Tinnitus - Viss...Tinnitus och normal hörsel enligt tonaudiogram kan ha samband med ovanstående...

Tinnitus Vårdprogram

Sammanställt avÖverläkare Esma Idrizbegovic och Hörselpedagog Ulla Poucette vid

Hörsel- och BalansklinikenKarolinska Universitetssjukhuset

Stockholm2009

Version anpassad för distriktsläkare

- � -

Vårdprogrammet är sammanställt under ledning aVÖverläkare Esma Idrizbegovic och hörselpedagog Ulla Poucette

i samråd medÖverläkare Elisabeth Ternevall Kjerulf Leg. Audionom Gunilla Hall Leg. Audionom Jalil Shahabi

layout och redigeringLeg. Audionom Charlotte Ahnborg

Hörsel- och BalansklinikenEnheten för DiagnostikKarolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, 141 86 StockholmReception: 08 - 585 815 65 Fax: 08 - 711 62 88

Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 StockholmReception: 08 - 517 769 76 Fax: 08 - 517 740 41

Enheten för Hörselhabilitering Barn och Ungdom Rosenlund, Tideliusgatan 12, plan 8, 118 69 StockholmReception: 08 - 616 57 00 Fax: 08 - 616 57 50e-post: [email protected]

Enheten för Hörselrehabilitering VuxnaRosenlund, Tideliusgatan 12, plan 9, 118 69 StockholmReception: 08 - 616 64 50 Fax: 08 - 616 64 51e-post: [email protected]

Hörsel- och Balanskliniken - Tinnitus vårdprogram för distriktsläkareHörsel- och Balanskliniken - Tinnitus vårdprogram för distriktsläkare

- � -

Innehållsförteckning

inledning ...................................................................................................................... 5 BaKgrund ...................................................................................................................... 5 OrganisatiOn................................................................................................................... 5

medicinsK BesKriVning ................................................................................... 6 DefinitiOn......................................................................................................................... 6 förekOmstOchlOkalisatiOn....................................................................................... 6 OrsakertillhörselrelateraDtinnitus................................................................... 7 anDraOrsakerOchbiDraganDefaktOrertilltinnitus...................................... 9

utredning aV personer med tinnitus................................................. 9 kriterierförläkarmOttagningförtinnitus-enhetenDiagnOstik.............. 9 kriterierförauDiOnOmmOttagningförtinnitus-enhetenDiagnOstik.......... 10 tinnitusläkarmOttagning..............................................................................................10 tinnitusauDiOnOmmOttagning.......................................................................................11 frågefOrmulär....................................................................................................................11 samarbetetmellanenheterna:tinnitusteam/tinnituskOnferens.................. 13 Behandling och Vård ....................................................................................... 1� OmhänDertaganDeavbarnOchungDOmar.............................................................. 1� Frågeformulär ........................................................................................................................ 1� Telefonrådgivning .................................................................................................................. 14 OmhänDertaganDeavvuxna........................................................................................ 14 tinnitusinfOrmatiOnförvuxnapersOner..............................................................14 Tinnitusinformation för personer med hörselnedsättning och tinnitus ................... 14 Tinnitusinformation för personer med normal hörsel och tinnitus ......................... 14 auDiOnOmensrOllviDtinnitusrehabilitering.................................................... 15 läkarensrOllviDtinnitusrehabilitering........................................................... 16 psykOlOgensrOllviDtinnitusrehabilitering..................................................... 17 kuratOrns/sOciOnOmensrOllviDtinnitusrehabilitering............................... 17 skriftliginfOrmatiOnOmtinnitus .............................................................................. 18

attspriDakunskaptillvårDpersOnalutOmkliniken.......................................... 18

Hörsel- och Balanskliniken - Tinnitus vårdprogram för distriktsläkareHörsel- och Balanskliniken - Tinnitus vårdprogram för distriktsläkare Hörsel- och Balanskliniken - Tinnitus vårdprogram för distriktsläkare

- 4 -

ordlista ........................................................................................................................ 19

reFerenser ................................................................................................................. �0

Bilagor riktlinjerviDremisskrivninggällanDepersOnermeDtinnitussOmäri behOvavutreDning...................................................................................................... �1 frågefOrmulärbas ...................................................................................................... ��

frågefOrmulärtinnitushanDicapinventOry,thi............................................... ��

frågefOrmulärhOspitalanxietyanDDepressiOnscale,haDsa...................... �4

frågefOrmulärhOspitalanxietyanDDepressiOnscale,haDsb...................... �5

patientinfOrmatiOnOmtinnitus-barnOchungDOm ......................................... �6

patientinfOrmatiOnOmtinnitus-vuxna................................................................ �7


- 5 -

InledningMålsättning med vårdprogram om tinnitus är att skapa gemensamma riktlinjer för utredning och behandling utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är riktat i första hand till personal på Hörsel- och Balans-kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset. Vårdprogrammet riktar sig också till inremitterande som t. ex. primärvård samt läkare inom öron-näsa-hals-specialiteten (ÖNH-läkare). Även personer med tinnitus kommer att ha nytta av det.

Tydliga riktlinjer till remittenter är av stor betydelse för att få rätt patienter till Enheten för Diagnostik respektive Enheten för Hörsel-habilitering Barn och Ungdom och Enheten för Hörselrehabilitering Vuxna (se bilagor).

BakgrundOrganisationHörsel- och Balanskliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset (Hörselkliniken i fortsatta texten) är sedan år �004 en klinik, som består av tre enheter: Enheten för Diagnostik i Huddinge och Solna, Enheten för Hörselhabilitering Barn och Ungdom på Rosenlund och Enheten för Hörselrehabilitering Vuxna på Rosenlund. Verksamheten kräver gemensamma riktlinjer och synsätt för utredning och behandling/omhändertagande av personer i alla åldrar med olika diag-noser eller symptom relaterade till hörsel-, yrsel- och tinnitusproblematik. Klinikens arbetssätt baseras på samarbete mellan enheterna och sker i tvärprofessionella team/grupper. Därför finns behov av gemensamma tvärprofessionella dokument i form av vårdprogram för en enhetlig och högkvalitativ handläggning.


- 6 -

Medicinsk beskrivning

DefinitionOrdet tinnitus kommer från latin ’tinnire’ som betyder klingande ringning, klirr eller skrammel. Det är en upplevelse av ljud i frånvaro av yttre ljud-stimulering. Begreppet tinnitus används idag för det som tidigare kallades öronsus. Tinnitus är ingen sjukdom utan ett symptom, som för det mesta förekommer i form av subjektiv tinnitus (tinnitus i den fortsatta texten) eller sällsynt som objektiv tinnitus (se under orsaker).

Hyperakusis är extrem känslighet för starka vardagsljud. Det är ett fenomen som är ett problem för många personer med tinnitusbesvär. Man anser att det finns samband mellan hyperakusis och tinnitus samt att de två problemen ofta förekommer samtidigt (1). I detta vårdprogram fokuseras dock främst på tinnitus.

Förekomst och lokalisationTinnitus är ett vanligt fenomen och förekommer hos cirka 10 - 15% av befolkningen (� - 5). Ungefär �% av befolkningen är mycket besvärade av tinnitus. Tinnitus är vanligast i samband med hörselnedsättning och tilltar med stigande ålder. Tinnitus är något vanligare hos män än hos kvinnor (6). Detta anses bero på en högre grad av bullerexponering hos män. Även barn kan ha tinnitus (7 - 8).

Oftast upplevs tinnitus i båda öronen, men den kan också vara ensidig. Vissa personer kan inte lokalisera tinnitus till öronen, utan ljudet upplevs i huvudet. Andra har svårt att ange bestämd lokalisation, upplever att ljudet har flera lokalisationer.


- 7 -

Orsaker till tinnitusDet finns många olika orsaker till tinnitus, både kända och okända.

Objektiv tinnitus berör cirka 1% av personer med tinnitus. Den kan ha vaskulär, muskulär eller respiratorisk orsak. Vanligast är dock ett pulserande strömningsljud (pulserande tinnitus) från kärlmissbildning eller överaktiviteti blodkärl nära örat. Orsaken kan också finnas i mellanörat, bland annat p.g.a. kontraktioner i mellanörats små muskler (tensor tympani och stapedius-muskeln).

Subjektiv tinnitus kan bero på många olika faktorer, exempelvis p.g.a. förändringar i olika delar av hörselsystemet; i mellanöron, snäckan (cochlean), hörselnerven och i olika delar av hjärnan. Däremot är det mekanismer i hjärnan som anses ha avgörande roll för besvärsupplevelse av tinnitus (9 - 10).Inneröreskador som orsak till tinnitus dominerar, som t. ex. bullerexpo-nering, åldersrelaterad hörselnedsättning (presbyacusis), ärftliga faktorer, plötslig sensorineural hörselnedsättning (sudden deafness) mediciner och Ménières sjukdom (11). Också vid dövhet kan tinnitus förekomma. Barndomsdöva beskriver uppkomst av tinnitus i samband med en besvärlig psykosocial situation. Personer som blir döva i vuxen ålder får ofta besvärlig tinnitus (1�).Vestibularisschwanom, tidigare benämnt acusticusneurinom, en godartad tumör på hörselnerven, orsakar oftast ensidig tinnitus som första symptom utöver en lindrig ensidig hörselnedsättning. Skador inom centrala hörselnervbanor kan ge tinnitus. Teorier om meka-nismer finns kring störd nervaktivitet (13). Experimentell evidens finns för att dysfunktion i cochlean kan orsaka en ökad eller minskad nervaktivitet (14). Det är inte ovanligt att personer med normal perifer hörsel, grundat på normalt tonaudiogram, har tinnitus (15).


- 8 -

Beskrivning av olika mekanismer kring tinnitus har hittills inte löst det kliniska problemet om tinnitus. Varför har vissa personer med hörselskada och tinnitus stora besvär med sin tinnitus, medan andra personer inte alls upplever sin tinnitus som besvärande? Det är frågor som man försökt besvara i den s.k. psykologiska modellen (16) och den neurofysiologiska modellen om tinnitus (9 - 10).

Enligt de psykologiska principerna är tolerans – ett naturligt, medfött särdrag inom det centrala nervsystemet (CNS) som leder till habituering eller tillvänjning (16). Varje stimulus som fortsätter utan uppehåll resul-terar vanligtvis i en process som kallas habituering, varvid individen blir mindre och mindre uppmärksam på stimuli, så länge det inte har negativ innebörd. Ungefär 75% av alla människor som har tinnitus är inte besvärade av den och betraktar tinnitus som vilket annat ljud som helst, d.v.s. ett ljud de kan lätt vänja sig vid (habituera till). Besvär av tinnitus uppstår när habitueringsförmågan saknas.

En viktig aspekt är, att det inte finns någon skillnad på den psykoakustiska beskrivningen av tinnitus mellan dem som lider av den och de som är obesvärade. Den kunskapen har bidragit till utvecklingen av den neuro-fysiologiska modellen (9 - 10). Enligt denna modell har system som ligger utanför hörselsystemet avgöranderoll vid klinisk relevant tinnitus, framför allt det limbiska nervsystemet (som har med känslor att göra) och det autonoma nervsystemet (som kontrollerar kroppsfunktioner och triggar ’kamp/flykt reflexen’). Hörselbanorna har en sekundär roll. Stor betydelse har också hjärnans plasticitet som ger möjlighet att träna om hjärnan så att tinnitusrelaterad nervaktivitet upplevs som en neutral och icke signifikant signal. Den neurofysiologiska modellen är grund för en behandlingsmetod som heter Tinnitus Retraining Therapy (TRT), vilken nämns senare i texten (17).


- 9 -

Utredning av personer med tinnitusPersoner med tinnitus som behöver utredas ska remitteras till Enheten för Diagnostik, i Huddinge eller Solna. Efter remissbedömning kallas patienten antingen till läkarmottagning eller audionommottagning för tinnitus vid Enheten för Diagnostik.

Kriterier för läkarmottagning för tinnitus vid Enheten för DiagnostikRemisser gällande personer med: • ensidig tinnitus • asymmetrisk hörselnedsättning med tinnitus, där det finns behov av utredning med hjärnstamsaudiometri (ABR) • akut bullertrauma med tinnitus • sudden deafness med tinnitus • alla ungdomar upp till 18 år • där det på remissen anges att personen har mycket svår tinnitus


Andra orsaker och bidragande faktorer till tinnitus Patientens psykiska hälsa är av betydelse för hur han/hon uppfattar sin tinnitus. Personer med tinnitus upplever ofta att tinnitusbesvär ökar i sam-band med tilltagande stress (18). Patienter med svår tinnitus kan ha sömn-, koncentrationssvårigheter och nedsatt stämningsläge. Samband mellan tinnitus och ångest-/depressionssjukdom är påvisad (19). Somatiska besvär såsom bett- och/eller käkproblem, spänningar i nacke och axlar samt trauma såsom whiplash kan vara bidragande orsaker till besvär med tinnitus (�0 - �1). Riskfaktorer kan också vara blod- och kärlsjukdomar, höga blodfetter, högt blodtryck eller hormo-nella rubbningar.

Tinnitus och normal hörsel enligt tonaudiogram kan ha samband med ovanstående orsaker. Om så inte är fallet kan det finnas en hörselnedsättning över 8000 Hz, alltså vid högre frekvens än vad som vanligen mäts.

- 10 -

Kriterier för audionommottagning för tinnitus vid Enheten för DiagnostikRemisser gällande personer med: • känd hörselnedsättning och/eller tinnitus, där audiogrammet är äldre än ett år • tinnitus, där det i remiss saknas uppgifter om fullständigt audiogram • behov av individuell information om tinnitus t. ex. behov av språktolk

Tinnitus läkarmottagningVid besöket tas sedvanlig anamnes med fokus på tinnitus debut, lokalisation,karaktär och besvärsupplevelse. Frågeformulär som används och fylls i av patienten vid besök är BAS frågeformulär (BAS, eget formulär), Tinnitus Handicap Inventory, THI (��) och vid behov Hospital Anxiety Depression Scale, HADS (��). För personer som inte behärskar svenska språket utgår frågeformulären.

I den medicinska utredningen ingår följande: • grundlig anamnes med betoning på tinnitusdebut, lokalisation, tinnituskaraktär, bullerexponering, ev. hörselproblem, hereditet för hörselnedsättning, ev. ljudkänslighet, besvärsupplevelse p.g.a. tinnitus däribland ev. sömn- och koncentrationsproblem, ev. psykiska besvär i form av ångest, oro eller depression, ev. käkleds- och/eller bettproblem, ev. besvär med halsrygg, övriga sjukdomar; mediciner o.s.v. • öron- och halsstatus • undersökning av bett- och/eller käkledsproblematik • undersökning av om rörelser i ansiktsmuskulatur, halsrygg eller palpation kring örat kan påverka/ändra tinnitus styrka • ev. auskultation av halskärl och öronregion • blodkemiska utredningar (vid behov) t. ex. avseende blodlipider, hemoglobin, thyreoidea etc.

Vid behov av kompletterande utredning skickas konsultremiss till andra medicinska specialiteter.


- 11 -

Efter avslutad utredning ger läkaren en noggrann information om troliga bakomliggande orsaker till tinnitus samt allmän information och kunskaper om tinnitus. Patienten avslutas om denna har goda copingstrategier, eller så vårdplanerar läkaren för fortsatta lämpliga åtgärder:

• remiss till basal hörselrehabilitering d.v.s. privata aktörer med vilka SLL har avtal. • remiss till Enheten för Hörselhabilitering Barn och Ungdom eller till Enheten för Hörselrehabilitering Vuxna.

Tinnitus audionommottagningVid denna mottagning tas sedvanlig anamnes med fokus på tinnitus och eventuell hörselnedsättning. Frågeformulär som används och fylls i av patienten vid besök är BAS och THI. I samband med besöket görs tonaudiometri, vid behov obehagsmätning för toner, talaudiometri, tal-i-brus och/eller impedansaudiometri. För personer som inte behärskar svenska språket utgår frågeformulären.

Patienten avslutas eller audionomen vårdplanerar lämpliga fortsatta åtgärder: • remiss till basal hörselrehabilitering • remiss till Enheten för Hörselrehabilitering Vuxna inom kliniken.

Frågeformulär – Att initialt ta reda på individuella besvär av tinnitus Syftet med frågeformulären är dels att få uppgifter om individens tinnitus samt upplevelser och besvär förknippade med tinnitus. Frågeformulären är även instrument för behov av tinnitusrehabilitering, behandling och förmågatill habituering samt för utvärdering. De ska delas ut initialt i utrednings-skedet och även delas ut i slutet av behandlingen.


- 1� -

Nedanstående tre olika frågeformulär används:

a) Frågeformulär BAS (8 frågor) syftar till att få en bild av tinnitus debut, varaktighet, lokalisation o.s.v. (se bilaga). Det fylls i av patienter helst innan första besöket (sänds i samband med kallelse), men kan också lämnas ut i samband med besöket. Detta första besök sker vanligen vid Enheten för Diagnostik (hos audionom eller läkare), men ibland vid Enheten för Hörselrehabilitering Vuxna. BAS delas inte ut i samband med tinnitusinformation. Frågeformuläret BAS används också som uppföljningsformulär för utvärdering av behandling och rehabilitering. Det delas ut vid avslut/sista planerade besök hos audionom eller annan vårdgivare vid Enheten för Hörselrehabilitering Vuxna. b) Tinnitus Handicap Inventory, THI, (�5 frågor) är ett internationellt väletablerat frågeformulär som belyser besvärsupplevelser som tinnitus orsakar, antal poäng från 0-100 (se bilaga). Beräkning av antal svarspoäng: Ja = 4 poäng, Ibland = � poäng, Nej = 0 poäng Även detta frågeformulär delas ut initialt i samband med besök hos audionom, kurator, läkare eller psykolog. Det lämnas också ut och vid avslut på kliniken, alltså av den vårdgivare som har den sista kontakten i rehabiliteringskedjan.

c) Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS, (14 frågor) är ett mycket använt frågeformulär som belyser förekomst av ångest (7 frågor) och/eller depression (7 frågor). Patienten fyller i HADSa och HADSb. Detta frågeformulär används av läkare eller psykolog som stöd vid tolkning.


- 1� -

Samarbetet mellan enheterna

TinnitusteamTinnitusteam är en tvärvetenskaplig grupp som består av flera olika yrkeskategorier, vilka är experter inom tinnitus. Teamen ansvarar för att det inom kliniken bedrivs högkvalitativ utredning och behandling av patienter med tinnitus. På kliniken finns två team:1) Tinnitusteamet för barn och ungdomar består av både personal från Enheten för Diagnostik och Enheten för Hörselhabilitering Barn och Ungdom.2) Tinnitusteamet för vuxna består av personal både från Enheten för Diagnostik samt Enheten för Hörselrehabilitering Vuxna. Medlemmarna i tinnitusteamen deltar aktivt vid tinnituskonferenser.

TinnituskonferensTinnituskonferensen är ett gemensamt forum för hörselklinikens tre enheter. Personer med svåra besvär av tinnitus anmäls av ansvarig vårdgivare.Syftet med konferensen är att ge patienter möjlighet till bästa möjliga vård och omhändertagande.

Behandling och vårdOmhändertagande av barn och ungdomar med tinnitus inom Enheten för Hörselhabilitering Barn och Ungdom

Remissen kommer från Enheten för Diagnostik till kurator och psykolog vilka har ett eller flera samtal med barnet/ungdomen och föräldrarna.

Avsikten är att konkretisera besvären för patienten själv, för föräldrarna och för vårdgivare och för att kunna se förändringar mellan besökstillfällen. Vid behov av kontakt med skolan remitteras till habiliteringens pedagog.


- 14 -

TelefonrådgivningDå en ungdom med tinnitus eller dess företrädare söker kontakt med hörselkliniken ska det finnas en person inom Enheten för Hörselhabilitering Barn och Ungdom med kunskaper om tinnitus, som är tillgänglig för tele-fonsamtal. Det är en effektiv väg att minska besvären.

Omhändertagande av vuxna med tinnitus vid Enheten för Hörselrehabilitering Vuxna

Till Enheten för Hörselrehabilitering Vuxna remitteras vuxna personer med tinnitus som redan är utredda. Remittenter är: Enheten för Diagnos-tik, privata hörselläkare, ÖNH-läkare, basal hörselrehabilitering.

Tinnitusinformation för vuxna personer

Majoriteten av patienter har hörselnedsättning i kombination med tinnitus, medan andra har normal hörsel enligt tonaudiogram. Utifrån detta är tinnitus-informationen indelad i två varianter:

a) Tinnitusinformation för personer med hörselnedsättning och tinnitus.Vid denna information kommer tyngdpunkten att ligga på tinnitus i förhållande till hörselnedsättning. För dessa patienter kommer tinnitusrehabilitering att innebära bl. a. hörapparatutprovning. Denna typ av information hålls vid Enheten för Hörselrehabilitering Vuxna med tio deltagare vid varje tillfälle. Audionom och kurator håller i informationen som är � timmar lång. I anslutning till informationen ges möjlighet till kort individuell konsultation med audionom eller kurator för planering av eventuell fortsatt rehabilitering.

b) Tinnitusinformation för personer med normal hörsel och tinnitus.Denna variant av information ges till patienter med tinnitus och normal hörsel eller med en ringa hörselnedsättning. Fokus ligger på en neurofysiologisk förklaringsmodell för hur tinnitus uppkommer och olika behandlingsmetoder som leder till habituering, som t. ex. TRT-metoden där det betonas både betydelsen av kunskaper


- 15 -

om tinnitus och ljudstimulering. Denna typ av information hålls vid Enheten för Hörselrehabilitering Vuxna med tio deltagare vid varje tillfälle. Audionom och psykolog håller i informationen, som är � timmar lång. I anslutning till informationen ges möjlighet till kort individuell konsultation med audionom eller psykolog för planering av eventuell fortsatt rehabilitering.

Audionomens roll vid tinnitusrehabilitering

Vid rehabilitering hos audionom delas patienterna in i två grupper:1. Patient med hörselnedsättning och tinnitusFör dessa patienter rekommenderas sedvanlig hörselrehabilitering med hörapparatutprovning. Hörapparat ger en ökad hörförmåga som leder till att man uppmärksammar tinnitus betydligt mindre. Hörapparatutprovningen följs upp med pedagogisk verksamhet.

2. Patient med normal hörsel och tinnitus En modifierad form av Tinnitus Retraining Therapy (TRT) används på hörselkliniken. Huvudsyftet med TRT är att minska reaktionerna i det lim-biska och autonoma nervsystemet som är av betydelse vad gäller besvärsgrad av tinnitus. TRT består av rådgivning och ljudstimulering. Rådgivning syftar till att med hjälp av information och kunskaper om tinnitusavmystifiera tinnitus. Detta leder till att den negativa känsloetiketten på tinnitussignalen neutraliseras. Rådgivningen är viktig och sker både vid nybesök och vid återbesök.

Ljudstimulering på låg nivå (bibehålla möjligheten att höra tinnitus) syftar till att kunna påverka och omträna de neuronala nätverken som är involverade i processandet av tinnitussignalen. Ljudet som används i TRT kan vara av olika slag från behagligt naturljud till svagt, bredbandigt brus (vitt brus) som genereras av apparater (ljudstimulatorer), vilka bärs bakom eller i örat.Ljudstimulatorerna bör helst användas i båda öronen 6 - 8 timmar per dygn.Ljudnivån ska vara tydligt hörbar, dock klart svagare än tinnitus. Man ska aldrig överrösta tinnitus.


- 16 -

Det är viktigt att informera patienter att de bör vistas i normal ljud- och vardagsmiljö och att tystnad ska undvikas. Denna omträningsprocess kan ta mellan 6 till 18 månader. Efteråt uppnår de flesta patienter s.k. ’habituering till reaktion’ av sin tinnitus, d.v.s. att tinnitus inte längre är irriterande. I bästa fall kan det uppnås s.k. ’habituering till perception’, d.v.s. att tinnitus inte längre är hörbar. Nattetid rekommenderas för alla patienter ljudstimulering med svagt behagligt ljud (t. ex. naturljud) genom användning av t. ex. högtalar-kudde eller annan ljudgenerator.

Läkarens roll vid tinnitusrehabilitering

Läkare fokuserar på den troliga orsaken till uppkomst av tinnitus, om denna är möjlig att identifiera samt de faktorer som gjort tinnitus besvärande för patienten. Här bör skiljas på tinnitus debut och de orsaker som gjort att tinnitus utvecklats till ett lidande. Det är viktigt att ta reda på patientens föreställning om tinnitus och vad som påverkar den för att kunna resonera och motivera till rehabiliteringen.

Den psykiska hälsan har betydelse för hur patienten uppfattar tinnitus. Stress och koncentrationssvårigheter beaktas. Vid förekomst av ångest och/eller depression är det viktigt att förklara samband mellan dessa till-stånd och tinnitus. Remiss till psykolog och/eller psykiater kan vara aktuell. Vid behov ordineras antidepressiva och/eller sömnmediciner. Även om patienten har psykiatriska vårdbehov ger hörselkliniken den audiologiska delen av tinnitusrehabiliteringen.

Vid förekomst av spänningar och smärttillstånd i käkleder, nacke, axlar och/eller rygg remitteras patienten till bettfysiolog och/eller sjukgymnast. Sjukskrivning kan förkomma. Vid samtidig hörselnedsättning kan orsaken till sjukskrivning vara trötthet både på grund av nedsatt kommunikations-förmåga och tinnitus. Det är viktigt att inge hopp genom att lära patienter hantera sin tinnitus samt att framhålla att prognosen är god.


- 17 -

Psykologens roll vid tinnitusrehabilitering

Vid enskild kontakt inleder psykologen med bedömningssamtal. Personer som inte har så stora problem med tinnitus kan erbjudas enstaka uppföljande samtal för att få hjälp med att få insikt i sin livssituation och hur den kan påverkas.Personer som har större problem med tinnitus, kan behöva en serie terapeu-tiska samtal (� -1� samtal) alternativt en längre tids kontakt. I samtalen diskuteras besvären, synen på tinnitus och förmågan till minskadfokusering på tinnitus. Dessutom kan eventuellt bakomliggande psyko-logiska problem bearbetas, vilka gör tinnitus till ett lidande. Hörselklinikens psykologer är psykodynamiskt utbildade, vilket genomsyrarbåde det psykoterapeutiska arbetet och det psykologiska tänkandet i stort. Vid psykodynamiskt omhändertagande av patienter med tinnitus finns dock alltid inslag av kognitivt tänkande.Förhoppningen är att inom en snar framtid införa kognitiv beteendeterapi vid tinnitus av vuxna via internet (�4).

Kuratorns/socionomens roll vid tinnitusrehabilitering

Kuratorerna arbetar med psykosocialt behandlingsarbete. Begreppet innebärdels ett synsätt - att se individen i sitt sociala sammanhang - och dels ett arbetssätt som går ut på att stärka människornas motståndskraft mot socialapåfrestningar och att åstadkomma förändringar i miljön, som bidrar till en bra utveckling för individen. Psykosocialt behandlingsarbete är inriktat både mot personlighet och miljö. Omfattningen av detta arbete anpassas till individen och situationen. Information och rådgivning i frågor om so-ciallagstiftning, socialförsäkring och samhällets övriga resurser är mycket efterfrågat. Kuratorerna bistår ofta i myndighetskontakter.


- 18 -

Skriftlig information om tinnitus

Nya informationsbroschyrer för såväl vuxna som barn och ungdomar har utarbetats (se bilagor). På klinikens hemsida kommer information om tinnitus att finnas tillgänglig för allmänheten.

Att sprida kunskap om tinnitus till personal utanför kliniken

ST-läkare i ÖNH- och allmänmedicin ska under sin auskultation vid Enheten för Diagnostik ha handledning och få muntlig och skriftlig information om tinnitus. De har t. ex. möjlighet att auskultera vid tinnitus-information vid Enheten för Hörselrehabilitering Vuxna.

Utbildning bl. a. i form av föreläsningar ges till distriktsläkare, sjukgymnaster m. fl.


- 19 -

Ordlista

Bas Frågeformulär (se bilaga).

Basal rehabilitering Rehabilitering som innefattar hörapparatutprovning och andra tekniska hjälpmedel för hörsel samt viss information och visst annat stöd.

hads Frågeformulär Hospital Anxiety and Depression Scale (se bilaga).

hrF Hörselskadades Riksförbund

hörselkliniken

Hörsel- och Balanskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, se vidare under Organisation.

sll Stockholms Läns Landsting

thi Frågeformulär Tinnitus Handicap Inventory (se bilaga).

trt Tinnitus Retraining Therapy

utvidgad hörselrehabilitering

Rehabilitering för personer med svåra hörselrelaterade besvär samt hörselnedsättning i kombination med andra funktions- hinder. Behovet av insatser är mer omfattande än vid basal rehabilitering och fler yrkesgruppers kompetens krävs liksom samverkan.

Önh öron-näsa-hals


- �0 -

Referenser 1. nelson J.J., Chen K. The relationship of tinnitus, hyperacusis, and hearingloss. Ear Nose Throat J. 8�(7):47�-476 (�004).�. axelsson a. and Ringdahl A. Tinnitus – a study of it´s prevalence and characteristics. British Journal of Audiology ��: 5�-6� (1989). �. davis a.c. The prevalence of Hearing impairment and reported hearing disability among adults in Great Britain. Int J Epidemiology 18:911-917 (1989). 4. davis a. and El Rafaie A. Epidemiology of Tinnitus. In: Tyler RS ( ed.). Tinnitus Hand book. San Diego, Calif: Singgular, Thomson Learning 1.�� (�000).5. Quaranta a., Assennato G., Sallustio V. Epidemiology of hearing problems among adults in Italy. Scandinavian Audiology �5, Suppl. 4�: 7-11 (1996). 6. palmer K.t., Griffin M.J., Syddall H.E., Davis A., Pannett B., Coggon D. Occupational exposure to noise and the attributable burden of hearing difficulties in Great Britain. Occupational and Environmental Medicine 59:6�4-6�9 (�00�). 7. mills r.p., Albert D.M., Brain C.E. Tinnitus in childhood. Clinical Otolaryngol Allied Sci 11:4�1-4�4 (1986). 8. holgers K-m. Tinnitus in 7-year-old children. European Journal of Pediatrics 16�:�76-�78 (�00�). 9. Jastreboff p.J. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neurosci Res 8:��1-�54 (1990).10. Jastreboff p.J. and Hazell J.W.P. A neurophysiological approach to tinnitus: clinical impli cations. Brit J Audiol �7:1-11 (199�). 11. nicolas-puel c., Faulconbridge R.L., Guitton M., Puel J.L., Mondain M., Uziel A. Characteristics of tinnitus and etiology of associated hearingloss: a study of 1�� patients Int Tinnitus Journal. 8 (1): �7-44 (�00�).1�. andersson B. En erfarenhet rikare. Forum, Sverige (1978).

1�. salvi r.J., Lockwood A.H., Burkard R. Neural plasticity and tinnitus. In: Tyler RS (ed.). Tinnitus Handbook. San Diego, Calif: Singular, Thomson Learning: 1��-148. (�000). 14. Kaltenbach J.a. Neurophysiologic mechanisms of tinnitus. J Am Acad Audiol. 11(�):1�5- 1�7 (�000). 15. riga m., Papadas T., Werner J.A., Dalchow C.V. A clinical study of the efferent auditory system in patients with normal hearing who have acute tinnitus. Otol Neurotol. �8(�):185- 90 (�007).16. hallam r.s., Rachman S. & Hinchcliffe R. Psychological aspects of tinnitus. In: Rachman S. (ed.) Contributions to medical psychology. Oxford: Pergamon Press, Vol �: �1-5� (1984). 17. Jastreboff p.J. and Jastreboff M.M. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) as a method for treatment of tinnitus and hyperacusis patients. J Am Acad Audiol Mar 11:16�-177(�000).18. erlandsson s. Psychological profile of tinnitus patients. In: Tyler RS (ed.). Tinnitus Hand book. San Diego, Calif: Singular, Thomson Learning: �5-57 (�000). 19. Zöger s., Svedlund J., Holgers K.M. Relationship between tinnitus severity and psychiatric disorders. Psychosomatics. 47(4):�8�-�88 (�006).�0. levine r.a., Nam E.C.,Oron Y., Melcher J.R. Evidence for a tinnitus subgroup responsive to somatosensory based treatment modalities. Prog Brain Res 166:195-�07 (�007). �1. shore s., Zhou J., Koehler S. Neural mechanisms underlying somatic tinnitus. Prog Brain Res 166:107-1�� (�007). ��. newman c.W., Jacobson G.P., Spitzer J.B. Development of the tinnitus handicap inven tory. Archives of Otolaryngology, Head and Neck Surgery 1��: 14� -148 (1996). ��. Zigmond a.s. and Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psychia trica Scandinavia 67:�61-�70 (198�). �4. Kaldo V. & andersson g. Kognitiv bettendeterapi vid tinnitus. Printed in Sweden. Studentlit teratur, Lund (�004).


- �1 -

BILAGA

Riktlinjer vid remisskrivning gällande personer med tinnitus som är i behov av utredning

Remissen skickas till Enheten för Diagnostik i Huddinge eller Solna: Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Enheten för Diagnostik 141 86 Stockholm

Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Enheten för Diagnostik 171 76 Stockholm

För att kunna göra en bra medicinsk bedömning ska remissen innehålla följande: • trumhinnestatus • debut av tinnitus: akut eller successivt insättande • lokalisation: ensidig (höger eller vänster öra), dubbelsidig, i hela huvudet osv. • duration • kontinuerlig, intermittent eller pulssynkron tinnitus • besvärsgrad avseende - svårigheter med sömn och/eller koncentration - eventuell påverkan på dagliga livet/livssituation • tidigare sjukdomar: öronsjukdomar och andra sjukdomar • bullerexponering • tidigare kontakt med sjukvård/annan vårdgivare för tinnitus och eventuell behandling • aktuella mediciner • eventuella aktuella behandlingskontakter (exempelvis psykiater, psykolog, psykoterapeut, sjukgymnast) • eventuella audiogram bifogas

OBS! För patienter med svår tinnitus och psykiska besvär (t. ex. ångest och depression) tar Hörsel- och Balanskliniken hand om de hörsel- relaterade tinnitusbesvären, men inte de psykiska besvären.

ofullständiga remisser skickas i retur till remittenter.


- �� -


BILAGA: BAS


Personnummer …………………………

Namn ....……………………………….…

………….…………………………………

Frågeformuläret BAS (Basic)Detta frågeformulär används både initialt vid första kontakt som underlag samt vid avslutandekontakt med kliniken som uppföljning.

1. Hur lång tid har du haft tinnitus: ………år

2. Var upplever du att tinnitus sitter, på vilken sida?

Vänster Mitt i huvudet/båda sidor Höger

3. Ändras ibland tinnitus i styrka/tonhöjd/karaktär/placering?

Ja Nej………………………………………………………………………………………………...………

……………………………………………………………………………………………………...…

4. Skriv vad du tror har orsakat tinnitus!......................................................................................

…………………………………………………………………………………………………...……

5. Hur väl kan yttre ljud täcka över tinnitus eller distrahera dig från det?

Inte alls Lite grann Rätt mycket Väldigt mycket Helt

6. Är du ljudkänslig (för starka ljud som t.ex. barnskrik, porslinsskrammel och trafikbuller)?

Inte mer än andra Lite Ganska Mycket Extremt

7. Har du fått någon behandling för din tinnitus? Du kan kryssa i flera rutor!

(0= ingen effekt, 1= viss effekt, 2= stor effekt)

Nej Medicinskt (…)Psykologiskt (…)

Brusapparater (…) Hörapparat/er (…) Kurativt stöd (…)

Sjukgymnastik (…) Avslappning (…) Bettfysiologi (…)

Annan behandling(…), nämligen…………………………………………..….........………. ……………………………………………………………………………………….......……

8. Hur stora besvär upplever du att du har av tinnitus? Marker med X på skalan!

Inga besvär alls ___________________________________________ Mycket stora besvär

- �� -


BILAGA: THITinnitus Handicap Inventory – THI (Newman et al., 1996).Syftet med de här frågorna är att få en bild av de problem som tinnitus orsakar just dig.Besvara var och en av frågorna genom att kryssa i ”Ja”, ”Ibland” eller ”Nej”. Hoppa inte över någon fråga.

1. Har Du svårt att koncentrera Dig pga tinnitus? Ja Ibland Nej

2. Har Du svårt att höra folk pga tinnitus? Ja Ibland Nej

3. Gör tinnitus Dig arg? Ja Ibland Nej

4. Gör tinnitus att Du känner Dig förvirrad? Ja Ibland Nej

5. Känner Du dig desperat pga tinnitus? Ja Ibland Nej

6. Klagar Du mycket över tinnitus? Ja Ibland Nej

7. Har Du svårt att somna på kvällen pga tinnitus? Ja Ibland Nej

8. Känns det som att Du inte kan fly undan tinnitus? Ja Ibland Nej

9. Gör tinnitus att det är svårt för Dig att uppskatta sociala aktiviteter? Ja Ibland Nej

10. Känner Du Dig frustrerad pga tinnitus? Ja Ibland Nej

11. Gör tinnitus att det känns som om Du har en fruktansvärd sjukdom? Ja Ibland Nej

12. Gör tinnitus att Du har svårt att uppskatta livet? Ja Ibland Nej

13. Försvåras jobb och hushållssysslor av tinnitus? Ja Ibland Nej

14. Märker Du ofta att Du är lättirriterad pga tinnitus? Ja Ibland Nej

15. Har Du svårt att läsa pga tinnitus? Ja Ibland Nej

16. Gör tinnitus Dig upprörd? Ja Ibland Nej

17. Känner Du att Din tinnitus har orsakat problem i relation till Dinfamilj och Dina vänner? Ja Ibland Nej

18. Tycker Du det är svårt att fokusera bort från tinnitus och iställetuppmärksamma andra saker? Ja Ibland Nej

19. Känns det som att Du inte har någon kontroll över tinnitus? Ja Ibland Nej

20. Känner Du Dig ofta trött pga tinnitus? Ja Ibland Nej

21. Känner Du Dig deprimerad pga tinnitus? Ja Ibland Nej

22. Får tinnitus Dig att känna Dig orolig? Ja Ibland Nej

23. Känner Du att Du inte längre kan hantera tinnitus? Ja Ibland Nej

24. Blir tinnitus värre när Du är stressad? Ja Ibland Nej

25. Får tinnitus Dig att känna Dig osäker och otrygg? Ja Ibland Nej


PersonnummerNamn

- �4 -

Frågeformuläret HADSa (Hospital Anxiety and Depression Scale)

Läs varje påstående och markera i rutan efter det svar som kommitnärmast hur du känt dig den senaste veckan. Fundera inte alltför länge.Det första svar som dyker upp är ofta mer riktigt än ett svar som du funderat länge på. Svara på alla 14 frågorna.

1. Jag har känt mig spänd eller ”uppskruvad”:För det mesta Ofta Då och då Inte alls

2. Jag har uppskattat samma saker som förut:Precis lika mycket Inte riktigt lika mycket Bara lite Knappast alls

3. Jag har haft en känsla av rädsla, som att något förfärligt håller på att hända:För det mesta Ofta Då och då Inte alls

4. Jag har kunnat skratta och se saker från den humoristiska sidan:Lika mycket som jag alltid kunnat Inte riktigt lika mycket som förutAbsolut inte lika mycket som förut Inte alls

5. Oroande tankar har kommit för mig:Mycket ofta Ofta Då och då, men inte så ofta Bara någon enstaka gång

6. Jag har känt mig glad:Inte alls Inte ofta Ibland För det mesta

7. Jag har kunnat sitta i lugn och ro och känna mig avspänd:Absolut Oftast Inte ofta Inte alls

8. Jag har känt mig som om jag gått på lågt varv:Nästan jämt Ofta Ibland Inte alls

9. Jag har känt en slags rädsla, som om jag hade ”fjärilar i magen”Inte alls Någon gång Rätt ofta Mycket ofta

10. Jag har tappat intresset för mitt utseende:Helt och hållet Ganska mycket Litet grand Inte alls

11. Jag har känt mig rastlös, som om jag måste vara på språng:Verkligen mycket En hel del Inte så mycket Inte alls

12. Jag har sett fram emot saker och ting med glädje:Lika mycket som förut Något mindre än jag brukadeKlart mindre än jag brukade Nästan inte alls

13. Jag har fått plötsliga panikkänslor:Mycket ofta Ganska ofta Inte så ofta Inte alls

14. Jag har kunnat njuta av en bra bok, eller av ett bra radio- eller TV-program:Ofta Ibland Inte ofta Mycket sällan


PersonnummerNamnHörsel- och Balanskliniken - Tinnitus vårdprogram för distriktsläkareHörsel- och Balanskliniken - Tinnitus vårdprogram för distriktsläkare

- �5 -


BILAGA: HADS

Å Jag känner mig spänd och nervös: Mestadels 3Ofta 2Av och till 1Inte alls 0

D Jag uppskattar fortfarande saker jag tidigare uppskattat: Definitivt lika mycket 0Inte lika mycket 1Endast delvis 2Nästa inte alls 3

Å Jag har en känsla av att något hemsktkommer att hända:Mycket klart och obehagligt 3Inte så starkt nu 2Betydligt svagare nu 1Inte alls 0

D Jag kan skratta och se det roliga i saker och ting: Lika ofta som tidigare 0Inte lika ofta nu 1Betydligt mer sällan nu 2Aldrig 3

Å Jag bekymrar mig över saker: Mestadels 3Ganska ofta 2Av och till 1Någon enstaka gång 0

D Jag känner mig på gott humör:Aldrig 3Sällan 2Ibland 1Mestadels 0

Å Jag kan sitta stilla och känna mig avslappnad:Absolut 0Vanligtvis 1Sällan 2Aldrig 3

D Allting känns trögt: Nästan alltid 3Ofta 2Ibland 1Aldrig 0

Å Jag känner mig orolig, som om jag hade fjärilar i magen: Aldrig 0Ibland 1Ganska ofta 2Väldigt ofta 3

D Jag har tappat intresset för hur jag ser ut:Fullständigt 3Till stor del 2Delvis 1Inte alls 0

Å Jag känner mig rastlös: Väldigt ofta 3Ganska ofta 2Sällan 1Inte alls 0

D Jag ser med glädje fram emot saker och ting:Lika mycket som tidigare 0Mindre än tidigare 1Mycket mindre än tidigare 2Knappast alls 3

Å Jag får plötsliga panikkänslor: Väldigt ofta 3Ganska ofta 2Sällan 1Aldrig 0

D Jag kan uppskatta en god bok, ett TV- eller radioprogram: Ofta 0Ibland 1Sällan 2Mycket sällan 3

Totalt Å =_______Totalt D =_______

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADSb)Frågor som relaterar till ångest är markerade med Å och depression med D. Poängen för varje svar finns i högerkolumnen. Markera svaren på respektive fråga och summera på slutet av sidan.Ringa in de svar som du tycker passar bäst.

Ångest0-6 Ingen besvärande ångest7-10 Mild till måttlig ångest>10 Förekomst av eventuell ångeststörning

Depression0-6 Ej deprimerad7-10 Nedstämdhet>10 Risk för depressionstillstånd som kan krävaläkarbehandling

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.


Personnummer ……………………………………………….………………………………………………………………Namn

- �6 -


BILAGA: Patientinformation om tinnitus - barn och ungdomar

Vad är tinnitus?Nästan alla människor har någon gång hört ljud i öronen. Det är oftast ett subjektivt symptom, d.v.s. ingen annan kan höra ljudet. Tinnitus kan höras i ena eller båda öronen och/eller i huvudet. Det är i de flesta fall tillfälligt och inget stort problem. För en del personer kan dock tinnitus bli besvärande.

Orsaker till tinnitusTinnitus kan ha olika orsaker och är vanligast i samband med hörselned-sättning (ca 70 %), men verkar ibland inte ha något samband med hörsel. Orsaken kan då vara spänning i närliggande muskler och leder eller psykisk stress. Forskningsrön har visat att hjärnans signalbehandling och den känslomässiga reaktionen har stor betydelse för upplevelse av tinnitusbesvär.

Undvik tystnad!En rik ljudmiljö gör att tinnitus inte upplevs lika obehaglig som vid tystnad. Prova gärna att lyssna till musik eller naturljud för att dämpa tinnitusljudet.

Omhändertagande av barn och ungdomar vid Hörsel- och Balanskliniken Vid Enheten för Diagnostik görs först en utredning av tinnitus. För många ger detta inklusive information om tinnitus, väsentlig lindring av besvären. Vid behov fortsätter kontakten vid Enheten för Hörselhabilitering Barn och Ungdom. Habiliteringen sker genom individuella kontakter med personalinom tinnitusteamets olika yrkeskategorier. Målet är ökad förmåga att hantera tinnitus, minskad upplevelse av besvären samt bättre livskvalitet. Det är viktigt att bli fri från negativa känslor som ofta är förknippade med tinnitus. Människans hjärna kan lära/lära om att inte reagera på ljud – på tinnitus likväl som trafikbrus. Denna medfödda förmåga kallas tillvänjning eller habituering.

Vad du kan göra som förälderBarn kan ha tinnitus även om den stora gruppen är vuxna. Prata gärna med ditt barn, men bara om barnet själv tar upp det. Se över barnets psykosociala miljö. Är barnet stressat eller har det hänt något speciellt? Ibland kan det vara anledningen till tinnitus och är i så fall tillfällig. Får barnet vila kan tinnitus ofta gå över.

- �7 -


BILAGA: Patientinformation om tinnitus - vuxna personer

Vad är tinnitus?Nästan alla människor har någon gång hört ljud i öronen. Det är oftast ett subjektivt symptom, d.v.s. ingen annan kan höra ljudet. Tinnitus kan höras i ena eller båda öronen och/eller i huvudet. Det är i de flesta fall tillfälligt och inget stort problem. För en del personer kan dock tinnitus bli besvärande.

Orsaker till tinnitusTinnitus kan ha olika orsaker och är vanligast i samband med hörselned-sättning (ca 70 %), men verkar ibland inte ha något samband med hörsel. Orsaken kan då vara spänning eller inflammation i närliggande muskler och leder eller psykisk stress. Forskningsrön har visat att hjärnans signal-behandling och den känslomässiga reaktionen har stor betydelse för upp-levelse av tinnitusbesvär.

Undvik tystnad!En rik ljudmiljö gör att tinnitus inte upplevs lika obehaglig som vid tystnad och bidrar till att minska den känslomässiga negativa reaktionen. Att stimulera med ljud gäller även nattetid om man vaknar och besväras av tinnitus. Ljuden bör vara behagliga t. ex. musik eller naturljud på låg volym. Ljudstimuleringen bör vara något lägre än tinnitus för att ge hjärnan möjlighet till tillvänjning av tinnitus.

Omhändertagande av vuxna vid Hörsel- och Balanskliniken Vid Enheten för Diagnostik görs först en utredning av tinnitus. För många ger detta inklusive information om tinnitus, väsentlig lindring av besvären. Finns behov av endast hörhjälpmedel (hörapparater) sänds remiss till basal hörselrehabilitering. Ofta överförs dock individen till Enheten för Hörselrehabilitering Vuxna för tinnitusinformation i grupp - och/eller vid behov individuella kontakter med olika yrkeskategorier. För personer med hörselnedsättning och tinnitus är det viktigt att använda hörapparater för att kunna förstärka omgivningens ljud och minska upplevelsen av tinnitus. För personer som hör bra kan användning av s.k. ljudstimulatorer vara ett hjälpmedel för att få en rik ljudmiljö.Människans hjärna kan lära/lära om att inte reagera på ljud – på tinnitus likaväl som trafikbrus. Denna medfödda förmåga kallas tillvänjning eller habituering. Viktigt är att bli fri från de negativa tankarna.

- �8 -

Hörsel- och Balanskliniken - Tinnitus vårdprogram för distriktsläkare

Hörsel- och Balanskliniken - Tinnitus vårdprogram för distriktsläkare

Hörsel- och Balanskliniken

© [email protected]

Stockholm 2009

Tinnitus - Viss...Tinnitus och normal hörsel enligt tonaudiogram kan ha samband med ovanstående...

Documents

Transcript of Tinnitus - Viss...Tinnitus och normal hörsel enligt tonaudiogram kan ha samband med ovanstående...