Année 2016 N°

Thèse

Pour le

DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’État

par

Vanessa BARBOSA Né(e) le 30/04/1985 à TOURS 37

TITRE

Attentes des patients fumeurs envers leur Médecin Généraliste pour

le sevrage tabagique

Présentée et soutenue publiquement le 17 Novembre 2016 devant un jury composé

de :

Président du Jury :

Professeur Nicolas BALLON, Psychiatrie et Addictologie, Faculté de Médecine -Tours

Membres du Jury :

Professeur Claude LINASSIER, Cancérologie et Radiothérapie, Faculté de Médecine - Tours

Professeur François MAILLOT, Médecine Interne, Faculté de Médecine - Tours

Docteur Jean ROBERT, PA, Faculté de Médecine – Tours

Docteur Anne DANSOU, Unité de Coordination de Tabacologie, PH, CHU – Tours

2

RESUME

Contexte :

Le tabagisme cause 78000 décès par an en France et constitue la première cause de mortalité

évitable. Plus de la moitié des fumeurs déclarent vouloir arrêter de fumer. Les Médecins

Généralistes ont un rôle central dans ce problème majeur de Santé Publique. Mais ils ne sont pas

toujours sollicités. Cette étude a pour objectif d’analyser les attentes des Patients fumeurs envers

leur Médecin Généraliste pour le sevrage tabagique.

Matériel et Méthode :

Il s'agit d'une étude qualitative, par entretiens semi-dirigés enregistrés auprès de patients fumeurs,

jusqu'à saturation des données. L'échantillon était diversifié. Une analyse des données par codage

ouvert a été réalisé.

Résultats :

Treize entretiens ont été réalisés. Les patients avaient déjà expérimenté le sevrage tabagique. Ils

souhaitaient aborder davantage le sujet du tabac avec leur médecin, sans savoir s’il était en

capacité de les aider. Ils recherchaient une écoute attentive, une information sur les risques et les

solutions au tabagisme, avec un discours adapté à leur degré de motivation. Ils ne jugeaient pas

efficace que le médecin leur fasse peur, ni de connaitre le tabagisme de leur médecin. Le soutien

grâce à un suivi prolongé dans le temps leur semblait important, de même que des solutions

personnalisées, tant médicamenteuses que comportementales.

Conclusion :

Les attentes des patients rejoignaient les recommandations pour le sevrage tabagique de l’HAS.

Pour répondre à ces attentes, la technique et l’esprit de l’entretien motivationnel semblent avoir

toute leur place, en s’intégrant à la pratique quotidienne du Médecin Généraliste.

Mots Clés :

- Attentes des patients fumeurs

- Sevrage tabagique

- Médecin généraliste

- Entretien motivationnel

- Enquête qualitative

3

Title : Smoking patients’ expectations from their General Practitioner

regarding smoking cessation

Background :

Smoking leads to 78 000 deaths per year in France and is the first cause of preventable death.

More than half of smokers declare they want to quit. While the General Practitioner has a central

role concerning this major public health problem, he is not always asked for. This study’s goal is

to analyze smokers’ expectations from their General Practitioner about their smoking cessation.

Method:

This is a qualitative study based on semi-structured interviews registered with smoking patients

until data saturation. The sample was diversified. A data analysis by open coding was achieved.

Results:

Thirteen interviews were conducted. Patients had already experienced smoking cessation. They

wanted to go further and more often on the subject of smoking with their doctor, without

knowing if he would be able to help. They were looking for attentive listening, information on

risks and solutions about smoking, with a speech that suited their level of motivation. They did

not consider efficient the fact to be frightened by their general practitioner, or the fact to know

their doctor’s smoking status. The help for a long term monitoring seemed important as well as

customized medicated and behavioral solutions.

Conclusion:

Patients’ expectations correspond with the HAS’s recommendations for smoking cessation. In

order to meet these expectations, the mind and the technique of motivational interviewing seem

to be efficient as part of the daily practice of the General Practitioner.

Key-words

- Smoking patients’ expectations

- Smoking cessation

- General Practitioner

- Motivational interviewing

- Qualitative study

4

UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS

FFAACCUULLTTEE DDEE MMEEDDEECCIINNEE DDEE TTOOUURRSS

DOYEN Pr. Patrice DIOT

VICE-DOYEN

Pr. Henri MARRET

ASSESSEURS

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Pr. Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université Pr. Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale Pr. François MAILLOT, Formation Médicale Continue

Pr. Patrick VOURC’H, Recherche

SECRETAIRE GENERALE Mme Fanny BOBLETER

********

DOYENS HONORAIRES Pr. Emile ARON (†) – 1962-1966

Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Pr. Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972

Pr. André GOUAZE - 1972-1994 Pr. Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004 Pr. Dominique PERROTIN – 2004-2014

PROFESSEURS EMERITES Pr. Catherine BARTHELEMY

Pr. Philippe BOUGNOUX Pr. Etienne DANQUECHIN-DORVAL Pr. Loïc DE LA LANDE DE CALAN

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PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

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PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE

LEBEAU Jean-Pierre LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie

PROFESSEURS ASSOCIES

MALLET Donatien .............................................. Soins palliatifs POTIER Alain ..................................................... Médecine Générale

7

ROBERT Jean .................................................... Médecine Générale

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

BAKHOS David .................................................. Physiologie BARBIER Louise ................................................ Chirurgie digestive BERNARD-BRUNET Anne................................. Cardiologie BERTRAND Philippe ........................................... Biostatistiques, informatique médical et technologies de communication BLANCHARD Emmanuelle ............................... Biologie cellulaire BLASCO Hélène ................................................. Biochimie et biologie moléculaire CAILLE Agnès .................................................... Biostatistiques, informatique médical et technologies de communication DESOUBEAUX Guillaume ................................. Parasitologie et mycologie DOMELIER Anne-Sophie ................................... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière DUFOUR Diane .................................................. Biophysique et médecine nucléaire FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie ................ Anatomie et cytologie pathologiques GATAULT Philippe ............................................. Néphrologie GAUDY-GRAFFIN Catherine ............................. Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière GOUILLEUX Valérie ........................................... Immunologie GUILLON Antoine ............................................... Réanimation GUILLON-GRAMMATICO Leslie ....................... Epidémiologie, économie de la santé et prévention HOARAU Cyrille ................................................. Immunologie HOURIOUX Christophe ...................................... Biologie cellulaire IVANES Fabrice ................................................. Physiologie LE GUELLEC Chantal ........................................ Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine ................................... Anatomie et cytologie pathologiques PIVER Éric .......................................................... Biochimie et biologie moléculaire ROUMY Jérôme ................................................. Biophysique et médecine nucléaire PLANTIER Laurent ............................................. Physiologie SAMIMI Mahtab .................................................. Dermatologie-vénéréologie TERNANT David ................................................ Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique ZEMMOURA Ilyess ............................................ Neurochirurgie

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

AGUILLON-HERNANDEZ Nadia ....................... Neurosciences DIBAO-DINA Clarisse ......................................... Médecine Générale LEMOINE Maël ................................................... Philosophie MONJAUZE Cécile ............................................. Sciences du langage - orthophonie PATIENT Romuald ............................................. Biologie cellulaire RENOUX-JACQUET Cécile ............................... Médecine Générale

CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA

BOUAKAZ Ayache ............................................. Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 CHALON Sylvie .................................................. Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 COURTY Yves ................................................... Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 DE ROCQUIGNY Hugues .................................. Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 ESCOFFRE Jean-Michel .................................... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 GILOT Philippe ................................................... Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice .......................................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GOMOT Marie .................................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930

8

HEUZE-VOURCH Nathalie ................................ Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 KORKMAZ Brice ................................................. Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 LAUMONNIER Frédéric ..................................... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930 LE PAPE Alain .................................................... Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 MAZURIER Frédéric ........................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 MEUNIER Jean-Christophe................................ Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 PAGET Christophe ............................................. Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 RAOUL William ................................................... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 SI TAHAR Mustapha .......................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 WARDAK Claire ................................................. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930

CHARGES D’ENSEIGNEMENT

Pour l’Ecole d’Orthophonie DELORE Claire ................................................. Orthophoniste GOUIN Jean-Marie ............................................. Praticien Hospitalier MONDON Karl .................................................... Praticien Hospitalier PERRIER Danièle .............................................. Orthophoniste

Pour l’Ecole d’Orthoptie LALA Emmanuelle .............................................. Praticien Hospitalier MAJZOUB Samuel ............................................. Praticien Hospitalier Pour l’Ethique Médicale BIRMELE Béatrice .............................................. Praticien Hospitalier

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Faculté,

de mes chers condisciples

et selon la tradition d’Hippocrate,

je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur

et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,

et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux

ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira

les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas

à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres,

je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime

si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre

et méprisé de mes confrères

si j’y manque.

10

Remerciements

A Mr le Professeur Nicolas BALLON

Pour l’honneur que vous me faites de présider ce jury de thèse. Je vous suis reconnaissante

d’avoir accepté de juger mon travail.

A Mr le Professeur Claude LINASSIER

Pour la qualité de vos enseignements au cours de mon stage d’externat. Vous m’avez apporté les

connaissances théoriques mais également l’approche empathique des patients. Merci d’avoir

accepté de participer à ce jury et de votre intérêt pour mon travail de thèse.

A Mr le Professeur François MAILLOT

Pour votre présence ce jour dans ce jury, vos enseignements et votre écoute lors de mes trois

stages dans votre service. Pour votre disponibilité et vos avis lors d’échanges dans le cadre de

mes remplacements de médecine générale. Merci de votre intérêt pour la formation médicale

continue des médecins généralistes.

A Mr le Docteur Jean ROBERT

Pour votre enseignement et votre implication dans la filière universitaire de médecine générale,

vos précieux conseils méthodologiques pour ce travail de thèse et votre disponibilité. Merci

d’avoir accepté de faire partie de ce jury de thèse.

A Mme le Docteur Anne DANSOU

Merci Anne d’avoir accepté de dirriger ce travail de thèse, de m’avoir fait confiance sur le choix

du sujet. Merci pour votre enseignement lors de mon DIU de tabacologie et d’aide au sevrage

tabagique et la direction de mon mémoire. Cela a complètement modifé ma perception du patient

souhaitant changer et m’a permis une nette amélioration dans mes échanges en consultation avec

les patients. Vous avez été patiente et disponible tout au long de ma longue réflexion sur ce sujet

de thèse, et m’avez aidée et accompagnée avec rigueur et écoute dans ce travail. J’espère que

nos échanges se poursuivront.

11

A mes maîtres de stage de médecine générale

Yannick, Antoine, et Samuel, pour vos enseignements différents mais complémentaires, riches, qui m’ont

autonomisée et préparée à ce formidable métier. Merci de continuer à me conseiller parfois.

Dr MOYER, Dr DUPLAT, et Dr BON-MENET, pour votre confiance en SASPAS en me laissant soigner

vos patients, et en me poussant à avoir confiance en mes capacités.

A mes parents

Pour m’avoir donné l’opportunité de réaliser ce projet de vie, et pour m’avoir soutenue tout au long de

ces années, dans les bons moments comme dans les moins bons. Pour votre courage d’avoir su reprendre

chacun des études et nous avoir montré que l’on y arrive avec de la persévérance. Merci pour les valeurs

que vous avez partagées avec nous, et qui font de nous trois des adultes autonomes et capables. Merci

pour les nombreux repas de famille, les pique-niques, les balades en forêt et les autres moments toujours

teintés de bonne humeur et de fou-rires. Maman, pour toujours me permettre de « faire une pause » quand

le surmenage pointe, Papa pour ta disponibilité et ton aide (l’informatique et la mécanique ne sont pas

données à tout le monde…).

A ma sœur, à mon frère,

Sandra : merci de toujours croire en moi malgré nos nombreuses différences. Pour tes petites attentions,

ton écoute, ta franchise et tes conseils. Pour ton « coaching » aussi, qui me permet de gagner en

assurance quand il s’agit de m’exprimer en public, et de ton aide dans ce travail de thèse. Merci d’être là.

Eloy : merci de me faire croire que les choses sont simples même quand elles ne le sont pas, la méthode

« Coué », ça fonctionne. Merci aussi d’apporter ton avis sur mon travail et de m’aider à l’améliorer,

parfois depuis l’étranger. Merci d’être toujours partant pour partager de bons moments, en famille ou

entre amis, en France ou ailleurs…

J’ai beaucoup de chance de vous avoir tous les deux.

A ma grand-mère

Pour ton accueil toujours chaleureux et tes petites attentions, pour m’avoir transmis ton amour de ce beau

pays qu’est le Portugal, notamment en nous préparant de bons petits plats, et surtout pour ton affection.

A mes oncle et tantes

Alberto, pour tous ces moments partagés, ton entrain et ta joie de vivre perpétuelle.

Thérèse, pour ces jeudi midi partagés, ou simplement un café quand tu passes devant chez moi.

12

Adrizia, pour ton accueil à Bordeaux et ton sens du partage de la mode...

A mes cousins, mes cousines

Pour les moments trop peu nombreux mais toujours agréables en votre compagnie, pour vos

encouragements

Rui et Victor : pour m’avoir montré le chemin, et servi de modèles en quelque sorte

Ma filleule : pour ton enthousiasme permanent à l’idée de partager des moments ensemble

A mes amis

Carmen : pour ton amitié, ta présence, ta générosité et ta bienveillance, les séances de vélo intensives, les

rires, le tourisme lisboète…

Delphine : bien plus qu’une belle-sœur ! Pour ton amitié, ton aide importante dans ce travail de thèse, et

pour tous ces week-ends d’aventure à travers l’Europe, pour ta disponibilité, ton écoute, toujours sans

jugement, ton ouverture d’esprit et tes conseils avisés.

Flo : mon frère de cœur, merci pour ton aide apportée à ce travail de thèse, ton amitié et ta confiance. Tes

petites marques d’attention aussi.

Laura : pour ton amitié qui dure depuis notre enfance, et ta capacité à faire comme si on s’était vues hier

même après des mois d’absence. Pour ce joli cadeau qu’est Ahéli.

Marie : pour tes nombreuses relectures de ce travail de thèse, et ta grande patience. Merci de toujours

m’accueillir chez toi comme l’un de tes enfants, de ton sens de la famille qui va bien plus loin que le

simple lien de parenté. Pour ton écoute et ta tolérance. Pour citer Jacques Salomé « Il est des rencontres

qui ont un caractère magique par la qualité de ce qu'elles révèlent, en nous, ou chez l'autre ».

Romain : merci d’avoir considéré que notre amitié justifiait de bousculer tes projets de voyage. Pour les

parties de fléchettes ou de badminton (je finirai par te battre !), pour ton sens de l’amitié, ta disponibilité

et ton aide en toutes circonstances. Bon voyage…

Bérangère : pour ton amitié inépuisable depuis plus de 10 ans, pour notre binôme qui me permet de

traverser plus sereinement les différents obstacles, professionnels ou personnels, pour ton soutien sans

faille, à coups de tasses de thé, nos débriefings téléphoniques de fin de journée, nos collaborations en

remplacement parfois : travailler avec toi rend les choses bien plus faciles. Merci pour ta confiance et

pour tous ces petits et grands moments de bonheur. Pour nos interminables discussions, même depuis

l’autre bout du monde. Bon voyage à toi aussi.

13

Table des matières

I. INTRODUCTION ...................................................................................................................... 15

II.MATERIEL ET METHODE ...................................................................................................... 17

A/ METHODE ........................................................................................................................... 17

1- Méthode qualitative ..................................................................................................... 17

2- Entretiens semi-dirigés ................................................................................................. 17

3- Contexte des entretiens ................................................................................................ 17

B/ POPULATION ...................................................................................................................... 17

C/ DEROULEMENT DES ENTRETIENS ............................................................................... 18

D/ NOMBRE D’ENTRETIENS ................................................................................................ 19

E/ ANALYSE DES DONNEES ................................................................................................ 19

III.RESULTATS ............................................................................................................................ 20

A / POPULATION ..................................................................................................................... 20

B- LE SEVRAGE VU PAR LES PATIENTS ........................................................................... 23

1- L’expérience du sevrage tabagique .............................................................................. 23

2- Les motivations à l’arrêt .............................................................................................. 24

3- Les obstacles à l’arrêt ................................................................................................... 25

4- Les sources d’informations sur le tabac et le sevrage tabagique ................................. 27

C- LE TABAGISME EN CONSULTATION ........................................................................... 29

1- Abord du tabagisme en consultation ............................................................................ 29

2- La relation Patient-Médecin ......................................................................................... 31

3- L’information des patients par le médecin et les solutions proposées ......................... 32

4- Le statut tabagique du médecin .................................................................................... 34

D- LES ATTENTES DES PATIENTS ...................................................................................... 34

1- Les limites du Médecin Généraliste ............................................................................. 34

2- Les attentes des patients envers leur Médecin Généraliste .......................................... 36

3- Les autres intervenants ................................................................................................. 40

IV.DISCUSSION ........................................................................................................................... 42

A/ Validité des résultats ............................................................................................................. 42

14

1- Faiblesses de l’étude .................................................................................................... 42

2- Forces de l’étude .......................................................................................................... 42

B/ Discussion des résultats ......................................................................................................... 43

1- L’expérience du sevrage tabagique .............................................................................. 43

2- L’importance de l’abord du tabagisme en consultation ............................................... 44

3- L’information des patients ........................................................................................... 46

4- Les motivations et les obstacles à l’arrêt du tabac ....................................................... 49

5- La relation Patient – Médecin dans l’arrêt du tabac : une affaire de communication .. 52

V.CONCLUSION .......................................................................................................................... 57

Bibliographie .................................................................................................................................. 58

ANNEXES ..................................................................................................................................... 63

Annexe 1 : Guide d’entretien ..................................................................................................... 63

Annexe 2 : Etapes de Prochaska et Di Clemente des patients intérrogés .................................. 65

Annexe 3 : L’entretien motivationnel ( AFDEM) ...................................................................... 66

15

INTRODUCTION

Le tabac (Nicotiana tabacum), plante connue depuis des milliers d’années par les civilisations

d’Amérique centrale et du sud, a été introduit à la fin du XVème siècle en Europe. On lui vantait alors

des vertus médicinales (Catherine de Médicis l’utilisait pour soigner ses migraines). Puis il est devenu

au XIXème siècle un produit industrialisé avec l’avènement de la cigarette (1). Malgré la controverse

quant à l’utilisation du tabac qui a émergé dès son introduction en Europe, il aura fallu attendre les

années 1950 pour mettre en évidence les risques pour la santé, avec notamment une association

significative entre le tabac et le cancer du poumon (2).

L’épidémie du tabagisme s’est étendue pour devenir rapidement mondiale. Actuellement le tabac tue

près de 6 millions de personnes par an dans le monde d'après l'enquête de l'OMS (Organisation

Mondiale de la Santé), dont 600 000 par tabagisme passif. Et l'estimation pour 2030 s'élève à 8

millions par an. Un fumeur sur deux meurt d’une pathologie liée au tabac (3).

En France le tabagisme est la première cause de mortalité évitable, à l'origine de 78000 décès en

2010, soit 14% de la mortalité totale française. Dans la catégorie 35-69 ans, un décès sur trois chez

les hommes est dû au tabac, et parmi les femmes de cette même catégorie, un décès sur sept lui est

attribué. En 2010, 44% des cancers masculins étaient attribuables au tabac, et 13% des cancers chez

les femmes (ces pourcentages s’élèvent à 58% et 20% respectivement entre 35 et 69 ans) (4). Les

cancers broncho-pulmonaires, les plus communément associés au tabac, y sont liés en effet dans 85%

des cas (3).

Sur le plan cardio-vasculaire, l’un des facteurs de risque les plus influents sur la survenue d’un

infarctus du myocarde est le tabagisme (juste après les anomalies lipidiques), et ce, sans effet-seuil, le

risque augmentant avec le nombre de cigarettes fumées (5). On note par ailleurs que le nombre de

fumeurs est plus important chez les patients ayant eu un infarctus du myocarde entre 30 et 67 ans par

rapport à ceux entre 67 et 89 ans (respectivement pour les femmes 33,1% et 4,1%; pour les hommes

55,5% et 15,9%). Le tabac joue donc un rôle majeur dans la survenue d’infarctus du myocarde chez le

sujet jeune (6).

A 6 mois d’un événement coronarien, 16% des patients étaient fumeurs dans l’étude EUROASPIRE,

cela signifie que près de la moitié des patients qui fumaient au moment de l’événement continuaient

de fumer 6 mois après (7).

On observe sur les trente dernières années une tendance à la diminution du nombre de décès liés au

tabac dans la population masculine avec 66 000 décès en 1985 contre 59 000 décès en 2010. A

l’inverse, dans la population féminine, le nombre de décès liés au tabac est sept fois plus élevé

(19 000 en 2010 contre 2700 en 1980) (4). En Europe, les chiffres sont éloquents puisque depuis peu,

le cancer bronchique tue désormais plus de femmes que le cancer du sein (8) (9).

Les dernières données du Baromètre Santé 2014 en France montrent que la prévalence globale de

fumeurs en France est restée stable entre 2010 et 2014 (34,1%), après une hausse dans les années

précédentes. On constate que 28,2% des 15-75ans sont des fumeurs réguliers contre 29,1% en 2010,

la proportion de fumeurs dits intermittents a, elle, augmenté.

La hausse de mortalité féminine liée au tabac s’explique par une nette augmentation de la prévalence

de fumeuses dans les trente dernières années, passant de 18,8% en 1980 à 27,7% en 2012. Les

femmes atteignaient ainsi la quasi parité avec les hommes en 2012 avec 6 409 000 fumeuses pour

7 723 000 fumeurs (10). La tendance semble s’inverser avec un nombre de fumeuses régulières qui

baissait à 24,3 % en 2014 (11).

16

Les ventes de tabac en France reculaient depuis 2011, avec une diminution nette de la vente de

cigarettes (en lien avec la hausse du prix des paquets de cigarettes). En 2015 les ventes ont redémarré

avec une augmentation de 1,6%. Cette augmentation concerne les cigarettes dans une petite

proportion, mais surtout le tabac à rouler (+ 6,3% par rapport à 2014). Le tabac reste un marché

lucratif avec un chiffre d’affaire global en 2015 de 18,16 milliards d’euros. L'OFDT (Observatoire

Français des Drogues et des Toxicomanies) a par ailleurs observé une nette augmentation de la vente

des patchs en 2000 puis en 2003 (en lien avec l'augmentation du prix du tabac), ainsi que des

substituts nicotiniques oraux. Après un net ralentissement durant 2 ans des ventes de ces substituts

nicotiniques, l’année 2015 a vu de nouveau une hausse de vente des traitement pour l’arrêt du tabac

(13,5% par rapport à 2014) (12).

Sur le plan législatif, plusieurs démarches ont été mises en place pour diminuer les dégâts du tabac.

La Loi Veil du 9 juillet 1976 interdisait la publicité et la propagande concernant les produits du tabac,

ainsi que le fait de fumer dans certains lieux à usage collectif (13). La loi Evin du 10 janvier 1991

renforçait les dispositifs déjà en place, avec l’interdiction de publicité directe ou indirecte pour le

tabac et ses produits dérivés, l’interdiction de vente de tabac au mineurs, l’interdiction de fumer dans

les locaux collectifs en dehors de zones réservées aux fumeurs, et la possibilité de hausse des prix du

tabac (14). Le décret du 15 novembre 2006 de la loi Evin étend l’interdiction de fumer aux lieux

publics fermés, lieux de travail, transports collectifs et établissements scolaires et de santé (15). A

cela s’ajoutent les différentes modifications sur les paquets de cigarettes avec avertissements

sanitaires et photos dissuasives obligatoires. La prévalence du tabagisme reste stable ces dernières

années malgré ces changements. L’arrivée du paquet neutre va marquer une autre étape.

Parmi les fumeurs réguliers, 69,1% déclaraient en 2014 avoir envie d’arrêter de fumer, soit plus d’un

fumeur sur deux insatisfait de son tabagisme (11).

Acteur de premier recours pour l'aide au sevrage tabagique, le Médecin Généraliste est directement

concerné. La Haute Autorité de Santé (HAS) a élaboré de nouvelles recommandations en 2014 afin

de déterminer les objectifs de dépistage systématique et de prise en charge du sevrage tabagique des

patients fumeurs. Elles s’adressent aux Médecins Généralistes, et aux Professionnels de Santé plus

généralement. Ces recommandations insistent sur le dépistage systématique du tabagisme des

patients, avec évaluation de la dépendance, des co-morbidités, des co-consommations, de la

motivation à l’arrêt et sur le conseil d’arrêt. La prise en charge thérapeutique repose sur les

traitements substitutifs et sur l’accompagnement (16).

Ayant réalisé un DIU de Tabacologie et d’aide au sevrage tabagique, j’aborde facilement, dans le

cadre de mes remplacements en médecine générale, le sujet du tabac avec les patients rencontrés.

Parmi les fumeurs qui envisageaient un arrêt du tabac, j'ai à plusieurs reprises été interpellée par leur

réponse à la question "en avez-vous discuté avec votre Médecin Généraliste ?", puisque beaucoup ne

l'avaient pas fait, mais plusieurs n'envisageaient pas de le faire, considérant que leur démarche ne

nécessitait pas l'intervention de leur médecin.

Le Médecin Généraliste, premier recours pour le sevrage tabagique, n'est donc pas toujours sollicité

par ses patients. Ce qui m'a conduite à me demander ce qu’attendent les patients fumeurs de leur

Médecin Généraliste pour le sevrage tabagique.

II.MATERIEL ET METHODE

A/ METHODE

1- Méthode qualitative

Le choix d’une méthode qualitative a été fait afin d’explorer au mieux l’expérience personnelle

des patients, leurs comportements et leurs attentes. Cette approche a pour but de faire émerger

des données inattendues, dans une démarche interprétative.

2- Entretiens semi-dirigés

La réalisation d’entretiens semi-dirigés repose sur l’élaboration d’un guide d’entretien (Annexe

1) dressant la liste des thèmes à aborder, établi en amont. L’interviewer invite le sujet à

s’exprimer librement sur chaque thème (17).

Le guide d’entretien s’est enrichi au fur et à mesure des entretiens, et des relances ont été utilisées

afin de permettre au patient d’approfondir certains thèmes.

3- Contexte des entretiens

Les entretiens ont été réalisés au domicile des patients, de manière à s’affranchir du contexte

thérapeutique d’un lieu de soins comme le cabinet médical, permettant une liberté de parole et

l’expression de leur vécu dans un lieu sécurisant.

Une ambiance calme et isolée du reste des membres de la famille a été privilégiée afin d’établir

une relation de confiance et de faciliter l’expression sur un sujet et des expériences très

personnelles.

B/ POPULATION

Les patients recrutés devaient tous être fumeurs au moment de l’entretien.

18

Il a été recherché la plus grande diversité possible en termes d’âge, de sexe, de milieu socio-

professionnel, et de stade de motivation à l’arrêt du tabac, afin d’obtenir un « échantillon

raisonné » (c’est-à-dire une procédure d’échantillonnage non probabiliste consistant à

sélectionner des participants considérés comme typiques de la population cible. Cette procédure

est destinée à garantir la validité externe des résultats).

Le recrutement a été réalisé soit directement (patients fumeurs croisés en consultations), soit

indirectement par le biais de Médecins Généralistes confrères.

Un contact téléphonique a été réalisé afin d’établir un rendez-vous.

Cette étude a fait l’objet d’une demande auprès de la CNIL (Commission Nationale de

l’Informatique et des Libertés).

C/ DEROULEMENT DES ENTRETIENS

Le cadre contractuel de l’entretien a été établi avant de débuter, avec présentation de

l’investigateur, du travail de recherche, et de l’intérêt porté à l’expérience personnelle de

l’interviewé. Le consentement du patient a été recueilli pour l’enregistrement numérique de

l’entretien, dans le respect de son anonymat, et avec la possibilité pour le patient d’en demander

une copie.

Les enregistrements réalisés n’ont pas été associés à cette présentation afin de respecter

l’anonymat.

Les données sociodémographiques ont été recueillies à la fin de l’entretien.

La durée des entretiens n’a pas été fixée à priori, l’entretien se terminait lorsque le patient le

souhaitait.

19

D/ NOMBRE D’ENTRETIENS

Le nombre d’entretiens n’a pas été déterminé à l’avance, mais guidé par la recherche de

saturation des données recueillies qui intervient lorsqu’aucune nouvelle donnée n’apparaît au

cours d’un entretien (18).

E/ ANALYSE DES DONNEES

Les entretiens ont été retranscrits intégralement en respectant le style de langage et les

hésitations.

La technique d’analyse des données a été réalisée à l’aide du logiciel Excel. Elle a reposé sur un

codage ouvert, centré par la question de recherche, avec réarrangement en une liste de catégories

faisant émerger les thèmes principaux.

Un double-codage en aveugle a été réalisé pour le premier entretien afin de vérifier la bonne

acquisition de la technique de codage.

III.RESULTATS

A / POPULATION

Treize entretiens ont été réalisés sur la période du 11 mars 2016 au 24 août 2016.

Leur durée allait de 11 min 40 sec à 27 min 20 sec, avec une moyenne de 19 min 16 sec et une

durée totale d’enregistrement de 4 h 09 min 33 sec.

La retranscription a été réalisée au fur et à mesure des entretiens afin de ne perdre aucune donnée.

La saturation des données est survenue au 12ème entretien, confirmée par la réalisation d’un

entretien supplémentaire.

La population se composait de 7 hommes et 6 femmes, âgés de 18 ans à 71ans.

Ils étaient tous fumeurs au moment de l’entretien, originaires d’Indre-et-Loire et du Loir-et-Cher.

Un test de Fagerström simplifié était réalisé à l’issue de chaque entretien, les résultats allant de 0

à 4 sur 6. L’absence de dépendance concernait 6 patients, 5 patients avaient une dépendance

modérée, et 2 une dépendance forte.

Le test de Fagerström simplifié comporte deux items (Annexe 1):

- Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

- Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?

A partir des entretiens retranscrits était évalué le stade de motivation à l’arrêt du tabac dans

lequel se trouvait chaque patient, selon le modèle transthéorique de Prochaska et Di Clemente

(Annexe 2).

Le modèle transthéorique développé par Prochaska et DiClemente est une théorie de

changement comportemental basée sur des étapes. Il suppose que les fumeurs passent par une

série d'étapes de motivation avant de s'occuper d'arrêter de fumer. Les étapes de changement

décrites par Prochaska et DiClemente sont les suivantes :

• la pré-intention = pré-contemplation = lune de miel : le sujet fumeur n’a aucune pensée

de sevrage tabagique ; c’est un « fumeur heureux »

• intention = contemplation = dissonnance = ambivalence : il pense à arrêter de fumer ;

hésite encore

21

• préparation : prise de décision : il planifie l'arrêt de fumer ;

• action : il est activement engagé dans le changement ;

• maintien / liberté : il a fait des changements, mais reconnaît qu’il doit demeurer

vigilant.

• en cas de reprise du tabac, un fumeur qui reprend son comportement tabagique ne sera

plus jamais un « fumeur heureux ».

D'après cette théorie très connue, les programmes qui aident les gens à arrêter de fumer

devraient être adaptés à l'étape de préparation au sevrage où ils se trouvent. Ils sont conçus pour

les faire progresser d'étape en étape vers la réussite. Pour accompagner une personne dans son

désir de changement, il faut tenir compte du stade où elle se trouve (le cycle de Prochaska décrit

ces étapes d’un changement de comportement). À chaque étape correspondent des modes

d’intervention adaptés.

Annexe des Recommandations de la HAS 2014 « L’arrêt de la consommation du tabac : du dépistage

individuel au maintien d l’abstinence en premier recours »

22

Tableau 1 : Profil des patients ayant participé aux entretiens

SEXE AGE PROFESSION

Situation géographiq

ue

Fagerstrom simplifié /6

Etape de Prochaska

et Di Clemente

Sujet 1 M 30 Assistant notarial

urbain 1 Intention

Sujet 2 M 38 Soudeur rural 2 Intention

Sujet 3 F 47 Infirmière rural 1 Pré-

Intention

Sujet 4 M 46 Ouvrier urbain 2 Intention

Sujet 5 M 63 Retraité rural 4 Intention

Sujet 6 M 39 Contrôleur urbain 3 Intention

Sujet 7 F 37 Médecin

pathologiste urbain 0

Pré-Intention

Sujet 8 F 18 Etudiante rural 4 Intention

Sujet 9 F 46 Conductrice

de car rural 2 Intention

Sujet 10 F 49 Cuisinière rural 0 Préparation

Sujet 11 M 32 Magasinier

Cariste urbain 3 Intention

Sujet 12 F 71 Retraitée urbain 0 Pré-

Intention

Sujet 13 M 26 Technicien

en Pharmacie industrielle

rural 1 Préparation

23

B- LE SEVRAGE VU PAR LES PATIENTS

1- L’expérience du sevrage tabagique

L’ensemble des patients avaient déjà expérimenté, dans leur vie de fumeur, la réduction du

tabagisme ou son arrêt complet de manière spontanée, sans l’intervention d’un médecin

généraliste. Certains déclaraient avoir eu recours aux substituts nicotiniques.

On retrouvait parfois l’intervention du Médecin Généraliste avec la prescription du Champix®.

Plusieurs patients avaient réduit leur consommation de tabac avec la cigarette électronique, sans

arrêt complet, et les résultats étaient souvent considérés comme insatisfaisants.

Certaines patientes avaient arrêté durant leur grossesse, pour une durée variable, quand d’autres

avaient seulement diminué la consommation de tabac durant la grossesse et l’allaitement.

Le stress était évoqué comme cause de reprise du tabac.

Différents bénéfices ressentis à l’arrêt du tabac avaient été mentionnés.

« Ben déjà en diminuant, je me suis dit si je diminue de plus en plus je vais peut-

être réussir, ça n’a pas marché » (Entretien n°8)

« Ben j’ai arrêté quand j’ai su que j’étais enceinte, j’ai décidé, et puis au bout

d’un moment ça allait pas donc j’ai repris. » (Entretien n°9)

« ça doit remonter à il y a 4 ans, j’ai arrêté pendant 1an ½. Du jour au lendemain

sans rien, sans patch sans … juste avec la volonté » (Entretien n°13)

« j’avais essayé avec champix®, champix® il était bien quand même mais euh

après bon ben il y a eu des problèmes, j’ai eu un petit souci enfin mon père il est

tombé malade (...), et euh j’ai replongé dedans quoi, peut-être que ça m’a aidé

j’en sais rien, je sais pas en fait » (Entretien n°10)

« J’ai essayé la cigarette électrique-là, électronique mais je vois pas, c’est pas

c’est pas du tout comparable quoi. Pour des gens ça fonctionne moi pas trop. J’ai

essayé pendant 2-3 mois et puis j’ai vite, j’ai vite laissé tomber » (Entretien n°4)

« C’est vrai que je sens tout ça avec mes cheveux tout ça, je perds moins de

cheveux, j’ai la peau plus, plus saine on va dire, et les dents, surtout les dents »

(Entretien n°10)

24

2- Les motivations à l’arrêt

L’évaluation de l’importance de l’arrêt du tabac était variable selon les patients. Certains

n’étaient pas dans une démarche d’arrêt. D’autres confiaient leur envie d’arrêter de fumer sans

l’envisager dans un avenir proche (stade de l’ambivalence).

Les motivations mises en avant pour l’arrêt du tabac étaient multiples. Les patients citaient

souvent les enfants et / ou le conjoint comme source de motivation. Ils parlaient aussi de leurs

craintes de pathologies liées au tabac (respiratoires, cancéreuses, anomalie de développement de

l’enfant durant la grossesse, risque lié à l’association pilule-tabac). Un patient avait cité l’aspect

financier comme moteur à l’arrêt. Certains patients confiaient vouloir arrêter à cause des

inconvénients liés au tabac (le souffle, la toux, l’odeur, le mal de gorge, les problèmes de dents,

l’haleine). Enfin, quelques patients imaginaient arrêter lors de l’annonce d’une maladie grave.

« A quel point ? C’est pas dans mes priorités » (Entretien n°2)

« Ben pour mes poumons, ma toux parce que cette toux c’est plus possible. Et puis

mes enfants, et mon petit-fils maintenant (larmes aux yeux) » (Entretien n°9)

« Et puis ben l’argent en fait la ça… » (Entretien n°10)

« Pour l’arrêt du tabac, Houla, faudrait vraiment un gros déclic, ouais je pense.

Je pense même que si on m’annonce que je vais mourir peut-être que là ça va me,

ça va me faire un électrochoc quoi. » (Entretien n°4)

« Ben euh style soit des bronchites à répétition, soit de l’asthme, soit être BPCO,

soit, voilà, avoir, sans aller jusqu’au cancer, c’est d’avoir des maladies liées, des

pathologies liées à cette, à cette addiction, parce que oui c’en est une » (Entretien

n°3)

25

3- Les obstacles à l’arrêt

On retrouvait des obstacles liés au contexte dans lequel se trouvaient les fumeurs comme un

changement de vie professionnelle, un entourage fumeur, une autre démarche de modification de

comportement (alimentation, cannabis) avec le manque de temps à consacrer à la réflexion

nécessaire à ce type de changement. Une consommation de tabac considérée comme faible par les

patients représentait un obstacle au sevrage. Le rôle de lien social de la cigarette ainsi que

l’impact de l’habitude et de la gestuelle freinaient les patients. Plusieurs avaient décrit leur

cigarette comme une source de plaisir, de détente, un outil de lutte contre le stress ou l’ennui,

retardant selon eux la décision d’arrêt du tabac.

« après j’ai essayé de, d’arrêter complètement, et le problème c’est que je peux

pas la semaine je suis au lycée il y a tout le monde qui fume, le week-end je suis

avec ma mère et elle fume donc c’est pas possible » (Entretien n°8)

« enfin j'essaie de travailler sur le plan psychologique sur d'autres plans, genre la

bouffe, bon voilà je peux pas tout faire et donc la clope j'ai laissé tomber quoi »

(Entretien n°7)

« non puis d’avoir du temps, ben le temps, le temps parce que ça prend vachement

de temps en fait de réfléchir à, de réfléchir et de se poser pour dire pourquoi je

fais c.. pourquoi je fume, pourquoi je peux arrêter, pourquoi je dois arrêter,

comment je peux arrêter » (Entretien n°7)

« C’est une crainte, mais après je me dis qu’au final oui je fume dans les alentours

de 10 – 11 cigarettes quoi vraiment, ce que j’en pense justement c’est que je me

dis que c’est pas trop, j’ai pas l’impression d’être une grosse consommatrice non

plus, voilà » (Entretien n°3)

« Puis je pense que pour le moment ça me déstresse un peu donc euh, c’est pas le

bon moment pour arrêter de fumer » (Entretien n°8)

« c’est le seul moyen en fait de me prendre une pause, d’aller m’aérer, c’est

d’aller prendre une cigarette » (Entretien n°1)

Il y avait également des obstacles liés aux craintes du sevrage lui-même et de ses possibles

conséquences: la prise de poids, le changement d’humeur, l’apparition de symptômes de manque

de nicotine, et la crainte des effets indésirables des substituts nicotiniques.

26

« Le poids, oui le poids, j’ai tous les gens autour de moi qui ont arrêté qui ont pris

du poids » (Entretien n°9)

« j’aimerais bien arrêter de fumer, mais euh j’ai peur d’être exécrable »

(Entretien n°2)

« Après moi ce qui m’effraie au niveau du tabac c’est d’être en manque »

(Entretien n°3)

« Et pour me rassurer j’avais pris sur moi des nicorettes, et en réalité quand j’ai

lu tout ce qu’il y avait comme risques au niveau des nicorettes j’en ai pas pris »

(Entretien n°3)

Quelques patients avaient évoqué la nécessité d’aide pour entamer leur démarche d’arrêt.

« Mais je sais pas si je vais y arriver, en tout cas toute seule c’est sûr que non, j’ai

déjà essayé et je sais que toute seule je peux pas » (Entretien n°9)

« Là au jour d’aujourd’hui j’aimerais bien arrêter mais je sais pas du tout

comment faire » (Entretien n°11)

Plusieurs patients avaient insisté sur l’aspect de dépendance au tabac, ils parlaient d’une drogue à

laquelle il était difficile de se soustraire, empêchant l’arrêt spontané de leur consommation. Se

défaire du tabac nécessitait selon de nombreux patients un élément essentiel : la volonté. Et

pourtant cette volonté n’était pas considérée comme suffisante à l’arrêt.

« Mais bon malheureusement c’est comme une drogue on est un peu dépendant

quoi. Même beaucoup. » (Entretien n°4)

« Donc je pense que je suis vraiment accro quoi » (Entretien n°5)

« je parle comme si c’était une drogue mais oui, en quelque sorte c’est quand

même une drogue mais une drogue douce » (Entretien n°11)

« Avec beaucoup beaucoup de volonté » (Entretien n°1)

27

« Déjà faut que moi j’ai la…, la motivation et l’envie de… de vraiment arrêter.

Sans ça il peut rien faire. Je pense que c’est une question de volonté avant tout! »

(Entretien n°11)

« j’ai beaucoup ma famille qui m’a dit quand on veut on peut, j’ai un peu de mal

avec ça (rires). Parce que j’ai beau le vouloir j’y arrive pas » (Entretien n°8)

4- Les sources d’informations sur le tabac et le sevrage tabagique

Les Médias étaient cités comme sources d’informations sur les risques liés au tabagisme, en

particulier la Télévision et Internet, avec toutefois une méfiance sur la pertinence des

informations trouvées sur ce dernier. Les risques retenus concernaient les pathologies

pulmonaires, les cancers et le vieillissement prématuré.

L’effet de la campagne des images chocs sur les paquets de cigarettes et de tabac était notifié. Le

constat des méfaits du tabac provenait aussi de l’observation de l’entourage. Certains insistaient

cependant sur l’existence de pathologies malgré l’absence de tabagisme.

« C’est les médias, c’est euh… puis voilà on voit des gens euh… des gens qui

fument et puis voilà euh… on voit bien à quoi ça … » (Entretien n°2)

« Avec internet, bon après il faut faire le tri entre les fausses infos ou intox mais

euh, je pense qu’à l’heure actuelle oui on a assez de recul pour savoir, on sait

qu’il y a quand même soixante, une soixantaine de produits cancérigènes dans les

cigarettes » (Entretien n°13)

« Les images aussi font peur, un peu, de voir des gens qui sont arrivés à ce point-

là c’est impressionnant quoi. Les photos par exemple sur les paquets de

cigarettes, ben c’est récent » (Entretien n°4)

« Même sans, même sans ça il y a des cancers » (Entretien n°11)

Concernant les solutions disponibles pour l’aide à l’arrêt du tabac, les patients puisaient leurs

informations à la fois dans l’échange avec leur entourage, mais aussi par le biais de la Télévision

et des campagnes de prévention, le site Tabac-Info-Service, les Pharmaciens. Ils connaissaient

l’existence de centres d’aide au sevrage tabagique.

« Il y a des campagnes de prévention euh… avec un numéro vert » (Entretien n°5)

28

« Ben il y a info-tabac-service par exemple, voilà euh, vous avez des

professionnels évidemment qui sont spécialisés là-dessus » (Entretien n°3)

« Ah les études les, les flashs qu’on voit à la télé par rapport à arrêter de fumer,

euh les, c’est pas des pubs mais les affiches qu’on voit des choses comme ça! »

(Entretien n°13)

« mais je pense que ça existe aussi des centres pour le s…, pour le tabac quoi »

(Entretien n°13)

Les solutions d’aide au sevrage tabagique connues étaient multiples : les substituts nicotiniques

tels les patchs, les pastilles, les gommes, ou encore le Champix®. Par ailleurs la cigarette

électronique était citée comme substitut. Puis étaient mentionnés le recours à l’acupuncture,

l’hypnose, le magnétiseur. Une patiente parlait de groupes de soutien sans en connaître les

détails. Certains envisageaient une activité, comme le sport, pour aider au sevrage.

« sinon après pour arrêter le tabac je sais qu’il y a aussi les, des nicorettes qu’on

peut avaler, il y a les patchs des euh, il y a les chewing-gums aussi je crois qu’on

peut mâcher, après les autres substituts euh, ben du coup je sais pas si on peut

vraiment le citer mais la cigarette électronique » (Entretien n°13)

« Je sais qu’il y a le médical, l’acupuncture tout ça, l’hypnose, je sais que ça ça

existe, les patchs, la cigarette électronique, mais tout ça non ça me dit rien du

tout » (Entretien n°4)

« Euh il y a les patchs je crois, il y a des groupes d’aide, mais alors à savoir où, je

sais pas du tout, puis ben c’est tout » (Entretien n°8)

« le sport peut aussi contribuer à arrêter de fumer. Il y a certaines personnes qui

arrêtent de fumer et qui se consacrent totalement au sport, ça peut être un bon

moyen aussi d’arrêter » (Entretien n°11)

« il faut vraiment que je palie avec autre chose, mais euh, ouais, le sport peut-être

je sais pas. Je pense que c’est, c’est ça qui serait l’idéal pour moi. » (Entretien

n°4)

29

Des patients interrogés remarquaient un manque d’information en particulier auprès des jeunes :

« il y avait des désinformations incroyables au niveau des jeunes. Beaucoup de

fausses idées » (Entretien n°3)

« enfin au collège, on en a des interventions sur le tabac, sur les trucs mais, au

collège on est pas attentifs à ça, ni au lycée d’ailleurs on est pas forcément

attentifs. » (Entretien n°8)

Si la plupart des patients se considéraient informés sur les risques pour la santé liés au tabac,

l’impact de ces informations ne semblait pas suffisant pour provoquer l’arrêt du tabac. De même

que l’augmentation du prix du tabac.

« Les gens oublient très vite, on en a parlé enfin ils ont fait de la pub à la télé, ils

ont vu des documentaires il y a eu plein de choses sur le sujet mais, ça a pas assez

frappé les gens en fait » (Entretien n°11)

« C’est sûr que je suis informée mais bon comme beaucoup on fait la politique de

l’autruche » (Entretien n°12)

« En même temps moi j’ai vu ma mère fumer, mon grand-père fumer voilà moi ça

m’a pas… mon grand-père est mort de ça et ça m’a pas arrêtée! » (Entretien

n°7)

« quand on regarde les sondages, le prix des cigarettes augmente et le nombre de

consommateurs augmente aussi donc c’est vrai qu’il y a, il y a quand même un

souci quoi » (Entretien n°11)

C- LE TABAGISME EN CONSULTATION

1- Abord du tabagisme en consultation

Les patients se sentaient, en majorité, à l’aise pour parler du tabac avec leur Médecin Généraliste

en consultation. On constatait que le sujet pouvait être abordé en consultation, que ce soit par le

30

Médecin Généraliste qui interrogeait son patient sur son statut tabagique, ou par le patient lui-

même de manière spontanée. D’autres exprimaient en revanche le fait que le tabac ne faisait pas

du tout partie des sujets abordés en consultation, ou alors de manière très anecdotique.

« Oh ben je suis assez ouverte donc je pourrais en parler quoi, mais c’est vrai que

jusqu’à maintenant j’en ai pas eu, ça m’est pas venu » (Entretien n°9)

« Bah oui parce qu’il me demandait euh… bon « est-ce que vous fumez ? »

(Entretien n°5)

« Oh ben moi je suis, moi il y a pas de souci pour parler enfin, tant que ça peut

aider il y a pas de souci » (Entretien n°8)

« Non ! euh il m’en a parlé une fois mais ça s’est arrêté là quoi! » (Entretien n°2)

« Ben on en parle pas, à part pour la fois avec la radio mais sinon non »

(Entretien n°9)

« C’est le Dr L., il m’a demandé si j’avais envie d’arrêter. Ben j’ai dit oui, je veux

bien » (Entretien n°10)

« il me pose pas la question » (Entretien n°3)

« on a dû peut-être en parler mais euh pas parler d’arrêter de fumer mais juste, il

a juste dû me demander si je fumais ou pas » (Entretien n°13)

Les avis concernant un abord systématique du tabagisme en consultation par le Médecin

Généraliste divergeaient : certains y voyaient l’occasion d’en parler quand d’autres craignaient

l’insistance non contributive du Médecin.

« mais sinon je pense que oui faut en parler enfin je vois pas en quoi c’est quelque

chose de méchant » (Entretien n°13)

« je pense pas que si je vais le voir, à chaque fois que je prends un…, que je

prends rendez-vous avec lui et qu’il m’en parle systématiquement, c’est pas ça qui

va me faire arrêter » (Entretien n°2)

« je pense que c’est, c’est qu’il aborde le sujet une fois après si la personne

concernée ça l’intéresse ben il y a, il fait le nécessaire pour avoir une suite quoi »

(Entretien n°9)

31

2- La relation Patient-Médecin

Lorsque le sujet du tabac était abordé en consultation, les patients appréciaient la qualité

d’écoute, l’absence de jugement permettant de parler en toute franchise de leur consommation.

Le Médecin pouvait évaluer la consommation de tabac ainsi que les capacités du patient à arrêter

du fumer.

« il y a pas eu de jugement de valeur non plus, pas de jugement par rapport à ça »

(Entretien n°3)

« quand elle me demande, je lui réponds franchement » (Entretien n°1)

« ma consommation journalière, l’heure de ma première cigarette, les quelques

cigarettes qui sont essentielles dans ma journée » (Entretien n°1)

« est-ce que vous arrivez à… à baisser un peu, est-ce que vous avez envisagé

d’arrêter ? » (Entretien n°5)

Si le discours rassurant des Médecins plaisait à certains patients, la banalisation de la

consommation était perçue comme non aidante dans la démarche d’arrêt du tabac.

« j’avais surtout un besoin de me rassurer » (Entretien n°3)

« ou alors on m'a dit oh ben c'est rien, c'est pas grave c'est pas beaucoup »

(Entretien n°7)

« Ben ça m'a rassuré et ça m'a bien aidé à continuer (de fumer)» (Entretien n°7)

De même, la tendance à vouloir effrayer les patients, ou encore le discours autoritaire, ne

semblaient pas efficaces même si certains patients le recherchaient. Le discours insistant sur la

simple volonté du patient pour réussir le sevrage tabagique était infructueux.

« Alors là, alors là c’est pas en me faisant peur et tout parce que bon je je sais »

(Entretien n°5)

32

« Les grands discours c’est de dire « ah bah oui vous fumez mais vous vous rendez

compte ça peut vous provoquer ceci ça peut vous provoquer cela etc » et ça non »

(Entretien n°12)

« Non c’est lui qui m’a dit qu’il fallait que j’arrête, mais j’ai dit oui, et puis en

fait, j’ai ralenti un peu mais j’ai repris comme avant » (Entretien n°9)

« Moi je le vois plus comme ça ouais, moi j’ai besoin qu’on me rentre dedans,

ouais moi j’ai besoin qu’on me rentre dedans » (Entretien n°6)

« je pense qu'il pense que je peux arrêter comme ça. Que c'est qu'une histoire de

volonté » (Entretien n°7)

3- L’information auprès des patients et les solutions proposées par le médecin

Les patients recevaient de leur Médecin Généraliste des informations concernant les risques pour

la santé liés au tabac. En ce qui concerne l’information sur le sevrage, les patients semblaient

insatisfaits, soulignant le manque d’approfondissement du sujet concernant les différentes

méthodes de sevrage existantes. Un patient avait signalé l’information reçue sur les bénéfices à

l’arrêt du tabac.

« puis en parlant aussi de tout ce qui tourne autour du tabac, les maladies cardio-

vasculaires » (Entretien n°3)

« Ben déjà ça m’a permis d’apprendre que la pilule et la cigarette c’était, ça

faisait pas bon ménage » (Entretien n°8)

« Rien de plus. Ben il a pas insisté plus que ça » (Entretien n°2)

« il l’a abordé mais de manière assez survolée on va dire » (Entretien n°3)

« j’ai peut-être pas pu avoir plus d’informations s’il y avait pas d’autres méthodes

plus ou moins efficaces » (Entretien n°1)

« en me disant « bon si vous arrêtez, bon je pense que de toute manière ce sera

que du bénéfice pour vous »… » (Entretien n°5)

33

Lorsque la consultation amenait à une démarche de sevrage tabagique, les solutions proposées

comportaient les substituts nicotiniques (patchs, pastilles…), soit dans le cadre d’un arrêt

complet, soit d’une réduction de la consommation selon les patients, et parfois la Varénicline. Les

patients reprochaient parfois à ces traitements d’être inadaptés, ou d’avoir des effets indésirables.

« elle m’a orienté vers la solution des patchs » (Entretien n°1)

« les patchs ça a rien donné euh bon j’ai diminué mais je me suis pas arrêté »

(Entretien n°5)

« Donc les patchs euh c’est bien mais euh, mais j’ai l’impression que ça me

donne…, j’ai quand même envie de fumer avec » (Entretien n°10)

« ça devait être trop fort le champix®, parce que j’avais quand même des, des

hallucinations des machins des, je dormais pratiquement pas la nuit, je faisais des

cauchemars pas possibles hein! » (Entretien n°10)

Concernant la cigarette électronique, certains médecins la proposaient afin de réduire la

consommation de tabac, d’autres ne la préconisaient pas.

« bon vous pouvez pas du jour au lendemain mais, prenez la vaporette,

recommencez la vaporette et ne fumez pas plus de 5 cigarettes par jour. Si vous

arrivez à 5 c’est, c’est, et puis après, bon vous arrêterez un jour ou l’autre »

(Entretien n°5)

« elle était contre la cigarette électronique, ça par contre elle me l’avait dit »

(Entretien n°1)

« et la cigarette électronique enfin, de toute façon elle m'a jamais été

recommandée par un médecin » (Entretien n°7)

Une patiente avait reçu des conseils sur les comportements à adopter pour compenser l’envie de

fumer.

« Et ben justement de faire autre-chose, de pas les regarder, de pas être à côté

d’eux hein! Tant que c’est pas fini, faut pas que je sois avec eux hein! ou de

34

manger un fruit, manger, quelque chose comme ça, boire un verre d’eau, c’est ce

que je fais » (Entretien n°10)

4- Le statut tabagique du médecin

Il arrivait que les patients connaissent le statut de fumeur de leur Médecin Généraliste.

L’expérience de fumeur de ces médecins n’apportait aucune aide dans la démarche d’arrêt des

patients, avec au contraire un discours banalisant la consommation de tabac.

« Lui fume, il m’a dit « c’est pas un problème » (Entretien n°12)

« et il disait nous voilà, on entre guillemets on est des vieux cons, on a pas su

s’arrêter au moment où c’est le plus simple » (Entretien n°3)

Une patiente estimait que l’absence d’expérience de tabagisme de son Médecin Généraliste ne lui

permettait pas de l’aider au sevrage tabagique, par méconnaissance de ce qu’elle vivait en tant

que fumeuse.

« Non je pense pas, à part si c’est un ancien fumeur mais sinon je pense pas »

(Entretien n°8)

D- LES ATTENTES DES PATIENTS

1- Les limites du Médecin Généraliste

De manière spontanée, la plupart des patients sondés ne savaient comment leur Médecin pouvait

les aider à arrêter de fumer. Le rôle du Médecin pour l’aide au sevrage était considéré comme très

limité, pour différentes raisons.

Ils méconnaissaient les compétences de leur Médecin dans l’aide au sevrage tabagique.

« Je pense pas que ça soit la bonne personne pour arrêter » (Entretien n°2)

35

« c’est ça moi en fait ma question, qu’est-ce qu’un médecin peut

m’apporter » (Entretien n°6)

« Euh… ben pour moi le médecin traitant c’est fait pour le corps pas pour le

tabac » (Entretien n°9)

« Franchement je sais pas comment mon médecin, qu’est-ce qu’il pourrait faire

là-dessus » (Entretien n°4)

Ils estimaient ensuite que leur Médecin Généraliste n’avait pas de temps à consacrer au seul sujet

du tabac, et devait gérer de multiples motifs de consultation, sans pouvoir suivre le sevrage au

long cours.

« parce qu’il est débordé, parce que si c’est pour reparler que de ça, est-ce que

c’est son rôle, je sais pas » (Entretien n°5)

« Et puis après au cours de la grossesse j’ai pas le souvenir qu’il m’en ait

reparlé » (Entretien n°3)

« il me parle plus de mon traitement, voilà comment ça va, tout ça le tabac c’est

après, c’est secondaire. C’est plus son problème principal » (Entretien n°4)

Un autre élément était la fréquence de consultations très faible de certains patients, qui n’avaient

donc pas suffisamment d’occasions d’aborder le sujet du tabac. Certains signalaient par ailleurs

une relation patient-médecin trop distante pour entamer une démarche de sevrage, ainsi que

l’indisponibilité du Médecin dans les situations où le manque de cigarette se fait sentir.

« déjà quand je vais le voir c’est exceptionnel quoi » (Entretien n°11)

« Non je pense qu’il est pas suffisant pour avoir une intimité pour pouvoir aller

au-delà que juste en parler en fait » (Entretien n°13)

« Mais là, dans ces circonstances-là c’est vrai que le médecin il peut rien faire.

Enfin, parce que souvent quand on a envie de fumer c’est en soirée ou des choses

comme ça donc euh » (Entretien n°13)

Certains estimaient que le sevrage ne reposait que sur leur seule volonté personnelle, le Médecin

n’ayant alors pas de rôle à jouer.

36

Enfin, quelques patients expliquaient les limites du rôle du Médecin dans le sevrage tabagique

par le manque d’implication des patients malgré les efforts fournis par celui-ci.

« pour moi il rentrait pas dans l’équation quoi, c’est c’est moi, et je pense que

c’est moi seul qui peut euh, qui peut faire que, que je vais arrêter quoi »

(Entretien n°6)

« Par exemple vous jugez que mon état demande immédiatement l’arrêt du tabac

avec une substitution, et bien le noter de façon à vous dédouaner en fait le

médecin des fois il fait ce qu’il peut et le patient il écoute pas » (Entretien n°12)

2- Les attentes des patients envers leur Médecin Généraliste

Si beaucoup de patients percevaient le rôle de leur Médecin Généraliste comme limité pour l’aide

dans l’arrêt du tabac, certains le considéraient comme la personne ressource pour le sevrage. En

explorant plus précisément l’aide que les patients pensaient pouvoir trouver auprès de leur

Médecin Généraliste, différents axes sont apparus.

Les patients estimaient qu’il était important que le Médecin aborde le sujet du tabac. Ils

attendaient d’être informés de manière précise sur les risques liés au tabac sans forcément utiliser

un discours effrayant, et ce sans attendre la survenue d’une pathologie liée au tabac mais en

l’anticipant, de manière à provoquer une prise de conscience de la nécessité d’entamer une

démarche de sevrage tabagique. Certains insistaient sur le besoin de discuter du tabac de manière

sérieuse, de pouvoir confier leurs craintes. Ils attendaient par ailleurs un discours adapté à leur

degré de motivation pour le sevrage tabagique.

« dans toutes les conduites addictives je suis persuadée que le généraliste il a un

rôle essentiel » (Entretien n°7)

« j’aurais même préféré que ce soit un médecin qui me dise ben écoute V. tu

arrives à 40 balais machin t’as jamais songé à arrêter et, oui ça c’est vrai que si,

si mon médecin avait mis un pied dedans oui, effectivement oui là je l’aurais

écouté, je l’aurais écouté » (Entretien n°6)

« faut savoir poser les bonnes questions et on attend aussi des bonnes

informations aux questions. Parce que si c’est pour poser une question et avoir

37

des informations qui ont rien avoir ben ça sert à rien de parler du coup je pense

qu’on se braque assez facilement » (Entretien n°8)

« pas attendre que ça vienne d’une maladie par rapport à ça » (Entretien n°8)

« Oui, j’en ai, j’en ai conscience mais je pense que si ca vient de lui, à chaque fois

que je le vois il me dit « bon ben continuez à vous foutre en l’air c’est votre

problème » euh, bon qu’il ait peut-être des paroles un peu brusques comme ça

quoi » (Entretien n°5)

« me faire voir que ma vie est en danger, que je risque de, enfin quand je dis ma

vie en danger, c’est surtout ne pas souffrir par exemple il me dirait « à force de

fumer vous aurez Alzheimer » là par contre je crois que j’arrête tout de suite. Il

me faudrait vraiment un choc » (Entretien n°12)

« enfin qu'on parle de ça sérieusement » (Entretien n°7)

« Ben déjà faudrait que je lui parle de mes, euh, de ce que, de mes craintes »

(Entretien n°2)

« Donc peut-être déjà dans un premier temps m’encourager à diminuer »

(Entretien n°11)

« écoutez si vous êtes tendue par un arrêt brutal, n’arrêtez pas quoi, n’arrêtez pas,

essayez de sélectionner vos cigarettes, celles qui vous manqueraient le plus »

(Entretien n°3)

Les patients souhaitaient une écoute attentive de la part de leur Médecin, qu’il montre un intérêt

avéré pour le sevrage tabagique, avec un discours déculpabilisant. Ils évoquaient le rôle de

soutien du Médecin Généraliste pour le sevrage du tabac, recherchaient des encouragements. Ils

recherchaient par ailleurs un avis professionnel, fondé sur des compétences spécifiques

concernant le sevrage tabagique.

« Ben écouter nos, nos envies je sais pas moi, je crois que c’est ça en fait, écouter

ce qu’on a besoin! ce qu’on, ouais, ce qu’on recherche, ce qu’on ressent »

(Entretien n°10)

« De voir qu’il s’y intéresse toujours qu’il l’a pas mis de côté que, ça lui tient à

cœur » (Entretien n°7)

38

« m’encourager, à me dire, me dire que « c’est bien ce que vous avez fait », me

dire des bonnes choses » (Entretien n°4)

« Je pense qu’il peut avoir un rôle de soutien de ouais il peut avoir un rôle de

soutien » (Entretien n°6)

« Ben s’ils peuvent faire des études dessus ça serait cool! qu’ils sachent de quoi

ils parlent quand même! de quelle façon nous aider, de quelle façon nous

informer, puis ben je pense que ce sera déjà pas mal » (Entretien n°8)

Concernant les solutions d’aide au sevrage tabagique, les patients souhaitaient être informés des

différentes méthodes existantes, médicamenteuses (conseils sur les patchs, gestion de l’anxiété),

et non médicamenteuses (aide pour trouver des activités compensatrices à l’arrêt du tabac, pour

gérer les automatismes, pour changer les habitudes, pour trouver des alternatives à la gestion du

stress). Si certains évoquaient avec humour l’attente d’une solution « miracle », rapidement

efficace, d’autres souhaitaient avant tout qu’on ne leur impose pas une solution toute prête mais

qu’on les aiguille afin de les aider à trouver la solution adaptée à leurs besoins (comme une

réduction progressive par exemple). La gestion des symptômes de manque de nicotine et la

gestion des symptômes pouvant apparaître à l’arrêt du tabac constituaient une attente.

« Bah il me dit qu’il est là pour, pour m’aider que, que s... qu’il y a des solutions

et que bon, on peut envisager ça ensemble » (Entretien n°5)

« à part peut-être nous expliquer le, les patchs! comment ça, comment s’en servir

ou quoi mais euh, » (Entretien n°8)

« moi j’aimerais que, ben si c’est possible, qu’il m’aide à supporter la, euh le

manque physique quoi » (Entretien n°6)

« pas des trucs de nicotine plutôt quelque chose qui fasse vraiment effet voilà, que

j’ai pas de manque, que j’ai pas de nervosité » (Entretien n°9)

« qu’il m’aide à, à combler ce temps quoi » (Entretien n°6)

« qu’il me dise ben dès que tu as envie de fumer ben ta cigarette de 10h, ce qui

serait bien c’est que tu fasses ça comme ça t’y penseras pas à ta cigarette du

matin » (Entretien n°6)

39

« Euh, en m’aidant à pointer du doigt le stress, dans des petits, je vous dis des

petits conseils pratiques » (Entretien n°7)

« Ouais un remède miracle! un médicament, une capsule, bim on a plus envie de

fumer, je la prendrais tout de suite là, sans hésitation » (Entretien n°6)

« Oh il va pouvoir me dire euh tous les produits de substitution qui puissent

exister mais, non pour moi je suis, je suis assez buté et je sais que ça doit venir

que de moi et personne d’autre » (Entretien n°4)

Quelques patients ne souhaitaient aborder le sujet du tabac que lors de leurs consultations

habituelles pour d’autres motifs. Mais la plupart attendaient de leur Médecin plus qu’une simple

prescription, plutôt un rôle de guide, avec un suivi régulier, et un temps de consultation consacré

au tabac.

« Oui je pense que c’est un sujet parmi d’autres oui c’est humm, c’est un sujet

parmi d’autres » (Entretien n°6)

« Donc pour moi il suffit pas de dire « bon bah voilà je vous fais une ordonnance

et puis je vous revois dans 2 mois et puis si ça va ça va, et si ça va pas appelez

moi » parce que c’est souvent comme ça les médecins » (Entretien n°12)

« qu’il me guide bon euh qu’il me guide » (Entretien n°5)

« peut-être que ça peut m’aider ça si tous les 8 jours je reçois un mail en disant

bon où est-ce vous en êtes, euh bon ça peut, je dis mail bon ou pff n’importe quoi,

une communication comme ça sans forcément prendre rendez-vous » (Entretien

n°5)

« C’est aidant de cibler en disant je vous donne un rendez-vous mais rien que

pour ça, on parle que de ça » (Entretien n°3)

Une patiente n’était pas sûre des bénéfices d’un suivi régulier, sans l’avoir refusé pour autant.

Enfin certains attendaient de leur Médecin Généraliste d’être adressés à un Tabacologue ou

orientés vers une autre sorte de thérapie.

40

« non, non je sais pas si c’est bien d’être suivi tout le temps comme ça, je sais pas,

enfin je sais pas » (Entretien n°10)

« m’aiguiller vers euh, alors je sais pas si c’est un centre anti-tabac, je sais pas ce

qui existe vraiment, un tabacologue » (Entretien n°5)

« Après pourquoi pas aussi qu’il me parle ben des des différentes personnes du

genre pas l’acupuncture mais l’hypnose etc. quoi c’est, si s’il peut m’aiguiller là-

dessus parce que je vais pas aller voir un gars moi demain du jour au lendemain

sauf si mon toubib il me dit bon ben tu peux aller voir ce gars-là» (Entretien n°6)

3- Les autres intervenants

Différents intervenants avaient été cités : le Tabacologue souvent considéré comme un aidant

pertinent car ayant des compétences spécifiques pour l’aide au sevrage tabagique ; un

Hypnotiseur, parfois en association avec le Médecin Généraliste, le Pharmacien considéré comme

interlocuteur de choix pour les traitements substitutifs nicotiniques. Tabac-Info-Service avait

aussi été cité.

Enfin le soutien de l’entourage (familial, professionnel) paraissait important pour de nombreux

patients, devant l’aide que le Médecin Généraliste pouvait apporter, par leur proximité, leur

capacité de compréhension.

Certains patients attachaient de l’importance à l’expérience d’anciens fumeurs, pensaient trouver

dans leur témoignage l’aide nécessaire pour leur démarche d’arrêt du tabac (sous forme de

témoignage, ou de groupe de soutien).

La Loi Evin avec l’interdiction de fumer dans les lieux publics, avait été mentionnée comme

aidant à réduire la consommation de tabac.

« Ben disons que, c’est plus son domaine quoi! c’est vraiment quelqu’un il y a

peut-être des moyens, des mots je sais pas! il y a peut-être que, plus euh à

m’apporter qu’un médecin généraliste » (Entretien n°9)

« Mais ça fait plusieurs fois que j’entends euh, qu’un hypnotiseur ça fonctionne

assez bien (…) Un hypnotiseur et puis mon médecin, les deux associés » (Entretien

n°2)

41

« Après c’est vrai que moi j’ai jamais consommé de produits pour arrêter, ce

serait peut-être plus la place du pharmacien peut-être à faire ce tremplin-là »

(Entretien n°13)

« et euh, en étant appuyé par sa famille je pense, ça peut vachement aider par sa

famille et ses amis » (Entretien n°8)

« ben ils voyaient pendant les soirées ben je sortais dehors ou pendant qu’ils

fumaient ou des choses comme ça ou je les accompagnais pas ou, alors peut-être

plus des actes que de la parole en fait » (Entretien n°13)

« peut être avec des témoignages aussi de personnes qui ont réussi un sevrage »

(Entretien n°3)

« ça peut nous aider pour mieux comprendre pour euh, pour se mettre en situation

aussi pour euh, enfin pour plein de choses après c’est, c’est plus bénéfique parce

que du coup on se sent mieux à l’écoute » (Entretien n°8)

« après il y a le fait que dans cette loi Evin, j’ai beaucoup apprécié le fait qu’on

ne fume plus dans les lieux publics, qu’on ne fume plus au restaurant, je préfère,

ben là déjà je m’aperçois que je, déjà on fume moins même si on est en soirée »

(Entretien n°3)

IV.DISCUSSION

A/ Validité des résultats

1- Faiblesses de l’étude

Le recrutement s’est fait soit par contact direct avec les patients, au cours d’une consultation,

durant les remplacements au sein de cabinets médicaux, soit par le biais de confrères Médecins

Généralistes de ces mêmes cabinets médicaux. Ce qui représentait 5 cabinets différents (soit 8

médecins différents) et a pu entraîner un manque de diversification des patients interviewés.

Les patients ayant spontanément accepté d’être recontactés pour participer à l’enquête avaient

possiblement une plus grande facilité à réfléchir sur leur tabagisme.

La saturation des données a pu être précoce du fait d’un manque de diversité des cabinets

médicaux ayant fait l’objet du recrutement, et de la nécessité d’un apprentissage de la pratique

des entretiens semi-dirigés par l’investigateur, pratique acquise au fur et à mesure des entretiens.

Les relances ayant pour but d’approfondir les thèmes abordés pouvaient influencer les réponses

données par les patients interviewés.

Pour des raisons pratiques une triangulation des données (comparaison des résultats obtenus de

manière distincte suite à l’analyse des données par au moins deux chercheurs) n’a pu être

réalisée, ce qui ne permet pas d’exclure formellement un biais d’analyse, malgré un codage croisé

du premier entretien.

2- Forces de l’étude

La méthode qualitative était adaptée à l’exploration du vécu des patients, et de leurs

représentations. La technique de l’entretien semi-dirigé permettait l’exploration d’un certain

nombre de thèmes. Les questions ouvertes apportaient aux patients une liberté de parole avec

l’expression de leur point de vue personnel, et l’approfondissement de certains thèmes non

abordés spontanément amenant à l’émergence de données inattendues.

L’attitude empathique et à l’écoute qui a été recherchée lors des entretiens par l’investigateur, de

même que le cadre de l’entretien au domicile des patients a permis la mise en place d’une relation

de confiance.

43

L’échantillon présentait une diversité en termes d’âges, d’origine géographique (urbaine ou

rurale) et de catégories socio-professionnelles. Mais les patients présentaient également des

degrés de dépendance nicotinique variés, évaluation faite par le Test de Fagerström simplifié, et

des stades de motivation à l’arrêt du tabac diverses. Ceci permettait en particulier d’explorer les

patients au stade de pré-intention, pour qui le sevrage tabagique n’était pas envisagé.

B/ Discussion des résultats

1- L’expérience du sevrage tabagique

Les patients interrogés lors des entretiens avaient pour la plupart déjà expérimenté le sevrage

tabagique, avec ou sans aide d’un tiers. Les données du Baromètre de Santé 2014 confortent cette

notion avec 70,7% des 15-75 ans qui déclaraient avoir déjà arrêté volontairement de fumer (durée

minimum d’une semaine). L’élément intéressant de ces données est que la proportion des

personnes ayant tenté d’arrêter de fumer dans l’année précédant l’enquête a augmenté (près d’un

tiers des fumeurs réguliers), notamment chez les sujets jeunes de 15 à 24 ans (11). Malgré ces

résultats, la proportion de fumeurs en France reste stable. Le tabac est la substance psychoactive

ayant le plus fort potentiel addictif (16). La proportion de fumeurs parvenant à cesser leur

tabagisme seul est faible, plus de 80% reprennent dans le mois qui suit, tandis qu’un

accompagnement améliore les chances de réussite du sevrage tabagique (19).

Les patients rapportaient aussi l’utilisation de la cigarette électronique, mais aucun d’entre eux

n’avaient complètement arrêté de fumer grâce à elle. En 2014 en effet 60% des fumeurs avaient

expérimenté la cigarette électronique. Par ailleurs ¾ des utilisateurs de cigarette électronique était

des fumeurs réguliers, et on estimait que seulement 0,9% des 15-75 ans avaient arrêté de fumer

grâce à la cigarette électronique (20). La HAS n’inclut pas la cigarette électronique dans les

méthodes d’aide au sevrage tabagique à proposer aux patients. L’Office Français de prévention

du Tabagisme, se basant sur un avis d’experts, recommande d’utiliser les méthodes d’aide au

sevrage tabagique validées en première intention, et la cigarette électronique pour les fumeurs

refusant les autres méthodes, ou ayant déjà testé ces méthodes sans succès, ou encore ayant déjà

entamé la démarche avec la cigarette électronique (21).

Les médecins semblent avoir des avis hétérogènes concernant la cigarette électronique. Une

thèse réalisée en 2015 auprès de 30 Médecins Généralistes d’Indre et Loire retrouvait un avis

favorable concernant la cigarette électronique chez 57% d’entre eux lorsqu’ils étaient interrogés

par leurs patients, 2/3 l’avaient déjà proposée à leurs patients, plutôt pour les patients considérés

comme gros fumeurs, à forts risques cardio-vasculaires ou après échec d’autres modes de

substitution (22). Une autre Thèse portant sur les Médecins Généralistes de Picardie montrait que

44

les Médecins interrogés la conseillaient pour sa faible toxicité en comparaison au tabac, mais

craignaient un sevrage incomplet avec une utilisation associée de cigarette électronique et tabac

et/ou le remplacement d’une consommation par une autre habitude de consommation (nicotine

dans la cigarette électronique) (23). La cigarette électronique n’est pas exempte de risques pour la

santé, ils sont cependant moindres par rapport à l’utilisation du tabac fumé, et pourrait contribuer

à diminuer le risque pour la santé (24) en supposant une utilisation efficace pour le sevrage

tabagique. Un taux d’abstinence à 12 mois de 8,7% a été retrouvé dans une étude randomisée

italienne (25). Mais la supériorité de cet outil par rapport aux substituts nicotinique ayant fait

leurs preuves n’a pas pu être significativement démontrée (26). Un recul de plusieurs années est

encore nécessaire afin de connaitre l’intérêt de cet outil dans le sevrage tabagique, et son

innocuité, mais il est à prendre en compte devant l’attrait qu’il représente pour les patients.

2- L’importance de l’abord du tabagisme en consultation

Les patients interrogés trouvaient important que leur médecin aborde le sujet du tabac

avec eux. Cependant plusieurs d’entre eux jugeaient que le tabac ne faisait pas assez partie des

sujets traités en consultation. 2/3 des médecins généralistes déclaraient en 2009 aborder au moins

une fois avec chaque patient la question de leur consommation de tabac (27). Cette étude ne

permet pas de savoir si le sujet était abordé ultérieurement pour ces mêmes patients, à quelle

fréquence, ni de quelle manière il l’était.

Pour citer Béatrice Le Maître (tabacologue à Caen), aborder le sujet du tabac « c’est rendre le

sujet important » ; « un patient à qui on n’a pas parlé de son tabagisme sort de la consultation

soulagé mais déçu » (28). En effet ce changement de comportement est difficile, et nécessite

d’être aidé.

Si l’abord du sujet est sans effet important sur le nombre de patients démarrant un sevrage

tabagique, l’enjeu est de comprendre comment le sujet est abordé.

Le conseil minimal (qui consistait en deux questions : « fumez-vous ? », la réponse oui amenait à

la deuxième question « désirez-vous arrêter de fumer ?» ; à une réponse positive le soignant

proposait une brochure, la réponse négative tendait à stopper l’intervention), était pratiqué

pendant longtemps, avec une certaine efficacité par rapport à l’absence d’intervention (29), mais

restant plus faible qu’une intervention plus appuyée(30), plus adaptée et empathique. Il est

probable que le conseil minimal était efficace chez un patient ayant déjà une motivation à l’arrêt

importante, mais avait un impact insuffisant ou pas assez marquant pour que les patients moins

motivés considèrent le sujet comme abordé. Le conseil minimal est désormais délaissé au profit

d’un algorythme de dépistage plus riche, qui prend en compte le risque de récidive des anciens

45

fumeurs (valorisation des bénéfices à l’arrêt, disponibilité pour aider en cas de reprise), et qui

évalue la motivation à l’arrêt des fumeurs et applique le conseil d’arrêt, éventuellement une

approche de réduction du tabagisme aux patients fumeurs en pré-intention. (16)

Lors des entretiens les patients avaient nettement exprimé le fait qu’ils ne savaient pas en quoi

leur médecin pouvait les aider à arrêter de fumer. Or en 2009, 98% des Médecins Généralistes

déclaraient que la prévention faisait partie de leur rôle, notamment dans le domaine du tabagisme.

Parmi les Médecins considérant la prévention du tabac comme faisant tout à fait partie de leur

rôle, seulement 56,6% considéraient ce sujet facile à aborder. Ils ajoutaient cependant qu’avoir

plus de temps les aiderait à mieux pratiquer la prévention, et qu’une meilleure campagne grand

public permettrait de mieux faire connaitre leur rôle dans le domaine de la prévention (27). Les

patients sondés attendaient par ailleurs de leur Médecin Généraliste des compétences spécifiques,

par le biais d’une formation concernant l’aide à l’arrêt du tabac. Une enquête de 2005 montrait

qu’à peine la moitié des Médecins Généralistes se sentaient efficaces pour aider leurs patients à

arrêter de fumer (31). Parmi les médecins interrogés en 2009, 78% estimaient qu’une meilleure

formation en prévention pour la santé, permettrait une plus grande efficacité (27).

La prise en charge préventive comme l’éducation thérapeutique de patients souffrant de

pathologie chronique se heurtent aux mêmes freins de la part des Médecins : le manque de temps,

le manque de formation, le manque de besoin ressenti par les patients. Même si les Médecins

sont convaincus de l’importance de l’arrêt du tabac de leurs patients et de leur rôle dans l’aide au

sevrage tabagique, ce sentiment de manque d’efficacité freine la prise en charge. Il paraît en effet

difficile d’aider les patients à arrêter de fumer sans améliorer d’abord la confiance qu’ont les

Médecins Généralistes en leur capacité à aider à l’arrêt du tabac. La HAS apporte des pistes aux

Médecins Généralistes pour aborder leurs patients fumeurs et leur tabagisme. Une des méthodes

est la « méthode des 5 A » qui est un outil rapide de repérage et d’encouragement à l’arrêt,

(détaillée en annexe des recommandations de la HAS) :

- Ask about tobacco use (Interroger le patient à chaque visite sur sa consommation

tabagique)

- Advise to quit (Conseiller de manière ferme et personnalisée d’arrêter de fumer)

- Assess willingness to make a quit attempt (Evaluer la motivation à l’arrêt du tabac)

- Assist in quit attempt (Proposer une aide pour tenter d’arrêter de fumer)

- Arrange follow-up (Organiser le suivi de l’aide au sevrage tabagique)

Cette méthode permet une évaluation rapide et efficace avec élaboration d’une stratégie de suivi.

Leur rôle de prévention, notamment pour le tabagisme, tendrait à être renforcé par les politiques

de santé publique, dans le cadre du PNRT (Programme National de Réduction du Tabagisme) en

incluant la réduction du tabagisme des patients dans les « objectifs de santé publique » qui

déterminent en partie la rémunération forfaitaire des Médecins Généralistes (32).

46

L’abord systématique du tabagisme était vu par des patients comme non contributif, mais

d’autres estimaient que survoler le sujet n’était pas bénéfique : en effet l’insistance d’un Médecin,

en particulier devant un patient au stade de la pré-intention, est source de résistance, tandis-

qu’elle peut avoir un intérêt au stade de l’ambivalence.

Le tabagisme est une pathologie chronique (au sens défini par l’OMS comme une affection de

longue durée pouvant entrainer des complications graves et ayant un retentissement psycho-

socio-économique sur la vie des malades). Les patients « chroniques » ont des attentes fortes dans

le domaine de leur prise en charge. Ils souhaitent être informés, ont des besoins évolutifs dans le

temps, recherchent une aide pour la prise de conscience de la gravité de leur situation, ont besoin

d’accompagnement sur le long terme pour le changement d’habitudes. Ces données sont

retrouvées par exemple chez les patients diabétiques de type 2 qui évoquaient aussi le manque de

temps de leur Médecin pour les écouter (ils lui reprochaient de gérer surtout le traitement) ainsi

qu’un manque de compétences pour les accompagner dans leurs changements d’habitudes. Les

Médecins de leur côté évoquaient plusieurs freins à cette prise en charge : ils manquaient de

temps et se sentaient insuffisamment formés. Ils se heurtaient également au manque d’adhésion

des patients à la prise en charge (33). Cette résistance au changement des patients est un point

capital, qu’il est intéressant d’explorer, car prédictive d’une faible probabilité de changement de

comportement de la part du patient résistant.

3- L’information des patients

Lors des entretiens, les patients étaient en demande d’information concernant les risques liés au

tabac et les solutions pour le sevrage tabagique. Ils déploraient le manque d’informations sur les

aides au sevrage tabagique données par leur Médecin Généraliste. Concernant les informations

sur les aides à l’arrêt du tabac, l’intérêt porté par 13,6% des fumeurs ayant envie d’arrêter de

fumer concernait le support Internet (11). Les Médecins en effet s’attachaient plus au

« pourquoi » arrêter, quand les patients cherchaient plutôt « comment » arrêter de fumer. Les

recommandations de la HAS de 2014 reprennent la stratégie thérapeutique sur laquelle les

médecins peuvent s’appuyer en cas de nécessité de traitement pharmacologique (substituts

nicotiniques en première intention, varénicline et bupropion en seconde intention en raison de

leurs nombreux effets indésirables avec une balance bénéfice-risque moyenne). Ces

recommandations insistent sur la nécessité d’un accompagnement et d’un soutien à proposer pour

l’arrêt du tabac. Ils évoquent les autres méthodes comme l’acupuncture, l’hypnothérapie ou la

pratique d’activité physique qui ont été citées par les patients sondés, qui, sans être proposées

spontanément car elles n’ont à ce jour pas de validité démontrée, peuvent être utilisées en cas de

demande des patients (16). Une autre notion avait été rapportée par les patients sondés concernant

47

les groupes de soutien. Ce cas de figure s’envisage surtout dans le cadre de Centres spécialisés

pour l’aide au sevrage tabagique. Parmi les 371 consultations d’aide au sevrage tabagique

répertoriées en 1999, 20 proposaient ce type de dynamique de groupe, méthode paraissant encore

difficilement accessible pour les patients en éprouvant le besoin selon leur lieu de vie (34).

On retrouvait une divergence d’opinion des patients concernant l’impact d’un discours cherchant

à effrayer pour faire arrêter de fumer, soit à travers le discours des professionnels de santé, soit

par le biais des campagnes de prévention : quelques patients pensaient qu’il était utile d’utiliser

ces techniques pour les aider à arrêter de fumer, d’autres les jugeaient inefficaces. L’impact des

images sur les paquets de cigarettes a été étudié et semble provoquer une inquiétude et

indirectement augmenter la perception du risque pour la santé des fumeurs interrogés, ainsi qu’un

sentiment positif sur le sevrage tabagique (35). Une étude menée auprès de jeunes étudiants

français a montré que la provocation d’une peur faible ou modérée (par des brochures, des

témoignages) n’avait pas un fort impact sur le changement de comportement. Une peur forte

pourra dissuader les jeunes non-fumeurs de débuter une consommation tabagique mais n’entraine

pas l’arrêt du tabac chez les fumeurs. Elle provoque en effet chez les fumeurs un inconfort

psychologique (appelé dissonance cognitive) déclenchant une réaction de défense et de rejet du

message entendu, afin de retrouver leur état d’équilibre psychologique antérieur car le

changement à opérer est conséquent. Il est donc nécessaire de proposer une stratégie d’aide à

l’arrêt du tabac accompagnant le message, de manière à donner confiance aux fumeurs quant à

leur capacité à agir sur leur comportement à risque (36). Cette stratégie est parfois utilisée par les

Médecins Généralistes : ils donnent des messages forts, cherchent à effrayer pour faire « prendre

conscience » à leur patient du danger du tabac, comme plusieurs patients l’ont souligné, mais

cette technique n’aboutit pas à un arrêt (les patients « entendent mais n’écoutent pas »). Les

patients résistent au discours entendu, signe qu’ils se sentent « agressés », cette attitude est le

reflet d’un dysfonctionnement dans la communication en amont. Le Dr Thomas GORDON dans

les années 1980 décrivait l’attitude « d’effrayer » comme une barrière à l’écoute, l’interlocuteur

se ferme face à cette attitude de menace, et la communication s’arrête. D’autres barrières à

l’écoute existent dans des discours qui se veulent pourtant bienveillants, sans que les intervenants

ne percevoivent les freins à la communication qui en découlent (37). Ces barrières sont sources

de frustration, tant pour le patient qui ne peut s’exprimer de manière optimale et ne se sent pas

écouté, que pour le médecin qui malgré une volonté d’aider, une attitude bienveillante, se heurte

à un patient résistant à son discours.

48

LES BARRIERES A L’ECOUTE ACTIVE D’APRES GORDON

1. Effrayer, menacer

2. Approuver, donner son accord

3. Rassurer, consoler

4. Donner des conseils, fournir la solution, faire des suggestions

5. Persuader, argumenter, démontrer

6. Ordonner, diriger, commander

7. Moraliser, dire au patient ce qu’il devrait faire

8. Juger, critiquer, blâmer, désapprouver

9. Interpréter, analyser

10. Étiqueter, humilier, ridiculiser

11. Enquêter, questionner

12. Changer de sujet, faire de l’ironie/humour

L’alternative consiste en une écoute active, de manière à comprendre le patient, décrypter ses

attentes pour y répondre au mieux, en reformulant ses propos pour s’assurer de leur bonne

compréhension. Lors des entretiens réalisés était rapportée l’idée qu’un médecin devait poser les

« bonnes questions » et donner « les bonnes informations ». Cela nécessite de centrer

l’information donnée sur les attentes du patient. Cette écoute active, assurant une communication

satisfaisante, était un des critères de qualité de la relation Patient-Médecin recherchés par des

Médecins Généralistes (38).

L’information pure n’est pas opérante. De manière à augmenter la réceptivité du patient, la

délivrance de l’information peut se faire de manière motivationnelle. Cela repose sur la stratégie

en trois étapes du « Demander – Fournir – Demander » (39):

- Demander ce que le patient connait déjà (du lien entre le tabac et les pathologies, en

centrant l’information sur le patient) et s’il souhaite avoir des informations : permet

d’évaluer sa compréhension de la situation et augmente son intérêt, diminue sa résistance

- Fournir l’information en évitant l’argumentation (information adaptée et objective, mais

pas autoritaire) : avec sa permission, l’information donnée est mieux acceptée par le

patient, il est plus réceptif

49

- Demander ce que le patient pense de l’information donnée (lui faire exprimer ce qu’il

retire de cette information et comment il compte l’utiliser) : le patient peut ainsi identifier

lui-même les arguments ou solutions pour amorcer le changement

Cette attitude redonne son rôle d’acteur de son changement au patient, et éloigne le Médecin de

sa position « d’expert ». Le but n’étant plus seulement de faire passer de l’information, mais

d’aider le patient à comprendre la signification de cette information.

« On se persuade mieux pour l’ordinaire, par les raisons qu’on a trouvées soi-même,

que par celles qui sont venues de l’esprit des autres » Blaise Pascal, Pensées, 1670

4- Les motivations et les obstacles à l’arrêt du tabac

Les patients envisagent la réussite de l’arrêt du tabac avant tout en ayant la « motivation

suffisante », la « volonté » de changer. La motivation recouvre différents champs, elle peut se

définir dans notre contexte comme « l’ensemble des facteurs dynamiques qui orientent l'action

d'un individu vers un but donné, qui déterminent sa conduite et provoquent chez lui un

comportement donné ou modifient le schéma de son comportement présent ». La volonté se

définit ainsi : « Faculté de l'homme de se déterminer, en toute liberté et en fonction de motifs

rationnels, à faire ou à ne pas faire quelque chose ». On note que la notion de volonté implique

l’individu et ses représentations propres pour décider de son action, quand la motivation met en

lien des éléments internes mais aussi externes à l’individu pour aboutir à une action, c’est un

processus interpersonnel (40) (41). Les deux termes sont utilisés par les patients sondés sans

distinction, mais si on ne peut changer la volonté de quelqu’un, on peut en revanche aider un

patient dans sa recherche de motivation à un changement. Ici la motivation concerne un

changement de comportement, parfois en place depuis très longtemps. Les patients dans cette

étude exposaient différentes sources de motivation pour l’arrêt du tabac : l’entourage familial, les

craintes de pathologies liées au tabac, l’envie ne plus ressentir ses inconvénients au quotidien

(souffle, toux, odeur de cigarette, haleine, problèmes dentaires…), le coût financier élevé. Si les

inquiétudes pour la santé et le coût du tabac sont les motifs les plus souvent cités (respectivement

55% et 24,2%), ils n’étaient pas significativement associés à une abstinence au tabac, tandis que

les motivations liées à l’environnement social (pression de l’entourage, image négative du

fumeur, être un bon exemple pour l’entourage, avoir un environnement social sans tabac) étaient

moins citées mais significativement prédictives d’un arrêt du tabac (42). Dans notre enquête,

l’entourage était en effet un élément déterminant pour les patients intérrogés : à la fois source de

motivation et intervenant indispensable dans la démarche d’arrêt, par leur soutien, leur proximité,

leur capacité de compréhension.

50

La préoccupation pour l’entourage intervenait aussi comme un obstacle à l’arrêt : les patients

craignaient les effets du sevrage sur leur humeur et le retentissement sur l’entourage proche.

D’autres obstacles étaient cités : l’environnement fumeur, la perte du plaisir de fumer, la prise de

poids. Ces craintes ne différaient pas de celles retrouvées habituellement chez les fumeurs (43).

Les risques pour la santé étaient minimisés par les patients ayant une consommation faible de

tabac, qui percevaient donc moins l’importance de l’arrêt. Ces « petits fumeurs » ne sont pas

épargnés par les craintes liées aux symptomes de sevrage, à la prise de poids, aux troubles

anxieux pouvant apparaître à l’arrêt (44).

La cigarette était souvent utilisée par les patients pour « se déstresser », ceci concerne une

représentation souvent mise en avant par les patients. La nictonine jouant un rôle au contraire

d’excitant sur le métabolisme, cette représentation est erronée.

Cette habitude était perçue comme extrêmement difficile à rompre par les patients du fait de son

ancienneté. Ce n’est pas « le bon moment » pour arrêter, les patients devaient faire face à

différents événements de vie (changement professionnel, maladie d’un proche) qui empêchaient

de se concentrer sur l’arrêt. Parfois la cigarette est perçue comme une aide pour faire face au

stress lié à ces incidents de vie. L’empathie du médecin face à ces incidents de vie est nécessaire,

dans le cadre d’une prise en charge globale, en déculpabilisant le patient concernant l’utilisation

de ces « cigarettes soutien ». Une étude a montré ces mêmes freins à l’arrêt chez des patients

souffrant de BPCO, qui bien que conscients de la responsabilité de la cigarette dans leur maladie,

et du bénéfice à l’arrêt du tabac sur l’évolution de cette maladie, ne parvenaient pas à stopper le

tabac (45).

Les notions de dépendance, d’addiction, de drogue ont été plusieurs fois évoquées lors des

entretiens. La CIM-10 définit la dépendance comme « l’ensemble de phénomènes

comportementaux, cognitifs et physiologiques dans lesquels l’utilisation d’une substance

psychoactive spécifique ou d’une catégorie de substances entraîne un désinvestissement

progressif des autres activités. La caractéristique essentielle du syndrome de dépendance

consiste en un désir (souvent puissant, parfois compulsif) de boire de l’alcool, de fumer du tabac

ou de prendre une autre substance psychoactive (y compris un médicament prescrit). Au cours

des rechutes, c’est-à-dire après une période d’abstinence, le syndrome de dépendance peut se

réinstaller beaucoup plus rapidement qu’initialement » (46).

Lorsque l’on se penche sur les critères de dépendance définis par le DSM-IV, on retrouve le fait

qu’« il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l'utilisation

de la substance ». Un autre critère est « l'utilisation de la substance est poursuivie bien que la

personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible

d'avoir été causé ou exacerbé par la substance » (47), cette notion était en effet évoquée par les

patients pour qui la connaissance des risques pour la santé liés au tabac, ou les effets déjà

constatés sur leur santé ne suffisaient pas en stopper la consommation.

51

La dépendance à une substance psychoactive révèle une perte de liberté par rapport à cette

substance, or dans les motivations à l’arrêt du tabac relevées, retrouver cette liberté, se défaire de

cette dépendance n’a jamais été citée, même parmi les patients exprimant le désir d’arrêter de

fumer. Il peut s’agir d’un avancement encore insuffisant dans le stade de motivation. Le risque

pour les patients de s’attacher à cette notion de dépendance est d’y voir une fatalité dont ils

seraient victimes, immuable, et donc de ne pas avancer dans leur maturation au changement.

Certains patients avaient évoqué la nécessité d’un « déclic », comme facteur déclencheur de la

motivation à l’arrêt : par exemple l’annonce d’une maladie grave. Ce mythe du déclic ne

correspond pas à la réalité. D’abord parce que nous avons vu que le diagnostic de maladie ne

s’accompagne pas toujours d’un sevrage tabagique : nous avons vu précédemment que des

patients souffrant de BPCO poursuivaient leur tabagisme, de même après la survenue d’un

infarctus du myocarde , ou encore 1/3 des patients asthmatiques étaient fumeurs dans une étude

en région Centre (48). Par ailleurs, la motivation est un processus reposant sur une progression

par étapes s’étalant sur des durées variables selon les patients, selon le modèle de Prochaska et Di

Clemente (49). Des patients attribuaient la réussite du sevrage tabagique sur une simple question

« de volonté », « tout est dans la tête », cela implique que les patients ne parvenant pas à arrêter

ne seraient pas motivés. Certains s’entendaient dire « quand on veut, on peut » par leur entourage.

Ce « tabou » de la non-motivation, de la « mauvaise volonté » auxquels se réfèrent l’entourage, et

parfois les soignants démunis devant l’échec de leurs arguments en faveur du changement de

comportement des fumeurs, découle encore une fois d’une méconnaissance des processus de

maturation au changement. D’autres patients disaient vouloir arrêter de fumer, et attendaient du

Médecin une « solution miracle », signe d’un désengagement personnel, le patient attend une

solution venant de l’extérieur, et ne voit pas encore comment opérer lui-même les changements

nécessaires (sa maturation au changement peut être encore précoce, ou sa confiance en sa

capacité à changer est trop faible).

La confrontation des motivations aux obstacles citées par les patients se traduisaient souvent par

« oui je suis motivé(e), mais… ». Cette situation de « conflit interne » pour le patient caractérise

l’ambivalance qui sous-tend un changement de comportement. Les patients sont partagés entre

les avantages et les inconvénients des deux alternatives : poursuivre l’addiction ou devenir

abstinent au tabac. C’est la balance décisionnelle. Elle est source de confusion pour le patient et

pour le soignant qui n’est pas entrainé à la repérer. Résoudre cette ambivalence (qui correspond à

l’étape de la réflexion à son comportement = intention) nécessite un accompagnement pour aider

le patient à faire « pencher » la balance vers les bénéfices au changement. Cette nécessité était

d’ailleurs exprimée par des patients qui ne s’imaginaient pas y parvenir seul, ou qui voulaient

arrêter mais « ne voyaient pas comment s’y prendre ».

Lors des entretiens quelques patients avaient noté spontanément les bénéfices lors de l’arrêt du

tabac. Les médecins ayant abordé le sujet du tabac avaient mis en garde leurs patients concernant

le danger du tabac, mais avaient en revanche très peu échangé avec leurs patients sur ces

bénéfices à l’arrêt du tabac, qu’il s’agisse des bénéfices expérimentés par les patients rapidement

52

après le sevrage (le souffle, l’odorat, le goût, les problèmes dentaires cités par les patients), ou sur

le plan médical. Les patients fumeurs sous-estiment les risques pour la santé du tabac par rapport

aux non-fumeurs ou ex-fumeurs, mais aussi les bénéfices à l’arrêt du tabac (50). Pour la

communauté scientifique, les bénéfices à l’arrêt ne sont plus discutés. En prévention secondaire

d’un infarctus du myocarde, le sevrage tabagique réduit la mortalité de 36%, c’est la mesure de

prévention la plus efficace chez un fumeur. L’intérêt d’agir le plus tôt possible est majeur. En

effet l’excès de risque de cancer bronchique augmente proportionnellement avec la quantité de

tabac fumée, et avec un facteur 4 ou 5 de la durée (9). Plus les fumeurs commencent tôt, plus le

risque de mortalité liée au tabac augmente. Et plus ils arrêtent tôt, plus leur risque cumulé de

cancer du poumon au même âge diminue (51). Une étude portant sur un million de femmes au

Royaume Uni a elle aussi montré le bénéfice de l’arrêt précoce du tabac : arrêter de fumer autour

de 40 ans réduisait la mortalité globale liée au tabac de 90%, les femmes arrêtant de fumer autour

de 30 ans réduisaient, elles, leur risque de cancer du poumon et la mortalité totale de 97% (52),

ces résultats rejoignent ceux trouvés par des médecins britanniques: en arrêtant de fumer à 40ans,

on augmentait son espérance de vie de 9 années (53).

Les bénéfices pour la santé peuvent être un élément très utile dans la balance décisionnelle. La

délivrance de cette information ayant un impact si elle est délivrée de manière motivationnelle, et

non en argumentant ou essayant de convaincre au risque de voir le patient défendre les avantages

à ne pas changer. Par ailleurs il est intéressant d’aider le patient à trouver les avantages à l’arrêt

du tabac qui lui sont propres, dépendant du contexte social dans lequel il évolue, de ses

représentations d’une vie sans tabac, et à le faire développer les inconvénients au statu quo. Le

tout a pour but de faire émerger du « discours-changement » (= discours du patient en faveur du

mouvement vers un objectif de changement), qui amène à passer d’un stade de maturation au

changement vers le suivant (stade de préparation, de la planification de l’arrêt du tabac).

5- La relation Patient – Médecin dans l’arrêt du tabac : une affaire de communication

Les entretiens ont permi de dégager un « profil » de Médecin Généraliste qui permettrait d’aider

les patients sondés à arrêter de fumer. Ce médecin aborde le sujet du tabac et explique qu’il

possède les outils pour aider son patient à arrêter de fumer, il expose les différentes méthodes

existantes. Il est impliqué dans la démarche d’arrêt du tabac et soutient son patient dans sa

démarche en l’encourageant. Il est à l’écoute de ses attentes, de ses craintes, et le guide tout au

long de l’arrêt par un suivi prolongé, en accordant du temps de consultation pour le sevrage

tabagique, en l’aidant à gérer les symptomes de manque de nicotine, les situations sources de

stress et nécessitant des stratégies d’adaptation. Il l’aide à trouver la solution qui lui est adaptée,

53

et adapte par ailleurs son discours à son degré de motivation. Il oriente le cas échéant vers un

autre thérapeute (tabacologue, autres types de thérapie complémentaire).

Certains Médecins Généralistes informaient leur patient de leur statut de fumeur ou d’ancien

fumeur et partageaient leur expérience personnelle. Le discours médical semblait plus banalisant

et les patients ne semblaient pas y trouver une source de motivation. Les patients en effet ne sont

pas sensibles à la thérapeutique éventuellement proposée par un médecin qui n’arrive pas lui-

même à la suivre (54). Les Médecins Généralistes fumeurs demandent par ailleurs moins

fréquemment le statut tabagique de leurs patients, et sont moins convaincus de l’efficacité du

conseil minimal (55). Dans une relation Patient – Médecin, lorsque le soignant parle de lui, il

prend le risque de se disqualifier. On a vu que le statut de fumeur peut faire perdre de la

crédibilité au Médecin. En disant qu’il est non-fumeur, il prend le risque de se présenter comme

quelqu’un qui n’a pas l’expérience de la dépendance au tabac, et qui ne peut pas comprendre ce

que traverse son patient. En expliquant son statut d’ancien fumeur, le praticien prend le risque de

se centrer sur sa propre expérience, inutile au patient car inadaptée à sa propre situation (56).

Un des obstacles avancés par les Médecins Généralsites pour l’aide au sevrage est le manque de

temps et un autre le manque de formation. Il existe un DIU de tabacologie et d’aide au sevrage

tabagique. Mais il est difficilement envisageable de former chaque Médecin Généraliste à ce

domaine, qui doit s’intégrer parmi les autres mesures de prévention de santé, l’éducation

thérapeutique, et les nombreux autres motifs de consultations quotidiennes.

54

Parmi les attentes des patients sondés, certaines caractéristiques recherchées dans la relation

Patient-Médecin relevaient du domaine de l’attitude du praticien, de sa manière de communiquer

avec le patient.

Ces caractérisqtiques se retrouvent dans un modèle relationnel développé dans les année 1980 par

W. MILLER et S. ROLLNICK, « qui consiste en une méthode de communication directive

centrée sur le client visant à l’augmentation de la motivation intrinsèque par l’exploration et la

résolution de l’ambivalence » (41). Cette manière de communiquer avec le patient est adaptée à

toute situation thérapeutique générant une ambivalence, requérant la motivation pour procéder à

un changement (addictions, éducation thérapeutique, éducation diététique…).

L’idée première pour le praticien est d’accompagner son patient et de le faire évoluer à travers les

différentes étapes du changement comportemental (cycle de Prochaska et Di Clemente). Le but

est d’augmenter la motivation intrinsèque au changement du patient, en le faisant identifier

l’importance qu’il accorde à ce changement, la confiance qu’il a en sa réalisation, et sa

disposition à opérer le changement. Cette stratégie est centrée sur le patient, et « l’engage » dans

sa démarche.

Les soignants en général, et les Médecins en particulier, étant soucieux de la santé de leurs

patients cherchent à les aider en corrigeant le comportement source de risques pour leur santé,

cette attitde bienveillante est appelée « réflexe correcteur ». Lorsque le point de vue du patient

diverge de celui du Médecin, une résistance émerge du patient. Deux argumentations se

confrontent et la collaboration cesse.

L’entretien motivationnel repose donc sur la collaboration entre les deux intervenants, cela

implique pour le praticien d’éviter la confrontation, d’être en accord avec les aspirations propres

de son patient. L’évocation par le praticien vise à ne pas imposer les choses, mais « fait sortir la

motivation de la personne », en la faisant émerger. Enfin, l’échange se fait dans le respect de

l’autonomie du patient, la responsabilité du changement lui incombe.

Quatre grands principes sous-tendent l’esprit de l’entretien motivationnel :

- Exprimer de l’empathie, à travers une écoute réflective sans juger, critiquer ou blâmer.

Le praticien peut exprimer son désaccord, mais accepte et cherche à comprendre le point

de vue du patient

- Développer les divergences du patient dans le but de lui faire résoudre son ambivalence

(en amplifiant chez le patient la divergence entre son comportement actuel et ses valeurs

de référence ou ses objectifs personnels)

- Rouler avec la résistance du patient sans s’y opposer. La résistance du patient est un

indicateur de dissonnance dans la relation. Il est nécessaire d’éviter le plaidoyer,

55

l’argumentation, mais il faut plutôt amener le patient à devenir acteur dans la résolution

de ses problèmes

- Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle en augmentant la confiance du patient

en sa capacité de changer de comportement

L’entretien motivationnel comporte deux phases : la première vise à aider le patient à élaborer et

renforcer sa motivation au changement, en faisant émerger du discours-changement. Dans une

deuxième phase, le Médecin aide à consolider la décision de changement et à le mettre en œuvre.

Il est nécessaire d’éviter certains pièges relationnels :

- Les « questions-réponses », où le praticien se pose en expert et recherche des réponses

courtes, elles peuvent être évitées par l’utilisation de questions ouvertes

- La prise de parti pour le changement, utilisant l’argumentation

- L’expertise du praticien qui détient toutes les réponses

- L’étiquetage, c’est-à-dire l’importance donnée au diagnostic à tout prix

- La focalisation prématurée : il convient de tenir compte de ce qui est jugé important par le

patient, et pas seulement de ce qui est considéré comme un problème par le praticien

- Le reproche

La communication dans l’entretien motivationnel repose sur l’utilisation de (acronyme OuVER):

- Les questions ouvertes, qui font émerger les préoccupations, les ressources et les

motivations du patient

- La valorisation qui augmente l’estime de soi et la confiance en soi dans le changement,

permettant l’engagement dans la relation de soin

- L’écoute réflective (avec reformulation)

- Le résumé des propos énoncés, pour rassembler les données et les faire entendre à

nouveau au patient, afin de lui permettre de poursuivre l’élaboration

L’objectif de ces techniques est de faire émerger le maximum de « discours-changement » du

patient (Esprit de l’entretien motivationnel illustré en Annexe 3).

L’entretien motivationnel est un modèle de relation thérapeutique qui a montré une efficacité

dans l’aide au sevrage tabagique (57) ainsi que dans différents autres domaines comme la

prévention des facteurs de risques cardio-vasculaires (58). Dans une méta-analyse sur l’entretien

motivationnel, 3 études sur 4 montraient une efficacité de cette technique, les praticiens

ressentaient un bénéfice à son utilisation dans près de 80% des cas, et son application dans un

56

temps habituel de consultation (15 minutes) semblait efficace dans 64% des cas, efficacité

renforcée par des consultations ultérieures. Certains Médecins Généralistes pratiquant l’entretien

motivationnel depuis longtemps, intérogés par le Dr ALAM SOLTY en 2013 pour son travail de

thèse, considéraient même qu’ils gagnaient du temps en consultation. Leur sentiment d’efficacité

personnel et leur épanouissement professionnel était amélioré, ainsi que la satisfaction de leurs

patients (59).

La formation à l’entretien motivationnel se développe en France, en particulier grâce à l’AFDEM

(Association Francophone de Diffusion de l’Entretien Motivationnel), qui propose plusieurs

formations de base et d’appronfondissement chaque année. L’université de Tours proposait en

2013 une formation aux internes de médecine générale lors d’un séminaire intitulé « Initiation à

l’entretien motivationnel », dont l’impact avait été évalué en 2014 par le Dr Morgane

VIDAILLAC dans son travail de Thèse. Les internes avaient noté une amélioration de la qualité

relationnelle et une meilleure compétence d’écoute, ils se sentaient plus confiants dans leur prise

en charge (60). L’enseignement de l’entretien motivationnel dans le cursus de troisième cycle est

une piste intéressante.

V.CONCLUSION

Le tabagisme est un problème de santé public majeur. Les décisions politiques tendent à mettre le

Médecin Généraliste au cœur de l’action de lutte contre le tabagisme. Et si plus de la moitié des

fumeurs disent vouloir arrêter de fumer, ils n’ont pas toujours le réflexe de solliciter leur Médecin

Généraliste pour les aider.

L’enquête auprès de patients fumeurs a tenté d’explorer les raisons de ce manque de sollicitation

en recherchant quelles attentes ces patients avaient envers leur Médecin. Les patients souhaitant

arrêter de fumer se retrouvaient en situation d’ambivalence (oui… mais) et ne savaient pas

comment s’y prendre pour l’arrêt du tabac. Il semble avant tout que les patients aimeraient parler

plus de leur tabagisme, et méconnaissent les compétences de leur Médecin pour les aider.

Une attitude d’écoute empathique, et un soutien prolongé sont des éléments déterminants pour les

patients. Ils sont à la recherche d’aides reposant sur les traitements substitutifs nicotiniques mais

aussi sur la gestion des situations source de stress et de risque de reprise du tabac, avec un

accompagnement pour les aider à modifier leur comportement

Les médecins sont sensibles à la problématique du tabac, et convaincus de leur rôle dans l’aide au

sevrage tabagique. Ils abordent le tabac mais ne se sentent pas suffisemment à l’aise ni efficaces

pour l’arrêt du tabac. La divergence qui réside entre Patient et Médecin Généraliste autour du

tabac est retrouvée dans toute démarche de changement de comportement, et repose souvent sur

une communication non efficiente.

Ce rôle de guide pour aider au changement peut s’appuyer sur la technique d’entretien

motivationnel qui permet d’établir une relation collaborative empathique, qui répond aux attentes

des patients fumeurs, et améliore le sentiment de qualité relationnelle des Médecins. L’esprit de

l’entretien motivationnel a montré son efficacité pour le sevrage tabagique mais aussi dans

différents domaines nécessitant un changement d’habitudes de vie et s’intégrant tout à fait à une

pratique courante de Médecine Générale.

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internes de médecine générale. Thèse de Médecine Générale - Tours. 2014.

ANNEXES

Annexe 1 : Guide d’entretien

Présentation :

Dans le cadre de mon doctorat de Médecine Générale, je vous ai sollicité pour un

entretien parce que vous êtes fumeur. Lors de cet entretien vous serez amené(e)

à apporter votre expérience personnelle, en répondant à quelques questions. Afin

d’utiliser vos réponses sans rien oublier, ni rien déformer, l’entretien sera

enregistré, tout en respectant votre anonymat. Vous pourrez, si vous le

souhaitez, obtenir une copie de cet entretien.

- Pouvez-vous me parler de votre histoire avec le tabac ?

Relances : Quand avez-vous commencé ? Quelle est votre expérience du

sevrage tabagique ? Comment avez-vous arrêté, avec quelle aide ? Dans quelles

circonstances avez-vous repris ?

- Où en êtes-vous actuellement avec le tabac ?

- Comment pensez-vous qu’il est possible d’arrêter de fumer ?

- Quelle importance accordez-vous à l’arrêt du tabac ?

Relances : quelles qualités avez-vous pour cette démarche d’arrêt ? Quel degré

de confiance avez-vous en vous pour arrêter de fumer ?

- Quels sont les freins à l’arrêt du tabac ?

- Comment le sujet du tabac est-il abordé en consultation avec votre

médecin ?

Relances : Qui aborde le sujet ? Dans quelles situations parlez-vous du tabac ?

Vous sentez-vous suffisamment informé(e) ?

- De quelle manière votre médecin vous parle-t-il du tabac ? Que vous a-t-il

dit sur le tabac ?

- Comment vous sentez-vous pour parler du tabac avec votre médecin ?

Relances : Vous sentez-vous suffisamment écouté ?

- Quelle est, selon vous, la place de votre Médecin Généraliste pour vous

aider à arrêter de fumer ?

Relances : Quelle aide peut-il vous apporter selon vous ? Comment votre

Médecin vous soutient-il pour arrêter de fumer ? Comment pensez-vous gérer les

difficultés du sevrage tabagique ?

- A qui vous adresseriez-vous si vous souhaitiez arrêter de fumer ? Avez-

vous déjà recherché une aide autre que votre médecin généraliste (internet,

pharmacien, livres, tabacologue) ?

- Qu’attendez-vous de votre Médecin Généraliste ?

- Qu’aimeriez-vous changer ?

64

Données socio-économiques :

Sexe :

Age :

Profession :

Test de Fagerström simplifié en deux questions

1. Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

- 10 ou moins

- 11 à 20

- 21 à 30

- 31 ou plus

2. Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?

- Moins de 5 minutes

- 6 à 30 minutes

- 31 à 60 minutes

- Après plus d’1 heure

65

Annexe 2 : Etapes de Prochaska et Di Clemente des patients intérrogés

Sujet 1-

Intention « j’aimerais bien arrêter, mais le problème c’est que je viens de changer de boulot »

Sujet 2-

Intention « J’aimerais bien arrêter de fumer oui, mais j’ai pas le déclic euh »

Sujet 3-

Pré-Intention « Et à l’avenir est-ce que vous envisagez quelque chose de particulier avec le tabac ? »

« Non, pas du tout »

Sujet 4 -

Intention « Je me dis ben que ça serait bien parce que ben, si je veux voir grandir mes enfants (…)

J’espère que, que le déclic se fera rapidement quoi »

Sujet 5-

Intention « Donc euh faudra qu’un jour ou l’autre je… je trouve un système pour m’arrêter (…) Ah j’y

pense tous les jours. »

Sujet 6-

Intention « c’est tout ça qui fait que je me pose de plus en plus de questions quoi ! je me pose euh, ouais je

me pose trop de questions pour, pour ne rien faire quoi. Voilà où j’en suis aujourd’hui. »

Sujet 7-

Pré-Intention « puis c'est mon petit plaisir, donc j'ai plus envie d'arrêter. »

Sujet 8-

Intention « Parce que j’ai beau le vouloir j’y arrive pas. »

Sujet 9-

Intention « Ben j’aimerais bien arrêter »

Sujet 10-

Préparation « ça fait depuis le mois de février euh j’ai pas arrêté complètement on va dire ! j’ai quand

même réduit » « Ben je voudrais bien m’arrêter à zéro quand même »

Sujet 11-

Intention « Là aujourd’hui j’y pense parce que c’est quand même assez contraignant »

Sujet 12-

Pré-Intention « Non. Non pour l’instant non. Pour l’instant j’ai pas, j’ai pas l’optique d’arrêter. »

Sujet 13-

Préparation « Donc ouais réduire et puis m’arrêter à une cigarette par jour, juste pour le plaisir quoi »

66

Annexe 3 : L’entretien motivationnel ( AFDEM)

67

Vu, le Directeur de Thèse

Vu, le Doyen De la Faculté de

Médecine de Tours

Tours, le

69

BARBOSA Vanessa

69 Pages, 1 Tableau, 2 Figures

RESUME

Contexte : Le tabagisme cause 78000 décès par an en France et constitue la première cause de mortalité

évitable. Plus de la moitié des fumeurs déclarent vouloir arrêter de fumer. Les Médecins Généralistes ont

un rôle central dans ce problème majeur de Santé Publique. Mais ils ne sont pas toujours sollicités. Cette

étude a pour objectif d’analyser les attentes des Patients fumeurs envers leur Médecin Généraliste pour le

sevrage tabagique.

Matériel et Méthode : Il s'agit d'une étude qualitative, par entretiens semi-dirigés enregistrés auprès de

patients fumeurs, jusqu'à saturation des données. L'échantillon était diversifié. Une analyse des données

par codage ouvert a été réalisé.

Résultats : Treize entretiens ont été réalisés. Les patients avaient déjà expérimenté le sevrage tabagique.

Ils souhaitaient aborder davantage le sujet du tabac avec leur médecin, sans savoir s’il était en capacité de

les aider. Ils recherchaient une écoute attentive, une information sur les risques et les solutions au

tabagisme, avec un discours adapté à leur degré de motivation. Ils ne jugeaient pas efficace que le médecin

leur fasse peur, ni de connaitre le tabagisme de leur médecin. Le soutien grâce à un suivi prolongé dans le

temps leur semblait important, de même que des solutions personnalisées, tant médicamenteuses que

comportementales.

Conclusion : Les attentes des patients rejoignaient les recommandations pour le sevrage tabagique de

l’HAS. Pour répondre à ces attentes, la technique et l’esprit de l’entretien motivationnel semblent avoir

toute leur place, en s’intégrant à la pratique quotidienne du Médecin Généraliste.

Mots clés :

Attentes de patients fumeurs, sevrage tabagique, médecin généraliste, entretien motivationnel, enquête

qualitative

Jury :

Président du Jury: Professeur Nicolas BALLON

Directeur de thèse: Docteur Anne DANSOU

Membres du Jury: Professeur Claude LINASSIER

Professeur François MAILLOT

Docteur Jean ROBERT

Date de la soutenance: le 17 Novembre 2016