Tiina Pikkarainen kdf15
-
Upload
diabetesfoorumi -
Category
Healthcare
-
view
101 -
download
1
Transcript of Tiina Pikkarainen kdf15
![Page 1: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/1.jpg)
Kansallinen diabetesfoorumi 24.2.2015
Yksityisten terveydenhuoltopalveluiden hyödyntäminen
Tiina PikkarainenKehittämispäällikköKelan terveysosasto
![Page 2: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/2.jpg)
Esityksen sisältö
• Sairausvakuutuksen nykytila
• Mitä sairausvakuutuksesta korvataan?
• Korvausmäärät ja korvausten saajat
• Diabeetikon näkökulma
• Sairausvakuutuksen tulevaisuus
• Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli
2
![Page 3: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/3.jpg)
3
Sairausvakuutusmaksut
Työtulovakuutus
• Rahoitetaan työtuloetuuksiksi laskettavat
etuudet
• sairauspäivärahat,
• vanhempainpäivärahat,
• kuntoutusrahat,
• työnantajille maksettavat korvaukset
vanhempainpäiväraha-ajan
vuosilomakustannuksista,
• työterveyshuollon korvaukset.
Sairaanhoitovakuutus• Rahoitetaan sairaanhoidoksi laskettavat
etuudet
– lääkekorvaukset,
– korvaukset lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioista,
– korvaukset tutkimuksesta ja hoidosta,
– matkakorvaukset,
– kuntoutusmenot,
– YTHS:n korvaukset,
– EU-maihin maksettavat sairaanhoitokorvaukset.
Vakuutetun sairausvakuutusmaksu Työnantajan sairausvakuutusmaksu
sairaanhoitomaksu päivärahamaksu
![Page 4: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/4.jpg)
Sairausvakuutuksen etuusmenot 2014
4
![Page 5: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/5.jpg)
Sairausvakuutuksen tavoite
Sairausvakuutuksen tavoite on
täydentää julkista
terveydenhuoltoa ja pienentää
asiakkaan kustannuksia, jotka
aiheutuvat yksityisten
terveydenhuoltopalvelujen
käyttämisestä.
5
![Page 6: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/6.jpg)
Maksetut sairaanhoitokorvaukset (milj. euroa)
6
2014 2013
Muutos-
%
Lääkkeet 1 306,5 1 273, 0 2,6
Yksityislääkärin palvelut 72,6 73,4 -1,1
Yksityiset hammashoitopalvelut 123,0 125,6 -2,0
Yksityinen tutkimus ja hoito 63,3 64,4 -1,6
Matkat 305,0 294,0 3,7
Yhteensä 1 870,4 1 830,5 2,2
![Page 7: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/7.jpg)
Sairaanhoitokorvausten saajat (lkm)
7
2014 2013
Muutos-
%
Lääkkeet 3 843 000 3 829 000 0,4
Yksityislääkärin palvelut 1 610 000 1 609 000 0,0
Yksityiset hammashoitopalvelut 1 081 000 1 090 000 -0,9
Yksityinen tutkimus ja hoito 1 195 000 1 182 000 1,0
Matkat 662 000 674 000 -1,7
AT/Tilastoryhmä 5.2.2015
![Page 8: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/8.jpg)
Diabeteslääkkeiden korvattavuus
Lääkkeiden hintalautakunnan (Hila) korvattavaksi hyväksymistä diabeteslääkkeistä voidaan maksaa
• Peruskorvausta (35 %) • kaikille lääkkeitä ostaville
• Erityiskorvausta (100 %)• oikeutta erityiskorvaukseen haetaan B-lääkärinlausunnolla
• Eräät uudet tyypin 2 diabeteslääkkeet ovat rajoitetusti peruskorvattavia (35 %) ja rajoitetusti erityiskorvattavia (100%)• korvausoikeuksia haetaan B-lääkärinlausunnolla
8
![Page 9: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/9.jpg)
Diabeteslääkkeistä maksetut korvaukset v. 2013
• Korvauksia maksettiin n. 342 000 henkilölle.
• Kokonaiskustannukset n. 191,6 milj. €, josta
korvausten osuus n. 181,4 milj. €.
• Erityiskorvauksen osuus maksetuista korvauksista
oli n. 98 %.
9
![Page 10: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/10.jpg)
Diabeteslääkkeiden korvausmäärien kehitys
• Korvauksia saaneiden henkilöiden määrä kasvanut
vuodesta 2010 vuoteen 2013 noin 11 %.
• Maksetut korvaukset kasvaneet samassa ajassa
noin 24 %.
• Uusia kalliimpia lääkkeitä tullut markkinoille ja
korvausjärjestelmän piiriin.
10
![Page 11: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/11.jpg)
Diabeteslääkkeiden korvausmäärien kehitys
11
![Page 12: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/12.jpg)
Yksityisestä tutkimuksesta ja hoidosta sairausvakuutuskorvauksia saaneiden lukumäärä
12
![Page 13: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/13.jpg)
Yksityisenhammashuollon sairausvakuutuskorvauksia saaneiden lukumäärä
13
![Page 14: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/14.jpg)
Yksityislääkärikäynneistä sairausvakuutuskorvauksia saaneet henkilöt
14
![Page 15: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/15.jpg)
Korvatut lääkärissäkäynnit erikoisaloittain 2014
15
![Page 16: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/16.jpg)
Glukoosi-tutkimuksesta korvausta saaneet
16
fP-Gluk 2014 2013 2012
Saajat 26 502 25 510 24 036
Tutkimusten lukumäärä 29 630 28 753 26 757
Peritty maksu e/tutkimus 18,45 17,92 17,50
1468, fP-Gluk, Glukoosi, korvaustaksa 2,00 euroa
1469, fS-Gluk, Glukoosi, korvaustaksa 2,00 euroa
fS-Gluk 2014 2013 2012
Saajat 12 275 13 525 13 453
Tutkimusten lukumäärä 13 644 15 179 15 051
Peritty maksu e/tutkimus 11,00 11,16 10,93
![Page 17: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/17.jpg)
Matkakorvaukset
• Matkakorvauksen tavoitteena on turvata asiakkaalle
yhtäläinen oikeus päästä hoitoon, tutkimukseen tai
kuntoutukseen asuinpaikasta riippumatta ja korvata tästä
matkasta aiheutuneet tarpeelliset matkakustannukset.
• Matkakorvaus myönnetään yleensä siihen lähimpään
tutkimus- tai hoitopaikkaan, jossa asiakas saa
sairausvakuutuslaissa tarkoitetun tarvitsemansa
tutkimuksen tai hoidon. Pääsääntöisesti lähin hoitopaikka
on asuin- tai oleskelupaikkakunnalla.
• Yksityisen terveydenhuollon hoitopaikkaan tai
yksityislääkärin, hammaslääkärin tai muun terveyden-
huollon ammattihenkilön luo tehty matka korvataan, kun
siellä tehty tutkimus tai annettu hoito on
sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa
17
![Page 18: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/18.jpg)
Matkakorvaustilastot
25.2.2015 18
![Page 19: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/19.jpg)
Matkakorvaukset 2013 ja 2014
25.2.2015 19
2014 2013
Muutos-
%
Korvauksen saajia 662 300 673 800 -1,7
Korvattuja matkoja 5 146 900 5 253 500 -2,0
joista taksi 2 539 200 2 557 800 -0,7
oma auto 1 025 600 1 136 900 -9,8
ambulanssi 472 000 468 400 0,8
Korvaukset, milj. euroa 305,0 294,0 3,7
Korvaus, e/matka 59,3 56,0 5,9
Huom. Tiedot eivät sisällä alle omavastuun jääviä matkoja.
![Page 20: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/20.jpg)
Matkakorvaustilastot
25.2.2015 20
![Page 21: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/21.jpg)
Matkakorvausten kohdentuminen alueittain vuonna 2011
21
Merkitys suurin taajamien
ulkopuolella ja yli 60-
vuotiaille henkilöille, joille
korvaukset kohdentuu
tasaisesti tulojen mukaan.
(Lähde Kelan tutkimusosasto)
![Page 22: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/22.jpg)
Työterveyshuolto
• Kela korvaa työterveyshuoltoa työnantajille ja
yrittäjille.
• Korvausta maksetaan ehkäisevästä
työterveyshuollosta ja siihen liittyvästä
sairaanhoidosta.
• Työterveyshuollon palveluita saa lähes 2 miljoonaa
työntekijää vuosittain.
• Korvaukset rahoitetaan työnantajien ja
työntekijöiden maksamasta työtulovakuutuksesta.
22
![Page 23: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/23.jpg)
Työterveyshuollon tavoitteet
• Kansantautien ehkäisy terveyden edistämisellä ja
neuvonnalla
• Terveellinen ja turvallinen työ, työympäristö ja
työyhteisö
• Työhön liittyvien terveysvaarojen ja -haittojen
ehkäisy
• Työntekijän terveyden sekä työ- ja toimintakyvyn
edistäminen ja seuranta työuran eri vaiheissa
• Työkyvyn ylläpito
![Page 24: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/24.jpg)
Diabetes ja työterveyshuolto
• Diabeteksen hoidon osalta asiaan vaikuttaa paitsi
taudin vaikeusaste niin se kuinka laajaksi tai
suppeaksi sairaanhoito on työterveyshuollon
sopimuksessa rajattu.
• Perusterveydenhuollossa on usein ainakin osalla
lääkäreistä diabeteksenhoidon erityispätevyys
hankittu ja käytettävissä myös diabeteshoitajia ja
mahdollisesti muitakin diabetekseen
orientoituneita asiantuntijoita.
• Työterveyshuollossa työ on monialaista eikä
erityisasiantuntemusta välttämättä ole samassa
mittakaavassa.
![Page 25: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/25.jpg)
Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen työnantajalle
Korvausluokat
• korvausluokka I: korvaus 60 % tai 50 %. Korvaustaso on 60 % vain silloin, kun työterveyshuolto ja työpaikka ovat sopineet ja kirjanneet työkyvyn hallinnan, seurannan ja varhaisen tuen toimintakäytännöt.
• työpaikkakäynteihin perustuvan työpaikkaselvityksen kustannukset; työpaikkaselvitys on perusta työn, työympäristön ja työyhteisön toiminnan kehittämiselle ja seuraamiselle
• toimintasuunnitelman laatimisen ja tarkistamisen kustannukset
• työsuojelutoimikunnan tai vastaaviin kokouksiin osallistumisen kustannukset
• terveystarkastukset, niihin liittyvien tutkimusten kustannukset
• tietojen antamisen, neuvonnan ja ohjauksen kustannukset
• korvausluokka II: korvaus 50 %
• sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon kustannukset
![Page 26: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/26.jpg)
Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen työnantajalle
Korvaus tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista työntekijäkohtaisen laskennallisen enimmäismäärän mukaan
Enimmäismäärät tilikaudelta 2014
165,60
Korvausluokka I (e) Korvausluokka II (e)
248,50
Korvaus e/hlöKorvaus e/hlö
82,80124,25
Korvaustaso 50 % Korvaustaso 60 %
99,36
Kustannus e/hlö Kustannus e/hlö
Korvaustaso 50 %
![Page 27: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/27.jpg)
Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen yrittäjälle
• enintään korvausluokittain määräytyvän yrittäjäkohtaisen vuotuisen
enimmäismäärän mukaan
• korvaus ehkäisevän työterveyshuollon tarpeellisista ja kohtuullisista
kustannuksista 60 % tai 50 % (korvausluokka I); korvaustaso 60 % vain silloin,
kun työterveyshuolto ja yrittäjä ovat sopineet ja kirjanneet työkyvyn hallinnan,
seurannan ja varhaisen tuen toimintakäytännöt.
• korvaus ehkäisevän työterveyshuollon lisäksi järjestetyn yleislääkäritasoisen
sairaanhoidon kustannuksista 50 % (korvausluokka II)
863,00
Kustannukset, €Korvaus, €
431,50
432,00 216,00
II: Sairaanhoito 308,20 154,10
I: Työpaikkaselvitys tai
tilakäynti
I: Muu ehkäisevä tth
Korvausluokka50 % 60 %
517,80
259,20
Korvauksen määrä vuonna 2015
![Page 28: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/28.jpg)
Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli
![Page 29: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/29.jpg)
Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli
• 18.3.2014 STM on asettanut parlamentaarisen työryhmän,
jonka tehtävänä on selvittää monikanavaisen rahoituksen
purkamisen vaihtoehtoja.
• Kelaa edustaa Liisa Hyssälä ja sen valmisteluryhmässä
Helena Pesola
• Kela esitti Sote- lausunnossaan yhteisrahoitteista mallia
nykyisen monikanavarahoituksen tilalle
• Sairausvakuutus hyvä ja vakaa rahoitusjärjestelmä, jonka
vahvuuksia ei tulisi hukata
• Yhteisrahoitteinen malli on vastaus siihen pohdintaan, miten
säilyttää nykyisen sairausvakuutuksen vahvuudet ja samalla
poistaa nykyisen monikanavarahoituksen ongelmia
(osaoptimointi)
29
![Page 30: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/30.jpg)
Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli
• Yksityinen terveydenhuolto toimisi julkisten toimijoiden rinnalla
Sote-alueen ohjauksessa.
• Kelan tutkimusosaston laskelmien mukaan nykyjärjestelmän
purkaminen lisäisi terveydenhuollon kustannuksia
• Kela hoitaisi järjestelmän toimeenpanon yhdenmukaisesti ja
tehokkaasti hyvien toimivien tietojärjestelmiensä ja sähköisen
tiedonvälityksen avulla.
• Kelan näkemyksen mukaan kokonaiskustannukset olisi
hallinnassa Sote-alueilla Kelan toimeenpanemana.
30
![Page 31: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/31.jpg)
Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli
• Sairaanhoitovakuutus rahoitettaisiin vakuutettujen
vakuutusmaksuilla ja Sote-alueiden osuudella.
• Sairaanhoitovakuutuksen nykyinen valtion osuus noin 1 mrd
euroa siirrettäisiin Sote-alueille (Sote-alueiden osuus).
• Sote-alueen rahoitusosuus määräytyisi sen mukaan, kuinka
paljon Sote-alueen asukkaat ovat saaneet
sairausvakuutuskorvauksia – kannustetta siirtää kustannuksia
sairausvakuutukselle ei enää olisi.
• Rahoitusosuus ennakoitaisiin edellisen kalenterivuoden
perusteella ja tasattaisiin toiminta- ja tilikauden päätyttyä.
• Pohjana säilyisi Kela- korvaus järjestelmä, mutta lisäksi Sote-
lisä alueittaisten päätösten ja tarpeiden mukaan.
31
![Page 32: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/32.jpg)
Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli
• Sote-alueittaisessa järjestämispäätöksessä
päätettäisiin asiakastarpeisiin perustuen
• Yksityisen palvelutuotannon käyttämisestä ja sen
rahoitusmallista yhteistyössä Kelan kanssa
• Sote-alue päättäisi mahdollisen sote-lisän suuruudesta, jolla
turvattaisiin kohtuullinen korvaustaso sote-alueen asukkaille
• Korvaus = taksa + sote- lisä
• Palveluntuottajien tulisi sitoutua enimmäishintaan sekä
yhteisiin hoitokäytäntöihin ja laatukriteereihin
• Järjestämispäätöksessä sovittaisiin myös kuntoutuksen
järjestämisestä yhteistyössä.
32
![Page 33: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/33.jpg)
Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli terveydenhuoltoon
Viisi SOTE-aluetta, 19 tuotantovastuualuetta
Rahoitus: kunnat ja valtio (sisältää sairaanhoitovakuutuksen valtion osuutta vastaavan osuuden)
Sairaanhoitovakuutuksen rahoitus: vakuutetut ja Sote-alueet
Kela maksaa suorakorvauksina yksityisille tuottajille tai korvaukset asiakkaalle
Työtulovakuutuksesta
työterveyshuolto ja
päivärahat kuten nykyisin
Käyttää
julkisen terveydenhuollon
Palveluita
Hakee lääkkeet apteekista
Matka-
korvaukset terveydenhuoltoon
ja kuntoutukseen
Käyttää kuntou-tuspalveluita
Käyttää yksityisiä terveyspalveluja
(lääkärit, hammaslääkärit)
Hakeutuu opiskelija-terveydenhuoltoon
(YTHS)
Hakeutuu hoitoon
EU-maahan
Asiakas
Sa
ir
a a n h o i t o va k
uu
t
us
S O E a l u e e t
T -
![Page 34: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/34.jpg)
Yhteisrahoitteisen mallin etuja
• Sote-alueiden / kuntien ei tarvitsisi rakentaa omia
palvelusetelijärjestelmiään ja hallinnollisia
kustannuksia säästyisi. Myös kilpailuttamistarve
vähenisi ja tätäkin kautta hallinnointi kevenisi.
• Asiakkaan valinnanvapaus lisääntyisi ja järjestelmä
olisi hyvin yhteen sovitettavissa nykyisen rajat
ylittävästä terveydenhuollosta säädetyn lain kanssa.
34
![Page 35: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/35.jpg)
Yhteisrahoitteisen mallin etuja
• Vakuutusmaksuin kerättävä rahoitusosuus tasaisi
väestöryhmien ja alueellisia eroja eikä olisi
riippuvainen kuntatalouden heilahteluista.
• Lääke- ja matkakorvauksissa osaoptimointi ei enää
olisi mahdollista, koska Sote-alue vastaisi
toiminnasta kokonaisuudessaan ja sillä olisi myös
merkittävä rahoitusvastuu.
35
![Page 36: Tiina Pikkarainen kdf15](https://reader034.fdocuments.net/reader034/viewer/2022042716/55aac51f1a28ab344a8b4601/html5/thumbnails/36.jpg)
Kiitos mielenkiinnosta!
36