Thrombose de la veine porte sans cirrhose et sans cancer : … · 2013. 5. 22. · VHC 1263 VHB 957...
Transcript of Thrombose de la veine porte sans cirrhose et sans cancer : … · 2013. 5. 22. · VHC 1263 VHB 957...
Thrombose de la veine porte sans cirrhose et sans cancer : facteurs étiologiques et
bénéfices des anticoagulants. Etude prospective
R. Ould Gougam, S. Benkanoune, S. Belhouadjeb, A. Kaddourdjebar,
F. Zarkaoui, I. Dris, H. Sekak, F. Lounes, M. Djelali, Zemmouchi, N. Ali Arous, Y. Chikhi, S. Cheraitia, O. Louahadj, B. Taharbouchet, S. Ayoub,
S. Berkane, H. Asselah
Service de Médecine Interne et de Gastro-entérologie, Hôpital Bologhine
Le 5ème Congrès National et le 1er Congrès Maghrébin de Médecine Vasculaire
27 et 28 Avril 2013 – Hôtel Hilton – Alger
• Part de plus en plus importante de notre activité hospitalière
• Dans notre Service, à Bologhine, les thromboses portales sans cancer représentent 3% de toutes les affections hépatiques chroniques.
VHC 1263
VHB
957
Virale Auto-immune Vasculaire NASH Alcool Wilson
153
Séro-
négative
n (%)
201 321
41.6%
31.6%
5%
6.7% 10.6%
22
1.3% 0.7% 0.3%
11 41
MC
62
2%
Maladies vasculaires du foie
N = 3031
Thrombose de la veine porte
• Affection rare
• Absence d’études randomisées contrôlées
• Difficultés diagnostiques:
- Symptômes non spécifiques
- Absence de test biologique diagnostique
• Morbidité notable: - Ischémie intestinale
- Hémorragie digestive
- Récidive thrombotique (Intra- et extrasplanchnique)
- Obstruction biliaire
• Etiologies multiples, avec des variations géographiques et ethniques
• Peu d’études dans la littérature, en général de faible effectif
Absence de travaux Algériens ou maghrébins
• Impact de l’évaluation de la thrombophilie:
- Traitement étiologique
- Dépistage familial
- Durée du traitement anticoagulant
Rôle de la thrombophilie dans la thrombose porte
Hypothèse: « les anticoagulants au long cours ont un effet préventif sur les risques de récidive thrombotique et de récidive hémorragique»
• Absence de données pour identifier les patients qui nécessitent une anticoagulation au long cours pour prévenir la récidive thrombotique,
• Arguments pour utiliser les anticoagulants au long cours:
- le grand nombre de maladies thrombogènes
- le grand nombre de récidive ou d’antécédents de thrombose
- la gravité de certaines thromboses (infarctus mésentérique, embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral artériel ou veineux, infarctus du myocarde), et de leurs séquelles (maladie post-phlébétique, syndrome du grêle court, hypertension artérielle pulmonaire, séquelles neurologiques,
insuffisance cardiaque)
Bénéfices et risques des anticoagulants
Objectifs du travail
OBJECTIFS PRINCIPAUX : 1 – Connaitre les principaux facteurs étiologiques de la thrombose non
néoplasique de la veine porte dans la population adulte en Algérie, 2 – Evaluer la réponse au traitement anticoagulant des patients atteints de
thrombose de la veine porte à court et moyen terme. OBJECTIFS SECONDAIRES : 1 – Décrire et analyser les différents aspects de la thrombose de la veine
porte chez les adultes Algériens, 2 – Etudier la morbidité du traitement anticoagulant.
Sélection des patients
- Sujets âgés d’au moins 16 ans au moment du diagnostic,
- Consentement éclairé du patient,
- Thrombose bien documentée sans cirrhose et sans cancer.
91 cas retenus: • TVP aigue: n= 30 (33 %)
• TVP chronique: n= 61 (67 %)
De Janvier 2008 à Décembre 2012
130 patients consécutifs consentants avec TVP Cas exclus n = 39
Décès avant toute exploration N = 3 (infarctus compliqué) CHC n = 15 (cirrhose C:n = 8; cirrhose B:n = 5; SBC: n= 2) Néoplasies digestives: n= 4 (estomac = 3; pancréas=1) TVP compliquant une cirrhose: n= 17
Méthodes - Bilan étiologique
• Recherche des facteurs prothrombotiques à l’interrogatoire:
- Une thrombophilie familiale,
- Antécédent de thrombose veineuse,
- Une chirurgie abdominale ou splénectomie,
- Un traumatisme abdominal ou sepsis,
- Un syndrome myéloprolifératif manifeste,
- Présence d’une cause locale: cirrhose connue, KHF, …
- Utilisation de contraceptifs oraux ou d’anabolisants.
• Bilan à la recherche d’une cause locale (TDM abdominale, coloscopie, ..)
• Bilan de thrombophilie
• Bilan hématologique : FNS, taux de réticulocytes, plaquettes, TP, TCK, frottis sanguin,
• Biologie moléculaire : V617F JAK-2, G1691A FVL, G20210A PT, C677T MTHFR,
• Biopsie ostéomédullaire et frottis médullaire,
• Dosage des facteurs de la coagulation : fibrinogène, II, V, VII, VIII, X,
• Dosage des protéines C et S et antithrombine,
• Test de résistance à la protéine C activée,
• Recherche d’un anticoagulant circulant de type lupique,
• Recherche d’un anticardiolipine de type IgG et IgM, et anti-ß2GP1 de type IgG et IgM,
• Recherche de la maladie cœliaque par la sérologie (ATG, AtG, dosage des IgA) et les
biopsies duodénales.
• Homocystéinémie
• Test de Ham Dacie ou cytométrie en flux.
Investigations que nous définirons comme « exploration complète à la recherche d’une affection thrombogène »:
Méthodes - Bilan étiologique
Affection thrombogène Tests diagnostiques Critères diagnostiques
Syndrome myéloprolifératif BOM
Mutation JAK2 Critères de l’OMS (2008)
Déficits en inhibiteurs de la coagulation
PC 70 % PS 60 % AT 80 %
-Déficit isolé ou - Enquête familiale positive
Syndrome des antiphospholipides
ACL (IgG, IgM) + et/ou Anti2GP1 (IgG, IgM) +
Critères SAPPORO (2006)
Résistance à la PCa Facteur V Leiden
-RPCa 120 s - Test + à la biologie moléculaire
Génotype A/A: homozygote Génotype G/A: hétérozygote
Mutation G20210A du gène de la prothrombine
Test + à la biologie moléculaire Génotype A/A: homozygote Génotype G/A: hétérozygote
Hyperhomocystéinémie > 19.25 nm/ml chez l’homme / 15 nm/ml chez la femme
Mutation MTHFR Test + à la biologie moléculaire Génotype T/T: homozygote Génotype C/T: hétérozygote
Maladie cœliaque ATG, AtG, Bx duodénales Critères de la NIH (2004)
Hémoglobinurie paroxystique nocturne
Test Ham Dacie, cytométrie en flux (CD55 et CD59)
Méthodes - Bilan étiologique
Effectif
Traitement anticoagulant d’emblée:
- absence de signes endoscopiques d’HTP, ou
- présence de petites varices œsophagiennes ou gastriques non hgiques
56
Traitement anticoagulant et prophylaxie primaire de l’hgie liée à l‘HTP, si
grosses varices œsophagiennes ou gastriques n'ayant jamais saigné :
. Agents bétabloquants en première intention,
. Ligature endoscopique si intolérance ou contre-indication aux bétabloquants
11
Eradiquer les varices œsophagiennes puis proposer les anticoagulant:
si hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes
Ligature endoscopique + bétabloquants
11
Traitement chirurgical: varices œsophagiennes ou gastriques hémorragiques et réfractaires au
traitement endoscopique 4
Prise en charge de l’HTP et anticoagulants Méthodes
Age moyen au diagnostic : 43,93 ± 13,09 [17 – 81] Sex ratio = 0.43 (40 H / 51 F)
Circonstances diagnostiques • Douleur abdominale: 53 %
• Hémorragie digestive: 23 %
• Découverte fortuite: 16,3 %
• Infarctus mésentérique: 7,7 %
Caractéristiques générales des patients
Extension au moment du diagnostic • Tronc porte: 93.67 %
• Veine mésentérique supérieure: 51.09 %
• Veine splénique: 39.18 %
Thrombose extensive (BP+TP+VMS+VS) : 34 %
• Varices œsophagiennes: 31 [34 %]
Grosses varices œsophagiennes: 26 *83.87 %+
• Varices gastriques: 13 [14.28 %]
Facteurs prédisposants
Histoire familiale de thrombose
Histoire personnelle de thrombose
extrasplanchnique
N [%] 8 [8,79 %] 4 [4,4 %]
Evènements thrombotiques
Infarctus du myocarde n=4
Infarctus du myocarde n=2
TV Membre inférieur droit, membre supérieur gauche et
TV S/clavière Gche (LES) n=1
Syndrome myéloprolifératif et infarctus du myocarde
n =1
TV Membre inférieur n =3
TV Membre inférieur droit, T VCI sous-hépatique et des Vx
iliaques (Behçet) n=1
Facteurs de risque identifiés
Nombre de cas testés
Nombre de cas positifs
Nombre de cas positifs / Nombre de cas testés (%)
Affection thrombogène 91 65 71.42
Facteur local 91 26 26.56
Facteur local + Facteur général 21 23.07
TVP idiopathique 91 18 19.78
28,5736,26
21,97
8,794,39
0
10
20
30
40
0 1 2 3 4
Facteur général
%
N= 26 33 20 8 4
Nombre de cas testés
Nombre de cas positifs
Nombre de cas positifs / Nombre de cas testés (%)
Syndrome myéloprolifératif 91 19 20.88
SMP JAK-2 positifs 38 8 21.05
Déficit en protéine S 91 16 17.58
Déficit en protéine C 91 5 5.49
Résistance à la protéine C activée 91 5 5.5
Facteur V Leiden 36 3 8.33
Mutation du gène de la prothrombine 35 0 0
Mutation homozygote MTHFR 35 5 14.28
Mutation hétérozygote MTHFR 35 16 45.71
Hyperhomocystéinémie 85 3 3,52
Syndrome des antiphospholipides 91 4 4.4
Hémoglobinurie paroxystique nocturne 86 0 0
Maladie cœliaque 91 4 4.4
Maladie de Crohn 2 2,19
Lupus érythémateux systémique 2 2.19
Maladie de Behçet 1 1.1
Polyarthrite rhumatoïde 1 1.1
Contraception orale 51 22 43.13
Facteurs locaux identifiés
Facteur local Certain Probable %
Pancréatite 2 - 2.19
Cholécystite 2 - 2.19
Angiocholite 2 - 2.19
Appendicite 1 3 4.4
Maladie ulcéreuse du bulbe 2 1 3.3
Cholécystectomie 2 1 3.3
Splénectomie - 3 3.3
ADP tuberculeuses abdominales 1 1 2.19
Tuberculose hépatosplénique - 2 2.19
Chirurgie hépatique KHF 1 2 3.3
Total 13 [14.28 %] 13 [14.28 %] 28.56
Résultats du traitement anticoagulant chez les
patients avec TVP aigue (n= 30)
Résultats à 6 mois de traitement N %
Reperméabilisation complète 18 60
Non reperméabilisation 12 40
Développement de cavernome 12 40
Délai début des symptômes – Traitement: 21.88 14.81 [1 – 53] jours Délai Diagnostic – Traitement: 4 [1 - 28] jours
Période de suivi: 27.75 [11 – 57] mois N %
Incidence de varices œsophagiennes 5 41.66
Incidence du saignement variqueux 0 0
Décès 2 6.45
Saignement ou décès lié à l’hémorragie 0 0
Facteurs prédictifs de réponse au traitement
anticoagulant
Reperméabilisation N = 18
Non reperméabilisation N = 13
p
1 facteur général 33.33 % 23.07 % 0.929
> 1 facteur général 22.22 % 53.84 % 0.687
Délai au traitement anticoagulant < 30 jours 72.22 % 61.53 % 0.560
Délai au traitement anticoagulant > 30 jours 27.77 % 38.46 % 0.830
TVP limitée 55.55 % 30.76 % 0.405
TVP étendue 44.44 % 69.23 % 0.745
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Branchesportales
Tronc porte Veinemésentérique
supérieure
Veine splénique
Etat initial
Fin de suivi
%
51.6%
25%
0%
38.7 %
Taux de reperméabilisation en fonction du site
veineux
Prévention des complications thrombotiques
Effectif Suivi (mois) Nombre de
thromboses
Incidence de
thromboses /an /
patient
Groupe avec
anticoagulants 76 33 5 0.024
Groupe sans
anticoagulants 15* 30.3 13 0.343
p 0.699 0.0068 < 0.001
* 6 patients avaient des périodes sans anticoagulants
Bénéfices du traitement anticoagulant
Types de thrombose survenue chez les patients avec et sans anticoagulants
Avec anticoagulants
Sans anticoagulants
Thromboses membres inférieurs 3 0
Thrombose artère iliaque primitive 1 2
Thrombose veine rénale et anévrysme de l’aorte 1 0
Extension de la thrombose dans le système portal 0 5
Thrombose veine sous Clavière gauche 0 2
Embolie pulmonaire 0 1
Artériopathie des membres inférieurs 0 1
Thrombose artère splénique 0 1
Thrombose de l’oreillette gauche 0 1
Incidence des hémorragies durant le suivi
Effectif Suivi (mois) Nombre d’hémorragie
Incidence Hémorragies / an /
patient
Groupe avec
anticoagulants 82 34.3 13 0.055
Groupe sans
anticoagulants 9 30.6 15 0.653
P 0.223 0.110 < 0.001
Risques du traitement anticoagulant
Types d’épisode hémorragique chez les patients avec et sans anticoagulants
Sans anticoagulants Avec anticoagulants
N % N %
Rupture de varices œsophagiennes 6 39 3 10
Rupture de varices gastriques 7* 44 4 40
Gastropathie d’hypertension portale 0 0 0 0
Varices ectopiques 1 5.5 0 0
Chute d’escarre post-traitement endoscopique 0 0 0 0
Rectorragie sans cause retrouvée 0 0 2 20
Hémoptysie 1 11 0 0
Hémorragie génitale 0 0 2 10
Anémie nécessitant une transfusion 0 0 2 20
Total 15 100 13 100
* Décès par récidive hémorragique
Conclusions
• TVP non néoplasique: prévalence réelle sous estimée,
diagnostic tardif dans 60% des cas.
• Enquête étiologique :
- affection thrombogène: 71.42 % des cas,
- combinaison de plusieurs facteurs thrombotiques: 35.16 % des cas,
- principales causes: syndrome myéloprolifératif et déficit en protéine S,
- TVP idiopathique: 19.78 %
• Traitement anticoagulant efficace et bien toléré:
- reperméabilisation complète à 6 mois de 60 %
- ↘ de récidive de thrombose extrasplanchnique et de l’extension splanchnique
• Le traitement préventif de l’HTP est également efficace.
• Absence d’accidents graves des AVK grâce à l’éducation thérapeutique des
patients.