TINJAUAN KASUS PNEUMONIA AN.M.AKBAR.docx
-
Upload
divyanisaavantikarahayu -
Category
Documents
-
view
262 -
download
23
Transcript of TINJAUAN KASUS PNEUMONIA AN.M.AKBAR.docx
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. “M.A” DENGAN PNEUMONIA DAN STATUS GIZI KURANG
DI RUANG HCU RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
Nama Mahasiswa : Sri Indsh Novianti
NIM : 115070201111020
Tempat Praktik :Ruang HCU
Tanggal Praktik :14-19 September
2015
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : An.M.A No.R :11253xx
Usia : 4 Bulan Tgl.MRS :14/09/2015
Jenis Kelamin:Laki-laki Tgl Pengkajian :14/09/2015
Alamat :Jl.Indrokilo RT11/12 Lawang, Malang
Sumber Informasi:Keluarga dan Rekam Medis
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama Saat MRS :
Sesak sejak tadi malam dan nampak membiru di bawa ke RS Siti Maryam Lawang dan di
rujuk ke RSSA
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Klien gelisah, sesak, terdengar suara grok-grok
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak berumur 2 bulan an.M.A sudah sakit batuk dan demam. Keluarga membawa an.
M.A berobat ke dokter spesialis anak di RS Siti Maryam Lawang dan dokter
menyarankan untuk rawat inap di RS yang ada di kota namun keluarga menolak. Selama
berobat jalan di RS Siti Maryam Lawang an.MA mendapatkan obat sirup dan keadaanya
membaik, namun setelah obatnya batuknya kambuh lagi. Keluarga rutin membawa
an.MA kontrol ke RS Siti Maryam sebanyak 6 kali. Sejak tadi malam keadaan an.MA
semakin memburuk an.MA sesak dan nampak membiru karena itu keluarga membawa
an.MA ke RS Siti Maryam. Selama di rawat di RS Siti Maryam an.MA sempat demam
(380C)dan diare selain itu an. MA juga tidak mau minum susu hanya mau minum sedikit
kira-kira 10 cc saja. Karena keadaan an.MA terus memburuk pihak RS Siti Maryam
memutuskan untuk merujuk an.MA ke RRSA
4. Diagnosa Medis :
- Pneumonia
- Gizi Buruk Marasmus- Kwashiorkor
C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang pernah dialami
Batuk, pilek dan panas
2. Riwayat Kehamilan
* Prenatal
Selama hamil ibu klien rutin memeriksakan kandunganya ke bidan dekat rumah setiap
bulannya. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami demam, jatuh, minum obat/jamu,
pijat dan foto rongsen. Namun ibu klien mengalami anyang-anyanen sejak usia
kandungan 8 bulan sampai melahirkan.
* Intra Natal
Bayi lahir cukup bulan di ditolong oleh bidan, bayi langsung menangis, BBL 3500 gram,
biru (-), sesak (-), kuning (-)
* Post Natal
An. MA minum ASI dan susu formula sejak lahir sampai berumur 1 bulan setelah
berumur lebih dari 1 bulan hanya minum susu formula.
3. Operasi (jenis dan Waktu) : Klien tidak pernah mengalami operasi sebelumnya.
4. Riwayat alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat.
5. Penyakit kronis/akut :
6. Terakhir kali MRS : 13 September 2015 di RS Siti Maryam
7. Imunisasi :
Umur Vaksin0 bulan HB01 bulan BCG 1, Polio 12 bulan -3 bulan -4 bulan -9 bulan -
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit yang pernah diderita keluarga :
Keluarga klien tidak ada yang sakit batuk biasa maupun batuk berdarah. Paman klien
ada yang menderita asma dan kambuh saat kedinginan dan kecapean.
2. Lingkungan rumah dan komunitas :
Klien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Klien tinggal satu rumah dengan kedua
orang tuanya dan kedua saudaranya di daerah Lawang. ayah an.MA memiliki kebiasaan
merokok di rumahnya. Di lingkungan tempat tinggal klien tidak ada yang sakit batuk
biasa maupun TBC.
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Anak hanya minum ASI sampai berumur 1 bulan setelah berumur lebih dari 1 bulan
hanya minum susu formula.
4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :
E. POLA NUTRISI-METABOLIK
Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan
Frekuensi 1-2x/hari -
Jenis Bubur SUN -
Jumlah yang dihabiskan ± 1-2 bungkus SUN/hari -
Nafsu makan Cukup Terpasang NGT
Kesulitan - -
Minum
Frekuensi ± 12-15 kali/hari 45cc/3jam
Jenis Susu formula Susu
Jumlah yang dihabiskan ±360-450Cc 45cc/3jam
Kesulitan - -
F. POLA ELIMINASI
ItemDeskripsi
Di Rumah Di Rumah Sakit
BAB Frekuensi/pola 1x/hari Belum BAB
Konsistensi Lunak Tidak ada
Warna/bauWarna kekuningan, bau
khas fesesTidak ada
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK Frekuensi/pola 5-6x/ hari Pempes
konsistensi Cair Cair
Warna/bau Kuning jernih Kuning jernih/khas urine
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
Balance Cairan : tanggal 14 September 2015
Intake 24 jam
a. IVFD : 441cc/24 jam
b. PO/NGT : 270cc/24 jam
c. Total : 711cc
Output 24 jam
Urine : 250 cc/hari
IWL = kebutuhan cairan x 1/4
= 711 cc x 1/4
= 178 cc
Balance = input – output
= 711–428 = 283 cc
G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
BB saat ini: 4,7kg
BB ideal :5kg
LK : 37cm
BB lahir : 3500 gram
Pengkajian Perkembangan :
Saat diajak bercanda dengan orang lain klien sudah bisa tersenyum namun belum bisa
tengkurap.
x
GENOGRAM
Deskripsi:
Pasien tinggal dengan ayah, ibu, dan kedua saudara perempuanyya. Klien merupakan anak
ke-3 dari tiga bersaudara, saudara pertama dan kedua adalah perempuan.
Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
: Tinggal serumah
: Meninggal
H. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaaan Umum : Tampak lemah
Kesadaran : Composmentis
GCS : 4-5-6
TTV : Nadi 108x/menit
Suhu 36,9ᴼC
X
RR: 60x/menit
1. Kepala& Wajah:
Inspeksi : bentuk simetris, rambut hitam,lurus, distribusi merata,rambut tidak mudah
dicabut, lesi (-), tidak ada kelumpuhan otot-otot facialis.
Palpasi : masa (-), Oedem (-).
2. Mata:
Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, oedem palpebra (-/-), peradangan (-/-), luka (-/-),
konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-gangguan penglihatan (-/-).
3. Hidung:
Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, pembengkakan (-),oedem (-), polip (-), perdarahan
(-), pernafasan cuping hidung (-), terpasang O2 NRBM canul 6-8 lpm dan terpasang NGT.
4. Mulut dan Tenggorokan:
Inspeksi dan palpasi : mukosa bibir lembab, lesi (-), perdarahan gusi (+), gangguan
menelan (+),lidah klien nampak garis-garis
5. Telinga:
Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, lesi -/-, peradangan -/-, kotoran dalam telinga -/-,
perdarahan -/-,gangguan pendengaran (-).
6. Leher:
Inspeksi dan Palpasi : bentuk leher simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-),pembesaran
vena jugularis (-), pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran tiroid (-), kaku kuduk (-).
7. Dada
InspeksiEkspansi dinding dada simetris, penggunaan otot bantu nafas (+),
retraksi dinding dada(+) lesi (-)
Palpasi Nyeri tekan (-)
Perkusi redup
Auskultasi Paru
Suara Nafas Vesikuler
Suara Ucapan Dapat dievaluasi Dapat
dievaluasi
Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni (-) (-)
Suara Tambahan
Rhonchi/Wheezing
Rhonchi Wheezing
+ +
+ +
+ +
- -
- -
- -
Batuk dengan sputum/tidak Iya
8. Jantung
Pemeriksaaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Ada
Area tricuspid-Ventrikelkanan Pulsasi: Ada
Letak Ictus Cordis Ictus cordis tidak terlihat dan teraba pada ICS V
midclavikula sinistra
Perkusi
Suara Batas atas : ICS II Mid sternalis
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
Auskultasi
BunyiJantung I S1 Tunggal
BunyiJantung II S2 Tunggal
BunyiJantung III Murmur (-), gallop (-)
BunyiJantung IV (-)
Kelainan (-)
9. Punggung :
Inspeksi dan palpasi : bentuk tulang belakang normal, masa (-), oedem (-)
10. Mamae dan Axila:
Inspeksi dan palpasi : masa (-)
11. Abdomen
Inspeksi massa (+), scar (-), lesi (-) asites (+).
Auskultasi Bising usus (+)
Palpasi Nyeri tekan (-), distensi abdomen (-)
Perkusi Thympani
Lain-lain Tidak ada
12. Genetalia
Inspeksi:lesi (-), eritema (-), peradangan (-).
13. Anus
Inspeksi : perdarahan (-) benjolan (-)
14. Ekstremitas
Atas
Kiri
Lesi (-) Hematom (-) Kontraktur (-)Edema (-) Nyeri (-) Clubbing
finger (-) Spasme otot (-),IVFD di tangan sebelah kanan c1:4
kec. 8cc/jam
Kanan
Lesi (-)Hematom (-) Kontraktur (-)Edema (-) Nyeri (-)Clubbing
finger(-)spasme otot (-)
Bawah
Kiri :
Lesi (-)Hematom (-)Kontraktur (-)spasme otot (+)Edema (-)
Nyeri (-) Clubbing finger (-)
Kanan :
Lesi (-) Hematom (-) Kontraktur (-)Spasme otot (+)Edema (-)
Nyeri (-) Clubbing finger (-)
Kekuatan Otot 5 5
5 5
15. Metabolisme/integumen
Kulit
Warna : Pucat (-), Sianotik (-), Abu-abu(-)
Ikterik(-)Lain-lain
Suhu : 37,7°C
Pitting edema : (-)
CRT : < 2 detik
Memar : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Pruritus : tidak ada
16. Kuku
Inspeksi dan palpasi : kuku tidak pucat, bersih dan pendek.
17. Neurosensori
1. Pupil: Isokor
2. Reaktif terhadap cahaya: refleks cahaya pada mata kanan dan kiri baik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium Tanggal 14 September 2015
Jenis Hasil Normal
Elektrolit Serum
Natrium (Na) 139 mmol/L 136 – 145
Kalium (K) 4,9 mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 118 mmol/L 98 - 106
Hematologi
Hemoglobin 11,30 g/dl 13,4 - 17,7
Eritrosit 4,9 106/µl 4,0 - 5,5
Leukosit 24,63 103/µl 4,3 - 10,3
Hematokrit 37,20 % 40 - 47
Trombosit 114 103/µL 142 - 424
MCV 88,80 fL 80 - 93
MCH 27,00 pg 27 – 31
MCHC 30,40 g/dL 32 – 36
RDW 19,60 % 11,5 – 14,5
PDW 18,2 fL 9 – 13
MPV 11,4fL 7,2 – 11,1
P-LCR 39,1 % 15,0 – 25,0
PCT 0,13 % 0,150 – 0,400
Hitung Jenis
Eosinofil 0,1 % 0 - 4
Basofil 0,4 % 0 - 1
Neutrofil 66,1 % 51 - 67
Limfosit 27,1 & 25 - 33
Monosit 6,3 % 2 - 5
Faal Hati
AST/SGOT 108 U/L 0 – 40
ALT/SGPT 65 U/L 0 - 41
Albumin 2,37 g/Dl 3,5-5,5
Analisa Gas Darah
Ph 7,25 7,35-7,45
Pco2 36,8 mmHg 35-45
Po2 104,8 mmHg 80-100
Bikarbonat 16,3 mmol/L 21-28
Kelebihan Basa -11,3 mmol/L (-3) + (+ 3)
Saturasi O2 97,0 % >95
Hb 12,8 G/dL
PROGRAM TERAPI
Pada tTanggTerapi 14 September 2015:
1. IV Cefotaxime 3x300 mg
2. IV Gentamicin 1x25 mg
3. IV Dobutamin 5 meg/kg/menit
4. IVFD kaen 3B 70 cc/kg/5 jam --> 65 cc/jam
5. O2 NRBM 6-8 lpm
6. PO/NGT:
- Vit A 1x5000 UI
- Vit B 1x ½ tab
- Vit C 1x 50 mg
- Vit E 1x 50 UI
- As Nat 1x1 mg
- Zink 1x 10 mg
7. Pemberian diit susu BBLR lewat NGT 8X45 CC (360 CC, 288 kkal)
8. Nebulizer PZ/2jam + chest fisio terapi
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGIMASALAH
KEPERAWATAN
1 DS:
- Keluarga klien
mengatakan sejak 3
Bulan yang lalu anaknya
sakit batuk berdahak
- Keluarga klien
mengatakan klien hanya
minum susu formula
sejak umurnya 1 bulan
- Keluarga klien
mengatakan anaknya di
bawa ke RS karena
sesak dan nampak
membiru
- Keluarga mengatakan
ayah an.MA memiliki
kebiasaan merokok saat
di rumah
DO:
- Keadaaan Umum:
Tampak lemah
- Klien nampak sesak
- TTV:
Nadi 108x/menit
RR: 60 x/menit
Suhu:37,7 0C
Faktor etiologi pneumonia( bakteri,virus, jamur, benda asing)
↓Inhalasi melalui udara, teraspirasi kedalam
bronkus distal dan alveoli↓
Proses peradangan↓
Infeksi↓
Eksudat & serous masuk dalam alveoli↓
Tekanan hidrostatik meningkat, tekanan osmosis meningkat
↓Difusi menurun
↓Akumulasi cairan di alveolus
↓Gangguan pertukaran gas
↓Suplai oksigen ↓
↓Kinerja otot pernapasan ↑
↓Sesak, RR: 60X/m, N: 108x/m
↓Ketidakefektifam pola nafas
Ketidakefektifan
pola nafas b.d
hiperventilasi
2 DS :
- Keluarga klien
mengatakan an.MA
Faktor resiko pneumonia (bakteri,virus, jamur, benda asing)
↓Inhalasi melalui udara, teraspirasi kedalam
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
b.d obstruksi jalan
batuk berdahak sejak 3
bulan yang lalu
- Keluarga klien
mengatakan an.MA
dibawa ke RS karena
sesak dan nampak
membiru
DO :
- Keadaaan Umum:
Tampak lemah
- Klien nampak sesak
- Terdengar suara grok-
grok
- TTV:
Nadi 108x/menit
RR: 60 x/menit
Suhu:37,7 0C
- Perkusi paru: redup
- Terdapat suara
tambahan ronkhi di
seluruh lapang paru
bronkus distal dan alveoli↓
Proses peradangan↓
Infeksi↓
Kerja sel globet meningkat↓
Produksi sputum meningkat↓
Akumulasi sputum di jalan jalan napas↓
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
nafas (banyaknya
mukus)
3 DS :
-Keluarga klien
mengatakan setelah
berumur 1 bulan
an.MA hanya minum
susu formula saja
dan SUN setelah
berumur 3 bulan
-Keluarga mengatakan
jika an.AM tidak mau
makan dan minum
susu selama satu hari
Faktor resiko pneumonia (bakteri,virus, jamur, benda asing)
↓Inhalasi melalui udara, teraspirasi kedalam
bronkus distal dan alveoli↓
Proses peradangan↓
Infeksi↓
Kerja sel globet meningkat↓
Produksi sputum meningkat↓
Reflek batuk meningkat
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
b.d faktor biolosgis
(infeksi)
ini karena ada
sariawan
-Keluarga klien
mengatakan an.MA
sempat diare saat di
rawat di RSSM
DO :
- Keadaaan Umum:
Tampak lemah
- BB: 4,7 kg
- Albumin: 2,37 g/dl
- Hemoglobin: 11,30
mg/dL
Ht: 37,7%
↓
Penurunan nafsu makan, sakit sariawan dan
adanya proses infeksi
↓
↑ metabolisme dalam tubuh
↓
Intake kurang
↓
Lemah,kurus, BB: 4,7kg, Hb: 11,30 mg/Dl,
Albumin: 2,37 g/dl, Ht: 37,7%
↓
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas (banyaknya mukus)ditandai
dengan adanya suara nafas tambahan (ronkhi) diseluruh lapang paru, terdengar suara grok-
grok saat batuk, sesak, RR 60x/menit, perkusi paru redup.
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi ditandai dengan adanya sesak, RR 60x/menit
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologi (infeksi)ditandai
dengan jumlah leukosit meningkat (24,63 103/µl), hemoglobin menurun (11,30 mg/dL),
albumin menurun (2,37 g/dl), Ht menuru (Ht: 37,7%) BB dibawah BBI (BB: 4,7 kg, BBI: 5 kg),
kurus, penuurnan nafsu makan.