1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG

NGUYỄN TIẾN HÒA

TÌNH TRẠNG NHIỄM HIV, HBV, HCV VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở MỘT SỐ NHÓM

NGUY CƠ CAO TẠI HÀ NỘI, 2008-2010

CHUYÊN NGÀNH: DỊCH TỄ HỌC MÃ SỐ: 62.72.01.17

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. NGUYỄN TRẦN HIỂN 2. GS.TS. LÊ ANH TUẤN

HÀ NỘI-2012

2

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nào.

Nguyễn Tiến Hòa

LỜI CẢM ƠN

3

Để hoàn thành được luận án, tôi xin trân trọng cảm ơn:

- PGS.TS. Nguyễn Trần Hiển, Viện trưởng Viện Vệ sinh Dịch tễ trung

ương. Thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận tình, chu đáo, tạo mọi điều kiện cho tôi

nghiên cứu hoàn thành luận án.

- GS.TS. Lê Anh Tuấn, nguyên Giám đốc Sở Y tế Hà Nội. Thầy đã trực

tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện cho tôi nghiên cứu hoàn thành luận án.

- GS.TS. Hoàng Thủy Long, GS.TS. Phạm Ngọc Đính, PGS.TS. Hồ Bá

Do, PGS.TS. Trần Như Nguyên, PGS.TS. Nguyễn Thúy Hoa, PGS.TS.

Nguyễn Thị Hạnh, PGS.TS. Đặng Đức Anh, TS. Trần Như Dương, TS. Trần

Thanh Dương, PGS.TS. Phan Trọng Lân, TS. Nguyễn Thùy Dương, TS

Nguyễn Đăng Mạnh. Các thầy, các cô, các anh, các chị đã quan tâm, động

viên, hướng dẫn và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án.

- TS Nguyễn Thị Lan Anh và các bạn đồng nghiệp trong Khoa Miễn

dịch và Sinh học phân tử, dự án IVVI đã trực tiếp giúp đỡ tổ chức thực hiện

nghiên cứu và hoàn thành luận án.

- Ban Giám đốc Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương và các khoa, phòng

của Viện, Ban Giám đốc Sở Y tế Hà Nội, Ban Giám đốc Trung tâm Phòng

chống HIV/AIDS Hà Nội, Ban Giám đốc Trung tâm Kiểm dịch Y tế Quốc tế

Hà Nội, Ban Giám đốc Trung tâm Y tế Dự phòng Hà Nội đã tạo điều kiện cho

tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

- Các anh, các chị đồng nghiệp, các bạn bè, người thân đã tạo điều kiện,

động viên và giúp đỡ tôi vượt qua những thách thức của bản thân để hoàn

thành việc học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Trân trọng cảm ơn.

Nguyễn Tiến Hòa

4

MỤC LỤC

Trang phụ bìa i Lời cam đoan ii Lời cảm ơn iii Mục lục iv Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt v Danh mục các bảng vi Danh mục các hình vẽ, đồ thị vii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 - TỔNG QUAN 3 1.1. Tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV trên thế giới và Việt Nam 3 1.1.1. Nhiễm HIV 3 1.1.2. Nhiễm HBV 6 1.1.3. Nhiễm HCV 10 1.1.4. Đồng nhiễm HIV, HBV, HCV 13 1.2. Đặc điểm dịch tễ học phân tử nhiễm HIV, HBV, HCV 16 1.2.1. Các kiểu gen và phân típ gen HIV 16 1.2.2. Các kiểu gen và phân típ gen HBV 23 1.2.3. Các kiểu gen và phân típ gen HCV 27 1.3. Tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV và các yếu tố làm tăng khả năng lây nhiễm ở một số đối tượng nguy cơ cao

31

1.3.1. Người nghiện chích ma túy 31 1.3.2. Phụ nữ bán dâm 33 1.3.3. Bệnh nhân truyền máu nhiều lần 34 1.3.4. Bệnh nhân chạy thận nhân tạo 36 1.4. Biện pháp dự phòng nhiễm HIV, HBV, HCV 38 Chương 2 - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1. Địa điểm nghiên cứu 41

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 41

2.1.2. Thời gian nghiên cứu 42

2.2. Đối tượng nghiên cứu 42

5

2.3. Phương pháp nghiên cứu 43

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 43

2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 43

2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu 45

2.2.4. Quy trình thu thập mẫu xét nghiệm 46

2.2.5. Quy trình xét nghiệm 48

2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu 57

2.2.7. Các vấn đề về đạo đức nghiên cứu 57

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1. Một số đặc điểm nhân khẩu học đối tượng nghiên cứu 58

3.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu 58

3.1.2. Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 60

3.2.Tỷ lệ nhiễm và đồng nhiễm HIV, HBV, HCV của ĐTNC 61

3.2.1. Tỷ lệ nhiễm HIV 61

3.2.2. Tỷ lệ nhiễm HBV 62

3.2.3. Tỷ lệ nhiễm HCV 63

3.2.4. Tỷ lệ đồng nhiễm HIV, HBV và HCV 65

3.3. Xác định các kiểu gen và phân típ gen nhóm nghiện chích ma

túy và phụ nữ bán dâm

70

3.3.1. Kiểu gen và phân típ gen nhóm nghiện chích ma túy 71

3.3.2. Kiểu gen và phân típ gen trong nhóm phụ nữ bán dâm 73

3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lây nhiễm các vi rút

của đối tượng nghiên cứu

75

3.4.1. Thời gian tiêm chích ma túy của người nghiện chich ma túy và

phụ nữ bán dâm

75

3.4.2. Dùng chung bơm kim tiêm của người nghiện chích ma túy và

phụ nữ bán dâm

79

3.4.3. Quan hệ tình dục và sử dụng bao cao su của người nghiện chích 79

6

ma túy và phụ nữ bán dâm

3.4.4. Thời gian chạy thận nhân tạo và tỷ lệ nhiễm HBV, HCV 81

3.4.5. Mối liên quan tuổi của ĐTNC và tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV 81

3.4.6. Tình trạng hôn nhân của ĐTNC và tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV 84

3.4.7. Hiểu biết về tình trạng nhiễm HIV của người nghiện chích ma

túy và phụ nữ bán dâm

85

3.4.8. Mối liên quan tiền sử bệnh gan và tỷ lệ nhiễm HBV, HCV 87

3.4.9. Tiêm phòng vắc xin viêm gan B của đối tượng nghiên cứu 88

3.4.10. Tham gia dịch vụ y tế có nguy cơ lây truyền HIV, HBV, HCV 89

Chương 4 - BÀN LUẬN 91

4.1. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV ở nhóm NCMT, PNBD,

BNTMNL và BNCTNT tại Hà Nội năm 2008-2010

91

4.1.1. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV của người nghiện chích ma túy 91

4.1.2. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV của phụ nữ bán dâm 97

4.1.3. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV của bệnh nhân chạy thận nhân tạo

và bệnh nhân truyền máu nhiều lần

100

4.2. Đặc điểm kiểu gen của HIV, HBV, HCV ở một số ĐTNC 104

4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lây nhiễm HIV, HBV

và HCV của đối tượng nghiên cứu

107

4.3.1. Các yếu tố nguy cơ 107

4.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm vi rút của ĐTNC 111

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 114

DANH MỤC BÀI BÁO ĐÃ ĐĂNG LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 117

TÀI LIỆU THAM KHẢO 118

PHỤ LỤC 143

7

CHỮ VIẾT TẮT

AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome (hội chứng suy

giảm miễn dịch mắc phải) Anti-HCV Antibody against hepatitis C virus (kháng thể kháng vi rút

viêm gan C) Anti-HBsAg Antibody against hepatitis B surface antigen (kháng thể

kháng kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B) BCS Bao cao su BKT Bơm kim tiêm BLTQĐTD Bệnh lây truyền qua đường tình dục BNCTNT Bệnh nhân chạy thận nhân tạo BNTMNL Bệnh nhân truyền máu nhiều lần ĐTNC Đối tượng nghiên cứu ĐTNCC Đối tượng nguy cơ cao HBV Hepatitis Virus B (vi rút gây viêm gan B) HBV DNA Hepatitis B virus-Desoxyribonucleic acid (a xít nhân của vi

rút viêm gan B) HBsAg Hepatitis B surface antigen (kháng nguyên bề mặt vi rút

viêm gan B) HCV-RNA Hepatitis C virus - Ribonucleic acid (a xít nhân của vi rút

viêm gan C) HCV Hepatitis Virus C (vi rút gây viêm gan C) HIV Human Immunodeficiency virus (vi rút gây suy giảm miễn

dịch ở người) NAT Nucleic Acid Amplification Technology (kỹ thuật khuếch

đại a xít nucleic) NCMT Nghiện chích ma túy PNBD Phụ nữ bán dâm QHTD Quan hệ tình dục TCMT Tiêm chích ma túy

8

DANH MỤC CÁC BẢNG

số Tên bảng Trang 1.1 Ước tính nguy cơ lây truyền trung bình 15

1.2 Phân bố phân típ chiếm ưu thế của nhóm M, HIV-1 17

1.3 Các kết quả khảo sát kiểu gen HBV của người Việt Nam 24

1.4 Sự khác nhau lâm sàng và vi rút học các kiểu gen HBV 24

1.5 Lưu hành HIV trong phụ nữ bán dâm một số tỉnh Việt Nam 34

3.1 Tuổi của nhóm đối tượng nghiện chích ma túy 58

3.2 Tuổi của nhóm đối tượng phụ nữ bán dâm 58

3.3 Tuổi của nhóm đối tượng bệnh nhân chạy thận nhân tạo 58

3.4 Tuổi của nhóm đối tượng bệnh nhân truyền máu nhiều lần 59

3.5 Tỷ lệ nhiễm HIV của đối tượng nghiên cứu 61

3.6 Tỷ lệ nhiễm HBV của đối tượng nghiên cứu 62

3.7 Tỷ lệ nhiễm HCV của đối tượng nghiên cứu 63

3.8 Tỷ lệ đồng nhiễm HIV, HBV, HCV ở nghiện chích ma túy 65

3.9 Tỷ lệ đồng nhiễm HIV, HBV, HCV ở phụ nữ bán dâm 67

3.10 Nhiễm HBV, HCV, HIV ở nhóm phụ nữ bán dâm và nghiện

chích ma túy năm 2010

70

3.11 Kết quả xác định kiểu gen vi rút nhóm nghiện chích ma túy 71

3.12 Kết quả xác định kiểu gen vi rút nhóm phụ nữ bán dâm 73

3.13 Mối liên quan giữa thời gian tiêm chích ma túy và tỷ lệ nhiễm

HIV, HBV, HCV của nghiện chích ma túy

75

3.14 Mối liên quan giữa thời gian tiêm chích ma túy và tỷ lệ đồng

nhiễm HIV, HBV, HCV của nghiện chích ma túy

75

3.15 Mối liên quan giữa sử dụng ma túy và nhiễm HIV, HBV, HCV

ở phụ nữ bán dâm

77

3.16 Mối liên quan giữa tiêm chích ma túy và nhiễm HIV, HBV, 77

9

HCV ở phụ nữ bán dâm

3.17 Mối liên quan giữa thời gian tiêm chích ma túy và tỷ lệ nhiễm

HIV, HBV, HCV của phụ nữ bán dâm

78

3.18 Tỷ lệ dùng chung BKT trong 1 tháng trở lại của nghiện chích

ma túy và phụ nữ bán dâm

79

3.19 Tỷ lệ ĐTNC có QHTD với trên 1 bạn tình trong 12 tháng qua 79

3.20 Tỷ lệ sử dụng BCS trong 12 tháng qua của ĐTNC 80

3.21 Tỷ lệ sử dụng BCS khi QHTD và nhiễm HIV, HBV, HCV 80

3.22 Mối liên quan giữa thời gian chạy thận nhân tạo và tỷ lệ nhiễm

HBV, HCV

81

3.23 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HIV với các nhóm tuổi ĐTNC 81

3.24 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV với các nhóm tuổi ĐTNC 82

3.25 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HCV với các nhóm tuổi ĐTNC 83

3.26 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HIV và tình trạng hôn nhân 84

3.27 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV và tình trạng hôn nhân 84

3.28 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HCV và tình trạng hôn nhân 85

3.29 Tỷ lệ biết bị nhiễm HIV qua phỏng vấn của nghiện chích ma

túy và phụ nữ bán dâm có kết quả xét nghiệm HIV dương tính

86

3.30 Tỷ lệ được điều trị HIV khi biết nhiễm HIV/AIDS của nghiện

chích ma túy và phụ nữ bán dâm

86

3.31 Tỷ lệ biểu hiện lâm sàng viêm gan của ĐTNC 87

3.32 Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV và tiền sử mắc viêm gan của ĐTNC 87

3.33 Tình trạng nhiễm HBV và tiền sử tiêm phòng viêm gan B 88

3.34 Tỷ lệ ĐTNC đã tham gia dịch vụ y tế có nguy cơ nhiễm HIV,

HBV, HCV

89

10

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Số Tên hình vẽ, biểu đồ trang

1.1 Hình vẽ: Cấu trúc HIV-1 3

1.2 Hình vẽ: Cấu trúc và bộ gen HBV 6

1.3 Hình vẽ: Cấu trúc HCV 10

1.4 Biểu đồ: Nhiễm HCV ở BNCTNT châu Á-Thái Bình Dương 37

2.1 Hình vẽ: Địa điểm nghiên cứu 41

3.1 Biểu đồ: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 59

3.2 Biểu đồ: Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 60

3.3 Biểu đồ: Chiều hướng nhiễm HIV của đối tượng nghiên cứu 61

3.4 Biểu đồ: Chiều hướng nhiễm HBV của đối tượng nghiên cứu 63

3.5 Biểu đồ: Chiều hướng nhiễm HCV của đối tượng nghiên cứu 64

3.6 Biểu đồ: Chiều hướng đồng nhiễm HBV và HCV ở nghiện

chích ma túy nhiễm HIV

66

3.7 Biểu đồ: Chiều hướng đồng nhiễm HBV và HCV ở phụ nữ bán

dâm nhiễm HIV

67

3.8 Biểu đồ: Chiều hướng đồng nhiễm HBV/HCV ở bệnh nhân

chạy thận nhân tạo và bệnh nhân truyền máu nhiều lần

68

3.9 Biểu đồ: Tỷ lệ phụ nữ bán dâm có sử dụng ma túy 76

3.10 Biểu đồ: Tỷ lệ nghiện chích ma túy và phụ nữ bán dâm biết bị

nhiễm HIV

85

3.11 Biểu đồ: Tỷ lệ tiêm phòng vắc xin viêm gan B của ĐTNC 88

11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các vi rút HIV, HBV, HCV là một nhóm các vi rút gây bệnh quan

trọng ở người và nằm trong nhóm 10 nguyên nhân gây bệnh hàng đầu trên thế

giới [46]. Các vi rút này có cách thức lây truyền giống nhau, đó là: qua phơi

nhiễm dưới da, qua đường tình dục và lây truyền dọc từ mẹ sang con. Nhưng

mỗi loại vi rút có khả năng lây nhiễm khác nhau với các hình thức phơi

nhiễm, dẫn tới tỷ lệ nhiễm rất khác nhau theo địa dư [43]. Người có nguy cơ

cao nhiễm HIV, đồng thời cũng có nguy cơ cao nhiễm HBV và HCV [193],

[123]. Trong số 40 triệu người nhiễm HIV trên thế giới, ước tính 2-4 triệu

người nhiễm HBV mạn tính và 4-5 triệu người nhiễm HCV mạn tính [43],

[188]. Đồng nhiễm vi rút sẽ làm thay đổi diễn biến tự nhiên của từng loại đơn

nhiễm, hơn nữa đồng nhiễm vi rút viêm gan làm cho việc điều trị kháng vi rút

(ART) trở nên phức tạp hơn do tăng nguy cơ gây độc với gan và phải lựa

chọn thuốc đặc hiệu có tác dụng với cả HIV và viêm gan [193]. Cũng do đặc

điểm lây truyền như vậy nên những tác nhân này có khả năng lây lan rất cao

trong những nhóm quần thể đặc biệt có hành vi hoặc điều kiện làm tăng nguy

cơ lây nhiễm như nhóm nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm, bệnh nhân

chạy thận nhân tạo, bệnh nhân truyền máu nhiều lần (hay còn gọi là nhóm

nguy cơ lây truyền cao hoặc nhóm nguy cơ cao). Những nhóm nguy cơ cao

này chính là những nhóm có vai trò hết sức quan trọng trong dịch tễ học và y

tế công cộng vì khả năng phát tán, lây lan dịch bệnh nguy hiểm này trong gia

đình, cộng đồng và trong các cơ sở y tế. Mặc dù trong thời gian qua đã có

nhiều nghiên cứu về tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV trong cộng đồng nói

chung và trong quần thể nguy cơ cao nói riêng, tuy nhiên tình trạng này là

biến đổi theo thời gian, và khác nhau ở những quần thể khác nhau ở các thời

điểm khác nhau. Việc có những thông tin cập nhật về tình trạng nhiễm các tác

nhân này và các yếu tố nguy cơ lây truyền trong nhóm nguy cơ cao là rất cần

12

thiết trong dịch tễ học và y tế cộng cộng để giúp các nhà chuyên môn cũng

như các nhà hoạch định chính sách trong công tác dự báo và lập kế hoạch

phòng chống một cách có hiệu quả. Xuất phát từ ý nghĩa thực tiễn trên, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV và yếu tố

liên quan ở một số nhóm nguy cơ cao tại Hà Nội, 2008-2010.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1. Xác định tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV ở nhóm nghiện chích ma

túy, phụ nữ bán dâm, bệnh nhân truyền máu nhiều lần và bệnh nhân

chạy thận nhân tạo tại Hà Nội năm 2008-2010.

2. Xác định kiểu gen của HIV, HBV, HCV ở một số đối tượng nghiên

cứu tại Hà Nội năm 2008-2010.

3. Mô tả một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng lây nhiễm HIV,

HBV, HCV ở nhóm nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm, bệnh

nhân truyền máu nhiều lần và bệnh nhân chạy thận nhân tạo tại Hà

Nội năm 2008-2010.

Từ đó đề xuất giải pháp phù hợp cho điều trị và dự phòng nhiễm HIV,

HBV, HCV cho người có nguy cơ cao ( người nghiện chích ma túy, phụ nữ

bán dâm, bệnh nhân truyền máu nhiều lần và bệnh nhân chạy thận nhân tạo).

13

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tình trạng nhiễm HIV, HBV và HCV trên thế giới và Việt Nam

1.1.1. Nhiễm HIV

1.1.1.1. Tác nhân gây bệnh

HIV là vi rút gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người. Đây là vi rút

có men sao chép ngược. Hiện nay, người ta xác định có hai vi rút khác biệt,

HIV type 1 và 2 (HIV-1 và HIV-2). HIV-1 chịu trách nhiệm gây nhiễm hầu

hết trên toàn cầu. HIV-2 tìm thấy chủ yếu ở Tây Phi và khả năng gây bệnh và

lây truyền ít hơn so với HIV-1. HIV-1 được chia thành 3 phân nhóm riêng

biệt: M (Major), O (Outlier) và N (non-M, non-O) với đa số thuộc phân nhóm

M [162]. HIV thuộc họ Retroviridae, có dạng hình cầu, kích thước khoảng

80-120 nm. Cấu tạo gồm 3 lớp: Lớp vỏ ngoài là màng lipit kép có gắn các gai

nhú là phân tử glucoprotein gồm gp120 và các yếu tố xuyên màng gp41. Lớp

vỏ trong gồm 2 lớp protein là p17 và protein lõi p24. Đây là kháng nguyên

quan trọng để chuẩn đoán nhiễm HIV [150], [47], [45], [126], [55], [17].

Hình 1.1 Cấu trúc HIV-1 [55] HIV là vi rút dễ bị tiêu diệt bởi các tác nhân lý hóa ở môi trường bên

ngoài cơ thể. Nghiên cứu của CDC (USA) cho thấy, trong giọt máu hoặc dịch

cơ thể khô, HIV chỉ có thể tồn tại từ vài phút đến vài giờ tuỳ thuộc vào môi

trường. HIV dễ dàng bị diệt do tác động của nhiệt độ và các chất sát khuẩn,

14

như ngâm dụng cụ tiêm chích, châm cứu,…30 phút trong nước ô xy già 6%,

dung dịch Natri hypoclorit 0,5% hoặc do nước Javen 0,5% [13]. Trong dụng

cụ hoặc bơm kim tiêm có chứa máu không bị khô, HIV có thể tồn tại đến vài

ngày. Tuy nhiên, nhiệt độ âm, tia X, tia cực tím không hủy được HIV.

1.1.1.2. Các kiểu lây truyền và yếu tố nguy cơ

Lây truyền qua đường máu: HIV có nhiều trong máu toàn phần cũng

như trong các thành phần của máu như hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương,...Do

đó, HIV có thể lây truyền qua máu và các chế phẩm máu nhiễm HIV hoặc cấy

ghép các mô tạng bị nhiễm hoặc qua các dụng cụ truyền máu, lấy máu không

được tiệt trùng đúng phương pháp. Lây truyền qua đường dụng cụ chích rạch,

tiêm qua da như các trường hợp như NCMT. Dùng chung hoặc dùng dụng cụ

bị nhiễm vi rút chưa được diệt khuẩn đúng cách các dụng cụ phẫu thuật, dụng

cụ khám chữa bệnh có xuyên chích qua da. Dùng chung hoặc dùng các dụng

cụ bị nhiễm vi rút khi châm cứu, xăm trổ lông mi, lông mày, lưỡi dao cạo

râu,...Lây truyền qua đường tình dục: Xảy ra khi dịch thể nhiễm HIV (máu,

dịch sinh dục,...) của người nhiễm HIV xâm nhập vào cơ thể bạn tình của họ.

Tất cả các hình thức quan hệ tình dục không được bảo vệ với một người

nhiễm HIV đều có nguy cơ lây nhiễm HIV. Tuy nhiên, mức độ nguy cơ khác

nhau với mỗi hình thức quan hệ tình dục khác nhau. Ở hầu hết các nước đang

phát triển, sự lây truyền khác giới (heterosexual) chiếm ưu thế hơn các nước

phát triển. Sự lây truyền đồng giới (homosexual) hiếm gặp ở châu Phi nhưng

phổ biến hơn ở Đông Nam Á, Trung Quốc, Trung và Nam Mỹ [211], [180].

Lây truyền từ mẹ sang con: Khi mang thai, HIV từ máu của người mẹ

nhiễm HIV qua nhau thai để vào cơ thể thai nhi. Khi sinh, HIV từ nước ối,

dịch tử cung, dịch âm đạo của người mẹ xâm nhập vào trẻ trong quá trình

sinh. Giai đoạn sau sinh, HIV có thể lây truyền qua sữa hoặc qua các vết nứt

của núm vú mẹ, nhất là khi trẻ đang có tổn thương ở niêm mạc miệng. Chỉ

1% người mẹ nhiễm HIV-2 có thể truyền cho con của mình, nhưng có đến

15

42% người mẹ nhiễm HIV-1 có thể truyền cho con của mình qua tất cả các

con đường. Sự lây truyền sau sinh của HIV-1 qua sữa mẹ rất quan trọng và

làm nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con tăng lên gần gấp đôi [180], [119].

1.1.1.3. Tình trạng nhiễm HIV trên Thế giới và Việt Nam:

Từ khi bắt đầu dịch, ước tính có 60 triệu người nhiễm HIV và 25 triệu

người tử vong liên quan đến AIDS [211]. Đại dịch HIV/AIDS đang tiếp tục

gia tăng trên thế giới. Theo UNAIDS và WHO, năm 2008 toàn thế giới hiện

có 33,4 triệu người sống với HIV (31,1-35,8 triệu); 2,7 triệu (2,4-3,0 triệu)

người nhiễm mới HIV và 2,0 triệu (1,7-2,4 triệu) người tử vong liên quan đến

AIDS. Mặc dù HIV/AIDS lây lan trên toàn thế giới, tuy nhiên tại mỗi vùng,

mỗi quốc gia lại có các mô hình lây nhiễm khác nhau, thậm chí còn có sự

khác nhau về mô hình lây nhiễm virút theo cộng đồng, theo vùng địa lý trong

cùng một quốc gia [210], [91].

Châu Á, chiếm 60% dân số thế giới, là nơi có số người sống với HIV

chỉ sau khu vực cận Sahara. Theo UNAIDS, năm 2009, ở Châu Á có khoảng

4,7 triệu (3,8 triệu - 5,5 triệu) người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống, tập

trung ở những đối tượng có nguy cơ cao như người NCMT, PNBD và khách

hàng của họ và tình dục đồng giới nam. Một số nước châu Á, PNBD có nguy

cơ nhiễm rất cao như Myanmar hơn 18% PNBD nhiễm HIV. Thái Lan có 30-

50% người NCMT đang sống với HIV, Myanmar có hơn một phần ba người

NCMT nhiễm HIV (37,5%). Ở Trung Quốc tỷ lệ lưu hành HIV ở người

NCMT từ 6,7% đến 13,4%. Tuy nhiên, dịch ở một số vùng châu Á bắt đầu

lan rộng sang đối tượng nguy cơ thấp hơn qua QHTD với người có nguy cơ.

Ở Trung Quốc, sự lây truyền qua TCMT, tình dục khác giới là con đường lây

truyền chiếm ưu thế [211]. Tại Việt Nam, nhiều phụ nữ có nguy cơ thấp đang

trở thành đối tượng dễ cảm nhiễm vì hành vi tình dục và sử dụng ma túy nguy

cơ cao của các bạn tình nam giới của họ [206]. Ước tính số nhiễm HIV tại

Việt Nam vào năm 2010 là từ 267.000 đến 356.000 người [31]. Hình thái dịch

16

HIV/AIDS ở nước ta vẫn trong giai đoạn dịch tập trung, các trường hợp

nhiễm HIV chủ yếu tập trung trong nhóm nguy cơ cao như NCMT,

PNBD...Đặc biệt là là PNBD có TCMT đang tăng nhanh trong những năm

gần đây. Họ là những người có nguy cơ đặc biệt cao [31].

1.1.2. Nhiễm HBV

1.1.2.1. Tác nhân gây bệnh:

Hình 1.2 Cấu trúc và bộ gen HBV [169]

Vi rút viêm gan B thuộc họ Hepadnaviridae. Hạt vi rút hình cầu, đường

kính trung bình 42-47 nm, nhân chứa ADN và men ADN-polimeraza, cấu trúc

vỏ lipoprotein có chứa kháng nguyên bề mặt HBsAg. Ngoài HBsAg có vai trò

quan trọng trong việc phát hiện sự có mặt của HBV và kích thích sinh kháng

thể bảo vệ, còn có kháng nguyên lõi HBcAg và kháng nguyên hòa tan HBeAg

[169]. Người là chủ tự nhiên được biết duy nhất. HBV qua đường máu vào

gan và chỉ nhân lên trong tổ chức gan.

HBV là vi rút DNA ở người nhỏ nhất được biết. Một phần của bộ

genome chuỗi kép tròn gồm 4 gen khung đọc mở trùng khớp mã hóa vỏ vi rút

(pre-S và S), nucleocapsid (precore và core), polymerase với hoạt động men

transcriptase đảo chiều có xu hướng sai số và protein X. Vì tỷ lệ sai số tự phát

của men transcriptase của vi rút, genome HBV tiến triển với tỷ lệ ước tính

thay thế nucleotide từ 1,4 đến 3,2x10-5 vị trí mỗi năm [40], [169], [1], [115].

17

HBV chứa một số kháng nguyên có thể phát hiện trong máu và biến

mất khi cơ thể tạo ra kháng thể chống lại chúng. Các kháng nguyên là các dấu

ấn (markers) đánh dấu các giai đoạn của nhiễm trùng. HBsAg và HBV DNA

luôn là các dấu ấn có thể phát hiện đầu tiên trước khi xuất hiện các triệu

chứng bệnh. Viêm gan mạn tính được xác định khi các kháng nguyên bề mặt

tồn tại trên 6 tháng [1].

1.1.2.2. Các kiểu lây truyền và yếu tố nguy cơ:

HBV lây truyền do phơi nhiễm của phần dưới da hoặc niêm mạc với

máu hoặc dịch cơ thể khác bị nhiễm HBV. HBV có khả năng lây nhiễm cao

hơn HIV 50-100 lần và cao hơn HCV hơn 10 lần. Liều gây nhiễm tối thiểu rất

thấp, vì vậy, dùng chung bàn chải răng hoặc lưỡi dao cạo cũng có thể lây

nhiễm. HBV có thể phát hiện thấy trong tế bào đơn nhân máu ngoại vi, tổ

chức tuyến tụy, lách, thận, da và dịch tiết như nước bọt, tinh dịch, mồ hôi, sữa

mẹ, nước mắt, nước tiểu và dịch tiết âm đạo. HBV có thể lây truyền theo 3

phương thức chính:

Lây truyền theo đường máu và sản phẩm từ máu, tạng ghép bị nhiễm,

tinh dịch, tiêm truyền và các can thiệp qua da khác, trong đó các sinh phẩm,

dụng cụ không được sàng lọc và thanh khử trùng sạch HBV.

Lây truyền qua đường tình dục khác giới hoặc đồng giới với bạn tình

có nhiễm HBV. Nhiều trường hợp lây truyền từ vợ hoặc chồng hoặc từ những

người có quan hệ tình dục là người mang HBsAg hoặc đã mắc viêm gan B

cấp như từ PNBD. Gần đây tình hình nhiễm HBV, HIV và HCV có tỷ lệ

nhiễm cao trên đối tượng này đã khẳng định đường lây truyền sinh dục của

HBV [21], [27]. Lây truyền do mẹ nhiễm HBV mạn tính truyền cho con qua

máu cuống rốn trong 3 tháng cuối của thai nghén hoặc trong khi sinh do trẻ

phơi nhiễm với máu người mẹ bị nhiễm HBV là một trong những con đường

lây nhiễm phổ biến nhất trên thế giới [187]. Trẻ sinh ra từ người mẹ nhiễm

HBsAg, nhất là khi có cả HBeAg dương tính có nguy cơ nhiễm HBV rất cao,

18

từ 60% đến 90%, đồng thời dễ trở thành người mang vi rút kéo dài. Trước khi

vắc xin HBV được đưa vào chương trình tiêm chủng thường xuyên, tỷ lệ trẻ

sơ sinh nhiễm HBV là 10-30% từ bà mẹ có HBsAg (+) nhưng HBeAg (-). Tỷ

lệ này có thể lên đến 70-90% khi cả hai kháng nguyên trên của bà mẹ cùng

dương tính. Trẻ sơ sinh và trẻ em bị nhiễm HBV trong giai đoạn chu sinh

nguy cơ mang mạn tính lên đến 90% [106].

Ngoài ra, những con đường khác có thể lây truyền như chung bàn chải

đánh răng, qua tiếp xúc gần gũi lâu dài với người nhiễm HBV trong gia đình,

nhà trẻ,…Vi rút có thể qua các vết tổn thương vi thể ở da, niêm mạc để xâm

nhập vào hệ tuần hoàn người lành. Bởi vì, HBV có thể ổn định và lây nhiễm

trên bề mặt môi trường đến 7 ngày, sự lây truyền có thể xuất hiện gián tiếp do

con đường nhiễm bẩn bề mặt và những đối tượng khác [187], [3], [15].

1.1.2.3. Tình trạng nhiễm HBV trên Thế giới và Việt Nam:

Viêm gan B là một bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất trên thế giới với

trên một phần ba dân số thế giới hiện nhiễm hoặc đã từng nhiễm HBV [106].

Khoảng 400 triệu (trên 2%) người mang HBV mạn tính, trong đó châu Á

chiếm đa số tới ba phần tư và hàng năm có khoảng 1-2 triệu người chết liên

quan đến nhiễm HBV [169]. Nhiễm HBV chiếm 50%-80% các trường hợp

ung thư gan trên thế giới [54], [66], [212]. Ở những nước có tỷ lệ nhiễm

HBV mạn tính trên 10% thì HBV chiếm tới 3% tổng số các trường hợp tử

vong. Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm HBV rất khác nhau giữa các khu vực và quốc

gia. Căn cứ vào tỷ lệ nhiễm HBV trong cộng đồng có thể chia ra 3 vùng lưu

hành dịch. Vùng lưu hành thấp là vùng có tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính trung

bình dưới 2% dân số và dưới 20% số người đã từng nhiễm HBV [21]. Ở

vùng này lây truyền ngang là chủ yếu, lây truyền dọc là thứ yếu. Hầu hết

nhiễm HBV là qua con đường tình dục và NCMT mặc dù có sự lưu hành phổ

biến của vắc xin hiệu quả và an toàn [164]. Nhóm nguy cơ cao là người

NCMT, tình dục đồng giới nam, nhân viên y tế, quần thể gia đình nhiễm

19

HBV...Các nước phát triển như Bắc Mỹ, Tây Âu, Úc và một số nước Nam

Mỹ là những nước có dịch lưu hành thấp. Vùng lưu hành trung bình là vùng

có tỷ lệ nhiễm HBV trung bình từ 2% đến 7% dân số và 20-50% số người đã

từng nhiễm HBV [187], [21]. Các nước Nam Âu, Trung Đông và Nam Á lưu

hành ở mức trung bình. Lưu hành huyết thanh HBsAg dương tính ở Ấn Độ là

5%. Italia, Nga và Thổ Nhĩ Kỳ lưu hành nhiễm HBV mạn tính từ 3% đến

10% và tiêm chích không an toàn là con đường lây chủ yếu [187]. Vùng lưu

hành cao là vùng có tỷ lệ nhiễm HBV cao trên 8% dân số và trên 70% số

người đã từng nhiễm HBV. Xấp xỉ 60% dân số thế giới sống ở vùng lưu hành

HBV cao, bao gồm Trung Quốc (1,3 tỷ) và nhiều vùng còn lại của châu Á và

châu Phi [187]. Với ước tính 50 triệu trường hợp nhiễm mới hàng năm được

chẩn đoán có 5-10% là người lớn và đến 90% trẻ em sẽ trở thành mang mạn

tính, 75% số này ở châu Á, nơi mà viêm gan B là nguyên nhân đứng đầu viêm

gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan [37].

Việt Nam là một nước nằm trong vùng dịch viêm gan B lưu hành cao

và là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới. Cả nước

có khoảng 12-16 triệu người mang HBV. Tỷ lệ dao động 15-20% (hoặc 5-

25%) tùy theo các tác giả khác nhau [21], [2]. Hiện tại chưa có số liệu thống

kê giám sát cho riêng HBV cũng như HCV mà được gộp chung trong nhóm

các bệnh viêm gan vi rút. Tính trên 100.000 dân là 15,8 trường hợp/năm.

Theo các nghiên cứu thì tỷ lệ HBsAg trong cộng đồng dân chúng từ 15%-

26% theo từng tác giả, từng vùng và khu vực khác nhau. Ở nhóm nguy cơ cao

như BNTMNL, BNCTNT, NCMT, PNBD tỷ lệ nhiễm HBV còn cao hơn

nhiều [21], [22].

1.1.3. Nhiễm HCV:

1.1.3.1. Tác nhân gây bệnh:

Vi rút viêm gan C (HCV) là vi rút có vỏ lipoprotein, đường kính 55-65

nm, thuộc họ Flavirridae. Hệ gen của HCV có cấu trúc ARN chuỗi đơn với

20

khoảng 9.600 nucleotide, gồm một khung đọc mở (ORF) đã được mã hóa cho

một chuỗi polypeptit lớn khoảng 3010 axít amin. Bộ gen này có thể chia

thành 3 vùng chính có hai đầu 5’ và 3’ gồm: Vùng không mã hóa là vùng ít

biến đổi nhất. Vùng cấu trúc mã hóa cho nững protein vỏ tham gia cấu tạo

tính kháng nguyên của những bộ phân vi rút. Vùng không cấu trúc mã hóa

cho những protein không cấu trúc mang tính chất men, quyết định sự nhân lên

của vi rút gồm 5 gen NS1, NS2, NS3, NS4, NS5. HCV là vi rút RNA có khả

năng thay đổi gen một cách nhanh chóng, nhờ vậy nó có thể thoát khỏi vòng

kiểm soát của hệ thống miễn dịch. Bộ gen của HCV thường có khác biệt quan

trọng do những biến dị về cấu trúc quy định ra các kiểu gen (genotype), phân

típ gen (subgenotype) và biến loài (quasi-species) [49].

Hình 1.3 Cấu trúc HCV

Mặc dù phát hiện HCV đã được 15 năm những kiến thức về HCV còn

hạn chế do chưa nuôi cấy thành công vi rút trên môi trường nuôi cấy tạo ra sự

khó khăn trong nghiên cứu. HCV có sức sống trung bình. Để tiêu diệt cần

nhiệt độ 800C trong 72 giờ. Tuy nhiên, nó rất nhạy cảm với các dung môi hữu

cơ nên khử trùng cũng dễ hơn so với HBV [1], [15], [9].

1.1.3.2. Các kiểu lây truyền và các yếu tố nguy cơ:

Lây truyền HCV mạnh nhất là qua phơi nhiễm qua da trực tiếp nhắc lại

hoặc bề mặt tiếp xúc rộng với máu (ví dụ, truyền máu, ghép tạng từ người cho

21

có bệnh hoặc TCMT). HCV lây truyền kém hơn qua phơi nhiễm với khối

lượng nhỏ, đơn lẻ (ví dụ, tai nạn kim đâm) hoặc phơi nhiễm của niêm mạc với

máu hoặc huyết thanh, dịch tiết (ví dụ, trẻ sinh ra từ bà mẹ nhiễm, quan hệ

tình dục với người nhiễm) [42]. Cũng có bằng chứng cho thấy môi trường

cũng có thể là nguồn truyền nhiễm. Sự lây truyền HCV do phơi nhiễm qua da

không rõ ràng do lây nhiễm chéo vì sử dụng lại kim bơm tiêm, lọ đựng thuốc,

túi dịch hoặc những vật dụng pha chế thuốc của người NCMT nhiễm HCV.

HBV cũng có những nguy cơ lây nhiễm tương tự, tuy nhiên khả năng lây

nhiễm của HBV cao hơn. HBV có khả năng tồn tại ngoài môi trường và độ

tập trung trong máu người nhiễm cao hơn HCV [42].

Các yếu tố nguy cơ được xác định bao gồm truyền máu và các sản

phẩm máu, ghép tạng từ người cho bị nhiễm, NCMT, tiêm điều trị không an

toàn, phơi nhiễm nghề nghiệp với máu (tai nạn khi tiêm), sinh ra từ bà mẹ

nhiễm, quan hệ tình dục với người bị nhiễm và quan hệ tình dục với nhiều

người. Trong đó, truyền máu không sàng lọc, NCMT và tiêm điều trị không

an toàn là đường lây truyền quan trọng nhất [42], [27], [201].

Sự lây truyền HCV mạnh mẽ với việc sử dụng ma túy bằng kim tiêm

qua đường tiêm mạch máu và dưới da. Những trường hợp bệnh được thông

báo nhiễm HCV do NCMT đang tăng lên ở Mỹ. Sự lưu hành HCV mạn tính ở

NCMT phổ biến hơn HIV và HBV [129]. Sự lây truyền qua tiêm chích của

HCV cao hơn HIV gần 10 lần. Dùng chung kim tiêm dù chỉ 1 lần cũng có

nguy cơ nhiễm HCV [149]. Truyền các sản phẩm máu đã là một nguyên nhân

hàng đầu lây truyền HCV. Tuy nhiên, vì công tác sàng lọc được cải thiện,

việc lây truyền qua truyền máu đã giảm xuống ở hầu hết các nước phát triển.

Tuy nhiên, tỉ lệ truyền máu có liên quan đến HCV vẫn còn cao ở những vùng

khác trên Thế giới [185]. Vai trò của hoạt động tình dục trong sự lây truyền

HCV vẫn còn chưa rõ ràng. HCV lây truyền qua đường tình dục kém hơn

nhiều so với HBV. Nguy cơ lây truyền HCV qua đường chu sinh là rất thấp

22

[129], [9]. Đã có tài liệu xác định BNCTNT có tỉ lệ nhiễm HCV cao hơn.

Trong những năm 90 nhiều nước trên Thế giới báo cáo tỉ lệ lưu hành HCV là

10-50% trong BNCTNT [3].

1.1.3.3. Tình trạng nhiễm HCV trên Thế giới và Việt Nam:

HCV là một gánh nặng bệnh tật chủ yếu liên quan đến cả các nước phát

triển và đang phát triển. TCYTTG ước tính sự lưu hành trên thế giới khoảng

2,2-3,0% (khoảng 130-180 triệu người) nhiễm vi rút [129], [108], [99], [117],

[201]. Mặc dù, HCV được xem là bệnh dịch thế giới nhưng có sự khác nhau

rõ rệt về sự lưu hành giữa các khu vực và các quốc gia [186], [145].

Cũng tương tự như HBV, nhiễm HCV cũng có thể mô tả sự lưu hành

theo khu vực địa lý. Vùng lưu hành cao (trên 3%), trung bình (2,0-2,9%), thấp

(1,0-1,9%) và rất thấp (dưới 1,0%). Những các vùng lưu hành HCV tương

ứng cụ thể thì khác với sự lưu hành của HBV [5]. Những nước có tỷ lệ lưu

hành cao nhất được báo cáo là những nước châu Phi và châu Á. Những vùng

có tỷ lệ lưu hành thấp hơn là những nước phát triển ở Bắc Mỹ, Tây Âu, và

Australia. Những nước phát triển có tỷ lệ huyết thanh HCV lưu hành thấp,

bao gồm: Đức (0,6%), Canada (0,8%), Pháp (1,1%). Cao hơn một chút là Mỹ

(1,8%), Nhật Bản (1,5-2,3%) và Italy (2,2%) [186]. Tỷ lệ lưu hành ở các nước

đang phát triển có sự khác nhau rõ rệt hơn và nói chung có ít số liệu lưu hành

hơn các nước phát triển. Trung Quốc có tỷ lệ huyết thanh HCV lưu hành được

báo cáo là 3,2%, Ấn Độ (0,9%), Indonesia (2,1%). Ai Cập, số dân ước tính 73

triệu người, có tỷ lệ huyết thanh lưu hành cao nhất là 22% [186] hoặc 17%

đến 26% [145]. Ước tính tỷ lệ lưu hành HCV ở Việt Nam là 2-2,9% [190].

Gánh nặng bệnh HCV ở các nước Đông Nam Á (xấp xỉ 32 triệu người)

thực tế cao hơn tổng số gánh nặng bệnh HCV ở châu Âu, Bắc Mỹ và Nam Mỹ

(khoảng 22 triệu). 15% ung thư gan chủ yếu ở châu Á là dương tính với anti-

HCV. HCV là nguyên nhân của 25-70% những trường hợp ung thư gan ở Đài

Loan (25%) và Nhật Bản (70%) [158]. Chỉ có một số nghiên cứu về sự lưu

23

hành của HCV ở các lứa tuổi khác nhau. Sự lưu hành HCV theo lứa tuổi có ít

nhất 3 kiểu dịch tễ học khác nhau. Kiểu thứ nhất xuất hiện ở những nước như

Mỹ, Australia có tỷ lệ lưu hành HCV cao nhất ở lứa tuổi 30 và 39, thấp hơn là

lứa tuổi dưới 20 và trên 50. Kiểu thứ hai, đã thấy ở những nước như Tây Ban

Nha, Nhật Bản và Trung Quốc; phần lớn những người nhiễm ở lứa tuổi trên

50. Kiểu thứ ba được thấy ở Ai Cập, có đồng đều ở tất cả các lứa tuổi. Nhận

định kiểu lưu hành HCV ở nhóm tuổi khác nhau ở các vùng khác nhau cho

phép nắm được đặc trưng dịch tễ học của HCV để có biện pháp phát hiện và

kiểm soát tốt hơn [145].

1.1.4. Tình trạng đồng nhiễm HIV, HBV, HCV:

1.1.4.1. Đồng nhiễm HIV và HBV:

Trong những cá nhân nhiễm HIV sự lưu hành của huyết thanh dương

tính HBsAg cao xấp xỉ 10 lần sự lưu hành trong quần thể chung [56]. Trong

khoảng 40 triệu người nhiễm HIV trên thế giới, ước tính khoảng 2-4 triệu (5-

10%) là đồng nhiễm với HBV [167]. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự đồng

nhiễm này như sự khác nhau giữa các vùng địa lý, tuổi phơi nhiễm, sự lưu

hành những người nguy cơ cao.

Nghiên cứu trong giai đoạn trước kỷ nguyên sử dụng liệu pháp kháng

vi rút (ART) đưa ra giả thuyết là nhiễm HBV có thể là một đồng yếu tố trong

bệnh HIV; tuy nhiên, nghiên cứu gần đây cho thấy rõ đây không phải là đồng

yếu tố khi những bằng chứng từ giai đoạn sử dụng ART đã đưa ra gợi ý rằng

HBV không xuất hiện để làm biến đổi quá trình diễn biến của HIV. Ngược

lại, HIV đồng nhiễm ảnh hưởng đến diễn biến và lịch sử phát triển tự nhiên

của nhiễm HBV do làm hại đến số lượng và chất lượng của đáp ứng miễn

dịch bẩm sinh và mắc phải. Sự tiến triển gan xơ hóa nhanh hơn và xơ gan dẫn

đến gan mất bù (nhưng không phải ung thư gan) được chứng minh ở bệnh

nhân đồng nhiễm. Nguy cơ bệnh gan giai đoạn cuối và tử vong liên quan đến

bệnh gan có thể tăng vì đồng nhiễm HIV [121], [123], [43], [189], [203] .

24

1.1.4.2. Đồng nhiễm HIV và HCV:

HIV và HCV có chung con đường lây truyền do đó có tỷ lệ đồng nhiễm

cao với cả hai vi rút. Trong 33 triệu người nhiễm HIV trên thế giới năm 2007,

ước tính có khoảng 4-5 triệu có nhiễm cùng với HCV. Trong khi cả hai vi rút

cùng lây truyền hiệu quả cao qua con đường lây truyền do tiếp xúc trực tiếp

với máu thì HCV lại lây truyền qua đường tình dục không dễ dàng lắm.

Khoảng 10%-14% người nhiễm HIV phơi nhiễm tình dục nguy cơ cao nhiễm

HCV và có thể 85-90% người NCMT nhiễm HIV đồng nhiễm HCV. Ở

Trung Quốc, Thái Lan và Việt Nam ước tính sự lưu hành đồng nhiễm

HIV/HCV trong người NCMT đến 90% [40]. Mỹ và châu Âu, xấp xỉ 30%

đến 50% người nhiễm HIV bị nhiễm HCV. Nhưng trong người NCMT nhiễm

HIV thì đồng nhiễm với HCV là 72% đến 95% [159], [193], [196], [168].

Đồng nhiễm HIV/HCV làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh gan hơn nhiễm HCV

đơn thuần [153].

Hậu quả tác động của HCV lên sự tiến triển của HIV vẫn còn chưa rõ

ràng. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng HCV có thể thúc đẩy quá trình

phát triển của HIV. Tuy nhiên gần đây sự đồng nhiễm ngày càng phổ biến

hơn ở NCMT, là những người luôn tiếp nhận sự điều trị HIV không đầy đủ, vì

vậy sự khác nhau về kết quả điều trị có thể phụ thuộc vào sự khác nhau trong

quá trình tiếp nhận sự điều trị HIV. Tỷ lệ ung thư gan và xơ gan ở người

nhiễm HIV đồng nhiễm với HCV, HBV cao hơn hơn người nhiễm HIV đơn

thuần từ 6,5 đến 11 lần [141]. HIV ảnh hưởng mạnh đến sự tiến triển của

HCV trong đồng nhiễm dẫn đến xơ gan, suy gan và ung thư tế bào gan. Mặc

dù, điều trị đầy đủ với ART cũng làm chậm tiến triển đến xơ gan và các biến

chứng do HCV. Tỷ lệ sống tốt hơn đối với những người nhiễm HIV được

điều trị ART hiệu quả cũng làm tăng tỷ lệ bệnh gan ở các nước phát triển. Sự

lưu hành HCV trong quần thể nhiễm HIV cao hơn nhiều quần thể nói chung

là những nơi gánh nặng HCV ước tính khoảng 2%. Điều đó cho thấy vai trò

25

quan trọng phòng chống lây truyền hơn nữa nhiễm HCV như là một biện pháp

phòng chống bệnh đồng nhiễm ở những người nhiễm HIV. Nguy cơ trung

bình lây truyền HCV được xếp trong bảng dưới đây. Mặc dù, cả hai có chung

con đường lây nhiễm, sự lây truyền của cả hai vi rút này phụ thuộc vào kiểu

lây truyền [179].

Bảng 1.1 Ước tính nguy cơ lây truyền trung bình [179]

Kiểu lây truyền HIV HCV HCV/HIV đồng nhiễm

Giai đoạn chu sinh 7-50% 1-7% 1-20%

Tiếp xúc tình dục 1-3% <1% <4%

Vết thương xuyên da 0.3% <1% Chưa rõ

1.1.4.3. Đồng nhiễm HBV và HCV:

HBV và HCV là nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh gan mạn tính

trên thế giới. Vì cùng chung đường lây truyền nên đồng nhiễm HBV/HCV

phổ biến trong những cá nhân sống ở vùng dịch HBV và có nguy cơ cao lây

nhiễm theo những con đường ngoài đường tiêu hóa như NCMT [136],

BNCTNT [173], [80], bệnh nhân ghép tạng [48], [223] và bệnh nhân β-

thalassemia [73]. Bệnh nhân đồng nhiễm HBV và HCV mạn tính thường có

biểu hiện lâm sàng và hậu quả nặng hơn nhiễm đơn với một vi rút viêm gan

nhưng vì thiếu những nghiên cứu cộng đồng đủ lớn nên số đồng nhiễm

HBV/HCV thực sự không được biết chính xác. Số lượng đồng nhiễm còn có

thể ước tính chưa được chính xác vì tồn tại nhiễm HBV ẩn. Nói chung, xấp xỉ

2-10% bệnh nhân anti-HCV dương tính có HBsAg dương tính và sự lưu hành

của anti-HCV có trong xấp xỉ 5-20% người nhiễm mạn tính HBV.

1.2. Đặc điểm dịch tễ học phân tử nhiễm HIV, HBV, HCV:

1.2.1. Các kiểu gen và phân típ gen HIV:

1.2.1.1. Phân loại:

26

Tính đa dạng bộ gen của các phân típ vi rút ở những vùng địa lý khác

nhau là hậu quả trực tiếp của tỷ lệ sai số rất cao của enzyme sao chép ngược

HIV là enzyme chịu trách nhiệm sao chép RNA vi rút vào DNA, một bước

quan trọng trong chu trình sống của retrovirus [214]. Sự sao chép của HIV-1,

như tất cả các vi rút RNA khác tạo ra, trung bình, một sai số trên 104

nucleotide. Sự biến đổi gen cao và tiến triển nhanh chóng của HIV-1 là những

yếu tố quan trọng trong sự lây truyền ra thế giới. Tính đa dạng gen HIV-1 có

nguồn gốc từ tỷ lệ biến dị và tái tổ hợp cao của enzym sao chép ngược kết

hợp với một tỷ lệ quay vòng tái sinh cao để phù hợp với những điều kiện mới

trong môi trường con người [175], [119], [90]. Nhóm M, mang đặc tính chủ

yếu của HIV-1, được xếp thành 11 phân týp (subtype) hoặc nhánh (clade)

mang tên từ A đến K, ngoài ra còn trên 15 dạng tái tổ hợp gen (CRFs) đang

lưu hành không ổn định trong quần thể khác nhau trên thế giới. So với nhóm

O, không có sự phân típ tương tự, tuy nhiên, cũng có dự định phân chia thành

5 cụm phát sinh loài từ I đến V. HIV-2 cũng có biến thể được chia thành 5

phân típ khác nhau và có khoảng cách đều nhau mang tên từ A đến E [45],

[126]. Những thứ bậc phân típ là những dấu ấn dịch tễ học phân tử có giá trị

để theo dõi chiều hướng dịch HIV-1.

Những phân típ khác nhau có sự khác nhau về mức độ độc lực và sự lây

truyền [72]. Phân típ HIV là công cụ phân tử quan trọng để giám sát sự thay

đổi địa lý của dịch AIDS trên thế giới. Sự tồn tại tình trạng khác nhau có ý

nghĩa trong quá trình sinh bệnh học của các phân típ HIV đã được xác định.

Sự khác nhau liên quan đến các xét nghiệm chẩn đoán và hiệu quả đối với

thuốc kháng vi rút trong một số biến thể HIV-1. Vì vậy, nó quan trọng trong

giám sát dịch tễ học phân tử HIV-1 và đặc điểm gen của những dòng HIV-1

lưu hành [175], [119].

1.2.1.2. Sự phân bố:

Bảng 1.2 Phân bố phân típ chiếm ưu thế của nhóm M, HIV-1

27

Phân típ Phân bố A Tây Phi, Đông Phi, Trung Phi, Đông Âu và Trung Đông B Bắc Mỹ, châu Âu, Đông Á, Mỹ La tinh, Australia C Nam Phi, Nam Á, Ethiopia D Đông Phi E Đông Nam Á F Châu Âu, Nam Mỹ G và H Nga, Trung Mỹ I Cyprus

Theo nghiên cứu chuỗi gen của nhóm M, các phân típ từ A đến K phân

tán theo khu vực. Phân típ A chịu trách nhiệm 80% trường hợp nhiễm HIV ở

Tây Phi và 30% ở Đông Phi [104]. Phân típ B là nhóm gây dịch chính ở Tây

Âu (60%), gây dịch cùng với phân típ A (11%), phân típ C (5%) và những

phân típ khác (11%). Phân típ B cũng chiếm ưu thế ở châu Mỹ, ở lục địa

Australia, một số nước châu Á như Korea, Ấn Độ và Singapore. Tại Nhật Bản

là nơi phân típ B chiếm ưu thế (74%), những phân típ khác như phân típ C

(3,5%), phân típ A (2,0%), phân típ F (1,0%) cũng lưu hành cùng với phân típ

E (20%). Phân típ C đại diện cho 60% những trường hợp nhiễm HIV trên thế

giới, chiếm ưu thế ở Đông Phi và Nam Á. Trung tâm phân típ C gần đây đã

được xác nhận ở phía nam châu Phi như Botswana, Nam Phi và nó lan sang

Ấn Độ và Trung Quốc. Ở châu Âu, phân típ C cũng tăng lên từ năm 2000, chủ

yếu vì sự lây truyền từ những cá nhân có bằng chứng phơi nhiễm với những

nước bên ngoài Vương Quốc Anh. Phân típ D chiếm 5 đến 40% trường hợp

nhiễm ở những quốc gia vùng Đông và Trung Phi, nơi nó lưu hành cùng với

phân típ A. Phân típ E (được đổi tên mới là CRF01_AE) đã phổ biến ở Việt

Nam và các nước xung quanh có phần lớn những người NCMT. Phân típ E

chiếm ưu thế ở Thái Lan (trên 80%) kèm theo một tỷ lệ nhỏ phân típ B, cũng

là nơi có người NCMT chiếm đa số người nhiễm HIV [24], [22]. Phân típ F là

vi rút phổ biến nhất ở Đông Âu. Phân típ I phát hiện đầu tiên ở Cyprus và Hy

28

Lạp đầu những năm 1990 và từ đó lan ra vùng Địa Trung Hải [175]. Nghiên

cứu gần đây ở Senegal cho thấy, thời gian tiến triển bệnh do nhiễm phân típ A

chậm hơn những người nhiễm phân típ không A. Ngược lại, phân típ A có

nguy cơ lây truyền thẳng cao hơn phân típ D. Kết quả nghiên cứu từ vùng cận

Sahara cho thấy những phân típ A, C, D và E thích ứng tốt với đường lây

truyền qua đường tình dục khác giới trong khi đó phân típ B lại ít hiệu quả

theo con đường này. Mặt khác, ở Bắc Mỹ, Tây Âu, Nam Á, phân típ B lại lây

truyền hiệu quả qua NCMT và qua người tình dục đồng giới. Ở đối tượng này

lại không thấy các phân típ A, C, D và E xuất hiện

Thể gen tái tổ hợp đóng vai trò chủ yếu trong dịch tễ học HIV trên thế

giới, mặc dù sự lưu hành của các thể tái tổ hợp khác nhau giữa các vùng, các

quốc gia [65]. Khi hai dòng HIV-1 khác biệt đang lưu hành và những dòng

này xuất hiện ngay từ đầu trong những quần thể khác nhau nhưng những giới

hạn quần thể này cuối cùng có thể phá vỡ, hai dòng vi rút này trở thành hòa

trộn nhau trong một cá thể, thiết lập những điều kiện đối với sự tái tổ hợp

trong các phân típ. Nếu một người bị nhiễm với hai phân típ HIV-1 khác nhau

và sự tổ hợp gen có được là sự thiết lập phù hợp trong môi trường, khi đó

những sự kiện này được gọi là thể gen tái tổ hợp lưu hành (CRF-circulating

recombinant forms). Hiện nay, có khoảng 20 CRF được cập nhật và một số

trong đó được mô tả một cách đầy đủ. Ví dụ, CRF01_AB được coi là CRF

xuất hiện đầu tiên trong một người, là một dòng tái tổ hợp gồm hai phân típ A

và B được tái tổ hợp về mặt di truyền. Một số CRF đã lan rộng: CRF01_AE

có nguyên gốc từ Trung Phi, là hình thái gen chiếm ưu thế ở Đông Nam Á

(83%) [101], [135]. Đặc biệt ở Thailand, Cambodia, Việt Nam, Malaysia,

Trung Quốc [55]. CRF02_AG đang lưu hành ở Tây Phi (94% của toàn cầu).

Ở Đông Âu, CRF03_AB lưu hành chủ yếu trong NCMT [59], [55;134].

CRF07_BC và CRF08_BC là biến thể chủ yếu lưu hành trong người NCMT ở

Trung Quốc [134]. Danh sách của CRF HIV-1 ngày càng tăng liên tục, vừa do

29

những thể tái tổ hợp mới nổi lên ở những vùng có những nhánh (clades) khác

cùng lưu hành và vừa do xuất hiện những đặc tính mới của những CRF cũ mà

trước đây chưa nhận ra. Đã có thêm 6 CRF thêm vào trong vòng hai năm qua:

CRF09_cpx, CRF16_A2D, CRF17_BF, CRF18_cpx, CRF19_cpx và

CRF20_BG [205], [135].

Tất cả các đại diện của phân típ E ngay từ đầu được mô tả ở vùng Đông

Nam Á, là dạng tái tổ hợp của phân típ A và E và tạo nên CRF01_AE. Các

CRF01_AE được xác định có nguồn gốc từ Thái Lan và từ đó lan rộng sang

các nước xung quanh như Việt Nam, Cambodia, Myanmar, Trung Quốc và

Đài Loan. Chúng chiếm 84% các trường hợp nhiễm HIV-1, ngược lại những

dạng tái tổ hợp khác chỉ chiếm 4% [128]. Nghiên cứu dịch tễ học cho thấy các

phân típ HIV-1 và CRF được phân lập từ những người có hành vi nguy cơ

khác nhau. Một nghiên cứu ở Đài Loan từ 1988 đến 1998 cho thấy trong

những người tình dục đồng giới và tình dục khác giới nam, nhiễm phân típ B

là 52% và 78% và nhiễm CRF01_AE là 44% và 21%. So sánh nhiễm phân típ

B và CRF01_AE giữa nam và nữ có sự khác nhau có ý nghĩa: nhiễm phân típ

B ở nam là 68% và nữ là 14%; nhiễm CRF01_AE ở nam giới là 30% và nữ

giới là 70%. Những phân tích này cho thấy sự phân bố khác nhau của các

phân típ HIV-1 và dạng tái tổ hợp trong các vùng dịch và hành vi con người

khác nhau. Các nghiên cứu còn cho thấy, những phân típ chiếm ưu thế từ đầu

có thể bị biến đổi trong các quá trình phát triển của dịch. Tại Thái Lan, cuối

những năm 1980, phân típ B chủ yếu trong người NCMT và CRF01_AE

trong tình dục khác giới, hiện nay đã hoà trộn giống nhau trong quần thể

người Thái [208]. Thực tế, từ khi bắt đầu đại dịch HIV đến nay, phân bố phân

típ HIV ở châu Á đã thay đổi quá mạnh. Từ cuối những năm 1980 đến cuối

những năm 1990, ở các nước châu Á có HIV lưu hành cao, phân típ B' (biến

thể của phân típ B) chiếm ưu thế trong những người NCMT, đồng thời ở Thái

Lan và một số vùng khác, CRF01_AE xuất hiện một cách độc lập trong

30

PNBD. Dần dần biến thể CRF01_AE lan rộng ở nhiều nước châu Á bao gồm

Thái Lan, Cambodia và Việt Nam. Cũng tương tự, trước năm 2000, các nước

xung quanh Đông Nam Á, như Indonesia và Malaysia, đã chứng minh

CRF01_AE và phân típ B chiếm ưu thế [128]. Dần dần, tần số CRF01_AE

tăng lên trong những NCMT và vượt qua phân típ B trở thành phân típ chiếm

ưu thế. Trong nghiên cứu năm 2005 của Tee KK và cộng sự, không còn thấy

sự có mặt của phân típ B trong người NCMT mà có mặt của dạng tái tổ hợp

CRF01_AE/B là dòng chiếm ưu thế. Sự kiện trên phản ánh sự dịch chuyển

chủ yếu của hai phân típ B và CRF01_AE tạo ra dòng CRF01_AE/B [198].

Mặc dù, dịch HIV/AIDS được nhận diện ở Đông Nam Á chậm hơn những nơi

khác, nhưng những hành vi nguy cơ đã cho phép dịch lan rộng một cách

nhanh chóng. Ngày nay, NCMT chiếm tới hơn 70% những trường hợp nhiễm

HIV ở một số nước như Trung Quốc, Indonesia, Myanmar và Việt Nam.

Cũng nhiều bằng chứng cho thấy, sự lây truyền qua tình dục khác giới của

PNBD đã tăng mạnh trong những năm gần đây. Khuynh hướng này đã tạo ra

sự dịch chuyển rõ rệt là CRF01_AE đã tăng mạnh trong tất cả các nhóm nguy

cơ [182], [198].

1.2.1.3. Tính đa dạng và ảnh hưởng của biến đổi gen:

Mặc dù, nghiên cứu về vai trò tính đa dạng gen trong sinh bệnh học và

tiến triển của HIV còn có sự không thống nhất. Sự khác nhau giữa các phân

típ HIV-1 chưa thấy rõ rệt và có thể chưa quan trọng bằng nghiên cứu về các

yếu tố sinh học, hành vi và xã hội [65]. Nhưng những nghiên cứu về biến đổi

gen, phân bố của các phân típ và các biến thể HIV-1 đóng vai trò quan trọng

trong chẩn đoán, điều trị, phát triển vắc xin và dự đoán sự phát triển của HIV.

Ảnh hưởng đến sự tiến triển bệnh: Nghiên cứu ở Thái Lan cho thấy

sinh bệnh học và các nhiễm trùng cơ hội giữa phân típ B và CRF01_AE gần

như nhau. Ngược lại, nghiên cứu tại châu Phi cho thấy sự khác nhau rõ rệt

giữa các phân típ. Nghiên cứu về PNBD ở Senegal cho thấy phân típ không A

31

phát triển AIDS gấp 8 lần so với phân típ A và ở Uganda thì phân típ D tiến

triển và giảm CD4 nhanh hơn phân típ A [77].

Ảnh hưởng đến sản xuất vắc xin: Tính đa dạng gen có ảnh hưởng đến

lâm sàng và sức khỏe cộng đồng một cách có ý nghĩa. Phân loại kháng

nguyên HIV khác nhau và khả năng biến đổi tiềm tàng của chúng đã cản trở

đến việc phát triển vắc xin. Nhiều vắc xin đã cố gắng vào phân típ B, là phân

típ lưu hành phổ biến nhất ở các nước phát triển. Tuy nhiên, phân típ B lại có

vai trò nhỏ ở những nước châu Phi và châu Á là những khu vực có dịch phát

triển mạnh. Đã có một chiến lược phát triển vắc xin đối phó với tính đa dạng

của các phân típ HIV. Tuy nhiên, sử dụng vắc xin có phân típ đặc trưng thì

phải sản xuất nhiều loại vắc xin, phải xét nghiệm hàng loạt quần thể khác

nhau và rất hạn chế ở những vùng tính đa dạng của gen cao như vùng Trung

Phi. Bên cạnh chiến lược trên, người ta đang thử nghiệm vắc xin đa giá, vắc

xin chuỗi nhân tạo để đối phó với tính đa dạng của HIV. Tuy nhiên, khả năng

tránh được biến dị của vắc xin có hiệu quả là không rõ [65].

Ảnh hưởng đến xét nghiệm: Tính đa dạng gen cũng đặt ra một vấn đề

quan trọng đối với xét nghiệm và chẩn đoán HIV. Không có xét nghiệm

chung nào có thể phát hiện tất cả các nhóm và các phân típ của vi rút, nhiều

trường hợp không chẩn đoán được. Phần lớn các xét nghiệm HIV phát hiện

kháng thể HIV. Nguyên gốc các xét nghiệm này chỉ sử dụng phân típ B. Các

xét nghiệm thế hệ thứ ba có độ nhạy với nhóm O, hầu hết các phân típ của

nhóm M nhưng vẫn có âm tính giả với phân típ D và có độ nhạy cao với phân

típ B hơn so với các phân típ khác [65]. Xét nghiệm thế hệ thứ tư phát hiện cả

kháng thể HIV và kháng nguyên p24 nổi lên những năm gần đây. Những xét

nghiệm này có độ tin cậy khi xét nghiệm kháng thể kết hợp với xét nghiệm

kháng nguyên phát hiện sớm. Chúng có thể nhạy cảm với CRF01_AE và có

độ nhạy cao với phân típ nhóm M cũng như nhóm O và HIV-2. Tuy nhiên,

vẫn có một số biến đổi trong các xét nghiệm đặc trưng này.

32

Ảnh hưởng đến điều trị: Cũng như vắc xin, điều trị HIV hiện nay như

sử dụng chất ức chế men sao chép ngược có nucleoside và không nucleoside

cũng như chất ức chế protease được phát triển ở các nước phát triển dựa trên

HIV-1 phân típ B. Từ đó những thuốc này được sử dụng ở các nước đang phát

triển vì vậy hiệu quả của các thuốc này với các phân típ không B trở thành

vấn đề có ý nghĩa.

Tóm lại, tính đa dạng của gen và sự phân bố của nó trên thế giới cũng

như trong mỗi nước là vấn đề quan trọng cần làm sáng tỏ trong sự phức tạp

của HIV và chắc chắn là biện pháp cần thiết cho việc kiểm soát HIV.

1.2.2. Các kiểu gen và phân típ gen HBV

1.2.2.1. Phân loại:

Hiện nay đã có 10 kiểu gen của HBV được xác định và được đặt tên

theo chữ cái viết hoa từ A đến J. Sự phân loại kiểu gen HBV dựa vào sự khác

biệt trình tự các nucleotide lớn hơn 8% toàn bộ bộ gen (genome) của vi rút.

Độ dài của bộ gen biến đổi theo những kiểu gen HBV khác nhau. Độ dài của

kiểu gen B, C, F, và H là 3215 nucleotide. Kiểu gen D có sự thiếu hụt 33

nucleotide trong Pres1 và chỉ có 3182 nucleotide. Các kiểu gen E và G thiếu

hụt 3 nucleotide trong cùng khu vực của polymerase. Kiểu gen A biến đổi từ

những kiểu gen khác bằng cách thêm vào 6 nucleotide trong khu vực protein

cuối cùng của gene polymerase và trùng với gen nhân HBV. Trong một số

kiểu gen HBV, tính đa dạng của một số phân típ gen cũng được mô tả với

khoảng cách gen tối thiểu 4% [169].

1.2.2.2. Sự phân bố các kiểu gen và phân típ gen HBV:

Sự phân bố các kiểu gen HBV và một số phân típ (subtype) đã được

nhận dạng có sự khác biệt theo vùng địa lý [134]. Kiểu gen A lưu hành rộng

rãi ở vùng cận Sahara (phân típ A1), Bắc Âu (phân típ A2) và Tây Phi (phân

típ A3). Kiểu gen B và C phổ biến ở châu Á [202]. Hiện tại, kiểu gen B được

chia thành các phân típ gen từ B1 đến B6. Trong đó, phân típ gen B1 được

33

phân lập ở Nhật Bản, B2 gây dịch ở Trung Quốc, Đài Loan, B3 ở Indonesia,

B4 ở Việt Nam, B5 ở Philippines và B6 được tìm thấy ở quần thể sống ở vùng

Bắc cực. Kiểu gen C, bao gồm các phân típ gen từ C1 đến C5, chủ yếu tồn tại

ở Đông và Đông Nam Á. Kiểu gen D với các phân típ D1-D5 lưu hành ở châu

Phi, châu Âu, vùng Trung Đông và Ấn Độ [169]. Kiểu gen E hạn chế ở Tây

Phi. Kiểu gen F với 4 phân típ (F1-F4) được tìm thấy ở Trung và Nam Mỹ.

Kiểu gen G đã được thông báo ở Pháp, Đức và Mỹ. Kiểu gen H được tìm thấy

ở Trung Mỹ. Gần đây, kiểu gen I, một sự tái tổ hợp mới giữa các kiểu gen A,

C và G mới được phân lập ở Việt Nam và Lào [134], [124]. Kiểu gen J là típ

gen mới nhất được xác định ở Nhật Bản [169], [115]. Theo một số nghiên cứu

nhận xét, có liên quan giữa sự phân bố kiểu gen với các kiểu lây truyền. Ví

dụ, kiểu gen B và C lưu hành ở vùng dịch cao như các nước châu Á, là những

nơi mà sự lây truyền chu sinh và lây truyền đóng vai trò quan trọng. Ngược

lại, những kiểu gen khác thường tìm thấy ở những vùng mà sự lây truyền

ngang đóng vai trò chủ yếu (lây truyền do quan hệ tình dục, máu hoặc sinh

hoạt mật thiết giữa những đứa trẻ). Do đó, kiểu gen HBV có thể được sử dụng

như một phương tiện dịch tễ học trong điều tra sự lây truyền mẹ-con, chùm

bệnh gia đình và sự phân bố theo địa lý của các kiểu gen HBV.

Bảng 1.3 Các kết quả khảo sát kiểu gen HBV của người Việt Nam [2]

Tác giả T.T.T Huy (2001)

B.H. Hoàng (2002)

L.T.T Thủy (2005)

T.T.H.Âu (2009)

Labo khảo sát Nhật Bỉ Nhật VSDTTW Số mẫu khảo sát 55 72 40 42 Tỷ lệ kiểu gen B (%) 38,8 56 75 80,9 Tỷ lệ kiểu gen C (%) 53,8 44 18 19,1

1.2.2.3. Tính đa dạng và ảnh hưởng của biến đổi gen:

Các kết quả nghiên cứu cho thấy các kiểu gen HBV có thể ảnh hưởng

trước mắt cũng như lâu dài nhiễm HBV (bảng 2):

Bảng 1.4. Sự khác nhau lâm sàng và vi rút học các kiểu gen HBV [134]

34

Kiểu gen B C A D E-J Cách lây truyền thẳng thẳng Ngang Ngang Ngang Khunh hướng mạn tính Thấp

hơn Cao hơn

Cao hơn Thấp hơn Không số liệu

HBeAg dương tính Thấp hơn

Cao hơn

Cao hơn

Thấp hơn

Không số liệu

Biến đổi huyết thanh HBeAg (seroconversion)

Sớm hơn

Muộn hơn

Sớm hơn

Muộn hơn

Không số liệu

Hậu quả lâm sàng (Xơ gan và ung thư gan)

Tốt hơn

Xấu hơn

Tốt hơn

Xấu hơn

Xấu hơn ở kiểu gen F

Đáp ứng với α-interferon Cao hơn

Thấp hơn

Cao hơn

Thấp hơn

Thấp hơn ở kiểu gen G

Khuynh hướng chuyển thành mạn tính [134], [148]: Nghiên cứu gần

đây cho thấy nhiễm cấp với kiểu gen A của HBV làm tăng nguy cơ tiến triển

thành mạn tính. Ở Nhật Bản, nhiễm HBV kéo dài sau nhiễm cấp tính của kiểu

gen A (23%) cao hơn nhiễm kiểu gen B (11%) hoặc C (7%). Đặc biệt, tăng

nhiễm HBV cấp tính kiểu gen A sẽ dẫn đến phân bố lại các kiểu gen HBV của

bệnh nhân viêm gan B mạn tính (CHB) ở những nơi mà tiêm chủng viêm gan

B chưa được phổ biến. Ví dụ, Matsuura và cộng sự cho thấy sự lưu hành kiểu

gen A của HBV ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính ở Nhật Bản tăng từ 1,7%

năm 2000 đến 3,5% năm 2006 [125]. Trong một nghiên cứu dịch tễ học, các

bệnh nhân Trung Quốc có phân típ gen C2 đã phát triển thành mạn tính cao

hơn nhiễm phân típ B2 [134]. Cùng với yếu tố trên, nhiễm HBV mạn tính có

thể phụ thuộc vào thuốc dùng tiêm chủng, cường độ phản ứng khác nhau giữa

vi rút và cơ thể chủ, cách lây truyền và sự phân bố khác nhau các kiểu gen.

Biến đổi huyết thanh HBeAg và thanh thải huyết thanh HBsAg được

công nhận như một sự kiện quan trọng trong diễn biến tự nhiên của nhiễm

HBV mạn tính với tỷ lệ hàng năm ước tính 12% (với biến đổi huyết thanh

HBeAg) và 2% (với thanh thải huyết thanh HBsAg). Biến đổi huyết thanh

HBeAg sớm hơn thường là dấu hiệu có lợi, ngược lại, nếu không có hoặc xuất

35

hiện muộn sau dấu hiệu đa viêm gan (multiple hepatitis) có thể làm tăng thêm

sự tiến triển của viêm gan mạn đến xơ gan; vì vậy nó có dấu hiệu lâm sàng

nghèo nàn. Nghiên cứu tại Đài Loan cho thấy, tỷ lệ biến đổi huyết thanh hàng

năm ước tính của kiểu gen B (15,5%) cao hơn kiểu gen C (7,9%). Tuổi trung

bình biến đổi huyết thanh HBeAg của bệnh nhân kiểu gen C cao hơn kiểu gen

B một thập kỷ. Hơn nữa, nghiên cứu 460 trẻ em Đài Loan nhiễm mạn tính

HBV cho thấy tỷ lệ huyết thanh HBeAg dương tính sau 20 năm với kiểu gen

C là 70% và kiểu gen B là 40%. Nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân kiểu gen

C có thể làm chậm chuyển đổi huyết thanh HBeAg và vì vậy có giai đoạn

tăng sinh HBV dài hơn bệnh nhân kiểu gen B. Với những yếu tố có hại này

bệnh nhân kiểu gen C có khuynh hướng phát triển thúc đẩy xơ hóa, xơ gan và

ung thư gan hơn bệnh nhân kiểu gen B. Những quan sát tương tự cũng đã

được thông báo từ Hồng Kông và Nhật Bản [134]. Khi người mẹ có HBeAg

dương tính, trẻ em sinh ra có nguy cơ rất cao nhiễm HBV và trong đó có đến

90% nguy cơ phát triển mạn tính nếu như không được sử dụng vắc xin và

immunoglobulin HBV sau khi sinh. Hầu hết phụ nữ nhiễm kiểu gen C chắc

chắn có HBeAg dương tính trong tuổi mang thai của họ, ngược lại phụ nữ

nhiễm các kiểu gen khác chắc chắn có anti-HBe dương tính. Điều này khẳng

định, ở những nơi lây truyền chu sinh đóng vai trò chủ yếu, thì kiểu gen C

chiếm ưu thế [148]. Hầu hết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nhiễm kiểu gen C

có bệnh gan (bao gồm xơ gan và ung thư gan) nặng hơn bệnh nhân nhiễm

kiểu gen B [212]. Kiểu gen HBV cũng có thể ảnh hưởng đến những nét đặc

trưng lâm sàng của bệnh nhân ung thư gan [134], [148]. Cũng như các kiểu

gen khác, tử vong liên quan đến bệnh gan thường gặp ở bệnh nhân HBV kiểu

gen D và F hơn nhiễm típ gen A [134].

Sự tương tác các kiểu gen HBV, tải lượng và đột biến vi rút: Nghiên

cứu về mối tương quan trên cho thấy, tải lượng HBV (HBV viral load) ở bệnh

nhân có kiểu gen C cao hơn kiểu gen B. Kiểu gen C có tải lượng vi rút cao thì

36

có nguy cơ ung thư gan (HCC) cao hơn 5 đến 26 lần so với nhiễm các kiểu

gen khác [184], [134].

Nghiên cứu gần đây cho thấy, ảnh hưởng của kiểu gen HBV với hai

liệu pháp điều trị hiện nay là sử dụng interferon và các thuốc nucleosides.

Kiểu gen A đáp ứng với điều trị IFN-α tốt hơn kiểu gen D. Các kiểu gen E, F

và H hình như nhạy cảm với liệu pháp IFN-α kiểu gen G. Tuy nhiên, cũng cần

phải có nhiều nghiên cứu hơn để khẳng định vấn đề quan trọng này [134].

Tóm lại: Những bằng chứng trên cho thấy các kiểu gen, phân típ gen

HBV có ảnh hưởng mạnh đến sự phát triển bệnh [148]. Trên cơ sở những

bằng chứng đã tích lũy được người ta đi đến khuyến cáo người mang HBV

cần phải thường xuyên xác định kiểu gen để nhận biết người có nguy cơ tiến

triển bệnh gan cao hơn và những ai có ích lợi nhất khi sử dụng liệu pháp IFN.

Trong tương lai, cần phải phân biệt các kiểu gen khác nhau để có một chế độ

điều trị tốt nhất cho những người nhiễm HBV mạn tính [134], [169].

1.2.3. Các kiểu gen và phân típ gen HCV:

1.2.3.1. Phân loại:

Dựa trên cơ sở tính đa dạng về bộ gen, các chủng HCV có thể được

phân thành các nhóm chính gọi là kiểu gen. Các kiểu gen được chia thành các

phân típ (subtype). Hiện nay có ít nhất 6 kiểu gen HCV chủ yếu được nhận

biết (được ghi theo số thứ tự từ 1 đến 6) dựa trên sự biến đổi chuỗi nucleotide

khoảng 30-50% với mỗi kiểu gen, 15-30% trong mỗi phân típ gen [49]. Có

hơn 50 phân típ được ghi nhận theo thứ tự alphabetic letter [52], [131],[183],

[196]. Nhiều tác giả có nhận định như trên nhưng cũng có các tác giả cho

rằng, có 11 kiểu gen chủ yếu đã được ghi nhận với hơn 90 phân típ được mô

tả [172], [220], [185].

12.3.3. Sự phân bố:

Sự phân bố các kiểu gen HCV tồn tại theo những vùng địa lý rộng lớn

khác nhau. Các kiểu gen 1, 2 và 3 phân bố khắp thế giới nhưng ngược lại các

37

kiểu gen 4, 5 và 6 chỉ được tìm thấy chủ yếu ở những vùng riêng biệt. Kiểu

gen HCV-1 chiếm gần một nửa những trường hợp nhiễm HCV [108].

Mặc dù các kiểu gen HCV 1, 2 và 3 xuất hiện ở tất cả các vùng địa lý

của thế giới, nhưng sự lưu hành các mối quan hệ của chúng thay đổi từ vùng

này sang vùng khác. Những phân típ HCV 1a và 1b là những phân típ phổ

biến nhất ở Mỹ và cũng chiếm ưu thế ở châu Âu. Ở Nhật Bản, phân típ 1b

chịu trách nhiệm đến 73% những trường hợp nhiễm HCV. Phía bắc Đài Loan

phân típ 1b chiếm tới 60-70%, phía nam phân típ 1b chiếm 50% và 30-41% là

phân típ 2a [132]. Ở Brazil, nghiên cứu đã chứng minh kiểu gen HCV-1 lưu

hành phổ biến nhất, sau đó là kiểu gen HCV-3 [138]. HCV-3 phổ biến ở Ấn

Độ, Đông Nam Á [218]. Mặc dù phân típ HCV 2a và 2b phổ biến tương đối ở

Bắc Mỹ, châu Âu và Nhật Bản, phân típ 2c được tìm thấy phổ biến ở Bắc

Italia. Phân típ HCV-3a lưu hành nhiều ở những người NCMT ở châu Âu và

nước Mỹ. Kiểu gen HCV-4 lưu hành ở Bắc Phi và Trung Đông. Các kiểu gen

5 và 6 của HCV hình như lại giới hạn ở Nam Phi (kiểu gen HCV-5) và Hồng

Công (kiểu gen HCV-6). Các kiểu gen HCV-7, -8 và -9 lại được nhận diện chỉ

ở những bệnh nhân người Việt Nam, các kiểu gen 10 và 11 ở những bệnh

nhân là người Indonesia [220], [49]. Theo Chao DT và cộng sự (2011), HCV-

6 chiếm ưu thế ở những nước Đông Nam Á như Singapore, Lào, Thái Lan,

Việt Nam và Myanmar cũng như các vùng xung quanh. Thậm chí, ở Việt

Nam và Myanmar, sự lưu hành của HCV-6 chiếm đến 50% [69].

Sự phân bố địa lý và tính đa dạng của các kiểu HCV có thể đưa ra giải

thích về nguồn gốc lịch sử của HCV. Sự hiện diện của số các phân típ trong

mỗi kiểu gen HCV ở một số vùng của thế giới như châu Phi và Đông Nam Á,

có thể cho thấy HCV đã gây dịch trong một thời gian dài. Ngược lại, tính đa

dạng có giới hạn của các phân típ quan sát được ở Mỹ và châu Âu có thể liên

quan đến sự xuất hiện gần đây của những vi rút này từ những vùng nhiễm

trùng gây dịch.

38

1.2.3.3. Tính đa dạng và ảnh hưởng của biến đổi gen

Mặc dù ảnh hưởng của tính đa dạng và các kiểu HCV đối với quản lý

lâm sàng nhiễm HCV mạn tính chưa được thiết lập nhưng vai trò như một dấu

ấn dịch tễ học đã thể hiện rõ ràng. Hơn nữa, độ nhạy và độ đặc hiệu của xét

nghiệm vi rút học và huyết thanh học để phát hiện HCV có thể bị ảnh hưởng

bởi tính đa dạng của HCV.

Vì sự tập trung theo vùng địa lý của những kiểu gen HCV khác nhau,

nên việc xác định kiểu gen có thể là một dụng cụ có ích trong việc theo dõi sự

xuất hiện dịch HCV trong một quần thể nhất định [222]. Các kiểu gen 3a và

1a có sự kết hợp chặt chẽ với NCMT và kiểu gen 1b thường xuất hiện hơn ở

người nhiễm HCV qua đường truyền máu. thông tin này có thể có ích trong

theo dõi dịch HCV.

Vai trò của các kiểu gen HCV trong sự tiến triển sang mạn tính vẫn còn

chưa thống nhất [131]. Tuy nhiên, nghiên cứu sâu vai trò của các kiểu gen

HCV với sự tồn tại dai dẳng của nhiễm HCV sau phơi nhiễm cấp tính cho

thấy tỷ lệ tiến triển sang mạn tính của HCV là 92% ở những bệnh nhân phơi

nhiễm với HCV kiểu gen 1b. Các kiểu gen khác tỷ lệ này chỉ từ 33% đến

50%. Một nghiên cứu gần đây cho thấy, sự lưu hành của phân típ 1b ở bệnh

nhân ung thư gan cao hơn có ý nghĩa so với ở bệnh nhân viêm gan mạn tính

và bệnh nhân xơ gan [131]. Những số liệu này cung cấp bằng chứng cho thấy

các yếu tố vi rút, bao gồm kiểu gen HCV, có thể đóng vai trò quan trọng trong

việc tiến triển sang mạn tính sau phơi nhiễm cấp tính với HCV.

Kiểu gen HCV có vai trò quan trọng trong sự đáp ứng với điều trị

kháng vi rút [219]. Vì vậy, kiểu gen cần phải được xác định trong tất cả các

trường hợp nhiễm HCV trước khi tiến hành điều trị để quyết định thời gian

điều trị và các khả năng đáp ứng thuốc có thể xảy ra [131]. Bệnh nhân nhiễm

HCV kiểu gen 1 và 4, nói chung đáp ứng với liệu pháp IFN kém hơn kiểu gen

39

2 và 3. Đáp ứng điều trị của kiểu gen 6 ở vào khoảng trung gian giữa kiểu gen

1 và các kiểu gen 2, 3 [131], [103], [219].

HCV là vi rút có khả năng né tránh đáp ứng miễn dịch của cơ thể chủ

dẫn đến tỷ lệ mạn tính cao (có khi trên 80%). Cơ thể chủ không tạo được

miễn dịch bảo vệ sau khi khỏi bệnh và có nguy cơ tái nhiễm. Vì tính đa dạng

cao mà việc nghiên cứu sản xuất vắc xin phòng bệnh cũng như điều trị viêm

gan C gặp rất nhiều khó khăn. Hiện nay chưa có vắc xin viêm gan C.

Sự lưu hành và tỷ lệ mắc của HCV có thể biến đổi theo cả địa lý và tiến

triển của các yếu tố nguy cơ [137]. Sự phân bố các kiểu gen HCV như là một

trách nhiệm về nguồn nhiễm HCV ở các đối tượng NCMT, BNCTNT, truyền

máu, hemophilia và một số đường truyền HCV khác. Nghiên cứu của Martial

và cộng sự (2004) cho thấy: phân típ HCV 1a phổ biến hơn ở nhóm NCMT

(42%) so với BNCTNT (22%), truyền máu (12%) hoặc bệnh hemophilia

(25%). Ngược lại, phân típ 1b ở đối tượng NCMT (21%) ít hơn các nhóm

khác: BNCTNT (70%), truyền máu (75%) và hemophilia (69%). Kiểu gen

HCV 3 phổ biến hơn ở NCMT (17%) so với bệnh nhân truyền máu (3%) hoặc

hemophilia (6%) nhưng không thấy HCV 3 trong tất cả BNCTNT [144]. Ở

Đông Nam Á, đặc biệt Việt Nam và Thái Lan, phân típ gen 1a, 6a và 3a lưu

hành phổ biến chủ yếu do NCMT [137]. Phân típ gen chủ yếu ở quần thể

chung người Việt Nam là phân típ 1b (45,9%) [12], [8]. Tại Hồng Kông, phân

típ 6a xấp xỉ 30% người hiến máu nhiễm HCV nhưng chiếm tới 60% trong

người NCMT nhiễm HCV [137]. Khác với các vùng trên, nghiên cứu trên 45

đơn vị có BNCTNT ở Tehran cho thấy, kiểu gen HCV ở những BNCTNT ưu

thế là phân típ 3a (30,3%) và 1a (28,8%), Phân típ 1b (18,2%), kiểu gen HCV

4 (16,7%). Kiểu gen HCV-2 không tìm thấy [105]. Phân típ 1a cũng chiếm ưu

thế ở những BNCTNT ở miền trung Brazil nhiễm HCV: Phân típ 1a (65,7%),

phân típ 1b (26,7%) và 3a (7,6%) [82]. Người NCMT, ưu thế nhất cũng là

phân típ gen1a (63,4%), phân típ gen 3a (19,5%) và 1b (17,1%) [138].

40

Sự phân bố các kiểu gen HCV trong quần thể nhiễm HIV phản ánh

đường lây truyền HCV chủ yếu. Phân típ gen 1b chiếm hơn hai phần ba

những trường hợp nhiễm HCV sau truyền máu và vì vậy là típ gen ưu thế

trong những bệnh nhân hemophilliac [82], [196]. Ngược lại, típ gen 1a và 3a

thường gặp hơn trong những người NCMT [144]. Các tác giả Đài Loan cũng

cho thấy, Các kiểu gen HCV lưu hành ở người NCMT, đặc biệt NCMT nhiễm

HIV khác biệt các típ gen HCV lưu hành ở quần thể chung [132]. Phân tích

nghiên cứu cho thấy, những người NCMT có thời gian tiêm chích và du lịch ở

Trung Quốc và Đông Nam Á, những khu vực có sự lưu hành cao của các típ

gen 1a, 3 và 6 [137]. Căn cứ vào giá trị tiên lượng của các kiểu gen HCV và

tải lượng HCV với đáp ứng điều trị, bệnh nhân đồng nhiễm cần phải được

xem xét, như là một quần thể khó khăn trong điều trị [165].

1.3. Tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV và yếu tố liên quan làm tăng khả

năng lây nhiễm ở một số đối tượng nguy cơ cao:

1.3.1. Người nghiện chích ma tuý (NCMT)

NCMT xuất hiện ở hầu hết các nước và nhiễm HIV lưu hành phổ biến

trong nhiều quần thể NCMT. Ước tính có khoảng 16 triệu (thay đổi 11-21

triệu) NCMT trên thế giới, trong đó 10,3 triệu (78%) người NCMT là ở các

nước đang phát triển. Số NCMT ở các nước Nam và Đông Nam Á có khoảng

3,3 triệu [146], [39], [38], [116]. Sau gần 30 năm đại dịch HIV, NCMT vẫn là

mối nguy cơ cao nhiễm HIV. Dịch HIV ở nhiều nước trên thế giới là do

NCMT và có quan hệ tình dục với bạn tình có TCMT. Ước tính ít nhất 10%

những trường hợp nhiễm mới HIV, nếu tính cả châu Phi thì đến 30%, thuộc

về người NCMT và xấp xỉ 3 triệu người NCMT đang sống với HIV/AIDS

[213]. TCMT có nguy cơ cao với các vi rút lây truyền theo đường máu là

HCV, HBV, HIV [109], [191]. Sự lây truyền chủ yếu do dùng chung dụng cụ

tiêm chích nhiễm bẩn các vi rút nói trên [163]. Phân tích 716 NCMT tình

nguyện trong nghiên cứu cohort với 49-72 tháng. Tỷ lệ lưu hành huyết thanh

41

lần lượt với HCV, HBV, HIV là 76,9%, 65,7%, 20,5% với thời gian sử dụng

đến 6 năm và với thời gian tiêm chích đến 1 năm thì tỷ lệ nhiễm lần lượt là

64,7%, 49,8%, 13,9%. Kết quả cho thấy hầu hết sự lây truyền xảy ra trong 6

năm đầu tiên và cũng lưu ý đến tỷ lệ lây nhiễm cao xảy ra trong năm đầu tiêm

chích. Theo kết quả giám sát trọng điểm của Việt Nam, 2 năm 2005-2006, tỷ

lệ hiện nhiễm HIV rất cao trong nhóm NCMT ở Hải Phòng (65,5%), Quảng

Ninh (58,7%), Hà Nội (23,4%), TP. Hồ Chí Minh (34,0%) và Cần Thơ

(36,6%), Bắc Ninh (21,4%) [31], [4], [34], [25].

NCMT là nguy cơ nhiễm HCV cao nhất trên Thế giới hiện nay [75],

[149], [53]. Qua nghiên cứu NCMT ở 57 quốc gia cho thấy tỷ lệ HCV lưu

hành ít nhất 50% ở NCMT ở 49 quốc gia và vùng lãnh thổ [84], [40]. Trong

mỗi vùng tỷ lệ nhiễm HCV ở người NCMT cũng có sự biến đổi lớn như 10-

96% ở Đông Âu và Trung Á, 10-100% ở Nam và Đông Nam Á, 2-100% ở

Mỹ La tinh, 8-90% ở Bắc Mỹ. Ở Trung Quốc, Puerto Rico, Nga, Thái Lan và

Việt Nam ước tính lưu hành đồng nhiễm HCV/HIV ở người NCMT tới 90%

[84]. Nghiên cứu mới đây (2010) tại Đài Loan cho thấy hầu hết người NCMT

nhiễm HCV và 99,6% người nhiễm HIV-1 đồng nhiễm HCV [70]. Nghiên

cứu về tỷ lệ nhiễm mới HCV cho thấy, 90% người nhiễm mới HCV trên thế

giới là do NCMT (xấp xỉ 90% ở Australia, 72% ở Canada và 54% ở Mỹ),

87%-96,9% ở TP. Hồ Chí Minh và 31% ở Hà Nội [100], [21]. HCV có khả

năng lây nhiễm qua đường kim tiêm cao gấp 10 lần so với HIV. Dùng chung

kim tiêm, thậm chí chỉ một lần cũng có thể lây truyền hoặc nhiễm HCV. Các

biện pháp giảm tác hại đã không thành công với nhiễm HCV. Sử dụng ma túy

chắc chắn dễ phơi nhiễm và mỗi phơi nhiễm dễ lây truyền HCV hơn HIV

[149]. Nguy cơ nhiễm tăng theo thời gian tiêm chích: 33% trường hợp có

anti-HCV (+) ngay trong 6 tháng đầu TCMT và tỷ lệ đó tăng nhanh đến 62%

- 90% sau 1 năm. Nói chung, phần lớn nhiễm mạn tính phụ thuộc vào tình

trạng NCMT, đặc biệt ở những nước phát triển. Ở các nước Tây Âu, tỷ lệ

42

nhiễm HCV ở người NCMT thay đổi từ 40% đến 90% [100], [133]. Yếu tố

liên quan tới tỷ lệ nhiễm HCV là giới (nam giới), tuổi càng cao tỉ lệ nhiễm

càng tăng, thời gian tiêm chích, mức độ dùng chung bơm kim tiêm và quan hệ

tình dục với bạn tình có TCMT [166]. Theo Nguyễn Đăng Mạnh (2002), nguy

cơ nhiễm HCV ở bệnh nhân có tiền sử NCMT cao gấp 45, 4 lần so với bệnh

nhân nhiễm HCV không có tiền sử NCMT [19], [149].

Hiện nay, sự lưu hành viêm gan B ở người NCMT chưa có sự nghiên

cứu đánh giá ở mức độ toàn cầu. Tuy nhiên, nghiên cứu ở 59 nước, chiếm

khoảng 73% quần thể có người NCMT của Thế giới, tỷ lệ nhiễm HBV cao

nhất ở các nước có tỷ lệ HBV lưu hành cao trong quần thể chung (hầu hết là

các nước châu Á). Ước tính năm 2010 có khoảng 1,2 triệu (0,3-2,7 triệu)

người NCMT nhiễm HBV, lớn nhất là Đông Nam Á và Đông Âu [157]. Tuy

nhiên, vắc xin viêm gan B được sử dụng cho NCMT nhiều nhất [53].

1.3.2. Phụ nữ bán dâm (PNBD)

Theo Guteerrez và cộng sự, 2004, nghiên cứu 762 người PNBD nhập

cư vào Tây Ban Nha (75,3% từ các nước cận Sahara, 18,2% từ Nam Mỹ và

6,4% từ Đông Âu) từ năm 1998-2003 ở Madrid. Kết quả dương tính với HIV-

1 là 5,2%, HBsAg dương tính 3,5%, anti-HCV dương tính 0,8%. HIV-2 và

HTLV-II đều không có phản ứng [94]. Ở Việt Nam, theo kết quả giám sát

trọng điểm HIV, dịch HIV/AIDS tăng nhanh từ năm 1998 đến nay nhất là ở

nhóm đối tượng NCMT và PNBD. Tỷ lệ PNBD nhiễm HIV tăng dần theo

từng năm: Năm 2002: 14,5%, 2003: 15%, 2004: 15,5%. Năm 2005-2006, tỷ

lệ nhiễm HIV được xác định rất cao như PNBD đường phố ở Cần Thơ là

29%, ở Hà Nội là 23% [32]. PNBD có sử dụng ma tuý có khuynh hướng

ngày càng cao và được xem như một hiện tượng phổ biến ở Việt Nam. Hành

vi TCMT là yếu tố nguy cơ chủ yếu làm lây nhiễm HIV trong nhóm PNBD

[32]. Theo nghiên cứu năm 2000 của N.V. Khanh, trên 300 PNBD mới bị bắt

vào trại Lộc Hà, Hà Nội, tỷ lệ xét nghiệm có ma túy trong nước tiểu là 38%

43

[16]. Trong nghiên cứu cắt ngang trên 398 PNBD đường phố ở TP. Hồ Chí

Minh cho thấy: PNBD sử dụng ma túy có nguy cơ lây nhiễm HIV cao gấp 66

lần so với PNBD không sử dụng ma túy.

Bảng 1.5 Lưu hành HIV trong PNBD một số tỉnh Việt Nam [32]

Thành phố Năm Quần thể nghiên cứu Cỡ mẫu Tỷ lệ nhiễm HIV Hồ Chí Minh 2000 PNBD không NCMT

PNBD NCMT 58 53

27,6% 67,9%

Hồ Chí Minh 2003 PNBD PNBD nghiện ma túy

381 61

11% 44,3%

Hải Phòng 2004 PNBD 215 29,8% Một số công trình nghiên cứu đã cho thấy mại dâm là một yếu tố nguy

cơ cao nhiễm HCV [19], [11]. Theo nghiên cứu của NĐ Mạnh với 392 PNBD

tỷ lệ nhiễm HCV là 19,13%. Tuy nhiên, tỷ lệ này trong nhóm PNBD không

sử dụng ma túy là 7,18% và có sử dụng ma túy là 72,2%. Điều này cho thấy

quan hệ tình dục làm lây truyền HCV thấp hơn TCMT và quan hệ tình dục

làm lây truyền HCV thấp hơn so với HBV và HIV [19].

1.3.3. Bệnh nhân truyền máu nhiều lần (BNTMNL)

HIV, HBV, HCV là các vi rút nguy hiểm nhất trong các nhiễm trùng

qua đường truyền máu và là gánh nặng trong chăm sóc sức khỏe toàn cầu

[51]. Vì nguy cơ nhiễm trùng có thể lây truyền còn lại của mỗi đơn vị máu

hiến tặng bằng với nguy cơ mỗi đơn vị máu truyền nên nguy cơ nhiễm trùng

tăng lên với số lượng đơn vị máu truyền. Nguy cơ lây nhiễm của vi rút trong

giai đoạn cửa sổ không có khả năng phát hiện, phát hiện sai, nhiễm trùng có

miễn dịch im lặng (immunosilent infections) làm tăng nguy cơ nhiễm của

người nhận máu truyền [71], [57]. Kỹ thuật sàng lọc ở những nước phát triển

cho phép nguy cơ nhiễm trùng do nhận máu truyền nhiều lần thấp. Nguy cơ

với mỗi đơn vị là 1 trên 10 triệu với HIV, 1 trong 3 triệu với HCV 1 trong

72.000 đối với HBV ở Canada, 1999-2000 [71], [176], [57].

44

Bệnh nhân mắc các bệnh phải truyền máu nhiều lần có nguy cơ nhiễm

HCV cao. Bệnh ưa chảy máu (hemophilia) có tỷ lệ nhiễm đến 87% ở Đức,

70% ở Tây Ban Nha. Nghiên cứu ở Italia trên 1000 bệnh nhân Thalassemies

có đến 80% anti-HCV (+) [87]. Nhiễm HCV là nguyên nhân chủ yếu gây

bệnh và tử vong ở bệnh nhân haemophilia. Tử vong vì bệnh gan do HCV ở

bệnh nhân hemophilia cao gấp 17 lần tử vong vì bệnh gan do nhiễm HCV ở

quần thể chung. Bệnh nhân hemophilia bị đồng nhiễm HCV và HIV chắc

chắn phát triển suy gan mất bù cao hơn 21 lần so với nhiễm HCV đơn thuần

[199]. Thực sự, tất cả những bệnh nhân hemophilia là những người cần phải

truyền yếu tố đông máu trước năm 1985, khi chưa có kỹ thuật bất hoạt vi rút

đều nhiễm HCV. Trong đó xấp xỉ 80% trở thành nhiễm mạn tính với 20% tiến

triển đến giai đoạn cuối (xơ gan, suy gan và ung thư biểu mô tế bào gan) sau

20 năm [88], [176]. Nguy cơ nhiễm HCV do được truyền các sản phẩm của

máu như các yếu tố đông máu, globulin miễn dịch do không được xử lý bất

hoạt vi rút. Sau khi áp dụng chương trình sàng lọc anti-HCV ở người cho

máu, nguy cơ nhiễm HCV giảm xuống rõ rệt. Hiện nay, máu truyền đã được

sàng lọc anti-HCV bằng kỹ thuật ELISA thế 2 và 3, nguy cơ nhiễm HCV sau

truyền máu còn rất nhỏ: 0,01-0,001% trong một đơn vị máu truyền. Brazil

(2005): Nghiên cứu cắt ngang 353 BNTMNL, tỷ lệ nhiễm HCV cao nhất

(16,7%), HIV (1,7%), HBV (0,8%) và đồng nhiễm 1,7%. Nhiễm HCV vẫn có

tỷ lệ lưu hành cao nhất trong đối tượng này. Tỷ lệ HCV tăng cao được phát

hiện ở bệnh nhân hemophilacs (56,6%) và BNCTNT (61,5%). HBV phổ biến

ở BNCTNT. HIV chủ yếu tìm thấy ở bệnh nhân hemophiliacs [199], [200].

Theo Nguyễn Đăng Mạnh, nghiên cứu 82 BNTMNL thì tỷ lệ nhiễm HCV là

10,97%. Tỷ lệ viêm gan C sau truyền máu ở nhóm được truyền máu có sàng

lọc anti-HCV thấp hơn so với nhóm không sàng lọc (1,75% so với 32,0%,

p<0,01). Tỷ lệ 1,75% nhiễm HCV sau sàng lọc HCV cho thấy nguy cơ lây

truyền qua giai đoạn cửa sổ, hoặc kỹ thuật thực hiện chưa tốt hoặc cũng có thể

45

có sự lây nhiễm ở các giai đoạn khác trong quá trình điều trị [19]. Mặc dù, kỹ

thuật sàng lọc được cải thiện nhưng nhiễm HBV vẫn là nguy cơ cao lây nhiễm

qua đường truyền máu. Nguy cơ đó liên quan đến giai đoạn cửa sổ, người

mắc viêm gan B thể ẩn [67]. Tuy nhiên, vắc xin viêm gan B là phương tiện

phòng chống hữu hiệu cho người có nguy cơ lây nhiễm.

1.3.4. Bệnh nhân chạy thận nhân tạo (BNCTNT)

Nhiễm viêm gan vi rút và HIV là những nguyên nhân quan trọng gây

bệnh và tử vong ở BNCTNT. Trong các vi rút gây viêm gan, HBV và HCV là

quan trọng nhất gây bệnh cho hầu hết bệnh nhân [181], [173], [151], [120],

[160], [111], [58], [97], [217]. Trong quá trình chạy thận nhân tạo, cả bệnh

nhân và nhân viên đều có nguy cơ cao nhiễm viêm gan B. Lưu hành HBV

trong quần thể BNCTNT ở các nước phát triển thường thấp dưới 10% nhưng

ở các nước đang phát triển thường cao hơn (2% đến trên 20%) [112]. Đến

60% BNCTNT bị nhiễm HBV sẽ phát triển viêm gan mạn tính. Tuy nhiên,

nhiễm HBV lưu hành ít hơn nhiễm HCV trong các đơn vị thận nhân tạo.

Nguyên nhân có thể do sử dụng vắc xin viêm gan B, sự cách ly bệnh nhân

HBV dương tính, thực hiện giám sát thường xuyên [173].

HCV là một nguyên nhân quan trọng gây bệnh và tử vong của bệnh

nhân thận giai đoạn cuối [127]. Sự lưu hành HCV trong BNCTNT là cao và

thay đổi theo từng quốc gia từ 2% đến 60% và theo từng đơn vị thận nhân tạo

trong một quốc gia [173], [98], [110]. Mặc dù đã được chú ý và thực hiện

sàng lọc thường xuyên góp phần giảm đáng kể nhưng vẫn còn cao, tỷ lệ vẫn

còn từ 8% đến 10% ở hầu hết các nước phát triển [166]. Tỷ lệ lưu hành ở các

nước phát triển thay đổi từ 3% đến 31% và trên 50% ở một số nước đang phát

triển [93], [83], [79], [221].

46

Hình 1.4 Nhiễm HCV ở BNCTNT châu Á-Thái Bình Dương [111]

Yếu tố nguy cơ nhiễm HCV tăng dần theo số lượt truyền máu, khoảng

thời gian chạy thận, kiểu chạy thận, sự lưu hành nhiễm HCV trong đơn vị

chạy thận, có ghép tạng trước đây, có NCMT, nam giới, độ tuổi người

bệnh,...[166], [112]. HCV có nhiều cơ hội lây truyền chéo giữa bệnh nhân

nhiễm và không nhiễm ở các trung tâm thận nhân tạo [68]. Vì vậy, chạy thận

nhân tạo ở nhà nhiễm HCV (8%) thấp hơn thực hiện ở bệnh viện (25%).

Khuyến cáo của CDC (Mỹ), các biện pháp khử khuẩn dụng cụ được tiến hành

sau mỗi lượt bệnh nhân đã giảm nguy cơ lây truyền HCV ở các đơn vị Thận

nhân tạo. Tuy nhiên, sự lây chéo diễn ra ở giai đoạn nào trong quá trình thực

hiện vẫn cần phải thực hiện giám sát thường xuyên để tiếp tục nghiên cứu.

Đồng nhiễm HBV và HCV dẫn đến bệnh gan tấn công lớn hơn. Tuy

nhiên, có rất ít nghiên cứu về tình trạng đồng nhiễm HBV và HCV trong các

đơn vị thận nhân tạo. Theo tác giả GA Reddy (2005), tỷ lệ BNCTNT đồng

nhiễm HBV và HCV là 3,7% cao hơn ở những bệnh nhân không chạy thận

nhân tạo (0,09%) [173], [97]. Ở Việt Nam trước đây chưa chú ý đến lây

nhiễm HCV mà chỉ đề phòng nhiễm vi khuẩn ở các đơn vị lọc máu. Năm

1997 tại khoa Thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai xét nghiệm anti-HCV (+) là

82,2%. Từ đó, áp dụng các biện pháp đề phòng lây chéo đến năm 2002, tỷ lệ

anti-HCV (+) giảm xuống còn 57% [18]. Nguy cơ nhiễm HCV ở bệnh nhân

47

lọc máu chu kỳ có truyền máu (anti-HCV (+): 67,9%) cao hơn bệnh nhân

không truyền máu (anti-HCV (+): 13,3%) (OR: 13,8 (6,2-30,4), p<0,001)

[18].

Sự lưu hành nhiễm HIV trong quần thể BNCTNT biến đổi theo từng

quốc gia và vùng địa lý khác nhau. Liệu pháp kháng retrovirus là cơ sở chống

nhiễm HIV cho những bệnh nhân thận giai đoạn cuối [181].

1.4. Biện pháp dự phòng nhiễm HIV, HBV, HCV

Chiến lược dự phòng nhiễm HIV, HBV, HCV; đặc biệt trong trường

hợp HIV đồng nhiễm với những vi rút HCV, HBV, bao gồm: Tiêm chủng vắc

xin viêm gan B, giáo dục mọi người về bao cao su và tình dục an toàn, giảm

tác hại cho người NCMT. Thực hành lọc máu và sản phẩm máu, thủ thuật y

học an toàn [59], [60], [61], [113]. Thuốc kháng vi rút đã được sử dụng có

hiệu quả trong điều trị nhiễm HIV cũng như HBV, HCV [59], [60], [74]. Tuy

nhiên, khi lựa chọn chế độ điều trị kháng vi rút vì cần phải được xem xét, nhất

những đối tượng nguy cơ cao. Tất cả các thuốc kháng vi rút đều có nguy cơ

tiềm tàng gây độc gan cấp tính hoặc mạn tính. Nguy cơ này tăng lên gấp 2

đến 3 lần khi có thêm bệnh gan mạn tính như HBV và HCV. Nguy cơ gây độc

gan có thể giảm hoặc biến mất nếu như viêm gan được điều trị thành công

[59], [60]. Vì vậy, người ta đưa ra khuyến cáo: tất cả bệnh nhân HIV dương

tính cần phải được sàng lọc HBV và HCV, tiêm vắc xin viêm gan B. Điều trị

HBV và HCV cần phải được xem xét trước khi điều trị cho người nhiễm HIV

đồng nhiễm [30], [64].

- Dự phòng nhiễm HIV: Theo TCYTTG, dự phòng nhiễm HIV có

hiệu quả phải bao gồm sự phối hợp chặt chẽ, đồng thời của các chiến lược

khác nhau: An toàn truyền máu, sử dụng BCS và tình dục an toàn, tư vấn và

xét nghiệm HIV, thực hiện chương trình giảm tác hại, phòng chống lây truyền

mẹ-con, thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng trong cơ sở y tế, quản

lý và điều trị các BLTQĐTD. Tăng cường các biện pháp dự phòng với các đối

48

tượng nguy cơ cao như người NCMT, PNBD và khách hàng của họ, tình dục

đồng giới, những người phải nhận máu và các sản phẩm máu truyền thường

xuyên, bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo,...[13], [28].

- Dự phòng nhiễm HBV: Có 3 chiến lược chủ yếu: Một là thay đổi

hành vi, hai là miễn dịch thụ động và ba là miễn dịch chủ động:

- Thay đổi hành vi: Hành vi tình dục an toàn và sử dụng BCS, thực hiện

các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng và cải thiện biện pháp sàng lọc máu để

hạ thấp nguy cơ lây truyền. Bao cao su là biện pháp hiệu quả dự phòng

BLTQĐTD như HIV, HCV và nhất là HBV. Có thể giảm đến 40% sự lưu

hành và 66% bằng chứng huyết thanh của HBV khi nghiên cứu ở PNBD ở

những nước lưu hành cao. Vì vậy, giáo dục thay đổi hành vi, tình dục an toàn

rất quan trọng [60], [61]. Thay đổi hành vi được cho là có ích lợi với các nước

phát triển hơn các nước đang phát triển, là những nơi mà trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

có nguy cơ lớn nhất nhiễm bệnh. Những nước đang phát triển thì dự phòng

miễn dịch cả thụ động và chủ động đều rất hiệu quả.

- Dự phòng miễn dịch thụ động: Được sử dụng trong 4 trường hợp: Trẻ

sinh ra từ bà mẹ nhiễm HBV, hai là phơi nhiễm với kim tiêm đã sử dụng, ba

là phơi nhiễm tình dục và bốn là sau ghép gan.

- Miễn dịch chủ động: Dự phòng bằng vắc xin là chiến lược quan trọng

nhất để giảm nguy cơ nhiễm HBV mạn tính và các biến chứng của nó [81].

Từ năm 1991, TCYTTG khuyến cáo tiêm vắc xin viêm gan B là hệ thống

tiêm chủng quốc gia ở các nước có tỷ lệ lưu hành từ 8% trở lên và tất cả các

nước từ năm 1997. Đến năm 2002, 154 nước đã có chương trình tiêm chủng

vắc xin viêm gan B thường xuyên [187], [106], [107]. Đến 2008, TCYTTG đã

mở rộng chương trình tiêm chủng phòng bệnh viêm gan B cho 177 quốc gia

với 69% trẻ em được nhận đủ 3 liều vắc xin [89], [81], [178]. Các chiến lược

trên là để dự phòng nhiễm mới. Người ta còn dự phòng hậu quả bệnh học của

nhiễm HBV mạn tính bằng điều trị thuốc kháng vi rút [107], [89]. Mặc dù

49

hiệu quả phòng viêm gan B nhưng sự tiếp cận tư vấn, xét nghiệm và phòng

bệnh bằng vắc xin đối với những người có nguy cơ cao (NCMT, PNBD, tình

dục đồng giới nam, người bị phạt tù,...) thường bị bỏ lỡ [62].

- Dự phòng nhiễm HCV: Vì chưa có biện pháp dự phòng miễn dịch

đặc hiệu nên dự phòng chủ yếu là cần phải giảm sự lây truyền vi rút. Tập

trung vào những đối tượng có nguy cơ nhiễm vi rút, cung cấp giáo dục, tư vấn

giảm nguy cơ: tình dục an toàn, sử dụng BCS, tiêm chích an toàn, sàng lọc

HCV, thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế và

điều trị lạm dụng thuốc. Đối tượng cần quan tâm:

- Người NCMT hoặc đã từng TCMT chỉ một hoặc vài lần. Khác với

nhiễm HIV, HCV còn được tìm thấy mật độ cao ở dụng cụ lọc, thìa và dụng

dịch pha chất ma túy,...vì vậy dụng cụ nhiễm bẩn cũng là nguồn lây truyền

HCV. Người đã từng được truyền máu, yếu tố đông máu hoặc các sản phẩm

máu (bệnh nhân mắc thalassemia hoặc hemophilia,...), BNCTNT hoặc đã

từng chạy thận nhân tạo.

- PNBD hoặc người có quan hệ tình dục với nhiều đối tượng, quan hệ

tình dục không bảo vệ. Trẻ sinh ra phụ nữ có HCV dương tính.

- Nhân viên y tế làm các công việc có tiếp xúc với máu, dịch cơ thể.

Những người phải điều trị bệnh lâu dài.

- Những người có bằng chứng mắc bệnh gan mạn tính [195].

CHƯƠNG 2

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm nghiên cứu

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu

50

Hình 2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên địa bàn thành phố Hà Nội, bao gồm

các quận, huyện Ba Đình, Đống Đa, Hoàn Kiếm, Hai Bà Trưng, Tây Hồ,

Thanh Xuân, Từ Liêm, Thanh Trì, Gia Lâm (Hà Nội cũ) và 2 bệnh viện trung

ương đóng trên địa bàn Hà Nội (Bệnh viện Bạch Mai và Viện Huyết học và

Truyền máu trung ương). Thực hiện phỏng vấn và lấy mẫu XN máu tại thực

địa sau đó thực hiện xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán nhiễm HIV, HBV,

HCV và xét nghiệm sinh học phân tử của các vi rút tại Phòng xét nghiệm

chẩn đoán phân tử, khoa Miễn dịch và Sinh học phân tử, Viện Vệ sinh Dịch tễ

trung ương.

2.1.2. Thời gian nghiên cứu:

51

Điều tra nghiên cứu thực hiện từ tháng 4 đến tháng 8 hàng năm, trong 3

năm liên tiếp 2008-2010.

2.2. Đối tượng nghiên cứu

Trên cơ sở các nghiên cứu trước đây, một số đối tượng có nguy cơ cao

với các vi rút lây truyền qua đường máu được chúng tôi lựa chọn:

- Đối tượng nguy cơ cao tại cộng đồng:

+ Người nghiện chích ma túy (NCMT).

+ Phụ nữ bán dâm (PNBD).

- Đối tượng nguy cơ cao tại các cơ sở chăm sóc, điều trị:

+ Bệnh nhân chạy thận nhân tạo (BNCTNT).

+ Bệnh nhân truyền máu nhiều lần (BNTMNL).

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Đối tượng nguy cơ cao tại cộng đồng:

NCMT là nam giới nghiện chích ma túy hiện đang sống tại cộng đồng

ở Hà Nội. Không trùng lặp trong các năm nghiên cứu.

PNBD là nữ giới có tham gia hoạt động bán dâm hiện đang sống tại

cộng đồng ở Hà Nội. Không trùng lặp trong các năm nghiên cứu.

+ Đối tượng nguy cơ cao tại các cơ sở chăm sóc, điều trị: Là bệnh nhân

đang được điều trị thường xuyên tại khoa Thận nhân tạo, bệnh viện Bạch Mai

và Viện Huyết học-Truyền máu trung ương. ĐTNC không trùng lặp trong các

năm nghiên cứu.

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

+ NCMT, PNBD không ở thường xuyên trên địa bàn thành phố, trùng

lặp trong danh sách đã có.

+ BNCTNT, BNTMNL cấp cứu, chỉ điều trị một lần và trùng lặp trong

danh sách đã có.

2.3. Phương pháp nghiên cứu

52

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu Dịch tễ học mô tả cắt ngang

2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu

2.3.2.1. Cỡ mẫu: Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả

Trong đó:

n: là cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu phải có.

p: tỷ lệ (%) hiện mắc được ước định ở mức cao nhất tại thời điểm

nghiên cứu.

q: 100-p

e: Độ chính xác mong muốn.

Z(1- /2) : Hệ số giới hạn tin cậy, phụ thuộc vào mức ý nghĩa thống kê ,

nếu:

1. Cỡ mẫu cho nhóm NCMT và PNBD

p= 0,23 (tỷ lệ nhiễm HIV, kết quả giám sát trọng điểm ở Hà Nội năm

2006 cho cả 2 nhóm) [4], [5].

e= 0,059

= 0,05 ứng với giá trị của Z(1- /2 =1,96, với độ tin cậy 95%).

n= 200. Số mẫu thực hiện trong 3 năm là 600 mẫu cho mỗi nhóm (200

mẫu/mỗi nhóm/năm). Tổng số mẫu: 1200 (600 mẫu mỗi nhóm).

2. Cỡ mẫu cho nhóm BNCTNT và BNTMNL:

p= 0,60 (tỷ lệ nhiễm HCV, kết qủa nghiên cứu ở Bệnh viện Bạch Mai

Hà Nội năm 2006 cho cả 2 nhóm) [18].

e= 0,096

= 0,05 ứng với giá trị của Z(1- /2 =1,96, với độ tin cậy 95%).

n= 100. Số mẫu thực hiện trong 3 năm là 400 mẫu cho mỗi nhóm. Tổng

số mẫu cho 2 nhóm là 800 mẫu (400 mẫu mỗi nhóm).

n = 22

21.

epqZ

53

+ Phân tích kiểu gen được tập trung vào các đối tượng NCMT và

PNBD là những đối tượng có nguy cơ nhiễm HIV, HBV, HCV cao nhất hiện

nay của Việt Nam để xác định các kiểu gen HIV, HBV, HCV thường gặp ở

nhóm NCMT và PNBD, kiểu gen HBV và HCV có gì khác nhau giữa nhóm

nhiễm và không nhiễm HIV [4], [5], [13]. ĐTNC được xác định kiểu gen gồm

người nhiễm HIV đơn thuần, đồng nhiễm vi rút HBV và HCV, đồng nhiễm

HIV với HBV và HCV (dựa vào kết quả xét nghiệm huyết thanh học trên 2

nhóm NCMT và PNBD năm 2010), cụ thể:

- 10 mẫu HIV (+), HBV (+), HCV (+). 9 mẫu nhóm NCMT và 1 ở

nhóm PNBD (10 x 3 vi rút).

- 10 mẫu HIV (-), HBV (+), HCV (+). 7 mẫu nhóm NCMT và 3 mẫu ở

nhóm PNBD (10 x 2 vi rút HBV và HCV).

- 10 mẫu HIV (+), HBV (-), HCV (-). Toàn bộ PNBD (10 x 1 vi rút

HIV). Tổng số thực hiện 60 thí nghiệm xác định kiểu gen.

2.3.2.2. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

- Phương pháp chọn mẫu toàn bộ:

Phương pháp chọn mẫu này sử dụng để chọn đối tượng nghiên cứu là

bệnh nhân chạy thận nhân tạo và bệnh nhân truyền máu nhiều lần.

+ Tại mỗi cơ sở điểm nghiên cứu, các cộng tác viên sẽ tiếp cận đối

tượng nghiên cứu đủ điều kiện tham gia, giải thích mục đích và mời tham gia.

+ Mẫu được thu thập lần lượt cho đến khi đủ số lượng cần thiết. Trong

trường hợp không đủ, nhóm nghiên cứu sẽ quay lại cơ sở này tiếp tục thu thập

cho đến khi đủ số mẫu theo yêu cầu [4].

- Chọn mẫu đáp ứng dây chuyền có kiểm soát [4]:

Phương pháp chọn mẫu này áp dụng cho đối tượng nguy cơ cao khó

kiểm soát là người NCMT và PNBD. Chọn mẫu dây chuyền thông qua sự

giới thiệu của chính đối tượng nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu đầu tiên này

được gọi là hạt nhân. Các tiêu chuẩn để lựa chọn hạt nhân: Những người có

54

đặc điểm khác nhau ở những quận, huyện khác nhau và biết được nhiều người

trong quần thể nghiên cứu để tránh sự trùng lặp trong chọn đối tượng nghiên

cứu. Việc lựa chọn những hạt nhân này do nhóm nghiên cứu thực hiện dựa

trên sự giới thiệu, giám sát của các màng lưới cộng tác viên cơ sở hoặc nhân

viên giáo dục đồng đẳng tại các địa điểm nghiên cứu. Sau khi kết thúc phỏng

vấn và lấy mẫu máu các cá nhân tham gia ban đầu sẽ được phát phiếu để họ

tiếp tục kết hợp màng lưới công tác viên tiếp tục chọn lựa, giới thiệu các đối

tượng nghiên cứu để tuyển chọn. Khi đó những người này không còn đối

tượng nghiên cứu nữa mà trở thành người tuyển chọn. Các đợt tuyển chọn

như vậy được thực hiện lần lượt cho đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết. Các phiếu

tuyển chọn được mã hóa nhằm liên kết giữa người đi tuyển chọn và người

được tuyển chọn. Mã số phiếu được ghi lại trên các bộ câu hỏi. Mỗi người

đến tuyển chọn đều được ghi nhận vào bảng quản lý phiếu tuyển chọn theo

một quy trình quản lý phiếu tuyển chọn. Các cán bộ tham gia nghiên cứu đều

được tạp huấn về quy trình quản lý phiếu tuyển chọn [4].

2.3.3. Các chỉ số nghiên cứu

- Tỷ lệ % nhiễm HIV, HBV, HCV qua các năm của các đối tượng

nghiên cứu, tỷ lệ đồng nhiễm HBV, HCV ở người nhiễm HIV.

- Tỷ lệ % nhiễm các típ gen, phân típ gen HIV, HBV, HCV ở các

ĐTNC. Tỷ lệ các típ gen, phân típ gen HBV, HCV và HIV đồng nhiễm.

- Tỷ lệ % nhiễm HIV, HBV, HCV ở các lứa tuổi, các tình trạng hôn

nhân khác nhau.

- Tỷ lệ % được tiêm phòng viêm gan B, tỷ lệ nhiễm HBV ở những

người có tiền sử tiêm phòng và không tiêm phòng viêm gan B.

- Tỷ lệ % tiêm chích dùng chung bơm kim tiêm hoặc các hình thức sử

dụng ma túy khác, thời gian sử dụng ma túy, thời gian tiêm chích ma túy, thời

gian tiêm chích dùng chung bơm kim tiêm,...

55

- Tỷ lệ % quan hệ tình dục, quan hệ tình dục không an toàn, tỷ lệ sử

dụng bao cao su, đối tượng quan hệ tình dục, tuổi có quan hệ tình dục,...

- Tỷ lệ % hành vi và yếu tố nguy cơ khác như xăm trổ, tiêm chích y tế

khác. Thời gian, số lượt chạy thận, số lượt và thời gian truyền máu điều

trị,…có liên quan đến tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV,...

về nhân khẩu học và hành vi nguy cơ của mỗi đối tượng tham gia nghiên cứu

sẽ được giữ bí mật [26].

2.3.4. Quy trình thu thập mẫu: (Hướng dẫn thực hiện điều tra thực địa)[4]

- Chuẩn bị thu thập số liệu:

+ Xây dựng và thử nghiệm bộ câu hỏi:

+ Tập huấn cán bộ tham gia nghiên cứu:

- Với ĐTNC là NCMT và PNBD: Cán bộ tham gia là của Trung tâm

phòng chống AIDS Hà Nội và đội ngũ đồng đẳng viên tại các cơ sở. Tiêu

chuẩn lựa chọn điều tra: Cán bộ có kinh nhiệm làm việc với các quần thể có

nguy cơ cao, có kinh nhiệm phỏng vấn sử dụng bộ câu hỏi có cấu trúc. Tập

huấn về: Kỹ năng phỏng vấn, kỹ thuật lấy mẫu, bảo quản, vận chuyển mẫu và

xét nghiệm tuân thủ hướng dẫn quốc gia về xét nghiệm HIV, HBV, HCV.

- ĐTNC là bệnh nhân do cán bộ xét nghiệm trực tiếp thực hiện với sự

hỗ trợ của các bệnh viện tham gia nghiên cứu.

- Đăng ký tham gia nghiên cứu:

+ Đăng ký tình nguyện tham gia nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu

(ĐTNC) tình nguyện tham gia nghiên cứu sẽ có một mã số. Mã số này được

in sẵn trên 5 nhãn: 1 nhãn to dán trên ngực áo đối tượng, 1 nhãn dán trên

phiếu điều tra, 1 nhãn dán trên phiếu xét nghiệm, 2 nhãn dán trên 2 ống

nghiệm lấy máu.

+ Đối tượng nghiên cứu nhận "Phiếu điều tra" và 2 ống nghiệm lấy

máu đến bàn phỏng vấn.

- Phỏng vấn:

56

+ Điều tra viên (ĐTV) đối chiếu mã số ĐTNC mang trên ngực áo và

trên phiếu điều tra, hai mã số giống nhau là hợp lệ tiến hành phỏng vấn, nếu

hai mã số khác nhau phải kiểm tra xác minh lại khâu đăng ký.

+ Hoàn thành phỏng vấn, ĐTV giữ lại phiếu điều tra.

+ Ký tên lên phiếu xét nghiệm để xác nhận ĐTNC đã hoàn thành phỏng

vấn, hướng dẫn ĐTNC mang phiếu xét nghiệm đến bàn xét nghiệm.

- Lấy máu xét nghiệm:

+ Kỹ thuật viên (KTV) đối chiếu mã số ĐTNC mang trên ngực áo, trên

phiếu xét nghiệm, trên ống nghiệm. Nếu mã số đồng nhất, tiến hành lấy máu

xét nghiệm. Nếu mã số không đồng nhất, cùng cán bộ phụ trách tổ chức, phụ

trách đăng ký kiểm tra lại. Chia lượng máu lấy được vào 01 ống nghiệm có

chống đông K2EDTA và 01 ống nghiệm không chống đông, bảo quản mát và

chuyển về phòng xét nghiệm để tách huyết tương và huyết thanh trong vòng 6

giờ kể từ khi lấy máu.

+ Kỹ thuật viên ký tên lên phiếu xét nghiệm, hướng dẫn ĐTNC đến bàn

đăng ký hoàn tất thủ tục tham gia nghiên cứu.

- Kết thúc điều tra: ĐTNC quay lại bàn đăng ký nộp phiếu xét nghiệm có đủ

2 chữ ký của Điều tra viên và Kỹ thuật viên lấy máu để nhận bồi dưỡng.

2.3.5. Quy trình xét nghiệm: Xét nghiệm được thực hiện tại Phòng xét

nghiệm chẩn đoán phân tử, khoa Miễn dịch và Sinh học phân tử, Viện Vệ sinh

Dịch tễ trung ương.

2.3.5.1. Xét nghiệm huyết thanh học:

Vật liệu và trang thiết bị cần thiết cho các kỹ thuật

- Bộ sinh phẩm chuẩn đoán huyết thanh học HIV “Genscreen Ultra

HIV Ag-Ab” của Bi-rad.

- Bộ sinh phẩm chuẩn đoán huyết thanh học vi rút viêm gan B

“Monolisa HBsAg Ultra” của Bio-rad.

57

- Bộ sinh phẩm chuẩn đoán huyết thanh học vi rút viêm gan C

“Monolisa anti-HCV Plus” của Bio-rad.

Trang thiết bị cần thiết: Máy đọc tấm Elisa (Imark) bước sóng

450/650nm, máy rửa tấm Elisa (PW40), máy ủ tấm 370C, máy ly tâm tuýp

1,5ml, máy lắc, pipet 100 μl, 200 μl và 1000 μl, pipet tám kênh 10-100 μl, 30-

300 μl, đầu côn các loại100 μl, 200 μl và 1000 μl.

Mẫu xét nghiệm: Kỹ thuật viên lấy máu tĩnh mạch ngoại biên các đối tượng

trong điều tra huyết thanh học tại thực địa. Các mẫu máu được để đông ít nhất

15 phút, sau đó ly tâm 2000 vòng/phút trong 10 phút. Dùng đầu côn sạch hút

huyết thanh vào các tuýp vô trùng bảo quản lạnh (-20°C). Mẫu huyết thanh đ-

ược vận chuyển và bảo quản ở -20°C cho đến khi tiến hành các xét nghiệm

chuẩn đoán. Mẫu huyết thanh được làm tan đá trước khi tiến hành các xét

nghiệm. Nếu sử dụng trong vòng 3 ngày, bảo quản mẫu ở 2-8°C.

Kỹ thuật xét nghiệm

a. Xét nghiệm chuẩn đoán huyết thanh học vi rút viêm gan B bằng bộ

sinh phẩm monolisa HBsAg Ultra: Đây là kỹ thuật xét nghiệm phát hiện

kháng nguyên bề mặt của virut viêm gan B (HBsAg) trong mẫu huyết thanh.

Kỹ thuật này sử dụng các kháng thể đơn dòng và đa dòng đặc hiệu với các

subtype HBsAg khác nhau mang đột biến trên vùng gen S. Pha rắn được gắn

các kháng thể đơn dòng đặc hiệu với HBsAg. Kháng thể cộng hợp là các

kháng thể chuột đơn dòng và dê đa dòng kháng HBsAg và được gắn với

enzyme peroxidase. Nếu mẫu bệnh phẩm có kháng nguyên HBsAg thì phức

hợp kháng thể - kháng nguyên – kháng thể cộng hợp sẽ hình thành và bám

vào đáy giếng. Phức hợp này được phát hiện nhờ khả năng chuyển màu cơ

chất Tetramethyl Benzidine của enzyme peroxidase.

b. Xét nghiệm chuẩn đoán vi rút viêm gan C bằng bộ sinh phẩm

Monolisa anti-HCV Plus: Đây là kỹ thuật miễn dịch enzyme nhằm phát hiện

kháng thể kháng virus viêm gan C (anti-HCV) trong huyết thanh. Kỹ thuật

58

này sử dụng các kháng thể đơn dòng và đa dòng đặc hiệu. Pha rắn được gắn

các kháng nguyên tinh sạch là các protein tái tổ hợp được tách dòng từ vùng

gen không cấu trúc và vùng tạo cấu trúc của hệ gen HCV. Kháng thể cộng

hợp là các kháng thể dê kháng IgG người được gắn enzyme peroxidase. Nếu

mẫu có kháng thể anti-HCV thì phức hợp kháng nguyên – kháng thể – kháng

thể cộng hợp enzyme sẽ hình thành và bám vào đáy giếng. Phức hợp này đ-

ược phát hiện nhờ khả năng chuyển màu cơ chất Tetramethyl Benzidine của

enzyme peroxidase.

c. Xét nghiệm chuẩn đoán HIV bằng bộ sinh phẩm Genscreen Ultra HIV

Ag-Ab: Đây là kĩ thuật miễn dịch enzyme kiểu “sandwich” nhằm phát hiện

kháng nguyên p24 của vi rút HIV và các kháng thể kháng vi rút HIV-1 và

HIV-2 trong mẫu huyết thanh. Kỹ thuật này sử dụng các kháng thể đơn dòng

và đa dòng đặc hiệu. Pha rắn được phủ các kháng thể đơn dòng kháng kháng

nguyên p24 của HIV-1.Các kháng nguyên tinh chế gồm protein tái tổ hợp gp

160 mô phỏng epitop đặc hiệu nhóm O của HIV-1 và một đoạn peptit mô

phỏng epitop trên protein vỏ của HIV-2. Nếu mẫu bệnh phẩm có kháng

nguyên HIV thì phức hợp Kháng thể cố định – Kháng nguyên – Kháng thể

gắn biotin – Streptavidin gắn peroxidase sẽ hình thành và bám vào đáy giếng.

Nếu mẫu bệnh phẩm có kháng thể kháng HIV–1 hoặc HIV–2 thì phức hợp

Kháng nguyên cố định – Kháng thể – Kháng nguyên gắn peroxidase sẽ hình

thành và bám vào đáy giếng. Các phức hợp này được phát hiện nhờ khả năng

chuyển màu cơ chất Tetramethyl Benzidine của enzyme peroxidase.

Kiểm soát chất lượng các xét nghiệm được thực hiện với mẫu huyết

thanh kiểm tra Virotrol I (Bio-Rad).

2.3.5.2. Xét nghiệm sinh học phân tử

Vật liệu và thiết bị cần thiết:

Sinh phẩm chính

59

- Bộ sinh phẩm tách chiết DNA QIAamp Viral DNA mini (Qiagen,

51304)

- Bộ sinh phẩm tách chiết RNA: QIAamp Viral RNA mini (Qiagen,

52904-52906)

- Bộ sinh phẩm Abbott Realtime HCV

- Sinh phẩm Invitrogen Platinum qPCR Supermix (Invitrogen).

Superscript III Platinum One-step Quantitative RT-PCR system)

(Invitrogen). Sinh phẩm Expand high fidelity PCR system (Roche)

- Sinh phẩm giải trình tự: BigDye Terminator V3.1 (ABI)

- Mồi và các đầu dò đánh dấu huỳnh quang (theo bảng)

HIV

Gene đích Reverse Transcriptase

Phương pháp khuếch đại

gene đích

Nested RT-PCR

Trình tự mồi khuếch đại gene đích

PCR1: Mồi xuôi 5’ AGACAGGYTAATTTTTTAGGGA 3’

PCR1: Mồi ngược 5’ CCCACTCAGGAATCCAGGT 3’

PCR2: Mồi xuôi 5’GACCTACACCTGTCAACATAATTGG 3’

PCR2: Mồi ngược 5’ CTCATTCTTGCATATTTTCCTGTT 3’

Độ dài s/p PCR 1.1kb

Trình tự mồi giải trình tự

Mồi xuôi 5’GACCTACACCTGTCAACATAATTGG 3’

Mồi xuôi 5’ TTAAAGCCAGGAATGGATG 3’

Mồi ngược 5’ CTCATTCTTGCATATTTTCCTGTT 3’

Mồi ngược 5’ CTAGGTATGGTAAATGCAGT 3’

Chương trình phân tích

trình tự

DNA Star Lasergene – Seqman

Ngàn hàng gene http://hivdb.stanford.edu/

60

HBV

Gen đích DNA polymerase

Phương pháp khuếch đại

gen đích

Nested PCR

Trình tự mồi khuếch đại gene đích

PCR1: Mồi xuôi 5’GCCTCATTTTGYGGGTCACCATA 3’

PCR1: Mồi ngược 5’ TTCKTTGACADACTTTCCA 3’

PCR2: Mồi xuôi 5’TTGGGGTGGAGCCCTCAGGCT 3’

PCR2: Mồi ngược 5’ TTCKTTGACADACTTTCCA 3’

Độ dài s/p PCR 1.13kb

Trình tự mồi giải trình tự

Mồi xuôi 5’TTGGGGTGGAGCCCTCAGGCT 3’

Mồi xuôi 5’GGCACTAGTAAACTGAGCCA 3’

Mồi ngược 5’ TTCKTTGACADACTTTCCA 3’

Mồi ngược 5’TATCGCTGGATGTGTCTG 3’

Chương trình phân tích

trình tự

DNA Star Lasergene – Seqman

Ngàn hàng gene http://hbv.bioinf.mpi-inf.mpg.de/index.php

HCV

Gen đích NS5B

PP khuếch đại gene đích Nested RT-PCR

Trình tự mồi khuếch đại gene đích

PCR1: Mồi xuôi 5’TGG(GC)TT(CT)(GT)C(GC)TATGA(CT)AC(CT)

CG(AC)G(CT)TTTGA 3’

PCR1: Mồi ngược 5’A(AG)TACCT(AG)GTCATAGCCTCCGTGAA

3’

PCR2: Mồi xuôi 5’ TATGATACCCGCTGCTTTGACCTCCAC 3’

PCR2: Mồi ngược 5’ GTCATAGCCTCCGTGAAGGCTC 3’

61

Độ dài s/p PCR 378bp

Trình tự mồi giải trình tự

Mồi xuôi 5’ TATGATACCCGCTGCTTTGACCTCCAC 3’

Mồi ngược 5’ GTCATAGCCTCCGTGAAGGCTC 3’

Chương trình phân tích trình

tự

DNA Star Lasergene – Seqman

Ngân hàng gen http://hcv.lanl.gov/content/index

Thiết bị chính

Tủ an toàn sinh học MSC, Máy Realtime ABI 7500. Hệ thống máy đo

tải lượng virus m24/Realtime m2000rt (Abbott). Máy PCR điện di, Máy chụp

ảnh gel. Máy giải trình tự Genetic Analyzer 3130 (A, Bể chạy BI)

- Máy ly tâm 5415R, Tủ lạnh +4oC, Tủ lạnh -20oC, Tủ lạnh -80oC, Các

loại Micropipet 1 kênh có thể tích hút từ 0,1-10µl, 10100µl, 1001000µl.

Đo tải lượng virus:

Tải lượng virus HBV và HIV được xác định bằng kỹ thuật Realtime

PCR trên hệ thống máy Realtime ABI 7500 Kỹ thuật này được cải tiến dựa

trên các phương pháp đã được công bố [76], [92]. Tải lượng virus HCV được

đo bằng sinh phẩm Abbott Realtime HCV trên hệ thống máy tách chiết axit

nucleic m24sp và máy Realtime m2000rt.

Xác định kiểu gen virus HBV, HCV và HIV

Kiểu gen HIV, HBV, HCV được xác định thông qua việc giải trình tự

đoạn gen có sự khác nhau về trình tự đặc trưng cho các kiểu gen. Giải trình tự

được thực hiện với sinh phẩm BigDye terminator v3.1, trên hệ thống máy

Genetic Analyzer ABI 3130, trình tự thu được sẽ được kiểm tra phân tích

bằng phần mềm DNA Star Lasergene – Seqman và so sánh với các ngân hàng

dữ liệu của từng loại virus để xác định kiểu gene. Cụ thể, với virus HBV,

đoạn gen từ vị trí 2801- 997 có chứa gene mã hóa enzyme DNA polymerase

được phân tích và so sánh với ngân hàng dữ liệu tại http://hbv.bioinf.mpi-

inf.mpg.de/index.php. Kiểu gen HCV được xác định bằng so sánh trình tự gen

62

NS5b với ngân hàng dữ liệu Los Alamos tại http://hcv.lanl.gov/content/index

[170], [154], [139]. Đối với HIV, vùng gen mã hóa enzyme sao chép ngược

được giải mã và so sánh với ngân hàng dữ liệu HIV tại

http://hivdb.stanford.edu/ để xác đinh kiểu gene [192].

Các kỹ thuật xác định kiểu gen này áp dụng với các mẫu bệnh phẩm có

tải lượng của từng loại vi rút trên 1000 bản sao/ml.

Xác định kiểu gen HIV: ARN của vi rút HIV được tách chiết từ mẫu bệnh

phẩm bằng bộ kit QIAamp Viral RNA mini – Qiagen. Phiên mã ngược ARN

thành ADN bổ sung và khuếch đại đoạn gen RT có kích thước 1405bp bằng

kỹ thuật RT-PCR, sử dụng cặp mồi PCR_F3 và PCR_R1. Hỗn hợp phản ứng

cho RT-PCR như sau:

Thành phần Thể tích

2X Reaction Mix 1.2mM MgSO4

Mồi xuôi 0.3µM

Mồi ngược 0.3µM

SuperScript Enzyme Mix 0.5 µl

ARN tách chiết 5.0 µl

Tổng thể tích phản ứng 25 µl

Chu trình nhiệt của phản ứng RT- PCR: 50oC (30 phút); 94oC (2 phút);

[94oC (15 giây), 55oC (30 giây), 68oC (2.5 phút)] x 40 chu kì; 68oC (7 phút);

4oC (∞). Dùng sản phẩm PCR vòng 1 để làm khuôn khuếch đại cả đoạn gen

pol có kích thước 1585bp bằng kỹ thuật Nested PCR, sử dụng cặp mồi

PCR_F2 và PCR_R2. Hỗn hợp phản ứng cho PCR vòng 2 như sau:

Thành phần Thể tích

10X PCR Buffer chứa 15mM MgCl2 1.5 mM Mg2+

Mồi xuôi 0.25µM

Mồi ngược 0.25µM

dNTPs 0.4 mM

63

SuperScript Enzyme Mix 2.6U

Sản phẩm PCR vòng 1 2.0 µl

Tổng thể tích phản ứng 50 µl

Chu trình nhiệt của phản ứng Nested- PCR: 94oC (2 phút); [94oC (15

giây), 55oC (20 giây), 72oC (1.5 phút)] x 30 chu kì; 72oC (5 phút); 4oC (∞).

Phát hiện sản phẩm PCR bằng phương pháp điện di trên gel agarose. Sản

phẩm PCR sau tinh sạch được tiến hành phản ứng Cycle sequencing, sử dụng

sinh phẩm BigDye Terminator v3.1 Cycle Sequencing. Sản phẩm sau tinh

sạch được tiến hành điện di trên máy ABI 3130 để giải trình tự.

Xác định kiểu gen HCV: ARN của virus HIV được tách chiết từ mẫu bệnh

phẩm bằng bộ kit QIAamp Viral RNA mini – Qiagen. Tạo sản phầm cADN

bằng phương pháp sao chép ngược (Reverse Transcriptase).

- Nested PCR. Hỗn hợp phản ứng cho PCR vòng 1 như sau:

Thành phần Nồng độ Thể tích

10X PCR Buffer 10X 2.0 dNTPs 10 mM 0.4 NS5B_F1 20µM 0.3 NS5B_R1 20µM 0.3 High Fidelity Enzyme 0.3 dH2O 14.7 cADN 2 Tổng thể tích phản ứng 20 Chu trình nhiệt của phản ứng RT- PCR: 95oC (2 phút); [94oC (15 giây),

60oC (30 giây), 72oC (45 giây)] x 28 chu kì; 72oC (7 phút); 4oC (∞).

Hỗn hợp phản ứng cho PCR vòng 2 như sau:

Thành phần Nồng độ Thể tích

10X PCR Buffer 10X 5.0 dNTPs 10 mM 1.0 NS5B_F1 20µM 0.75 NS5B_R1 20µM 0.75

64

High Fidelity Enzyme ......... 0.75 dH2O ......... 36.75 PCR vòng 1 5 Tổng thể tích phản ứng 50 Chu trình nhiệt của phản ứng RT- PCR: 95oC (2 phút); [94oC (15 giây),

60oC (30 giây), 72oC (45 giây)] x 28 chu kì; 72oC (7 phút); 4oC (∞).

- Phát hiện sản phẩm PCR bằng phương pháp điện di trên gel agarose

- Sản phẩm PCR sau tinh sạch được tiến hành phản ứng Cycle

sequencing, sử dụng sinh phẩm BigDye Terminator v3.1 Cycle Sequencing

- Sản phẩm Cycle sequencing sau tinh sạch được tiến hành điện di trên

máy ABI 3130 để giải trình tự.

Xác định kiểu gen HBV: N của virus HBV được tách chiết từ mẫu bệnh

phẩm bằng bộ kit QIAamp Viral DNA mini – Qiagen. Nested PCR. Hỗn hợp

phản ứng cho PCR vòng 1 như sau:

Thành phần Nồng độ phản ứng Thể tích 1 mẫu (µl)

dH20 35,0 dNTPs 0,2 mM 1,0 Mồi xuôi HBV P4 300 nM 1,5 Mồi ngược HBV P5 300 nM 1,5 Expand High Fidelity buffer 10x

1,5mM MgCl2 5

Expand High Fidelity enzyme 3,5 U 1 ADN 5 Tổng thể tích phản ứng 50 Chu trình nhiệt của phản ứng PCR vòng 1: 94oC (2 phút); [94oC (15

giây), 60oC (30 giây), 72oC (60 giây)] x 10 chu kì; ); [94oC (15 giây), 50oC

(30 giây), 72oC (60 giây)] x 20 chu kì 72oC (7 phút); 4oC (∞).

Hỗn hợp phản ứng cho PCR vòng 2 như sau:

Thành phần Nồng độ phản ứng Thể tích 1 mẫu (µl)

dH20 35,0

65

dNTPs 0,2 mM 1,0 Mồi xuôi HBV P6 300 nM 1,5 Mồi ngược HBV P5 300 nM 1,5 Expand High Fidelity buffer 10x

1,5mM MgCl2 5

Expand High Fidelity enzyme 3,5 U 1 PCR vòng 1 5 Tổng thể tích phản ứng 50 Chu trình nhiệt của phản ứng PCR vòng 1: 94oC (2 phút); [94oC (15

giây), 52oC (30 giây), 72oC (60 giây)] x 10 chu kì); [94oC (15 giây), 48oC (30

giây), 72oC (60 giây)] x 20 chu kì 72oC (7 phút); 4oC (∞).

- Phát hiện sản phẩm PCR bằng phương pháp điện di trên gel agarose

- Sản phẩm PCR sau tinh sạch được tiến hành phản ứng Cycle

sequencing, sử dụng sinh phẩm BigDye Terminator v3.1 Cycle Sequencing

- Sản phẩm Cycle sequencing sau tinh sạch được tiến hành điện di trên

máy ABI 3130 để giải trình tự.

2.3.6. Xử lý và phân tích số liệu:

Chọn số liệu hợp lệ trước khi nhập (số liệu được làm sạch trước khi

nhập). Thông tin thu thập trên phiếu điều tra và kết quả xét nghiệm được nhập

bằng phần mềm WinPath. Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS phiên

bản 11.5. Sau khi phân tích, số liệu được trình bày dưới dạng biểu đồ, đồ thị

của phần mềm Microsoft Excel với các test thống kê thường dùng trong y tế.

2.3.7. Các vấn đề về đạo đức nghiên cứu

- Được thông qua tại Hội đồng Khoa học và Y Đức của Viện Vệ sinh

Dịch tễ trung ương. Được sự đồng ý, cho phép của lãnh đạo cơ sở và sự tự

nguyện của đối tượng nghiên cứu.

- ĐTNC được hiểu mục đích nghiên cứu, có thể dùng nghiên cứu bất kỳ

lúc nào, vì bất kỳ lý do gì. Khi có kết quả phải phản hồi lại cho lãnh đạo cơ sở

và cho đối tượng nghiên cứu. Trường hợp có bệnh thì được giới thiệu đi chữa

66

bệnh, không có bệnh sẽ được tư vấn phòng bệnh. Nghiên cứu này chỉ nhằm

phục vụ sức khỏe cộng đồng, ngoài ra không có mục đích gì khác.

- Đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn mang tính tự nguyện. Tầm

quan trọng của việc tự nguyện được lưu ý thường xuyên trong suốt quá trình

thực hiện. Cơ quan giám sát có trách nhiệm đảm bảo bí mật thông tin trong

toàn bộ quá trình nghiên cứu.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số đặc điểm nhân khẩu học đối tượng nghiên cứu

3.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu:

Bảng 3.1. Tuổi của nhóm đối tượng NCMT

Năm n ≤ 19 20-29 30-39 40-49 ≥ 50 Tuổi trung bình

Độ lệch chuẩn

2008 199 11,1 37,7 42,2 7,5 1,5 29,6 7,74

2009 198 7,1 39,9 42,4 9,1 1,5 30,0 8,22

2010 199 5,0 32,7 43,2 16,1 3,0 32,6 8,04

Tổng 596 7,7 36,7 42,6 10,9 2,0 30,7 8,10

Bảng 3.2. Tuổi của nhóm đối tượng PNBD

Năm n ≤ 19 20-29 30-39 40-49 ≥ 50 Tuổi trung bình

Độ lệch chuẩn

2008 199 6,0 43,2 38,7 11,6 0,5 30,4 7,49

2009 191 7,9 38,2 46,1 7,9 0,0 30,0 6,53

2010 196 2,0 43,4 38,3 14,8 1,5 31,8 8,01

Tổng 586 5,3 41,6 41,0 11,4 0,7 30,7 7,40

Bảng 3.3. Tuổi của nhóm đối tượng BNCTNT

Năm n ≤ 19 20-29 30-39 40-49 ≥ 50 Tuổi trung bình

Độ lệch chuẩn

67

2008 100 3,0 9,0 18,0 21,0 49,0 47,9 14,46

2009 150 1,3 19,3 20,0 18,7 40,7 44,4 14,01

2010 148 1,4 17,6 24,3 12,8 43,9 45,7 16,28

Tổng 398 1,8 16,1 21,1 17,1 44,0 45,7 15,03

Bảng 3.4. Tuổi của nhóm đối tượng BNTMNL

Năm n ≤ 19 20-29 30-39 40-49 ≥ 50 Tuổi trung bình

Độ lệch chuẩn

2008 100 19,0 32,0 10,0 15,0 24,0 35,3 16,78

2009 150 18,0 26,0 19,3 14,7 22,0 35,0 14,95

2010 149 11,4 30,9 20,8 12,1 24,8 36,2 15,09

Tổng 399 15,8 29,3 17,5 13,8 23,6 35,5 15,45

Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi của ĐTNC cả 3 năm

Các bảng 3.1, 3.2, 3.3, 3.4 và biểu đồ 3.1 cho thấy nhóm tuổi của các

ĐTNC khác nhau:

68

- NCMT có độ tuổi trung bình 30,7 với độ lệch chuẩn là 8,1 và 79,3% ở

độ tuổi từ 20 đến 39.

- PNBD có độ tuổi trung bình 30,7 với độ lệch chuẩn là 7,4 cũng tập

trung ở độ tuổi từ 20 đến 39 (82,6%).

- BNCTNT có độ tuổi trung bình là 45,7 với độ lệch chuẩn 15,03

nhưng ở độ tuổi ≥ 50 (44,0%) là cao nhất.

- BNTMNL có độ tuổi trung bình 35,5 với độ lệch chuẩn là 15,45, phân

bố tương đối đồng đều ở các nhóm tuổi, nhiều nhất ở nhóm tuổi 20-29

(29,3%) và ít nhất ở nhóm tuổi 40 đến 49 chiếm 13,8%.

3.1.2. Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.2 Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.2 cho thấy tình trạng hôn nhân của các đối tượng nghiên cứu

có một số đặc điểm sau:

- Đa phần người NCMT (54,6%) chưa kết hôn thì PNBD lại có đến

38,7% có hoàn cảnh đặc biệt là li thân, li dị hoặc ở góa.

69

- Đa phần những BNCTNT và BNTMNL tham gia vào nghiên cứu hiện

có gia đình riêng (75,3% ở BNCTNT và 60,3% ở BNTMNL đã kết hôn, sống

cùng nhau). Tuy nhiên, BNTMNL cũng còn có nhiều người còn trẻ chưa có

gia đình riêng (39,5%).

3.2. Tỷ lệ nhiễm và đồng nhiễm HIV, HBV, HCV của ĐTNC

3.2.1. Tỷ lệ nhiễm HIV:

Bảng 3.5 Tỷ lệ nhiễm HIV của ĐTNC

ĐTNC Năm 2008 Năm 2009 Năm 2010

n n (+) % n n (+) % n n (+) %

NCMT 200 86 43,0 199 75 37,7 200 61 30,5

PNBD 200 90 45,0 200 78 39,0 200 51 25,5

BNCTNT 100 1 1,0 150 0 0,0 150 0 0,0

BNTMNL 100 0 0,0 150 0 0,0 150 4 2,7

- Tỷ lệ nhiễm HIV ở NCMT và PNBD trong 3 năm đều cao; NCMT là

43,0% (2008), 37.7% (2009), 30,5% (2010) và PNBD là 45,0% (2008),

39,0% (2009), 25,5% (2010).

- Một số BNCTNT và BNTMNL được phát hiện nhiễm HIV qua 3 năm

triển khai nghiên cứu (01 BNCTNT năm 2008 và 04 BNTMNL năm 2010).

70

Biểu đồ 3.3. Chiều hướng nhiễm HIV của ĐTNC

- Tỷ lệ nhiễm HIV của NCMT đã có xu hướng giảm dần; có đủ bằng

chứng về sự giảm dần tỷ lệ nhiễm HIV qua 3 năm nghiên cứu (p < 0,05). So

sánh tỷ lệ nhiễm giữa 3 năm nghiên cứu, kết quả kiểm định thống kê cho thấy

có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm giữa 2008 và 2010 với OR = 1,7 và p = 0,01.

- Tỷ lệ nhiễm HIV của PNBD cũng đã giảm rõ rệt từ 45,0% (năm 2008)

xuống còn 25,5% (năm 2010) với p < 0,01. So sánh tỷ lệ nhiễm giữa 3 năm

nghiên cứu, kết quả kiểm định thống kê cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ

nhiễm giữa 2008 và 2010 (với OR = 2,4 và p < 0,01) và giữa 2009 và 2010

(với OR = 1,9 và p < 0,01).

- Có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm HIV giữa 3 năm ở BNTMNL (p <

0,05).

3.2.2. Tỷ lệ nhiễm HBV:

Bảng 3.6 Tỷ lệ nhiễm HBV của ĐTNC

ĐTNC Năm 2008 Năm 2009 Năm 2010

71

n n (+) % n n (+) % n n (+) %

NCMT 200 33 16,5 199 30 15,1 200 25 12,5 PNBD 200 29 14,5 200 18 9,0 200 19 9,5 BNCTNT 100 12 12,0 150 17 11,3 150 16 10,7 BNTMNL 100 7 7,0 150 10 6,7 149 8 5,4

Tỷ lệ nhiễm HBV dao động giữa các nhóm ĐTNC: cao nhất ở nhóm

NCMT (16,5%, 15,1%, 12,5%), PNBD (14,5%, 9,0% và 9,5%), BNCTNT

(12,0%, 11,3% và 10,7%) và thấp nhất ở nhóm BNTMNL (7,0%, 6,7%,

5,4%) qua 3 năm từ 2008 đến 2010.

Biểu đồ 3.4 Chiều hướng nhiễm HBV của ĐTNC

Tỷ lệ nhiễm HBV trong mỗi nhóm ĐTNC có xu hướng giảm dần

nhưng không có sự khác biệt giữa 3 năm và sự chênh lệch giữa các nhóm đối

tượng nghiên cứu không lớn (p>0,05).

72

3.2.3. Tỷ lệ nhiễm HCV:

Bảng 3.7 Tỷ lệ nhiễm HCV của ĐTNC

ĐTNC Năm 2008 Năm 2009 Năm 2010

n n (+) % n n (+) % n n (+) %

NCMT 200 120 60,0 199 114 57,3 199 138 69,3 PNBD 199 49 24,6 200 54 27,0 200 43 21,5 BNCTNT 100 45 45,0 150 43 28,7 150 47 31,3 BNTMNL 100 13 13,0 150 8 5,3 150 5 3,3

Tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm NCMT là cao nhất trong các ĐTNC (60,0%,

57,3%, và 69,3%. Tiếp theo là nhóm BNCTNT (45,0%, 28,7%, 31,3%) và

nhóm PNBD (24,6%, 27,0% và 21,5%). Thấp nhất là BNTMNL (13,0%, 5,3

và 3,3%).

Biểu đồ 3.5 Chiều hướng nhiễm HCV của ĐTNC

73

- Tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm NCMT có xu hướng tăng từ khoảng 60,0%

(năm 2008) lên đến 69,3% (năm 2010). So sánh tỷ lệ nhiễm giữa 3 năm

nghiên cứu, kết quả kiểm định thống kê cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ

nhiễm giữa 2009 và 2010 (với OR = 0,6 và p < 0,05).

- Tỷ lệ nhiễm HCV ở PNBD cũng cao nhưng chưa có đủ bằng chứng

thống kê về sự khác biệt tỷ lệ nhiễm HCV giữa 3 năm (p > 0,05).

- Có sự khác nhau về tỷ lệ nhiễm HCV giữa 3 năm ở nhóm BNCTNT,

và tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm này có xu hướng giảm (45,0% vào năm 2008

xuống 28,7% vào năm 2009 và 31,3% vào năm 2010) với p < 0,05. So sánh tỷ

lệ nhiễm giữa 3 năm nghiên cứu, kết quả kiểm định thống kê cho thấy có sự

khác biệt về tỷ lệ nhiễm giữa 2008 và 2009 (với OR = 2,0 và p = 0,01) và

giữa 2008 và 2010 (với OR = 1,8 và p < 0,05).

- Tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm BNTMNL (13,0% năm 2008; 5,3% năm

2009; 3,3% năm 2010) thấp hơn so với các nhóm khác và cũng có xu hướng

giảm dần qua 3 năm với p < 0,05. So sánh tỷ lệ nhiễm giữa 3 năm nghiên cứu,

kết quả kiểm định thống kê cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm giữa 2008

và 2010 (với OR = 4,3 và p < 0,01).

3.2.4. Tỷ lệ đồng nhiễm HIV, HBV và HCV:

3.2.4.1. Tỷ lệ đồng nhiễm ở người NCMT:

Bảng 3.8 Tỷ lệ đồng nhiễm HIV, HBV, HCV ở NCMT

Các vi rút

đồng nhiễm

Năm 2008 Năm 2009 Năm 2010

n n (+) % n n (+) % n n (+) %

HBV/HIV 86 13 15,1 75 5 6,7 61 10 16,4 HCV/HIV 86 74 86,0 75 69 92,0 61 61 100 HBV/HCV/HIV 86 9 10,5 75 5 6,7 61 10 16,4

Kết quả nghiên cứu bảng 3.8 cho thấy:

74

- Tỷ lệ người NCMT đồng nhiễm HBV/HIV là 15,1%, 6,7% và 16,4%.

- Tỷ lệ người NCMT đồng nhiễm HCV/HIV là 86,0%, 92,0% và 100%.

- Tỷ lệ người NCMT đồng nhiễm HBV/HCV/HIV là 10,5%, 6,7% và

16,4%.

Biểu đồ 3.6 Chiều hướng đồng nhiễm HBV/HCV ở NCMT nhiễm HIV

Biểu đồ 3.6 về chiều hướng đồng nhiễm HBV, HCV ở NCMT nhiễm

HIV cho thấy:

- Tỷ lệ đồng nhiễm HCV và HIV ở người NCMT tăng dần qua các

năm, từ 86,0% năm 2008 đến 100% năm 2010; sự khác nhau về tỷ lệ đồng

nhiễm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). So sánh tỷ lệ nhiễm giữa 3 năm nghiên

cứu, kết quả kiểm định thống kê cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm giữa

2008 và 2010 (với OR = 0,8 và p < 0,01) và giữa 2009 và 2010 (với OR = 0,9

và p < 0,05).

- Tỷ lệ đồng nhiễm HBV và HCV ở người NCMT nhiễm HIV (10,5%,

6,7%, 16,4%) cũng khá cao, tương đương với tỷ lệ đồng nhiễm HBV ở

75

NCMT nhiễm HIV (15,1%, 6,7%) và 16,4%). Tuy nhiên chưa đủ bằng chứng

về sự khác nhau về tỷ lệ đồng nhiễm HBV và HCV ở NCMT nhiễm HIV giữa

các năm (p > 0,05).

3.2.4.2. Tỷ lệ đồng nhiễm ở PNBD:

Bảng 3.9 Tỷ lệ đồng nhiễm HIV, HBV, HCV ở PNBD

Các vi rút

đồng nhiễm

Năm 2008 Năm 2009 Năm 2010

n n (+) % n n (+) % n n (+) %

HBV/HIV 90 11 12,2 78 7 9,0 51 4 7,8 HCV/HIV 90 29 32,2 78 25 32,1 51 27 52,9 HBV/HCV/HIV 90 3 3,3 78 3 3,8 51 1 2,0

- Tỷ lệ đồng nhiễm HCV ở PNBD nhiễm HIV khá cao (32,2%, 32,1%

và 52,9%). Năm 2008 và 2009 tỷ lệ này khoảng là 32,1%; đã tăng lên 52,9%

vào năm 2010.

- Tỷ lệ đồng nhiễm HBV, HIV (12,2%, 9,0%, 7,8%) và đồng nhiễm

HBV, HCV, HIV (3,3%, 3,8%, 2,0%) ở PNBD qua 3 năm không cao bằng

đồng nhiễm HCV và HIV.

76

Biểu đồ 3.7 Chiều hướng đồng nhiễm HBV, HCV ở PNBD nhiễm HIV

- Tỷ lệ đồng nhiễm HCV ở PNBD nhiễm HIV khá cao và có xu hướng

tăng. Năm 2008 và 2009 tỷ lệ này khoảng là 32,1%; đã tăng lên 52,9% vào

năm 2010. Sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm HCV ở PNBD nhiễm HIV giữa các

năm là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). So sánh tỷ lệ nhiễm giữa 3 năm nghiên

cứu, kết quả kiểm định thống kê cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm giữa

2008 và 2010 (với OR = 0,4 và p < 0,05) và giữa 2009 và 2010 (với OR = 0,4

và p < 0,05).

- Tỷ lệ đồng nhiễm HBV, HIV (12,2%, 9,0%, 7,8%) và đồng nhiễm

HBV, HCV, HIV (3,3%, 3,8%, 2,0%) ở PNBD qua 3 năm không cao bằng

đồng nhiễm HCV và HIV. Tỷ lệ đồng nhiễm cũng thay đổi khác nhau giữa 3

năm nhưng sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

3.2.4.3. Tỷ lệ đồng nhiễm HBV và HCV ở BNCTNT và BNTMNL:

77

Biểu đồ 3.8 Đồng nhiễm HBV và HCV ở BNCTNT và BNTMNL

- Tỷ lệ đồng nhiễm HBV/HCV qua 3 năm ở BNCTNT (4,0%, 4,0%,

2,67%) và BNTMNL (1,0%, 0,0%, 0,0%).

- Tỷ lệ đồng nhiễm HBV và HCV ở cả 2 nhóm đối tượng đều thấp; tuy

rằng tỷ lệ này ở BNCTNT có phần cao hơn ở BNTMNL. Không có sự khác

biệt về tỷ lệ đồng nhiễm các vi rút này giữa các năm ở cả 2 nhóm (p > 0,05).

78

3.3. Xác định các kiểu gen và phân típ gen trong nhóm NCMT và PNBD:

Phân tích kiểu gen được tập trung vào các đối tượng có nhiễm HIV đơn

thuần, đồng nhiễm vi rút HBV và HCV, đồng nhiễm HIV với HBV và HCV.

Kết quả phân tích huyết thanh học trên hai nhóm PNBD và NCMT năm 2010

cho thấy có 20 trường hợp nhiễm HIV đơn thuần tập trung ở nhóm PNBD, 11

trường hợp đồng nhiễm HIV và HBV/HCV tập trung chủ yếu ở nhóm NCMT

(10), 10 trường hợp đồng nhiễm HBV và HCV.

Toàn bộ các trường hợp đồng nhiễm HIV/HBV/HCV, 10 trường hợp

đồng nhiễm HBV/HCV và 10 trường hợp chọn ngẫu nhiên trong số 20 PNBD

nhiễm HIV đơn thuần được lựa chọn để phân tích kiểu gen vi rút.

Trước tiên các mẫu huyết tương được đo tải lượng vi rút vì xác định

kiểu gen chỉ thực hiện được với các mẫu có tải lượng trên giới hạn phát hiện

của kỹ thuật xác định kiểu gen.

Bảng 3.10 Nhiễm HBV, HCV, HIV ở nhóm PNBD và NCMT năm 2010

79

Nhiễm HIV

Nhiễm HBV

Nhiễm HCV

Đồng nhiễm HIV, HBV

Đồng nhiễm HIV, HCV

Đồng nhiễm HBV, HCV

Đồng nhiễm HIV,

HBV và HCV

PNBD

(n=200) 49 18 43 3 27 4 1

NCMT

(n=200) 61 25 139 10 61 17 10

3.3.1. Kiểu gen và phân típ gen trong nhóm NCMT:

Bảng 3.11 Kết quả xác định kiểu gen vi rút nhóm NCMT

Số

tt

Mã hóa

ĐTNC

Xét nghiệm huyết thanh Kiểu

gen

HIV

Kiểu

gen

HCV

Nhiễm

HIV

Nhiễm

HBV

Nhiễm

HCV

1 10M00213 + + + KXĐ 1b

2 10M00240 + + + KXĐ 1a

3 10M00249 + + + CRF01_AE 1a

4 10M00292 + + + KPT 6a

5 10M00327 + + + CRF01_AE 1b

6 10M00332 + + + KPT 1a

7 10M00346 + + + KPT 1a

8 10M00384 + + + KXĐ 1a

9 10M00390 + + + KXĐ KXĐ

10 10M00392 + + + KPT 1b

80

11 10M00235 - + + KPT

12 10M00237 - + + KXĐ

13 10M00269 - + + 6a

14 10M00318 - + + 1a

15 10M00338 - + + 6e

16 10M00368 - + + 1a

17 10M00386 - + + 6e

Ghi chú: KPT-phân tích kiểu gen không được thực hiện do tải liệu vi rút ở

mức thấp hơn ngưỡng phát hiện của kỹ thuật giải trình tự.

KXĐ-phân tích kiểu gen được thực hiện nhưng kỹ thuật giải trình tự không

thành công với mẫu được phân tích.

+ Phân tích kết quả xác định kiểu gen 10 trường hợp đồng nhiễm cả 3

vi rút (HIV, HBV, HCV) cho thấy:

- Kiểu gen HIV, có 2/10 trường hợp được xác định là CRF01_AE, còn

8/10 trường hợp thì phân tích kiểu gen không được thực hiện do tải liệu vi rút

ở mức thấp hoặc không phát hiện được và phân tích kiểu gen được thực hiện

nhưng kiểu gen không xác định được.

- Kiểu gen HCV, đa số là kiểu gen HCV-1 (8/10 trường hợp), trong đó

5/8 phân típ gen 1a và 3/8 phân típ 1b. Hai trường hợp còn lại là phân típ 6a

và 1 trường hợp không xác định được kiểu gen.

- Việc phân tích kiểu gen của HBV không thực hiện được trên các mẫu

bệnh phẩm này do các mẫu đều có tải lượng vi rút thấp hoặc không phát hiện

được.

+ Phân tích 7 trường hợp đồng nhiễm HBV/HCV mà không bị nhiễm

HIV cho thấy chỉ có 2 kiểu gen HCV-1 và HCV-6, gồm có 2/7 là phân típ gen

1a, 2/7 phân típ gen 6e, 1/7 phân típ gen 6a và 2 trường hợp không xác định

được kiểu gen. Việc phân tích kiểu gen của HBV không thực hiện được trên

81

các mẫu bệnh phẩm này do các mẫu đều có tải lượng vi rút thấp hoặc không

phát hiện được.

3.3.1. Kiểu gen và phân típ gen trong nhóm PNBD:

Bảng 3.12 Kết quả xác định kiểu gen vi rút nhóm PNBD

Số

tt

Mã hóa

ĐTNC

Xét nghiệm huyết thanh Kiểu

gen

HIV

Kiểu

gen

HCV Nhiễm

HIV

Nhiễm

HBV

Nhiễm

HCV

1 10M00058 + + + CRF01_AE KPT

2 10M00005 - + + 6a

3 10M00121 - + + 1a

4 10M00126 - + + KXĐ

5 10M00006 + - - KPT

6 10M00007 + - - KPT

7 10M00032 + - - KPT

8 10M00038 + - - KPT

9 10M00094 + - - KPT

10 10M00096 + - - KXĐ

11 10M00101 + - - KPT

82

12 10M00127 + - - CRF01_AE

13 10M00139 + - - CRF01_AE

14 10M00186 + - - KXĐ

Ghi chú: KPT-phân tích kiểu gen không được thực hiện do tải liệu vi rút ở

mức thấp hơn ngưỡng phát hiện của kỹ thuật giải trình tự.

KXĐ-phân tích kiểu gen được thực hiện nhưng kỹ thuật giải trình tự không

thành công với mẫu được phân tích.

Phân tích kiểu gen ở PNBD cho thấy: - Với 10 trường hợp chỉ nhiễm HIV, có 2 trường hợp xác định được kiểu gen thì đều là kiểu gen CRF01_AE. - 1 trường hợp đồng nhiễm với cả 3 vi rút thì kiểu gen của HIV cũng là

kiểu gen CRF01_AE. Việc phân tích kiểu gen HBV và HCV không thực hiện

được trên các mẫu bệnh phẩm này do các mẫu đều có tải lượng vi rút thấp

hoặc không phát hiện được.

- Xác định kiểu gen HCV ở người đồng nhiễm HBV và HCV thì xác

định được 2 phân típ gen của HCV là HCV-1a và HCV-6a.

- Việc phân tích kiểu gen HBV không thực hiện được trên các mẫu

bệnh phẩm này do các mẫu đều có tải lượng vi rút không phát hiện được hoặc

thấp hơn ngưỡng phát hiện của kỹ thuật giải trình tự.

Kết quả cho thấy kiểu gen HIV được xác định là kiểu gen CRF_AE01.

Kiểu gen HCV xác định được là kiểu gene HCV-6a và kiểu gen HCV-1a.

Việc phân tích kiểu gen HBV không thực hiện được trên các mẫu bệnh phẩm

này do các mẫu đều có tải lượng vi rút thấp hoặc không phát hiện được.

83

3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lây nhiễm HIV, HBV, HCV

của đối tượng nghiên cứu

3.4.1. Thời gian tiêm chích ma túy của NCMT và PNBD:

3.4.1.1. Thời gian TCMT của người NCMT

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa thời gian TCMT và tỷ lệ nhiễm HIV,

HBV, HCV của NCMT

Thời gian tiêm chích ma túy

Nhiễm HIV Nhiễm HBV Nhiễm HCV n % n % n %

< 2 năm 12 16,9 5 7,0 26 36,6

2 - 5 năm 20 30,8 10 15,4 42 64,6

> 5 năm 171 50,3 55 16,2 281 82,9

p < 0,01 0,14 < 0,01

Tỷ lệ nhiễm HIV và HCV ở người NCMT tăng theo thời gian tiêm

chích ma túy (p<0,01). Ở những đối tượng có thời gian tiêm chích ma túy trên

5 năm, tỷ lệ nhiễm HIV và HCV lên tới 50% và 82,9%.

Tỷ lệ nhiễm HBV cũng có xu hướng tăng theo thời gian tiêm chích ma

túy với tỷ lệ nhiễm cao nhất ở đối tượng có thời gian tiêm chích trên 5 năm.

Tuy nhiên, sự khác nhau này chưa có đủ bằng chứng thống kê (p>0,05).

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa thời gian tiêm chích ma túy và tỷ lệ

đồng nhiễm HIV, HBV, HCV của NCMT

84

Thời gian tiêm chích

ma túy

Đồng nhiễm HIVvà HBV

Đồng nhiễm HIV và HCV

Đồng nhiễm HBV và HCV

n % n % n %

< 2 năm 2 2,8 10 14,1 1 1,4

2 - 5 năm 3 4,6 18 27,7 7 10,8

> 5 năm 22 6,5 162 47,6 44 12,9

p 0,44 < 0,01 < 0,05

Tỷ lệ đồng nhiễm HCV/HIV và HCV/HBV ở người NCMT đều có xu

hướng tăng theo thời gian tiêm chích ma túy. Tỷ lệ đồng nhiễm này cao nhất

ở đối tượng có thời gian tiêm chích trên 5 năm, tỷ lệ đồng nhiễm HIV/HCV

tới 47,6%. Sự khác biệt tỷ lệ đồng nhiễm giữa các khoảng thời gian tiêm

chích có ý nghĩa thống kê (p<0,01).

Tỷ lệ đồng nhiễm HIV và HBV cũng tăng theo thời gian tiêm chích ma

túy và tỷ lệ nhiễm cao nhất ở đối tượng có thời gian tiêm chích trên 5 năm.

Tuy nhiên, sự khác nhau này chưa có đủ bằng chứng thống kê (p>0,05).

3.4.1.2. Hành vi sử dụng ma túy của PNBD:

40.90%

59.10%

Có SDMT Không SDMT

85

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ PNBD có sử dụng ma túy

Kết quả nghiên cứu cho thấy, có 40,9% PNBD thừa nhận có sử dụng

ma túy trong quá trình hành nghề.

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa sử dụng ma túy và nhiễm HIV,

HBV, HCV ở PNBD

Sử dụng

ma túy

Nhiễm HIV Nhiễm HBV Nhiễm HCV

n % n % n %

Có sử dụng 98 40,0 33 13,5 101 41,4

Không sử dụng 121 34,2 33 9,3 45 12,7

p 0,15 0,11 < 0,01

OR 1,28 1,51 4,85

95% CI 0,9 - 1,8 0,9 - 2,5 3,2 - 7,3

Bảng 3.15 cho thấy, việc sử dụng ma túy và tỷ lệ nhiễm vi rút của

PNBD tạo ra tỷ lệ nhiễm HIV, HBV ở người có sử dụng túy cao hơn ở người

không sử dụng ma túy nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Chỉ có tỷ

lệ nhiễm HCV ở PNBD có sử dụng ma túy (41,4%) cao hơn PNBD không sử

dụng ma túy (12,7%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tiêm chích ma túy và nhiễm

HIV, HBV, HCV ở PNBD

Tiêm chích

ma túy

Nhiễm HIV Nhiễm HBV Nhiễm HCV

n % n % n %

Có sử dụng 69 44,8 28 18,2 88 57,1

Không sử dụng 28 31,8 4 4,5 12 13,8

86

p < 0,05 < 0,01 < 0,01

OR 1,73 4,67 8,33

95%CI 1,1 - 3,0 1,6 - 13,8 4,2 - 16,6

Phân tích bảng 3.16 cho thấy ở PNBD có tiêm chích ma túy (TCMT)

thì tỷ lệ nhiễm HIV (44,8%) cao hơn tỷ lệ nhiễm HIV (31,8%) ở PNBD

không tiêm chích (p < 0,05).

Tỷ lệ nhiễm HBV (18,2%) ở PNBD có TCMT cao hơn tỷ lệ nhiễm

HBV (4,5%) ở PNBD không TCMT (p < 0,01).

Tỷ lệ nhiễm HCV (57,1%) ở PNBD có TCMT cao hơn tỷ lệ nhiễm

HCV (13,8%) ở PNBD không TCMT (p < 0,01)

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa thời gian tiêm chích ma túy và tỷ lệ

nhiễm HIV, HBV, HCV của PNBD

Thời gian tiêm

chích ma túy

Nhiễm HIV Nhiễm HBV Nhiễm HCV

n % n % n %

< 2 năm 7 41,2 2 11,8 6 35,3

2 - 5 năm 12 38,7 5 16,1 16 51,6

> 5 năm 48 46,6 20 19,4 64 62,1

p 0,71 0,72 0,09

Phân tích bảng 3.17 cho thấy: - Tỷ lệ nhiễm HIV ở PNBD trong 2 năm đầu có tỷ lệ nhiễm HIV cao 41,2%. Tỷ lệ này có thay đổi theo thời gian tiêm chích ma túy. Tuy nhiên sự thay đổi này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). - Tỷ lệ nhiễm HBV tăng dần từ 11,8% lên 19,8% nhưng sự khác biệt chưa đủ bằng chứng thống kê (p>0,05).

87

- Tỷ lệ nhiễm HCV ở PNBD cũng tăng cao theo năm có TCMT từ 35,3% lên 62,1% với những PNBD có thời gian TCMT trên 5 năm. Tuy nhiên, sự khác biệt này cũng chưa đủ bằng chứng thống kê (p>0,05).

3.4.2. Dùng chung bơm kim tiêm của NCMT và PNBD:

Bảng 3.18 Tỷ lệ dùng chung BKT trong 1 tháng trở lại

của NCMT và PNBD

ĐTNC

2008 2009 2010 p

n % n % n %

NCMT 118 69,4 121 68,8 103 56,3 < 0,05

PNBD 190 95,5 178 90,8 189 95,5 > 0,05

Kết quả bảng 3.18 cho thấy tỷ lệ dùng chung BKT của NCMT tương

đối cao nhưng đang có xu hướng giảm dần qua 3 năm nghiên cứu tạo ra sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Ngược lại, việc dùng BKT của PNBD

rất cao và không có sự khác nhau qua 3 năm nghiên cứu (p>0,05).

3.4.3. Quan hệ tình dục và sử dụng bao cao su của NCMT, PNBD

Bảng 3.19 Tỷ lệ ĐTNC có QHTD với trên 1 bạn tình trong 12 tháng qua

ĐTNC

2008 2009 2010 p n % n % n %

NCMT 95 51,1 89 48,6 91 46,4 > 0,05

PNBD 194 99,5 176 92,6 187 97,9 < 0,05

BNCTNT 0 0,0 0 0,0 0 0,0

BNTMNL 2 3,4 0 0,0 8 38,1 < 0,05

Kết quả bảng 3.19 cho thấy:

88

- Tỷ lệ người NCMT có quan hệ tình dục với trên một bạn tình cao và

có xu hướng giảm nhưng sự khác biệt chưa đủ bằng chứng thống kê (p>0,05)

qua các năm nghiên cứu.

- Tỷ lệ BNTMNL có QHTD với trên 1 bạn tình năm 2010 cao hơn so

với các năm 2008, 2009 với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Bảng 3.20 Tỷ lệ sử dụng BCS trong 12 tháng qua của ĐTNC

ĐTNC

2008 2009 2010 p n % n % n %

NCMT 118 69,4 121 68,8 103 56,3 < 0,05

PNBD 190 95,5 178 90,8 189 95,5 > 0,05

BNCTNT 9 19,1 13 17,8 19 30,2 > 0,05

BNTMNL 12 30,8 14 21,9 2 8,0 > 0,05

Kết quả bảng 3.20 về tình trạng sử dụng BCS trong QHTD (thường

xuyên và không thường xuyên) của các ĐTNC trong 12 tháng cho thấy: Tỷ lệ

sử dụng BCS của NCMT tương đối cao nhưng lại có xu hướng giảm dần tạo

ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tỷ lệ sử dụng BCS của PNBD

cao và không có sự khác nhau giữa các năm (p>0,05). Tỷ lệ sử dụng BCS của

BNCTNT và BNTMNL thấp.

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa tỷ lệ sử dụng BCS khi QHTD

và nhiễm HIV, HBV, HCV

Tần suất sử dụng BCS*

Nhiễm HIV Nhiễm HBV Nhiễm HCV n % n % n %

Không thường xuyên 270 24,0 110 12,9 402 35,8

Thường xuyên 115 48,3 30 13,8 109 45,8

p < 0,01 0,8 < 0,01

OR 0,34 0,8 0,66

95% CI 0,3 – 0,5 0,6-1,4 0,5 – 0,9

*Tần suất sử dụng BCS khi QHTD trong 12 tháng qua

89

Phân tích bảng 3.21 cho thấy, tỷ lệ nhiễm HIV, HCV ở nhóm luôn sử

dụng BCS cao hơn nhóm không hoặc ít sử dụng BCS có ý nghĩa thống kê với

P < 0,01. Còn tỷ lệ nhiễm HBV không có sự khác nhau giữa hai nhóm (p >

0,05). Tỷ lệ sử dụng bao cao su không thường xuyên là 31,5%.

3.4.4. Thời gian chạy thận nhân tạo và tỷ lệ nhiễm HBV, HCV:

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa thời gian chạy thận và tỷ lệ nhiễm

HBV, HCV

Thời gian chạy thận nhân tạo

Nhiễm HBV Nhiễm HCV Đồng nhiễm HBV/HCV n % n % n %

< 5 năm 32 13,5 50 21,1 8 3,4 5 - 10 năm 10 7,2 65 46,8 3 2,2 > 10 năm 3 13,6 20 90,9 3 13,6

p 0,17 < 0,01 < 0,05

Kết quả bảng 3.22 cho thấy:

- So sánh tỷ lệ nhiễm HCV: Thời gian chạy < 5 năm và 5–10 năm:

p<0,01; OR=0,3; 95% CI (0,2 - 0,5). Thời gian chạy < 5 năm và > 10 năm: p

< 0,01; OR = 0,03; 95%CI (0,01 - 0,12). Thời gian chạy 5 - 10 năm và > 10

năm: p < 0,01; OR = 0,09; 95% CI (0,02 - 0,39).

- So sánh tỷ lệ đồng nhiễm HBV/HCV: Thời gian chạy 5 - 10 năm và >

10 năm: p < 0,05; OR = 0,14; 95%CI (0,03 - 0,74).

3.4.5. Mối liên quan tuổi của ĐTNC và tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV:

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HIV với các nhóm tuổi

của ĐTNC

ĐTNC

Nhóm tuổi

p ≤ 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 ≥ 50

n % n % n % n % n %

NCMT 4 8,7 80 36,5 119 46,9 17 26,2 1 8,3 <0,01

90

PNBD 9 29,0 106 43,4 95 39,6 5 7,5 0 0,0 <0,01

BNCTNT 0 0,0 1 1,6 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0,26

BNTMNL 0 0,0 0 0,0 2 2,9 1 1,8 1 1,1 0,33

Phân tích bảng 3.23 cho thấy:

NCMT nhiễm HIV ở nhóm tuổi 20-39 chiếm đa số (83,4%) và PNBD

nhiễm HIV cũng đa số ở lứa tuổi này (83%).

Khi kiểm định về sự khác biệt tỷ lệ nhiễm HIV ở các nhóm tuổi của các

nhóm đối tượng nghiên cứu, kết quả kiểm định cho thấy có sự khác nhau về

tỷ lệ nhiễm HIV ở các nhóm tuổi của 2 nhóm đối tượng NCMT và PNBD (p

< 0,01). Ở người NCMT, tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm tuổi từ 30 đến 39 là cao

nhất (chiếm 46,9%), tiếp đến là nhóm tuổi từ 20 đến 29 (chiếm 36,5%). Còn ở

PNBD, tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm tuổi từ 20 đến 29 là cao nhất (chiếm 43,4%),

tiếp đến là nhóm tuổi từ 30 đến 39 (chiếm 39,6%).

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV với các nhóm tuổi

của ĐTNC

ĐTNC

Nhóm tuổi

p ≤ 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 ≥ 50

n % n % n % n % n %

NCMT 7 14,9 21 9,6 47 18,5 11 16,9 2 16,7 0,10

PNBD 1 2,9 27 11,1 26 10,8 10 14,9 1 25,0 0,38

BNCTNT 0 0,0 8 12,5 17 20,2 8 11,8 12 6,9 <0,05

BNTMNL 3 4,8 3 2,6 1 1,4 6 10,9 12 12,8 <0,01

Tỷ lệ nhiễm HBV của BNCTNT cao nhất ở lứa tuổi 30 đến 39 (20,2%).

Tỷ lệ nhiễm HBV giữa các lứa tuổi khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Tỷ lệ nhiễm HBV ở BNTMNL tăng theo lứa tuổi. Cao nhất ở lứa tuổi

50 trở lên (12,8%). Tỷ lệ nhiễm giữa các lứa tuổi khác nhau rõ rệt (p < 0,01).

91

Tỷ lệ nhiễm HBV ở NCMT và PNBD không có sự khác biệt giữa các

nhóm tuổi (p>0,05).

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HCV với các nhóm tuổi

của ĐTNC

ĐTNC

Nhóm tuổi

p ≤ 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 ≥ 50

n % n % n % n % n %

NCMT 5 10,9 122 56,0 192 75,6 45 69,2 7 58,3 <0,01

PNBD 3 9,7 60 24,7 75 31,3 6 9,0 0 0,0 <0,01

BNCTNT 2 22,2 19 29,7 25 29,8 30 44,1 59 33,7 0,30

BNTMNL 4 6,3 8 6,8 1 1,4 6 10,9 7 7,4 0,30

NCMT có tỷ lệ nhiễm HCV cao nhất ở lứa tuổi 30-39 (75,6%), sau đó

là lứa tuổi 40-49 (69,2%), trên 50 (58,3%), lứa tuổi 20-29 (56%). Tỷ lệ nhiễm

HCV của NCMT khác nhau giữa các lứa tuổi có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

PNBD cũng có tỷ lệ nhiễm HCV cao nhất ở lứa tuổi 30-39 (31,3%),

tiếp theo là lứa tuổi 20-29 (24,7%), dưới 19 (14,3%), lứa tuổi 40-49 (9%), lứa

tuổi trên 50 không có trường hợp nào. Tỷ lệ nhiễm HCV ở PNBD khác nhau

giữa các lứa tuổi có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).

Tỷ lệ nhiễm HCV ở BNCTNT cao và có xu hướng tăng dần theo lứa

tuổi. Tỷ lệ nhiễm HCV cao nhất ở lứa tuổi 40-49 (44,1%), trên 50 (33,7%).

Các lứa tuổi còn lại tăng dần dưới 19 (22,2%), lứa tuổi 20-29 (29,7%), lứa

tuổi 30-39 (29,8%). Nhưng tỷ lệ nhiễm HCV khác nhau ở các lứa tuổi của BN

CTNT không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Tỷ lệ nhiễm HCV ở BNTMNL cũng có xu hướng như ở BNCTNT

nhưng tỷ lệ nhiễm thấp hơn nhiều. Tỷ lệ nhiễm cao nhất cũng ở lứa tuổi 40-49

(10,9%), trên 50 là 7,4%. Tỷ lệ nhiễm thấp nhất ở lứa tuổi 30-39 (1,4%),

nhưng tỷ lệ nhiễm HCV khác nhau giữa các lứa tuổi cũng không có ý nghĩa

thống kê (p > 0,05).

92

3.4.6. Mối liên quan tình trạng hôn nhân của ĐTNC và tỷ lệ nhiễm HIV,

HBV, HCV:

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HIV và tình trạng

hôn nhân của ĐTNC

ĐTNC Tình trạng hôn nhân

p Chưa kết hôn Kết hôn* Li thân/li dị/góa n % n % n %

NCMT 112 34,3 78 37,7 32 49,2 0,07 PNBD 35 23,5 76 34,7 108 46,6 < 0,01 BNCTNT 1 1,4 0 0,0 0 0,0 0,10 BNTMNL 0 0,0 4 1,7 0 0,0 0,26

*Kết hôn, sống cùng nhau

Phân tích bảng 3.26 cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV ở NCMT và PNBD đều

cao nhất ở tình trạng hôn nhân đặc biệt (li thân, li dị, góa), tỷ lệ nhiễm lần

lượt 49,2% và 46,6%. Tỷ lệ nhiễm HIV khác nhau theo tình trạng hôn nhân ở

NCMT không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) nhưng tỷ lệ nhiễm HIV ở PNBD

khác nhau theo tình trạng hôn nhân có sự khác nhau rõ rệt với p < 0,01.

Ở BNCTNT và BNTMNL do tỷ lệ nhiễm HIV hầu như không có nên

không cho thấy sự khác biệt gì.

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV và tình trạng

hôn nhân của ĐTNC

ĐTNC Tình trạng hôn nhân của ĐTNC

Chưa kết hôn Kết hôn* Li thân, li dị, góa p

n % n % n % NCMT 38 11,6 37 17,9 13 20,0 0,06 PNBD 17 11,4 23 10,5 26 11,2 1,00 BNCTNT 10 14,1 32 10,6 3 10,7 0,71 BNTMNL 5 3,2 20 8,3 0 0,0 0,11

93

Bảng 3.27 cho thấy, tình trạng hôn nhân của ĐTNC khác nhau thì khác

nhau. Tuy nhiên sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HCV và tình trạng

hôn nhân của ĐTNC

ĐTNC Tình trạng hôn nhân của ĐTNC

Chưa kết hôn Kết hôn* Li thân, li dị, góa p

n % n % n % NCMT 187 57,2 138 66,7 47 73,4 < 0,05 PNBD 38 25,5 44 20,1 64 27,7 0,16 BNCTNT 20 28,2 106 35,2 9 32,1 0,52 BNTMNL 10 6,3 16 6,6 0 0,0 0,96

*Kết hôn, sống cùng nhau

Phân tích bảng 3.28 cho thấy ở NCMT thì tỷ lệ nhiễm HCV (66,7% ở

người đã kết hôn, sống cùng gia đình và 73,4% người li thân, li dị, góa) cao

hơn người chưa kết hôn (57,2%) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Với các đối

tượng còn lại tỷ lệ nhiễm ở những người có tình trạng hôn nhân khác nhau

không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.4.7. Hiểu biết về tình trạng nhiễm HIV của NCMT và PNBD:

28.3

18.1

0

5

10

15

20

25

30

NCMT PNBD

Tỷ lệ%

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ NCMT và PNBD biết bị nhiễm HIV

94

Tỷ lệ NCMT và PNBD tiếp cận với dịch vụ tư vấn và xét nghiệm HIV

biết bản thân bị dương tính thấp. Tổng hợp cả 3 năm (2008-2010) chỉ có

28,2% NCMT và 18,1% PNBD biết mình bị nhiễm HIV.

Bảng 3.29. Tỷ lệ biết bị nhiễm HIV qua phỏng vấn của NCMT và PNBD

có kết quả HIV dương tính

ĐTNC

2008 2009 2010 p

n % N % n %

NCMT 40 62,5 40 59,7 27 56,3 > 0,05

PNBD 31 42,5 32 46,4 8 19,5 < 0,05

Kết quả bảng 3.29 cho thấy NCMT nhiễm HIV có khoảng hơn một nửa

đã biết mình bị nhiễm và tỷ lệ này cũng không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê giữa các năm (p>0,05). Ngược lại, PNBD nhiễm HIV có tỷ lệ biết

mình bị nhiễm thấp hơn và có xu hướng giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Bảng 3.30 Tỷ lệ được điều trị HIV khi biết nhiễm HIV/AIDS

của NCMT và PNBD

ĐTNC

2008 2009 2010 p

n % n % n %

NCMT 34 85,0 28 70,0 12 52,2 < 0,05

PNBD 19 61,3 20 62,5 2 50,0 > 0,05

Kết quả bảng 3.30 cho thấy, NCMT biết bị nhiễm HIV được tiếp cận

điều trị HIV cao nhưng có xu hướng giảm đi, từ 85% (2008) xuống 52,2%

(2010) với sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

PNBD nhiễm HIV được điều trị thấp hơn, 61,3% (2008), 62,5% (2009)

và 50,0% (2010). Sự khác nhau giữa các năm không có ý nghĩa thống kê

(p>0,05).

95

3.4.8. Mối liên quan tiền sử bệnh gan và tỷ lệ nhiễm HBV, HCV của

ĐTNC

Bảng 3.31 Tỷ lệ biểu hiện tiền sử viêm gan của ĐTNC

Tiền sử biểu hiện

viêm gan

NCMT PNBD BNCTNT BNTMNL

n % n % n % n %

Đã từng có biểu hiện

vàng da, vàng mắt

63 10,9 37 6,4 86 22,0 96 24,4

Đã bị viêm gan 23 4,5 17 3,2 44 11,4 10 4,3

Kết quả 3.31 cho thấy biểu hiện lâm sàng mà ĐTNC có thể nhận thấy

được rất thấp. Đặc biệt với đối tượng NCMT và PNBD.

Bảng 3.32 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV, HCV và tiền sử mắc

viêm gan của ĐTNC

Tiền sử mắc viêm gan Nhiễm HBV Nhiễm HCV

n % n % Đã mắc 32 34,0 59 62,8

Chưa mắc 157 10,0 529 33,8

p < 0,01 < 0,01

OR 4,63 3,30

95% CI 2,9 – 7,3 2,1 – 5,1

Bảng 3.32 cho thấy:

- 34,0% ĐTNC nhiễm HBV có tiền sử đã được chẩn đoán viêm gan và

10 chưa biết bị nhiễm HBV. Sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê (p<0,01).

- 62,8% ĐTNC nhiễm HCV có tiền sử đã được chẩn đoán viêm gan và

33,8% chưa biết bị nhiễm HCV. Sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê (p<0,01).

96

3.4.9. Tiêm phòng vắc xin viêm gan B của ĐTNC:

24.1 25.4

49.5

27.2

0

10

20

30

40

50

60

NCMT PNBD BNCTNT BNTMNL

Tỷ

lệ%

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ tiêm phòng vắc xin viêm gan B của ĐTNC

Kết quả khảo sát về tiền sử tiêm phòng vắc xin viêm gan của các đối

tượng nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ tiêm phòng của các đối tượng nghiên cứu

khác nhau. Tỷ lệ tiêm phòng vắc xin viêm gan B của người NCMT là 24,1%,

PNBD là 25,4%, BNCTNT là 49,5% và BNTMNL là 27,2%.

Bảng 3.33 Mối liên quan giữa nhiễm HBV và tiền sử tiêm phòng

vắc xin viêm gan B của ĐTNC

Tiền sử tiêm phòng

viêm gan B

NCMT PNBD BNCTNT BNTMNL

n % n % n % n %

Có tiêm 12 8,7 15 10,4 11 6,0 4 3,9

Không tiêm 72 16,6 46 10,9 31 16,6 20 7,2

p < 0,05 1,0 < 0,01 0,35

OR 0,48 0,95 0,32 0,52

95% CI 0,3 – 0,9 0,5-1,8 0.2 – 0,7 0,2-1,6

Kết quả bảng 3.33 cho thấy:

97

+ Tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm NCMT có tiêm phòng vắc xin viêm gan B

(8,7%) thấp hơn so với nhóm không tiêm vắc xin viêm gan B (16,6%) có ý

nghĩa thống kê với p<0,05.

+ Tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm PNBD có tiêm phòng vắc xin viêm gan B

(10,4%) và nhóm không tiêm vắc xin viêm gan B (10,9%) không có sự khác

nhau (p>0,05).

+ Tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm BNCTNT có tiêm phòng vắc xin viêm gan

B (6,0%) thấp hơn nhóm không tiêm vắc xin viêm gan B (16,6%) có ý nghĩa

thống kê với p<0,01.

+ Tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm BNTMNL có tiêm phòng vắc xin viêm

gan B (3,9%) thấp hơn nhóm không tiêm vắc xin viêm gan B (7,2%) nhưng

sự khác biệt chưa đủ bằng chứng thống kê (p>0,05).

3.4.10. Tham gia các dịch vụ y tế có nguy cơ lây truyền HIV, HBV, HCV

của ĐTNC

Bảng 3.34 Tỷ lệ ĐTNC đã tham gia dịch vụ y tế có nguy cơ

nhiễm HIV, HBV, HCV

Các dịch vụ y tế NCMT PNBD BNCTNT BNTMNL

n % n % n % n %

Đã từng truyền máu 30 5,0 36 6,1 318 79,9 397 100

Đã từng phẫu thuật 78 13,0 103 17,3 122 30,7 39 9,9

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.34:

- Tỷ lệ nhóm NCMT và PNBD được truyền máu lần lượt là 5,0% và

6,1%.

- Tỷ lệ nhóm BNCTNT có truyền máu kết hợp trong chạy thận nhân tạo

cao (79,9%). Tất cả BNTMNL trong nghiên cứu đều đã thực hiện truyền máu.

98

- Tỷ lệ nhóm NCMT và PNBD có tiền sử đã từng phẫu thuật cao

(13,0% và 17,2%).

- Tỷ lệ nhóm BNTMNL có tiền sử đã từng phẫu thuật là 9,9% thấp hơn

2 nhóm trên.

- Tỷ lệ nhóm BNCTNT có tiền sử đã từng phẫu thuật cao nhất (30,7%).

CHƯƠNG 4

BÀN LUẬN

99

4.1. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV và HTLV ở nhóm NCMT, PNBD,

BNTMNL và BNCTNT tại Hà Nội năm 2008-2010.

4.1.1. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV của NCMT:

4.1.1.1. Tỷ lệ nhiễm HIV ở người NCMT:

Tỷ lệ nhiễm HIV của người NCMT tại cộng đồng ở Hà Nội trong

nghiên cứu này là cao (năm 2008: 43,0%; năm 2009: 37,7%; năm 2010:

30,5%). So với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự trong 2

năm 2005-2006, tỷ lệ nhiễm HIV trong nghiên cứu của chúng tôi đã tăng hơn

so với tỷ lệ nhiễm HIV của Hà Nội năm 2005-2006 là 23,4% nhưng thấp hơn

tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT ở Hải Phòng (65,5%), Quảng Ninh

(58,7%) và tương đương với tỷ lệ nhiễm HIV của TP. Hồ Chí Minh (34,0%),

Cần Thơ (36,6%), Bắc Ninh (21,4%) cùng thời điểm trong nghiên cứu trên

[31], [34]. Theo kết quả giám sát trọng điểm của Bộ Y tế tại 40 tỉnh, thành

phố cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT tại cộng đồng khoảng 15%

(dao động từ 0% đến 55%), năm 2009, tỷ lệ nhiễm trong nhóm này cao nhất ở

TP. Hồ Chí Minh (55,1%), tiếp theo là cần thơ (41%), Điện Biên (43%), Thái

Nguyên (34%), Quảng Ninh (29%), Gia Lai (33,3%) và Bình Dương (32,4%).

Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT theo kết quả của IBBS thực hiện tại 10

tỉnh thành năm 2009 là khá cao, khoảng 29,5%, dao động từ 1% (Đà Nẵng)

tới 56% (Quảng Ninh) [6].

Cũng theo báo cáo kết quả giám sát trọng điểm của Bộ Y tế tại 40 tỉnh,

thành phố qua các năm cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT có chiều

hướng tăng trong giai đoạn 1996-2002 và có xu hướng giảm trong những năm

gần đây tại một số địa phương, giảm từ 29% năm 2002 xuống 18,4% năm

2009. So với kết quả năm 2006, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT năm

2009 thấp hơn tại nhiều tỉnh, thành phố như Hải Phòng (66% năm 2006 và

48% năm 2009), Cần Thơ (44% năm 2006 và 32% năm 2009), Hà Nội (29%

năm 2006 và 21% năm 2009). Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT được ghi

100

nhận cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê tại TP. Hồ Chí Minh: 39% năm

2006 và 46% năm 2009, tuy nhiên, có thể do có sự thay đổi về quần thể

những người NCMT tại thời điểm năm 2006 so với thời điểm năm 2009 tại

thành phố [6]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận định trên.

Tỷ lệ nhiễm HIV ở NCMT trong 3 năm đều cao (năm 2008: 43,0%; năm

2009: 37,7%; năm 2010: 30,5%) nhưng đã có xu hướng giảm dần; có đủ bằng

chứng về sự giảm dần tỷ lệ nhiễm HIV qua 3 năm nghiên cứu (p < 0,05). So

sánh tỷ lệ nhiễm giữa 3 năm nghiên cứu, kết quả kiểm định thống kê cho thấy

có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm giữa 2008 và 2010 với OR = 1,7 và p = 0,01.

4.1.1.2. Tỷ lệ nhiễm HCV ở người NCMT:

Sự lưu hành HCV mạn tính ở NCMT phổ biến hơn HIV và HBV [129],

[177], [204]. Sự lây truyền qua tiêm chích của HCV cao hơn HIV từ 5 đến 20

lần [161]. Dùng chung kim tiêm dù chỉ 1 lần cũng có nguy cơ nhiễm HCV

[149]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm

NCMT là cao so với tỷ lệ nhiễm HIV (60,0% năm 2008, 57,3% năm 2009 và

69,3% năm 2010) và có xu hướng tăng từ khoảng 60,0% (năm 2008) lên đến

69,3% (năm 2010) với p < 0,05. So sánh tỷ lệ nhiễm giữa 3 năm nghiên cứu,

kết quả kiểm định thống kê cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm giữa 2009

và 2010 (với OR = 0,6 và p < 0,05).

Kết quả này cũng phù hợp với tình hình nhiễm HCV ở người NCMT

trên thế giới . Qua nghiên cứu NCMT ở 57 quốc gia cho thấy tỷ lệ HCV lưu

hành ít nhất 50% ở NCMT ở 49 quốc gia và vùng lãnh thổ [40], [84]. Nghiên

cứu về tỷ lệ nhiễm mới HCV cho thấy, 90% người nhiễm mới HCV trên thế

giới là do NCMT (xấp xỉ 90% ở Australia, 72% ở Canada và 54% ở Mỹ),

87%-96,9% ở TP Hồ Chí Minh và 31% ở Hà Nội [100], [21]. Nghiên cứu mới

đây (2010) tại Đài Loan cho thấy hầu hết người NCMT nhiễm HCV [70].

Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy, tỷ lệ nhiễm HIV ở NCMT thấp (1-10%) nhưng tỷ

lệ nhiễm HCV lại cao (30-85%) [161]. Vì vậy, dự phòng nhiễm HCV cho

101

người NCMT là một thách thức y tế công cộng lớn trên thế giới [96]. Nhiễm

HCV ở NCMT không chỉ do chủ yếu là tiêm chích qua da mà còn do các

dụng cụ chứa đựng chung, bông lọc thuốc,…[95].

Ở Việt Nam nói chung cũng như ở Hà Nội chưa có nhiều nghiên cứu về

tỷ lệ nhiễm HCV ở người NCMT nhưng cũng được một số tác giả nghiên cứu

cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV rất cao trong người NCMT trong những năm trước

đây. Kết quả nghiên cứu của Hà Đình Ngư và cộng sự (năm 2001), cho thấy,

tỷ lệ nhiễm HCV ở phạm nhân NCMT là 61,91% [23]. Nguyễn Đăng Mạnh

(năm 2002), tỷ lệ nhiễm HCV ở người NCMT tại cộng đồng tại Hà Nội là

64,41% [19]. Nghiên cứu của Trần Thanh Dương (năm 2005) về tỷ lệ nhiễm

HCV ở người NCMT tại cộng đồng tại Hà Nội là 70,2% [11]. Nghiên cứu của

chúng tôi có kết quả tương tự của Vũ Thị Tường Vân xác định tỷ lệ người

NCMT đến khám tại bệnh viện Bạch Mai trong thời gian 2008-2010 là

64,25% [36]. Mới đây, năm 2009, Vu Minh Quan và cộng sự nghiên cứu ở

Bắc Ninh (vùng giáp Hà Nội) cho thấy, tỷ lệ nhiễm HCV ở người NCMT là

74,1% [171]. So sánh cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV trong nghiên cứu của chúng

tôi tương tự với các nghiên cứu trên. Tuy nhiên, sự cảnh báo đối với chúng ta

là tỷ lệ nhiễm HCV ở người NCMT tại cộng đồng đang tăng lên trong 3 năm

qua với sự khác biệt giữa các năm có ý nghĩa thống kê.

4.1.1.3. Tỷ lệ nhiễm HBV ở người NCMT:

Hiện nay, sự lưu hành viêm gan B ở người NCMT chưa có sự nghiên

cứu đánh giá ở mức độ toàn cầu. Tuy nhiên, nghiên cứu ở 59 nước, chiếm

khoảng 73% quần thể có người NCMT của Thế giới, tỷ lệ nhiễm HBV cao

nhất ở các nước có tỷ lệ HBV lưu hành cao trong quần thể chung (hầu hết là

các nước châu Á). Sự lưu hành HBV trong mỗi nước cũng có sự khác nhau

giữa các vùng, ví dụ như, từ 3,5% đến 20,0% ở Mỹ và 3,7% đến 30,9% ở

Iran. Ước tính toàn cầu năm 2010 có khoảng 1,2 triệu (0,3-2,7 triệu) người

NCMT nhiễm HBV. Lớn nhất là Đông Á, Đông Nam Á và Đông Âu [157].

102

Việt Nam là một nước nằm trong vùng dịch viêm gan B lưu hành cao

và là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới. Cả nước

có khoảng 12-16 triệu người mang HBV. Tỷ lệ dao động 15-20% (hoặc 5-

25%) tùy theo các tác giả khác nhau [21], [2]. Theo Trịnh Thị Ngọc (2000)

Tỷ lệ nhiễm HBV của người NCMT là 75,8% đối với cả 2 dạng đơn nhiễm và

đồng nhiễm [22]. Theo các tác giả khác, như Hà Đình Ngư và cộng sự (năm

2001) thì tỷ lệ nhiễm HBV ở phạm nhân NCMT là 22,09%, NĐ Mạnh (2002),

tỷ lệ nhiễm HBV ở NCMT tại cộng đồng Hà Nội là 21,19% [23], [19].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm

NCMT (16,5%, 15,1%, 12,5%) qua 3 năm từ 2008 đến 2010. Tỷ lệ nhiễm ở

người NCMT cũng tương tự như các cộng đồng dân cư khác của Việt Nam.

Tỷ lệ nhiễm HBV trong đối tượng này cũng có xu hướng giảm dần nhưng

không có sự khác biệt giữa 3 năm (p>0,05). Kết quả đó cho thấy khả năng lây

truyền của HBV qua đường TCMT là không cao như HCV và HIV hoặc cũng

có thể do hiệu quả của chương trình tiêm phòng vắc xin viêm gan được thực

hiện tốt đối với người NCMT khi họ còn nhỏ. Hiện nay còn có ít công trình

nghiên cứu về vai trò của dự phòng bằng vắc xin viêm gan B cho người

NCMT cũng như nhưng đối tượng nguy cơ cao khác. Nghiên cứu của Vu

Minh Quan và cộng sự ở Bắc Ninh năm 2009 cho thấy, tỷ lệ tiêm vắc xin

viêm gan ở NCMT là 11%. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ

người NCMT được tiêm phòng vắc xin viêm gan B là 24,1% và tỷ lệ nhiễm

HBV ở nhóm NCMT có tiêm phòng vắc xin viêm gan B thấp hơn so với

nhóm không tiêm vắc xin viêm gan B có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tiêm

phòng vắc xin viêm gan B cho những người nguy cơ cao, người nhiễm HIV

chưa được tiêm phòng vắc xin viêm gan B là biện pháp đầu tiên trong quản lý

người nhiễm HIV để phòng nhiễm HBV ở các nước phương Tây hiện nay

[60], [59], [123], [179].

4.1.1.4. Tỷ lệ đồng nhiễm HIV, HBV và HCV ở người NCMT:

103

TCMT có nguy cơ cao với các vi rút lây truyền theo đường máu là

HCV, HBV, HIV. Sự lây truyền chủ yếu do dùng chung dụng cụ tiêm chích

nhiễm bẩn các vi rút nói trên [163]. Người có nguy cơ cao nhiễm HIV, đồng

thời cũng có nguy cơ cao nhiễm HBV và HCV [194], [123]. Trong số 40 triệu

người nhiễm HIV trên thế giới, ước tính 2-4 triệu người nhiễm HBV mạn tính

và 4-5 triệu người nhiễm HCV mạn tính [43]. Kết quả nghiên cứu của chúng

tôi cho thấy, tỷ lệ người NCMT bị đồng nhiễm HBV/HIV là 15,1%, 6,7% và

16,4%, đồng nhiễm HCV/HIV là 86,0%, 92,0% và 100%, đồng nhiễm

HBV/HCV/HIV là 10,5%, 6,7% và 16,4% lần lượt theo các năm từ 2008 đến

2010. Phân tích về xu hướng đồng nhiễm cho thấy:

- Tỷ lệ đồng nhiễm HCV và HIV ở người NCMT rất cao và tăng dần

qua các năm. Tăng dần từ 86,0% năm 2008 đến 100% năm 2010; sự khác

nhau về tỷ lệ đồng nhiễm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). So sánh tỷ lệ nhiễm

giữa 3 năm nghiên cứu, kết quả kiểm định thống kê cho thấy có sự khác biệt

về tỷ lệ nhiễm giữa 2008 và 2010 (với OR = 0,8 và p < 0,01) và giữa 2009 và

2010 (với OR = 0,9 và p < 0,05). Tình trạng trên cho thấy người nhiễm HIV

hầu hết đều bị đồng nhiễm với HCV. Kết quả này cũng phù hợp với nhận

định của nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như các nước trong khu vực

như, Ở Trung Quốc, Nga, Tây Ban Nha, Thái Lan và Việt Nam ước tính sự

lưu hành đồng nhiễm HIV/HCV trong người NCMT đến 90% [40]. Mỹ và

châu Âu, xấp xỉ 33% người nhiễm HIV bị nhiễm HCV. Nhưng trong người

NCMT nhiễm HIV thì đồng nhiễm với HCV là 72% đến 95% [159], [194],

[196].

- Đồng nhiễm HBV và HCV ở người NCMT nhiễm HIV (10,5%, 6,7%,

16,4%) cũng khá cao, tương đương với tỷ lệ đồng nhiễm HBV ở NCMT

nhiễm HIV (15,1%, 6,7% và 16,4%). Tuy nhiên chưa đủ bằng chứng về sự

khác nhau về tỷ lệ đồng nhiễm HBV và HCV ở NCMT nhiễm HIV giữa các

năm (p > 0,05). Tuy nhiên, kết quả cho thấy sự cấp thiết cần phải quan tâm

104

nhiều hơn đến tình trạng người NCMT nhiễm HIV đồng nhiễm với các vi rút

viêm gan. Ở Việt Nam, trước đây cũng có một số tác giả quan tâm đến tình

trạng đồng nhiễm này. Theo Hà Đình Ngư và cộng sự (năm 2001), phạm nhân

NCMT bị đồng nhiễm HIV/HBV là 5,2%, HIV/HCV là 15,7%, HBV/HCV là

9,3%, HIV/HBV/HCV là 5,2% . Nguyễn Đăng Mạnh (2002) nghiên cứu tại

cộng đồng Hà Nội, tỷ lệ đồng nhiễm HIV/HCV là 12,7%, HIV/HBV/HCV là

2,5%, HBV/HCV là 8,45% [19], Cao Minh Nga (TP. Hồ Chí Minh, 2005),

đồng nhiễm HIV/HBV là 21,8%, HCV/HBV là 10,34%, HIV/HCV/HBV là

18,75% [24] và gần đây nhất là Nguyễn Viết Thịnh (TP. Hồ Chí Minh, 2011)

đồng nhiễm HIV/HCV 42,1%, HIV/HBV 6,6%, HIV/HBV/HCV 7,6% [29].

Nghĩa là, tình trạng đồng nhiễm cũng đã được nhắc đến từ lâu nhưng vẫn cần

phải được quan tâm nghiên cứu nhiều hơn để nâng cao chất lượng chăm sóc

và điều trị người NCMT nhiễm HIV.

Tóm lại, người NCMT có nhiều nguy cơ nhiễm HIV, HBV và HCV

ngay sau khi tiêm chích lần đầu. Tuy nhiên, trong lúc hầu hết người mới

TCMT không nhiễm HIV trong năm đầu tiên thì đã nhiễm HCV và HBV, như

kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, không chỉ vì HCV và HBV dễ

dàng lây lan hơn HIV mà trong những người NCMT có khả năng phơi nhiễm

với HCV và HBV lớn hơn phơi nhiễm HIV. Tuy nhiên, nguy cơ phơi nhiễm

với HCV, HBV cũng là nguy cơ phơi nhiễm với HIV. Can thiệp sớm với đối

tượng NCMT, bao gồm cả tiêm vắc xin viêm gan B là cần thiết đối với người

NCMT để phòng chống nhiễm HCV, HBV và từ đó phòng chống HIV [156].

4.1.2. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV của PNBD:

4.1.2.1. Tỷ lệ nhiễm HIV ở người PNBD:

Cũng như tình trạng nhiễm HIV ở người NCMT, Tỷ lệ nhiễm HIV của

PNBD trong nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả cao (45,0% năm 2008,

39,0% năm 2009 và 25,5% năm 2010) mặc dù đã giảm rõ rệt từ 45,0% (năm

2008) xuống còn 25,5% (năm 2010) với p < 0,01. So sánh tỷ lệ nhiễm giữa 3

105

năm nghiên cứu, kết quả kiểm định thống kê cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ

nhiễm giữa 2008 và 2010 (với OR = 2,4 và p < 0,01) và giữa 2009 và 2010

(với OR = 1,9 và p < 0,01). So sánh với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Anh

Tuấn năm, 2005-2006 tại Hà Nội, tỷ lệ nhiễm HIV của PNBD đường phố là

22,6% với hành vi nguy cơ cao là có sử dụng ma túy 24,4%, 17% có TCMT

[32]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, 40,9% PNBD có sử dụng

ma túy, trong đó 63,6% có TCMT. Hành vi TCMT đang tăng trong PNBD

chính là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ nhiễm HIV cao ở PNBD tại cộng đồng.

Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm HIV ở PNBD cũng đang giảm rõ rệt theo đúng như

nhận định của Bộ Y tế năm 2011: So sánh kết quả nghiên cứu IBBS năm

2006 và 2009 cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm mại dâm đường phố giảm

ở các tỉnh, thành phố Hà Nội, Quảng Ninh và Cần Thơ. Tỷ lệ này đang có xu

hướng gia tăng ở các tỉnh, thành phố như Hải Phòng, TP. Hồ Chí Minh và An

Giang. Dịch HIV trong nhóm PNBD có diễn biến phức tạp tại các thành phố

lớn như: Hà Nội, Hải Phòng, TP. Hồ Chí Minh và Cần Thơ [6]. Nghiên cứu

so sánh tại TP. Hồ Chí Minh cho thấy, năm 2000, tỷ lệ nhiễm HIV ở PNBD

không TCMT là 27,6%, PNBD có TCMT là 67,9%. Năm 2003, tỷ lệ nhiễm

HIV ở PNBD là 11% và ở PNBD có TCMT là 44,3% [158]. Điều đó cho

thấy, việc sử dụng ma túy đang làm tăng rõ rệt tỷ lệ nhiễm HIV ở PNBD cộng

đồng. Nghiên cứu của chúng tôi cũng khẳng định điều đó là PNBD có tiêm

chích ma túy (TCMT) thì tỷ lệ nhiễm HIV (44,8%) cao hơn tỷ lệ nhiễm HIV

(31,8%) ở PNBD không tiêm chích (p < 0,05).

4.1.2.2. Tỷ lệ nhiễm HCV ở người PNBD:

Tỷ lệ nhiễm HCV ở PNBD trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cao

(24,6%, 27,0%, 21,5%), tuy không bằng tỷ lệ nhiễm HCV của NCMT, tỷ lệ

nhiễm cũng có xu hướng giảm nhẹ nhưng chưa có đủ bằng chứng thống kê về

sự khác biệt tỷ lệ nhiễm HCV giữa 3 năm (p > 0,05). Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi cũng tương đương với một số tác giả nghiên cứu tại Hà Nội trước

106

đây: Tác giả T.T. Dương (năm 2005), tỷ lệ nhiễm HCV là 20,6%. N.V. Khanh

(năm 2009), tỷ lệ nhiễm HCV là 20,1% [11], [16].

Theo nghiên cứu của NĐ Mạnh (năm 2002) với 392 PNBD tỷ lệ nhiễm

HCV là 19,13%. Tuy nhiên, tỷ lệ này trong nhóm PNBD không sử dụng ma

túy là 7,18% và có sử dụng ma túy là 72,2%. Điều này cho thấy quan hệ tình

dục làm lây truyền HCV thấp hơn TCMT và quan hệ tình dục làm lây truyền

HCV thấp hơn so với HBV và HIV [19]. Điều này cũng phù hợp với nhận

định của một số tác giả là vai trò của hoạt động tình dục trong sự lây truyền

HCV vẫn còn chưa rõ ràng. HCV lây truyền qua đường tình dục kém hơn

nhiều so với HBV. Nguy cơ lây truyền HCV qua đường chu sinh là rất thấp

[129]. Điều này cho thấy, tỷ lệ nhiễm HCV tăng cao ở PNBD là do tình trạng

sử dụng ma túy ở PNBD.

4.1.2.3. Tỷ lệ nhiễm HBV ở người PNBD:

Tỷ lệ nhiễm HBV ở PNBD trong nghiên cứu của chúng tôi (14,5%,

9,0% và 9,5%), không cao so với tỷ lệ nhiễm HBV trong cộng đồng (tỷ lệ dao

động 15-20%) cũng như nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm HBV ở PNBD của tác giả

khác [21], [7]. Theo N.V. Khanh (năm 2009), tỷ lệ nhiễm HBV ở PNBD là

12,9% [16]. Tỷ lệ nhiễm HBV trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có xu

hướng giảm dần nhưng không có sự khác biệt giữa 3 năm và sự chênh lệch

giữa các năm nghiên cứu không lớn (p>0,05). Viêm gan vi rút B là bệnh có

khả năng lây truyền qua đường tình dục cao. Tuy nhiên, nghiên cứu của

chúng tôi cũng như của tác giả khác thì tỷ lệ nhiễm không cao hơn. Điều đó,

đỏi hỏi cần phải có lưu ý tìm giải đáp sâu hơn. Trong nghiên cứu của chúng

tôi cho thấy, không có sự khác biệt giữa PNBD nhiễm HBV và không nhiễm

HBV mà có tiêm hoặc không tiêm vắc xin viêm gan B. Không có sự khác biệt

tỷ lệ nhiễm HBV ở PNBD thường xuyên hay không thường xuyên sử dụng

BCS trong QHTD với khách hàng. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cũng cho

107

thấy, tỷ lệ nhiễm HBV (18,2%) ở PNBD có TCMT cao hơn tỷ lệ nhiễm HBV

(4,5%) ở PNBD không TCMT (p < 0,01).

4.1.2.4. Tỷ lệ đồng nhiễm HIV, HBV và HCV ở người PNBD:

Hiện có rất ít tài liệu nghiên cứu về hiện tượng đồng nhiễm HIV, HBV

và HCV ở PNBD. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ đồng nhiễm

HCV ở PNBD nhiễm HIV khá cao và có xu hướng tăng. Năm 2008 và 2009

tỷ lệ này khoảng là 32,1%; đã tăng lên 52,9% vào năm 2010. Sự khác biệt về

tỷ lệ nhiễm HCV ở PNBD nhiễm HIV giữa các năm là có ý nghĩa thống kê (p

< 0,05). So sánh tỷ lệ nhiễm giữa 3 năm nghiên cứu, kết quả kiểm định thống

kê cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm giữa 2008 và 2010 (với OR = 0,4

và p < 0,05) và giữa 2009 và 2010 (với OR = 0,4 và p < 0,05). Ngược lại, tỷ

lệ đồng nhiễm HBV, HIV (12,2%, 9,0%, 7,8%) và đồng nhiễm HBV, HCV,

HIV (3,3%, 3,8%, 2,0%) ở PNBD qua 3 năm không cao bằng đồng nhiễm

HCV và HIV. Tỷ lệ đồng nhiễm cũng thay đổi khác nhau giữa 3 năm nhưng

sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Như vậy, theo những phân

tích ở trên chúng ta thấy, mặc dù HIV, HBV, HCV cùng có khả năng lây

truyền qua những con đường như nhau nhưng chỉ có tỷ lệ đồng nhiễm HIV và

HCV mới tăng lên. Vì vậy, chúng tôi cho rằng, sự đồng nhiễm HIV và HCV ở

PNBD phụ thuộc vào hành vi TCMT đang tăng lên ở PNBD.

4.1.3. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV của BNCTNT và BNTMNL:

Khác với ĐTNC nguy cơ cao là người NCMT và PNBD, nhiễm HIV,

HBV và HCV do các hành vi nguy cơ. BNCTNT và BNTMNL nhiễm HIV,

HBV, HCV, một phần bản thân họ có thể đã bị nhiễm trước khi thực hiện các

thủ thuật y học, phần khác là do các thủ thuật trong y học gây ra. Nguy cơ với

BNTMNL là do các đơn vị máu truyền lây nhiễm vi rút trong giai đoạn của số

không có khả năng phát hiện, phát hiện sai, nhiễm trùng có miễn dịch im

lặng,…nguy cơ nhiễm tăng lên với số lượng đơn vị máu truyền, thời gian thực

hiện truyền máu điều trị [71]. Nguy cơ với BNCTNT, bên cạnh những nguy

108

cơ như trên, họ còn có thể bị lây nhiễm chéo giữa các bệnh nhân với nhau do

sự dự phòng không đầy đủ, kỹ thuật vô khuẩn trang thiết bị của nhân viên y

tế,…nhiễm viêm gan vi rút và HIV là những nguyên nhân quan trọng gây

bệnh và tử vong ở BNCTNT [58], [97], [217].

4.1.3.1. Tỷ lệ nhiễm HIV ở BNTMNL và BNCTNT:

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, đã có một số BNCTNT và

BNTMNL được phát hiện nhiễm HIV qua 3 năm triển khai nghiên cứu (01

BNCTNT năm 2008 và 04 BNTMNL năm 2010). Có sự khác biệt về tỷ lệ

nhiễm HIV giữa 3 năm ở BNTMNL (p < 0,05). Tuy số nhiễm HIV ở 2 ĐTNC

này thấp và cũng không xác định được nguyên nhân lây nhiễm từ đâu. Nhưng

kết quả nghiên cứu cũng báo động về nguy cơ nhiễm HIV vào các đối tượng

là bệnh nhân đang điều trị. Việc lây nhiễm chéo là nguy cơ hoàn toàn có thể

xảy ra. Mặc dù, không có bằng chứng cho thấy sự lây truyền trong các trung

tâm thận nhân tạo từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác hoặc từ bệnh nhân

sang nhân viên. Tuy nhiên, liệu pháp kháng retrovirus là cơ sở chống nhiễm

HIV cho những bệnh nhân thận giai đoạn cuối [181]. Việc dự phòng lây

nhiễm chéo trong các cơ sở y tế là hết sức cần thiết. Các nhân viên y tế phải

tuân thủ các biện pháp vô trùng khi tiếp xúc với máu, hay khi tiến hành các

thủ thuật không chỉ với những bệnh nhân "có nguy cơ cao" mà với tất cả các

bệnh nhân. Các biện pháp này cũng phòng các bệnh lây truyền qua đường

máu khác như HBV và HCV [13].

Theo kết quả đánh giá về thu gom máu 10 năm (1994-2004) và kết quả

thu gom máu của Viện Huyết học-Truyền máu trung ương (1998-2003) cho

thấy tỷ lệ nhiễm HIV lần lượt là 0,31% (2004) với người cho máu chuyên

nghiệp chiếm 63,26% và sinh viên cho máu là 0,14% (2003) [33], [26]. Mặc

dù, những năm gần đây kỹ thuật sàng lọc đã có nhiều tiến bộ nhưng việc sàng

lọc vẫn có thể có những nguy cơ như trên.

4.1.3.2. Tỷ lệ nhiễm HCV ở BN TMNL và BN CTNT:

109

Mặc dù, bệnh nhân mắc các bệnh phải truyền máu nhiều lần có nguy cơ

nhiễm HCV cao, nhưng kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ

nhiễm HCV ở nhóm BNTMNL (13,0% năm 2008; 5,3% năm 2009; 3,3%

năm 2010) thấp hơn so với các nhóm khác và cũng có xu hướng giảm dần qua

3 năm với p < 0,05 [87]. So sánh tỷ lệ nhiễm giữa 3 năm nghiên cứu, kết quả

kiểm định thống kê cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm giữa 2008 và 2010

(với OR = 4,3 và p < 0,01). Đây thực sự là tiến bộ của công tác sàng lọc máu.

Theo kết quả của Nguyễn Đăng Mạnh (năm 2002), tỷ lệ nhiễm HCV ở BN

TMNL ở Hà Nội là 10.97% (nghiên cứu trên 88 mẫu) thì kết quả tỷ lệ nhiễm

3,3% (năm 2010) với số mẫu là 400 của chúng tôi đã giảm xuống rõ rệt (trên

3 lần). Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm HCV trên cũng cho thấy có nguy cơ lây truyền

qua giai đoạn cửa sổ hoặc kỹ thuật thực hiện chưa tốt hoặc cũng có thể lây

nhiễm ở các giai đoạn khác trong quá trình điều trị cần phải lưu tâm [19].

Ngược với tình hình trên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ

lệ nhiễm HCV ở BN CTNT lại rất cao (45,0% năm 2008; 28,7% năm 2009

và 31,3% năm 2010). Tuy tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm này có xu hướng giảm

(45,0% vào năm 2008 xuống 28,7% vào năm 2009 và 31,3% vào năm 2010)

với p < 0,05. So sánh tỷ lệ nhiễm giữa 3 năm nghiên cứu, kết quả kiểm định

thống kê cho thấy có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm giữa 2008 và 2009 (với OR

= 2,0 và p = 0,01) và giữa 2008 và 2010 (với OR = 1,8 và p < 0,05). Nhưng,

theo các nghiên cứu nước ngoài cho thấy, HCV là một nguyên nhân quan

trọng gây bệnh và tử vong của bệnh nhân thận giai đoạn cuối [127]. Sự lưu

hành HCV trong BNCTNT là cao và thay đổi theo từng quốc gia từ 2% đến

60% và theo từng đơn vị thận nhân tạo trong một quốc gia [173]. Mặc dù đã

được chú ý và thực hiện sàng lọc thường xuyên góp phần giảm đáng kể nhưng

vẫn còn cao, tỷ lệ vẫn còn từ 8% đến 10% ở hầu hết các nước phát triển [166].

Tỷ lệ lưu hành ở các nước phát triển thay đổi từ 3% đến 23% và trên 50% ở

một số nước đang phát triển [93], [83]. Tỷ lệ này cao nhất được thấy ở Ấn Độ

110

(83%), 71% ở Venezuela và 68% ở Pakistan [221]. Ở Việt Nam trước đây

chưa chú ý đến lây nhiễm HCV mà chỉ đề phòng nhiễm vi khuẩn ở các đơn vị

lọc máu. Năm 1997 tại khoa Thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai xét nghiệm

anti-HCV (+) là 82,2%. Từ đó, áp dụng các biện pháp đề phòng lây chéo đến

năm 2002, tỷ lệ anti-HCV (+) giảm xuống còn 57% [18]. Nguy cơ nhiễm

HCV ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ có truyền máu (anti-HCV (+): 67,9%) cao

hơn bệnh nhân không truyền máu (anti-HCV (+): 13,3%) (OR: 13,8 (6,2-

30,4), p<0,001) [18]. Rõ ràng, đã có sự tiến bộ nhất định trong sự dự phòng

nhiễm HCV cho BNCTNT nhưng nguy cơ nhiễm HCV ở BN CTNT vẫn còn

cao, như kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy.

4.1.3.3. Tỷ lệ nhiễm HBV và đồng nhiễm HBV/HCV ở BNTMNL và BNCTNT:

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về tình trạng nhiễm HBV ở nhóm

BNCTNT (12,0%, 11,3% và 10,7%) và ở nhóm BNTMNL (7,0%, 6,7%,

5,4% ) qua 3 năm từ 2008 đến 2010. Tỷ lệ nhiễm này không cao so với tỷ lệ

nhiễm trong quần thể người Việt Nam nói chung. Tỷ lệ nhiễm HBV trong mỗi

nhóm ĐTNC có xu hướng giảm dần nhưng không có sự khác biệt giữa 3 năm

và sự chênh lệch giữa các nhóm đối tượng nghiên cứu không lớn (p>0,05).

Trong quá trình chạy thận nhân tạo, cả bệnh nhân và nhân viên đều có

thể có nguy cơ cao nhiễm viêm gan B nhưng lưu hành vi rút viêm gan B trong

quần thể BNCTNT ở các nước phát triển thường thấp dưới 10% những ở các

nước đang phát triển thường cao hơn (2% đến trên 20%) [112]. Ấn Độ thay

đổi từ 3,4% đến 42%. Đến 60% BNCTNT bị nhiễm HBV sẽ phát triển viêm

gan mạn tính. Nguy cơ lây nhiễm HBV do máu từ bệnh nhân này sang bệnh

nhân khác là do sự dự phòng không đầy đủ của nhân viên. Tuy nhiên, nhiễm

HBV lưu hành ít hơn nhiễm HCV trong các đơn vị thận nhân tạo. Nguyên

nhân có thể do sử dụng vắc xin viêm gan B, sự cách ly bệnh nhân HBV

dương tính, thực hiện giám sát thường xuyên được thực hiện có thể dễ dàng

do kỹ thuật sàng lọc đơn giản hơn so với sàng lọc HCV [173]. Trong nghiên

111

cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ tiêm phòng vắc xin viêm gan B cao nhất

trong 4 đối tượng nghiên cứu là 49,5%. Phân tích về vai trò của tiêm vắc xin

viêm gan B để ngăn ngừa lây nhiễm viêm gan ở các ĐTNC cho thấy, tỷ lệ

nhiễm HBV ở nhóm BNCTNT có tiêm phòng vắc xin viêm gan B thấp hơn so

với nhóm không tiêm vắc xin viêm gan B có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

Đồng nhiễm HBV và HCV dẫn đến bệnh gan tấn công lớn hơn. Tuy

nhiên, có rất ít nghiên cứu về tình trạng đồng nhiễm HBV và HCV trong các

đơn vị thận nhân tạo. Theo tác giả GA Reddy (2005), tỷ lệ bệnh nhân chạy

thận nhân tạo đồng nhiễm HBV và HCV là 3,7% cao hơn ở những bệnh nhân

không chạy thận nhân tạo (0,09%) [173]. Tỷ lệ đồng nhiễm HBV và HCV

trong nghiên cứu của chúng tôi ở cả 2 nhóm đối tượng đều thấp; tuy rằng tỷ lệ

này ở BNCTNT có phần cao hơn ở BNTMNL. Không có sự khác biệt về tỷ lệ

đồng nhiễm các vi rút này giữa các năm ở cả 2 nhóm (p > 0,05). Chúng tôi

cũng nhận thấy có rất ít tác giả Việt Nam nghiên cứu về tình trạng nhiễm

HBV và đồng nhiễm HBV và HCV của BNCTNT và BNTMNL ở Việt Nam.

4.2. Một số đặc điểm kiểu gen của HIV, HBV, HCV ở một số đối tượng

nghiên cứu:

Trong điều kiện cho phép, nghiên cứu của chúng tôi chú ý phân tích

kiểu gen được tập trung vào các đối tượng có nhiễm HIV đơn thuần, đồng

nhiễm vi rút HBV và HCV, đồng nhiễm HIV với HBV và HCV. Dựa vào kết

quả phân tích huyết thanh học trên hai nhóm PNBD và NCMT năm 2010 cho

thấy có 20 trường hợp nhiễm HIV đơn thuần tập trung ở nhóm PNBD, 11

trường hợp đồng nhiễm HIV và HBV/HCV tập trung chủ yếu ở nhóm NCMT

(10), 10 trường hợp đồng nhiễm HBV và HCV.

Toàn bộ các trường hợp đồng nhiễm HIV/HBV/HCV, 10 trường hợp

đồng nhiễm HBV/HCV và 10 trường hợp được lựa chọn ngẫu nhiên trong số

20 PNBD nhiễm HIV đơn thuần để phân tích kiểu gen vi rút.

112

+ Phân tích kết quả xác định kiểu gen trong nhóm NCMT của 10

trường hợp đồng nhiễm cả 3 vi rút (HIV, HBV, HCV) cho thấy: Kiểu gen

HIV được xác định là CRF01_AE, còn các trường hợp khác thì phân tích kiểu

gen không được thực hiện do tải liệu vi rút ở mức thấp nên không phát hiện

được hoặc phân tích kiểu gen được thực hiện nhưng kiểu gen không xác định

được. Các phân típ được sử dụng như những dấu ấn dịch tễ học để nhận biết

đường lây truyền [114]. Kết quả trên cho thấy ít có sự biến đổi của các phân

típ HIV.

Kiểu gen HCV, đa số là kiểu gen HCV-1 (8/10 trường hợp), trong đó

5/8 phân típ gen 1a và 3/8 phân típ 1b. Hai trường hợp còn lại là phân típ 6a

và 1 trường hợp không xác định được kiểu gen. Việc phân tích kiểu gen của

HBV không thực hiện được trên các mẫu bệnh phẩm này do các mẫu đều có

tải lượng vi rút thấp hoặc không phát hiện được. Phân tích 7 trường hợp đồng

nhiễm HBV/HCV mà không bị nhiễm HIV cho thấy chỉ có 2 kiểu gen HCV-1

và HCV-6, gồm có 2/7 là phân típ gen 1a, 2/7 phân típ gen 6e, 1/7 phân típ

gen 6a và 2 trường hợp không xác định được kiểu gen. Việc phân tích kiểu

gen của HBV cũng không thực hiện được trên các mẫu bệnh phẩm này do các

mẫu đều có tải lượng virus thấp hoặc không phát hiện được.

+ Phân tích xác định kiểu gen ở PNBD cho thấy: Với 10 trường hợp chỉ

nhiễm HIV, có 2 trường hợp xác định được kiểu gen thì đều là kiểu gen

CRF01_AE. Với 1 trường hợp đồng nhiễm với cả 3 vi rút thì kiểu gen của

HIV cũng là kiểu gen CRF01_AE. Việc phân tích kiểu gen HBV và HCV

không thực hiện được trên các mẫu bệnh phẩm này do các mẫu đều có tải

lượng vi rút thấp hoặc không phát hiện được. Xác định kiểu gen HCV ở người

đồng nhiễm HBV và HCV thì xác định được 2 phân típ gen của HCV là

HCV-1a và HCV-6a. Việc phân tích kiểu gen HBV không thực hiện được trên

các mẫu bệnh phẩm này do các mẫu đều có tải lượng vi rút thấp hoặc không

phát hiện được. Kết quả cho thấy kiểu gen HIV được xác định là kiểu gen

113

CRF_AE01. Kiểu gen HCV xác định được là kiểu gen HCV-6a và kiểu gen

HCV-1a.

Kết quả nghiên cứu sự phân bố các kiểu gen và phân típ gen nhiễm

HIV cho thấy sự ổn định và chiếm ưu thế của kiểu gen HIV CRF01_AE trong

nhóm có hành vi nguy cơ cao. Những đối tượng có nhiều hành vi nguy cơ cao

như tiêm chích ma túy, tiêm chích ma túy kéo dài, tình dục không bảo vệ với

nhiều bạn tình, bán dâm có tiêm chích ma túy; có nhiều nguy cơ nhiễm một

hoặc cả 3 vi rút HIV, HBV, HCV và có khuynh hướng tạo ra sự dịch chuyển

rõ rệt là CRF01_AE đã tăng mạnh trong tất cả các nhóm nguy cơ [196] ,

[197]. Việc xác định được phân típ đặc trưng, chiếm ưu thế trong các nhóm

có hành vi phức tạp, nguy cơ cao tạo cơ hội cho những nghiên cứu sản xuất

vắc xin phòng nhiễm HIV [65].

Kết quả xác định kiểu gen của HCV trong các ĐTNC cho thấy tính

tương đối ổn định của các phân típ HCV. Với 16 trường hợp xác định phân

típ gen HCV thì 50% là phân típ 1a và số còn lại là 1b, 6a và 6e.

Kiểu gen HCV-6 là kiểu gen khác thường có tính đa dạng rất cao với

22 phân típ được nhận dạng xếp theo thứ tự từ 6a đến 6v. Trong 22 phân típ

đó, phân típ 6a đã được thông báo có ở Trung Quốc, Việt Nam, Thái Lan và

Myanmar. Phân típ 6a cũng chủ yếu tìm thấy đa số ở các nước phía Bắc các

nước Đông Nam Á nhưng lại không thấy ở các nước phía Nam như

Singapore, Indonesia và The Philippines. Ở Việt Nam, hiện có hơn 10 phân

típ của kiểu gen HCV-6, phân típ HCV-6a được tìm thấy trong phạm vi cả

nước nhưng chiếm ưu thế ở miền Bắc. Ở Việt Nam, sự lưu hành của HCV-6

chiếm đến 50% [69], [170].

Xác định sự phân bố các kiểu gen HCV có thể giúp ta xác định các

nguồn truyền nhiễm và sự tiến triển các yếu tố nguy cơ [137]. Nghiên cứu của

tác giả Martial và cộng sự (2004) cho thấy: phân típ HCV 1a phổ biến hơn ở

nhóm NCMT (42%) so với bệnh nhân thận nhân tạo (22%), truyền máu

114

(12%) hoặc bệnh hemophilia (25%). Ngược lại, phân típ 1b ở đối tượng

NCMT (21%) ít hơn các nhóm khác: thận nhân tạo (70%), truyền máu (75%)

và hemophilia (69%) [144]. Ở Đông Nam Á, đặc biệt Việt Nam và Thái Lan,

phân típ 1a, 6a và 3a lưu hành chủ yếu do NCMT [137]. Kiểu gen 1b gây

bệnh gan tiến triển nặng hơn so với các kiểu gen khác. Kiểu gen 1 đáp ứng

với liệu pháp kháng vi rút kém hơn các kiểu gen khác. Ở bệnh nhân nhiễm

kiểu gen 2, 3 tỉ lệ đáp ứng liệu pháp kháng vi rút lên đến 80-95% trong khi

kiểu gen 1 chỉ đáp ứng 54-65% [209]. Vì vậy, cần phải xác định kiểu gen cho

các trường hợp nhiễm HCV để có kế hoạch điều trị phù hợp [44], [85].

So sánh với tác giả Trần Thanh Dương (2005) nghiên cứu: Dịch tễ học

phân tử nhiễm vi rút viêm gan C ở Hà Nội cho biết, trong quần thể dân cư tại

Hà Nội đã ghi nhận 4 kiểu gen HCV (1, 2, 3, 6), trong đó có 12 phân típ. Phân

típ có tỷ lệ cao nhất là 1a, 6a, và 1b, các phân típ có tỷ lệ thấp nhất là 1ab, 1c,

2a, 3b, 11. Phân típ HCV-1a chiếm 34,05%, phân típ HCV-6a chiếm 27,53%,

phân típ HCV-1b chiếm 22,46% [11]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tuy

số lượng thấp, nhưng kết quả cũng tương tự. Phân típ gen HCV chủ yếu theo

thứ tự là 1a (50%), 1b, 6a và 1 phân típ mới là 6e, chưa thấy có tác giả nào đề

cập tới. Phân típ 6e được xác định ở nhóm NCMT, theo chúng tôi, có thể liên

quan đến những hành vi nguy cơ của đối tượng NCMT. Họ lây nhiễm HCV

qua nhiều con đường, con đường TCMT đã có thể liên quan đến nhiều đối

tượng lây nhiễm khác nhau. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có khác kết quả

của tác giả Nguyễn Thị Tuyết Vân (2008), phân típ gen HCV ở NCMT khu

vực Tây nguyên chủ yếu là 1b (51,8%) [35] hoặc tác giả Nguyễn Đăng Mạnh

(2007), phân típ gen 1b là 45,3% và 1a là 20% [20]. Tuy nhiên, sự khác nhau

đó có thể do nghiên cứu NCMT ở vùng địa lý khác biệt với của chúng tôi.

Nhưng đa số (khoảng 60%) các trường hợp nhiễm vẫn là các phân típ 1a và

1b. Kết quả cũng tương tự như nghiên cứu của các nước hiện nay [44], [85].

115

4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lây nhiễm HIV, HBV và HCV

của ĐTNC

4.3.1. Các yếu tố nguy cơ

4.3.1.1. Tiêm chích và thời gian tiêm chích ma túy

TCMT có nguy cơ cao với các vi rút lây truyền theo đường máu là

HCV, HBV, HIV. Sự lây truyền chủ yếu do dùng chung dụng cụ tiêm chích

nhiễm bẩn các vi rút nói trên [163]. Không những thế, tất cả những người có

sử dụng ma túy, không chỉ người NCMT, đều có nguy cơ cao nhiễm các vi rút

viêm gan, trong đó nguy cơ cao nhất là HCV, HBV. Nhiễm HCV là nhiễm

trùng qua đường máu mạn tính phổ biến nhất. TCMT là yếu tố nguy cơ quan

trọng nhất gây nhiễm HCV ở các nước phát triển với tỷ lệ lưu hành cao từ

60% đến 100% [140]. Vì vậy, trong khả năng nghiên cứu của mình chúng tôi

coi hành vi TCMT là yếu tố nguy cơ cần phải xem xét kỹ. Kết quả nghiên cứu

cho thấy, với người NCMT, chỉ trong vòng 2 năm đầu tiên đã có tới 36,6%

người NCMT nhiễm HCV, 16,9% nhiễm HIV và 7,0% nhiễm HBV. Điều này

cũng phù hợp với nhận định của Bộ Y tế là không có sự khác biệt trong các

hành vi nguy cơ khi tiêm chích giữa người tiêm chích với những người có

thời gian tiêm chích lâu hơn. Điều này có nghĩa là ngay từ khi tiêm chích họ

đã đối mặt với nguy cơ [4].

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy, Tỷ lệ nhiễm HIV và

HCV ở người NCMT tăng theo thời gian tiêm chích ma túy (p<0,01). Ở

những đối tượng có thời gian tiêm chích ma túy trên 5 năm, tỷ lệ nhiễm HIV

và HCV lên tới 50% và 82,9%. Tỷ lệ nhiễm HBV cũng có xu hướng tăng theo

thời gian tiêm chích ma túy với tỷ lệ nhiễm cao nhất ở đối tượng có thời gian

tiêm chích trên 5 năm. Mặc dù, sự khác nhau này chưa có đủ bằng chứng

thống kê (p>0,05).

Phân tích về tỷ lệ đồng nhiễm của các vi rút HIV, HBV và HCV còn

chó thấy, Tỷ lệ đồng nhiễm HCV/HIV và HCV/HBV ở người NCMT đều có

116

xu hướng tăng theo thời gian tiêm chích ma túy. Tỷ lệ đồng nhiễm này cao

nhất ở đối tượng có thời gian tiêm chích trên 5 năm, tỷ lệ đồng nhiễm

HIV/HCV tới 47,6%. Sự khác biệt tỷ lệ đồng nhiễm giữa các khoảng thời

gian tiêm chích có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Tỷ lệ đồng nhiễm HIV và HBV

cũng tăng theo thời gian tiêm chích ma túy và tỷ lệ nhiễm cao nhất ở đối

tượng có thời gian tiêm chích trên 5 năm. Tuy nhiên, sự khác nhau này chưa

có đủ bằng chứng thống kê (p>0,05).

Kết quả này cho thấy, Nhiễm HIV, HCV có liên quan chặt chẽ với hành

vi TCMT và thời gian TCMT càng kéo dài thì tỷ lệ nhiễm HIV, HCV càng

tăng cao. Tỷ lệ đồng nhiễm của HIV và HCV càng cao thì càng có nhiều khó

khăn trong điều trị, dự phòng cũng như giảm chất lượng sống của người

TCMT. Ngược lại, kết quả nghiên cứu này cũng cho thấy, nhiễm HBV không

hoàn toàn song hành với nhiễm HIV, HCV ở hành vi tiêm chích ma túy. Kết

quả nghiên cứu của chúng tôi cũng được chia xẻ với một số tác giả trên thế

giới như Todd, C.S. ở Afghanistan năm 2011 về chương trình giảm tác hại

cho người NCMT [207].

Đối với PNBD, việc sử dụng ma túy đang ngày càng tăng lên khiến

nguy cơ lây nhiễm HIV, HBV và HCV tăng lên đáng kể. Theo nghiên cứu của

Nguyễn Anh tuấn tại Hà Nội, Năm 2005-2006, có 22,4% PNBD sử dụng ma

túy, 17,0% có TCMT [32]. Cũng tại địa bàn Hà Nội, Nguyễn Văn Khanh

(2009), có 42,2% PNBD sử dụng ma túy, trong đó 89,4% có TCMT [16]. Còn

trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sử dụng ma túy ở PNBD là 40,9%, trong

đó TCMT là 63,6% trong 3 năm 2008-2010. Phân tích về tỷ lệ nhiễm HIV,

HBV và HCV cho thấy ở PNBD có TCMT thì tỷ lệ nhiễm HIV (44,8%) cao

hơn tỷ lệ nhiễm HIV (31,8%) ở PNBD không tiêm chích (p < 0,05). Tỷ lệ

nhiễm HBV (18,2%) ở PNBD có TCMT cao hơn tỷ lệ nhiễm HBV (4,5%) ở

PNBD không TCMT (p < 0,01). Tỷ lệ nhiễm HCV (57,1%) ở PNBD có

TCMT cao hơn tỷ lệ nhiễm HCV (13,8%) ở PNBD không TCMT (p < 0,01).

117

Tiêm chích ma túy là nguy cơ cao nhiễm HIV, HBV và HCV ở PNBD tại địa

bàn Hà Nội. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV ở PNBD cũng tăng dần theo thời

gian tiêm chích ma túy, tuy nhiên mối liên quan này không rõ ràng như ở

người NCMT. Đó cũng có thể do sự khác nhau về hành vi sử dụng ma túy của

PNBD và người NCMT. PNBD sử dụng ma túy không thường xuyên hoặc có

thể bị lây nhiễm do có QHTD không an toàn với bạn tình là người NCMT.

4.3.1.2. Quan hệ tình dục và sử dụng bao cao su:

Qua kết quả nghiên cứu cho thấy, người nhiễm HIV, HBV, HCV đã có

ý thức hơn về QHTD. Tỷ lệ nhiễm HIV, HCV ở người có quan hệ tình dục

với nhiều hơn 1 bạn tình (33,9%, 34,5%) thấp hơn so với người không có

QHTD hoặc quan hệ chỉ với 1 người (45,6%, 69,0%) có ý nghĩa thống kê (p <

0,01). Tuy nhiên, Tỷ lệ nhiễm HBV không có sự khác nhau giữa các nhóm (p

> 0,05). Tất nhiên, về khía cạnh này, chúng ta hiểu ý thức khi QHTD với

nhiều người hay ít người chỉ đến với người được hiểu thông thường là có

nguy cơ hoặc đã bị nhiễm HIV. Tần suất bán dâm của PNBD ở Hải Phòng,

Cần Thơ và An Giang cao hơn nơi khác, trung bình một ngày đêm một PNBD

tiếp một khách hàng. Ở các tỉnh khác, đặc biệt một PNBD trung bình có

khoảng 4 khách hàng trong một tuần. Chỉ số này có thể có sai số do sự hồi

tưởng và do báo cáo [4]. Việc khai thác các mối QHTD để đanh giá nguy cơ

là thực tế khó khăn và mang tính chủ quan.

Tương tự như trên, khai thác về hành vi sử dụng bao cao su khi QHTD

trong vòng 12 tháng qua. Kết quả nghiên cứu cho thấy, 48,3% người nhiễm

HIV, 45,8% người nhiễm HCV, 13,8% người nhiễm HBV đã có ý thức sử

dụng BCS thường xuyên trong QHTD trong vòng 12 tháng qua. Tỷ lệ người

nhiễm HIV, HCV sử dụng BCS thường xuyên cao hơn nhóm không hoặc ít sử

dụng BCS có ý nghĩa thống kê với P < 0,01. Còn tỷ lệ nhiễm HBV không có

sự khác nhau giữa hai nhóm (p > 0,05). Người nhiễm HIV đã có ý thức sử

118

dụng BCS thường xuyên hơn trong QHTD. Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng BCS

không thường xuyên vẫn còn cao (31,5%) [14].

4.3.1.3. Thời gian chạy thận nhân tạo và tỷ lệ nhiễm các vi rút:

Yếu tố nguy cơ nhiễm HCV tăng dần theo số lượt truyền máu, khoảng

thời gian chạy thận, kiểu chạy thận, sự lưu hành nhiễm HCV trong đơn vị

chạy thận,...[166], [112]. HCV có nhiều cơ hội lây truyền chéo giữa bệnh

nhân nhiễm và không nhiễm ở các trung tâm thận nhân tạo [68]. Nghiên cứu

trong 3 năm tại khoa Thận nhân tạo, bệnh viện Bạch mai cho thấy, thời gian

chạy thận càng dài thì tỷ lệ nhiễm HCV, đồng nhiễm HCV/HBV càng tăng.

Sự khác biệt tỷ lệ nhiễm HCV tăng lên do khoảng thời gian chạy thận dưới 5

năm, 5-10 năm và trên 5 năm có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Kết luận của

chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Nguyễn Văn Mạnh (2002) cũng cho

thấy, chạy thận càng dài thì nguy cơ nhiễm HCV càng lớn [19]. Tuy nhiên, sự

lây chéo diễn ra ở giai đoạn nào trong quá trình thực hiện vẫn cần phải thực

hiện giám sát thường xuyên để tiếp tục nghiên cứu.

Đồng nhiễm HBV và HCV dẫn đến bệnh gan tấn công lớn hơn. Tuy

nhiên, có rất ít nghiên cứu về tình trạng đồng nhiễm HBV và HCV trong các

đơn vị thận nhân tạo. Theo tác giả GA Reddy (2005), tỷ lệ bệnh nhân thận

nhân tạo đồng nhiễm HBV và HCV là 3,7% cao hơn ở những bệnh nhân

không chạy thận nhân tạo (0,09%) [173], [97]. Nhưng trong kết quả nghiên

cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ đồng nhiễm HCV/HBV do chạy thận nhân

tạo dưới 5 năm là 3,4%, 5-10 năm là 2,2% nhưng trên 10 năm thì tỷ lệ đồng

nhiễm lên đến 13,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

4.3.1.4. Tuổi BNTMNL và tỷ lệ nhiễm các vi rút:

Khi phân tích về độ tuổi của BNTMNL cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV của

BNTMNL tăng dần theo lứa tuổi. Cao nhất ở lứa tuổi trên 50. Tỷ lệ nhiễm

giữa các lứa tuổi khác nhau rõ rệt (p<0,01). Tỷ lệ nhiễm HCV cũng tăng dần

theo lứa tuổi, cao nhất ở lứa tuổi 40-49 (10,9%), thấp nhất ở lứa tuổi 30-39

119

(1,4%) nhưng tỷ lệ nhiễm HCV giữa các lứa tuổi chưa đủ bằng chứng thống

kê (p>0,05).

4.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm vi rút của các ĐTNC:

4.3.2.1. Tiêm phòng vắc xin viêm gan B:

Trong phòng nhiễm các vi rút HIV, HBV, HCV thì chỉ có phòng nhiễm

HBV là có vắc xin phòng bệnh. Nguy cơ nhiễm HBV ở một người chưa được

tiêm vắc xin là 6-30% cho mỗi lần tiêm, chích [50]. Kết quả khảo sát nghiên

cứu của chúng tôi cho thấy, về tiền sử tiêm phòng vắc xin viêm gan của các

ĐTNC, tỷ lệ tiêm phòng của các đối tượng nghiên cứu khác nhau. Tỷ lệ tiêm

phòng vắc xin viêm gan B của người NCMT là 24,1%, PNBD là 25,4%,

BNCTNT là 49,5% và BNTMNL là 27,2%. Phân tích về vai trò của tiêm vắc

xin viêm gan B để ngăn ngừa lây nhiễm viêm gan ở các ĐTNC, kết quả

nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm NCMT, BNCTNT có tiêm

phòng vắc xin viêm gan B thấp hơn so với nhóm không tiêm vắc xin viêm

gan B có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 và p < 0,01. Nghiên cứu của các tác

giả Eleftheriadis, Edey cho thấy, tiêm vắc xin viêm gan B có thể giảm tới

70% nguy cơ nhiễm HBV cho BNCTNT mặc dù tỷ lệ đáp ứng của BNCTNT

chỉ khoảng 50-60% so với 90% của quần thể chung [80], [78]. Tuy nhiên, đối

với PNBD và BNTMNL tỷ lệ nhiễm HBV của người tiêm vắc xin viêm gan B

và người không tiêm vắc xin khác nhau chưa có đủ bằng chứng thống kê (p >

0,05). Kết quả trên cho thấy, hiệu quả của việc tiêm phòng vắc xin viêm gan

B góp phần quan trọng trọng việc giảm tỷ lệ lây nhiễm HBV cho các đối

tượng nguy cơ cao. Vì vậy, trong các khuyến cáo, hướng dẫn điều trị cho

người nhiễm HIV của các nhà khoa học ở các nước tiên tiến đều coi việc sàng

lọc người nhiễm HIV để tìm ra người chưa bị nhiễm HBV và từ đó thực hiện

tiêm phòng vắc xin viêm gan B là một trong những biện pháp quan trọng

hàng đầu với người nguy cơ cao [59], [60], [61], [89], [122], [147], [155].

Từ việc tư vấn và tiêm phòng vắc xin viêm gan B còn tạo ra thái độ dự phòng

120

nhiễm HIV, HCV cho bản thân tốt hơn [140]. Việc tiêm phòng vắc xin viêm

gan còn tránh cho người nhiễm HIV bị đồng nhiễm HBV, tránh nguy cơ tiến

triển nhanh chóng bệnh và tử vong vì bệnh gan cho người nhiễm HIV, nhất là

người NCMT, giảm thiểu lây nhiễm chéo cho BN CTNT cũng như

BNTMNL. Vì vậy, thực hiện tiêm phòng chủ động vắc xin viêm gan B cho

những quần thể có nguy cơ cao là việc làm hết sức cần thiết [89], [152],

[143], [215], [216].

4.3.2.2. Tiền sử bệnh gan và tỷ lệ nhiễm HBV, HCV:

Nếu ĐTNC có tiền sử bị bệnh gan hoặc thể hiện quan tâm đến sức khỏe

của mình thì sẽ góp phần hạn chế những hành có nguy cơ cho cộng đồng.

Theo kết quả nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai (năm 2009) cho thấy với 565

bệnh nhân có tiền sử được chẩn đoán viêm gan cấp, mạn và xơ gan thì xét

nghiệm dương tính với HBsAg chiếm tới 92,4% [10]. Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi cho thấy, tỷ lệ nhiễm HBV ở những người có tiền sử biểu hiện lâm

sàng cao hơn ở người không có biểu hiện có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

nhưng tỷ lệ nhiễm HCV không có sự khác nhau giữa hai nhóm. Kết quả

nghiên cứu cho thấy, viêm gan B có biểu hiện lâm sàng rõ hơn HCV khiến

ĐTNC quan tâm đến và hy vọng sẽ có ý thức hơn trong dự phòng lây truyền

bệnh. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cũng khẳng định sự nguy hiểm của

HCV. Chúng diễn biến thầm lặng, không có biểu hiện lâm sàng, triệu chứng

không điển hình nên rất khó và đắt tiền để phát hiện trong giai đoạn sớm

khiến phần đông ĐTNC chưa quan tâm đến nó [147], [185]. Người ta ước

tính, từ 50% đến 75% người nhiễm HCV không biết về tình trạng nhiễm của

họ [44], [41], [63], [174], [130]. Cần phải có các hoạt động phù hợp hơn, đặc

biệt công tác truyền thông giáo dục sức khỏe, lồng ghép vào các dịch vụ chẩn

đoán, điều trị HIV sàng lọc người nguy cơ cao nhiễm HCV để dự phòng sự

lây lan nguy hiểm và điều trị kịp thời [118], [102], [86], [142].

121

KẾT LUẬN

1. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV ở nhóm nghiện chích ma túy, phụ nữ

bán dâm , bệnh nhân chạy thận nhân tạo và bệnh nhân truyền máu nhiều

lần ở Hà Nội (2008, 2009, 2010):

1.1. Ở nhóm nghiện chích ma túy:

- Nhiễm HCV là cao nhất (60,0%, 57,3%, 69,3%) và có xu hướng tăng

(p<0,05). Nhiễm HIV cao (43,0%, 37,7%, 30,5%) nhưng có xu hướng giảm

(p<0,05) và nhiễm HBV (16,5%, 15,1%, 12,5%) có xu hướng giảm dần.

- Đồng nhiễm HIV/HCV cao nhất (86,0%, 92,0%, 100%) rồi đến đồng

nhiễm HIV/HBV (15,1%, 6,7%, 16,4%) và đồng nhiễm HIV/HBV/HCV

(10,5%, 6,7%, 16,4%).

1.2. Ở nhóm phụ nữ bán dâm:

- Nhiễm HIV cao nhất (45,0%, 39,0%, 25,5%) nhưng đang giảm rõ rệt

(p<0,01) rồi đến nhiễm HCV (24,6%, 27,0%, 21,5%) và HBV (14,5%, 9,0%,

9,5%).

- Đồng nhiễm HIV/HCV cao nhất (32,2%, 32,1%, 52,9%) và xu hướng

tăng (p<0,05) nhưng đồng nhiễm HIV/HBV (12,2%, 9,0%, 7,8%) và đồng

nhiễm HIV/HBV/HCV (3,3%, 3,8%, 2,2%) xu hướng giảm dần.

1.3. Ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo:

122

Nhiễm HCV cao nhất (45,0%, 28,7%, 31,3%) và có xu hướng giảm rồi

đến tỷ lệ nhiễm HBV (12,0%, 11,3%, 10,7%) và HIV chỉ phát hiện 01 trường

hợp dương tính năm 2008. Đồng nhiễm HBV/HCV không đáng kể.

1.4. Ở bệnh nhân truyền máu nhiều lần:

Nhiễm HBV (7,0%, 6,7%, 5,4%) và nhiễm HCV (13,0%, 5,3%, 3,3%)

tương đương và có xu hướng giảm dần. Nhiễm HIV chỉ xuất hiện 4 trường

hợp dương tính năm 2010.

2. Kiểu gen HIV của NCMT và PNBD được xác định là CRF_AE01 và kiểu

gen HCV được xác định là HCV-6 (-6a, -6e) và HCV-1 (-1a, -1b). NCMT

đồng nhiễm HIV/HBV/HCV thì kiểu gen HCV đa số là HCV-1a. NCMT và

PNBD đồng nhiễm HBV/HCV thì nhiễm kiểu gen HCV-6 và HCV-1 tương

đương nhau.

3. Một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng lây nhiễm HIV, HBV, HCV ở

nhóm NCMT, PNBD, BNCTNT và BNTMNL tại Hà Nội năm 2008-2010:

+ Nguy cơ lây nhiễm HIV, HBV và HCV ở đối tượng NCMT và

PNBD là tiêm chích ma túy. Thời gian tiêm chích ma túy càng dài thì tỷ lệ

nhiễm HIV và HCV càng cao; ở đối tượng BNCTNT và BNTMNL là thời

gian phải thực hiện kỹ thuật chạy thận nhân tạo và điều trị thường xuyên bằng

truyền máu (p<0,01 và p<0,05).

+ NCMT nhiễm HIV, HCV cao nhất ở tuổi 30-39. PNBD nhiễm HIV

cao nhất ở tuổi 20-29, nhiễm HCV cao nhất ở tuổi 30-39. BNCTNT nhiễm

HBV cao nhất ở tuổi 30-39. BNTMNL nhiễm HBV tăng theo lứa tuổi. Cao

nhất ở tuổi trên 50. BNCTNT và BNTMNL nhiễm HCV có xu hướng tăng

dần theo lứa tuổi nhưng không có sự khác biệt.

+ NCMT và PNBD nhiễm HIV, HCV đều cao nhất ở đối tượng có hoàn

cảnh hôn nhân đặc biệt: li thân, li dị, góa.

123

+ NCMT, BNCTNT có tiêm phòng vắc xin viêm gan B thì nhiễm HBV

thấp hơn so với nhóm không tiêm vắc xin có ý nghĩa thống kê (p<0,05 và

p<0,01).

KIẾN NGHỊ

1. Thực hiện giám sát thường xuyên và trọng điểm HBV, HCV cùng

với giám sát HIV ở đối tượng NCMT và PNBD có nghiện chích ma

túy để cung cấp các thông tin góp phần đề ra các biện pháp dự

phòng và điều trị nhiễm HIV, HBV và HCV có hiệu quả.

2. Nâng cao chất lượng sàng lọc máu, tăng cường các biện pháp dự

phòng lây nhiễm chéo các vi rút lây truyền qua đường máu tại các

cơ sở thận nhân tạo, truyền máu.

3. Tăng cường các nghiên cứu dịch tễ học phân tử nhiễm các vi rút lây

truyền qua đường máu để giám sát và xác định được đặc điểm dịch

tễ học phân tử nhiễm HIV, HBV và HCV tại Việt Nam.

4. Cần có các biện pháp tăng cường tiêm vắc xin viêm gan B ở các

nhóm đối tượng nguy cơ cao.

124

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ ĐĂNG LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Nguyễn Tiến Hòa, Nguyễn Trần Hiển, Nguyễn Thị Lan Anh, Lê

Anh Tuấn (2010), Thực trạng nhiễm HIV, HBV, HCV và các yếu tố nguy cơ

ở người nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm tại Hà Nội năm 2008, Tạp chí

Y học dự phòng, tập XX, số 8 (116), tr. 50-56.

2. Nguyễn Tiến Hòa, Nguyễn Văn Luyện, Nguyễn Thùy Linh, Bùi

Thị Lan Anh, Đỗ Huy Dương, Vũ Thị Hồng Dương, Nguyễn Thanh Bình,

Lê Anh Tuấn, Nguyễn Trần Hiển (2011), Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV và

một số yếu tố nguy cơ ở người nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm tại Hà

Nội trong 3 năm (2008-2010), Tạp chí Y học dự phòng, tập XXI, số 7 (125),

tr. 140-147.

125

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1. Nguyễn Thị Lan Anh (2010), Vi rút y học: Các vi rút viêm gan, Nhà xuất

bản Y học, Hà Nội.

2. Trần Thị Hải Âu, Vũ Thị Kim Liên & Đặng Đức Anh (2010), "Nghiên

cứu và ứng dụng quy trình Multiplex-PCR xác định kiểu gen HBV ở

một số khu vực miền Bắc Việt Nam năm 2008", Tạp chi Y học Dự

phòng, Bộ Y tế, XX(6), tr. 122-127.

3. Bộ Y tế (2009), Cẩm nang phòng chống bệnh truyền nhiễm, Nhà xuất bản

Y học, Hà Nội.

4. Bộ Y tế (2006), Kết quả chương trình giám sát kết hợp hành vi và các chỉ

số sinh học HIV/STI (IBBS) tại Việt Nam 2005-2006, IBBS VN 2006,

Hà Nội.

5. Bộ Y tế (2010), Báo cáo tình hình nhiễm HIV/AIDS năm 2009, Hà Nội.

6. Bộ Y tế (2011), Kế hoạch phòng chống HIV/AIDS năm 2011 và định

hướng 2011-2015, (Tài liệu phục vụ Hội nghị chuyên đề Y tế Dự

phòng), Hà Nội.

7. Bùi Đại, Phạm Ngọc Đính & Châu Hữu Hầu (2008), Viêm gan vi rút B

và D, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

8. Hoàng Tuấn Đạt, Phạm Thị Thu Thủy & Cs (2005), "Kiểu gen siêu vi

viêm gan C ở Việt Nam", http://www.drthuthuy.com/.

9. Vũ Bằng Đình & Đặng Kim Thanh (2005), Viêm gan vi rút và những hậu

quả, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

126

10. Nguyễn Văn Dũng & Trịnh Thị Ngọc (2009), "Nhận xét sự thay đổi của

các dấu ấn vi rút viêm gan B trong các nhóm bệnh lý gan tại Bệnh viện

Bạch Mai", Tạp chí Y học Dự phòng, Bộ Y tế, Tập XIX, số 4(103), tr.

60-66.

11. Trần Thanh Dương (2005), Dịch tễ học phân tử nhiễm vi rút viêm gan C

tại Hà Nội, Luận án Tiến sỹ Y học, Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương,

Hà Nội.

12. Nguyễn Thanh Hảo, Nguyễn Thu Vân & Hoàng Thủy Nguyên

(2000), "Xác định genotype vi rút viêm gan C ở Việt Nam", Tạp chí

Thông tin Y Dược, tr. 46-48.

13. Nguyễn Trần Hiển (2011), Dịch tễ học nhiễm HIV/AIDS, Nhà xuất bản Y

học, Hà Nội.

14. Nguyễn Tiến Hòa & Cộng sự (2011), "Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV và

một số yếu tố nguy cơ ở người nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm

tại Hà Nội trong 3 năm (2008-2010)", Tạp chí Y học Dự phòng,

XXI(7), tr. 140-148.

15. Trịnh Quân Huấn (chủ biên) (2006), Bệnh viêm gan do vi rút, Nhà xuất

bản Y học, Hà Nội.

16. Nguyễn Văn Khanh (2009), Thực trạng nhiễm HIV và mối liên quan đến

một bệnh lây truyền qua đường tình dục, hành vi tình dục, sử dụng ma

túy ở gái mại dâm ở Việt Nam, Luận án Tiến sỹ Y học, Viện Vệ sinh

Dịch tễ trung ương, Hà Nội.

17. Hoàng Thủy Long & Nguyễn Anh Tuấn (2010), Vi rút y học: Vi rút gây

suy giảm miễn dịch ở người, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

18. Nguyễn Cao Luận (2008), Tình trạng lây nhiễm vi rút viêm gan C và các

biện pháp đề phòng lây chéo tại khoa Thận nhân tạo bệnh viện Bạch

Mai 2001-2006, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà

Nội.

127

19. Nguyễn Đăng Mạnh (2002), Tình hình nhiễm vi rút viêm gan C ở một số

đơn vị bộ đội, một số đối tượng nguy cơ cao và đặc điểm lâm sàng của

viêm gan C, Luận án Tiến sỹ Y học, Bệnh viện trung ương Quân đội

108, Hà Nội.

20. Nguyễn Đăng Mạnh, Bùi Đại & Nguyễn Trọng Chính (2007), "Nhiễm

vi rút viêm gan C, các yếu tố nguy cơ nhiễm HCV và genotype HCV ở

một số đối tượng nguy cơ cao", Tạp chí Y Dược LS 108, 2(Bài 7), tr.

62-65.

21. Hà Văn Mạo & Vũ Bằng Đình (Eds.) (2009) Bệnh học gan mật tụy, Nhà

xuất bản Y học, Hà Nội.

22. Trịnh Thị Ngọc (2000), Tình trạng nhiễm các vi rút viêm gan A, B, C, D,

E ở các bệnh nhân viêm gan vi rút tại một số tỉnh phía Bắc Việt Nam,

Luận án Tiến sỹ Y học, Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương, Hà Nội.

23. Hà Đình Ngư, Nguyễn Đăng Ngoạn & Hồ Bá Do (2006), "Tình hình

nhiễm HIV, HBV, HCV ở những phạm nhân nghiện chích ma túy trong

các trại giam tại Thanh hóa", Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y tế,

(528+529), tr. 24-29.

24. Cao Minh Nha, Nguyễn Ngọc Lan & Cao Mỹ Hà (2005), "Tình hình

nhiễm HCV, HBV, HIV và Lao trên các đối tượng nghiện ma túy", Tạp

chí Y học thực hành thành phố Hồ Chí Minh, 9(1), tr. 73-78.

25. Phạm Thị Minh Phương (2009), "Tỷ lệ nhiễm HIV và một số nhiễm

trùng lây qua đường tình dục trong một số quần thể dân cư tại thành

phố Hải Phòng", Tạp chí Y học Dự phòng, Bộ Y tế, Tập XIX, số 5(104),

tr. 23-27.

26. Trần Ngọc Quế, Nguyễn Đức Thuận & Đỗ Trung Phấn (2004), "Tình

hình sinh viên cho máu tại Viện Huyết học-Truyền máu trong 5 năm

(1998-2003) và tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV", Tạp chí Y học thực

hành, Bộ Y tế, 497, tr. 191-193.

128

27. Phạm Song (2009), Viêm gan vi rút B, D, C, A, E, GB cơ bản, hiện đại và

cập nhật, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

28. Phạm Song (2009), HIV/AIDS Tổng hợp, cập nhật và hiện đại, Nhà xuất

bản Y học, Hà Nội.

29. Nguyễn Viết Thịnh & Cộng sự (2011), "Đồng nhiễm HBV, HCV ở bệnh

nhân nhiễm HIV tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới", Tạp chí Y học Dự

phòng, Bộ Y tế, Tập XXI, số 5(123), tr. 112-116.

30. Nguyễn Thị Kim Thư, Kanxay Vernevong & Bùi Vũ Huy (2011),

"Lâm sàng đồng nhiễm HIV với viêm gan vi rút B, C", Tạp chí Y học

thực hành, Bộ Y tế, Số 5(764), tr. 38-40.

31. Nguyễn Anh Tuấn & cộng sự (2010), "Tỷ lệ nhiễm HIV và các hành vi

nguy cơ lây nhiễm trên nhóm nghiện chích ma túy tại Việt Nam, 2005-

2006." Tạp chi Y học Dự phòng, Bộ Y tế, 6(114), tr. 86-93.

32. Nguyễn Anh Tuấn & Trần Đại Quang (2010), "Tỷ lệ nhiễm HIV,

Giang mai, chlamydia và các hành vi nguy cơ lây nhiễm trên nhóm phụ

nữ mại dâm tại Việt Nam, 2005-2006." Tạp chi Y học Dự phòng, Bộ Y

tế, 6(114), tr.77-85.

33. Nguyễn Chí Tuyển & Nguyễn Anh Trí (2004), "Kết quả sơ bộ tình hình

thu gom máu và xét nghiệm sàng lọc các bệnh nhiễm trung qua đường

truyền máu tại các cơ sở truyền máu trong toàn quốc và tại Viện Huyết

học-Truyền máu trung ương từ 1994 đến tháng 6/2004", Tạp chí Y học

thực hành, Bộ Y tế, 497, tr. 170-175.

34. Đinh Mai Vân, Giáp Thị Bích Thủy & Cộng sự (2009), "Nhiễm HIV

và hành vi nguy cơ trong nhóm tiêm chích ma túy ở Thành phố Bắc

Ninh", Tạp chí Y học Dự phòng, Bộ Y tế, Tập XIX, số 1(100), tr. 62-65.

35. Nguyễn Thị Tuyết Vân & Cộng sự (2008), "Tình hình nhiễm Vi rút

viêm gan C trên người nghiện chích ma túy tại trại giam Đăk Trung,

129

Gia Trung và trung tâm Giáo dục xã hội của Tây Nguyên", Tạp chí Y

học TP. Hồ Chí Minh, Tập 12(1), tr. 1-7.

36. Vũ Thị Tường Vân (2011), "Nghiên cứu nhiễm vi rút viêm gan C (HCV)

ở người nghiện chích ma túy đến khám tại Bệnh viện Bạch Mai", Tạp

chí Y học thực hành, Bộ Y tế, 768(6), tr. 145-148.

37. Abbas, Z. & al. (2011), "Management of hepatitis B in developing

countries", World Hepatol. Journal, 3(12), pp. 292-299.

38. Aceijas, C. & al. (2004), "Global overview of injecting drug use and HIV

infection among injecting drug users", AIDS journal, 18, pp. 2295-

2303.

39. Aceijas, C. & Rhodes, T. (2007), "Global estimates of prevalence of

HCV infection among injecting drug users", Int. Drug Policy Jouranl,

18(5), pp. 352-8.

40. Alavian, S. M. & Fallahian, F. (2009), "Epidemiology of hepatitis C in

Iran and the world", Shiraz E-Medical J., 10(4), pp. 1-13.

41. Alter, H. J. & Liang, T. J. (2012), "Hepatitis C: The End of the

Beginning and Possibly the Beginning of the End", Annals of Internal

Med. Journal, Vol. 156(4), pp. 317-319.

42. Alter, M. J. (2007), "Epidemiology of hepatitis c virus infection", World

Gastroenterol. J., 13(17), pp. 2436-2441.

43. Alter, M. J. (2006), "Epidemiology of viral hepatitis and HIV-

coinfection", Hepatology journal, 44, pp. S6-S9.

44. Aman, W. & al. (2012), "Current status and future directions in the

management of chronic hepatitis C", Virology Journal, 9, pp. 57-78.

45. Anastassopoulou, C. G. & Kostrikis, L. G. (2006), "Global Genetic

variation of HIV-1 infection", Current HIV Research Journal, Vol.

4(3), pp. 365-373.

130

46. Anbazhagan, G. K. & al. (2010), "Seroprevalence of HCV and its co-

infection with HBV and HIV among liver disease patients ò South

Tamil Nadu", W. Hepatology Journal, 2(1), pp. 42-48.

47. Archer, J. & Robertson, A. (2007), "Understanding the diversification of

HIV-1 groups M and O", AIDS Journal, 21, pp. 1693-1700.

48. Aroldi, A. (2005), "Natural history of hepatitis B and C in renal allograft

recipients", Transplantation Journal, 79, (9), pp. 1132.

49. Ashfaq, U. A. & al. (2011), "An overview of HCV molecular biology,

replication and immune responses", Virology Journal, 8(161), pp. 1-10.

50. Attaullah, S., Khan, S., Ayaz, S. & al. (2011), "Prevalence of HBV

and HBV vaccination coverage in health care workers of tertiary

hospitals of Peshawar, Pakistan", Virology Journal, 8, pp. 275-286.

51. Attaullah, S., Khan, S. & Khan, J. (2012), "Trend of transfusion

transmitted infections frequency in blood donors: provide a road map

for its prevention and control", Translational Medicine Journal, 10, pp.

20-24.

52. Ayesh, B. M., Zourob, S. & Abu-Jadallah, S. (2009), "Most common

genotypes and risk factors for HCV in Gaza strip: a cross sectional

study", Virology Journal, 6, pp. 105.

53. Baral, S. & al. (2007), "Vaccine immunogenicity in injecting drug users:

a systematic review", Lancet Infect. Dis. J., 7, pp. 667-74.

54. Bartosch, B. (2010), "Hepatitis B and C Viruses and Hepatocellular

Carcinoma", Viiruses Journal, 2, pp. 1504-1509.

55. Belasio, E. F., Raimondo, M. & Butto, S. (2010), "HIV virology and

pathogenesis mechanisms of infection: a brief overview", Ann Ist.

Super Sanita J., Vol. 46(1), pp. 5-14.

56. Benhamou, Y. (2004), "Antiretroviral therapy and HIV/hepatitis B virus

coinfection", Clin. Infect. Dis. J., 38 (2), pp. S98-103.

131

57. Bihl, F., Castelli, D. & al. (2007), "Transfusion-Transmitted infections",

Translational Medicine Journal, 5(25), pp. 1-11.

58. Bosevska, G., Kuzmanovska, G. & al. (2009), "Screening for hepatitis

B, C and HIV infection among patients on haemodialysis."

Contribution, Sec. Biol. Med. Sci. J., Vol. XXX(2), pp. 159-174.

59. Brook, G., Main, J., Nelson, M. & al. (2010), "British HIV

Association guidelines for the management of coinfection with HIV-1

and hepatitis B or C virus 2010", HIV Medicine Journal, 11, pp. 1-30.

60. Brook, G., Soriano, V. & Bergin, C. (2010), "European guideline for

the management of hepatitis B and C infections, 2010", Intern STD &

AIDS Journal, 21, pp. 669-678.

61. Brook, M. G. (2006), "Prevention of viral hepatitis in HIV co-infection",

Hepatology Journal, 44, pp. S104-S107.

62. Buffington, J. & Jones, T. S. (2007), "Integrating Viral Hepatitis

Prevention into Public Health Programs Serving People at High risk for

Infection: Good Public Health ", Public Health Reports Journal, Vol.

122(Supp. 2), pp. 1-5.

63. Burban, S. D. & Yazdanpanah, Y. (2012), "It is Time to Change the

Paradigm for Hepatitis C Virus Testing", Clinic. Infect. Dis. Journal,

54(9), pp. 1272-4.

64. Buskin, S. E. & al. (2011), "Hepatitis B and C infection and liver disease

trends among human immunodeficiency virus-infected individuals",

World Gastroenterol Journal, Vol. 17(14), pp. 1807-1816.

65. Butler, I. F., Pandrea, I. & Marx, P. A. (2007), "HIV Genetic

Diversity: Biological and Public Health Consequences", Current HIV

Research Journal, Vol. 5, pp. 23-45.

132

66. Cabibbo, G. & Craxi, A. (2010), "Epidemiology, risk factors and

surveillance of hepatocellular carcinoma", Eur. Rev. Med. Pharmacol.

Sci., 14, pp. 352-355.

67. Candotti, D. & Allain, J. P. (2009), "Transfusion-transmitted hepatitis B

virus infection", Hepatology Journal, 51, pp. 798-809.

68. Chak, E., Talal, A. H. & Serman, K. E. (2011), "Hepatitis C virus

infection in USA: an estimate of true prevalence", Liver International

Journal, pp. 1090-1101.

69. Chao, D. T., Abe, K. & Nguyen, M. H. (2011), "Systematic review:

epidemiology of hepatitis C genotype 6 and its management", Aliment.

Phamacol. Ther. Journal, 34, pp. 286-296.

70. Chen, Y. J. & al. (2010), "Molercular Epidemiology of HIV-1 subtype B,

CRF01_AE and CRF07_BC Infection among injection drug users in

Taiwan", Acquir. Immune Defic. Sydr. Journal, 53(4), pp. 425-439.

71. Chiavetta, J. A., Escobar, M., Newman, A. & al. (2003), "Incidence

and estimated rates of residual risk for HIV, hepatitis C hepatitis B and

human T-cell lymphotropic viruses in blood donors in Canada, 1990-

2000", Canada Medical A. J., 169(8), pp. 12-15.

72. Chinen, J. & Shearer, W. T. (2002), "Molecular virology and

immunology of HIV infection ", Allergy Clin. Immunol. Journal, 110,

pp. 189-98.

73. Chu, C. J. & Lee, S. D. (2008), "Hepatitis B virus/hepatitis C virus

coinfection: Epidemiology, clinical features, viral interactions and

treatment", Gastroenterology and Hepatology Journal, 23(4), pp. 512-

520.

74. Cohen, M. S. & Gay, C. L. (2010), "Treatment to prevent transmission of

HIV-1", Clin. Infect. Dis. Journal, 50(Suppl 3), pp. S85-95.

133

75. Demetriou, V. L. & al. (2010), "Hepatitis C Infection among Intravenous

drug users attending therapy programs in Cyprus", Med. Virol. Journal,

82, pp. 263-270.

76. Drosten, C. & al. (2006), "Ultrasensitive Monitoring of HIV-1 Viral

Load by a Low Cost Real-Time Reverse Transcription-PCR Assay with

Internal Control for the 5' Long Terminal Repeat Domain", Clinical

Chemistry Journal, 52(7), pp. 1258-1266.

77. Easterbrook, E. & al. (2010), "Impact of HIV-1 viral subtype on disease

progression and response to antirestroviral therapy", The International

AIDS Society Journal, 13, pp. 4.

78. Edey, M. & al. (2010), "Review article: Hepatitis B and dialysis",

Nephrology Journal, Vol.15, pp. 137-145.

79. Eida, M. (2010), "Chronic hepatitis C genotype 4 treatment in chronic

haemodialysis patients: A restrospective study", Arab gastroenterology

Journal, 11, pp. 83-87.

80. Eleftheriadis, T., Liakopoulos, V. & Leivaditis, K. (2011), "Infection

in hemodialysis: a concise review. Part II: Blood transmitted viral

infections", Hippokratia Journal, 15(2), pp. 120-126.

81. Elserag, H. B. (2011), "Hepatocellular carcinoma", New England Med. J.,

365, pp. 1118-27.

82. Espirito, M. P., Carneiro, M. A. S., Reis, N. R. S. & al. (2007),

"Genotyping hepatitis C virus from hemodialysis patients in Central

Brazil by line probe assay and sequence analysis", Braz. Med. Biol.

Res. Journal, 40, pp. 545-550.

83. Fabrizi, F. & Martin, P. (2008), "Transmission of hepatitis C virus in the

hemodialysis setting", Hot Topics in Viral Hepatitis Journal, 11, pp.

13-18.

134

84. Fallahian, F., Najafi, A. & Alavian, S. M. (2010), "Intravenous Drug

Use: the Predominant Risk Factors for Hepatitis C Virus Infection",

Shoraz E- Medical J., 11, (4), pp. 4-14.

85. Filipowicz, M. S. (2010), "Interferon therapy of hepatitis C: Molecular

insights into success and failure", Swiss Med. Weekly Journal, 140(1-

2), pp. 3-11.

86. Ford, N. & al. (2012), "Expanding Access to Treatment for Hepatitis C in

Resource-Limited Settings: Lessons From HIV/AIDS", Clinic. Infect.

Dis. Journal, DOI: 10.1093/cid/cis227, pp. 1-8.

87. Franchini, M. & al. (2002), "Update on chronic hepatitis C in

hemophiliacs", Haematological Journal, 87, pp. 542-549.

88. Franchini, M. & al. (2008), "Treatment of chronic hepatitis C in

haemophilic patients with interferon and ribavirin: a meta-analysis",

Antimicrobial Chemotherapy Journal, 61, pp. 1191-1200.

89. Franco, E. & al. (2012), "Hepatitis B: Epidemiology and prevention in

developing countries", World J. Hepatol., Vol. 4(3), pp. 74-80.

90. Galetto, R. & Negroni, M. (2005), "Mechanistic Features of

recombination in HIV", AIDS Reviews Journal, Vol.7, pp. 92-102.

91. Garcia-Calleja, J. M., Gouws, E. & Ghys, P. D. (2006), "National

population based HIV prevalence surveys in sub-Saharan Africa: result

and omplications for HIV and AIDS estimates", Sex. Transm. Infect.

Journal, 82, pp. iii64-iii70.

92. Garson, J. A. & al. (2005), "Real-time PCR quantitation of hepatitis B

virus DNA using automated sample preparation and murine

cytomegalovirus internal control", Clinical Virology Journal, 126, pp.

207-213.

93. Gordon, C. E., Uhlig, K. & Lau, J. (2009), "Interferon for Hepatitis C

Virus in Hemodialysis-an Individual Patients Meta-analysis of Factors

135

Associated with Sustained Virological Response." Clin. Am. Soc.

Nephrol. Journal, 4, pp. 1449-1458.

94. Gutierrez, M., Tajada, P., Alvarez, A. & al. (2004), "Prevalence of

HIV-1 non-B subtypes, Syphilis, HTLV and hepatitis B and C viruses

among immigrant sex workers in Madrid, Spain", Med. Virol. Journal,

74(4), pp. 521-7.

95. Hagan, H. (2011), "Agent, Host, and En vironment: Hepatitis C Virus in

People who Inject Drugs", IInfect. Dis. Journal, 204, pp. 1819-21.

96. Hagan, H., Pouget, E. R. & Jarlais J.C (2011), "A Systematic Review

and Meta-Analysis of Intervention to Prevent Hepatitis C virus

Infection in People Who Inject Drugs", Infectious Diseases Journal,

204, pp. 74-83.

97. Hamissi, J. & Hamissi, H. (2011), "Occurence of hepatitis B and C

infection among hemodialyzed patients with chronic renal failure in

Qazvin, Iran: A preliminary study", Int. J. of Coll. Res. on Inter. Med.

& Pub. Health, Vol. 3(1), pp. 88-96.

98. Han, L. & Wang, S. (2010), "Hepatitis C viral infection in a Chinese

hemodialysis unit", Chin. Med. Journal, 123(24), pp. 3574-3577.

99. Harnois, D. M. (2012), "Hepatitis C virus Infection and the rising

Incidence of Hepatocellular Carcinoma", MayoClin. Proc. Journal,

87(1), pp. 7-8.

100. Hellard, M., Davis, R. S. & Gold, J. (2009), "Hepatitis C treatment for

Injection drug users: A review of the available evidence", Clinic. Infect.

Dis. Journal, 49, pp. 561-73.

101. Hemelaar, J., Gouws, E. & Ghys, P. D. (2006), "Global and regional

distribution of HIV-1 genetic subtypes and recombinants in 2004",

AIDS journal, 20, pp. W13 - W23.

136

102. Higgs, P. & al. (2011), "Barriers to receiving hepatitis C treatment for

people who inject drugs: Myths and evidence", Hepat. Mon. Journal,

11(7), pp. 513-518.

103. Hnatyszyn, H. J. (2005), "Chronic hepatitis C and genotyping: the

clinical significance of determining HCV genotypes", Antivir. Ther.

Journal, 10(1), pp. 1-11.

104. Holguín, A. & al. (2000), "Recombinant Human Immunodeficiency

Viruses Type 1 Circulating in Spain", AIDS Res. and Human Retrovir.

Journal, 16(5), pp. 505-511.

105. Hosseini-Moghaddam, S. M. & al. (2006), "Distribution of hepatitis c

virus genotypes among hemodialysis patients in Teheran multicenter

study", Medical Virology Journal, Vol. 78(5), pp. 569-573.

106. Hou, J. L., Liu, Z. & Gu, F. (2005), "Epidemiology and Prevention of

Hepatitis B Virus Infection", Intn'. Med. Sci. Journal, 2(1), pp. 50-57.

107. Hwang, E. W. & Cheung, R. (2011), "Global Epidemiology of

Hepatitis B Virus (HBV) Infection", Nor. A. of Med. and Sciences

Journal (NAJMS) 4(1), pp. 7-13.

108. Jacobson, I. M., Davis, G. L. & Serag, H. E. (2010), "Prevalence and

Challenges of Liver Diseases in Patients With Chronic Hepatitis C

Virus Infection", Clin. Gastroenterol. and Hepat. Journal, 8, pp. 924-

933.

109. Jarlais, C. D. & Semaan, S. (2008), "HIV prevention for Injecting Drug

Users: The First 25 Years and Counting", Psychosomatic Medicine

Journal, 70, pp. 606-611.

110. Jasuja, S. & Gupta, A. K. (2009), "Prevalence and associations of

hepatitis C viremia in hemodialysis patients at a tertiary care hospital",

Indian Nephrology Journal, 19(2), pp. 62-67.

137

111. Johnson, D. W., Dent, H. & Yao, Q. (2009), "Frequencies of hepatitis

B and C infections among haemodialysis and peritoneal dialysis

patients in Asia-Pacific countries: analysis of registry data", Nephrol

Dial. Transplant Journal, 24, pp. 1598-1603.

112. Joukar, F. & al. (2011), "Hepatitis C and hepatitis B seroprevalence and

associated risk factors in hemodialysis patients in Guilan province,

north of Iran", Hepat. Mon. Journal, 11(3), pp. 178-181.

113. Kalichman, S. & Eaton, L. (2009), "Strategies for preventing HIV

transmission." JAMA, 302, pp. 1531-1532.

114. Kallings, L. O. (2008), "The first postmodern pandemic: 25 years of

HIV/AIDS", Internal Medicine Journal, 263, pp. 218-243.

115. Kao, J. H. (2011), "Molecular Epidemiology of Hepatitis B Virus",

Korean Intern. Med. Journal, Vol. 26(3), pp. 255-261.

116. Kaushik, K. S., Kapila, K. & Praharaj, A. K. (2011), "Shooting up:

the interface of microbial infections and drug abuse", Medical

Microbiology Journal, 60, pp. 408-422.

117. Kew, M. C. (2010), "Prevention of hepatocellular carcinoma", Annals of

Hepatology Journal, Vol. 9(2), pp. 120-132.

118. Kew, M. C. (2012), "Hepatocellular carcinoma in developing countries:

Prevention, diagnosis and treatment", World J. Hepatol., Vol. 4(3), pp.

99-104.

119. Klimas, N., Koneru, A. O. & Fletcher, M. A. (2008), "Overview of

HIV", Psychosomatic Medicine Journal, 70, pp. 523-530.

120. Koirala, S. R., Malla, R. R. & al. (2009), "Prevalence of Hepatitis B,

Hepatitis C and HIV Infections among Chronic Renal Failure Patients

on Hemodialysis", Post. Med. NAMS Journal, Vol. 9(2), pp. 6-13.

121. Konopnicki, D., Mocroft, A. & de Wit, S. (2005), "Hepatitis B and

HIV: prevalence, AIDS progression, response to HAART and

138

increased mortality in the EuroSIDA cohort", AIDS journal, 19, pp.

2117-2125.

122. Koutis, A. P. & al. (2012), "HIV-HBV Coinfection - A Global

Challenge", N. Eng. J. of Med., 366(19), pp. 1749-1752.

123. Koziel, M. J. & Peter, M. G. (2007), "Viral Hepatitis in HIV Infection",

N. Engl. Med. Journal, 356, pp. 1445-54.

124. Kurbanob, F., Tanaka, Y. & Mizokami, M. (2010), "Review Article:

Geographical and genetic diversity of the human hepatitis B virus ",

Hepatology Research Journal, 40, pp. 14-30.

125. Lacombe, K., Massari, V. & al. (2006), "Major role of hepatitis B

genotypes in liver fibrosis during coinfection with HIV", AIDS journal,

20, pp. 419-427.

126. Lan, Y. C., Elbeik, T. & al. (2008), "Molecular Epidemiology of HIV-

1 sbtypes and drug resistant strains in Taiwan", Medical Virology

Journal, 80, pp. 183-191.

127. Lanini, S., Abbate, I. & Puro, V. (2010), "Molecular epidemiology of

a hepatitis C virus epidemic in a haemodialysis unit: outbreak

investigation and infection outcome", BMC Infect. Dis. Journal,

10(257), pp. 1-10.

128. Lau, K. A., Wang, B. & Saksena, N. K. (2007), "Emerging trends of

HIV epidemiology in Asia", AIDS Rev. Journal, 9, pp. 218-29.

129. Lavanchy, D. (2009), "The global burden of hepatitis C", Liver Intern.

Journal, 29(S1), pp. 74-81.

130. Lavanchy, D. (2011), "Evolving epidemiology of hepatitis C virus",

Clin. Microbiol. Infect. Journal (Europ. Soci. of Clin. Microbiol. and

Infect. Dis.), Vol. 17(2), pp. 107-115.

139

131. Lee, C. M., Hung, C. H. & Changchien, C. S. (2008), "Hepatitis C

virus genotypes: Clinical relevance and therapeutic implications",

Chang Gung Med. Journal, 31, pp. 16-25.

132. Lee, C. M., Hung, C. H., Lu, S. N. & al. (2006), "Viral etiology of

hepatocellular carcinoma and HCV genotypes in Taiwan",

Intervirology Journal, 49, pp. 76-81.

133. Limburg, W. (2004), "Hepatitis C and Injecting drug use: Impact, Cost

and Policy ", Scientific Monographs Journal, 7, pp. 21-36.

134. Lin, C. L. & Kao, J. H. (2011), "The clinical implications of hepatitis B

virus genotype: Recent advances", Gastroenter. and Hepatol. Journal,

26 (1), pp. 123-130.

135. Lin, Y. T., Lan, Y. C. & al. (2007), "Molecular Epidemiology of HIV-

1 infection and full-length genomic analysis of circulating recombinant

form 07_BC strains from Infection Drug Users in Taiwan", Infect. Dis.

Journal, 195, pp. 1283-93.

136. Liu, C. J., Chen, P. J. & Chen, D. S. (2009), "Dual chronic hepatitis B

virus and hepatitis C virus infection." Hepatol. Int. Journal, 3, pp. 517-

525.

137. Liu, J. Y., Lin, H. H., Liu, Y. C. & al. (2008), "Extremely High

Prevalence and Genetic Diversity of Hepatitis C Virus Infection among

HIV-Infected Injection Drug Users in Taiwan", Clinic. Infect. Dis., 46,

pp. 1761-8.

138. Lopes, C. L. R. & al. (2009), "Prevalence, risk factors and genotypes of

hepatitis C virus infection among drug users Cetral-Western Brazil",

Rev. Suade. Publica. Journal, 43(1), pp. 43-50.

139. Lu, M. & al. (2005), "Hepatitis C Virus Genotype Distribution in China:

Predominance of Closely Related Subtype 1b Isolates and Existence of

New Genotype 6 Variants", Med. Virol. Journal, 75, pp. 538-549.

140

140. Lugoboni, F., Quaglio, G. & al. (2009), "Bloodborne Viral Hepatitis

Infections among Drug Users: The Role of Vaccination", Int. Environ.

Res. Public Health Journal, 6, pp. 400-413.

141. Luksamijarulkul, P. & al. (2011), "Hepatitis B seromarkers, hepatitis C

antibody, and risk behaviors in married couples, a bordered province of

western Thailand", Hepat. Mon. Journal, 11(4), pp. 273-277.

142. Ly, K. N., Xing, J., Klevens, R. M. & al. (2012), "The Increasing

Burden of Mortality From Viral Hepatitis in the United States between

1999 and 2007", Annals of Internal Med. Journal, Vol. 156(4), pp. 271-

278.

143. Mallet, V. & al. (2011), "The impact of human immunodeficiency virus

on viral hepatitis", Liver International Journal, 31(Suppl. 1), pp. 135-

139.

144. Martial, J., Morice, Y., Abel, S. & al. (2004), "Hepatitis C virus

(HCV) genotypes in the Caribbean Island of Martinique: Evidence for a

large radiation of HCV-2 and for a recent introdution from Europe of

HCV-4", Clinical Microbiology Journal, pp. 784-791.

145. Martins, T. & al. (2011), "Epidemiology of hepatitis C virus infection",

Rev. Assoc. Med. Bras. Journal, 57 (1), pp. 105-110.

146. Mathers, B. M. & al. (2008), "Global epidemiology of injecting drug

use and HIV among people who inject drugs: a systematic review",

Lancet Infect. Dis. journal, 372, pp. 1733-1745.

147. Mauss, S., Berg, T., Rocktroh, J. & Eds. (2012), Hepatology - A

Clinical Textbook (Hepatology 2012-Third Edition), Flying Publisher,

Hannover, Germany.

148. McMahon, B. J. (2009), "The Influence of Hepatitis B virus genotype

and subgenotype on the natural history of chronic hepatitis B", Hepatol.

Int. Journal, 3, pp. 334-342.

141

149. Mehta, S. H., Astemborski, K., Kirk, G. D. & al. (2011), "Changes

in Blood-borne Infection risk among Injection Drug Users", Infect. Dis.

J., 203, pp. 587-594.

150. Miguel, E., Sarah, C. & Arts, E. (2000), "Role of Human

Immunodeficiency Virus Type 1 Group O in the AIDS Pandemic",

AIDS Reviews Journal, 2, pp. 190-202.

151. Mina, A. & al. (2010), "Prevalence of occult hepatitis B virus infection

in haemodialysis patients from central Greece. " W. Gastroenterol.

Journal, 16 (2), pp. 225-231.

152. Mitchell, A. E., Colvin, H. M., Beasley, R. P. & al. (2010), "Institute

of Medicine Recommendations for The Prevention and Control of

Hepatitis B and C", Hepatol. Journal, Vol. 51(3), pp. 729-733.

153. Monforte, A. D., Lepri, A. C., Castagna, A. & al. (2009), "Risk of

Developing Spicific AIDS-Defining Illnesses in Patients Coinfected

with HIV and Hepatitis C Virus With or Without Liver Cirrhosis",

Clinic. Infect. Dis. J., 49, pp. 612-22.

154. Murphy, D. G. & al. (2007), "Use of Sequence Analysis of the NS5B

Region for Routine Genotyping of Hepatitis C Virus with Reference to

C/E1 and 5_Untranslated Region Sequences", Clin. Micro. Journal,

45(4), pp. 1102-1112.

155. Nantawat, W. M., Avihingsanon, A. & Ohata, P. J. (2012),

"Challenges in Providing Treatment and Care for Viral Hepatitis

among Individuals Co-Infected with HIV in Resource-Limited

Settings", AIDS Research and Treatment Journal, 10(5), pp. 1-9.

156. Neaigus, A., Gyarmathy, V. A., Miller, M. & al. (2007), "Injecting

and sexual risk correlates of HBV and HCV seroprevalence among

drug injectors", Drug Alcohol Depend. Journal, 89(2-3), pp. 234-243.

142

157. Nelson, P. K., Mathers, B. M. & al. (2011), "Global epidemiology of

hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs: result of

systematic reviews", Lancet Infect. Dis. journal, 378 (9791), pp. 571-

83.

158. Nguyen, N. H., Philip, V. T., Huy, N. T. & al. (2010), "Risk factors,

genotype 6 prevalence and clinical characteristics of chronic hepatitis C

in Southeast Asian Americans", Hepatol. Int. Journal, 4, pp. 523-529.

159. Operskalski, E. A. & Kovacs, A. (2011), "HIV/HCV co-infection:

Pathogenesis, Clinical complications, treatment, and New therapeutic

technologies", Curr. HIV/AIDS Rep. Journal, 8, pp. 12-22.

160. Otedo, A. E. O., McLigeyo, S. O. & Kayima, J. K. (2003),

"Seroprevalence of hepatitis B and C in maintenance dialysis in a

public hospital in a developing country", S. Afr. Med. Journal, Vol. 93

(5), pp. 380-385.

161. Paintsil, E. & al. (2010), "Survival of Hepatitis C Virus in Syringes:

Implication for Transmission among Injection Drug Users", Infect. Dis.

Journal, 202(7), pp. 984-990.

162. Pandit, A. & Sinha, S. (2010), "Using genomic signatures for HIV-1

sub-typing", BMC Bioinformatics Journal, 11(suppl. 1), pp. S1-S26.

163. Pando, M. A. & al. (2006), "Epidemiology of human immunodeficiency

virus, viral hepatitis (B and C), trpolema pallidum, and human T-cell

lymphotropic I/II virus among men who have sex with men in Buenos

Aires, Argentina", Sex. Trasm. Dis. Journal, 33(5), pp. 307-13.

164. Panessa, A. & al. (2009), "Genotype D amongst injection drug users

with acute hepatitis B virus infection in British Columbia", Viral

Hepatitis Journal, 16, pp. 64-73.

165. Perez-Olmeda, M., Rios, P., Nunez, M. & al. (2002), "Virological

characteristics of hepatitis C virus infection in HIV-infected patients

143

with chronic hepatitis C: Implications for treatment", AIDS journal, 16,

pp. 493-5.

166. Perico, N. & al. (2009), "Hepatitis C infection and chronic renal

diseases", Clin. Am. Soc. Nephrol. Journal, pp. 207-220.

167. Peters, P. J. & Marston, B. J. (2012), "Preventing Deaths in Persons

with HIV/Hepatitis B virus coinfection: A call to accelerate prevention

and treatment efforts", Infect. Dis. Journal, 205, pp. 166-8.

168. Ponamgi, S. P. D., Rahamathula, S., Kumar, Y. N. & al. (2009),

"Prevalence of hepatitis C virus (HCV) coinfection in HIV infected

individuals in south India and characterization of HCV genotypes",

Indian Med. Microbiol. Journal, 27(1), pp. 12-6.

169. Pujol, F. H., Navas, M. & al. (2009), "Worldwide genetic diversity of

HBV genotypes and risk of hepatocellular carcinoma", Cancer Letter

Journal, 286, pp. 80-88.

170. Pybus, O. & al. (2009), "Genetic History of Hepatitis C Virus in East

Asia", J. Virol., 83(2), pp. 1071-1082.

171. Quan, V. M., Go, V. F. & al. (2009), "Risk for HIV, HBV, and HCV

infections among male injection drug users in northern Vietnam: A

case-control study", AIDS Care Journal, 21(1), pp. 7-16.

172. Ramia, S. & Eid-Fares, J. (2006), "Distribution of hepatitis c virus

genotypes in the Middle East", Intern. Infect. Dis. Journal, 10, pp. 272-

277.

173. Reddy, G. A. & al. (2005), "Prevalence og HBV and HCV dual

infection in patients on haemodialysis", Indian Med. Microbiol.

Journal, 23 (1), pp. 41-43.

174. Rein, D. B. & al. (2012), "The Cost-Effectiveness of Birth-Cohort

Screening for Hepatitis C Antibody in U.S. Primary Care Settings",

Annals of Internal Med. Journal, 156(4), pp. 263-271.

144

175. Requejo, H. I. Z. (2006), "Wolrwide Molecular epidemiology of HIV",

Rev. Saude. Publica. J., 40 (2), pp. 331-45.

176. Rezvan, H., Abolghassemi, H. & al. (2007), "Trasfusion-transmitted

infections among multitransfused patients in Iran: a review",

Transfusion Medicine Journal, 17, pp. 425-433.

177. Rich, J. D., Lynn, E. & Taylor, L. E. (2010), "The Beginning of a

New Era in Understanding Hepatitis C Virus Prevention", IInfect. Dis.

Journal, 202(7), pp. 981-983.

178. Robotin, M. C. (2011), "Hepatitis B prevention and control: Lessons

from the East and the West", World Hepatol. Journal, Vol. 3(2), pp.

31-37.

179. Rockstroh, J. K., Bhagani, S. & Benhamou, Y. (2008), "European

AIDS Clinical Society (EACS) guidelines for the clinical management

and treatment of chronic hepatitis B and C coinfection in HIV-infected

adults", HIV Medicine J., 9, pp. 82-88.

180. Ruan, Y. & al. (2009), "Risk Factors for Syphilis and Prevalence of

HIV, Hepatitis B and C among Men Who Have Sex with Men in

Beijing, China: Implications for HIV prevention", AIDS Behav. J., 13

(4), pp. 663-670.

181. Saha, D. & Agarwal, S. K. (2001), "Hepatitis and HIV infection During

Haemodialysis", Indian Med. Assoc. Journal, 99(4), pp. 194-199.

182. Saksena, N. K., Wang, B. & al. (2005), "Snapshot of HIV

pathogenesis in China", Cell. Res. Journal, 15, pp. 953-61.

183. Scott, J. D. & Gretch, D. R. (2007), "Molercular Diagnostics of

Hepatitis C Virus Infection: A Systematic Review", JAMA Journal,

297(7), pp. 724-732.

184. Scotto, G., Martinalli, D. & Tullio, R. D. (2010), "Epidemiological

and Clinical Features of Hepatitis B Virus Genotypes among

145

Immigrants in Southern Italy", Hep. Research and Treatment Journal,

20(10), pp. 1-6.

185. Sharma, S. D. (2010), "Hepatitis C virus: Molecular biology & current

therapeutic options", Indian of Med. Res. Journal, 131, pp. 17-34.

186. Shepard, C. W., Finelli, L. & Alter, M. J. (2005), "Global

epidemiology of hepatitis C virus infection", The Lancet Infectious

Diseases Journal, Vol. 5(9), pp. 558-567.

187. Shepard, C. W., Simard, E. P., Finelli, L. & al. (2006), "Hepatitis B

virus infection: Epidemiology and Vaccination", Epidemiol. Rev. J., 28,

pp. 112-125.

188. Sherman, M. (2009), "Strategies for managing coinfection with hepatitis

B virus and HIV", Cleveland Clinic J. of Med., 76(3), pp. S30-S33.

189. Sherman, M. (2009), "Risk of hepatocellular carcinoma in hepatitis B

and prevention through treatment", Cleveland Clinic. J. of Med., Vol.

76(3), pp. S6-S9.

190. Sievert, W. & al. (2011), "A systematic review of hepatitis C virus

epidemiology in Asia, Australia and Egypt", Livers International, pp.

61-79.

191. Solomon, S. S. & al. (2008), "High prevalence of HIV, HIV/hepatitis C

virus co-infection and risk behaviors among IDUs in Chennai, India: A

cause for concern", Acquir. Immune Defic. Sydr. J., 49(3), pp. 327-332.

192. Sugiura, W., Matsuda, M. & al. (1999), "Prevalence of

drugresistance-related mutations among HIV-1s in Japan", Jpn. Infect.

Dis. J., 52, pp. 21-22.

193. Sulkowski, M. S. (2008), "Viral hepatitis and HIV coinfection",

Hepatol. Journal, 48 (2), pp. 353-67.

194. Sulkowski, M. S. (2008), "Management of hepatic complications in

HIV-infected persons", Infect. Dis. J., 197 (3), pp. S279-93.

146

195. Sy, T. & Jamal, M. M. (2006), "Epidemiology of Hepatitis C Virus

(HCV) Infection ", Int. J. Med. Sci. , 3, pp. 41-46.

196. Tan, Y., Wei, Q. H. & al. (2008), "Molercular Epidemiology of HCV

monoinfection and HIV/HCV coinfection in Injection Drug Users in

Liuzhou, Southern China", PLoS. One Journal, Vol. 3(10), pp. 1-7.

197. Taylor, B. S., Sobieszczyk, M. E. & McCutchan, F. E. (2008), "The

Challenge of HIV-1 Subtype Diversity", N. Engl. Med. Journal, 358,

pp. 1590-602.

198. Tee, K. K., Pon, C. K. & Kamarulzaman, A. (2005), "Emergence of

HIV-1 CRF01_AE/B unique recombinant forms in Kuala Lumpur,

Malaysia", AIDS J., 19, pp. 119-126.

199. Tencer, T. & al. (2007), "Medical costs and resource utilization for

hemophilia patients with and without HIV or HCV infection", J. of

Managed Care Pharmacy, Vol. 13(9), pp. 790-98.

200. Tenenbaum, S. A., Morris, C. A. & al. (2005), "Evidence of HIV

exposure and transient seroreactivity in archived HIV-negative severe

hemophiliac sera", Virology Journal, 2, pp. 64-65.

201. Thibault, V. & al. (2011), "Hepatitis C Transmission in Injection Drug

Users: Could Swabs Be the Main Culprit? " Infect. Dis. Journal, 204,

pp. 1839-42.

202. Thio, C. L. (2007), "Treatment of HIV/HBV Coinfection: Clinical and

Virologic Issues", AIDS Reviews Journal, 9, pp. 40-53.

203. Thio, C. L. (2009), "Hepatitis B and Human Immunodeficiency Virus

Coinfection", Hepatology journal, Vol. 49(5), pp. S139-S145.

204. Thomson, B. J. (2009), "Hepatitis C virus: the growing challenge",

British Med. Bull. Journal, 89, pp. 153-167.

147

205. Thomson, M. M. & Najara, R. (2005), "Molecular Epidemiology of

HIV-1 Variants in the Global Aids Pandemic: an Update", AIDS

Reviews Journal, 7, pp. 210-24.

206. Thu, A. N. & al. (2008), "A hidden HIV epidemic among women in

Vietnam", BMC Public Health Journal, 8, pp. 37.

207. Todd, C. S., Nasir, A. & Stanekzai, M. R. (2011), "Prevalence and

correlates of HIV, syphilis, and hepatitis B and C infection and harm

reduction program use among male injecting drug users in Kabul,

Afghanistan: A cross-sectional assessment", Harm Reduct. J., 8(22),

pp. 1-8.

208. Tovanabutra, S., Beyrer, C. & Sakkhachomphop, S. (2004), "The

changing molecular epidemiology of HIV type 1 among Thai drug

users, 1999 to 2002", AIDS Res. Hum. Retroviruses J., 20, pp. 465-75.

209. Trinks, J., Gadano, A. & Argibay, P. (2012), "Evolving Trends in the

Hepatitis C Virus Molecular Epidemiology Studies: From the Viral

Sequences to the Human Genome", Hindawi Epi. Res. Intern. journal,

Vol. 12, pp. 1-10.

210. UNAIDS (2008), Report on the Global AIDS epidemic, 2008.

http://www.unaids.org accessed 09/15/08, UNAIDS, Geneva.

211. UNAIDS (2010), AIDS epidemic update December 2009. Global facts &

figures, UNAIDS, Geneva.

212. Venook, A. P., Papandreou, C. & al. (2010), "The Incidence and

Epidemiology of Hepatocellular Carcinoma: A Global and Regional

Perspective", Oncologist. Journal, 15(Suppl. 4), pp. 5-13.

213. Vlahov, D. & Robertson, A. M. (2010), "Prevention of HIV Infection

among Injection Drug Users in Resource-Limited Settings", Clinical

Infect. Dis. J., 50(S3), pp. S114-S121.

148

214. Wainberg, M. A. (2004), "HIV-1 subtype distribution and the problem

of drug resistance", AIDS Journal, 18(3), pp. S63-S68.

215. Ward, J. W. (2008), "Time for Renewed Commitment to Viral Hepatitis

Prevention", Public Health Am. Journal, Vol. 98(5), pp. 779-781.

216. Wasley, A. & al. (2010), "The prevalence of hepatitis B virus infection

in the United States in the era of vaccination", Infect. Dis. Journal,

202(2), pp. 192-201.

217. Wecawiak, H. & Kamar, N. (2010), "Treatment of chronic hepatitis C

virus Infection in Dialysis: An update", Hindawi P.C. Hep. Resear. and

Treat. j., pp. 1-6.

218. Yu, M. L. & Chuang, W. L. (2009), "Treatment of chronic hepatitis C

in Asia: When East meets West", J. of Gastr. and Hepatol., 24, pp.

336-345.

219. Yu, M. L., Dai, C. Y. & Huang, J. F. (2007), "A randomed study of

peginterferon and ribavirin for 16 versus 24 weeks in patients with

genotype 2 chronic hepatitis C", Gut. J., 56, pp. 553-559.

220. Zarkesh, E. & al. (2010), "Hepatitis C virus genotype frequency in

Isfahan province of Iran: a descriptive cross-sectional study", Virology

J., 7, pp. 69.

221. Zarkoon, D. & al. (2008), "HepatitisC virus infection in patients on long

term hemodialysis", Gomal of Med. Sc. Journal, Vol. 6(1), pp. 1-4.

222. Zein, N. N. (2000), "Clinical Significance of Hepatitis C virus

Genotypes", Clinic. Microbiol. Reviews Journal, 13(2), pp. 223-235.

223. Zhou, J., Dore, G. J. & Zhang, F. (2007), "Hepatitis B and C virus

coinfection in The TREAT Asia HIV Observational Database", J.

Gastr. Hepatol., Vol. 22(9 ), pp. 1510-8.