Tinjauan PustakaKehamilan Ektopik

1.1 Definisi

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri.1.2 Epidemiologi

Di Amerika Utara terdapat peningkatan jumlah ibu hamil yang mengalami kehamilan ektopik dari 0.5% pada tahun 1970 menjadi 2% pada tahun 1992. Menurut CDC di Amerika Serikat, kehamilan ektopik diestimasi terjadi pada 25 kasus dari 1000 ibu hamil. Estimasi terjadinya kehamilan ektopik meningkat di Inggris menjadi 11.1% dari 1000 ibu hamil yang dilaporkan dari tahun 1997 hingga tahun 2005. Sekitar 30% ibu hamil yang mengalami kehamilan ektopik akan susah untuk hamil kembali pada kehamilan selanjutnya. Rata-rata dapat terjadinya kehamilan ektopik yang berulang adalah sekitar 5% hingga 20%, tetapi resiko akan meningkat hingga 32% bila ibu hamil tersebut pernah mengalami 2 atau lebih kehamilan ektopik sebelumnya. Di Indonesia sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 25 dan 35 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik di Indonesia dilaporkan 1 di antara 300 kehamilan. Di antara kehamilan-kehamilan ektopik, kasus yang banyak terjadi di tuba (90%), khususnya di ampulla dan di isthmus. 1.3 Patofisiologi

Ovum yang sudah dibuahi berimplantasi di tempat lain selain di endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik terjadi akibat adanya gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Kejadian ini sering terjadi pada hal-hal berikut ini :a) Kelainan tuba atau adanya riwayat penyakit tuba (contoh: salpingitis), menyebabkan oklusi atau kerusakan silia tuba.b) Riwayat operasi tuba, sterilisasi dan sebagainya.c) Riwayat penyakit radang panggul lainnya.d) Penggunaan IUD yang mencegah implantasi intrauterin.e) Ovulasi yang multipel akibat induksi obat-obatan, usaha fertilisasi in vitro, dan lainnya. Isi konsepsi yang berimplantasi melakukan penetrasi terhadap lamina propria dan pars muskularis dinding tuba.f) Abortus provokatus dengan infeksi. Makin sering dilakukan abortus provokatus, makin tinggi kemungkinan terjadinya salpingitis.g) Adhesi peritubal yang terjadi setelah infeksi misalnya apendisitis atau endometritis. Tuba dapat tertekuk atau menyempit.h) Pernah menderita kehamilan ektopik sebelumnya.

Kerusakan tuba lebih lanjut yang disebabkan oleh invasif jaringan trofoblas. Oleh karena trofoblas menginvasi pembuluh darah dinding tuba, maka terjadi hubungan sirkulasi yang memungkinkan jaringan konsepsi tumbuh. Pada suatu saat, kebutuhan embrio di dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Kadang-kadang nidasi juga terjadi di fimbrie. Dari bentuk diatas secara sekunder dapat terjadi kehamilan tuba abdominal, tuba ovarial atau kehamilan dalam ligamentum latum. Kehamilan yang paling sering terjadi di ampula tuba. Implantasi telur dapat bersifat kolumnar yaitu implantasi pada puncak lipatan selaput tuba dan telur terletak dalam lipatan selaput lendir. Bila kehamilan pecah, akan pecah ke dalam lumen tuba (abortus tuber).

Telur juga dapat menembus epitel dan berimplantasi interkolumnar, terletak dalam lipatan selaput lendir, yaitu telur masuk kedalam lapisan otot tuba karena tuba tidak mempunyai desidua. Bila kehamilan pecah, hasil konsepsi akan masuk kedalam rongga peritoneum (ruptur tuba). Walaupun kehamilan terjadi diluar rahim, rahim juga akan ikut membesar karena hipertropi dari otot-ototnya yang disebabkan oleh pengaruh hormon-hormon yang dihasilkan trofoblas, begitu juga endometriumnya barubah menjadi desidua vera. Beberapa kemungkinan tempat terjadinya implantasi adalah tuba fallopii, servik, ovarium, abdomen, dan sebagainya. Kejadian implantasi patologis paling sering terjadi di dinding lumen tuba karena merupakan jalur utama perjalanan ovum.

1.4 KlasifikasiMenurut lokasinya kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan, yaitu:

1. Tuba fallopii

a. Pars interstisialis

b. Isthmus

c. Ampulla

d. Infundibulum

e. fimbria

2. Uterus

a. Kanalis servikalis

b. Divertikulum

c. Kornua

d. Tanduk rudimenter

3. Ovarium

4. Intraligamenter

5. Abdominal

a. Primer

b. Sekunder

6. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus

1.5 Manifestasi klinis

Amenorea Nausea dan muntah

Nyeri perut bagian kanan bawah makin bertambah dan sering

Uterus membesar dan lembek

Pendarahan pervaginam, darah warna merah gelap

1.6 Faktor Resiko

Kehamilan ektopik sebelumnya Operasi tuba

Terpapar dengan utero diethylstilbestrol (DES)

Infeksi genitalia

Infertilitas

Usia

Merokok

Penggunaan AKDR dan obat kontrasepsi progesteron sebelumnya

1.7 Diagnosis

Anamnesis

Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan pervaginam, adanya nyeri perut kanan bawah atau kiri bawah Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum.

Pemeriksaan fisik

Didapatkan rahim yang membesar, adanya tumor di daerah adneksa.

Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, seperti pucat dan ekstremitas dingin.

Adanya tanda-tanda abdomen akut, seperti: perut bagian bawah tegang, nyeri tekan, dan nyeri lepas dinding abdomen.

Pemeriksaan ginekologis

Pemeriksaan dalam: serviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uterin kanan dan kiri.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium: hemoglobin, lekosit, urin B-hCG (+)

Tes kehamilan

Apabila tesnya positif, dapat membantu diagnosis khususnya terhadap tumor-tumor adneks, yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan. Tes kehamilan yang negatif tidak banyak artinya, umumnya tes ini menjadi negatif setelah beberapa hari meninggalnya janin.

Dilatasi dan kerokan

Kerokan tidak berguna untuk mendiagnosis kehamilan ektopik, tetapo dapat dilakukan bila sesudah amenorea terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata di samping uterus, sehingga dapat dipikirkan abortus inkompletus, perdarahan disfungsional, dan lainnya. Ditemukan desidua tanpa villus korialis dari sediaan yang diperoleh dari kerokan, dapat mengarahkan ke diagnosis kehamilan ektopik.

Laparoskopi

Merupakan pemeriksaan yang sangat penting untuk mendiagnosis kehamilan ektopik pada umumnya dan kehamilan ektopik yang tidak terganggu. Menggunakan laparoskopi dapat melihat perubahan pada tuba lebih jelas.

Ultrasonografi

Pemeriksaan ini tidak invasif, tetapi memerlukan orang yang berpengalaman untuk memeriksakan menggunakan alat ini. menggunakan ultrasonografi dapat menilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa di kanan atau kiri uterus, dan ada cairan pada kavum douglasi atau tidak.

Kuldosentesis

Cara menggunakan alat ini adalah dengan menusukkan jarum dengan lumen yang agak besar di kavum douglasi di garis tengah di belakang serviks uteri, serviks ditarik ke atas dan keluar. Adanya darah yang dihisap berwarna hitam, membuktikan adanya darah di kavum douglasi. Jika darah yang dihisap berwarna merah segar, mungkin dari pembuluh darah dinding vagina yang dicoblos. Histerosalpingografi dan tes pitosin

Sebagai pemeriksaan lanjut dari kehamilan ektopik.

1.8 Diagnosis Banding

Appendisitis akut

Abortus imminens atau abortus inkompletus Torsi ovarium Abses tuba-ovari

Kalkuli pada saluran berkemih

Infeksi pelvik Endometriosis1.9 Penatalaksanaan

Medikamentosa

MethotrexateAntagonis asam folat digunakan untuk menonaktifkan dihidrofolat reduktase yang berguna untuk menurunkan level tetrahidrofolat (merupakan kofaktor sintesis dari DNA dan RNA), sehingga mengganggu aktivitas pembelahan sel trofoblas. Efek samping yang dapat timbul akibat methotrexate adalah supresi sumsum tulang belakang, peningkatan enzim liver, gatal-gatal, alopesia, stomatitis, nausea, dan diare. Dosis tunggal methotrexate adalah 50 mg/m2 luas tubuh, disuntikkan secara IM. Dosis multipel yang dapat diberikan adalah 1 mg/kg secara IM dan 0.1 mg/kg dengan leucovorin. Vassopressin

Vasokonstriktor pada sirkulasi perifer. Diberikan secara IM sebanyak 20U dalam 20mL NaCL 0.9%, disuntikkan pada mesoshalpinx, di bawah dari letak pembuahan kehamilan ektopik. Obat lainnya yang dapat digunakan adalah glukosa hiperosmolar, prostaglandin, dan mifepristone.Operasi

Standar terapi untuk kehamilan ektopik adalah laparotomi dengan salphingektomi (pemotongan dan pengambilan tuba fallopii melalui insisi abdomen). Tetapi sekarang dapat menggunakan laparoskopi dengan salphingostomi.

1.10 Komplikasi

Infeksi

Sterilitas

Pecahnya tuba fallopii

Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya embrio

1.11 Prognosis

Prognosis akan mengarah ke kondisi yang baik bila pasien mendapatkan pengobatan yang cocok dan mengikuti pengobatan sesuai dengan anjuran dokter. Rata-rata ibu hamil yang mendapatkan pengobatan secara adekuat adalah 90% dan pengobatan secara operasi adalah 92%. Deteksi dini dengan persediaan darah yang cukup dapat menyelamatkan kondisi ibu dan memungkinan menyelamatkan kondisi janin.