Tinjauan Pustaka Case CA Paru
-
Upload
timotius-wira-yudha -
Category
Documents
-
view
243 -
download
1
Transcript of Tinjauan Pustaka Case CA Paru
-
7/26/2019 Tinjauan Pustaka Case CA Paru
1/14
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernapasan
Sebelum memahami anatomi sistem pernapasan, perlu diketahui dahulu
bahwa ada 3 bagian dalam proses respirasi: respirasi eksternal, distribusi, dan
respirasi internal. Respirasi eksternal merupakan respirasi yang dilakukan
langsung oleh sistem pernapasan, distribusi dilakukan oleh sistem kardiovaskular,
dan respirasi internal terjadi di dalam sel. Respirasi eksternal merupakan proses
pertukaran gas antara darah dan atmosfer (Djojodibroto, !!"#.
Struktur yang membentuk sistem pernapasan dapat dibagi menjadi , yaitu
struktur utama dan struktur aksesoria. Struktur utama, yaitu saluran udara
pernapasan, dibagi menjadi $jalan napas% dan $saluran napas%. &alan napas terdiri
dari nares, 'avum nasi, pharyng, laryng, dan trakea. Saluran napas terdiri dari
bronki dengan berbagai level dan berlanjut ke bronkioli. Saluran napas akan
bermuara ke alveoli, yang berfungsi untuk melakukan difusi gas dan ).Sementara itu, struktur aksesoria sistem pernapasan terdiri dari otot*otot bantu
napas dan pleura.
.+.+. &alan apas
-
7/26/2019 Tinjauan Pustaka Case CA Paru
2/14
-dara akan masuk melalui nares dan mengalami turbulensi di dalam
'avum nasi, yang memiliki konkha nasalis superior, media, dan inferior.
urbulensi dalam 'avum nasi akan mengakibatkan partikel*partikel kasar
terperangkap lengket dengan rambut*rambut halus. Selanjutnya, partikel*partikel
kasar ini akan dibungkus oleh mukus yang dihasilkan oleh sel*sel goblet. Dengan
demikian, udara yang telah melalui 'avum nasi akan bersih dari partikel kasar.
/haryng merupakan pipa mus'ulomembranosa dengan panjang + 0 +1
'm, yang dibagi menjadi 3 region: nasopharyng, oropharyng, dan laryngopharyng2
berdasarkan lokasinya. Seperti organ pipa lainnya, pharyng terbagi menjadi 1
tunika: adventitsia, muskularis, fibrosa, dan mukosa. unika mukosa bagian
nasopharyng terbentuk atas sel*sel 'olumnair ber'ilia dengan sel goblet, namun
oropharyng dan laryngopharyng terdiri atas sel suamosa stratifikata non
kornifikatum.
4aryng merupakan kelanjutan jalan napas setelah pharyng. 5agian luar
laryng dibentuk oleh kartilago: thyro6d, kriko6d, epiglottis, aryteno6d, kuneiforme,
dan kornuata. 7artilago pada laryng merupakan kartilago elastik. 8danya pli'ae
vo'ales menyebabkan laryng tidak hanya berfungsi sebagai sphingter jalan napas,tetapi juga memproduksi suara. Setelah melalui laryng, udara akan masuk ke
dalam trakea.
rakea merupakan pipa yang dibentuk oleh kartilago berbentuk huruf $)%
dan memiliki panjang +,9 'm. Di dalam trakea juga terdapat sel*sel 'olumnair
pseudostratifikata ber'ilia yang diselingi sel goblet untuk produksi mukus. ritasi
pada laryng dan trakhea akan mengaktifkan refleks mukoklarifikasi
(mucoclearance# yang berupa tussis (batuk#.
.+.. Saluran apas
rakea berujung pada bifurkasi trakea, dan dibagi menjadi bronki
prin'ipales: bronkus prin'ipalis sinister dan bronkus prin'ipalis de;ter. 5ronkus
prin'ipalis de;ter lebih pendek dibandingkan sinister. Sudut yang dibentuk trakea
dengan bronkus prin'ipalis de;ter lebih tajam dibandingkan yang kiri.
-
7/26/2019 Tinjauan Pustaka Case CA Paru
3/14
-ltrastruktur Saluran apas 5agian 5awah
Dinding saluran napas ini dilapisi oleh epithelium pseudostratifi'atum
ber'ilia yang berbentuk 'olumnair tetapi semakin ke arah 'ephalad menjadi lebih
pipih. aksonema dan satu
aksonema spe'ial. Setiap aksonema berhubungan satu sama lain di6kat oleh
dynein (suatu protein yang sifatnya kontraktil#.
9. Sel !uas. ¨ah sel ini tidak banyak, kegunaannya belum jelas, mungkin
berfungsi untuk mengabsorpsi 'airan. Sel sema'am ini dapat dijumpai pada
usus dan sinus nasalis.
?. Sel goblet. Sel ini adalah sel mukus yang menggembung dan berisi granul
sekretoir. &alan napas mulai dari rongga hidung sampai dengan bronkiolus
ditutupi oleh lapisan lendir visko@lastik yang dihasilkan oleh sel mukus
maupun sel serus. Sel goblet memproduksi mu'inogen yang akan disekresi ke
dinding jalan napas. Au'inogen akan berubah menjadi mu'in, yaitu suatu
substan'i yang dibentuk oleh glikoprotein yang sifatnya viskus. Au'in ini
-
7/26/2019 Tinjauan Pustaka Case CA Paru
4/14
melapisi dinding jalan napas dan berfungsi menangkap partikel debu yang
masuk ke dalam sistem pernapasan.
". Sel serus. Sel ini lebih banyak didapati di daerah 'ephalad dibandingkan
dengan di daerah distal.=. Sel "lara. Sel ini adalah suatu sel epithelial tidak ber'ilia pada bronkiolus
terminalis yang mempunyai fungsi sebagai sekretoir. 7egunaan sel )lara
adalah memproduksi 'airan yang memetabolisme toksin. Sel sema'am ini
lebih banyak didapati di distal (bronkiolus# dibandingkan dengan di 'ephalad.
Sel )lara kaya akan kandungan B8B (glykosamin aminoglykan# yang
melindungi lapisan bronkiolair dan /*19! (pulmonal 'yto'hrom# yang
memetabolisme asam arakhidonat.
Saluran napas terdiri atas 1 level, yang dapat lebih jauh lagi dibagi sebagai:
* 4evel ! 0 > rakea dan bronkus
* 4evel +! 0 +1 5ronkiolus biasa dan bronkiolus terminalis
* 4evel +9 0 += 5ronkolus respiratoir
* 4evel +> 0 1 8lveolus
-
7/26/2019 Tinjauan Pustaka Case CA Paru
5/14
opografi /aru
8da dua buah paru, yaitu paru kanan dan paru kiri. /aru kanan mempunyai tiga
lobus sedangkan paru kiri mempunyai dua lobus (dengan lingula#. 4obus paru
terbagi menjadi beberapa segmen*paru. /aru kanan mempunyai sepuluh segmen*
paru sedangkan paru kiri mempunyai delapan segmen*paru. Segmen*paru
merupakan unit paru yang topografinya perlu dihafal jika kita ingin dapat
mengidentifikasi regio paru pada saat memba'a foto thora; maupun pada saat
membi'arakan peren'anaan intervensi bedah.
Caskularisasi
/aru mendapat darah dari dua sistem arteri, yaitu arteri pulmonalis dan
arteri bronkialis. 8rteri pulmonalis ber'abang dua mengikuti bronkus utama kanan
dan kiri untuk kemudian ber'abang*'abang membentuk ramifikasi yang memasok
darah ke interstitsie@l paru. /erlu diketahui bahwa pembuluh darh per'abangan
dari arteri pulmonalis mempunyai ujung akhir (end-artery#. ekanan darah pada
arteri pulmonalis sangat rendah, yang memungkinkan pertukaran gas dengan
lan'ar. ekanan darah pada pembuluh yang berasal dari arteri bronkialis lebih
tinggi dibandingkan tekanan pada arteri pulmonalis.
-
7/26/2019 Tinjauan Pustaka Case CA Paru
6/14
5erbeda dengan per'abangan pembuluh darah arteri pulmonalis,
per'abangan pembuluh arteri bronkialis tidak mempunyai ujung akhir. Darah yang
dipasok oleh arteri bronkialis akan sampai ke saluran pernapasan, septa
interlobulair, dan pleura. Sepertiga darah yang meninggalkan paru melalui vena
aygos menuju darah, sedangkan yang dua pertiga lagi melalui vena pulmonalis
ke atrium sinistrum 'ordis.
nnervasi
/aru di6nnervasi oleh saraf parasimpatik nervus vagus dan saraf simpatik.
tot polos saluran napas di6nnervasi oleh nervus vagus afferens, nervus vagus
efferens (kholinergik postganglionik#. /leura pari@talis di6nnervasi oleh nervus
interkostalis dan nervus phrenikus, sedangkan pada pleura vis'eralis tidak terdapat
innervasi.
8natomi dan Eisiologi /leura
/leura merupakan membran serosa yang melingkupi paren'hym paru,
mediastinum, diafragma serta tulang iga2 terdiri dari pleura vis'eral dan pleura
pari@tal. Rongga pleura terisi sejumlah tertentu 'airan yang memisahkan kedua
pleura tersebut sehnigga memungkinkan pergerakan kedua pleura tanpa hambatan
selama proses respirasi. )airan pleura berasal dari pembuluh*pembuluh kapiler
pleura, ruang interstitsie@l paru, kelenjar getah bening intrathorakik, pembuluh
darah intrathorakik, dan rongga peritoneal. ¨ah 'airan pleural dipengaruhi oleh
perbedaan tekanan antara pembuluh*pembuluh kapiler pleura dengan rongga
pleura sesuai hukum Starling serta kemampuan eliminasi 'airan oleh sistem
penyaliran limfatik pleura pari@tal. ekanan pleura merupakan 'ermin tekanan di
dalam rongga thora;. /erbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh pleura berperan
penting dalam proses respirasi. 7arakteristik pleura seperti ketebalan, komponen
seluler, serta faktor*faktor fisika dan kimiawi penting diketahui sebagai dasar
pemahaman patofisiologi kelainan pleura dan gangguan proses respirasi.
-
7/26/2019 Tinjauan Pustaka Case CA Paru
7/14
/leura tersusun dari lapisan sel yang embriogenik berasal dari jaringan
koelom intraembrional dan bersifat memungkinkan organ yang diliputinya
mampu berkembang, mengalami retraksi atau deformasi sesuai dengan proses
perkembangan anatomik dan fisiologik suatu organisme. /leura vis'eralis
membatasi permukaan luar paren'hym paru termasuk fissura interlobair,
sementara pleura parietale membatasi dinding dada yang tersusun dari otot dada
dan tulang iga, serta diafragma, mediastinum, dan struktur 'ervikal. /leurae
vis'eralis dan parietale memiliki perbedaan innervasi dan vaskularisasi. /leura
vis'eral di6nnervasi saraf*saraf autonom dan mendapat aliran darah dari sirkulasi
pulmonal, sementara pleura parietal di6nnervasi saraf*saraf interkostalis dan
nervus phrenikus serta mendapat aliran darah sistemik. /leura vis'eral dan pleura
parietal terpisah oleh 'avum pleurale yang mengandung sejumlah tertentu 'airan
pleura.
)airan /leura
)airan pleura mengandung +.9!! 0 1.9!! selFm4, terdiri dari makrophag
("9G#, limfo'yt (3G#, sel darah merah, dan mesothelium bebas. )airan pleura
normal mengandung protein + 0 gF+!! m4.
-
7/26/2019 Tinjauan Pustaka Case CA Paru
8/14
serum, namun kadar protein berat molekul rendah seperti albumin, lebih tinggi
dalam 'airan pleura. 7adar molekul bikarbonat 'airan pleura ! 0 9G lebih
tinggi dibandingkan kadar bikarbonat plasma, sedangkan kadar ion natrium lebih
rendah 3 0 9G dan kadar ion klorida lebih rendah ? 0 >G. ni menyebabkan p#
cairan pleura lebi tinggi dibandingkan pH plasma. 7eseimbangan ionik ini
diatur melalui transport aktif mesothelial. 7adar glukosa dan ion kalium 'airan
pleura setara dengan plasma.
Struktur Aakroskopik /leura
/leura normal memiliki permukaan li'in, mengkilap, dan semitransparan.
4uas permukaan pleura vis'eral sekitar 1.!!! 'mpada laki*laki dewasa dengan
berat badan "! kg. /leura parietal terbagi dalam beberapa bagian, yaitu pleura
kostalis yang berbatasan dengan iga dan otot*otot interkostalis, pleura
diafragmatik, pleura 'ervikal atau kupula sepanjang 0 3 'm menyusur sepertiga
medial klavikula di belakang otot*otot sternokleidomasto6deus, dan pleura
mediastinal yang membungkus organ*organ mediastinum. 5agian inferior pleura
parietal dorsal dan ventral mediastinum tertarik menuju rongga thoraks seiring
perkembangan organ paru dan bertahan hingga dewasa sebagai jaringan
ligamentum pulmonum, menyusur vertikal dari hilus menuju diafragma membagi
rongga pleura menjadi rongga anterior dan posterior. 4igamentum pulmonum
memiliki pembuluh limfatik besar yang merupakan potensi penyebab e$$usi pada
!asus traumati!.I
/leura kostalis mendapat sirkulasi darah dari arteri mammaria interkostalis
dan internalis. /leura mediastinal mendapat sirkulasi darah dari arteri bronkialis,
diafragmatik superior, mammaria interna, dan mediastinum. /leura 'ervikalis
mendapat sirkulasi darah dari arteri subklavia. /leura diafragmatik mendapat
sirkulasi darah dari 'abang*'abang arteri mammaria interna serta aorta thorakika
dan abdominis. Cena pleura parietal mengikut jalur arteri dan kembali menuju
vena kava superior melalui vena aygos. /leura vis'eral mendapat sirkulasi darah
dari arteri bronkialis menuju vena pulmonalis.
-
7/26/2019 Tinjauan Pustaka Case CA Paru
9/14
-jung saraf sensorik berada di pleura parietal kostalis dan diafragmatik.
/leura kostalis di6nnervasi oleh saraf interkostalis, bagian tengah pleura
diafragmatika oleh saraf phrenikus. Stimulasi oleh inflamasi dan iritasi pleura
parietal menimbulkan sensasi nyeri dinding dada dan nyeri tumpul pada bahu
ipsilateral. idak ada jaras nyeri pada pleura vis'eral walaupun se'ara luas
di6nnervasi oleh nervus vagus dan trunkus sympathikus.
-
7/26/2019 Tinjauan Pustaka Case CA Paru
10/14
elektrolit. Ketida!seimbangan komponen*komponen gaya ini menyebabkan
penumpukan 'airan yang disebut e$$usi pleura.
Eisiologi ekanan /leura
ekanan pleura se'ara fisiologik memiliki dua pengertian, yaitu tekanan
'airan pleura dan tekanan permukaan pleura. ekanan 'airan pleura
men'erminkan dinamika aliran 'airan melewati membran dan bernilai sekitar *+!
'mH. ekanan permukaan pleura men'erminkan keseimbangan elastik rekoil
dinding dada ke arah luar dengan elastik rekoil paru ke arah dalam. ilai tekanan
pleura tidak serupa di seluruh permukaan rongga pleura2 lebih negatif di apeks
paru dan lebih positif di basal paru. /erbedaan bentuk dinding dada dengan paru
dan faktor gravitasi menyebabkan perbedaan tkeanan pleura se'ara vertikal2
perbedaan tekanan pleura antara bagian basal paru dengan apikal paru dapat
men'apai = 'mH. ekanan alveolair relatif rata di seluruh jaringan paru normal,
sehingga gradi@ns tekanan resultan di rongga pleura berbeda pada berbagai
permukaan pleura. Bradi@ns tekanan di apikal lebih besar dibandingkan basal
sehingga formasi bleb pleura terutama terjadi di ape!s paru dan merupakan
-
7/26/2019 Tinjauan Pustaka Case CA Paru
11/14
penyebab pneumothora; spontan. Brai@ns ini juga menyebabkan variasi distribusi
ventilasi.
/leura vis'eral dan pari@tal saling bertolak oleh gaya potensial molkul
phosfolipid yang diabsorpsi permukan masing*masing pleura oleh mikrovilli
mesothelial sehingga terbentuk lubrikasi untuk mengrangi friksi saat respirasi.
/roses tersebut bersam tekanan permukaan pleura, keseimbangan tekanan oleh
gaya Starling dan tekanan elastik rekoil paru men'egah kontak antara pleura
vis'eral dan parietal walaupun jarak antarpleura hanya +! Jm. /roses respirasi
melibatkan tekanan pleura dan tekanan jalan napas. -dara mengalir melalui jalan
napas yang memertahankan saluran napas tetatp terbuka serta tekanan luar
jaringan paru (tekanan pleura# yang melingkupi dan menekan saluran napas.
/erbedaan antara kedua tekanan (tekanan jalan napas dikurangi tekanan pleura#
disebut tekanan transpulmonal. ekanan transpulmonal memengaruhi
penegembangan paru sehingga memengaruhi pengembangan paru sehingga
memengaruhi jumlah udara paru saat respirasi.
Eisiologi )airan /leura
Rongga pleura terisi 'arian dari pembuluh kapiler pleura, ruang
interstitsie@l paru, saluran limfatik intrathorakal, pembuluh kapiler intrahorakal,
dan rongga peritoneum. eergard mengemukakan hipotesis bahwa aliran 'airan
pleura sepenuhnya bergantung perbedaan tekanan hidrostatik dan osmotik kapiler
sistemik dengan kapiler pulmonal.
/erpindahan 'airan ini mengikuti hukum Starling berikut:
Jv=Kf [ (PkapilerPpleura)( kapilerpleura)]
Di mana &v adalah aliran 'airan transpleura, 7f adalah koefisien filtrasi
yang merupakan perkalian konduktivitas hidrolik membran dengan luas
permukaan membran, / adalah tekanan hidrostatik, sigma adalah koefisien
kemampuan restriksi membran terhadap migrasi molekul besar, dan pi tekanan
onkotik.
-
7/26/2019 Tinjauan Pustaka Case CA Paru
12/14
/erkiraan besar perbedan tekanan yang memengaruhi pergerakan 'airan
dari kapiler menuju rongga pleura. ekanan hidrostatik pleura parietal sebesar 3!
'mH dan tekanan rongga pleura sebesar *9 'mH sehingga tekanan hidrostatik
resultan adalah 3! 0 (*9# K 39 'mH. ekanan onkotik plasma 31 'mH dan
tekanan onkotik pleura 9'mH sehingga tekanan onkotik resultan 31 0 9 K >
'mH. Bradi@ns tekanan yang ditimbulkan adalah 39 0 > K ? 'mH. Hal ini
menimbulkan pergerakan 'airan dari kapiler pleura parietal menuju rongga pleura.
/leura vis'eral lebih tebal dibandingkan pleura parietal sehingga koefisien filtrasi
pleura vis'eral lebih ke'il dibandingkan dengan pleura parietal. 7oefisien ke'il
pleura vis'eral menyebabkan resultan gradi@ns tekanan terhadap pleura vis'eral
se'ara skematik bernilai 0 walaupun tekanan kapiler pleura vis'eral identik
dengan tekanan vena pulmonal yaitu 1 'mH. /erpindahan 'airan dari jaringan
interstitsie@l paru ke rongga pleura dapat terjadi seperti akibat peningkatan
tekanan baji jaringan paru pada odem paru maupun gagal jantung kongestif.
-
7/26/2019 Tinjauan Pustaka Case CA Paru
13/14
Hypothese eergard tidak sepenuhnya menjelaskan eliminasi akumulasi
'airan pleura karena tidak menyertakan faktor jaringan interstitsie@l dan sistem
limfatik pleura. åan interstitsie@l se'ara fungsional mengalirkan 'airan ke
sistem penyaliran limfatik. )airan pleura yang difiltrasi pada bagian parietal
mikrosirkulasi sistemik masuk ke jaringan interstitsie@l ekstrapleural menuju
rongga pleura dengan gradi@ns tekanan (aliran 'airan# yang lebih ke'il. Rongga
pleura se'ara fisiologik terbagi menjadi lima ruang yaitu sirkulasi sistemik
parietal, jaringan interstitsie@l ekstrapleura, rongga pleura, jaringan interstitsie@l
paru, dan mikrosirkulasi vis'eral. Aembran endothelium sirkulasi vis'eral
membatasi mikrosirkulasi vis'eral dengan jaringan interstitsie@l paru dan
membran endothelium sistemik dengan jaringan interstitsie@l rongga pleura.
Rongga pleura dibatasi oleh pleura vis'eral dan pleura parietal yang berfungsi
sebagai membran. /enyaliran limfatik di lapisan submesothelial pleura parietal
ber'abang*'abang serta berdilasi dan disebut lakuna. 4akuna di rongga pleura
akan membentuk stoma. 8liran limfatik pleura parietal terhubung dengan ronga
pleura melalui stoma dengan diameter 0 ? nm. Stoma ini berbentuk bulat atau
'elah ditemukan pada pleura mediastinal dan interkostalis terutama pada area
depressi inferior terhadap tulang iga bagian inferior dengan kepadatan +!!
stomataF'mdi pleura interkostalis dan =.!!! stomataF'mdi pleura mediastinal.
¨ah 'airan pleura tergantung me!anisme ga&a Starling (laju filtrasi
kapiler di pleura parietal# dan sistem penyaliran lim$ati! melalui stomadi pleura
-
7/26/2019 Tinjauan Pustaka Case CA Paru
14/14
parietal. Senyawa*senyawa protein, sel*sel, dan at*at partikulat dieliminasi dari
rongga pleura melalui penyaliran limfatik ini. ilai normal produksi 'airan pleura
adalah !,1 m4Fkg.jam.
8kumulasi berlebih 'airan pleura hingga 3!! m4 disebut sebagai efusi
pleura, terjadi akibat pembentukan 'airan pleura melebihi kemampuan eliminasi
'airan pleura.