NO. REG : TERDAKWA

KESATUAN : PRO JUSTITIA BUKTI PELANGGARAN LALULINTAS JALAN TERTENTU

TILANG NO. A

PENYIDIK/PENYIDIK PEMBANTU YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI MENGINGAT SUMPAH JABATAN MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA SEORANG RUANG BAGI TERDAKWA

NAMA : MELANGGAR PASAL : .......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

JUMLAH TITIPAN : Rp. .................................................................

JUMLAH ANGKA PINALTI : .........................................................................

ALAMAT :

PEKERJAAN :

PENDIDIKAN :

UMUR : TEMPAT

TGL. LAHIR NO. KTP :

SIM GOL : NO. : SAT PAS TANGGAL PERNYATAAN TERDAKWA

Dengan ini saya menyatakan akan hadir sendiri/menunjuk wakil di Sidang

Pengadilan*)

Nama : ..........................................................................................................

Umur : ..........................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................

Untuk mewakili saya hadir di sidang Pengadilan sesuai pasal 213 Undang-

Undang No.8 Tahun 1961 tentang KUHAP.

Selanjutnya saya bersedia menyerahkan uang titipan sebesar tersebut diatas

selambat-lambatnya dalam waktu 5 hari terhitung mulai tanggal diterimanya

Tilang ; ke Kantor Bank (BRI) :

Jalan :

........................................................................................

KENDARAAN NO. POL. JENIS

MEREK

NOKA

NOSIN

PADA HARI INI ........................... TANGGAL ...................... BULAN ........................20....... JAM ........

DIJALAN .................................................................DEKAT ...................................................................

DALAM WILAYAH ..................................................................................................................................

BERDASARKAN PASAL 16 SUB a DAN e UU NO. 2/2002 DAN PASAL 38 AYAT (2) UU NO. 8/1981

SERTA PASAL 52 UU NO. 14/1992 TELAH DISITA/DITITIPKAN.

SIM

STCK

STNK

BTCKB

RANMOR

NO. DITERBITKAN TANGGAL

SELANJUTNYA PENYIDIK ATAS KUASA PENUNTUT UMUM MEWAJIBKAN TERDAKWA MENGHADIRI SIDANG

PENGADILAN NEGERI

....................................................................................................................................................................

PADA HARI ........................................... TANGGAL .................................................. JAM .....................

cap tanda tangan

BARANG TITIPAN/BARANG BUKTI DAPAT

............................................................................................ DIAMBIL DI .................................................

NAMA ...........................................................................

PANGKAT/NRP .............................................................

KESATUAN ...................................................................

Terdakwa Penerima Tilang

...........................................................................

Tanggal .....................................................20.....

PENERIMA UANG TITIPAN cap/tanda tangan

...........................................................

SURAT TILANG INI BERLAKU SEBAGAI TANDA PENERIMAAN SAMPAI DISIDANGKAN PERKARANYA SEBAGAI SURAT KUASAMEWAKILI DISIDANG PENGADILAN DAN SURAT

KUASA BAGI BANK MEMBAYAR DENDA, SURAT TILANG INI SEBAGAI PANGGILAN UNTUK HADIR DISIDANG PENGADILAN, SEDANGKAN LEMBAR BIRU UNTUK MENGAMBIL

BARANG TITIPAN.

*)CORET YANG TIDAK PERLU