Thyroidea-forstyrrelser i almen praksis - viktige spørsmål •Hvem skal testes for...
Transcript of Thyroidea-forstyrrelser i almen praksis - viktige spørsmål •Hvem skal testes for...
Anne-grethe, 52 år
• Føler seg slapp, sliten, fryser mye men har
også hetetokter. Sluttet å menstruere for 1
år siden. Gått opp i vekt ca. 5 kg, BMI på
30,5.
• Orker ikke tanken på å trene, blir så sliten
av det.
• Spiser bare salat.
• Der MÅ være noe galt med stoffskiftet?
Thyroidea-prøver – 3
• TSH: 4,5 mIE/l (0,5-3,6)
• fT4: 12.0 pM (8-21)
• fT3: 4.0 pM (3,6-8,3)
• Anti-TPO 250 kIU/l (< 35)
Hypothyreose - viktige spørsmål
• Hvem skal testes for stofskifteforstyrrelser?
• Hvornår har man hypothyreose?
• Latent hypothyreose – hva er det og hvordan skal det behandles / følges?
• Substitusjon
– Finnes en veiledende dosering?
– Hvilken startdose?
– Når skal man dosere?
– Skal man velge T3 (Liothionit) / T4 (Levaxin)?
• Hvem skal viderehenvises?
TSH er en mye bedre indikator for
stofskiftesykdom enn T4/T3
Laboratory Medicine Practice Guidelines. National Academy of CLinical Biochemistry 2002.
Intraindividuell variasjon er ca.
50 % av normalområdet
N= 15, fulgt over 1 år. Andersen S et al. JCEM 2002
Thyreoideahormonenes funksjon
• Varmeproduksjon (via Kreb’s cyklus)
• Lengdevekst
• CNS utvikling
• Øker virkingen av den sympatiske
nervesystem, påvirker adrenergt
receptorantal.
• Påvirker impuls-ledningshastighet
• Påvirker gonade funksjon
Årsaker til hypothyreose
• Iodmangel (viktigste årsak på verdensplan)
• Autoimmun thyreoidit (Hashimotos tyreoiditt)
• I131-behandling av hypertyreose
• Thyreoidektomi for hyperthyreose / tumor
• Medikamentell behandling av hyperthyreose
• Post partum-thyreoiditt (forbigående hos 60 - 70 %)
• Subakutt thyreoidit
• Medikamenter (litium, amiodaron, iod)
• Generalisert thyreoideahormonresistens
• Sentral hypothyreose (hypofysær eller hypothalamisk)
• Forbruks hypothyreose (kavernøse hemangiomer)
Hvor mange har hypothyreose?
• HUNT (ældre enn 20 år, n=94009):
• 0,9 / 4,8 % (m/k) i behandling
• 0,4 / 0,9 % (m/k) påvist i screening
• 0,5 / 2,9 % (m/k) struma
• 95 % C.I. TSH: 0,56-4,6 / 0,49-5,7 mU/l (m/k) – Anti-TPO neg: 0,56-3,4 / 0,49-3,6 mU/l (m/k)
– Anti-TPO pos: 2,8 / 13,9 % (m/k)
• Latent hypothyreose (TSH 4-10 mU/l, normal T4): – 3,6 % / 4,8 % (m/k)
– > 80 år: 8,2 % / 11,3 % (m/k)
• Bjøro T. The Health Study of Nord-Trøndelag (HUNT). Eur J Endocrinol 2000; 143: 639 - 47.
Hashimoto’s thyreoiditt -
patogenese
• Lymfocytær infiltrasjon
med apoptose og fibrose
• Anti-TPO og anti-Tg
indirekte
sykdomsmarkører
• Langsom prosess over år
• Når 90+ % av kjertelen er
ødelagt inntreder
hypothyreose.
HUNT: Anti-TPO pos: 13,9 / 2,8 % (m/k) Bjøro T. Eur J Endocrinol 2000; 143: 639 - 47.
”Myksødem”
• Tidligere synonymt for
hypothyreose.
• Akkumulering av
hyaluronsyre og
chondroitinsulfat
• Nonpitting ødem
– omkring øyne
– dorsalt på hender og
føtter
– supraclaviculært
”Lavt stoffskifte”
• Kulde intoleranse
• Vektøking
• Lipidopphoping
– Elevert TC, LDL,
triglycerider. Lav HDL
Bergersen TK; Mørk C. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:750-2
doi:10.4045/tidsskr.09.34625
Hypothyreose
Apatisk ansiktsuttrykk,
bilateral ptose,
manglende øyenbryn
http://www.meddean.luc.edu/Lumen/MedEd/MEDICINE/PULMONAR/pdself/Thyroid.ppt#2
Cardiovaskulært
• Thyroideahormon virker inotropt og chronotropt: – Nedsatt stroke volume
og HR
– Økt perifer motstand
– Nedsatt kutan gjennomblødning
– Perikardiel effusjon
– Økt risiko for hjertedød?
Respiratorisk
• Lettgradig pleuraveske
• Obstruktiv søvnapnø
• Myksødematøse muskler
• Depresjon av respirasjons drive
– Hypoventilasjon
– CO2-retensjon
Fordøyelse
• Obstipasjon
• Myksødema megacolon
• Myxødema ileus
• Distensjon av galdeblære
• Økt CEA og CA-125
• Anti-parietalcelle antistoffer og perniciøs anemi
• Cøliaki
• Høy ALAT
Burrel M. Abdominal Imaging 1980. 5;1
Nervesystem
• Mental retardasjon hos barn
• Forsinket mentale funksjoner – Langsom tale
– Hukommelsesdefekter
– Sløvhet, somnolens, konfusjon, coma
• Paranoide / depressive trekk
• Hodepine
• Perceptivt høretap (sekretorisk otitt)
• Carpaltunnelsyndrom
• Økt sp-protein
Muskel/skjelett
• Stivhet og stølhet
• Økt muskelmasse (myksødem) eller
• Redusert muskelmasse
• Epifyseal dysgenese (dværgvekst)
• Nedsat bein absorpsjon
• Nedsat bein formasjon
• PTH resistens
Nyrefunksjon
• Nedsatt nyreperfusjon
• Mild proteinuri
• Økt total kroppsvand (glykosaminoglykan)
• Nedsatt EPO-produksjon
Hematopoiese
• Normocytær normokrom anemi
• (Evt. makrocytær – B12 mangel)
• Blødningstendens
– Nedsatt plate-adhæsjon
– Lave [VIII] og [IX]
– Skrøpelige kar
Hypofyse/binyre/gonader
• Hyperplasi av thyrotrope celler kan gi hypofysesvult – Synsfeltutfald
– Hypofysesvikt
– Galaktorrhea (TRH – PRL)
• Nedsatt libido
• Lavt progesteronnivå – gjennombrudsblødninger / ovulasjonssvikt
• Oligospermi og impotens
• Forsinket pubertet
Husk de gravide! • Abalovich: 150 graviditeter, 51 undersubstituert (1)
• Økt forekomst av – Spontanabort (70 % vs. 0 %)
– Præterm fødsel (20 %)
– Gestasjonel hypertension
– Abruptio placentae
– Postpartum haemorrhagi
• Lavere intelligens (IQ -7) og ”learning disabilities” HR: 3 ved test i 7 års alder (2)
• Bra behandling i siste halvdel av graviditet - % sequelae (3)
• (1) Abalovich M Thyroid 2002; 12:63-68
• (2) Mitchell ML, Eur J Endocrinol 2004; 151 (suppl 3): U45-48.
• (3) Pop VJ. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 59:282-88
Hypothyreose - Symptomer
Symptoms % Symptoms % Symptoms %
Trøtthet 99 Tyk tunge 82 Dyspnø 55
Tør hud 97 Ansiktsødem 79 Ødemer 55
Grov hud 97 Grovt hår 76 Hæshet 52
Slapphet 91 Blekhet 67 Anoreksi 45
Langsom tale 91 Hukommelsestap 66 Nervøsitet 35
Øjenlågssød. 90 Obstipasjon 61 Menorrhagi 32
Kuldeint. 89 Vektøking 59 Palpitasjoner 31
Nedsat sveden 89 Hårtap 57 Døvhet 30
Kald hud 83 Bleke lepper 57 Brystsmerter 25
Galactorrhea ?
modified from Means, 1948
Men symptomerne finnes også i
normalbefolkningen !
Zulewski. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:771–776.)
Så hvem skal undersøkes?
• Befolknings-screening:
– avhenger av cost-benefit analyser
– Ikke vurdert å være effektiv per i dag
• Screening av risikogrupper anbefales
Screening indisert ved: • Tidligere kjent thyroidea-sykdom:
– Struma
– Postpartum thyreoiditt / annen thyreoiditt
– Operasjon / I131-behandling for hyperthyreose
• Kjent autoimmun sykdom (DMI, Cøliaki, RA, vitiligo, Mb Crohn/Colitis Ulcerosa)
• Kjent Down’s eller Turner’s syndrom
• Kronisk nyresvikt
• Behandling med: – Amiodaron
– Lithium
– Thalidomid
– Biologiske antistoffer eller interferon
• Nylig Mb. Cushing’s
• Veksthormonbehandling
• Mistanke om hypofysesvikt (innbefatter også andre akser): – Hypofysekirurgi eller operasjon
– Traumatisk hodeskade
Gravide spesielt:
• Bakgrunn med thyroidea-dysfunksjon
• Familiær historie med thyroidea-dysfunksjon
• Struma
• Anti-TPO / anti-Tg / TRAS pos (hvis kjent)
• Symptomer / kliniske funn forenelige med hypothyreose
• DM I (*3 øtk risiko for postpartum thyreoiditis (1)
• Andre autoimmune lidelser
• Infertilitet
• Tidligere preterme fødsler • (1) Lazarus JH, Premawardhana LD. Screening for thyroid desease in pregnancy. J Clin Pathol 2005; 58.449-452
Hva brukes Anti-TPO til?
• Thyroidea-peroksidase – intracellulært
enzym
• Anti-TPO – polyklonale antistoffer.
– Ikke sykdomsskapende
– Sekundært til pågående destruktiv prosess.
• Nivå korrelerer til vævsskade og
lymfocytær infiltrasjon.
• Endring uten prognostisk betydning!
Hvem er Anti-TPO positive?
• Hashimoto’s thyreoiditis → 100 %
• Atrofisk thyreoiditis → 100 %
• post-partum thyreoiditis → 100%
• Graves sykdom ca. 70-80 %
• Elevert ved diabetes og perniciøs anemi (1)
• Risikofaktor for senere hypothyreose generelt (2)
• Etablert risikofaktor for utvikling av hypothyreose ved bruk av amiodaron (3), interferon-α (4) eller lithium (5)
• (1) Sapin R 2000. Clin Chem 2000. 46: 418-22.
• (2) Vanderpump MP. 20 year followup Whickham Survey. Clin Endocrinol 1995 . 43:55-68
• (3) Daniels GH. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86:3-8
• (4) Bell TM. J Gastroenterol Hepatol 1999. 14:419-22.
• (5) Johnston AM. Br. J Psychiatry 1999. 175:336-9.
Hva kan Anti-TPO også brukes til?
• Prognostisk ved subklinisk hypothyreose – 3-5
% årlig progresjonsrate (Whickham - 1)
• Prediktor for post-partum thyreoiditis (8-10 % av
alle, 33 % av alle anti TPO positive mødre (2)
• (1) Vanderpump MPJ. Clin Endocrinol 1995; 43:55–68.
• (2) Stagnaro-Green A. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29:417–430,ix.
Euthyreot – hypothyreot – glidende
overgang
• Symptomløs autoimmun thyreoiditt:
– Anti-TPO pos, TSH + fT3 + fT4 normale
• Latent hypothyreose
– ↑ TSH, fT3 + fT4 normale, ingen symptomer
• Lett hypothyreose
– ↑ TSH, ↓ fT4, fT3 normal, symptomer +
• Udtalt hypothyreose
– ↑↑ TSH, ↓ fT4+ fT3, symptomer ++
Hvem skal behandles?
• TSH > 10 mU/L
• TSH 4,5-10 mU/l + lavt s-T4
– Ikke akutt sykdom – behandling tilrådes
• TSH 4,5-10 mU/L + normal T4
– Ved symptomer – behandling i 3-6 mdr. Kan forsøkes
mhp. respons
– Hvis ingen symptomer: Subklinisk hypothyreose. Bør
følges med blodprøver årligt (anti-TPO pos, 5 % p.a.)
/ hvert 3.år (ikke anti-TPO pos, 2% p.a.) • Vaidya B BMJ 2008;337:a801
T4 – terapi – hvor mye?
• Tommelfingerregel: 1,5-1,6 µg/kg/dag
• Barn opp til 4 µg/d
• Eldre ned til 1 µg/d
• Obs: kjent ischemisk hjertesykdom –
mulighet for forverring av angina
• Behandling ut fra TSH: mål 0,5-1,5 mIE/l
– Ved ca. thyroideae dog TSH oftest suppresjon
til < 0,01.
– FT4 15-20 pM, FT3 midt i normalområdet
Høy eller lav startdose?
• ”Behandlingen startes vanligvis med 0,025 mg L-tyroksin/døgn. Dosen økes så med 0,025 mg L-tyroksin/døgn hver 6. - 8. uke inntil vedlikeholdsdosen er funnet ” (1)
• Dobbelblind studie av kardielt raske (n= 50) sammenlignende dosisøking hver 4. uke fra 25µg daglig sml. 1,6µg/kg som startdose. Oppløst dosis med ens volumen hver dag.
• Hurtigere oppnåelse av euthyreoidisme ved fulldosis men ingen forskel I endring av symptomer, klinikk eller qol (2)
• (1) Haug. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122:935-7
• (2) Roos A. Arch Intern Med 2005; 165: 1714 - 20.
Når på døgnet skal T4 gis?
• ½ time før frokost
anbefales
– Jern, kalsium og
aluminium hemmer
opptak
• Hvis problemer
hermed kan
kveldsdosering
benyttes (1) • (1) Bolk N et al. Arch Intern Med
2010;170(22):1996-03
Persisterende symptomer selv
om TSH er normal? • Anamnese + obj. us.
• Blodbilde , ferritin, B12 + SR
• Cøliaki-screening
• Mulig søvnapnøe?
• S-cortisol ( Mb. Addison?)
• 25 OH D-vit måling
T4-terapi – også supplement
med T3? • Et mindretal av hypothyreote har dårlig
livskvalitet (1)
– Overlap mellom depresjon og
hypothyreoidisme (begge hyppige?)
– Autoimmunitet?
– Deiodinase type 2 subtype som ikke
omdanner T4 godt nok? (funnet hos 16 % i
UK, (2)) • (1) Saravan P et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2002 Nov;57(5):577-85.
• (2) Panicker V et al. JCEM 2009; 94(5):1623-29.
T4-terapi – supplement med T3
nødvendig?
• Metaanalyse (11 RCT, n > 1000): Ingen effekt
av kombinasjon (1)
• Een randomisert dobbelblind crossover-studie
(n=14) har vist vektreduksjon på 2 kg og bedre
lipidprofil ved T3*3 framfor T4*1 (2)
• Armour / Erfa thyroid: T4/T3 4:1 vs. Human 14:1
• British thyroid association executive committee
2007: ”for dyrt og for dårlig ekvivalens mellom
tablettene”. • (1) Grozinsky-Glasberg S. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2592-9
• (2) Celi FS et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Nov;96(11):3466-74.
T4 terapi – supplement med T3
nødvendig?
• Human fysiologi: 20 % av T3 produseres i thyroidea – i forholdet 1:14 ift. T4.
• Behandlingsmål: TSH 0,5-1,5 mM (mindre ved thyreoidektomi pga. thyreoideacancer)
• Thyreoidektomerte pasienter (N=50) behandlet med T4 mhp. TSH < 4,5 mIE/l oppnåedes hos 94 % - her ikke signifikant forskel på T3 nivå sammenlignet med utgangspunkt men dog signifikant høyere T4.
• Jonklaas J. JAMA. 2008 Feb 20;299(7):769-77
Hva med gravide?
• Fosteret produserer ikke T3/T4 i 1.
trimester.
• Behovet for T4 øker grunnet øking i
bindingsproteiner hos moren.
• Øk dose med 30 %.
• Vurder henvisning til spesialist
Hvor ofte skal pasienten komme
til kontroll i stabil fase? • Når stabil dose L-thyroxin er funnet
anbefales årlig kontroll av stoffskiftet.
• Een retrospektiv analyse (n=2125, 10 års
oppfølging): kontroll hver 18 måned for
pasienter < 60 år er trygt (1)
• (1) Viswanath BMC 2007; 7:4
Latent hypothyreose
• Svær subklinisk hypothyreose (TSH 10-20 mU/l) gir økt risiko for hjertesvikt (1).
• Lett økt kardiovaskulær / total mortalitet er vist i enkelte studier (2,3) men ikke konsistent i metaanalyse (4) – RR 0,98-1,42 – 12 studier n= 14449)
• HUNT studien viser som eneste studie foreløpig økt hjertedød for høj-normal TSH (2,5-3,5 HR 1,69 - men kun for kvinner…) (5)
• Ingen effekt av substitusjon (6) (12 studier, 350 pasienter)
• (1) Rodondi N. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1152-1159.
• (2) Hak AE. Ann Intern Med. 2003 Nov 18;139(10):866
• (3) Singh S. Int J Cardiol. 2008 Mar 28;125(1):41-8
• (4) Ochs N. Ann Intern Med 2008;148:832-45
• (5)Åsvold BOArch Intern Med. 2008;168:855-860
• (6)Villar HCCE. Cochrane Rev Abstract. 2007
Ikke belyste problemstillinger ved
subklinisk hypothyreose • Hvilken grad av T3/T4 mangel/overskudd gir klinisk betydning?
• TSH: allmengyldigt utsagn om stofskifte også i CNS, lever, hjerte, skjelett ?
• Tilsynelatende stigende TSH med stigende alder (NHANES III, 1)
– 50-59 år: øvre CI for TSH 4,5 mU/l
– 80+ år: øvre CI for TSH 7,5 mU/l
– Øker lavt stofskifte atherosclerosen hos yngre men en fordel hos eldre med etablert hjertesykdom pga. lavere O2-etterspørgsel? (2)
• (1) Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid
antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 4575-82.
• (2) Editorial. Cardiovascular Consequences of subclinical thyroid dysfunction: More Smoke but no fire. Ann Intern Med 2008; 148:880-1.
Bjørg, 45 år
• Taxisjauffør
• Røyker ½ pk tobakk i uken
• Hodepine og press bak øynene
gjennom 1 uke.
• Usedvanlig mye overskudd den
siste tid, har kun sovet tre timer
daglig.
• Vekttap 3kg over 1 måned
• Litt hjertebank og svettetendens
Anna, 33 år
• Normal fødsel for 3 mdr. siden
• Vurdert for sannsynlig viral halsinfeksjon 1
måned etter fødsel. Da også
feberfornemmelse, men CRP normal og
temperaturen likeså.
• Nå utrolig sliten, orker nesten ikke ta seg
av sitt barn.
• Føler seg nedtrykt, fryser mye.
•
Alma, 78 år
• Utilsiktet vekttap på 6 kg (10 %) de siste
fem mdr.
• Nattesvette, indre uro.
• Løs mage gjennom flere måneder. Nå
også hjertebank. Er sliten og tungpust.
• Nå bemerket voksende klump på hø. Side
av hals.
• Er selv redd for malignitet
Hedda, 27 år
• Gravid, siste mens for 8 uker siden.
• Nå tiltakende kvalme og oppkast.
• Gått 2 kg ned i vekt.
• Føler seg utslitt. Samtidig hjertebank og
indre uro.
Hassan, 37 år
• Kroppsbygger gjennom seks år.
• Just utskrevet fra karkir. Avd. etter funn av
arteriell trombose i hø. A. brachialis.
• Embolektomert.
• Peroperativt høy puls (SR 100-110)
• Thyroidea-prøver ved utskrivelse med kopi
til fastlege: TSH < 0,01 mIE/l, fT4 39 og
fT3 11.4 pM.
Thyrotoksikose og hyperthyreose –
hvad er forskellen?
• Thyreotoksikose: Biokjemisk og klinisk
hypermetabolisme på bakgrunn av
overskudd av thyroxin (T4) eller
triiodthyronin (T3)
• Hypertyreose – thyrotoksikose på
bakgrunn av overproduksjon fra
skjoldbruskjertelen
Thyreoideahormonenes funksjon
• Varmeproduksjon (via Kreb’s cyklus)
• Lengdevekst
• CNS utvikling
• Øker virkningen av den sympatiske
nervesystem, påvirker adrenergt
receptorantal.
• Påvirker impuls-ledningshastighet
• Påvirker gonade funksjon
Thyrotoksikose – klinisk bilde
• Hypermetabolisme i
alle væv:
• Varm fuktig hud,
palmart erytem og fint
tørt hår, onycholysis.
• Prætibialt myxødem
http://www.meddean.luc.edu/Lumen/MedEd/MEDICINE/PULMONAR/pdself/Thyroid.ppt
Øyne -
• Økt adrenerg aktivitet med – ”Fish eyes”
– ”Lid lag”
– Tremor af øjenlåg
• TAO: – fremmedlegeme-fornemmelse
– retrobulbære smerter,
– conjunctival injektion
– chemosis
– exophtalmus,
– periorbitalt ødem
– lukkedefekt og konvergensdefekt med dobbeltsyn
– økt intraorbitalt tryk
Lid Lag
Williams Textbook of Endocrinology
Hjerte/kar
• Inotrop effekt av T3 (+T4)
• Hypermetabolisme medfører økt behov for cirkulasjon – takykardi
• AFLI ses hos ca. 10 % med thyreotoksikose - og 10 % med AFLI har thyreotoksikose
– 10 års follow-up (n=2007): TSH < 0,1: 28 % AFLI ved alder > 60 år (OR 3,0) (1)
• Forverring av IHS og hjertesvikt • (1) Sawin NEJM 1994; 331:1249–1252. PMID: 7935681
Respiratorisk / muskulært /
sentralnervøst
• Dyspnø især ved
aktivitet
• Asteni – men bare fra
halsen og ned –
ønsker å være aktive!
• Nervøsitet/rastløshet
• Hyperaktive reflekser
• Generalisert wasting
av muskulatur
Bein og marg
• Demineralisering av
beinstruktur –
sekundær
osteoporose
• (Hypercalcemi med
lav PTH)
• Økt erythropoiese
men normal
hematokrit
Williams Textbook of Endocrinology
Gastrointestinalt
Økt appetit ofte med kombinert vekttap
Anoreksi ses dog også
Diarre-tendens er sjelden – obs. for økt
insidens af cøliaki.
Hepatocellulær dysfunktion
(hypoproteinemi, høy ALAT og ALP).
Nyrer
• Lett polyuri
• Økt warfarin-sensitivitet (clearance av vit.K
avhengige koagulasjonsfaktorer)
Symptomer forenelige med
thyreotoksikose – hva så? • Klinisk undersøkelse:
– Ingen struma / diffus struma / knutestruma
– Øm / uøm thyroidea
• TSH, T4 + T3
• TRAS, SR, CRP
• (Anti-TPO, TG, hCG)
• Viten om: medikamentbruk og bruk av kosttilskudd, andre autoimmune lidelser
• Videre utredning evt med:
• Scintigrafi
• Ultralyd
Årsaker til thyreotoksikose – resultater
av radioiod-optak ved scintigrafi
Høyt I123 Optak Graves’ sykdom
Flerknutet toksisk struma
Toksisk adenom
TSH-medieret thyrotoxicosis
Hypofyse tumor
Hypofysær T3/T4 resistens
HCG-medieret thyrotoxicosis
Mola hydatidosa
Choriocarcinom
Hyperemesis gravidarum
Andre HCG-secernerende tumorer
Thyridea carcinom (sjældent)
I123
Lavt I123 Optak Subakut thyroiditis
Postpartum thyroiditis
Hashitoxicosis
Medikamenter:
Iodid
Levothyroxin
Triiodthyronin
Struma ovarii
Hamburger Thyreotoksikose
I123
• Autoimmun thyreotoksikose
• Diffus toksisk struma
• Infiltrativ orbitopati og ophtalmopati
• Dermopati
• Høy prævalens i områder med iod-overskud.
• Hyppigste årsak til spontan hyperthyreose hos patienter < 40 år, særlig hos kvinner (7-10:1).
• Struma oftest 2-3 gange normalen.
• Bilyd høres ofte – blodgjennomstrømnmng > 1 l/min er mulig!
Graves Sykdom
Graves – patofysiologi og funn
• Insult med bystander aktivering / molecular mimicry
• Infiltrasjon av T-lymfocytter, oligoklonale antistoffer (TRAS - sens.: 95 %)
• Secernering af glykosaminoglykaner fra fibroblaster
• TSH < 0,001, ↑ T3/T4
• Diffust RI-opptak
• Diffus struma på ULS
Graves - behandling
• Methimazol / Carbimazol / PTU hæmmer TPO. Methimazol kan gis *1 (akkumulasjon i thyroidea)
• PTU, dexamethason og propranolol hemmer T4 → T3 konvertering
• Etter 2 uker ses klinisk effekt – normalisering indenfor 6 uker.
• Behandlingen bør opretholdes i 12- 18 mdr eller indtil negativ TRAS og normal TSH.
• Prediktor for god behandlingsrespons: – T3 toxikose
– Lille struma
– Faldende strumastørrelse under behandling
– Normal TSH på max 5 mg carbimazol / dag
– Negativ TRAS
• 50 % får ”spontan” regresjon, 50 % får recidiv, herav 75 % indenfor 3 mdr. etter seponering.
Medikamentel behandling
• Startdose Methimazol
• fT4 > 40 nM: NM 15mg*2, reduseres til
10mg*2 etter 2-4 uker
• fT4 30-40 nM: NM 10mg*2, reduseres til
10+5 mg etter 2-4 uker
• fT4 15-30 nM: NM 10mg*1, reduseres til
5mg*1 etter 3-4 uker.
Videre medisinsk behandling
• Videre dosereduksjon: avhengig av klinisk bilde
samt fT4.
• OBS: TSH kan forbli supprimert i > 6 mdr –
normalisering før er suspekt for overdosering
• Hvis problem med hypothyreose på tross av
laveste dose NM – tillegg Levaxin (block and
replace)
• Hvis problemer med topper i stoffskiftet som ikke
blokeres av lavdose NM – overvei block-and-
replace
TSH endrer seg langsomt!
Laboratory Medicine Practice Guidelines. National Academy of CLinical Biochemistry 2002.
Graves og recidiv
• Overvei kur nummer 2 med ATD
• Bilat. subtotal thyreoidektomi – Postop. myxødem hos 20-30 %,
– 1% risiko for recurrensparese.
– Lav risiko for hypoparathyreoidisme
– Blødningsrisiko kan minskes med præop. KI-behandling.
Radioiodbehandling Ikke til gravide og unge < 18 år.
Myxødem hos 30 % efter 5 år og 40 % efter 10 – jo større dosis jo hurtigere euthyroid og jo større risiko for hypotyreose.
Hos 10 % med ophtalmopati ses forværring af symptomerne efter radioiodbehandling, derfor relativ kontraindikasjon.
Graves orbitopati
Symptomer
• Lysskyhet
• Fremmedlegemefølgelse
• Tåreflåd
• Injeksjon
• Periorbitalt ødem, chimosis
• Smerter bak øyne
• Diplopi
• Exophtalmus
• Redusert syn
• Aktiv fase (1 år) er påvirkbar
av behandling
• Kronisk inaktiv fase – ingen effekt av behandling – Dekompresjon, strabisme og
øyenlokkskirurgi
Tegn på aktiv fase
RI-behandling av Graves
• Indisert ved
• Thyreostatika allergi
• Eldre pasienten med
residiv av Graves
• Kontraindisert ved
• Graviditet/amming
• Sterkt ønske om
snarlig graviditet
• Kraftig
thyreotoksikose (må
medisinsk
forbehandles)
• Problemer vedr.
strålehygiejne
Toksisk knute struma
• Utvikles gradvist fra
nontoksisk struma
som følge av
iodmangel.
• Radioiodoptakelse er
lokaliseret til de
toksiske adenomer.
• ULS ses den
multinodøse struktur.
Toksisk knute struma - behandling
• Radioiodbehandling gir volumenreduksjon
på 50-60 % etter 2 år, hovedparten innen
3 mdr, ytterligere effekt ved gjentakelse av
behandling. Hypotyreose hos 20 % etter 5
år.
• Operasjon ved obstruktive symptomer
(eller betydende retrosternal komponent)
Toksisk adenom
• Follikulære adenomer med aktiverende
punkt mutationer af TSHR gen.
• 30-50 årige med forhistorie av
knutestruma gennem flere år.
• Ofte T3 thyreotoksikose.
• Operasjon er førstevalg
• RI er 2.valg men forbehandling med T4
for at supprimere kirtelen er ofte
nødvendig
www.thyroidimaging.com
Thyreoidit
• Subakutt etter viral infeksjon. Destruksjon
av kirtelen med frigivelse av T3, T4 og TG
(patognomonisk).
• Halssmerter, hæshed og dysfagi
• Thyreotoksikose og senere hypotyreose
• Lav RIU, høj SR
• Symptomatisk behandling med NSAID,
evt. prednisolon (minker risiko for recidiv)
Stum Thyreoiditt
• Hashimoto’s – autoimmun basis ligesom Graves men høj anti-TPO og let eleveret SR
• Asymptomatisk.
• Thyreotoksiske fase 1-2 mdr
• 50 % bliver så euthyreoide
• 50 % hypothyreoide i 2-9 mdr.
• Permanent hypotyreose ses hos enkelte, ligeledes recidiv af thyreotoksikose.
• Den thyreotoksiske fase må behandles med propranolol og evt. prednisolon (30-50 mg/d)
• Levothyroksin ved hypotyreose må forsøges seponeret etter 6 mdr.
Amiodaron og thyroidea
• Ligner T4 i struktur, indeholder 37 % iod, T½ på 50-60 dager.
• Hæmmer type 1+2 5’deiodinase – T4 og TSH øges som ledd i behandlingen
Lav TSH tilsiger thyreotoksikose – T3 forbliver som oftest lav under behandling – en høj T3 er suspekt for thyreotoksikose.
• Thyreotoksikose type I: – Iod-effekt på underliggende autoimmun lidelse.
– Thionamider kan brukes men endelig therapi er RI eller thyreoidektomi
• Thyreotoksikose type II: – Cytotoksisk effekt
– Selvlimiterende
– Evt. Glukokortikoider og betablokker kan bruges i behandlingen
– Evt. operasjon
• Anti-TPO ved baseline er er risikofaktor for senere udvikling av hypotyreose.
• TSH-status hver 6. måned er viktig
Oppsummering
• Thyroideahormon-overskud har effekt på
cellulær metabolisme i alle væv.
• Hyppigste årsak er Graves samt
multinodøs struma og solitært toksisk
adenom
• Antistoffer, SR, CRP samt RIU og ULS er
viktige undersøkelser
• Amiodaron gir høy TSH, høy T4 og lav T3.
Hvis annen kombinasjon – bivirkning?
Diff.diagnostiske overveielser –
knute på halsen Klinisk / biokjemisk
toksisk
• Solitært toksisk adenom
• Flerknutet toksisk struma
Klinisk / biokjemisk
non- toksisk
• Atoksisk struma
• Neoplasi /cancer
• Hashimotos thyroiditt
• Knute av annen årsak
Multinodulær struma -
patogenese • Kronisk intermitterende stimulus til
hyperplasi
– Iodmangel, røyking og funksjonel
heterogenesitet i normalt thyroidea-vev
– Diffus hyperplasi
– Økt H2O2 produksjon og DNA skade
– Nontoksisk multinodulær struma
– Toksisk multinodulær struma
– Evt. neoplasi
Andre faktorer av betydning for
struma-utvikling • Inntak av kål, broccoli – hemmer
iodopptak
• Jernmangel – reduserer hæm-avhengig
TPO aktivitet
• Selenmangel – Deiodinase-defisitt
Symptomer
• Tilfeldig funn
• Visuell knute over tid / kosmetikk
• Akutt vekst av knute på hals
• Dysfagi
• Hoste, hæshet
• Dyspnø
• Horner’s syndrom
• Hjertebank / AFLI
Malignitet?
Incidens
• Malignitet hos 2-4 /
100.000 p.a. – ca 200 per
år
• Microcarcinomer (< 1cm)
ses hos 6-11 % post-
mortem (1,2) • (1)Brauer et al. Deutsche Medizinische
Wochenschrift 2003;128:2381-87
• (2) Lang W et al. Occult carcinomas of the
thyroid. AM J Clin Pathology 1988;90:72-76
Risikofaktorer
• Rask utvikling
• Dominant knute
• Familiær opphoping
• Tidl. stråleterapi
• Struma hos barn
• Lymfeknutesvulst
• Heshet
Hvortil skal disse pasienter
visiteres?
Medisinsk pol
• Graves pasienter med
orbitopati
• Vansker med
behandlingen av Graves /
annen hyperthyreose
Kirurgisk pol
• Atoksisk struma med
mekaniske problemer
• Cancer-mistanke
• Thyreotoksikose hvor
operativ tilnærming er
ønskelig
Nuklearmedisinsk avdeling
•Hyperthyreose, usikker genese henvises til
nuklearmedisinsk avdeling mhp. avklaring med
scintigrafi og ULS.
•Tilfeldig oppdaget knutedannelse uten mekaniske
problemer > 1 cm til FNAB
Utredning
• TSH, fT4, Ft3
• Anti-TPO
• Scintigrafi
• ULS + finnåls-
aspirasjon
• Calcitonin?
• LFU
• Evt. CT/MR
• (Non-)toksisk?
• Autoimmunitet?
• Varme / kalde knuter?
• Ekkofunn
– Hyperekkogenesitet
– Mikrokalsifikasjoner
– uklar avgrensning
– Økt gjennomblødning
• Restriktiv lungefunksjons-
nedsettelse?
• For intrathorakale struma
Atoksisk struma:
LT4, TSH-suppressiv terapi • Forventet størrelsesreduksjon 20-40 % ila
3-6 mdr.
• Residiv ved seponering
• Økt risiko for AFLI og osteoporose ved
supprimert TSH
• I snitt responderer rundt 30 %
Atoksisk struma:
Radioiodterapi • 40-60 % reduksjon av størrelse ila 2 år
• Velegnet ved intrathorakal struma
• Velegnet til toksisk struma
• Lavere størrelsesreduksjon (ca. 35 %) ved
strumastørrelse > 100ml
• 20-60 % risiko for hypothyreose over tid
• Akutt høyere forekomst av thyreotoksikose
• Ingen rapportert forekomst av
stråleindusert cancer
RI etter rTSH
• Kan fordople radioiodopptak
• Påvist større reduksjonsrate ved større
struma og intrathorakal struma (1)
• rTSH vanskelig å skaffe
• (1) Fast JCEM 2012;97:2653-60
Atoksisk struma:
Kirurgi • Minst like effektiv som RI ved
multinodulær struma
• Foretrukket ved påvist ca.thyroidea ved
FNAB
• Subtotal thyreoidektomi foretrekkes
Funn av cancer i resektat?
• Ses i 4-17 % av operativt fjernede struma.
• Klinisk aktivitet? (meget få tilfeller av
sykdom)
• Kirurg vurderer behov for evt total
thyreoidektomi
Oppfølging
• Etter RI på medisinsk poliklinikk og
heretter hos fastlege
• Etter kirurgi hos fastlege
• Ved påvisning av cancer avhengig av
onkologisk råd