LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA

Aurelija Petkevičiūtė

6 kursas, 7 grupė

Tikslinio ultragarsinio monitoravimo galimybės įvertinant volemiją

pooperaciniu periodu

Mokslinis darbas

Darbo vadovai - prof. Andrius Macas,

Asta Mačiulienė

Kaunas, 2016

2

TURINYS

1. SANTRAUKA ........................................................................................................................................ 3

2. PADĖKA ................................................................................................................................................ 5

3. INTERESŲ KONFLIKTAS ................................................................................................................... 5

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ........................................................................................................ 5

5. SANTRUMPOS ...................................................................................................................................... 6

6. SĄVOKOS .............................................................................................................................................. 7

7. ĮVADAS .................................................................................................................................................. 8

8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI .................................................................................... 9

9. LITERATŪROS APŽVALGA ............................................................................................................. 10

10. TYRIMO METODIKA ..................................................................................................................... 16

11. REZULTATAI .................................................................................................................................. 18

12. REZULTATŲ APTARIMAS ........................................................................................................... 22

13. IŠVADOS .......................................................................................................................................... 23

14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ................................................................................................ 23

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ............................................................................................................. 24

16. PRIEDAI ........................................................................................................................................... 28

3

1. SANTRAUKA

Aurelija Petkevičiūtė

Tikslinio ultragarsinio monitoravimo galimybės įvertinant volemiją pooperaciniu periodu

Tyrimo tikslas. Tikslinė transtorakalinė echokardiografija (TTTE) yra rekomenduojama kaip

naudinga neinvazinė priemonė volemijos vertinimui. Vienas iš siūlomų ultragarsinių markerių skysčio

deficito nustatymui yra apatinės tuščiosios venos spindis. Šio tyrimo tikslas yra nustatyti hipovolemijos

diagnostikos tiksline transtorakaline echokardiografija galimybę pooperaciniu periodu.

Tyrimo uždaviniai. Darbe norima įvertinti informatyvių ultragarso vaizdų išvedimo dažnį,

apatinės tuščiosios venos spindžio variacijos (ΔATV) priklausomumą nuo klinikinių hipovolemijos

požymių ir frakcinio sutrumpėjimo (FS).

Metodai. Ištirti 54 spontaniškai kvėpuojantys intensyvaus stebėjimo poskyrio pacientai.

Naudojant aprobuotą FATE (ang. focus assessed transthoracic echocardiography) protokolą pacientams

buvo atliekama TTTE. Tirta ATV spindžiai iškvėpimo ir įkvėpimo metu, kairio skilvelio diametrai,

apskaičiuoti ATV spindžio variacija, FS ir vertinti klinikiniai hipovolemijos požymiai.

Rezultatai. Pooperaciniu laikotarpiu pleuros, priekrūtinkaulinio ir viršūninio vaizdų

informatyvumas >98%. Pošonkaulinis ir ATV vaizdai daugiau kaip ketvirtadaliui pacientų neišvedami dėl

pooperacinio pjūvio ar tvarsčio bei dujų intraabdominaliai po laparoskopijos. Rasta stipri statistiškai

reikšminga ΔATV ir klinikinių hipovolemijos požymių priklausomybė (ϕ = 0,7, p = 0,000). Apskaičiavus

ΔATV dešimtadaliui (9,5%) pacientų, kuriems kliniškai hipovolemija nediagnozuota, buvo rastas skysčių

deficitas (p = 0,000). Palyginus ΔATV ir FS grupes statistiškai reikšmingo skirtumo negauta (p = 0,304).

Išvados. Pooperaciniu periodu ultragarsinių vaizdų išvedimas gali būti ribojamas pooperacinio

pjūvio arba tvarsčio bei intraabdominalinių dujų po laparoskopijos. TTTE nustatytos ΔATV ir klinikinių

hipovolemijos požymių priklausomybė statistiškai reikšminga. Naudojant ΔATV hipovolemija

diagnozuojama nesant klinikinių požymių. Pagal ΔATV radus skysčių deficitą, FS nebūtinai rodys

disfunkciją ir atvirkščiai.

Rekomendacijos. TTTE atlikti ΔATV matavimai yra greitas neinvazinis metodas volemijos

vertinimui intensyvioje terapijoje, anesteziologijoje bei skubioje medicinoje. Tiriant reikia atsižvelgti į

tam tikras ligas, paveikiančias DS ir ATV spindžius. Jeigu neįmanoma vizualizuoti ATV, galima tirti

įtekantį kraują pro triburį vožtuvą ir šio vožtuvo žiedo atsipalaidavimą.

4

SUMMARY

Aurelija Petkevičiūtė

Focused ultrasound monitoring opportunities of volemia evaluation in postoperative period

Objective. Focus assessed transthoracic echocardiography (FATE) is recommended as a useful

non-invasive tool for evaluation of volemia. One of the proposed ultrasound markers for intravenous

volume’s estimation is inferior vena cava (IVC) diameter. The aim of the study is to identify the use of

FATE in the hypovolemia diagnostics of postoperative period.

Research tasks. We want to assess frequency of informative ultrasonic images, an association

between IVC collapsibility index (IVCCI) and clinical signs of hypovolemia, and an association between

IVCCI and fractional shortening (FS).

Methods. 54 spontaneous breathing patients in intensive care unit were examined. The approved

FATE protocol was used for patients undergoing TTTE. We assessed IVC diameters during exhalation

and inhalation, left ventricle diameters, calculated IVCCI, FS, and evaluated the clinical signs of

hypovolemia.

Results. Frequency of informative pleural, apical and parasternal views is more than 98%.

Subcostal and IVC images could not be visualized in more than 25% of patients due to surgical incision or

bandage and intra-abdominal gas after laparoscopic surgery. Significant association between IVCCI and

clinical signs of hypovolemia was found (ϕ = 0.7, p = 0.000). According to IVCCI a tenth (9.5%) of

patients were diagnosed with hypovolemia even if clinical findings did not reveal that. There was no

significant relationship between IVCCI and FS (p = 0.304).

Conclusions. Surgical incision or bandage and intra-abdominal gas after laparoscopic surgery can

limit the visualization of ultrasound images. There is a significant correlation between IVCCI and clinical

signs. Hypovolemia can be diagnosed in the absence of clinical signs using IVCCI. If fluid deficit is found

with IVCCI, FS does not necessarily show the dysfunction and vice versa.

Recommendations. Measurements of IVCCI using FATE is fast non-invasive method for

assessment of volemia in intensive care units. The examiner must be aware of certain diseases that affect

right ventricle and IVC diameters. If the IVC cannot be visualized, then diastolic tricuspid inflow and

diastolic relaxation of the tricuspid annulus can be evaluated instead.

5

2. PADĖKA

Už visokeriopą pagalbą, teorines ir praktikines žinias, pasitikėjimą, patarimus, kritiką bei paramą

dėkoju savo darbo vadovams prof. Andriui Macui ir Astai Mačiulienei.

3. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Etikos komiteto leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos

centras, A.Mickevičiaus g. 9, Kaunas. Leidimo Nr. BEC-MF-140, išdavimo data 2015-12-18.

6

5. SANTRUMPOS

ΔATV – apatinės tuščiosios venos spindžio variacija

AKS – arterinis kraujo spaudimas

Ao - aorta

ATV – apatinė tuščioji vena

ATV:PAo - ATV ir pilvinės aortos spindžių indeksas

CVS – centrinės venos spaudimas

DP – dešinysis prieširdis

DV – dešinysis skilvelis

FS – kairio skilvelio frakcinis sutrumpėjimas

KD – kvėpavimo dažnis

KP – kairysis prieširdis

KS – kairysis skilvelis

PAo – pilvinė aorta

PI – pasikliautinasis intervalas

ŠSD – širdies susitraukimų dažnis

TEE - transezofaginė echokardiografija

TTTE – tikslinė transtorakalinė echokardiografija

UG – ultragarsas

VTV - viršutinė tuščioji vena

7

6. SĄVOKOS

Apatinės tuščiosios venos spindžio variacija – tai apatinės tuščiosios venos didžiausio spindžio

pacientui iškvėpus ir mažiausio spindžio pacientui įkvėpus skirtumas.

Audinių hipoperfuzija – sumažėjęs audinių aprūpinimas krauju.

Centrinės venos spaudimas – tai kraujo spaudimas tuščiojoje venoje netoli širdies dešinio

skilvelio.

Kairio skilvelio frakcinis sutrumpėjimas – dydis, parodantis širdies kairio skilvelio trumposios

ašies ilgio santykinį pokytį tarp diastolės pabaigos ir sistolės pabaigos.

„Sausas svoris“ – kūno svoris be skysčių pertekliaus, apskaičiuojamas pagal ekstraląstelinio ir

intraląstelinio skysčio santykį.

Tikslinė transtorakalinė echokardiografija – diagnostikos būdas, kurio metu ultragarso bangomis

sukuriami širdies vaizdai jos struktūrai ir funkcijai vertinti.

Transezofaginė echokardiografija – ultragarsinis širdies struktūros ir funkcijos tyrimas,

atliekamas specialų ultragarso daviklį įvedus į tiriamojo stemplę.

8

7. ĮVADAS

Temos aktualumas. Hipovolemijos nustatymas ir paciento rehidratacija yra svarbus gydymo

uždavinys, kadangi skysčių stygius lemia žemą arterinį kraujo spaudimą (AKS), blogą organų perfuziją ir

dėl to išsivystantį deguonies stygių audiniuose [1]. Paprastai klasikiniai hipovolemijos klinikiniai

požymiai pasireiškia tik ankstyvoje hemoraginio šoko fazėje. Be to, hipotenzija, tachikardija arba audinių

hipoperfuzijos požymiai yra nepakankami rodikliai skysčių deficitui diagnozuoti, nes jie nėra specifiški

[2]. Centrinės venos spaudimo (CVS) matavimas yra dažnas metodas, naudojamas intravaskulinio kraujo

tūrio nustatymui. Tačiau šis būdas yra invazinis ir galintis sukelti rimtų komplikacijų. Taip pat nustatyta,

kad ne visų klinikinių būklių metu šiuo tyrimu įmanoma diagnozuoti hipovelimiją [3]. Tikslinė

transtorakalinė echokardiografija (TTTE) yra patraukli alternatyva paciento volemijos nustatymui,

kadangi šis neinvazinis tyrimas ekskliuduoja invaziniais metodais keliamų komplikacijų riziką. TTTE

metu nustatoma apatinės tuščiosios venos spindžio variacija (ΔATV) yra greitas ir patogus būdas, galintis

pakeisti CVS nustatymą hipovolemijos diagnostikai, bei leidžiantis greitai pradėti paciento rehidrataciją

intensyvios terapijos skyriuose [4]. ATV yra lengvai subliūkštanti pagrindinė vena, kurios diametras

glaudžiai koreliuoja su dešinės pusės širdies funkcija [5]. Nenustatyta, kad ATV diametrą paveiktų kūno

kompensacinis vazokonstrikcinis atsakas į sumažėjusį kraujo tūrį [6]. Be to, pakartotiniai tyrimai įrodė,

kad ATV spindis greičiau parodo intravaskulinio skysčio pokyčius nei klinikiniai požymiai [7, 8]. Visa tai

lėmė, kad ATV diametro matavimas ultragarsu (UG) tampa vis populiaresne priemone paciento būklės

sekimui anesteziologijoje bei intensyvioje terapijoje [9].

Darbo tikslas. Nustatyti tikslinio ultragarsinio monitoravimo galimybes vertinant volemiją

pooperaciniu periodu.

9

8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI

Darbo tikslas. Nustatyti tikslinio ultragarsinio monitoravimo galimybes vertinant volemiją

pooperaciniu periodu.

Darbo uždaviniai. Šio darbo uždaviniai yra:

1. Įvertinti informativių vaizdų hipovolemijos diagnostikai išvedimo dažnį naudojant tikslinės

transtorakalinės echokardiografijos (TTTE) protokolą.

2. Nustatyti, ar apatinės tuščiosios venos spindžio variacija (ΔATV) priklauso nuo klinikinių

hipovolemijos požymių.

3. Įvertinti, ar yra priklausomybė tarp ΔATV ir kairiojo skilvelio frakcinio sutrumpėjimo (FS).

10

9. LITERATŪROS APŽVALGA

Hipovolemija yra svarbi paciento būklė, kurią būtina nustatyti ir koreguoti. Ši patologija

pasireiškia sisteminiu veninio kraujo grįžimo į širdį sumažėjimu. Dėl šios priežasties sumažėja širdies

išmetimo tūris ir todėl mažėja širdies minutinis tūris [2]. Vadinasi, blogėja organų perfuzija ir audiniuose

vystosi deguonies stygius. Tai blogina paciento išeitis.

Volemijos nustatymui kaip standartiniai parametrai buvo naudojami fizinis paciento ištyrimas,

hematokrito nustatymas, biocheminiai markeriai ir CVS. Tačiau klinikiniai požymiai ir laboratoriniai

rodikliai nėra patikimi hipovolemijos diagnostikai, nes juos gali paveikti įvairios klinikinės būklės, ne tik

intravaskulinio skysčių kiekio pokyčiai [10]. Taip pat, kai kurie iš šių rodiklių gali išlikti normalūs

veikiant organizmo kompensaciniams mechanizmams. Tai lemia vėlesnį hipovolemijos nustatymą.

Pavyzdžiui, kai kuriems pacientams 30% organizmo skysčių kiekio netekimas gali būti paties organizmo

kompensuojamas ir AKS išlieka normalus, nors toks skysčių netekimas pakankamas sukelti daugybinį

organų nepakankamumą [11]. Tachikardija yra vienas iš didelio skysčių kiekio netekimo simptomų, jis

nėra pakankamai specifinis ir jautrus hipovolemijos diagnostikai ar sekimui, nes ŠSD gali būti veikiamas

įvairių vidinių ir išorinių dirgiklių [12, 13]. Audinių hipoperfuzijai nustatyti kaip biocheminis parametras

naudojamas serumo laktato kiekis, tačiau tai nėra pakankama priemonė ankstyviems hemodinamikos

sutrikimams diagnozuoti ir rehidratacijos kontrolei [10].

Daugybę metų CVS matavimas buvo pagrindinis metodas hipovolemijos diagnostikai ir

rehidratacijos sekimui. Normoje CVS turi būti 8-12 mmHg. Tačiau pastarųjų metų publikacijos teigia, kad

CVS nėra idealus metodas skysčių deficito kontrolei ir juo nederėtų remtis sprendžiant gydymo taktiką dėl

prastos prognostinės vertės [14]. Todėl jau kuris laikas ATV spindžio matavimas yra naudojamas kaip

pakaitinis būdas hipovolemijos sekimui, atitinkantis dešinio prieširdžio spaudimo matavimą spontaniškai

kvėpuojantiems pacientams. Įrodyta, kad ΔATV yra patikimas ir jautrus markeris CVS pakitimams

nustatyti [15, 16].

TTTE metu apskaičiuojama ΔATV yra pripažintas neinvazinis būdas intraveninio skysčio kiekio

organizme nustatymui anesteziologijoje, intensyvioje terapijoje bei skubioje medicinoje. ATV spindžio

pokyčiai yra aiškinami šios kraujagyslės sienos struktūra. Tai yra greitai subliūkštanti vena, kuri labai

jautri intravaskulinio tūrio pokyčiams [17].

ATV diametras lengvai nustatomas TTTE metu pošonkauliniame vaizde. Paprastai spindis

matuojamas iškvėpimo pabaigoje ir diastolės pabaigoje UG nustačius M režimu, trumposios ašies vaizde,

2 cm žemiau dešinio prieširdžio. Taip pat dažnai tiriama iškvėpimo pabaigoje pacientui gulint, UG

11

nustačius 2D režimu, ilgosios ašies vaizde, daviklį dedant toje pačioje vietoje, kaip minėta anksčiau [18].

Naujausios klinikinės studijos rodo, kad patikimiausiai ATV diametras gali būti išmatuojamas 1 cm

kaudaliau nuo ATV susijungimo su kepenų vena (lot. vena hepatica) [19, 20]. Todėl ši technika buvo

naudojama atliekant tyrimą. Gali būti sunku vizualizuoti UG vaizdus tiriant nutukusius pacientus, taip pat

ligonius po abdominalinių operacijų bei tuos, kuriems dėl fiziologinių priežasčių sudėtinga išvesti

standartinį pošonkaulinį vaizdą [21].

Tiriant hipovolemišką pacientą TTTE metu nepakankamai prisipildžiusios krauju širdies ertmės

matomos sumažėjusios ir ATV periodiškai subliūkšta. Esant sunkiai hipovolemijai širdies skilveliai atrodo

hipertrofiški, nes širdies raumuo užkrenta ant sumažėjusių skilvelių ertmių. Todėl TTTE metu FS

ištyrimas gali būti naudingas intravaskulinio skysčio kiekio nustatymui ir atsako į infuzoterapiją sekimui

[22].

FS parodo santykinį pokytį tarp KS trumposios ašies ilgio diastolės pabaigoje ir sistolės

pabaigoje. Tai sistolinės funkcijos rodmuo. Didelės FS reikšmės gaunamos esant normaliai arba

padidėjusiai sistolinei funkcijai. FS normoje yra 25-45%. Šis dydis negali būti naudojamas kaip išmetimo

frakcijos pakaitalas ir jis gali pervertinti sistolinę funkciją esant KS dilatacijai ar patologiškam sienelės

judėjimui. FS yra paskaičiuojamas pagal formulę, kurioje iš kairio skilvelio trumposios ašies ilgio

diastolės pabaigoje atimamas ilgis sistolės pabaigoje ir gautas rezultatas padalinamas iš ilgio diastolės

pabaigoje. Taigi, rodiklis gali būti naudingas hipovolemijos diagnostikai ir sekimui [23]. Weekes ir kiti

(2011 m.) aprašė 24 hipovolemiškų pacientų TTTE duomenis. Buvo tirta KS sistolinė funkcija (KS

miokardo sistolinis sustorėjimas, priekinės mitralinio vožtuvo burės judėjimas ir KS endokardinis

grįžtamasis judėjimas) ir jos koreliacija su FS. KS sistolinė funkcija buvo vertinama kokybiškai bei

kiekybiškai. Kokybiniam vertinimui naudota keturių taškų širdies vertinimo skalė (1 – labai sumažėjusi, 2

- vidutiniškai sumažėjusi, 3 - normali, 4 – padidėjusi). Kiekybiniam vertinimui naudotas FS. Naudojant

Spearman koreliacijos koeficientą lygintas KS sistolinės funkcijos kokybinis ir kiekybinis vertinimas (FS)

- r = 0,84 (p < 0,0001). FS laikomas pusiau kiekybiniu KS sistolinės funkcijos vertinimo metodu [24].

Kadangi KS sistolinė funkcija yra vienas naudingiausių UG parametrų vertinant volemiją [25, 26],

vadinasi FS gali būti naudojamas hipovolemijos diagnostikai ir sekimui. Publikacijų, aprašančių FS

koreliaciją su ΔATV, nėra.

Lietuvoje darbų, nagrinėjančių ΔATV reikšmę hipovolemijos diagnostikai ir rehidratacijos

sekimui, neatlikta. Tačiau užsienio šalyse yra ne viena publikacija, kurioje aptariama ATV spindžio vertė

intravaskulinio skysčio kiekio nustatymui. Rahman ir kiti (2016 m.) savo studijoje tyrė galimybę

panaudoti ΔATV bei ATV ir pilvinės aortos (PAo) spindžių indeksą (ATV:PAo) 1 klasės hipovoleminio

12

šoko nustatymui naudojant TTTE kai netekto kraujo tūris <15% [9]. Paprastai, ankstyvose hipovoleminio

šoko fazėse klasikinių hipovolemijos klinikinių požymių nebūna [2]. Tyrimas vyko Bharu, Malaizijoje,

tretinio lygio universitetinės ligoninės kraujo banke. Buvo tiriami 52 sveiki kraujo donorai prieš kraujo

davimą ir po jo (netekto kraujo kiekis apie 450 ml). Tyrimą atliko antrų metų skubios pagalbos rezidentas,

prižiūrimas gydytojo radiologo. Ultragarsu (UG) išmatuoti ATV spindis, PAo spindis prieš kraujo davimą

ir po jo (praėjus ne daugiau 30 min). Paskui apskaičiuotas ATV:PAo. Vidutinis ATV spindis prieš kraujo

davimą buvo 1,75 ± 0,24 cm, po kraujo davimo – 1,59 ± 0,20 cm (p < 0,05 – statistiškai reikšminga).

Vidutiniai PAo spindžiai prieš ir po kraujo davimo atitinkamai buvo 1,46 ± 0,15 cm ir 1,41 ± 0,18 cm (p =

0,035). Vidutinis ATV spindžio ir PAo spindžio pokytis prieš ir po kraujo davimo atitinkamai buvo 0,16 ±

0,18 cm (p = 0,014) ir 0,05 ± 0,12 cm (p < 0,05). ATV:PAo buvo gautas dalijant ATV skersmenį iš PAo

skersmens. Vidutinis ATV:PAo prieš kraujo davimą – 1,21 ± 0,20, po kraujo davimo – 1,14 ± 0,18.

Vidutinis indekso skirtumas buvo 0,07, p = 0,001. Studija siūlo, kad 1 klasės hipovoleminis šokas turėtų

būti diagnozuojamas, jei ATV:PAo indeksas yra <1,14. Tyrimo autoriai rekomenduoja naudoti TTTE

nustatant ATV ir PAo spindžius bei apskaičiuoti ATV:PAo indeksą ankstyvai mažėjančio kraujo tūrio

diagnostikai skubioje pagalboje, anesteziologijoje ir intensyvioje terapijoje.

Airapetian ir kiti (2015 m.) universitetinėje ligoninėje Amiens, Prancūzijoje, atliko tyrimą, kurio

metu nustatinėjo, ar echokardiografijos metu apskaičiavus ΔATV spontaniškai kvėpuojantiems

pacientams galima nustatyti hipovolemiją ir atsaką į rehidrataciją [18]. Deja, tik 40–70 % sunkių pacientų

su ūmiu kraujotakos nepakankamumu tradiciniai metodais galima pamatyti ryškų širdies išmetimo tūrio

padidėjimą po rehidratacijos [27]. Paprastai, sepsinio šoko metu rekomenduojama infuzoterapija [28],

tačiau ji gali būti žalinga pacientams, sergantiems ūmiu respiraciniu distreso sindromu [29, 30]. Todėl

labai svarbu rasti patikimą metodą infuzoterapijos veiksmingumui nustatyti ir atskirti pacientus, kuriems

rehidratacija yra naudinga, nuo tų, kuriems šis gydymo metodas gali duoti žalos. Buvo ištirti 59

hipovolemiški pacientai (30 vyrų ir 29 moterys, amžiaus vidurkis 57 ± 18 metai). TTTE metu išmatuoti

ATV spindžiai ir apskaičiuotos ΔATV, naudojant formulę (Smax – Smin)/Smax, kur Smax yra didžiausias

ATV spindis pacientui iškvėpus, Smin yra mažiausias ATV spindis pacientui įkvėpus (tokia pati formulė

naudojama ir šiame darbe). Rodikliai buvo matuojami pacientui ramiai gulint, paskui pasyviai pakėlus

paciento kojas ir po 500 ml kristaloidų infuzijos. 29 pacientai (49%) buvo priskirti atsakiusiesiems (širdies

išmetimo tūris po kristaloidų infuzijos padidėjo ≥10%). Nerasta ryškaus skirtumo tarp atsakiusiųjų ir

neatsakiusiųjų jiems gulint ramiai. Atsakiusiųjų Smin buvo mažesnis nei neatsakiusiųjų ramiai gulint

(atitinkamai 11 ± 5 mm ir 14 ± 5 mm, p = 0,04), o ΔATV didesnės (atitinkamai 35 ± 16 ir 27 ± 10 %, p =

0,04). Smax ramiai gulint - 0,62 ± 0,07, 95% pasikliautinasis intervalas (PI) 0,49-0,75. Šio rodiklio

13

pokyčiai po rehidratacijos buvo maži. Palyginimui, >42% spontaniškai kvėpuojančių pacientų ΔATV

rastas didelio specifiškumo (97%) ir teigiamos prognostinės vertės (90%) padidėjusio širdies išmetimo

tūrio nustatymui po rehidratacijos. Tyrimo išvadose teigiama, kad spontaniškai kvėpuojantiems

pacientams su įtariama hipovolemija organizmo atsakui į rehidrataciją nustatyti ATV Smax netinka.

Tačiau, ΔATV >42% galima numatyti širdies išmetimo tūrio padidėjimą po rehidratacijos.

Zhang ir kiti (2014 m.) [31] aprašo Lianyungang, Kinijoje, atliktą tyrimą, kuriuo nustatinėjo

ΔATV koreliaciją su centrinės venos spaudimu (CVS) ir galimybę diagnozuoti hipovolemiją matuojant

šiuos rodiklius pacientams po gastrointestinalinių operacijų. Šiems pacientams būtina vertinti volemiją jų

rehidratacijai, kadangi tai gali paveikti pacientų gydymą, prognozę ir priežiūrą operacijos metu [32]. CVS

yra laikomas standartiniu kriterijumi intravaskulinio kraujo tūrio vertinimui. Tačiau CVS matavimas yra

invazinė procedūra, galinti sukelti tokias komplikacijas kaip infekcija, trombozė, arterijos pradūrimas,

jatrogeninės traumos. Taip pat, galimas klaidingas informacijos interpretavimas [33]. Įvairių studijų

duomenimis, echokardiografinis ATV ir DS spindžių matavimas yra patikimas tyrimas nukraujavimui ir

intravaskuliniam kraujo tūriui vertinti [34, 35]. Buvo ištirta 40 pacientų po gastrointestinalinių operacijų

(vidutinis amžius - 51 metai, 45% moterų) ir 32 sveiki savanoriai (vidutinis amžius – 46 metai, 44%

moterų). Echokardioskopijos metu išmatuoti tiriamųjų ATV spindžiai tiek iškvėpimo, tiek įkvėpimo metu,

bei dešinysis skilvelis (DS). Taip pat tokie matavimai pakartoti pacientams po operacijų atlikus

rehidrataciją. Pacientų po operacijos ATV spindis iškvėpimo metu, ATV spindis įkvėpimo metu ir DS

skersmenų rodikliai (1,83, 1,34 ir 3,23 cm) buvo ryškiai blogesni nei sveikų savanorių (1,18, 0,62 ir 2,71

cm). Pacientams po operacijos atlikus rehidrataciją, ATV spindis iškvėpus, ATV spindis įkvėpus ir DS

spindžių rodmenys reikšmingai pagerėjo (1,75, 1,25 ir 3,27 cm). ATV spindžiai iškvėpus prieš

rehidrataciją ir ATV spindžiai iškvėpus po rehidratacijos glaudžiai koreliavo su CVS (atitinkamai r =

0,585 ir r = 0,609). Panašiai koreliavo ir DS spindžiai prieš ir po rehidratacijos su CVS (atitinkamai r =

0,347 ir r = 0,439). Tyrimas parodė, kad pacientų po gastrointestinalinių operacijų ATV ir DS spindžių

rodmenys prastesni nei sveikų savanorių. Taip pat echokardiografiniai ATV ir DS spindžių matavimai

naudingi papildomi duomenys ikioperaciniam hipovoleminių pacientų įvertinimui sekant jų CVS.

Charbonneau ir kiti (2014 m.) savo studijoje lygino mechaniškai ventiliuojamų sepsinių pacientų

ATV ir viršutinės tuščiosios venos (VTV) spindžių variacijas (atitinkamai ΔATV ir ΔVTV) [36]. Tyrimas

atliktas universitetinės ligoninės Intensyvios terapijos skyriuje Toulouse, Prancūzijoje. TTTE ir

transezofaginės echokardiografijos (TEE) būdu ištirta 44 pacientai. ΔVTV apskaičiuotas (Smax –

Smin)/Smax ir ΔATV apskaičiuotas (Smax – Smin)/Smin (formulė skiriasi nuo naudojamos šiame darbe,

nes prancūzų studija atlikta tiriant mechaniškai ventiliuojamus pacientus, ne spontaniškai kvėpuojančius),

14

kur Smax yra didžiausias, Smin yra mažiausias VTV ir APT spindžiai. Matavimai buvo atlikti prieš ir po 7

ml/kg plazmos infuzijos. Pacientai buvo suskirstyti į atsakiusiųjų (širdies indeksas padidėjo ≥15%) ir

neatsakiusiųjų (širdies indeksas padidėjo <15%) grupes. 26 (59%) pacientų buvo atsakiusieji. Nustatyta,

kad ΔVTV buvo tikslesnis rodmuo organizmo atsakui į rehidrataciją nustatyti nei ΔATV. ΔVTV ir ΔATV

svyravimai prieš ir po rehidratacijos buvo statištikai reikšmingi: atitinkamai 0,74 (95% PI 0,59-0,88) ir

0,43 (95% PI: 0,25-0,61) (p = 0,012). Nebuvo rasta reikšmingos koreliacijos tarp ΔVTV ir ΔATV (r =

0,005, p = 0,98). Tyrimo išvadose teigiama, kad ΔVTV tiksliau parodo organizmo atsaką į rehidrataciją

negu ΔATV, tačiau tyrimas nėra vertingas, kadangi ΔVTV ir ΔATV nustatant organizmo atsaką į

rehidrataciją jautrumas ir specifiškumas buvo žemesni, nei nurodyti literatūroje.

Farid ir kiti (2013 m.) atliko tyrimą, kuriame taikant TTTE išmatuota 42 sveikų kraujo donorų

(amžiau vidurkis 32,3 ± 8,9 metai) ATV diametrai įkvėpimo ir iškvėpimo metu prieš ir po 450 ml kraujo

davimą. Nustatinėta, ar TTTE metu matuojant ATV diametrą galima diagnozuoti I° hipovolemiją [37].

Išmatuota, kad vidutinis ATV iškvėpimo metu diametras prieš ir po kraujo davimo atitinkamai 18,5 ± 6,2

mm (95% PI 18,23-18,74) ir 16,6 ± 6,6 mm (95% PI 16.35-16,76). Tuo tarpu, vidutinis ATV diametras

įkvėpimo metu prieš ir po kraujo davimo atitinkamai buvo 17,1 ± 8,6 mm (95% PI 16,89-17,30) ir 15,6 ±

6,6 mm (95% PI 15,43-15,81). Vidutinis skirtumas tarp ATV diametro iškvėpimo metu prieš ir po kraujo

davimo buvo 1,9 ± 0,5 mm (95% PI 1,75-2,13) (p < 0,001). Palyginimui, vidutinis skirtumas tarp ATV

diametro įkvėpimo metu prieš ir po kraujo davimo buvo 1,5 ± 0,5 mm (95% PI 1,34-1,68) (p < 0,001).

Padaryta išvada, kad UG metu išmatuoti ATV diametrai įkvėpimo ir iškvėpimo metu gali parodyti I°

hipovolemiją.

Zengin ir kiti (2013 m.) [4] studijoje buvo tirta ATV spindžių įkvėpus ir iškvėpus bei DS

spindžio nustatymo TTTE reikšmė hipovolemijos diagnostikai ir sekimui. Ištirta 50 sveikų savanorių ir 50

hipovolemiškų pacientų prieš ir po rehidratacijos. Prieš infuzoterapiją pacientų ATV spindis iškvėpimo

metu, ATV spindis įkvėpimo metu ir DS spindis buvo mažesni nei sveikų savanorių (atitinkamai 1,27 ±

0,43, 0,73 ± 0,37, 2,83 ± 0,37 cm ir 1,81 ± 0,38, 1,32 ± 0,35, 3,11 ± 0,41 cm) (p = 0,001, nepriklausomų

imčių t testas). Po rehidratacijos pacientų ATV spindis iškvėpimo metu, ATV spindis įkvėpimo metu ir

DS spindis reikšmingai padidėjo (1,55 ± 0,41, 1,01 ± 0,44 ir 3,09 ± 0,33 cm) (p = 0,001, porinis t testas).

Išvadose teigiama, kad vidutiniai ATV iškvėpimo metu, ATV įkvėpimo metu ir DS spindžiai prieš

rehidrataciją buvo reikšmingai mažesni nei sveikų savanorių (p = 0,001). Po rehidratacijos hipovolemiškų

pacientų vidutiniai ATV iškvėpimo metu, ATV įkvėpimo metu ir DS spindžiai reikšmingai padidėjo (p =

0,001). Taigi, ATV ir DS spindžių ištyrimas TTTE gali būti naudingas neinvazinis būdas hipovolemiškų

pacientų ir jų gydymo dinamikos nustatymui.

15

Visose aptartų užsienio šalių tyrimų išvadose teigiama, kad ΔATV yra tinkamas būdas net ir

nedidelio laipsnio hipovolemijos diagnostikai bei atsako į infuzoterapiją sekimui.

16

10. TYRIMO METODIKA

Skerspjūvio perspektyvinis stebimasis tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto

ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Centrinio anesteziologijos skyriaus Intensyvaus stebėjimo

poskyryje (CAS ISP). Etikos komiteto leidimą išdavė LSMU Bioetikos centras, leidimo nr.BEC-MF-140,

išdavimo data 2015-12-18. Pacientai buvo tiriami tiksline transtorakaline echokardiografija (TTTE)

naudojantis aprobuotu FATE (ang. focus assessed transthoracic echocardiography) protokolu (žr. priedas

nr.1), prieš tai gavus jų ar artimųjų sutikimą. Tiriamieji buvo echokardioskopuojami ir jų demografiniai

bei klinikiniai duomenys buvo renkami praėjus ne daugiau kaip 3 val. po operacijos. Ištirti 54 spontaniškai

kvėpuojantys pacientai: 23 (43%) vyrai ir 31 (57%) moteris, amžiaus vidurkis 61,74 ± 13,29 metai.

TTTE atlikau kartu su ketvirtų metų anesteziologijos-reanimatologijos gydytoja-rezidente,

baigusia echokardiografijos kursus. Pacientai buvo tiriami gulintys ant nugaros. Visi matavimai atlikti

ultragarso aparatu SonoSite Edge® (SonoSite Inc, Vašingtonas, JAV).Buvo naudotas lenktas (pilvinis) 3,5

- 5 MHz daviklis, vaizdai išgaunami 2D ir M režimu pošonkauliniame vaizde. ATV spindžio matavimui

daviklis buvo dedamas 1 cm žemiau ATV susiliejimo su kepenų venomis. Buvo išmatuoti didžiausi ir

mažiausi ATV spindžiai – atitinkamai Smax ir Smin. Smax matuojamas iškvėpimo pabaigoje nuo vieno

vidinės kraujagyslės sienelės krašto iki kito; Smin – įkvėpimo pabaigoje. ΔATV apskaičiuota pagal

formulę - (Smax – Smin)/Smax x 100%. Kairiojo skilvelio (KS) diametras (2D režimu), KS galinis

sistolinis skersmuo ir KS galinis diastolinis skersmuo (M režimu) buvo matuojami kairiajame

priekrūtinkauliniame ilgosios ašies vaizde. Daviklis dedamas šalia krūtinkaulio, 3-4 tarpšonkauliniame

tarpe, jam iš kairės, orientacinis žymuo, esantis ant daviklio, nukreiptas į dešinį petį. KS frakcinis

sutrumpėjimas (FS) apskaičiuotas pagal formulę: (KS galinis diastolinis skersmuo – KS galinis sistolinis

skersmuo)/KS galinis diastolinis skersmuo x 100%. Taip pat buvo įvertinami pacientų gleivinės sausumas

(drėgnos ar sausos), odos turgoras (geras ar blogas), monitoruojami kvėpavimo dažnis (KD), širdies

susitraukimų dažnis (ŠSD), arterinis kraujo spaudimas (AKS), centrinės venos spaudimas (CVS), sekama

diurezė.

Gauti rezultatai suskirstyti į grupes. UG vaizdai grupuoti pagal kokybę („neišvestas vaizdas“,

„bloga kokybė“, „vidutinė kokybė“, „gera kokybė“) ir informatyvumą („neinformatyvus“,

„informatyvus“).Pacientų klinikinių hipovolemijos požymių visuma priskirta vienai iš grupių - „klinikiniai

požymiai nerodo hipovolemijos“, „klinikiniai požymiai rodo hipovolemiją“.ΔATV rezultatai skirstyti į

„≥40% - hipovolemija“ ir „<40% - jokių išvadų“. FS rūšiuoti į 4 grupes: „norma – 25-45%“, „lengva

disfunkcija – 20-25%“, vidutinė disfunkcija – 15-20%“ ir „sunki disfunkcija - <15%“.

17

Absoliučiąja verte ir procentais nurodyti duomenys statistiškai apdoroti naudojant statistinės

analizės programa IBM SPSS Statistics 24.0. Kiekybinių dydžių vidurkiai nurodyti kartu su standartiniais

nuokrypiais. ΔATV ir klinikinių hipovolemijos požymių priklausomybė tikrinta naudojant fi (ϕ), o ΔATV

ir frakcinio sutrumpėjimo (FS) priklausomybė - Cramer V (V). Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais,

kai reikšmingumo lygmuo (p) < 0,05.

18

11. REZULTATAI

Imties demografiniai duomenys pateikiami1 lentelėje.

1 lentelė. Demografiniai duomenys

Vyras Moteris Iš viso

Lytis 23 (43%) 31 (57%) 54 (100%)

Vidurkis Mažiausia

reikšmė

Didžiausia

reikšmė

Standartinis

nuokrypis

Amžius (metai) 61,74 25 89 13,292

KMI (kg/m2) 26,69 18 37 4,944

ASA klasė 2,69 2 4 0,609

TTTE metu gautų vaizdų kokybė ir jų informatyvumas pooperaciniu laikotarpiu aprašomi 2

lentelėje.

2 lentelė. TTTE vaizdų kokybė ir informatyvumas

Vaizdas

neišvestas

Blogos

kokybės

Vidutinės

kokybės

Geros

kokybės

Neinformatyvus Informatyvus

Pašonkaulinis

vaizdas

15

(27,8%)

17

(31,5%)

8 (14,8%) 14

(25,9%)

26 (48,1%) 28 (51,9%)

Viršūninis

vaizdas

0 (0%) 4 (7,4%) 10

(18,5%)

40

(74,1%)

1 (1,9%) 53 (98,1%)

Priekrūtinkaulinis

vaizdas

0 (0%) 3 (5,6%) 9 (16,7%) 42

(77,8%)

1 (1,9%) 53 (98,1%)

Pleuros vaizdas 0 (0%) 0 (0%) 1 (1,9%) 53

(98,1%)

0 (0%) 54 (100%)

ATV vaizdas 16

(29,6%)

5 (9,3%) 11

(20,4%)

22

(40,7%)

18 (33,3%) 36 (66,7%)

19

Priežastys, nurodančios kodėl nebuvo išvesti UG vaizdai arba kodėl jie buvo blogos kokybės

(neinformatyvūs), parodytos 1 paveiksle.

1 pav. Priežasčių, dėl kurių nebuvo galima išvesti UG vaizdų, pasikartojimo dažnis

ΔATV rezultatai suskirstyti į dvi grupes – „≥40% - hipovolemija“ ir „<40% - jokių išvadų“. Jie

pateikiami 2 paveiksle.

2 pav. ΔATV rezultatų pasikartojimo dažniai

61.10%

29.60%

9.30%

Vaizdas išvestas

Vaizdo išvedimui trukdo operacinis pjūvis arba tvarstis

Vaizdo išvedimui trukdo dujos intraabdominaliai po laparoskopijos

25.90%

74.10%

≥40% - hipovolemija <40% - jokių išvadų

20

Hipovolemijos radiniai pateikiami 3 lentelėje.

3 lentelė. Hipovolemiški pacientai pagal kliniką ir TTTE

Hipovolemiški pacientai Hipovolemija nenustatyta

Pagal ΔATV 14 (25,9%) 40 (74,1%)

Pagal klinikinius

simptomus1

12 (22,2%) 42 (77,8%)

Iš jų pagal ΔATV

hipovolemija

rasta

Iš jų pagal ΔATV

hipovolemija

nerasta

Iš jų pagal ΔATV

hipovolemija

rasta

Iš jų pagal ΔATV

hipovolemija

nerasta

10 (83,3%) 2 (16,7%) 4 (9,5%) 38 (90,5%)

Reikšmingumo lygmuo (p) – 0,000 (<0,05) (ϕ (fi) = 0,7 – stipri priklausomybė) 1Tirti klinikiniai simptomai – gleivinių sausumas, odos turgoras, KD, ŠSD, AKS, diurezė

FS rezultatai sugrupuoti į keturias grupes: „norma – 25-45%“, „lengva disfunkcija – 20-25%“,

vidutinė disfunkcija – 15-20%“ ir „sunki disfunkcija - <15%“. Radiniai pateikti 3 paveiksle.

3 pav. - FS sugrupuotų rezultatų pasiskirstymo dažniai

ΔATV ir FS grupes lyginome naudodami Cramer V (V). Duomenys pateikiami 4 lentelėje.

46.30%

46.30%

5.60% 1.90%

Norma – 25-45% Lengva disfunkcija – 20-25%

Vidutinė disfunkcija – 15-20% Sunki disfunkcija - <15%

21

4 lentelė - ΔATV ir FS grupių palyginimas

Statistinis rodiklis Rezultatas

Pearson χ2 4,845

V 0,3001

p 0,3042

1Vidutinė priklausomybė 2Statištiškai nereikšmingas skirtumas

22

12. REZULTATŲ APTARIMAS

Šiame darbe buvo vertinamas kokybiškų bei informatyvių UG vaizdų (pošonkaulinio, viršūninio,

priekrūtinkaulinio, pleuros ir ATV) gavimo dažnis bei nustatomos priežastys, dėl kurių nepavyko išvesti

gerai vertinamų vaizdų. Gauta, kad kokybiškiausiai ir informatyviausiai pavyksta išvesti pleuros vaizdus

(informatyvumas – 100%) bei viršūninį ir priekrūtinkaulinį vaizdus (informatyvumas -

98,1%).Dažniausiai neinformatyvūs gauti pošonkaulinis ir ATV vaizdai (daugiau nei trečdaliui atvejų),

kuriuose buvo vertinami ATV spindžiai. Pasquero ir kiti (2015 m.) [38] UG tyrė 51 sveikų kraujo donorų

ATV spindžius. Pakankamos vizualizacijos ATV vaizdai buvo gaunami 47 donorams dėl žarnyno dujų,

klaidų dažnis 7,9% (4 iš 51 tiriamojo). Šiame tyrime ATV vaizdas neišvestas 16 iš 54 pooperacinių

pacientų (29,6% atvejų). Šis skirtumas galėjo susidaryti dėl tiriančiųjų įgūdžių skirtumų bei imties

skirtumų (šiame darbe tirti pacientai po laparoskopijų, vaizdų išvedimui trukdė pjūviai, tvarsčiai bei

intraabdominalinės pooperacinės dujos, o Pasquero publikacijoje – sveiki žmonės). Charron ir kiti (2015

m.) [39] aprašė kokybiškų UG vaizdų išvedimo dažnį. 9 skubios pagalbos gydytojai po 2 dienų UG kursų

atliko TTTE šimtui intensyvios terapijos skyriaus pacientų. Priekrūtinkauliniai, pošonkauliniai ir

viršūniniai vaizdai neišgauti arba gauti blogos kokybės atitinkamai 56, 54 ir 33 pacientams iš 100 (56%,

54%, 33%). Šiame darbe atitinkamai 3, 32 ir 4 pacientams iš 54 (5,6%, 59,3%, 7,4%). Rezultatai gali

skirtis dėl tiriančiųjų patirties skirtumų.

Atlikus tyrimą rasta stipri statistiškai reikšminga priklausomybė tarp ΔATV ir klinikinių

hipovolemijos požymių (ϕ = 0,7, p = 0,000). Vadinasi, galima tikėtis, kad radus pacientui klinikinius

hipovolemijos požymius, ΔATV reikšmė taip pat rodys intravaskulinių skysčių deficitą. Be to,

dešimtadaliui (9,8%) tiriamųjų, neturinčių hipovolemijos klinikinių požymių, ši būklė buvo diagnozuota

apskaičiavus ΔATV. Publikacijų, aprašančių ΔATV ir klasikinių klinikinių požymių priklausomybę,

neradau. Tačiau Kusaba ir kiti [8] atliko tyrimą, kuriame nustatinėjo ATV spindžio koreliaciją su kūno

mase. Autoriai UG tyrė 28 hemodializuojamų pacientų ATV spindžius iškvėpimo pabaigoje. Rasta

statistiškai reikšminga koreliacija tarp procentinių ATV spindžio pokyčių ir procentinių pacientų kūno

masės pokyčių. Savo išvadose autoriai teigia, kad ATV spindis yra efektyvus indikatorius hemodializės

metu pašalinto skysčio kiekio nustatymui ir taikant UG monitoravimą galima saugiai bei taisyklingai

pasiekti šių pacientų „sausą svorį“.

Taip pat nustatyta, kad tarp ΔATV ir FS nėra statistiškai reikšmingos priklausomybės (p = 0,304).

Vadinasi, jeigu remiantis ΔATV pacientui diagnozuosime hipovolemiją, jo FS nebūtinai rodys disfunkciją

ir atvirkščiai. Mokslinių darbų, aprašančių ΔATV ir FS priklausomybę, mano žiniomis, nėra.

23

13. IŠVADOS

1. Pooperaciniu laikotarpiu TTTE metu, taikant aprobuotą FATE protokolą, geriausiai išvedami ir

informatyviausi yra pleuros, priekrūtinkaulinis ir viršūninis vaizdai – informatyvumas >98%.

Pašonkaulinis ir ATV vaizdai daugiau kaip trečdaliui atvejų neinformatyvūs ir daugiau kaip ketvirtadaliui

atvejų neišvedami dėl pooperacinio pjūvio arba tvarsčio bei dujų intraabdominaliai po laparoskopijos. Šių

vaizdų informatyvumas >52%.

2. Rasta ΔATV ir klinikinių hipovolemijos požymių statistiškai reikšminga, stipri priklausomybė

- ϕ = 0,7, p = 0,000.

3. Nustatyta, kad dešimtadaliui (9,5%) pacientų, kuriems kliniškai hipovolemija nediagnozuota,

matuojant ΔATV rastas skysčių deficitas (p = 0,000).

4. ΔATV yra tikslesnis metodas hipovolemijos diagnostikai nei klasikiniai klinikiniai požymiai.

5. Palyginus ΔATV ir FS grupes statistiškai reikšmingo skirtumo negauta (p = 0,304).

14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

TTTE atlikti ΔATV matavimai gali būti naudojama kaip patikima priemonė CVS pokyčiams

nustatyti [15, 16] ir yra greitas neinvazinis metodas hipovolemijos diagnostikai bei sekimui intensyvioje

terapijoje, anesteziologijoje bei skubioje medicinoje [9].

Tačiau rekomenduojame nepamiršti, kad tam tikros ligos (triburio vožtuvo nepakankamumas,

dešiniosios širdies ligos, portinė hipertenzija, obstrukcinės plaučių ligos), paveikiančios DS ir ATV

spindžius, bei būklės, neleidžiančios techniškai atlikti TTTE, riboja šio metodo galimybę tirti volemiją [4].

Pacientams, kuriems neįmanoma vizualizuoti ATV, hipovolemiją galima sekti doplerio režimu

tiriant įtekantį kraują pro triburį vožtuvą ir šio vožtuvo žiedo atsipalaidavimą dešinio prieširdžio

spaudimui pamatuoti – tai lengvai išmokstama naudinga, neinvazinė alternatyva [40].

24

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Brienza N, Giglio MT, Marucci M, Fiore T. Does perioperative hemodynamic optimization

protect renal function in surgical patients? A meta-analytic study. Crit care med 2009;37:2079.

2. Chen L, McKenna TM, Reisner AT, Gribok A, Reifman J. Decision tool for the early diagnosis

of trauma patient hypovolemia. J Biomed Inform 2008;41:469–78.

3. Marik PE, Cavallazzi R. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An

update meta-analysis and a plea for some common sense. Crit care med 2013;41:1774.

4. Zengin S, Al B, Genc S, Yildirim C, Ercan S, Dogan M, et al. Role of inferior vena cava and

right ventricular diameter in assessment of volume status: a comparative study: ultrasound and

hypovolemia. The Am J Emerg Med 2013;31:763-7.

5. Dipti A, Soucy Z, Surana A, Chandra S. Role of inferior vena cava diameter in assessment of

volume status: a meta-analysis. The Am J Emerg Med 2012;30:1414.

6. Nette RW, Ie EH, Vletter WB, Krams R, Weimar W, Zietse R. Norepinephrine-induced

vasoconstriction results in decreased blood volume in dialysis patients. Nephrology, dialysis,

transplantation: official publication Eur Dial Transpl Assoc - Eur Ren Assoc 2006;21:1305.

7. Grant E, Rendano F, Sevinc E, Gammelgaard J, Holm HH, Gronvall S. Normal inferior vena

cava: caliber changes observed by dynamic ultrasound. AJR Am J Roentgenol 1980;135(2):335–8.

8. Kusaba T, Yamaguchi K, Oda H, Harada T. Echography of inferior vena cava for estimating

fluid removed from patients undergoing hemodialysis.Nippon Jinzo Gakkai Shi 1994;36(8):914–2.

9. Rahman NHNA, Ahmad R, Kareem MM, Mohammed MI. Ultrasonographic assessment of

inferior vena cava/abdominal aorta diameter index: a new approach of assessing hypovolemic shock class

1. International Journal of Emergency Medicine 2016;9:8-14.

10. Wilson M, Davis DP, Coimbra R. Diagnosis and monitoring of hemorrhagic shock during

the initial resuscitation of multiple trauma patients: a review. J Emerg Med2003;24:413–422.

11. Manning JE. Fluid and blood resuscitation in emergency medicine: a comprehensive study

guide.JE Tintinalli Ed. New York: McGraw-Hill; 2004.p. 227.

12. Victorino GP, Battistella FD, Wisner DH. Does tachycardia correlate with hypotension

after trauma?. J Am Coll Surg 2003;196:679–684.

13. Avcil M, Cetin G, Tomruk O, Armagan HH. The comparison of vena cava inferior

diameter measurement and hemoglobin level follow-up for the assessment of traumatic patient in

emergency service.JAEM 2011;10:123–127.

25

14. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness

responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest 2008;134:172–

178.

15. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al.

Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s

Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group.J Am Soc

Echocardiogr 2005;18(12):1440–63.

16. Shala MB, D'Cruz IA, Johns C, Kaiser J, Clark R. Echocardiography of the inferior vena

cava, superior vena cava, and coronary sinus in right heart failure. Echocardiography 1998;15(8):787–94.

17. Byeon K, Choi JO, Yang JH, Sung J, Park SW, Oh JK, Hong KP. The response of the vena

cava to abdominal breathing. J Altern Complement Med 2012;18(2):153–7.

18. Airapetian N, Maizel J, Alyamani O, Mahjoub Y, Lorne E, Levrard M, et al. Does inferior

vena cava respiratory variability predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients?. Journar

of Intensive care 2015;19:400.

19. Prekker ME, Scott NL, Hart D, Sprenkle MD, Leatherman JW. Point-of-care ultrasound to

estimate central venous pressure: a comparison of three techniques. Crit care med 2013;41:833.

20. Wallace DJ, Allison M, Stone MD. Inferior vena cava percentage collapse during

respiration is affected by the sampling location: an ultrasound study in healthy volunteers. Acad emerg

med: official j Soc Acad Emerg Med 2010;17:96.

21. Kulkarni AP, Janarthanan S, Harish MM, Suhail S, Chaudhari H, Agarwal V, et al.

Agreement between inferior vena cava diameter measurements by subxiphoid versus transhepatic views.

Indian J Crit Care Med 2015;19(12):719–722.

22. Greenough A. Neonatal Respiratory Disorders. 2nd ed. London: CRC Press; 2003.

23. BarashPG. Clinical Anesthesia. 6th ed. Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

24. Weekes AJ, Tassone HM, Babcock A, Quirke DP, Norton HJ, Jayarama K, et al.

Comparison of Serial Qualitative and Quantitative Assessments of Caval Index and Left Ventricular

Systolic Function During Early Fluid Resuscitation of Hypotensive Emergency Department Patients. Acad

Emerg Med 2011;18(9):912-21.

25. Nagdev AD, Merchant RC, Tirado-Gonzalez A, et al. Emergency department bedside

ultrasonographic measurement of the caval index for noninvasive determination of low central venous

pressure. Ann Emerg Med2010;55:290–5.

26

26. Gunst M, Ghaemmaghami V, Sperry J, et al. Accuracy of cardiac function and volume

status estimates using the bedside echocardiographic assessment in trauma⁄critical care. J Trauma

2008;509(16):65.

27. Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of

the evidence. Chest2002;121(6):2000–8.

28. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R. Surviving Sepsis

Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care

Med2008;36:296–327.

29. Alsous F, Khamiees M, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Negative

fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study. Chest

2000;117:1749–54.

30. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, et al. Comparison of

two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006;354(24):2564–75.

31. Zhang X, Luan H, Zhu P, Feng J, Cui J, Zhao Z. Does ultrasonographic measurement of the

inferior vena cava diameter correlate with central venous pressure in the assessment of intravascular

volume in patients undergoing gastrointestinal surgery?. Journal of surgical research2014;191:339-343.

32. Li C, Lin FQ, Fu SK, et al. Stroke voluem variation for prediction of fluid responsiveness

in patiens undergoing gastrointestinal surgery. Int j med sci2013;10:148.

33. Evans DC, Doraiswamy VA, Prosciak MP, et al. Complications associated with pulmonary

artery catheters: a comprehensive clinical review. Scand J Surg: SJS: official organ Finnish Surg Soc

Scand Surg Soc2009;98:199.

34. Lyon M, Blaivas M, Brannam L. Sonographic measurement of the inferior vena cava as a

marker of blood loss. The Am J Emerg Med2005;23:45.

35. Stawicki SP, Braslow BM, Panebianco NL, et al. Intensivist use of hand-carried

ultrasonography to measure IVC collapsibility in elastimating intravascular volume status: correlations

with CPV. J Am Coll Surgeons2009;209:55.

36. Charbonneau H, Riu B, Faron M, Mari A, Kurrek MM, Ruiz J, et al. Predicting preload

responsiveness using simultaneous recordings of inferior and superior vena cavae diameters.Journal of

Intensive Care2014;18:473.

37. Farid AWS, Hashairi FM, Hisamuddin NARN, Chew KS, Rashidi A. Ultrasonography

measurement of inferior vena cava diameter of blood donors as predictors for early blood loss in tertiary

hospital northeastern, malaysia. Med J Malaysia2013;68(6):465-8.

27

38. Pasquero P, Albani S, Sitia E, Taulaigo AV, Borio L, Berchialla P. Inferior vena cava

diameters and collapsibility index reveal early volume depletion in a blood donor model. Crit Ultrasound J

2015;7:17.

39. Charron C, Templier F, Goddet NS, Baer M, Vieillard-Baron A. Difficulties encountered

by physicians in interpreting focused echocardiography using a pocket ultrasound machine in prehospital

emergencies. Eur J Emerg Med2015;22(1):17-22.

40. Arbo JE, Maslove DM, Beraud A. Bedside assessment of right atrial pressure in critically

ill septic patients using tissue Doppler ultrasonography. Journal of Critical Care2013;28(6):1112.

28

16. PRIEDAI

Priedas nr.1. Aprobuotas FATE protokolas