Tito Filippo Rastelli IL PROGRAMMA RIABILITATIVO DEL PAZIENTE NEOAMPUTATO DI ARTO INFERIORE.

Tito Filippo Rastelli IL PROGRAMMA RIABILITATIVO DEL PAZIENTE NEOAMPUTATO DI ARTO INFERIORE

EPIDEMIOLOGIA (USA, CANADA) 70% MALATTIE VASCOLARI ED INFETTIVE (61-70 anni) 22% TRAUMI (21-30 anni) 5% TUMORI (11-20 anni) 3% DEFORMAZIONI CONGENITE RAPPORTO MASCHI : FEMMINE MALATTIA 2,1:1 TRAUMA 7,2:1 TUMORE 1,3:1 DEFORMAZIONI CONGENITE 1,5:1 RAPPORTO AMPUTAZIONI ARTO INFERIORE : SUPERIORE 11:1

EPIDEMIOLOGIA (ITALIA) Amputazioni di arto inferiore 199619971998 Amputazioni non specificate 166711391466 Amputazioni dita 356532072948 Amputazione piede 1060819735 Amputazione caviglia 241323 Amputazione transmalleolare 625769 Amputazione transtibiale 940899808 Disarticolazione di ginocchio 303722 Amputazione transfemorale 381135223137 Disarticolazione di anca 525053 Emipelvectomia 7774103 Totale 1078898179364 Dati forniti dal Ministero della Sanit sul numero annuo di amputazioni di arto inferiore in Italia

CAUSE DI AMPUTAZIONE MALATTIA (vascolare, neoplastica, infiammatoria) 74% INCIDENTI (stradali, sul lavoro, domestici, per cause bellicche, per colpi di arma da fuoco,) 23% CORREZIONE DELLE MALFORMAZIONI CONGENITE 3%

AMPUTAZIONI PER CAUSE VASCOLARI Incidenza superiore all 80% delle amputazioni per malattia Per abitudini di vita e alimentari Allungamento dell attesa di vita (75 uomo, 81 donne, ISTAT 1998): Arteropatia obliterante periferica AMPUTATI SONO ANZIANI DI ETA SUPERIORE AI 70 ANNI CONDIZIONI COMPROMESSE DA: Insufficienza cardiovascolare 80% Diabete mellito 50% Patologie polmonari che aumentano il consumo di ossigeno 20% Retinopatia diabetica e/o neuropatia periferica Stato ansioso-depressivo

LA RIABILITAZIONE DELL AMPUTATO NON E STANDARDIZZATA Lunghi periodi di impotenza funzionale durante i quali i pazienti sono stati sottoposti a terapie farmacologiche e chirurgiche (by-pass) Perdurare di insufficienza arteriosa Necrosi tessutale dell estremit Riduzione progressiva delle capacit deambulatorie Peggioramento delle condizioni generali del malato Ipotrofia muscolare Riduzione dell articolarit degli arti inferiori Deficit di equilibrio

INOLTRE LAMPUTAZIONE. Viene vissuta come momento fallimentare della terapia medica e ricostruttiva vascolare Allontanamento dal nucleo familiare con ricovero in strutture di lungodegenza linizio della fine PERDITA DELL AUTONOMIA INVECE DEVE ESSERE CONSIDERATA COME UN INTERVENTO RICOSTRUTTIVO CHE RIMUOVE UNA SORGENTE DI DOLORE E DI DISABILITA DEL PAZIENTE

LA RIABILITAZIONE DELL AMPUTATO Iniziata subito dopo lintervento per evitare atrofia muscolare, alterazioni trofiche e lipoventilazione Effetti benefici dell esercizio sono potenziati dall allenamento e annullati da una prolungata inattivit OCCORRE PERO VALUTARE LA FUNZIONE CARDIACA, LE PATOLOGIE OSTEO-ARTICOLARI, LA AFFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSO E LE TURBE DEL SISTEMA RESPIRATORIO Inizio della riabilitazione coincide con EPISODI ISCHEMICI e/o FENOMENI ARITMICI determinati dal consumo di ossigeno: nel paziente amputato, durante il training deambulatorio con la protesi, si rilevato un AUMENTO DEL CONSUMO DI OSSIGENO rispetto al normale fino 9% in amputazione di gamba 49% in amputazione di coscia 200% in bi-amputato

IMPORTANZA PRIMARIA della valutazione cardiovascolare e respiratoria per correggere, con una terapia farmacologica adeguata, e indirizzare o interrompere il training riabilitativo.

VALUTAZIONE CLINICA GENERALE FUNZIONE CARDIACA E MALATTIE CARDIOVASCOLARI PATOLOGIE OSTEOARTICOLARI AFFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSO TURBE DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA

MALATTIE CARDIOVASCOLARI Processo cronico evolutivo, condizionato ed accellerato da fattori di rischio ANAMNESI Ipertensione arteriosa Fumo Diabete mellito Dislipidemia Altre manifestazioni aterosclerotiche Epoca di manifestazione della patologia diabetica e/o vascolare che ha condotto all amputazione nonch alla sua evoluzione

ESAME OBIETTIVO Soffi cardiaci e/o vascolari Asimmetria della pressione arteriosa omerale Eventuali masse pulsanti Trofismo e situazione vascolare obiettiva dell arto superstite ESAMI EMATOCHIMICI Di routine Guidati dalla patologia cronica MALATTIE CARDIOVASCOLARI Processo cronico evolutivo, condizionato ed accellerato da fattori di rischio

ESAMI STRUMENTALI Ecocolordoppler arto superstite e del distretto carotideo per individuare precocemente ed eventualmente correggere stenosi e/o ostruzioni arteriose sopra e/o sotto aortiche ECG in condizioni base Monitoraggio pressione arteriosa in clino ed ortostatismo Monitoraggio frequenza cardiaca MALATTIE CARDIOVASCOLARI Processo cronico evolutivo, condizionato ed accellerato da fattori di rischio ACCERTAMENTI SUCCESSIVI Alterazioni ECG suggestive per cardiopatia ischemica cronica suggeriscono studio ECOCARDIOGRAFICO con valutazione della chinesi e delle dimensioni ventricolari sx Turbe ritmiche richiedono approfondimento con ECG dinamico delle 24 ore (Holter)

La valutazione clinico-strumentale di base e dopo stress test permette di limitare la comparsa di segni o sintomi che richiedono la sospensione o la limitazione dell intensit del trattamento riabilitativo PER POTER AVVIARE IL TRAINING FISICO OCCORRE ESCLUDERE PAZIENTI CON: CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Scompenso cardiaco Angina Aritmia non controllata dalla terapia Infezioni acute Tromboflebite CONTROINDICAZIONI RELATIVE Malattie metaboliche Cardiomegalia Marcata obesit Affezioni neuromuscoloscheletriche limitanti lattivit fisica

ESERCIZIO FISICO La possibilit di svolgere un lavoro fisico maggiore limitata dalla capacit del soggetto di incrementare la portata cardiaca tramite: aumento della frequenza e della gittata sistolica in misura differente a seconda dell intensit dellesercizio svolto e della postura in cui lesercizio viene effettuato. In posizione ORTOSTATICA: Per sforzo al 40-50% del massimo consumo di ossigeno, lincremento della portata sostenuto dall aumento della F.C. e G.S. Per carichi di lavoro di intensit maggiore interviene aumento della F.C. Per intensit di lavoro maggiore del 70% si ha incremento dell estrazione di ossigeno favorita dallo spostamento a dx della curva di dissociazione dell Hb. Incremento del flusso sanguinio distrettuale fino a 20-25 volte il valore di riposo pari al 90% della portata cardiaca. Il FLUSSO CUTANEO in rapporto allintensit dellesercizio: Sub-massimale: la frazione di di portata che perfonde la cute aumenta per favorire la dispersione del calore Sforzo massimale: cute diventa pallida per riduzione del flusso ematico locale Riduzione delle resistenze vascolari direttamente proporzionale allintensit dell attivit metabolica dei muscoli, sotto il controllo di fattori locali, ipossia, modificazione interstiziale di potassio, aumento dell acido lattico.

RIABILITAZIONE CARDIOVASCOLARE L ALLENAMENTO FISICO permette un maggior adattamento dei muscoli allo sforzo grazie ad un aumentata capacit di utilizzare il metabolismo aerobio con incremento del consumo massimale di ossigeno.

NELL ARTERIOPATICO Riduzione dell apporto ematico ai tessuti che interessa la riserva funzionale circolatoria e l utilizzazione tessutale dell ossigeno Peggioramento delle costanti emoreologiche e variazioni delle attivit enzimatiche

L esercizio fisico determina un incremento dell estrazione di ossigeno e riduzione della liberazione di lattato Incremento dell attivit metabolica nei muscoli dopo training controllati Occorre far lavorare sistematicamente la muscolatura al di sotto dell occlusione, facendo attenzione che durante lesercizio non si manifesti dolore CARICO DEL LAVORO VIENE STABILITO CON LA REGOLA DEI 2/3: Si eseguono i 2/3 del numero degli esercizi che determinano dolore suddivisi in 3 serie consecutive, intervallati da pause di 3 min per 2 volte/die. Test basali determinati da rilevazioni doppler delle pressioni tibiali LESERCIZIO NON DEVE SUPERARE LA SOGLIA DELLA CLAUDICATIO

Educare l arteriopatico a camminare a velocit costante e con passi lunghi per consentire un rilasciamento muscolare adeguato Dopo 10-15 min di esercizio raffreddamento di 3-5 min con deambulazione tranquilla per eliminazione dei prodotti del metabolismo muscolare ed evitare ipotensione arteriosa Associare respirazione forzata prolungata per aumentare la capacit respiratoria la quantit di sangue ossigenato lo svuotamento veno-linfatico di distretti toracico, addominale e periferico. STRATEGIE DEL TRAINING RIABILITATIVO

MALATTIE OSTEOARTICOLARI RELATIVE ALL ETA VALUTAZIONE DEL MONCONE

VALUTAZIONE DEL MONCONE In fase pre protesica 1) Complicanze a carico della cute: difetti di cicatrizzazione per insuff. irrorazione, possibili aderenze, invaginazioni, cheloidi, fistole, dermatiti, follicoliti, eccesso o scarsit di tessuti molli 2) Edema del moncone: per modificazione della normale distribuzione dei vasi sanguigni e del sistema linfatico prodotta dall amputazione 3) Parti ossee: difetti di lunghezza del moncone, irregolarit nell estremit dell osso sezionato, comparsa di esostosi, osteoporosi 4) Disturbi delle articolazioni prossimali all amputazione: atteggiamenti viziati per contratture, retrazioni capsulari o alterazioni della struttura articolare 5) Dolore del moncone: dolori ischemici legati a turbe trofiche e circolatorie, dolori dalterazione del segmento osse, da patologie cutanee, da cicatrici, dolori neurogeni: parestesie, neuromi, arto fantasma

AFFEZIONI SISTEMA NERVOSO NEUROPATIE PERIFERICHE NEUROMI: agiscono come piccolissimi circuiti elettrici che continuamente spediscono messaggi di dolore al cervello senza correlazione con un reale danno sul moncone. ARTO FANTASMA

1551: descritto da Ambroise Par 1969: Weinstein lo definisce come l impressione soggettiva della consapevolezza di un segmento corporeo mancante o deafferentato, da parte di un paziente senza turbe psichiche o cognitive. Compare anche a seguito di altri eventi mutilanti ed in associazione a lesioni nervose: amputazioni di arti, mastectomie, estrazioni dentarie, enucleazione del globo oculare, malattie mutilanti degli arti, agenesia degli arti, lesioni SNP, lesioni del tronco dellencefalo, del talamo e dei lobi parietali.

ARTO FANTASMA Vero e proprio: la percezione dell arto mancante a seguito dell amputazione, con tutte le sue caratteristiche spaziali; tende a comparire subito dopo l amputazione e pu persistere anche indefinitivamente; ha carattere di realt e il soggetto ha la sensazione di compiere movimenti con le parti mancanti; caratteri di somatognosia e topognosia. Sensazioni: tutte le sensazioni non obbligatoriamente presenti a carico della parte mancante (parestesie, dolore, senso di pesantezza).

ARTO FANTASMA Disturbo di SCHEMA CORPOREO Schema corporeo: rappresentazione mentale del proprio corpo e della sua posizione nello spazio ALTRI DISTURBI DELLO SCHEMA CORPOREO DESCRITTI: emisomatoagnosia, anosognosia per l emiplegia, autotopoagnosia, asimbolia per il dolore, macro-microsomatognosia, autoscopia,

RIORGANIZZAZIONE del SISTEMA SENSORIALE (Kaas, Florence; 1997)

SPATIO-TEMPORAL PROPERTIES OF THE PATTERN OF EVOKED PHANTOM SENSATION IN A LEFT INDEX AMPUTEE PATIENTS S. Aglioti, N. Smania, A. Atzeri, G. Berlucchi (Behavioral Neuroscience; 1997)

Homunculus sensitivus

Dolore arto fantasma Fenomeno di plasticit maladattativa Avvertito nella parte pi distale dell arto amputato Di natura ESTEROCETTIVA (sensazione di bruciore, pugnalata) Di natura PROPRIOCETTIVA (schiacciante, crampiforme) Durata: continuo o intermittente Intensit: da lieve a lancinante

Evoluzione del dolore dellarto fantasma DOLORE ACUTO DEL MONCONE Si risolve rapidamente; se persiste possibile infezione, fattori vascolari o psicologici DOLORE CRONICO DEL MONCONE Fattori legati alla protesi, speroni ossei, neuroma doloroso, spasmi muscolari di tipo crampiforme, dolore di tipo ischemico di tipo urente.

TRATTAMENTO DEL DOLORE DOLORE TIPO URENTE (meccanismo vascolare): VASODILATATORI DOLORE TIPO CRAMPIFORME (meccanismo muscolare): MIORILASSANTI o BIOFEEDBACK ALTRI TRATTAMENTI: TENS ULTRASUONI TECNICHE DI RILASSAMENTO ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI NEUROLETTICI (aloperidolo,tioridazina) ANTIEPILETTICI (carbamazepina, clonazepam)

TECNICHE PER ALLEVIARE IL DOLORE DELL ARTO FANTASMA avvolgere il moncone in un asciugamano caldo e morbido; fare mentalmente degli esercizi con larto mancante nel punto in cui duole; rilassare mentalmente larto mancante e con esso il moncone; fare qualche leggero esercizio generale; fare degli esercizi con il moncone; stringere i muscoli del moncone e rilasciarli lentamente; applicare un bendaggio elastico od una calza contenitiva sul moncone. Se si gi in possesso della protesi, indossarla e fare una piccola passeggiata. Se, dopo averla indossata, la protesi procura fastidio, opportuno toglierla e indossarla nuovamente dopo alcuni minuti. Se il moncone stato troppo compresso dall'invaso, la rimozione della protesi pu alleviare la pressione esercitata sulle terminazioni nervose; cambiare posizione, muoversi o alzarsi; immergere in acqua calda o usare una doccia per massaggiare il moncone; massaggiare il moncone con le mani; avvolgere il moncone con un cuscino termico.

DOLORE E RIABILITAZIONE DOPO LESIONE DA MINE ANTIUOMO (J. De Smet, J. Meynadier, J. E. Charlton) INFORTUNI DA MINE 1995-1996: 9384 esplosioni (ICRC) 27% pazienti chirurgici : 4,2% uomini 7,3% donne 19,8% bambini 15 anni MODALITA DI INCIDENTE: 1) passaggio su mina interrata (amputazione traumatica di arto inferiore, lesioni arto inferiore e/o genitali) 30%; 2) mine a frammentazione che esplodono a livello dell addome (mortali nel raggio di 25 m e causano lesioni entro 200 m) 50%; 3) maneggio di una mina (spesso bimbi, causano lesioni al volto e danni agli AASS) 5%. AMPUTAZIONE SOTTO GINOCCHIO PARAMETRO DI GRAVE SEVERITA (WHO)

NECESSITA MEDICHE TERAPIA ACUTA: Evacuazione del campo Controllo dellemorragia con bendaggio costrittivo o tornique Immobilizzazione delle fratture Vaccinazione antitetanica e profilassi antibiotica Se sospetto di ferita toracica: drenaggio toracico

SCALA DEL TRATTAMENTO DEL DOLORE ACUTO (WFSA): anestesia locoregionale (controllo attivo del dolore preamputazione riduce la complicanza del dolore cronico) RIABILITAZIONE : movimenti passivi e mobilizzazione attiva con grucce applicazione di protesi ARTO FANTASMA: TENS Paracetamolo FANS DOLORE E RIABILITAZIONE ESPERIENZA CLINICA: Blocco neurolitico dei neurinomi pu ridurre il dolore del moncone; TENS riduce s. arto fantasma.

E POSSIBILE TRATTARE L INDIVIDUO CON METODICHE RELATIVAMENTE POCO COSTOSE ED EFFICACI

SCALE DI VALUTAZIONE Il Rivermead Mobility Index una scala di disabilit che esplora la dimensione della mobilit del paziente attraverso 15 item rappresentati dalla possibilit di compiere alcuni comuni atti della vita quotidiana. Un punteggio di uno dato per ciascuna risposta positiva e zero per quelle negative. Cos la scala ha un punteggio che va da 0 (totale inabilit) a 15. I primi sei item valutano il grado di mobilit sul piano del letto, sul raggiungimento della posizione seduta e di quella eretta mentre 7 il primo item che rivela la possibilit di deambulazione. Gli item 11-15 riflettono la potenzialit di una buona autonomia, come raccogliere qualcosa dal pavimento o camminare su qualsiasi terreno. Barthel Index monitora le attivit della vita quotidiana usando una scala a 10 item che misura labilit funzionale del paziente, come mangiare, vestirsi, camminare e controllare le funzioni sfinteriche. Questa scala prevede uno score tra 0 e 100: il punteggio massimo indica unindipendenza funzionale, ma non necessariamente una normalit.

VALUTAZIONE DELLA DISABILITA Rivermead Mobility Index (s = 1, no = 0) 1. Pu girarsi di lato senza aiuto? s = 1 no = 0 2. Stando a letto, pu mettersi autonomamente seduto sul bordo? s = 1 no = 0 3. Pu sedere sul bordo del letto senza afferrarsi per 10 secondi? s = 1 no = 0 4. Pu alzarsi (da ogni sedia) in meno di 15 secondi e rimanere in piedi 15 secondi, usando le mani e con eventuale ausilio se necessario?s = 1 no = 0 5. Pu mantenere la stazione eretta per 10 secondi senza aiuto? s = 1 no = 0 6. Pu passare dal letto alla sedia e viceversa senza aiuto? s = 1 no = 0 7. Riesce a camminare per 10 metri, anche con ausilio, ma senza supervisione? s = 1 no = 0 8. Riesce a superare una rampa di 10 scalini con corrimano senza aiuto? s = 1 no = 0 9. Riesce a camminare da solo allesterno, sul marciapiede? s = 1 no = 0 10. Riesce a camminare 10 metri, senza ausilio n aiuto, allinterno? s = 1 no = 0 11. Se cade qualcosa sul pavimento, riesce a camminare 5 metri, raccoglierla, tornare indietro? s = 1 no = 0 12. Riesce a camminare su un terreno sconnesso senza aiuto? s = 1 no = 0 13. Riesce ad entrare e uscire da vasca o doccia senza supervisione e lavarsi da solo? s = 1 no = 0 14. Riesce a salire e scendere 4 gradini, senza corrimano, ma con ausilio se necessario?s = 1 no = 0 15. Riesce a correre 10 metri senza zoppicare in 4 secondi? s = 1 no = 0

VALUTAZIONE DELLA DISABILITA Barthel Index Alimentazione Autonomo......................................................................................................10 con aiuto (per tagliare).................................................................................... 5 Fare il bagno Autonomo......................................................................................................... 5 Igiene corpo si lava viso e denti, si pettina, si rade....................................... 5 Vestirsi Autonomo................................................................................................................ 10 con aiuto (per stringhe).............................................................................................. 5 Alvo buon controllo............................................................................................................... 10 incidenti occasionali........................................................................................................ 5 incontinenza..................................................................................................................... 0 Vescica buon controllo......................................................................................................... 10 incidenti occasionali..................................................................................................... 5 incontinenza o sonda.................................................................................................... 0 Uso del water autonomo (anche padella)............................................................................ 10 con aiuto............................................................................................................. 5 Trasferimento sedia-letto autonomo..................................................................................... 15 minima assistenza........................................................................... 10 pu sedere, ma massima assistenza per spostarsi........................5 Deambulazione autonomo x 45 metri................................................................................... 15 con aiuto x 45 metri...................................................................................... 10 carrozzina x 45 metri...................................................................................... 5 Salita scale Autonomo............................................................................................................. 0 con aiuto................................................................................................................. 5

OBIETTIVO RIABILITATIVO OTTIMALE UTILIZZAZIONE DELLA PROTESI PREVENZIONE O TERAPIA DELL ARTEROPATIA NELL ARTO SUPERSTITE INSERIMENTO NELLA VITA SOCIALE

FASI DEL TRATTAMENTO PROTESICO Fase post-chirurgica/ preprotesica Fase della protesizzazione Fase postprotesica

LITER RIABILITATIVO DEL PAZIENTE NEO AMPUTATO PREPROTESICA bendaggio idrochinesiterapia posturemassoterapia terapia fisica POSTPROTESICA Ricostruzione dello schema corporeo terapia occupazionale AUTONOMIA

Grazie dell attenzione.

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