TIROIDE infermieri 2.3.12 -...
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Regolazione della secrezione Regolazione della secrezione
degli ormoni tiroideidegli ormoni tiroidei
TSH
FT3-FT4
Organi bersaglioOrgani bersaglio
Effetti degli ormoni tiroidei
• Gli ormoni tiroidei agisconoubiquitariamente, controllando l’attivitàmetabolica cellulare
• In particolare: accelerano i processimetabolici aumentando il consumo di ossigeno e modificando la risposta deitessuti ad altri ormoni (e farmaci)
Effetti degli ormoni tiroidei
• Sviluppo neuronale e scheletrico fetale
• ↑ consumo di ossigeno e metabolismo basale
• Cuore: effetto cronotropo ed inotropo positivo
• ↑ lipolisi (e lipogenesi)
• ↑ risposta ventilatoria ad ipossia ed ipercapnia
• ↑ eritropoiesi
• ↑ turnover osseo
• ↑ velocità di contrazione e rilassamentomuscolare (iperreflessia)
Patologia tiroidea: Valutazionidiagnostiche
• E.O., palpazione, auscultazione
• Prove di funzionalità tiroidea: TSH, FT4, FT3, Ab anti-TPO, anti-TG e anti-TSHR
• Ecografia
• Scintigrafia
• Biopsia (ecoguidata)
Ruolo dell’infermiere nelladiagnostica tiroidea
• Accertare se la persona ha assuntoiodio:- mezzi di contrasto- antisettici topici- integratori alimentari- sciroppi antitosse- amiodarone- altri farmaci
Patologia tiroidea
• Ipotiroidismo
• Ipertiroidismo
• Tiroiditi
• Gozzo nodulare e tumori della tiroide
Ipotiroidismo: cause
• Congenito
• Acquisito- autoimmune (spt. donne nelleseconda metà della vita)- proc. infiammatori e degenerative- cause iatrogene o alimentari
• Centrale (deficit di TSH)
• Resistenza generalizzata agli ormonitiroidei
Ipotiroidismo: segni e sintomi
• stanchezza eccessiva e sonnolenza, rallentamento attività mentale
• rallentamento del polso e sensazione di freddo • pelle secca, perdita di capelli, debolezza delle unghie• abbassamento della voce e rallentamento
dell’eloquio• stitichezza, irregolarità delle mestruazioni• aumento di peso• Ipercolesterolemia, coronaropatia, anemia• ispessimento della cute (mixedema)• Ipersensibilità ai farmaci e rischi operatori• Ipoventilazione, riduzione attività cardiaca, riduzione
funz epatica e renale, narcolessia, coma
Livelli ematici degli ormoni tiroidei Livelli ematici degli ormoni tiroidei
nellnell’’ipotiroidismo primarioipotiroidismo primario
TSH
FT3-FT4
Organi bersaglioOrgani bersaglio
Terapia dell’ipotiroismo
• Lexotiroxina sodica (Eutirox): iniziograduale, aumentare progressivamentefino a normalizzazione dei livelli di TSH
• La terapia deve essere proseguita per tutta la vita
Aspetti infermieristicidell’ipotiroidismo (e sua terapia)
• Aumentata sensibilità ai farmaci(analgesici, anestetici, sedativi…)
• Attenzione ad angina ed infarto del miocardio!
• Possibile alterazione dei livelli glicemicie fabbisogno di ipoglicemizzanti.
Diagnosi ed interventi infermieristici nelpaziente ipotiroideo
• Intolleranza all’attività (astenia e riduzione deiprocessi cognitivi)→ graduale aumento dell’attività ed autonomia
• Rischio di squilibrio della temepratura corporea→ mantenimento della temperatura corporea
• Stipsi (per riduzione motilità gastro-intestinale)→ ripristino funzioni intestinali
• Insuff. conoscenza della terapia sostitutiva→ conoscenza ed accettazione della terapia
• Inefficace modello respiratorio per ridottaventilazione→ miglioramento ed assitenza alla respirazione
• Disturbi dei processi mentali (riduz. attivitàrespiratoria e cardiaca) → miglioramento
Assistenza infermieristica
• Favorire il benessere fisico (sensazionedi freddo, stanchezza)
• Sostegno psicologico (è una malattia e non una inadeguatezza)
• Favorire l’assistenza domiciliare(modalità di assunzione del farmaco, continuità della terapia, indicazionidietetiche)
• Importanza dei controlli periodici
Ipotiroidismo: effetti della terapia
Prima della terapiaPrima della terapia Dopo la terapiaDopo la terapia
Tipi di ipertiroidismo ed epidemiologiaTipi di ipertiroidismo ed epidemiologia
0.1-0.2 % dellapopolazione generale
Il 60-80% dei pz ipertiroidei ha il Morbo di Basedow
Incidenza/anno (donne): 0.5/1000
Picco di età: 40-60 anni
3-4 % della
popolazione generale
Rapporto F/M = 10
Ipertiroidismo
subclinico
(↓TSH, FT3 ed FT4 nn)
Ipertiroidismo conclamato
(↑FT3 ed ↑FT4, ↓TSH)
Cause piCause piùù comuni di ipertiroidismocomuni di ipertiroidismo
• M. di Basedow-Graves (autoanticorpistimolanti la tiroide)
• Gozzo multinodulare o uninodularetossico (eccessiva esposizione allo iodio, mutazioni somatiche)
• Tiroidite (fase tossica) (infiammazionelocale)
• Eccesso di iodio
• Apporto esogeno di ormoni tiroidei
IPERTIROIDISMOIPERTIROIDISMOSINTOMI GUIDA DI SOSPETTO CLINICOSINTOMI GUIDA DI SOSPETTO CLINICO
Frequenza (%)
Nervosismo 60-99
Cardiopalmo 63-89
Dispnea 66-81
Dimagrimento 52-85
Astenia e adinamia 44-88
Intolleranza al caldo 41-89
Aumento dell’appetito 11-65
Sintomi oculari 55
Aumento della frequenza dell’alvo 8-33
Fragilità capelli e unghie 20-40
LA CARDIOMIOPATIA TIREOTOSSICAALTERAZIONI EMODINAMICHE CARDIOVASCOLARI
(Modificata da: Klein I et al., N Engl J Med 2001)
↑↑↑↑ Triiodiotironina (T3)
↓↓↓↓ volume riempimento
arterioso effettivo
↑↑↑↑ riassorbimentorenale di sodio
↑↑↑↑ volumecircolante
↑↑↑↑ portatacardiaca
↑↑↑↑ termogenesitissutale
↓↓↓↓ resistenzevascolari
periferiche
↑↑↑↑ inotropismo e cronotropismocardiaci
TSH
FT3-FT4
Organi bersaglioOrgani bersaglio
Livelli ematici degli ormoni tiroidei Livelli ematici degli ormoni tiroidei
nellnell’’ipertiroidismo primarioipertiroidismo primario
Terapia medica dell’ipertiroidismo
Ipertiroidismo da iodio
Crisi tireotossica
Tiroidite subacuta
Inibisce trasporto iodio
Inib. sintesi e rilascio T4-T3
Efficacia immunosoppressiva
Miscellanea:
KClO4
Litio carbonato
Glucocorticoidi
Preparazione intervento
Crisi tireotossica
No indicazione routine
No indicazione routine
Inibisce rilascio T3 e T4
“ “ “ “
Inibisce rilascio T3 e T4 e
desiodazione periferica T4 →T3
Composti contenenti I:
Potassio ioduro
Soluz.Lugol
Sodio ipodate
Acido iopanoico
Terapia aggiuntiva
sintomaticaMigliorano effetto iodotironine nei
tessuti (contrastando ipertono
adrenergico)
Beta bloccanti
Propranololo
Metoprololo, Atenololo
Farmaci di 1°scelta nella
terapia del Basedow e per
breve tempo in vista della
chirurgia e dello I-131
Inibizione sintesi iodotironine
(PTU: inibisce prod. extratiroidea T3)
Azione immunosoppressiva (?)
Farmaci antitiroidei:
Metimazolo
Propiltiouracile
Carbimazolo
IndicazioniAzioniAgenti
Schema terapia con Schema terapia con metimazolometimazolo
0 2 4 6 8 180 2 4 6 8 18
1010
2020
303030 mg30 mg
2.52.5--10 mg10 mg
Fase di controllo Fase di controllo
delldell’’ipertiroidismoipertiroidismo
Fase di mantenimentoFase di mantenimento
Verifica periodica di possibili recidiveVerifica periodica di possibili recidive
Exeresi del tessuto iperfunzionanteTiroidectomia
Distruzione delle cellule follicolari tiroidee mediante radiazioni ionizzanti
131-iodio
Forme di trattamento ablativo del tessuto tiroideoForme di trattamento ablativo del tessuto tiroideo
Radioterapia e terapia chirurgica dell’ipertiroidismo
Effetti collaterali dei farmaci antitiroidei
IMPORTANTI: Rari: agranulocitosi
Molto rari: epatite (PTU)
ittero colestatico (MMZ)
trombocitopenia
anemia aplastica
sindrome LES simile
MINORI: Comuni: prurito
rash orticarioide
artralgie
febbre
Infrequenti: alterazioni gastrointestinali
ipoglicemia dovuta a Ab anti-insula
alterazioni del senso gustativo
Aspetti infermieristicidell’ipertiroidismo: accertamenti
• Irritabilità e reattività emozionale
• Stato nutrizionale ed alvo
• Disturbi oculari
• Stato cardiaco, polso, pressionearteriosa, ECG
• Temperatura corporea
• Disturbi del sonno
Diagnosi ed interventi infermieristici nelpaziente ipertiroideo
• Nutrizione inferiore al fabbisogno correlataall’iperreattività metabolica, all’appetitoeccessivo e alla diarrea→migliorare lo stato nutrizionale, monitorare ilpeso corporeo
• Coping inefficace (irritabilità, ipereccitabilità)→ potenziare le misure di adattamento, preparare all’eventuale intervento o radioterapia, ambienti tranquilli, restare a riposo, compliance con la terapia
• Scarsa autostima→ aspetto fisico reversibile, cura degli occhi
• Squilibrio della temperatura corporea→ assicuare ambiente fresco ed attivitàrilassanti
Ipertiroidismo nell’anziano
• Ipertiroidismo APATETICO
• No sintomi da iperattività
• Sintomi cardiopolmonari (tachicardia, FA, dispnea, edema),anoressia, perdita di peso, stipsi, disturbi dell’umore, ecc.
Ipertiroidismo subclinico
• Combinazione di livelli soppressi di TSH (<0.1 mU/L) e normali di FT4 ed FT3
• Sintomatologia assente o minima
IpertirodismoIpertirodismo subclinico: causesubclinico: cause
•• Esogeno: Esogeno:
-- terapia con tiroxina (terapia soppressiva del terapia con tiroxina (terapia soppressiva del gozzo, gozzo, followfollow up k tiroideo)up k tiroideo)
-- interferenze (iodio)interferenze (iodio)
•• EndogenoEndogeno: :
-- adenoma adenoma pretossicopretossico, gozzo multinodulare , gozzo multinodulare pretossicopretossico
-- tiroidite autoimmunetiroidite autoimmune
-- iperemesi gravidicaiperemesi gravidica
-- terapia con tireostatici in corso di terapia con tireostatici in corso di BasedowBasedow
Ipertiroidismo subclinico: clinica
• Elevato rischio di fibrillazione atriale, specialmente nelle persone anziane
• Può favorire una riduzione della densitàminerale ossea (osteopenia ed osteoporosi)
• Facilmente identificabile (TSH soppresso, FT3 FT4 normali)
• Sintomi, se presenti, soprattutto cardiologici (palpitazioni, ecc.)
- > frequenza, > frequenza di battiti atriali prematuri
- Possibile induzione di tachicardia nodale atrioventricolare da rientro
- > contrattilità cardiaca
- Ipertrofia cardiaca sn
- Disfunzione diastolica
- Peggioramento dell’angina o dell’insufficienza cardiaca congestizia
- Ridotta tolleranza all’esercizio
Effetto dell’ipertiroidismo subclinico sul cuore
TUMORI TIROIDEIpercorso diagnostico-terapeutico
FNA positivo o sospetto
comunicazione al paziente ed inserimento in lista chirurgica
TIROIDECTOMIA Consulenza endocrinologica
esito istologico definitivo
colloquio e comunicazione al paziente coinvolgimento nel successivo percorso terapeutico
percorso medico(es. periodici e visite di controllo)
percorso di RT(es. pre-terapia ���� 131I ���� rivalutazione)
altri trattamenti follow up
� Tiroidectomia totale o “quasi totale”
� Somministrazione di I131 a scopo ablativo
� Terapia con L-tiroxina
� Follow-up con TG, ecografia del collo, WBS
Terapia dei tumori differenziati della tiroide
� Tireoglobulina (basale o dopo rTSH)
� Ecografia del collo
� Scintigrafia totale corporea
� TAC
� RM
� PET
Follow-up dei carcinomi tiroidei
Assistenza infermieristicanel tumore della tiroide
• In fase diagnostica: assistenzainfermieristica all’agoaspirato
• Assistenza standard pre- e postoperatoria• Monitoraggio delle complicanze
postopartorie (nervo laringeo ricorrente, Calcemia)
• Istruzioni dietetiche e comportamentali in caso di terapia radioablativa con I131
• In fase di follow-up: stimolo con TSH ricombinante per dosaggio di tireoglobulina
• Istruzioni sulla terapia con tiroxina