tiroid exxopthalmus

32
Anastasya Ananda Barus- 1310.221.064 Tutuko Radite PN-1310.221.075 Oftalmopati Graves Nara Sumber : dr Pradnya Pramitha, SpM

description

thyiroid ekxoptalmus

Transcript of tiroid exxopthalmus

Page 1: tiroid exxopthalmus

Anastasya Ananda Barus-1310.221.064Tutuko Radite PN-1310.221.075

Oftalmopati Graves

Nara Sumber : dr Pradnya Pramitha, SpM

Page 2: tiroid exxopthalmus

Pendahuluan

Kelainan mata yang menyertai hipertiroidisme mempunyai arti penting, karena sebagian besar penderita kelainan mata akibat tiroid adalah penderita penyakit Graves yang bersifat autoimun

Gejala tersebut disebabkan oleh karena pembentukan tiroksin yang berlebihan. Pada penyakit Graves dapat ditemukan kelainan mata berupa edema pretibial, kemosis, proptosis, diplopia, dan penurunan visus.

Penderita dengan penyakit Grave klasik menunjukkan gejala pembesaran tiroid, tirotoksikosis, kelainan pada kelopak mata, dan eksoftalmus yang dapat unilateral atau bilateral.2

Page 3: tiroid exxopthalmus

• Oftalmopati tiroid merupakan suatu kelainan inflamasi autoimun yang menyerang jaringan orbital dan periorbital mata, yang juga berkaitan dengan keadaan disfungsi tiroid.

• adalah suatu penyakit dengan peningkatan metabolisme tubuh dan perubahan pada mata

• Pada berbagai kepustakaan,”tiroid oftalmopati” juga kerap dikenal dengan istilah lain serperti oftalmopati Graves, penyakit mata tiroid, oftalmopati terkait tiroid (thyroid-associated ophthalmopathy) dan dysthyroid orbitopathy. 1

Definisi

Page 4: tiroid exxopthalmus

• Oftalmopati Graves cenderung lebih sering terjadi pada wanita (2.5-6 kali lebih sering dibanding pria), akan tetapi kasus berat lebih sering ditemukan pada pria. Penderita usia 30-50 tahun juga terbukti paling sering terkena penyakit ini, dengan kasus berat yang sering dijumpai pada pasien di atas usia 50 tahun

Epidemiologi & faktor resiko

Page 5: tiroid exxopthalmus

• Hipertiroidisme Graves : 80%• Tiroiditis Hashimoto : 10-15%• Abnormalitas imun kelenjar tiroid : 5%

Beberapa keadaan yg dpt mmpgruhi perjalanan penyakit oftalmopati tiroid antara lain :

• Keadaan hipertiroidisme yang berat dan lama.• Merokok. • Pengobatan kelainan mata yang terlambat atau tidak tepat.• Polimorfisme genetik.• Anatomi orbita yang sempit.

Etiologi

Page 6: tiroid exxopthalmus
Page 7: tiroid exxopthalmus

• Class 0: No signs or symptoms• Class 1: Only signs (limited to upper lid retraction and stare,

with or without lid lag)• Class 2: Soft tissue involvement (oedema of conjunctivae

and lids, conjunctival injection, etc.)• Class 3: Proptosis• Class 4: Extraocular muscle involvement (usually with

diplopia)• Class 5: Corneal involvement (primarily due to

lagophthalmos)• Class 6: Sight loss (due to optic nerve involvement)

KLASIFIKASIOftalmopati Graves “NO SPECS”

Page 8: tiroid exxopthalmus

• Terjadinya spasme otot palpebra superior dapat menyertai keadaan awal tirotoksikosis Graves yang dapat sembuh spontan bila keadaan tirotoksikosisnya diobati secara adekuat.

• Kelas 2-6 terjadi proses infiltratif pada otot-otot dan jaringan orbita.

• Kelas 2 ditandai dengan keradangan jaringan lunak orbita disertai edema periorbita, kongesti dan pembengkakan dari konjungtiva (khemosis).

Kelas 1,

Page 9: tiroid exxopthalmus

Gambar 2.3. Inflamasi Aktif pada Oftalmopati GravesDiambil dari: http://www.mayoclinic.org/medicalprofs/enlargeimage5721.html

Page 10: tiroid exxopthalmus

• Kelas 3 ditandai dengan adanya proptosis yang dapat dideteksi dengan Hertel exophthalmometer.

• Pada kelas 4, terjadi perubahan otot-otot bola mata berupa proses infiltratif terutama pada musculus rectus inferior yang akan menyebabkan kesukaran menggerakkan bola mata keatas. Bila mengenai musculus rectus medialis, maka akan terjadi kesukaran dalam menggerakkan bola mata kesamping.

• Kelas 5 ditandai dengan perubahan pada kornea ( terjadi keratitis).

• Kelas 6 ditandai dengan kerusakan nervus optikus, yang akan menyebabkan kebutaan.1

Page 11: tiroid exxopthalmus

Patogenesis

Page 12: tiroid exxopthalmus
Page 13: tiroid exxopthalmus

• Hipertropi otot ekstraokuler peningkatan glikosaminoglikans (GACs) pada jaringan orbita.

• Infiltrasi seluler limfosit T pada CD4+ limfosit T CD4+ dan autoantibody-producing B cells. Selain itu, cytokines akan merangsang terbentuknya molekul-molekul major histocompatibility complex class II heat dan shock protein 72 (HSP 72) yang berperan pada pengenalan antigen juga merangsang fibroblas untuk membentuk dan mensekresi GACs yang akan menarik cairan menuju ke ruang retro orbita, sehingga terjadi pembengkakan periorbita, proptosis, dan pembengkakan otot-otot ekstraokuler.

• Proliferasi lemak orbita diferensiasi menjadi sel-sel adiposit, sehingga menyebabkan peningkatan volume jaringan lemak retroorbita. 8,9

Pada penyakit mata tiroid, dapat terjadi perubahan-perubahan :

Page 14: tiroid exxopthalmus

• Ophtalmopati ( Eye discomfort, dry eyes, edema palpebra, proptosis, diplopia, penurunan tajam penglihatan, penurunan lapangan pandang, kelainan pada penglihatan warna (diskromatopsia), fotopsia, dan nyeri atau tekanan pada mata, proptosis, dan lagofthalmus)

• Gejala sistemik : palpitasi, gugup, irritable, diaforesis, Takikardia, Penurunan berat badan, Tremor halus, Amenorrhea/oligomenorrhea

Manifestasi Klinis

Page 15: tiroid exxopthalmus

• Soft tissue involvment • Retraksi palpebra dalrymple sign• Eksofthalmus (Proptosis)• Miopati restriktif • Kelainan pada kornea keratokonjungtivitis • Kelainan pada retina dan N. opticus

Diagnosis pemeriksaan fisik (px. Oftalmologi)

Page 16: tiroid exxopthalmus

Pemeriksaan Fisik Umum1. Manifestasi Hipertiroid

a. Pembesaran Tiroidb. Tanda-tanda peningkatan metabolismec. Tanda pada kulitPretibial myxedemaclubbing finger (thyroid acropachy)onikolisis

http://www.ijtrichology.com/articles/2013/5/2/images/IntJTrichol_2013_5_2_81_122966_f1.jpghttp://img.medscape.com/pi/emed/ckb/dermatology/1048885-1094030-753.jpghttps://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQC8-BfdEmGiGxYaaQ9lTNdThXca6BJQas--0KyS364X2q79Pj-http://www.mitrakeluarga.com/bekasibarat/wp-content/uploads/2011/05/mulai.jpg

Page 17: tiroid exxopthalmus

Pemeriksaan Penunjang

https://drdjebrut.files.wordpress.com/2012/11/interpretasi-tiroid.jpg http://drdjebrut.files.wordpress.com/2012/11/rujukan-tiroid.jpg

Page 18: tiroid exxopthalmus

Pemeriksaan Penunjang

USG dapat melihat adanya penebalan otot atau pembesaran vena oftalmika superior.

CT scan dan MRI diambil dari potongan aksial dan koronal. MRI lebih sensitif untuk melihat adanya kompresi nervus optikCT scan lebih baik untuk melihat adanya dekompresi pada struktur tulang

Page 19: tiroid exxopthalmus

Case courtesy of Dr Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 9365

Page 20: tiroid exxopthalmus

Diagnosis Banding

1. Selulitis orbita (onset proptosis cepat, tanda infeksi : demam dan leukositosis, dan pada pencitraan ditemukan opak pada sinus-sinus paranasal

2. Miositis orbita (nyeri berat, onset cepat, melibatkan tendon, pada pencitraan keterlibatan musculus rectus lateral)

3. Tumor atau keganasan

Page 21: tiroid exxopthalmus

Tata Laksana

• Edukasi• European Group on Graves Orbitopathy (EUGOGO)

– Secara umum untuk meringankan gejala:– Mencapai eutiroid– Berhenti merokok– Penggunaan tetes mata dan salep mata pada malam hari

untuk gejala akibat pajanan kornea– Penggunaan kacamata untuk diplopia simtomatik– Untuk mengurangi retraksi palpebra, dapat diberikan

injeksi botulinum toxin tipe A oleh dokter yang berpengalaman.

Page 22: tiroid exxopthalmus

exopthalmus ringan

Terapi secara umum dan kontrol adanya perubahan gejala

Page 23: tiroid exxopthalmus

Terapi untuk exopthalmus sedang – berat

– Steroid IV secara Pulse Therapy dimana total dosis metilprednisolone tidak melebihi 8 g

– Pemeriksaan adanya disfungsi hepar, hipertensi, ulkus peptik, diabetes, infeksi saluran kemih, dan glaukoma sebelum memulai terapi steroid dosis tinggi.

– Apabila terapi steroid > 3 bulan, maka pertimbangkan pemberian biphosphonate.

– Radiasi orbita dapat dipertimbangkan pada pasien dengan diplopia atau adanya restriksi pergerakan bola mata dengan dosis kumulatif 10 Gy namun metode ini dihindari pada pasien dengan retinopati diabetik dan hipertensi berat dan hati- hati pada pasien < 35 tahun. Radiasi orbita dapat diberikan bersamaan dengan terapi steroid

– Analog somatostatin, azathioprine dan IVIG tidak disarankan– Pemberian siklosporin akan menurunkan kebutuhan akan steroid

Page 24: tiroid exxopthalmus

Terapi untuk exopthalmus berat– Steroid IV dosis tinggi adalah terapi utama untuk neuropati

optik distiroid– Pertimbangkan dekompresi orbita pada pasien dengan

neuropati optik distiroid yang tidak respon dengan terapi steroid dosis tinggi 1-2 minggu, dengan kerusakan kornea, ataupun pada pasien yang tidak mampu mentoleransi steroid.

– Terapi rehabilitatif dilakukan pada pasien dengan penyakit inaktif > 6 bulan dengan urutan• Dekompresi orbita• Pembedahan strabismus• Pemanjangan palpebra• Blepharoplasty

Page 25: tiroid exxopthalmus

American Thyroid Association / American Association of Clinical Endocrinologists

(ATA/AACE)• Mencapai keadaan Eutiroid• Derajat Ringan Terapi radioiodine,

methimazole ataupun tiroidektomi.• Berhenti merokok • Derajat Sedang – berat terapi dengan

methimazole ataupun pembedahan.

Page 26: tiroid exxopthalmus

Steroid

Indikasi : Inflamasi berat neuropati optik akibat kompresi.

Mekanisme : Menurukan produksi mukopolisakarida oleh fibroblas.

Dosis : iv secara pulse therapy (mis. Metilprednisolone 1 g 2 hari sekali selama 3-6 kali pemberian).

Pertimbangkan dekompresi (48 jam), pembedahan, radioterapi bila respon baik

Page 27: tiroid exxopthalmus
Page 28: tiroid exxopthalmus

Radiasi Orbita

Convectional radiation dose :1500-2000 cGy dalam 10 fraksinasi (lateral dengan angulasi posterior)

Side effect : damaged fibroblas orbita and limfosit. Inflamation may occured. Katarak, Retinopati radiasi, dan neuropati optik

Contra Indication : Diabetes mellitus may severing retinopathy.

Steroid dose : (0.5-2 mg/kg/hari) sebelum dan hingga 2 bulan setelah terapi radiasi.

Page 29: tiroid exxopthalmus

Pembedahan

• Indikasi proptosis, strabismus dan kelainan palpebra pada masa tenang, nuropati optik kompresi, pajanan kornea yang berat.

• Persiapan : Darah lengkap, koagulasi, CT scan, Perimetri.

• Dekompresi Orbita• Pembedahan Strabismus• Pembedahan Pemanjangan palpebra (Lid-Lengthening

Surgery) • Blepharoplasty dan dacryopexy

Page 30: tiroid exxopthalmus

Prognosis

• Eutiroid perbaikan retraksi palpebra hingga 90% dan 30 % miopati restriktif membaik namun proptosis jarang menunjukkan adanya perbaikan.

• NOSPECS kelas 3 /> menunjukkan perjalanan klinis selama 12 -24 bulan sampai menjadi tenang

• Buruk bila : hipertiroid tidak terkontrol, riwayat steroid, diplopia, neuropati optik, dan TIO > 21 mmHg

Page 31: tiroid exxopthalmus

Kesimpulan

1. Kelainan mata tiroid dapat menyertai hipertiroidisme.

2. Tidak ada nama khusus3. 6 kelas Klasifikasi Werner untuk manifestasi

klinisnya4. Proses inflamasi berhubungan dengan

hipertiroidisme Graves dan abnormalitas imun kelenjar tiroid.

Page 32: tiroid exxopthalmus

5. Patogenesis penyakit belum diketahui.6. Penatalaksanaan oftalmopati tiroid terdiri

atas pengobatan medis, pembedahan, dan radiasi.

7. Prognosis oftalmopati tiroid ditentukan oleh beberapa faktor seperti jenis kelamin, hipertiroid tidak terkontrol, riwayat penggunaan steroid, dan adanya diplopia, neuropati optik, dan tekanan intraokular.