PENDAHULUAN

Gangguan lapangan pengelihatan pada stroke terjadi bila lesi pada nervus optikus dan

lintasan visualnya (khiasama optikus, traktus optikus, radiasi optikus, dan korteks visual).

Manifestasi klinisnya bisa berupa kebutaan satu mata , hemianopia bitemporal, hemianopia

binasal, hemianopia homonim dextra atau sinistra, kuadranopia homonim superior atau

inferior , dan skotoma sentral1. Gangguan tersebut bisa terjadi pada stroke iskemik maupun

hemoragik akibat vaskuler otak anterior maupun posterior2. Dilaporkan bahwa perbandingan

insiden defek lapangan penglihatan stroke iskemik pada sirkulasi anterior dan posterior 7 :

111. Pada stroke hemorargik dilaporkan bahwa 5% insiden terjadi pada lobus occipital ,

sedangkan Ropper dan Davies melaporkan 26 kasus perdarahan lobus, 11 kasus terjadi pada

lobus occiptalis3. Faktor resiko terjadinya stroke adalah hipertensi , diabetes melitus,

hiperkolestrolemia, kelainan darah, usia , merokok, obesitas, kelainan jantung, pemakaian

estrogen , hiperurisemia, dan polisitemia2,3,4. Pemeriksaan defek lapangan penglihatan bisa

dilakukan dengan test konfrontasi, perimeter, kampimeter5.Untuk menentukan letak lesi

gangguan lapangan penglihatan berdasarkan atas pemeriksaan klinis, pemeriksaan lapangan

penglihatan dan CT Scan kepala. Penglihatan merupakan modalitas sensorik yang paling

berkembang dan serbaguna, dan tak terbantahkan lagi, bahwa manusia sangat berkembang

pada penglihatan. Nervus optikus dan retina berkembang dari vesikel primer telensefalon

dan, dengan demikian, dianggap sebgai bagian pertumbuhan otak itu sendiri. Penglihatan

terjadi dengan terbentuknya citra dunia luar pada retina fotoreseptif. Retina menyandi

informasi visual pada neuron-neuron yang melepas muatan listrik yang selanjutnya

berproyeksi menuju ota melalui nervus optikus. Serabut-serabut saraf nervus optikus

mengalami hemidekusasi pada kiasma optikum dan masing-masing berproyeksi menuju

genikulatus lateralis talamus. Neuron-neuron talamokortikal ini selanjutnya berproyeksi

menuju korteks visual primer di lobus oksiptalis hemisfer serebri, di sini terjadi persepsi

penglihatan6

1

LAPORAN KASUS

Berikut akan dilaporkan sebuah kasus hemianopsia homonim pada stroke iskemik yang

dirawat di RSUP Prof.dr. R.D. Kandou Manado

Identitas dan Anamnesis

Seorang laki-laki umur 50 tahun, pekerjaan montir, pendidikan tamat SLTA, agama

Protestan, alamat di Malalayang, , masuk RS tgl 4 Mei 2015 jam 22.00 dengan keluhan

utama kelemahan anggota gerak kanan sejak 2 hari SMRS.

Kelemahan anggota gerak kanan dialami penderita sejak 2 hari SMRS yang terjadi tiba-tiba,

sesaat setelah os bangun tidur pada sore hari,dimana kelemahan terjadi secara bersamaan

pada lengan dan tungkai.Kelemahan diikuti dengan rasa kesemutan pada anggota gerak

sebelah kanan.Selain itu os juga mengeluh pusing,dimana pusing dirasakan seperti bergoyang

namun tidak dipengaruhi posisi. Os merasa pengelihatannya menjadi ganda dan os

mengatakan hanya melihat bayangan gelap apabila melirik ke sebelah kanan. Os juga

bicaranya menjadi pelo, riwayat sulit menelan, penurunan kesadaran, kejang, mual, muntah

disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita tidak pernah mengalami penyakit seperti ini.riwayat penyakit hipertensi, kencing

manis dialami pasien sejak 5 tahun terakhir namun tidak rutin untuk mengkonsumsi obat,

kolesterol, asam urat, jantung disangkal.

Riwayat Keluarga

Orang tua, saudara tidak ada yang pernah mengalami penyakit seperti ini.

Riwayat Sosial

Penderita adalah seorang wiraswasta, pendidikan tamat SLTA,.Penderita pernah merokok

namun sekarang sudah tidak merokok lagi, tidak pernah minum-minum beralkohol.

2

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik umum, keadaan umum sedang, status antropometri berat badan 80 kg,

tinggi badan 165 cm.

Pada tanda vital tekanan darah 120/70 mmHg, frekuensi nadi 74x/menit regular isi cukup,

frekuensi nafas 20x/menit, suhu 36,80C. Kepala : tidak ditemukan jejas. Tidak ditemui tanda-

tanda anemis pada konjungtiva maupun ikterik pada sclera. Pada pemeriksaan leher tidak

ditemukan pembesaran kelenjar getah bening, trakea letak ditengah. Pada pemeriksaan dada

dengan inspeksi ditemukan bentuk dada yang normal, simetris, tidak terdapat jejas atau

deformitas dengan permukaan terangkat bersamaan saat inspirasi, tidak ada retraksi.Pada

auskultasi tidak ditemukan ronkhi maupun whezzing pada paru. Pada pemerikaan jantung SI-

II reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan. Pada pemeriksaanabdomen datar, tidak

terdapat jejas, bising usus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pekak berpindah, hepar

dan lien tidak teraba. Pada pemeriksaan ekstremitas tidak ditemukan edema, akral hangat

dengan kesan vaskularisasi yang baik.

Pada pemeriksaan fisik status neurologis, GCS : E4M6V5=15, pupil bulat isokor, dengan

diameter kanan dan kiri 3 milimeter, pupil kanan dan kiri reaktif terhadap reaksi cahaya

langsung maupun tidak langsung. Pemeriksaan tanda rangsang meningeal kaku kuduk tidak

ada, laseque >70, kernig >130. Pada pemeriksaan nervi craniales : N. I: normosmia, N.

II:VOD : 6/30,pH : 6/20,VOS :6/20 pH : 6/20,Kampus OD : 10o temporal kampus OS : 10o

nasal,warna normal FOD : warna jingga, batas,papil tegas, aa:vv = 2:3, CD ratio 1:1 FOS :

warna jinggaa kabur, batas papil tidak tegas, aa:vv = 1:3 CD ratio tidak dievaluasi, N.

III,IV,VI: nistagmus (-), gangguan gaze (-), paresis (-), N. V: tidak dievaluasi, N VII: paresis

(+) sentral kanan, N. VIII: tidak dievaluasi, N. IX,X,XI: normal, N. XII: paresis (+) sentral

kanan. Pada pemeriksaan status motorik : hemiparesis kanan. Kekuatan anggota gerak atas:

3/3/3/3 5/5/5/5, kekuatan anggota gerak bawah: 3/3/3/3 5/5/5/5. Tonus otot pada anggota

gerak kanan menurun dan anggota gerak kiri normal. Refleks fisiologis : bisep +/++ ; trisep

+/++, brachioradialis +/++, KPR +/++, APR +/++, reflex patologis : H-T -/-; babinsky group :

-/-. Status sensorik: hemihipestesia kanan , proprioseptif ekstremitas tidak terganggu. Status

autonom : hidrosis normal; inkontinensia dan retensi (–).

3

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan laboratorium tgl 06 Mei 2015, kadar hemoglobin

15,0gr/dl, leukosit 9.1/mm3, trombosit 214.000/mm3, gula darah sesaat 250 mg/dl, ureum 17

mg/dl, kreatinin 0,7 mg/dl, natrium 136 mmol/L, kalium 3.0 mmol/L, klorida 98 mmol/L.

Pemeriksaan EKG didapatkan normal sinus,.

CT scan kepala : tampak gambaran temporooksipital sinistra

Penderita di diagnosis dengan stroke iskemik, hipokalemia ringan,

Penatalaksanaan adalah bed rest, elevasi kepala 30°, mobilisasi kiri/kanan tiap 2 jam, pasang

jalur intravena Nacl 0.9% 500cc 14 gtt per menit, aspilet 80 mg 0-1-0, citicoline 2 x 500 mg

4

amp (iv), ranitidine 2 x 1 amp (iv),paracetamol 3 x 500 mg (p.o), simvastatin 20 mg 0-0-1

9(p.o), kalium 2 x 1 tab po .

Direncanakan untuk pemeriksaan laboratorium puasa.

Follow Up :

Pada perawatan hari keempat, kelemahan anggota gerak kanan dan kram-kram ada

perbaikan, namun pasien masih memiliki keterbatasan apabila melihat pada sisi kanan, pada

pemeriksaan fisik status generalis ditemukan kesadaran kompos mentis, tekanan darah

130/80 mmHg, frekuensi nadi 80 x/menit regular, frekuensi nafas 20 x/menit, suhu 36,7,0C.

Pada pemeriksaan neurologis, GCS : E4M6V5=15, pupil bulat isokor, dengan diameter kanan

dan kiri 3 milimeter, pupil kanan dan kiri reaktif terhadap reaksi cahaya langsung maupun

tidak langsung.TRM: kaku kuduk tidak ada , laseque >70, kernig >135. Nervi craniales:

paresis N.VII dan N.XII sentral kanan. Status Motorik : hemiparesis kanan. Kekuatan

anggota gerak atas: 4/4/4/4 5/5/5/5, kekuatan anggota gerak bawah: 4/4/4/4 5/5/5/5. Tonus

otot pada anggota gerak kanan menurun dan anggota gerak kiri normal. Refleks fisiologis :

bisep +/++ ; trisep +/++, brachioradialis +/++, KPR +/++, APR +/++, reflex patologis : H-T

-/-; babinsky group : -/-. Status sensorik: hemihipestesia dextra, proprioseptif ekstremitas

tidak terganggu. Status autonom : hidrosis normal; inkontinensia dan retensi (–).

Hasil pemeriksaan laboratorium : albumin 3,55 g/dl, gula darah puasa 263 mg/dl, SGOT 11

U/L, SGPT 8 U/L, kolesterol total 168 HDL : 29 LDL : 113 mg/dl

Hasil x-foto thorax AP : kesan cor dan pulmo normal.

Hasil konsul rehabilitasi medik : fisioterapi.

Hasil konsul Neuro-Oftalmologi : Hemianopsia Homonim Dextra,Gangguan refraksi OD

Pada hari ke lima pasien direncanakan untuk rawat jalan

5

Diagnosis

Klinis : Hemiparesis dextra, Hemihipestesia dextra,Paresis N VII dan Paresis N XII

dextra tipe sentral , hemianopsia homonim dextra

Topis : Radiasio Optika

Etiologis : Stroke Iskemik

Patologis :Infark

Tambahan : hipokalemia

Prognosis

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Bonam

Quo ad sanationam : Bonam

6

PEMBAHASAN

Vaskularisasi Otak

Anatomi sistem vaskular otak dapat dibagi menjadi 2 bagian : anterior (carotid

circulation) dan posterior (vertebrobasiler circulation).

Arteri karotis interna pada kedua sisi menghantarkan darah ke otak melalui percabangan

utamanya, arteri serebri media dan arteri serebri anterior serta arteri choroidalis anterior

(sirkulasi anterior). Kedua arteri vertebralis bergabung di garis tengah pada batas kaudal pons

untuk membentuk arteri basilaris, yang menghantarkan darah ke batang otak dan serebellum,

serta sebagian hemisfer serebri melalui cabang terminalnya, arteri serebri posterior (sirkulasi

posterior). Sirkulasi anterior dan posterior berhubungan satu dengan lainnya melalui sirkulus

arteriosus Willisi.9,10,11

Arteri serebri anterior berasal dari bifurkasio arteri karotis interna dan kemudian

berjalan kearah medial dan rostal. Arteri serebri anterior kedua sisi terletak berdekatan satu

dengan lainnya pada garis tengah di depan lamina terminalis, kedua arteri berjalan secara

pararel ke atas dan ke posterior. Tempat ini juga merupakan tempat hubungan anastomosis

antara kedua arteri serebri anterior melalui arteri komunikans anterior. Arteri ini mensuplai

permukaan medial hemisfer serebri.9,10,12

Arteri serebri media merupakan cabang terbesar arteri karotis interna. Arteri ini

mensuplai seluruh permukaan lateral hemisferi serebri. Arteri serebri media memiliki

hubungan anastomosis kortikal dengan arteri serebri anterior dan arteri serebri posterior.9,10,12

.

Gambar sirkulasi darah serebri, sirkulasi anterior (putih), sirkulasi posterior (biru)

7

Arteri serebri posterior melengkung ke arah lateral dan belakang di sekeliling

mesencephalon, kemudian bergabung dengan ramus kommunikan posterior arteria karotis

interna. Cabang-cabang kortikal menyuplai permukaan inferolateral dan medial lobus

temporalis serta permukaan lateral dan medial lobus occipitalis. Jadi arteri serebri posterior

memperdarahi korteks visual. Cabang-cabang sentral menembus substansia otak dan

memperdarahi talamus, nucleus lentiformis, glandula pinealis, corpus genikulatum.9,10,12

Gambar suplai arteri bagian dalam otak

Arteri Serebri Anterior13

Cabang Struktur Suplai Fungsi Gejala Klinik

Permukaan Motor cortex (lower

limb)

Mengatur gerakan

lower limbContralateral Leg:

UMN weakness

and cortical

sensory loss,

frontal lobe

behavioral

abnormalities

Sensory cortex ( lower

limb)

Menerima sensory

lower limb

Suplemental motor

area (dominant

hemisphere)

Motivation,planning

, organizing of

complex behavior

Prefrontal cortex

Lentikulostriata Internal capsule

(anterior limb)

Corticopontine dan

thalamocortical

8

Arteri Serebri Media7

Cabang Struktur Suplai Fungsi Gejala Klinik

Permukaan kiri Area Broca Expressive speech Right face, arm:

UMN weakness,

cortical sensory loss,

aphasia

Area Wernicke Receptive speech

Motor cortex Movement from head,

neck, trunk, arm

Sensory cortex Sensation

Permukaan kanan Motor cortex Movement Left face, arm: UMN

weakness,

hemineglect, cortical

sensory loss

Sensory cortex Sensation

Anterior

choroidal

Internal capsule

(posterior

limb), globus

pallidus, optic

tract, medial

parts of

temporal lobe

Corticospinal,

thalamocortical,

visual, limbic related

to fear, memory,

emotion

UMN hemiparesis,

sensory

abnormalities,

homonym

hemianopsia, change

in memory, emotion

Lentikulostriata Striatum

(caudate and

putamen)

Received cortical

input relayed to basal

ganglia

Movement disorders

Globus pallidus Site of origin of

output from basal

ganglia

Movement disorders

Internal capsule

(anterior limb)

Corticopontine and

thalamocrtical

Pure UMN

hemiparesis

Internal capsule

(genu)

Corticobulbar tract Pure UMN

hemiparesis

Arteri Serebri Posterior7

9

Cabang Struktur Suplai Fungsi Gejala Klinik

Permukaan Occipital lobe Primary and

secondary visual

Homonymous

hemianopsia,

hemisensory

loss, alexia

without

agraphia

Splenium of corpus

callosum

Connecting visual

association

Inferior and medial

parts of temporal

lobe

Recognition and

interpretation of face

Deep Thalamus Relay center for

descending and

ascending information;

integration of cerebral

cortex and rest of the

CNS

Internal capsule

(posterior limb)

Corticospinal lateral

and anterior tracts

Arteri choroidal anterior mensuplai tiga struktur dalam radiasio optik, traktus optikus, korpus

genikulatum lateral), dan bagian proksimal dari traktus genikulo-kalkarina di bagian

retrolentikular dari kapsul interna.14

Arteri khoridalis anterior (Acha) adalah arteri yang relatif kecil (7-20 mm) yang berasal dari

dinding posterior arteri karotis interna terletak distal dari asal arteri komunikans posterior.

Acha berjalan posterolateral karena terletak inferior dan lateral traktus optikus Kemudian

berjalan terus ke sisi medial dari traktus optikus; pedunkulus serebri di otak tengah bagian

medial dan lobus temporal dari medial hingga lateral Acha.. Arteri ini berakhir di pleksus

koroid dari ventrikel lateral dan korpus genikulatum lateral memasuki inti lateral dan inferior

dan mensuplai hilus dan bagian anterolateral. Kuadran atas dari lapang pandang diwakili

pada korpus genikulatum lateral bagian anterolateral. Korpus genikulatum anterolateral

disusun di kolom proyeksi berorientasi vertikal yang mewakili sektor paralel lapang pandang

ke meridian horizontal.14

10

Defek lapang pandang yang dihasilkan dari oklusi dari Acha tergantung pada struktur yang

terlibat. Infark traktus optikus yang telah terjadi merupakan dalil penyebab untuk terjadinya

hemianopia kongruen disertai dengan pupil hemianopia Wernicke (yaitu kegagalan reaksi

pupil ketika cahaya ditunjukkan dari sisi hemianopia). Iskemia pada bagian proksimal dari

saluran genikulo-kalkarina menyebabkan hemianopia homonim kongruen dengan reaksi pupil

normal. Makula bisa saja tidak terkena. Hemianopia pada daerah Acha yang teroklusi sering

bersifat sementara. Iskemia di bagian Acha dari korpus genikulatum lateral menyebabkan

quadranopia superior atau disebut quadrupel sektoranopia di mana ada cacat visual sama dan

sebangun baik di kuadran atas dan bawah tapi wilayah sekitar meridien horizontal tidak

terlibat (disediakan oleh posterior lateral yang cabang arteri choroidal dari PCA). Lapisan

serat retina sesuai dengan defek kuadran sektoral mengalami atrofi lanjut ketika korpus

genikulatum lateral mengalami infark. Defisit umum lainnya adalah kerugian hemisensorik

karena gangguan dari serat aferen ke nukleus somatosensorik thalamus.14 Sesuai dengan

kepustakaan terjadi lesi pada arteri khoroidalis anterior sinistra dimana pada pemeriksaan

klinis didapatkan hemianopsia homonim dextra dan hemihipestesi dextra pada pemeriksaan

penunjang didapatkan lesi hipodens di daerah parieto oksipital kiri.

Arteri serebri media (MCA) mensuplai saluran genikulo-kalkarina karena terletak berdekatan

dengan tanduk temporal ventrikel lateral. Daerah ini disuplai oleh divisi lebih inferior dari

MCA terutama cabang sudut temporal dan posterior. Hemianopia terjadi hanya bila ada

infark bagian dalam yang sangat besar di seluruh distribusi MCA, dan di divisi inferior yang

besarinfark dariwilayah MCA. Oklusi dari divisi superior tidak menyebabkan hemianopia

atau quadranopia inferior. Infark region temporo posterior substansia alba di wilayah divisi

inferior menyebabkan hemianopia atau quadranopia superior. Visual neglek hampir selalu

disertai hemianopia. Jalur dari target visual bergerak menuju sisi infark yang sering

terganggu.14

Infark regio MCA lebih mungkin menyebabkan neglek dari ruang visual kontralateral

dibandingkan hemianopia.Pasien dengan visual neglek selalu menyadari masalah visual,

mengabaikan objek dalam ruang visual kontralateral, sering gagal untuk merespon ancaman

visual dari sisi yang diabaikan, dan memiliki respon optokinetik normal ketika rekaman itu

dipindahkan dari lapang pandang kontralateral. Arteri serebri posterior mensuplai radiasi

genikulo-kalkarina, striate korteks visual pada kedua bagian atas dan bawah dari sulkus

kalkarina, dan beberapa dari korteks peristriate di lobus temporal dan oksipital.14

11

Hal yang umum dari defek lapang pandang disebabkan oleh iskemia pada saluran genikulo

kalkarina atau korteks striate adalah hemianopia homonim kongruen. Ketika hemianopia

membagi makula maka lesi kemungkinan besar dalam radiasi optik sebelum mereka

mencapai korteks striata. Pasien dengan lesi kortikal mungkin memiliki defek lapang

pandang parsial. Mereka mungkin dapat membedakan gerak, bentuk dan ukuran benda, atau

warna dalam bidang hemianopic atau dalam kuadran atas atau bawah dari bidang itu.

Sebaliknya, lesi yang mempengaruhi radiasi optik genikulo-kalkarina menyebabkan, defek

lapang pandang yang lengkap untuk semua rangsangan visual dalam bintik buta.14

Arteri khoroidalis posterior berasal dari posterior ke anterior yang mensuplai pulvinar,

sebagian dari korpus genikulatum lateral dan nuleus anterior. Infark di medial dan posterior

bagian dari korpus genikulatum lateral kadang-kadang menyebabkan sektoranopia homonym

yang melibatkan daerah tepat di atas dan di bawah meridian horisontal. Seperti di wilayah

Acha, infark region korpus genilulatum lateral mungkin ada atrofi optik yang melibatkan

serat yang membantu sektor tersebut. Hemianopia dan kuadranopia superior dan inferior juga

dapat terjadi14.

12

Cahaya yang bersumber dari objek di lapangan pandang, melalui celah sempit pupil yang

memencarkan cita ke retina. Suatu objek di lapangan pandang, yang merupakan pusat

perhatian, memencarkan citra yang dipusatkan ke dekat kutub posterior mata di ujung garis

sumbu penglihatan. Di titik ini, yang dikenal sebagai fovea sentralis, dan area 1 cm di

sekelilingnya dikenal sebagai bintik kuning, retina disini dimodifikasi secara spesifik untuk

ketajaman penglihatan (kekuatan resolusi). Sifat-sifat optis dasar mata ini, dianalogikan

dengan kamera lubang jarum menunjukkan bahwa citra yang terbentuk terbalik baik dimensi

lateral maupun vertikalnya. Selain itu, objek yang terletak di separuh lapangan pandang kiri

membentuk citra pada separuh lapangan pandang kanan membentuk citra pada separuh nasal

(kanan) retina kiri dan separuh temporal (kanan) retina kanan, dan dengan demikian. Di

medial makula lutea yaitu area tempat terakumulasinya akson-akson retina ini, selanjutnya

meninggalkan retina melalui nervus optikus. Area ini dikenal sebagai diskus optikus. Area ini

tidak mengandung fotoreseptor, oleh karena itu area ini disebut bintik buta6.

13

Retina adalah reseptor permukaan untuk informasi visual. Seperti nervus optikus, retina

merupakan bagian otak, meskipun likasi fisiknya di perifer sistem saraf pusat. Komponen

retina yang paling penting adalah sel-sel reseptor sensorik, atau fotoreseptor, dan berbagai

tipe neuron jaras visual. Lapisan seluler retina yang terdalam mengandung fotoreseptor

(batang dan kerucut) ; dua lapisan yang lebih superfisial mengandung neuron bipolar dan sel-

sel ganglion7.

Retina terdiri atas dua bagian yaitu bagian saraf dan bagian non saraf. Bagian non saraf

diwakili oleh epitel pigmen, selapis sel-sel berpigmen yang menyerap cahaya. Sel-sel pigmen

ini terletak di dekat koroid. Bagian saraf retina mengandung baik fotoreseptor maupun

neuron dan neuroglia dan kaya akan anyaman kapiler6. Sel-sel fotoreseptor terletak di bagian

terdalam retina dan saling beranyaman dengan epitel pigmen. Cahaya yang masuk ke dalam

mata, dengan demikian melintasinya, kemudian sebagian direfraksikan dan sebagian lagi

diasborbsi oleh unsur tambahan ini sebelum mencapai fotorespetor. Dengan perantaraan

serangkaian reaksi fotokimiawi dan perubahan fisikokimiawi, fotoresptor retina mengubah

(mentransduksi) energi cahaya menjadi energi listrik (perubahan-perubahan potensial

membran)6. Fotoresptor retina terdiri atas dua macam sel,batang dan kerucut, jumlah reseptor

batang 20 kali lebih banyak. Sel-sel ini menunjukkan banyak kesamaan struktur meskipun

cahaya dalam kondisi suram. Kerucut bertanggung jawab dalam melihat warna dan ,

disebabkan oleh tatanan dan hubungan sarafnya, sel-sel tersebut bertanggung jawab atas

ketajaman penglihatan6.

Sel batang dan kerucut terdistribusi secara homogen di seluruh retina. Sel batang sangat

dominan di bagian perifer retina tetapi jumlahnya ke arah makula lutea relatif semakin

berkurang, sedangkan sel kerucut makin banyak, Di fovea sentralis hanya terdapat sel

kerucut. Lebih lanjut, di fovea sentralis tidak ada neuron dan kapiler yang dilalui cahaya

untuk bisa sampai ke fotoreseptor ,sehingga sel kerucut secara langsung terpapar cahaya.

Gabungan tatanan semacam ini menghasilkan ketajaman penglihatan menjadi maksimal6.

14

Kiasma optikum terletak pada pertemuan dinding anterior dengan lantai ventrikulus lateralis.

Sudut anterolateralnya bersambung dengan nervus optikus dan sudut posterolateral

dilanjutkan menjadi traktus optikus8. Di dalam kiasma optikus, serabut dari setengah bagian

sisi nasal setiap retina termasuk setengah bagian nasal makula menyilang garis tengh dan

masuk ke traktus optikus sisi kontralateral, sedangkan serabut serabut dari setengah bagian

temporal setiap retina termasuk setengah bagian temporal makula berjalan ke posterior di

dalam traktus optikus sisi yang sama8.

Traktus optikus muncul dari kiasma optikus dan berjalan ke arah posterolateral di sekitar

pedunkulus serebri. Sebagian besar serabut berakhir dan bersinaps dengan sel-sel di dalam

korpus genikulatum lateral, yang merupakan penonjolan kecil dari bagian posterior talamus.

Beberapa serabut saraf menuju ke nukleus pretektalis dan kolikulus superior mesensefali

serta mengurus refleks cahaya8.

Traktus optikus berakhir di korpus genikulatum lateral, yang mengandung enam lapisan

selular. Sebagian besar serabut traktus optikus berakhir disini, membentuk sinaps dengan

neuron genikulatum lateral. Serabut ini kemudian keluar dan berjalan di bagian paling

belakang kapsula interna dan kemudian membentuk pita lebar yang berjalan mengelilingi

15

kornu temporal dan oksipital ventrikel lateral, yang disebut radiasio optika7. Serabut –serabut

radiasio optika berakhir di korteks visual, yang terletak di permukaan medial lobus oksipital

di dalam, di atas, dan di bawah fisura kalkarina (area brodmann 17)7. Serabut yang berasal

dari makula menempati area terbesar korteks visual. Area 17 juga dikenal sebagai korteks

striata karena mengandung sripe of Genari, pita putih yang terdiri dari serabut-serabut yang

tersususn secara horizontal,yang dapat dilihat dengan mata telanjang pada potongan spesimen

anatomi7. Meskipun serabut-serabut jaras visual sebagian menyilang di kiasma optikum,

organisasi somatotropik satu-satu pada setiap serabut saraf secara ketat tetap terjaga di

sepanjang perjalanan dari retina hingga korteks visual7.

Informasi visual dihantarkan ke arah sentral sebagai berikut. Objek yang terletak di lapang

pandang kiri membentuk gambaran pada separuh bagian nasal retina kiri dan separuh bagian

temporal retina kanan7. Serabut nervus optikus yang berasal dari separuh bagian nasal retina

kiri menyilang ke sisi kiri kiasma optikum dan bergabung dengan serabut dari separuh bagian

temporal retina kanan di traktus optikus kanan7. Serabut tersebut kemudian melewati stasiun

relay di korpus genikulatum laterale kanan dan kemudian melalui radiasio optika kanan ke

korteks visual kanan7. Dengan demikian, korteks visual kanan berperan untuk persepsi objek

di lapang pandang kiri ; secara analogi, semua impuls visual yang berkaitan dengan lapang

pandang kanan dihantarkan melalui traktus dan radiasio optika kiri ke korteks visual kiri7.

Serabut visual yang berasal dari makula ditemukan di bagian temporal diskus optikus dan di

bagian sentral nervus optikus. Kerusakan pada serabut ini dapat dilihat melalui oftalmoskop

sebagai atrofi diskus bagian temporal7.

Akson sel-sel ganglion menyatu di cakram optik dan masuk ke dalam nervus optikus,

selanjutnya masuk ke dalam rongga otak melalui kanalis optikus. Kedua nervus optikus

saling menyilang membentuk kiasma optikum di dasar otak6. Kiasma ini terletak tepat di

rostral tuber sinereum di hipotalamus di antara berakhirnya kedua arteri karotis interna6. Di

kiasa, akson-akson berasal dari separuh nasal kedua retina saling menyilang dan melanjutkan

ke dalam traktus optiku kontralateral, sedangkan akson-akson berasal dari hemiretina

temporal tetap berjalan ipsilateral. Kedua traktus optikus saling berpisah satu sama lain

(divergensi) dari kiasma dan melewati sejumlah relatif kecil serabut-serabut saraf tersebut

meninggalkan nervus optikus, sebelum mencapai nukleus genikulatus lateralis, untuk

berakhir di area pretektalis dan kolikulus superior6. Serabut-serabut saraf ini terlibat dalam

mediasi refleks pupil cahaya. Dari nukleus genikulatus lateralis, neuron peringkat tiga

talamokortikal melanjutkan diri melalui bagian retrolentikular kapsula interna dan

16

membentuk radiasi optikum, yang berakhir di korteks visualis primer terletak di permukaan

medial hemisfer di daerah atas dan di bawah sulkus kalkarina6. Di sekitar daerah ini, bagian

lobus oksipital selebihnya membentuk korteks asosiasi visualis. Bagian korteks ini terlibat

dalam interpretasi citra visual,pengenalan persepsi dalam dan penglihatan warna6.

Terlihat adanya relasi titik ke titik yang sangat akurat antara retina dan korteks visualis.

Betapa pentingnya makula ini dalam penglihatan, ditunjukkan oleh sangat tidak

proporsionalnya volume nukleus genikulatum lateralis dan korteks visualis6. Di korteks

visualis makula direpresentasikan di bagian paling posterior, di daerah polus oksipitalis6.

Seperti apa yang telah diuraikan sebelumnya, objek-objek baik di separuh (kiri atau kanan)

area visualis menghasilkan citra di hemiretina nasal mata ipsilateral dan hemiretina temporal

mata kontralateral. Dengan demikian, tiap-tiap nervus optikus membawa mengangkut

informasi mengenai kedua paruhan lapangan pandang6. Tetapi, karena serabut-serabut yang

saling menyilang dari hemiretina nasal di kiasma optikum, tiap-tiap traktus optikus, nukleus

genikulatum lateralis dan korteks visualis menerima informasi yang berkaitan hanya dengan

separuh lapangan pandang kontralateral6. Gabungan citra dari kedua mata ini diperlukan

untuk penglihatan stereoskopik (persepsi dalam). Separuh atas lapangan pandang membentuk

citra di hemiretina atas6. Ketika traktus talamokortikalis meninggalkan nukleus genikulatus

lateralis serabut-serabut tersebut berjalan mengelilingi ventrikel lateralis, serabut-serabut

yang mempresentasikan bagian bawah lapangan pandang berjalan di superior untuk berakhir

di korteks visualis di atas sulkus kalkarina6. Berkas serabut-serabut yang mempresentasikan

bagian atas lapangan pandang bagian atas melengkung (membentuk jerat) ke lobus

temporalis (jerat dari meyer) sebelum berakhir di bawah sulkus kalkarina6.

Lapangan pandang dapat dianggap terdiri dari empat kuadran (kiri/kanan/atas/bawah), yang

masing berproyeksi ke kuadrannya masing-masing di korteks visualis primer (kiri/kanan

hemisfer, atas/bawah sulkus kalkarina)6. Terlihat adanya baik inversi lateral maupun inversi

vertikal pada proyeksi lapangan pandang di korteks visualis sedemikian rupa sehingga,

misalnya, kuadran atas kiri lapangan pandang direpresentasikan kuadran kanan bawah

korteks visualis6.

Nervus optikus dapat mengalami kerusakan di papila, di segmen anteriornya, atau di segmen

retrobulbarnya ( yaitu, di belakang mata). Lesi di papila (misalnya papiledema yang

disebabkan hipertensi intrakranial dan oleh berbagai gangguan metabolik) dapat terlihat

seacar oftalmoskopi. Lesi di segmen anterior nervus optikus sering disebabkan oleh vaskulitis

17

(misalnya, arteritis temporalis). Lesi retrobulbar adalah temuan utama pada multipel

sklerosis. Lesi pada salah satu lokasi tersebut dapat menyebabkan gangguan penglihatan

jangka panjanng atau kebutaan mata yang terkena. Gangguan penglihatan dalam epsiode

singkat pada satu mata, yang berlangsung dari beberapa detik hingga beberapa menit

(“transient monucular blindness”), disebut amarousis fugax dan biasanya disebabkan oleh

mikroemboli di retina. Pada kasus-kasus tersebut, arteri karotis interna sering menjad sumber

emboli dan sebaiknya diselidiki kemungkina adanya stenosis

Seperti yang disebabkan oleh tumor hipofisis, kraniofaringioma atau meningioma tuberkulum

sellae ; umumnya serabut yang menyilang di bagian sentral kiasma7. Akibatnya adalah buta

parsial untuk objek yang berada di separuh bagian temporal lapangan pandang pada masing-

masing mata, yaitu hemianopsia bitemporal (“fenomena blinker “), dianalogikan dengan

kacamata kuda)7. Serabut di bagian bawah kiasma, berasal dari bagian bawah kiasma,

umumnya terkena terlebih dahulu oleh proses-proses tersebut; dengan demikian,

kuadranopsia bitemporal atas merupakan temuan dini yang tersering. Hanya penglihatan

warna yang terganggu pada awalnya7. Namun kadang-kadang, suatu lesi di kiasma dapat

menimbulkan binasal, misalnya ketika tumor berkembang di sekitar kiasma dan menekannya

dari kedua sisi (sehingga terutama mengenai lokasi serabut yang berada di lateral dan tidak

18

menyilang yang berasal dari separuh bagian temporal kedua retina, yang berperan untuk

persepsi setengah lapang pandang nasal masing-masing mata). Aneurisma arteri karotis

interna dan meningitis basilaris adalah penyebab lainnya, tetapi hemianopsia binasal pada

kasu-kasus ini jarang bersifat murni6. Hemianopsia bitemporal dan binasal keduanya disebut

heteronimus, karena mengenai setengah bagian lapang pandang kontralateral pada kedua

mata ; yang pertama mengenai separuh lapang pandang sisi kanan mata kanan dan setengah

lapang pandang sisi kiri mata kiri, sedangkan gangguan kedua mengenai lapang pandang kiri

mata kanan dan lapang pandang sisi kanan mata kiri7.

Sebaliknya, menyebabkan hemianopsia homonim, yaitu separuh lapang pandang sisi yang

sama terkena pada masing-masing mata. Bila traktus optikus kanan terputus, misalnya tidak

ada impuls visual yang berasal dari sisi kanan masing-masing retina yang dapat mencapai

korteks visual. Akibatnya adalah kebutaan pada separuh bagian kiri lapang pandang setiap

mata. Lesi traktus optikus biasanya disebabkan oleh tumor atau meningitis basilaris, jarang

disebabkan oleh trauma7. Karena gangguan traktus optikus juga mengenai serabut nervus

optikus yang berjalan ke kolikulus superior dan area pretektalis, kerusakaan ini menyebabkan

gangguan pada refleks cahaya pupil dalam merespon cahaya yang dijatuhkan pada sisi retina

ipsilateral lesi. Secara teori, uji refleks cahaya hemianopik dapat digunakan untuk

membedakan lesi traktus optikus dari lesi jaras visual yang terletak lebih distal6. Namun pada

prakteknya, sangat sulit untuk menyinari cahaya hanya ke separuh bagian retina, dan uji ini

tidak berguna untuk diagnosis klinis6.

Lesi yang mengenai bagian proksimal radiasio optika juga menyebabkan hemianopsia

homonim, yang meskipun demikian, sering tidak total karena serabut-serabut radiasio optika

tersebar di area yang luas7. Kuadranopsia homonim atas menunjukkan lesi di lobus

temporalis anterior yang mengenai bagian radiasio yang dikenal sebagai lengkung meyer7.

Kuadranopsia homonim bawah menunjukkan lesi di bagian parietal atau oksipital radiasio

optika7.Sesuai dengan kepustakaan terjadi lesi pada radiasio optika sinistra dimana pada

pemeriksaan klinis didapatkan hemianopsia homonim dextra dan pada pemeriksaan

penunjang didapatkan lesi hipodens di daerah parietooksipital kiri.

19

20