tiroid exxopthalmus
-
Upload
tutuko-radite-p-n -
Category
Documents
-
view
389 -
download
3
description
Transcript of tiroid exxopthalmus
Anastasya Ananda Barus-1310.221.064Tutuko Radite PN-1310.221.075
Oftalmopati Graves
Nara Sumber : dr Pradnya Pramitha, SpM
Pendahuluan
Kelainan mata yang menyertai hipertiroidisme mempunyai arti penting, karena sebagian besar penderita kelainan mata akibat tiroid adalah penderita penyakit Graves yang bersifat autoimun
Gejala tersebut disebabkan oleh karena pembentukan tiroksin yang berlebihan. Pada penyakit Graves dapat ditemukan kelainan mata berupa edema pretibial, kemosis, proptosis, diplopia, dan penurunan visus.
Penderita dengan penyakit Grave klasik menunjukkan gejala pembesaran tiroid, tirotoksikosis, kelainan pada kelopak mata, dan eksoftalmus yang dapat unilateral atau bilateral.2
• Oftalmopati tiroid merupakan suatu kelainan inflamasi autoimun yang menyerang jaringan orbital dan periorbital mata, yang juga berkaitan dengan keadaan disfungsi tiroid.
• adalah suatu penyakit dengan peningkatan metabolisme tubuh dan perubahan pada mata
• Pada berbagai kepustakaan,”tiroid oftalmopati” juga kerap dikenal dengan istilah lain serperti oftalmopati Graves, penyakit mata tiroid, oftalmopati terkait tiroid (thyroid-associated ophthalmopathy) dan dysthyroid orbitopathy. 1
Definisi
• Oftalmopati Graves cenderung lebih sering terjadi pada wanita (2.5-6 kali lebih sering dibanding pria), akan tetapi kasus berat lebih sering ditemukan pada pria. Penderita usia 30-50 tahun juga terbukti paling sering terkena penyakit ini, dengan kasus berat yang sering dijumpai pada pasien di atas usia 50 tahun
Epidemiologi & faktor resiko
• Hipertiroidisme Graves : 80%• Tiroiditis Hashimoto : 10-15%• Abnormalitas imun kelenjar tiroid : 5%
Beberapa keadaan yg dpt mmpgruhi perjalanan penyakit oftalmopati tiroid antara lain :
• Keadaan hipertiroidisme yang berat dan lama.• Merokok. • Pengobatan kelainan mata yang terlambat atau tidak tepat.• Polimorfisme genetik.• Anatomi orbita yang sempit.
Etiologi
• Class 0: No signs or symptoms• Class 1: Only signs (limited to upper lid retraction and stare,
with or without lid lag)• Class 2: Soft tissue involvement (oedema of conjunctivae
and lids, conjunctival injection, etc.)• Class 3: Proptosis• Class 4: Extraocular muscle involvement (usually with
diplopia)• Class 5: Corneal involvement (primarily due to
lagophthalmos)• Class 6: Sight loss (due to optic nerve involvement)
KLASIFIKASIOftalmopati Graves “NO SPECS”
• Terjadinya spasme otot palpebra superior dapat menyertai keadaan awal tirotoksikosis Graves yang dapat sembuh spontan bila keadaan tirotoksikosisnya diobati secara adekuat.
• Kelas 2-6 terjadi proses infiltratif pada otot-otot dan jaringan orbita.
• Kelas 2 ditandai dengan keradangan jaringan lunak orbita disertai edema periorbita, kongesti dan pembengkakan dari konjungtiva (khemosis).
Kelas 1,
Gambar 2.3. Inflamasi Aktif pada Oftalmopati GravesDiambil dari: http://www.mayoclinic.org/medicalprofs/enlargeimage5721.html
• Kelas 3 ditandai dengan adanya proptosis yang dapat dideteksi dengan Hertel exophthalmometer.
• Pada kelas 4, terjadi perubahan otot-otot bola mata berupa proses infiltratif terutama pada musculus rectus inferior yang akan menyebabkan kesukaran menggerakkan bola mata keatas. Bila mengenai musculus rectus medialis, maka akan terjadi kesukaran dalam menggerakkan bola mata kesamping.
• Kelas 5 ditandai dengan perubahan pada kornea ( terjadi keratitis).
• Kelas 6 ditandai dengan kerusakan nervus optikus, yang akan menyebabkan kebutaan.1
Patogenesis
• Hipertropi otot ekstraokuler peningkatan glikosaminoglikans (GACs) pada jaringan orbita.
• Infiltrasi seluler limfosit T pada CD4+ limfosit T CD4+ dan autoantibody-producing B cells. Selain itu, cytokines akan merangsang terbentuknya molekul-molekul major histocompatibility complex class II heat dan shock protein 72 (HSP 72) yang berperan pada pengenalan antigen juga merangsang fibroblas untuk membentuk dan mensekresi GACs yang akan menarik cairan menuju ke ruang retro orbita, sehingga terjadi pembengkakan periorbita, proptosis, dan pembengkakan otot-otot ekstraokuler.
• Proliferasi lemak orbita diferensiasi menjadi sel-sel adiposit, sehingga menyebabkan peningkatan volume jaringan lemak retroorbita. 8,9
Pada penyakit mata tiroid, dapat terjadi perubahan-perubahan :
• Ophtalmopati ( Eye discomfort, dry eyes, edema palpebra, proptosis, diplopia, penurunan tajam penglihatan, penurunan lapangan pandang, kelainan pada penglihatan warna (diskromatopsia), fotopsia, dan nyeri atau tekanan pada mata, proptosis, dan lagofthalmus)
• Gejala sistemik : palpitasi, gugup, irritable, diaforesis, Takikardia, Penurunan berat badan, Tremor halus, Amenorrhea/oligomenorrhea
Manifestasi Klinis
• Soft tissue involvment • Retraksi palpebra dalrymple sign• Eksofthalmus (Proptosis)• Miopati restriktif • Kelainan pada kornea keratokonjungtivitis • Kelainan pada retina dan N. opticus
Diagnosis pemeriksaan fisik (px. Oftalmologi)
Pemeriksaan Fisik Umum1. Manifestasi Hipertiroid
a. Pembesaran Tiroidb. Tanda-tanda peningkatan metabolismec. Tanda pada kulitPretibial myxedemaclubbing finger (thyroid acropachy)onikolisis
http://www.ijtrichology.com/articles/2013/5/2/images/IntJTrichol_2013_5_2_81_122966_f1.jpghttp://img.medscape.com/pi/emed/ckb/dermatology/1048885-1094030-753.jpghttps://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQC8-BfdEmGiGxYaaQ9lTNdThXca6BJQas--0KyS364X2q79Pj-http://www.mitrakeluarga.com/bekasibarat/wp-content/uploads/2011/05/mulai.jpg
Pemeriksaan Penunjang
https://drdjebrut.files.wordpress.com/2012/11/interpretasi-tiroid.jpg http://drdjebrut.files.wordpress.com/2012/11/rujukan-tiroid.jpg
Pemeriksaan Penunjang
USG dapat melihat adanya penebalan otot atau pembesaran vena oftalmika superior.
CT scan dan MRI diambil dari potongan aksial dan koronal. MRI lebih sensitif untuk melihat adanya kompresi nervus optikCT scan lebih baik untuk melihat adanya dekompresi pada struktur tulang
Case courtesy of Dr Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 9365
Diagnosis Banding
1. Selulitis orbita (onset proptosis cepat, tanda infeksi : demam dan leukositosis, dan pada pencitraan ditemukan opak pada sinus-sinus paranasal
2. Miositis orbita (nyeri berat, onset cepat, melibatkan tendon, pada pencitraan keterlibatan musculus rectus lateral)
3. Tumor atau keganasan
Tata Laksana
• Edukasi• European Group on Graves Orbitopathy (EUGOGO)
– Secara umum untuk meringankan gejala:– Mencapai eutiroid– Berhenti merokok– Penggunaan tetes mata dan salep mata pada malam hari
untuk gejala akibat pajanan kornea– Penggunaan kacamata untuk diplopia simtomatik– Untuk mengurangi retraksi palpebra, dapat diberikan
injeksi botulinum toxin tipe A oleh dokter yang berpengalaman.
exopthalmus ringan
Terapi secara umum dan kontrol adanya perubahan gejala
Terapi untuk exopthalmus sedang – berat
– Steroid IV secara Pulse Therapy dimana total dosis metilprednisolone tidak melebihi 8 g
– Pemeriksaan adanya disfungsi hepar, hipertensi, ulkus peptik, diabetes, infeksi saluran kemih, dan glaukoma sebelum memulai terapi steroid dosis tinggi.
– Apabila terapi steroid > 3 bulan, maka pertimbangkan pemberian biphosphonate.
– Radiasi orbita dapat dipertimbangkan pada pasien dengan diplopia atau adanya restriksi pergerakan bola mata dengan dosis kumulatif 10 Gy namun metode ini dihindari pada pasien dengan retinopati diabetik dan hipertensi berat dan hati- hati pada pasien < 35 tahun. Radiasi orbita dapat diberikan bersamaan dengan terapi steroid
– Analog somatostatin, azathioprine dan IVIG tidak disarankan– Pemberian siklosporin akan menurunkan kebutuhan akan steroid
Terapi untuk exopthalmus berat– Steroid IV dosis tinggi adalah terapi utama untuk neuropati
optik distiroid– Pertimbangkan dekompresi orbita pada pasien dengan
neuropati optik distiroid yang tidak respon dengan terapi steroid dosis tinggi 1-2 minggu, dengan kerusakan kornea, ataupun pada pasien yang tidak mampu mentoleransi steroid.
– Terapi rehabilitatif dilakukan pada pasien dengan penyakit inaktif > 6 bulan dengan urutan• Dekompresi orbita• Pembedahan strabismus• Pemanjangan palpebra• Blepharoplasty
American Thyroid Association / American Association of Clinical Endocrinologists
(ATA/AACE)• Mencapai keadaan Eutiroid• Derajat Ringan Terapi radioiodine,
methimazole ataupun tiroidektomi.• Berhenti merokok • Derajat Sedang – berat terapi dengan
methimazole ataupun pembedahan.
Steroid
Indikasi : Inflamasi berat neuropati optik akibat kompresi.
Mekanisme : Menurukan produksi mukopolisakarida oleh fibroblas.
Dosis : iv secara pulse therapy (mis. Metilprednisolone 1 g 2 hari sekali selama 3-6 kali pemberian).
Pertimbangkan dekompresi (48 jam), pembedahan, radioterapi bila respon baik
Radiasi Orbita
Convectional radiation dose :1500-2000 cGy dalam 10 fraksinasi (lateral dengan angulasi posterior)
Side effect : damaged fibroblas orbita and limfosit. Inflamation may occured. Katarak, Retinopati radiasi, dan neuropati optik
Contra Indication : Diabetes mellitus may severing retinopathy.
Steroid dose : (0.5-2 mg/kg/hari) sebelum dan hingga 2 bulan setelah terapi radiasi.
Pembedahan
• Indikasi proptosis, strabismus dan kelainan palpebra pada masa tenang, nuropati optik kompresi, pajanan kornea yang berat.
• Persiapan : Darah lengkap, koagulasi, CT scan, Perimetri.
• Dekompresi Orbita• Pembedahan Strabismus• Pembedahan Pemanjangan palpebra (Lid-Lengthening
Surgery) • Blepharoplasty dan dacryopexy
Prognosis
• Eutiroid perbaikan retraksi palpebra hingga 90% dan 30 % miopati restriktif membaik namun proptosis jarang menunjukkan adanya perbaikan.
• NOSPECS kelas 3 /> menunjukkan perjalanan klinis selama 12 -24 bulan sampai menjadi tenang
• Buruk bila : hipertiroid tidak terkontrol, riwayat steroid, diplopia, neuropati optik, dan TIO > 21 mmHg
Kesimpulan
1. Kelainan mata tiroid dapat menyertai hipertiroidisme.
2. Tidak ada nama khusus3. 6 kelas Klasifikasi Werner untuk manifestasi
klinisnya4. Proses inflamasi berhubungan dengan
hipertiroidisme Graves dan abnormalitas imun kelenjar tiroid.
5. Patogenesis penyakit belum diketahui.6. Penatalaksanaan oftalmopati tiroid terdiri
atas pengobatan medis, pembedahan, dan radiasi.
7. Prognosis oftalmopati tiroid ditentukan oleh beberapa faktor seperti jenis kelamin, hipertiroid tidak terkontrol, riwayat penggunaan steroid, dan adanya diplopia, neuropati optik, dan tekanan intraokular.