Title 保存的治療として塞栓術を施行した腎血管筋脂肪腫の1例

Author(s) 渡辺, 俊幸; 森本, 鎭義; 新家, 俊明; 川端, 衛; 佐藤, 守男; 山田, 龍作

Citation 泌尿器科紀要 (1989), 35(7): 1183-1187

Issue Date 1989-07

URL http://hdl.handle.net/2433/116599

Right

Type Departmental Bulletin Paper

Textversion publisher

Kyoto University

泌 尿 紀 要35!183-1187,1989 1183

保存的治療として塞栓術を施行 した

腎血管筋脂肪腫の1例

和歌山県立医科大学泌尿器科学教室(主 任:大 川順正教授)

渡辺 俊幸,森 本 鎭義,新 家 俊明

和歌山県立医科大学放射線科学教室(主 任:山 田龍作教授)

川端 衛,佐 藤 守男,山 田 龍作

THERAPEUTIC EMBOLIZATION FOR A RENAL

ANGIOMYOLIPOMA : A CASE REPORT

Toshiyuki WATANABE, Shigeyoshi MORIMOTO and Toshiaki SHINKA

From the Department of Urology, Wakayama Medical University

Mamoru KAWABATA, Mono SATOH and Ryusaku YAMADA

From the Department of Radiology, Wakayama Medical University

A case of bilateral renal angiomyolipoma without tuberous sclerosis is reported. A 49-year-old woman was admitted to the general practitioner with a sudden onset of severe

left flank pain. An excretory urogram and ultrasonogram revealed an enlargement of the left kidney. She was subsequently referred to our clinic for further investigation and treatment. Com-

puted tomographic scan and magnetic resonance imaging using Tl-weighted image showed several tumors with a fatty, dense area in the bilateral kidney. An arteriogram demonstrated a hypervas-cular renal mass with aneurysms in her left kidney. Diagnosis of bilateral renal angiomyolipoma was comfirmed by percutaneous needle biopsy. Superselective embolization of the tumor was successfully performed, preserving normal renal tissue. Gelatin sponges containing Carboquone

(CQ sponge) were used as embolic material. Angiomyolipoma has become relatively easy to diagnose by CT, ultrasound, MRI and so on.

However, there are some cases of angiomyolipoma which are indistinguishable from renal cell carcinoma using these modes of testing. Therefore, in selecting a conservative management, we indicated that percutaneous biopsy or open biopsy should be done to confirm the results of the above procedures. Moreover, therapeutic embolization for angiomyolipoma was concluded to be very useful.

(Acta Urol. Jpn. 35: 1183-1187, 1989)

Key words: Renal angiomyolipoma, Percutaneous biopsy, Embolization

緒 言

腎血管筋脂肪腫は従来腎細胞癌 との鑑別が困難 なこ

とか ら,治 療法 と して腎摘除術が施行 される ことが多

か った.し か し,近 年,超 音波検査,CTscan,MRI

な どの画像診 断の発達に よ り術前診断が可能 な もの と

な ってきた.そ れに伴い治療法 も,腎部分切除術,腫 瘍

核 出術 お よび腎動脈塞栓術な どの腎保存的療法 へと移

行 しつつある.わ れわれは経皮的腎生検に よ り腎血管

筋脂肪腫 を確定診断 し,保 存的治療 としてCQス ポ

ンジを用 いた腎動脈塞栓術 を施行 した1例 を経験 した

ので,若 干の文献的考察を加えて記載す る.

症 例

患者149歳,女 性

主訴:左 側腹部痛

家族歴 ・特記すべ きことはない

既往歴:18歳 時 に虫垂切除術 を受け てい る.

現病歴:1985年10月26日,突 然左側腹部か ら背部に

かけて激 痛が出現 した.近 医を受診 し,腹 部超音波検

1184 泌尿紀要35巻7号1989年

査 に て 左 腎 の腫 大 を 発 見 され た こ とか ら精 査 の 目的 で

当科 へ 紹 介 され,腹 部CT検 査 の結 果,両 側 腎 腫瘍

と診 断 され,同 年12月11日 入 院 とな った,

入 院 時現 症:眼 結 膜 に 貧 血,黄 疸 を認 め ず,胸 腹 部

理 学 的 所 見異 常 な し.結 節 性 硬 化症 を疑 う所 見 な どは

な い.

入 院 時検 査 成 績 赤 沈;Ihr20mm,2hr40mm.

血 液 像;RBC417×104/mm3,wBC4,500/mm3,Hb

12.lg/dl,Ht37.4%,血 小 板27.2×lo4/mm3,血 液生

化学 所 見;TP6.79/dl,BUN12mg/dl,CrO.6

mg/dl,GoT18mu/ml,GPT12mu/ml,LDH

317U/l(220～460),AIP99U/l(100～280),Na

142mEq/l,K3.8mEq/l,CllosmEq/l.検 尿 所 見;

蛋 白(+),糖(一),赤 血 球(一),白 血 球(一),細

菌(一).

X線 検 査 所 見DIPで は,左 腎 の上 お よび 中 腎 杯

が そ れ ぞ れ圧 排 変 形 され た 所 見 が 認 め られ,同 部 に 占

Fig.1.DIP:左 腎の上中腎杯が圧排変形 され,

同部 に占拠性病変の存在が疑われ る.

拠性病 変の存 在が疑 われた(Fig.1).

CT像 では,左 腎に腎外性に発育す る不均一 な濃度

を有す る腫瘤 が 認め られ,腫 瘤 内矢印の 部位のCT

値は 一67.4HUで あ り脂肪組織の存 在が示唆 され,

また,右 腎 の腹側に も左腎 と同様の不 均一な濃度を有

する腫瘤が認め られた(Fig.2).MRIのTI強 調画像

では左腎外側に不均一な高輝度の腫瘤性病 変が認め ら

れ,CT像 と同様脂肪組織 の存在 が示唆 され た(Fig.

3).選 択的左腎動脈造影 では左腎上極 の外側 に腎外性

に発育 す る腫瘤 に 一致 して 新生血管の 増生が 認め ら

れ,一 部に動脈瘤 を形成 した所見 が得 られた.な お,

動静脈疲お よびonionpeclappearanceの 所見は認

め られなか った(Fig.4).

以上の所 見 よ り両側腎血管 筋脂肪腫が強 く疑われ,

左腎外側の腫瘤に対 し超音波 ガイ ド下に経皮的腎生検

を施行 した.

病理組織学的所見:脂 肪組織に混在 して血管組織が

存在 し,そ の周囲に平滑筋細胞の増生が認め られ,組

織学的 にも腎血管筋脂肪腫 と診断 された(Fig.5).

1986年1月10日 保存的治療 として,CQス ポ ンジ

を用いて超選択的に腫瘍部の塞栓術 を施 行 した.塞 栓

術直後の左腎動脈造影 では,腫 瘍血 管が 閉塞され腫瘍

濃染像は消失 した.他 方,正 常腎組織へ の血流 は良好

に保たれてい ることが確認 され た(Fig.6).術 後,左

背部痛,発 熱お よび 白血球増 多が認 められ たが約10日

間で軽快 した.塞 栓術後28日 目の左腎動脈造影 では腫

瘍血管の一部に再 開通が認め られたため(Fig.7A),

CQス ポ ンジを 増量 し再度塞栓術を 施行 した.施 行

直後の造影では,前 回の塞栓術後に比べ腫瘍栄養動脈

の,よ り近位側まで閉塞され てい ることが確認 された

(Fig.7B).

患者は,現 在,治 療 後2年 以上経過 しているが 自覚

AB

Fig.2.(A)CT:左 腎の外側に,腎 外性に発 育す る不均一な濃度 を有す る腫瘤を認め る.

(B)CT=右 腎の腹側に,腎 外性に発 育す る不均一な濃度を有す る腫瘤 を認め る.

渡辺,ほ か ・腎血管筋脂肪腫 ・塞栓術 1185

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Fig。3.

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MRI:左 腎の外側に,小 均→ な高輝度

の腫瘤性病変を認め る.

Fig.4.左 腎動脈造影:左 腎上極 の外側に腎外性

に発育す る腫瘤に一致 して新生血管の増

生 を認め,一 部に動脈瘤 の形成 を認め る.

症状な く元気 で生活 している。

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Fig.5.病 理組 織 所 見 ・脂肪 組 織 に 混 在 して血 管

組 織 が存 在 し,そ の 周 囲 に平 滑 筋 組 織 の

増 生 を認 め る.

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繍

Fig.6.塞 栓術 直後左腎動脈造影:腫 瘍血管は閉

塞 され てお り,他 方,正 常腎組織への血

流は良好に保 たれてい る.

考 案

腎血管筋脂肪腫(angiomyolipoma,以 下 腎AML

と略す)は 脂肪組織,血 管組織 お よび平 滑筋組織が種

々の割合で混在 している比較的稀 な腎の良性腫瘍であ

り,結 節性硬化症の合併腎病変 として知 られてい る,

腎AMLは 良性腫瘍 であるに もかかわ らず,術 前に

腎細胞癌 との鑑別が困難な ことか ら腎摘除術が施行 さ

れる場合が多か った.欧 米では,1976年 以前の結節性

硬化症を合併 しない腎AMLの93%が 腎摘除術を受

けている1).本 邦 でも,高 士 ら2)に よれ ば1984年 まで

の腎AML194例 中152例(78%)が 腎摘除術を受け

てい る.し か し,近 年の画像診 断の進歩に ともない,

本症を術前に診断 し,腎 部分切除術,腫 瘍核出術お よ

び腎動脈塞栓術な どの腎保存療法 を施行 した とする報

告が増加 して きている3　6).他 方,CTSCan,超 音波

AB

Fig.7.(A)塞 栓術後28日 目左腎動脈造影:腫 瘍

血 管の一部に再 開通を認め る.(B)再 塞

栓術直後左腎動脈造影:Fig.6に 比べ腫

瘍栄養動脈 の,よ り近位側 まで 閉塞 され

ている.

ll86 泌 尿紀要35巻7号1989年

検査 では,腎AMLと 腎細胞癌 との鑑別が困難 であ

った とす る報告7-9),摘 除標本で脂肪 肉腫 と判 明 した

とす る報告10)および同一 腎に腎血管筋脂肪腫 と腎細胞

癌を合併 した とす る報告11,12)なども散見 される.

従 って,本 症に 対 し腎保存療法を 施行 す る場合に

は,そ の術前診断が,よ り慎重でなければな らない.

諸家に よ り報告 されている腎AMLの 画像診断上

の特徴的所見は以下 に示す如 くである.血 管像:動 脈

相に おいて 動脈瘤が 存在す る こと.静 脈相 において

onionpeelappearanceが 存 在す ること.動 静脈

嬢が欠如する こと.超 音波検査:脂 肪組織 によ りhy-

perechoicを 示す部位があ ること.CT像:腫 瘍の一

部に 一50HU程 度のfatdensityを 認め ること.

MRI:Ti強 調画像(shortSE法,IR法)で,腫

瘍部が腎実質 に比べて非常に明る く皮下脂肪や腎周囲

脂肪組 織 と同程度の高信号であること13).こ の ように

血管造影 に比べ超音波検査,CTお よびMRIは,

腎細胞癌 には 含まれない とされ ている脂肪組織を特異

的に診 断す るものであ り,本 症 の診断には有用 である

とされ ている3).し か し,Shermanら14)は17例 の腎

AMLの うち3例 がCT上 腎細胞癌 と鑑別困難 であ

った と報告 し,そ の原因 として,(1)腫 瘍 が小さい場

合,(2)腫 瘍を構成す る脂肪組織成分が少ない場合,

(3)出 血 に より腫瘍が 修飾を 受け る場合を あげてい

る.ま た,脂 肪 を含む 腎の悪性腫瘍である脂肪 肉腫 と

の鑑別に関 して,Bosniaki5)は 腎AMLで は血管像

影上hypervascularで あるのに対 し,脂 肪 肉腫 では

avascularで ある と述 べているが,他 方,Khanら 亘o)

は血管造影上 その鑑別は困難である とし,摘 除標本で

脂肪肉腫 であることがあ きらか とな った症例を報告 し

ている.

自験例 は血管造影の 動脈相で動脈瘤を認め,CT,

MRIで 前記 の特 徴的な 所見が 得 られ たが,腎 動脈

塞 栓術 を施 行 す るに あた り経皮的針生検で 組織学的

に腎AMLの 診断を確定 した ものである.腎AML

に対す る経皮的生検 につ いては,Nguyeni6)お よび

GlenthのjandPartofti7)の 報告があるが,Malonc

ら18)は生検に よる出血の危険性 があるため,開 腹生検

が望 ま しい と指摘 している.

自験例 では,腎 動脈塞栓術 を前提 として経皮的針生

検 を施行 した ものであるが,腎 部分 切除術お よび腫瘍

核 出術を施行す る場 合には術 中の迅速切片に よる組 織

診 断が,よ り安全で確実な方法 であると思われる.い

ず にせ よ,本 症に対 し腎保存療法を施行す るに際 して

は,画 像診断だけで腎AMLと 診断するのではな く

組織学的に悪性 腫瘍 を否定 してお くことが重要である

と思われる.

かつて,本 症は腹痛や血 尿な どで発見され る ものが

大部分であ ったが,超 音波検査,CTの 普及 に ともな

い無症候性の 小 さい腎AMLの 発 見 も増加 してきて

い る19・20).そこで,無 症候性の腎AMI・ に対 する取

扱い も含め本症の治療方 針は論 議の多 いところとなっ

てい る.こ れ に関連 して,1986年Osdurlingら1)は

腎AML症 例602例 を検討 し,本 症の治療方針につい

て以下 の ごとく主張 して いる.(D腫 瘍 の大 ぎさが4

cm以 上で症状の ある場合:自 然破裂や 出血の危険が

あるた め血管造影を施行 し可能な ら選択的腎動脈塞栓

術 を行 うべ きもの である.外 科的治療法を選択する場

合 で も,で きる だけ 腎部分切除術 や 腫瘍核出術を行

う.腎 摘除術 の適応 となるのは,生 命を脅かすほ どの

出血 があ り,そ れが コ ン トμ一ルで きない場 合,あ る

いは正常腎実質が残存 しないほ ど腫瘍 が大 きい場 合に

限 られ る.(2)4cm以 上で無症状の場 合=6ケ 月毎

の超音波検査正CTで 経 過観察 し症状が出現 した場合

は(1)に 準 じる.(3)4cm未 満で症 状のある場合=

症状が消失すれば6ケ 月毎の超音 波検 査,CTで 経過

観察す る.症 状が存続 あるいは悪 化す る場合 は(1)に

準 じる.(4)4cm未 満で無症 状の場 合:1年 毎の超

音波検査,CTで 経過観察す る.

自験例では,両 側性に発生 している腎AMLの 申

で,も っとも大 きい腫瘍 に対 し選択的腎動脈塞栓術を

施行 した.腎AMLに 対す る腎動脈塞栓術は,1977年

Moorheadら2Dの 報告以来,出 血症例 に対す る止血処

置お よび術前処置 としては文献的に散見 される22・23).

しか し,自 験例の ごとく保存的 治療を 目的 として施行

された報告は少な く,著 者 らが文献上検索 しえた限 り

では,本 邦に おいては1982年 内野ら5)の 報告 お よび

1986年 井上 ら6)の 報告2例 に過 ぎない.腎AMLに

本法を施行する場合 必要 な条件 と しては,腎 血 管造影

上,腫 瘍 の栄 養動脈が 明らかであ り,か つ選択的にそ

の動脈 に カテーテルを挿入で きる ことであ る.塞 栓物

質 として自験 例ではCarboquone含 有ゼ ラチ ンスポ

ンジ(CQス ポ ンジ)を 用いたが,そ の塞栓効果は

従来 の ゼ ラチ ンスポ ンジ より良好 で あ る とされ てい

る24).井 上 ら6)は 無水 エタ ノールを用いて良好 な塞栓

効果 が得 られた と報告 しているが,他 方,Adlerら25)

は,腎AMLの 塞栓物質 として アル コールを用いて

術 中に腫瘍 内の動脈瘤が破裂 した症 例を報告 し,直 径

lcm以 上の動脈瘤を有 する腎AMLで は塞栓物質 と

してアルコールを用いるこ とは危険 であ ると指摘 して

いる.塞 栓物質については,今 後 なお,検 討の必要性

があるが,腎AMLに 対す る選 択的腎動脈塞栓術 は

渡辺,ほ か:腎 血 管筋脂肪腫 ・塞栓術

以下の点で優れた治療法 であると思われ る.(D外 科

的治療法である腎部分切除術,腫 瘍核 出術に比べ侵襲

が少 ない・(2)腎AMLは 動静脈痕が欠如す ること

が特徴であ り,塞 栓物質 が他臓器 へ移動す る危険がな

い.(3)腎AMLの 重 篤な合併症 である腫瘍血 管破

裂を予防で ぎる.(4)腫 瘍血管 の再開通を認めて も繰

り返 し施行する ことが可能 であ る.

腎AMLに 対す る保存的治療 としての腎動脈塞栓

術は,長 期間経過観察 された報告がないため再 発の問

題など,ま だ 検討を要 する 課題は 残 っているが,今

後 推奨 され るべ き治療法 となるもの と考え られ る.

結 語

経皮的針生検に より腎AMLを 確定診断 し,保 存

的治療 として腎動脈塞栓術を施行 した1例 を報告 し,

本症の診断 治療に関 し若干の文献的考察を加 えた.

稿を終えるにあたり,御 校閲下 さいました恩師和歌山県立

医科大学泌尿器科学教室大川順正教授に深謝いた します.

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