TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM...
Transcript of TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM...
![Page 1: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/1.jpg)
Nguyễn Hoàng Anh
- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR
- Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội
TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN NẶNG
DỰA TRÊN NGUYÊN TẮC PK/PD
Hội nghị khoa học “Tiếp cận hiệu quả thuốc và trang thiết bị y tế trong
chuyên ngành Lao và bệnh Phổi”, Cần thơ tháng 10/2016
![Page 2: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/2.jpg)
Điều trị nhiễm trùng ở bệnh nhân nặng: phác đồ kháng sinh
kinh nghiệm đóng vai trò quyết định
Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm không phù hợp làm tăng
tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện
![Page 3: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/3.jpg)
Mục tiêu của điều trị nhiễm trùng nặng: làm sạch khuẩn để
tránh chọn lọc đề kháng thích nghi và mắc phải
Sanders CC et al. JID 1986; 154: 792-800.
![Page 4: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/4.jpg)
NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI ICU
Căn nguyên còn là vi khuẩn giảm nhạy cảm với kháng sinh
Eagye KJ et al. Clin. Ther. 2009; 31: 2678-2688
Phân bố MIC của meropenem với P. aeruginosa phân lập từ
40 bệnh viện Hoa kỳ (n=1044). Phác đồ kháng sinh đòi hỏi phải
bao phủ cả 2 phía của breakpoint
![Page 5: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/5.jpg)
NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN NẶNG TẠI ICU
Thay đổi độ nhạy cảm của VK gây bệnh: phân bố MIC của colistin với
A. baumanii phân lập tại bệnh viện Bạch mai.
Căn nguyên còn là vi khuẩn giảm nhạy cảm với kháng sinh
![Page 6: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/6.jpg)
Giảm nhạy cảm và đề kháng VAN trên lâm sàng (VISA):
phát hiện thông qua E-test
![Page 7: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/7.jpg)
Giảm nhạy cảm và đề kháng VAN trên lâm sàng
![Page 8: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/8.jpg)
462 chủng MRSA thu thập từ 8 nước tham gia chương trình
ANSORP (2004-2006)
71 chủng từ Việt nam (mủ: 47, máu: 10, đờm: 7, nước tiểu: 7)
5 chủng (7%) được xác định là hVISA. Tỷ lệ cao nhất (cùng với
Hàn quốc).
MIC VAN: 0,5 (40), 1 (16), 2 (1)
![Page 9: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/9.jpg)
Giảm nhạy cảm và đề kháng VAN trên lâm sàng
“VAN MIC creep”
![Page 10: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/10.jpg)
Pea F, Viale P. Clin. Infect. Dis 2006; 42: 1764-1771.
"HIT HARD & HIT FAST"
![Page 11: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/11.jpg)
CHẾ ĐỘ LIỀU HỢP LÝ DỰA TRÊN PK/PD
![Page 12: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/12.jpg)
"HIT HARD & HIT FAST ?"
"Inadequate dosing of antibiotics is probably an
important reason for misuse and subsequent risk
of resistance.
A recommendation on proper dosing regimens
for different infections would be an important
part of a comprehensive strategy.
![Page 13: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/13.jpg)
Jager NG et al. Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2016; 9: 961-979
"HIT HARD & HIT FAST”: tối ưu hóa sử dụng
kháng sinh dựa trên PK/PD
![Page 14: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/14.jpg)
Điều trị các chủng vi khuẩn giảm nhạy cảm
Kháng sinh -lactam: chỉ số PK/PD dự đoán hiệu quả nhiễm trùng
Non-ESBL = vi khuẩn sinh ESBL: MIC cao hơn (thách thức)
Andes D, Craig W, CMI 2005; 11 (s6): 10
![Page 15: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/15.jpg)
Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến Dược động học (PK)
của kháng sinh ở bệnh nhân nặng
Thể tích phân bố (Vd) và thanh thải thận (ClR) là 2 yếu tố ảnh hưởng
lớn nhất đến nồng độ trong máu của 1 kháng sinh thân nước
Blot SI et al. Adv. Drug Dev. Rev. 2014; 77: 3-11
![Page 16: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/16.jpg)
Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến Dược động học (PK)
của kháng sinh ở bệnh nhân nặng
Pea F et al. Clin. Pharmacokinet. 2005; 44: 1009-1034. Blanchet B
et al. Clin. Pharmacokinet. 2008: 47: 635-654
![Page 17: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/17.jpg)
Kháng sinh chịu ảnh hưởng: thân nước (beta-lactam, vancomycin,
aminosid, colistin)
Vd nhỏ, thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng nguyên vẹn còn hoạt tính
Jamal JA et al. Curr. Opin. Crit. Care 2012; 18: 460-471.
Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến Dược động học (PK)
của kháng sinh ở bệnh nhân nặng
![Page 18: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/18.jpg)
Huyết tương
Dịch ngoại bào
mô dưới da
Dịch ngoại bào
mô cơ
Thallinger C et al. JAC 2008; 61: 173
Linezolid IV 600 mg
Vi thẩm tích mô dưới
da và mô cơ
Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến PK ở bệnh nhân nặng:
khả năng xâm nhập kháng sinh vào mô giảm
![Page 19: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/19.jpg)
Điều trị nhiễm trùng do VK Gram âm đa kháng:
Tránh thiếu liều đầu kháng sinh
Tương tự nguyên tắc điều trị sepsis, thời gian là vàng với
một phác đồ kháng sinh phù hợp (bao gồm cả chế độ liều phù hợp)
Vasquez-Grande G and Kumar A. Sem. Respr. Crit Care Med 2015; 36: 154-166
![Page 20: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/20.jpg)
KHÔNG ĐẠT NỒNG ĐỘ KHÁNG SINH BETA-LACTAM
SAU LIỀU ĐẦU TIÊN: LỢI ÍCH CỦA LIỀU NẠP
Tỷ lệ bệnh nhân không đạt nồng độ beta-lactam sau khi dùng liều đầu
kháng sinh (2 g ceftazidim/cefepim, 4,5 g piperacillin/tazobactam,
1 g meropenem) ở bệnh nhân sepsis nặng và sốc sepsis (nghiên cứu
trên 80 BN ICU tại 4 bệnh viện Bỉ)
Taccone FS et al. Crit. Care 2010; 14: R126
![Page 21: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/21.jpg)
THIẾU NỒNG ĐỘ KHÁNG SINH TRONG THỜI GIAN
ĐẦU Ở BỆNH NHÂN NẶNG: VAI TRÒ CỦA LIỀU NẠP
Udy AA et al. Intens. Care Med. 2013; 39: 2070-2082
![Page 22: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/22.jpg)
Plachouras et al. Antimicrob. Agents. Chemother. 2009; 53: 3430-3436.
COLISTIN TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG: LỢI ÍCH CỦA LIỀU NẠP
Colistin có t1/2 dài và không đạt
đủ nồng độ điều trị trước khi đạt
trạng thái ổn định cần thiết
phải dùng liều nạp
![Page 23: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/23.jpg)
Karaiskos I et al. Antimicrob. Agents. Chemother. 2015; 59: 7240-7248.
COLISTIN TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG: LỢI ÍCH CỦA LIỀU NẠP
![Page 24: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/24.jpg)
Khả năng phân bố hạn chế vào mô là nguyên nhân cần
liều nạp với vancomycin
![Page 25: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/25.jpg)
Nồng độ đích cần đạt của VAN (2011)
![Page 26: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/26.jpg)
Vai trò của liều nạp VAN
Thông số PK mô phỏng của VAN trên 1 bệnh nhân nam 60 tuổi, 70 kg,
creatinin 80 µmol/L sau khi truyên liều nạp 2 g sau đó duy trì 1 g q12h
![Page 27: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/27.jpg)
Gợi ý phác đồ kinh nghiệm VAP khi cần bao
phủ trên MRSA và kết hợp 2 kháng sinh
chống TK mủ xanh
![Page 28: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/28.jpg)
GIẢM ALBUMIN MÁU Ở BỆNH NHÂN NẶNG
VÀ CHẾ ĐỘ LIỀU KHÁNG SINH
Ulldemolins M et al. Clin. Pharmacokinet. 2011; 50: 99-1110;
Kháng sinh/kháng nấm chịu ảnh hưởng (liên kết nhiều với albumin huyết tương):
oxacillin (93%), cefoperazon (90%), ceftriaxon (85%), daptomycin (90%),
ertapenem (90%), teicoplanin (90-95%), tigecyclin (71-89%), itraconazol (99,8%),
amphotericin B (90%), caspofungin (97%)
![Page 29: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/29.jpg)
Tối ưu liều nạp teicoplanin: tăng liều nạp
Nakamura A et al. J. Infect. Chemother. 2015; 21: 449-455
Nồng độ đáy teicoplanin của 106 bệnh nhân ICU nhiễm MRSA nặng sau
khi dùng liều nạp 12 mg/kg q12h x 4 liều với mục tiêu đạt Ctrough >15
mg/L trong vòng 48 h. Bệnh nhân được chia thành 4 nhóm: Clcr > 50 (G1),
Clcr < 50 (G2), lọc máu ngắt quãng (G3) và lọc máu liên tục (G4)
![Page 30: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/30.jpg)
Tối ưu liều teicoplanin: liều nạp và liều duy trì
Pea F, Viale P. Intens. Crit. Care 2009; 13: 214
Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2015: p 107
![Page 31: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/31.jpg)
Thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến PK của kháng sinh ở
bệnh nhân nặng: liều nạp và liều duy trì
Tsai D et al. Curr. Opin. Crit. Care 2015; 21: 412-420
![Page 32: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/32.jpg)
Làm cách nào để tối ưu T > MIC ?
Thời gian (h)
1. Tăng liều dùng 1 lần?N
ồn
g đ
ộ
MIC
Liều = 1
![Page 33: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/33.jpg)
Thời gian (h)
Nồ
ng
độ
Nhưng tạo ra peak
cao không cần
thiết !!
Liều = 1
Liều = 2
Thêm được T> MIC
MIC
Làm cách nào để tối ưu T > MIC ?
1. Tăng liều dùng 1 lần?
![Page 34: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/34.jpg)
2. Tăng số lần đưa thuốc?
Thời gian (h)
Nồ
ng
độ
MIC
Có vẻ logic hơn …
Làm cách nào để tối ưu T > MIC ?
![Page 35: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/35.jpg)
Liệu có thể làm tốt hơn nữa không?
3. Truyền tĩnh mạch liên tục
Time (h)
Co
ncen
trati
on
MIC
Nồng độ luôn trên MIC !
![Page 36: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/37.jpg)
Nhưng, trở ngại lớn nhất: bền vững về hóa học
Phân tử KS beta-lactam không bền
Mất tác dụng
![Page 38: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/38.jpg)
Truyền tĩnh mạch liên tục/kéo dài
Truyền tĩnh mạch kéo dài làm tăng T>MIC: kết quả với meropenem
Dandekar PK et al. Pharmacotherapy 2003; 23: 988_991
![Page 39: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/39.jpg)
Kuti JL and Nicolau DP. J Crit Care 2010; 25: 155-156
Bệnh viện Hartford
Điều trị các chủng vi khuẩn giảm nhạy cảm
Kéo dài thời gian truyền với meropenem
![Page 40: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/41.jpg)
Truyền tĩnh mạch kéo dài điều trị các chủng vi khuẩn giảm
nhạy cảm: khuyến cáo của SRLF/SFAR
![Page 42: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/42.jpg)
Mô hình in vitro mô phỏng PK trên bệnh nhân
Hiệu quả
Phơi nhiễm thuốc
Dao động trên BN
(160-783)
Cần ít nhất 400 !
Lubenko et al. J Antimicrob Chemother. 2008; 62:1065-9.
Vancomycin AUC24h in vitro
![Page 43: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/43.jpg)
Tính AUC24h?
AUC vs. dose for diff. CLcr
0 500 1000 1500 2000 2500 30000
100
200
300
400
500
600
Clcr = 30 60 90 120
dose (mg/24 h)
AU
C2
4h
Moise-Broder et al. Clin. Pharmacokinet. 2004; 43:925-942
Liều với MIC = 1
mg/L
![Page 44: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/44.jpg)
Chế độ liều 1 g q12 h chỉ phù hợp với MIC≤ 1
![Page 45: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/45.jpg)
• 119 BN nặng nhiễm VK đa kháng (nhiễm trùng huyết 35%; viêm phổi 45%).
• Đánh giá tiêu chí lâm sàng và vi sinh
• Đánh giá an toàn, Dược động học, tính thuận lợi trong thực hành, giá thành
tiêu chí hiệu quả, an toàn: tương đương
nhanh chóng đạt nồng độ đích (20-25 mg/L, AUC = 480 - 600)
cần lấy ít mẫu máu để TDM hơn
giá trị AUC24h ít dao động hơn
giá thành: giảm 23%
AAC 45:2460-2467, 2001
Truyền tĩnh mạch liên tục VAN
![Page 46: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/46.jpg)
Truyền tĩnh mạch liên tục so với đưa thuốc gián đoạn:
kết quả phân tích gộp
• Theo dõi nồng độ dễ dàng hơn (có thể lấy mẫu ở bất cứ thời điểm nào)
• Tính toán AUC dễ dàng hơn (Css x 24)
• Độc tính trên thận có giảm hay không: còn tranh cãi
• Hiệu quả lâm sàng: tương đương
Trong thực hành: Does "one size" fits all?
Hao JJ et al. Int. J. Antimicrob. Agents 2016; 47: 28-35
Hanrahan T et al. Int. J. Antimicrob. Agents 2015; 46: 249-253
Cataldo MA et al. J. Antimicrob. Chemother. 2012; 67: 17-24
![Page 47: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/47.jpg)
Vandecasteele SJ et al. J. Antimicrob. Chemother. 2013; 68: 743-748
Lomaestro BM. Expert Rev. Anti-Infect. Ther. 2011; 9: 657-667
Chế độ liều của VAN trong
thực hành của 1 số bệnh
viện
![Page 48: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/48.jpg)
TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU: LIÊN QUAN VỚI MIC
PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU FLUOROQUINOLON
![Page 49: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/49.jpg)
TĂNG LIỀU?
PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU CIPROFLOXACIN
![Page 50: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/50.jpg)
CIPROFLOXACIN: cân nhắc chế độ liều cao
PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU CIPROFLOXACIN
![Page 51: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/51.jpg)
TĂNG LIỀU?
PK/PD TỐI ƯU HÓA CHẾ ĐỘ LIỀU LEVOFLOXACIN
Graninger W, Zeitlinger M, Chemotherapy 2004; 50 (Suppl 1): 16-21
Chien SC et al. Antimicrob. Agents Chemother. 1998; 42: 885-888
Tăng liều giúp tăng Cmax và AUC của
levofloxacin (dữ liệu trên người tình
nguyện khỏe mạnh)
![Page 52: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/52.jpg)
Giãn phế quản
Đợt cấp COPD
CAP nặng nhập ICU
![Page 53: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/53.jpg)
Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng
lâm sàng: colistin
![Page 54: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/54.jpg)
Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng
lâm sàng: colistin
Gibson GA et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2016; 60: 431-436
![Page 55: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/55.jpg)
Xây dựng chế độ liều mới cho colistin cân bằng hiệu quả/độc tính thận
![Page 56: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/56.jpg)
Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng
lâm sàng: colistin
Chế độ liều đề xuất nghiên cứu
thử nghiệm tại Khoa HSTC,
bệnh viện Bạch mai theo công
thức Garonzik (2011) có hiệu
chỉnh theo cân nặng, với giả
thuyết Cđích = 2 µg/ml (MIC90 của
colistin với 3 loại VK Gram âm
đa kháng tại Khoa giai đoạn
2012-2015 là 0,5 µg/ml)
![Page 57: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/57.jpg)
Tăng nồng độ bằng cách đưa kháng sinh đến mô đích
Palmer LB. Curr. Opin. Pulm. Med. 2015; 21: 239-249
![Page 58: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/58.jpg)
Khí dung colistin: nghiên cứu Dược động học
• 12 BN VAP
• Khí dung đơn liều: 2x106 IU (160 mg of CMS/10 ml NaCl) trong vòng 30 phút,
sau đó IV: truyền 60 phút 2 x106 IU trong 50 ml NaCl
• So sánh nồng độ trong ELF và huyết tương
Boisson M. et al. Antimicrobiol. Agents. Chemother 2014; 58: 7331-7339.
![Page 59: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/59.jpg)
Khí dung colistin: nghiên cứu Dược động học
• 12 BN VAP
• Khí dung đơn liều: 2x106 IU (160 mg of CMS/10 ml NaCl) trong vòng 30 phút,
sau đó IV: truyền 60 phút 2 x106 IU trong 50 ml NaCl
• Ước tính tác dụng diệt khuẩn CMS khí dung 2 MIU sau đó 2 MIU IV sau 8 h và
16 h so với IV 2 MIU mỗi 8 h
Boisson M. et al. Antimicrobiol. Agents. Chemother 2014; 58: 7331-7339.
![Page 60: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/60.jpg)
Khí dung colistin: nghiên cứu lâm sàng
• 16 nghiên cứu lâm sàng, mức độ bằng chứng
thấp (cohort, case-control, 1 RCT)
• Liều dùng khí dung thay đổi
• Không bao giờ dùng khí dung đơn độc Crit. Care. Med 2015; 43: 527-533
![Page 61: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/61.jpg)
![Page 62: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/62.jpg)
Giám sát điều trị thông qua nồng độ thuốc trong máu (TDM)
![Page 63: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/63.jpg)
Vai trò của TDM khi sử dụng vancomycin
2013
![Page 64: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/64.jpg)
Vai trò của TDM khi sử dụng vancomycin: hiệu quả lâm sàng
![Page 65: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/65.jpg)
Vai trò của TDM khi sử dụng vancomycin: độc tính trên thận
![Page 66: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/66.jpg)
Kết luận
Dịch tễ kháng thuốc trong nhiễm trùng ở bệnh nhân nặng diễn
biến phức tạp. Cần có phác đồ kháng sinh phù hợp để điều trị
MRSA và VK Gram âm đa kháng thuốc.
Thay đổi sinh lý bệnh ở BN nặng ảnh hưởng lớn đến Dược
động học kháng sinh, làm giảm hiệu quả điều trị kháng sinh
Áp dụng PK/PD trong sử dụng và chế độ liều của kháng sinh:
cân nhắc liều nạp, ưu tiên sử dụng liều cao, chế độ liều truyền
liên tục/kéo dài hoặc rút ngắn khoảng cách, phối hợp kháng
sinh đưa liều để tăng hiệu quả điều trị
![Page 67: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/67.jpg)
Thay lời cho kết:
Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phù hợp là yếu tố
quyết định thành công của liệu pháp kháng sinh ở bệnh
nhân nặng, tránh được vòng xoắn luẩn quẩn thất bại
điều trị/kháng thuốc-tử vong ở ICU.
Bassetti M et al. Intens. Care. Med 2015; 41: 776-795
![Page 68: TỐI ƯU HÓA PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM …hoitho-cuocsong.org.vn/wp-content/uploads/2016/10/6.-Toi-uu-hoa-phac... · NguyễnHoàng Anh - Trung tâm Quốcgia](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022041212/5dd132c6d6be591ccb64b18b/html5/thumbnails/68.jpg)