mvm131165_A4_adv_10wk_zwanger_Aspen.indd 1 09-10-13 15:34

Tijdschrift voor Verloskundigen

Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

3 / 201439e jaargang

Tijdschrift voor Verloskundigen 03 / 2014

3

TIJDSCHRIFT

Russische roulette en gelijkwaardigheid 5Wil van Veen

KNOV

De kleine Kloosterman 6Bas Köhler

Column voorzitter 7Linda Rentes

Bestuurlijke zaken 8Jos Becker Hoff

SPV: U gaat trouwen of samenwonen 9Marjolein Pepers

KNOV lanceert deverloskundige.nl 11Dorthe Dol

WETENSCHAP

Neef-nichthuwelijken in Nederland 13Edien Bartels et al

Nieuwe adviezen voor preventie van voedselovergevoeligheid 18Joana Kist-van Holthe et al

Ernstige maternale morbiditeit bij geplande thuisbevallingen en poliklinische bevallingen 22Jeanette Mesman et al

Commentaar bij artikel Mesman et al 28Sicco Scherjon

SGA en perinatale sterfte bij aterme kinderen: resultaten uit de landelijke perinatale audit 29Martine Eskes et al

Systematische analyse van calamiteiten in de eerstelijns verloskundige zorg: een middel om de kwaliteit van zorg te verbeteren 37Joke Koelewijn, referaat

Kennispoort Verloskunde 39

ONDERWIJS

Her veranderende gezicht van de verloskunde 45Sarah Lips

Foetale groeivertraging: ontwikkelingen, debat en opwaaiend stof 46Kristel Zeeman

INNOVATIE

Integrale geboortezorg Ede, Gelderse Vallei in Ede 49Antje Beuckens

Meppel, voorbeeld van moderne geboortezorg 51Wil van Veen

PRAKTIJK

Geen goed gevoel 53Ruth Evers

Jaar bericht PRN 55Pien Offerhaus en Tom de Neef

Patiëntgedreven zorg, ook in het ziekenhuis! 58Erica Koornstra

Wat zou u doen? Commentaar op de casus van april 61Wat zou u doen? De casus van mei 63

INTERNATIONAAL

De allereerste verloskundige promovenda is al vijftig jaar verloskundig actief 64Wil van Veen

Campagne onveilige abortus 69Het Marikenloopspektakel 69 Erna Kerkhof

Integrale zorg in Nieuw-Zeeland 70Michelle ten Berge

BERICHTEN

Eerste bijeenkomst ‘Samen op eigen benen’ 74Brigitte Tebbe

Nieuwe Media 77BabyOpKomstGezondGroeienFAS-kinderen – geboren met alcoholschade Guusje van DoorenRecensie Cut it out Marjolein Mensink

Congres en cursus 8125 mei Meet VSO6 juni Refereerdag VA-M19 juni Perinatale audit op koers27 juni Walking Poster Symposium VA-A9 september De kraamzorg van morgen18 september Conference Babysurvival 2014

Personalia 83

4

RedactieMariet van Diem, Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman

Medewerkers nr. 3 / 2014Edien Bartels, Jos Becker Hoff, Michelle ten Berge, Klasien Bergman,Antje Beuckens, Anneke Bulk-Bunschoten, Ton van de Coevering,Jeroen van Dillen, Dorthe Dol, Guusje van Dooren, Martine Eskes,Ruth Evers, Linda de Haan, Remy Hira-Sing, Ank de Jonge,Erna Kerkhof, Joana Kist-van Holthe, Frank Kneepkens, Els Koelewijn,Joke Koelewijn, Bas Köhler, Erica Koornstra, Marlou de Kroon,Ton Kuijpers, Sarah Lips, Judith Manniën, Marjolein Mensink,Jeanette Mesman, Tom de Neef, Pien Offerhaus, Marjolein Pepers,Anita Ravelli, Redactie Kennispoort, Linda Rentes, Jos van Roosmalen,Sicco Scherjon, Nic van Son, Aline Sprikkelman, Oka Storms, Brigitte Tebbe, Marieke Teeuw, Berber Vlieg-Boerstra, Sandra Vuik,Adja Waelput, Carry Wensing-Souren, Jolanda Zocchi, Joost Zwart.

RedactieadresTijdschrift voor VerloskundigenWielingenweg 318, 1826 BX AlkmaarE: tvv@knov.nlE: wilvanveen@cappalkmaar.netT: 06 53359153Facebook: Tijdschrift voor Verloskundigen

Abonnementen, personalia en adreswijzigingenKNOV, Jolanda ZocchiPostbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101E: jzocchi@knov.nl

PersoneelsannoncesWil van VeenT: 06 53359153 E: tvv@knov.nl

Advertentie-exploitatieOvimex bv, Frank DijkmanT: 0570 674240 E: frank.dijkman@ovimex.nl

Cross Media NederlandT: 010 - 7421023E: gezondheidszorg@crossadvertising.nl

VormgevingAnnemiek Voogd, Ovimex bv

DrukOvimex bv, Deventer

AbonnementsprijzenAbonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 137,- per jaar (10 nummers); Europa € 164,-; buiten Europa € 192,-.Voor studenten (buitenlandse opleiding): € 110,-Los nummer: € 20,-

Voorzitter KNOVLinda Rentes

Foto’sHenny van Nieuwpoort, Den HaagCarien van Leeuwen, Amsterdam,Nationale Beeldbank

© 2014 Koninklijke Nederlandse Organisatie van VerloskundigenMercatorlaan 1200, 3528 BL UtrechtT: 030 282 3100

Oplage: 4100

ISSN 0378-1925

Inzenden kopij en advertenties

23 juni 2014

8 juli 2014.

12 Mei lanceert de KNOV haar nieuwe website deverloskundige.nl, speciaal ontworpen voor (aanstaande) zwangeren.Meer info op pag. 11.

Tijdschrift voor Verloskundigen

Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

3 / 201439e jaargang

5

In de afgelopen jaren was er altijd wel wat spannends te beleven in Verloskunde-

land en werden soms mythische vuren ontstoken door hen die zich halfgoden

wanen: bonsel, bos, kwee, oei, steegers, visser, wijma. De namen van zulke

halfgoden schrijf ik niet in hoofdletters. Telkens opnieuw ontstak zich ergens een

laaiend vuur met als enig doel de eerste lijn te verschroeien. Eind april, de

achtentwintigste, mochten we via de Volkskrant – spreekbuis van de halfgoden –

twee nieuwe namen toevoegen: kottenhagen en watson. Aflevering zoveel,

getiteld: ‘Geef de gynaecoloog het voortouw bij de bevalling’. Immers, eerstelijns

geboortezorg is Russische roulette. Althans, dat schreef het duo. We kunnen

vrouwen beter overlaten aan gynaecologen, want hoogleraar gynaecologie Ben

Willem Mol stelde onlangs nog: “Ongeveer de helft van de achthonderd miljoen

die jaarlijks wordt uitgegeven in verloskunde en gynaecologie gaat naar

behandelingen waarvan we niet weten of ze helpen.” Hetzelfde kan gezegd

worden van het zorgmodel dat de NVOG voorstaat. Dit is niet onderzocht op

bruikbaarheid, iets dat de KNOV graag wil. Maar wereldwijd leidde dit model wel

tot verregaande medicalisering van de geboortezorg. En tot stapeling van kosten

niet te vergeten. Waarom zou dat hier straks anders zijn?

De avond na het Volkskrantartikel mocht Nederland genieten van een zekere

chiel bos, voorzitter van het college perinatale zorg, het college waar wij in

gezamenlijkheid met de andere ketenpartners de geboortezorg een ander

aanzien willen geven. Althans, ondanks alles dacht ik dat nog steeds. Sinds dit

tv-vertoon denk ik dat er voor verloskundigen geen plaats meer is in het college.

We kunnen ons beter richten op regionale ontwikkelingen, ons eigen lokale

gedoe vergetend, ons organiseren in sterke, slagkrachtige coöperaties, kwalitatief

goede zorg bieden en het verwijscijfer omlaag brengen. Laten we ons richten op

vrouwen, zwangere vrouwen, hun partners, hun zorgen en verwachtingen. De

kern van de verloskundige zorg is naast de zwangere staan, haar ondersteunen

en begeleiden naar het moederschap. Dan hebben we onze handen vol en

hebben we geen tijd om aandacht te schenken aan geleuter van figuren die zich

op de Olympus wanen.

Als verloskundigen hebben wij de KNOV nodig, zij borgt onze samenhang en

eenheid. De (h)echte samenwerking wordt echter gevonden ‘in het veld’ en ‘op

de vloer’, steeds meer en steeds beter. Daar hebben we het over een betere

13 mei 2014Tijdschrift verschijnt

24 april 2014KNOV Academietour Rotterdam

18 mei 2014International Day for Respectful Childbirth in Den Haag

20 mei 2014Platform Klinische Verloskunde

22 mei 2014Training Toetsgroepbegeleiders dag 1

23 mei 2014KNOV Academietour Maastricht

Agenda

organisatie, over inhoud, over betere zorg. Daar kunnen we bijdragen aan werkelijke wetenschap rond geboortezorg;

onderzoeksprojecten te over. Want onze lijn is en blijft: veranderen is prima, maar wel voorzien van wetenschappelijk

bewijs en niet als oprisping vanaf de Olympus.

Want halfgoden willen u tot horigen maken, hun vuren groter en machtiger. Is het u nog niet opgevallen dat in die VSV’s

waar in beide kampen(!) niet geld (productieverhoging, schaalvergroting, omzetverhoging) de belangrijkste factor is,

goede samenwerking heerst tussen gynaecologen en verloskundigen? Daar staan zwangeren centraal en kunnen audits

plaatsvinden op basis van echt wederzijds vertrouwen, zonder iemand onderuit te halen. Daar heerst volwassenheid en

erkenning van elkaars capaciteiten. De voorzitter van cpz heeft mij laten zien dat we zonder hem en zijn cpz op regionaal

niveau verder kunnen komen. Dat is de plek waar de kansen liggen voor gelijkwaardig partnerschap in de zorg met de

erkenning dat de verloskundige bij uitstek de bewaking van de risico’s beheerst.

In dit tijdschrift vindt u voldoende voorbeelden van die gelijkwaardigheid en goede zorg.

Wil van Veen

6

7

1-5 juni 2014ICM-congres, Praag

3 juni 2014Training Toetsgroepbegeleiders dag 2

10 juniKNOV Academietour Groningen

11 juni 2014KNOV Academietour Amsterdam

11 juni 2014Training Toetsgroepbegeleiders dag 3

16 juni 2014Training kringvoorzitters dag 1

17 juni 2014 Training kringvoorzitters dag 2

27 juni 2014Algemene Ledenvergadering

15 september 2014Kringvoorzittersoverleg najaar 2014

18 september 2014PLAZA

23 september 2014Platform klinisch verloskundigen najaar 2014

6 oktober 2014Platform internationaalTwin Workshop

Kijk voor meer agenda- informatie op www.knov.nl of www.kennispoort-verloskunde.nl.

In de NRC van 24 april jongstleden lees ik bovenstaande kop. Het artikel schetst

een toekomstbeeld van patiëntenparticipatie. In dat toekomstbeeld bepaalt de

patiënt zijn eigen diagnose, kiest zelf de beste behandeling en zal op eigen

kracht genezen.

De kop van het artikel in de krant prikkelt mij om na te denken hoe ik als verlos-

kundige en KNOV-voorzitter hiermee om kan gaan. Mijn rol als verloskundige

zal deels veranderen en ik zal steeds beter moeten worden in luisteren, want in

luisteren erken ik de ander in zijn afwegingen en keuzes. Luisteren is wat anders

dan de boodschap van de ander langs je eigen filters halen, luisteren is jezelf

opzij zetten. Het gaat bij luisteren niet om: ik hoor wat je zegt maar om wat

zegt de ander.

Goed luisteren en doorvragen naar wat vrouwen wensen in de begeleiding van

hun zwangerschap kost tijd. Dat is, denk ik, de grootste uitdaging waarvoor we

staan in onze zorgverlening. Nog te vaak hoor ik dat de tijd ontbreekt om

werkelijk goed in gesprek te gaan met de cliënte.

Vanuit die luisterhouding kan werkelijke participatie vorm krijgen, kan ik de vrouw

die zwanger is onderdeel maken van mijn eigen handelen, neem ik haar actief

mee - de feitelijke betekenis van participatie. Wij noemen dit in goed Nederlands

“shared decision making”.

Als verloskundige probeer ik al enige tijd een cliëntenraad toe te voegen aan de

werkgroep die in onze regio protocollen en zorgpaden ontwikkelt. Binnen de kring

heb ik ideeën voor een klankbordgroep van cliënten die ik zou willen raadplegen

bij regionale ontwikkelingen zoals concentratie van zorg. Als voorzitter heb ik

regelmatig overleg met de Geboortebeweging en Het ouderschap. Ik heb hen

gevraagd hun visie op de geboortezorg op te schrijven, als een vorm van luisteren.

De KNOV zet zich in voor nieuwe vormen van zorg waarbij cliëntenparticipatie

een grote rol speelt. Centering PregnancyTM is bij uitstek een voorbeeld van zorg

geven aan vrouwen, waarbij uitgegaan wordt van de vragen die vrouwen hebben

en daarbij worden zij uitgedaagd zelf de leiding over hun zorgvraag te nemen.

Wat is nieuw vanuit de KNOV als het hierom gaat?

De KNOV ondersteunt haar leden door kort na Moederdag een nieuwe cliënten-

site te lanceren: www.deverloskundige.nl. U kunt het voorbeeld zien op de

cover van dit tijdschrift. Het is een website met heldere, betrouwbare informatie

voor zwangeren. Online vinden zij onder andere het geboorteplan, de voorlich-

tingsfolders, informatie over bijvoorbeeld diabetes gravidarum, over stuitligging

en versie en nog veel andere onderwerpen.

Het is een cliëntensite die de verloskundige ondersteunt in de informatievoorziening

naar de vrouw die zwanger is en de positie van de verloskundige verder versterkt.

Bij het tot stand komen van de website zijn zwangeren intensief betrokken geweest.

Er is goed geluisterd naar alle feedback en verbeteringen zijn doorgevoerd.

Het toekomstbeeld dat in het artikel van de NRC geschetst wordt, is er één van

een goed geïnformeerde cliënte, die de mogelijkheid heeft zelf een aantal

diagnostische onderzoeken te doen en daardoor haar eigen afweging kan

maken in de zorg die zij nodig heeft. Het is een interessant toekomstbeeld en

ook een grote uitdaging voor ons als verloskundigen!

Linda Rentes

Vervolg agenda

8

Samenwerken of juist het gebrek hieraan vroegen in de

achter ons liggende periode veel bestuurlijke tijd en

capaciteit. Het betreft dan vooral onze bestuurlijke relatie

met de NVOG maar ook met het CPZ. Het zijn moeizame

en bestuurlijk lastige kwesties om telkens weer de juiste

afwegingen en beslissingen te nemen. Dat meningen

en opvattingen over verstandige veranderingen tot

verbetering van onze zorg, kunnen verschillen is helder.

Ons vermoeden wordt echter steeds sterker dat de KNOV

niet als een serieuze partner wordt geaccepteerd. Als er

niet naar je wordt geluisterd en niet met je wordt

gepraat, dan rijst de vraag wat je hieraan nog kunt doen.

Onze eisen zijn duidelijk: geen verandering zonder

onderzoek en onderbouwing. Het bestuur steekt veel tijd

in het ontwikkelen van een goed palet aan pilots waarin

de verschillende organisatievormen voor de verloskundige

zorg op hun effecten kunnen worden getoetst. Een

initiatief van Linda Rentes, om het gesprek met haar

collega-voorzitters van NVOG en CPZ weer op gang te

krijgen, onder andere over de optie van deze pilots, lijkt

enig succes op te leveren. Het bestuur geeft u overigens

het advies om regelmatig onze ledensite voor de laatste

informatie over ontwikkelingen te volgen.

Zoals bekend verving Gea Vermeulen tijdelijk Margreeth

van der Meijden in het CPZ bestuur vanuit de sector

verloskundigen. Gea Vermeulen is nu opgevolgd door

Mike Muller. Mike Muller is register-accountant met veel

bestuurlijke ervaring. Zo was hij zes jaar bestuurslid en

penningmeester van de KNOV en heeft hij veel affiniteit

met de verloskundige zaak. Van deze plaats dankt het

bestuur Gea Vermeulen voor haar inzet en wenst zij Mike

Muller succes.

Het bestuur heeft zich met een deel van het management-

team van de werkorganisatie van de KNOV bezonnen op

de vraag wat op dit moment de grote dossiers zijn.

Vastgesteld is dat het recente Position Paper hierin een

prominente plaats inneemt. Aan de hand hiervan is een

vijftal pijlers getypeerd: integrale zorg, veranderende

zorgvraag, versterking van de regio, een krachtige lobby

en de materiële belangenbehartiging. Activiteiten en

producten zullen op deze pijlers opnieuw worden

geprioriteerd.

Linda Rentes en ondergetekende hebben het samen-

werkingsproject van de Leidse verloskundigen bezocht die

zich verenigd hebben in coöperatie LEO met o.a. het

LUMC. Het was een zeer informatieve ontmoeting.

Mogelijk wordt LEO de basis voor een van de eerder

genoemde pilots waarin we veranderingen kunnen

onderzoeken en de effecten kunnen meten.

Er zijn gesprekken gevoerd met onder andere de Tweede

Kamerleden Ockje van Telgen (VVD) en Hanke Bruins Slot

(CDA). Ook vond een kennismakingsgesprek plaats met

de nieuwe Directeur Generaal Curatieve Zorg van het

ministerie van VWS, de heer van der Dungen. De gesprek-

ken waren openhartig en constructief. Het Position Paper

stond centraal.

Over de knelpunten in de implementatie van de nieuwe

Grow-systematiek zijn een aantal gesprekken gevoerd

met dr. Jason Gardosy en softwareleveranciers. Met de

implementatie van de nieuwe richtlijn groeivertraging

lijkt een oplossing voor een aantal problemen te zijn

gevonden. Het bestuur hoopt dat de leden hierover snel

kunnen worden geïnformeerd. Ook over de Irisstudie is

overleg geweest met alle betrokken partijen, te weten

NVOG en EMGO. Alles wijst er op dat de Irisstudie

binnenkort kan starten. Ook hierover wordt u natuurlijk

direct geïnformeerd.

Jos Becker Hoff,

Directeur KNOV

9

Pensioen is het inkomen voor uw oude dag en het inkomen voor uw partner en kinderen als u overlijdt. Daarom is het belangrijk er meer over te weten. Stichting Pensioenfonds voor Verloskundigen (SPV) legt graag uit hoe het zit. In het vorige nummer van Tijdschrift voor Verloskundigen [1] zijn we daarom gestart met een uitleg over het pensioenstelsel in Nederland.In deze uitgave besteden we aandacht aan wat er met uw pensioen gebeurt als u gaat trouwen of samenwonen.

Marjolijn Pepers is werkzaam bij Synctus Achmea. Dit stuk schreef

zij in opdracht van de SPV.

Contact: iris.van.zetten@achmea.nl

Op de website vindt u de Inkomensmeter. Die geeft

algemene informatie over situaties die invloed

hebben op uw inkomen van straks, zoals trouwen,

scheiden, een hypotheek of deeltijd werken. Of u

straks voldoende of genoeg inkomen hebt, hangt

af van uw eigen situatie en uw wensen. Met de

Inkomensmeter ziet u dat situaties van nu invloed

kunnen hebben op uw inkomen van straks.

Marjolijn Pepers

© N

atio

nal

e B

eeld

ban

k

10

Moet u iets doen?Als u gaat trouwen, een geregistreerd partnerschap

aangaat of gaat samenwonen, heeft dat geen gevolgen

voor de opbouw van uw ouderdomspensioen. Wel moet

u erop letten dat, als u gaat samenwonen, u zelf bij het

pensioenfonds uw partner schriftelijk moet aanmelden.

Hiervoor heeft u een kopie van het notarieel samenlevings-

contract nodig. In de brief verklaart u dat u en uw partner

op de hoogte zijn van de voorwaarden voor partner-

pensioen volgens het reglement van de pensioenregeling.

Anders komt hij of zij niet in aanmerking voor partner-

pensioen bij uw overlijden.

Bij trouwen en geregistreerd partnerschap geldt dat niet.

SPV ontvangt dan bovengenoemde gegevens automatisch

van de Nederlandse Gemeentelijke Basisadministratie.

U hoeft dus niets te doen, behalve als u buiten Nederland

woont. Dan moet u wijzigingen in uw burgerlijke staat zelf

schriftelijk aan SPV doorgeven. Stuur een kopie van de

huwelijksakte of een uittreksel van het huwelijksregister mee.

Scheiden Wanneer u uit elkaar gaat, heeft dat gevolgen voor uw

pensioen. Woonde u samen en gaat u uit elkaar, dan

moet u zelf schriftelijk uw partner afmelden bij SPV. Bent

u ooit gescheiden en vervolgens opnieuw getrouwd of

een geregistreerd partnerschap aangegaan, dan heeft

uw nieuwe partner geen recht op het volledige partner-

pensioen. Uw ex krijgt namelijk een deel van dat pensioen

(bijzonder partnerpensioen). Het kan dus zijn dat uw

nieuwe partner daardoor na uw overlijden te weinig

inkomen heeft.

Meer informatie op de site bij ‘scheiden’.

Partner- en wezenpensioen Het is een geruststelling te weten dat uw partner en

eventuele kinderen financieel verzorgd achterblijven als u

iets overkomt. Als u voor uw pensioengerechtigde leeftijd

overlijdt, terwijl u op dat moment nog werkte als verlos-

kundige en premie betaalde aan het pensioenfonds, dan

heeft uw partner recht op een partnerpensioen. Uw partner

krijgt dan 70% van het ouderdomspensioen dat u zou

kunnen bereiken als u tot uw pensioenleeftijd had gewerkt.

Datzelfde geldt ook als u SPV-deelnemer bent geweest.

Wanneer u na uw pensionering overlijdt, dan is het

partnerpensioen afhankelijk van de keuze die u en uw

partner bij uw pensionering hebben gemaakt. Het

standaard partnerpensioen is 70% van het ouderdoms-

pensioen. Maar misschien hebben u en uw partner ervoor

gekozen om het partnerpensioen geheel of gedeeltelijk te

gebruiken voor een hoger ouderdomspensioen. In dat

geval ontvangt uw partner geen of een lager pensioen.

Het partnerpensioen wordt uitgekeerd vanaf uw overlijden

tot het overlijden van uw partner.

WezenpensioenHebt u op het moment van overlijden nog kinderen,

stief- of pleegkinderen (die u opvoedt als eigen kinderen)

jonger dan 21 jaar, dan hebben die kinderen recht op een

wezenpensioen tot het moment waarop ze 21 worden.

Het wezenpensioen per kind bedraagt 20% van het

partnerpensioen. Als er geen partner is, wordt er voor de

berekening van het partnerpensioen vanuit gegaan dat er

wel een partner is. Het wezenpensioen wordt voor

maximaal drie kinderen uitgekeerd.

Wilt u precies weten hoe uw pensioen ervoor staat?

Bekijk dan uw Uniform Pensioenoverzicht (UPO).

U krijgt dit elk jaar van SPV. Of ga naar de pensioen-

planner op de website. Persoonlijk conctact

opnemen met SPV kan ook. De contactgegevens

vindt u hieronder.

Op de site vindt u tot slot een totaaloverzicht van

al uw pensioen en AOW.

Nog meer weten over uw pensioen?Kijk dan op de website:

www.pensioenfondsverloskundigen.nl voor uit-

gebreide informatie over actuele ontwikkelingen,

de financiële positie van het pensioenfonds of uw

pensioen bij SPV. Hebt u vragen over uw individuele

pensioensituatie? Stuur uw vraag per e-mail naar

pensioenfonds.verloskundigen@achmea.nl of bel

(013) 462 35 19. We helpen u graag!

11

Vanaf 12 mei is de nieuwe website de verloskundige.nl

live. Deze website is speciaal voor (aanstaande) zwangeren

ontwikkeld en ondersteunt verloskundigen in hun

voorlichting. De cliëntensite sluit qua uitstraling en

indeling aan bij KNOV.nl. Uit de gebruikerstest onder

zwangeren bleek dat zij de nieuwe website zien als een

overzichtelijke, frisse en betrouwbare informatiebron.

Dat sluit aan bij het beeld dat (aanstaande) zwangeren

hebben van verloskundigen: professionele en betrouw-

bare zorgverleners in de geboortezorg. De nieuwe

cliëntensite moet een bijdrage leveren aan het positieve

imago van verloskundigen.

Deskundige en betrouwbare informatieOp deverloskundige.nl staat de standaard informatie

die veel verloskundigen geven tijdens het spreekuur. Maar

ook verdiepende informatie over bijvoorbeeld anemie of

foetale groeivertraging. De zwangere die naast deze

specifieke informatie nog meer wil weten, wordt door-

verwezen naar KNOV.nl. Verder biedt de nieuwe cliënten-

site het online geboorteplan, een overzicht van verlos-

kundigen in Nederland en de KNOV-voorlichtingsfolders.

Breng deverloskundige.nl onder de aandacht van cliëntenOm deverloskundige.nl onder de aandacht te brengen

bij zwangere vrouwen, zijn er posters gemaakt (bijgevoegd

in deze editie van het TvV). Deze kunt u ophangen in de

praktijk, wachtkamer van het ziekenhuis of een andere

plek. Daarnaast zijn er banners voor op uw praktijk-

website. Door deze banner te installeren op uw website

verwijst u door naar achterliggende en betrouwbare

informatie op deverloskundige.nl. Over de nieuwe

cliëntensite verschijnt een digitale nieuwsbrief. Daarin

staat een link naar de banners met een uitleg hoe u deze

kunt plaatsen.

Dorthe Dol

Dorthe Dol is contentmanager en webredacteur KNOV

13

InleidingEen interdisciplinair team van antropologen, gezondheids-

wetenschappers, een filosoof en een arts aan de Vrije

Universiteit (VU/VU-medisch centrum) heeft een kwalitatief

onderzoek verricht naar neef-nichthuwelijken onder

Turkse en Marokkaanse Nederlanders [1]. Het doel van dit

onderzoek was na te gaan wat Turkse en Marokkaanse

Nederlanders vinden van een huwelijk met een verwant

(consanguïniteit), het gebruik van preconceptioneel

testen en bijbehorende reproductieve opties.

Ook verloskundigen kunnen hiermee te maken krijgen.

Uit eerder onderzoek is gebleken dat huisartsen en

verloskundigen het vaak lastig vinden om dit onderwerp

met patiënten te bespreken, omdat ze denken dat ze

mensen confronteren met iets dat als negatief wordt

gezien [2].

In dit artikel beschrijven we eerst de context van neef-

nichthuwelijken in de Nederlandse samenleving. Daarna

geven we aan hoe consanguïne huwelijken over de

wereld zijn verspreid en welke voordelen deze huwelijks-

vorm biedt in die gebieden. We bespreken de cijfers, voor

zover beschikbaar, voor Nederland en het medisch risico.

Tot slot gaan we in op de resultaten van het onderzoek

onder Turkse en Marokkaanse Nederlanders en bespreken

we de uitkomsten van een onderzoek onder islamitisch

geleerden naar preconceptioneel testen. Dit laatste

onderzoek is verricht voorafgaand aan het hier gepresen-

teerde VU onderzoek.

Neef-nichthuwelijken in de Nederlandse samenlevingNeef-nichthuwelijken zijn in het recente verleden

regelmatig negatief in het nieuws geweest. In de

regeringsverklaring van het huidige VVD/PvdA kabinet

staat dat deze huwelijken ‘in beginsel verboden worden’

(Regeerakkoord VVD/PvdA 2012). In juli 2013 is het

wetsvoorstel om huwelijken tussen verwanten te

verbieden aan de tweede kamer aangeboden. De

motivering is dat neef-nicht huwelijken vaak gedwongen

zouden zijn. Hierbij bepaalt de familie, zonder instemming

van de toekomstige echtgenoten, dat neef en nicht met

elkaar trouwen. In de Amsterdamlezing van 2009 stelde

de toenmalige wethouder van Amsterdam en huidige

minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Asscher,

dat via neef-nichthuwelijken meisjes uit het land van

herkomst van migrantengroepen naar Nederland worden

gehaald om te zorgen voor tweede generatie-zoons die

zwakbegaafd zijn [3]. Deze associatie met huwelijksdwang

maakt dat neef-nichthuwelijken ‘verdacht’ zijn en een

manier geworden om huwelijksdwang tegen te gaan.

Getuige de discussie op Geen Stijl naar aanleiding van dit

onderzoek, worden neef-nichthuwelijken ook geassoci-

eerd met incest [6].

Paren met een migrantenachtergrond uit landen waar

neef-nichthuwelijken gangbaar zijn, zijn op de hoogte

van het taboe dat in Nederland leeft over hun relatie.

Daarom willen ze er vaak niet over praten. In het

onderzoek vertelde een tweede generatie Nederlands-

Marokkaanse vrouw dat zij tegen de verloskundige niet

had verteld dat zij met haar neef was getrouwd: “Als

zo’n verloskundige hoort dat je familie bent dan gaan ze

altijd heel veel extra dingen doen en dat wilde ik juist niet.”

Dat advies had zij gekregen van een buurvrouw. Tijdens

het onderzoek hoorden we ook opmerkingen als:

Edien Bartels, Oka Storms en Marieke Teeuw

Dr. Edien Bartels en Oka Storms, Msc. zijn verbonden aan de

afdeling Sociale en Culturele Antropologie aan de Vrije Universiteit.

Marieke Teeuw, is als arts-onderzoeker verbonden aan de afdeling

klinische genetica/ sectie community genetics van het VUmc.

Neef-nicht huwelijken komen in Nederland waar-

schijnlijk meer voor onder migranten uit Noord

Afrika en het Midden Oosten en hun afstam-

melingen, dan onder andere bevolkingsgroepen.

Neef-nicht huwelijken hebben in die regio vaak de

voorkeur boven een huwelijk met een partner uit

een onbekende familie. In Nederland bestaat een

negatief beeld over neef-nicht huwelijken. Vooral

omdat verwante ouders een verhoogd risico kunnen

hebben op kinderen met een autosomaal recessieve

aandoening. Huwelijken tussen verwanten onder

autochtone Nederlanders liggen eerder in de taboe-

sfeer. Vanuit de VU is een interdisciplinair kwalitatief

onderzoek verricht om na te gaan wat Turkse en

Marokkaanse Nederlanders vinden van een huwelijk

met een verwant (consanguïniteit), het gebruik van

preconceptioneel testen en bijbehorende reproduc-

tieve opties. In dit artikel doen we hierover verslag

voor verloskundigen, omdat deze beroepsgroep

hiermee direct te maken kan krijgen.

14

“hier mag je niet trouwen met je neef maar hier mogen

twee mannen wel met elkaar trouwen.”

Uit ons onderzoek blijkt onder andere dat neef-nicht-

huwelijken ook vrijwillig gesloten kunnen worden [4].

Vrouwen vertelden verliefd te zijn geworden op hun neef

en samen tot de beslissing te zijn gekomen te huwen.

Ook onder Nederlanders worden neef-nichthuwelijken

gesloten, vooral in gesloten (kleine) gemeenschappen,

vrijwillig en uit verliefdheid. Een EO-programma over een

Nederlands neef-nichtechtpaar [5] laat dit bijvoorbeeld

zien. In Limburg gold tot in de jaren zeventig: ‘Neef en

nicht vrijt allicht’, met andere woorden: neef en nicht

kunnen makkelijk een huwelijk aangaan en dat zal goed

verlopen. Ook bekende historische figuren als Charles

Darwin en Albert Einstein waren met hun nicht gehuwd.

Deze huwelijken worden niet geassocieerd met dwang.

Verspreiding neef-nichthuwelijken over de wereldNeef-nicht huwelijken zijn over de hele wereld verspreid.

Uit deze kaart van Bittles [7], een bekende onderzoeker op

het gebied van consanguïne huwelijken, blijkt al dat

neef-nichthuwelijken vooral voorkomen in gebieden waar

een patriarchale (de vader heeft autoriteit op basis van

het vaderschap) en patrilineaire (afstamming volgens de

vaderlijn) familiestructuur heerst.

Maar ook binnen en tussen deze gebieden zijn verschillen,

zo bleek bij ons onderzoek in Marokko en Turkije. In

beide landen komen neef-nichthuwelijken meer voor op

het platteland en minder in de steden. Daarnaast is er

veel maatschappelijke discussie over dit onderwerp en

lijkt het huwelijk met een verwant af te nemen. Op de

televisie wordt voorlichting gegeven en hulpverleners

spreken er openlijk over.

Ook bestaan er grote verschillen binnen deze landen.

Zo huwen Koerden in Oost-Turkije vaker met een neef of

nicht dan de inwoners van Istanbul. Er bestaat ook veel

verschil van mening over. Tijdens een bezoek aan het

staatsziekenhuis in Kayseri (Anatolië) vertelde de directeur

dat neef-nichthuwelijken niet meer voorkwamen in het

huidige Turkije. Dit terwijl het hoofd van de afdeling

genetica aangaf dat in Midden-Turkije ongeveer een kwart

van de bevolking met een (verre) verwant gehuwd was.

Voorkeur voor neef-nichthuwelijkNeef-nichthuwelijken hebben nog steeds de voorkeur en

dan vooral een huwelijk tussen een neef en nicht van twee

broers. Maar ook andere vormen van familiehuwelijken

hebben de voorkeur boven een huwelijk met iemand uit

een onbekende familie. De voordelen van huwen in de

familie zijn velerlei: wanneer er land en/of bezit in de

familie is, blijft het binnen de familie na overlijden van de

ouders. Voor vrouwen en kinderen is het voordeel vooral

meer zekerheid. Wanneer een echtgenoot zich misdraagt

tegenover zijn vrouw kan de vrouw via haar vader en die

weer via zijn broer de echtgenoot tot de orde roepen.

In geval van scheiding blijven de kinderen meestal bij de

familie van de vader. De moeder blijft de kinderen dan

wel zien, omdat ze ook tot de familie behoort. Marokko

en Turkije zijn geen verzorgingsstaten. De familie geeft

basiszekerheid aan haar leden en dus is de familie ook

het vangnet bij problemen. Een nadeel is dat in het geval

van ruzie tussen verwante echtgenoten het risico bestaat,

dat de familie onderling partij gaat kiezen en uit elkaar

valt. Ook kan het moeilijker zijn om te scheiden, omdat

de familie echtelijke problemen onderling probeert op te

lossen.

Overzicht van het voorkomen consanguine huwelijken

© A

.H. B

ittl

es 2

009

15

Neef-nichthuwelijken in NederlandHoe vaak neef-nicht huwelijken in Nederland voorkomen

is onbekend; er bestaan geen landelijke cijfers. In de

Rotterdamse Generation R studie van het Erasmus medisch

centrum werden zwangere vrouwen gevraagd naar

verwantschap met hun partner [8]. Daaruit bleek dat 23,9%

van de Turkse en 22,2% van de Marokkaanse deelnemers

gehuwd was met een verwant. Twaalf procent was

gehuwd met een volle neef en de overige groep met een

achterneef of andere verwant. We verwachten dat het

percentage huwelijken met een verwant hoger zal zijn

voor migrantengroepen uit het Midden- en Nabije-Oosten

maar ook Afrika; landen zoals Pakistan, Afghanistan en

Somalië. Onder de Nederlandse deelneemsters aan het

Rotterdamse onderzoek, bleek 0,1% van de partners

verwant. Onder de Nederlandse bevolking is al langere

tijd een afname te zien van neef-nichthuwelijken [9].

Medisch risicoWanneer ouders verwant zijn, bestaat er een verhoogd

risico op kinderen met een aangeboren aandoening. Het

gaat vooral om autosomaal recessieve aandoeningen,

zoals thalassemie, sikkelcelziekte, cystic fibrose en familiaire

mediterrane koorts. De ouders hebben zelf geen last van

het feit dat ze drager zijn en weten dit meestal ook niet,

tot het moment dat er een ziek kind wordt geboren. Het

afnemen van een familie-anamnese voor de conceptie of

geboorte is in veel gevallen dus niet afdoende. De meeste

zieke kinderen worden geboren bij ouders waarbij de

aandoening niet in de familie voorkomt [10].

In Nederland heeft elk ouderpaar, ook niet-verwante

ouders, een kans van 2-3% op een kind met een

aangeboren afwijking [11]. Neef-nichtparen hebben door

hun gemeenschappelijke afstamming een hogere kans op

een kind met een autosomaal recessieve ziekte. Voor

neef-nichtparen is het risico op een kind met een

afwijking dan ook 4 tot 6 % en voor achterneef-

achternicht 3 tot 4%. Deze 2-3% verhoging van het

risico bij neef-nichtparen is echter een gemiddelde, want

een minderheid van deze paren is drager van dezelfde

familiaire mutatie met een kans van 25% op afwijkingen.

De rest van de neef-nichtparen is geen drager van een

zelfde familiaire mutatie en heeft dus geen verhoogd

risico. Het VU medisch centrum onderzoekt momenteel

hoe dit risico voor verwante paren voorafgaand aan een

zwangerschap beter ingeschat kan worden.

Onderzoek onder Turkse en Marokkaanse NederlandersOpzet

Hieronder bespreken wij een kwalitatief onderzoek dat

wij uitvoerden tussen maart 2011 en augustus 2012.

We hebben op verschillende manieren data verzameld.

Er zijn acht focusgroepen gehouden met 86 Nederlandse

Marokkaanse en Turkse vrouwen (eerste en tweede

generatie), waarvan een deel gehuwd was met een neef of

achterneef. De deelnemers werden benaderd via migranten

organisaties in Rotterdam en Amsterdam. Het doel van de

focusgroepen was een breed beeld te krijgen van hoe

neef-nicht huwelijken en erfelijkheid worden gezien.

Daarnaast hebben we elf diepte-interviews afgenomen bij

Nederlandse Marokkanen en Turken die getrouwd zijn

met een neef of nicht en nog geen kinderen hebben, bij

neef-nicht paren met gezonde kinderen en neef-nicht

paren met een kind of kinderen met een aandoening.

Deze paren zijn geworven via migrantenorganisaties en

via de sneeuwbalmethode.

Bovendien hebben we negen sleutelfiguren uit migranten-

organisaties geïnterviewd. Vanwege de transnationale

banden van onze onderzoeksgroep hebben we tevens

verkennend onderzoek gedaan naar neef-nicht huwelijken

en erfelijkheid in Marokko (2009, 2010 en 2011) en

Turkije (2012) [12]. Daarmee borduren we voort op eerder

onderzoek naar partnerkeuze, gearrangeerde en

gedwongen huwelijken onder Nederlandse Turken en

Marokkanen [13-14]. De onderzoeksdata zijn getranscribeerd

en geanonimiseerd. Uit de onderzoeksdata zijn codes

geworven en met die codes is het onderzoeksmateriaal

gecodeerd en daarna geclusterd. Er is gezocht naar de

betekenis die Turkse en Marokkaanse vrouwen geven aan

neef-nichthuwelijken. Daarbij is onderscheid gemaakt

tussen de eerste en de tweede generatie.

Resultaten

Uit ons onderzoek blijkt dat vooral bij de eerste generatie,

huwelijken tussen neef en nicht een welbekend en

gewaardeerd huwelijkspatroon is. Bij de tweede generatie

zien wij een verschuiving. Moeders zien een duidelijke

verandering in de partnerkeuze van hun kinderen. Zij

vertelden dat hun kinderen bovendien negatief reageerden

op het trouwen binnen de familie. Ook de jonge vrouwen

zelf zeiden dit. Een deel van de tweede generatie lijkt

Gülcen is een 25 jarige, tweede generatie

Nederlands-Turkse vrouw. Toen zij 14 jaar oud was,

besloot haar familie dat zij zich moest verloven met

haar achterneef in Turkije. Gülcen wilde zich niet

verloven en trouwen, zij wilde de middelbare school

afronden en dan studeren. ‘Nee’ werd niet door haar

familie geaccepteerd en Gülcen kreeg constant te

horen dat dit huwelijk zo’n goede kans voor haar was.

Uiteindelijk heeft haar familie, vooral haar moeder,

Gülcen overtuigd. Gülcen verloofde zich toen ze

14 was en huwde haar achterneef toen ze 17 was.

16

daarmee de dominante negatieve Nederlandse visie op

neef-nichthuwelijken over te nemen.

Duidelijk is wel dat er aan neef-nichthuwelijken verschillende

keuzepatronen ten grondslag liggen. Er bestaan stereo-

typen over neef-nichthuwelijken, zoals gearrangeerde

huwelijken met sociale drang en dwang of een vrouw, of

vrouwen die onder oneigenlijke voorwendselen het

huwelijk worden ingeleid. Ook dit zijn wij tegengekomen,

zoals de casus van Gülcen illustreert.

In ons onderzoek vertelden jonge vrouwen ook dat zij zelf

de keuze hebben gemaakt hun (achter-) neef te trouwen.

Ook kwam het voor dat zij de keuze maakten een

gearrangeerd huwelijk aan te gaan of dat zij, los van

derden, verliefd op hun neef werden en hun ouders pas

later over deze keuze inlichtten, bijvoorbeeld in het geval

van Sarah:

De 26 jarige Meryem, tweede generatie Nederlands-

Marokkaanse (ongehuwd) neemt een ander standpunt in.

Over neef-nichthuwelijken zegt ze het volgende:

“Ik ben niet tegen neef-nicht huwelijken of gearrangeerde

huwelijken, maar wil dit zelf niet. Stel, ik heb een neef

nooit gezien, als ik hoor dat hij mijn neef is, néé! Ik denk

dat het komt omdat ik in Nederland ben opgegroeid. Je

hoort: ‘het is incest’, en ik heb dat denk ik onbewust

overgenomen. Als ik in Marokko zou leven zou ik er

misschien anders over denken.”

Preconceptioneel testen en reproductieve optiesBijna alle vrouwen oordelen positief over preconceptio-

neel testen. Zij geven aan dat het hen meer zekerheid

biedt over de gezondheid van hun kind. Een aantal

reproductieve opties in geval van een hoog risico blijken

zeker acceptabel. Zij wijzen abortus en donorinseminatie

af en adoptie ligt ook moeilijk in de islam. Vooral

pre-implantatie genetische diagnostiek waarna alleen

gezonde embryo’s worden teruggeplaatst, vinden onze

respondenten juist wel positief. Ter illustratie de casus van

Meryem en Kerem:

Discussie en conclusieUit ons onderzoek blijkt dat voor eerste en tweede

generatie Turkse en Marokkaanse Nederlanders neef en

nicht nog steeds de voorkeur hebben bij de partnerkeuze.

Wel zien we verschuivingen in deze voorkeur tussen

generaties. De tweede generatie neemt langzaam de

negatieve associatie met neef-nichthuwelijken in de

Nederlandse samenleving over. Dat wil niet zeggen dat de

tweede generatie geen neef-nichthuwelijken zal sluiten.

Ook voor hen blijft deze huwelijksvorm een optie, zij het

minder vanzelfsprekend dan voor de eerste generatie. Dit

sluit aan bij de resultaten van eerder onderzoek naar

partnerkeuze van 2005 en 2008 [13-14]. Daaruit bleek al dat

veel jongeren van Turkse en Marokkaanse afkomst een

partner uit het land van herkomst van hun ouders zagen

als ‘van een andere cultuur’ en de voorkeur gaven aan

een partner uit Nederland. De onlangs verschenen cijfers

van het CBS wijzen daar ook op. Deze laten een halvering

zien van het aantal ‘importhuwelijken’ vanuit Marokko en

Turkije in de afgelopen tien jaar [15]. We vermoeden dat

neef-nichthuwelijken onder Turkse en Marokkaanse

Nederlanders wél vooral migratiehuwelijken zijn.

Preconceptioneel testen wordt door vrouwen als positief

ervaren. Dat stemt overeen met de resultaten van eerder

onderzoek naar de visie van islamitisch geleerden,

theologen, imams en geestelijk verzorgers naar hun

opvattingen over preconceptioneel testen [16]. Daaruit

bleek dat deze geïnterviewde islamitisch geleerden positief

staan ten opzichte van deze mogelijkheden. Vanuit de

islam kan alles ondersteund worden dat een positieve

bijdrage aan de gezondheid levert. Reproductieve opties

die tegen de islam ingaan worden afgekeurd, maar opties

die vanuit de islam niet bezwaarlijk zijn worden erg

gewaardeerd. Dit bleek zowel uit het onderzoek onder

islamitisch geleerden [16] als uit het onderzoek onder de

vrouwen.

Sarah is 24 jaar oud en een tweede generatie

Nederlands-Marokkaanse. Zij trouwde haar neef die

in Marokko woonde toen zij 20 jaar was. Zij had nooit

verwacht iemand uit Marokko te trouwen of haar

neef: “Ik vond hem echt leuk, maar ik dacht: nee,

hij is mijn neef!” Sarah kende haar neef niet, ze had

hem enkel een paar keer kort gezien. Toen zij 17 was,

leerden ze elkaar kennen tijdens een vakantie en zij

werd verliefd op hem. Samen besloten ze om zich te

verloven en te trouwen. Sarah’s vader accepteerde het

huwelijk, maar zei wel tegen Sarah dat ze nog niet

hoefde te trouwen en dat het verstandig zou zijn als

ze wachtte met trouwen totdat zij wat ouder was.

Het eerste kindje van Meryem en Kerem stierf kort na

de geboorte. Het bleek een genetische aandoening

te hebben. Toen Meryem weer zwanger werd, is haar

ongeboren kind getest op de aandoening die hun

eerst kind had. Dat was niet het geval. Na de

bevalling overlijdt ook hun tweede kind, ditmaal

aan een andere genetische aandoening. Meryem en

Kerem besluiten dan om naar Turkije te gaan en via

IVF/PGD zwanger te worden. De tweede keer is dat

succesvol. Ze hebben nu een gezonde tweeling.

17

De associatie met gedwongen huwelijken zoals in de politiek

op dit moment gangbaar is, klopt niet. Gedwongen

huwelijken kunnen consanguïne zijn maar consanguïne

huwelijken zijn ook vaak eigen keus. Het negatieve

(politieke) klimaat rond consanguïne huwelijken heeft wel

tot gevolg, dat vrouwen soms proberen te verbergen dat

ze gehuwd zijn met een familielid. Vrouwen willen er niet

over praten, bijvoorbeeld op het werk, maar soms ook niet

met artsen en verloskundigen. Dat kan een belemmering

vormen bij het informeren van deze vrouwen over het

verhoogde risico op aangeboren afwijkingen. Uit het

onderzoek kwam naar voren dat vrouwen makkelijk

praten over neef-nichthuwelijken in een sfeer waarin ze

zich veilig voelen en geen afkeuring verwachten. Dat zal

voor verloskundigen geen probleem zijn. Wel moeten

hulpverleners er rekening mee houden dat de uitleg over

extra risico’s vrouwen onzeker kan maken.

Referenties

18

© N

atio

nal

e B

eeld

ban

k

19

InleidingVoedselovergevoeligheid kan berusten op voedselallergie,

bijvoorbeeld koemelkallergie, en op niet-allergische

voedselintolerantie, zoals coeliakie en lactose-intolerantie.

Koemelkallergie komt voor bij 1 tot 3% van alle zuigelingen

en is de meest frequente oorzaak van voedselovergevoe-

ligheid [1]. Over het algemeen is koemelkallergie van

voorbijgaande aard; op de leeftijd van drie jaar heeft 90%

van de kinderen geen klachten meer [2, 3].

Overgevoeligheid voor gluten (coeliakie) is een multi-

systemische inflammatoire (auto-) immuunziekte die kan

optreden bij erfelijk gepredisponeerde mensen na ingestie

van gluten. Hoewel coeliakie bij 1 op de 200 individuen

voorkomt, is de incidentie van gediagnosticeerde

coeliakie bij kinderen tussen 1 en 2 per 1000 [4, 5]. Klinisch

uit de aandoening zich zeer variabel, van (vrijwel)

symptoomloos tot ernstige dystrofie waarbij het individu

onvoldoende groeit ten gevolgen van malabsorptie.

De jeugdgezondheidszorg (JGZ-)richtlijn Voedselover-

gevoeligheid (www.ncj.nl/bibliotheek/richtlijnen) geeft

evidence-based aanbevelingen voor preventie, signaleren,

diagnosticeren en behandelen van koemelkallergie en

daarbij ook adviezen over preventie en signaleren van

coeliakie en lactose-intolerantie. De richtlijn vervangt de

Landelijke Standaard Voedselallergie bij Zuigelingen uit

2005 [6]. Een multidisciplinaire werkgroep (jeugdartsen,

kinderartsen, diëtist, epidemioloog) ontwikkelde de

richtlijn volgens de systematiek van evidence-based

richtlijnontwikkeling (EBRO) van het Centraal Begeleidings

Orgaan voor de intercollegiale toetsing (CBO). De

aanbevelingen over diagnostiek van koemelkallergie in de

nieuwe JGZ-richtlijn zijn onderdeel van de richtlijn

Diagnostiek van koemelkallergie bij kinderen in Nederland

(2012) van de Nederlandse Vereniging voor Kinder-

geneeskunde (www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenen-

indicatoren/Richtlijnen.aspx) [7].

VoedselallergiePreventie van voedselallergie

Algemeen wordt aangenomen dat borstvoeding de beste

voeding is voor kinderen. Borstvoeding kan voedselallergie

echter niet geheel voorkomen [8]. Er is geen preventief

effect aangetoond van het volgen van een eliminatiedieet

door de moeder tijdens de zwangerschap of de borst-

voedingsperiode [8]. Hydrolysaten (hypoallergene kunst-

voeding) ter preventie van koemelkallergie en ter vervanging

van borstvoeding worden niet meer aanbevolen [8]. Op

basis van de huidige kennis wordt gesteld dat bij intro-

ductie van voedingsmiddelen op de leeftijd van vier tot

zes maanden de kans op tolerantie optimaal is [9-11].

Introductie van vast voedsel voor de leeftijd van vier

maanden en na de leeftijd van zes maanden kan juist

leiden tot een grotere kans op voedselallergie [12-15].

Joana Kist-van Holthe, Anneke Bulk-Bunschoten, Carry Wensing-Souren, Berber Vlieg-Boerstra, Frank Kneepkens,

Ton Kuijpers, Marlou de Kroon, Aline Sprikkelman, Remy HiraSing

dr. J.E. Kist-van Holthe, kinderarts-onderzoeker; dr.A.M.W.

Bulk-Bunschoten, arts Maatschappij & Gezondheid; drs.C.L.

Wensing-Souren, arts Maatschappij & Gezondheid, Artsen Jeugd-

gezondheidszorg Nederland; dr. B.J. Vlieg-Boerstra, diëtist en post-

doctoraal onderzoeker, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam

en Nederlandse Vereniging van Diëtisten; dr. C.M.F. Kneepkens,

kinderarts maag-darm-leverziekten VUmc/EMGO+-Instituut, Am-

sterdam; dr. T. Kuijpers, epidemioloog, NHG, Utrecht; dr. M.L.A. de

Kroon, arts Maatschappij & Gezondheid en epidemioloog; dr. A.B.

Sprikkelman, kinderarts-pulmonoloog, Emma Kinderziekenhuis

AMC, Amsterdam; prof. dr. R.A. HiraSing, hoogleraar Jeugdge-

zondheidszorg

Correspondentie: j.kist@vumc.nl

niet (meer) aanbevolen omdat er onvoldoende

bewijs is dat dat effectief is voor de preventie van

koemelkallergie

starten vanaf 4 maanden

20

Het advies is daarom om bijvoeding te starten vanaf vier

maanden, ook voor de hoogrisicogroep met een positieve

gezinsanamnese voor atopie. Dit advies lijkt in tegenspraak

met het advies van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)

om zes maanden exclusieve borstvoeding te geven [16]. De

WHO geeft dit advies echter met het oog op het risico op

ondervoeding en infecties bij jonge kinderen in ontwik-

kelingslanden en niet ter preventie van voedselallergie.

Het starten met bijvoeding kan met groente en fruit. Om

het continueren van de borstvoeding te waarborgen, is

het van belang dat bijvoeding in kleine hoeveelheden

wordt gegeven. Bijvoeding mag op deze leeftijd geen

vervanging van borstvoeding (of kunstvoeding) zijn.

Signaleren van koemelkallergie

Risicofactoren voor het ontstaan van voedselallergie zijn

atopische ziekten (voedselallergie, constitutioneel

eczeem, hooikoorts en astma) bij ouders, broertjes en

zusjes. Kinderen met koemelkallergie hebben een breed

scala aan klachten, vaak van meerdere orgaansystemen.

Geen enkel symptoom is echter specifiek voor de

diagnose koemelkallergie. Meestal zijn het maag-darm-

kanaal, de huid (urticaria) of de luchtwegen betrokken [17].

Opzichzelfstaande luchtwegklachten, excessief huilen en

constitutioneel eczeem die goed reageren op adequate

behandeling zijn meestal niet veroorzaakt door koemelk-

allergie. Omdat geen enkel symptoom specifiek is voor

koemelkallergie, moet in de differentiaal diagnose

allereerst gedacht worden aan andere oorzaken voor de

klachten, zoals voedingsfouten (fouten in het bereiden of

geven van voeding) en virale infecties [17].

Bij vermoeden van koemelkallergie wordt een koemelkvrij

dieet gestart. De standaardkunstvoeding (op basis van

koemelk) wordt vervangen door intensief gehydrolyseerde

kunstvoeding op basis van wei-eiwit of caseïne [18]. Partieel

gehydrolyseerde kunstvoedingen zijn niet geschikt voor

de diagnostiek en behandeling van koemelkallergie.

Voeding op sojabasis wordt niet aanbevolen onder de

leeftijd van zes maanden [18, 19]. Bij jonge zuigelingen is het

risico op soja-allergie relatief groot en soja heeft mogelijk

nadelen op de lange termijn vanwege de gehalten aan

fytaat, aluminium en fyto-oestrogenen.

Adviseer de moeder van een zuigeling die exclusieve

borstvoeding krijgt, over te gaan op een koemelkvrij dieet.

De moeder kan zuivelproducten vervangen door calcium-

verrijkte rijstemelk, maar niet door sojaproducten tijdens

de (vier weken) durende diagnostische fase. Deze kunnen

in een latere fase wel worden geïntroduceerd in het dieet

van de moeder. Andere allergene voedingsmiddelen zoals

kippenei, pinda’s, vis, schaal- en schelpdieren worden niet

geëlimineerd.

Diagnostiek en behandeling van koemelkallergie

De diagnose koemelkallergie wordt gesteld met een

dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie [7].

Een koemelkprovocatietest moet gedurende tenminste

vier weken worden voorafgegaan door een koemelkvrij

dieet, waarbij sterke afname van de symptomen moet

optreden. Bij de behandeling van koemelkallergie wordt

dezelfde voeding gegeven als de voeding die is gebruikt

tijdens de diagnostische fase. Aan kinderen boven de zes

maanden met koemelkallergie kunnen sojaproducten in

beperkte mate (bijvoorbeeld een sojatoetje) worden

voorgeschreven als aanvulling op borstvoeding of

intensief gehydrolyseerde kunstvoeding. De introductie

van bijvoeding vanaf vier maanden wordt ook bij kinderen

met koemelkallergie aanbevolen omdat dat de kans op

allergie voor andere voedingsmiddelen (zoals kippenei en

pinda) en die op andere uitingen van allergie (zoals astma)

niet vergroot en mogelijk zelfs verkleint [11, 12, 14, 15]. Kleine

hoeveelheden zuivel verwerkt in producten worden soms

goed verdragen. Als er geen klachten zijn is het niet

nodig deze uit het dieet te elimineren. Als er wel klachten

zijn, moeten ook deze kleine hoeveelheden weggelaten

worden, waarbij inschakelen van een diëtist (met ervaring

in voedselallergie) gewenst is.

CoeliakieEr zijn duidelijke aanwijzingen dat het risico op coeliakie

lager is bij kinderen die nog borstvoeding krijgen op het

moment dat gluten wordt geïntroduceerd [20]. Vroege

(tussen vier en zes maanden) introductie van gluten lijkt

een gunstig effect te hebben op het voorkomen van

coeliakie. Geadviseerd wordt glutenbevattende bijvoeding

ontstaan

optreden na inname van koemelk

-

gang van borstvoeding naar kunstvoeding

orgaansystemen (bv. huid en maag-darmen) zijn

betrokken; met name erytheem, urticaria, spugen

en buikkrampen

broer of zus heeft voedselallergie, constitutioneel

eczeem, hooikoorts en/of astma

21

in kleine hoeveelheden (bijvoorbeeld kleine stukjes

beschuit in een fruithapje) vanaf de leeftijd van vier

maanden te geven. Dit is nieuw.

ConclusieEr is geen indicatie (meer) voor gehydrolyseerde kunst-

voeding ter preventie van koemelkallergie. Het nieuwe

advies ter preventie van voedselallergie is om tussen vier

en zes maanden te starten met kleine hoeveelheden

bijvoeding, te beginnen met groente en fruit en daarna

uitbreiden met producten als; ei, tarwe, vis en pinda. Ook

is nieuw dat ter preventie van coeliakie vanaf de leeftijd

van vier maanden wordt gestart met kleine hoeveelheden

gluten, bij voorkeur terwijl de moeder nog borstvoeding

geeft.

Financiële ondersteuning: voor de ontwikkeling van

de richtlijn werd subsidie verstrekt door ZonMw

(projectnummer 15600.0016).

Referenties

Introductie van gluten bevattende bijvoeding in

kleine hoeveelheden (bijvoorbeeld kleine stukjes

beschuit in een fruithapje) vanaf de leeftijd van

vier maanden, bij voorkeur tijdens borstvoeding.

© N

atio

nal

e B

eeld

ban

k

22

IntroductieDe relatieve veiligheid van geplande thuisbevallingen is

een onderwerp van voortdurende discussie [1]. Verschil-

lende studies hebben ernstige perinatale morbiditeit

vergeleken tussen geplande thuisbevallingen en geplande

ziekenhuisbevallingen [2-6]. In de meeste studies was de

prevalentie van ernstige perinatale uitkomsten laag en

niet significant verschillend [3-6] hoewel in een recente,

grote cohortstudie de prevalentie iets hoger was voor

primiparae met een geplande thuisbevalling [2]. Auteurs

zijn het echter oneens over de interpretatie van die

resultaten [2, 6, 7].

Er is minder onderzoek gedaan naar de associatie tussen

de geplande plaats van bevalling en ernstige maternale

morbiditeit, omdat die zeldzamer is dan ernstige perinatale

morbiditeit. Verschillende studies hebben aangetoond dat

laagrisicovrouwen met geplande thuisbevallingen minder

vaak worden doorverwezen naar de gynaecoloog en

minder interventies ondergaan [2, 4, 5, 8, 9]. Echter, hoewel

het totale aantal maternale complicaties lager is bij

geplande thuisbevallingen, zouden ernstige complicaties

vaker kunnen voorkomen ten gevolge van vertraging

door vervoer van thuis naar het ziekenhuis in spoedsituaties.

Een eerdere Nederlandse studie toonde aan dat de lagere

kans op medisch ingrijpen geen belangrijke reden is voor

vrouwen om voor een thuisbevalling te kiezen, maar dat

gevoel van veiligheid een belangrijke reden is om voor

een poliklinische bevalling te kiezen [10]. Hoewel ernstige

maternale morbiditeit weinig voorkomt, zou een verhoogd

risico bij geplande thuisbevallingen een reden kunnen zijn

voor vrouwen om voor een ziekenhuisbevalling te kiezen.

Voor zover wij weten, zijn er geen studies geweest die

groot genoeg waren om ernstige maternale morbiditeit

bij geplande thuisbevallingen te onderzoeken.

Van alle westerse landen heeft Nederland het hoogste

percentage thuisbevallingen en is daarom bij uitstek geschikt

om de relatie te bestuderen tussen de geplande plaats

van bevalling en zeldzame, maar ernstige gevolgen [3, 11].

Het samenvoegen van gegevens uit de Perinatale Registra-

tie Nederland (PRN) en de Landelijke studie naar Etnische

determinanten van Maternale Morbiditeit in Nederland

(LEMMoN) bood een unieke gelegenheid om acute

maternale morbiditeit (Severe Acute Maternal Morbidity,

SAMM) tussen geplande thuisbevallingen en geplande

ziekenhuisbevallingen te vergelijken. De belangrijkste

hypothese was dat laagrisicovrouwen in de eerste lijn bij

het begin van de bevalling met een geplande thuisbeval-

ling vaker ernstige maternale morbiditeit zouden hebben

dan vrouwen met een geplande ziekenhuisbevalling.

MethodenKoppeling van data

De PRN registreert landelijke gegevens van verloskundigen

(Landelijke Verloskundige Registratie, LVR-1), gynaecologen

(LVR-2) en kinderartsen (Landelijke Neonatale Registratie,

LNR). De LEMMoN-studie resulteerde in een database van

alle gevallen van SAMM in Nederland over een periode

van twee jaar [12]. Wij combineerden de gegevens uit de

datasets van de LEMMoN-studie en de PRN. De opzet van

de LEMMoN-studie is elders in detail beschreven [12]. In het

kort; alle gevallen van SAMM werden verzameld in alle

98 ziekenhuizen in Nederland over een periode van twee

jaar (1 augustus 2004 tot 1 augustus 2006). SAMM werd

Jeanette Mesman, Ank de Jonge, Judith Manniën, Joost Zwart, Jeroen van Dillen en Jos van Roosmalen

J.A.J.M. Mesman MSc, afdeling Verloskunde, LUMC, Leiden;

dr. A. de Jonge en dr. J. Manniën, afdeling Midwifery Science,

AVAG en het EMGO Instituut voor Gezondheid en Zorg Onder-

zoek, VUmc, Amsterdam; dr. J.J. Zwart, afdeling Gynaecologie,

Verloskunde en Voortplantingsgeneeskunde, Deventer ziekenhuis,

Deventer; dr. J. van Dillen, Radboud Universitair Medisch Centrum,

Nijmegen; prof. dr. J. van Roosmalen, afdeling Verloskunde, LUMC,

Leiden en afdeling Metamedica , EMGO Instituut voor Gezondheid

en Zorg, VUmc, Amsterdam

correspondentie: j.a.j.m.mesman@lumc.nl

Dit is een verkorte versie van het artikel dat is verschenen in BMJ

gepubliceerd op 13 juni 2013 (De Jonge A, Mesman JAJM,

Manniën J, Zwart JJ, van Dillen J, Van Roosmalen J. Severe adverse

maternal outcomes among low risk women with planned home

versus planned hospital births in the Netherlands: a nationwide

cohort study.BMJ, 346: f3263)

Het artikel verschijnt deze maand ook in het NTOG

23

gedefinieerd als opname op een intensivecareafdeling,

eclampsie/HELLP met leverhematoom, bloedtransfusie van

vier of meer packed cells, uterusruptuur of overige

ernstige aandoeningen.

De PRN bevatte in de periode 2004-2006 95-99% van

de gegevens voor eerstelijns verloskundige zorg en

99-100% van de gegevens voor obstetrische zorg in de

tweede lijn [13-15].

In beide databestanden werden vrouwen geselecteerd

met een aterme eenlingzwangerschap, zonder sectio

caesarea in de anamnese en met een spontaan begin van

de bevalling.

Primaire koppeling van gegevens uit beide databestanden

was gebaseerd op de geboortedatum van de baby plus of

min twee dagen en de geboortedatum van de vrouw.

Als er meer dan één vrouw gekoppeld kon worden of als

de geboortedatum van de baby ontbrak in een van de

databestanden, hebben we tevens de volgende variabelen

voor het koppelen gebruikt: hemorragie postpartum

(HPP) van meer dan 1000 ml, ziekenhuisnummer en

postcode. Twee onderzoekers (AJ en JMa) controleerden

of de koppeling juist was.

Onderzoeksgroep en uitkomsten

Voor de analyses werden aterme vrouwen geselecteerd

die in de eerste lijn in zorg waren aan het begin van de

bevalling en die geen medium risk indicatie, langdurig

gebroken vliezen of een indicatie voor zorg bij de

gynaecoloog hadden. Vrouwen met een verhoogd risico

op complicaties volgens de verloskundige indicatielijst

worden tijdens de zwangerschap verwezen naar de

gynaecoloog en vielen daarom buiten onze onderzoeks-

groep.

De primaire uitkomst was SAMM en secundaire uitkomsten

waren HPP en manuele placentaverwijdering (MPV) zoals

geregistreerd in de PRN.

Data-analyse

We gebruikten SAS versie 9.2 om de gegevens samen te

voegen en met behulp van SPSS versie 19.0 hebben we

de gegevens geanalyseerd. Voor elke uitkomst werd de

ongecorrigeerde odds ratio en het bijbehorende 95%-

betrouwbaarheidsinterval berekend. Vervolgens werd de

odds ratio gecorrigeerd voor mogelijke confounders. Wat

betreft etnische afkomst onderscheidden wij alleen

‘Nederlands’ of ‘niet-Nederlands’, omdat gebleken is dat

verloskundigen etniciteit niet eenduidig registreren. De

sociaaleconomische status was gebaseerd op de eerste

vier cijfers van de postcode van de vrouw. Tenslotte werd

de associatie tussen de geplande plaats van de bevalling

en SAMM gecorrigeerd voor bijstimulatie met oxytocine

en vaginale kunstverlossingen of sectio caesarea.

TotaalN=146.752

n (%)

Geplande thuisbevalling N=92.333

n (%)

Geplande poliklinisch bevalling N=54.419

n (%)

Pariteit#

Para 0 65.227 (44,4) 38.728 (41,9) 26.499 (48,7)

Para 1+ 81.521 (55,6) 53.602 (58,1) 27.919 (51,3)

Zwangerschapsduur#

37+0 to 37+6 5.700 (3,9) 3.404 (3,7) 2.296 (4,2)

38+0 to 40 +6 107.763 (73,4) 67.507 (73,1) 40.256 (74,0)

41+0 to 41 + 6 33.289 (22,7) 21.422 (23,2) 11.867 (21,8)

Maternale leeftijd#

< 25 18.549 (12,6) 9.142 (9,9) 9.407 (17,3)

25 to 34 101.691 (69,3) 66.554 (72,1) 35.137 (64,6)

≥ 35 26.498 (18,1) 16.630 (18,0) 9.868 (18,1)

Etnische afkomst#

Nederlands 119.755 (82,0) 83.629 (90,9) 36.126 (66,9)

Niet-Nederlands 26.289 (18,1) 8.385 (9,1) 17.904 (33,1)

Sociaal-economische status#

Hoog 35.567 (24,6) 23.243 (25,5) 12.324 (23,0)

Gemiddeld 66.419 (45,9) 45.320 (49,7) 21.099 (39,4)

Laag 42.861 (29,6) 22.671 (24,8) 20.190 (37,7)

Tabel 1: Karakteristieken van laagrisico vrouwen onder zorg van de eerstelijns verloskundige bij start van de baring

24

Totaal N=146.752N (N/1000)

Geplande thuisbevalling N=92.333

N (N/1000)

Geplande poliklinisch bevalling N=54.419

N (N/1000)

Ernstige acute maternale morbiditeit

288 (2,0) 141 (1,5) 147 (2,7)

IC opname 70 (0,5) 32 (0,3) 38 (0,7)

Eclampsie/ HELLP 19 (0,1) 8 (0,1) 11 (0,2)

Bloedtransfusie ≥ 4 p.c. 256 (1,7) 134 (1,5) 122 (2,2)

Haemorragia postpartum (> 1000ml)

4.871 (33,2) 2.699 (29,2) 2.172 (39,9)

Manuele placenta verwijdering

2.865 (19,5) 1.550 (16,8) 1.315 (24,2)

1 ≥

Tabel 2: Ernstige acute Maternale morbiditeit (SAMM)1 , haemorragia postpartum en manuele placenta verwijdering

bij laagrisico bevallingen, gestart in eerstelijn - totale groep

Voor de primaire analyses gebruikten we de PRN-definitie

van start baring eerste of tweede lijn. Het begin van de

bevalling wordt gedefinieerd in de PRN op basis van

informatie uit de LVR-1 en LVR-2, maar deze informatie

komt niet altijd overeen. Wij hebben sensitiviteitsanalyses

verricht voor vrouwen waarbij de definitie start baring op

basis van LVR-1 of LVR-2 niet verschilde en waarbij start

baring was gedefinieerd op basis van LVR-1.

ResultatenVan de 146.752 vrouwen met gekoppelde data die aan

de selectiecriteria voldeden en van wie de geplande plaats

baring bekend was waren 92.333 (62,9%) van plan om

thuis te bevallen en 54.419 (37,1%) hadden een

poliklinisch bevalling gepland.

De vrouwen met een geplande thuisbevalling waren vaker

tussen 25 en 34 jaar en van Nederlandse afkomst en ze

hadden vaker een gemiddelde of hoge sociaaleconomische

positie dan vrouwen met een geplande poliklinisch bevalling

(tabel 1). Geplande thuisbevallingen waren vaker multipa-

rae en de vrouwen bevielen vaker in de 41e week en

minder vaak in de 37e week van de zwangerschap.

Ernstige maternale morbiditeitVan alle vrouwen in de studie hadden 288 (2,0 per 1000)

SAMM (tabel 2). Van vrouwen met een geplande

thuisbevalling hadden 141 (1,5 per 1000) SAMM en van

vrouwen met een geplande poliklinische bevalling waren

dat er 147 (2,7 per 1000). De meest voorkomende SAMM

was een bloedtransfusie van vier of meer packed cells.

Nadelige uitkomsten kwamen minder vaak voor bij

geplande thuisbevallingen dan bij geplande poliklinische

bevallingen, maar de verschillen waren alleen statistisch

significant voor multiparae (tabel 3). Onder nulliparae

waren uitkomsten voor geplande thuis- versus geplande

ziekenhuisbevallingen: SAMM gecorrigeerde odds ratio

(adj. OR) 0,77; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI)

0,56-1,06, HPP adj. OR 0,92; 95%-BI 0,85-1,00 en MPV

adj. OR 0,91; 95%-BI 0,83-1,00. Onder multiparae waren

uitkomsten voor geplande thuis- versus geplande

ziekenhuisbevallingen: SAMM adj. OR 0,43; 95%-BI 0,29-

0,63, HPP adj. OR 0,50; 95%-BI 0,46-0,55 en MPV adj.

OR 0,41; 95%-BI 0,36-0,47.

De sensitiviteitsanalyses wezen in dezelfde richting.

Bijstimulatie en operatieve bevallingen verklaarden maar

weinig van de verschillen tussen geplande thuis- en

ziekenhuisbevallingen.

DiscussieLaagrisicovrouwen in de eerste lijn bij het begin van de

bevalling met een geplande thuisbevalling hadden minder

kans op SAMM, HPP en MPV in vergelijking met vrouwen

die van plan waren om onder leiding van de verloskundige

te bevallen in het ziekenhuis, maar de verschillen waren

alleen statistisch significant voor multiparae.

Een sterk punt van deze studie is het grote cohort en het

feit dat alle gevallen van ernstige acute maternale morbidi-

teit in Nederland zorgvuldig zijn verzameld over een periode

van twee jaar. Voor zover wij weten is dit de grootste

studie tot nu toe naar de associatie tussen geplande

plaats van de bevalling en ernstige maternale morbiditeit.

Onze studie heeft enkele beperkingen. Ten eerste, omdat

we gebruik maakten van registratiegegevens, ontbraken

sommige data of waren deze onjuist geclassificeerd. Zo

verschilde informatie over zorgverlening bij start baring

soms tussen LVR-1 en LVR-2. Echter, sensitiviteitsanalyses

25

met verschillende definities van deze variabele leidden tot

vergelijkbare resultaten.

Ten tweede, de data zijn in 2004-2006 verzameld en de

kenmerken van vrouwen en zwangerschapsuitkomsten

kunnen inmiddels zijn veranderd. Echter, er is geen reden

om aan te nemen dat een geplande thuisbevalling

tegenwoordig tot meer ongunstige maternale uitkomsten

zou leiden. Bijvoorbeeld, het percentage vrouwen met

een eenlingzwangerschap, die ouder zijn dan 35 jaar is

slechts gestegen van 20,5% in 2004 tot 21,7% in 2006

en dit percentage was 21,4% in 2010 [13-16]. Bovendien

zijn de resultaten voor verschillen in maternale leeftijd

gecorrigeerd.

Ten derde, hoewel alle vrouwen die de bevalling in de

eerste lijn zijn gestart geen indicatie voor tweedelijns zorg

behoren te hebben, kunnen er nog steeds verschillen zijn

in risicoprofiel die bijvoorbeeld worden veroorzaakt door

selectie door de zwangere zelf of de verloskundige

zorgverlener: zo kan worden gekozen voor een poliklini-

sche bevalling op basis van een moeizame partus in de

voorgeschiedenis zonder dat dit heeft geleid tot een

officiële medische indicatie. Als dit proces van (al dan niet

bewuste) zelfselectie al een rol speelt, dan draagt dit

mogelijk bij aan het verminderen van het risico op

maternale complicaties bij de thuisbevalling.

We hebben de analyses gecorrigeerd voor bekende

risicofactoren, zoals leeftijd van de moeder en etniciteit.

Correctie van de resultaten voor bijstimulatie en een

kunstverlossing heeft geleid tot een kleine reductie van

de verschillen in SAMM tussen geplande thuisbevallingen

en poliklinische bevallingen. Dit komt overeen met eerdere

studies die lieten zien dat obstetrische interventies

geassocieerd zijn met maternale morbiditeit [12, 17-18]. Het

feit dat odds ratio’s voor ernstige maternale uitkomsten

duidelijk lager waren voor multiparae dan voor primiparae,

suggereert dat nog andere factoren een belangrijke rol

hebben gespeeld. Zo zijn er mogelijk verschillen in

kenmerken die niet konden worden geïdentificeerd. Body

mass index (BMI), bijvoorbeeld, wordt niet geregistreerd

in de LVR. Hoewel een hoge BMI geen officiële medium

risk indicatie is volgens de verloskundige indicatielijst,

kunnen verloskundigen deze vrouwen hebben geadviseerd

om te bevallen in het ziekenhuis [19].

Desondanks werd onze hypothese dat laagrisicovrouwen

met een geplande thuisbevalling een hogere incidentie

van SAMM zouden hebben dan vrouwen met een geplande

poliklinische bevalling bij de verloskundige niet bevestigd.

Vrouwen met een geplande thuisbevalling hadden een

lagere kans op maternale complicaties. Dit komt overeen

met bevindingen uit andere studies [2, 4, 5, 20].

Bezorgdheid over veiligheid is een belangrijke reden voor

vrouwen om voor een ziekenhuisbevalling te kiezen, en

dit geldt nog meer voor hun partners [10, 21]. Onze resulta-

ten suggereren dat geplande thuisbevallingen onder

laagrisicovrouwen niet samenhangen met een verhoogd

risico op ernstige maternale morbiditeit, ondanks de

mogelijke vertraging in spoedsituaties. Eerdere studies

hebben evenmin aangetoond dat ernstige perinatale

uitkomsten in Nederland vaker voorkomen bij geplande

thuisbevallingen in vergelijking met geplande ziekenhuis-

bevallingen [3, 6].

Geplande ziekenhuisbevallingen kunnen ook nadelen

hebben. Bijvoorbeeld het aantal obstetrische interventies

is lager voor geplande thuisbevallingen bij vrouwen met

een laag risico: odds ratio’s voor sectio caesarea varieer-

den tussen 0,31 en 0,76 in verschillende internationale

© B

ion

da

Hee

rin

ga,

Del

ft

26

studies [2, 4, 5, 9]. Dit is belangrijk omdat een keizersnede

gerelateerd is aan een verhoogd risico op complicaties bij

de huidige en iedere volgende bevalling [12, 17, 18, 22-24].

Het feit dat de incidentie van SAMM niet verhoogd was

onder geplande thuisbevallingen is geen reden om

achterover te leunen. Elke vermijdbare ernstige maternale

morbiditeit is er één te veel. Door middel van audit kan

van elke casus van maternale morbiditeit worden geleerd

om zorg in de toekomst te verbeteren [25].

ConclusiesLaagrisicovrouwen die bij het begin van de bevalling

begeleid werden door de eerstelijns verloskundige

hadden met een geplande thuisbevalling minder vaak

ernstige maternale morbiditeit vergeleken met vrouwen

met een geplande poliklinische bevalling. Voor multiparae

waren deze verschillen statistisch significant. Absolute

risico’s waren klein in beide groepen. In een verloskundig

systeem met goed opgeleide verloskundigen en een goed

verwijs- en transportsysteem lijken geplande thuisbeval-

lingen bij laagrisicovrouwen niet te leiden tot een

verhoogd risico op ernstige maternale morbiditeit.

Wij danken de Perinatale Registratie Nederland voor het

gebruik van de nationale database.

Financiering: ZonMw via een VENI-subsidie.

Literatuur

Nulliparae (N =65.227) Multiparae (N =81.521)

Geplande thuisbevalling

N=38.728

Geplande poliklinische bevalling N=26.499

Geplande thuisbevalling

N=53.602

Geplande poliklinische bevallingN=27.919

Ernstige acute maternale morbiditeit

N (N/1000) 89 (2,3) 82 (3,1) 52 (1,0) 65 (2,3)

Crude OR (95% CI) 0,74 (0,55 to 1,00) Referentie 0,42 (0,29 to 0,60) Referentie

Adj OR (95% CI) 0,77 (0,56 to 1,06) Referentie 0,43 (0,29 to 0,63) Referentie

Bloedtransfusie ≥ 4 p.c.

N (N/1000) 85 (2.2) 68 (2,6) 49 (0,9) 54 (1,9)

Crude OR (95% CI) 0,86 (0,62 to 1,18) Referentie 0,47 (0,32 to 0,70) Referentie

Adj OR (95% CI) 0,90 (0,65 to 1,27) Referentie 0,45 (0,30 to 0,68) Referentie

Haemorrhagia postpartum

N (N/1000) 1.655 (43.1) 1.134 (43,3) 1.044 (19,6) 1.038 (37,6)

Crude OR (95% CI) 1.0 (0,92 to 1,07) Referentie 0,51 (0,47 to 0,56) Referentie

Adj OR (95% CI) 0,92 (0,85 to 1,00) Referentie 0,50 (0,46 to 0,55) Referentie

Manuele placenta verwijdering

N (N/1000) 1.099 (29,0) 773 (29,8) 451 (8,5) 542 (19,6)

Crude OR (95% CI) 0,97 (0,89 to 1,07) Referentie 0,43 (0,38 to 0,48) Referentie

Adj OR (95% CI) 0,91 (0,83 to 1,00) Referentie 0,41 (0,36 to 0,47) Referentie

Tabel 3: Ernstige acute maternale morbiditeit (SAMM), haemorrhagia postpartum en manuele placenta verwijdering

bij laagrisico vrouwen met start baring in eerstelijn– nulliparae and multiparae

27

Doel

Vergelijking van ernstige acute maternale morbiditeit

tussen geplande thuis- versus geplande poliklinische

bevallingen bij laagrisicovrouwen die de bevalling

begonnen bij de eerstelijns verloskundige.

Opzet

Landelijke cohortstudie met behulp van gekoppelde

datasets.

Methode

Alle gevallen van ernstige acute maternale morbidi-

teit (Severe Acute Maternal Morbidity, SAMM) in

Nederland tussen 1 augustus 2004 en 1 augustus 2006

zijn verzameld in de Landelijke studie naar Etnische

determinanten van Maternale

Morbiditeit in Nederland (LEMMoN-studie). SAMM

was gedefinieerd als opname op een intensivecare-

afdeling, eclampsie, bloedtransfusie van vier of meer

packed cells, uterusruptuur of overige ernstige aan-

doeningen. De gegevens van vrouwen die aterme

zijn bevallen zijn gekoppeld aan gegevens uit de

Perinatale Registratie Nederland (PRN) van alle

geboorten in dezelfde periode. Tevens werd gekeken

naar het voorkomen van hemorragie postpartum

(HPP) en manuele placentaverwijdering (MPV) in

beide groepen. Voor de huidige studie zijn vrouwen

geselecteerd die de baring zijn begonnen in de

eerste lijn.

Resultaten

In totaal werden 146.752 laagrisicovrouwen geïnclu-

deerd die de baring begonnen in de eerste lijn. Van

deze groep waren 92.333 (62,9%) van plan om thuis

te bevallen en 54.419 (37,1%) wilden poliklinisch

bevallen onder leiding van de verloskundige. SAMM

kwam voor bij 2,0 per 1000 geplande eerstelijns

bevallingen. Voor nulliparae was dit 2,3 bij geplande

thuisbevallingen versus 3,1 bij geplande poliklinische

bevallingen (gecorrigeerde odds ratio (OR) 0,77;

95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,56-1,06). HPP

trad op bij 43,1 versus 43,3 per 1000 bevallingen

(OR 0,92; 95% BI 0,85-1,00) en MPV bij 29,0 versus

29,8 per 1000 bevallingen (OR 0,91; 95% BI 0,83-

1,00). Voor multiparae was dit 1,0 voor geplande

thuis bevallingen versus 2,3 per 1000 voor geplande

poliklinische bevallingen (OR 0,43; 95% BI 0,29-0,63).

HPP trad op bij 19,6 versus 37,6 per 1000 bevallingen

(OR 0,50; 95% BI 0,46 -0,55) en MPV bij 8,5 versus 19,6

per 1000 bevallingen (OR 0,41; 95% BI 0,36-0,47).

Conclusies

Laagrisicovrouwen in eerstelijns zorg bij het begin

van de bevalling met een geplande thuisbevalling

hadden minder vaak SAMM, HPP en MPV vergeleken

met vrouwen met een geplande poliklinische bevalling

onder leiding van de verloskundige. Voor multiparae

waren deze verschillen statistisch significant.

Absolute risico’s waren klein in beide groepen. Er zijn

geen aanwijzingen dat een geplande thuisbevalling

bij laagrisicovrouwen in Nederland leidt tot een

verhoogd risico op ernstige maternale morbiditeit.

28

Sicco Scherjon

In de Nederlandse discussie over de plaats van de

bevalling bij de laag risico zwangere is er altijd (veel) meer

aandacht geweest voor de perinatale sterfte dan voor de

maternale mortaliteit en morbiditeit. Dat wordt nu goed

gemaakt in het artikel van Mesman et al waarin wordt

beschreven dat ernstige maternale morbiditeit (SAMM),

maar ook een fluxus postpartum (HPP) of een manuele

placentaverwijdering (MPV) na een laagrisicobevalling

onder begeleiding van de verloskundige zowel in de

thuissituatie als poliklinisch vergelijkbaar is èn relatief

weinig voorkomt. Ernstige maternale morbiditeit kwam in

dit LEMMoN-cohort van ruim 146.000 bevallingen

ongeveer 2-3 op de 1000 voor; een fluxus of een MPV

ongeveer tien keer vaker: 4 per 100 bevallingen en 3 per

100 bevallingen, respectievelijk. In de gehele groep

kwamen deze complicaties iets minder (niet significant) vaak

voor bij de thuisbevallingen, doordat deze complicaties

wel significant en meer dan 50% minder vaak voor-

kwamen bij de multiparae, thuis.

Op zich een niet verontrustende, ’geruststellende’

bevinding, hoewel we ook nu niet rustig achterover

kunnen zitten, weer niet!

Er zit een gevaar in, zoals de auteurs zelf ook al noemen

in de discussie, van een zelfselectie, waarbij patiënten

met een licht verhoogd risico, onbewust of gemotiveerd

de voorkeur geven aan bevallen met de eigen verloskun-

dige in een poliklinische omgeving. In de studie ‘Birth-

place in England’ [1] is dat effect ook zichtbaar: 27% van

de thuisbevallen vrouwen zijn primiparae, terwijl dat

percentage in de poliklinische omgeving 50% is. Dit is

een aanwijzing dat zwangeren die kiezen voor een

thuisbevalling toch echt anders zijn dan zwangeren die

primair kiezen voor een (poli)klinische partus [2]. Daarmee

zijn de gevonden uitkomsten te verwachten – bijna een

tweemaal verhoogd risico op een ernstige complicatie bij

de geplande poliklinische bevalling, alleen bij multiparae.

Deze verschillen hadden echter wel meer uitgesproken

mogen (moeten?) zijn met ook significante verschillen in

de OR’s bij de primiparae [3]. Bij hen blijft er een niet

onaanzienlijk risico op het werkelijk optreden na een

thuisbevalling van een fluxus van 4% of van een MPV van

3%. Ik neem aan dat, gezien de Adjusted OR, dat deze

kansen onafhankelijk van elkaar zijn en bij elkaar

genomen bijna 10% zijn. Een tweede kanttekening is

dat, hoewel de SAMM bij primiparae thuis bevallen de

tendens heeft lager te zijn (23%), kunnen we op basis

van deze gegevens toch onvoldoende de (langere termijn)

gevolgen van de opgetreden complicaties beoordelen.

Zijn deze voor een opname na een HPP thuis of vanwege

een MPV na een thuisbevalling gelijk? Hiervoor zou men

kunnen kijken naar een eventueel verschil in opname

duur postpartum, maar uiteindelijk zul je daarvoor

– prospectief – door middel van een kwaliteit van leven

(QoL) vragenlijst een indruk moeten verkrijgen.

Informatie zoals in het artikel beschreven ook over de

maternale complicaties dragen bij aan de zo zeer

gewenste “informed choice” door de patiënt. Daardoor

kunnen teleurstellingen in zorg ervaren in ons systeem

verminderen.

Litertuur

Professor dr. Sicco Scherjon is hoogleraar gynaecologie en verlos-

kunde in het UMCG, Groningen

In het tijdschrift van april stond op pagina 23 e.v.

een artikel van Audrey van der Veen en

Joke Koelewijn. Dit artikel zal in juli worden

herplaatst. De reden hiervoor is dat zich bij het

omzetten van de tabellen een ernstige software-

fout heeft voorgedaan, waardoor de structuur

van de tabellen veranderde en er grafisch een

totaal ander beeld is ontstaan.

Welgemeende excuses aan de beide auteurs.

De redactie

29

Een kwart van de aterme perinatale sterfte betreft SGA (<p10) kinderen. Slechts een kwart van deze kinderen wordt tijdens de zwanger-schap opgespoord. Bij de niet opgespoorde SGA-kinderen is de antepartum sterfte hoger dan de antepartum sterfte bij de opgespoorde SGA-kinderen (66% versus 27%). Postpartum sterfte komt vaker voor bij de opgespoorde SGA-kinderen dan bij de niet SGA opgespoorde kinderen (50% versus 28%). Zowel roken van de vrouw als Afrikaanse etniciteit hangen samen met SGA en perinatale sterfte. Dit biedt handvatten voor verbetering van de opsporing.

InleidingEen laag geboortegewicht voor de duur van de zwanger-

schap (small for gestational age: SGA) vormt een belangrijke

risicofactor voor perinatale sterfte en neo natale morbidi-

teit [1, 2]. In de meeste onderzoeken wordt SGA (geboorte-

gewichtpercentiel: <p10) als maat voor foetale groei-

vertraging gebruikt. In het latere leven kunnen deze

kinderen nadelen ondervinden zoals cardiovasculaire

aandoeningen, diabetes type 2 en hypertensie [3-6].

Een belangrijke doelstelling van prenatale zorg is de

tijdige opsporing van foetale groeivertraging met

intensivering van foetale bewaking en tijdige geboorte

van het kind voordat asfyxie of intra-uteriene sterfte kan

optreden [7-8]. In een aterme laagrisico populatie varieert

de detectiegraad van SGA tussen de 15-25% [9-12].

Martine Eskes, Adja Waelput, Sicco Scherjon, Klasien Bergman en Anita Ravelli

dr. M. Eskes, gynaecoloog np; drs. A.J.M. Waelput, verloskundige

np van Stichting Perinatale Audit Nederland; prof. dr. S.A. Scherjon,

gynaecoloog/perinatoloog, afdeling Obstetrie en Gynaecologie;

drs. K.A. Bergman, neonatoloog, afdeling neonatologie, verbon-

den aan Universitair Medisch Centrum Groningen; dr. A.C.J. Ravelli,

epidemioloog, afdeling klinische informatiekunde, Academisch

Medisch Centrum, Amsterdam

Contactadres: martine.eskes@hetnet.nl.

Trefwoorden: aterme perinatale sterfte, SGA, foetale groei-

vertraging, etniciteit, roken, congenitale afwijkingen

Onderzoek naar risicofactoren voor perinatale

sterfte bij aterme kinderen met een laag ge-

boortegewicht (<p10, SGA) en naar de

kenmerken van tijdens de zwangerschap

opgespoorde SGA-kinderen.

OpzetCohort onderzoek van aterme perinatale

sterfte casus in 2011.

MethodeAterme perinatale sterfte casus zijn vast-

gelegd voor de landelijke perinatale audit

in alle 93 Verloskundige Samenwerkings-

verbanden.

Resultaten Van de 329 perinataal overleden kinderen was

24% SGA. Risicofactoren waren: congenitale

afwijkingen, meerlingen en Afrikaanse

etniciteit. Als congenitale afwijkingen en

meerlingzwangerschappen buiten beschouwing

worden gelaten, hebben vrouwen die roken

en Afrikaanse vrouwen een verhoogd risico

op SGA. Nullipariteit, BMI, en lage SES waren

geen risicofactoren.

Slechts 28% van de SGA-kinderen werd op-

gespoord. In de groep zonder verdenking op

groeivertraging was meer antepartum sterfte.

Conclusie Zowel roken van de moeder als Afrikaanse

etniciteit geven een hogere kans op de com-

binatie SGA en sterfte. Dit biedt aangrijpings-

punten voor verbetering van de opsporing

van SGA.

30

Bekende risicofactoren voor SGA zijn SGA in een eerdere

zwangerschap, chronische maternale aandoeningen,

zoals hypertensie, nierziekten, leeftijd van de vrouw

< 20 jaar, een hogere maternale leeftijd, nullipariteit,

niet-westerse etniciteit, zwangerschapshypertensie,

pre-eclampsie en roken [2, 13-5]. Een verhoogd risico bestaat

ook bij vrouwen met een lage Body Mass Index (BMI<19),

geringe gewichtstoename tijdens de zwangerschap en bij

een lage socio-economische status (SES) [16-18]. Risico-

factoren specifiek beschreven voor SGA in een aterme

populatie zijn een lage BMI, geringe gewichtstoename

van de moeder in de zwangerschap en roken [14, 16, 19].

Ongeveer een kwart van de totale perinatale sterfte

speelt zich af bij aterme geboren kinderen [20-21]. Doel van

dit onderzoek is de bepaling van het aandeel van

SGA-kinderen bij aterme sterfte, de beschrijving van risico -

factoren van aterme perinataal overleden SGA-kinderen

versus perinataal overleden niet-SGA (AGA)-kinderen en

onderzoek naar de kenmerken van de SGA-kinderen die

wel of niet in de zwangerschap zijn opgespoord.

Materiaal en methoden Gegevensverzameling

Aterme perinatale sterfte is in dit onderzoek gedefinieerd

als de som van doodgeboorte en sterfte gedurende de

eerste vier levensweken bij kinderen geboren na een

zwangerschapsduur van 37.0-42.6 weken.

Dataregistratie

De zorgverleners van de Verloskundige Samenwerkings-

verbanden (VSV’s) rond de 93 Nederlandse ziekenhuizen

met een afdeling verloskunde en kindergeneeskunde

voerden casus van in 2011 aterme geboren en perinataal

overleden kinderen in in de PRN-Audit database [21]. Zij

registreren de zorggegevens en uitkomsten van de zwanger-

schap en bevalling voor de landelijke perinatale audit. Deze

ging in 2010 van start (zie www.perinataleaudit.nl).

Uitkomstmaat

Geboortegewichtspercentiel <p10 op basis van de door

de Stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN)

ontwikkelde geboortegewichttabellen [22].

De zwangerschapsduur is berekend vanaf de eerste dag

van de laatste menstruatie en bij afwijking van meer dan

7 dagen op de echoscopische meting in het eerste trimester.

SES is bepaald op basis van de vier cijfers van de postcode

en gegevens van het Sociaal Cultureel Plan bureau.

De onderzochte risicofactoren voor SGA waren de mater-

nale leeftijd (ref. <35 jaar, ≥35 jaar), pariteit (0, ≥1 ref.),

maternale etniciteit (ref. Kaukasisch, Afrikaans, Hindoe-

staans, Marokkaans, Turks, Aziatisch, overig niet-Westers,

onbekend), SES (<p25, ref. ≥p25), BMI (<20, ref. 20-29, ≥

30), roken tijdens de zwangerschap, meerlingzwanger-

schap, hypertensieve aandoeningen (hypertensie, (pre-)

eclampsie, HELLP), diabetes, zwangerschapsduur bij de

geboorte (in dagen) en congenitale afwijking bij het kind.

Daarnaast zijn een aantal kenmerken van de zwanger-

schap/baring beschreven zoals verdenking op groei-

vertraging, antepartum vastgestelde risicostatus door de

zorgverlener, inleiding van de baring, ligging kind, wijze

baring, Apgar score (AS) en de arteriële navelstreng pH.

Statistische analyseDe kenmerken van de SGA-casus zijn vergeleken met

AGA-casus evenals de SGA-casus met en zonder verdenking

op groeivertraging. Hierbij is gebruik gemaakt van

beschrijvende analyse (t-toets en Chi-kwadraat toets).

Daarnaast is multipele logistische regressie gebruikt, eerst

in de totale populatie en daarna in de populatie zonder

meerlingen en/of congenitale afwijkingen. Er is gecorrigeerd

voor leeftijd, pariteit, etniciteit, BMI, SES en roken. De data

zijn geanalyseerd met het statistische pakket SAS 9.3.

ResultatenZorgverleners hebben voor de uitvoering van de perinatale

audit de gegevens van 329 aterme sterfte casus ingevoerd

in de PRN-Audit database. Deze gegevens zijn voor dit

onderzoek gebruikt. Van de 329 aterme perinataal

over leden kinderen hadden 80 kinderen (24%) een

geboortegewicht <p10 (SGA) (tabel 1).

Beschrijving van de SGA-kinderen

In de SGA-groep had 58% (n= 46) van de kinderen een

geboortegewicht < percentiel 2,3. Congenitale afwijkingen

SGA (< p10) (≥ p10) Totaal

Verdenking groeivertraging n % n % n %

Ja 22 28% 13 5% 35 11%

Nee 58 73% 236 95% 294 89%

Totaal 80 100% 249 100% 329 100%

Tabel 1: Verdenking groeivertraging tijdens de zwangerschap en SGA bij perinatale sterfte aterme 2011

31

Kenmerken

SGA (<p10) (≥ p10) Totaal

n= 80 n= 249 n= 329

n % n % n % X2 test

Partiteit 0 31 39% 118 47% 149 45% 0,177

Leeftijd moeder >=35 jaar 26 33% 59 24% 85 26% 0,118

BMI<20 6 8% 23 9% 29 9% 0,634

BMI >=30 8 10% 36 14% 44 13% 0,308

Niet-kaukasische etniciteit 29 36% 62 25% 91 28% 0,048

Lage SES 22 28% 58 23% 80 24% 0,445

Roken tijdens zwangerschap 15 19% 35 14% 50 15% 0,309

Congenitale afwijkingen 27 34% 43 17% 70 21% 0,002

Meerling zwangerschap 9 11% 6 2% 15 5% 0,001

Verdenking groeivertraging 22 28% 13 5% 35 11% <0,0001

Hypertensie, (pre)eclampsie, HELLP 6 8% 14 6% 20 6% 0,517

diabetes 0 0% 2 1% 2 1% 0,421

Liggingsafwijking na 35w 12 15% 27 11% 39 12% 0,317

Hoog risico status bij start baring 70 88% 190 76% 259 79% 0,032

Periode van sterfte 0,92

Antepartum sterfte 44 55% 138 55% 182 55%

kind in leven bij start baring 36 45% 111 45% 147 45%

Durante partu sterfte 9 11% 24 10% 33 10%

levend geboren 27 34% 87 35% 114 35%

Neonatale sterfte 27 34% 87 35% 114 35%

<24 uur 10 13% 27 11% 37 11%

1-6 dagen 12 15% 47 19% 59 18%

7-27 dagen 5 6% 13 5% 18 5%

Plaats geboorte kind ziekenhuis (MI) 78 98% 220 88% 298 91% 0,015

Stuitligging kind bij de geboorte 11 14% 19 8% 30 9% 0,098

Inleidingen totaal 18 23% 68 27% 86 26% 0,394

Inleiding bij kinderen in leven bij start baring 7 9% 15 6% 22 7% 0,386

Interventies (kind in leven bij start baring) 15 42% 56 50% 71 48% 0,359

sectio caesarea 9 25% 38 34% 47 32% 0,302

primair 3 8% 9 8% 12 8% 0,966

secundair 6 17% 29 26% 35 24% 0,246

vaginale kunstverlossing 6 17% 19 17% 25 17% 0,950

Jongen 40 50% 132 53% 172 52% 0,639

SGA<p10 80 100% 0 0% 80 24%

SGA<p5 61 76% 0 0% 61 19%

SGAp<2,3 46 58% 0 0% 46 14%

pH<7,25 (levendgeborenen) 7 26% 48 55% 55 48% 0,008

Apgar <7 (levendgeborenen) 19 70% 60 69% 79 69% 0,89

Geboortegewicht categorie

<2000 8 10% 1 0% 9 3% <0,0001

2000-2499 28 35% 1 0% 29 9%

≥2500 41 51% 243 98% 284 86%

onbekend 3 4% 4 2% 7 2%

Geboortegewicht, gemiddeld (SD) 2401 573 3398 519 3153 684 <0,0001

zwangerschapsduur, gemiddeld (SD) 275 9,7 276 9,6 276 9,6 0,76

Tabel 2: Kenmerken van de vrouwen en kinderen met of zonder SGA bij de geboorte en perinatale sterfte

aterm 2011

32

kwamen voor bij 34% (n=27), 55% (n=44) overleed

antepartum, 11% (n=9) durante partu en 34% (n=27) in

de eerste vier weken na de geboorte. De antepartum

vastgestelde risicostatus was in 88% van de gevallen

hoog (zorg in tweede of derde lijn). Plaats van de

geboorte van de 80 SGA-kinderen was in 98% (n=78) in

het ziekenhuis met specialistische begeleiding (tabel 2).

Vergelijking SGA-kinderen met AGA-kinderen

Bij de 80 SGA-kinderen waren ten opzichte van de

AGA-kinderen meer moeders met een andere dan

Kaukasische etniciteit (36% versus 25%, p=0.048), meer

congenitale afwijkingen (34% versus 17%, p=0,002),

meer meerlingkinderen (11% versus 2%, p=0,001).

Er was vaker verdenking op groeivertraging (28% versus

5%, p<0.0001) en een hogere antepartum vastgestelde

risicostatus (88% versus 76%, p=0,032). Er was geen

verschil in pariteit, BMI, lage SES of hogere maternale

leeftijd, roken en hypertensieve aandoeningen in de

zwangerschap.

SGA-kinderen zijn vaker in het ziekenhuis geboren met

een medische indicatie (98% versus 88%, p=0,015) dan

AGA-kinderen, terwijl het percentage antepartumsterfte

voor beide groepen gelijk was (55%). Bij de levend geboren

kinderen was het percentage lage Apgar score niet

verschillend tussen de twee groepen (SGA versus AGA)

maar kwam een arteriële navelstreng pH <7,25 minder

vaak voor bij de SGA-kinderen (26% versus 55%, p=

0,008). De pH werd 76 keer bepaald, bij 52% van de

SGA-kinderen (14/27) en bij 71% van de AGA-kinderen

(62/87). De SGA-groep had een gemiddeld lager geboorte-

gewicht (2401 versus 3398 p<0,0001), de gemiddelde

zwangerschapsduur was niet verschillend (tabel 2).

Risicofactoren voor de perinataal overleden SGA-kinderen

waren congenitale afwijkingen (adjusted(a)Oddsratio 2,60

95%BI 1,37-4,95), meerlingzwangerschap (aOddsratio

10,48 95%BI 3,12-35,24) en Afrikaanse etniciteit

(aOddsratio 4,70 95%BI 1,37-16,16) (tabel 3a).

Als de congenitale afwijkingen en meerlingzwangerschap

buiten beschouwing bleven, was roken een significant

verschillende risicofactor voor SGA (aOddsratio 2,83

95%CI 1,27-6,35). Vrouwen met een Afrikaanse etniciteit

hadden een verhoogd risico voor SGA (aOddsratio 7,54

95%CI 1,82-31,34) en Hindoestaanse vrouwen een niet

significant verhoogd risico voor SGA (aOddsratio 6,07

95%CI 0,74-50,09) (tabel 3b).

SGA en verdenking op groeivertraging tijdens de

zwangerschap

Bij 22 van de 80 SGA-kinderen bestond voor de geboorte

verdenking op groeivertraging (Tabel 1). De opsporing

van SGA tijdens de zwangerschap heeft bij perinatale

sterfte een sensitiviteit van 28% en een specificiteit van

95%. Verdenking op foetale groeivertraging kwam meer

voor bij vrouwen met een kind met congenitale afwijkingen

(64% versus 22%, p=0,001) (tabel 4).

De perioden waarbij de sterfte optrad was verschillend

tussen de groepen (p=0,005). Het percentage antepartum

n=329

%

ongecorrigeerde kans op SGAp10 gecorrigeerde* kans op SGAp10

Oddsratio 95% BI Oddsratio 95% BI

Congenitale afwijkingen 21,3 2,44 1,38 4,31 2,60 1,37 4,95

Meerling 4,6 5,13 1,77 14,91 10,48 3,12 35,24

Nullipariteit 45,3 0,70 0,42 1,17 0,80 0,46 1,41

Maternale leeftijd 35+ 25,8 1,55 0,89 2,69 1,68 0,91 3,07

Roken 15,2 1,41 0,73 2,75 1,94 0,95 3,98

BMI <20 8,8 0,80 0,31 2,03 1,18 0,44 3,19

BMI >=30 13,4 0,66 0,29 1,48 0,50 0,20 1,21

Etniciteit

Afrikaans 3,7 3,61 1,13 11,59 4,70 1,37 16,16

Turks 3,0 3,61 1,01 12,88 2,71 0,67 10,89

Marokkaans 5,2 1,51 0,51 4,44 1,43 0,43 4,75

Hindoestaans 1,2 3,61 0,50 26,17 4,48 0,57 35,38

Lage SES 24,3 1,25 0,71 2,21 1,08 0,55 2,10

Zwangerschapsduur in dagen

0,996 0,97 1,02 1,02 0,99 1,05

Tabel 3a: Risicofactoren bij perinatale sterfte en SGA <p10

33

sterfte was significant lager (27%) bij verdenking op

groeivertraging terwijl bij de kinderen zonder verdenking op

groeivertraging bij 66% antepartum sterfte optrad (tabel 4).

Interventies (sectio’s en kunstverlossingen) bij de kinderen

die in leven waren bij de start van de baring waren niet

significant hoger in de groep zonder verdenking op

groeivertraging.

Het gemiddeld geboortegewicht was bij de groep met

verdenking op groeivertraging lager dan in de groep

zonder verdenking (2194 versus 2480 p=0,046). Het

percentage kinderen met een geboortegewicht <p2,3 was

82% voor de groep met verdenking op groeivertraging

tegenover 48% bij de groep zonder verdenking op

groeivertraging (p=0,007). De arteriële navelstreng pH

was niet verschillend (tabel 4).

BeschouwingEen kwart van de aterme perinatale sterfte in Nederland

in 2011 hangt samen met de geboorte van een kind met

een laag geboortegewicht (SGA <p10). Slechts in 28%

van de gevallen is het lage geboortegewicht tijdens de

zwangerschap opgespoord. Naast meerlingzwangerschap

en congenitale afwijkingen speelt roken een belangrijke

rol bij de sterfte van SGA-kinderen. Afrikaanse etniciteit

en mogelijk ook Hindoestaanse etniciteit, is een risico-

factor voor SGA en sterfte. SES en BMI hebben hierbij

geen invloed.

De groep SGA-kinderen zonder verdenking op groeiver-

traging laat vaker antepartum sterfte, minder congenitale

afwijkingen en een hoger geboortegewicht zien.

Sterke en zwakke kanten van dit onderzoek

Het onderzoek betreft een uniek cohort van aterme

perinatale sterfte. Van dit cohort zijn gedetailleerde

gegevens bekend en omvat 83% (329/398) van de

aterme perinatale sterfte die in de landelijke Perinatale

Registratie (PRN) is geregistreerd (www.perinatreg.nl). De

missende cases in dit onderzoek waren vooral kinderen

met congenitale afwijkingen. Dit kan een vertekening van

de resultaten geven, waarbij de betekenis van congenitale

afwijkingen voor SGA mogelijk onderschat is.

SGA is niet in alle gevallen identiek aan foetale groei-

vertraging; het geboortegewicht kan fysiologisch laag zijn

door aanleg (zoals lengte van de moeder en ras). Hoe

lager de geboortegewichtpercentiel hoe groter de kans

dat het pathologische foetale groeivertraging betreft [2].

Bij de SGA-casus in dit onderzoek was 76% < p5 en 58%

<p2,3. Dit suggereert dat het grootste gedeelte van de

SGA-kinderen werkelijk groeivertraagd was. Voor de

analyse van een aantal risicofactoren zoals voor verschil-

lende etnische groepen is dit jaarcohort nog te klein. De

komende jaren wordt dit cohort uitgebreid met door de

voortgaande perinatale auditbesprekingen in het land.

Vergelijking met andere studies

Onderzoek naar risicofactoren, de opsporing en/of

behandeling van foetale groeivertraging is vooral verricht

in klinische of regionale populaties, ook in de aterme

populatie [14, 16]. Een vergelijkbaar landelijk onderzoek

binnen een aterm sterftecohort is ons niet bekend.

Onze studie bij aterme overleden SGA-kinderen laat

n=247

%

ongecorrigeerde kans op SGAp10 gecorrigigeerde* kans op SGAp10

Odds 95% BI Odds 95% BI

Nullipariteit 47,0 0,94 0,49 1,78 1,05 0,53 2,09

Maternale leeftijd 35+ 25,1 1,22 0,60 2,51 1,24 0,56 2,72

Roken 16,6 2,43 1,14 5,18 2,83 1,27 6,35

BMI <20 11,3 1,22 0,47 3,21 1,34 0,48 3,69

BMI >=30 11,7 0,47 0,14 1,62 0,48 0,13 1,75

Etniciteit

Afrikaans 3,6 6,42 1,64 25,08 7,54 1,82 31,34

Turks 1,2 2,57 0,23 29,10 1,23 0,09 16,18

Marokkaans 4,1 1,29 0,26 6,30 1,38 0,26 7,33

Hindoestaans 1,6 5,14 0,70 37,68 6,07 0,74 50,09

Lage SES 23,5 1,56 0,77 3,18 1,29 0,58 2,86

Zwangerschapsduur in dagen

1,013 0,98 1,05 1,02 0,98 1,06

Tabel 3b: risicofactoren bij perinatale sterfte en SGA p10 bij eenling kinderen zonder congenitale afwijkingen

34

SGA

met verdenking

SGA

zonder verdenking

Totaal SGA p-

waarde

n= 22 n= 58 n= 80

n % n % n %

Partiteit 0 10 45% 21 36% 31 39% 0,448

Leeftijd moeder >=35 jaar 8 36% 18 31% 26 33% 0,650

BMI<20 2 9% 4 7% 6 8% 0,739

BMI >=30 2 9% 6 10% 8 10% 0,867

Niet-Kaukasische etniciteit 10 45% 19 33% 29 36% 0,292

Lage SES 6 27% 16 28% 22 28% 0,977

Roken tijdens zwangerschap 4 18% 11 19% 15 19% 0,936

Congenitale afwijking 14 64% 13 22% 27 34% 0,001

Meerling zwangerschap 6 27% 6 10% 12 15% 0,058

Prenatale Screening 15 68% 40 69% 55 69% 0,651

Hypertensie, (pre)eclampsie, Hellp 3 14% 3 5% 6 8% 0,199

Diabetes 0 0% 0 0% 0 0% $

Liggingsafwijking na 35 weken 6 27% 6 10% 12 15% 0,058

Hoog risico status antepartum 21 95% 49 84% 70 88% 0,185

Periode van sterfte 0,005

antepartum sterfte 6 27% 38 66% 44 55% 0,0021

Kind in leven bij start baring 16 73% 20 34% 36 45%

durante partu sterfte 5 23% 4 7% 9 11% 0,005

Levend geboren 11 50% 16 28% 27 34%

neonatale sterfte 11 50% 16 28% 27 34%

<24 uur 3 14% 7 12% 10 13% 0,384

1-6 dagen 4 18% 8 14% 12 15% 0,484

7-27 dagen 4 18% 1 2% 5 6% 0,0048

Plaats geboorte kind ziekenhuis (MI) 21 95% 57 98% 78 98% 0,471

Stuitligging kind bij de geboorte 5 23% 6 10% 11 14% 0,151

Inleidingen totaal 5 23% 13 22% 18 23% 0,976

Inleiding bij kinderen in leven bij start baring 4 25% 3 5% 7 9% 0,451

Interventies (kind in leven bij start baring) 6 38% 9 45% 15 42% 0,650

sectio caesarea 3 19% 6 30% 9 25% 0,439

primair 2 13% 1 5% 3 8% 0,419

secundair 1 6% 5 25% 6 17% 0,134

vaginale kunstverlossing 3 19% 3 15% 6 17% 0,764

Jongen 10 45% 30 52% 40 50% 0,617

SGA<p5 19 86% 42 72% 0,191

SGA<p2,3 18 82% 28 48% 46 58% 0,007

pH < 7.25 (levend geborenen) 3 27% 4 25% 7 26% 0,895

Apgar <7 (levend geborenen) 6 55% 13 81% 19 70% 0,135

Geboortegewicht categorie 0,001

<2000 7 32% 1 2% 8 10%

2000-2499 8 36% 20 34% 28 35%

≥2500 7 32% 34 59% 41 51%

onbekend 0 0% 3 5% 3 4%

Geboortegewicht, gemiddeld (SD) 2194 462 2480 594 2401 6 0,046

zwangerschapsduur, gemiddeld (SD) 274 11 276 9 275 9,6 0,348

Tabel 4: Kenmerken van de vrouwen en kinderen bij wel of geen verdenking op groeivertraging bij aterme

perinatale sterfte 2011

35

associaties zien met niet-Kaukasische maternale etniciteit,

congenitale afwijkingen, meerlingzwangerschappen,

roken en Afrikaanse en Hindoestaanse etniciteit. Er was

geen verschil in pariteit of hogere leeftijd van de moeder,

evenmin in BMI of lage SES [16-18]. Een relatie tussen niet

ontdekte groeivertraging en doodgeboorte werd ook in

een regionaal onderzoek in Engeland vastgesteld [23].

SGA en verdenking op groeivertraging tijdens de

zwangerschap

In het algemeen is het detectiepercentage van SGA (<p10)

10-25% [9,15,24-25]. Het detectie percentage in ons onderzoek

bij perinatale sterfte is vergelijkbaar (28%). Het is opmerke-

lijk dat dit percentage niet hoger is bij fatale afloop, daar het

meer pathologische groeivertragingen betreft.

Implicaties voor de praktijk

Roken

In dit onderzoek blijkt dat 15% van de vrouwen met een

aterme sterfte rookte. Bij vrouwen die een SGA-kind

kregen is dit bijna 20%. Dit percentage is duidelijk hoger

dan de 7% rooksters die gevonden is bij alle SGA-

kinderen (<p10-PRN geboortegewichtpercentielen) in een

cohortonderzoek (ABCD) van zwangere vrouwen in

Amsterdam met Nederlandse ethniciteit [26]. Deze bevinding

accentueert de betekenis van roken voor sterfte bij SGA.

Implementatie van een stoppen met rokenprogramma

voor zwangere vrouwen zou effectief kunnen zijn in de

preventie van perinatale sterfte van aterme kinderen.

Echter deze interventie is niet altijd succesvol gebleken [27].

Vrouwen die blijven roken tijdens de zwangerschap

zouden intensiever gecontroleerd kunnen worden op

mogelijke groeivertraging.

Niet-Westerse etniciteit In deze studie bleek de Afrikaanse en mogelijk ook

Hindoestaanse etniciteit een risicofactor bij SGA en

sterfte. In Nederland zijn belangrijke etnische verschillen

in foetale sterfte aangetoond, vooral voor Afrikaanse en

Hindoestaanse vrouwen [28]. Bij Afrikaanse, Hindoestaanse

en Turkse/Marokkaanse vrouwen is een zwangerschaps-

duur van 39 weken of meer een extra risicofactor voor

perinatale sterfte, in het bijzonder bij SGA [29]. Mogelijk

hebben niet-Westerse vrouwen en in het bijzonder

Afrikaanse vrouwen baat bij specifiek beleid met standaard

echoscopisch onderzoek voor foetale groeicontrole.

Opsporing van SGA

Het lage detectiepercentage van aterme SGA-kinderen is

een punt van zorg. Mogelijk is de opsporing te verbeteren

met gestandaardiseerde symfyse-fundushoogte meting

uitgezet op een geïndividualiseerde groeicurve en

echoscopische metingen op indicatie [2]. De geïndividuali-

seerde groeicurve houdt rekening met de zwangerschaps-

duur, het geslacht van het kind en lengte, gewicht en

etniciteit van de moeder. Een dergelijke curve (GROW-NL)

is nog in ontwikkeling voor de Nederlandse populatie.

Inmiddels is de KNOV-standaard ‘Opsporing foetale

groeivertraging’ ontwikkeld en zijn op dit moment 800

verloskundigen getraind om de gestandaardiseerde wijze

van opsporing toe te passen [7]. Daarnaast is in Nederland

onlangs de door ZonMW gesubsidieerde IRIS-studie

gestart (www.zonmw.nl/nl/projecten/project-detail/

the-iugr-risk-selection-study-iris-study/samenvatting/).

Hierin wordt onderzocht of routinematige echocontrole in

vergelijking tot gebruikelijke zorg leidt tot een vermindering

van ongunstige perinatale uitkomsten.

Opvallend is het hoge percentage antepartum sterfte bij

de SGA-kinderen die niet opgespoord zijn tijdens de

zwangerschap. Als SGA vaker opgespoord kan worden is

de indicatie voor foetale bewaking en eventueel eerder

inleiden mogelijk eerder te stellen en daarmee antenatale

sterfte te voorkomen.

Onderzoek in Nederland heeft aannemelijk gemaakt dat

hoewel inleiding bij 38 weken bij verdenking op groei-

vertraging equivalente neonatale uitkomsten geeft, bij

een afwachtend beleid het aantal kinderen met een

geboortegewicht <p3 toeneemt van 13% naar 31% [30].

Kinderen met een geboortegewicht <p3 hebben een

verhoogd risico op antenatale sterfte en een ongunstige

neurologische ontwikkeling op de leeftijd van 2 jaar [31].

ConclusieConcluderend kan gesteld worden dat de perinatale

sterfte bij aterme geboren kinderen in Nederland voor

een kwart samenhangt met SGA. Slechts een op vier

perinataal overleden SGA-kinderen wordt tijdens de

zwangerschap opgespoord en heeft als belangrijkste

risicofactoren roken en Afrikaanse etniciteit. In afwachting

van betere opsporingsmethodieken van SGA tijdens de

prenatale zorg, is het op dit moment al aan te bevelen

om tijdens de zwangerschap vrouwen die roken en vrouwen

met een Afrikaanse etniciteit extra te controleren op

mogelijke foetale groeivertraging.

Dit onderzoek was niet mogelijk zonder de registratie

van de perinatale gegevens door Nederlandse

perinatale zorgverleners: verloskundigen, gynae-

cologen, kinderartsen/neonatologen en anderen.

De Stichting Perinatale Registratie Nederland

verleende toestemming voor het gebruik van de

registratiedata (PRN 13.24).

36

Literatuur

37

Op 19 februari jongstleden verdedigde Lucie Martijn haar proefschrift over ‘Patiënt-veiligheid in de eerstelijns verloskundige zorg’. Zij toonde aan dat de eerstelijns verloskundige zorg over het algemeen veilig is. Verbetering is echter mogelijk én nodig; verloskundigen dienen daar continu aan te blijven werken. Martijn bepleit daarom het structureel evalueren van alle verleende zorg, ongeacht de uitkomsten. Evaluatie kan namelijk hand-vatten bieden voor verbetering van de zorg [1].

Eén van de artikelen in Martijns proefschrift beschrijft een

structurele evaluatie van calamiteiten, gemeld bij de

Inspectie voor de Gezondheidszorg van 2008-2011 [2].

De Kwaliteitswet zorginstellingen verplicht zorgverleners

sinds 2005 calamiteiten te melden. Onder een calamiteit

verstaat de Wet: “een niet-beoogde of onverwachte

gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de

zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk

gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft

geleid.” Het doel van deze studie was het identificeren

van risicofactoren voor een calamiteit bij laagrisico-

zwangeren.

De database van de Inspectie bevat 357 cases over de

periode 2008-2011 uit de perinatale zorg. Voor het

onderzoek zijn hieruit de 71 cases geselecteerd die

plaatsvonden onder eerstelijns verloskundige zorg of

onder tweede-/derdelijns zorg na verwijzing vanaf

36 weken, én die voldeden aan bovenstaande definitie

van een calamiteit. Voor de analyse werd een eerder

ontwikkeld gevalideerd meetinstrument gebruikt,

waarmee risicofactoren kunnen worden ingedeeld in vijf

domeinen: organisatie van zorg, communicatie over

behandeling, patiëntgebonden risicofactoren, klinische

behandeling en klinische uitkomsten [3]. Het meet-

instrument werd uitgebreid met enkele specifiek door

de Inspectie ontwikkelde vragen. Twee onderzoekers

verrichtten de analyse onafhankelijk van elkaar. Als zij het

niet eens waren over een casus, werd dit opgelost door

onderlinge discussie en discussie met de Inspecteur.

De ernstige gevolgen van de calamiteiten waren onder

andere: 3 maternale sterftes, 8 gevallen van ernstige

maternale morbiditeit, 42 perinatale sterftes en

12 gevallen van ernstige morbiditeit van het kind.

Van de 71 calamiteiten vonden er 42 (59%) plaats in de

tweede-/derdelijnszorg en 29 (41%) in de eerstelijns zorg.

De eerstelijns calamiteiten vonden 18 keer plaats tijdens

de zorgverlening door een verloskundige, 6 keer tijdens

het consulteren door de zwangere van een huisarts

(waarvan 5 keer buiten kantooruren), 4 keer was de

calamiteit gerelateerd aan zorg door een kraam-

verzorgende en 1 keer aan zorg door de apotheek.

Factoren die in meerdere of mindere mate bijdroegen aan

het optreden van de calamiteit waren de beschikbaarheid

van de dienstdoende zorgverlener (20 keer duurde dit in

een spoedgeval langer dan 15 minuten), communicatie

over de behandeling tussen zorgverleners binnen dezelfde

praktijk (39 keer) of tussen eerstelijns en tweede-/derde-

lijnszorgverlener (7 keer), communicatie met de patiënt

(7 keer, steeds door een taalbarrière), verwijs procedures

(zie hierna), risico-inschatting bij telefonische triage (10 keer;

4 keer door de verloskundige, 5 keer door de huisartsen-

post en 1 keer door het ziekenhuis), medicatieprocedures

(3 keer, steeds in het ziekenhuis na verwijzing) en

technische procedures (9 keer, steeds in het ziekenhuis).

In totaal waren er 61 verwijzingen, waarvan 39 op tijd en

correct; 12 keer werd er tijdens de zwangerschap te laat

verwezen en 3 keer durante partu, 5 keer zou er volgens

de richtlijnen tijdens de zwangerschap verwezen moeten

zijn, maar gebeurde dit pas nadat de calamiteit had

plaatsgevonden en twee vrouwen werden ante partum

ten onrechte terugverwezen naar de eerste lijn. Er is niet

vermeld in hoeverre patiëntfactoren een rol speelden in te

laat of niet verwijzen.

Referaat

38

Ruim de helft (40) van de calamiteiten vond plaats buiten

kantooruren. Bij 19 hiervan was de uitkomst mogelijk

beter geweest bij zorg tijdens kantooruren. Van de

29 calamiteiten in de eerstelijns zorg zou bij 6 de

uitkomst mogelijk beter geweest zijn tijdens kantooruren:

3 in een verloskundigenpraktijk en 3 op een huisartsen-

post. Het ging in deze situaties om het niet tijdig

beschikbaar zijn van de zorgverlener doordat deze elders

bezig was, het niet juist interpreteren van de hulpvraag

of het niet kunnen bereiken van de achterwacht. In de

13 calamiteiten buiten kantoortijd in het ziekenhuis was

7 keer de zorgverlener niet tijdig beschikbaar, 4 keer ging

het mis bij de overdracht van avond- naar nachtploeg en

2 keer werd de zwangere ten onterechte terugverwezen

naar de eerste lijn.

De inspectie deed naar aanleiding van deze calamiteiten

verschillende aanbevelingen ter voorkoming van een

volgend incident, zoals de verbetering van schriftelijke

protocollen (39 keer), van de organisatie van de spoed-

zorg (26 keer), van de communicatie tussen zorgverleners

(24 keer), van de dossiervoering (20 keer). Slechts in

11 gevallen was geen aanbeveling nodig.

De prevalentie van calamiteiten in de eerstelijns verlos-

kundige zorg is – gelukkig – laag, al is niet zeker dat alle

calamiteiten daadwerkelijk gemeld zijn. De analyse biedt

een aantal handvatten voor verbeteringen in de zorg. Zo

moeten eerstelijns verloskundigen de zorg zodanig

organiseren dat in een spoedsituatie altijd binnen

15 minuten een zorgverlener beschikbaar is. Dat houdt

ook in dat de achterwacht goed geregeld moet zijn en

dat deze ook daadwerkelijk gebeld wordt én komt als dat

nodig is. De communicatie tussen eerste- en tweedelijns

zorgverleners kan verbeterd worden door bijvoorbeeld

een gestandaardiseerd overdrachtsprotocol in te voeren,

zoals de SBAR. Opvallend is echter dat ook de communi-

catie binnen een praktijk nogal eens mis gaat. Mogelijk

wordt er te snel vanuit gegaan dat de collega iets wel

weet. Ook overdracht binnen een praktijk zou baat

kunnen hebben bij meer structurering van de overdracht.

Het laag drempelig inschakelen van een tolk vermindert

de kans op calamiteiten ten gevolge van een taalbarrière.

Ook technische procedures verdienen aandacht (denk aan

het regelmatig checken van beademingsapparatuur), al

leidden die in deze studie niet tot calamiteiten onder

eerstelijns zorg. Tijdige verwijzing draagt bij aan patiënt-

veiligheid; verloskundigen moeten steeds alert zijn op

complicaties, ook al is de prevalentie daarvan laag. Helaas

vermeldt het artikel niets over de achterliggende oorzaken

van een te late verwijzing: ging het om een onjuiste

risico-inschatting, speelden patiëntfactoren hierin een rol?

Nader onderzoek hiernaar kan duidelijk maken op welke

punten verbetering mogelijk is. Een punt van aandacht is

ook de telefonische triage op huisartsenposten. De

auteurs bepleiten overleg van de huisarts met de

verantwoordelijke verloskundige zorgverlener in geval van

twijfel. Ook moet de zwangere erop gewezen worden dat

ze bij zwangerschapsproblemen altijd de verloskundige

zorgverlener moet bellen. Het onderscheid tussen

zwangerschapsproblemen en andere problemen is echter

niet altijd makkelijk, en zwangeren blijken regelmatig de

huisarts te consulteren [4]. Ik zou hieraan toe willen voegen

dat verloskundigen en huisartsen moeten investeren in

het leren kennen van elkaar en van elkaars competenties.

De drempel om te overleggen met iemand die je niet kent,

ligt immers hoger dan voor overleg met een bekende.

Deze studie laat zien dat zorgvuldige analyse van cases

– in deze studie cases met een slechte afloop – waarde-

volle informatie oplevert voor het verbeteren van de zorg.

Laten we goed gebruik maken van deze informatie ter

verbetering van de patiëntveiligheid.

Joke Koelewijn

Referenties

Nieuwsbrief / Mei 2014 / Jaargang 9

Onbehandelde syfi lis tijdens de zwangerschap bestaat nogGomez GB, Kamb ML, Newman LM et al. Untreated maternal syphilis and adverse outcomes of pregnancy: a systematic review

and meta-analysis. Bull World Health Organ 2013;91:217–226. DOI:10.2471/BLT.12.107623

Wereldwijd zijn er jaarlijks 1.86

miljoen gevallen van syfi lis tijdens

de zwangerschap (schatting WHO

2008). Bij een derde van de vrou-

wen die prenatale zorg krijgen wordt

geen syfi listest aangeboden, hoewel

er een bewezen (kosten-)effectieve

behandeling is om slechte zwanger-

schapsuitkomsten te voorkomen.

De auteurs van deze review en

meta-analyse naar slechte zwanger-

schapsuitkomsten bij vrouwen met

een onbehandelde syfi lis en vrouwen

zonder syfi lis in de zwangerschap in-

cludeerden zes case-control studies

uit 102 beoordeelde studies. Drie

studies uit de Verenigde Staten en

Groot-Brittannië zijn van voor 1950,

de andere drie studies zijn van na

1980 en uitgevoerd in Zambia,

Malawi en Tanzania.

Bij zwangere vrouwen met onbehan-

delde syfi lis (n=1.715) kwam een

slechte zwangerschapsuitkomst

vaker voor dan bij zwangere vrouwen

zonder syfi lis (n=22.515): 66,5%

versus 14,3%. Voor miskraam en

doodgeboorte was het verschil

25,6% versus 4,6%, voor neonatale

sterfte 12,3% versus 3% en voor

prematuriteit of laag geboortege-

wicht 12,1% versus 6,3%. Na een

zwangerschap met onbehandelde

syfi lis waren er bij ruim 15% van de

neonaten klinische verschijnselen

van congenitale syfi lis.

De conclusie van de auteurs is

dat onbehandelde syfi lis in de

zwangerschap is geassocieerd met

slechte uitkomsten in ruim 50%

van de gevallen. Dit is te voor-

komen door screening en tijdige

behandeling voor zwangere vrouwen

wereldwijd mogelijk te maken. Met

deze uitkomsten willen de auteurs

beleidsmakers doordringen van de

noodzaak om geld vrij te maken voor

screening.

Praten over SOA's tijdens de anamnese is lastigPereboom MTR, Manniën J, Rours GIJG et al. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: Knowledge, test practices, and attitudes

of Dutch midwives. Scand J Infect Dis 2014;46:107–113

Een chlamydia trachomatis infectie

tijdens de zwangerschap kan leiden

tot slechte zwangerschapsuitkomsten.

De Nederlandse Gezondheidsraad

beveelt aan om chlamydiascreening

bij zwangere vrouwen op indicatie

uit te voeren. Risicofactoren zijn

onder andere: jonger dan 25 jaar,

Surinaamse of Antilliaanse afkomst

en promiscuïteit. Voor 80% van de

zwangere vrouwen start de prenatale

zorg in de verloskundige praktijk. Dat

betekent dat de risicoselectie voor

chlamydia vooral door

verloskundigen wordt ge-

daan. Dit dwarsdoorsne-

de onderzoek onder alle

Nederlandse eerstelijns

verloskundige praktijken

(n=518) beschrijft kennis,

toepassing en attitude

van verloskundigen ten

opzichte van chlamy-

dia screening. Tussen

september en november

2011 vulde van 331

(63,9%) verloskundige praktijken een

verloskundige de vragenlijst in.

Bijna een kwart van de respondenten

staat positief tegenover screening van

alle zwangere vrouwen op chlamydia.

Verloskundigen hebben voldoende

kennis over de symptomen van

chlamydia-infectie: de mediane score

is 6, op een lijst van 7 juist/onjuist

vragen. Zij hebben echter onvoldoen-

de kennis over zwangerschaps- en

neonatale uitkomsten (mediane score

4 bij 8 vragen). In totaal 239 (72,2%)

verloskundigen geven aan wel eens te

testen op chlamydia. De belangrijkste

indicaties zijn ‘op verzoek van de

zwangere’ (96,2%), ‘symptomen van

infectie’ (89,1%) en ‘risicovol gedrag’

(59,3%), terwijl de risicofactoren

leeftijd en afkomst nauwelijks als

indicatie worden genoemd (7,3%).

De meeste verloskundigen (94,8%)

vragen bij alle zwangere vrouwen

naar SOA’s in de anamnese, maar

slechts 2,7% vraagt of de vrouw in de

voorgaande twaalf maanden meerdere

seksuele partners had.

Verloskundigen vinden het moeilijk

om dit te vragen. Chlamydia infectie

verloopt vaak zonder symptomen.

Daarom leidt deze aanpak mogelijk tot

te weinig diagnostiek met als gevolg

onderbehandeling tijdens de zwanger-

schap. De auteurs bevelen aan om

verloskundigen bij te scholen over

chlamydia tijdens de zwangerschap en

de mogelijke complicaties daarvan.

39

www.kennispoortverloskunde.nl

Vrouwen hebben driemaal meer kans

op depressie bij een doodgeboren

kind dan bij een gezond levend

geboren kind. Fysieke activiteit heeft

positieve effecten op depressieve

symptomen tijdens zwangerschap en

postpartum. Daarom verkende deze

Amerikaanse kwalitatieve studie de

opvattingen over fysieke activiteit

van vrouwen met een doodgeboren

kind (vanaf twintig weken zwanger-

schap). De onderzoekers hielden in

2012 en 2013 individuele interviews

met 24 vrouwen van 19 tot 44 jaar

na doodgeboorte in het voorgaande

jaar.

Uit de interviews komen vier thema’s

rond fysieke activiteit: 1) Barrières:

emotionele symptomen (depressief,

kwetsbaar), gebrek aan motivatie

(lusteloos, zwanger willen zijn), moe,

tijdgebrek, schuldgevoel (naar het

doodgeboren kind, over apathie),

moeite met loslaten van de zwanger-

schap, moeite om andere baby’s te

zien; 2) Voordelen: emotioneel beter

en mentaal sterker voelen, coping

met verlies, therapeutisch effect;

3) Belang: verdriet verwerken, tijd

voor zichzelf nemen; 4) Drijfveren:

verbeteren lichaamsvorm, gewicht

en gezondheid, meer kinderen willen,

rolmodel willen zijn, al sporter zijn.

Tot slot vinden de meeste vrouwen

dat ze weinig of zeer algemene ad-

viezen over fysieke activiteit kregen

van hun zorgverleners en willen

enkele vrouwen meer op hun situatie

gerichte adviezen.

De onderzoekers concluderen

dat deze kwalitatieve studie zorg-

verleners eerste inzichten biedt in

de unieke opvattingen over fysieke

activiteit van vrouwen na doodge-

boorte. Dit kan zorgverleners helpen

om deze vrouwen te stimuleren tot

fysieke activiteit ter vermindering

van depressieve symptomen en

bevordering van gezondheid en

kwaliteit van leven. Dat kan door

aandacht te besteden aan de

gevoelens van deze vrouwen en

door hen eventueel aparte fysieke

programma’s te bieden.

Deze Amerikaanse kwalitatieve

studie verkende de ervaringen rond

zwangerschap en geboorte van

lesbische vrouwen in een vaste

relatie van wie de partner beviel in

de voorgaande twee jaar. De onder-

zoekers hielden semigestructureerde

individuele interviews met 24 lesbi-

sche niet-biologische moeders. De

meerderheid woonde in (voor)steden,

werkte, was hoogopgeleid en blank.

De vrouwen voelen zich vanaf de

voorbereiding op de zwangerschap

'anders' in de transitie naar moeder-

schap. Zij hebben gevoelens van

isolatie en verwarring. Een thema

is de voorbereiding op de zwanger-

schap (beslissen over donorschap,

inseminatie, ouderrollen) en het

onplezierige en dure traject van

de conceptie. Daarnaast zijn er

juridische en biologische zorgen:

de niet-biologische moeders voelen

veel onzekerheid over hun juridische

positie vooral bij een bekende donor.

Alle paren kiezen daarom uiteindelijk

voor een onbekende donor. Het om-

gaan met zwangerschapskwesties is

ook een thema, zoals de eerste echo

die het kind 'zichtbaar' maakt en de

zoektocht naar de eigen ouderrol. De

zwangerschap leidt tot verlies van

vrienden en druk op relaties in de

familie en lesbische gemeenschap,

maar ook tot nieuwe vriendschappen

met vaders. De vrouwen voelen zich

onvolledig als moeder en hebben

moeite met hechting. Ze proberen

hun eigen unieke rol vorm te geven.

Tenslotte is verdriet en spijt een

thema. Ook niet-biologische moeders

krijgen postpartum blues.

De onderzoekers concluderen dat

de transitie naar moederschap van

niet-biologische lesbische moeders

wordt bemoeilijkt door gebrek aan

biologische en juridische relaties met

het kind, weinig rolmodellen en be-

perkte sociale steun. Zorgverleners

die bewust aandacht besteden aan

de gevoelens en positie van de niet-

biologische moeders kunnen een

positieve transitie naar moederschap

bevorderen.

Niet-biologische lesbische moeder voelt zich vooral 'anders'Wojnar DM, Katzenmeyer A. Experiences of preconception, pregnancy, and new motherhood for lesbian nonbiological mothers.

JOGNN 2013;00:1-11. DOI: 10.1111/1552-6909.12270

Twijfels van vrouwen met een doodgeboren kind over fysieke activiteit

Huberty JL, Jason Coleman J, Katherine Rolfsmeyer K et al. A qualitative study exploring women’s beliefs about physical activity

after stillbirth. BMC Pregnancy and Childbirth 2014;14:26

Noot van de redactie: Sinds 1 april 2014

regelt de wet Lesbisch Ouderschap dat een

meemoeder op eenvoudige wijze juridisch ou-

der van haar kind kan worden door erkenning

op het gemeentehuis: lesbische koppels en

hun kinderen hebben nu vrijwel dezelfde ouder-

schapsrechten als heterogezinnen. Nederland

loopt hiermee voorop in de wereld met Spanje,

Canada (Quebec), Zweden en Groot-Brittannië

en mogelijk binnenkort België.

40

www.kennispoortverloskunde.nl

Parodontale ziekten zijn geassocieerd

met vroeggeboorte, laag geboorte-

gewicht en pre-eclampsie. Voorlichting

hierover aan zwangere vrouwen is

dus belangrijk. Zouden tandartsen

deze voorlichting geven aan zwangere

vrouwen en welke factoren zijn hier-

mee geassocieerd? Een Amerikaans

vragenlijstonderzoek onder 1.604

tandartsen in de staat Oregon geeft

een antwoord op deze vraag. De be-

langrijkste uitkomstmaat was de zelf-

rapportage door tandartsen van het

aantal zwangere vrouwen die de tand-

artsen dachten te hebben gecounseld

over parodontale gezondheid tijdens

de zwangerschap. De respons was

55,2% en de resultaten van 771

tandartsen werden uiteindelijk in de

analyse meegenomen. De resultaten

van de vragenlijst werden gekoppeld

aan Area Health Resources Files

(database met gegevens over gezond-

heid en zorg op district niveau).

Ongeveer 70% van de tandartsen

werkt niet in een eigen praktijk. Van

de tandartsen verleent 70% niet of

nauwelijks zorg aan Medicaid-verze-

kerde mensen (zorgverzekering voor

minder bedeelden). Gemiddeld wordt

ongeveer 84.9% van de zwangere

vrouwen in de tandartsenpraktijk

gecounseld door de tandartsen. Tand-

artsen die aangeven te denken dat

het verband tussen parodontale ziek-

ten en zwangerschapscomplicaties

sterk is, counselen meer zwangeren

over parodontale gezondheid. Daar-

naast counselen vrouwelijke tand-

artsen, tandartsen in loondienst, en

tandartsen met relatief veel zwan-

geren in de praktijk meer zwangere

vrouwen over parodontale gezond-

heid in de zwangerschap. Gegeven

het feit dat er sprake zou kunnen

zijn van overrapportage en sociaal

wenselijke antwoorden is een van

de conclusies van de onderzoekers

dat kennis onder tandartsen over het

belang van voorlichting over parodon-

tale gezondheid in de zwangerschap

moet worden verhoogd.

Counseling door de tandarts over parodontale gezondheid in de zwangerschap

Chi D, Milgrom P, Carle A et al. Multilevels factors associated with dentists’ counselling of pregnant women about periodontal

health. Spec Care Dentist 2014;34(1):2-6. DOI: 10.1111/scd.12014

Sinds 1994 is het St. Elizabeth

Ziekenhuis in Tilburg offi ciëel erkend

als hiv-centrum. Het doel van dit on-

derzoek is om de hiv-therapie te eva-

lueren van alle hiv-positieve vrouwen

die tussen 1 juni 1995 en 31 mei

2010 bevielen in het ziekenhuis. Uit

84 zwangerschappen zijn 87 kinderen

van 71 moeders geregistreerd binnen

de landelijke hiv-registratie database

van Nederland. De meeste moeders

(73%) kwamen uit Afrika ten zuiden

van de Sahara. Van 50% was de

hiv-status vóór en van 99% tijdens de

zwangerschap bekend. Tien moeders

kwamen net voor de bevalling onder

controle; de overige 94% van de moe-

ders slikte cART-middelen.

ART-profylaxe (ziduvudine intraveneus)

kreeg 89% van de vrouwen durante

partu.

Er zijn geen signifi cante verschillen

tussen de gevonden 12,6% prema-

turiteit (landelijk 7,9%), de gevonden

15% dysmaturiteit en de gevonden

7,5% congenitale afwijkingen (onder-

zoek in Engeland-Ierland 2,7-3,1%)

en detecteerbaar hiv-RNA of mater-

naal cART- gebruik. Van de kinderen

kreeg 83% cART-PEP zidovudine en

lamivudine. Na 18 maanden zijn

deze kinderen allemaal hiv-negatief.

Van de kinderen zijn 17,2% (n=15)

‘lost-to-follow-up (landelijk 15%). De

belangrijkste bloedafwijkingen bij de

kinderen zijn een verlaagd Hb (51%)

en verhoogd ASAT(66%).

Het St. Elizabeth Ziekenhuis bege-

leidt hiv-zwangeren overeenkomstig

de universitaire ziekenhuizen. Van

belang is om stil te staan bij de 12%

vrouwen die te laat in zorg komen en

de kinderen die uit medische zorg

verdwenen.

Goede resultaten in de neonatale transmissie van hivVeen CA, Kasteren van MEE, Fiedeldeij CA et al. Neonatale uitkomsten van preventie van verticale hiv-besmetting.

15 jaar ervaring in een niet -universitair hiv-centrum. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158: A6508

41

www.kennispoortverloskunde.nl

Proefschrift:Prenatale gevoelens vader beïnvloeden hechting met kind

Charlotte Vreeswijk, 28 maart, Tilburg University. From Pregnancy to Parenthood

Gevoelens van de vader en moeder

voor hun ongeboren kind hebben

grote gevolgen voor de ontwikkeling

van het kind tot volwassene. Dat

blijkt uit het promotieonderzoek van

Charlotte Vreeswijk. Veel studies

naar het verband tussen ouder en

kind richten zich op waarneembaar

gedrag (het kind ligt in de armen

van de ouder). Daarnaast maken

ouders tijdens de zwangerschap

zogenaamde representaties van

hun nog ongeboren kind. De kwa-

liteit van die voorstellingen heeft

weer invloed op de kwaliteit van het

opvoedgedrag, de ouder-kindinter-

acties en de gehechtheidsrelaties.

Dat is bekend uit onderzoek dat

vooral bij moeders is uitgevoerd

in de postnatale fase. Onderzoek

naar de ouder-kindrelatie tijdens

de zwangerschap, met name over

de ideeën bij vaders, was tot nog

toe onderbelicht. Dit proefschrift

wil voorzien in die leemte. Daartoe

werden zo’n 300 moeders en 235

vaders geïnterviewd, eerst tijdens

de zwangerschap en vervolgens na

de geboorte van hun kind.

Vreeswijk maakt onderscheid tus-

sen ouders met evenwichtige en

onevenwichtige representaties. De

eerste hechten veel waarde aan de

relatie met het kind en hebben oog

voor de emoties en belevingen van

het kind. Bij onevenwichtige repre-

sentaties maakt de promovenda

nog onderscheid tussen ouders

met een afstandelijk of een verward

karakter. Afstandelijke representa-

ties worden gekenmerkt door een

koele, onverschillige houding of een

sterke emotionele afstand tot het

kind. Verwarde representaties wor-

den gekenmerkt door incoherente,

tegenstrijdige soms zelfs bizarre

beschrijvingen van het kind.

In het algemeen zijn vaders nogal

onverschillig tijdens en na de zwan-

gerschap, terwijl moeders veel

meer emotioneel betrokken zijn.

Vaders met weinig prenatale hech-

tinggevoelens hebben vaker koele

representaties. Zijn er psychoso-

ciale risicofactoren in het gezin

aanwezig, dan leidt dat bij moeders

vaker tot verwarde en afstandelijke

representaties van hun ongeboren

kind.

Vaders met sterke hechting-

gevoelens tijdens de zwangerschap

blijken later evenwichtige represen-

taties te hebben. Ze zijn ook jonger

en minder angstig/depressief. Het

karakter van de vader speelt even-

eens mee. Vriendelijke en minder

wantrouwende vaders met oneven-

wichtige representaties blijken door

hun karakter toch in staat om hun

eerdere negatieve gevoelens om te

buigen.

kennispoort-verloskunde.nl

hechting

Proefschrift:Jichtmedicijn tegen hersenschade door zuurstofgebrek

Joepe Kaandorp, 30 januari 2014, Universiteit Utrecht. Allopurinol for fetal neuro- and cardiovascular protection.

Het promotieonderzoek van Joepe

Kaandorp komt voort uit de ALLO-trial

van het Verloskundig Consortium.

De studie draaide voornamelijk op

de toediening van allopurinol aan de

moeder op het moment van foetale

zuurstofproblemen tijdens de beval-

ling. Hersenschade ten gevolge van

zuurstofgebrek is geassocieerd met

de ontwikkeling van spasticiteit en

cognitieve ontwikkelingsstoornis-

sen en is daardoor nog steeds een

van de belangrijkste problemen in

de perinatologie. Op het moment

van zuurstofgebrek worden toxische

stoffen (vrije radicalen) gevormd die

schade kunnen veroorzaken aan de

nog onvolgroeide hersenen van het

kind. De xanthine-oxidase remmer

allopurinol is bewezen effectief in

het verminderen van vrije radicaal-

vorming. Kaandorp verrichtte een

dubbelblind gerandomiseerde

placebo gecontroleerde multicenter

studie. Het ging om 222 vrouwen in

partu > 36 weken, met een dusda-

nige verdenking op foetale nood dat

beëindiging van de baring vereist is.

Het onderzoek toont aan dat het

zinvol is om het geneesmiddel aan

de moeder te geven. Hierdoor wordt

de remming van vrije radicalenpro-

ductie al vóór de geboorte van het

kind in gang gezet. De uitkomsten

laten zien dat allopurinol snel de

placenta passeert, effectief is in

het remmen van xanthine-oxidase

en weinig nadelige effecten heeft

(zolang klinisch compatibele dose-

ringen worden aangehouden). Ook

lijkt het middel potentieel effectief

in het verminderen van schade aan

het hart en de hersenen bij foetale

schapen en mogelijk bij vrouwelijke

neonaten. Toekomstig onderzoek

zou zich moeten richten op de

toediening van allopurinol via de

navelstreng kort na de geboorte.

kennispoort-verloskunde.nl

allopurinol

42

www.kennispoortverloskunde.nl

Ondanks informatie en preventie-

programma’s drinken vrouwen alcohol

in de zwangerschap. Dit Noorse

onderzoek (1999-2008) onderzocht

de relatie tussen drinken tijdens

de zwangerschap/lactatie periode

en het risico op het ontwikkelen

van astma op een leeftijd van 36

maanden (n=49.138 kinderen), reci-

diverende longinfecties (n=39.791

kinderen) en astma op 7-jarige leef-

tijd (n=13.235 kinderen). Moeders

rapporteerden drinkgedrag bij 18 en

30 weken (inclusief ‘binge drinking’)

en 6 maanden na de bevalling. De

primaire uitkomstmaat is astma op

de leeftijd van 36 maanden van het

kind.

De prevalentie van alcoholgebruik

tijdens de zwangerschap is 31,8%

in het eerste trimester, 9,7 % in het

tweede trimester en 15,6% in het

derde trimester.

Van de vrouwen drinkt 7,7% min-

stens 11 glazen alcohol in de hele

zwangerschap. Deze vrouwen roken

bij 6 en 36 maanden postpartum

en ze geven minder vaak borstvoe-

ding de eerste 6 maanden. Astma

wordt gerapporteerd bij 5,5% van de

kinderen.

Het blijkt dat geen/lage dosis alco-

holgebruik een bescherming biedt

tegen astma bij het kind (aRR’s ≈

0.85). Er wordt geen relatie gezien

tussen eerste trimester alcohol-

gebruik en astma bij 36 maanden

en 7-jarige leeftijd. Gemeten alcohol-

gebruik tijdens de borstvoedings-

periode van 3 maanden is niet

geassocieerd met de uitkomstmaten.

Een lage inname van alcohol in dit

cohort is niet geassocieerd met

risico op astma op 7-jarige leeftijd of

recidiverende longinfecties van de

kinderen.

Is astma gerelateerd aan (laag) alcoholgebruik?Magnus MC, DeRoo LA, Håberg SE et al. Prospective Study of Maternal Alcohol Intake During Pregnancy or Lactation and Risk

of Childhood Asthma: The Norwegian Mother and Child Cohort Study. Alcohol Clin Exp Res 2014;4:1002-2011, DOI: 10.1111/

acer.12348

Er is een Cochrane review gedaan

naar het effect van progesteron

derivaten ter preventie en/of

behandeling van vroeggeboorte.

De databases MEDLINE, Embase

en CENTRAL werden geraadpleegd.

Randomised controlled trials vanaf

het jaar 1968 tot aan 2013 werden

geïncludeerd. Uiteindelijk werden

er acht studies geïncludeerd met in

totaal 563 vrouwen. Alle progeste-

ron derivaten, al dan niet in combi-

natie met andere weeënremmers,

kwamen in aanmerking voor deze

systematic review. Ook de toedie-

ningsweg (bijv. oraal of intraveneus)

maakte niet uit. Studies die vrouwen

met gebroken vliezen includeerden

of met aanwijzingen voor abruptio

placentae werden geëxcludeerd.

Vroeggeboorte wordt gedefinieerd

als een geboorte voor de 37e zwan-

gerschapsweek en met regelmatige

uteruscontracties en minimaal drie

centimeter ontsluiting. Dreigende

vroeggeboorte wordt gedefinieerd

als het hebben van regelmatige

uteruscontracties maar minder dan

drie centimeter ontsluiting. Primaire

uitkomstmaten zijn vroeg-geboorte

voor 35 weken zwangerschap en/

of laag geboortegewicht (minder dan

2.500 gr).

Er wordt door enkele studies een

positief effect gevonden op de verla-

ging van de kans op vroeggeboorte

tussen de 34 en 37 weken zwan-

gerschap (gepooled effect van vier

studies OR:0.62;0.39-0.98). Een

significant gepooled effect op het

geboortegewicht wordt niet meer

gevonden voor 34 weken zwanger-

schap. Er is één studie die een mo-

gelijk effect op de latente fase van

de bevalling rapporteert: deze lijkt

toe te nemen. In tegenstelling tot

uteruscontracties, zo blijkt uit een

andere studie; die lijken door het

gebruik van progesteron derivaten

af te nemen overigens zonder effect

op de lengte van de zwangerschap.

De conclusie van de review is dat er

een mogelijk positief effect is op de

lengte van de zwangerschap en het

geboortegewicht na 34 weken bij het

gebruik van progesteron derivaten.

Toch is de analyse lastig vanwege

het lage aantal geïncludeerde stu-

dies, het lage aantal deelnemers

in de studies en de heterogeniteit

tussen studies van toediening en ge-

bruik van progesteron derivaten.

Vroeggeboorte en progesteron: effectief?Su L, Samuel M, Ching Y. Progestational agents for treating threatened or established preterm labour (review).

Cochrane database of systematic reviews 2014. DOI: 10.1002/14651858

Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief

van de Samenwerkende Opleidingen Verloskunde

(SOV). Deze nieuwsbrief verschijnt ook als emailversie.

Aanmelden kan gratis op:

www.kennispoort-verloskunde.nl/registreren, het

grootste kennisplatform voor Nederlands

verloskundig onderzoek.

SOV (VAR), Postbus 25035, 3001 HA Rotterdam

e-mail: redactie@kennispoortverloskunde.nl

www.facebook.com/kennispoortverloskunde

@kpverloskunde

Hoofdredactie:Paul Heere (Limetree Business Refreshment)

Redactieraad:Elies de Geus (AVAG), Anne-Marieke Smit (AVAG),

Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR),

Bernadette Kroon (AVAG).

43

45

Goede zorg ≠ gelijke zorgEen van de centrale thema’s van het congres Kennispoort

Verloskunde 2014 is gezondheidsbevordering bij kwets-

bare groepen. Keynote-speaker Marie-Louise Essink-Bot

zet helder een aantal aandachtpunten voor het bevorde-

ren van gezondheidsvaardigheden uiteen. Eeuwig

dilemma is, dat de groep die het moeilijkst te bereiken is

ook de groep is waar de meeste winst valt te behalen.

Daartegenover staat dat zwangeren met lage gezond-

heidsvaardigheden, wanneer zij eenmaal bereikt worden,

wel degelijk geïnteresseerd blijken in informatie. Belang-

rijk is daarbij niet te vergeten dat een aanzienlijk deel van

de bevolking laaggeletterd is. Dit impliceert dat je als

verloskundige vaak gezondheidsvoorlichting moet

overbrengen aan mensen die een stuk minder geschoold

en vaardig zijn dan uzelf. Een kleine inventarisatie onder

de verloskundigen in de zaal leert, dat vrijwel niemand

hier bewust beleid op voert of gebruik maakt van de

toolkit laaggeletterdheid [1]. Gezien de omvang van de

doelgroep lijkt hier dus zeker winst te behalen [2]. Ook in

het licht van de wettelijke plicht die zorgverleners hebben

om de cliënt in begrijpelijke taal te informeren is dit een

wijze les. Goede zorg is niet hetzelfde als gelijke zorg,

waarschuwt Essink-Bot.

Nickie van der Wulp deed onderzoek naar interventies

gericht op het terugdringen van alcoholgebruik in de

zwangerschap. Zij vergeleek de interventie door middel

van computer counseling (e-health) met health counseling

door de verloskundige. In haar onderzoek blijkt computer

counseling een significant betere interventie te zijn dan

counseling door de verloskundige. Interessant is hier de

rol van de verloskundige. In plaats van de – in de

interventie beoogde – drie momenten van health

counseling beperkten verloskundigen zich veelal tot de

één counseling. Of mens-tot-mens health counseling

daadwerkelijk minder effectief is dan computer counseling,

valt dus niet met zekerheid te zeggen. Wel lijkt de

menselijke factor een zwakke schakel te zijn in het correct

uitvoeren van de interventie.

Anders dan in dit onderzoek, dat alcoholgebruikers als

één groep beschouwt, differentieert Ruth Baron in haar

onderzoek naar roken tijdens de zwangerschap verder

binnen de groep. Zo wordt een wezenlijk verschil

zichtbaar tussen dagelijkse en gelegenheidsrokers. Bij de

eersten bestaat een sterk verband met lage opleiding en

andere ongunstige leefstijl-gerelateerde karakteristieken,

zoals het niet innemen van foliumzuur, ondergewicht en

ongeplande zwangerschap. Dit geldt veel minder voor de

groep af-en-toe-rokers. Naast het feit dat de gezond-

heidsrisico’s voor deze groepen verschillen, betekent dit ook

dat zij mogelijk gebaat zijn bij verschillende interventies.

Het onderzoek van Kirsten Heetkamp biedt inzicht in de

samenstelling van de groep vrouwen die pas na de

twaalfde zwangerschapsweek voor de eerste controle

komen. Perinatale uitkomsten zijn duidelijk ongunstiger

bij zwangeren die laat in zorg komen. Dit is mogelijk te

wijten aan het late moment waarop eventuele interventies

ingezet kunnen worden, hoewel dit op basis van dit

onderzoek niet met zekerheid valt te zeggen. Opvallend is

dat onder meer bij multipariteit en bij miskraam in de

anamnese het eerste bezoek langer wordt uitgesteld.

Zogenaamde volkswijsheden kunnen een rol spelen, zoals

bij de vrouw die zegt: “Als je voor twaalf weken aan

iemand vertelt dat je zwanger bent, heb je meer kans op

een miskraam.” Met deze kennis hoopt de onderzoekster

potentiële laatkomers in de toekomst eerder te bereiken

en perinatale uitkomsten te verbeteren. Bovendien, merkt

zij terecht op, begint de zorg voor de volgende zwanger-

schap al in de huidige.

Als iets duidelijk wordt is het wel dat het onverstandig is

de mensen met een verhoogd risicoprofiel te beschouwen

als een uniforme groep. En dankzij het groeiende inzicht

in de karakteristieken van kwetsbare zwangeren wordt

het steeds beter mogelijk hen goede zorg te bieden, die

niet voor iedereen gelijk is.

Verwijzingen

Sarah Lips

Sarah Lips is socioloog en freelance tekstschrijver

46

“Een eenduidige defi nitie van foetale groei-vertraging brengt een multidisciplinaire aanpak dichterbij”. Dit én de nieuwe KNOV-richtlijn waren het uitgangspunt van een congres dat SCEM op 4 april jongstleden in Den Bosch organiseerde. De betrokken zorg-professionals zijn immers samen verantwoor-delijk voor de opsporing en de gevolgen van foetale groeivertraging. Vanzelfsprekendheid die stof doet opwaaien.

Het aantal geïnteresseerden overtrof de verwachtingen

van de organisatoren. Met medewerking van het

congrescentrum konden uiteindelijk ruim zeshonderd

gynaecologen, verloskundigen, echoscopisten en een

enkele kinderarts deelnemen.

Allemaal hetzelfde doenHans Zondervan, gynaecoloog in Arnhem, opent het

congres met hét heikele punt bij de beoordeling van

foetale groei: de defi nitie van een normaal gewicht.

Welke referentie gebruik je daarvoor? Een echocurve met

biometrie, een curve met geschat foetaal gewicht, een

geboortegewichtcurve, een die uitgaat van een optimaal

gewicht? Kijk je alleen naar de situatie op een bepaald

moment of volg je het kind in de tijd? Wanneer spreek je

van een te laag gewicht? Bij een bepaalde p-waarde?

Welke dan? En zeer belangrijk: gebruiken we allemaal

dezelfde defi nitie? Eén ding staat vast: het is erg moeilijk

om die kinderen op te sporen die intra-uterien ondervoed

zijn. En dat ligt voor een belangrijk deel aan de defi nitie.

“De meeste kinderen die klein zijn, zijn niet té klein en de

meeste kinderen die te klein zijn, zijn niet klein”, poneert

Zondervan zelfs. Hiermee geeft hij aandacht aan onder-

schatting van de problemen bij met name die kinderen

die wel in groei vertraagd zijn, maar niet ‘small for

gestational age’.

De boodschap van Mieke Beentjes, verloskundige en

medeauteur van de KNOV-richtlijn ‘Opsporing foetale

groeivertraging’, sluit aan bij die van Zondervan. Met de

gebruikelijke methodes (uitwendig onderzoek en echo-

scopie) sporen verloskundigen en gynaecologen foetale

groeivertraging niet goed op. Zeker niet in een laagrisico-

populatie (ongeveer 25%). Een lastige boodschap voor

veel bezoekers, die hun hele carrière al varen op deze

methodes, zo blijkt uit gesprekken later in de foyer.

“De opsporing zal nooit 100% worden”, aldus Beentjes,

“zelfs geen 80, maar het kan verdubbelen als we allemaal

dezelfde defi nitie hanteren en allemaal, goed getraind,

hetzelfde doen”. Vandaar dat de standaard een pakket

van maatregelen aanbeveelt.

Kritische vragenDe monodisciplinaire richtlijn van de KNOV heeft ook

consequenties voor de tweede lijn. Als verloskundigen

screenen met de GROW-NL-curve zullen gynaecologen hier

op z’n minst kennis van moeten hebben om miscommu-

nicatie tijdens een verwijzing te voorkomen. Onvermijdelijk

levert dit kritische vragen op voor Mieke Beentjes en later

ook voor Petra Jellema, sprekend namens de IRIS-studie,

waarin de aanbevelingen uit de KNOV-richtlijn standaard

zorg zijn. Veel is nog onduidelijk voor zorgverleners in de

tweede lijn, zoals de beschikbaarheid van de curves en

het te volgen beleid na overdracht. “Waarom hebben

gynaecologen en verloskundigen niet samen een richtlijn

ontwikkeld?” vraagt iemand zich af. Beentjes antwoordt

dat de KNOV-standaard is ontstaan vanuit het perspectief

van de eerste lijn: screening in een laagrisicopopulatie.

“De richtlijn is vervolgens een eerste aanzet om tot een

gezamenlijk beleid te komen,” zegt ze. “Toen duidelijk

werd dat de aanbevelingen gevolgen zouden hebben voor Kristel Zeeman MSc is lid van de redactie

KONINKLIJKE NEDERLANDSE ORGANISATIE VAN VERLOSKUNDIGEN

KN

OV

-sta

nd

aard

Opsporing van foetale groeivertraging

Auteurs:Mieke BeentjesAlieke de Roon-ImmerzeelKristel Zeeman

Kristel Zeeman

47

álle zorgverleners is aansluiting gezocht bij gynaecologen,

echoscopisten, kinderartsen. Landelijk zijn er al afspraken

gemaakt in het concept van de verloskundige indicatielijst.”

Ken je echoapparaatVeel aandacht gaat vanzelfsprekend ook naar echoscopie,

een onmisbaar middel bij de opsporing en monitoring van

foetale groeivertraging. Ine Pennings, verloskundige en

echoscopist, staat uitgebreid stil bij het belang van goede

kwaliteitseisen voor de foetale echoscopie. Want daar

schort op dit moment nogal wat aan. Er is geen uniformi-

teit in opleiding, ervaring, gebruikte apparatuur en

software en voor groeiecho’s is geen kwaliteitscontrole.

Concreet betekent dit dat regelmatig onvoldoende

bekwame mensen groeiecho’s maken, zowel in de eerste

als in de tweede lijn. Voor de IRIS-studie, die de meer-

waarde van standaard derdetrimesterecho’s onderzoekt,

zijn daarom uitgebreide kwaliteitseisen voor de echo

vastgesteld (zie www.irisstudie.nl). Ook Wessel Ganze-

voort, gynaecoloog in het AMC met een voordracht over

doppler, benadrukt: “Ken je apparaat, weet wat je meet

en waar je het voor kunt gebruiken”.

”Oog voor het hele plaatje”Welk beleid is verstandig bij vrouwen met een hoog risico

op groeivertraging? Dit ingewikkelde onderwerp is Friso

Delemarre, gynaecoloog in Helmond, toebedeeld. Hij

zegt: ”Als u denkt dat ik u een antwoord ga geven, dan

kan ik beter direct aan de lunch gaan.” De beschikbare

richtlijnen in binnen- en buitenland bieden weinig

soelaas, omdat ze te aspecifiek en te verschillend zijn. Of

elke twee weken een echo biometrie en doppler van de

arteria umbilicalis nodig zijn, zoals de NVOG-richtlijn

aanbeveelt, valt te betwijfelen. Uit de voordracht van

Ganzevoort blijkt dat een goede doppler van arteria

umbilicalis weinig zegt. Alleen als je een slechte flow ziet,

is onmiddellijk handelen vereist, want dan is het kind er

slecht aan toe. En de echo zou je ook (beter?) eens per

drie weken kunnen doen, zoals de richtlijn van de Britse

gynaecologenvereniging aanbeveelt.

Ook voor de behandeling van vrouwen met een groeiver-

traagde foetus is geen simpel advies te geven. Jan Nijhuis,

hoogleraar en perinatoloog in Maastricht, adviseert dan

ook een geïndividualiseerde aanpak, met oog voor “het

hele plaatje: kindbewegingen, CTG, doppler, biometrie”.

Werk aan de winkelAan belangstelling geen gebrek als het om foetale

groeivertraging gaat. Het congres geeft blijk van volop

ontwikkelingen en debat, maar een eenduidige definitie

en aanpak zijn er nog niet. Werk aan de winkel dus,

zowel landelijk als in de eigen regio!

49

Tien vragen over integrale zorg aan verlos-kundige Olga Smit, medeoprichtster en voor-zitter van Maia, vereniging verloskundigen Gelderse Vallei en betrokken bij de oprichting van het VSV-plus Gelderse Vallei.

Met welke partijen/ketenpartners wordt er samen-

gewerkt? En wat houdt de samenwerking in?

In 2011 hebben het Ziekenhuis Gelderse Vallei, de

maatschap gynaecologie en de Kring Verloskundigen

Gelderse Vallei een intentieverklaring getekend. Deze

partijen, die samen het Verloskundig Samenwerkings-

verband (VSV) regio Gelderse Vallei vormen, spraken de

intentie uit om intensiever te gaan samenwerken, een

visie op geboortezorg te formuleren en het VSV te

formaliseren. In 2013 werden bij de oprichting van een

VSV-plus de kinderartsen en kraamzorg ook uitgenodigd

om aan te sluiten bij het samenwerkingsverband.

Uitgangspunt voor het VSV-plus is dat de (aanstaande)

zwangere centraal staat, waarbij de veiligheid van moeder

en kind leidend is. De samenwerking zal gebaseerd

worden op de professionele richtlijnen en standaarden.

Wat was de aanleiding om te gaan samenwerken?

Het ziekenhuis de Gelderse Vallei startte in 2008 met het

project ‘Gezinsgerichte eenheid’. Moeder en kind worden

niet meer gescheiden in het ziekenhuis. Dit betekende

een reorganisatie voor de verlosafdeling. De kring werd

gevraagd om mee te denken over nieuw in te richten

kraamsuites. Verder was er in de regio geen duidelijke

overlegstructuur en geen eenduidig verloskundig beleid

op het gebied van zwangerschap, bevalling en kraam-

periode tussen het ziekenhuis en de eerste lijn. Er was

weinig contact tussen de verschillende ketenpartners en

voor de zwangere was het onduidelijk hoe en door wie

de begeleiding werd verricht in verschillende situaties.

Wat is het doel van de samenwerking?

Het belangrijkste doel is dat er door de professionals

kwalitatief goede zorg wordt geboden die naadloos op

elkaar aansluit en waarin de zwangere centraal staat. Het

VSV-plus heeft als doel het samenwerken vanuit respect

en vertrouwen, het delen van informatie, het scholen van

vaardigheden, het ontwikkelen van transmurale protocol-

len en het uitwerken van innovatieve ontwikkelingen.

De zwangere kan blijven kiezen voor een thuis- of

ziekenhuisbevalling. In het ziekenhuis zijn gezinssuites

waar moeder en kind bij elkaar blijven. Als een kind op de

kinderafdeling moet worden opgenomen gaat moeder

mee naar de gezinssuite aldaar. De verpleging op de

kinderafdeling is ook geschoold om kraamvrouwen te

verzorgen.

Hoe heeft de samenwerking vorm gekregen?

De kring Verloskundigen Gelderse Vallei heeft een

slagkrachttraining gevolgd. Daarna stelden ze samen met

de ROS in 2011 een visie op, waarin de samenwerking als

verloskundige kring centraal staat. In maart 2013 heeft

de kring zich geformaliseerd tot een vereniging, genaamd

Maia (Maieutiek is Latijn voor vroedvrouwkunst en Maia

is vroedvrouw, zij was de moeder van Socrates). De

vereniging Maia is bedoeld om de samenwerking binnen

de eerstelijns verloskundige zorg in de regio vorm te

geven en naar buiten een duidelijk aanspreekpunt en

onderhandelingspartner te zijn. Maia vertegenwoordigt

nu ook de eerstelijns verloskundigen binnen het VSV-plus.

Eerst hebben de ketenpartners gezamenlijk een visie

Antje Beuckens

Antje Beuckens is verloskundig beleidsmedewerker bij de KNOV

50

geformuleerd en nu werken zij aan een beleidsdocument

en juridische samenwerkingsovereenkomst voor het VSV.

Ondertussen krijgt de samenwerking vorm door casuïs-

tiekbesprekingen en thema-avonden met gynaecologen,

verloskundigen, kinderartsen en arts-assistenten. Een

gynaecoloog en een verloskundige bereiden samen een

perinataal overleg voor. Ook gaan eerstelijns en klinisch

verloskundigen, arts-assistenten, verpleegkundigen en

gynaecologen samen vaardigheidstrainingen volgen voor

acute situaties.

Verder is aan iedere verloskundige praktijk een gynaeco-

loog gekoppeld voor maandelijks overleg om via een

korte lijn het verdere beleid te bepalen. Hierdoor leren

verloskundigen en gynaecologen elkaars werkwijze beter

kennen en delen zij meer kennis, wat het vertrouwen in

elkaar vergroot. Deze koppeling is niet bedoeld als

vervanging van een consult. Voor een consult of

verwijzing is de VIL of een transmuraal protocol leidend.

Hoe zien de taken, verantwoordelijkheden en

bevoegd heden van de zorgprofessionals in dit

samenwerkings verband eruit?

De zorginhoudelijke taken, verantwoordelijkheden en

bevoegdheden van de professionals zijn niet veranderd.

Op dit moment zijn er besprekingen over een te vormen

bestuur voor het VSV-plus, waarin alle ketenpartners

zitting krijgen, zodat beslissingen sneller kunnen worden

genomen. De verdeling van professionals daarin en het

mandaat voor besluiten moet nog nader uitgewerkt

worden.

Wat betreft de zorg heeft de hoofdbehandelaar een

behandelovereenkomst met de (aanstaande) zwangere,

deze is tevens de casemanager en coördineert de zorg.

Op welke wijze wordt de zorgverlening afgestemd?

Een VSV-kwaliteitswerkgroep (de kerngroep) met twee

gynaecologen, vier eerstelijns verloskundigen en twee

klinisch verloskundigen stellen transmurale protocollen

op. Vanuit alle praktijken van Maia heeft een verlos-

kundige zich beschikbaar gesteld om deel te nemen aan

een werkgroep, die de input geeft aan de kerngroep en

weer terugkoppelt naar de achterban. De besturen van

Maia en de gynaecologenmaatschap accorderen de

ontwikkelde protocollen. De transmurale protocollen

fluxus, communicatie en overdracht, lang gebroken

vliezen en serotiniteit zijn onlangs afgerond. Binnenkort

wordt een zorgpad voor alle zwangeren ontwikkeld,

waarin gezamenlijke afspraken rondom voorlichting over

borstvoeding, bevalling, omgaan met pijn zijn vastgelegd.

Aan dit zorgpad worden de transmurale protocollen

gekoppeld.

Waar loop je tegenaan in de samenwerking?

Er zijn vaak communicatiestoornissen die twijfel geven

over ieders intentie voor samenwerking. Maia en de

gynaecologen organiseerden daarom een invitational

conference voor kraamzorg, verloskundigen, gynaecologen,

arts-assistenten, kinderartsen en ambulancepersoneel om

te discussiëren over een gezamenlijke visie. Hierin werd

duidelijk dat er onvoldoende vertrouwen is doordat er

niet gefundeerde ideeën leven over elkaar kennis en kunde.

Daarnaast lopen we er tegenaan dat het opstellen van

protocollen lang duurt, omdat verschillende werkgroepen

en besturen hun fiat moeten geven. Volle agenda’s en de

wisseling van personen in werkgroepen belemmeren de

voortgang.

Wat levert de samenwerking op voor professionals

en cliënten?

Door een betere afstemming van de zorg verwachten we

dat de cliënte meer tevreden is en dat de kwaliteit van de

zorg omhoog gaat. Voor de zorgverleners zal door een

betere communicatie en vertrouwen in elkaar een

prettige werksfeer gecreëerd worden waarin men elkaar

snel kan vinden.

Hoe wordt de zorg die wordt geleverd gefinancierd?

De samenwerking is nu met name geconcentreerd op

zorginhoud en organisatie, de financiële samenwerking

wordt mogelijk in de toekomst gerealiseerd.

Wie is de contactpersoon voor meer informatie?

Olga Smit: bestuur@maiaverloskundigen.nl

olga@verloskundigenbarneveld.nl

51

In juni 2012 werd hier verslag gedaan van verloskundige ontwikkelingen in onder andere Meppel. De maatschap gynaecologie van het ziekenhuis Meppel ging fuseren met die van Zwolle [1]. Kort en goed: het bracht een hoop discussie en tumult te weeg, de verloskundigen van de kring Meppel en De Wolden waren faliekant tegen en zij niet alleen, maar de gynaecologische maatschappen fuseerden eigenmachtig en de geboortezorg trok aan het korst eind: Meppel ging dicht voor bevallingen.

Op 17 april jongstleden opende Verloskundig Centrum

Meppel en de Wolden officieel de deuren van haar

nieuwe behuizing die gedeeld wordt met De Kraamvogel

en een aantal andere partijen die zich inzetten voor

geboortezorg. Samen lanceren zij een nieuw zorgconcept.

Dit zorgconcept omvat alle planbare zorg voor zwangeren.

Vandaar de naam van het centrum: ‘Rondom Geboorte-

zorg’. Uniek is dat de gynaecologen uit ziekenhuis

Hoogeveen er op donderdagmiddag spreekuur houden.

Hiermee biedt deze eerstelijns praktijk als eerste in

Nederland tweedelijns zorg aan vanuit een eerstelijns

centrum.

Andere deelnemers aan Rondom Geboortezorg zijn een

therapeut Mensendieck, een bekkenspecialist en een

borstvoedingsdeskundige. Ook de echospecialisten van

echocentrum Enzo (onderdeel van de verloskundige

coöperatie Zwolle e.o.) participeren. Tenslotte zorgt GGZ-

instelling Indigo dat zwangere vrouwen met psychische

klachten gemakkelijk kunnen worden doorverwezen.

© C

aro

lien

Ko

etsi

er, M

epp

el

© C

aro

lien

Ko

etsi

er, M

epp

el

De kinderen ontrolden vanaf het dakterras het nieuwe logo,

daartoe aangespoord door prof. dr. Koos van der Velden.

Op elke onderzoekskamer hangt een variant van deze foto. Zodat de zwangere en haar partner kunnen zien wie ze al kennen, wie

ze nog niet gezien hebben en als ze de naam vergeten zijn, kunnen aanwijzen bij wie zij de laatste controle had: ‘haar ken ik al...’

52

Integrale zorg is beste zorgProfessor dr. Koos van der Velden, hoogleraar public

health en bekend als voorzitter van de stuurgroep

Zwangerschap en Geboorte, verricht de openings-

handeling. In zijn toespraak zegt hij onder meer het

volgende. “Ik wil u wel verklappen dat integrale zorg de

beste zorg is die we hebben. Dat is wetenschappelijk

bewezen. Belangrijk daarbij is dat alle partijen die

betrokken zijn bij de geboortezorg goed met elkaar

communiceren en hetzelfde doel nastreven.”

Van der Velden vindt ‘Meppel’ een belangrijk voorbeeld

van deze integrale zorg. De kracht zit hem hierin: “…het

idee voor de samenwerking is ontstaan op de werkvloer.

Dat maakt ideeën sterk en duurzaam. Het zijn de

professionals zelf die het samen ontwikkeld hebben.

In het advies van De Stuurgroep Zwangerschap en geboorte

staat dat de zorg voor moeder en kind centraal dient te

staan. “Al het andere is secundair,” zegt Van der Velden

vanuit zijn public health visie. “Het gaat primair het

welzijn van moeder en kind. Heel veel problemen rondom

zwangerschap en geboorte zijn te herleiden tot sociale,

tot maatschappelijke problemen. Ongezonde leef-

gewoontes, geen partner hebben, soms geen huis, vaak

geen geld. Deze problemen zijn veelal groter dan de

medische problemen die zwangeren hebben. We komen

dan misschien langzaamaan uit een economische

recessie, maar we zitten nog altijd diep in een sociale

recessie. Onze kwaliteit van leven is de laatste tien jaar

sterk achteruitgegaan.” Van der Velden licht toe dat het

belangrijk is te beseffen dat wat zich in de kleinere

gemeenten en dorpen afspeelt lang niet altijd zichtbaar is

in statistieken. Wie goed kijkt, kan zien dat problemen in

dorpen soms groter zijn dan in de grote stad. Om daar

een rem op te zetten, sterker nog: om die situatie te

verbeteren is goed georganiseerde wijk- en buurtzorg

nodig. Eerstelijns zorg speelt daarin een belangrijke rol.

“Wat wij hier vandaag vieren, wat hier gebeurt, is een

antwoord op die vraag naar verbetering van de kwaliteit

van leven. Juist door de samenwerking met al deze

disciplines rondom geboortezorg kan dit centrum een

voorbeeldfunctie vervullen. Centra als dit zijn dus heel

belangrijk, want zij staan dicht bij de zwangere, dicht bij

moeder en kind. Ik ben van mening dat minstens tachtig

procent van alle zorg in de buurt geleverd kan worden en

dat slechts een heel klein deel van de cliënten of patiënten

naar het ziekenhuis hoeft.

Van der Velden vindt ‘Meppel’ niet alleen een moedig,

maar ook een zeer doordacht initiatief. Maar hij had ook

een waarschuwing uit de geschiedenis. Niccolò Machia-

velli (1469-1527) wist het al: niets is moeilijker, niets is

ongewisser dan de introductie van vernieuwingen binnen

een bestaand systeem. Daarom is het belangrijk dat er

inzicht ontstaat in de processen die zich hier gaan

afspelen en dat deze kennis gedeeld wordt met anderen.

Daarom is het verzamelen en interpreteren van praktijk-

gegevens belangrijk, is onderzoek belangrijk. En hij

eindigde met: “Heb geduld met anderen en geloof in

jezelf en in het traject dat je bent ingegaan. Geloof in

jezelf en in je partners brengt jullie samen heel ver.”

© C

aro

lien

Ko

etsi

er, M

epp

el

In de hal van het nieuwe verloskundig centrum

staat dit prachtige beeld

prof. dr. Koos van der Velden: “...het idee voor

deze vorm van samenwerken is ontstaan op de werkvloer;

dat maakt het krachtig en duurzaam.”

53

De meeste verhalen beginnen heel gewoon, zo ook dit. Een hoog opgeleid stel,

hij medisch specialist, zij in de ICT. Ze hebben een test gedaan op Down Syndroom.

Het risico is verhoogd. Dat is niet de bedoeling, je weet heus wel waar je zo’n

test voor doet, maar goed, het idee blijft toch wel dat er gewoon een goeie

uitslag uitkomt. Niet dus. Ze kiezen voor een vruchtwaterpunctie. De punctie

verloopt zonder complicaties. En dan gebeurt het. In de wachttijd tussen de

punctie en de uitslag kruipen er allerlei gevoelens omhoog bij de aanstaande

moeder. Ze heeft er geen goed gevoel over. Hoe meer

dagen en nachten erover heen gaan, hoe sterker haar

gevoel wordt. Er is iets niet goed met deze baby. Tegen

de tijd dat de uitslag van de punctie volgt, weet ze het

zeker. Deze baby heeft een afwijking. Maar Down

Syndroom heeft hij niet… De uitslag komt en het is

een ‘normaal mannelijk karyotype’. Maar wat is

normaal? De ouders komen bij ons op gesprek. Nee,

het klopt dat zelfs een vruchtwaterpunctie geen

garanties geeft op een gezond kind. Ja, het klopt dat

de baby nog allerlei andere dingen kan mankeren. Zijn

er prenatale testen voor autisme? Andere geestelijke

afwijkingen?

Ze weet het zeker. En ze wil het niet.

Ze gaan het gesprek aan met de specialisten in het

ziekenhuis maar die willen geen medewerking

verlenen aan een afbreking zonder gegronde reden.

De aanstaande moeder is woedend. Wat is een

gegronde reden? Het feit dat zij aanvoelt dat er iets

niet goed zit, is geen gegronde reden? Kennelijk niet.

Uiteindelijk vindt ze een kliniek waar ze akkoord gaan

met een afbreking bij 17 weken zwangerschap. Zij is

opgelucht. Ik vind het lastig.

Enerzijds lichten wij iedereen voor over het doen van

onderzoek naar kinderen met een afwijking. Blijkt er

dan een afwijking te zijn en kiezen de ouders ervoor om het kind niet te laten

komen, dan tonen we begrip en zijn we empatisch. En het kan tegenwoordig.

Daarnaast stimuleren wij het in moeders dat ze hun hart volgen, hun moederlijke

intuïtie. Zij weten wat goed is voor hun lichaam en voor hun kind. Dat weet je

toch als moeder? Zou het ook kunnen dat wij door alle testen zoveel onrust

zaaien dat die intuïtie niet meer zuiver is? Maar als iemand dan een kind wil

laten weghalen omdat ze er geen goed gevoel over heeft, oeps, dan gaan alle

alarmen af. Want dát is niet de bedoeling!

Maar waar ligt dan de grens? Wat is dan eigenlijk wel de bedoeling? Ouders

mogen wel beslissen dat ze geen kind willen met Syndroom van Down, maar

niet beslissen dat ze een kind niet laten komen omdat ze een sterk gevoel

hebben dat er iets met het kind mis is? Wie bepaalt er eigenlijk wat wel en wat

niet mag? En wie weet of ze het misschien goed heeft aangevoeld en ze het

kind en zichzelf heel veel leed bespaard heeft? U mag het zeggen.

Ruth Evers, verloskundige

55

In dit artikel laten Pien Offerhaus en Tom de Neef u zien hoe u standaardrapportages kunt maken in PRNinsight.

Jaarverslag maken voor kring of VSVHet PRNinsight-jaarverslag vervangt de schriftelijke

praktijkanalyses die u voorheen jaarlijks kreeg. Het doel

van het jaarverslag is snel inzicht geven in de samenstelling

van uw cliëntenpopulatie en in belangrijke aspecten van

de verloskundige zorgverlening, zoals verwijzingen naar

de tweede lijn tijdens de zwangerschap en tijdens de

baring.

Figuur 1

Als u zich als kring of VSV bekend hebt gemaakt bij

stichting PRN, kunt u ook een kring- of VSV-jaarverslag

maken in PRNinsight (zie ‘tips’).

Het jaarverslag bestaat uit verschillende hoofdstukken en

rubrieken (zie ‘hoofdstukken’). Het hoofdstuk zorgverlening

beschrijft de hele cliëntenpopulatie waaraan u zorg

gegeven hebt. Dit is inclusief losse kraambedden en

vrouwen die verhuisd zijn of een miskraam hebben gehad

kort na aanmelding. De volgende hoofdstukken zijn

steeds gebaseerd op een specifieke selectie uit uw

cliëntenpopulatie. Deze selectie staat aangegeven in de

gekleurde balk aan het begin van ieder hoofdstuk.

Een bijzonder hoofdstuk in het jaarverslag is ‘Consistentie

van de aantallen’. Dit hoofdstuk is toegevoegd omdat bij

sommige praktijken de gegevens over overdracht en

baring niet volledig blijken te zijn. Waarschijnlijk komt dit

Pien Offerhaus, Tom de Neef

Drs. P.M. Offerhaus is beleidsmedewerker bij de KNOV;

dr. ir. T. de Neef is werkzaam bij stichting PRN.

PRNInsight vindt u op www.perinatreg-data.nl

INLOGCODES vergeten?

Deze kunt u opvragen bij stichting PRN

REGIO OF KRING gegevens bekijken?

PRNInsight vergelijkt de gegevens van uw praktijk

met landelijke gegevens én met omliggende

praktijken in de regio. Regiopraktijken zijn gedefi-

nieerd als de praktijken die naar hetzelfde zieken-

huis verwijzen. U kunt er als kring of VSV voor

kiezen om vergelijking met uw eigen kring of VSV

in PRNinsight zichtbaar te maken. Onder het menu

‘Selecties’ in PRNinsight kunt u dan kiezen voor

vergelijking met ‘regiopraktijken’ of kring/VSV.

Als de kring of VSV niet bekend is bij PRNinsight

en u wilt dit wel: stuur gezamenlijk een verzoek

naar stichting PRN. Stichting PRN zal dan een kring

of VSV definiëren in PRNinsight.

In de geprinte versie van een kring/VSV - jaarverslag

staan, helemaal onderaan het jaarverslag, de namen

van de betrokken eerstelijns praktijken. Mist er

een praktijk? Geef het door aan stichting PRN.

RESULTATEN IN DE TWEEDE LIJN bekijken voor uw

cliënten?

Kies tijdens de inlogprocedure voor de optie

‘toevoegen LVR2/ LNR gegevens’.

POP UPS TOESTAAN!!!!

Het is belangrijk dat uw browser pop ups toestaat.

Tijdens de inlogprocedure kunt u dat testen in een

van de inlogschermen.

OOK BELANGRIJK

Lees na het inloggen ‘Opmerking voor onvolledig-

heid bij sommige praktijken ivm nieuwe

aanlevering’ in het openingsscherm.

OPGESTART? EN DAN…

Kies in het openingsscherm in de blauwe menubalk

welke actie je wilt doen. Kies de knop ‘onderzoek’

voor het maken van eigen analyses, of de knop

‘rapporten’ voor het maken van standaard

rapportage (zie figuur1).

56

door problemen met de nieuwe aanlevering van LVR-

gegevens waarmee een deel van de praktijken in 2010 is

gestart. Voor sommige records is geen overdracht tijdens

de zwangerschap in de registratie gerapporteerd en zijn

ook geen baringsgegevens bekend. Naar de precieze

oorzaak wordt nog gezocht. Dit probleem is ook zicht-

baar in het rapport ‘consistentiechecks’ (zie verderop).

Let op: niet alle registratiesoftware geeft een casusnum-

mer die aansluit bij uw administratie. In een volgende

versie gaan we daarom waarschijnlijk over op geboorte-

datum moeder/kind ter identificatie.

Mortaliteit en lage ApgarDit rapport geeft een overzicht van alle casus met

perinatale sterfte, een lage Apgarscore of maternale

sterfte. Het gaat om alle casus waarbij u op enig moment

zorg hebt geleverd. Dat kan dus ook alleen tijdens het

kraambed of vroeg in de zwangerschap zijn geweest.

In het menu linksboven van het rapport kunt u aangeven

welke gegevens u wilt bekijken (zie figuur 2).

Links in uw scherm ziet u een lijst met casusnummers.

In het voorbeeld in figuur 2 zijn deze onherkenbaar gemaakt

om de anonimiteit van deze praktijk te waarborgen.

Rechts in uw scherm ziet u een overzicht met enkele

kerngegevens per casus. U kunt vanuit het overzicht

rechtstreeks naar het volledige statusoverzicht van de

casus navigeren.

Figuur 2

IndicatorenOnder dit kopje vindt u twee soorten standaardrapporten:

‘Wat opvalt’ en ‘ZiZo-indicatoren’. Deze rubrieken

kwamen ook ter sprake op de thema- en regiobijeen-

komsten 2012.

Wat opvalt

In deze rubriek ziet u verschillende karakteristieken van uw

praktijkpopulatie, maar ook een aantal zorguitkomsten.

Net als in alle andere analyses in PRNinsight ziet u steeds

Zorgverlening: achtergrondgegevens van

alle cliënten waarover u LVR-berichten hebt

aangeleverd.

Uitstroom tijdens de zwangerschap: over-

zicht van cliënten die tijdens de zwanger-

schap uitgestroomd zijn in verband met

(spontane) abortus, overdracht direct na

de eerste controle, of een verhuizing/einde

zorg om niet-medische reden.

Zwangerschapsbegeleiding: overzicht van

cliënten de u begeleid hebt tijdens de hele

zwangerschap, of tot er een overdracht

was naar de tweede lijn.

Consistentie van de aantallen: dit is

een check op de juiste aanlevering van

gegevens in het systeem. Hoe lager de

cijfers bij ‘discrepantie’, hoe beter. Aan

verdere verbetering binnen de aanlevering

wordt nog gewerkt.

Begeleiding tijdens de baring: overzicht

van de cliënten die u begeleid hebt tijdens

de baring zonder voorafgaande overdracht

naar de tweede lijn tijdens de zwanger-

schap.

Eerstelijnse geboorte: overzicht van de

bevallingen die u volledig hebt begeleid,

tot aan de geboorte van het kind, zonder

overdracht tijdens ontsluiting of uitdrijving.

Kind: overzicht van alle kinderen,

geboren uit bevallingen die ook onder uw

begeleiding zijn gestart (aantal is gelijk

aan aantal begeleide baringen, tenzij het

tweelingbevallingen betrof).

Kraamzorg: overzicht van alle vrouwen

bij wie u tijdens het kraambed zorg hebt

geleverd.

Mortaliteit: overzicht van alle gevallen van

perinatale sterfte, bij zwangerschappen

die u hebt begeleid (volgens het hoofdstuk

‘zwangerschapsbegeleiding’).

Tip: u kunt snel navigeren binnen het jaar-

verslag via het menu in de linkerkant van

het scherm.

57

de vergelijking: kring of regio en situatie landelijk. U kunt

wisselen tussen een presentatie in percentages of

percentielen, linksboven in het scherm (zie figuur 3).

Deze rubriek kan u helpen om snel een gedetailleerd

inkijkje te krijgen in een aantal onderwerpen.

In figuur 3 ziet u als voorbeeld het onderwerp stuiten.

Deze verwijst naar de geboorten in stuitligging waarbij de

moeder tijdens de zwangerschap bij u in zorg was en

waarbij (nog) geen overdracht had plaatsgevonden vóór

de 37e week. Dit kunnen ‘gemiste stuiten’ zijn, maar ook

stuitliggingen waarbij de zwangere pas na de 37e week is

overgedragen aan de gynaecoloog (bijvoorbeeld omdat

dit zo is afgesproken in uw regio).

De grafiek toont de percentages tussen 2003 en 2012.

Rechts in het scherm in de tabel ziet u de landelijke,

kring- en praktijkpercentages en ook het percentiel van

uw praktijk én het aantal casus. In dit voorbeeld: in 2012

was er onder alle 560 zwangeren die in de 37e week bij u

onder controle waren, één stuitgeboorte zonder eerdere

overdracht naar de gynaecoloog.

Een handige nieuwe faciliteit is dat u rechtstreeks naar de

statusgegevens van deze casus kunt navigeren door op

de blauwgekleurde teller te klikken. Dit werkt op dezelfde

manier in de gehele rubriek.

Kwaliteitsindicatoren

Deze rubriek rapporteert twee type indicatoren: de

ZiZo-indicatoren en de indicatoren voor de inspectie (IGZ).

Links op het scherm kunt u uw keuze maken tussen deze

twee indicatoren. Afgelopen jaren waren deze indicatoren

nog niet openbaar. Het gebruik van indicatoren is nog

steeds in ontwikkeling. U wordt via de KNOV op de hoogte

gehouden over veranderingen en verduidelijkingen

aangaande de indicatoren.

Tot die tijd staan de huidige indicatoren in het jaarverslag.

Deze indicatoren kunnen een rol spelen bij het toezicht op

een praktijk door de IGZ, of bij een calamiteit in een praktijk.

ConsistentiechecksDeze rapportage geeft een overzicht van alle records waar

fouten of onwaarschijnlijkheden in zitten. Deze kunnen niet

meer gewijzigd worden, maar de rapportage kunt u wel

gebruiken om naar de kwaliteit van het registreren te kijken.

De rapportage is ook nuttig als u in het jaarverslag veel

discrepanties heeft in het hoofdstuk ‘inconsistenties’. Dit

hangt samen met fout F011: ‘geen AP overdracht, en

ook geen baring geregistreerd’. Door op deze fout te

klikken – rechts op uw scherm – krijgt u een overzicht van

het aantal records per jaar waarbij dit is opgetreden.

Onderin het rechter scherm kunt u navigeren naar de

statusoverzichten; klik vervolgens in het linker scherm op

het jaartal dat u wilt controleren, en u krijgt in het linker

scherm de casusnummers en rechts de statusoverzichten

per casus. Op deze manier kunt u controleren bij welke

vrouwen dit probleem optrad, en welke zorg aan deze

vrouwen is geregistreerd. Dit is niet goed terecht gekomen

in PRNinsight. Aan dit probleem wordt nog gewerkt.

Tot slotU zult merken dat naarmate u meer werkt met PRNinsight,

u er handiger in wordt. En misschien heeft u, als u er mee

werkt, ook suggesties voor verbeteringen in het programma,

jaarverslag of een van de andere standaardrapportages.

Laat het ons weten! Stuur een e-mail naar

tdeneef@perinatreg.nl of pofferhaus@knov.nl.

Een volgende keer gaan we uitgebreid in op een nieuwe

voorziening die nu nog wordt voorbereid: inzage in de

LVR2/LNR-gegevens die geregistreerd zijn bij cliënten die

bij u in zorg waren.

Dit is het derde artikel over PRNinsight (LVR1). Eerder

verschenen een introductie en een artikel over het

gebruik van de episiotomie bij eerstelijns baringen. Deze

artikelen én instructies voor het gebruik van PRNinsight

vindt u op de KNOV-website onder Scholing & registratie

–> Registratie van zorg –> Perinatale registratie. Tips voor

het gebruik van PRNinsight staan ook in de kader ‘tips’

eerder op deze pagina’s.

VerantwoordingHet jaarverslag is ontworpen door Tom de Neef, de maker

van PRNinsight, in samenwerking met Pien Offerhaus.

Marieke Hesseling-van Driel en Franka Cadee hebben

eerdere versies van het jaarverslag uitgebreid van

commentaar voorzien.

Figuur 3

Let op de hele lage

percentages, links op

de y-as. En let ook op de

dalende trend in de

landelijke lijn: duidt dit

misschien op het succes

van de uitwendige versie?

58

Nij Smellinghe, een perifeer ziekenhuis in Friesland met vijftien klinisch verloskundigen, die de spil zijn van de verloskamers, startte in april 2012 het project ‘patiëntgedreven zorg’. Doel is: een gastvrij ziekenhuis worden, waar de mening van patiënten telt. Dit luisteren naar de stem van patiënten heeft geleid tot belangrijke veranderingen in gedrag en inrichting.

SpiegelgesprekIn Nij Smellinghe splitst gastvrijheid zich op in: het

facilitaire gedeelte (o.a. inrichting) en het gedragsdeel

(o.a. bejegening). Een patiëntenraadpleging, zoals een

spiegelgesprek, valt onder het gedragsdeel. Tijdens het

spiegelgesprek zitten de patiënten en hun partner in een

halve kring met het gezicht naar twee onafhankelijke

gespreksleiders (Zorgbelang Fryslân). Daarachter zitten

als toehoorder de verschillende zorgverleners zoals

gynaecologen, verloskundigen, verpleegkundigen en

poli-assistenten. Deze opstelling maakt het gemakkelijker

voor de patiënten om vrijuit te spreken. De gesprekken

draaien om de beleving van patiënten, zij houden de

toehoorders een spiegel voor. Immers in de waan van de

dag ontstaan makkelijk blinde vlekken in het professionele

handelen. Ervaringen horen van patiënten drukt zorg-

verleners met de neus op de feiten en biedt aanknopings-

punten voor verbetering van de zorg.

In het eerste gedeelte vertellen de patiënten over hun

ervaringen met de intake, de controles, de opname en het

ontslag. In het tweede gedeelte krijgen de zorgverleners

gelegenheid om vragen te stellen en kan iedereen elkaar

aankijken. Deze vragen zijn van te voren geformuleerd en

gaan onder andere over bejegening, informatievoorziening,

communicatie en ervaringen met de samenwerking tussen

de verschillende afdelingen. Tijdens het derde gedeelte

gaan patiënten en hulpverleners informeel met een hapje

en een drankje bij elkaar zitten om verder te praten.

Alles wat er tijdens het eerste en tweede gedeelte gezegd

wordt, wordt genotuleerd en vervolgens geanalyseerd in

pluspunten en verbeterpunten.

Pluspunten, enkele citaten

- Wat me aanspreekt is het kleinschalige, de persoonlijke

aanpak en de vriendelijkheid van iedereen.

Erica Koornstra

Erica Koornstra is klinisch verloskundige, echoscopist en coördina-

tor verloskunde in het Nij Smellinghe Ziekenhuis in Drachten.

Resultaten Verpleegkundige

Gem

iddel

de

score

5

0

1

2

3

4

Deskundigheid Verpleegkundige

Informatie Verpleegkundige

Aandacht Verpleegkundige

2012-0

5

2012-0

6

2012-0

7

2012-0

8

2012-0

9

2012-1

0

2012-1

1

2012-1

2

59

- Er wordt Fries gesproken, dat is vertrouwd.

- Fijn dat in ons dossier stond dat we geen borstvoeding

wilden geven en dat er niet naar gevraagd is.

- Toen ons kindje niet meer leefde, zijn we goed

opgevangen en al onze wensen werden uitgevoerd.

- We kregen goede ondersteuning en informatie bij het

geven van borstvoeding.

- Er is adequaat opgetreden door ons zoontje over te

plaatsen naar het UMCG.

Verbeterpunten, enkele citaten

- Ik wil graag dat de communicatie eenduidig is: “De

gynaecoloog wilde haar draaien, maar toen ik kwam was

er een andere gynaecoloog en die wilde dit niet doen.”

- Ik wil weten wie mijn hoofdbehandelaar is: “Het was

onduidelijk wie over mij ging en wie ik moest aanspreken

voor mijn vragen. Ik kreeg ook het idee dat er niet

overgedragen werd.”

- Ik wil duidelijkheid over het beleid en de opnameduur

bij zwangerschapsbraken: “Ik ben meerdere keren

opgenomen geweest. Ik had geen idee waarom ik daar

lag. Er werd niet duidelijk verteld hoe lang de opname

ging duren en wat de behandeling was. Je krijgt

verschillende gynaecologen en het was onduidelijk

wanneer je weer naar huis mocht.”

- Ik wil dat er iemand komt wanneer je op het belletje

drukt: “Een verpleegkundige zou mij in een rolstoel naar

de kinderafdeling brengen. Er werd niet gereageerd op

mijn belletje, ik ben maar lopend gegaan.”

Naar aanleiding van de vragen van hulpverleners,

enkele citaten

Pluspunten:

- Ik kreeg de gelegenheid om vervelende ervaringen uit te

spreken en deze werden serieus genomen.

- Ik mocht direct komen toen ik wat voelde, dat was een

hele opluchting.

- Fijn dat er ook een kinderarts bij de keizersnede

aanwezig was.

- Er werden excuses aangeboden, omdat de wachttijd op

de poli lang was en mijn kind kreeg een ballon.

- Er werd tijd voor je genomen op de poli toen er iets mis

was met de baby.

En verbeterpunten:

- Ik wil graag dat je in de wachtkamer geen belangrijke

informatie hoort die uitsluitend voor iemand anders

bestemd is, zoals slechts nieuws.

- Als er pijnlijke handelingen worden verricht, kunnen die

beter niet in het bijzijn van een andere patiënte worden

verricht (uitdrukken stolsels baarmoeder).

- Ik wil graag dat partners ’s nachts kunnen blijven slapen.

Resultaten Verloskundige

Gem

iddel

de

score

5

0

1

2

3

4

Deskundigheid Verloskundige

Informatie Verloskundige

Aandacht Verloskundige

2012-0

5

2012-0

6

2012-0

7

2012-0

8

2012-0

9

2012-1

0

2012-1

1

2012-1

2

Resultaten Verpleegkundige

Gem

iddel

de

score

5

0

1

2

3

4

Deskundigheid Verpleegkundige

Informatie Verpleegkundige

Aandacht Verpleegkundige

2013-0

1

2013-0

2

2013-0

3

2013-0

4

2013-0

5

2013-0

6

2013-0

7

2013-0

8

2013-0

9

2013-1

0

2013-1

1

2013-1

2

60

- Ik wil graag vooraf uitleg over het doel van de nacontrole.

- Ik wil graag dat ik niet lang alleen gelaten wordt terwijl

ik nog gehecht moet worden: “Mijn man was met de

baby naar de kinderafdeling, ik voelde me heel alleen

en moest wachten op de verloskundige die het héél

druk had.”

- Ik wil graag dat er een goede overdracht is en een

eenduidige informatievoorziening: “Na mijn ziekenhuis-

opname heb ik slaapmiddelen gebruikt. Ik kon niet

slapen en dat kwam omdat ik mij in het ziekenhuis

onveilig heb gevoeld. De informatie die ik kreeg was

tegenstrijdig en ik raakte daarvan in paniek.”

Soms was het ook zo dat wat de ene patiënte als verbeter-

punt zag de andere patiënte juist als pluspunt zag.

“Tijdens de informatieavond kregen we informatie over de

vacuümpomp en hebben we de reanimatiekamer bekeken.

Daar laten ze dingen zien die je liever niet wilt zien. Ik denk

dat ik de volgende keer de rondleiding oversla.”

“Ik had een bevalling met een vacuümpomp. Ik vond het

prettig dat ik er al iets van wist.”

Ervaringen van patiënten

De patiënten vonden het spiegelgesprek over het

algemeen heel positief. Sommigen vonden het een eer

dat zij samen met hun partner uitgenodigd waren om

deel te nemen. Anderen zeiden, dat ze zich serieus

genomen voelden en dat zij hoopten dat er iets gedaan

wordt met hun feedback. Ook vonden deelnemers het

heel goed dat men naar ervaringen van patiënten luistert.

Een enkele deelneemster vond de groep zorgverleners

wel erg groot. Zij had het fijner gevonden als er geen

twee groepen waren geweest, maar dat ze elkaar direct

aan konden kijken.

De zorgverlener als patiëntZoals al eerder genoemd, worden zorgverleners met de

neus op de feiten gedrukt bij het horen van ervaringen

van patiënten. Dit zijn vaak eyeopeners voor zorgverleners

en bieden aanknopingspunten voor verbetering van de

zorg. Maar dit niet alleen. Zelf een keer ervaren hoe het is

om patiënt te zijn, is ook heel leerzaam. Alle medewerkers

van Nij Smellinghe die betrokken zijn bij de geboortezorg,

hebben in 2012 een ervaringstraining gevolgd bij de

Keerzijde, trainingsbureau voor zorginstellingen. Dit was

een zeer enerverende training waar nog lang over

gesproken is.

“Voor één dag ben je zelf patiënt. Je komt in een bed te

liggen en er worden situaties gecreëerd waarin je aan den

lijve ondervindt hoe het is om patiënt te zijn. De situaties

zijn gechargeerd met de bedoeling dat ze je bijblijven.

Bijvoorbeeld, je drukt op de bel en er komt niemand.

Je wordt zonder informatie vooraf opgehaald voor een

onderzoek. Vervolgens zit je een half uur in je pyjama in

een gangetje te wachten. Bij de intake kan iedereen

meeluisteren, je krijgt een keizersnede zonder duidelijke

informatie waarom. De hulpverleners zitten goed in hun

rol. Van de werknemer wordt verwacht zichzelf te zijn in

de rol van patiënt en tegelijkertijd nieuwsgierig te zijn

naar hoe je de situaties ervaart. Dit is van belang, want

wat het met jou doet, kan het ook doen met de patiënt.

Daar ben je je niet altijd van bewust.”

FacilitairHet facilitaire gedeelte van gastvrijheid heeft in het project

geleid tot verbouwingen. Vrolijke en knusse gezinskamers,

waar de partner na de bevalling ook kan blijven zonder

extra kosten. Ook gedurende de zwangerschap kunnen

partners blijven slapen.

Couveusesuites voor de kraamvrouw en haar zieke kind,

een glazen geluidswal op de poli zodat ongewild

meeluisteren niet meer mogelijk is en de thuismonitoring

zijn concrete voorbeelden van wat het project ‘patiënt-

gedreven zorg’ heeft voortgebracht.

Paradepaardje is de thuismonitoring. Patiënten met

foetale groeiachterstand, prematuur gebroken vliezen of

hypertensie kunnen nu thuis blijven. Een obstetriever-

pleegkundige bezoekt hen thuis en doet de noodzakelijke

onderzoeken, zoals de bloeddruk meten en het CTG

maken. Eenmaal in de week is er een terugkomdag. De

patiënten worden dan gezien door de hoofdbehandelaar.

De thuismonitoring wordt door de patiënten als zeer

positief ervaren. En sinds kort is de natuurlijke keizersnede

ook mogelijk in Nij Smellinghe. Dit houdt in dat tijdens

een keizersnede de moeder het kind geboren ziet worden

en het kindje daarna bij de moeder blijft. Dit vroege contact

met het pasgeboren kind verbetert de ontwikkeling van

de band tussen moeder en kind.

MeerwaardeMaar wat hebben al die inspanningen voor het project

‘patiëntgedreven zorg’ uiteindelijk nog meer opgeleverd?

In ieder geval gemotiveerde hulpverleners, die gastvrijheid

hoog in het vaandel hebben en het de patiënten graag

naar de zin willen maken. Deze hulpverleners zijn op het

juiste adres in Nij Smellinghe waar de missie is: De patiënt

is bepalend voor ons handelen en de slogan luidt Met

aandacht. Dat voelt beter.

En wat vinden de patiënten van deze inspanningen?

De algemene patiënttevredenheid volgens de ingevulde

patiëntenenquêtes over de obstetrische zorg in 2012

scoorde goed. Er waren echter terugkomende klachten

en opmerkingen over de manier waarop de patiënten de

communicatie en de bejegening hebben ervaren.

De resultaten van 2013 in vergelijking met die van 2012

geven hier antwoord op. De patiënten zijn tevredener.

Reactie op casus kindermishandelingAllereerst wil ik opmerken dat wij zijn gewend zijn om

altijd de gegevens van de vorige zwangerschappen op te

vragen als mensen in die tijd niet bij ons onder controle

waren. Is dit hier gebeurd? Het kan zijn dat er medisch

geen reden toe was, maar naar aanleiding van de

perinatale audit is dit hier in de regio zo afgesproken.

Met name om sociale problemen op te sporen. Zo ja, is

hier iets bijzonders uit gekomen?

Het niet-pluis gevoel bestaat al langer. In onze regio zou

deze mevrouw in het Prenataal Overleg besproken

kunnen zijn. Hierbij zijn onder andere het consultatie-

bureau en Bemoeizorg aanwezig. Zij kunnen checken

of er een melding is bij ESAR (regionale vestiging in

Flevoland van de Landelijk Verwijsindex Risicojongeren

(VIR), zie inzet) is over een van de kinderen. In ieder geval

is het goed dat het consultatiebureau op de hoogte is van

de situatie, omdat zij de zorg voor de jongste en de nu

nog ongeborene over gaan nemen. Zij kunnen dan ook

een ESAR-melding doen.

Nu is er een jongetje van vijf jaar met een gebroken arm

en een vermoeden van kindermishandeling.

Melden bij het AMK? Dat zou ik niet snel weer doen. Ik

ben bedreigd door familie van een kind waarover wij een

melding hadden gedaan. Dat heeft mij zeer aangegrepen.

Omdat persoonlijke gegevens gemakkelijk opvraagbaar

zijn via de Kamer van Koophandel, ook als ik ze laat

afschermen, wacht ik nu in angst af tot de betreffende

61

Opvallend rustige kinderen, schoon en voorbeeldig,

eerder schichtig dan verlegen. Altijd in T-shirtjes met

lange mouwen. En dan is er die gebroken arm. Er

ontstaat een niet-pluisgevoel dat moeilijk is hard te

maken. Wat zou u doen? Voor de hele casus zie: TvV

2014;02:49.

© N

atio

nal

e B

eeld

ban

k

62

familie op deze wijze mijn privéadres heeft. Wij zijn er

nog niet uit hoe we dit een volgende keer aan moeten

pakken.

Voor de situatie in de casus zie ik wel een paar mogelijk-

heden:

de kinderarts over hun inschatting van de situatie is

mogelijk. Dit kan geruststellend zijn. Als het ziekenhuis

ook vermoedens heeft, moeten zij dit bij het AMK

melden.

tueel een prenataal huisbezoek.

Linda de Haan

Wat zegt de KNOV-meldcode? Bij vermoedens van een onveilige opvoedingssituatie,

zoals in de casus, volgt de verloskundige een aantal

stappen. Deze stappen moeten er toe leiden dat het

(eventuele) geweld stopt en dat alle betrokkenen worden

geholpen. Het doen van een melding is dus beslist niet in

alle gevallen de gewenste uitkomst. Als de signalen niet

blijken te wijzen op geweld, of als er voldoende hulp kan

worden geboden, kan het proces worden afgerond.

Stap 1

Breng de signalen die een vermoeden van huiselijk geweld

of kindermishandeling bevestigen of ontkrachten én de

communicatie erover in kaart en leg deze vast in het dossier.

Stap 2

Bespreek de signalen met een collega. Vraag daarnaast

zo nodig advies aan het Advies- en Meldpunt Kinder-

mishandeling (AMK) of aan het Steunpunt Huiselijk

Geweld (SHG).

Stap 3

Bespreek de signalen met de cliënt. Raadpleeg zo nodig

een collega, het AMK en/of het SHG voor adviezen over

het voeren van dit gesprek.

Stap 4

Weeg op basis van de signalen, het ingewonnen advies en

het gesprek met de cliënt het risico op huiselijk geweld of

kindermishandeling. Weeg ook de aard en de ernst ervan.

Stap 5

Organiseer zelf hulp of doe een melding bij het AMK.

Alleen collega’s die rechtstreeks bij dezelfde medische

behandelingsovereenkomst zijn betrokken (bijvoorbeeld

verloskundigen in dezelfde praktijk) delen in het beroeps-

geheim. Dit betekent dat u alleen met andere zorg-

verleners kunt overleggen over de cliënt zonder haar

naam en andere persoonsgegevens te noemen.

Er wordt door juristen verschillend gedacht of ook overleg

met de huisarts of de gynaecoloog mogelijk is als deze

ook rechtstreeks bij de zwangerschapsbegeleiding van

deze cliënt betrokken is. Omdat dit niet helemaal

duidelijk is, doet u er verstandig aan toestemming voor

dit overleg aan de cliënt te vragen.

Er kan sprake zijn van een conflict van plichten. De plicht

om te zwijgen vanwege het beroepsgeheim, botst dan

met de plicht om de cliënt te helpen juist door met een

ander over haar te spreken. Het gaat dan altijd om een

cliënt die zich in een ernstige situatie bevindt en die

alleen kan worden geholpen door een ander bij de

aanpak te betrekken. Het besluit om de zwijgplicht te

doorbreken moet zorgvuldig worden genomen.

De verwijsindex risicojongeren (VIR) is een landelijk

digitaal systeem waarin hulpverleners meldingen

kunnen doen over jongeren tot 23 jaar met

problemen. Zo weet een hulpverlener sneller

of een kind ook bekend is bij zijn collega’s. Ze

kunnen dan overleggen wat de beste aanpak is

voor hulpverlening.

Hulpverleners in de jeugdgezondheidszorg, het

onderwijs, de jeugdzorg en bij justitie kunnen het

VIR-systeem gebruiken. Hiervoor hebben zij een

autorisatie nodig van de gemeente.

In de VIR staat alleen geregistreerd dat er een

melding is gedaan. De aard van de melding en

de behandeling worden niet bijgehouden. Die

informatie blijft in het dossier bij de betref-

fende hulpverlener. Een melding omvat alleen

identificatie gegevens van de jongere; identificatie-

gegevens van de meldende instantie; datum van

de melding; contactgegevens van de meldende

instantie.

63

Mevrouw van de Broek is voor de eerste keer zwanger.

Ze is 35 jaar en antropoloog van beroep. Haar man is 42

en leraar wiskunde op een middelbare school.

De zwangerschap heeft even op zich laten wachten. Het

stel is daarom erg blij met de zwangerschap die gelukkig

toch spontaan is ontstaan. Ze melden zich samen met

acht weken amenorroeduur bij de verloskundige voor de

eerste afspraak.

De anamnese vermeldt geen bijzonderheden: mevrouw is

gezond, ze heeft op 16-jarige leeftijd een appendectomie

gehad en is ooit een keer behandeld voor chlamydia. Ze

rookt niet en drinkt ongeveer drie keer per week een glas

rode wijn. Haar obstetrische anamnese is blanco. In de

familie komt diabetes voor. Ook meneer is gezond.

Het stel geeft bij de eerste controle al meteen aan dat zij

graag thuis willen bevallen en indien mogelijk in bad.

De verloskundige legt het een en ander uit over de

verloskundige zorg. Hierbij komt uiteraard het bloed-

onderzoek aan de orde en ook de vraag over een eventuele

combinatietest en de screeningsecho bij 20 weken.

Het stel geeft aan geen combinatietest te willen. Er wordt

wel een afspraak gemaakt voor een termijnecho. Over de

screeningsecho bij 20 weken willen ze graag nadenken.

Het stel komt bij vijftien weken terug bij de verloskundige

De bloeduitslagen zijn goed, de termijnecho heeft de

uitgerekende datum bevestigd en het betreft een eenling

zwangerschap. De hartactie is positief en mevrouw voelt

zich goed. Wanneer de verloskundige de afspraak voor

de screeningsecho wil maken, zegt het stel dat zij hiervan

afzien. Het kind is welkom zoals het is en ze willen niet

dat een eventuele afwijking op de echo de beleving van

de zwangerschap beïnvloedt. De verloskundige legt

nogmaals het belang en het doel van de screeningsecho

bij 20 weken uit. Het stel is echter overtuigd van hun

beslissing. Ze hebben zich goed verdiept in het onder-

werp en staan volledig achter hun beslissing.

De verloskundige zegt vervolgens dat dit de mogelijkheid

van een thuisbevalling wel beïnvloedt. De praktijk

accepteert een zwangere alleen voor een thuisbevalling

indien de zwangerschap goed verloopt en er een gezond

kind verwacht wordt. In dit geval is dat niet zeker;

complicaties zijn niet uitgesloten. Indien het kind een niet

opgespoorde afwijking zou hebben, bemoeilijkt dit het

werk van de verloskundige. De praktijk acht een thuis-

bevalling onder deze omstandigheden onveilig. Een

badbevalling is al helemaal uitgesloten.

Het stel verlaat hevig teleurgesteld de praktijk.

Wat zou u doen?

Onder de reacties op deze casus wordt een boekenbon

verloot. Na loting van de inzendingen van april gaat de

boekenbon naar Linda de Haan. Nieuwe inzendingen

naar tvv@knov.nl

© N

atio

nal

e B

eeld

ban

k

64

65

Barabara Kwast is de eerste Nederlandse verloskundige en verloskundig docent die promoveerde in epidemiologie. Sinds 19 maart 1985 schrijft zij dr. voor haar naam. De titel van haar thesis luidde: ‘Unsafe Motherhood, a monumental challenge; a study of maternal mortality in Addis Ababa’. Op 26 april 2014, op haar 76ste verjaardag, vierde ze met wat oude en nieuwe vrienden het feit dat zij dan vijftig jaar verloskundige is. Eind 2013 kreeg ze een pacemaker en waren na lange tijd de hartritmestoornissen wat beter onder controle. Ze kan er weer tegenaan! In januari 2014 bezocht ze weer Ethiopië, het land waar ze langdurig werkte, om daar dr. Catherine Hamlin’s 90ste verjaardag te vieren [bekend van het fistulahospitaal dat haar naam draagt, red.] en zelfs nog een paar ‘jubileum’ bevallingen te doen in een ruraal ziekenhuis waar ze voordien enkele jaren verloskundige studenten van het Hamlin College of Midwives klinisch begeleidde.

Barbara Kwast werd geboren in 1938 in Werdau (Saksen

in Duitsland). Haar vader was Nederlander en huwde de

dochter van een hout- en kolengroothandelaar. Zij heeft

in haar prilste herinneringen beelden over schuilkelders

en aardappelsoep. Enorme colonnes Russische tanks bleven

jarenlang in nachtmerries rondspoken tot ze in 1976 in

Nigeria ging werken. “Toen kwamen er, door wat ik daar

zag en meemaakte, andere nachtmerries,” vertelt ze met

een lach. Barbara had in haar jonge leven twee belang-

rijke doelen: onafhankelijk zijn en naar Afrika gaan. Voor

dat tweede doel heeft Albert Schweitzer (1875-1965,

Nobelprijs 1952), zendingsarts in Lambarene, haar geïnspi-

reerd. “In zo een situatie in Afrika wilde ik ook leven en

werken.” Schweitzer was en is haar grote voorbeeld qua

inzet en overtuiging.

EngelandDe verpleegkundige opleiding in de Vereeniging voor

Ziekenverpleging in Amsterdam gaf voor haar uiteindelijk

onvoldoende vrijheid van handelen, daarom zou verlos-

kunde meer ruimte bieden. Verkorting wegens voor-

opleiding accepteerden de Nederlandse verloskundige

opleidingen echter niet. Barbara keek over de grenzen

heen en hoorde anno 1960 dat in Engeland de opleiding

slechts een jaar voor een verpleegkundige was. Boven-

dien zou zij haar beroep in de Engelse taal leren, een

prachtige opstap voor haar Afrikaanse plannen. De keuze

was snel gemaakt. “In Engeland was thuisbevallen toen

nog heel gewoon. Ik heb laatst wat afleveringen gezien

van ‘Call the midwife’ en ik herkende dat nog volledig.

Dat was de sfeer in het Engeland van de late vijftiger en

zestiger jaren.” Na haar opleiding werd zij gevraagd nog

een jaar te blijven als ‘teaching district midwife’.

MalawiIn 1965 had Barbara haar studies afgerond. “Precies op

tijd, want in Nederland startte men met Technische

Hulpverlening in Ontwikkelingslanden (nu: Directoraat-

Generaal Internationale Samenwerking). Ik solliciteerde

en een paar maanden later ging ik met elf medische en

verpleegkundige collega’s naar Malawi. Ik heb daar negen

jaar gewerkt.” Na drie jaar bedacht Barbara dat het beter

zou zijn als ze daar Malawiaanse hoger opgeleide ‘registe-

red’ verloskundigen zouden hebben. Malawi kende in die

tijd de zogenaamde ‘Enrolled Midwives’ die in twee jaar

uitstekende verloskundigen werden, maar academisch

wat lager werden opgeleid.

In 1969 ging ze daarom tussentijds naar Engeland en

behaalde daar haar midwifery tutors diploma. Terug in

Malawi en met steun van het Ministerie van Volksgezond-

heid in Malawi, zette ze een ‘registered’ vroedvrouwen-

opleiding op. “In 1971 was de start en in 1974 waren de

eerste honderd registered-midwives opgeleid en heb ik de

eerste drie vroedvrouwen/docenten zover opgeleid dat zij

in Engeland hun tutor-diploma konden halen.”

Abiriba (Nigeria)Na een verblijf in Nederland van anderhalf jaar, waarin zij

waarnemend hoofd was van de verloskamers in het UMC

Wil van Veen

66

Leiden en twee waarnemingen deed van thuispraktijken

in Alblasserdam en Dordrecht) volgde in 1976 een nieuwe

uitzending, deze keer naar Nigeria en wederom in dienst

van het Ministerie van Buitenlandse Zaken (BuZa). Dat

was ‘dikke bush, diep in het binnenland’, Abiriba, een

plek waar niemand wilde werken. In het hart van het land

van de Igbo’s, tien jaar na de Biafra-oorlog. Nigeria had al

een Registered Midwifery Training, maar het doel van

deze uitzending was om een opleiding te beginnen in een

school die voor de Biafra-oorlog door de Abiriba gemeen-

schap was gebouwd. “Van de Igbo’s heb ik geleerd wat

community development betekent. Fascinerend!” Bijna

alle projecten in Abiriba worden door groepen in de

gemeenschap die volgens leeftijd bepaald zijn, gereali-

seerd. Zo ook deze school – alleen voldeed deze bij lange

na niet aan de voorschriften van de Nurses en Midwives

Council van Nigeria. Dus... dat was bouwen en aan-

bouwen geblazen! “Ik mengde zelf zand en cement om

een vroedvrouwenschool af te bouwen!”

Gelukkig ontmoette ze na aankomst in Lagos ingenieurs

van de Netherland Airport Consultants en die kwamen na

een maand op bezoek en hebben haar vervolgens enorm

geholpen. “Anders had die school er nu nog niet

gestaan,” lacht ze. Al met al was de totstandkoming van

de school een avontuur om een boek over te schrijven.

Het is uiteindelijk gelukt en de jonge Igbo-vrouwen

kregen hun opleiding tot verloskundige. Drie jaar later

was het contract ten einde en kon Barbara haar wens,

het behalen van haar master-degree in public health,

gaan realiseren.” Hoe langer je in Afrika werkt des te

sterker besef je dat de complexe problemen gerelateerd

aan maternal en perinatale sterfte en morbiditeit niet

alleen in een ziekenhuis zijn op te lossen. Als verlos-

kundige is het belangrijk dat je leert de blik naar buiten te

richten en zo ook je studenten op te leiden,” legt ze uit..

Addis Ababa“In die periode vielen mij ook de schellen van de ogen.

Ik werkte dag en nacht en we redden misschien een

tiental vrouwen. Maar daartegenover stonden honderd

vrouwen die thuis stierven in dezelfde periode. Daar

konden we niets aan doen. In zekere zin leek de situatie

op die in Malawi.” Of was er misschien toch iets te doen

aan al die stervende vrouwen? In haar beginperiode nog

niet, maar Barbara zat niet stil en ging door voor haar

master, een jaar in Liverpool met een stage om onderzoek

te doen in een land dat qua cultuur niet leek op landen

waarmee ze ervaring had. Voor Barbara werd door de

faculteit Turkije gekozen. Het onderwerp was: The

maternity services in rural areas of Gemlik District – what

the community needs. Daarna, in 1981, vertrok zij naar

Ethiopië , want daar werkte nu een Engels gynaecologen

echtpaar dat zij uit haar tijd in Malawi kende. “Ik werd

opnieuw uitgezonden en kreeg een lectorschap in

Community Obstetrics. Het was voor mij een relatief

rustige tijd. Ik hoefde geen nachtdiensten meer te draaien

en ook niet meer bij nacht en ontij over straat, want in

Addis Abeba heerste de avondklok!” Tijd over voor

studie. Promoveren? Waarom niet! De mensen waar ze

mee samenwerkte konden haar misschien helpen. Haar

favoriete onderwerp was moedersterfte. Via een Engelse

gynaecologe kwam zij in contact met de University van

Wales Medical School in Cardiff (epidemiologie) en

verkreeg zij een plaats voor haar promotieonderzoek,

nadat zij een projectvoorstel had ingediend om moeder-

sterfte te onderzoeken binnen de ziekenhuizen in Addis

Ababa. Vanuit de universiteit van Cardiff werd dat wat

‘smalletjes’ gevonden: waarom doet u geen bevolkings-

onderzoek naar moedersterfte? Degenen die dat zeiden

waren vast nog nooit in Addis Ababa geweest met haar

wirwar aan straatjes zonder namen en huisnummers!

Ook Barbara had in 1981 niet echt een idee waar ze aan

begon. Toch werd dat juist haar redding, want anders

had ze misschien de moed wel opgegeven. Het werd een

uiterst moeizaam onderzoek in een wereldstad zonder

correcte adressering, onder communistisch bestuur, met

weinig vrijheid van handelen en een avondklok. Veel

fondsen (36!) schreef ze aan voor subsidie voor dit

onderzoek. Daarvan zeiden 35 organisaties neen. “O, ze

vonden moedersterfte in 1982 nog niet interessant, ook

het Koninklijk Instituut voor de Tropen, het Ministerie van

Buitenlandse Zaken, Unicef en de Wereld Gezondheid

Organisatie (WHO) niet!” Kindersterfte stond hoog op de

agenda, moedersterfte nog niet.

PromoverenHet Zweedse ‘Save the Children’ zag uiteindelijk wel het

belang – mede omdat zij al jaren actief waren in Ethiopië

– en bood, na het beantwoorden van vele vragen over

67

het nut, financiële steun: $ 35.000,-. Barbara begon haar

onderzoek over moedersterfte in alle ziekenhuizen van

Addis Ababa nadat zij de bijbehorende gynaecologen

‘aan boord had gekregen’. Aan het einde van twee jaar

zette zij een retrospectief bevolkingsonderzoek op over

diezelfde twee jaar in 35.000 huishoudens (190.000

betrokkenen). Het betrof 13% van de bevolking van de

hoofdstad. Gelukkig kreeg ze steun van een maatschap-

pelijk werker die vier lokale talen sprak, “een magische

man” noemt Barbara hem die op politiek niveau alle

plooien en kreukels kon gladstrijken en meehielp bij de

selectie van 45 sociologiestudenten van de Universiteit

van Addis Ababa om de enquête uit te voeren.

“Oorzaak nummer één destijds van moedersterfte in

Addis Ababa was de onveilige abortus. Ik noem het

onveilig en niet illegaal, want ik beschouw het als een

public health probleem en ‘illegaal’ betekent een criminal

abortion. Voor een criminal abortion is justitie nodig. Voor

onveilige abortus zijn public healthmaatregelen nodig en

worden vrouwen niet justitieel vervolgd. Ik was inmiddels

vijftien jaar werkzaam in Afrika en had honderden

moedersterftes gezien, ik was dus wel wat gewend. Maar

Addis Ababa overtrof alles: ik had nog nooit een dergelijke

‘slachting’ meegemaakt. Het was zo overweldigend,

angstaanjagend, niemand zal ik ooit de details vertellen,

ik heb ze diep in mijn hart begraven. Het was zo vreselijk!

Jonge vrouwen vertelden mij soms in het ziekenhuis hun

verhaal over de uitvoering van de onveilige abortus

omdat ze dachten dat daarop aangepaste medische zorg

eventueel hun leven zou redden. Deze vrouwen hadden

een enorm schuldgevoel, maar ook angst voor justitiële

vervolging omdat een ‘criminele’ abortus aan de politie

gerapporteerd moest worden…”

Tot op de dag van vandaag is Barbara de universiteit van

Cardiff dankbaar dat deze haar de kans heeft gegeven,

heeft ondersteund, maar ook heeft gedwongen dat

bevolkingsonderzoek te doen. “Iedereen vroeg mij later

hoe het mogelijk was dat wij het abortusprobleem in een

bevolkingsstudie zo naar boven hebben weten te halen.

Want door die angst op vervolging was het niet gemak-

kelijk om de feiten aan het licht te brengen. Toch is het

ons gelukt – waarschijnlijk niet 100%, want dat gebeurt

nooit – maar op de een of andere manier wisten we het

vertrouwen van vrouwen en families te verkrijgen.

Waarschijnlijk omdat onze boodschap was: we kunnen

jullie je dierbare vrouw, moeder, dochter niet teruggeven,

maar met dit onderzoek kunnen we in de toekomst dit

onheil mogelijk voorkomen of aan de preventie bijdragen.

Anderzijds was het me nooit gelukt als ik niet van die

fantastische mensen en goede wetenschappers had

ontmoet die mij op tal van manieren hebben geholpen

en ondersteund om het cijfermateriaal te vergaren, te

analyseren en te interpreteren.”

Tot de dag van vandaag is de studie van Barbara het enige

bevolkingsonderzoek in Ethiopië over moedersterfte.

Uiteindelijk promoveerde Barbara 19 maart 1985 op

‘Unsafe Motherhood, a monumental challenge; a study

of maternal mortality in Addis Ababa’. Onder het

onderzoeksrapport van Barbara zette uiteindelijk de

Minister van Gezondheid in Ethiopië zijn handtekening en

bovendien zorgde het ministerie voor een brede verspreiding

van het onderzoek. Barbara’s publicaties vonden allereerst

een plek in Afrika, in Ethiopische medical journals. “Dat

was anders dan gebruikelijk, want veel buitenlandse

studenten komen gegevens verzamelen om daarmee in

Europa of Amerika ‘te scoren’.” Barbara vindt het

belangrijk dat onderzoeksgegevens juist allereerst lokaal

worden gepubliceerd, zodat zij bij kunnen dragen aan

verbeteringen aan aldaar bestaande situaties.

Barbara is niet trots, maar wel ontroerd door het feit

dat haar studie mede gebruikt is als een van de basis-

documenten bij de ontwikkeling van het internationale

Safe Motherhood Initiative, gelanceerd in Nairobi in 1987.

“Mijn studie werd namelijk opgepikt door iemand van de

WHO die over mijn studie las in een Ethiopisch medisch

tijdschrift toen hij daar verbleef. Dat was toevallig dezelfde

persoon als die mijn subsidieaanvraag had afgewezen.

Ik werd toen geselecteerd om een aantal jaren voor de

WHO te werken in Genève. Safe Motherhood was het

thema; ik mocht aan de wieg staan van het Safe Mother-

hood Initiative. Het was een voorrecht om mee te mogen

werken aan de ontwikkeling van het Safe Motherhood

Initiative. Maar het is ook afgrijselijk, want voor mij is dit

HET schandaal van de 21ste eeuw: we blijken nog steeds

niet in staat te zijn vrouwen universeel een veilig moeder-

schap te bieden en de situatie loopt het meest achter ten

opzichte van de Millennium Doelen 4 en 5 in Afrika. En

dan gaat het niet om tien, of om honderd, maar om

honderdduizenden slachtoffers per jaar! Ik ben een

dankbaar mens dat ik dit drama mede voor het voetlicht

heb mogen tillen.”

Verloskundige, waarnemer, ondernemer. Wij helpen je op weg en houden je op koers

Maak nu kennis met de begeleiding

van Sikking Advies. Op onze website

vind je informatie over onze diensten,

adviezen en abonnementen. Kijk op

www.sikkingadvies.nl

Bezoekadres Wilhelminalaan 1, 3732 GJ De Bilt030 252 66 55 www.sikkingadvies.nl info@sikkingadvies.nl

VAR

Arbeidson-

geschikt

Ond

erne

min

g st

arte

n?

Geregeld!

Donderdag 10 April jongstleden hebben opnieuw twee

verloskundigen hun certifi caat ontvangen na het afronden

van het herregistratie traject wet BIG voor verloskundigen.

Het zijn Anita Haaijer (links op de foto) en Suze Jans.

Wij feliciteren hen met dit behaalde succes!

Creation Verloskundigen

zoekt een nieuwe collega!

Interesse?

Neem contact op met

Rosanne, 06 - 20 09 51 44

De sollicitatiegesprekken staan gepland op

zaterdag 28 juni 2014. Een assessment maakt deel

uit van de procedure.

Gezondheidscentrum Veenendaal

www.creationverloskundigen.nl

verloskundigenpraktijk

69

Op 7 april jongstleden lanceerde Dokters van de Wereld de campagne ‘Names not Numbers’. De internationale organisatie die opkomt voor gezondheidsrechten (zie kader), roept hiermee de (internationale) politiek op om zich hard te maken voor deze schrijnende en voortdurende kwestie.

Anno 2014 sterven nog steeds jaarlijks zo’n 300.000

vrouwen door zwangerschapscomplicaties of onveilige

abortussen. Ondanks internationaal gemaakte afspraken

heeft wereldwijd 40% van de vrouwen te maken met

restrictieve wetgeving rondom abortus. Dit en armoede

heeft tot gevolg dat bijna een op twee abortussen onder

erbarmelijke omstandigheden worden uitgevoerd met

ernstige complicaties – waaronder sterfte van de vrouw

– tot gevolg.

Dit is niet alleen in arme landen of in de Verenigde Staten

het geval. Ook in Europa hebben conservatieve groepe-

ringen steeds meer invloed. Zo heeft Spanje onlangs een

wet aangenomen die abortus enkel toelaat in geval van

verkrachting of wanneer het leven van de vrouw in

ernstig gevaar is. In de Hongaarse grondwet is een artikel

toegevoegd waarin wordt gesteld dat het leven van een

foetus moet worden beschermd vanaf de conceptie.

“In september aanstaande wordt de 20e editie van het

ICPD (Internationale Conferentie over Bevolking en

Ontwikkeling), onderdeel van de Verenigde Naties,

georganiseerd. Dokters van de Wereld wil deze gebeurte-

nis aangrijpen om er voor te zorgen dat de internationale

politiek zich gaat buigen over eerder gemaakte afspraken

omtrent vrouwenrechten. Zij willen voorafgaand aan de

conferentie wereldwijd zoveel mogelijk handtekeningen

verzamelen om de Verenigde Naties te overtuigen

wereldwijde toegang tot anticonceptie en veilige abortus

te waarborgen,” aldus Arianne de Jong, directeur bij

Dokters van de Wereld.

U kunt de actie ondersteunen door uw handtekening te

zetten via: http://www.names-not-numbers.org/du_nl/

Dokters van de Wereld komt in binnen- en buiten-

land op voor het universele recht op gezondheid,

waaronder het recht op en toegang tot gezond-

heidszorg voor mensen die hiervan zijn uitgesloten.

Zij zijn onderdeel van het internationale netwerk

Médecins du Monde. Sinds dertig jaar vormt de

gezondheid van vrouwen één van de speerpunten

van Dokters van de Wereld. De organisatie steunt

het recht van vrouwen om over hun eigen lichaam

te beschikken en te bepalen of, wanneer en hoe

vaak zij kinderen willen krijgen. Meer informatie?

Kijk op http://www.doktersvandewereld.org.

Op 18 mei aanstaande is het weer zover. Voor de vijfde

keer gaan KNOV-vroedvrouwen meedoen aan de

Marikenloop om geld in te zamelen voor het twin2twin-

project van onze eigen Stichting midwives4mothers.

En u kunt ons daarbij steunen. Dertig

sportievelingen uit de vereniging hebben

getraind om fi t aan de start te verschijnen

en die 5 of 10 kilometer te rennen met

maar één doel: betere zorg voor moeder en

kind – wereldwijd, en in Marokko in het

bijzonder.

Inmiddels is de individuele inschrijving gesloten en kunt u

niet meer meelopen. Geld doneren kan natuurlijk wel!

Ga daarvoor naar de website van m4m

http://midwives4mothers.nl/ en doneer of maak een

bedrag over op rekeningnr: NL88 ABNA 06.066.03.123.

Aanmoedigen kan ook, graag zelfs! Kom op 18 mei naar

Nijmegen en geniet van de gezelligheid, de sportiviteit en

juich ons over de fi nish.

De moeders, baby’s en vroedvrouwen zullen u dankbaar

zijn. En….volgend jaar loopt u misschien zelf mee!!

70

SamenvattingSinds het verschijnen van het eindrapport van de

Stuurgroep zwangerschap en geboorte [1] en de oprichting

van het College Perinatale Zorg (CPZ) met als doel betere

samenwerking tussen gynaecologen en verloskundigen, is

er nog steeds geen consensus bereikt over hoe dit vorm

moet gaan krijgen [2]. De Nederlandse Vereniging van

Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) stuurt aan op een

volledig nieuw systeem van integrale zorg binnen één

organisatie zonder lijnen [3]. De KNOV wil geen grote

systeemverandering zonder dat eerst gedegen onderzoek

is gedaan naar uitkomsten van de verschillende mogelijk-

heden. Zij zet in op ‘midwife-led continuity of care’, zoals

beschreven in meerdere Cochrane reviews naar het beste

model van verloskundige zorg [4-7]. In Nieuw-Zeeland vond

vanaf 1990 een vergelijkbare grote systeemverandering

plaats binnen de verloskundige zorg. Dit heeft geleid tot

een integraal zorgmodel met midwife-led continuity of

care met goede uitkomsten voor moeder en kind dat ook

nog kosteneffectief is [5, 8-13]. De eerstelijns verloskundige

blijft zorg verlenen in nauwe samenwerking met gynae-

cologen en klinisch verloskundigen, ongeacht het

risicoprofiel van de zwangere. Dit is het eerste van twee

artikelen over het Nieuw-Zeelandse verloskundig systeem.

Het tweede deel zal verschijnen in een volgend tijdschrift-

nummer dat als thema ‘de cliënte’ heeft.

Integrale zorg en samenwerking in Nieuw-ZeelandIn Nieuw-Zeeland is de zorg georganiseerd rondom het

concept van de zogeheten ‘Lead Maternity Carer’ (LMC,

hoofd verloskundig zorgverlener,). De LMC heeft de

klinische eindverantwoordelijkheid voor alle zorg die een

zwangere vrouw ontvangt. Hij/zij coördineert alle vormen

van additionele zorg die een zwangere nodig heeft en die

de LMC zelf niet kan verlenen. De zorg wordt betaald

vanuit een vast persoonsgebonden budget waar alle

zwangeren over beschikken. Elke zwangere is vrij om zelf

haar LMC te kiezen, ongeacht haar ‘risicoprofiel’: dat kan

een gynaecoloog, een verloskundige of een verloskundig

actieve huisarts zijn [12, 18]. Kiest een zwangere voor een

verloskundige LMC en is er sprake van een verhoogd

risico, dan wordt een zwangere verwezen naar een

gynaecoloog volgens vergelijkbare richtlijnen als de

Verloskundige Indicatie Lijst (VIL) [19]. Het verschil is echter,

dat de zorg van de verloskundige niet ophoudt: deze gaat

mee op consult bij de gynaecoloog en houdt contact met

haar cliënte tijdens de rest van de zwangerschap. De

eigen verloskundige kan vervolgens de baring (blijven)

begeleiden als een klinisch verloskundige en beschikt

hiervoor over uitgebreide vaardigheden en bevoegd-

heden [20]. Ook kan ze er in overleg met de barende voor

kiezen de begeleiding over te laten aan de klinisch

verloskundige van het ziekenhuis en er al dan niet bij te

blijven voor emotionele ondersteuning. Dit komt zowel

de continuïteit van zorg als de samenwerking tussen de

beroepsgroepen ten goede. In 2010 (meest recente cijfers)

koos 91,6% van Nieuw-Zeelandse vrouwen voor een

verloskundige LMC en 86,9% van de barenden kende

degene die bij hun baring aanwezig was van tevoren [10].

Indien een zwangere vrouw kiest voor een gynaecoloog

LMC, dan is deze de ‘hoofdaannemer’ van de zorg en

koopt met het budget van de zwangere eveneens de

aanvullende zorg in. Meestal zal dan, net als in Neder-

land, de klinisch verloskundige de bevalling begeleiden en

wordt het kraambed verzorgd door een huisarts en/of

een eerstelijns verloskundige.

TevredenheidIn beide landen zijn vrouwen zeer tevreden over hun

verloskundige zorg, hoewel het lastig is om tevredenheid

te vergelijken [5, 17, 21-22].

Nieuw-Zeelandse vrouwen zijn vooral tevreden over het

‘partnership model of care’ dat de Nieuw-Zeelandse

Michelle ten Berge

Michelle ten Berge is verloskundige en masterstudent European

Master of Science in Midwifery

Nieuw-Zeeland is ruim zes keer zo groot als Nederland,

met minder dan een derde van het aantal inwoners.

De infrastructuur is er gecompliceerd door de

verschillende eilanden en bergachtige gebieden [12-16].

Beide landen kennen een etnische samenstelling van

ongeveer 80% Kaukasisch/Europese afkomst en 20%

etnische minderheden. Nederland geeft verhoudings-

gewijs meer geld uit aan gezondheidszorg (zie

tabel 1). Uitgaven zeggen echter niet alles over de

kwaliteit van een gezondheidszorgsysteem [17].

71

verloskundige biedt [11, 22, 23]. Het partnership model gaat onder

andere uit van gelijkwaardigheid tussen cliënte en zorgverlener

en van continuïteit van zorgverlener. Dit model maakt hiervoor

onder meer gebruik van Shared Decision Making [24, 25]. In deel 2

van dit artikel wordt hier verder op ingegaan.

In 2012 begon slechts 51,6% van de Nederlandse zwangeren

hun baring in de eerste lijn en 30,1% eindigde daar ook [26].

Ondanks de aanbevelingen in de KNOV-standaard ‘Niet

Vorderende Ontsluiting’ en de handreiking ’Continue

Begeleiding tijdens de Baring’ [27, 28] zijn er nog steeds niet veel

verloskundigen in Nederland die bij de bevalling van hun cliënten

(kunnen) blijven na overdracht. Hier zijn echter geen exacte

cijfers over bekend zoals in Nieuw-Zeeland. In het onderzoek

van Rijnders et al [29] is hier wel naar gekeken: 57% van de

barenden (743/1288) kenden hun zorgverlener al voor de

baring en 68,3% (875/1282) ervoer continuïteit van zorg-

verlener. Aangezien het aantal overdrachten sinds 2001 alleen

maar verder gestegen is, lijkt het aannemelijk dat deze percen-

tages verder gedaald zijn.

Verandering van zorgsysteemVeel landen proberen hun eigen gezondheidszorgsysteem te

monitoren en waar nodig aan te passen [17, 30]. Nederland is

hierop geen uit zondering. Deze aanpassingen zijn

meestal klein. Nieuw-Zeeland vormt hierop een

grote uitzondering, doordat zij haar verloskundig

zorgsysteem in korte tijd drastisch heeft veran-

derd [8, 11, 12, 18, 22]. Daarvoor was de zorg zo

georganiseerd als in de meeste andere landen: in

het ziekenhuis, met gynaecologen als super visor

van zwangerschap en geboorte en verloskundigen

in loondienst zonder eigen autonomie.

Onderwerp Nederland Nieuw-Zeeland

Populatie 16,77 miljoen (2012):

Marokkaanse, Indonesische, Surinaamse en

458,2 inwoners per km2

4,43 miljoen (2012):

16,59 inwoners per km2

Levensverwachting bij geboorte (totaal aantal jaren)

81 81

Geboortegetal (per 1000 mensen) 11 14

Sterftecijfer (per 1000 mensen) 8 7

BNP (in US$, in miljarden) 772 167,3

BNP per capita (in US$) 46.054 37.74

Uitgaven aan gezondheidszorg per capita 5.995 US$ 3.666 US$

Tabel 1: Algemene vergelijking tussen Nederland en Nieuw-Zeeland

72

Een model dat de NVOG ook voor Nederland lijkt te willen.

In 1990 werd na veel politieke lobby de wet aangepast.

Hiermee herwonnen verloskundigen hun professionele

autonomie. Zij mochten zich zelfstandig vestigen en hun

zorgverlening rechtstreeks declareren bij de overheid [8, 11,

12, 18, 22]. Deze verregaande omwenteling had drie belang-

rijke oorzaken. Allereerst een sterke feministische

beweging, geïnitieerd vanuit consumentenorganisaties

die een ‘home birth’ en ‘save the midwife’ campagne

begonnen. Deze beweging kreeg maatschappelijk de

wind mee door een groot medisch schandaal (the

Cartwright Inquiry) uit 1988. De voornaamste oorzaak

echter was de economische recessie van de jaren tachtig.

Goedkopere en vrouw vriendelijker zorg door verloskundi-

gen won politieke sympathie [8, 11, 12, 18, 22]. Dat de zorgkos-

ten uiteindelijk niet zouden dalen, maar blijven stijgen,

werd toen nog niet voorzien [18].

UitkomstenEen reden van de stijgende zorgkosten is mogelijk gelegen

in de nog steeds hoge aantallen interventies in Nieuw-

Zeeland. Toch zijn deze uitkomsten relatief ‘goed’ te

noemen als je ze vergelijkt met andere westerse

landen [5, 22]. Laten we ook niet vergeten dat Nederland

nog steeds zeer goede uitkomsten heeft, zeker nu we

weten dat onze relatief hoge perinatale sterfte vooral in

de preterme periode ligt [31, 32]. Vergeleken met Nieuw-

Zeeland heeft Nederland meer spontane vaginale

geboortes (NL 74,2% versus NZ 65%), meer thuisbeval-

lingen (NL 15,7% versus NZ 3,2%) gecombineerd met

lagere percentages van inleidingen (NL 10% versus NZ

19,8%) en keizersnedes (NL 16,9% versus NZ 23,6%)

terwijl de perinatale sterfte in Nieuw-Zeeland ondanks

(of juist door?) de hogere interventiegraad hoger is

(NL 8,8 ‰ versus NZ 10,6 ‰) [26, 33].

Tabel 2: Verloskundige uitkomsten Nederland en Nieuw-Zeeland

Onderwerp Nederland Nieuw-Zeeland

Aantal bevallingen per jaar 174.376 64.485

Perinatale sterfte per 1000 geboortes (OECD data)

5,6 OECD data 6,3 OECD data

Perinatale sterfte per 1000 geboortes >22 weken (NL) and 20 weken (NZ) <28 dgn pp

8,8 PRN data 10,6 PMMRC data

Maternale sterfte per 100.000 levend geborenen 6 15

Maternale sterfte per 100.000 levend geborenen (PRN and PMMRC)

7 PRN data 8 PMMRC data

Aantal praktiserende verloskundigen 2.568 2.767

Eerstelijns verloskundige betrokken bij de bevalling (bevalling gestart in de eerste lijn) (geregistreerd bij een eerstelijns verloskundige

kundige bij de baring)

vruchtbaarheidscijfer (WHO)= het aantal kinderen dat een vrouw zou krijgen als ze zou blijven leven tot na haar menopauze

1,8 2,2

Gemiddelde leeftijd primiparae (OECD) 28,9 28,9

Percentage ‘oudere moeders’ (35+)

Tienerzwangerschap (percentage moeders onder de 20)

Keizersneden

Thuisbevallingen

Ziekenhuisbevallingen

poliklinische baringen (NL)

Inleidingen

Spontane vaginale geboortes

Borstvoeding bij aanvang en na 6 maanden [22] [33]

73

ConclusieWanneer verloskundige zorgsystemen internationaal met

elkaar vergeleken worden, lijkt het ‘Midwife-led continuity

model’ de beste uitkomsten te hebben, het meest kosten-

effectief te zijn en ook het meest vrouwvriendelijk [4, 5, 22].

Wanneer het Nederlandse verloskundige zorgsysteem

aangepast zou moeten worden, is dit dus zeker een model

wat meegenomen zou moeten worden in de diverse

opties [34]. Het Nieuw-Zeelandse model biedt kansen om

‘midwife-led contuinity of care’ te combineren met een

integrale vorm van zorg. Dit model leidt tot meer

samenwerking tussen verloskundigen en gynaecologen

dan tot nu het geval is in Nederland, waarbij autonomie

van de beide beroepsgroepen, en daarmee ook de

autonomie van de cliënte, bewaard blijft. Bovendien hoeft

niemand ruzie te maken over wie ‘de pot met geld’ beheert:

dat is de cliënte zelf.

In het algemeen zijn verloskundige zorgsystemen te

beschouwen als complexe interventies. Elke verandering

zou zeer zorgvuldig afgewogen moeten worden [5, 17].

Drastisch veranderen van zorgmodel is een zeer uit-

dagende operatie. Al het huidige wetenschappelijke

onderzoek zou hierbij meegenomen moeten worden.

Het is daarom opmerkelijk dat de NVOG sterk stuurt op

een ‘shared model of care’ terwijl de uitkomsten daarvan

op zijn minst twijfelachtig zijn.

Referenties

74

© J

ulië

tte

Smin

k

75

De brandbrief die de werkgroep ‘Samen op eigen benen’ begin maart 2014 aan verlos-kundig Nederland verstuurde, veroorzaakte een lopend vuurtje. Binnen no time stroomden zo’n vijfhonderd reacties van verloskundigen uit het hele land binnen. Vervolgens verzamel-den zich op 11 april jongstleden in Kamerik tweehonderd belanghebbenden uit het veld om te praten over het behoud van de professionele zelfstandigheid van verlos-kundigen.

De brandbrief van ‘Samen op eigen benen’ (SOEB), was

dan ook allesbehalve alledaags. De afzender was een

groep verloskundigen – uit alle windstreken van

Nederland – niet aangestuurd door de beroepsvereniging.

Een groep die het beestje autonomie bij de naam noemt.

Een groep die de poortwachtersfunctie van de eerste lijn

cruciaal acht ‘om gezonde vrouwen te beschermen tegen

onnodige medicalisering en iatrogene schade’. Die

autonomie weliswaar niet als doel op zich ziet, maar als

‘basisvoorwaarde om tot een echt gelijkwaardige

samenwerking (en dus tot kwaliteit) te komen’. Een

groep die zich ongerust maakt over wat er in beleids-

kringen en politiek afspeelt, over de lobby voor shared

care en de intenties van gynaecologen om de regie in de

keten te verwerven, zoals geformuleerd in het beleidsplan

2011-2015 [1, 2]. Een groep die de KNOV wil steunen in de

onderhandelingen met het College Perinatale Zorg,

de NVOG en het ministerie van VWS.

Bij de Boer-Inn te Kamerik verzamelen zich op 11 april

onder een strakblauwe hemel zo’n tweehonderd

verloskundigen, (oud)bestuurders van de KNOV, verlos-

kundigen in opleiding en andere belanghebbenden. Een

groene wei met koeien en paardenbloemen als decor,

Hollandser was niet mogelijk geweest.

Het programma wordt gepresenteerd in een tot congres-

centrum verbouwde koeienschuur. Zinderend van de

feiten, ideeën, argumenten en ook emoties. Dagvoorzitter

en verloskundige Rebekka Visser spreekt bij de opening

vol trots over de verloskundigen om haar heen: “Toch wel

mooi, dat we in een paar weken tijd een brandbrief

hebben geschreven, daar ruim vijfhonderd reacties op

hebben gekregen,(…) een budget, een zaaltje en een

programma hebben geregeld.”

Als plagerig opwarmertje stelt Visser vijf vragen over

autonomie aan het publiek. (Wie het antwoord niet weet

moet gaan zitten.) Bij vraag één (wat is autonomie?) staat

de grootste groep nog, maar bij vraag twee (wie weet

hoe het CPZ is ontstaan?) moet driekwart het al opgeven.

Klaarblijkelijk zijn de zorgen best groot, maar schort het

nog wat aan kennis over autonomie en de factoren die

daarop van invloed zijn.

De lezing van de Amsterdamse verloskundige Joke Klinkert

en adviseur Marc Rooseboom, illustreert dat talent voor

organisatie binnen ieders handbereik ligt, door slimme

samenwerking. Zij trachten hun beroepsautonomie te

bestendigen door solide samenwerkingsverbanden.

Binnen het regionaal consortium en de vereniging

Eerstelijns Verloskundigen Amsterdam en Amstelland

(EVA) maken zij gebruik van de expertise van externe

adviseurs, die ruime ervaring hebben in de het opzetten en

begeleiden van huisartsenorganisaties. Adviseur Marc

Roseboom schetst de lijnen van het spel dat momenteel

in de wereld van beleidsmakers en politiek wordt

gespeeld: met een angstzaaiende focus op sterfte, op wat

fout gaat, op falen en zorg. Die focus zou verlegd

moeten worden naar de gezonde zwangere, op wat goed

gaat, op omgaan met risico en gezondheid. Het gegeven

dat tachtig procent van de verloskundige zorg geleverd

wordt door verloskundigen, maar onze vertegenwoordi-

ging binnen het CPZ niet eens twintig procent beslaat,

vindt hij zeker onderwerp voor lobby.

Verloskundige Claudia van Dijk richt zich in haar toespraak

op ons gevoel als professionals. Op moed in relatie tot

autonomie. “Om bij moed uit te komen, zouden

verloskundigen moeten afdalen naar hun eigen angsten.”

Van Dijk pleit voor het neerzetten van de eigen standaard

voor de fysiologische verloskunde. Om de veiligheid waar-

aan de cliënte behoefte heeft in te bedden in een systeem

waarbinnen ook de verloskundige zich veilig voelt:

Brigitte Tebbe

Brigitte Tebbe is verloskundige en tekstschrijver© J

ulië

tte

Smin

k

© J

ulië

tte

Smin

k

76

“Ik kan geen verantwoordelijkheid nemen voor leven en

dood, wel voor veilig handelen en professionaliteit.

Wanneer we ons uit angst inkaderen in protocollen,

verliezen we kracht. Als we onze angsten onder ogen

zien, kunnen we weer werken vanuit kracht.”

Jolanda Wulder, woordvoerder van de Geboorte -

beweging [3], brengt de discussie over autonomie terug

naar de noodzaak daarvan voor moeder en kind. Met een

kwiek dochtertje op de arm, spreekt zij haar teleurstelling

en boosheid uit over wat er gebeurt met het kernidee van

het rapport ‘Een goed begin’ [2]: “Het begrip ‘de cliënt

centraal’ is een lege huls geworden, een term die niets

meer inhoudt. (…) Minister Schippers gaat met shared

care de zorg door mijn neus boren! Terwijl dit niet het

beste model is voor de gezondheid van vrouwen [4]. Het

zou weleens het tegengestelde effect kunnen hebben.”

Wulder roept verloskundigen op om in actie te komen

voor het behoud van hun zelfstandige positie. Maar ook

te kijken naar de wijze waarop zij zelf zorg verlenen:

“Kun je wel de beste zorg leveren in de huidige norm-

praktijk, waar ik op het spreekuur maar tien minuten krijg

om alles te bespreken?”

Mieke Beentjes, vicevoorzitter van de KNOV, benadrukt op

charmante wijze het gevoel van samen sterk: “Anderen

kunnen het soms net wat scherper zeggen, maar we

hebben allemaal hetzelfde doel. (…) We zitten momen-

teel in een ongelooflijk politiek steekspel. Het moet

duidelijker worden waar we met zijn allen naar toe willen.

Integrale zorg is een containerbegrip geworden, je kunt

er alle kanten mee uit. De KNOV spreekt over betere zorg

voor moeder en kind, het CPZ over terugdringen van

sterfte.” Wat de KNOV volgens Beentjes wil voorkomen is

dat het systeem met de verloskundige als poortwachter

wordt omgegooid zonder de gevolgen daarvan te kunnen

overzien. Het Cochrane onderzoek [4] maakt tot nu toe

onvoldoende indruk op politici en beleidsmakers, daarom

zijn pilots nodig om midwifery-led care te vergelijken met

shared care. Vooralsnog zouden verloskundigen terug-

houdend moeten zijn om zich in nieuwe samenwerkings-

vormen te begeven, wanneer zij daarin niet zeker zijn van

hun professionele zelfstandigheid.

Voor de brainstorm begint spreekt Rebekka Visser

– verloskundige en initiatiefneemster van ‘Samen op

eigen benen’ – ons met verbale souplesse toe over de

betekenis van autonomie in termen van zelfstandige

besluitvorming. Voor het geval u dat nog niet wist:

© J

ulië

tte

Smin

k

autonomie is te vergelijken met eieren. Visser, staccato:

“Autonomie is een politiek gevoelig begrip. Het lijkt

tegengesteld aan samenwerking. Maar is dit waar?

Ik ben het ermee eens dat autonomie geen doel op zich

moet zijn. Maar autonomie hoort bij verantwoordelijk-

heid. Als straks niet u, maar een multidisciplinaire groep

beslist over uw gezonde zwangeren, is dat geen goede

zaak. (…) Autonomie is net als eieren. Een cake bak je

ook niet zonder eieren, dan wordt het boterkoek. Ook

lekker, maar anders!” Volgens Visser kan de gynaecoloog

zijn werk pas goed doen, als de verloskundige haar werk

doet. Om bij de terminologie van de bakker te blijven:

“Eerst zeven! Als je begint met interventies in een

gezonde groep, krijg je onterechte diagnosen, over-

behandeling en uiteindelijk gezondheidsschade.” Visser

roept op om over autonomie als noodzakelijk ingrediënt

van kwalitatief goede verloskundige zorg een krachtige

boodschap naar buiten toe uit te dragen.

Het wordt laat en de tijd die rest om in kleine groepen te

brainstormen over hoe te knokken voor professionele

zelfstandigheid is precies vijftien minuten. Wat leveren

vijftien minuten maal twintig groepjes maal aantal woorden

per minuut van de gemiddelde verloskundige op? Ik kom

uit bij: veel. Veel voorstellen om elkaar goed te informeren,

over publieksvoorlichting (visie verhelderen, gezondheid

bevorderen, het omschrijven van kwaliteit van zorg, neuzen

dezelfde kant op, delen wat ontdekt is), voorstellen voor

het activeren van onze cliënten (mailacties, petitie,

International Day for Respectful Childbirth op 18 mei 2014

in Den Haag), betrekken van zowel studenten als klinische

en buitenlandse verloskundigen bij het oplossen van de

problematiek binnen de eerste lijn, verplichte stages voor

artsen in opleiding binnen de eerstelijns praktijk, eigen

protocollen maken voor de eerste lijn. Of deze veelheid

aan voorstellen zal leiden tot verdere actie? Na afloop van

deze eerste bijeenkomst, was deze uitkomstmaat nog

onbekend. Verloskundigen die willen meedenken of meer

willen weten over het vervolg kunnen zich aanmelden voor

de nieuwsbrief via autonomeverloskundigen@gmail.com

Referenties

77

© J

ulië

tte

Smin

k

© J

ulië

tte

Smin

k

7878

Beste collega,

Al eerder informeerde ik jullie over de mogelijkheid dat

wij, verloskundigen, een eigen tijdschrift voor zwangeren

krijgen. Helaas heeft dat toen niet voldoende bestellingen

opgeleverd om het tijdschrift uit te kunnen geven.

Ons eigen tijdschrift komt er alleen als alle praktijken

samen rond de 150.000 exemplaren bestellen. Bedrijven

hebben alleen belang bij adverteren (we maken geen

reclame voor kunstvoeding) als veel zwangeren bereikt

worden.

De vormgeving is inmiddels in volle gang en we

kunnen alvast een tipje van de sluier oplichten via http://

babyopkomstmagazine.businesscatalyst.com/index.html

Baby op Komst is gratis voor zowel de zwangere als voor

praktijken. 100 pagina’s met relevantie informatie volgens

de geldende richtlijnen, gemaakt door verloskundigen,

getoetst door de KNOV.

Hartelijke groet,

Namens alle verloskundigen die meewerken

aan het tijdschrift

Sandra Vuik, verloskundige

Het Voedingscentrum brengt voor zwangere vrouwen het

magazine GezondGroeien uit. Hierin staat praktische

informatie over gezonde voeding tijdens de zwangerschap.

Verloskundigen kunnen het tijdschrift gratis bestellen en

het meegeven aan hun cliënten.

In GezondGroeien staat ondersteunende, praktische en

toegankelijke informatie over voeding voor zwangere

vrouwen. Relevante ontwerpen als veiligheid en beweging

staan centraal. De teksten zijn oplossingsgericht en er

wordt vooral aangegeven wat allemaal wél mag. Ook

persoonlijke verhalen van zwangeren en verloskundigen

komen aan bod.

De eerste reacties op GezondGroeien, leesvoer voor

(aanstaande) ouders, zijn overweldigend. In de eerste

maand zijn al bijna 25.000 exemplaren aangevraagd!

Heeft u ze al besteld bij het Voedingscentrum? Bestel het gratis magazine van het Voedingscentrum via

http://webshopprof.voedingscentrum.nl/infozien-gezond-

groeien.html en gebruik hiervoor de code: VK2014

GROEIENGEZONDLEESVOER VOOR (AANSTAANDE) OUDERS

‘Wat heeft mijn kind nou echt nodig?’ DIT BOEK IS VAN:

DATUM:

BUIKJE RONDAlles wat je nodig hebt als je zwanger bent

DOSSIER BORSTVOEDINGTips, trucs & mooie momenten

DE EERSTE HAPJES& mee-eten met de pot

ETENSSTRIJDOok dat hoort bij opvoeden

ONAFHANKELIJK EN RECLAMEVRIJ

NUMMER 01|2014

Door verloskundigen

Voor jou

WILFRED GENEE ‘Bevallen is echt topsport’

Laat het los!Uit je hoofd, in je lijf

20-WEKEN ECHO‘Het gaf ons de kans ons voor te bereiden’

Weeën? Zo ga je er mee om

Eerste hulp tijdens de kraamweek

Dossier: Gezond & fit

79

In Nederland worden jaarlijks naar schatting meer dan

vijfhonderd kinderen geboren met het Foetaal Alcohol

Syndroom (FAS). Dit is het directe gevolg van alcohol-

gebruik in de zwangerschap.

Met het boek ‘FAS-kinderen – geboren met alcoholschade’

beogen journalist Joost Bos en fotograaf Allard de Witte

dat er duurzaam aandacht komt en zal blijven voor deze

kinderen en hun ouders en verzorgers. Het geeft kinderen

met FAS een gezicht; letterlijk en fi guurlijk. Dit gebeurt

met indrukkwekkende foto’s en sprekende en soms

schrijnende verhalen die je als lezer meenemen in de

belevingswereld van deze kinderen.

Zo is er de zesjarige Mila. Ze is geadopteerd door een

Nederlands gezin en was extreem klein toen ze in Polen

werd geboren. Mila is bijna altijd vrolijk. Maar als ze stress

heeft, glijdt ze eindeloos over het vloerkleed heen en

weer. Zo wordt het weer rustig in haar hoofd.

Daarnaast komen professionals uit de gezondheidszorg

aan het woord over de incidentie en het ontstaan van FAS

en de onomkeerbare invloed van alcoholschade op de

hersenontwikkeling. In Nederland zijn diverse FAS-

poliklinieken opgezet waar zowel kinderen als volwassen

terecht kunnen voor een diagnose. Er wordt beschreven

hoe dit in zijn werk gaat en meer inzicht gegeven in de

vier factoren: groeiachterstand, fysieke kenmerken,

gedragsafwijkingen en blootstelling aan alcohol, samen

leiden die tot de diagnose FAS. Ook is er aandacht voor

de begeleiding van kinderen en hun ouders en verzorgers.

Vanuit politiek oogpunt wordt benadrukt dat FAS meer

bekendheid moet krijgen en dat preventie alleen mogelijk

is als het probleem maatschappijbreed opgepakt wordt.

Het boek is mooi vormgegeven, toegankelijk, krachtig en

duidelijk geschreven om een duidelijke boodschap uit te

dragen: omdat we het niet precies weten, is het enige

veilige advies helemaal niet drinken in de zwangerschap!

Daar ligt een voorlichtingstaak waar wij als verloskundig-

hulpverleners (nog) meer aandacht aan mogen, eigenlijk

moeten geven.

Guusje van Dooren, verloskundige

Dit is Manuela. Over haar gaat dit boek.

FAS-kinderen – geboren met alcoholschade

is geschreven door Allard de Witte/Joost Bos.

Dit boek wordt u binnenkort gratis aangeboden.

Na lezing is het een mooie aanvulling op het

leesmateriaal in uw praktijk/wachtkamer.

FAS-kinderenGeboren met alcoholschade

Allard de Witte / Joost Bos

nda Mila Oscar Maex Emiel IsiAlcohol heeft effect op alle processen van de

hersenontwikkeling. Doordat hun moeders dronken, kunnen FAS-kinderen onze complexe maatschappij niet goed aan. Dick Swaab

“FAS is het niet weten waarom je samen moet spelen, alles doen om aandacht, anders zijn. FAS duurt een leven lang.”

ISB

N: 9

78-9

0-82

1447

-0-3

80

“Ik haat sectio’s. Er is meer risico voor de moeder, het is

meer gedoe voor mij, het kost me meer tijd, er is meer

postoperatief herstel nodig en er zijn meer complicaties.

Als het mogelijk was zou ik veel liever elke baby vaginaal

geboren laten worden. Er is één reden waarom het

sectiopercentage gestegen is. De dingen die we voorheen

deden om een vaginale baring mogelijk te maken, mogen

we niet meer doen.” Met deze quote van arts Jack Bianco

begint de Amerikaanse onderzoekster Theresa Morris haar

boek over de enorme stijging van het sectiopercentage in

de afgelopen decennia. Vanuit haar eigen bevallings-

ervaringen en verhalen van vrouwen in haar omgeving

werd Morris’ interesse gewekt om zich te verdiepen in de

geboortecultuur in de Verenigde Staten. Morris beschrijft

dat ze gedurende haar zoektocht, die tot het boek leidde,

een ander inzicht ontwikkelde: waar ze eerst vooral zag

dat de keuzes van de barende vrouw beperkt worden,

ontdekte ze dat dit ook geldt voor de keuzes van

zorgverleners.

In Cut It Out licht Morris toe hoe organisaties als verzeke-

raars de sectiopercentages opdrijven. Economische,

politieke en juridische factoren spelen hierin een grote rol.

Een van de voornaamste zaken die de auteur belicht, is

het feit dat terwijl bekend is dat een operatie meer risico’s

met zich meebrengt voor zowel moeder als kind, het

aantal sectio’s toch blijft toenemen. Hierbij stipt ze aan

dat ondanks deze toename de uitkomsten op het gebied

van bijvoorbeeld spasticiteit, schouderdystocie en schade

door zuurstoftekort niet zijn verbeterd. Een keizersnede

wordt nog altijd gezien als de gouden standaard binnen

de geboortezorg, zelfs wanneer er geen harde indicatie

voor is. Dit vanuit het idee: ‘Liever een sectio dan een

aanklacht’. Ook in Nederland is er een stijgende lijn in het

aantal keizersneden. Toch hebben we hier gelukkig nog

niet te maken met de angstaanjagende aanklaagcultuur

zoals die in de Verenigde Staten. “De vraag is niet of je

als gynaecoloog aangeklaagd wordt, maar wanneer” zo

staat het in Cut It Out. Wat wel op de Nederlandse

situatie van toepassing is en waar Morris ook aandacht

aan besteedt, is de toegenomen medicalisering van zwan-

gerschap en bevalling door het gebruik van echo’s en

CTG-bewaking. De kans bestaat hiermee van de ene

interventie in de volgende interventie te rollen.

Morris interviewde voor haar boek vijftig zorgverleners en

gebruikte hun verhalen onder een gefi ngeerde naam om

zoveel mogelijk spreekvrijheid te garanderen. Het eerste

deel van het boek gaat in op aansprakelijkheid en de

claimcultuur in de VS. Het tweede deel beschrijft de

invloed van controlesystemen zoals protocollen en

technische hulpmiddelen binnen de geboortezorg en hun

invloed op het aantal interventies. In deel drie wordt

uitgelegd welke organisatorische beperkingen aan de

orde zijn. Morris sluit af met verschillende suggesties om

de epidemie te verdrijven. De auteur hoopt: “Dat door

het boek het hoge sectiopercentage publiekelijk erkend

gaat worden als een epidemie die de gezondheid van

vrouwen, baby’s en families bedreigt. Met deze erkenning

kunnen we beginnen om erop aan te dringen dat

ziekenhuispraktijken veranderen zodat vrouwen en

zorgverleners dat kunnen doen waarvan de wetenschap

zegt dat het het best is: het vaginaal bevallen bevorderen.”

Cut It Out is een gemakkelijk leesbaar boek dat veel

inzicht biedt in de Amerikaanse bevalcultuur in de

21e eeuw. De inhoud is niet volledig toepasbaar op de

Nederlandse situatie, maar met het lezen van het boek

wordt duidelijk dat we daar absoluut niet rouwig om

hoeven te zijn. Cut It Out is namelijk wel een waar-

schuwing om de Nederlandse verloskunde niet verder te

laten veramerikaniseren, ofwel medicaliseren.

Marjolein Mensink

Titel : Cut it out

The C-Section Epidemic in America

Auteur : Theresa Morris

Uitgever : New York University Press 2013

ISBN : 9780814764114

Prijs : € 20,99

81

25 mei 2014Wilt u concreet meewerken aan een wereld zonder

armoede? En wilt u tijdelijk leven in Afrika of Azië? Via

internationale ontwikkelingsorganisatie VSO deelt u uw

kennis en ervaring met collega’s in ontwikkelingslanden.

Kennis waar veel behoefte aan is. Interesse in zo’n

wereldbaan? Kom naar de informatiemiddag op zondag

25 mei! Maak kennis met VSO. Laat u adviseren over de

mogelijkheden in uw vakgebied en ontmoet vakgenoten

die in een ontwikkelingsland hebben gewerkt. De Meet

VSO vindt plaats in Utrecht. Meer informatie over het

werk van VSO is te vinden op www.vso.nl. Hier kunt u

zich ook aanmelden.

6 juni 2014De Academie Verloskunde Maastricht (AVM) organiseert

dit academiejaar op 6 juni 2014 van 9.15 tot 16.30 uur

een refereerdag waarin de studenten hun afstudeer-

opdracht presenteren. Locatie: Universiteitssingel 60,

6229 ER Maastricht.

Deze afstudeeropdracht is binnen de minoren Research in

Midwifery (RiM), Gezondheidsbevordering in de verlos-

kundige zorg (GB) en Klinische Verloskunde (KV) vorm-

gegeven. De afstudeerwerkstukken die gepresenteerd

zullen worden zijn wetenschappelijke artikelen (RiM),

ontwikkelingsverslagen van gezondheidsbevorderende

interventies (GB) en visiedocumenten (KV).

Aan deze dag zijn geen kosten verbonden. Er wordt u

een lunch aangeboden en we sluiten de dag feestelijk af

met de uitreiking van de scriptieprijs en een drankje.

Accreditatie is aangevraagd bij de KNOV. Wij nodigen u

van harte uit deze boeiende en inspirerende presentaties

bij te wonen. Aanmelden kan tot 23 mei 2014 via

bijgaande link of via http://www.av-m.nl/leven-lang-leren/

cursuslijst/referaat-refereerdag.

19 juni 2014De perinatale audit is alweer drie jaar oud en groeit nog

steeds: meer zorgverleners doen mee en zij bespreken

meer casus. Kortom de audit stoomt door en ligt op koers.

Tijdens dit tweede symposium bent u van harte welkom

in Theater en Kunstencentrum De Kom, Nieuwegein.

Het symposium biedt u een afwisselend en boeiend

programma over de resultaten uit de audit van aterme

sterfte uit 2010-2012. In deze audits worden kinderen

besproken die na de 37e zwangerschapsweek, voor of

kort na de geboorte zijn overleden. Vanaf 2013 is de

audit uitgebreid naar ernstige ziekte bij pasgeborenen.

Ook dat komt aan bod, evenals de gevolgen daarvan voor

een gezond leven.

Voor de impact van sterfte rond de geboorte en wat

ouders daarbij van ons verwachten, kijken we naar

Engeland, waar ouders, onderzoekers en zorgverleners

samenwerken binnen Sands.

De rode draad van het symposium is: welke aanbevelingen

levert de audit op en wat is er mee gedaan? Zijn de

voorgestelde verbeteringen ingevoerd? Wat kan beter?

Aan het einde van de dag kan hierover uitvoerig van

gedachten gewisseld worden met de beroepsgroepen en

het College Perinatale Zorg.

Meer informatie: www.pan-symposium.nl.

Accreditatie wordt aangevraagd

27 juni 2014De Verloskunde Academie Amsterdam organiseert deze

dag een Walking Poster Symposium van 13.00 tot 16.00

uur in het Antoni van Leeuwenhoek - Nederlands Kanker

Instituut Amsterdam, Plesmanlaan 212 te Amsterdam.

Vierdejaars studenten presenteren de resultaten van de

onderzoeken die zij in samenwerking met erkende

onderzoeksinstellingen hebben uitgevoerd. Bovendien

zijn er gastpresentaties.

Jennifer Hollowell (senior health services researcher) is als

onderzoeker betrokken bij de beroemde Birthplace study.

Haar presentatie raakt aan midwife led continuity of care.

Andere sprekers zijn: Irene de Graaf (chef de clinique AMC),

Joke klinkert (voorzitter EVAA) en Loes Nan (verloskun-

dige AMC). Zij komen vertellen over de midwife led care

unit die wordt opgezet in Amsterdam (AMC en VUmc).

82

Aanmelden voor dit gratis symposium kan tot

15 juni 2014 door een e-mail te zenden aan

marianne.prins@inholland.nl. Accreditatie bij de KNOV

is aangevraagd.

9 september 2014Kraamzorg maakt steeds meer onderdeel uit van de keten

geboortezorg. Hoe zal de geboortezorg en de kraamzorg

zich de komende jaren gaan ontwikkelen?

Kom naar deze Dag van de Kraamzorg, een dag voor

verloskundigen, kraamverzorgenden én bestuurders/

managers die op de hoogte willen zijn van de laatste

ontwikkelingen.

18 tot 21 september 2014Ongeacht het land of werelddeel zijn doodgeboorte,

neonatale sterfte en wiegendood belangrijke oorzaken

van kindersterfte. De dood van een baby tijdens de

zwangerschap, bevalling of in de eerste jaren van het

leven is een enorm ingrijpende ervaring voor de ouders

en directe familie. Twee internationale non-profi t

organisaties, de International Society for the Study and

Prevention of Perinatal and Infant Death (ISPID) [1] en de

International Stillbirth Alliance (ISA) [2] hebben de handen

ineen geslagen. Gezamenlijk organiseren zij dit tweejaar-

lijkse internationale congres met het doel te voorkomen

dat baby’s onnodig sterven en om ondersteuning te

bieden aan ouders die een kind verloren hebben.

Nederland is deze keer gastheer voor dit belangwekkende

congres.

Dit is het enige congres waar ouders en zorgverleners zij

aan zij samenwerken om dit doel te bereiken! De eerdere

congressen in Washington, Birmingham, Oslo, Sydney,

Baltimore, Yokohama en Portsmouth waren juist door

deze inspirerende opzet een groot succes.

Meer informatie: www.babysurvival2014.nl Ook kunt u

zich op deze site inschrijven, uw abstract indienen en u

aanmelden als sponsor. De Nederlandse gastheer en

gastvrouw zijn: Prof. Jan Jaap Erwich, voorzitter ISA en

dr. Monique L’Hoir, bestuurslid van de Stichting

Wiegedood [3]. Het congres vindt plaats in het Koninklijk

Instituut voor de Tropen (KIT) in Amsterdam.

18-21September

2014

Global action needed!

CONFERENCE BABYSURVIVAL 2014

Illustration Dick Bruna

© copyright Mercis bv, 1978.

TvV 3 / 2014 • KNOV 83

BERICHTEN

Geboren

Marit, dochter van Dokie de Bont en Lex Biemond, Oosterstraat 17,

8011 GM Zwolle (01/04/2014)

Phiene, dochter van Lydia Hattink en Charles van Dun,

St. Annahof 40, 3764 BA Soest (07/04/2014)

Mats, zoon van Ellen en Peter Hesselink, De Kuuper 27, 7678 DJ

Geesteren (17/03/2014)

Jorinde, dochter van Marleen en Gerben Huiting-Ras, Koraal 34,

8271 KA IJsselmuiden (18/03/2014)

Noud, zoon van Marjon en Jaime Koster, Tesselschade plantsoen 6,

1985 HN Driehuis (13/04/2014)

Isaac, zoon van Mirjam en Nard Kreber-Gouka, Nieuwe Haven 257e,

3117 AB Schiedam

Danee, dochter van Natascha en Roel Peters-Hebben,

van Hövellstraat 50, 5988 AJ Helden (26/02/2014)

Sifra, dochter van Anna en Hendrik Jan Seijmonsbergen-Schermers,

Nieuw Baarnstraat 25a, 3743 BN Baarn (14/03/2014)

David, zoon van Mieke en Niek Spruijt-van den Brink, Puerto

Ricostraat 25, 1339 KP Almere (23/02/2014)

Pelle, zoon van Sietske Rietveld en Daan Stoffelsen,

Vughterstraat 205a, 5211 GC ’s-Hertogenbosch (18/03/2014)

Saar, dochter van Willemijn en Jord Warmink-Perdijk, Hoofdvaart 74,

7701 JN Dedemsvaart (28/03/2014)

Guus, zoon van Marloes Pots en Gerben Visschedijk,

Robertinkkamp 24, 7524 BP Enschede (09/04/2014)

SECTOR NOORDOOST NEDERLAND

Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2014)[

Dhr. R. Leegstra, Ceintuurbaan Noord 131, 9301 NT Roden – Asp

Mw. A. van der Veen, Wilhelminstraat 6, 4194 TV Meteren – VID-zhs

Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2014)

Mw. M. Bennema, J.C. Kapteynlaan 47, 9714 CN Groningen –VID-zhs

Mw. E. Bron, Bol 18, 9801 RC Zuidhorn – VID-zhs

Mw. V. Eilander, Elburgerweg 16a, 8181 EN Heerde – Asp

Mw. A. Kluck, Florakade 412, 9713 ZL Groningen – Asp

Mw. L. Timmermans, Rembrandtstraat 31, 7731 SE Ommen – Asp

Mw. E. Vermeulen, Elzenweg 24, 6573 EM Beek-Ubbergen - Asp

Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2014)

Mw. M. Arendsen, Oude Doetinchemseweg 49,

7041 DB ’s-Heerenberg – WN

Mw. P. den Hartigh, IJsselstraat 15a, 9725 GA Groningen – Asp

Mw. M. Holterman, Molenweg 29, 6631 KJ Horsen – BL

Mw. N. ter Horst, Europaring 210, 7641 DG Wierden – VID-zhs

SECTOR NOORDWEST NEDERLAND

Nieuwe leden (m.i.v. 01-01-2014)

Mw. H.C.S. Hamelzky-Kok, Oostwal 77, 1749 XL Warmenhuizen – BL

Mw. F. Langbroek, Keetberglaan 24, 1972 XC IJmuiden – Asp

Mw. W. Goedegebuur, Overtoom 345-3, 1054 JM Amsterdam – WN

Mw. H. van Meijeren, Clausstraat 28, 3474 JZ Zegveld – Asp

Mw. L. Noordhoek, Vleugelstraat 11, 6922 JM Duiven – WN

Mw. M. van Schagen, Ploeg 20, 1771 PT Wieringerwerf – BL

Mw. I. Siderius, Linaeusparkweg 59h, 1098 CR Amsterdam - Asp

Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2014)

Mw. L.W. Fransen, Churchilllaan 68hs, 1078 EJ Amsterdam – BL

Mw. H. Lust, Onze Lieve Vrouwesteeg 6, 1012 LV Amsterdam – WN

Mw. N.I. Schaap-Kosters, Bleriotlaan 100, 2497 BN Den Haag – WN

Mw. K. Segers-Niël, Jacob van Lenneplaan 10, 2012 PL Haarlem –

VID-zhs

Mw. M. Sloot, Vleutenstraat 26, 1106 CX Amsterdam – WN

SECTOR ZUID NEDERLAND

Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2014)

Mw. B. Ahmed, Cederstraat 11a, 3203 BA Spijkenisse – Asp

Nieuwe leden (m.i.v. 01-04-2014)

Mw. L. van Erve, Postelse Hoefl aan 77, 5042 KB Tilburg – BL

Mw. L.S. Schoor, Saenredamstraat 3, 5643 RR Eindhoven – VID

Mw. M. Stuit, Donaulaan 86, 3207 CB Spijkenisse – WN

Mw. K. Stuyts, Burg. van Gilshof 9, 4641 TK Ossendrecht – Asp

Mw. G. Vermeulen, St. Nicasiusstraat 22, 5591 EX Heeze – Asp

Mw. L. Waard, Mauritssingel 21, 3135 JM Vlaardingen – Asp

Mw. M. van Winkel, Kubbeplantsoen 36, 3192 GG Hoogvliet – Asp

Mw. L. van Zandvoort, Hermanstraat 52, 6433 DE Hoensbroek – Asp

Mw. E. Zantman-Schot, Parkstraat 57, 2652 DJ Berkel en Rodenrijs

– VID-ep

Beëindiging lidmaatschap (per 01-07-2014)

Mw. M. Cremers-op het Veld, Morgenweg 12,

6077 GX Sint Odilienberg

Mw. G.T.M. Konings, Socrateslaan 95, 5216 CT Den Bosch

Art. 1

Leden die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat(aspirant)lid, moeten

hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen één maand na het verschijnen

van het offi ciële verenigingsorgaan bij het Bestuur kenbaar maken.

Afkortingen

VID: verloskundige in dienstverband • VID-ep: verloskundige in dienstverband in eigen

praktijk • VID-g: verloskundige in dienstverband in gezondheidscentrum • VID-zhs:

verloskundige in dienstverband in ziekenhuis • VV: vrijgevestigde verloskundige

• VV-m: vrijgevestigde verloskundige in maatschap • WN: waarneemster • ASP:

Aspirant lid • BL: buitengewoon lid • BTL: buitenlands lid • SL: senior lid • EL: erelid

Geslaagd Verloskunde Academie Rotterdam

Becky Jo van Dijk

José Rack

Personaliafinancieel adviseurs voor verloskundigenSibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verlos­kundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.

Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl

praktijk voor verloskunde & echoscopie

Verloskundige collega gezocht

Wij zijn op zoek naar een enthousiaste en flexibele verloskundige collega full- of parttime. Alle samenwerkingsvormen zijn bespreekbaar.

Wij bieden:• Een professionele, gezellige praktijk met ruim 300 zorgeenheden per jaar in Capelle aan den IJssel en Rotterdam.• Beschikken over eigen echo-apparatuur en voeren alle eerstelijns echoscopische onderzoeken zelf uit.• Onze praktijk is nauw verweven met het eerstelijns screeningcentrum BovenMaas prenataal en delen het praktijkpand.• Volledig geautomatiseerd met Onatal• Praktijk-assistente dagelijks aanwezig.• Uitstekende samenwerking met verloskundige collega’s in de regio en tweedelijn.

Ben je geïnteresseerd? Graag ontvangen we je reactie op vacture@verloskundige.comve

rloskundige.com

mvm131165_A4_adv_10wk_zwanger_Aspen.indd 1 09-10-13 15:34

Tijdschrift voor Verloskundigen

Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

3 / 201439e jaargang

Tijdschrift voor Verloskundigen 03 / 2014