This listing does not guarantee coverage and is subject...

248
* This listing does not guarantee coverage and is subject to change. Therapy Class Description Drug Name Label Name Alternative Tier DIABETIC SUPPLIES LANCETS 1ST CHOICE LANCETS 1ST CHOICE SUPER THIN LANCETS 2 DIABETIC SUPPLIES LANCETS 1ST CHOICE LANCETS 1ST CHOICE THIN LANCETS 2 DIABETIC SUPPLIES LANCETS 1ST CHOICE LANCETS 1ST CHOICE ULTRA THIN LANCETS 2 DIABETIC SUPPLIES LANCETS 1ST TIER UNILET COMFORTOUCH 1ST TIER COMFORTOUCH 28G LANCT 2 DIABETIC SUPPLIES LANCETS 1ST TIER UNILET COMFORTOUCH 1ST TIER COMFORTOUCH 30G LANCT 2 DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES 1ST TIER UNIFINE PENTIPS 1ST TIER UNIFINE PENTP 5MM 31G 2 DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES 1ST TIER UNIFINE PENTIPS 1ST TIER UNIFINE PNTIP 4MM 32G 2 DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES 1ST TIER UNIFINE PENTIPS 1ST TIER UNIFINE PNTIP 6MM 31G 2 DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES 1ST TIER UNIFINE PENTIPS 1ST TIER UNIFINE PNTIP 8MM 31G 2 DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES 1ST TIER UNIFINE PENTIPS 1ST TIER UNIFINE PNTP 12MM 29G 2 PHARMACEUTICAL NECESSITIES BULK CHEMICAL 2,4DINITROCHLOROBENZENE 2,4DINITROCHLOROBENZENE CR 2 PHARMACEUTICAL NECESSITIES GLUCONOLACTONE 2DEOXYDGLUCOSE 2DEOXYDGLUCOSE POWDER 2 DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS 2TEK 2TEK CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NONUSB) 3 DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS 2TEK 2TEK GLUCOSEWRIST MONITOR KIT BREEZE/CONTOUR (NONUSB) 3 DRUGS TO TREAT MULTIPLE SCLEROSIS FAMPRIDINE 4AMINOPYRIDINE 4AMINOPYRIDINE POWDER 2 PHARMACEUTICAL NECESSITIES STANOLONE 4DIHYDROTESTOSTERONE 4DIHYDROTESTOSTERONE PWD 2 ANTITUBERCULOSIS DRUGS AMINOSALICYLIC ACID 5AMINOSALICYLIC ACID 5AMINOSALICYLIC ACID POWD 2 ANTITUBERCULOSIS DRUGS AMINOSALICYLIC ACID 5AMINOSALICYLIC ACID 5AMINOSALICYLIC ACID POWDER 2 PHARMACEUTICAL NECESSITIES 7OXODEHYDROEPIANDROSTERON 7KETO DHEA 7KETO DHEA POWDER 2 ORAL DERMATOLOGICAL DRUGS METHOXSALEN 8MOP 8MOP 10 MG CAPSULE Specialty ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ABACAVIR SULFATE ABACAVIR ABACAVIR 300 MG TABLET 1 PARENTERAL ANTIFUNGALS AMPHOTERICIN B LIPID COMPLEX ABELCET ABELCET 100 MG/20 ML VIAL 3 ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY ABILIFY 1 MG/ML SOLUTION 2 ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY ABILIFY 10 MG TABLET 2 ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY ABILIFY 15 MG TABLET 2 ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY ABILIFY 2 MG TABLET 2 ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY ABILIFY 20 MG TABLET 2 ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY ABILIFY 30 MG TABLET 2 ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY ABILIFY 5 MG TABLET 2 ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY ABILIFY 9.7 MG/1.3 ML VIAL 2 ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY DISCMELT ABILIFY DISCMELT 10 MG TABLET 2 ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY DISCMELT ABILIFY DISCMELT 15 MG TABLET 2 ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY MAINTENA ABILIFY MAINTENA ER 300 MG VL 3 ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY MAINTENA ABILIFY MAINTENA ER 400 MG VL 3 ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PACLITAXEL ABRAXANE ABRAXANE 100 MG VIAL Specialty ACCUTANES ISOTRETINOIN ABSORICA ABSORICA 10 MG CAPSULE amnesteem,claravis,myorisan 3 ACCUTANES ISOTRETINOIN ABSORICA ABSORICA 20 MG CAPSULE amnesteem,claravis,myorisan 3 ACCUTANES ISOTRETINOIN ABSORICA ABSORICA 30 MG CAPSULE amnesteem,claravis,myorisan 3 ACCUTANES ISOTRETINOIN ABSORICA ABSORICA 40 MG CAPSULE amnesteem,claravis,myorisan 3 CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ABSTRAL ABSTRAL 100 MCG TAB SUBLINGUAL fentanyl citrate OTFC lozenge 3 CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ABSTRAL ABSTRAL 200 MCG TAB SUBLINGUAL fentanyl citrate OTFC lozenge 3 CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ABSTRAL ABSTRAL 300 MCG TAB SUBLINGUAL fentanyl citrate OTFC lozenge 3 CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ABSTRAL ABSTRAL 400 MCG TAB SUBLINGUAL fentanyl citrate OTFC lozenge 3 CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ABSTRAL ABSTRAL 600 MCG TAB SUBLINGUAL fentanyl citrate OTFC lozenge 3 CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ABSTRAL ABSTRAL 800 MCG TAB SUBLINGUAL fentanyl citrate OTFC lozenge 3 PHARMACEUTICAL NECESSITIES ACACIA ACACIA ACACIA POWDER 2 ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOS/BENZ PER ACANYA ACANYA GEL PUMP CLINDAMYCIN/BENZOYL PEROXIDE 3 MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES ACAPELLA ACAPELLA DEVICE 2

Transcript of This listing does not guarantee coverage and is subject...

Page 1: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

* This listing does not guarantee coverage and is subject to change.

Therapy Class Description Drug Name Label Name Alternative TierDIABETIC SUPPLIES LANCETS 1ST CHOICE LANCETS 1ST CHOICE SUPER THIN LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS 1ST CHOICE LANCETS 1ST CHOICE THIN LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS 1ST CHOICE LANCETS 1ST CHOICE ULTRA THIN LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS 1ST TIER UNILET COMFORTOUCH 1ST TIER COMFORTOUCH 28G LANCT 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS 1ST TIER UNILET COMFORTOUCH 1ST TIER COMFORTOUCH 30G LANCT 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES 1ST TIER UNIFINE PENTIPS 1ST TIER UNIFINE PENTP 5MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES 1ST TIER UNIFINE PENTIPS 1ST TIER UNIFINE PNTIP 4MM 32G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES 1ST TIER UNIFINE PENTIPS 1ST TIER UNIFINE PNTIP 6MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES 1ST TIER UNIFINE PENTIPS 1ST TIER UNIFINE PNTIP 8MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES 1ST TIER UNIFINE PENTIPS 1ST TIER UNIFINE PNTP 12MM 29G 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES BULK CHEMICAL 2,4‐DINITROCHLOROBENZENE 2,4‐DINITROCHLOROBENZENE CR 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES GLUCONOLACTONE 2‐DEOXY‐D‐GLUCOSE 2‐DEOXY‐D‐GLUCOSE POWDER 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS 2TEK 2TEK CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS 2TEK 2TEK GLUCOSE‐WRIST MONITOR KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DRUGS TO TREAT MULTIPLE SCLEROSIS FAMPRIDINE 4‐AMINOPYRIDINE 4‐AMINOPYRIDINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES STANOLONE 4‐DIHYDROTESTOSTERONE 4‐DIHYDROTESTOSTERONE PWD 2ANTITUBERCULOSIS DRUGS AMINOSALICYLIC ACID 5‐AMINOSALICYLIC ACID 5‐AMINOSALICYLIC ACID POWD 2ANTITUBERCULOSIS DRUGS AMINOSALICYLIC ACID 5‐AMINOSALICYLIC ACID 5‐AMINOSALICYLIC ACID POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES 7‐OXODEHYDROEPIANDROSTERON 7‐KETO DHEA 7‐KETO DHEA POWDER 2ORAL DERMATOLOGICAL DRUGS METHOXSALEN 8‐MOP 8‐MOP 10 MG CAPSULE SpecialtyANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ABACAVIR SULFATE ABACAVIR ABACAVIR 300 MG TABLET 1PARENTERAL ANTIFUNGALS AMPHOTERICIN B LIPID COMPLEX ABELCET ABELCET 100 MG/20 ML VIAL 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY ABILIFY 1 MG/ML SOLUTION 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY ABILIFY 10 MG TABLET 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY ABILIFY 15 MG TABLET 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY ABILIFY 2 MG TABLET 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY ABILIFY 20 MG TABLET 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY ABILIFY 30 MG TABLET 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY ABILIFY 5 MG TABLET 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY ABILIFY 9.7 MG/1.3 ML VIAL 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY DISCMELT ABILIFY DISCMELT 10 MG TABLET 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY DISCMELT ABILIFY DISCMELT 15 MG TABLET 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY MAINTENA ABILIFY MAINTENA ER 300 MG VL 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS ARIPIPRAZOLE ABILIFY MAINTENA ABILIFY MAINTENA ER 400 MG VL 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PACLITAXEL ABRAXANE ABRAXANE 100 MG VIAL SpecialtyACCUTANES ISOTRETINOIN ABSORICA ABSORICA 10 MG CAPSULE amnesteem,claravis,myorisan 3ACCUTANES ISOTRETINOIN ABSORICA ABSORICA 20 MG CAPSULE amnesteem,claravis,myorisan 3ACCUTANES ISOTRETINOIN ABSORICA ABSORICA 30 MG CAPSULE amnesteem,claravis,myorisan 3ACCUTANES ISOTRETINOIN ABSORICA ABSORICA 40 MG CAPSULE amnesteem,claravis,myorisan 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ABSTRAL ABSTRAL 100 MCG TAB SUBLINGUAL fentanyl citrate OTFC lozenge 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ABSTRAL ABSTRAL 200 MCG TAB SUBLINGUAL fentanyl citrate OTFC lozenge 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ABSTRAL ABSTRAL 300 MCG TAB SUBLINGUAL fentanyl citrate OTFC lozenge 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ABSTRAL ABSTRAL 400 MCG TAB SUBLINGUAL fentanyl citrate OTFC lozenge 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ABSTRAL ABSTRAL 600 MCG TAB SUBLINGUAL fentanyl citrate OTFC lozenge 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ABSTRAL ABSTRAL 800 MCG TAB SUBLINGUAL fentanyl citrate OTFC lozenge 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES ACACIA ACACIA ACACIA POWDER 2ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOS/BENZ PER ACANYA ACANYA GEL PUMP CLINDAMYCIN/BENZOYL PEROXIDE 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES ACAPELLA ACAPELLA DEVICE 2

Page 2: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS ACARBOSE ACARBOSE ACARBOSE 100 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS ACARBOSE ACARBOSE ACARBOSE 25 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS ACARBOSE ACARBOSE ACARBOSE 50 MG TABLET 1LEUKOTRIENE MODIFIERS ZAFIRLUKAST ACCOLATE ACCOLATE 10 MG TABLET zafirlukast 3LEUKOTRIENE MODIFIERS ZAFIRLUKAST ACCOLATE ACCOLATE 20 MG TABLET zafirlukast 3DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK ACCU‐CHEK 3.15 ML CARTRIDGE 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ACCU‐CHEK ACCU‐CHEK ACTIVE GLUCOSE SOL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ACCU‐CHEK ACTIVE ACCU‐CHEK ACTIVE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ACCU‐CHEK ACCU‐CHEK ADVANTAGE KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ACCU‐CHEK AVIVA PLUS ACCU‐CHEK AVIVA PLUS METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ACCU‐CHEK AVIVA PLUS ACCU‐CHEK AVIVA PLUS TEST STRP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ACCU‐CHEK ACCU‐CHEK AVIVA SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ACCU‐CHEK AVIVA ACCU‐CHEK AVIVA TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ACCU‐CHEK ACCU‐CHEK CMFRT CURVE SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ACCU‐CHEK COMFORT CURVE ACCU‐CHEK CMFRT CURVE STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ACCU‐CHEK COMFORT CURVE ACCU‐CHEK COMFORT CURVE STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ACCU‐CHEK COMPACT BLUE CONTROL ACCU‐CHEK COMPACT BLUE CONTROL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ACCU‐CHEK ACCU‐CHEK COMPACT CARE KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ACCU‐CHEK COMPACT ACCU‐CHEK COMPACT DRUM STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ACCU‐CHEK ACCU‐CHEK COMPACT PLUS KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ACCU‐CHEK COMPACT ACCU‐CHEK COMPACT STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ACCU‐CHEK ACCU‐CHEK CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES ACCU‐CHEK FASTCLIX ACCU‐CHEK FASTCLIX LANCET KIT 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ACCU‐CHEK FASTCLIX ACCU‐CHEK FASTCLIX LANCETS 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES FLEXLINK PLUS INFUSION SET ACCU‐CHEK FLEXLINK PLUS SET 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ACCU‐CHEK III ACCU‐CHEK III DIABETES KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS ACCU‐CHEK ACCU‐CHEK MULTICLIX LANCET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ACCU‐CHEK ACCU‐CHEK MULTICLIX LANCET KIT 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ACCU‐CHEK ACCU‐CHEK MULTICLIX LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ACCU‐CHEK NANO SMARTVIEW ACCU‐CHEK NANO SMARTVIEW METER BREEZE/CONTOUR(NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK RAPID D ACCU‐CHEK RAPID D 10‐70 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK RAPID D ACCU‐CHEK RAPID D 6‐50 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK RAPID D ACCU‐CHEK RAPID D 8‐50 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK RAPID D ACCU‐CHEK RAPID D 8‐70 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ACCU‐CHEK SAFE‐T‐PRO ACCU‐CHEK SAFE‐T‐PRO 23G LANCT 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ACCU‐CHEK ACCU‐CHEK SAFE‐T‐PRO LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ACCU‐CHEK SAFE‐T‐PRO PLUS ACCU‐CHEK SAFE‐T‐PRO PLUS 23G 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ACCU‐CHEK SMARTVIEW ACCU‐CHEK SMARTVIEW CONTRL SOL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ACCU‐CHEK SMARTVIEW ACCU‐CHEK SMARTVIEW STRIP BREEZE/CONTOUR(NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ACCU‐CHEK SMARTVIEW ACCU‐CHEK SMARTVIEW TEST STRIP BREEZE/CONTOUR(NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES ACCU‐CHEK SOFTCLIX ACCU‐CHEK SOFTCLIX LANCET KIT 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SOFTCLIX ACCU‐CHEK SOFTCLIX LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK SPIRIT ACCU‐CHEK SPIRIT ADAPTER KIT 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK SPIRIT ACCU‐CHEK SPIRIT BATTERY KIT 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK SPIRIT ACCU‐CHEK SPIRIT INSULIN PUMP 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK TENDER 1 ACCU‐CHEK TENDER 1 INFUS SET 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK TENDER 2 ACCU‐CHEK TENDER 2 INFUS SET 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK TENDER ACCU‐CHEK TENDER I 13‐110 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK TENDER ACCU‐CHEK TENDER I 13‐60 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK TENDER ACCU‐CHEK TENDER I 13‐80 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK TENDER ACCU‐CHEK TENDER I 17‐110 2

Page 3: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK TENDER ACCU‐CHEK TENDER I 17‐60 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK TENDER ACCU‐CHEK TENDER I 17‐80 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK TENDER ACCU‐CHEK TENDER II 13‐110 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK TENDER ACCU‐CHEK TENDER II 13‐60 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK TENDER ACCU‐CHEK TENDER II 17‐110 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK TENDER ACCU‐CHEK TENDER II 17‐60 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK TENDER ACCU‐CHEK TENDER II 17‐80 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK ULTRAFLEX ACCU‐CHEK ULTRAFLEX I 10‐110 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK ULTRAFLEX ACCU‐CHEK ULTRAFLEX I 10‐60 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK ULTRAFLEX ACCU‐CHEK ULTRAFLEX I 10‐80 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK ULTRAFLEX ACCU‐CHEK ULTRAFLEX I 8‐110 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK ULTRAFLEX ACCU‐CHEK ULTRAFLEX I 8‐60 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK ULTRAFLEX ACCU‐CHEK ULTRAFLEX I 8‐80 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK ULTRAFLEX II ACCU‐CHEK ULTRAFLEX II 10‐60 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK ULTRAFLEX ACCU‐CHEK ULTRAFLEX II 10‐80 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK ULTRAFLEX II ACCU‐CHEK ULTRAFLEX II 8‐110 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK ULTRAFLEX ACCU‐CHEK ULTRAFLEX II 8‐60 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK ULTRAFLEX‐1 ACCU‐CHEK ULTRAFLEX‐1 INFU SET 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ACCU‐CHEK ULTRAFLEX‐2 ACCU‐CHEK ULTRAFLEX‐2 INFU SET 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ACCU‐CHEK VOICEMATE ACCU‐CHEK VOICEMATE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL ACCUNEB ACCUNEB 0.63 MG/3 ML INH SOLN ALBUTEROL 3BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL ACCUNEB ACCUNEB 1.25 MG/3 ML INH SOLN ALBUTEROL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS QUINAPRIL ACCUPRIL ACCUPRIL 10 MG TABLET QUINAPRIL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS QUINAPRIL ACCUPRIL ACCUPRIL 20 MG TABLET QUINAPRIL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS QUINAPRIL ACCUPRIL ACCUPRIL 40 MG TABLET QUINAPRIL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS QUINAPRIL ACCUPRIL ACCUPRIL 5 MG TABLET QUINAPRIL 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES QUINAPRIL/HCTZ ACCURETIC ACCURETIC 10‐12.5 MG TABLET quinapril/hydrochlorothiazide 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES QUINAPRIL/HCTZ ACCURETIC ACCURETIC 20‐12.5 MG TABLET quinapril/hydrochlorothiazide 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES QUINAPRIL/HCTZ ACCURETIC ACCURETIC 20‐25 MG TABLET quinapril/hydrochlorothiazide 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ACCUTREND GLUCOSE ACCUTREND GLUCOSE CONTROL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ACCUTREND GLUCOSE ACCUTREND GLUCOSE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. CITRATE DEXTROSE SOLUTION ACD‐A ACD‐A SOLUTION 2BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS BREATHING SUPPLIES ACE AEROSOL CLOUD ENHANCER ACE AEROSOL CLOUD ENHANCER 2BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS ACEBUTOLOL ACEBUTOLOL HCL ACEBUTOLOL 200 MG CAPSULE 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS ACEBUTOLOL ACEBUTOLOL HCL ACEBUTOLOL 400 MG CAPSULE 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS ACEBUTOLOL ACEBUTOLOL HCL ACEBUTOLOL HCL POWDER 2ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS PERINDOPRIL ERBUMINE ACEON ACEON 2 MG TABLET perindopril erbumine 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS PERINDOPRIL ERBUMINE ACEON ACEON 4 MG TABLET perindopril erbumine 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS PERINDOPRIL ERBUMINE ACEON ACEON 8 MG TABLET perindopril erbumine 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES ACEPROMAZINE MALEATE ACEPROMAZINE MALEATE ACEPROMAZINE MALEATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ACESULFAME POTASSIUM ACESULFAME POTASSIUM ACESULFAME POTASSIUM POWDER 2MISCELLANEOUS DRUGS ACETYLCYSTEINE ACETADOTE ACETADOTE 200 MG/ML VIAL 3CLASS III NARCOTICS DIHYDROCODEINE/APAP/CAFFEINE ACETAMINOPH‐CAFF‐DIHYDROCODEIN ACETAMINOPH‐CAFF‐DIHYDROCODEIN 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ACETAMINOPHEN ACETAMINOPHEN ACETAMINOPHEN GRANULAR POWDER 2ANALGESICS ACETAMINOPHEN ACETAMINOPHEN ACETAMINOPHEN POWDER 2CLASS III NARCOTICS CODEINE PHOSPHATE/APAP ACETAMINOPHEN‐CODEINE ACETAMINOPHEN‐COD #2 TABLET 1CLASS III NARCOTICS CODEINE PHOSPHATE/APAP ACETAMINOPHEN‐CODEINE ACETAMINOPHEN‐COD #3 TABLET 1CLASS III NARCOTICS CODEINE PHOSPHATE/APAP ACETAMINOPHEN‐CODEINE ACETAMINOPHEN‐COD #4 TABLET 1CLASS III NARCOTICS CODEINE PHOSPHATE/APAP ACETAMINOPHEN‐CODEINE ACETAMINOPHEN‐CODEINE SOLUTION 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/BUTALBITAL ACETAMINOPHEN‐BUTALBITAL ACETAMINOPHN‐BUTALBITAL 325‐50 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ACETANILIDE ACETANILIDE ACETANILIDE POWDER 2

Page 4: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DRUGS AFFECTING THE EAR ACETIC ACID/HYDROCORTISONE ACETASOL HC ACETASOL HC EAR DROPS 1ANTIGLAUCOMA DRUGS ACETAZOLAMIDE ACETAZOLAMIDE ACETAZOLAMIDE 125 MG TABLET 1ANTIGLAUCOMA DRUGS ACETAZOLAMIDE ACETAZOLAMIDE ACETAZOLAMIDE 250 MG TABLET 1ANTIGLAUCOMA DRUGS ACETAZOLAMIDE ACETAZOLAMIDE ACETAZOLAMIDE ER 500 MG CAP 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ACETAZOLAMIDE ACETAZOLAMIDE ACETAZOLAMIDE POWDER 2ANTIGLAUCOMA DRUGS ACETAZOLAMIDE, SODIUM ACETAZOLAMIDE SODIUM ACETAZOLAMIDE SOD 500 MG VIAL 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ACETIC ACID ACETIC ACID ACETIC ACID 0.25% IRRIG SOLN 1DRUGS AFFECTING THE EAR ACETIC ACID ACETIC ACID ACETIC ACID 2% EAR SOLUTION 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ACETIC ACID ACETIC ACID ACETIC ACID 3% SOLUTION 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ACETIC ACID ACETIC ACID GLACIAL ACETIC ACID GLACIAL LIQUID 2DRUGS AFFECTING THE EAR ACETIC ACID/ALUMINUM ACETATE ACETIC ACID‐ALUMINUM ACETIC ACID‐ALUMINUM DROPS 1SALICYLATES AND RELATED DRUGS ASPIRIN ACETYL SALICYLIC ACID ACETYL SALICYLIC ACID POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ACETYLCHOLINE CHLORIDE ACETYLCHOLINE CHLORIDE ACETYLCHOLINE CHLORIDE POWDER 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA ACETYLCYSTEINE ACETYLCYSTEINE ACETYLCYSTEINE 10% VIAL 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA ACETYLCYSTEINE ACETYLCYSTEINE ACETYLCYSTEINE 20% VIAL 1MISCELLANEOUS DRUGS ACETYLCYSTEINE ACETYLCYSTEINE ACETYLCYSTEINE 200 MG/ML VIAL 1MISCELLANEOUS DRUGS ACETYLCYSTEINE ACETYLCYSTEINE ACETYLCYSTEINE 6 GRAM/30 ML VL 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA ACETYLCYSTEINE ACETYLCYSTEINE ACETYLCYSTEINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ACETYL‐D‐GLUCOSAMINE ACETYL‐D‐GLUCOSAMINE ACETYL‐D‐GLUCOSAMINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ACETYLCARNITINE ACETYL‐L‐CARNITINE HCL ACETYL‐L‐CARNITINE HCL POWDER 2OB/GYN TOPICAL ANTIINFECTIVES ACETIC AC/RICINOLEIC/OXYQUINOL ACID JELLY ACID JELLY ACIDIC VAGINAL 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES LACTOBACILLUS PLANTARUM ACIDOPHILUS ACIDOPHILUS 10 BU/GM GRANULES 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS ACIDOPHILUS LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS LACTOBACILLUS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS ACIDOPHILUS LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS LACTOBACILLUS POWD 2PROTON PUMP INHIBITORS RABEPRAZOLE SODIUM ACIPHEX ACIPHEX DR 20 MG TABLET GENERICS 3PROTON PUMP INHIBITORS RABEPRAZOLE SODIUM ACIPHEX ACIPHEX EC 20 MG TABLET GENERICS 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS AVOBENZ/OCTINOX/H‐QUINONE ACLARO ACLARO 4% EMULSION HYDROQUINONE 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS AVOBENZ/OCTINOX/H‐QUINONE ACLARO PD ACLARO PD 4% EMULSION HYDROQUINONE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS ALCLOMETASONE ACLOVATE ACLOVATE 0.05% CREAM ALCLOMETASONE DIPROPIONATE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS ALCLOMETASONE ACLOVATE ACLOVATE 0.05% OINTMENT ALCLOMETASONE DIPROPIONATE 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES ACRIFLAVINE ACRIFLAVINE POWDER ACRIFLAVINE HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ACRIFLAVINE ACRIFLAVINE POWDER ACRIFLAVINE NEUTRAL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ACRIFLAVINE ACRIFLAVINE POWDER ACRIFLAVINE POWDER 2INTERLEUKIN RECPTR ANTAGONIST TOCILIZUMAB ACTEMRA ACTEMRA 200 MG/10 ML VIAL SpecialtyINTERLEUKIN RECPTR ANTAGONIST TOCILIZUMAB ACTEMRA ACTEMRA 400 MG/20 ML VIAL SpecialtyINTERLEUKIN RECPTR ANTAGONIST TOCILIZUMAB ACTEMRA ACTEMRA 80 MG/4 ML VIAL SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES HAEMOPHILUS B‐TET TOXOID ACTHIB ACTHIB VACCINE VIAL 3OTHER ENDOCRINE DRUGS CORTICORELIN OVINE TRIFLUTATE ACTHREL ACTHREL 100 MCG VIAL 3SCABICIDES PERMETHRIN ACTICIN ACTICIN 5% CREAM 1OTHER GI DRUGS URSODIOL ACTIGALL ACTIGALL 300 MG CAPSULE URSODIOL 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS ACTI‐LANCE ACTI‐LANCE 23G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ACTI‐LANCE ACTI‐LANCE LITE 28G LANCETS 1DIABETIC SUPPLIES LANCETS ACTI‐LANCE ACTI‐LANCE SPECIAL 17G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ACTI‐LANCE ACTI‐LANCE UNIVERS 23G LANCETS 2INTERFERONS INTERFERON GAMMA‐1B,RECOMB. ACTIMMUNE ACTIMMUNE 2 MILLION UNIT VIAL SpecialtyCLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ACTIQ ACTIQ 1,200 MCG LOZENGE FENTANYL CITRATE 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ACTIQ ACTIQ 1,600 MCG LOZENGE FENTANYL CITRATE 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ACTIQ ACTIQ 200 MCG LOZENGE FENTANYL CITRATE 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ACTIQ ACTIQ 400 MCG LOZENGE FENTANYL CITRATE 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ACTIQ ACTIQ 600 MCG LOZENGE FENTANYL CITRATE 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ACTIQ ACTIQ 800 MCG LOZENGE FENTANYL CITRATE 3

Page 5: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES ACTIS ACTIS VENOUS FLOW CONTROLLR 3OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS ALTEPLASE ACTIVASE ACTIVASE 100 MG VIAL 3OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS ALTEPLASE ACTIVASE ACTIVASE 50 MG VIAL 3ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS ESTRADIOL/NORETH AC ACTIVELLA ACTIVELLA 0.5‐0.1 MG TABLET estradiol/noreth acetate 3ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS ESTRADIOL/NORETH AC ACTIVELLA ACTIVELLA 1 MG‐0.5 MG TABLET estradiol/noreth acetate 3OTHER ENDOCRINE DRUGS RISEDRONATE ACTONEL ACTONEL 150 MG TABLET ALENDRONATE TAB 3OTHER ENDOCRINE DRUGS RISEDRONATE ACTONEL ACTONEL 30 MG TABLET ALENDRONATE TAB 3OTHER ENDOCRINE DRUGS RISEDRONATE ACTONEL ACTONEL 35 MG TABLET ALENDRONATE TAB 3OTHER ENDOCRINE DRUGS RISEDRONATE ACTONEL ACTONEL 5 MG TABLET ALENDRONATE TAB 3INSULIN SENSITIZERS & COMBOS PIOGLITAZONE HCL/METFORMIN HC ACTOPLUS MET ACTOPLUS MET 15 MG‐500 MG TAB pioglitazone/metformin 3INSULIN SENSITIZERS & COMBOS PIOGLITAZONE HCL/METFORMIN HC ACTOPLUS MET ACTOPLUS MET 15 MG‐850 MG TAB pioglitazone/metformin 3INSULIN SENSITIZERS & COMBOS PIOGLITAZONE HCL/METFORMIN HC ACTOPLUS MET XR ACTOPLUS MET XR 15‐1,000 MG TB 2INSULIN SENSITIZERS & COMBOS PIOGLITAZONE HCL/METFORMIN HC ACTOPLUS MET XR ACTOPLUS MET XR 30‐1,000 MG TB 2INSULIN SENSITIZERS & COMBOS PIOGLITAZONE HCL ACTOS ACTOS 15 MG TABLET pioglitazone 3INSULIN SENSITIZERS & COMBOS PIOGLITAZONE HCL ACTOS ACTOS 30 MG TABLET pioglitazone 3INSULIN SENSITIZERS & COMBOS PIOGLITAZONE HCL ACTOS ACTOS 45 MG TABLET pioglitazone 3ANALGESICS ACETAMINOPHEN/PHENYLTOLOX ACUFLEX ACUFLEX CAPLET 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS KETOROLAC ACULAR ACULAR 0.5% EYE DROPS KETOROLAC OPHTH 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS KETOROLAC ACULAR LS ACULAR LS 0.4% OPHTH SOL KETOROLAC OPHTH 3HOMEOPATHIC DRUGS ZN BROM/NICK SULF/BROMIDE/SUL ACUNOL ACUNOL 600 MG TABLET 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ACURA CONTROL SOLUTION ACURA CONTROL SOLUTION HIGH BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ACURA CONTROL SOLUTION LOW ACURA CONTROL SOLUTION LOW BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ACURA CONTROL SOLUTION NORMAL ACURA CONTROL SOLUTION NORMAL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ACURA PLUS ACURA PLUS METER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ACURA PLUS ACURA PLUS STARTER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ACURA TEST STRIPS ACURA TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS KETOROLAC ACUVAIL ACUVAIL 0.45% OPHTH SOLUTION DICLOFENAC, KETOROLAC 3OTHER ANTIVIRAL DRUGS ACYCLOVIR ACYCLOVIR SODIUM ACYCLOVIR 1,000 MG/20 ML VIAL 1OTHER ANTIVIRAL DRUGS ACYCLOVIR ACYCLOVIR ACYCLOVIR 200 MG CAPSULE 1OTHER ANTIVIRAL DRUGS ACYCLOVIR ACYCLOVIR ACYCLOVIR 200 MG/5 ML SUSP 1OTHER ANTIVIRAL DRUGS ACYCLOVIR ACYCLOVIR ACYCLOVIR 400 MG TABLET 1OTHER ANTIVIRAL DRUGS ACYCLOVIR ACYCLOVIR SODIUM ACYCLOVIR 500 MG/10 ML VIAL 1OTHER ANTIVIRAL DRUGS ACYCLOVIR ACYCLOVIR ACYCLOVIR 800 MG TABLET 1OTHER ANTIVIRAL DRUGS ACYCLOVIR ACYCLOVIR ACYCLOVIR MICRONIZED POWDER 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS ACYCLOVIR ACYCLOVIR ACYCLOVIR POWDER 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS ACYCLOVIR ACYCLOVIR SODIUM ACYCLOVIR SODIUM 1 GM VIAL 1OTHER ANTIVIRAL DRUGS ACYCLOVIR ACYCLOVIR SODIUM ACYCLOVIR SODIUM 500 MG VIAL 1ANTIACNE DRUGS DAPSONE ACZONE ACZONE 5% GEL clindam,erythomy,benzoyl perox 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES DIPHTHER,PERTUSS,TETANUS VAC ADACEL ADACEL SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES DIPHTHER,PERTUSS,TETANUS VAC ADACEL ADACEL VIAL 2MISCELLANEOUS DRUGS PEGADEMASE BOVINE ADAGEN ADAGEN 250 UNITS/ML VIAL SpecialtyCALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE ADALAT CC ADALAT CC 30 MG TABLET AFEDITAB CR 3CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE ADALAT CC ADALAT CC 60 MG TABLET AFEDITAB CR 3CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE ADALAT CC ADALAT CC 90 MG TABLET NIFEDIAC CC 3ANTIACNE DRUGS ADAPALENE ADAPALENE ADAPALENE 0.1% CREAM 1ANTIACNE DRUGS ADAPALENE ADAPALENE ADAPALENE 0.1% GEL 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BRENTUXIMAB VEDOTIN ADCETRIS ADCETRIS 50 MG VIAL SpecialtyOTHER VASODILATING DRUGS ADCIRCA (TADALAFIL) ADCIRCA ADCIRCA 20 MG TABLET SpecialtyCNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE ADDERALL ADDERALL 10 MG TABLET amphetamine salt combo 3CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE ADDERALL ADDERALL 12.5 MG TABLET amphetamine salt combo 3CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE ADDERALL ADDERALL 15 MG TABLET amphetamine salt combo 3

Page 6: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE ADDERALL ADDERALL 20 MG TABLET amphetamine salt combo 3CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE ADDERALL ADDERALL 30 MG TABLET amphetamine salt combo 3CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE ADDERALL ADDERALL 5 MG TABLET amphetamine salt combo 3CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE ADDERALL ADDERALL 7.5 MG TABLET amphetamine salt combo 3CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE ADDERALL XR ADDERALL XR 10 MG CAPSULE DEXTROAMPHETAMNE‐AMPHETAMNE ER 3CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE ADDERALL XR ADDERALL XR 15 MG CAPSULE DEXTROAMPHETAMNE‐AMPHETAMNE ER 3CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE ADDERALL XR ADDERALL XR 20 MG CAPSULE DEXTROAMPHETAMNE‐AMPHETAMNE ER 3CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE ADDERALL XR ADDERALL XR 25 MG CAPSULE DEXTROAMPHETAMNE‐AMPHETAMNE ER 3CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE ADDERALL XR ADDERALL XR 30 MG CAPSULE DEXTROAMPHETAMNE‐AMPHETAMNE ER 3CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE ADDERALL XR ADDERALL XR 5 MG CAPSULE DEXTROAMPHETAMNE‐AMPHETAMNE ER 3OTHER ANTIARRHYTHMICS ADENOSINE ADENOCARD ADENOCARD 12 MG/4 ML SYRINGE ADENOSINE 3OTHER ANTIARRHYTHMICS ADENOSINE ADENOCARD ADENOCARD 6 MG/2 ML SYRINGE ADENOSINE 3OTHER ANTIARRHYTHMICS ADENOSINE ADENOSCAN ADENOSCAN 3 MG/ML VIAL ADENOSINE 3OTHER ANTIARRHYTHMICS ADENOSINE ADENOSINE ADENOSINE 12 MG/4 ML SYRINGE 1OTHER ANTIARRHYTHMICS ADENOSINE ADENOSINE ADENOSINE 12 MG/4 ML VIAL 1OTHER ANTIARRHYTHMICS ADENOSINE ADENOSINE ADENOSINE 6 MG/2 ML SYRINGE 1OTHER ANTIARRHYTHMICS ADENOSINE ADENOSINE ADENOSINE 6 MG/2 ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ADENOSINE ADENOSINE ADENOSINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ADENOSINE ADENOSINE‐5 MONOPHOSPHATE ADENOSINE‐5 MONOPHOSPHATE 2APPETITE SUPPRESSANTS PHENTERMINE HCL ADIPEX‐P ADIPEX‐P 37.5 MG CAPSULE PHENTERMINE HCL 3APPETITE SUPPRESSANTS PHENTERMINE HCL ADIPEX‐P ADIPEX‐P 37.5 MG TABLET PHENTERMINE HCL 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES ADJUSTABLE LANCING DEVICE ADJUSTABLE LANCING DEVICE 2CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC ADMIN FEE ACCREDO‐ALPHA 1 ADMIN FEE ACCREDO‐ALPHA 1 3CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC ADMIN FEE ACCREDO‐LIPOSOMAL ADMIN FEE ACCREDO‐LIPOSOMAL 3CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC ADMIN FEE ACCREDO‐NURSING RTE ADMIN FEE ACCREDO‐NURSING RTE 3CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC ADMIN FEE ACCREDO‐PULMONARY ADMIN FEE ACCREDO‐PULMONARY 3TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE ADOXA ADOXA 100 MG TABLET DOXYCYCLINE MONOHYDRATE 3TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE ADOXA ADOXA 150 MG CAPSULE doxycycline monohydrate 3TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE ADOXA ADOXA 50 MG TABLET DOXYCYCLINE MONOHYDRATE 3TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE ADOXA ADOXA 75 MG TABLET doxycycline monohydrate 3TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE ADOXA PAK ADOXA PAK 1‐100 MG TABLET DOXYCYCLINE MONOHYDRATE 3TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE ADOXA PAK ADOXA PAK 1‐150 MG TABLET DOXYCYCLINE MONOHYDRATE 3TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE ADOXA PAK ADOXA PAK 2‐100 MG TABLET DOXYCYCLINE MONOHYDRATE 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA EPINEPHRINE HCL ADRENALIN CHLORIDE ADRENALIN 1:1,000 NASAL SOLN 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA EPINEPHRINE HCL ADRENALIN CHLORIDE ADRENALIN CL 1 MG/ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CORTICOTROPIN ADRENOCORTICOTROPHIC HORMONE ADRENOCORTICOTROPHIC HORMONE 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOXORUBICIN HCL ADRIAMYCIN ADRIAMYCIN 10 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOXORUBICIN HCL ADRIAMYCIN ADRIAMYCIN 2 MG/ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOXORUBICIN HCL ADRIAMYCIN ADRIAMYCIN 20 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOXORUBICIN HCL ADRIAMYCIN ADRIAMYCIN 200 MG/100 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOXORUBICIN HCL ADRIAMYCIN ADRIAMYCIN 50 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS FLUOROURACIL ADRUCIL ADRUCIL 5 GRAM/100 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS FLUOROURACIL ADRUCIL ADRUCIL 50 MG/ML VIAL SpecialtyOTHER DRUGS FOR ASTHMA SALMETEROL/FLUTICASONE ADVAIR DISKUS ADVAIR 100‐50 DISKUS 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA SALMETEROL/FLUTICASONE ADVAIR DISKUS ADVAIR 250‐50 DISKUS 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA SALMETEROL/FLUTICASONE ADVAIR DISKUS ADVAIR 500‐50 DISKUS 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA SALMETEROL/FLUTICASONE ADVAIR HFA ADVAIR HFA 115‐21 MCG INHALER 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA SALMETEROL/FLUTICASONE ADVAIR HFA ADVAIR HFA 230‐21 MCG INHALER 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA SALMETEROL/FLUTICASONE ADVAIR HFA ADVAIR HFA 45‐21 MCG INHALER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES ADVANCE HYDRO ADVANCE HYDRO SOFT CATHETER 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ADVANCE INTUITION ADVANCE INTUITION METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3

Page 7: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ADVANCE MICRO‐DRAW ADVANCE MICRO‐DRAW CNTRL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ADVANCE ADVANCE MICRO‐DRAW CONTRL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ADVANCE MICRO‐DRAW ADVANCE MICRO‐DRAW GLUCOSE SYS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ADVANCE MICRO‐DRAW ADVANCE MICRO‐DRAW METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ADVANCE TEST STRIPS ADVANCE MICRO‐DRAW TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ADVANCE INTUITION ADVANCE NORMAL CONTROL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ADVANCE TEST STRIPS ADVANCE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS OM‐3/CA CARB/D3/FA/MV CMB 13 ADVANCED AM/PM ADVANCED AM/PM COMBO PACK 1DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES ADVANCED LANCING DEVICE ADVANCED LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ADVANCED TRAVEL LANCETS ADVANCED TRAVEL 28G LANCETS 2HEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) ADVATE ADVATE 1,201‐1,800 UNITS VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) ADVATE ADVATE 1,801‐2,400 UNITS VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) ADVATE ADVATE 2,401‐3,600 UNITS VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) ADVATE ADVATE 200‐400 UNITS VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) ADVATE ADVATE 3,601‐4,800 UNITS VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) ADVATE ADVATE 401‐800 UNITS VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) ADVATE ADVATE 801‐1,200 UNITS VIAL SpecialtyHMG‐COA COMBINATIONS LOVASTATIN/NIACIN ADVICOR ADVICOR 1,000 MG‐20 MG TABLET LOVASTATIN + NIASPAN 3HMG‐COA COMBINATIONS LOVASTATIN/NIACIN ADVICOR ADVICOR 1,000 MG‐40 MG TABLET LOVASTATIN + NIASPAN 3HMG‐COA COMBINATIONS LOVASTATIN/NIACIN ADVICOR ADVICOR 500 MG‐20 MG TABLET LOVASTATIN + NIASPAN 3HMG‐COA COMBINATIONS LOVASTATIN/NIACIN ADVICOR ADVICOR 750 MG‐20 MG TABLET LOVASTATIN + NIASPAN 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS ADVOCATE LANCETS ADVOCATE 26G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ADVOCATE LANCET ADVOCATE 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ADVOCATE BLOOD GLUCOSE MONITOR ADVOCATE BLOOD GLUCOSE MONITOR ASCENSIA 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ADVOCATE CONTROL SOLUTION ADVOCATE CONTROL SOLUTION HIGH BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ADVOCATE CONTROL SOLUTION ADVOCATE CONTROL SOLUTION LOW BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ADVOCATE DUO ADVOCATE DUO GLU‐WRIST MONITOR ASCENSIA 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ADVOCATE DUO ADVOCATE DUO METER ASCENSIA 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ADVOCATE SYRINGES ADVOCATE INS 0.3 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ADVOCATE SYRINGES ADVOCATE INS 0.3 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ADVOCATE SYRINGES ADVOCATE INS 0.5 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ADVOCATE SYRINGES ADVOCATE INS 0.5 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ADVOCATE SYRINGES ADVOCATE INS 1 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ADVOCATE SYRINGES ADVOCATE INS SYR 0.3ML 29GX1/2 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ADVOCATE SYRINGES ADVOCATE INS SYR 0.5ML 29GX1/2 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ADVOCATE SYRINGES ADVOCATE INS SYR 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ADVOCATE SYRINGES ADVOCATE INS SYR 1 ML 30GX5/16 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES ADVOCATE LANCING DEVICE ADVOCATE LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ADVOCATE PEN NEEDLES ADVOCATE PEN NEEDLES 5MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ADVOCATE PEN NEEDLES ADVOCATE PEN NEEDLES 8MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ADVOCATE REDI‐CODE DUO ADVOCATE REDI‐CODE DUO METER ASCENSIA 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ADVOCATE REDI‐CODE ADVOCATE REDI‐CODE GLU METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ADVOCATE REDI‐CODE ADVOCATE REDI‐CODE GLU MONITOR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ADVOCATE REDI‐CODE ADVOCATE REDI‐CODE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ADVOCATE REDI‐CODE+ CTRL SOLN ADVOCATE REDI‐CODE+ CTRL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ADVOCATE REDI‐CODE+ ADVOCATE REDI‐CODE+ GLU METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ADVOCATE REDI‐CODE+ ADVOCATE REDI‐CODE+ TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ADVOCATE TEST STRIP ADVOCATE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DRUGS AFFECTING THE EAR PRAMOXINE/HC/CHLOROXYLENOL AERO OTIC HC AERO OTIC HC EAR DROPS 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES AEROCHAMBER AEROCHAMBER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES AEROCHAMBER MAX AEROCHAMBER MAX W‐MASK LARGE 2

Page 8: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES AEROCHAMBER MAX AEROCHAMBER MAX W‐MASK MEDIUM 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES AEROCHAMBER MAX AEROCHAMBER MAX W‐MASK SMALL 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES AEROCHAMBER MINI AEROCHAMBER MINI 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES AEROCHAMBER MV AEROCHAMBER MV HOLD CHAMBER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES AEROCHAMBER PLUS AEROCHAMBER PLUS FLOW‐VU 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES AEROCHAMBER WITH FLOWSIGNAL AEROCHAMBER PLUS W‐FLOWSIGNAL 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES AEROCHAMBER AEROCHAMBER WITH MASK 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES AEROCHAMBER AEROCHAMBER WITH MASK‐LARGE 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES AEROCHAMBER AEROCHAMBER WITH MASK‐SMALL 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES AEROCHAMBER Z‐STAT PLUS AEROCHAMBER Z‐STAT PLUS LARGE 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES AEROCHAMBER Z‐STAT PLUS AEROCHAMBER Z‐STAT PLUS W‐FLOW 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES AEROCHAMBER Z‐STAT PLUS AEROCHAMBER Z‐STAT PLUS‐MED 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES AEROCHAMBER Z‐STAT PLUS AEROCHAMBER Z‐STAT PLUS‐SMALL 2ANTIHISTAMINES CHLOR‐MAL/SCOP ME‐NITRATE AEROHIST AEROHIST CAPLET NOHIST‐EXT CAPLET 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM/SCOP AEROKID AEROKID SYRUP DENAZE LIQUID 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES AEROTRACH PLUS AEROTRACH HOLDING CHAMBER 2CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE AFEDITAB CR AFEDITAB CR 30 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE AFEDITAB CR AFEDITAB CR 60 MG TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS EVEROLIMUS AFINITOR AFINITOR 10 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS EVEROLIMUS AFINITOR AFINITOR 2.5 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS EVEROLIMUS AFINITOR AFINITOR 5 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS EVEROLIMUS AFINITOR AFINITOR 7.5 MG TABLET SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT AFLURIA AFLURIA 2009‐2010 VIAL 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT AFLURIA AFLURIA 2010‐11 SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT AFLURIA 2011‐2012 (PF) AFLURIA 2011‐2012 SYRINGE (PF) 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT AFLURIA 2011‐2012 AFLURIA 2011‐2012 VIAL 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT AFLURIA 2012‐2013 AFLURIA 2012‐2013 SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT AFLURIA 2012‐2013 AFLURIA 2012‐2013 VIAL 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS AGAMATRIX CONTROL AGAMATRIX HIGH CONTROL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS AGAMATRIX CONTROL AGAMATRIX NORM‐HI CONTROL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3ANTIPLATELET DRUGS TIROFIB HC M‐HYD/NA CHLOR AGGRASTAT AGGRASTAT 5 MG/100 ML IV SOLN 3ANTIPLATELET DRUGS ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE AGGRENOX AGGRENOX 25 MG‐200 MG CAPSULE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT AGRIFLU AGRIFLU 2010‐2011 SYRINGE 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ANAGRELIDE AGRYLIN AGRYLIN 0.5 MG CAPSULE ANAGRELIDE HCL 3ANTIHISTAMINES CHLORPHENIRAMINE AHIST AHIST 12 MG TABLET 3GLUCOCORTICOID DRUGS HYDROCORTISONE SOD SUCCINATE A‐HYDROCORT A‐HYDROCORT 100 MG VIAL 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES AIMSCO ULTRA THIN II AIMSCO INS PEN NDL 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES AIMSCO MINI ULTRA‐THIN II AIMSCO INS PEN NDL 31GX3/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES AIMSCO ULTRA THIN II AIMSCO INS PEN NDL 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE AIMSCO INS SYR 0.3 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE AIMSCO INS SYR 0.3 ML 30GX5/16 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE AIMSCO INS SYR 0.5 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE AIMSCO INS SYR 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE AIMSCO INS SYR 1 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE AIMSCO INS SYR 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE AIMSCO INS SYR 1 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LANCING DEVICE AIMSCO LANCET DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE AIMSCO SYRING 0.3 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE AIMSCO SYRING 0.5 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE AIMSCO SYRING 0.5 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA‐THIN II LANCETS AIMSCO ULTR‐THIN II 28G LANCET 2

Page 9: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES AIR FILTER AIR FILTER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DPH/PE/COD PHOS AIRACOF AIRACOF LIQUID 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CYANOCOBALAMIN/FA/PYRIDOXINE AIRAVITE AIRAVITE TABLET 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES AIRWATCH AIRWATCH MONITOR 2ANTIACNE DRUGS ERYTHROMYCIN BASE AKNE‐MYCIN AKNE‐MYCIN 2% OINTMENT erythomycin gel, soln 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS SODIUM/CALCIUM/MAG/POTASSIUM AKORN BALANCED SALT AKORN BALANCED SALT SOLN 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS CYCLOPENTOLATE AK‐PENTOLATE AK‐PENTOLATE 1% EYE DROPS 1OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS BACITRACIN/POLYMYXIN B SULFATE AK‐POLY‐BAC AK‐POLY‐BAC EYE OINTMENT 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS LIDOCAINE AKTEN AKTEN 3.5% GEL DROPS 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE ALA‐CORT ALA‐CORT 1% CREAM 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/BUTALB ALAGESIC LQ ALAGESIC LQ ORAL SOLUTION 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PE/COD PHOS ALA‐HIST AC ALA‐HIST AC LIQUID promethazine vc with codeine 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS BPM/DPH/PE ALA‐HIST D ALA‐HIST D TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PE/DHCOD ALAHIST DHC ALAHIST DHC LIQUID promethazine vc with codeine 3ANTIHISTAMINES BPM/DPH ALA‐HIST ALA‐HIST TABLET 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS PEMIROLAST POTASSIUM ALAMAST ALAMAST 0.1% DROPS AZELASTINE 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS ALANINE ALANINE (D) POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS ALANINE ALANINE POWDER 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLIOQUINOL/HYDROCORTISONE ALA‐QUIN ALA‐QUIN 3‐0.5% CREAM hydrocortsione/iodoquinol crm 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE ALA‐SCALP ALA‐SCALP 2% LOTION hydrocortisone 2.5% lotn 3TETRACYCLINES TETRACYCLINE ALA‐TET ALA‐TET 250 MG CAPSULE TETRACYCLINE HCL 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES VEHICLE BASE NO. 19 ALBA‐DERM ALBA‐DERM CREAM 2INJECTABLE VITAMINS IRON/VIT B COMP/LIVER EXTRACT ALBAFORT ALBAFORT VIAL 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS KGUA/DM/PE/PYR ALBATUSSIN NN ALBATUSSIN‐NN LIQUID 1ANTHELMINTICS ALBENDAZOLE ALBENDAZOLE ALBENDAZOLE POWDER 2ANTHELMINTICS ALBENDAZOLE ALBENZA ALBENZA 200 MG TABLET 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS BLOOD GLUCOSE MONITOR KIT ALBERTSONS STARTER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP ALBERTSONS TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ALBUMIN HUMAN ALBUKED‐25 ALBUKED‐25 VIAL albumin human 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ALBUMIN HUMAN ALBUKED‐5 ALBUKED‐5 VIAL albumin human 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ALBUMIN HUMAN ALBUMINAR‐25 ALBUMINAR‐25 IV SOLUTION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ALBUMIN HUMAN ALBUMINAR‐5 ALBUMINAR‐5 IV SOLUTION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ALBUMIN HUMAN ALBURX ALBURX (HUMAN) 25% VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ALBUMIN HUMAN ALBURX ALBURX (HUMAN) 5% VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ALBUMIN HUMAN ALBUTEIN ALBUTEIN 25% VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ALBUMIN HUMAN ALBUTEIN ALBUTEIN 5% IV SOLUTION 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL ALBUTEROL SULFATE ALBUTEROL 0.083% INHAL SOLN 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL ALBUTEROL SULFATE ALBUTEROL 2.5 MG/0.5 ML SOL 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL ALBUTEROL SULFATE ALBUTEROL 5 MG/ML SOLUTION 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL ALBUTEROL ALBUTEROL POWDER 2BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL ALBUTEROL SULFATE ALBUTEROL SUL 0.63 MG/3 ML SOL 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL ALBUTEROL SULFATE ALBUTEROL SUL 1.25 MG/3 ML SOL 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL ALBUTEROL SULFATE ALBUTEROL SULF 2 MG/5 ML SYRUP 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL ALBUTEROL SULFATE ALBUTEROL SULFATE 2 MG TAB 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL ALBUTEROL SULFATE ALBUTEROL SULFATE 4 MG TAB 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL ALBUTEROL SULFATE ALBUTEROL SULFATE ER 4 MG TAB 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL ALBUTEROL SULFATE ALBUTEROL SULFATE ER 8 MG TAB 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL ALBUTEROL SULFATE ALBUTEROL SULFATE POWDER 2OTHER OPHTHALMIC DRUGS PROPARACAINE ALCAINE ALCAINE 0.5% EYE DROPS PROPARACAINE HCL 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS ALCLOMETASONE ALCLOMETASONE DIPROPIONATE ALCLOMETASONE DIPR 0.05% OINT 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS ALCLOMETASONE ALCLOMETASONE DIPROPIONATE ALCLOMETASONE DIPRO 0.05% CRM 1

Page 10: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL PADS ALCOHOL 70% PADS 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL PREP PADS ALCOHOL 70% PREP PADS 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL SWABS ALCOHOL 70% SWABS 1DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL PREP PADS ALCOHOL PREP PADS 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL PREP PADS ALCOHOL PREP PADS 70% 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL PREP SWABS ALCOHOL PREP SWABS 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL SWAB ALCOHOL SWAB 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL SWABS ALCOHOL SWABS 1DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL WIPES ALCOHOL WIPES 2MISCELLANEOUS DRUGS ETHYL ALCOHOL ALCOHOL,DEHYDRATED ALCOHOL,DEHYDRATED 98% AMPULE 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HC/ALOE POLYSACCH/IODOQUINOL ALCORTIN A ALCORTIN A GEL 2.5% HYDROCORTISONE 3POTASSIUM SPARING DIURETICS SPIRONOLACTONE/HCTZ ALDACTAZIDE ALDACTAZIDE 25‐25 TABLET SPIRONOLACTONE W/HCTZ 3POTASSIUM SPARING DIURETICS SPIRONOLACTONE/HCTZ ALDACTAZIDE ALDACTAZIDE 50‐50 TABLET SPIRONOLACTONE W/HCTZ 3POTASSIUM SPARING DIURETICS SPIRONOLACTONE ALDACTONE ALDACTONE 100 MG TABLET SPIRONOLACTONE 3POTASSIUM SPARING DIURETICS SPIRONOLACTONE ALDACTONE ALDACTONE 25 MG TABLET SPIRONOLACTONE 3POTASSIUM SPARING DIURETICS SPIRONOLACTONE ALDACTONE ALDACTONE 50 MG TABLET SPIRONOLACTONE 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS IMIQUIMOD ALDARA ALDARA 5% CREAM IMIQUIMOD 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES ALDOSTERONE ALDOSTERONE ALDOSTERONE POWDER 2OTHER ENDOCRINE DRUGS LARONIDASE ALDURAZYME ALDURAZYME 2.9 MG/5 ML VIAL SpecialtyANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/BPM ALENAZE‐D ALENAZE‐D LIQUID 1OTHER ENDOCRINE DRUGS ALENDRONATE ALENDRONATE SODIUM ALENDRONATE SODIUM 10 MG TAB 1OTHER ENDOCRINE DRUGS ALENDRONATE ALENDRONATE SODIUM ALENDRONATE SODIUM 35 MG TAB 1OTHER ENDOCRINE DRUGS ALENDRONATE ALENDRONATE SODIUM ALENDRONATE SODIUM 40 MG TAB 1OTHER ENDOCRINE DRUGS ALENDRONATE ALENDRONATE SODIUM ALENDRONATE SODIUM 5 MG TABLET 1OTHER ENDOCRINE DRUGS ALENDRONATE ALENDRONATE SODIUM ALENDRONATE SODIUM 70 MG TAB 1ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM ALERSULE ALERSULE CAPLET 1CLASS II NARCOTICS ALFENTANIL ALFENTA ALFENTA 500 MCG/ML AMPUL ALFENTANIL HYDROCHLORIDE 3CLASS II NARCOTICS ALFENTANIL ALFENTANIL HYDROCHLORIDE ALFENTANIL 500 MCG/ML AMP 1INTERFERONS INTERFERON ALFA‐N3 ALFERON N ALFERON N 5 MILLION UNITS VIAL SpecialtyOTHER GENITOURINARY PRODUCTS ALFUZOSIN HCL ALFUZOSIN HCL ALFUZOSIN HCL ER 10 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ALGINIC ACID ALGINIC ACID ALGINIC ACID POWDER 2ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SALICYLIC ACID ALICLEN ALICLEN 6% SHAMPOO 1ANALGESICS ACETAMINOPHEN/PHENYLTOLOX ALI‐FLEX ALI‐FLEX TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PEMETREXED DISODIUM ALIMTA ALIMTA 100 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PEMETREXED DISODIUM ALIMTA ALIMTA 500 MG VIAL SpecialtyOTHER ANTIINFECTIVE DRUGS NITAZOXANIDE ALINIA ALINIA 100 MG/5 ML SUSPENSION 2OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS NITAZOXANIDE ALINIA ALINIA 500 MG TABLET 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MELPHALAN ALKERAN ALKERAN 2 MG TABLET 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MELPHALAN ALKERAN ALKERAN 50 MG VIAL MELPHALAN HCL 50 MG VIAL SpecialtyTOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS ALLANTOIN ALLANTOIN ALLANTOIN POWDER 2UNKNOWN ALLERGENIC EXTRACTS ALLERGY EXTRACT ALLERGY EXTRACT 2ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/METH/CPM/PE ALLERX 10 ALLERX 10 DOSE PACK TABLET 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/METH/CPM/PE ALLERX 30 ALLERX 30 DOSE PACK TAB 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM/SCOP ALLERX PE ALLERX PE DOSE PACK TABLET SA ALLERGY DN PE 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/PYR/CPM ALLERX ALLERX SUSPENSION 1DECONGESTANTS P‐EPHED HCL/SCOP ME‐NITRATE ALLERX‐D ALLERX‐D TABLET SA SUDATRATE,RESPIVENT‐D 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/COD ALLFEN CD ALLFEN CD TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/COD ALLFEN CDX ALLFEN CDX TABLET 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT GOUT ALLOPURINOL ALLOPURINOL ALLOPURINOL 100 MG TABLET 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT GOUT ALLOPURINOL ALLOPURINOL ALLOPURINOL 300 MG TABLET 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT GOUT ALLOPURINOL ALLOPURINOL ALLOPURINOL POWDER 2

Page 11: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DRUGS TO PREVENT AND TREAT GOUT ALLOPURINOL ALLOPURINOL SODIUM ALLOPURINOL SODIUM 500 MG VIAL 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS NEDOCROMIL ALOCRIL ALOCRIL 2% EYE DROPS AZELASTINE 3TETRACYCLINES DOXYCYCLINE/EYELID CLNS NO.2&3 ALODOX ALODOX CONVENIENCE KIT doxycycline hyclate 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES ALOE VERA ALOE VERA ALOE VERA OIL 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ALOE VERA ALOE VERA ALOE VERA POWDER 2OTHER OPHTHALMIC DRUGS LODOXAMIDE ALOMIDE ALOMIDE 0.1% EYE DROPS AZELASTINE 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT GOUT ALLOPURINOL ALOPRIM ALOPRIM 500 MG VIAL 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS IODOQUINOL/ALOE POLYSACHAR #1 ALOQUIN ALOQUIN GEL 2.5% HYDROCORTISONE 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ALORA ALORA 0.025 MG PATCH GENERIC ESTRADIOL PATCHES 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ALORA ALORA 0.05 MG PATCH GENERIC ESTRADIOL PATCHES 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ALORA ALORA 0.075 MG PATCH GENERIC ESTRADIOL PATCHES 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ALORA ALORA 0.1 MG PATCH GENERIC ESTRADIOL PATCHES 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS PALONOSETRON HCL ALOXI ALOXI 0.25 MG/5 ML VIAL 2ANALGESICS ACETAMINOPHEN/PHENYLTOLOX ALPAIN ALPAIN CAPLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES A‐ACETYLMANDELIC ACID ALPHA‐ACETYLMANDELIC ACID ALPHA‐ACETYLMANDELIC AC PWD 2ANTIGLAUCOMA DRUGS BRIMONIDINE TARTRATE ALPHAGAN P ALPHAGAN P 0.1% DROPS 2ANTIGLAUCOMA DRUGS BRIMONIDINE TARTRATE ALPHAGAN P ALPHAGAN P 0.15% EYE DROPS BRIMONIDINE TARTRATE 3HEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) ALPHANATE ALPHANATE 1,000‐400 UNIT VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) ALPHANATE ALPHANATE 1,500‐600 UNIT VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) ALPHANATE ALPHANATE 250‐100 UNIT VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) ALPHANATE ALPHANATE 500‐200 UNIT VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR IX COMPLEX (HUMAN) ALPHANINE SD ALPHANINE SD 1,000 UNITS VIAL BEBULIN,BENEFIX,PROFILNINE SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR IX COMPLEX (HUMAN) ALPHANINE SD ALPHANINE SD 1,500 UNITS VIAL BEBULIN,BENEFIX,PROFILNINE SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR IX COMPLEX (HUMAN) ALPHANINE SD ALPHANINE SD 500 UNITS VIAL BEBULIN,BENEFIX,PROFILNINE SpecialtyTOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYDROQUINONE/SUNSCREENS ALPHAQUIN HP ALPHAQUIN HP 4% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BETAMETH/PROPYLENE GLYCOL ALPHATREX ALPHATREX 0.05% GEL 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM 0.25 MG ODT 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM 0.25 MG TABLET 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM 0.5 MG ODT 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM 0.5 MG TABLET 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM 1 MG ODT 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM 1 MG TABLET 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM INTENSOL ALPRAZOLAM 1 MG/ML ORAL CONC 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM 2 MG ODT 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM 2 MG TABLET 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ER ALPRAZOLAM ER 0.5 MG TABLET 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ER ALPRAZOLAM ER 1 MG TABLET 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ER ALPRAZOLAM ER 2 MG TABLET 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ER ALPRAZOLAM ER 3 MG TABLET 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ODT ALPRAZOLAM ODT 0.25 MG TAB 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ODT ALPRAZOLAM ODT 0.5 MG TAB 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ODT ALPRAZOLAM ODT 1 MG TAB 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ODT ALPRAZOLAM ODT 2 MG TAB 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM POWDER 2ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM XR ALPRAZOLAM XR 0.5 MG TABLET 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM XR ALPRAZOLAM XR 1 MG TABLET 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM XR ALPRAZOLAM XR 2 MG TABLET 1ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM ALPRAZOLAM XR ALPRAZOLAM XR 3 MG TABLET 1OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS ALPROSTADIL ALPROSTADIL ALPROSTADIL 500 MCG/ML VIAL 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ALPROSTADIL ALPROSTADIL ALPROSTADIL POWDER 2OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS LOTEPREDNOL ETABONATE ALREX ALREX 0.2% EYE DROPS AZELASTINE 3

Page 12: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN ALSUMA ALSUMA 6 MG/0.5 ML AUTO‐INJECT generic sumatriptan inj 3TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS RETAPAMULIN ALTABAX ALTABAX 1% OINTMENT MUPIROCIN OINTMENT 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS RAMIPRIL ALTACE ALTACE 1.25 MG CAPSULE RAMIPRIL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS RAMIPRIL ALTACE ALTACE 10 MG CAPSULE RAMIPRIL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS RAMIPRIL ALTACE ALTACE 2.5 MG CAPSULE RAMIPRIL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS RAMIPRIL ALTACE ALTACE 5 MG CAPSULE RAMIPRIL 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS BENOXINATE HCL/FLUORESCEIN NA ALTAFLUOR ALTAFLUOR EYE DROPS 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS PHENYLEPHRINE HCL ALTAFRIN ALTAFRIN 10% EYE DROPS 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS PHENYLEPHRINE HCL ALTAFRIN ALTAFRIN 2.5% EYE DROPS 1CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL ALTAVERA ALTAVERA‐28 TABLET 1DIABETIC SUPPLIES LANCETS ALTERNATE SITE LANCETS ALTERNATE SITE 26G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS ALTERNATE SITE LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES ALTERNATE SITE LANCING DEVICE ALTERNATE SITE LANCING DEVICE 2HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS LOVASTATIN ALTOPREV ALTOPREV 20 MG TABLET atorvastatin, simvastatin 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS LOVASTATIN ALTOPREV ALTOPREV 40 MG TABLET atorvastatin, simvastatin 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS LOVASTATIN ALTOPREV ALTOPREV 60 MG TABLET atorvastatin, simvastatin 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES ALUMINUM ACETATE ALUMINUM ACETATE ALUMINUM ACETATE POWDER 2ANTIPRURITIC DRUGS ALUMINUM ACETATE ALUMINUM ACETATE ALUMINUM ACETATE SOLUTION 1MISCELLANEOUS DRUGS AMMONIUM ALUM ALUMINUM AMMONIUM SULFATE ALUMINUM AMMONIUM SULFATE POWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ALUMINUM CHLOROHYDRATE ALUMINUM CHLOROHYDRATE ALUMINUM CHLOROHYDRATE POWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ALUMINUM HYDROXIDE ALUMINUM HYDROXIDE ALUMINUM HYDROXIDE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ALUMINUM MONOSTEARATE ALUMINUM MONOSTEARATE ALUMINUM MONOSTEARATE POWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POTASSIUM ALUM ALUMINUM POTASSIUM SULFATE ALUMINUM POTASSIUM SULF PWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ALUMINUM SULFATE ALUMINUM SULFATE ALUMINUM SULFATE POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA ALUVEA ALUVEA 39% CREAM urea 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA ALUVEA ALUVEA 40% CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA ALUVEA ALUVEA 43% CREAM 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA CICLESONIDE ALVESCO ALVESCO 160 MCG INHALER PULMICORT FLEX, QVAR 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA CICLESONIDE ALVESCO ALVESCO 80 MCG INHALER PULMICORT FLEX, QVAR 3CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL ALYACEN ALYACEN 1‐35‐28 TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL ALYACEN ALYACEN 7‐7‐7‐28 TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS VIT B12/LM‐FOLATE CA/VIT B6/B2 ALZ‐NAC ALZ‐NAC TABLET b complex w/fa, strovite 1OTHER ANTIVIRAL DRUGS AMANTADINE AMANTADINE AMANTADINE 100 MG CAPSULE 1OTHER ANTIVIRAL DRUGS AMANTADINE AMANTADINE AMANTADINE 100 MG TABLET 1OTHER ANTIVIRAL DRUGS AMANTADINE AMANTADINE AMANTADINE 50 MG/5 ML SYRUP 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES AMANTADINE AMANTADINE HCL AMANTADINE HCL POWDER 2ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIMEPIRIDE AMARYL AMARYL 1 MG TABLET GLIMEPIRIDE 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIMEPIRIDE AMARYL AMARYL 2 MG TABLET GLIMEPIRIDE 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIMEPIRIDE AMARYL AMARYL 4 MG TABLET GLIMEPIRIDE 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PE 10PEH‐400GFN AMBI 10PEH‐400GFN TABLET 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE 10PEH‐400GFN‐20DM AMBI 10PEH‐400GFN‐20DM TABLET 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE 40PSE‐400GFN AMBI 40PSE‐400GFN TABLET 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PSE 60PSE‐400GFN‐20DM AMBI 60PSE‐400GFN‐20DM TABLET 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ZOLPIDEM AMBIEN AMBIEN 10 MG TABLET ZOLPIDEM TARTRATE 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ZOLPIDEM AMBIEN AMBIEN 5 MG TABLET ZOLPIDEM TARTRATE 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ZOLPIDEM AMBIEN CR AMBIEN CR 12.5 MG TABLET ZOLPIDEM ER 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ZOLPIDEM AMBIEN CR AMBIEN CR 6.25 MG TABLET ZOLPIDEM ER 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE/COD AMBIFED CD AMBIFED CD TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE/COD AMBIFED CDX AMBIFED CDX TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE AMBIFED AMBIFED TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE/COD AMBIFED‐G CD AMBIFED‐G CD TABLET 3

Page 13: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE/COD AMBIFED‐G CDX AMBIFED‐G CDX TABLET 3PARENTERAL ANTIFUNGALS AMPHOTERICIN B LIPOSOME AMBISOME AMBISOME 50 MG VIAL 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS AMCINONIDE AMCINONIDE AMCINONIDE 0.1% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS AMCINONIDE AMCINONIDE AMCINONIDE 0.1% LOTION 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS AMCINONIDE AMCINONIDE AMCINONIDE 0.1% OINTMENT 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES NARATRIPTAN AMERGE AMERGE 1 MG TABLET naratriptan 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES NARATRIPTAN AMERGE AMERGE 2.5 MG TABLET naratriptan 3GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC A‐METHAPRED A‐METHAPRED 125 MG VIAL 1GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC A‐METHAPRED A‐METHAPRED 40 MG UNIVIAL 1GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC A‐METHAPRED A‐METHAPRED 40 MG VIAL 1CONTRACEPTIVES L‐NORGEST‐ETH ESTR/ETHIN ESTR AMETHIA AMETHIA 0.15‐0.03‐0.01 MG TAB 1CONTRACEPTIVES L‐NORGEST‐ETH ESTR/ETHIN ESTR AMETHIA LO AMETHIA LO TABLET 1CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL AMETHYST AMETHYST 90‐20 MCG TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ALEFACEPT AMEVIVE AMEVIVE 15 MG VIAL SpecialtyHEMOSTATICS AMINOCAPROIC ACID AMICAR AMICAR 1,000 MG TABLET AMINOCAPROIC ACID 500MG TAB 3HEMOSTATICS AMINOCAPROIC ACID AMICAR AMICAR 25% SOLUTION AMINOCAPROIC ACID 3HEMOSTATICS AMINOCAPROIC ACID AMICAR AMICAR 500 MG TABLET AMINOCAPROIC ACID 3LOCAL ANESTHETICS ETOMIDATE AMIDATE AMIDATE 2 MG/ML AMPUL 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES AMIELLE VAGINAL TRAINER AMIELLE VAGINAL TRAINER CARE 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS AMIFOSTINE AMIFOSTINE AMIFOSTINE 500 MG VIAL SpecialtyAMINOGLYCOSIDES AMIKACIN AMIKACIN SULFATE AMIKACIN (PF) 100 MG/2 ML 1AMINOGLYCOSIDES AMIKACIN AMIKACIN SULFATE AMIKACIN 1,000 MG/4 ML VIAL 1AMINOGLYCOSIDES AMIKACIN AMIKACIN SULFATE AMIKACIN 500 MG/2 ML 1AMINOGLYCOSIDES AMIKACIN AMIKACIN SULFATE AMIKACIN SULFATE 1,000 MG/4 ML 1AMINOGLYCOSIDES AMIKACIN AMIKACIN SULFATE AMIKACIN SULFATE 100 MG/2 ML 1AMINOGLYCOSIDES AMIKACIN AMIKACIN SULFATE AMIKACIN SULFATE 500 MG/2 ML 1AMINOGLYCOSIDES AMIKACIN AMIKACIN SULFATE AMIKACIN SULFATE POWDER 2POTASSIUM SPARING DIURETICS AMILORIDE HYDROCHLORIDE AMILORIDE HCL AMILORIDE HCL 5 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES AMILORIDE HYDROCHLORIDE AMILORIDE HCL AMILORIDE HCL POWDER 2POTASSIUM SPARING DIURETICS HCTZ/AMILORIDE AMILORIDE‐HYDROCHLOROTHIAZIDE AMILORIDE HCL‐HCTZ 5‐50 MG TAB 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS AMINO ACIDS AMINO ACIDS 15% SOLUTION 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS GLYCINE AMINOACETIC ACID AMINOACETIC ACID 1.5% IRRIG 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS POTASSIUM AMINOBENZOATE AMINOBENZOATE POTASSIUM AMINOBENZOATE POT ENVULE 2 GM 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES AMINOBENZOIC ACID AMINOBENZOIC ACID AMINOBENZOIC ACID POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES GAMMA‐AMINOBUTYRIC ACID AMINOBUTYRIC ACID AMINOBUTYRIC ACID POWDER 2HEMOSTATICS AMINOCAPROIC ACID AMINOCAPROIC ACID AMINOCAPROIC ACID 1,000 MG TAB AMINOCAPROIC ACID 500MG TAB 3HEMOSTATICS AMINOCAPROIC ACID AMINOCAPROIC ACID AMINOCAPROIC ACID 25% SOLUTION 1HEMOSTATICS AMINOCAPROIC ACID AMINOCAPROIC ACID AMINOCAPROIC ACID 250 MG/ML 1HEMOSTATICS AMINOCAPROIC ACID AMINOCAPROIC ACID AMINOCAPROIC ACID 500 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES AMINOCAPROIC ACID AMINOCAPROIC ACID AMINOCAPROIC ACID POWDER 2METHYL XANTHINE DRUGS AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE 100 MG TABLET 1METHYL XANTHINE DRUGS AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE 200 MG TABLET 1METHYL XANTHINE DRUGS AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE 250 MG/10 ML VL 1METHYL XANTHINE DRUGS AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE 500 MG/20 ML VL 1METHYL XANTHINE DRUGS AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE ANHYDROUS POWDER 2METHYL XANTHINE DRUGS AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE ANHYDROUS PWD 2METHYL XANTHINE DRUGS AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE AMINOPHYLLINE POWDER 2ANTITUBERCULOSIS DRUGS AMINOSALICYLATE SODIUM AMINOSALICYLATE SODIUM AMINOSALICYLATE SOD POWDER 3ANTITUBERCULOSIS DRUGS AMINOSALICYLIC ACID AMINOSALICYLIC ACID AMINOSALICYLIC ACID POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS AMINOSYN AMINOSYN 10% IV SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS AMINOSYN AMINOSYN 3.5% IV SOLUTION 3

Page 14: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS AMINOSYN AMINOSYN 7% IV SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS AMINOSYN WITH ELECTROLYTES AMINOSYN 7%‐ELECTROLYTE SOL 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS AMINOSYN AMINOSYN 8.5% IV SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS AMINOSYN II AMINOSYN II 10% IV SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS AMINOSYN II AMINOSYN II 15% IV SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS AMINOSYN II 4.25%‐DEXTROSE 25% AMINOSYN II 4.25%‐D25W IV 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS AMINOSYN II 5% IN 25% DEXTROSE AMINOSYN II 5% IN D25W IV 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS AMINOSYN II AMINOSYN II 7% IV SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS AMINOSYN II AMINOSYN II 8.5% ELECTROLYT 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS AMINOSYN M AMINOSYN M 3.5% IV SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS AMINOSYN‐HBC AMINOSYN‐HBC 7% IV SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS AMINOSYN‐HF AMINOSYN‐HF 8% IV SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS AMINOSYN‐PF AMINOSYN‐PF 10% IV SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS AMINOSYN‐PF AMINOSYN‐PF 7% IV SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS AMINOSYN‐RF AMINOSYN‐RF IV SOLUTION 3AMIODARONES AMIODARONE AMIODARONE HCL AMIODARONE 150 MG/3 ML AMP 1AMIODARONES AMIODARONE AMIODARONE HCL AMIODARONE 150 MG/3 ML VIAL 1AMIODARONES AMIODARONE AMIODARONE HCL AMIODARONE 450 MG/9 ML VIAL 1AMIODARONES AMIODARONE AMIODARONE HCL AMIODARONE 900 MG/18 ML VIAL 1AMIODARONES AMIODARONE AMIODARONE HCL AMIODARONE HCL 200 MG TABLET 1AMIODARONES AMIODARONE AMIODARONE HCL AMIODARONE HCL 400 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES AMIODARONE AMIODARONE HCL AMIODARONE HCL POWDER 2IRRITABLE BOWEL DRUGS LUBIPROSTONE AMITIZA AMITIZA 24 MCG CAPSULES 2IRRITABLE BOWEL DRUGS LUBIPROSTONE AMITIZA AMITIZA 8 MCG CAPSULE 2TERTIARY AMINES AMITRIPTYLINE AMITRIPTYLINE HCL AMITRIPTYLINE HCL 10 MG TAB 1TERTIARY AMINES AMITRIPTYLINE AMITRIPTYLINE HCL AMITRIPTYLINE HCL 100 MG TAB 1TERTIARY AMINES AMITRIPTYLINE AMITRIPTYLINE HCL AMITRIPTYLINE HCL 150 MG TAB 1TERTIARY AMINES AMITRIPTYLINE AMITRIPTYLINE HCL AMITRIPTYLINE HCL 25 MG TAB 1TERTIARY AMINES AMITRIPTYLINE AMITRIPTYLINE HCL AMITRIPTYLINE HCL 50 MG TAB 1TERTIARY AMINES AMITRIPTYLINE AMITRIPTYLINE HCL AMITRIPTYLINE HCL 75 MG TAB 1TERTIARY AMINES AMITRIPTYLINE AMITRIPTYLINE HCL AMITRIPTYLINE HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES AMLODIPINE BESYLATE AMLODIPINE BESILATE AMLODIPINE BESILATE POWDER 2CALCIUM ANTAGONISTS AMLODIPINE AMLODIPINE BESYLATE AMLODIPINE BESYLATE 10 MG TAB 1CALCIUM ANTAGONISTS AMLODIPINE AMLODIPINE BESYLATE AMLODIPINE BESYLATE 2.5 MG TAB 1CALCIUM ANTAGONISTS AMLODIPINE AMLODIPINE BESYLATE AMLODIPINE BESYLATE 5 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES AMLODIPINE BESYLATE AMLODIPINE BESYLATE AMLODIPINE BESYLATE POWDER 2HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL AMLODIPINE‐ATORVASTATIN AMLODIPINE‐ATORVAST 10‐10 MG 1HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL AMLODIPINE‐ATORVASTATIN AMLODIPINE‐ATORVAST 10‐20 MG 1HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL AMLODIPINE‐ATORVASTATIN AMLODIPINE‐ATORVAST 10‐40 MG 1HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL AMLODIPINE‐ATORVASTATIN AMLODIPINE‐ATORVAST 10‐80 MG 1HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL AMLODIPINE‐ATORVASTATIN AMLODIPINE‐ATORVAST 2.5‐10 MG 1HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL AMLODIPINE‐ATORVASTATIN AMLODIPINE‐ATORVAST 2.5‐20 MG 1HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL AMLODIPINE‐ATORVASTATIN AMLODIPINE‐ATORVAST 2.5‐40 MG 1HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL AMLODIPINE‐ATORVASTATIN AMLODIPINE‐ATORVAST 5‐10 MG 1HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL AMLODIPINE‐ATORVASTATIN AMLODIPINE‐ATORVAST 5‐20 MG 1HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL AMLODIPINE‐ATORVASTATIN AMLODIPINE‐ATORVAST 5‐40 MG 1HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL AMLODIPINE‐ATORVASTATIN AMLODIPINE‐ATORVAST 5‐80 MG 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENAZEPRIL/AMLODIPINE BESYLATE AMLODIPINE BESYLATE‐BENAZEPRIL AMLODIPINE‐BENAZEPRIL 10‐20 MG 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENAZEPRIL/AMLODIPINE BESYLATE AMLODIPINE BESYLATE‐BENAZEPRIL AMLODIPINE‐BENAZEPRIL 10‐40 MG 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENAZEPRIL/AMLODIPINE BESYLATE AMLODIPINE BESYLATE‐BENAZEPRIL AMLODIPINE‐BENAZEPRIL 2.5‐10 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENAZEPRIL/AMLODIPINE BESYLATE AMLODIPINE BESYLATE‐BENAZEPRIL AMLODIPINE‐BENAZEPRIL 5‐10 MG 1

Page 15: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENAZEPRIL/AMLODIPINE BESYLATE AMLODIPINE BESYLATE‐BENAZEPRIL AMLODIPINE‐BENAZEPRIL 5‐20 MG 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENAZEPRIL/AMLODIPINE BESYLATE AMLODIPINE BESYLATE‐BENAZEPRIL AMLODIPINE‐BENAZEPRIL 5‐40 MG 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES AMMONIUM BROMIDE AMMONIUM BROMIDE AMMONIUM BROMIDE POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMMONIUM CHLORIDE AMMONIUM CHLORIDE AMMONIUM CHLORIDE 5 MEQ/ML 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES AMMONIUM CHLORIDE AMMONIUM CHLORIDE AMMONIUM CHLORIDE GRANULES 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS LACTATE, AMMONIUM AMMONIUM LACTATE AMMONIUM LACTATE 12% CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS LACTATE, AMMONIUM AMMONIUM LACTATE AMMONIUM LACTATE 12% LOTION 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES AMMONIUM LACTATE AMMONIUM LACTATE AMMONIUM LACTATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES AMMONIUM LACTATE AMMONIUM LACTATE AMMONIUM LACTATE SOLUTION 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES AMMONIUM PHOSPHATE AMMONIUM PHOSPHATE AMMONIUM PHOSPHATE GRANULES 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES AMMONIUM SULFATE AMMONIUM SULFATE AMMONIUM SULFATE GRANULES 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES AMMONIUM TETRATHIOMOLYBDATE AMMONIUM TETRATHIOMOLYBDATE AMMONIUM TETRATHIOMOLYBDATE 2MISCELLANEOUS DRUGS SODIUM BENZOATE/NA PH‐ACETATE AMMONUL AMMONUL 10%‐10% VIAL 3ACCUTANES ISOTRETINOIN AMNESTEEM AMNESTEEM 10 MG CAPSULE 1ACCUTANES ISOTRETINOIN AMNESTEEM AMNESTEEM 20 MG CAPSULE 1ACCUTANES ISOTRETINOIN AMNESTEEM AMNESTEEM 40 MG CAPSULE 1PENICILLINS AMOXICILLIN CLAVULANATE AMOX TR‐POTASSIUM CLAVULANATE AMOX TR‐K CLV 200‐28.5 TAB CHW 1PENICILLINS AMOXICILLIN CLAVULANATE AMOX TR‐POTASSIUM CLAVULANATE AMOX TR‐K CLV 200‐28.5/5 SUSP 1PENICILLINS AMOXICILLIN CLAVULANATE AMOX TR‐POTASSIUM CLAVULANATE AMOX TR‐K CLV 250‐125 MG TAB 1PENICILLINS AMOXICILLIN CLAVULANATE AMOX TR‐POTASSIUM CLAVULANATE AMOX TR‐K CLV 250‐62.5/5 SUSP 1PENICILLINS AMOXICILLIN CLAVULANATE AMOX TR‐POTASSIUM CLAVULANATE AMOX TR‐K CLV 400‐57 TAB CHEW 1PENICILLINS AMOXICILLIN CLAVULANATE AMOX TR‐POTASSIUM CLAVULANATE AMOX TR‐K CLV 400‐57/5 SUSP 1PENICILLINS AMOXICILLIN CLAVULANATE AMOX TR‐POTASSIUM CLAVULANATE AMOX TR‐K CLV 500‐125 MG TAB 1PENICILLINS AMOXICILLIN CLAVULANATE AMOX TR‐POTASSIUM CLAVULANATE AMOX TR‐K CLV 600‐42.9/5 SUSP 1PENICILLINS AMOXICILLIN CLAVULANATE AMOX TR‐POTASSIUM CLAVULANATE AMOX TR‐K CLV 875‐125 MG TAB 1SECONDARY AMINES AMOXAPINE AMOXAPINE AMOXAPINE 100 MG TABLET 1SECONDARY AMINES AMOXAPINE AMOXAPINE AMOXAPINE 150 MG TABLET 1SECONDARY AMINES AMOXAPINE AMOXAPINE AMOXAPINE 25 MG TABLET 1SECONDARY AMINES AMOXAPINE AMOXAPINE AMOXAPINE 50 MG TABLET 1PENICILLINS AMOXICILLIN AMOXICILLIN AMOXICILLIN 125 MG TAB CHEW 1PENICILLINS AMOXICILLIN AMOXICILLIN AMOXICILLIN 125 MG/5 ML SUSP 1PENICILLINS AMOXICILLIN AMOXICILLIN AMOXICILLIN 200 MG/5 ML SUSP 1PENICILLINS AMOXICILLIN AMOXICILLIN AMOXICILLIN 250 MG CAPSULE 1PENICILLINS AMOXICILLIN AMOXICILLIN AMOXICILLIN 250 MG TAB CHEW 1PENICILLINS AMOXICILLIN AMOXICILLIN AMOXICILLIN 250 MG/5 ML SUSP 1PENICILLINS AMOXICILLIN AMOXICILLIN AMOXICILLIN 400 MG/5 ML SUSP 1PENICILLINS AMOXICILLIN AMOXICILLIN AMOXICILLIN 500 MG CAPSULE 1PENICILLINS AMOXICILLIN AMOXICILLIN AMOXICILLIN 500 MG TABLET 1PENICILLINS AMOXICILLIN AMOXICILLIN AMOXICILLIN 875 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES AMOXICILLIN AMOXICILLIN TRIHYDRATE AMOXICILLIN TRIHYDRATE POWDER 2PENICILLINS AMOXICILLIN CLAVULANATE AMOXICILLIN‐CLAVULANATE ER AMOXICILLIN‐CLAV ER 1,000‐62.5 1PENICILLINS AMOXICILLIN AMOXIL AMOXIL 250 MG/5 ML SUSPENSION 1DIAGNOSTIC PRODUCTS HYALURONIDASE AMPHADASE AMPHADASE 150 UNITS/ML VIAL 3CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE AMPHETAMINE SALT COMBO AMPHETAMINE SALTS 10 MG TAB 1CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE AMPHETAMINE SALT COMBO AMPHETAMINE SALTS 12.5 MG TB 1CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE AMPHETAMINE SALT COMBO AMPHETAMINE SALTS 15 MG TAB 1CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE AMPHETAMINE SALT COMBO AMPHETAMINE SALTS 20 MG TAB 1CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE AMPHETAMINE SALT COMBO AMPHETAMINE SALTS 20 MG TABLET 1CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE AMPHETAMINE SALT COMBO AMPHETAMINE SALTS 30 MG TAB 1CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE AMPHETAMINE SALT COMBO AMPHETAMINE SALTS 5 MG TAB 1CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE AMPHETAMINE SALT COMBO AMPHETAMINE SALTS 7.5 MG TAB 1

Page 16: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PARENTERAL ANTIFUNGALS AMPHO B C‐S AMPHOTEC AMPHOTEC 100 MG VIAL 3PARENTERAL ANTIFUNGALS AMPHO B C‐S AMPHOTEC AMPHOTEC 50 MG VIAL 3PARENTERAL ANTIFUNGALS AMPHOTERICIN B AMPHOTERICIN B AMPHOTERICIN B 50 MG VIAL 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS AMPHOTERICIN B AMPHOTERICIN B AMPHOTERICIN B POWDER 2OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS AMPHOTERICIN B AMPHOTERICIN B AMPHOTERICIN B SOLUBILIZED POW 2PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM AMPICILLIN SODIUM AMPICILLIN 1 GM A‐V VIAL 1PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM AMPICILLIN SODIUM AMPICILLIN 1 GM VIAL 1PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM AMPICILLIN SODIUM AMPICILLIN 10 GM VIAL 1PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM AMPICILLIN SODIUM AMPICILLIN 125 MG VIAL 1PENICILLINS AMPICILLIN TRIHYDRATE AMPICILLIN TRIHYDRATE AMPICILLIN 125 MG/5 ML SUSP 1PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM AMPICILLIN SODIUM AMPICILLIN 2 GM A‐V VIAL 1PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM AMPICILLIN SODIUM AMPICILLIN 2 GM VIAL 1PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM AMPICILLIN SODIUM AMPICILLIN 250 MG VIAL 1PENICILLINS AMPICILLIN TRIHYDRATE AMPICILLIN TRIHYDRATE AMPICILLIN 250 MG/5 ML SUSP 1PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM AMPICILLIN SODIUM AMPICILLIN 500 MG VIAL 1PENICILLINS AMPICILLIN TRIHYDRATE AMPICILLIN TRIHYDRATE AMPICILLIN TR 250 MG CAPSULE 1PENICILLINS AMPICILLIN TRIHYDRATE AMPICILLIN TRIHYDRATE AMPICILLIN TR 500 MG CAPSULE 1PENICILLINS AMPICILLIN TRIHYDRATE AMPICILLIN TRIHYDRATE AMPICILLIN TRIHYDRATE POWDR 3PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA AMPICILLIN‐SULBACTAM AMPICILLIN‐SULB 3 GM ADD VIAL 1PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA AMPICILLIN‐SULBACTAM AMPICILLIN‐SULBACTAM 1.5 GM VL 1PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA AMPICILLIN‐SULBACTAM AMPICILLIN‐SULBACTAM 15 GM VL 1PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA AMPICILLIN‐SULBACTAM AMPICILLIN‐SULBACTAM 3 GM VIAL 1DRUGS TO TREAT MULTIPLE SCLEROSIS DALFAMPRIDINE AMPYRA AMPYRA ER 10 MG TABLET SpecialtyCNS MUSCLE RELAXANTS CYCLOBENZAPRINE AMRIX AMRIX ER 15 MG CAPSULE immed‐release cyclobenzaprine 3CNS MUSCLE RELAXANTS CYCLOBENZAPRINE AMRIX AMRIX ER 30 MG CAPSULE immed‐release cyclobenzaprine 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES ALISKIREN/AMLODIPINE/HCTZ AMTURNIDE AMTURNIDE 150‐5‐12.5 MG TAB GEN ACE/ARB+HCTZ+AMLODIPINE 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES ALISKIREN/AMLODIPINE/HCTZ AMTURNIDE AMTURNIDE 300‐10‐12.5 MG TAB GEN ACE/ARB+HCTZ+AMLODIPINE 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES ALISKIREN/AMLODIPINE/HCTZ AMTURNIDE AMTURNIDE 300‐10‐25 MG TAB GEN ACE/ARB+HCTZ+AMLODIPINE 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES ALISKIREN/AMLODIPINE/HCTZ AMTURNIDE AMTURNIDE 300‐5‐12.5 MG TAB GEN ACE/ARB+HCTZ+AMLODIPINE 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES ALISKIREN/AMLODIPINE/HCTZ AMTURNIDE AMTURNIDE 300‐5‐25 MG TAB GEN ACE/ARB+HCTZ+AMLODIPINE 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS SODIUM HYALURONATE AMVISC AMVISC 12 MG/ML SYRINGE 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS SODIUM HYALURONATE AMVISC PLUS AMVISC PLUS 16 MG/ML SYRINGE 3NITRATES AMYL NITRITE AMYL NITRITE AMYL NITRITE AMPUL 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS AMOBARBITAL AMYTAL SODIUM AMYTAL SODIUM 0.5 GRAM VIAL 3CNS MUSCLE RELAXANTS SALICYLAMIDE/APAP/PTX ANABAR ANABAR CAPLET 1TOPICAL ANESTHETICS BENZOCAINE ANACAINE ANACAINE OINTMENT 3ANDROGEN DRUGS OXYMETHOLONE ANADROL‐50 ANADROL‐50 TABLET 3TERTIARY AMINES CLOMIPRAMINE ANAFRANIL ANAFRANIL 25 MG CAPSULE CLOMIPRAMINE HCL 3TERTIARY AMINES CLOMIPRAMINE ANAFRANIL ANAFRANIL 50 MG CAPSULE CLOMIPRAMINE HCL 3TERTIARY AMINES CLOMIPRAMINE ANAFRANIL ANAFRANIL 75 MG CAPSULE CLOMIPRAMINE HCL 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ANAGRELIDE ANAGRELIDE HCL ANAGRELIDE HCL 0.5 MG CAPSULE 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ANAGRELIDE ANAGRELIDE HCL ANAGRELIDE HCL 1 MG CAPSULE 1OTHER GI DRUGS HC/PRAMOX/DIOSMIN#1/ALO#1/PCOS ANALPRAM ADVANCED ANALPRAM ADVANCED CREAM KIT HYDROCORTISONE/PRAMOXINE CREAM 3OTHER GI DRUGS HYDROCOR/PRAM/EMOL/SKN CNS18 ANALPRAM E ANALPRAM E 2.5% CREAM KIT HYDROCORTISONE/PRAMOXINE CREAM 3OTHER GI DRUGS PRAMOXINE/HYDROCORTISONE ANALPRAM HC ANALPRAM HC 1% CREAM HYDROCORTISONE/PRAMOXINE CREAM 3OTHER GI DRUGS PRAMOXINE/HYDROCORTISONE ANALPRAM HC ANALPRAM HC 1% CREAM SINGLES HYDROCORTISONE/PRAMOXINE CREAM 3OTHER GI DRUGS PRAMOXINE/HYDROCORTISONE ANALPRAM HC ANALPRAM HC 2.5% CREAM HYDROCORTISONE/PRAMOXINE CREAM 3OTHER GI DRUGS PRAMOXINE/HYDROCORTISONE ANALPRAM HC ANALPRAM HC 2.5% CRM SINGLES HYDROCORTISONE/PRAMOXINE CREAM 3OTHER GI DRUGS PRAMOXINE/HC ACETATE ANALPRAM HC ANALPRAM HC 2.5% LOTION HYDROCORTISONE/PRAMOXINE CREAM 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HC ACETATE/LIDOCAINE HCL ANAMANTLE HC ANAMANTLE HC CREAM LIDOCAINE‐HC 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HC ACETATE/LIDOCAINE HCL ANAMANTLE HC ANAMANTLE HC CREAM KIT LIDOCAINE‐HC 3

Page 17: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN SODIUM ANAPROX ANAPROX 275 MG TABLET NAPROXEN SODIUM 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN SODIUM ANAPROX DS ANAPROX DS 550 MG TABLET NAPROXEN SODIUM 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE ANASPAZ ANASPAZ 0.125 MG TABLET ODT 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ANASTROZOLE ANASTROZOLE ANASTROZOLE 1 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ANASTROZOLE ANASTROZOLE ANASTROZOLE 100% POWDER 2ORAL ANTIFUNGAL DRUGS FLUCYTOSINE ANCOBON ANCOBON 250 MG CAPSULE flucytosine 3ORAL ANTIFUNGAL DRUGS FLUCYTOSINE ANCOBON ANCOBON 500 MG CAPSULE flucytosine 3ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE ANDRODERM ANDRODERM 2 MG/24HR PATCH TESTIM 3ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE ANDRODERM ANDRODERM 2.5 MG/24HR PATCH TESTIM 3ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE ANDRODERM ANDRODERM 4 MG/24HR PATCH TESTIM 3ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE ANDRODERM ANDRODERM 5 MG/24HR PATCH TESTIM 3ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE ANDROGEL ANDROGEL 1% GEL PUMP TESTIM 3ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE ANDROGEL ANDROGEL 1%(2.5G) GEL PACKET TESTIM 3ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE ANDROGEL ANDROGEL 1%(5G) GEL PACKET TESTIM 3ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE ANDROGEL ANDROGEL 1.62% GEL PUMP TESTIM 3ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE ANDROGEL ANDROGEL 1.62%(1.25G) GEL PCKT TESTIM 3ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE ANDROGEL ANDROGEL 1.62%(2.5G) GEL PCKT TESTIM 3ANDROGEN DRUGS METHYLTESTOSTERONE ANDROID ANDROID 10 MG CAPSULE METHITEST 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES ANDROSTENEDIONE ANDROSTENEDIONE ANDROSTENEDIONE POWDER 2ANDROGEN DRUGS FLUOXYMESTERONE ANDROXY ANDROXY 10 MG TABLET 1DIRECT MUSCLE RELAXANTS SUCCINYLCHOLINE ANECTINE ANECTINE 20 MG/ML VIAL 1ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS ESTRADIOL/DROSPIRENONE ANGELIQ ANGELIQ 0.25 MG‐0.5 MG TABLET EE/NORETH AC,PREMPHASE/PREMPRO 3ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS ESTRADIOL/DROSPIRENONE ANGELIQ ANGELIQ 0.5 MG‐1 MG TABLET EE/NORETH AC,PREMPHASE/PREMPRO 3OTHER DRUGS AFFECTING COAGULATION BIVALIRUDIN ANGIOMAX ANGIOMAX 250 MG VIAL 3DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES CARTRIDGE ANIMAS CARTRIDGE 3 ML 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS OMEGA‐3/VIT B12/FA/PYRIDOXINE ANIMI‐3 ANIMI‐3 CAPSULE MI‐OMEGA NF 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS OM‐3/DHA/EPA/D3/B12/FA/B‐6/PHY ANIMI‐3 WITH VITAMIN D ANIMI‐3 WITH VITAMIN D CAPSULE fa/cyanocobalamin/pyridoxine 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES ANISINDIONE ANISINDIONE ANISINDIONE POWDER 2DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/BUTALB ANOLOR‐300 ANOLOR‐300 CAPSULE 1ALCOHOL ANTAGONIST DISULFIRAM ANTABUSE ANTABUSE 250 MG TABLET disulfiram 3ALCOHOL ANTAGONIST DISULFIRAM ANTABUSE ANTABUSE 500 MG TABLET disulfiram 3HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE ANTARA ANTARA 130 MG CAPSULE FENOFIBRATE 3HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE ANTARA ANTARA 43 MG CAPSULE FENOFIBRATE 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS ANTHRALIN ANTHRALIN ANTHRALIN POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ANTIMONY POTASSIUM TARTRATE ANTIMONY POTASSIUM TARTRATE ANTIMONY POT TARTRATE POWDR 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ANTIMONY TRICHLORIDE ANTIMONY TRICHLORIDE ANTIMONY TRICHLORIDE CRYSTALS 2ANALGESICS ANTIPYRINE ANTIPYRINE ANTIPYRINE POWDER 3DRUGS AFFECTING THE EAR ANTIPYRINE/BENZOCAINE ANTIPYRINE‐BENZOCAINE ANTIPYRINE‐BENZOCAINE EAR DROP 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ANTI‐STICK INSULIN ANTI‐STICK INSULIN 0.5 ML SYR 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ANTI‐STICK INSULIN ANTI‐STICK INSULIN 1 ML SYR 2ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS MECLIZINE HCL ANTIVERT ANTIVERT 12.5 MG TABLET MECLIZINE HCL 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS MECLIZINE HCL ANTIVERT ANTIVERT 25 MG TABLET MECLIZINE HCL 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS MECLIZINE HCL ANTIVERT ANTIVERT 50 MG TABLET MECLIZINE 3MISCELLANEOUS DRUGS FOMEPIZOLE ANTIZOL ANTIZOL 1.5 GM/1.5 ML VIAL FOMEPIZOLE 1 GM/ML VIAL 3OTHER GI DRUGS HYDROCORTISONE ACETATE ANUCORT‐HC ANUCORT‐HC 25 MG SUPPOSITORY 1OTHER GI DRUGS HYDROCORTISONE ACETATE ANUDIL HC ANUDIL HC 25 MG SUPPOSITORY 1OTHER GI DRUGS HYDROCORTISONE ANUSOL‐HC ANUSOL‐HC 2.5% CREAM HYDROCORTISONE 3OTHER GI DRUGS HYDROCORTISONE ACETATE ANUSOL‐HC ANUSOL‐HC 25 MG SUPPOSITORY HYDROCORTISONE ACETATE 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS DOLASETRON MESYLATE ANZEMET ANZEMET 100 MG TABLET GRANISETRON, ONDANSETRON 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS DOLASETRON MESYLATE ANZEMET ANZEMET 20 MG/ML VIAL GRANISETRON, ONDANSETRON 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS DOLASETRON MESYLATE ANZEMET ANZEMET 50 MG TABLET GRANISETRON, ONDANSETRON 3

Page 18: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DIFLORASONE APEXICON APEXICON 0.05% OINTMENT DIFLORASONE DIACETATE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DIFLORASONE APEXICON E APEXICON E 0.05% CREAM 1DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH AMLEXANOX APHTHASOL APHTHASOL 5% PASTE 3INSULIN INSULIN GLULISINE APIDRA APIDRA 100 UNITS/ML VIAL Humalog, Novolog 3INSULIN INSULIN GLULISINE APIDRA SOLOSTAR APIDRA SOLOSTAR 100 UNITS/ML Humalog, Novolog 3OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION HBR APLENZIN APLENZIN ER 174 MG TABLET BUPROPION XL 3OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION HBR APLENZIN APLENZIN ER 348 MG TABLET BUPROPION XL 3OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION HBR APLENZIN APLENZIN ER 522 MG TABLET BUPROPION XL 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES CULT SKIN SUBST, HUMAN‐BOVINE APLIGRAF APLIGRAF DISK 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES TUBERCULIN,PPD APLISOL APLISOL 5T UNITS/0.1 ML VIAL 2OTHER ANTIPARKINSON DRUGS APOMORPHINE HCL APOKYN APOKYN 30 MG/3 ML CARTRIDGE SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES APOMORPHINE HCL APOMORPHINE HCL APOMORPHINE HCL POWDER 2ANTIGLAUCOMA DRUGS APRACLONIDINE APRACLONIDINE HCL APRACLONIDINE HCL 0.5% DROPS 1CONTRACEPTIVES DESOGESTREL‐ETHINYL ESTRADIOL APRI APRI 28 DAY TABLET 1OTHER GI DRUGS MESALAMINE APRISO APRISO ER 0.375 GRAM CAPSULE 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH TIPRANAVIR/VITAMIN E TPGS APTIVUS APTIVUS 100 MG/ML SOLUTION 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH TIPRANAVIR APTIVUS APTIVUS 250 MG CAPSULE 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/MINERALS AP‐ZEL AP‐ZEL TABLET 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE AQUA GLYCOLIC HC AQUA GLYCOLIC HC 2% KIT 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES AQUA LANCE LANCING DEVICE AQUA LANCE LANCING DEVICE 2ORAL DERMATOLOGICAL DRUGS VITAMIN A AQUASOL A AQUASOL A 50,000 UNITS/ML VIAL 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM AQUATAB DM AQUATAB DM SYRUP promethazine‐dm syrup 3DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH SALIVA SUBSTITUTION COMBO NO.3 AQUORAL AQUORAL SPRAY SALIVA SUBSTITUTE SOL 3OTHER RESPIRATORY DRUGS ALPHA‐1‐PROTEINASE INHIBITOR ARALAST NP ARALAST NP 1,000 MG VIAL SpecialtyOTHER RESPIRATORY DRUGS ALPHA‐1‐PROTEINASE INHIBITOR ARALAST NP ARALAST NP 500 MG VIAL SpecialtyPLASMODICIDES CHLOROQUINE PHOSPHATE ARALEN PHOSPHATE ARALEN PHOSPHATE 500 MG TAB CHLOROQUINE PHOSPHATE 3CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL ARANELLE ARANELLE 28 TABLET 1ERYTHROID STIMULANTS DARBEPOETIN ALFA ARANESP ARANESP 100 MCG/0.5 ML SYRINGE PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS DARBEPOETIN ALFA ARANESP ARANESP 100 MCG/ML VIAL PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS DARBEPOETIN ALFA ARANESP ARANESP 150 MCG/0.3 ML SYRINGE PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS DARBEPOETIN ALFA ARANESP ARANESP 150 MCG/0.75 ML VIAL PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS DARBEPOETIN ALFA ARANESP ARANESP 200 MCG/0.4 ML SYRINGE PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS DARBEPOETIN ALFA ARANESP ARANESP 200 MCG/ML VIAL PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS DARBEPOETIN ALFA ARANESP ARANESP 25 MCG/0.42 ML SYRING PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS DARBEPOETIN ALFA ARANESP ARANESP 25 MCG/ML VIAL PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS DARBEPOETIN ALFA ARANESP ARANESP 300 MCG/0.6 ML SYRINGE PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS DARBEPOETIN ALFA ARANESP ARANESP 300 MCG/ML VIAL PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS DARBEPOETIN ALFA ARANESP ARANESP 40 MCG/0.4 ML SYRINGE PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS DARBEPOETIN ALFA ARANESP ARANESP 40 MCG/ML VIAL PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS DARBEPOETIN ALFA ARANESP ARANESP 500 MCG/1 ML SYRINGE PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS DARBEPOETIN ALFA ARANESP ARANESP 60 MCG/0.3 ML SYRINGE PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS DARBEPOETIN ALFA ARANESP ARANESP 60 MCG/ML VIAL PROCRIT SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEFLUNOMIDE ARAVA ARAVA 10 MG TABLET LEFLUNOMIDE 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEFLUNOMIDE ARAVA ARAVA 20 MG TABLET LEFLUNOMIDE 3ANTIHISTAMINES CARBINOXAMINE MALEATE ARBINOXA ARBINOXA 4 MG TABLET 1ANTIHISTAMINES CARBINOXAMINE MALEATE ARBINOXA ARBINOXA 4 MG/5 ML LIQUID 1INTERLEUKIN RECPTR ANTAGONIST RILONACEPT ARCALYST ARCALYST 220 MG INJECTION SpecialtyBETA‐2 ADRENERGIC DRUGS INDACATEROL MALEATE ARCAPTA NEOHALER ARCAPTA NEOHALER 75 MCG CAP FORADIL 3OTHER ENDOCRINE DRUGS PAMIDRONATE DISODIUM AREDIA AREDIA 30 MG VIAL PAMIDRONATE DISODIUM SpecialtyDRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH MINOCYCLINE ARESTIN ARESTIN 1 MG MICROSPHERE minocycline SpecialtyORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K ARGATROBAN ARGATROBAN ARGATROBAN 250 MG/2.5 ML VIAL 3

Page 19: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

INJECTABLE ANTICOAGULANTS ARGATROBAN IN 0.9 % SOD CHLOR ARGATROBAN‐SODIUM CHLORIDE ARGATROBAN‐NACL 125 MG/125 ML 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS ARGININE ARGININE ARGININE 100% CRYSTALS 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS ARGININE ARGININE HCL ARGININE HCL POWDER 2ANTIDEMENTIA DRUGS DONEPEZIL ARICEPT ARICEPT 10 MG TABLET DONEPEZIL 3ANTIDEMENTIA DRUGS DONEPEZIL ARICEPT ARICEPT 23 MG TABLET DONEPEZIL 5, 10 REG TAB/ODT 3ANTIDEMENTIA DRUGS DONEPEZIL ARICEPT ARICEPT 5 MG TABLET DONEPEZIL 3ANTIDEMENTIA DRUGS DONEPEZIL ARICEPT ODT ARICEPT ODT 10 MG TABLET donepezil odt 3ANTIDEMENTIA DRUGS DONEPEZIL ARICEPT ODT ARICEPT ODT 5 MG TABLET donepezil odt 3DIAGNOSTIC PRODUCTS MANNITOL ARIDOL ARIDOL BRONCHIAL CHALLENGE KIT 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ANASTROZOLE ARIMIDEX ARIMIDEX 1 MG TABLET ANASTROZOLE 3GLUCOCORTICOID DRUGS TRIAMCINOLONE HEXACETONIDE ARISTOSPAN ARISTOSPAN 20 MG/ML VIAL 3GLUCOCORTICOID DRUGS TRIAMCINOLONE HEXACETONIDE ARISTOSPAN ARISTOSPAN 5 MG/ML VIAL 3INJECTABLE ANTICOAGULANTS FONDAPARINUX SODIUM ARIXTRA ARIXTRA 10 MG SYRINGE fondaparinux sodium SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS FONDAPARINUX SODIUM ARIXTRA ARIXTRA 2.5 MG SYRINGE fondaparinux sodium SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS FONDAPARINUX SODIUM ARIXTRA ARIXTRA 5 MG SYRINGE fondaparinux sodium SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS FONDAPARINUX SODIUM ARIXTRA ARIXTRA 7.5 MG SYRINGE fondaparinux sodium SpecialtyDIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ARM BELT ARM BELT 2THYROID SUPPLEMENTS THYROID ARMOUR THYROID ARMOUR THYROID 120 MG TABLET 2THYROID SUPPLEMENTS THYROID ARMOUR THYROID ARMOUR THYROID 15 MG TABLET 2THYROID SUPPLEMENTS THYROID ARMOUR THYROID ARMOUR THYROID 180 MG TABLET 2THYROID SUPPLEMENTS THYROID ARMOUR THYROID ARMOUR THYROID 240 MG TABLET 2THYROID SUPPLEMENTS THYROID ARMOUR THYROID ARMOUR THYROID 30 MG TABLET 2THYROID SUPPLEMENTS THYROID ARMOUR THYROID ARMOUR THYROID 300 MG TABLET 2THYROID SUPPLEMENTS THYROID ARMOUR THYROID ARMOUR THYROID 60 MG TABLET 2THYROID SUPPLEMENTS THYROID ARMOUR THYROID ARMOUR THYROID 90 MG TABLET 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS EXEMESTANE AROMASIN AROMASIN 25 MG TABLET exemestane 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS NELARABINE ARRANON ARRANON 250 MG VIAL SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES ARSENIC TRIOXIDE ARSENIC TRIOXIDE ARSENIC TRIOXIDE POWDER 2NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS DICLOFENAC SODIUM/MISOPROSTOL ARTHROTEC 50 ARTHROTEC 50 MG‐200 MCG TAB DICLOFENAC + MISOPROSTOL 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS DICLOFENAC SODIUM/MISOPROSTOL ARTHROTEC 75 ARTHROTEC 75 MG‐200 MCG TAB DICLOFENAC + MISOPROSTOL 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OFATUMUMAB ARZERRA ARZERRA 1,000 MG/50 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OFATUMUMAB ARZERRA ARZERRA 100 MG/5 ML VIAL SpecialtyOTHER GI DRUGS MESALAMINE ASACOL ASACOL EC 400 MG TABLET BALSALAZIDE, APRISO 3OTHER GI DRUGS MESALAMINE ASACOL HD ASACOL HD DR 800 MG TABLET BALSALAZIDE, APRISO 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ASCENSIA AUTODISC ASCENSIA AUTODISC CTRL SOLN 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ASCENSIA AUTODISC ASCENSIA AUTODISC STRIPS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ASCENSIA AUTODISC ASCENSIA AUTODISC TEST STRP 2MISCELLANEOUS DRUGS POLIDOCANOL ASCLERA ASCLERA 10 MG/2 ML (0.5%) AMP 3MISCELLANEOUS DRUGS POLIDOCANOL ASCLERA ASCLERA 20 MG/2 ML (1%) AMPULE 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES CODEINE/ASA/CAFFEINE/BUTALB ASCOMP WITH CODEINE ASCOMP WITH CODEINE CAPSULE 1INJECTABLE VITAMINS ASCORBIC ACID ASCOR L 500 ASCOR L 500 500 MG/ML VIAL 1INJECTABLE VITAMINS ASCORBIC ACID ASCOR L NC ASCOR L NC 500 MG/ML VIAL 1INJECTABLE VITAMINS ASCORBIC ACID ASCORBIC ACID ASCORBIC ACID 222 MG/ML VIAL 1INJECTABLE VITAMINS ASCORBIC ACID ASCORBIC ACID ASCORBIC ACID 500 MG/ML VIAL 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS ASCORBIC ACID ASCORBIC ACID ASCORBIC ACID GRANULAR 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS ASCORBIC ACID ASCORBIC ACID ASCORBIC ACID POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ASHWAGANDHA ROOT EXTRACT ASHWAGANDHA EXTRACT ASHWAGANDHA EXTRACT 2.5% POWD 2GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE ASMALPRED ASMALPRED 15 MG/5 ML SOLUTION GEN PREDNISOLONE SOL 3GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE ASMALPRED PLUS ASMALPRED PLUS ORAL SOLUTION GEN PREDNISOLONE SOL 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA MOMETASONE ASMANEX ASMANEX TWISTHALER 110 MCG #30 PULMICORT FLEX, QVAR 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA MOMETASONE ASMANEX ASMANEX TWISTHALER 110 MCG #7 PULMICORT FLEX, QVAR 3

Page 20: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER DRUGS FOR ASTHMA MOMETASONE ASMANEX ASMANEX TWISTHALER 220 MCG #14 PULMICORT FLEX, QVAR 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA MOMETASONE ASMANEX ASMANEX TWISTHALER 220 MCG #30 PULMICORT FLEX, QVAR 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA MOMETASONE ASMANEX ASMANEX TWISTHALER 220 MCG #60 PULMICORT FLEX, QVAR 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA MOMETASONE ASMANEX ASMANEX TWISTHALR 220 MCG #120 PULMICORT FLEX, QVAR 3SALICYLATES AND RELATED DRUGS ASPIRIN ASPIRIN ASPIRIN POWDER 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ASSURE 3 ASSURE 3 CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ASSURE 3 ASSURE 3 METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ASSURE 3 ASSURE 3 TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ASSURE 4 ASSURE 4 BLOOD GLUCOSE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ASSURE 4 ASSURE 4 CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ASSURE 4 ASSURE 4 TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ASSURE DOSE ASSURE DOSE CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS ASSURE HAEMOLANCE PLUS ASSURE HAEMOLANCE PLUS 18G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ASSURE HAEMOLANCE PLUS ASSURE HAEMOLANCE PLUS 21G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ASSURE HAEMOLANCE PLUS ASSURE HAEMOLANCE PLUS 25G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ASSURE HAEMOLANCE PLUS ASSURE HAEMOLANCE PLUS 28G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ASSURE HAEMOLANCE PLUS ASSURE HAEMOLANCE PLUS LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ASSURE ID INSULIN SAFETY ASSURE ID SYR 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ASSURE ID INSULIN SAFETY ASSURE ID SYR 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ASSURE II ASSURE II CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ASSURE II ASSURE II TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS ASSURE LANCE ASSURE LANCE 25G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ASSURE LANCE ASSURE LANCE 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ASSURE PLATINUM ASSURE PLATINUM GLUCOSE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ASSURE PLATINUM ASSURE PLATINUM TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ASSURE PRO ASSURE PRO CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ASSURE PRO ASSURE PRO METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ASSURE PRO ASSURE PRO TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA THIN LANCETS ASSURE ULTRA THIN LANCETS 2DRUGS AFFECTING THE NOSE AZELASTINE HCL ASTELIN ASTELIN 137 MCG NASAL SPRAY azelastine 3DRUGS AFFECTING THE NOSE AZELASTINE HCL ASTEPRO ASTEPRO 0.15% NASAL SPRAY 2DIAGNOSTIC PRODUCTS BREATHING DEVICES‐PEAK METERS ASTHMAPACK CHILDREN'S ASTHMAPACK CHILDREN'S CARE KIT 2DIAGNOSTIC PRODUCTS BREATHING DEVICES‐PEAK METERS ASTHMAPACK I ASTHMAPACK I 2DIAGNOSTIC PRODUCTS BREATHING DEVICES‐PEAK METERS ASTHMAPACK II ASTHMAPACK II 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ASTRAGALUS ROOT ASTRAGALUS EXTRACT ASTRAGALUS EXTRACT POWDER 2CLASS II NARCOTICS MORPHINE ASTRAMORPH‐PF ASTRAMORPH‐PF 0.5 MG/ML AMP MORPHINE SULFATE 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE ASTRAMORPH‐PF ASTRAMORPH‐PF 1 MG/ML AMPUL 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE ASTRAMORPH‐PF ASTRAMORPH‐PF 10 MG/10 ML VIAL MORPHINE SULFATE 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE ASTRAMORPH‐PF ASTRAMORPH‐PF 5 MG/10 ML VIAL MORPHINE SULFATE 3HEMOSTATICS FERRIC SUBSULFATE ASTRINGYN ASTRINGYN SOLUTION 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) ATABEX EC ATABEX EC CAPLET generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) ATABEX ATABEX PRENATAL TABLET 3ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS CANDESARTAN CILEXETIL ATACAND ATACAND 16 MG TABLET LOSARTAN, DIOVAN 3ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS CANDESARTAN CILEXETIL ATACAND ATACAND 32 MG TABLET LOSARTAN, DIOVAN 3ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS CANDESARTAN CILEXETIL ATACAND ATACAND 4 MG TABLET LOSARTAN, DIOVAN 3ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS CANDESARTAN CILEXETIL ATACAND ATACAND 8 MG TABLET LOSARTAN, DIOVAN 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES CANDESARTAN CILEXETIL/HCTZ ATACAND HCT ATACAND HCT 16‐12.5 MG TAB candesartan/hydrochlorothiazde 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES CANDESARTAN CILEXETIL/HCTZ ATACAND HCT ATACAND HCT 32‐12.5 MG TAB candesartan/hydrochlorothiazde 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES CANDESARTAN CILEXETIL/HCTZ ATACAND HCT ATACAND HCT 32‐25 MG TABLET candesartan/hydrochlorothiazde 3OTHER ENDOCRINE DRUGS RISEDRONATE ATELVIA ATELVIA DR 35 MG TABLET ALENDRONATE TAB 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS ATENOLOL ATENOLOL ATENOLOL 100 MG TABLET 1

Page 21: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS ATENOLOL ATENOLOL ATENOLOL 25 MG TABLET 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS ATENOLOL ATENOLOL ATENOLOL 50 MG TABLET 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS ATENOLOL ATENOLOL ATENOLOL POWDER 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES CHLORTHALIDONE/ATENOLOL ATENOLOL‐CHLORTHALIDONE ATENOLOL‐CHLORTHAL 50‐25 TB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES CHLORTHALIDONE/ATENOLOL ATENOLOL‐CHLORTHALIDONE ATENOLOL‐CHLORTHALIDONE 100‐25 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES LYMPHOCYTE IMMUNE GLOBULIN ATGAM ATGAM 50 MG/ML AMPUL SpecialtyANXIOLYTICS LORAZEPAM ATIVAN ATIVAN 0.5 MG TABLET LORAZEPAM 3ANXIOLYTICS LORAZEPAM ATIVAN ATIVAN 1 MG TABLET LORAZEPAM 3ANXIOLYTICS LORAZEPAM ATIVAN ATIVAN 2 MG TABLET LORAZEPAM 3ANXIOLYTICS LORAZEPAM ATIVAN ATIVAN 2 MG/ML VIAL 1ANXIOLYTICS LORAZEPAM ATIVAN ATIVAN 20 MG/10 ML VIAL LORAZEPAM 3ANXIOLYTICS LORAZEPAM ATIVAN ATIVAN 4 MG/ML VIAL 1ANXIOLYTICS LORAZEPAM ATIVAN ATIVAN 40 MG/10 ML VIAL LORAZEPAM 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS DL‐E AC/GRAPE/HYALURONIC ACID ATOPICLAIR ATOPICLAIR CREAM pruclair nonsteroidal cream 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS ATORVASTATIN CALCIUM ATORVASTATIN CALCIUM ATORVASTATIN 10 MG TABLET 1HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS ATORVASTATIN CALCIUM ATORVASTATIN CALCIUM ATORVASTATIN 20 MG TABLET 1HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS ATORVASTATIN CALCIUM ATORVASTATIN CALCIUM ATORVASTATIN 40 MG TABLET 1HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS ATORVASTATIN CALCIUM ATORVASTATIN CALCIUM ATORVASTATIN 80 MG TABLET 1PLASMODICIDES ATOVAQUONE/PROGUANIL HCL ATOVAQUONE‐PROGUANIL HCL ATOVAQUONE‐PROGUANIL 250‐100 1PLASMODICIDES ATOVAQUONE/PROGUANIL HCL ATOVAQUONE‐PROGUANIL HCL ATOVAQUONE‐PROGUANIL 62.5‐25 1ANTIACNE DRUGS TRETINOIN ATRALIN ATRALIN 0.05% GEL TRETINOIN 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION ATRAPRO CP ATRAPRO CP COMBO PACK 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS SKIN CLEANSER ATRAPRO DERMAL SPRAY ATRAPRO DERMAL SPRAY 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION ATRAPRO HYDROGEL ATRAPRO HYDROGEL prutect topical emulsion 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH EMTRICITABINE/TENOFOVIR/EFAVIR ATRIPLA ATRIPLA TABLET 2OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS ATROPINE SULFATE ATROPEN ATROPEN 0.25 MG/0.3 ML SYRINGE 3OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS ATROPINE SULFATE ATROPEN ATROPEN 0.5 MG/0.7 ML SYRINGE 3OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS ATROPINE SULFATE ATROPEN ATROPEN 1 MG/0.7 ML SYRINGE 3OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS ATROPINE SULFATE ATROPEN ATROPEN 2 MG/0.7 ML SYRINGE 3OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS ATROPINE SULFATE ATROPINE SULFATE ATROPINE 0.05 MG/ML SYRINGE 1OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS ATROPINE SULFATE ATROPINE SULFATE ATROPINE 0.1 MG/ML ABBOJECT 1OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS ATROPINE SULFATE ATROPINE SULFATE ATROPINE 0.1 MG/ML SYRINGE 1OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS ATROPINE SULFATE ATROPINE SULFATE ATROPINE 0.4 MG/0.5 ML AMPUL 1OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS ATROPINE SULFATE ATROPINE SULFATE ATROPINE 0.4 MG/ML VIAL 1OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS ATROPINE SULFATE ATROPINE SULFATE ATROPINE 1 MG/ML AMPUL 1OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS ATROPINE SULFATE ATROPINE SULFATE ATROPINE 1 MG/ML VIAL 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS ATROPINE SULFATE ATROPINE SULFATE ATROPINE 1% EYE DROPS 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS ATROPINE SULFATE ATROPINE SULFATE ATROPINE 1% EYE OINTMENT 1OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS ATROPINE SULFATE ATROPINE SULFATE ATROPINE 8 MG/20 ML VIAL 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS ATROPINE SULFATE ATROPINE CARE ATROPINE CARE 1% EYE DROPS 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS ATROPINE ATROPINE ATROPINE POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS ATROPINE SULFATE ATROPINE SULFATE ATROPINE SULFATE POWDER 2DRUGS AFFECTING THE NOSE IPRATROPIUM ATROVENT ATROVENT 0.03% SPRAY IPRATROPIUM BROMIDE 3DRUGS AFFECTING THE NOSE IPRATROPIUM ATROVENT ATROVENT 0.06% SPRAY IPRATROPIUM BROMIDE 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA IPRATROPIUM ATROVENT HFA ATROVENT HFA INHALER 2OTHER DRUGS AFFECTING COAGULATION ANTITHROMBIN III, HUMAN RECOMB ATRYN ATRYN 1,750 UNIT VIAL 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES ATTAPULGITE ATTAPULGITE ATTAPULGITE POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PSE/CPM ATUSS DS ATUSS DS SUSPENSION promethazine‐dm syrup 3DRUGS TO TREAT MULTIPLE SCLEROSIS TERIFLUNOMIDE AUBAGIO AUBAGIO 14 MG TABLET AVONEX,BETASERON,REBIF,GILENYA SpecialtyDRUGS TO TREAT MULTIPLE SCLEROSIS TERIFLUNOMIDE AUBAGIO AUBAGIO 7 MG TABLET AVONEX,BETASERON,REBIF,GILENYA SpecialtyPENICILLINS AMOXICILLIN CLAVULANATE AUGMENTIN AUGMENTIN 125‐31.25 MG/5 ML AMOXICILLIN/CLAVULINATE 3

Page 22: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PENICILLINS AMOXICILLIN CLAVULANATE AUGMENTIN AUGMENTIN 125‐31.25 SUSPEN AMOXICILLIN/CLAVULINATE 3PENICILLINS AMOXICILLIN CLAVULANATE AUGMENTIN AUGMENTIN 250‐62.5 MG/5 ML AMOX TR/POTASSIUM CLAVULANATE 3PENICILLINS AMOXICILLIN CLAVULANATE AUGMENTIN AUGMENTIN 500‐125 TABLET AMOX TR‐POTASSIUM CLAVULANATE 3PENICILLINS AMOXICILLIN CLAVULANATE AUGMENTIN AUGMENTIN 875‐125 TABLET AMOX TR‐K CLV 875‐125 MG TAB 3PENICILLINS AMOXICILLIN CLAVULANATE AUGMENTIN XR AUGMENTIN XR 1,000‐62.5 TAB AMOXICILLIN/CLAVULANATE ER 3DRUGS AFFECTING THE EAR ANTIPYRINE/BENZOCAINE AURAX AURAX OTIC SOLUTION antipyrine 5.5%/benzocaine1.4% 3DRUGS AFFECTING THE EAR ANTIPYRINE/BENZOCAINE AURODEX AURODEX OTIC SOLUTION 1DRUGS AFFECTING THE EAR ANTIPYRINE/BENZOCAINE AUROGUARD AUROGUARD OTIC SOLUTION 1DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LANCING DEVICE AURORA HEALTH LANCET DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS AURORA HEALTHCARE LANCETS AURORA HEALTHCARE LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS AURORA SUPER THIN LANCETS AURORA SUPER THIN 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS AURORA THIN LANCETS 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOL53/NAMGFS/HA/NAHYPOCHLOR AURSTAT AURSTAT KIT mb hydrogel kit 3HOMEOPATHIC DRUGS HOMEOPATHIC DRUGS AURUM 12X AURUM 12X LIQUID 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS AUTODISC NORMAL AUTODISC NORMAL CONTROL SOLN 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES AUTOJECT 2 AUTOJECT 2 INJECTION DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES AUTO‐LANCET MINI AUTO‐LANCET MINI LANCING DEV 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES AUTOLET IMPRESSION AUTOLET IMPRESS LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LANCING DEVICE AUTOLET IMPRESSION LANCING DEV 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES AUTOLET LANCING DEVICE AUTOLET LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES AUTOLET LITE CLINISAFE AUTOLET LITE CLINISAFE DEV 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES AUTOLET LITE AUTOLET LITE DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES AUTOLET MINI AUTOLET MINI LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES AUTOLET MKII CLINISAFE AUTOLET MKII CLINISAFE DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES AUTOPEN AUTOPEN 1 TO 16 UNITS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES AUTOPEN AUTOPEN 1 TO 21 UNITS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES AUTOPEN AUTOPEN 2 TO 32 UNITS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES AUTOPEN AUTOPEN 2 TO 42 UNITS 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA EPINEPHRINE HCL AUVI‐Q AUVI‐Q 0.15 MG AUTO‐INJECTOR 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA EPINEPHRINE HCL AUVI‐Q AUVI‐Q 0.3 MG AUTO‐INJECTOR 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS TAZAROTENE AVAGE AVAGE 0.1% CREAM 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS CARBOCYSTEINE AVAILNEX AVAILNEX 750 MG TABLET CHEW 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES IRBESARTAN/HCTZ AVALIDE AVALIDE 150‐12.5 MG TABLET irbesartan/hydrochlorothiazide 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES IRBESARTAN/HCTZ AVALIDE AVALIDE 300‐12.5 MG TABLET irbesartan/hydrochlorothiazide 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES IRBESARTAN/HCTZ AVALIDE AVALIDE 300‐25 MG TABLET irbesartan/hydrochlorothiazide 3INSULIN SENSITIZERS & COMBOS ROSIGLITAZONE/METFORMIN HCL AVANDAMET AVANDAMET 2 MG‐1,000 MG TAB pioglit/metfor,ACTOPLUS MET XR SpecialtyINSULIN SENSITIZERS & COMBOS ROSIGLITAZONE/METFORMIN HCL AVANDAMET AVANDAMET 2 MG‐500 MG TABLET pioglit/metfor,ACTOPLUS MET XR SpecialtyINSULIN SENSITIZERS & COMBOS ROSIGLITAZONE/METFORMIN HCL AVANDAMET AVANDAMET 4 MG‐1,000 MG TABLET pioglit/metfor,ACTOPLUS MET XR SpecialtyINSULIN SENSITIZERS & COMBOS ROSIGLITAZONE/METFORMIN HCL AVANDAMET AVANDAMET 4 MG‐500 MG TABLET pioglit/metfor,ACTOPLUS MET XR SpecialtyINSULIN SENSITIZERS & COMBOS ROSIGLITAZONE MALEATE/GLIMEPIR AVANDARYL AVANDARYL 4 MG‐1 MG TABLET pioglitazone/glimepiride SpecialtyINSULIN SENSITIZERS & COMBOS ROSIGLITAZONE MALEATE/GLIMEPIR AVANDARYL AVANDARYL 4 MG‐2 MG TABLET pioglitazone/glimepiride SpecialtyINSULIN SENSITIZERS & COMBOS ROSIGLITAZONE MALEATE/GLIMEPIR AVANDARYL AVANDARYL 4 MG‐4 MG TAB SpecialtyINSULIN SENSITIZERS & COMBOS ROSIGLITAZONE MALEATE/GLIMEPIR AVANDARYL AVANDARYL 4 MG‐4 MG TABLET pioglitazone/glimepiride SpecialtyINSULIN SENSITIZERS & COMBOS ROSIGLITAZONE MALEATE/GLIMEPIR AVANDARYL AVANDARYL 8 MG‐2 MG TABLET pioglitazone/glimepiride SpecialtyINSULIN SENSITIZERS & COMBOS ROSIGLITAZONE MALEATE/GLIMEPIR AVANDARYL AVANDARYL 8 MG‐4 MG TABLET pioglitazone/glimepiride SpecialtyINSULIN SENSITIZERS & COMBOS ROSIGLITAZONE MALEATE AVANDIA AVANDIA 2 MG TABLET pioglitazone SpecialtyINSULIN SENSITIZERS & COMBOS ROSIGLITAZONE MALEATE AVANDIA AVANDIA 4 MG TABLET pioglitazone SpecialtyINSULIN SENSITIZERS & COMBOS ROSIGLITAZONE MALEATE AVANDIA AVANDIA 8 MG TABLET pioglitazone SpecialtyANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS IRBESARTAN AVAPRO AVAPRO 150 MG TABLET irbesartan 3ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS IRBESARTAN AVAPRO AVAPRO 300 MG TABLET irbesartan 3ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS IRBESARTAN AVAPRO AVAPRO 75 MG TABLET irbesartan 3

Page 23: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR AVAR AVAR CLEANSER 1ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR AVAR LS AVAR LS CLEANSER SULFACETAMIDE SODIUM/SULFUR 3ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR AVAR‐E AVAR‐E EMOLLIENT CREAM SULFACETAMIDE SODIUM/SULFUR 3ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR AVAR‐E GREEN AVAR‐E GREEN EMOLLIENT CREAM SULFACETAMIDE SODIUM/SULFUR 3ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR AVAR‐E LS AVAR‐E LS CREAM SULFACETAMIDE SODIUM/SULFUR 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BEVACIZUMAB AVASTIN AVASTIN 100 MG/4 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BEVACIZUMAB AVASTIN AVASTIN 400 MG/16 ML VIAL SpecialtyOB/GYN TOPICAL ANTIINFECTIVES SULFANILAMIDE AVC AVC 15% CREAM fluconazole, terconazole 3QUINOLONES MOXIFLOXACIN AVELOX AVELOX 400 MG TABLET CIPROFLOX, LEVOFLOX, OFLOXACIN 3QUINOLONES MOXIFLOXACIN AVELOX ABC PACK AVELOX ABC PACK 400 MG TAB CIPROFLOX, LEVOFLOX, OFLOXACIN 3QUINOLONES MOXIFLOXACIN AVELOX IV AVELOX IV 400 MG/250 ML 2CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL AVIANE AVIANE‐28 TABLET 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE AVIDOXY AVIDOXY 100 MG TABLET 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE/SALICY/OCT/ZINC OX AVIDOXY DK AVIDOXY DK KIT doxycycline monohydrate 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE AVINZA AVINZA 120 MG CAPSULE MORPH SUL ER,OPANA ER,OXYCONTN 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE AVINZA AVINZA 30 MG CAPSULE MORPH SUL ER,OPANA ER,OXYCONTN 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE AVINZA AVINZA 45 MG CAPSULE MORPH SUL ER,OPANA ER,OXYCONTN 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE AVINZA AVINZA 60 MG CAPSULE MORPH SUL ER,OPANA ER,OXYCONTN 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE AVINZA AVINZA 75 MG CAPSULE MORPH SUL ER,OPANA ER,OXYCONTN 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE AVINZA AVINZA 90 MG CAPSULE MORPH SUL ER,OPANA ER,OXYCONTN 3ANTIACNE DRUGS TRETINOIN AVITA AVITA 0.025% CREAM 1ANTIACNE DRUGS TRETINOIN AVITA AVITA 0.025% GEL TRETINOIN 3HEMOSTATICS COLLAGEN, MICROFIBRILLAR AVITENE AVITENE FLOUR 3HEMOSTATICS COLLAGEN, MICROFIBRILLAR AVITENE AVITENE SHEET 35MMX35MM 3HEMOSTATICS COLLAGEN, MICROFIBRILLAR AVITENE AVITENE SHEET 70MMX35MM 3HEMOSTATICS COLLAGEN, MICROFIBRILLAR AVITENE AVITENE SHEET 70MMX70MM 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO.10 AVO CREAM AVO CREAM TOPICAL EMULSION 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS DUTASTERIDE AVODART AVODART 0.5 MG SOFTGEL FINASTERIDE 3INTERFERONS INTERFERON BETA‐1A AVONEX ADMINISTRATION PACK AVONEX ADMIN PACK 30 MCG VL SpecialtyINTERFERONS INTERFERON BETA‐1A AVONEX PEN AVONEX PEN 30 MCG/0.5 ML SpecialtyINTERFERONS INTERFERON BETA‐1A AVONEX AVONEX PREFILLED SYR 30 MCG SpecialtyDRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ALMOTRIPTAN AXERT AXERT 12.5 MG TABLET SUMATRIPTAN TAB,ZOMIG/ZMT 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ALMOTRIPTAN AXERT AXERT 6.25 MG TABLET SUMATRIPTAN TAB,ZOMIG/ZMT 3ANTIULCER DRUGS NIZATIDINE AXID AXID 15 MG/ML ORAL SOLUTION NIZATIDINE SOLUTION 3ANTIULCER DRUGS NIZATIDINE AXID AXID 150 MG PULVULE NIZATIDINE 3ANTIULCER DRUGS NIZATIDINE AXID AXID 300 MG PULVULE NIZATIDINE 3ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE AXIRON AXIRON 30 MG/ACTUATION SOLN TESTIM 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS DIETARY SUPPLEMENT AXONA AXONA POWDER PACKET 3PROGESTIN DRUGS NORETHINDRONE ACETATE AYGESTIN AYGESTIN 5 MG TABLET NORETHINDRONE ACETATE 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS AZTREONAM AZACTAM AZACTAM 1 GM VIAL AZTREONAM 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS AZTREONAM AZACTAM AZACTAM 2 GM VIAL AZTREONAM 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS AZTREONAM/DEXTROSE WATER AZACTAM‐ISO‐OSMOTIC DEXTROSE AZACTAM‐ISO‐OSMOT 1 GM/50 ML 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS AZTREONAM/DEXTROSE WATER AZACTAM‐ISO‐OSMOTIC DEXTROSE AZACTAM‐ISO‐OSMOT 2 GM/50 ML 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS AZATHIOPRINE AZASAN AZASAN 100 MG TABLET 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS AZATHIOPRINE AZASAN AZASAN 75 MG TABLET 2OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS AZITHROMYCIN AZASITE AZASITE 1% EYE DROPS TOBRAMYCIN, CIPROFLOXACIN 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS AZATHIOPRINE AZATHIOPRINE AZATHIOPRINE 50 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES AZATHIOPRINE AZATHIOPRINE AZATHIOPRINE POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS AZATHIOPRINE AZATHIOPRINE SODIUM AZATHIOPRINE SOD 100 MG VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES AZELAIC ACID AZELAIC ACID AZELAIC ACID FLAKES 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES AZELAIC ACID AZELAIC ACID AZELAIC ACID POWDER 2

Page 24: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DRUGS AFFECTING THE NOSE AZELASTINE HCL AZELASTINE HCL AZELASTINE 137 MCG NASAL SPRAY 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS AZELASTINE HCL AZELASTINE HCL AZELASTINE HCL 0.05% DROPS 1DRUGS AFFECTING THE NOSE AZELASTINE HCL AZELASTINE HCL AZELASTINE HCL 0.1% NASAL SPRY 1ANTIACNE DRUGS AZELAIC ACID AZELEX AZELEX 20% CREAM metronidazle topical, tretnoin 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS RASAGILINE MESYLATE AZILECT AZILECT 0.5 MG TABLET SELEGILINE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS RASAGILINE MESYLATE AZILECT AZILECT 1 MG TABLET SELEGILINE 3OTHER MACROLIDES AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN 1 GM PWD PACKET 1OTHER MACROLIDES AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN 100 MG/5 ML SUSP 1OTHER MACROLIDES AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN 200 MG/5 ML SUSP 1OTHER MACROLIDES AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN 250 MG TABLET 1OTHER MACROLIDES AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN 500 MG TABLET 1OTHER MACROLIDES AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN 600 MG TABLET 1OTHER MACROLIDES AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN I.V. 500 MG VIAL 1OTHER MACROLIDES AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN AZITHROMYCIN POWDER 2ANTIGLAUCOMA DRUGS BRINZOLAMIDE AZOPT AZOPT 1% EYE DROPS GENERICS, ALPHAGAN P 0.1% 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES AMLODIPINE BES/OLMESARTAN MED AZOR AZOR 10‐20 MG TABLET amlod+losar or DIOVAN,EXFORGE 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES AMLODIPINE BES/OLMESARTAN MED AZOR AZOR 10‐40 MG TABLET amlod+losar or DIOVAN,EXFORGE 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES AMLODIPINE BES/OLMESARTAN MED AZOR AZOR 5‐20 MG TABLET amlod+losar or DIOVAN,EXFORGE 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES AMLODIPINE BES/OLMESARTAN MED AZOR AZOR 5‐40 MG TABLET amlod+losar or DIOVAN,EXFORGE 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS AZTREONAM AZTREONAM AZTREONAM 1 GM VIAL 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS AZTREONAM AZTREONAM AZTREONAM 2 GM VIAL 1OTHER GI DRUGS SULFASALAZINE AZULFIDINE AZULFIDINE 500 MG TABLET SULFASALAZINE 3OTHER GI DRUGS SULFASALAZINE AZULFIDINE AZULFIDINE ENTAB 500 MG sulfasalazine delayed‐release 3CONTRACEPTIVES DESOG‐ET ESTRA/ETHIN ESTRA AZURETTE AZURETTE 28 DAY TABLET 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS BACITRACIN BACIIM BACIIM STRL 50,000 UNITS VIAL 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS BACITRACIN BACITRACIN BACITRACIN 5 MILLION UNITS PWD 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS BACITRACIN BACITRACIN BACITRACIN 50,000 UNITS VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES BACITRACIN BACITRACIN BACITRACIN POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES BACITRACIN ZINC BACITRACIN ZINC BACITRACIN ZINC POWDER 2OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS BACITRACIN/POLYMYXIN B SULFATE BACITRACIN‐POLYMYXIN BACITRACIN‐POLYMYXIN EYE OINT 1DIRECT MUSCLE RELAXANTS BACLOFEN BACLOFEN BACLOFEN 10 MG TABLET 1DIRECT MUSCLE RELAXANTS BACLOFEN BACLOFEN BACLOFEN 20 MG TABLET 1DIRECT MUSCLE RELAXANTS BACLOFEN BACLOFEN BACLOFEN POWDER 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FE FUMARATE/FA/MV‐MN/SE BACMIN BACMIN CAPLET biocel tablet, vitacel tablet 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE BACTERIOSTATIC SALINE VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. WATER WATER BACTERIOSTATIC WATER VIAL 1PENICILLINS OXACILLIN BACTOCILL BACTOCILL 250 MG CAPSULE 3PENICILLINS OXACILLIN BACTOCILL BACTOCILL 500 MG CAPSULE 3SULFONAMIDES SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM BACTRIM BACTRIM 400‐80 MG TABLET SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM 3SULFONAMIDES SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM BACTRIM DS BACTRIM DS TABLET SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM 3TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS MUPIROCIN CALCIUM BACTROBAN BACTROBAN 2% CREAM 2TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS MUPIROCIN BACTROBAN BACTROBAN 2% OINTMENT MUPIROCIN 3TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS MUPIROCIN CALCIUM BACTROBAN NASAL BACTROBAN NASAL 2% OINTMENT 2DIAGNOSTIC PRODUCTS DIMERCAPROL BAL IN OIL BAL IN OIL 100 MG/ML AMPULE 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PE/BPM BALACALL DM BALACALL DM SYRUP 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS SODIUM/CALCIUM/MAG/POTASSIUM BALANCED SALT BALANCED SALT SOLUTION 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) BAL‐CARE DHA BAL‐CARE DHA COMBO PACK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) BAL‐CARE DHA ESSENTIAL BAL‐CARE DHA ESSENTIAL PACK generic Rx prenatal vitamans 3OTHER GI DRUGS BALSALAZIDE DISODIUM BALSALAZIDE DISODIUM BALSALAZIDE DISODIUM 750 MG CP 1CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL BALZIVA BALZIVA 28 TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS RUFINAMIDE BANZEL BANZEL 200 MG TABLET 2

Page 25: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER ANTICONVULSANTS RUFINAMIDE BANZEL BANZEL 40 MG/ML SUSPENSION 2OTHER ANTICONVULSANTS RUFINAMIDE BANZEL BANZEL 400 MG TABLET 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS ENTECAVIR BARACLUDE BARACLUDE 0.05 MG/ML SOLUTION 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS ENTECAVIR BARACLUDE BARACLUDE 0.5 MG TABLET 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS ENTECAVIR BARACLUDE BARACLUDE 1 MG TABLET 2DIAGNOSTIC PRODUCTS BARIUM SULFATE BARIUM SULFATE BARIUM SULFATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES LECITHIN/SORB ACID/I‐PROP PALM LECITHIN ISOPROPYL PALMITATE BASE LECITHIN ISOPR PALMITATE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES FLAVORING AGENT BASE, PCCA BITTER DRUG BASE, PCCA BITTER DRUG POWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES DEANOL/GLYCOLIC ACID BASE, PCCA DMAE COMPLEX BASE, PCCA DMAE COMPLEX 38% 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POLOXAMER/XYLITOL BASE, PCCA LOXASPERSE BASE, PCCA LOXASPERSE POWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES MINERAL OIL/POLYETHYLENE/BHT BASE, PCCA PLASTICIZED BASE, PCCA PLASTICIZED GEL 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POLOXAMER BASE, PCCA POLOXAMER 407 BASE, PCCA POLOXAMER 407 GEL 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES GEL BASE BASE, PCCA SPIRA‐WASH BASE, PCCA SPIRA‐WASH GEL 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES COMPOUNDING VEHICLE SYRP BASE, PCCA SYRUP VEHICLE BASE, PCCA SYRUP VEHICLE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES FUCHSIN,BASIC BASIC FUCHSIN HYDROCHLORIDE BASIC FUCHSIN HCL POWDER 2GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE BAYCADRON BAYCADRON 0.5 MG/5 ML ELIXIR 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES BCG VACCINE BCG VACCINE (TICE STRAIN) BCG VACCINE (TICE STRAIN) VIAL THERACYS SpecialtyINJECTABLE VITAMINS VITAMIN B COMPLEX B‐COMPLEX B‐COMPLEX 100 INJECTION 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES SYRINGE‐NEEDLE BD 1 ML SYRINGE‐NEEDLE 25GX5/8 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES ALLERGY SYRINGES ALLERGIST SYRINGE BD ALLERGIST SYRINGE 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES ALLERGY SYRINGES ALLERGIST TRAY BD ALLERGIST TRAY 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES AUTO INJECTOR BD AUTO INJECTOR 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES BLUNT NEEDLE BD BLUNT NEEDLE 18GX1‐1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ECLIPSE SYRINGE BD ECLIPSE 30GX1/2" SYRINGE 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES NEEDLE BD ECLIPSE NEEDLE 18GX1 1/2" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES ECLIPSE SYRINGE BD ECLIPSE SYRINGE 3 ML 25GX1" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSUL SYR 0.3 ML 31GX15/64" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSUL SYR 0.5 ML 31GX15/64" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSULIN SYR 0.3 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSULIN SYR 0.3 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSULIN SYR 0.3 ML 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSULIN SYR 0.3 ML 31GX5/16 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSULIN SYR 0.3ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSULIN SYR 0.5 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSULIN SYR 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSULIN SYR 0.5 ML 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSULIN SYR 0.5ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSULIN SYR 1 ML 25GX1" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSULIN SYR 1 ML 25GX5/8" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSULIN SYR 1 ML 26GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES BD INSULIN SYRINGE BD INSULIN SYR 1 ML 27GX5/8" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSULIN SYR 1 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSULIN SYR 1 ML 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSULIN SYR 1 ML 31GX15/64" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSULIN SYR 1 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSULIN SYRINGE 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE B‐D INSULIN U100 2 ML SYRNGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSULIN U100‐1 ML SYRNGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE B‐D INSULIN U100‐2 ML SYRNGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD INSULIN U100‐3/10 ML SYR 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE B‐D INSULIN U100‐3/10 ML SYR 2

Page 26: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INTEGRA SYRINGE BD INTEGRA SYR 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INTEGRA SYRINGE BD INTEGRA SYRINGE 1 ML 25GX1" 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LANCET DEVICE BD LANCET DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS BD LANCETS 30G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS BD LANCETS 33G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS MICROTAINER BD LANCETS MICROTAINER 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS MICROTAINER BD LANCETS MICROTAINER 21G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS MICROTAINER BD LANCETS MICROTAINER 30G 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS B‐D LATITUDE BD LATITUDE DIABET SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS LATITUDE BD LATITUDE DIABETES SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS LOGIC GLUCOSE MONITOR BD LOGIC GLUCOSE MONITOR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES SYRINGE BD LUER‐LOK 5 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES LUER‐LOK SYRINGE BD LUER‐LOK SYRINGE 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES LUER‐LOK SYRINGE‐NEEDLE BD LUER‐LOK SYRINGE 1ML 20GX1" 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES MAGNI‐GUIDE MAGNIFIER BD MAGNI‐GUIDE MAGNIFIER 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES REGULAR BEVEL NEEDLES BD NEEDLES 26GX0.5" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES REGULAR BEVEL NEEDLES BD NEEDLES 27GX0.5" 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE NORMAL SALINE FLUSH BD NORMAL SALINE FLUSH SYRINGE 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES B‐D PEN BD PEN INSULIN DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES B‐D PEN MINI BD PEN MINI INSULIN DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE BD PEN NEEDLE 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE BD PEN NEEDLE 29GX3/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE BD PEN NEEDLE 29GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE BD PEN NEEDLE 30GX3/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE BD PEN NEEDLE MINI 31GX3/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE BD PEN NEEDLE NANO 32GX5/32" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE BD PEN NEEDLE ORIG 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE BD PEN NEEDLE SHORT 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES SAFE CLIP BD SAFE CLIP NEEDLE CLIPPR 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES ALLERGY SYRINGES SAFETYGLIDE ALLERGY SYRINGE BD SAFETYGLIDE ALLERGY 27G SYR 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SAFETYGLIDE SYRINGE BD SAFETYGLIDE SYRINGE 27GX5/8 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SAFETYGLIDE INSULIN SYRINGE BD SAFTGLD INS 0.3 ML 31GX5/16 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SAFETYGLIDE INSULIN SYRINGE BD SAFTGLD INS SYR 0.3 ML 29G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SAFETYGLIDE INSULIN SYRINGE BD SAFTGLD INS SYR 0.5 ML 30G 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS B‐D SINGLE USE ALCOHOL SWAB BD SINGLE USE ALCOHOL SWAB 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS SINGLE USE SWAB BD SINGLE USE SWAB 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD SYR 0.3 ML 31GX15/64" (1/2) 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BD SYR 0.3 ML 31GX5/16" (1/2) 2HEMOSTATICS FACTOR IX COMPLEX (HUMAN) BEBULIN BEBULIN 200‐1,200 UNITS VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR IX COMPLEX (HUMAN) BEBULIN VH IMMUNO BEBULIN VH IMMU 200‐1,200 UNIT SpecialtyDRUGS AFFECTING THE NOSE BECLOMETHASONE BECLOMETHASONE DIPROPIONATE BECLOMETHASONE DIPRO POWDER 2DRUGS AFFECTING THE NOSE BECLOMETHASONE BECONASE AQ BECONASE AQ 0.042% SPRAY FLUNISOLIDE,FLUTICASONE 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES BELLADONNA ALKALOIDS BELLADONNA EXTRACT BELLADONNA EXTRACT POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES BELLADONNA ALKALOIDS BELLADONNA LEAF POWDER BELLADONNA LEAF EXTRACT POWDER 2ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY BELLADONNA ALKALOIDS BELLADONNA BELLADONNA LEAF LIQUID 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY BELLADONNA ALKALOIDS BELLADONNA LEAF BELLADONNA LEAF POWD EXT 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY BELLADONNA ALKALOIDS BELLADONNA BELLADONNA TINCTURE 2CLASS II NARCOTICS OPIUM/BELLADONNA ALKALOIDS BELLADONNA‐OPIUM BELLADONNA‐OPIUM 16.2‐30 SUPP 1CLASS II NARCOTICS OPIUM/BELLADONNA ALKALOIDS BELLADONNA‐OPIUM BELLADONNA‐OPIUM 16.2‐60 SUPP 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY BELLADONNA ALKALOIDS/PHENOBARB BELLADONNA‐PHENOBARBITAL BELLADONNA‐PHENOBARBITAL TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES BENACTYZINE BENACTYZINE HCL BENACTYZINE HCL POWDER 2

Page 27: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS BENAZEPRIL BENAZEPRIL HCL BENAZEPRIL HCL 10 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS BENAZEPRIL BENAZEPRIL HCL BENAZEPRIL HCL 20 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS BENAZEPRIL BENAZEPRIL HCL BENAZEPRIL HCL 40 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS BENAZEPRIL BENAZEPRIL HCL BENAZEPRIL HCL 5 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES BENAZEPRIL BENAZEPRIL HCL BENAZEPRIL HCL POWDER 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENAZEPRIL/HCTZ BENAZEPRIL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE BENAZEPRIL‐HCTZ 10‐12.5 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENAZEPRIL/HCTZ BENAZEPRIL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE BENAZEPRIL‐HCTZ 20‐12.5 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENAZEPRIL/HCTZ BENAZEPRIL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE BENAZEPRIL‐HCTZ 20‐25 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENAZEPRIL/HCTZ BENAZEPRIL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE BENAZEPRIL‐HCTZ 5‐6.25 MG TAB 1THIAZIDE AND RELATED DRUGS BENDROFLUMETHIAZIDE BENDROFLUMETHIAZIDE BENDROFLUMETHIAZIDE POWDER 2HEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) BENEFIX BENEFIX 1,000 UNIT KIT SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) BENEFIX BENEFIX 1,000 UNIT VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) BENEFIX BENEFIX 2,000 UNIT KIT SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) BENEFIX BENEFIX 2,000 UNIT VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) BENEFIX BENEFIX 250 UNIT KIT SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) BENEFIX BENEFIX 250 UNIT VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) BENEFIX BENEFIX 3,000 UNIT KIT SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) BENEFIX BENEFIX 500 UNIT KIT SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) BENEFIX BENEFIX 500 UNIT VIAL SpecialtyANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS OLMESARTAN MEDOXOMIL BENICAR BENICAR 20 MG TABLET LOSARTAN,DIOVAN 3ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS OLMESARTAN MEDOXOMIL BENICAR BENICAR 40 MG TABLET LOSARTAN,DIOVAN 3ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS OLMESARTAN MEDOXOMIL BENICAR BENICAR 5 MG TABLET LOSARTAN,DIOVAN 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES OLMESARTAN MEDOXOMIL/HCTZ BENICAR HCT BENICAR HCT 20‐12.5 MG TABLET losartan/hctz, valsartan/hctz 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES OLMESARTAN MEDOXOMIL/HCTZ BENICAR HCT BENICAR HCT 40‐12.5 MG TABLET losartan/hctz, valsartan/hctz 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES OLMESARTAN MEDOXOMIL/HCTZ BENICAR HCT BENICAR HCT 40‐25 MG TABLET losartan/hctz, valsartan/hctz 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BELIMUMAB BENLYSTA BENLYSTA 120 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BELIMUMAB BENLYSTA BENLYSTA 400 MG VIAL SpecialtyOTHER TOPICAL ANTIFUNGALS SALICYLIC ACID/BENZOIC ACID BENSAL HP BENSAL HP OINTMENT 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY DICYCLOMINE BENTYL BENTYL 10 MG CAPSULE DICYCLOMINE HCL 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY DICYCLOMINE BENTYL BENTYL 10 MG/5 ML SYRUP DICYCLOMINE HCL 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY DICYCLOMINE BENTYL BENTYL 10 MG/ML AMPUL DICYCLOMINE HCL 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY DICYCLOMINE BENTYL BENTYL 20 MG TABLET DICYCLOMINE HCL 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZAC AC BENZAC AC WASH 5% LIQUID BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZAC W WASH BENZAC W WASH 5% LIQUID BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN/BENZ PER/HYALUR NA BENZACLIN BENZACLIN CAREKIT CLINDAMYCIN/BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOS/BENZ PER BENZACLIN BENZACLIN GEL CLINDAMYCIN/BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOS/BENZ PER BENZACLIN BENZACLIN GEL 35G PUMP CLINDAMYCIN/BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOS/BENZ PER BENZACLIN BENZACLIN GEL 50G PUMP CLINDAMYCIN/BENZOYL PEROXIDE 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES BENZALDEHYDE BENZALDEHYDE BENZALDEHYDE ELIXIR 1ANTIACNE DRUGS ERYTHROMYCIN BASE/BENZ PER BENZAMYCIN BENZAMYCIN GEL ERYTHROMYCIN‐BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS ERYTHROMYCIN BASE/BENZ PER BENZAMYCINPAK BENZAMYCINPAK GEL ERYTHROMYCIN/BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZEFOAM BENZEFOAM 5.3% EMOLLIENT FOAM BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZEFOAM ULTRA BENZEFOAM ULTRA 9.8% FOAM BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZEPRO BENZEPRO 5.3% EMOLLIENT FOAM 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZEPRO BENZEPRO 9.8% FOAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS BENZETHONIUM CHLORIDE BENZETHONIUM CHLORIDE BENZETHONIUM CL POWDER 2ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE/ALOE VERA BENZIQ BENZIQ 5.25% GEL BENPROX 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE/ALOE VERA BENZIQ BENZIQ 5.25% WASH benzoyl peroxide 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE/ALOE VERA BENZIQ LS BENZIQ LS 2.75% GEL BENPROX 3TOPICAL ANESTHETICS BENZOCAINE BENZOCAINE BENZOCAINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES BENZOIC ACID BENZOIC ACID BENZOIC ACID POWDER 2

Page 28: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS BENZOIN BENZOIN BENZOIN TINCTURE 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS BENZONATATE BENZONATATE BENZONATATE 100 MG CAPSULE 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS BENZONATATE BENZONATATE BENZONATATE 200 MG CAPSULE 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE 10% GEL 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE 10% WASH 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE 2.5% GEL 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE 2.5% WASH 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE 3% CLEANSER 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE 3% PAD 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE 5% GEL 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE 5% WASH 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE 5.3% FOAM 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE 6% CLEANSER 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE 6% PAD 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE 9% CLEANSER 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE 9% PAD 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE 9.8% FOAM 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE POWDER 2APPETITE SUPPRESSANTS BENZPHETAMINE HYDROCHLORIDE BENZPHETAMINE HCL BENZPHETAMINE HCL 50 MG TABLET 1ANTIPARKINSON ANTICHOLINERGIC DRUGS BENZTROPINE BENZTROPINE MESYLATE BENZTROPINE 2 MG/2 ML AMPULE 1ANTIPARKINSON ANTICHOLINERGIC DRUGS BENZTROPINE BENZTROPINE MESYLATE BENZTROPINE 2 MG/2 ML VIAL 1ANTIPARKINSON ANTICHOLINERGIC DRUGS BENZTROPINE BENZTROPINE MESYLATE BENZTROPINE MES 0.5 MG TAB 1ANTIPARKINSON ANTICHOLINERGIC DRUGS BENZTROPINE BENZTROPINE MESYLATE BENZTROPINE MES 1 MG TABLET 1ANTIPARKINSON ANTICHOLINERGIC DRUGS BENZTROPINE BENZTROPINE MESYLATE BENZTROPINE MES 2 MG TABLET 1ANTIPARKINSON ANTICHOLINERGIC DRUGS BENZTROPINE BENZTROPINE MESYLATE BENZTROPINE MESYLATE POWDER 2SCABICIDES BENZYL BENZOATE BENZYL BENZOATE BENZYL BENZOATE LIQUID 2OTHER OPHTHALMIC DRUGS BEPOTASTINE BESILATE BEPREVE BEPREVE 1.5% EYE DROPS AZELASTINE 3DRUGS FOR HEREDITARY ANGIOEDEMA C1 ESTERASE INHIBITOR BERINERT BERINERT 500 UNIT KIT CINRYZE SpecialtyOPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS BESIFLOXACIN BESIVANCE BESIVANCE 0.6% SUSP ciprofl,levoflox,oflox, MOXEZA 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES BETA‐CAROTENE BETA CAROTENE BETA CAROTENE BEADS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES BETA 1,3 GLUCAN BETA GLUCAN (1‐3) NQ BETA GLUCAN (1‐3) NQ POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES BETA 1,3 GLUCAN BETA GLUCAN BETA GLUCAN POWDER 2OTHER OPHTHALMIC DRUGS POVIDONE‐IODINE BETADINE BETADINE 5% EYE SOLUTION 3ANTIGLAUCOMA DRUGS LEVOBUNOLOL BETAGAN BETAGAN 0.5% EYE DROPS LEVOBUNOLOL HCL 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES BETAHISTINE HCL BETAHISTINE BETAHISTINE DIHYDROCHL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES BETAHISTINE HCL BETAHISTINE BETAHISTINE HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES BETAINE HCL BETAINE HYDROCHLORIDE BETAINE HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES BETAMETHASONE ACETATE BETAMETHASONE ACETATE BETAMETHASONE ACETATE POWD 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES BETAMETHASONE ACETATE BETAMETHASONE ACETATE BETAMETHASONE ACETATE POWDER 2GLUCOCORTICOID DRUGS BETAMETHASONE/BETAMETHASONE BETAMETHASONE ACETATE‐SOD PHOS BETAMETHASONE AC‐SP 6 MG/ML VL 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BETAMETHASONE DIPROPIONATE BETAMETHASONE DIPROPIONATE BETAMETHASONE DP 0.05% CRM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BETAMETHASONE DIPROPIONATE BETAMETHASONE DIPROPIONATE BETAMETHASONE DP 0.05% LOT 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BETAMETHASONE DIPROPIONATE BETAMETHASONE DIPROPIONATE BETAMETHASONE DP 0.05% OINT 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BETAMETHASONE DIPROPIONATE BETAMETHASONE DIPROPIONATE BETAMETHASONE DP AUG 0.05% CRM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BETAMETHASONE DIPROPIONATE BETAMETHASONE DIPROPIONATE BETAMETHASONE DP AUG 0.05% GEL 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BETAMETH/PROPYLENE GLYCOL BETAMETHASONE DIPROPIONATE BETAMETHASONE DP AUG 0.05% LOT 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BETAMETH/PROPYLENE GLYCOL BETAMETHASONE DIPROPIONATE BETAMETHASONE DP AUG 0.05% OIN 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BETAMETHASONE DIPROPIONATE BETAMETHASONE DIPROPIONATE BETAMETHASONE DP POWDER 2GLUCOCORTICOID DRUGS BETAMETHASONE BETAMETHASONE BETAMETHASONE POWDER 2GLUCOCORTICOID DRUGS BETAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE BETAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE BETAMETHASONE SOD PHOS POWD 3GLUCOCORTICOID DRUGS BETAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE BETAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE BETAMETHASONE SOD PHOS POWDER 2

Page 29: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BETAMETHASONE VALERATE BETAMETHASONE VALERATE BETAMETHASONE VA 0.1% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BETAMETHASONE VALERATE BETAMETHASONE VALERATE BETAMETHASONE VA 0.1% LOTION 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BETAMETHASONE VALERATE BETAMETHASONE VALERATE BETAMETHASONE VALER 0.1% OINTM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BETAMETHASONE VALERATE BETAMETHASONE VALERATE BETAMETHASONE VALER 0.12% FOAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BETAMETHASONE VALERATE BETAMETHASONE VALERATE BETAMETHASONE VALERATE POWD 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BETAMETHASONE DIPROPIONATE BETANATE BETANATE 0.05% CREAM 1OTHER ANTIARRHYTHMICS SOTALOL BETAPACE BETAPACE 120 MG TABLET SOTALOL HCL 3OTHER ANTIARRHYTHMICS SOTALOL BETAPACE BETAPACE 160 MG TABLET SOTALOL HCL 3OTHER ANTIARRHYTHMICS SOTALOL BETAPACE BETAPACE 80 MG TABLET SOTALOL HCL 3OTHER ANTIARRHYTHMICS SOTALOL BETAPACE AF BETAPACE AF 120 MG TABLET SOTALOL HCL 3OTHER ANTIARRHYTHMICS SOTALOL BETAPACE AF BETAPACE AF 160 MG TABLET SOTALOL HCL 3OTHER ANTIARRHYTHMICS SOTALOL BETAPACE AF BETAPACE AF 80 MG TABLET SOTALOL HCL 3INTERFERONS INTERFERON BETA‐1B BETASERON BETASERON 0.3 MG KIT SpecialtyBETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS BETAXOLOL BETAXOLOL HCL BETAXOLOL 10 MG TABLET 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS BETAXOLOL BETAXOLOL HCL BETAXOLOL 20 MG TABLET 1ANTIGLAUCOMA DRUGS BETAXOLOL BETAXOLOL HCL BETAXOLOL HCL 0.5% EYE DROP 1CHOLINERGIC STIMULANTS BETHANECHOL BETHANECHOL CHLORIDE BETHANECHOL 10 MG TABLET 1CHOLINERGIC STIMULANTS BETHANECHOL BETHANECHOL CHLORIDE BETHANECHOL 25 MG TABLET 1CHOLINERGIC STIMULANTS BETHANECHOL BETHANECHOL CHLORIDE BETHANECHOL 5 MG TABLET 1CHOLINERGIC STIMULANTS BETHANECHOL BETHANECHOL CHLORIDE BETHANECHOL 50 MG TABLET 1CHOLINERGIC STIMULANTS BETHANECHOL BETHANECHOL CHLORIDE BETHANECHOL CHLORIDE POWDER 2CHOLINERGIC STIMULANTS BETHANECHOL BETHANECHOL CHLORIDE BETHANECHOL CHLORIDE POWDR 3ANTIGLAUCOMA DRUGS TIMOLOL BETIMOL BETIMOL 0.25% EYE DROPS GENERICS, ALPHAGAN P 0.1% 3ANTIGLAUCOMA DRUGS TIMOLOL BETIMOL BETIMOL 0.5% EYE DROPS GENERICS, ALPHAGAN P 0.1% 3ANTIGLAUCOMA DRUGS BETAXOLOL BETOPTIC S BETOPTIC S 0.25% EYE DROPS BETAXOLOL 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TOSITUMOMAB IODINE‐131 BEXXAR BEXXAR 14 MG/ML DOSIMETRIC SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TOSITUMOMAB IODINE‐131 BEXXAR BEXXAR 14 MG/ML THERAPEUTIC SpecialtyCONTRACEPTIVES DROSPIR/ETH ESTRA/LEVOMEFOL CA BEYAZ BEYAZ 28 TABLET GENERIC ORAL CONTRACEPTIVES 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) BG‐STAR BG‐STAR GLUCOSE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES BUTYLATED HYDROXYTOLUENE BUTYLATED HYDROXYTOLUENE(BHT) BHT POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO.10 BIAFINE BIAFINE EMULSION avo crm, putect, sonafine 3OTHER MACROLIDES CLARITHROMYCIN BIAXIN BIAXIN 250 MG TABLET CLARITHROMYCIN 3OTHER MACROLIDES CLARITHROMYCIN BIAXIN BIAXIN 250 MG/5 ML SUSPENSION CLARITHROMYCIN 3OTHER MACROLIDES CLARITHROMYCIN BIAXIN BIAXIN 500 MG TABLET CLARITHROMYCIN 3OTHER MACROLIDES CLARITHROMYCIN BIAXIN XL BIAXIN XL 500 MG TABLET CLARITHROMYCIN ER 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BICALUTAMIDE BICALUTAMIDE BICALUTAMIDE 50 MG TABLET 1PENICILLINS PEN G PROCAINE/PEN G BENZ BICILLIN C‐R BICILLIN C‐R 1.2 MILLION UNIT penicillin g potassium 3PENICILLINS PEN G PROCAINE/PEN G BENZ BICILLIN C‐R BICILLIN C‐R 1.2MM UNITS SYR 3PENICILLINS PEN G PROCAINE/PEN G BENZ BICILLIN C‐R BICILLIN C‐R 900‐300 SYRINGE penicillin g potassium 3PENICILLINS PENICILLIN G BENZATHINE BICILLIN L‐A BICILLIN LA 1,200,000 UNITS penicillin g potassium 3PENICILLINS PENICILLIN G BENZATHINE BICILLIN L‐A BICILLIN LA 2,400,000 UNITS penicillin g potassium 3PENICILLINS PENICILLIN G BENZATHINE BICILLIN L‐A BICILLIN LA 600,000 UNIT/ML TB penicillin g potassium 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CARMUSTINE BICNU BICNU 100 MG VIAL SpecialtyANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/BPM BIDHIST‐D BIDHIST‐D TABLET 1OTHER VASODILATING DRUGS ISOSORB DINIT/HYDRALAZINE HCL BIDIL BIDIL TABLET ISOSORBIDE DN + HYDRALAZINE 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON PS/IRON HEM POLY/FA/B12 BIFERA RX BIFERA RX TABLET hemetab iron supplement tabs 3ANTHELMINTICS PRAZIQUANTEL BILTRICIDE BILTRICIDE 600 MG TABLET 3OTHER ENDOCRINE DRUGS ALENDRONATE BINOSTO BINOSTO 70 MG TABLET EFF ALENDRONATE,IBANDRONATE 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/MULTIVITS‐MINERALS BIOCEL BIOCEL TABLET 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYALURONATE SODIUM BIONECT BIONECT 0.2% CREAM avo crm, putect, sonafine 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYALURONATE SODIUM BIONECT BIONECT 0.2% GEL avo crm, putect, sonafine 3

Page 30: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYALURONATE SODIUM BIONECT BIONECT 0.2% SPRAY avo crm, putect, sonafine 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) BIOSCANNER GLUCOSE TEST BIOSCANNER GLUCOSE STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3ORAL ANTIFUNGAL DRUGS NYSTATIN BIO‐STATIN BIO‐STATIN 1,000,000 UNITS CAP 3ORAL ANTIFUNGAL DRUGS NYSTATIN BIO‐STATIN BIO‐STATIN 150,000,000 UNITS 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS NYSTATIN BIO‐STATIN BIO‐STATIN 500,000 UNITS CAP 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES ANTHRAX VACCINE BIOTHRAX BIOTHRAX VACCINE VIAL 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS BIOTIN BIOTIN BIOTIN POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE BIOTUSS BIOTUSS LIQUID Z‐TUSS DM 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES BISACODYL BISACODYL BISACODYL POWDER 2OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS BISMUTH CITRATE BISMUTH CITRATE BISMUTH CITRATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES BISMUTH SUBGALLATE BISMUTH SUBGALLATE BISMUTH SUBGALLATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES BISMUTH SUBSALICYLATE BISMUTH SUBSALICYLATE BISMUTH SUBSALICYLATE POWDER 2BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS BISOPROLOL BISOPROLOL FUMARATE BISOPROLOL FUMARATE 10 MG TAB 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS BISOPROLOL BISOPROLOL FUMARATE BISOPROLOL FUMARATE 5 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/BISOPROLOL FUMARATE BISOPROLOL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE BISOPROLOL‐HCTZ 10‐6.25 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/BISOPROLOL FUMARATE BISOPROLOL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE BISOPROLOL‐HCTZ 2.5‐6.25 MG TB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/BISOPROLOL FUMARATE BISOPROLOL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE BISOPROLOL‐HCTZ 5‐6.25 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES HERBAL SUPP/EXTRACT BITTER MELON EXTRACT BITTER MELON EXTRACT POWDER 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV BIVIGAM BIVIGAM LIQUID 10% VIAL GAMMAGARD,GAMUNEX‐C,PRIVIGEN SpecialtyDIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL PREP SWABS BL ALCOHOL PREP SWABS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BL INSULIN 0.3 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BL INSULIN 0.5 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE BL INSULIN 1 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS BL LANCETS 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BLEOMYCIN SULFATE BLEOMYCIN SULFATE BLEOMYCIN SULFATE 15 UNIT VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BLEOMYCIN SULFATE BLEOMYCIN SULFATE BLEOMYCIN SULFATE 30 UNIT VIAL SpecialtyOPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM BLEPH‐10 BLEPH‐10 10% EYE DROPS SULFACETAMIDE SODIUM 3OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS SULFACETAMIDE/PREDNISOLONE AC BLEPHAMIDE BLEPHAMIDE EYE DROPS sulf pred eye drops 3OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS SULFACETAMIDE/PREDNISOLONE AC BLEPHAMIDE S.O.P. BLEPHAMIDE EYE OINTMENT sulf pred eye drops 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS BLOOD GLUCOSE CONTROL BLOOD GLUCOSE CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS BLOOD GLUCOSE MONITORING BLOOD GLUCOSE MONITORING SYST BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS BLOOD GLUCOSE MONITORING BLOOD GLUCOSE SYSTEM PAK BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) BLOOD GLUCOSE TEST BLOOD GLUCOSE TEST STRIP 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) BLOOD GLUCOSE TEST BLOOD GLUCOSE TEST STRIPS 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) B‐NEXA B‐NEXA TABLET prenaissance next tabs 3OTHER ENDOCRINE DRUGS IBANDRONATE BONIVA BONIVA 150 MG TABLET ALENDRONATE TAB 3OTHER ENDOCRINE DRUGS IBANDRONATE BONIVA BONIVA 3 MG/3 ML SYRINGE RECLAST SpecialtyAPPETITE SUPPRESSANTS PHENDIMETRAZINE BONTRIL PDM BONTRIL PDM 35 MG TABLET PHENDIMETRAZINE TARTRATE 3APPETITE SUPPRESSANTS PHENDIMETRAZINE BONTRIL SLOW‐RELEASE BONTRIL SR 105 MG CAPSULE 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES DIPHTHER,PERTUSS,TETANUS VAC BOOSTRIX BOOSTRIX VACCINE SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES DIPHTHER,PERTUSS,TETANUS VAC BOOSTRIX BOOSTRIX VACCINE VIAL 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES BORIC ACID BORIC ACID BORIC ACID GRANULES 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES BORIC ACID BORIC ACID BORIC ACID POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BOSUTINIB BOSULIF BOSULIF 100 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BOSUTINIB BOSULIF BOSULIF 500 MG TABLET SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES BOSWELLIA SERRATA EXTRACT BOSWELLIA SERRATA EXTRACT BOSWELLIA SERRATA EXTRACT POWD 2OTHER OPHTHALMIC DRUGS BOTULINUM TOXIN A BOTOX BOTOX 100 UNITS VIAL SpecialtyOTHER OPHTHALMIC DRUGS BOTULINUM TOXIN A BOTOX BOTOX 200 UNITS VIAL SpecialtyINJECTABLE DERMATOLOGICALS BOTULINUM TOXIN A BOTOX COSMETIC BOTOX COSMETIC 100 UNITS VIAL SpecialtyINJECTABLE DERMATOLOGICALS BOTULINUM TOXIN A BOTOX COSMETIC BOTOX COSMETIC 50 UNITS VIAL SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES ALBUMIN, SERUM, BOVINE BOVINE SERUM ALBUMIN BOVINE SERUM ALBUMIN POWDER 2

Page 31: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR BP 10‐1 BP 10‐1 WASH 1ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE SOD/SULFUR/URE CLEANSING WASH BP CLEANSING WASH 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) FOLINATAL PLUS B BP FOLINATAL PLUS B TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) MULTINATAL PLUS BP MULTINATAL PLUS CHEW TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) MULTINATAL PLUS BP MULTINATAL PLUS TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENATE BP PRENATE COMBO PACK 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS OMEGA‐3/VIT B12/FA/PYRIDOXINE VIT 3 BP VIT 3 CAPSULE 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BP WASH BP WASH 10% LIQUID 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BP WASH BP WASH 2.5% LIQUID BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BP WASH BP WASH 5% LIQUID 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BP WASH BP WASH 7% LIQUID BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BP WASH ACNE TREATMENT BP WASH ACNE 4% TREATMENT PACK 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BP WASH ACNE TREATMENT BP WASH ACNE 8% TREATMENT PACK 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA/LACTIC ACID/SALICYL ACID BP‐50% UREA BP‐50% UREA EMULSION 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON/MULTIVITS/MINERALS B‐PLEX PLUS B‐PLEX PLUS TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/VIT B COMP W‐C B‐PLEX B‐PLEX TABLET 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BPO BPO 3% FOAMING CLOTHS 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BPO BPO 4% CREAMY WASH PACK 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BPO BPO 4% GEL 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BPO BPO 6% FOAMING CLOTHS 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BPO BPO 8% CREAMY WASH PACK 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BPO BPO 8% GEL 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BPO BPO 9% FOAMING CLOTHS 1OVULATORY STIMULANTS UROFOLLITROPIN BRAVELLE BRAVELLE 75 UNIT VIAL GONAL F/RFF SpecialtyMEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES BREATHERITE BREATHERITE MDI SPACER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES BREATHRITE BREATHRITE VALVED MDI CHAMBER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES BREATHRITE BREATHRITE VALVED MDI SPACER 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) BREEZE 2 BREEZE 2 DISC TEST STRIP 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS BREEZE 2 BREEZE 2 METER 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS BREEZE 2 BREEZE 2 SOLUTION 2CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL BREVICON BREVICON 28 TABLET necon, nortrel, wera 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS METHOHEXITAL BREVITAL SODIUM BREVITAL SODIUM 2.5 GM VIAL 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS METHOHEXITAL BREVITAL SODIUM BREVITAL SODIUM 500 MG VIAL 3CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL BRIELLYN BRIELLYN TABLET 1ANTIPLATELET DRUGS TICAGRELOR BRILINTA BRILINTA 90 MG TABLET 2ANTIGLAUCOMA DRUGS BRIMONIDINE TARTRATE BRIMONIDINE TARTRATE BRIMONIDINE 0.2% EYE DROP 1ANTIGLAUCOMA DRUGS BRIMONIDINE TARTRATE BRIMONIDINE TARTRATE BRIMONIDINE 0.2% EYE DROPS 1ANTIGLAUCOMA DRUGS BRIMONIDINE TARTRATE BRIMONIDINE TARTRATE BRIMONIDINE TARTRATE 0.15% DRP 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP BRITE LIFE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PSE/DCPM BROMATAN PLUS BROMATAN PLUS SUSPENSION 1ANTIHISTAMINES BROMPHENIRAMINE BROMAX BROMAX 11 MG TABLET 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS BROMFENAC BROMDAY BROMDAY 0.09% EYE DROP TWINPAK DICLOFENAC, KETOROLAC 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS BROMFENAC BROMDAY BROMDAY 0.09% EYE DROPS DICLOFENAC, KETOROLAC 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PSE/BPM BROMFED DM BROMFED DM COUGH SYRUP 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS BROMFENAC BROMFENAC SODIUM BROMFENAC SODIUM 0.09% EYE DRP 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS BROMHEXINE BROMHEXINE HCL BROMHEXINE HCL POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PSE/BPM BROMHIST‐DM BROMHIST‐DM PEDIATRIC SYRUP 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE/BPM BROMHIST‐PDX BROMHIST‐PDX SYRUP 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS BROMOCRIPTINE MESYLATE BROMOCRIPTINE MESYLATE BROMOCRIPTINE 2.5 MG TABLET 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS BROMOCRIPTINE MESYLATE BROMOCRIPTINE MESYLATE BROMOCRIPTINE 5 MG CAPSULE 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS BROMOCRIPTINE MESYLATE BROMOCRIPTINE MESYLATE BROMOCRIPTINE MESYLATE POWD 2

Page 32: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER ANTIPARKINSON DRUGS BROMOCRIPTINE MESYLATE BROMOCRIPTINE MESYLATE BROMOCRIPTINE MESYLATE POWDER 2ANTIHISTAMINES BROMPHENIRAMINE BROMPHENIRAMINE TANNATE BROMPHENIRAMINE 12 MG TAB CHEW 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES BROMPHENIRAMINE BROMPHENIRAMINE MALEATE BROMPHENIRAMINE MALEATE POWDER 2ANTIHISTAMINES BROMPHENIRAMINE BROMSPIRO BROMSPIRO LIQUID 1METHYL XANTHINE DRUGS GUA/THEOPHYLLINE/PSE BRONCOMAR‐1 BRONCOMAR‐1 ELIXIR 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE/CPM BRONCOPECTOL BRONCOPECTOL SYRUP GENEPATUSS 3METHYL XANTHINE DRUGS GUAIFENESIN/DYPHYLLINE BRONDIL BRONDIL LIQUID 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PE/CPM BRONKIDS BRONKIDS LIQUID 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ARFORMOTEROL TARTRATE BROVANA BROVANA 15 MCG/2 ML SOLUTION PERFOROMIST 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PSE/BPM BROVEX PSE DM BROVEX PSE DM TABLET 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/BPM BROVEX PSE BROVEX PSE TABLET 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS SODIUM/CALCIUM/MAG/POTASSIUM BSS BSS EYE SOLUTION 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS SODIUM/CALCIUM/MAG/POTASSIUM BSS PLUS BSS PLUS EYE SOLUTION 3DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH B‐CAINE/TAN AC/MENTH/CPYRD BUCALSEP BUCALSEP SOLUTION 3DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH B‐CAINE/TAN AC/MENTH/CPYRD BUCALSEP BUCALSEP SPRAY 3OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION BUDEPRION SR BUDEPRION SR 100 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION BUDEPRION SR BUDEPRION SR 150 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION BUDEPRION XL BUDEPRION XL 150 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION BUDEPRION XL BUDEPRION XL 300 MG TABLET 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA BUDESONIDE BUDESONIDE BUDESONIDE 0.25 MG/2 ML SUSP 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA BUDESONIDE BUDESONIDE BUDESONIDE 0.5 MG/2 ML SUSP 1OTHER GI DRUGS BUDESONIDE BUDESONIDE EC BUDESONIDE EC 3 MG CAPSULE 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA BUDESONIDE BUDESONIDE BUDESONIDE MICRONIZED POWDER 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA BUDESONIDE BUDESONIDE BUDESONIDE POWDER 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS BULLSEYE MINI SAFETY LANCETS BULLSEYE MINI SAFETY 21G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS BULLSEYE MINI SAFETY LANCETS BULLSEYE MINI SAFETY 28G LANCT 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS BULLSEYE MINI SAFETY LANCETS BULLSEYE MINI SAFETY LANCETS 2LOOP DIURETICS BUMETANIDE BUMETANIDE BUMETANIDE 0.25 MG/ML VIAL 1LOOP DIURETICS BUMETANIDE BUMETANIDE BUMETANIDE 0.5 MG TABLET 1LOOP DIURETICS BUMETANIDE BUMETANIDE BUMETANIDE 1 MG TABLET 1LOOP DIURETICS BUMETANIDE BUMETANIDE BUMETANIDE 1 MG/4 ML VIAL 1LOOP DIURETICS BUMETANIDE BUMETANIDE BUMETANIDE 2 MG TABLET 1LOOP DIURETICS BUMETANIDE BUMETANIDE BUMETANIDE 2.5 MG/10 ML VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ALBUMIN HUMAN BUMINATE BUMINATE 25% IV SOLUTION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ALBUMIN HUMAN BUMINATE BUMINATE 5% IV SOLUTION 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/BUTALBITAL BUPAP BUPAP TABLET 1MISCELLANEOUS DRUGS SODIUM PHENYLBUTYRATE BUPHENYL BUPHENYL 500 MG TABLET 2MISCELLANEOUS DRUGS SODIUM PHENYLBUTYRATE BUPHENYL BUPHENYL POWDER 2LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE BUPIVACAINE HCL BUPIVACAINE 0.25% AMPUL 1LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE BUPIVACAINE HCL BUPIVACAINE 0.25% VIAL 1LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE BUPIVACAINE HCL BUPIVACAINE 0.5% AMPUL 1LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE BUPIVACAINE HCL BUPIVACAINE 0.5% VIAL 1LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE BUPIVACAINE HCL BUPIVACAINE 0.75% AMPUL 1LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE BUPIVACAINE HCL BUPIVACAINE 0.75% VIAL 1LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE BUPIVACAINE HCL BUPIVACAINE HCL POWDER 2LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE HCL/DEXTROSE‐H2O BUPIVACAINE‐DEXTROSE BUPIVACAINE‐DEXTR 0.75% AMP 1LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE HYDROCHLORIDE/EPI BUPIVACAINE HCL‐EPINEPHRINE BUPIVACAINE‐EPI 0.25%‐0.0005 1LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE HYDROCHLORIDE/EPI BUPIVACAINE HCL‐EPINEPHRINE BUPIVACAINE‐EPI 0.5%‐0.0005 1CLASS IV NARCOTICS BUPRENORPHINE BUPRENEX BUPRENEX 0.3 MG/ML AMPUL BUPRENORPHINE HCL 3CLASS IV NARCOTICS BUPRENORPHINE BUPRENORPHINE HCL BUPRENORPHINE 0.3 MG/ML SYRN 1CLASS IV NARCOTICS BUPRENORPHINE BUPRENORPHINE HCL BUPRENORPHINE 0.3 MG/ML VIAL 1

Page 33: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CLASS III NARCOTICS BUPRENORPHINE BUPRENORPHINE HCL BUPRENORPHINE 2 MG TABLET SL 1CLASS III NARCOTICS BUPRENORPHINE BUPRENORPHINE HCL BUPRENORPHINE 8 MG TABLET SL 1CLASS IV NARCOTICS BUPRENORPHINE BUPRENORPHINE HCL BUPRENORPHINE HCL POWDER 2CLASS III NARCOTICS BUPRENORPHINE/NALOXONE BUPRENORPHINE‐NALOXONE BUPRENORPHIN‐NALOXON 8‐2 MG TB 1CLASS III NARCOTICS BUPRENORPHINE/NALOXONE BUPRENORPHINE‐NALOXONE BUPRENORPHN‐NALOXN 2‐0.5 MG TB 1SMOKING CESSATION PRODUCTS BUPROPION BUPROBAN BUPROBAN 150 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION BUPROPION HCL BUPROPION HCL 100 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION BUPROPION HCL BUPROPION HCL 75 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES BUPROPION BUPROPION HCL BUPROPION HCL POWDER 2OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION BUPROPION HCL SR BUPROPION HCL SR 100 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION BUPROPION HCL SR BUPROPION HCL SR 200 MG TAB 1OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION BUPROPION XL BUPROPION HCL XL 150 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION BUPROPION XL BUPROPION HCL XL 300 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION BUPROPION HCL SR BUPROPION SR 150 MG TABLET 1ANXIOLYTICS BUSPIRONE BUSPIRONE HCL BUSPIRONE HCL 10 MG TABLET 1ANXIOLYTICS BUSPIRONE BUSPIRONE HCL BUSPIRONE HCL 15 MG TABLET 1ANXIOLYTICS BUSPIRONE BUSPIRONE HCL BUSPIRONE HCL 30 MG TABLET 1ANXIOLYTICS BUSPIRONE BUSPIRONE HCL BUSPIRONE HCL 5 MG TABLET 1ANXIOLYTICS BUSPIRONE BUSPIRONE HCL BUSPIRONE HCL 7.5 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES BUSPIRONE BUSPIRONE HCL BUSPIRONE HCL POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BUSULFAN BUSULFEX BUSULFEX 60 MG/10 ML VIAL SpecialtyDRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/BUTALB BUTALBITAL‐ACETAMINOPHEN‐CAFFE BUTALB‐ACETAMIN‐CAFF 50‐325‐40 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/BUTALB BUTALBITAL‐ACETAMINOPHEN‐CAFFE BUTALB‐ACETAMIN‐CAFF 50‐500‐40 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES CODEINE/APAP/CAFFEINE/BUTALB BUTALB‐CAFF‐ACETAMINOPH‐CODEIN BUTALB‐CAFF‐ACETAMINOPH‐CODEIN 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/BUTALB BUTALBITAL‐ACETAMINOPHEN‐CAFFE BUTALBIT‐ACETAMINOPHEN‐CAFF CP 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES CODEINE/ASA/CAFFEINE/BUTALB BUTALBITAL COMPOUND‐CODEINE BUTALBITAL COMP‐CODEINE #3 CAP 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ASPIRIN/CAFFEINE/BUTALBITAL BUTALBITAL COMPOUND BUTALBITAL COMPOUND TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES BUTALBITAL BUTALBITAL BUTALBITAL POWDER 2DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ASPIRIN/CAFFEINE/BUTALBITAL BUTALBITAL‐ASPIRIN‐CAFFEINE BUTALBITAL‐ASA‐CAFFEINE CAP 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ASPIRIN/CAFFEINE/BUTALBITAL BUTALBITAL‐ASPIRIN‐CAFFEINE BUTALBITAL‐ASA‐CAFFEINE TABLET 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS BUTABARBITAL BUTISOL SODIUM BUTISOL SODIUM 30 MG TABLET phenobarbital 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS BUTABARBITAL BUTISOL SODIUM BUTISOL SODIUM 30 MG/5 ML ELX phenobarbital 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS BUTABARBITAL BUTISOL SODIUM BUTISOL SODIUM 50 MG TABLET phenobarbital 3ANALGESICS BUTORPHANOL BUTORPHANOL TARTRATE BUTORPHANOL 1 MG/ML SYRINGE 1ANALGESICS BUTORPHANOL BUTORPHANOL TARTRATE BUTORPHANOL 1 MG/ML VIAL 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES BUTORPHANOL BUTORPHANOL TARTRATE BUTORPHANOL 10 MG/ML SPRAY 1ANALGESICS BUTORPHANOL BUTORPHANOL TARTRATE BUTORPHANOL 2 MG/ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES BUTORPHANOL BUTORPHANOL TARTRATE BUTORPHANOL TARTRATE POWDER 2CLASS III NARCOTICS BUPRENORPHINE BUTRANS BUTRANS 10 MCG/HR PATCH FENTANYL PATCH 3CLASS III NARCOTICS BUPRENORPHINE BUTRANS BUTRANS 20 MCG/HR PATCH FENTANYL PATCH 3CLASS III NARCOTICS BUPRENORPHINE BUTRANS BUTRANS 5 MCG/HR PATCH FENTANYL PATCH 3INCRETIN MIMETICS EXENATIDE BYDUREON BYDUREON 2 MG VIAL 2INCRETIN MIMETICS EXENATIDE BYETTA BYETTA 10 MCG DOSE PEN INJ 2INCRETIN MIMETICS EXENATIDE BYETTA BYETTA 5 MCG DOSE PEN INJ 2BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS NEBIVOLOL HCL BYSTOLIC BYSTOLIC 10 MG TABLET atenolol,carvedil,metoprol er 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS NEBIVOLOL HCL BYSTOLIC BYSTOLIC 2.5 MG TABLET atenolol,carvedil,metoprol er 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS NEBIVOLOL HCL BYSTOLIC BYSTOLIC 20 MG TABLET atenolol,carvedil,metoprol er 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS NEBIVOLOL HCL BYSTOLIC BYSTOLIC 5 MG TABLET atenolol,carvedil,metoprol er 3OTHER ENDOCRINE DRUGS CABERGOLINE CABERGOLINE CABERGOLINE 0.5 MG TABLET 1HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL CADUET CADUET 10 MG‐10 MG TABLET amlodipine/atorvastatin 3HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL CADUET CADUET 10 MG‐20 MG TABLET amlodipine/atorvastatin 3

Page 34: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL CADUET CADUET 10 MG‐40 MG TABLET amlodipine/atorvastatin 3HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL CADUET CADUET 10 MG‐80 MG TABLET amlodipine/atorvastatin 3HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL CADUET CADUET 2.5 MG‐10 MG TABLET amlodipine/atorvastatin 3HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL CADUET CADUET 2.5 MG‐20 MG TABLET amlodipine/atorvastatin 3HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL CADUET CADUET 2.5 MG‐40 MG TABLET amlodipine/atorvastatin 3HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL CADUET CADUET 5 MG‐10 MG TABLET amlodipine/atorvastatin 3HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL CADUET CADUET 5 MG‐20 MG TABLET amlodipine/atorvastatin 3HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL CADUET CADUET 5 MG‐40 MG TABLET amlodipine/atorvastatin 3HMG‐COA COMBINATIONS AMLODIPINE/ATORVAST CAL CADUET CADUET 5 MG‐80 MG TABLET amlodipine/atorvastatin 3METHYL XANTHINE DRUGS CAFFEINE CITRATED CAFCIT CAFCIT 20 MG/ML ORAL SOLN CAFFEINE CIT 20 MG/ML ORAL SOL 3CNS STIMULANT DRUGS CAFFEINE CITRATED CAFCIT CAFCIT 20 MG/ML VIAL CAFFEINE CITRATE 20 MG/ML VIAL 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ERGOTAMINE TARTRATE/CAFFEINE CAFERGOT CAFERGOT TABLET ERGOTAMINE‐CAFFEINE TABLET 3METHYL XANTHINE DRUGS CAFFEINE CITRATED CAFFEINE CITRATE CAFFEINE CIT 60 MG/3 ML ORAL 1CNS STIMULANT DRUGS CAFFEINE CITRATED CAFFEINE CITRATE CAFFEINE CIT 60 MG/3 ML VIAL 1METHYL XANTHINE DRUGS CAFFEINE CITRATED CAFFEINE CITRATE CAFFEINE CITRATED POWDER 2CNS STIMULANT DRUGS CAFFEINE CAFFEINE CAFFEINE POWDER 2CNS STIMULANT DRUGS CAFF/SOD BENZOATE CAFFEINE AND SODIUM BENZOATE CAFF‐SOD BENZOATE 500 MG VL 1CNS MUSCLE RELAXANTS SAL‐AMIDE/APAP/P‐TOLX/CAFFEINE CAFGESIC CAFGESIC CAPSULE 1CNS MUSCLE RELAXANTS MG SALICYLATE/APAP/P‐TLOX/CAFF CAFGESIC FORTE CAFGESIC FORTE TABLET 1DIAGNOSTIC PRODUCTS EDETATE, CALCIUM DISODIUM CALCIUM DISODIUM VERSENATE CAL DISOD VERSENAT 200 MG/ML 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CA CARB/D3/B‐12A/FA/B6/POLICOS CALAFOL RX CALAFOL RX TABLET FA‐CYANOCOB‐PYRIDOXINE TAB + C 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES CALAMINE CALAMINE CALAMINE POWDER 2CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL CALAN CALAN 120 MG TABLET VERAPAMIL HCL 3CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL CALAN CALAN 80 MG TABLET VERAPAMIL HCL 3CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL CALAN SR CALAN SR 120 MG CAPLET verapamil er 3CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL CALAN SR CALAN SR 180 MG CAPLET verapamil er 3CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL CALAN SR CALAN SR 240 MG CAPLET verapamil er 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CACO3/MGOX/D3/B12/FA/B6/BORON CALCIFOL CALCIFOL CHEWABLE WAFER 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CACO3/MGOX/D3/B12/FA/B6/BORON CALCIFOLIC‐D CALCIFOLIC‐D CHEWABLE WAFER calcium‐folic plus d wafer 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CALCITRIOL CALCIJEX CALCIJEX 1 MCG/ML AMPUL CALCITROL 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS CALCIPOTRIENE CALCIPOTRIENE CALCIPOTRIENE 0.005% CREAM 1ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS CALCIPOTRIENE CALCIPOTRIENE CALCIPOTRIENE 0.005% OINTMENT 1ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS CALCIPOTRIENE CALCIPOTRIENE CALCIPOTRIENE 0.005% SOLUTION 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CALCIPOTRIENE CALCIPOTRIENE CALCIPOTRIENE POWDER 3OTHER ENDOCRINE DRUGS CALCITONIN CALCITONIN‐SALMON CALCITONIN‐SALMON 200 UNITS SP 1ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS CALCIPOTRIENE CALCITRENE CALCITRENE 0.005% OINTMENT 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CALCITRIOL CALCITRIOL CALCITRIOL 0.25 MCG CAPSULE 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CALCITRIOL CALCITRIOL CALCITRIOL 0.5 MCG CAPSULE 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CALCITRIOL CALCITRIOL CALCITRIOL 1 MCG/ML AMPUL 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CALCITRIOL CALCITRIOL CALCITRIOL 1 MCG/ML SOLUTION 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CALCITRIOL CALCITRIOL CALCITRIOL 1 MCG/ML VIAL 1ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS CALCITRIOL CALCITRIOL CALCITRIOL 3 MCG/G OINTMENT 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CALCITRIOL/ALMOND OIL CALCITRIOL IN ALMOND OIL CALCITRIOL‐ALMOND OIL 1 MCG/ML 2THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CALCIUM ACETATE CALCIUM ACETATE CALCIUM ACETATE 667 MG CAPSULE 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CALCIUM ACETATE CALCIUM ACETATE CALCIUM ACETATE 667 MG GELCAP 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CALCIUM ACETATE CALCIUM ACETATE CALCIUM ACETATE 667 MG TABLET 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CALCIUM ACETATE CALCIUM ACETATE CALCIUM ACETATE POWDER 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES CALCIUM BUTYRATE TRIHYDRATE CALCIUM BUTYRATE TRIHYDRATE CALCIUM BUTYRATE TRIHYD CRYSTL 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CALCIUM CARBONATE CALCIUM CARBONATE CALCIUM CARB USP LIGHT POWDER 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CALCIUM CARBONATE CALCIUM CARBONATE CALCIUM CARBONATE POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. CALCIUM CHLORIDE CALCIUM CHLORIDE CALCIUM CHLORIDE 10% ABBJCT 1

Page 35: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. CALCIUM CHLORIDE CALCIUM CHLORIDE CALCIUM CHLORIDE 10% AMPUL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. CALCIUM CHLORIDE CALCIUM CHLORIDE CALCIUM CHLORIDE 10% SYRNG 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. CALCIUM CHLORIDE CALCIUM CHLORIDE CALCIUM CHLORIDE 10% VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. CALCIUM CHLORIDE CALCIUM CHLORIDE CALCIUM CHLORIDE GRANULES 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. CALCIUM CHLORIDE CALCIUM CHLORIDE CALCIUM CHLORIDE POWD DIHYD 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES CALCIUM CHLORIDE CALCIUM CHLORIDE CALCIUM CHLORIDE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CALCIUM CITRATE CALCIUM CITRATE CALCIUM CITRATE POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEUCOVORIN CALCIUM FOLINATE CALCIUM FOLINATE 10 MG/ML VIAL SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES LEUCOVORIN CALCIUM FOLINATE CALCIUM FOLINATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CALCIUM GLUCEPTATE CALCIUM GLUCEPTATE CALCIUM GLUCEPTATE POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. CALCIUM GLUCONATE CALCIUM GLUCONATE CALCIUM GLUCONATE 10% AMPUL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. CALCIUM GLUCONATE CALCIUM GLUCONATE CALCIUM GLUCONATE 10% VIAL 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CALCIUM GLUCONATE CALCIUM GLUCONATE CALCIUM GLUCONATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CALCIUM GLYCEROPHOSPHATE CALCIUM GLYCEROPHOSPHATE CALCIUM GLYCEROPHOSPHATE POWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CALCIUM IODIDE CALCIUM IODATE CALCIUM IODATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CALCIUM IODIDE CALCIUM IODIDE CALCIUM IODIDE LUMP 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CALCIUM LACTATE CALCIUM LACTATE CALCIUM LACTATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CALCIUM LEVULINATE DIHYDRATE CALCIUM LEVULINATE DIHYDRATE CALCIUM LEVULINATE DIHY POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CALCIUM OXIDE CALCIUM OXIDE CALCIUM OXIDE POWDER 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CALCIUM PANTOTHENATE CALCIUM PANTOTHENATE CALCIUM PANTOTHENATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CALCIUM PROPIONATE POWDER CALCIUM PROPIONATE CALCIUM PROPIONATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CALCIUM SULFATE CALCIUM SULFATE CALCIUM SULFATE POWDER 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CALCIUM PANTOTHENATE CALCIUM‐D‐PANTOTHENATE CALCIUM‐D‐PANTOTHENATE PWDR 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CACO3/MGOX/D3/B12/FA/B6/BORON CALCIUM‐FOLIC ACID PLUS D CALCIUM‐FOLIC ACID PLUS D WFER 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS IBUPROFEN CALDOLOR CALDOLOR 400 MG/4 ML VIAL 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS IBUPROFEN CALDOLOR CALDOLOR 800 MG/8 ML VIAL 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS DICLOFENAC POTASSIUM CAMBIA CAMBIA 50 MG POWDER PACKET DICLOFENAC POTASSIUM 50MG TABS 3PROGESTIN DRUGS NORETHINDRONE CAMILA CAMILA TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ALEMTUZUMAB CAMPATH CAMPATH 30 MG/ML VIAL 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS CAMPHOR CAMPHOR CAMPHOR CRYSTALS 2OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS ACAMPROSATE CALCIUM CAMPRAL CAMPRAL DR 333 MG TABLET disulfiram, naltrexone 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IRINOTECAN CAMPTOSAR CAMPTOSAR 100 MG/5 ML VIAL IRINOTECAN SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IRINOTECAN CAMPTOSAR CAMPTOSAR 300 MG/15 ML VIAL IRINOTECAN SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IRINOTECAN CAMPTOSAR CAMPTOSAR 40 MG/2 ML VIAL IRINOTECAN SpecialtyCONTRACEPTIVES L‐NORGEST‐ETH ESTR/ETHIN ESTR CAMRESE CAMRESE 0.15‐0.03‐0.01 MG TAB 1CONTRACEPTIVES L‐NORGEST‐ETH ESTR/ETHIN ESTR CAMRESE LO CAMRESE LO TABLET 1OTHER GI DRUGS MESALAMINE CANASA CANASA 1,000 MG SUPPOSITORY 2PARENTERAL ANTIFUNGALS CASPOFUNGIN ACETATE CANCIDAS CANCIDAS IV 50 MG VIAL 2PARENTERAL ANTIFUNGALS CASPOFUNGIN ACETATE CANCIDAS CANCIDAS IV 70 MG VIAL 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES CANDESARTAN CILEXETIL/HCTZ CANDESARTAN‐HYDROCHLOROTHIAZID CANDESARTAN‐HCTZ 16‐12.5 MG TB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES CANDESARTAN CILEXETIL/HCTZ CANDESARTAN‐HYDROCHLOROTHIAZID CANDESARTAN‐HCTZ 32‐12.5 MG TB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES CANDESARTAN CILEXETIL/HCTZ CANDESARTAN‐HYDROCHLOROTHIAZID CANDESARTAN‐HCTZ 32‐25 MG TAB 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES MOLD EXTRACTS CANDIN CANDIN SKIN TEST 1KERATOLYTIC DRUGS CANTHARIDIN CANTHARIDIN CANTHARIDIN POWDER 2ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY MEPENZOLATE CANTIL CANTIL 25 MG TABLET dicyclomine, glycopyrrolate 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/BUTALB CAPACET CAPACET CAPSULE 1ANTITUBERCULOSIS DRUGS CAPREOMYCIN CAPASTAT SULFATE CAPASTAT SULFATE 1 GM VIAL 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PE/COD/CPM CAPCOF CAPCOF LIQUID promethazine vc with codeine 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINOLONE ACETONIDE CAPEX SHAMPOO CAPEX SHAMPOO FLUOCINOLONE CREAM,OINT,SOL 3DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH SALIVA SUBST COMBO NO. 2 CAPHOSOL CAPHOSOL SOLUTION SALIVA SUBSTITUTE SOL 3CLASS III NARCOTICS CODEINE PHOSPHATE/APAP CAPITAL W‐CODEINE CAPITAL WITH CODEINE SUSP ACETAMINOPHEN/CODEINE ELIXIR 3

Page 36: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS VANDETANIB CAPRELSA CAPRELSA 100 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS VANDETANIB CAPRELSA CAPRELSA 300 MG TABLET SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES OCTANOIC ACID CAPRYLIC ACID CAPRYLIC ACID LIQUID 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS CAPSAICIN CAPSAICIN CAPSAICIN POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CAPSICUM OLEORESIN CAPSICUM OLEORESIN CAPSICUM OLEORESIN LIQUID 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CELLULOSE/SILICA GEL/MAG STEAR CAPSUBLEND‐H CAPSUBLEND‐H EXCIPIENTS POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CELLULOSE/SILICA GEL/MAG STEAR CAPSUBLEND‐P CAPSUBLEND‐P EXCIPIENTS POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CELLULOSE/SILICA GEL/MAG STEAR CAPSUBLEND‐S CAPSUBLEND‐S EXCIPIENTS POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES GELATIN CAPSULE #0 CAPSULE #0 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES GELATIN CAPSULE #1 CAPSULE #1 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES GELATIN CAPSULE #3 CAPSULE #3 2ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS CAPTOPRIL CAPTOPRIL CAPTOPRIL 100 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS CAPTOPRIL CAPTOPRIL CAPTOPRIL 12.5 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS CAPTOPRIL CAPTOPRIL CAPTOPRIL 25 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS CAPTOPRIL CAPTOPRIL CAPTOPRIL 50 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CAPTOPRIL CAPTOPRIL CAPTOPRIL POWDER 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES CAPTOPRIL/HCTZ CAPTOPRIL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE CAPTOPRIL‐HCTZ 25‐15 MG TABLET 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES CAPTOPRIL/HCTZ CAPTOPRIL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE CAPTOPRIL‐HCTZ 25‐25 MG TABLET 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES CAPTOPRIL/HCTZ CAPTOPRIL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE CAPTOPRIL‐HCTZ 50‐15 MG TABLET 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES CAPTOPRIL/HCTZ CAPTOPRIL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE CAPTOPRIL‐HCTZ 50‐25 MG TABLET 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS FLUOROURACIL CARAC CARAC CREAM fluorouracil 5% cream, soln 3OTHER ANTIULCER DRUGS SUCRALFATE CARAFATE CARAFATE 1 GM TABLET SUCRALFATE 3OTHER ANTIULCER DRUGS SUCRALFATE CARAFATE CARAFATE 1 GM/10 ML SUSP 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CARBACHOL CARBACHOL CARBACHOL 99% POWDER 2MISCELLANEOUS DRUGS CARGLUMIC ACID CARBAGLU CARBAGLU 200 MG DISPER TABLET SpecialtyCARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE 100 MG TAB CHEW 1CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE 100 MG/5 ML SUSP 1CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE 200 MG TABLET 1CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE ER 100 MG CAP 1CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE ER 200 MG CAP 1CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE ER CARBAMAZEPINE ER 200 MG TABLET 1CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE ER 300 MG CAP 1CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE ER CARBAMAZEPINE ER 400 MG TABLET 1CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE POWDER 2CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE XR CARBAMAZEPINE XR 200 MG TABLET 1CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE CARBAMAZEPINE XR CARBAMAZEPINE XR 400 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CARBAMIDE PEROXIDE CARBAMIDE PEROXIDE CARBAMIDE PEROXIDE POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CPM/PE/CARB CARBAPHEN 12 PED CARBAPHEN 12 PED SUSPENSION 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CPM/PE/CARB CARBAPHEN 12 CARBAPHEN 12 SUSPENSION 3CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE CARBATROL CARBATROL ER 100 MG CAPSULE carbamazepine er 3CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE CARBATROL CARBATROL ER 200 MG CAPSULE carbamazepine er 3CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE CARBATROL CARBATROL ER 300 MG CAPSULE carbamazepine er 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PE/HCOD CARBATUSS CARBATUSS SYRUP 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CARB/CARB TAN/PE TAN/PE CARBATUSS‐12 CARBATUSS‐12 SUSPENSION 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS KGUA/CARB/PE CARBATUSS‐CL CARBATUSS‐CL LIQUID 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/CARB CARBA‐XP CARBA‐XP LIQUID GENERIC ANTITUSSIVE/EXPECTORAN 3MISCELLANEOUS DRUGS CARBIDOPA CARBIDOPA CARBIDOPA POWDER 2OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA CARBIDOPA‐LEVODOPA CARBIDOPA‐LEVO 10‐100 MG ODT 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA CARBIDOPA‐LEVODOPA CARBIDOPA‐LEVO 25‐100 MG ODT 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA CARBIDOPA‐LEVODOPA CARBIDOPA‐LEVO 25‐250 MG ODT 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA CARBIDOPA‐LEVODOPA CARBIDOPA‐LEVO ER 25‐100 TAB 1

Page 37: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA CARBIDOPA‐LEVODOPA CARBIDOPA‐LEVO ER 50‐200 TAB 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA CARBIDOPA‐LEVODOPA CARBIDOPA‐LEVODOPA 10‐100 TAB 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA CARBIDOPA‐LEVODOPA CARBIDOPA‐LEVODOPA 25‐100 TAB 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA CARBIDOPA‐LEVODOPA CARBIDOPA‐LEVODOPA 25‐250 TAB 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAP CARBIDOPA‐LEVODOPA‐ENTACAPONE CARBIDOPA‐LEVODOPA‐ENTA 100 MG 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAP CARBIDOPA‐LEVODOPA‐ENTACAPONE CARBIDOPA‐LEVODOPA‐ENTA 125 MG 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAP CARBIDOPA‐LEVODOPA‐ENTACAPONE CARBIDOPA‐LEVODOPA‐ENTA 150 MG 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAP CARBIDOPA‐LEVODOPA‐ENTACAPONE CARBIDOPA‐LEVODOPA‐ENTA 200 MG 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAP CARBIDOPA‐LEVODOPA‐ENTACAPONE CARBIDOPA‐LEVODOPA‐ENTA 50 MG 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAP CARBIDOPA‐LEVODOPA‐ENTACAPONE CARBIDOPA‐LEVODOPA‐ENTA 75 MG 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CARBIMAZOLE CARBIMAZOLE CARBIMAZOLE POWDER 2ANTIHISTAMINES CARBINOXAMINE MALEATE CARBINOXAMINE MALEATE CARBINOXAMINE 4 MG/5 ML LIQUID 1ANTIHISTAMINES CARBINOXAMINE MALEATE CARBINOXAMINE MALEATE CARBINOXAMINE MALEATE 4 MG TAB 1LOCAL ANESTHETICS MEPIVACAINE CARBOCAINE CARBOCAINE 1% VIAL POLOCAINE 1% VIAL 3LOCAL ANESTHETICS MEPIVACAINE CARBOCAINE CARBOCAINE 1.5% VIAL 1LOCAL ANESTHETICS MEPIVACAINE CARBOCAINE CARBOCAINE 2% VIAL 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES CARBOMER 940 CARBOMER 940 CARBOMER 940 POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CARBOPLATIN CARBOPLATIN CARBOPLATIN 150 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CARBOPLATIN CARBOPLATIN CARBOPLATIN 150 MG/15 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CARBOPLATIN CARBOPLATIN CARBOPLATIN 450 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CARBOPLATIN CARBOPLATIN CARBOPLATIN 450 MG/45 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CARBOPLATIN CARBOPLATIN CARBOPLATIN 50 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CARBOPLATIN CARBOPLATIN CARBOPLATIN 50 MG/5 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CARBOPLATIN CARBOPLATIN CARBOPLATIN 600 MG/60 ML VIAL SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES CARBOXYMETHYLCELLULOSE CARBOXYMETHYLCELLULOSE SODIUM CARBOXYMETHYL SOD GRANULE 2CALCIUM ANTAGONISTS NICARDIPINE CARDENE I.V. CARDENE I.V. 25 MG/10 ML AMPUL NICARDIPINE HCL 3CALCIUM ANTAGONISTS NICARDIPINE CARDENE SR CARDENE SR 30 MG CAPSULE IMMEDIATE‐RELEASE NICARDIPINE 3CALCIUM ANTAGONISTS NICARDIPINE CARDENE SR CARDENE SR 45 MG CAPSULE IMMEDIATE‐RELEASE NICARDIPINE 3CALCIUM ANTAGONISTS NICARDIPINE CARDENE SR CARDENE SR 60 MG CAPSULE IMMEDIATE‐RELEASE NICARDIPINE 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FA/ARGININE HCL/B12/B6/PEP EX CARDIOTEK‐RX CARDIOTEK‐RX TABLET fa/cyanocobalamin/pyridoxine 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FISH OIL/OM‐3/DL‐E/FA/B6‐B12 CARDIOVID PLUS CARDIOVID PLUS SOFTGEL 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM CARDIZEM CARDIZEM 120 MG TABLET DILTIAZEM HCL 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM CARDIZEM CARDIZEM 30 MG TABLET DILTIAZEM HCL 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM CARDIZEM CARDIZEM 60 MG TABLET DILTIAZEM HCL 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM CARDIZEM CARDIZEM 90 MG TABLET DILTIAZEM HCL 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM CARDIZEM CD CARDIZEM CD 120 MG CAPSULE diltiazem er, cartia xt 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM CARDIZEM CD CARDIZEM CD 180 MG CAPSULE DILTIAZEM SR, CARTIA XT 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM CARDIZEM CD CARDIZEM CD 240 MG CAPSULE diltiazem er, cartia xt 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM CARDIZEM CD CARDIZEM CD 300 MG CAPSULE diltiazem er, cartia xt 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM CARDIZEM CD CARDIZEM CD 360 MG CAPSULE diltiazem er 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM CARDIZEM LA CARDIZEM LA 120 MG TABLET DILTIAZEM 24 HR ER 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM CARDIZEM LA CARDIZEM LA 180 MG TABLET DILTIAZEM 24 HR ER 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM CARDIZEM LA CARDIZEM LA 240 MG TABLET DILTIAZEM 24 HR ER 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM CARDIZEM LA CARDIZEM LA 300 MG TABLET DILTIAZEM 24 HR ER 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM CARDIZEM LA CARDIZEM LA 360 MG TABLET DILTIAZEM 24 HR ER 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM CARDIZEM LA CARDIZEM LA 420 MG TABLET DILTIAZEM 24 HR ER 3VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES DOXAZOSIN CARDURA CARDURA 1 MG TABLET DOXAZOSIN MESYLATE 3VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES DOXAZOSIN CARDURA CARDURA 2 MG TABLET DOXAZOSIN MESYLATE 3VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES DOXAZOSIN CARDURA CARDURA 4 MG TABLET DOXAZOSIN MESYLATE 3VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES DOXAZOSIN CARDURA CARDURA 8 MG TABLET DOXAZOSIN MESYLATE 3VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES DOXAZOSIN CARDURA XL CARDURA XL 4 MG TABLET alfuzosin er, tamsulosin 3

Page 38: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES DOXAZOSIN CARDURA XL CARDURA XL 8 MG TABLET alfuzosin er, tamsulosin 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE CAREONE INS SYR 1 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES CAREONE CAREONE LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS CAREONE CAREONE THIN LANCET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS CAREONE CAREONE ULTRA THIN LANCET 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS CAREONE UNIFINE PENTIP 5MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS CAREONE UNIFINE PENTIP 6MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS CAREONE UNIFINE PENTIP 8MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS CAREONE UNIFINE PNTP 12MM 29G 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS CARESENS CARESENS CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV CARIMUNE NF NANOFILTERED CARIMUNE NF 12 GM VIAL GAMMAGARD S/D,GAMUNEX,PRIVIGEN SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV CARIMUNE NF NANOFILTERED CARIMUNE NF 3 GM VIAL GAMMAGARD S/D,GAMUNEX,PRIVIGEN SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV CARIMUNE NF NANOFILTERED CARIMUNE NF 6 GM VIAL GAMMAGARD S/D,GAMUNEX,PRIVIGEN SpecialtyCNS MUSCLE RELAXANTS CARISOPRODOL/ASPIRIN CARISOPRODOL‐ASPIRIN CARISOPRODL‐ASPIRIN 200‐325 MG METAXALONE, TIZANIDINE 1CNS MUSCLE RELAXANTS CARISOPRODOL CARISOPRODOL CARISOPRODOL 250 MG TABLET METAXALONE, TIZANIDINE 1CNS MUSCLE RELAXANTS CARISOPRODOL CARISOPRODOL CARISOPRODOL 350 MG TABLET METAXALONE, TIZANIDINE 1CNS MUSCLE RELAXANTS CARISOPRODOL/ASPIRIN CARISOPRODOL COMPOUND CARISOPRODOL COMPOUND TAB METAXALONE, TIZANIDINE 1CNS MUSCLE RELAXANTS CODEINE/CARISOPRODOL/ASPIRIN CARISOPRODOL COMPOUND‐CODEINE CARISOPRODOL CPD‐CODEINE TAB METAXALONE, TIZANIDINE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CARISOPRODOL CARISOPRODOL CARISOPRODOL POWDER 2CNS MUSCLE RELAXANTS CODEINE/CARISOPRODOL/ASPIRIN CARISOPRODOL‐ASPIRIN‐CODEINE CARISOPRODOL‐ASPIRIN‐CODEIN TB METAXALONE, TIZANIDINE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CARMINE CARMINE CARMINE (NAT RED 4) POWDER 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE ACETATE/UREA CARMOL HC CARMOL HC 1% CREAM 1% hydrocortisone cream 3INJECTABLE VITAMINS LEVOCARNITINE CARNITOR CARNITOR 1 GM/5 ML VIAL LEVOCARNITINE 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS LEVOCARNITINE CARNITOR CARNITOR 100 MG/ML ORAL SOLN LEVOCARNITINE 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS LEVOCARNITINE CARNITOR CARNITOR 330 MG TABLET LEVOCARNITINE 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS LEVOCARNITINE CARNITOR SF CARNITOR SF 100 MG/ML ORAL SOL LEVOCARNITINE 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS CAROMEGA CAROMEGA TABLET STROVITE 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPP (DRESS,TAPE,GAUZE) CARRASYN HYDROGEL WOUND CARRASYN HYDROGEL WOUND DRESS 2ANTIGLAUCOMA DRUGS CARTEOLOL CARTEOLOL HCL CARTEOLOL HCL 1% EYE DROPS 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM CARTIA XT CARTIA XT 120 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM CARTIA XT CARTIA XT 180 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM CARTIA XT CARTIA XT 240 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM CARTIA XT CARTIA XT 300 MG CAPSULE 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES CULT SKIN SUBST, HUMAN‐BOVINE CARTICEL CARTICEL VIAL 3DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES CARTRIDGE FILLING AID CARTRIDGE FILLING AID 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES CARTRIDGE PUMP CARTRIDGE PUMP STAMP IR1000 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES CARTRIDGE STAMPED CARTRIDGE STAMPED IR 1200 2BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS CARVEDILOL CARVEDILOL CARVEDILOL 12.5 MG TABLET 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS CARVEDILOL CARVEDILOL CARVEDILOL 25 MG TABLET 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS CARVEDILOL CARVEDILOL CARVEDILOL 3.125 MG TABLET 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS CARVEDILOL CARVEDILOL CARVEDILOL 6.25 MG TABLET 1LAXATIVES AND CATHARTICS CASCARA SAGRADA CASCARA SAGRADA CASCARA SAGRADA FLUID EXTRACT 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BICALUTAMIDE CASODEX CASODEX 50 MG TABLET BICALUTAMIDE 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS DICLOFENAC POTASSIUM CATAFLAM CATAFLAM 50 MG TABLET DICLOFENAC POTASSIUM 3CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE CATAPRES CATAPRES 0.1 MG TABLET CLONIDINE HCL 3CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE CATAPRES CATAPRES 0.2 MG TABLET CLONIDINE HCL 3CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE CATAPRES CATAPRES 0.3 MG TABLET CLONIDINE HCL 3CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE CATAPRES‐TTS 1 CATAPRES‐TTS 1 PATCH clonidine patches 3CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE CATAPRES‐TTS 2 CATAPRES‐TTS 2 PATCH clonidine patches 3CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE CATAPRES‐TTS 3 CATAPRES‐TTS 3 PATCH clonidine patches 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES CATHETER CATHETER 14FR‐16" 2

Page 39: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS ALTEPLASE CATHFLO ACTIVASE CATHFLO ACTIVASE 2 MG VIAL 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) CAVAN ONE OMEGA CAVAN ONE OMEGA SOFTGEL 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) CAVAN‐ALPHA KIT CAVAN‐ALPHA KIT COMBO PACK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) CAVAN‐EC SOD DHA CAVAN‐EC SOD DHA VITAMINS 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) CAVAN‐FOLATE DHA CAVAN‐FOLATE DHA COMBO PACK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) CAVAN‐FOLATE OB CAVAN‐FOLATE OB TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) CAVAN‐HEME OB CAVAN‐HEME OB TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) CAVAN‐HEME OMEGA CAVAN‐HEME OMEGA COMBO PACK 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE CAVAREST CAVAREST 1.1% DENTAL GEL SODIUM FLUORIDE 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ALPROSTADIL CAVERJECT CAVERJECT 20 MCG VIAL 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ALPROSTADIL CAVERJECT CAVERJECT 40 MCG VIAL 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ALPROSTADIL CAVERJECT CAVERJECT IMPULSE 10 MCG KIT 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ALPROSTADIL CAVERJECT CAVERJECT IMPULSE 20 MCG KIT 2FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE CAVIRINSE CAVIRINSE ORAL RINSE NEUTRAL SODIUM FLUORIDE 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS AZTREONAM LYSINE CAYSTON CAYSTON 75 MG INHAL SOLUTION SpecialtyCONTRACEPTIVES DESOGESTREL‐ETHINYL ESTRADIOL CAZIANT CAZIANT 28 DAY TABLET 1CEPHALOSPORINS CEFTIBUTEN CEDAX CEDAX 180 MG/5 ML SUSPENSION CEFPODOXIME,CEFUROXIME,CEFDINR 3CEPHALOSPORINS CEFTIBUTEN CEDAX CEDAX 400 MG CAPSULE CEFPODOXIME,CEFUROXIME,CEFDINR 3CEPHALOSPORINS CEFTIBUTEN CEDAX CEDAX 90 MG/5 ML SUSPENSION CEFPODOXIME,CEFUROXIME,CEFDINR 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LOMUSTINE CEENU CEENU 10 MG CAPSULE 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LOMUSTINE CEENU CEENU 100 MG CAPSULE 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LOMUSTINE CEENU CEENU 40 MG CAPSULE 2CEPHALOSPORINS CEFACLOR CEFACLOR CEFACLOR 125 MG/5 ML SUSP 1CEPHALOSPORINS CEFACLOR CEFACLOR CEFACLOR 250 MG CAPSULE 1CEPHALOSPORINS CEFACLOR CEFACLOR CEFACLOR 250 MG/5 ML SUSP 1CEPHALOSPORINS CEFACLOR CEFACLOR CEFACLOR 375 MG/5 ML SUSPEN 1CEPHALOSPORINS CEFACLOR CEFACLOR CEFACLOR 500 MG CAPSULE 1CEPHALOSPORINS CEFACLOR CEFACLOR ER CEFACLOR ER 500 MG TABLET 1CEPHALOSPORINS CEFADROXIL CEFADROXIL CEFADROXIL 1 GM TABLET 1CEPHALOSPORINS CEFADROXIL CEFADROXIL CEFADROXIL 250 MG/5 ML SUSP 1CEPHALOSPORINS CEFADROXIL CEFADROXIL CEFADROXIL 500 MG CAPSULE 1CEPHALOSPORINS CEFADROXIL CEFADROXIL CEFADROXIL 500 MG/5 ML SUSP 1CEPHALOSPORINS CEFADROXIL CEFADROXIL CEFADROXIL POWDER 3CEPHALOSPORINS CEFAZOLIN CEFAZOLIN SODIUM CEFAZOLIN 1 GM ADD‐VAN VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFAZOLIN CEFAZOLIN SODIUM CEFAZOLIN 1 GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFAZOLIN CEFAZOLIN SODIUM CEFAZOLIN 1 GM‐D5W BAG 1CEPHALOSPORINS CEFAZOLIN CEFAZOLIN SODIUM CEFAZOLIN 10 GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFAZOLIN CEFAZOLIN CEFAZOLIN 2 GM‐D5W BAG 1CEPHALOSPORINS CEFAZOLIN CEFAZOLIN SODIUM CEFAZOLIN 20 GM BULK VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFAZOLIN CEFAZOLIN SODIUM CEFAZOLIN 500 MG VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFAZOLIN CEFAZOLIN SODIUM CEFAZOLIN SOD 100 GM BULK BAG 1CEPHALOSPORINS CEFAZOLIN CEFAZOLIN SODIUM CEFAZOLIN SOD 300 GM BULK BAG 1CEPHALOSPORINS CEFDINIR CEFDINIR CEFDINIR 125 MG/5 ML SUSP 1CEPHALOSPORINS CEFDINIR CEFDINIR CEFDINIR 250 MG/5 ML SUSP 1CEPHALOSPORINS CEFDINIR CEFDINIR CEFDINIR 300 MG CAPSULE 1CEPHALOSPORINS CEFDITOREN PIVOXIL CEFDITOREN PIVOXIL CEFDITOREN PIVOXIL 200 MG TAB 1CEPHALOSPORINS CEFDITOREN PIVOXIL CEFDITOREN PIVOXIL CEFDITOREN PIVOXIL 400 MG TAB 1CEPHALOSPORINS CEFEPIME CEFEPIME CEFEPIME 1 GM INJECTION 1CEPHALOSPORINS CEFEPIME CEFEPIME CEFEPIME 2 GM INJECTION 1CEPHALOSPORINS CEFEPIME CEFEPIME HCL CEFEPIME HCL 1 GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFEPIME CEFEPIME HCL CEFEPIME HCL 2 GRAM VIAL 1

Page 40: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CEPHALOSPORINS CEFOTAXIME CEFOTAXIME SODIUM CEFOTAXIME SODIUM 1 GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFOTAXIME CEFOTAXIME SODIUM CEFOTAXIME SODIUM 10 GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFOTAXIME CEFOTAXIME SODIUM CEFOTAXIME SODIUM 2 GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFOTAXIME CEFOTAXIME SODIUM CEFOTAXIME SODIUM 20 GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFOTAXIME CEFOTAXIME SODIUM CEFOTAXIME SODIUM 500 MG VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFOTETAN DISODIUM CEFOTETAN CEFOTETAN 1 GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFOTETAN DISODIUM CEFOTETAN CEFOTETAN 10 GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFOTETAN DISODIUM CEFOTETAN CEFOTETAN 2 GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFOXITIN CEFOXITIN SODIUM CEFOXITIN 1 GM PIGGYBACK BAG 1CEPHALOSPORINS CEFOXITIN CEFOXITIN CEFOXITIN 1 GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFOXITIN CEFOXITIN CEFOXITIN 10 GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFOXITIN CEFOXITIN SODIUM CEFOXITIN 2 GM PIGGYBACK BAG 1CEPHALOSPORINS CEFOXITIN CEFOXITIN CEFOXITIN 2 GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFPODOXIME CEFPODOXIME PROXETIL CEFPODOXIME 100 MG TABLET 1CEPHALOSPORINS CEFPODOXIME CEFPODOXIME PROXETIL CEFPODOXIME 100 MG/5 ML SUSP 1CEPHALOSPORINS CEFPODOXIME CEFPODOXIME PROXETIL CEFPODOXIME 200 MG TABLET 1CEPHALOSPORINS CEFPODOXIME CEFPODOXIME PROXETIL CEFPODOXIME 50 MG/5 ML SUSP 1CEPHALOSPORINS CEFPROZIL CEFPROZIL CEFPROZIL 125 MG/5 ML SUSP 1CEPHALOSPORINS CEFPROZIL CEFPROZIL CEFPROZIL 250 MG TABLET 1CEPHALOSPORINS CEFPROZIL CEFPROZIL CEFPROZIL 250 MG/5 ML SUSP 1CEPHALOSPORINS CEFPROZIL CEFPROZIL CEFPROZIL 500 MG TABLET 1CEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME CEFTAZIDIME CEFTAZIDIME 1 GM PIGGYBACK 3CEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME CEFTAZIDIME CEFTAZIDIME 1 GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME CEFTAZIDIME CEFTAZIDIME 100 GM BULK BAG 3CEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME CEFTAZIDIME CEFTAZIDIME 2 GM PIGGYBACK 3CEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME CEFTAZIDIME CEFTAZIDIME 2 GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME CEFTAZIDIME CEFTAZIDIME 500 MG VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME CEFTAZIDIME CEFTAZIDIME 6 GM VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CEFTAZIDIME PENTAHYDRATE CEFTAZIDIME‐SODIUM CARBONATE CEFTAZIDIME‐SODIUM CARB POWDER 2CEPHALOSPORINS CEFUROXIME AXETIL CEFTIN CEFTIN 125 MG/5 ML ORAL SUSP AMOX/CLAVULNATE,CEFDINR,CEFPOD 3CEPHALOSPORINS CEFUROXIME AXETIL CEFTIN CEFTIN 250 MG TABLET CEFUROXIME 3CEPHALOSPORINS CEFUROXIME AXETIL CEFTIN CEFTIN 250 MG/5 ML ORAL SUSP AMOX/CLAVULNATE,CEFDINR,CEFPOD 3CEPHALOSPORINS CEFUROXIME AXETIL CEFTIN CEFTIN 500 MG TABLET CEFUROXIME 3CEPHALOSPORINS CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE 1 GM PIGGYBACK 1CEPHALOSPORINS CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE 1 GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFTRIAXONE NA/DEXTROSE,ISO CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE 1 GM‐D5W BAG 1CEPHALOSPORINS CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE 10 GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE 2 GM ADD VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE 2 GM PIGGYBACK 1CEPHALOSPORINS CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE 2 GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE 2 GM‐D5W BAG 1CEPHALOSPORINS CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE 250 MG VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE 500 MG VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CEFTRIAXONE CEFTRIAXONE SODIUM CEFTRIAXONE SODIUM POWDER 2CEPHALOSPORINS CEFTRIAXONE NA/DEXTROSE,ISO CEFUROXIME CEFUROXIME 1.5G/50 ML BAG 1CEPHALOSPORINS CEFUROXIME AXETIL CEFUROXIME AXETIL CEFUROXIME 125 MG/5 ML SUSP 1CEPHALOSPORINS CEFUROXIME CEFUROXIME SODIUM CEFUROXIME 225 GRAM BULK BAG 2CEPHALOSPORINS CEFTRIAXONE NA/DEXTROSE,ISO CEFUROXIME CEFUROXIME 750 MG/50 ML BAG 1CEPHALOSPORINS CEFUROXIME AXETIL CEFUROXIME CEFUROXIME AXETIL 250 MG TAB 1CEPHALOSPORINS CEFUROXIME AXETIL CEFUROXIME CEFUROXIME AXETIL 500 MG TAB 1CEPHALOSPORINS CEFUROXIME CEFUROXIME SODIUM CEFUROXIME SOD 1.5 GM VIAL 1

Page 41: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CEPHALOSPORINS CEFUROXIME CEFUROXIME SODIUM CEFUROXIME SOD 7.5 GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFUROXIME CEFUROXIME SODIUM CEFUROXIME SOD 7.5GM VIAL 1CEPHALOSPORINS CEFUROXIME CEFUROXIME SODIUM CEFUROXIME SOD 75 GM BULK BAG 2CEPHALOSPORINS CEFUROXIME CEFUROXIME SODIUM CEFUROXIME SOD 750 MG VIAL 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS CELECOXIB CELEBREX CELEBREX 100 MG CAPSULE 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS CELECOXIB CELEBREX CELEBREX 200 MG CAPSULE 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS CELECOXIB CELEBREX CELEBREX 400 MG CAPSULE 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS CELECOXIB CELEBREX CELEBREX 50 MG CAPSULE 3GLUCOCORTICOID DRUGS BETAMETHASONE CELESTONE CELESTONE 0.6 MG/5 ML SOLUTION dexamethasone soln 3GLUCOCORTICOID DRUGS BETAMETHASONE/BETAMETHASONE CELESTONE CELESTONE SOLUSPAN 6 MG/ML 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS CITALOPRAM CELEXA CELEXA 10 MG TABLET CITALOPRAM 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS CITALOPRAM CELEXA CELEXA 20 MG TABLET CITALOPRAM 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS CITALOPRAM CELEXA CELEXA 40 MG TABLET CITALOPRAM 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES CELLACEFATE CELLACEFATE CELLACEFATE NF POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MYCOPHENOLATE MOFETIL CELLCEPT CELLCEPT 200 MG/ML ORAL SUSP 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MYCOPHENOLATE MOFETIL CELLCEPT CELLCEPT 250 MG CAPSULE MYCOPHENOLATE 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MYCOPHENOLATE MOFETIL CELLCEPT CELLCEPT 500 MG TABLET MYCOPHENOLATE 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MYCOPHENOLATE MOFETIL CELLCEPT CELLCEPT 500 MG VIAL SpecialtySUCCINIMIDES METHSUXIMIDE CELONTIN CELONTIN 300 MG KAPSEAL 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA CEM‐UREA CEM‐UREA 45% PRE‐FILLED APPL 1ESTROGEN DRUGS ESTROGEN,CONJUG,SYNTHETIC A CENESTIN CENESTIN 0.3 MG TABLET ESTRADIOL, MENEST 3ESTROGEN DRUGS ESTROGEN,CONJUG,SYNTHETIC A CENESTIN CENESTIN 0.45 MG TABLET ESTRADIOL, MENEST 3ESTROGEN DRUGS ESTROGEN,CONJUG,SYNTHETIC A CENESTIN CENESTIN 0.625 MG TABLET ESTRADIOL, MENEST 3ESTROGEN DRUGS ESTROGEN,CONJUG,SYNTHETIC A CENESTIN CENESTIN 0.9 MG TABLET ESTRADIOL, MENEST 3ESTROGEN DRUGS ESTROGEN,CONJUG,SYNTHETIC A CENESTIN CENESTIN 1.25 MG TABLET ESTRADIOL, MENEST 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/VITAMIN B6/VIT B12 CENFOL CENFOL TABLET 3INJECTABLE VITAMINS ASCORBIC ACID CENOLATE CENOLATE 1 GM/2 ML AMPUL 3INJECTABLE VITAMINS ASCORBIC ACID CENOLATE CENOLATE 500 MG/1 ML AMPUL 3TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS MUPIROCIN CENTANY CENTANY 2% OINTMENT MUPIROCIN 3TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS MUPIROCIN CENTANY AT CENTANY AT 2% OINTMENT KIT MUPIROCIN 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PE/CPM CENTERGY DM CENTERGY DM PEDIATRIC DROPS 1ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM CENTERGY CENTERGY PEDIATRIC DROPS 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FEFM‐FEPOL CB1/FA/MV COMB18 CENTRATEX CENTRATEX CAPSULE 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/BUTALBITAL CEPHADYN CEPHADYN TABLET 1CEPHALOSPORINS CEPHALEXIN CEPHALEXIN CEPHALEXIN 125 MG/5 ML SUSP 1CEPHALOSPORINS CEPHALEXIN CEPHALEXIN CEPHALEXIN 250 MG CAPSULE 1CEPHALOSPORINS CEPHALEXIN CEPHALEXIN CEPHALEXIN 250 MG TABLET 1CEPHALOSPORINS CEPHALEXIN CEPHALEXIN CEPHALEXIN 250 MG/5 ML SUSP 1CEPHALOSPORINS CEPHALEXIN CEPHALEXIN CEPHALEXIN 500 MG CAPSULE 1CEPHALOSPORINS CEPHALEXIN CEPHALEXIN CEPHALEXIN 500 MG TABLET 1OTHER DRUGS AFFECTING COAGULATION PROTEIN C CONCENTRATE, HUMAN CEPROTIN CEPROTIN 400‐600 UNITS VIAL SpecialtyOTHER DRUGS AFFECTING COAGULATION PROTEIN C CONCENTRATE, HUMAN CEPROTIN CEPROTIN 800‐1,200 UNITS VIAL SpecialtyVITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS VIT B12/LM‐FOLATE CA/VIT B6/B2 CEREFOLIN NAC CEREFOLIN NAC CAPLET folic acid 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS VIT B12/LM‐FOLATE CA/VIT B6/B2 CEREFOLIN CEREFOLIN TABLET folic acid 3OTHER ENDOCRINE DRUGS IMIGLUCERASE CEREZYME CEREZYME 200 UNITS VIAL ELELYSO, VPRIV SpecialtyOTHER ENDOCRINE DRUGS IMIGLUCERASE CEREZYME CEREZYME 400 UNITS VIAL ELELYSO, VPRIV SpecialtyANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR CERISA CERISA WASH 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PE/CPM CERON‐DM CERON‐DM SYRUP 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA CEROVEL CEROVEL 40% GEL 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA CEROVEL CEROVEL 40% LOTION 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DAUNORUBICIN HCL CERUBIDINE CERUBIDINE 20 MG VIAL Specialty

Page 42: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HUMAN PAPILLOMAV VACC BIVAL/PF CERVARIX CERVARIX VACCINE SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HUMAN PAPILLOMAV VACC BIVAL/PF CERVARIX CERVARIX VACCINE VIAL 2ABORTIFACIENTS DINOPROSTONE CERVIDIL CERVIDIL 10 MG VAGINAL INSRT 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS NABILONE CESAMET CESAMET 1 MG CAPSULE ONDANSETRON 3CONTRACEPTIVES DESOGESTREL‐ETHINYL ESTRADIOL CESIA CESIA 28 DAY TABLET 1NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS ALBUMIN/TANNIC ACID CESINEX CESINEX SUSPENSION 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES CESIUM CHLORIDE CESIUM CHLORIDE CESIUM CHLORIDE CRYSTALS 2ANTIHISTAMINES CETIRIZINE CETIRIZINE HCL CETIRIZINE HCL 1 MG/ML SYRUP 1DRUGS AFFECTING THE EAR CIPROFLOXACIN CETRAXAL CETRAXAL 0.2% EAR SOLUTION ciprofloxacin 0.2% otic 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS CETRORELIX ACETATE CETROTIDE CETROTIDE 0.25 MG KIT GANIRELIX ACETATE SpecialtySPECIALIZED OB/GYN DRUGS CETRORELIX ACETATE CETROTIDE CETROTIDE 3 MG KIT GANIRELIX ACETATE SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES CETYL MYRISTOLEATE CETYL MYRISTOLEATE CETYL MYRISTOLEATE 40% OIL 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CETYL MYRISTOLEATE CETYL MYRISTOLEATE CETYL MYRISTOLEATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CETYLPYRIDINIUM CHLORIDE CETYLPYRIDINIUM CHLORIDE CETYLPYRIDINIUM CL CRYSTALS 2DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH CEVIMELINE CEVIMELINE HCL CEVIMELINE HCL 30 MG CAPSULE 1SMOKING CESSATION PRODUCTS VARENICLINE TARTRATE CHANTIX CHANTIX 0.5 MG TABLET 3SMOKING CESSATION PRODUCTS VARENICLINE TARTRATE CHANTIX CHANTIX 1 MG CONT MONTH BOX 3SMOKING CESSATION PRODUCTS VARENICLINE TARTRATE CHANTIX CHANTIX 1 MG CONT MONTH PAK 3SMOKING CESSATION PRODUCTS VARENICLINE TARTRATE CHANTIX CHANTIX 1 MG TABLET 3SMOKING CESSATION PRODUCTS VARENICLINE TARTRATE CHANTIX CHANTIX STARTING MONTH BOX 3SMOKING CESSATION PRODUCTS VARENICLINE TARTRATE CHANTIX CHANTIX STARTING MONTH PAK 3CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL CHATEAL CHATEAL‐28 TABLET 1DIAGNOSTIC PRODUCTS SUCCIMER CHEMET CHEMET 100 MG CAPSULE 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES CHEMSTRIP BG DIARY CHEMSTRIP BG DIARY 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE/KETONE TEST COMBO CHEMSTRIP UGK CHEMSTRIP UGK KETO‐DIASTIX 3OTHER GI DRUGS CHENODIOL CHENODAL CHENODAL 250 MG TABLET SpecialtyDIAGNOSTIC PRODUCTS SECRETIN CHIRHOSTIM CHIRHOSTIM 16 MCG VIAL 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS CHLORAL HYDRATE CHLORAL HYDRATE CHLORAL HYDRATE 500 MG/5 ML 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS CHLORAL HYDRATE CHLORAL HYDRATE CHLORAL HYDRATE CRYSTALS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHLORAMBUCIL CHLORAMBUCIL CHLORAMBUCIL POWDER 2CHLORAMPHENICOLS CHLORAMPHENICOL NA SUCC CHLORAMPHENICOL SOD SUCCINATE CHLORAMPHEN NA SUCC 1 GM VL 1CHLORAMPHENICOLS CHLORAMPHENICOL CHLORAMPHENICOL PALMITATE CHLORAMPHENICOL PALM POWDER 2CHLORAMPHENICOLS CHLORAMPHENICOL CHLORAMPHENICOL CHLORAMPHENICOL POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE/CPM CHLORDEX GP CHLORDEX GP SYRUP QUAL‐TUSSIN 3OTHER ANTIDEPRESSANTS AMITRIPTYLINE/CHLORDIAZEPOXIDE CHLORDIAZEPOXIDE‐AMITRIPTYLINE CHLORDIAZEPO‐AMITRIPTYL 5‐12.5 1OTHER ANTIDEPRESSANTS AMITRIPTYLINE/CHLORDIAZEPOXIDE CHLORDIAZEPOXIDE‐AMITRIPTYLINE CHLORDIAZEPOX‐AMITRIPTYL 10‐25 1ANXIOLYTICS CHLORDIAZEPOXIDE HCL CHLORDIAZEPOXIDE HCL CHLORDIAZEPOXIDE 10 MG CAPSULE 1ANXIOLYTICS CHLORDIAZEPOXIDE HCL CHLORDIAZEPOXIDE HCL CHLORDIAZEPOXIDE 25 MG CAPSULE 1ANXIOLYTICS CHLORDIAZEPOXIDE HCL CHLORDIAZEPOXIDE HCL CHLORDIAZEPOXIDE 5 MG CAPSULE 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY CLIDINIUM/CHLORDIAZEPOXIDE CHLORDIAZEPOXIDE‐CLIDINIUM CHLORDIAZEPOXIDE‐CLIDINIUM CAP 1DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH CHLORHEXIDINE CHLORHEXIDINE GLUCONATE CHLORHEXIDINE 0.12% RINSE 1TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS CHLORHEXIDINE CHLORHEXIDINE GLUCONATE CHLORHEXIDINE DIGLUC 20% SOLN 2TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS CHLORHEXIDINE CHLORHEXIDINE GLUCONATE CHLORHEXIDINE GLUC 20% SOLN 2ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM/SCOP CHLOR‐MES D CHLOR‐MES D LIQUID 1ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM CHLOR‐MES JR CHLOR‐MES JR CAPSULE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES MONOCHLOROACETIC ACID CHLOROACETIC ACID CHLOROACETIC ACID POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHLOROBUTANOL CHLOROBUTANOL CHLOROBUTANOL CRYSTALS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHLOROFORM CHLOROFORM CHLOROFORM LIQUID 2LOCAL ANESTHETICS CHLOROPROCAINE CHLOROPROCAINE HCL CHLOROPROCAINE 2% VIAL 1LOCAL ANESTHETICS CHLOROPROCAINE CHLOROPROCAINE HCL CHLOROPROCAINE 3% VIAL 1PLASMODICIDES CHLOROQUINE PHOSPHATE CHLOROQUINE PHOSPHATE CHLOROQUINE PH 250 MG TABLET 1

Page 43: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PLASMODICIDES CHLOROQUINE PHOSPHATE CHLOROQUINE PHOSPHATE CHLOROQUINE PH 500 MG TABLET 1PLASMODICIDES CHLOROQUINE PHOSPHATE CHLOROQUINE PHOSPHATE CHLOROQUINE PHOSPHATE POWDER 2PLASMODICIDES CHLOROQUINE PHOSPHATE CHLOROQUINE PHOSPHATE CHLOROQUINE PHOSPHATE POWDR 3THIAZIDE AND RELATED DRUGS CHLOROTHIAZIDE CHLOROTHIAZIDE CHLOROTHIAZIDE 250 MG TABLET 1THIAZIDE AND RELATED DRUGS CHLOROTHIAZIDE CHLOROTHIAZIDE CHLOROTHIAZIDE 500 MG TABLET 1THIAZIDE AND RELATED DRUGS CHLOROTHIAZIDE SODIUM CHLOROTHIAZIDE SODIUM CHLOROTHIAZIDE SOD 500 MG VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHLOROXINE CHLOROXINE CHLOROXINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHLOROXYLENOL CHLOROXYLENOL CHLOROXYLENOL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHLORPHENIRAMINE CHLORPHENIRAMINE MALEATE CHLORPHENIRAMINE POWDER 2ALIPHATIC PHENOTHIAZINES CHLORPROMAZINE CHLORPROMAZINE HCL CHLORPROMAZINE 10 MG TABLET 1ALIPHATIC PHENOTHIAZINES CHLORPROMAZINE CHLORPROMAZINE HCL CHLORPROMAZINE 100 MG TABLET 1ALIPHATIC PHENOTHIAZINES CHLORPROMAZINE CHLORPROMAZINE HCL CHLORPROMAZINE 200 MG TABLET 1ALIPHATIC PHENOTHIAZINES CHLORPROMAZINE CHLORPROMAZINE HCL CHLORPROMAZINE 25 MG TABLET 1ALIPHATIC PHENOTHIAZINES CHLORPROMAZINE CHLORPROMAZINE HCL CHLORPROMAZINE 25 MG/ML AMP 1ALIPHATIC PHENOTHIAZINES CHLORPROMAZINE CHLORPROMAZINE HCL CHLORPROMAZINE 50 MG TABLET 1ALIPHATIC PHENOTHIAZINES CHLORPROMAZINE CHLORPROMAZINE HCL CHLORPROMAZINE HCL POWDER 2ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS CHLORPROPAMIDE CHLORPROPAMIDE CHLORPROPAMIDE 100 MG TABLET GLIMEPRMID,GLIPIZDE,GLYBRIDE 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS CHLORPROPAMIDE CHLORPROPAMIDE CHLORPROPAMIDE 250 MG TABLET GLIMEPRMID,GLIPIZDE,GLYBRIDE 1THIAZIDE AND RELATED DRUGS CHLORTHALIDONE CHLORTHALIDONE CHLORTHALIDONE 100 MG TABLET 1THIAZIDE AND RELATED DRUGS CHLORTHALIDONE CHLORTHALIDONE CHLORTHALIDONE 25 MG TABLET 1THIAZIDE AND RELATED DRUGS CHLORTHALIDONE CHLORTHALIDONE CHLORTHALIDONE 50 MG TABLET 1CNS MUSCLE RELAXANTS CHLORZOXAZONE CHLORZOXAZONE CHLORZOXAZONE 500 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES FLAVORING AGENT CHOCOLATE FLAVOR CHOCOLATE FLAVOR LIQUID 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS CHOICEDM G20 CHOICEDM G20 BLOOD GLUCOSE SYS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) CHOICEDM G20 CHOICEDM G20 TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHOLESTEROL CHOLESTEROL CHOLESTEROL FLAKE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHOLESTEROL CHOLESTEROL CHOLESTEROL POWDER 2HYPOLIPOPROTEINEMICS CHOLESTYRAMINE/ASPARTAME CHOLESTYRAMINE LIGHT CHOLESTYRAMINE LIGHT PACKET 1HYPOLIPOPROTEINEMICS CHOLESTYRAMINE/ASPARTAME CHOLESTYRAMINE LIGHT CHOLESTYRAMINE LIGHT POWDER 1HYPOLIPOPROTEINEMICS CHOLESTYRAMINE/SUCROSE CHOLESTYRAMINE CHOLESTYRAMINE PACKET 1HYPOLIPOPROTEINEMICS CHOLESTYRAMINE/SUCROSE CHOLESTYRAMINE CHOLESTYRAMINE POWDER 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHOLESTYRAMINE CHOLESTYRAMINE RESIN CHOLESTYRAMINE RESIN POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHOLINE CHOLINE BITARTRATE CHOLINE BITARTRATE POWDER 2SALICYLATES AND RELATED DRUGS CHOL SAL/MAGNESIUM SALICYLATE CHOLINE MAG TRISALICYLATE CHOLINE MAG TRISAL 1 GM TAB 1SALICYLATES AND RELATED DRUGS CHOL SAL/MAGNESIUM SALICYLATE CHOLINE MAG TRISALICYLATE CHOLINE MAG TRISAL 500 MG TB 1SALICYLATES AND RELATED DRUGS CHOL SAL/MAGNESIUM SALICYLATE CHOLINE MAG TRISALICYLATE CHOLINE MAG TRISAL 750 MG TB 1SALICYLATES AND RELATED DRUGS CHOL SAL/MAGNESIUM SALICYLATE CHOLINE MAG TRISALICYLATE CHOLINE MAG TRISAL LIQUID 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHOL SAL/MAGNESIUM SALICYLATE CHOLINE MAGNESIUM TRISALICYLAT CHOLINE MAGNESIUM TRISAL POWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHONDROITIN CHONDROITIN SULFATE SODIUM CHONDROITIN SULFATE SODIUM PWD 2SPECIALIZED OB/GYN DRUGS GONADOTROPIN,CHORIONIC CHORIONIC GONADOTROPIN CHORIONIC GONAD 1 MILLION UNIT 2SPECIALIZED OB/GYN DRUGS GONADOTROPIN,CHORIONIC CHORIONIC GONADOTROPIN CHORIONIC GONAD 10,000 UNIT VL SpecialtySPECIALIZED OB/GYN DRUGS GONADOTROPIN,CHORIONIC HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN CHORIONIC GONAD 3,800 UNIT/MG 2SPECIALIZED OB/GYN DRUGS GONADOTROPIN,CHORIONIC CHORIONIC GONADOTROPIN CHORIONIC GONAD 5 MILLION UNIT 2SPECIALIZED OB/GYN DRUGS GONADOTROPIN,CHORIONIC CHORIONIC GONADOTROPIN CHORIONIC GONADOTROPIN POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. CHROMIC CHLORIDE CHROMIUM CHROMIUM CHLOR 4 MCG/ML VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. CHROMIC CHLORIDE CHROMIUM CHROMIUM CL 40 MCG/10 ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHROMIUM CHROMIUM PICOLINATE CHROMIUM PICOLINATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHROMIUM PICOLINATE CHROMIUM POLYNICOTINATE CHROMIUM POLYNICOTINATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHRYSIN CHRYSIN CHRYSIN POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHYMOTRYPSIN CHYMOTRYPSIN CHYMOTRYPSIN POWDER 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS TADALAFIL CIALIS CIALIS 10 MG TABLET VIAGRA 3

Page 44: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER GENITOURINARY PRODUCTS TADALAFIL CIALIS CIALIS 2.5 MG TABLET VIAGRA 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS TADALAFIL CIALIS CIALIS 20 MG TABLET VIAGRA 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS TADALAFIL CIALIS CIALIS 5 MG TABLET VIAGRA 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CICLOPIROX CICLODAN CICLODAN 0.77% CREAM 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CICLOPIROX CICLODAN CICLODAN 0.77% CREAM KIT ciclopirox 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CICLOPIROX CICLODAN CICLODAN 8% KIT ciclopirox 8% soln 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CICLOPIROX CICLODAN CICLODAN 8% SOLUTION 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CICLOPIROX CICLOPIROX CICLOPIROX 0.77% CREAM 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CICLOPIROX CICLOPIROX CICLOPIROX 0.77% GEL 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CICLOPIROX CICLOPIROX CICLOPIROX 0.77% TOPICAL SUSP 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CICLOPIROX CICLOPIROX CICLOPIROX 1% SHAMPOO 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CICLOPIROX/NAIL LACQUER REMOV CICLOPIROX CICLOPIROX 8 % KIT 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CICLOPIROX CICLOPIROX CICLOPIROX 8% SOLUTION 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CICLOPIROX CICLOPIROX CICLOPIROX 8% TREATMENT KIT 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CICLOPIROX CICLOPIROX OLAMINE CICLOPIROX OLAMINE POWDER 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS CIDOFOVIR CIDOFOVIR CIDOFOVIR 375 MG/5 ML VIAL 1ANTIPLATELET DRUGS CILOSTAZOL CILOSTAZOL CILOSTAZOL 100 MG TABLET 1ANTIPLATELET DRUGS CILOSTAZOL CILOSTAZOL CILOSTAZOL 50 MG TABLET 1OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS CIPROFLOXACIN CILOXAN CILOXAN 0.3% EYE DROPS CIPROFLOXACIN EYE DROPS 3OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS CIPROFLOXACIN CILOXAN CILOXAN 0.3% OINTMENT CIPROFLOXACIN EYE DROPS 3ANTIULCER DRUGS CIMETIDINE CIMETIDINE CIMETIDINE 150 MG/ML VIAL 1ANTIULCER DRUGS CIMETIDINE CIMETIDINE CIMETIDINE 200 MG TABLET 1ANTIULCER DRUGS CIMETIDINE CIMETIDINE CIMETIDINE 300 MG TABLET 1ANTIULCER DRUGS CIMETIDINE CIMETIDINE CIMETIDINE 300 MG/5 ML SOLN 1ANTIULCER DRUGS CIMETIDINE CIMETIDINE CIMETIDINE 400 MG TABLET 1ANTIULCER DRUGS CIMETIDINE CIMETIDINE CIMETIDINE 800 MG TABLET 1ANTIULCER DRUGS CIMETIDINE CIMETIDINE CIMETIDINE POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CERTOLIZUMAB PEGOL CIMZIA CIMZIA 200 MG VIAL KIT ENBREL, HUMIRA SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CERTOLIZUMAB PEGOL CIMZIA CIMZIA 200 MG/ML STARTER KIT ENBREL, HUMIRA SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CERTOLIZUMAB PEGOL CIMZIA CIMZIA 200 MG/ML SYRINGE KIT ENBREL, HUMIRA SpecialtyDRUGS FOR HEREDITARY ANGIOEDEMA C1 ESTERASE INHIBITOR CINRYZE CINRYZE 500 UNIT VIAL SpecialtyQUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPRO CIPRO 10% SUSPENSION 2QUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPRO CIPRO 250 MG TABLET CIPROFLOXACIN HCL 3QUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPRO CIPRO 5% SUSPENSION 2QUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPRO CIPRO 500 MG TABLET CIPROFLOXACIN HCL 3DRUGS AFFECTING THE EAR CIPROFLOXACIN/HC CIPRO HC CIPRO HC OTIC SUSPENSION CIPRODEX 3QUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPRO I.V. CIPRO I.V. 10 MG/ML VIAL CIPROFLOXACIN 10MG/ML VIAL 3QUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPRO I.V. CIPRO I.V. 200 MG/100 ML D5W CIPROFLOXACIN 200 MG/100 ML 3QUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPRO I.V. CIPRO I.V. 400 MG/200 ML D5W CIPROFLOXACIN 400 MG/200 ML 3QUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPRO XR CIPRO XR 1,000 MG TABLET CIPROFLOXACIN ER 3QUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPRO XR CIPRO XR 500 MG TABLET CIPROFLOXACIN ER 3DRUGS AFFECTING THE EAR CIPROFLOXACIN/DEXAMETH CIPRODEX CIPRODEX OTIC SUSPENSION 2DRUGS AFFECTING THE EAR CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACIN HCL CIPROFLOXACIN 0.2% OTIC SOLN 1OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACIN HCL CIPROFLOXACIN 0.3% EYE DROP 1QUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACIN 10 MG/ML VIAL 1QUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACIN 200 MG/20 ML VL 1QUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACIN 400 MG/40 ML VL 1QUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACIN ER CIPROFLOXACIN ER 1,000 MG TAB 1QUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACIN ER CIPROFLOXACIN ER 500 MG TABLET 1QUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACIN HCL CIPROFLOXACIN HCL 100 MG TAB 1QUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACIN HCL CIPROFLOXACIN HCL 250 MG TAB 1

Page 45: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

QUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACIN HCL CIPROFLOXACIN HCL 500 MG TAB 1QUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACIN HCL CIPROFLOXACIN HCL 750 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACIN HCL CIPROFLOXACIN HCL POWDER 2QUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACIN‐D5W CIPROFLOXACN‐D5W 200 MG/100 ML 1QUINOLONES CIPROFLOXACIN CIPROFLOXACIN‐D5W CIPROFLOXACN‐D5W 400 MG/200 ML 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CISPLATIN CISPLATIN CISPLATIN 1 MG/ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CISPLATIN CISPLATIN CISPLATIN 100 MG/100 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CISPLATIN CISPLATIN CISPLATIN 50 MG/50 ML VIAL SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES CISPLATIN CISPLATIN CISPLATIN POWDER 2SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS CITALOPRAM CITALOPRAM CITALOPRAM 10 MG/5 ML SOLUTION 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS CITALOPRAM CITALOPRAM HBR CITALOPRAM HBR 10 MG TABLET 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS CITALOPRAM CITALOPRAM HBR CITALOPRAM HBR 10 MG/5 ML SOLN 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS CITALOPRAM CITALOPRAM HBR CITALOPRAM HBR 20 MG TABLET 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS CITALOPRAM CITALOPRAM HBR CITALOPRAM HBR 40 MG TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) CITRANATAL 90 DHA CITRANATAL 90 DHA PACK 2PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) CITRANATAL ASSURE CITRANATAL ASSURE COMBO PACK generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) CITRANATAL B‐CALM CITRANATAL B‐CALM COMBO PACK generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) CITRANATAL B‐CALM CITRANATAL B‐CALM PACK generic Rx prenatal vitamins 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) CITRANATAL DHA CITRANATAL DHA PACK pnv ob + dha combo pack 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) CITRANATAL HARMONY CITRANATAL HARMONY CAPSULE 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) CITRANATAL RX CITRANATAL RX TABLET tri rx, vinacal prenatal 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. CITRATE DEXTROSE SOLUTION CITRATE PHOSPHATE DEXTROSE CITRATE PHOS DEXTROSE SOLN 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS CITRIC ACID CITRIC ACID CITRIC ACID GRANULES 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS CITRIC ACID CITRIC ACID CITRIC ACID POWDER 2POTASSIUM SUPPLEMENTS SODIUM CITRATE/K CITRATE CITROLITH CITROLITH TABLET 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CLADRIBINE CLADRIBINE CLADRIBINE 10 MG/10 ML VIAL SpecialtyCEPHALOSPORINS CEFOTAXIME CLAFORAN CLAFORAN 1 GM ADD‐VANTAGE VL CEFOTAXIME SODIUM 3CEPHALOSPORINS CEFOTAXIME CLAFORAN CLAFORAN 1 GM INFUSION BTL CEFOTAXIME SODIUM 3CEPHALOSPORINS CEFOTAXIME CLAFORAN CLAFORAN 1 GM VIAL CEFOTAXIME SODIUM 3CEPHALOSPORINS CEFOTAXIME CLAFORAN GALAXY CLAFORAN 1 GM/50 ML GALAXY CEFOTAXIME SODIUM 3CEPHALOSPORINS CEFOTAXIME CLAFORAN CLAFORAN 10 GM VIAL CEFOTAXIME SODIUM 3CEPHALOSPORINS CEFOTAXIME CLAFORAN CLAFORAN 2 GM ADD‐VANTAGE VL CEFOTAXIME SODIUM 3CEPHALOSPORINS CEFOTAXIME CLAFORAN CLAFORAN 2 GM INFUSION BTL CEFOTAXIME SODIUM 3CEPHALOSPORINS CEFOTAXIME CLAFORAN CLAFORAN 2 GM VIAL CEFOTAXIME SODIUM 3CEPHALOSPORINS CEFOTAXIME CLAFORAN GALAXY CLAFORAN 2 GM/50 ML GALAXY CEFOTAXIME SODIUM 3CEPHALOSPORINS CEFOTAXIME CLAFORAN CLAFORAN 500 MG VIAL CEFOTAXIME 3ACCUTANES ISOTRETINOIN CLARAVIS CLARAVIS 10 MG CAPSULE 1ACCUTANES ISOTRETINOIN CLARAVIS CLARAVIS 20 MG CAPSULE 1ACCUTANES ISOTRETINOIN CLARAVIS CLARAVIS 30 MG CAPSULE 1ACCUTANES ISOTRETINOIN CLARAVIS CLARAVIS 40 MG CAPSULE 1ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR CLARIFOAM EF CLARIFOAM EF EMOLLIENT FOAM SULFACETAMIDE SODIUM/SULFUR 3ANTIHISTAMINES DESLORATADINE CLARINEX CLARINEX 0.5 MG/ML (2.5 MG/5) levocetirazine soln 3ANTIHISTAMINES DESLORATADINE CLARINEX CLARINEX 2.5 MG REDITABS desloratadine regular tabs 3ANTIHISTAMINES DESLORATADINE CLARINEX CLARINEX 5 MG REDITABS desloratadine regular tabs 3ANTIHISTAMINES DESLORATADINE CLARINEX CLARINEX 5 MG TABLET desloratadine 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/DESLORATADINE CLARINEX‐D 12 HOUR CLARINEX‐D 12 HOUR TABLET desloratadine 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/DESLORATADINE CLARINEX‐D 24 HOUR CLARINEX‐D 24 HOUR TABLET desloratadine 3ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE SOD/SULFUR/URE CLARIS CLARIS CLARIFYING WASH 1OTHER MACROLIDES CLARITHROMYCIN CLARITHROMYCIN CLARITHROMYCIN 125 MG/5 ML SUS 1OTHER MACROLIDES CLARITHROMYCIN CLARITHROMYCIN CLARITHROMYCIN 250 MG TABLET 1OTHER MACROLIDES CLARITHROMYCIN CLARITHROMYCIN CLARITHROMYCIN 250 MG/5 ML SUS 1

Page 46: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER MACROLIDES CLARITHROMYCIN CLARITHROMYCIN CLARITHROMYCIN 500 MG TABLET 1OTHER MACROLIDES CLARITHROMYCIN CLARITHROMYCIN ER CLARITHROMYCIN ER 500 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CLARITHROMYCIN CLARITHROMYCIN CLARITHROMYCIN POWDER 2ANTIHISTAMINES CLEMASTINE FUMARATE CLEMASTINE FUMARATE CLEMASTINE 0.5 MG/5 ML SYRUP 1ANTIHISTAMINES CLEMASTINE FUMARATE CLEMASTINE FUMARATE CLEMASTINE 0.67 MG/5 ML SYRUP 1ANTIHISTAMINES CLEMASTINE FUMARATE CLEMASTINE FUMARATE CLEMASTINE FUM 2.68 MG TAB 1ANTIHISTAMINES CLEMASTINE FUMARATE CLEMASTINE FUMARATE CLEMASTINE FUMARATE POWDER 2ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR CLENIA CLENIA EMOLLIENT CREAM SULFACETAMIDE SODIUM/SULFUR 3ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR CLENIA CLENIA FOAMING WASH 1OB/GYN TOPICAL ANTIINFECTIVES CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLEOCIN CLEOCIN 100 MG VAGINAL OVULE CLINDAMYCIN 2% VAGINAL CREAM 3CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLEOCIN PHOSPHATE CLEOCIN 150 MG/ML ADDVN VIAL CLINDAMYCIN PHOSPHATE 3OB/GYN TOPICAL ANTIINFECTIVES CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLEOCIN CLEOCIN 2% VAGINAL CREAM CLINDAMYCIN 2% VAGINAL CREAM 3CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLEOCIN PHOSPHATE IN D5W CLEOCIN 300 MG‐D5W‐GALAXY 3CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLEOCIN PHOSPHATE IN D5W CLEOCIN 600 MG‐D5W‐GALAXY 3CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN PALMITATE CLEOCIN PALMITATE CLEOCIN 75 MG/5 ML GRANULES CLINDAMYCIN PALMITATE 3CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLEOCIN PHOSPHATE IN D5W CLEOCIN 900 MG‐D5W‐GALAXY 3CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN HCL CLEOCIN HCL CLEOCIN HCL 150 MG CAPSULE CLINDAMYCIN HCL 3CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN HCL CLEOCIN HCL CLEOCIN HCL 300 MG CAPSULE CLINDAMYCIN HCL 3CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN HCL CLEOCIN HCL CLEOCIN HCL 75 MG CAPSULE clindamycin hcl 3CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLEOCIN PHOSPHATE CLEOCIN PHOS 150 MG/ML VIAL CLINDAMYCIN PHOSPHATE 3ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLEOCIN T CLEOCIN T 1% GEL CLINDAMYCIN PHOSPHATE 3ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLEOCIN T CLEOCIN T 1% LOTION CLINDAMYCIN PHOSPHATE 3ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLEOCIN T CLEOCIN T 1% PLEDGETS CLINDAMYCIN PHOSPHATE 3ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLEOCIN T CLEOCIN T 1% SOLUTION CLINDAMYCIN PHOSPHATE 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS CLEVER CHEK LANCETS CLEVER CHEK 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS CLEVER CHEK BLOOD GLUCOSE SYST CLEVER CHEK BLOOD GLUCOSE SYST ASCENSIA 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS CLEVER CHEK CONTROL SOLUTION CLEVER CHEK CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) CLEVER CHEK TEST STRIPS CLEVER CHEK TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS CLEVER CHEK ULTRA THIN LANCETS CLEVER CHEK ULTRA THIN LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS CLEVER CHOICE CLEVER CHOICE GLUCOSE MONITOR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS CLEVER CHOICE MICRO CLEVER CHOICE MICRO MONITOR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) CLEVER CHOICE MICRO TEST STRIP CLEVER CHOICE MICRO TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS CLEVER CHOICE PRO CLEVER CHOICE PRO GLUCOSE MTR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) CLEVER CHOICE PRO CLEVER CHOICE PRO TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) CLEVER CHOICE TEST STRIPS CLEVER CHOICE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3CALCIUM ANTAGONISTS CLEVIDIPINE BUTYRATE CLEVIPREX CLEVIPREX 25 MG/50 ML VIAL 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES CLICKFINE CLICKFINE 31G X 1/4" NEEDLES 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES CLICKFINE CLICKFINE 31G X 5/16" NEEDLES 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES CLICKFINE CLICKFINE UNIVERSAL 31G X 1/4" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES CLICKFINE CLICKFINE UNIVERSAL 31GX5/16" 2ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL CLIMARA CLIMARA 0.025 MG/DAY PATCH ESTRADIOL PATCH 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL CLIMARA CLIMARA 0.0375 MG/DAY PATCH ESTRADIOL TDS 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL CLIMARA CLIMARA 0.05 MG/DAY PATCH ESTRADIOL PATCH 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL CLIMARA CLIMARA 0.06/MG DAY PATCH ESTRADIOL TDS 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL CLIMARA CLIMARA 0.075 MG/DAY PATCH ESTRADIOL PATCH 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL CLIMARA CLIMARA 0.1 MG/DAY PATCH ESTRADIOL PATCH 3ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS ESTRADIOL/LEVONORGESTREL CLIMARA PRO CLIMARA PRO PATCH ESTRADIOL PATCH + PROGESTERONE 3ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOS/BENZ PER CLINDAMYCIN PHOS‐BENZOYL PEROX CLIND PH‐BENZOYL PEROX 1.2‐5% 1ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDACIN P CLINDACIN P 1% PLEDGETS 1ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOS/SKIN CLNSR 19 CLINDACIN PAC CLINDACIN PAC KIT clindamycin phos soln 3ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAGEL CLINDAGEL 1% GEL CLINDAMYCIN PHOSPHATE 3

Page 47: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMAX CLINDAMAX 1% GEL CLINDAMYCIN PHOSPHATE 3ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMAX CLINDAMAX 1% LOTION CLINDAMYCIN PHOSPHATE 3CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN 150 MG/ML ADDVAN 1OB/GYN TOPICAL ANTIINFECTIVES CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN 2% VAGINAL CREAM 1CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN PALMITATE CLINDAMYCIN PALMITATE HCL CLINDAMYCIN 75 MG/5 ML SOLN 1CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN HCL CLINDAMYCIN HCL CLINDAMYCIN HCL 150 MG CAPSULE 1CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN HCL CLINDAMYCIN HCL CLINDAMYCIN HCL 300 MG CAPSULE 1CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN HCL CLINDAMYCIN HCL CLINDAMYCIN HCL 75 MG CAPSULE 1TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS CLINDAMYCIN HCL CLINDAMYCIN HCL CLINDAMYCIN HCL CRYSTALS 2TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS CLINDAMYCIN HCL CLINDAMYCIN HCL CLINDAMYCIN HCL POWDER 2CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN PALMITATE CLINDAMYCIN PEDIATRIC CLINDAMYCIN PEDIATR 75 MG/5 ML 1ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PH 1% GEL 1ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PH 1% SOLUTION 1CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PH 300 MG/2 ML VL 1CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PH 600 MG/4 ML VL 1CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PH 9 G/60 ML VIAL 1CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PH 900 MG/6 ML VL 1ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOS 1% PLEDGET 1TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOS CRYSTALS 2ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOSP 1% LOTION 1ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOSPHATE 1% FOAM 1TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOSPHATE POWDER 2ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOS/BENZ PER CLINDAMYCIN‐BENZOYL PEROXIDE CLINDAMYCIN‐BENZOYL PEROX GEL 1CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOSPHATE‐D5W CLINDAMYCIN‐D5W 300 MG/50 ML 1CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOSPHATE‐D5W CLINDAMYCIN‐D5W 600 MG/50 ML 1CLINDAMYCINS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAMYCIN PHOSPHATE‐D5W CLINDAMYCIN‐D5W 900 MG/50 ML 1ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOSPHATE CLINDAREACH CLINDAREACH 1% KIT CLINDAMYCIN PHOSPHATE 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS CLINIMIX CLINIMIX 2.75%‐5% SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS CLINIMIX CLINIMIX 4.25%‐10% SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS CLINIMIX CLINIMIX 4.25%‐20% SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS CLINIMIX CLINIMIX 4.25%‐25% SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS CLINIMIX CLINIMIX 4.25%‐5% SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS CLINIMIX CLINIMIX 5%‐15% SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS CLINIMIX CLINIMIX 5%‐20% SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS CLINIMIX CLINIMIX 5%‐25% SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS CLINIMIX E CLINIMIX E 2.75%‐10% SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS CLINIMIX E CLINIMIX E 2.75%‐5% SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS CLINIMIX E CLINIMIX E 4.25%‐10% SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS CLINIMIX E CLINIMIX E 4.25%‐25% SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS CLINIMIX E CLINIMIX E 4.25%‐5% SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS CLINIMIX E CLINIMIX E 5%‐15% SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS CLINIMIX E CLINIMIX E 5%‐20% SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS CLINIMIX E CLINIMIX E 5%‐25% SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS CLINISOL CLINISOL 15% SOLUTION amino acids 15 % soln 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (URINE) CLINISTIX REAGENT CLINISTIX REAGENT STRIPS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (URINE) CLINITEST REAGENT CLINITEST REAGENT TABLET 2NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS SULINDAC CLINORIL CLINORIL 200 MG TABLET SULINDAC 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE CLINPRO 5000 CLINPRO 5000 1.1% TOOTHPASTE dentagel 1.1% gel 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS CLIOQUINOL CLIOQUINOL CLIOQUINOL POWDER 2ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS CLOBETASOL PROPIONA/COAL TAR CLOBETA + PLUS CLOBETA + PLUS KIT GEN CLOBETASOL CREAM 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS CLOBETASOL PROPIONA/COAL TAR CLOBETA CLOBETA KIT 3

Page 48: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL 0.05% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL 0.05% GEL 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL 0.05% OINTMENT 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL 0.05% SHAMPOO 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL 0.05% SOLUTION 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL 0.05% TOPICAL LOTN 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL 17 PROP POWDER 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL 17‐PROP POWDER 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL EMOLLIENT CLOBETASOL EMOLLIENT 0.05% CRM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL EMOLLIENT CLOBETASOL EMOLLNT 0.05% FOAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL EMULSION CLOBETASOL EMULSION 0.05% FOAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROP 0.05% FOAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE POWD 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE CLOBETASOL PROPIONATE POWDER 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE CLOBEX CLOBEX 0.05% SHAMPOO CLOBETASOL SOLUTION 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE CLOBEX CLOBEX 0.05% SPRAY CLOBETASOL SOLUTION 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE CLOBEX CLOBEX 0.05% TOPICAL LOTION CLOBETASOL SOLUTION 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOCORTOLONE PIVALATE CLODERM CLODERM 0.1% CREAM BETAMETHSON,FLUCINOLONE,TRIAMC 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOCORTOLONE PIVALATE CLODERM CLODERM 0.1% CREAM PUMP BETAMETHSON,FLUCINOLONE,TRIAMC 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES CLOFAZIMINE CLOFAZIMINE CLOFAZIMINE POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CLOFARABINE CLOLAR CLOLAR 20 MG/20 ML VIAL SpecialtyOVULATORY STIMULANTS CLOMIPHENE CLOMID CLOMID 50 MG TABLET SEROPHENE 3OVULATORY STIMULANTS CLOMIPHENE CLOMIPHENE CITRATE CLOMIPHENE CITRATE 50 MG TAB 1OVULATORY STIMULANTS CLOMIPHENE CLOMIPHENE CITRATE CLOMIPHENE CITRATE POWDER 2TERTIARY AMINES CLOMIPRAMINE CLOMIPRAMINE HCL CLOMIPRAMINE 25 MG CAPSULE 1TERTIARY AMINES CLOMIPRAMINE CLOMIPRAMINE HCL CLOMIPRAMINE 50 MG CAPSULE 1TERTIARY AMINES CLOMIPRAMINE CLOMIPRAMINE HCL CLOMIPRAMINE 75 MG CAPSULE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CLOMIPRAMINE CLOMIPRAMINE HCL CLOMIPRAMINE HCL POWDER 2ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES CLONAZEPAM CLONAZEPAM CLONAZEPAM 0.125 MG DIS TAB 1ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES CLONAZEPAM CLONAZEPAM CLONAZEPAM 0.25 MG ODT 1ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES CLONAZEPAM CLONAZEPAM CLONAZEPAM 0.5 MG DIS TABLET 1ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES CLONAZEPAM CLONAZEPAM CLONAZEPAM 0.5 MG TABLET 1ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES CLONAZEPAM CLONAZEPAM CLONAZEPAM 1 MG DIS TABLET 1ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES CLONAZEPAM CLONAZEPAM CLONAZEPAM 1 MG TABLET 1ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES CLONAZEPAM CLONAZEPAM CLONAZEPAM 2 MG ODT 1ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES CLONAZEPAM CLONAZEPAM CLONAZEPAM 2 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CLONAZEPAM CLONAZEPAM CLONAZEPAM POWDER 2CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE CLONIDINE CLONIDINE 0.1 MG/DAY PATCH 1CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE CLONIDINE CLONIDINE 0.2 MG/DAY PATCH 1CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE CLONIDINE CLONIDINE 0.3 MG/DAY PATCH 1CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE CLONIDINE HCL CLONIDINE 1000 MCG/10 ML VIAL 1CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE CLONIDINE HCL CLONIDINE 5,000 MCG/10 ML VIAL 1CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE CLONIDINE HCL CLONIDINE HCL 0.1 MG TABLET 1CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE CLONIDINE HCL CLONIDINE HCL 0.2 MG TABLET 1CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE CLONIDINE HCL CLONIDINE HCL 0.3 MG TABLET 1CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE CLONIDINE HCL CLONIDINE HCL POWDER 2ANTIPLATELET DRUGS CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL 300 MG TABLET 1ANTIPLATELET DRUGS CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL 75 MG TABLET 1ANXIOLYTICS CLORAZEPATE CLORAZEPATE DIPOTASSIUM CLORAZEPATE 15 MG TABLET 1ANXIOLYTICS CLORAZEPATE CLORAZEPATE DIPOTASSIUM CLORAZEPATE 3.75 MG TABLET 1ANXIOLYTICS CLORAZEPATE CLORAZEPATE DIPOTASSIUM CLORAZEPATE 7.5 MG TABLET 1

Page 49: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE HCL/CHLORTHALIDONE CLORPRES CLORPRES 0.1‐15 TABLET 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE HCL/CHLORTHALIDONE CLORPRES CLORPRES 0.2‐15 TABLET 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE HCL/CHLORTHALIDONE CLORPRES CLORPRES 0.3‐15 TABLET 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS CLOSERCARE LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LANCING DEVICE CLOSERCARE LANCING DEVICE 2OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CLOTRIMAZOLE CLOTRIMAZOLE CLOTRIMAZOLE 1% SOLUTION 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS CLOTRIMAZOLE CLOTRIMAZOLE CLOTRIMAZOLE 10 MG TROCHE 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CLOTRIMAZOLE CLOTRIMAZOLE CLOTRIMAZOLE CRYSTALLINE 2OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CLOTRIMAZOLE CLOTRIMAZOLE CLOTRIMAZOLE POWDER 2TOPICAL ANTIFUNGAL‐CORTICOSTEROID COMB. CLOTRIMAZOLE/BETAMETHASONE CLOTRIMAZOLE‐BETAMETHASONE CLOTRIMAZOLE‐BETAMETHASONE CRM 1TOPICAL ANTIFUNGAL‐CORTICOSTEROID COMB. CLOTRIMAZOLE/BETAMETHASONE CLOTRIMAZOLE‐BETAMETHASONE CLOTRIMAZOLE‐BETAMETHASONE LOT 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS CLOZAPINE CLOZAPINE CLOZAPINE 100 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS CLOZAPINE CLOZAPINE CLOZAPINE 200 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS CLOZAPINE CLOZAPINE CLOZAPINE 25 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS CLOZAPINE CLOZAPINE CLOZAPINE 50 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS CLOZAPINE CLOZAPINE ODT CLOZAPINE ODT 100 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS CLOZAPINE CLOZAPINE ODT CLOZAPINE ODT 12.5 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS CLOZAPINE CLOZAPINE ODT CLOZAPINE ODT 25 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS CLOZAPINE CLOZARIL CLOZARIL 100 MG TABLET CLOZAPINE 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS CLOZAPINE CLOZARIL CLOZARIL 25 MG TABLET CLOZAPINE 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CICLOPIROX/NAIL LACQUER REMOV CNL 8 CNL 8 NAIL KIT CICLOPIROX 8% SOLUTION 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS COAGUCHEK COAGUCHEK LANCETS 2DIAGNOSTIC PRODUCTS PROTHROMBIN TIME TEST STRIPS COAGUCHEK COAGUCHEK PT TEST STRIPS 3DIAGNOSTIC PRODUCTS PROTHROMBIN TIME TEST STRIPS COAGUCHEK COAGUCHEK XS PT TEST STRIPS 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS COAL TAR COAL TAR COAL TAR 2ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS COAL TAR COAL TAR COAL TAR SOLUTION 2ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS COAL TAR COAL TAR COAL TAR TOPICAL SOLUTION 3PLASMODICIDES ARTEMETHER/LUMEFANTRINE COARTEM COARTEM TABLETS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES COBALT GLUCONATE COBALT GLUCONATE COBALT GLUCONATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES COBAMAMIDE COBAMAMIDE COBAMAMIDE POWDER 2TOPICAL ANESTHETICS COCAINE HCL COCAINE HCL COCAINE 10% SOLUTION 1TOPICAL ANESTHETICS COCAINE HCL COCAINE HCL COCAINE 4% SOLUTION 1TOPICAL ANESTHETICS COCAINE HCL COCAINE HCL COCAINE HCL CRYSTALS 2TOPICAL ANESTHETICS COCAINE HCL COCAINE HCL COCAINE HCL POWDER 2TOPICAL ANESTHETICS COCAINE HCL COCAINE HCL COCAINE HYDROCHLORIDE PWD 2CLASS III NARCOTICS CODEINE PHOSPHATE/APAP COCET PLUS COCET PLUS TABLET ACETAMINOPHEN‐COD #4 TABLET 3CLASS III NARCOTICS CODEINE PHOSPHATE/APAP COCET COCET TABLET 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CPM/COD PHOS CODAR AR CODAR AR LIQUID 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PSE/COD CODAR D CODAR D LIQUID 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/COD CODAR GF CODAR GF LIQUID 3CLASS II NARCOTICS CODEINE PHOSPHATE CODEINE PHOSPHATE CODEINE PH 15 MG/ML SYRINGE 1CLASS II NARCOTICS CODEINE PHOSPHATE CODEINE PHOSPHATE CODEINE PH 30 MG/ML SYRINGE 1CLASS II NARCOTICS CODEINE PHOSPHATE CODEINE PHOSPHATE CODEINE PHOSPHATE POWDER 2CLASS II NARCOTICS CODEINE SULFATE CODEINE SULFATE CODEINE SULFATE 15 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS CODEINE SULFATE CODEINE SULFATE CODEINE SULFATE 30 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS CODEINE SULFATE CODEINE SULFATE CODEINE SULFATE 30 MG/5 ML SOL codein sul tab,acet/codein sol 3CLASS II NARCOTICS CODEINE SULFATE CODEINE SULFATE CODEINE SULFATE 60 MG TABLET 1NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS DIETARY SUPPLEMENT COENZYME Q10 COENZYME Q‐10 POWDER 2ANTIPARKINSON ANTICHOLINERGIC DRUGS BENZTROPINE COGENTIN COGENTIN 2 MG/2 ML AMPULE BENZTROPINE MESYLATE 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP CO‐GESIC CO‐GESIC 5‐500 TABLET 1OTHER GI DRUGS BALSALAZIDE DISODIUM COLAZAL COLAZAL 750 MG CAPSULE BALSALAZIDE DISODIUM 3

Page 50: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DRUGS TO PREVENT AND TREAT GOUT COLCHICINE COLCHICINE COLCHICINE POWDER 2DRUGS TO PREVENT AND TREAT GOUT COLCHICINE COLCRYS COLCRYS 0.6 MG TABLET 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PSE/BPM COLDEC DM COLDEC DM SYRUP 1HYPOLIPOPROTEINEMICS COLESTIPOL COLESTID COLESTID 1 GM TABLET COLESTIPOL 3HYPOLIPOPROTEINEMICS COLESTIPOL COLESTID COLESTID FLAVORED GRANULES COLESTIPOL 3HYPOLIPOPROTEINEMICS COLESTIPOL COLESTID COLESTID GRANULES COLESTIPOL 3HYPOLIPOPROTEINEMICS COLESTIPOL COLESTID COLESTID GRANULES PACKET COLESTIPOL 3HYPOLIPOPROTEINEMICS COLESTIPOL COLESTIPOL HCL COLESTIPOL HCL 1 GM TABLET 1HYPOLIPOPROTEINEMICS COLESTIPOL COLESTIPOL HCL COLESTIPOL HCL GRANULES 1HYPOLIPOPROTEINEMICS COLESTIPOL COLESTIPOL HCL COLESTIPOL HCL GRANULES PACKET 1HYPOLIPOPROTEINEMICS COLESTIPOL COLESTIPOL HCL COLESTIPOL MICRONIZED 1 GM TAB 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY BELLADONNA ALKALOIDS/PHENOBARB COLIDROPS COLIDROPS ELIXIR 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE COLIDROPS COLIDROPS PEDIATRIC DROPS 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS COLISTIMETHATE, SODIUM COLISTIMETHATE COLISTIMETHATE 150 MG VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES COLISTIMETHATE, SODIUM COLISTIMETHATE SODIUM COLISTIMETHATE SOD POWDER USP 2OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS COLISTIN COLISTIN SULFATE COLISTIN SULFATE POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS COLLAGENASE COLLAGENASE COLLAGENASE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES COLLODION COLLODION COLLODION LIQUID 2OTHER GI DRUGS HYDROCORTISONE COLOCORT COLOCORT 100 MG ENEMA 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS COLISTIMETHATE, SODIUM COLY‐MYCIN M PARENTERAL COLY‐MYCIN M 150 MG VIAL COLISTIMETHATE SODIUM 3DRUGS AFFECTING THE EAR NEOMYCIN SULFATE/COLIST SUL/HC COLY‐MYCIN S COLY‐MYCIN S EAR DROPS neomycin/polymyxin/hydrocort 3OTHER GI DRUGS ELECTROLYTE SOLUTION/PEG'S COLYTE WITH FLAVOR PACKETS COLYTE WITH FLAVOR PACKETS PEG 3350/ELECTROLYTE SOLN 3OTHER GI DRUGS ELECTROLYTE SOLUTION/PEG'S COLYTE WITH FLAVOR PACKS COLYTE WITH FLAVOR PACKS PEG 3350/ELECTROLYTE SOLN 3ANTIGLAUCOMA DRUGS BRIMONIDINE TARTRATE/TIMOLOL COMBIGAN COMBIGAN EYE DROPS GENERICS, ALPHAGAN P 0.1% 3ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS ESTRADIOL/NORETH AC COMBIPATCH COMBIPATCH 0.05‐0.14 MG PTCH ESTRADIOL PATCH + PROGESTERONE 3ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS ESTRADIOL/NORETH AC COMBIPATCH COMBIPATCH 0.05‐0.25 MG PTCH ESTRADIOL PATCH + PROGESTERONE 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA ALBUTEROL SULFATE/IPRATROPIUM COMBIVENT COMBIVENT INHALER 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA ALBUTEROL SULFATE/IPRATROPIUM COMBIVENT RESPIMAT COMBIVENT RESPIMAT INHAL SPRAY 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH LAMIVUDINE/ZIDOVUDINE COMBIVIR COMBIVIR TABLET lamivudine/zidovudine 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CABOZANTINIB S‐MALATE COMETRIQ COMETRIQ 100 MG DAILY‐DOSE PK CAPRELSA SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CABOZANTINIB S‐MALATE COMETRIQ COMETRIQ 140 MG DAILY‐DOSE PK CAPRELSA SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CABOZANTINIB S‐MALATE COMETRIQ COMETRIQ 60 MG DAILY‐DOSE PACK CAPRELSA SpecialtyDIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES COMFORT EZ COMFORT EZ INS 0.3ML 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES COMFORT EZ COMFORT EZ INS 0.3ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES COMFORT EZ COMFORT EZ INSULIN SYR 0.3 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES COMFORT EZ COMFORT EZ INSULIN SYR 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES COMFORT EZ COMFORT EZ PEN NEEDLES 5MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES COMFORT EZ COMFORT EZ PEN NEEDLES 6MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES COMFORT EZ COMFORT EZ PEN NEEDLES 8MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES COMFORT EZ COMFORT EZ SYR 0.3 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES COMFORT EZ COMFORT EZ SYR 0.5 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES COMFORT EZ COMFORT EZ SYR 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES COMFORT EZ COMFORT EZ SYR 0.5 ML 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES COMFORT EZ COMFORT EZ SYR 1 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES COMFORT EZ COMFORT EZ SYR 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES COMFORT EZ COMFORT EZ SYR 1 ML 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES COMFORT EZ COMFORT EZ SYR 1 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES COMFORT EZ COMFORT EZ SYR 1 ML 31GX5/16" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES COMFORT COMFORT INFUSION SET 23" 17MM 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES COMFORT COMFORT INFUSION SET 31" 17MM 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS COMFORT LANCETS COMFORT LANCETS 2

Page 51: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES COMFORT SHORT COMFORT SHORT INFUSION SET 23" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES COMFORT SHORT COMFORT SHORT INFUSION SET 31" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES COMFORT SHORT COMFORT SHORT INFUSION SET 43" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES COMP‐AIR ELITE COMPRESSOR SYST COMP‐AIR ELITE COMP SYSTEM 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES COMP‐AIR NEBULIZER COMPRESSOR COMP‐AIR NEBULIZER SYSTEM 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH EMTRICITAB/RILPIVIRINE/TENOFOV COMPLERA COMPLERA TABLET ATRIPLA 3ANTIHISTAMINES DIPHENHYDRAMINE COMPLETE ALLERGY MEDICINE COMPLETE ALLERGY MEDICINE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) COMPLETE NATAL DHA COMPLETE NATAL DHA 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) COMPLETENATE COMPLETENATE TABLET CHEW 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) COMPLETE‐RF PRENATAL COMPLETE‐RF PRENATAL TABLET generic Rx prenatal vitamans 3DERMATOLOGICAL PREPS/COMPOUNDED DRUGS INTERNAL USE ONLY COMPOUND DRUGS COMPOUND DRUGS 2ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS PROCHLORPERAZINE MALEATE COMPRO COMPRO 25 MG SUPPOSITORY 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ENTACAPONE COMTAN COMTAN 200 MG TABLET entacapone 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATITIS B/HAEMOPHILUS B VACC COMVAX COMVAX VACCINE VIAL 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) CO‐NATAL FA CO‐NATAL FA TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) CONCEPT DHA CONCEPT DHA CAPSULE taron‐c dha caps 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) CONCEPT OB CONCEPT OB CAPSULE folivane‐ob capsule 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES CONCEPTION ASST SUPPLIES CONCEPTION CONCEPTION KIT 2CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE CONCERTA CONCERTA ER 18 MG TABLET methylphenidate er 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE CONCERTA CONCERTA ER 27 MG TABLET methylphenidate er 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE CONCERTA CONCERTA ER 36 MG TABLET methylphenidate er 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE CONCERTA CONCERTA ER 54 MG TABLET methylphenidate er 3KERATOLYTIC DRUGS PODOFILOX CONDYLOX CONDYLOX 0.5% GEL GENERIC PODOFILOX SOLUTION 3KERATOLYTIC DRUGS PODOFILOX CONDYLOX CONDYLOX 0.5% TOPICAL SOLN PODOFILOX 3BLOOD  DETOXICANTS LACTULOSE CONSTULOSE CONSTULOSE 10 GM/15 ML SOLN 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES CONTACT DETACH INFUSION SET CONTACT DETACH INFUSN SET 23" 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS CONTOUR LINK CONTOUR LINK METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS CONTOUR CONTOUR METER 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS CONTOUR NEXT EZ CONTOUR NEXT EZ METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS CONTOUR NEXT CONTROL SOLUTION CONTOUR NEXT LEV 1 CONTROL SOL 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS CONTOUR NEXT CONTROL SOLUTION CONTOUR NEXT LEV 2 CONTROL SOL 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS CONTOUR NEXT LINK CONTOUR NEXT LINK METER 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS CONTOUR NEXT CONTOUR NEXT METER 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) CONTOUR NEXT CONTOUR NEXT STRIPS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS CONTOUR NEXT USB CONTOUR NEXT USB METER 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS CONTOUR CONTOUR SOLUTION 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) CONTOUR CONTOUR TEST STRIPS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS CONTOUR USB CONTOUR USB METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) CONTROL G3 CONTROL G3 TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS CONTROL CONTROL MONITORING SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE CONTROL RX CONTROL RX CREAM denta 5000, sf 5000 plus 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS GLUCOSE CONTROL SOLUTION CONTROL SOLUTION NORMAL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) CONTROL CONTROL TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES CONVEEN COUDE INTERMTNT CATH CONVEEN COUDE INTERMTNT CATH 2ANALGESICS TRAMADOL CONZIP CONZIP 100 MG CAPSULE tramadol er 3ANALGESICS TRAMADOL CONZIP CONZIP 200 MG CAPSULE tramadol er 3ANALGESICS TRAMADOL CONZIP CONZIP 300 MG CAPSULE tramadol er 3DRUGS TO TREAT MULTIPLE SCLEROSIS GLATIRAMER ACETATE COPAXONE COPAXONE 20 MG INJECTION KIT SpecialtyUNKNOWN INTERNAL USE ONLY COPAY ADJUSTMENT COPAY ADJUSTMENT 3METHYL XANTHINE DRUGS GUAIFENESIN/DYPHYLLINE COPD COPD TABLET 1OTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN COPEGUS COPEGUS 200 MG TABLET RIBASPHERE, RIBAVIRIN 200 MG Specialty

Page 52: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. CUPRIC CHLORIDE COPPER CHLORIDE COPPER CHLORIDE 4 MG/10 ML VL 1AMIODARONES AMIODARONE CORDARONE CORDARONE 200 MG TABLET AMIODARONE HCL 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLURANDRENOLIDE CORDRAN CORDRAN 0.05% LOTION BETAMETHSON,FLUCINOLONE,TRIAMC 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLURANDRENOLIDE CORDRAN CORDRAN 4 MCG/SQ CM TAPE BETAMETHSON,FLUCINOLONE,TRIAMC 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLURANDRENOLIDE CORDRAN SP CORDRAN SP 0.05% CREAM BETAMETHSON,FLUCINOLONE,TRIAMC 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS CARVEDILOL COREG COREG 12.5 MG TABLET CARVEDILOL 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS CARVEDILOL COREG COREG 25 MG TABLET CARVEDILOL 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS CARVEDILOL COREG COREG 3.125 MG TABLET CARVEDILOL 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS CARVEDILOL COREG COREG 6.25 MG TABLET CARVEDILOL 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS CARVEDILOL COREG CR COREG CR 10 MG CAPSULE CARVEDILOL (IMMEDIATE RELEASE) 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS CARVEDILOL COREG CR COREG CR 20 MG CAPSULE CARVEDILOL (IMMEDIATE RELEASE) 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS CARVEDILOL COREG CR COREG CR 40 MG CAPSULE CARVEDILOL (IMMEDIATE RELEASE) 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS CARVEDILOL COREG CR COREG CR 80 MG CAPSULE CARVEDILOL (IMMEDIATE RELEASE) 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) CORENATE‐DHA CORENATE‐DHA COMBO PACK 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS NADOLOL CORGARD CORGARD 20 MG TABLET NADOLOL 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS NADOLOL CORGARD CORGARD 40 MG TABLET NADOLOL 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS NADOLOL CORGARD CORGARD 80 MG TABLET NADOLOL 3HEMOSTATICS FACTOR XIII CORIFACT CORIFACT KIT SpecialtyOTHER ANTIHYPERTENSIVES FENOLDOPAM MESYLATE CORLOPAM CORLOPAM 10 MG/ML AMPUL 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE CORMAX CORMAX 0.05% OINTMENT 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE CORMAX CORMAX 0.05% SOLUTION 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES CORNWALL METAL PIPETING HOLDER CORNWALL METAL PIPET HOLDER 2DRUGS AFFECTING THE EAR PRAMOXINE/HC/CHLOROXYLENOL CORTANE‐B CORTANE‐B LOTION pramoxine/hydrocortisone cream 3DRUGS AFFECTING THE EAR PRAMOXINE/HC/CHLOROXYLENOL CORTANE‐B CORTANE‐B OTIC DROPS 1GLUCOCORTICOID DRUGS HYDROCORTISONE CORTEF CORTEF 10 MG TABLET HYDROCORTISONE 3GLUCOCORTICOID DRUGS HYDROCORTISONE CORTEF CORTEF 20 MG TABLET HYDROCORTISONE 3GLUCOCORTICOID DRUGS HYDROCORTISONE CORTEF CORTEF 5 MG TABLET HYDROCORTISONE 3OTHER GI DRUGS HYDROCORTISONE CORTENEMA CORTENEMA 100 MG ENEMA HYDROCORTISONE 3OTHER GI DRUGS HYDROCORTISONE CORTENEMA CORTENEMA 100 MG/60 ML ENEMA HYDROCORTISONE 3DRUGS AFFECTING THE EAR PRAMOXINE/HC/CHLOROXYLENOL CORTIC‐ND CORTIC‐ND EAR DROPS 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CORTICOTROPIN CORTICOTROPHIN CORTICOTROPHIN POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CORTICOTROPIN CORTICOTROPIN CORTICOTROPIN POWDER 2OTHER GI DRUGS HYDROCORTISONE ACETATE CORTIFOAM CORTIFOAM 10% AEROSOL 2GLUCOCORTICOID DRUGS CORTISONE CORTISONE ACETATE CORTISONE 25 MG TABLET 1GLUCOCORTICOID DRUGS CORTISONE CORTISONE ACETATE CORTISONE ACETATE POWDER 2GLUCOCORTICOID DRUGS CORTISONE CORTISONE CORTISONE POWDER 3TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS NEOMYCIN SULFATE/POLYMYXIN/HC CORTISPORIN CORTISPORIN CREAM gentamicin cream 3DRUGS AFFECTING THE EAR NEOMYCIN SULFATE/POLYMYXIN/HC CORTISPORIN CORTISPORIN EAR SOLUTION NEOMY SULF/POLYMYX B SULF/HC 3TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS NEOMYCIN/BACITRACIN/POLY/HC CORTISPORIN CORTISPORIN OINTMENT gentamicin ointment 3DRUGS AFFECTING THE EAR NEOMYCIN/COLIST SUL/HC/THONZ CORTISPORIN‐TC CORTISPORIN‐TC EAR SUSP neomycin/polymyxin/hydrocort 3DRUGS AFFECTING THE EAR NEOMYCIN SULFATE/POLYMYXIN/HC CORTOMYCIN CORTOMYCIN EAR SOLUTION 1DRUGS AFFECTING THE EAR NEOMYCIN SULFATE/POLYMYXIN/HC CORTOMYCIN CORTOMYCIN EAR SUSPENSION 1OTHER ENDOCRINE DRUGS COSYNTROPIN CORTROSYN CORTROSYN 0.25 MG VIAL COSYNTROPIN 3OTHER ANTIARRHYTHMICS IBUTILIDE FUMARATE CORVERT CORVERT 1 MG/10 ML VIAL IBUTILIDE FUMARATE 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON,CARBONYL/FA/C/B‐6/B12/ZN CORVITA 150 CORVITA 150 TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FA/MU‐VITS‐MIN TH/LYCOPENE/LUT CORVITA CORVITA TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON,CARBONYL/FA/C/B‐6/B12/ZN CORVITE 150 CORVITE 150 TABLET corvita 150 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON & IRON ASP GLY/FA/MV,MIN CORVITE FE CORVITE FE TABLET hematogen softgel 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/MULTIVITS‐MINERALS CORVITE FREE CORVITE FREE TABLET vitacel, vita s forte 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FA/MU‐VITS‐MIN TH/LYCOPENE/LUT CORVITE CORVITE TABLET corvita 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CARB/PSE CORZALL CORZALL LIQUID 3

Page 53: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PYR MAL/PSE/CARB CORZALL PLUS CORZALL PLUS LIQUID 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DCPM/PE/CARB CORZALL‐PE CORZALL‐PE LIQUID 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENDROFLUMETHIAZIDE/NADOLOL CORZIDE CORZIDE 40‐5 TABLET NADOLOL‐BENDROFLUMETHIAZIDE 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENDROFLUMETHIAZIDE/NADOLOL CORZIDE CORZIDE 80‐5 TABLET NADOLOL‐BENDROFLUMETHIAZIDE 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DACTINOMYCIN COSMEGEN COSMEGEN 0.5 MG VIAL DACTINOMYCIN SpecialtyANTIGLAUCOMA DRUGS DORZOLAMIDE/TIMOLOL COSOPT COSOPT EYE DROPS DORZOLAMIDE‐TIMOLOL 3ANTIGLAUCOMA DRUGS DORZOLAMIDE/TIMOLOL COSOPT PF COSOPT PF EYE DROPS GENERICS, ALPHAGAN P 0.1% 3OTHER ENDOCRINE DRUGS COSYNTROPIN COSYNTROPIN COSYNTROPIN 0.25 MG VIAL 1OTHER ENDOCRINE DRUGS COSYNTROPIN COSYNTROPIN COSYNTROPIN 0.25 MG/ML COSYNTROPIN 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CPM/COD PHOS COTAB A COTAB A TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CPM/COD PHOS COTAB AX COTAB AX TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CPMM/COD/APAP COTABFLU COTABFLU TABLET 3ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM COUMADIN COUMADIN 1 MG TABLET WARFARIN SODIUM 3ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM COUMADIN COUMADIN 10 MG TABLET WARFARIN SODIUM 3ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM COUMADIN COUMADIN 2 MG TABLET WARFARIN SODIUM 3ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM COUMADIN COUMADIN 2.5 MG TABLET WARFARIN SODIUM 3ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM COUMADIN COUMADIN 3 MG TABLET WARFARIN SODIUM 3ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM COUMADIN COUMADIN 4 MG TABLET WARFARIN SODIUM 3ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM COUMADIN COUMADIN 5 MG TABLET WARFARIN SODIUM 3ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM COUMADIN COUMADIN 5 MG VIAL WARFARIN SODIUM 3ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM COUMADIN COUMADIN 6 MG TABLET WARFARIN SODIUM 3ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM COUMADIN COUMADIN 7.5 MG TABLET WARFARIN SODIUM 3UNKNOWN COUMARIN COUMARIN COUMARIN POWDER 2ESTROGEN DRUGS ME‐TESTOSTERONE/ESTROGEN,ESTER COVARYX H.S. COVARYX H.S. TABLET 1ESTROGEN DRUGS ME‐TESTOSTERONE/ESTROGEN,ESTER COVARYX COVARYX TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL COVERA‐HS COVERA‐HS ER 180 MG TABLET VERAPAMIL ER 3CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL COVERA‐HS COVERA‐HS ER 240 MG TABLET VERAPAMIL ER 3ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS LOSARTAN COZAAR COZAAR 100 MG TABLET LOSARTAN 3ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS LOSARTAN COZAAR COZAAR 25 MG TABLET LOSARTAN 3ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS LOSARTAN COZAAR COZAAR 50 MG TABLET LOSARTAN 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES CREAM BASE NO.33 CREAM CONCENTRATE CREAM CONCENTRATE BASE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CREATINE MONOHYDRATE CREATINE MONOHYDRATE CREATINE MONOHYDRATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CREATININE CREATININE CREATININE POWDER 2OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE CREON CREON DR 12,000 UNITS CAPSULE 2OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE CREON CREON DR 24,000 UNITS CAPSULE 2OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE CREON CREON DR 3,000 UNITS CAPSULE 2OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE CREON CREON DR 6,000 UNITS CAPSULE 2HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS ROSUVASTATIN CALCIUM CRESTOR CRESTOR 10 MG TABLET atorvastatin, simvastatin 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS ROSUVASTATIN CALCIUM CRESTOR CRESTOR 20 MG TABLET atorvastatin, simvastatin 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS ROSUVASTATIN CALCIUM CRESTOR CRESTOR 40 MG TABLET atorvastatin, simvastatin 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS ROSUVASTATIN CALCIUM CRESTOR CRESTOR 5 MG TABLET atorvastatin, simvastatin 3DRUGS AFFECTING THE EAR CRESYL ACE/BEN ALC/BUTANOL/IPA CRESYLATE CRESYLATE EAR DROPS acetic acid ear drops 3PROGESTIN DRUGS PROGESTERONE CRINONE CRINONE 4% GEL estradi/noreth ace,medroxyprog 3PROGESTIN DRUGS PROGESTERONE CRINONE CRINONE 8% GEL ENDOMETRIN 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH INDINAVIR CRIXIVAN CRIXIVAN 100 MG CAPSULE 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH INDINAVIR CRIXIVAN CRIXIVAN 200 MG CAPSULE 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH INDINAVIR CRIXIVAN CRIXIVAN 400 MG CAPSULE 2PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) CRNATAL CRNATAL COMBO PACK generic Rx prenatal vitamins 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES ANTIVENIN, CROTALIDAE CROFAB CROFAB VIAL 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA CROMOLYN CROMOLYN SODIUM CROMOLYN 20 MG/2 ML NEB SOLN 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS CROMOLYN CROMOLYN SODIUM CROMOLYN 4% EYE DROPS 1

Page 54: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER DRUGS FOR ASTHMA CROMOLYN CROMOLYN SODIUM CROMOLYN NEBULIZER SOLUTION 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA CROMOLYN CROMOLYN SODIUM CROMOLYN SODIUM 100 MG/5 ML 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS CROMOLYN CROMOLYN SODIUM CROMOLYN SODIUM POWDER 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS DIMETHYL SULFOXIDE CRYOSERV CRYOSERV SOLUTION 1CONTRACEPTIVES NORGESTREL‐ETHINYL ESTRADIOL CRYSELLE CRYSELLE‐28 TABLET 1ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/BPM C‐TAN D PLUS C‐TAN D PLUS SUSPENSION 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS DAPTOMYCIN CUBICIN CUBICIN 500 MG VIAL vancomycn,nafcillin,cloxacilln 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES CUPRIC CHLORIDE CUPRIC CHLORIDE CUPRIC CHLORIDE CRYSTALS 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. CUPRIC SULFATE CUPRIC SULFATE CUPRIC SULFATE 4 MG/10 ML VL 3OTHER DRUGS FOR ARTHRITIS PENICILLAMINE CUPRIMINE CUPRIMINE 250 MG CAPSULE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES TURMERIC CURCUMIN CURCUMIN POWDER 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS CURITY ALCOHOL PREPS CURITY ALCOHOL PREPS 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS CURITY ALCOHOL PREPS CURITY ALCOHOL SWABS 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPP (DRESS,TAPE,GAUZE) CURITY IODOFORM CURITY IODOFORM PACKING STRIPS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES EMOLLIENT COMBINATION NO.59 CUSTOM BASE PCCA LIPODERM CUSTOM BASE PCCA LIPODERM CRM 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUTICASONE PROPIONATE CUTIVATE CUTIVATE 0.005% OINTMENT FLUTICASONE PROPIONATE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUTICASONE PROPIONATE CUTIVATE CUTIVATE 0.05% CREAM FLUTICASONE PROPIONATE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUTICASONE PROPIONATE CUTIVATE CUTIVATE 0.05% LOTION FLUTICASONE CREAM/OINTMENT 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY GLYCOPYRROLATE CUVPOSA CUVPOSA 1 MG/5 ML SOLUTION glycopyrrolate SpecialtyDIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL SWABS CVS ALCOHOL 70% PREP SWABS 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL SWABS CVS ALCOHOL SWABS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP CVS BLOOD GLUCOSE STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP CVS BLOOD GLUCOSE TEST SRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE CVS INSULIN SYR 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL WIPES CVS ISOPROPYL ALCOHOL 70% WIPE 1DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS CVS LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS CVS LANCETS‐ORIGINAL 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS CVS LANCETS‐THIN 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCING DEVICE CVS LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS MICRO THIN LANCETS CVS MICRO THIN 33G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS BLOOD GLUCOSE MONITOR CVS STARTER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE CVS SYRINGE 1/2 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE CVS SYRINGE 3/10 ML 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) TEST STRIP CVS TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS CVS THIN 26G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS CVS THIN LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA THIN LANCETS CVS ULTRA THIN 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS CVS ULTRA THIN LANCETS 2DIAGNOSTIC PRODUCTS NA THIOSUL/SOD NIT/AMYL NIT CYANIDE ANTIDOTE PACKAGE CYANIDE ANTIDOTE PACKAGE 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CYANOCOBALAMIN CYANOCOBALAMIN INJECTION CYANOCOBALAMIN 1,000 MCG/ML 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CYANOCOBALAMIN CYANOCOBALAMIN CYANOCOBALAMIN CRYSTAL 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CYANOCOBALAMIN CYANOCOBALAMIN CYANOCOBALAMIN CRYSTALS 2THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CYANOCOBALAMIN CYANOCOBALAMIN CYANOCOBALAMIN POWDER 2THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS HYDROXOCOBALAMIN CYANOKIT CYANOKIT 5G KIT 3CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL CYCLAFEM CYCLAFEM 1‐35‐28 TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL CYCLAFEM CYCLAFEM 7‐7‐7‐28 TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CYCLANDELATE CYCLANDELATE CYCLANDELATE POWDER 2CONTRACEPTIVES DESOGESTREL‐ETHINYL ESTRADIOL CYCLESSA CYCLESSA 28 DAY TABLET caziant, cesia, velivet 3CNS MUSCLE RELAXANTS CYCLOBENZAPRINE CYCLOBENZAPRINE HCL CYCLOBENZAPRINE 10 MG TABLET 1CNS MUSCLE RELAXANTS CYCLOBENZAPRINE CYCLOBENZAPRINE HCL CYCLOBENZAPRINE 5 MG TABLET 1CNS MUSCLE RELAXANTS CYCLOBENZAPRINE CYCLOBENZAPRINE HCL CYCLOBENZAPRINE 7.5 MG TABLET 1

Page 55: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CNS MUSCLE RELAXANTS CYCLOBENZAPRINE CYCLOBENZAPRINE HCL CYCLOBENZAPRINE ER 15 MG CAP 1CNS MUSCLE RELAXANTS CYCLOBENZAPRINE CYCLOBENZAPRINE HCL CYCLOBENZAPRINE ER 30 MG CAP 1CNS MUSCLE RELAXANTS CYCLOBENZAPRINE CYCLOBENZAPRINE HCL CYCLOBENZAPRINE HCL CRYSTAL 2CNS MUSCLE RELAXANTS CYCLOBENZAPRINE CYCLOBENZAPRINE HCL CYCLOBENZAPRINE HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES BETADEX CYCLODEXTRIN‐BETA CYCLODEXTRIN‐BETA POWDER 2OTHER OPHTHALMIC DRUGS CYCLOPENTOLATE CYCLOGYL CYCLOGYL 0.5% EYE DROPS 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS CYCLOPENTOLATE CYCLOGYL CYCLOGYL 1% EYE DROPS CYCLOPENTOLATE 1% EYE DROPS 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS CYCLOPENTOLATE CYCLOGYL CYCLOGYL 2% EYE DROPS 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS PHENYLEPHRINE/CYCLOPENTOLATE CYCLOMYDRIL CYCLOMYDRIL EYE DROPS 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS CYCLOPENTOLATE CYCLOPENTOLATE HCL CYCLOPENTOLATE 1% EYE DROPS 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS CYCLOPENTOLATE CYCLOPENTOLATE HCL CYCLOPENTOLATE HCL 2% DROPS 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CYCLOPENTOLATE CYCLOPENTOLATE HCL CYCLOPENTOLATE HCL POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE 1 GM VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE 2 GM VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE 25 MG TAB 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE 50 MG TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE 500 MG VIAL SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE POWDER 2ANTITUBERCULOSIS DRUGS CYCLOSERINE CYCLOSERINE CYCLOSERINE 250 MG CAPSULE 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS BROMOCRIPTINE MESYLATE CYCLOSET CYCLOSET 0.8 MG TABLET sulfonylureas,metformin,others 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE 100 MG CAPSULE 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE 100 MG/ML SOLN 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE 25 MG CAPSULE 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE 50 MG SOFTGEL 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE 50 MG/ML AMPUL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE 50 MG/ML VIAL SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE A POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE MODIFIED CYCLOSPORINE MODIF 100 MG CAP 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE MODIFIED CYCLOSPORINE MODIFIED 100 MG 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE MODIFIED CYCLOSPORINE MODIFIED 25 MG 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE CYCLOSPORINE POWDER 2HEMOSTATICS TRANEXAMIC ACID CYKLOKAPRON CYKLOKAPRON 100 MG/ML AMPUL tranexamic acid 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS CYCLOPENTOLATE CYLATE CYLATE 1% EYE DROPS 1OTHER ANTIDEPRESSANTS DULOXETINE CYMBALTA CYMBALTA 20 MG CAPSULE venlafax er(NOT UCB NDCS‐65580 3OTHER ANTIDEPRESSANTS DULOXETINE CYMBALTA CYMBALTA 30 MG CAPSULE venlafax er(NOT UCB NDCS‐65580 3OTHER ANTIDEPRESSANTS DULOXETINE CYMBALTA CYMBALTA 60 MG CAPSULE venlafax er(NOT UCB NDCS‐65580 3DRUGS AFFECTING THE EAR PRAMOXINE/HC/CHLOROXYLENOL CYOTIC CYOTIC EAR DROPS 1ANTIHISTAMINES CYPROHEPTADINE CYPROHEPTADINE HCL CYPROHEPTADINE 2 MG/5 ML SYRUP 1ANTIHISTAMINES CYPROHEPTADINE CYPROHEPTADINE HCL CYPROHEPTADINE 4 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CYPROHEPTADINE CYPROHEPTADINE HCL CYPROHEPTADINE HCL POWDER 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS BETAINE HCL CYSTADANE CYSTADANE POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. CYSTEAMINE CYSTAGON CYSTAGON 150 MG CAPSULE SpecialtyELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. CYSTEAMINE CYSTAGON CYSTAGON 50 MG CAPSULE SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES CYSTEAMINE CYSTEAMINE HCL CYSTEAMINE HCL POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYTARABINE CYTARABINE CYTARABINE 1 GM VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYTARABINE CYTARABINE CYTARABINE 100 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYTARABINE CYTARABINE CYTARABINE 100 MG/5 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYTARABINE CYTARABINE CYTARABINE 100 MG/ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYTARABINE CYTARABINE CYTARABINE 1000 MG/50 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYTARABINE CYTARABINE CYTARABINE 2 G/20 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYTARABINE CYTARABINE CYTARABINE 2 GM VIAL Specialty

Page 56: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYTARABINE CYTARABINE CYTARABINE 20 MG/ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYTARABINE CYTARABINE CYTARABINE 500 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYTARABINE CYTARABINE CYTARABINE 500 MG/25 ML VIAL SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES CYTOMEGALOVIRUS IMMUNE GLOB CYTOGAM CYTOGAM 2.5 GM VIAL SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES CYTOMEGALOVIRUS IMMUNE GLOB CYTOGAM CYTOGAM 2.5 GM/50 ML VIAL SpecialtyTHYROID SUPPLEMENTS LIOTHYRONINE CYTOMEL CYTOMEL 25 MCG TABLET LIOTHYRONINE 3THYROID SUPPLEMENTS LIOTHYRONINE CYTOMEL CYTOMEL 5 MCG TABLET LIOTHYRONINE 3THYROID SUPPLEMENTS LIOTHYRONINE CYTOMEL CYTOMEL 50 MCG TABLET LIOTHYRONINE 3OTHER ANTIULCER DRUGS MISOPROSTOL CYTOTEC CYTOTEC 100 MCG TABLET MISOPROSTOL 3OTHER ANTIULCER DRUGS MISOPROSTOL CYTOTEC CYTOTEC 200 MCG TABLET MISOPROSTOL 3OTHER ANTIVIRAL DRUGS GANCICLOVIR CYTOVENE CYTOVENE 500 MG VIAL GANCICLOVIR 3POTASSIUM SUPPLEMENTS SODIUM CITRATE/CITRIC ACID CYTRA‐2 CYTRA‐2 ORAL SOLUTION 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS CITRIC ACID/K‐NA CITRATES CYTRA‐3 CYTRA‐3 SYRUP 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS CITRIC ACID/POTASSIUM CITRATE CYTRA‐K CYTRA‐K CRYSTALS PACKET 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS CITRIC ACID/POTASSIUM CITRATE CYTRA‐K CYTRA‐K ORAL SOLUTION 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES DIHYDROERGOTAMINE D.H.E.45 D.H.E.45 1 MG/ML AMPUL DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/SODIUM CHLORIDE DEXTROSE WITH SODIUM CHLORIDE D10%‐1/2NS SOLN/EXCEL CONT 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/NACL/KCL DEXTROSE 5%‐1/2NS‐KCL D5%‐1/2NS‐KCL 10 MEQ/L IV SOL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/NACL/KCL DEXTROSE 5%‐1/2NS‐KCL D5%‐1/2NS‐KCL 30 MEQ/L IV SOL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/NACL/KCL DEXTROSE 5%‐1/2NS‐KCL D5%‐1/2NS‐KCL 40 MEQ/L IV SOL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/NACL/KCL DEXTROSE 5%‐1/4NS‐KCL D5%‐1/4NS‐KCL 10 MEQ/L IV SOL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/NACL/KCL DEXTROSE 5%‐1/4NS‐KCL D5%‐1/4NS‐KCL 40 MEQ/L IV SOL 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DACARBAZINE DACARBAZINE DACARBAZINE 100 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DACARBAZINE DACARBAZINE DACARBAZINE 200 MG VIAL SpecialtyANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE DACEX‐DM DACEX‐DM SYRUP 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DECITABINE DACOGEN DACOGEN 50 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DACTINOMYCIN DACTINOMYCIN DACTINOMYCIN 0.5 MG VIAL SpecialtyOTHER RESPIRATORY DRUGS ROFLUMILAST DALIRESP DALIRESP 500 MCG TABLET FORADIL, SPIRIVA 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM/SCOP DALLERGY DALLERGY CAPLET SA CHLOR‐MES 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM/METH DALLERGY DALLERGY CHEWABLE TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PSE/BPM DALLERGY DM DALLERGY DM SYRUP promethazine‐dm syrup 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM/SCOP DALLERGY PE DALLERGY PE CAPLET 1ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM/SCOP DALLERGY PE DALLERGY PE SYRUP 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/CPM/SCOP DALLERGY PSE DALLERGY PSE ER TABLET 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM/SCOP DALLERGY DALLERGY SYRUP SCOPOHIST,TRIALL 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM/SCOP DALLERGY DALLERGY TABLET PREHIST D 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM DALLERGY‐JR DALLERGY‐JR CAPSULE PHENYLEPHRINE HCL‐CHLOR‐MAL CP 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM DALLERGY‐JR DALLERGY‐JR SUSPENSION PE TANN‐CP TANN 3CNS STIMULANT DRUGS D‐AMPHETAMINE DEXTROAMPHETAMINE SULFATE D‐AMPHETAMINE ER 10 MG CAPSULE 1CNS STIMULANT DRUGS D‐AMPHETAMINE DEXTROAMPHETAMINE SULFATE D‐AMPHETAMINE ER 15 MG CAPSULE 1CNS STIMULANT DRUGS D‐AMPHETAMINE DEXTROAMPHETAMINE SULFATE D‐AMPHETAMINE ER 5 MG CAPSULE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DEXTROAMPHETAMINE SULFATE DEXTROAMPHETAMINE SULFATE D‐AMPHETAMINE SULFATE POWDER 2ANDROGEN DRUGS DANAZOL DANAZOL DANAZOL 100 MG CAPSULE 1ANDROGEN DRUGS DANAZOL DANAZOL DANAZOL 200 MG CAPSULE 1ANDROGEN DRUGS DANAZOL DANAZOL DANAZOL 50 MG CAPSULE 1ANDROGEN DRUGS DANAZOL DANAZOL DANAZOL POWDER 2DIRECT MUSCLE RELAXANTS DANTROLENE DANTRIUM DANTRIUM 100 MG CAPSULE DANTROLENE SODIUM 3DIRECT MUSCLE RELAXANTS DANTROLENE DANTRIUM DANTRIUM 20 MG VIAL DANTROLENE SODIUM 20 MG VIAL 3DIRECT MUSCLE RELAXANTS DANTROLENE DANTRIUM DANTRIUM 25 MG CAPSULE DANTROLENE SODIUM 3DIRECT MUSCLE RELAXANTS DANTROLENE DANTRIUM DANTRIUM 50 MG CAPSULE DANTROLENE SODIUM 3DIRECT MUSCLE RELAXANTS DANTROLENE DANTROLENE SODIUM DANTROLENE SODIUM 100 MG CAP 1

Page 57: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIRECT MUSCLE RELAXANTS DANTROLENE DANTROLENE SODIUM DANTROLENE SODIUM 25 MG CAP 1DIRECT MUSCLE RELAXANTS DANTROLENE DANTROLENE SODIUM DANTROLENE SODIUM 50 MG CAP 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DANTROLENE DANTROLENE SODIUM DANTROLENE SODIUM POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES DAPIPRAZOLE DAPIPRAZOLE HCL DAPIPRAZOLE HCL POWDER 2SULFONES DAPSONE DAPSONE DAPSONE 100 MG TABLET 2SULFONES DAPSONE DAPSONE DAPSONE 25 MG TABLET 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES DAPSONE DAPSONE DAPSONE POWDER 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES DIPHTHER,PERTUSS,TETANUS VAC DAPTACEL DAPTACEL VACCINE 2PLASMODICIDES PYRIMETHAMINE DARAPRIM DARAPRIM 25 MG TABLET 2CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL DASETTA DASETTA 1‐35‐28 TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL DASETTA DASETTA 7/7/7‐28 TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DAUNORUBICIN HCL DAUNORUBICIN HCL DAUNORUBICIN 20 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DAUNORUBICIN HCL DAUNORUBICIN HCL DAUNORUBICIN 20 MG/4 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DAUNORUBICIN HCL DAUNORUBICIN HCL DAUNORUBICIN 50 MG/10 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DAUNORUBICIN LIPOSOME DAUNOXOME DAUNOXOME 2 MG/ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DAUNORUBICIN LIPOSOME DAUNOXOME DAUNOXOME 50 MG (2 MG/ML) VIAL SpecialtyNON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS OXAPROZIN DAYPRO DAYPRO 600 MG CAPLET OXAPROZIN 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE DAYTRANA DAYTRANA 10 MG/9 HR PATCH methylphenidate cd, er,VYVANSE 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE DAYTRANA DAYTRANA 15 MG/9 HR PATCH methylphenidate cd, er,VYVANSE 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE DAYTRANA DAYTRANA 20 MG/9 HOUR PATCH methylphenidate cd, er,VYVANSE 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE DAYTRANA DAYTRANA 30 MG/9 HOUR PATCH methylphenidate cd, er,VYVANSE 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CALCIUM PANTOTHENATE D‐CALCIUM PANTOTHENATE D‐CALCIUM PANTOTHENATE POWDER 2OTHER ENDOCRINE DRUGS DESMOPRESSIN ACETATE DDAVP DDAVP 0.01% NASAL SPRAY DESMOPRESSIN 0.1 MG/ML SPRAY 3OTHER ENDOCRINE DRUGS DESMOPRESSIN ACETATE DDAVP DDAVP 0.01% SOLUTION DESMOPRESSIN ACETATE 3OTHER ENDOCRINE DRUGS DESMOPRESSIN ACETATE DDAVP DDAVP 0.1 MG TABLET DESMOPRESSIN ACET 0.1 MG TAB 3OTHER ENDOCRINE DRUGS DESMOPRESSIN ACETATE DDAVP DDAVP 0.2 MG TABLET DESMOPRESSIN ACET 0.2 MG TAB 3OTHER ENDOCRINE DRUGS DESMOPRESSIN ACETATE DDAVP DDAVP 4 MCG/ML AMPUL DESMOPRESSIN ACETATE SpecialtyOTHER ENDOCRINE DRUGS DESMOPRESSIN ACETATE DDAVP DDAVP 4 MCG/ML VIAL DESMOPRESSIN ACETATE SpecialtyDRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH SULFURIC ACID/SULF PHENOL DEBACTEROL DEBACTEROL SOLUTION 2DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH SULFURIC ACID/SULF PHENOL DEBACTEROL DEBACTEROL SWABSTICK 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES TETANUS,DIPHTHERIA TOXOID DECAVAC DECAVAC VIAL 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PE/CPM DE‐CHLOR DM DE‐CHLOR DM LIQUID 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PE/CPM DE‐CHLOR DR DE‐CHLOR DR LIQUID 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PE/BPM DECON‐G DECON‐G DROPS GUAIFENECIN LIQUID 3DIAGNOSTIC PRODUCTS DEFEROXAMINE DEFEROXAMINE MESYLATE DEFEROXAMINE 2 GRAM VIAL SpecialtyDIAGNOSTIC PRODUCTS DEFEROXAMINE DEFEROXAMINE MESYLATE DEFEROXAMINE 500 MG VIAL SpecialtyANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM/SCOP DEHISTINE DEHISTINE SYRUP 1MISCELLANEOUS DRUGS ETHYL ALCOHOL ETHYL ALCOHOL DEHYDRATED ETHANOL 200 PROOF 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES DEHYDROCHOLIC ACID DEHYDROCHOLIC ACID DEHYDROCHOLIC ACID POWDER 2ANDROGEN DRUGS PRASTERONE DEHYDROEPIANDROSTERONE DEHYDROEPIANDROSTERONE CRYS 3ANDROGEN DRUGS PRASTERONE DEHYDROEPIANDROSTERONE DEHYDROEPIANDROSTERONE POWDER 2ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE ENANTHATE DELATESTRYL DELATESTRYL 200 MG/ML VIAL TESTOSTERONE ENANTHATE 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL VALERATE DELESTROGEN DELESTROGEN 10 MG/ML VIAL ESTRADIOL VALERATE 10 MG/ML VL 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL VALERATE DELESTROGEN DELESTROGEN 20 MG/ML VIAL ESTRADIOL VALERATE 20 MG/ML VL 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL VALERATE DELESTROGEN DELESTROGEN 40 MG/ML VIAL ESTRADIOL VALERATE 40 MG/ML VL 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DIALYSIS SOLUTIONS DELFLEX W/1.5% DEXTROSE DELFLEX W/1.5% DEXTROSE 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DIALYSIS SOLUTIONS DELFLEX W/2.5% DEXTROSE DELFLEX W/2.5% DEXTROSE 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DIALYSIS SOLUTIONS DELFLEX W/4.25% DEXTROSE DELFLEX W/4.25% DEXTROSE 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DIALYSIS SOLUTIONS DELFLEX WITH 1.5% DEXTROSE DELFLEX WITH 1.5% DEXTROSE 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DIALYSIS SOLUTIONS DELFLEX WITH 2.5% DEXTROSE DELFLEX WITH 2.5% DEXTROSE 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DIALYSIS SOLUTIONS DELFLEX WITH 4.25% DEXTROSE DELFLEX WITH 4.25% DEXTROSE 1

Page 58: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIACNE DRUGS ERYTHROMYCIN BASE DEL‐MYCIN DEL‐MYCIN 2% SOLUTION 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE DELOS DELOS 3.5% CLEANSER BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE DELOS DELOS 3.5% LOTION BENZOYL PEROXIDE 3DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES DELTEC COZMO CLEO INFUSION SET DELTEC COZMO CLEO INFUSION SET 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES DELTEC COZMO DELTEC COZMO INSULIN PUMP 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PSE/BPM DELTUSS DMX DELTUSS DMX LIQUID 3OTHER GI DRUGS MESALAMINE DELZICOL DELZICOL DR 400 MG CAPSULE BALSALAZIDE, APRISO 3LOOP DIURETICS TORSEMIDE DEMADEX DEMADEX 10 MG TABLET TORSEMIDE 3LOOP DIURETICS TORSEMIDE DEMADEX DEMADEX 100 MG TABLET TORSEMIDE 3LOOP DIURETICS TORSEMIDE DEMADEX DEMADEX 20 MG TABLET TORSEMIDE 3LOOP DIURETICS TORSEMIDE DEMADEX DEMADEX 5 MG TABLET TORSEMIDE 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES DEMECARIUM BROMIDE DEMECARIUM BROMIDE DEMECARIUM BROMIDE POWDER 2TETRACYCLINES DEMECLOCYCLINE HCL DEMECLOCYCLINE HCL DEMECLOCYCLINE 150 MG TABLET 1TETRACYCLINES DEMECLOCYCLINE HCL DEMECLOCYCLINE HCL DEMECLOCYCLINE 300 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DEMECLOCYCLINE HCL DEMECLOCYCLINE HCL DEMECLOCYCLINE HCL POWDER 2CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE DEMEROL DEMEROL 100 MG TABLET CODEINE,HYDROCOD ,HYDROMORPH 3CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE DEMEROL DEMEROL 100 MG/ML AMPUL 1CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE DEMEROL DEMEROL 100 MG/ML SYRINGE MEPERIDINE HCL 3CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE DEMEROL DEMEROL 100 MG/ML VIAL MEPERIDINE HCL 3CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE DEMEROL DEMEROL 25 MG/ML SYRINGE MEPERIDINE HCL/PF 3CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE DEMEROL DEMEROL 50 MG TABLET CODEINE,HYDROCOD ,HYDROMORPH 3CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE DEMEROL DEMEROL 50 MG/ML AMPUL MEPERIDINE HCL 3CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE DEMEROL DEMEROL 50 MG/ML SYRINGE MEPERIDINE HCL 3CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE DEMEROL DEMEROL 50 MG/ML VIAL MEPERIDINE HCL 3CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE DEMEROL DEMEROL 75 MG/1.5 ML AMPUL MEPERIDINE HCL 3CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE DEMEROL DEMEROL 75 MG/ML SYRINGE MEPERIDINE HCL 3DRUGS FOR PHEOCHROMOCYTOMA METYROSINE DEMSER DEMSER 250 MG CAPSULE 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS PENCICLOVIR DENAVIR DENAVIR 1% CREAM ZOVIRAX OINTMENT 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE DENTA 5000 PLUS DENTA 5000 PLUS CREAM 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE DENTAGEL DENTAGEL 1.1% GEL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DEOXYCHOLIC ACID DEOXYCHOLIC ACID DEOXYCHOLIC ACID POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES GLUCONOLACTONE 2‐DEOXY‐D‐GLUCOSE DEOXY‐D‐GLUCOSE (2) POWDER 2VALPROIC ACID AND DERIVATIVES VALPROATE SODIUM DEPACON DEPACON 500 MG VIAL VALPROATE SODIUM 3OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS NALTREXONE DEPADE DEPADE 50 MG TABLET 1VALPROIC ACID AND DERIVATIVES VALPROIC ACID DEPAKENE DEPAKENE 250 MG CAPSULE VALPROIC ACID 3VALPROIC ACID AND DERIVATIVES VALPROIC ACID DEPAKENE DEPAKENE 250 MG/5 ML SOLUTION valproic acid 3VALPROIC ACID AND DERIVATIVES DIVALPROEX DEPAKOTE SPRINKLE DEPAKOTE 125 MG SPRINKLE CAP DIVALPROEX 3VALPROIC ACID AND DERIVATIVES DIVALPROEX DEPAKOTE DEPAKOTE DR 125 MG TABLET DIVALPROEX SOD TAB EC 3VALPROIC ACID AND DERIVATIVES DIVALPROEX DEPAKOTE DEPAKOTE DR 250 MG TABLET DIVALPROEX SOD TAB EC 3VALPROIC ACID AND DERIVATIVES DIVALPROEX DEPAKOTE DEPAKOTE DR 500 MG TABLET DIVALPROEX SOD TAB EC 3VALPROIC ACID AND DERIVATIVES DIVALPROEX DEPAKOTE ER DEPAKOTE ER 250 MG TABLET divalproex sodium er 3VALPROIC ACID AND DERIVATIVES DIVALPROEX DEPAKOTE ER DEPAKOTE ER 500 MG TABLET divalproex sodium er 3OTHER DRUGS FOR ARTHRITIS PENICILLAMINE DEPEN DEPEN 250 MG TITRATAB 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS L‐METHYLFOLATE DEPLIN DEPLIN 15 MG TABLET folic acid 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS L‐METHYLFOLATE DEPLIN DEPLIN 7.5 MG TABLET folic acid 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS LEVOMEFOLATE/ALGAL OIL DEPLIN‐ALGAL OIL DEPLIN‐ALGAL OIL 15 MG CAPSULE 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS LEVOMEFOLATE/ALGAL OIL DEPLIN‐ALGAL OIL DEPLIN‐ALGAL OIL 7.5 MG CAP 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYTARABINE LIPOSOME DEPOCYT DEPOCYT 50 MG/5 ML VIAL SpecialtyCLASS II NARCOTICS MORPHINE SULFATE LIPOSOMAL DEPODUR DEPODUR 10 MG/ML VIAL 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE SULFATE LIPOSOMAL DEPODUR DEPODUR 15 MG/1.5 ML VIAL 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL CYPIONATE DEPO‐ESTRADIOL DEPO‐ESTRADIOL 5 MG/ML VIAL estradiol valerate inj 3

Page 59: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE ACETATE DEPO‐MEDROL DEPO‐MEDROL 20 MG/ML VIAL 3GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE ACETATE DEPO‐MEDROL DEPO‐MEDROL 40 MG/ML VIAL METHYLPREDNISOLONE 40 MG/ML VL 3GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE ACETATE DEPO‐MEDROL DEPO‐MEDROL 80 MG/ML VIAL METHYLPRED AC 80 MG/ML VIAL 3PROGESTIN DRUGS MEDROXYPROGESTERONE DEPO‐PROVERA DEPO‐PROVERA 150 MG/ML SYRINGE MEDROXYPROGESTERONE ACET 3PROGESTIN DRUGS MEDROXYPROGESTERONE DEPO‐PROVERA DEPO‐PROVERA 150 MG/ML SYRN MEDROXYPROGESTERONE ACET 3PROGESTIN DRUGS MEDROXYPROGESTERONE DEPO‐PROVERA DEPO‐PROVERA 150 MG/ML VIAL MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MEDROXYPROGESTERONE DEPO‐PROVERA DEPO‐PROVERA 400 MG/ML VIAL 2PROGESTIN DRUGS MEDROXYPROGESTERONE DEPO‐SUBQ PROVERA 104 DEPO‐SUBQ PROVERA 104 SYRINGE MEDROXYPROGESTERONE 150MG/ML 3ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE CYPIONATE DEPO‐TESTOSTERONE DEPO‐TESTOSTERONE 100 MG/ML VL TESTOSTERONE CYPIONATE 3ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE CYPIONATE DEPO‐TESTOSTERONE DEPO‐TESTOSTERONE 200 MG/ML TESTOSTERONE CYPIONATE 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES CULT SKIN SUBST, HUMAN‐BOVINE DERMAGRAFT DERMAGRAFT 2"X3" SHEET 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINOLONE ACETONIDE DERMA‐SMOOTHE‐FS DERMA‐SMOOTHE‐FS BODY OIL fluocinolone 0.01% body oil 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINOLONE ACETONIDE DERMA‐SMOOTHE‐FS DERMA‐SMOOTHE‐FS SCALP OIL fluocinolone 0.01% scalp oil 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS PREDNICARBATE DERMATOP DERMATOP 0.1% CREAM PREDNICARBATE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS PREDNICARBATE DERMATOP DERMATOP 0.1% OINTMENT PREDNICARBATE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS IODOQUINOL/HYDROCORTISONE DERMAZENE DERMAZENE CREAM 1DRUGS AFFECTING THE EAR FLUOCINOLONE ACETONIDE DERMOTIC DERMOTIC OIL 0.01% EAR DROPS FLUOCINOLONE 0.01% SOL 3DIAGNOSTIC PRODUCTS DEFEROXAMINE DESFERAL DESFERAL 2 GRAM VIAL DEFEROXAMINE 2 GRAM VIAL SpecialtyDIAGNOSTIC PRODUCTS DEFEROXAMINE DESFERAL MESYLATE DESFERAL MESYLATE 500 MG VL DEFEROXAMINE MESYLATE SpecialtySECONDARY AMINES DESIPRAMINE DESIPRAMINE HCL DESIPRAMINE 10 MG TABLET 1SECONDARY AMINES DESIPRAMINE DESIPRAMINE HCL DESIPRAMINE 100 MG TABLET 1SECONDARY AMINES DESIPRAMINE DESIPRAMINE HCL DESIPRAMINE 150 MG TABLET 1SECONDARY AMINES DESIPRAMINE DESIPRAMINE HCL DESIPRAMINE 25 MG TABLET 1SECONDARY AMINES DESIPRAMINE DESIPRAMINE HCL DESIPRAMINE 50 MG TABLET 1SECONDARY AMINES DESIPRAMINE DESIPRAMINE HCL DESIPRAMINE 75 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DESIPRAMINE DESIPRAMINE HCL DESIPRAMINE HCL POWDER 2ANTIHISTAMINES DESLORATADINE DESLORATADINE DESLORATADINE 2.5 MG ODT 1ANTIHISTAMINES DESLORATADINE DESLORATADINE DESLORATADINE 5 MG ODT 1ANTIHISTAMINES DESLORATADINE DESLORATADINE DESLORATADINE 5 MG TABLET 1OTHER ENDOCRINE DRUGS DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN 0.01% SOLUTION 1OTHER ENDOCRINE DRUGS DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN 0.01% SPRAY 1OTHER ENDOCRINE DRUGS DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN 0.1 MG/ML SOL 1OTHER ENDOCRINE DRUGS DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN 0.1 MG/ML SPRAY 1OTHER ENDOCRINE DRUGS DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN AC 4 MCG/ML AMPUL SpecialtyOTHER ENDOCRINE DRUGS DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN AC 4 MCG/ML VIAL SpecialtyOTHER ENDOCRINE DRUGS DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN ACETATE 0.1 MG TB 1OTHER ENDOCRINE DRUGS DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN ACETATE 0.2 MG TB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN ACETATE DESMOPRESSIN ACETATE POWDER 2CONTRACEPTIVES DESOGESTREL‐ETHINYL ESTRADIOL DESOGEN DESOGEN 28 DAY TABLET apri,emoquette,reclipsen,solia 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESONIDE DESONATE DESONATE 0.05% GEL DESONIDE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESONIDE DESONIDE DESONIDE 0.05% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESONIDE DESONIDE DESONIDE 0.05% LOTION 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESONIDE DESONIDE DESONIDE 0.05% OINTMENT 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESONIDE DESONIDE DESONIDE POWDER 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESONIDE/EMOLLIENT COMBO NO.3 DESONIL + PLUS DESONIL + PLUS COMBO PACK 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESONIDE/EMOLLIENT COMBO NO.3 DESONIL + PLUS DESONIL + PLUS CREAM 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESONIDE/EMOLLIENT COMBO NO.3 DESONIL DESONIL COMBO PACK 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESONIDE/EMOLLIENT COMBO NO.3 DESONIL DESONIL CREAM COMBO PACK 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESONIDE DESOWEN DESOWEN 0.05% CREAM DESONIDE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESONIDE/EMOLLIENT COMBO #30 DESOWEN DESOWEN 0.05% CREAM KIT DESONIDE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESONIDE DESOWEN DESOWEN 0.05% LOTION DESONIDE 3

Page 60: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESONIDE/EMOLLIENT COMBO #28 DESOWEN DESOWEN 0.05% LOTION KIT DESONIDE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESONIDE DESOWEN DESOWEN 0.05% OINTMENT DESONIDE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESONIDE/EMOLLIENT COMBO #30 DESOWEN DESOWEN 0.05% OINTMENT KIT DESONIDE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESOXIMETASONE DESOXIMETASONE DESOXIMETASONE 0.05% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESOXIMETASONE DESOXIMETASONE DESOXIMETASONE 0.05% GEL 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESOXIMETASONE DESOXIMETASONE DESOXIMETASONE 0.05% OINTMENT 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESOXIMETASONE DESOXIMETASONE DESOXIMETASONE 0.25% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESOXIMETASONE DESOXIMETASONE DESOXIMETASONE 0.25% OINTMENT 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DESOXIMETASONE DESOXIMETASONE DESOXIMETASONE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES DESOXYCORTICOSTERONE DESOXYCORTICOSTERONE ACETATE DESOXYCORTICOSTERONE ACET POWD 2CNS STIMULANT DRUGS METHAMPHETAMINE DESOXYN DESOXYN 5 MG TABLET METHAMPHETAMINE HCL 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE/HYD DESPEC‐EXP DESPEC‐EXP SYRUP 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE DESQUAM‐X DESQUAM‐X 10% WASH 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE DESQUAM‐X DESQUAM‐X 5% WASH 1ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS TOLTERODINE TARTRATE DETROL DETROL 1 MG TABLET tolterodine 3ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS TOLTERODINE TARTRATE DETROL DETROL 2 MG TABLET tolterodine 3ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS TOLTERODINE TARTRATE DETROL LA DETROL LA 2 MG CAPSULE oxybutynin er, trospium er 3ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS TOLTERODINE TARTRATE DETROL LA DETROL LA 4 MG CAPSULE oxybutynin er, trospium er 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES DEVILBISS PULMO‐AIDE DEVILBISS PULMO‐AIDE COMPRESSR 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES DEVILBISS TRAVELER DEVILBISS TRAVEL COMPRES‐NEBUL 2OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS DEXAMETHASONE SOD PHOSPHATE DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE DEXAMETHASONE 0.1% EYE DROP 1GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE 0.5 MG TABLET 1GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE 0.5 MG/5 ML ELX 1GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE 0.5 MG/5 ML LIQ 1GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE 0.75 MG TABLET 1GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE 1 MG TABLET 1GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE 1.5 MG TABLET 1GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE SOD PHOSPHATE DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE DEXAMETHASONE 10 MG/ML VIAL 1GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE SOD PHOSPHATE DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE DEXAMETHASONE 100 MG/10 ML VL 1GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE SOD PHOSPHATE DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE DEXAMETHASONE 120 MG/30 ML VL 1GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE 2 MG TABLET 1GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE SOD PHOSPHATE DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE DEXAMETHASONE 20 MG/5 ML VIAL 1GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE 4 MG TABLET 1GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE SOD PHOSPHATE DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE DEXAMETHASONE 4 MG/ML VIAL 1GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE 6 MG TABLET 1GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE ACETATE DEXAMETHASONE ACETATE MICRO DEXAMETHASONE ACET MICRO POWD 2GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE ACETATE DEXAMETHASONE ACETATE DEXAMETHASONE ACETATE POWD 2GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE ACETATE DEXAMETHASONE ACETATE DEXAMETHASONE ACETATE POWDER 2GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE INTENSOL DEXAMETHASONE INTENSOL 1MG/1ML 1GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE MICRONIZED DEXAMETHASONE MICRONIZED 3GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE MICRONIZED DEXAMETHASONE MICRONIZED POWD 2GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE DEXAMETHASONE POWDER 2GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE SOD PHOSPHATE DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE DEXAMETHASONE SOD PH POWDER 2ANTIHISTAMINES DEXCHLORPHENIRAMINE MALEATE DEXCHLORPHENIRAMINE MALEATE DEXCHLORPHEN 2 MG/5 ML SYRUP 1ANTIHISTAMINES DEXCHLORPHENIRAMINE MALEATE DEXCHLORPHENIRAMINE MALEATE DEXCHLORPHENIRAMINE 4 MG TAB 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS DEXCOM G4 DEXCOM G4 RECEIVER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIAGNOSTIC PRODUCTS BLOOD‐GLUCOSE MEASURE EQUIP DEXCOM G4 DEXCOM G4 SENSOR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES BLOOD‐GLUCOSE MEASURE EQUIP DEXCOM G4 DEXCOM G4 TRANSMITTER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3CNS STIMULANT DRUGS D‐AMPHETAMINE DEXEDRINE DEXEDRINE SPANSULE 10 MG dextroamphetamine sulfate  er 3CNS STIMULANT DRUGS D‐AMPHETAMINE DEXEDRINE DEXEDRINE SPANSULE 15 MG dextroamphetamine sulfate  er 3CNS STIMULANT DRUGS D‐AMPHETAMINE DEXEDRINE DEXEDRINE SPANSULE 5 MG dextroamphetamine sulfate  er 3

Page 61: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

INJECTABLE VITAMINS IRON DEXTRAN COMPLEX DEXFERRUM DEXFERRUM 100 MG/2 ML VIAL 1INJECTABLE VITAMINS IRON DEXTRAN COMPLEX DEXFERRUM DEXFERRUM 50 MG/ML VIAL 1PROTON PUMP INHIBITORS DEXLANSOPRAZOLE DEXILANT DEXILANT DR 30 MG CAPSULE GENERICS 3PROTON PUMP INHIBITORS DEXLANSOPRAZOLE DEXILANT DEXILANT DR 60 MG CAPSULE GENERICS 3CNS STIMULANT DRUGS DEXMETHYLPHENIDATE DEXMETHYLPHENIDATE HCL DEXMETHYLPHENIDATE 10 MG TAB 1CNS STIMULANT DRUGS DEXMETHYLPHENIDATE DEXMETHYLPHENIDATE HCL DEXMETHYLPHENIDATE 2.5 MG TAB 1CNS STIMULANT DRUGS DEXMETHYLPHENIDATE DEXMETHYLPHENIDATE HCL DEXMETHYLPHENIDATE 5 MG TAB 1GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE DEXPAK DEXPAK 10 DAY 1.5 MG TABLET dexamethasone tabs 3GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE DEXPAK DEXPAK 13 DAY 1.5 MG TABLET dexamethasone tabs 3GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE DEXPAK DEXPAK 6 DAY 1.5 MG TABLET dexamethasone tabs 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY DEXPANTHENOL DEXPANTHENOL DEXPANTHENOL 250 MG/ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DEXPANTHENOL DEXPANTHENOL DEXPANTHENOL LIQUID 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES DEXPANTHENOL DEXPANTHENOL DEXPANTHENOL POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DEXRAZOXANE DEXRAZOXANE DEXRAZOXANE 250 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DEXRAZOXANE DEXRAZOXANE DEXRAZOXANE 500 MG VIAL SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES DEXTRAN DEXTRAN DEXTRAN 40,000 AV M.W. POWD 2CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE DEXTROAMPHETAMINE‐AMPHETAMINE DEXTROAMP‐AMPHET ER 10 MG CAP 1CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE DEXTROAMPHETAMINE‐AMPHETAMINE DEXTROAMP‐AMPHET ER 15 MG CAP 1CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE DEXTROAMPHETAMINE‐AMPHETAMINE DEXTROAMP‐AMPHET ER 20 MG CAP 1CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE DEXTROAMPHETAMINE‐AMPHETAMINE DEXTROAMP‐AMPHET ER 25 MG CAP 1CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE DEXTROAMPHETAMINE‐AMPHETAMINE DEXTROAMP‐AMPHET ER 30 MG CAP 1CNS STIMULANT DRUGS AMPHETAMINE/DEXTROAMPHETAMINE DEXTROAMPHETAMINE‐AMPHETAMINE DEXTROAMP‐AMPHET ER 5 MG CAP 1CNS STIMULANT DRUGS D‐AMPHETAMINE DEXTROAMPHETAMINE SULFATE DEXTROAMPHETAMINE 10 MG TAB 1CNS STIMULANT DRUGS D‐AMPHETAMINE DEXTROAMPHETAMINE SULFATE DEXTROAMPHETAMINE 5 MG TAB 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DEXTROMETHORPHAN DEXTROMETHORPHAN HBR DEXTROMETHORPHAN HBR POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DEXTROMETHORPHAN DEXTROMETHORPHAN DEXTROMETHORPHAN POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/SODIUM CHLORIDE DEXTROSE 10%‐0.2% NACL DEXTROSE 10%‐0.2% NACL IV SOLN 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/SODIUM CHLORIDE DEXTROSE 10%‐1/4NS DEXTROSE 10%‐1/4NS IV SOLN 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/SODIUM CHLORIDE DEXTROSE WITH SODIUM CHLORIDE DEXTROSE 10%‐NS IV SOLUTION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/WATER DEXTROSE IN WATER DEXTROSE 10%‐WATER IV SOLN 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/WATER DEXTROSE IN WATER DEXTROSE 10%‐WATER IV SOLUTION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/SODIUM CHLORIDE DEXTROSE WITH SODIUM CHLORIDE DEXTROSE 2.5%‐1/2NS IV SOLN 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/LACTATED RINGERS DEXTROSE IN LACTATED RINGERS DEXTROSE 2.5%‐LR 1/2 STR SOL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/WATER DEXTROSE IN WATER DEXTROSE 2.5%‐WATER IV SOLN 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/WATER DEXTROSE IN WATER DEXTROSE 25%‐WATER SYRINGE 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/WATER DEXTROSE IN WATER DEXTROSE 30%‐WATER IV SOLN 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/WATER DEXTROSE IN WATER DEXTROSE 40%‐WATER IV SOLN 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/SODIUM CHLORIDE DEXTROSE WITH SODIUM CHLORIDE DEXTROSE 5%‐1/2NS IV SOLUTION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/SODIUM CHLORIDE DEXTROSE WITH SODIUM CHLORIDE DEXTROSE 5%‐1/3NS IV SOLUTION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/SODIUM CHLORIDE DEXTROSE WITH SODIUM CHLORIDE DEXTROSE 5%‐1/4NS IV SOLUTION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/ELECTROLYTES DEXTROSE 5%‐ELECTROLYTE #48 DEXTROSE 5%‐ELECTROLYTE 48 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/LACTATED RINGERS DEXTROSE IN LACTATED RINGERS DEXTROSE 5%‐LR IV SOLUTION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/SODIUM CHLORIDE DEXTROSE WITH SODIUM CHLORIDE DEXTROSE 5%‐NS IV SOLUTION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/LACTATED RINGERS DEXTROSE IN RINGERS INJECTION DEXTROSE 5%‐RINGERS IV SOLN 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/SODIUM CHLORIDE DEXTROSE WITH SODIUM CHLORIDE DEXTROSE 5%‐SOD CHLORIDE 0.2% 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/WATER DEXTROSE IN WATER DEXTROSE 5%‐WATER IV SOLN 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/WATER DEXTROSE IN WATER DEXTROSE 50%‐WATER ABBOJECT 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/WATER DEXTROSE IN WATER DEXTROSE 50%‐WATER IV SOLN 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/WATER DEXTROSE IN WATER DEXTROSE 50%‐WATER SYRINGE 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/WATER DEXTROSE IN WATER DEXTROSE 50%‐WATER VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/WATER DEXTROSE IN WATER DEXTROSE 60%‐WATER IV SOLN 1

Page 62: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/WATER DEXTROSE IN WATER DEXTROSE 70%‐WATER IV SOLN 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DEXTROSE DEXTROSE DEXTROSE POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/COD DEX‐TUSS DEX‐TUSS LIQUID 1METHYL XANTHINE DRUGS GUAIFENESIN/DYPHYLLINE DG 200 DG 200 TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES GLUCONOLACTONE D‐GLUCONOLACTONE D‐GLUCONOLACTONE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES GLUCOSAMINE GLUCOSAMINE HCL D‐GLUCOSAMINE HCL POWDER 2ANDROGEN DRUGS PRASTERONE DHEA ACETATE DHEA ACETATE POWDER 2ANDROGEN DRUGS PRASTERONE DHEA MICRONIZED DHEA MICRONIZED POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT DIAB DIAB GEL 2ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE DIABETA DIABETA 1.25 MG TABLET GLYBURIDE 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE DIABETA DIABETA 2.5 MG TABLET GLYBURIDE 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE DIABETA DIABETA 5 MG TABLET GLYBURIDE 3CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC DIABETES COACHING DIABETES COACHING 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) DIABETIC.COM TEST STRIP DIABETIC.COM TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FA/VIT BCOMP&C/SE/MIN AA/ZN DIALYVITE 3000 DIALYVITE 3,000 TABLET dialyvite w/zinc, nephplex rx 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVIT, MINCMB#11/FOLIC ACID DIALYVITE 5000 DIALYVITE 5000 TABLET 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FE FUMARATE/FA/VIT BCOMP&C DIALYVITE 800 WITH IRON DIALYVITE 800 WITH IRON TAB dialyvite w/zinc, nephplex rx 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/MULTIVITS‐MINERALS DIALYVITE SUPREME D DIALYVITE SUPREME D TABLET 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/VIT B COMP W‐C DIALYVITE DIALYVITE TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/VIT B COMP W‐C DIALYVITE ZINC DIALYVITE WITH ZINC TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES 3,4‐DIAMINOPYRIDINE DIAMINOPYRIDINE DIAMINOPYRIDINE POWDER 2ANTIGLAUCOMA DRUGS ACETAZOLAMIDE DIAMOX SEQUELS DIAMOX SEQUELS ER 500 MG CAP acetazolamide er 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/LACTATED RINGERS DIANEAL PD‐2 W‐1.5% DEXTROSE DIANEAL PD‐2 WITH 1.5% DEXT DELFLEX W/DEXTROSE 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/LACTATED RINGERS DIANEAL PD‐2 W‐2.5% DEXTROSE DIANEAL PD‐2 WITH 2.5% DEXT DELFLEX W/DEXTROSE 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/LACTATED RINGERS DIANEAL PD‐2 W‐4.25% DEXTROSE DIANEAL PD‐2 WITH 4.25% DEXT DELFLEX W/DEXTROSE 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DIALYSIS SOLUTIONS DIANEAL WITH 1.5% DEXTROSE DIANEAL WITH 1.5% DEXTROSE 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DIALYSIS SOLUTIONS DIANEAL WITH 2.5% DEXTROSE DIANEAL WITH 2.5% DEXTROSE DELFLEX WITH 2.5% DEXTROSE 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DIALYSIS SOLUTIONS DIANEAL WITH 4.25% DEXTROSE DIANEAL WITH 4.25% DEXTROSE DELFLEX W/DEXTROSE 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM ORTHO‐DIAPHRAGM DIAPHRAGM COILSPRING 100MM 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM ORTHO‐DIAPHRAGM DIAPHRAGM COILSPRING 105MM 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM ORTHO‐DIAPHRAGM DIAPHRAGM COILSPRING 50MM 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM ORTHO‐DIAPHRAGM DIAPHRAGM FLATSPRING 55MM 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM ORTHO‐DIAPHRAGM DIAPHRAGM FLATSPRING 60MM 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM ORTHO‐DIAPHRAGM DIAPHRAGM FLATSPRING 65MM 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM ORTHO‐DIAPHRAGM DIAPHRAGM FLATSPRING 70MM 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM ORTHO‐DIAPHRAGM DIAPHRAGM FLATSPRING 75MM 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM ORTHO‐DIAPHRAGM DIAPHRAGM FLATSPRING 80MM 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM ORTHO‐DIAPHRAGM DIAPHRAGM FLATSPRING 85MM 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM ORTHO‐DIAPHRAGM DIAPHRAGM FLATSPRING 90MM 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM ORTHO‐DIAPHRAGM DIAPHRAGM FLATSPRING 95MM 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE/KETONE TEST COMBO DIASCREEN 10 DIASCREEN 10 REAGENT STRIPS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (URINE) DIASCREEN 1G REAGENT DIASCREEN 1G REAGENT STRIPS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE/KETONE TEST COMBO DIASCREEN 2GK REAGENT DIASCREEN 2GK REAGENT STRIPS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE/KETONE TEST COMBO DIASCREEN 3 REAGENT DIASCREEN 3 REAGENT STRIPS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE/KETONE TEST COMBO DIASCREEN 4OBL DIASCREEN 4OBL REAGENT STRIPS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE/KETONE TEST COMBO DIASCREEN 5 DIASCREEN 5 REAGENT STRIPS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE/KETONE TEST COMBO DIASCREEN 6 DIASCREEN 6 REAGENT STRIPS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE/KETONE TEST COMBO DIASCREEN 7 DIASCREEN 7 REAGENT STRIPS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE/KETONE TEST COMBO DIASCREEN 8 DIASCREEN 8 REAGENT STRIPS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE/KETONE TEST COMBO DIASCREEN 9 DIASCREEN 9 REAGENT STRIPS 2ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES DIAZEPAM DIASTAT DIASTAT 2.5 MG PEDI SYSTEM DIAZEPAM RECTAL GEL 3

Page 63: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES DIAZEPAM DIASTAT ACUDIAL DIASTAT ACUDIAL 12.5‐15‐20 MG DIAZEPAM RECTAL GEL 3ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES DIAZEPAM DIASTAT ACUDIAL DIASTAT ACUDIAL 5‐7.5‐10 MG KT DIAZEPAM RECTAL GEL 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (URINE) DIASTIX REAGENT DIASTIX REAGENT STRIPS 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/VIT BCOMP&C/CU/ZNOX DIATX ZN DIATX ZN TABLET FOLBEE PLUS CZ 3ANXIOLYTICS DIAZEPAM DIAZEPAM DIAZEPAM 10 MG TABLET 1ANXIOLYTICS DIAZEPAM DIAZEPAM DIAZEPAM 2 MG TABLET 1ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES DIAZEPAM DIAZEPAM DIAZEPAM 2.5 MG RECTAL GEL 1ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES DIAZEPAM DIAZEPAM DIAZEPAM 20 MG RECTAL GEL 1ANXIOLYTICS DIAZEPAM DIAZEPAM DIAZEPAM 5 MG TABLET 1ANXIOLYTICS DIAZEPAM DIAZEPAM DIAZEPAM 5 MG/5 ML SOLUTION 1ANXIOLYTICS DIAZEPAM DIAZEPAM DIAZEPAM 5 MG/ML ORAL CONC 1ANXIOLYTICS DIAZEPAM DIAZEPAM DIAZEPAM 5 MG/ML SYRINGE 1ANXIOLYTICS DIAZEPAM DIAZEPAM DIAZEPAM 5 MG/ML VIAL 1ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES DIAZEPAM DIAZEPAM DIAZEPAM 5‐7.5‐10 MG GEL KIT 1ANXIOLYTICS DIAZEPAM DIAZEPAM DIAZEPAM POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES DIAZOXIDE DIAZOXIDE DIAZOXIDE POWDER 2DRUGS FOR PHEOCHROMOCYTOMA PHENOXYBENZAMINE DIBENZYLINE DIBENZYLINE 10 MG CAPSULE 2DERMATOLOGICAL MEDICATIONS DIBUCAINE DIBUCAINE HCL DIBUCAINE HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES DIBUCAINE DIBUCAINE DIBUCAINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SQUARIC ACID DIBUTYLESTER DIBUTYL SQUARATE DIBUTYL SQUARATE LIQUID 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES DICHLORALPHENAZONE DICHLORALPHENAZONE DICHLORALPHENAZONE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES DICHLOROACETIC ACID DICHLOROACETIC ACID DICHLOROACETIC ACID LIQUID 2OTHER OPHTHALMIC DRUGS DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC 0.1% EYE DROPS 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS DICLOFENAC POTASSIUM DICLOFENAC POTASSIUM DICLOFENAC POT 50 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SOD DR 50 MG TAB 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SOD DR 75 MG TAB 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SOD EC 25 MG TAB 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SOD EC 50 MG TAB 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SOD EC 75 MG TAB 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SOD ER 100 MG TAB 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SODIUM CRYSTAL 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SODIUM DICLOFENAC SODIUM POWDER 2NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS DICLOFENAC SODIUM/MISOPROSTOL DICLOFENAC SODIUM‐MISOPROSTOL DICLOFENAC‐MISOPROST 50‐0.2 TB 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS DICLOFENAC SODIUM/MISOPROSTOL DICLOFENAC SODIUM‐MISOPROSTOL DICLOFENAC‐MISOPROST 50‐200 TB 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS DICLOFENAC SODIUM/MISOPROSTOL DICLOFENAC SODIUM‐MISOPROSTOL DICLOFENAC‐MISOPROST 75‐0.2 TB 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS DICLOFENAC SODIUM/MISOPROSTOL DICLOFENAC SODIUM‐MISOPROSTOL DICLOFENAC‐MISOPROST 75‐200 TB 1PENICILLINS DICLOXACILLIN DICLOXACILLIN SODIUM DICLOXACILLIN 250 MG CAPSULE 1PENICILLINS DICLOXACILLIN DICLOXACILLIN SODIUM DICLOXACILLIN 500 MG CAPSULE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DICUMAROL DICUMAROL DICUMAROL POWDER 2ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY DICYCLOMINE DICYCLOMINE HCL DICYCLOMINE 10 MG CAPSULE 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY DICYCLOMINE DICYCLOMINE HCL DICYCLOMINE 10 MG/5 ML SYRUP 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY DICYCLOMINE DICYCLOMINE HCL DICYCLOMINE 10 MG/ML VIAL 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY DICYCLOMINE DICYCLOMINE HCL DICYCLOMINE 20 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DICYCLOMINE DICYCLOMINE HCL DICYCLOMINE HCL POWDER 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH DIDANOSINE DIDANOSINE DIDANOSINE DR 125 MG CAPSULE 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH DIDANOSINE DIDANOSINE DIDANOSINE DR 200 MG CAPSULE 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH DIDANOSINE DIDANOSINE DIDANOSINE DR 250 MG CAPSULE 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH DIDANOSINE DIDANOSINE DIDANOSINE DR 400 MG CAPSULE 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS DIDGET DIDGET METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3APPETITE SUPPRESSANTS BENZPHETAMINE HYDROCHLORIDE DIDREX DIDREX 50 MG TABLET BENZPHETAMINE HYDROCHLORIDE 3OTHER ENDOCRINE DRUGS ETIDRONATE DIDRONEL DIDRONEL 400 MG TABLET ETIDRONATE DISODIUM 3

Page 64: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PHARMACEUTICAL NECESSITIES DIENESTROL DIENESTROL DIENESTROL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES DIETHANOLAMINE DIETHANOLAMINE DIETHANOLAMINE LIQUID 2APPETITE SUPPRESSANTS DIETHYLPROPION DIETHYLPROPION HCL DIETHYLPROPION 25 MG TABLET 1APPETITE SUPPRESSANTS DIETHYLPROPION DIETHYLPROPION HCL DIETHYLPROPION ER 75 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DIETHYLPROPION DIETHYLPROPION HCL DIETHYLPROPION HCL POWDER 2ESTROGEN DRUGS DIETHYLSTILBESTROL DIETHYLSTILBESTROL DIETHYLSTILBESTROL POWDER 2ANTIACNE DRUGS ADAPALENE DIFFERIN DIFFERIN 0.1% CREAM ADAPALENE 0.1% CRM 3ANTIACNE DRUGS ADAPALENE DIFFERIN DIFFERIN 0.1% GEL ADAPALENE 0.1% GEL 3ANTIACNE DRUGS ADAPALENE DIFFERIN DIFFERIN 0.1% LOTION ADAPALENE 0.1% CRM 3ANTIACNE DRUGS ADAPALENE DIFFERIN DIFFERIN 0.3% GEL ADAPALENE 0.1% GEL 3ANTIACNE DRUGS ADAPALENE DIFFERIN DIFFERIN 0.3% GEL PUMP ADAPALENE 0.1% GEL 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS FIDAXOMICIN DIFICID DIFICID 200 MG TABLET metronidazole 3METHYL XANTHINE DRUGS GUAIFENESIN/DYPHYLLINE DIFIL‐G 400 DIFIL‐G 400 TABLET 1METHYL XANTHINE DRUGS GUAIFENESIN/DYPHYLLINE DIFIL‐G FORTE DIFIL‐G FORTE LIQUID 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DIFLORASONE DIFLORASONE DIACETATE DIFLORASONE 0.05% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DIFLORASONE DIFLORASONE DIACETATE DIFLORASONE 0.05% OINTMENT 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS FLUCONAZOLE DIFLUCAN DIFLUCAN 10 MG/ML SUSPENSION FLUCONAZOLE 3ORAL ANTIFUNGAL DRUGS FLUCONAZOLE DIFLUCAN DIFLUCAN 100 MG TABLET FLUCONAZOLE 3ORAL ANTIFUNGAL DRUGS FLUCONAZOLE DIFLUCAN DIFLUCAN 150 MG TABLET FLUCONAZOLE 3ORAL ANTIFUNGAL DRUGS FLUCONAZOLE DIFLUCAN DIFLUCAN 200 MG TABLET FLUCONAZOLE 3ORAL ANTIFUNGAL DRUGS FLUCONAZOLE DIFLUCAN DIFLUCAN 40 MG/ML SUSPENSION FLUCONAZOLE 3ORAL ANTIFUNGAL DRUGS FLUCONAZOLE DIFLUCAN DIFLUCAN 50 MG TABLET FLUCONAZOLE 3SALICYLATES AND RELATED DRUGS DIFLUNISAL DIFLUNISAL DIFLUNISAL 500 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DIFLUNISAL DIFLUNISAL DIFLUNISAL POWDER 2ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSC SUL/PHENYLTOLOXAMINE CIT DIGEX NF DIGEX NF CAPSULE gastrinex nf 3MISCELLANEOUS DRUGS DIGOXIN IMMUNE FAB DIGIFAB DIGIFAB 40 MG VIAL 3CARDIAC GLYCOSIDES DIGITOXIN DIGITOXIN DIGITOXIN POWDER 2CARDIAC GLYCOSIDES DIGOXIN DIGOXIN DIGOXIN 0.25 MG/ML AMPUL 1CARDIAC GLYCOSIDES DIGOXIN DIGOXIN DIGOXIN 0.25 MG/ML SYRINGE 1CARDIAC GLYCOSIDES DIGOXIN DIGOXIN DIGOXIN 125 MCG TABLET 1CARDIAC GLYCOSIDES DIGOXIN DIGOXIN DIGOXIN 250 MCG TABLET 1CARDIAC GLYCOSIDES DIGOXIN DIGOXIN DIGOXIN 50 MCG/ML SOLUTION 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DIGOXIN DIGOXIN DIGOXIN POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PSE/HYD/CPM DIHYDRO‐CP DIHYDRO‐CP SYRUP 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES DIHYDROERGOTAMINE DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE DIHYDROERGOTAMINE 1 MG/ML AM 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES DIHYDROERGOTAMINE DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE DIHYDROERGOTAMINE 1 MG/ML VL 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES DIHYDROERGOTAMINE DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE DIHYDROERGOTAMINE MES CRYST 2DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES DIHYDROERGOTAMINE DIHYDROERGOTAMINE MESYLATE DIHYDROERGOTAMINE POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PE/DHCODEINE BT/CPM DIHYDRO‐PE DIHYDRO‐PE SYRUP 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DIHYDROTACHYSTEROL DIHYDROTACHYSTEROL DIHYDROTACHYSTEROL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES DIHYDROTESTOSTERONE PROPIONA DIHYDROTESTOSTERONE PROPIONATE DIHYDROTESTOSTERONE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES DIINDOLYLMETHANE DIINDOLYLMETHANE DIINDOLYLMETHANE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES 3, 5‐ DIIODOTHYRONINE DIIODO‐L‐THYRONINE DIIODO‐L‐THYRONINE POWDER 2CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILACOR XR DILACOR XR 240 MG CAPSULE DILTIA XT 3HYDANTOINS PHENYTOIN SODIUM DILANTIN DILANTIN 100 MG CAPSULE PHENYTOIN SODIUM EXTENDED 3HYDANTOINS PHENYTOIN SODIUM DILANTIN‐125 DILANTIN 125 MG/5 ML SUSP PHENYTOIN 3HYDANTOINS PHENYTOIN SODIUM DILANTIN DILANTIN 30 MG CAPSULE 2HYDANTOINS PHENYTOIN DILANTIN DILANTIN 50 MG INFATAB 2NITRATES ISOSORBIDE DINITRATE DILATRATE‐SR DILATRATE‐SR 40 MG CAPSULE isosorbide dinitrate er tab 3CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE DILAUDID DILAUDID 1 MG/ML AMPUL HYDROMORPHONE 3CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE DILAUDID DILAUDID 1 MG/ML LIQUID HYDROMORPHONE HCL 3

Page 65: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE DILAUDID DILAUDID 2 MG TABLET HYDROMORPHONE HCL 3CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE DILAUDID DILAUDID 2 MG/ML AMPUL HYDROMORPHONE 3CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE DILAUDID DILAUDID 4 MG TABLET HYDROMORPHONE HCL 3CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE DILAUDID DILAUDID 4 MG/ML AMPUL HYDROMORPHONE HCL 4 MG/ML AMP 3CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE DILAUDID DILAUDID 8 MG TABLET HYDROMORPHONE HCL 3CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE DILAUDID‐HP DILAUDID‐HP 10 MG/ML AMPUL HYDROMORPHONE HCL 10 MG/ML AMP 3CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE DILAUDID‐HP DILAUDID‐HP 10 MG/ML VIAL HYDROMORPHONE HCL 3CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE DILAUDID‐HP DILAUDID‐HP 250 MG VIAL 3METHYL XANTHINE DRUGS GUAIFENESIN/DYPHYLLINE DILEX‐G 200 DILEX‐G 200 SYRUP 3METHYL XANTHINE DRUGS GUAIFENESIN/DYPHYLLINE DILEX‐G 400 DILEX‐G 400 TABLET guaifenesin/dyphylline 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILT‐XR DILT XR 120 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILT‐XR DILT XR 180 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILT‐XR DILT XR 240 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILT‐CD DILT‐CD 120 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILT‐CD DILT‐CD 180 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILT‐CD DILT‐CD 240 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILT‐CD DILT‐CD ER 300 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM HCL DILTIAZEM 120 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM HCL DILTIAZEM 125 MG/25 ML VIAL 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM 24HR CD DILTIAZEM 24HR CD 120 MG CAP 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM 24HR CD DILTIAZEM 24HR CD 180 MG CAP 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM 24HR CD DILTIAZEM 24HR CD 240 MG CAP 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM 24HR CD DILTIAZEM 24HR CD 300 MG CAP 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM 24HR CD DILTIAZEM 24HR CD 360 MG CAP 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM 24HR ER DILTIAZEM 24HR ER 120 MG CAP 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM 24HR ER DILTIAZEM 24HR ER 180 MG CAP 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM 24HR ER DILTIAZEM 24HR ER 180 MG TAB 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM 24HR ER DILTIAZEM 24HR ER 240 MG CAP 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM 24HR ER DILTIAZEM 24HR ER 240 MG TAB 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM 24HR ER DILTIAZEM 24HR ER 300 MG CAP 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM 24HR ER DILTIAZEM 24HR ER 300 MG TAB 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM 24HR ER DILTIAZEM 24HR ER 360 MG CAP 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM 24HR ER DILTIAZEM 24HR ER 360 MG TAB 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM 24HR ER DILTIAZEM 24HR ER 420 MG TAB 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM HCL DILTIAZEM 25 MG/5 ML VIAL 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM HCL DILTIAZEM 30 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM HCL DILTIAZEM 5 MG/ML VIAL 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM HCL DILTIAZEM 50 MG/10 ML VIAL 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM HCL DILTIAZEM 60 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM HCL DILTIAZEM 90 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM ER DILTIAZEM ER 120 MG 12‐HR CAP 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM ER DILTIAZEM ER 120 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM ER DILTIAZEM ER 180 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM ER DILTIAZEM ER 240 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM ER DILTIAZEM ER 60 MG 12‐HR CAP 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM ER DILTIAZEM ER 90 MG 12‐HR CAP 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM HCL DILTIAZEM HCL 100 MG VIAL 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM ER DILTIAZEM HCL ER 120 MG CAP 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM ER DILTIAZEM HCL ER 240 MG CAP 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM ER DILTIAZEM HCL ER 300 MG CAP 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM ER DILTIAZEM HCL ER 360 MG CAP 1

Page 66: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM ER DILTIAZEM HCL ER 420 MG CAP 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTIAZEM HCL DILTIAZEM HCL POWDER 2CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTZAC ER DILTZAC ER 120 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTZAC ER DILTZAC ER 180 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTZAC ER DILTZAC ER 240 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTZAC ER DILTZAC ER 300 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM DILTZAC ER DILTZAC ER 360 MG CAPSULE 1OTHER VASODILATING DRUGS GLYCINE/SOD/WATER/SOD HYDROX DILUENT DILUENT FOR EPOPROSTENOL VIAL 1OTHER VASODILATING DRUGS GLYCINE/SOD/WATER/SOD HYDROX DILUENT DILUENT FOR FLOLAN VIAL 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES DIMENHYDRINATE DIMENHYDRINATE DIMENHYDRINATE 100% POWDER 2ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS DIMENHYDRINATE DIMENHYDRINATE DIMENHYDRINATE 50 MG/ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES METHYLSULFONYLMETHANE DIMETHYL SULFONE DIMETHYL SULFONE POWDER 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS DIMETHYL SULFOXIDE DIMETHYL SULFOXIDE DIMETHYL SULFOXIDE LIQUID 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES DIMETHYLACETAMIDE DIMETHYLACETAMIDE DIMETHYLACETAMIDE LIQUID 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES DINITROCHLOROBENZENE DINITROCHLOROBENZENE DINITROCHLOROBENZENE 99% CRYST 2ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS VALSARTAN DIOVAN DIOVAN 160 MG TABLET 2ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS VALSARTAN DIOVAN DIOVAN 320 MG TABLET 2ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS VALSARTAN DIOVAN DIOVAN 40 MG TABLET 2ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS VALSARTAN DIOVAN DIOVAN 80 MG TABLET 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/VALSARTAN DIOVAN HCT DIOVAN HCT 160‐12.5 MG TAB valsartan/hydrochlorothiazide 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/VALSARTAN DIOVAN HCT DIOVAN HCT 160‐25 MG TABLET valsartan/hydrochlorothiazide 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/VALSARTAN DIOVAN HCT DIOVAN HCT 320‐12.5 MG TAB valsartan/hydrochlorothiazide 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/VALSARTAN DIOVAN HCT DIOVAN HCT 320‐25 MG TABLET valsartan/hydrochlorothiazide 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/VALSARTAN DIOVAN HCT DIOVAN HCT 80‐12.5 MG TABLET valsartan/hydrochlorothiazide 3OTHER GI DRUGS OLSALAZINE DIPENTUM DIPENTUM 250 MG CAPSULE BALSALAZIDE, APRISO 3ANTIHISTAMINES DIPHENHYDRAMINE DIPHENHYDRAMINE HCL DIPHENHYDRAMINE 12.5 MG/5 ML 1ANTIHISTAMINES DIPHENHYDRAMINE DIPHENHYDRAMINE HCL DIPHENHYDRAMINE 50 MG CAPSULE 1ANTIHISTAMINES DIPHENHYDRAMINE DIPHENHYDRAMINE HCL DIPHENHYDRAMINE 50 MG/ML SYRNG 1ANTIHISTAMINES DIPHENHYDRAMINE DIPHENHYDRAMINE HCL DIPHENHYDRAMINE 50 MG/ML VIAL 1ANTIHISTAMINES DIPHENHYDRAMINE DIPHENHYDRAMINE HCL DIPHENHYDRAMINE HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES DIPHENIDOL DIPHENIDOL HCL DIPHENIDOL HCL POWDER 2ANTIDIARRHEAL DRUGS DIPHENOXYLATE/ATROPINE SULFATE DIPHENOXYLATE W/ATROPINE DIPHENOXYLATE/ATROPINE TAB 1ANTIDIARRHEAL DRUGS DIPHENOXYLATE/ATROPINE SULFATE DIPHENOXYLATE‐ATROPINE DIPHENOXYLATE‐ATROPINE LIQ 1ANTIDIARRHEAL DRUGS DIPHENOXYLATE/ATROPINE SULFATE DIPHENOXYLATE‐ATROPINE DIPHENOXYLATE‐ATROPINE TABLET 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS DIPHENCYPRONE DIPHENYLCYCLOPROPENONE DIPHENYLCYCLOPROPENONE 98% PWD 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS DIPHENCYPRONE DIPHENYLCYCLOPROPENONE DIPHENYLCYCLOPROPENONE POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS DIPHENCYPRONE DIPHENYLCYCLOPROPENONE DIPHENYLCYCLOPROPENONE PWDR 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES TETANUS,DIPHTHERIA TOXOID DIPHTHERIA‐TETANUS TOXOIDS‐PED DIPHTHERIA‐TETANUS TOXOIDS‐PED 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES TETANUS,DIPHTHERIA TOXOID DIPHTHERIA‐TETANUS TOXOID DIPHTHERIA‐TETANUS TOX‐PED 3LOCAL ANESTHETICS PROPOFOL DIPRIVAN DIPRIVAN 10 MG/ML AMPUL PROPOFOL 3LOCAL ANESTHETICS PROPOFOL DIPRIVAN DIPRIVAN 10 MG/ML VIAL PROPOFOL 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BETAMETH/PROPYLENE GLYCOL DIPROLENE DIPROLENE 0.05% LOTION BETAMETHASONE DP 0.05% LOTION 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BETAMETH/PROPYLENE GLYCOL DIPROLENE DIPROLENE 0.05% OINTMENT BETAMETHASONE DP 0.05% OINT 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BETAMETH/PROPYLENE GLYCOL DIPROLENE AF DIPROLENE AF 0.05% CREAM BETAMETHASONE DP 0.05% CRM 3ANTIPLATELET DRUGS DIPYRIDAMOLE DIPYRIDAMOLE DIPYRIDAMOLE 25 MG TABLET 1DIAGNOSTIC PRODUCTS DIPYRIDAMOLE DIPYRIDAMOLE DIPYRIDAMOLE 5 MG/ML AMPUL 1DIAGNOSTIC PRODUCTS DIPYRIDAMOLE DIPYRIDAMOLE DIPYRIDAMOLE 5 MG/ML VIAL 1ANTIPLATELET DRUGS DIPYRIDAMOLE DIPYRIDAMOLE DIPYRIDAMOLE 50 MG TABLET 1ANTIPLATELET DRUGS DIPYRIDAMOLE DIPYRIDAMOLE DIPYRIDAMOLE 75 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DIPYRIDAMOLE DIPYRIDAMOLE DIPYRIDAMOLE POWDER 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP DISCOUNT DRUG MART TEST STR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3

Page 67: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CLASS II NARCOTICS METHADONE DISKETS DISKETS 40 MG TABLET DISPR 1CLASS 1A DISOPYRAMIDE DISOPYRAMIDE PHOSPHATE DISOPYRAMIDE 100 MG CAPSULE AMIODARONE,QUINIDINE,SOTALOL 1CLASS 1A DISOPYRAMIDE DISOPYRAMIDE PHOSPHATE DISOPYRAMIDE 150 MG CAPSULE AMIODARONE,QUINIDINE,SOTALOL 1ALCOHOL ANTAGONIST DISULFIRAM DISULFIRAM DISULFIRAM 250 MG TABLET 1ALCOHOL ANTAGONIST DISULFIRAM DISULFIRAM DISULFIRAM 500 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DISULFIRAM DISULFIRAM DISULFIRAM POWDER 2ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS OXYBUTYNIN DITROPAN XL DITROPAN XL 10 MG TABLET OXYBUTYNIN ER 3ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS OXYBUTYNIN DITROPAN XL DITROPAN XL 15 MG TABLET OXYBUTYNIN ER 3ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS OXYBUTYNIN DITROPAN XL DITROPAN XL 5 MG TABLET OXYBUTYNIN ER 3THIAZIDE AND RELATED DRUGS CHLOROTHIAZIDE DIURIL DIURIL 250 MG/5 ML ORAL SUSP chlorothiazide 3THIAZIDE AND RELATED DRUGS CHLOROTHIAZIDE SODIUM DIURIL SODIUM DIURIL SODIUM 500 MG VIAL CHLOROTHIAZIDE SODIUM 3VALPROIC ACID AND DERIVATIVES DIVALPROEX DIVALPROEX SODIUM DIVALPROEX SOD DR 125 MG TAB 1VALPROIC ACID AND DERIVATIVES DIVALPROEX DIVALPROEX SODIUM DIVALPROEX SOD DR 250 MG TAB 1VALPROIC ACID AND DERIVATIVES DIVALPROEX DIVALPROEX SODIUM DIVALPROEX SOD DR 500 MG TAB 1VALPROIC ACID AND DERIVATIVES DIVALPROEX DIVALPROEX SODIUM ER DIVALPROEX SOD ER 250 MG TAB 1VALPROIC ACID AND DERIVATIVES DIVALPROEX DIVALPROEX SODIUM ER DIVALPROEX SOD ER 500 MG TAB 1VALPROIC ACID AND DERIVATIVES DIVALPROEX DIVALPROEX SODIUM DIVALPROEX SODIUM 125 MG CAP 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL DIVIGEL DIVIGEL 0.25 MG GEL PACKET GENERIC ESTRADIOL PATCHES 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL DIVIGEL DIVIGEL 0.5 MG GEL PACKET GENERIC ESTRADIOL PATCHES 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL DIVIGEL DIVIGEL 1 MG GEL PACKET GENERIC ESTRADIOL PATCHES 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CHROMIUM/VIT B #13/FA/DHA/EPA DIVISTA DIVISTA SOFTGEL CAPSULE 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES LEVOCARNITINE LEVOCARNITINE DL‐CARNITINE HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES METHIONINE DL‐METHIONINE DL‐METHIONINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES DEANOL DMAE DMAE LIQUID 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES D‐MANNOSE D‐MANNOSE D‐MANNOSE POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PE/CPM DM‐CHLORPHEN‐PHENYLEPHRINE DM‐CHLORPHEN‐PHENYLEPHRIN DROP 1DIAGNOSTIC PRODUCTS UNITHIOL DIMERCAPTOPROPANESULFONATE SOD DMPS CRYSTAL 2DIAGNOSTIC PRODUCTS UNITHIOL DIMERCAPTOPROPANESULFONATE SOD DMPS POWDER 2DIAGNOSTIC PRODUCTS SUCCIMER DMSA DMSA POWDER 2OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS DOBUTAMINE DOBUTAMINE HCL IN DEXTROSE DOBUTAMINE 1 GM‐D5W 250 ML 1OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS DOBUTAMINE DOBUTAMINE HCL DOBUTAMINE 12.5 MG/ML VIAL 1OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS DOBUTAMINE DOBUTAMINE HCL IN DEXTROSE DOBUTAMINE 250 MG‐D5W 250 ML 1OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS DOBUTAMINE DOBUTAMINE HCL IN DEXTROSE DOBUTAMINE 500 MG‐D5W 250 ML 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOCETAXEL DOCEFREZ DOCEFREZ 20 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOCETAXEL DOCEFREZ DOCEFREZ 80 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOCETAXEL DOCETAXEL DOCETAXEL 160 MG/16 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOCETAXEL DOCETAXEL DOCETAXEL 160 MG/8 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOCETAXEL DOCETAXEL DOCETAXEL 20 MG/0.5 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOCETAXEL DOCETAXEL DOCETAXEL 20 MG/2 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOCETAXEL DOCETAXEL DOCETAXEL 20 MG/ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOCETAXEL DOCETAXEL DOCETAXEL 80 MG/2 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOCETAXEL DOCETAXEL DOCETAXEL 80 MG/4 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOCETAXEL DOCETAXEL DOCETAXEL 80 MG/8 ML VIAL SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES DOCUSATE SODIUM DOCUSATE SODIUM DOCUSATE SODIUM POWDER 2DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/BUTALB DOLGIC PLUS DOLGIC PLUS TABLET ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/BUTALB 3ANALGESICS ACETAMINOPHEN/PHENYLTOLOX DOLOGESIC DOLOGESIC CAPLET NOVAGESIC 3ANALGESICS ACETAMINOPHEN/PHENYLTOLOX DOLOGESIC DOLOGESIC LIQUID 3CLASS II NARCOTICS METHADONE DOLOPHINE HCL DOLOPHINE HCL 10 MG TABLET METHADONE HCL 3CLASS II NARCOTICS METHADONE DOLOPHINE HCL DOLOPHINE HCL 5 MG TABLET METHADONE HCL 5 MG TABLET 3CNS MUSCLE RELAXANTS SALICYLAMIDE/APAP/PTX DOLOREX DOLOREX TABLET 1UNKNOWN INTERNAL USE ONLY DOMESTIC COVERED UNKNOWN NDC DOMESTIC COVERED UNKNOWN NDC 2

Page 68: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

UNKNOWN INTERNAL USE ONLY DOMESTIC N/C UNKNOWN NDC DOMESTIC N/C UNKNOWN NDC 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES DOMPERIDONE DOMPERIDONE DOMPERIDONE BP POWDER 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PE/DHC/GUA DONATUSS DC DONATUSS DC SYRUP guaifenesin/codeine syrup 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PSE DONATUSS XP DONATUSS XP SUSPENSION 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PE/DCPM DONATUSSIN DM DONATUSSIN DM SUSPENSION DM‐PE‐DEXCHLORPHEN TANN 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUAIFEN/DM HB/P‐EPHEDRINE DONATUSSIN DM DONATUSSIN DM SYRUP EXECLEAR‐DM 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE/CPM DONATUSSIN DONATUSSIN SYRUP QUARTUSS 3ANTIDEMENTIA DRUGS DONEPEZIL DONEPEZIL HCL DONEPEZIL HCL 10 MG TABLET 1ANTIDEMENTIA DRUGS DONEPEZIL DONEPEZIL HCL DONEPEZIL HCL 5 MG TABLET 1ANTIDEMENTIA DRUGS DONEPEZIL DONEPEZIL HCL DONEPEZIL HCL ODT 10 MG TABLET 1ANTIDEMENTIA DRUGS DONEPEZIL DONEPEZIL HCL DONEPEZIL HCL ODT 5 MG TABLET 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE DONNAMAR DONNAMAR 0.13 MG TABLET 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY BELLADONNA ALKALOIDS/PHENOBARB DONNATAL DONNATAL ELIXIR BELLADONNA ALKALOIDS/PHENOBARB 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY BELLADONNA ALKALOIDS/PHENOBARB DONNATAL DONNATAL EXTENTABS belladonna/pb immediate‐rel 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY BELLADONNA ALKALOIDS/PHENOBARB DONNATAL DONNATAL TABLET BELLADONNA ALKALOIDS/PHENOBARB 3OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS DOPAMINE DOPAMINE HCL DOPAMINE 160 MG/ML VIAL 1OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS DOPAMINE/D5W DOPAMINE HCL IN 5% DEXTROSE DOPAMINE 200 MG‐D5W 250 ML 1OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS DOPAMINE DOPAMINE HCL DOPAMINE 40 MG/ML VIAL 1OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS DOPAMINE/D5W DOPAMINE HCL IN 5% DEXTROSE DOPAMINE 400 MG‐D5W 250 ML 1OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS DOPAMINE/D5W DOPAMINE HCL IN 5% DEXTROSE DOPAMINE 400 MG‐D5W 500 ML 1OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS DOPAMINE DOPAMINE HCL DOPAMINE 80 MG/ML VIAL 1OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS DOPAMINE/D5W DOPAMINE HCL IN 5% DEXTROSE DOPAMINE 800 MG‐D5W 250 ML 1OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS DOPAMINE/D5W DOPAMINE HCL IN 5% DEXTROSE DOPAMINE 800 MG‐D5W 500 ML 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DOPAMINE DOPAMINE HCL DOPAMINE HCL POWDER 2SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS QUAZEPAM DORAL DORAL 15 MG TABLET temazepam 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS DORIPENEM DORIBAX DORIBAX 250 MG VIAL imipenem‐cilastatin,meropenem 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS DORIPENEM DORIBAX DORIBAX 500 MG VIAL imipenem‐cilastatin,meropenem 3TETRACYCLINES DOXYCYCLINE HYCLATE DORYX DORYX DR 100 MG TABLET doxycyclne hyclate delayed‐rel 3TETRACYCLINES DOXYCYCLINE HYCLATE DORYX DORYX DR 150 MG TABLET doxycyclne hyclate delayed‐rel 3ANTIGLAUCOMA DRUGS DORZOLAMIDE DORZOLAMIDE HCL DORZOLAMIDE HCL 2% EYE DROPS 1ANTIGLAUCOMA DRUGS DORZOLAMIDE/TIMOLOL DORZOLAMIDE‐TIMOLOL DORZOLAMIDE‐TIMOLOL EYE DROPS 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES DOVER COATED LATEX FOLEY DOVER COATED LATEX FOLEY TRAY 2ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS CALCIPOTRIENE DOVONEX DOVONEX 0.005% CREAM calcipotriene ointment, soln 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS CALCIPOTRIENE DOVONEX DOVONEX 0.005% SOLUTION CALCIPOTRIENE 3VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES DOXAZOSIN DOXAZOSIN MESYLATE DOXAZOSIN MESYLATE 1 MG TAB 1VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES DOXAZOSIN DOXAZOSIN MESYLATE DOXAZOSIN MESYLATE 2 MG TAB 1VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES DOXAZOSIN DOXAZOSIN MESYLATE DOXAZOSIN MESYLATE 4 MG TAB 1VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES DOXAZOSIN DOXAZOSIN MESYLATE DOXAZOSIN MESYLATE 8 MG TAB 1TERTIARY AMINES DOXEPIN DOXEPIN HCL DOXEPIN 10 MG CAPSULE 1TERTIARY AMINES DOXEPIN DOXEPIN HCL DOXEPIN 10 MG/ML ORAL CONC 1TERTIARY AMINES DOXEPIN DOXEPIN HCL DOXEPIN 100 MG CAPSULE 1TERTIARY AMINES DOXEPIN DOXEPIN HCL DOXEPIN 150 MG CAPSULE 1TERTIARY AMINES DOXEPIN DOXEPIN HCL DOXEPIN 25 MG CAPSULE 1TERTIARY AMINES DOXEPIN DOXEPIN HCL DOXEPIN 50 MG CAPSULE 1TERTIARY AMINES DOXEPIN DOXEPIN HCL DOXEPIN 75 MG CAPSULE 1TERTIARY AMINES DOXEPIN DOXEPIN HCL DOXEPIN HCL POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOXORUBICIN HCL LIPOSOME DOXIL DOXIL 2 MG/ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOXORUBICIN HCL DOXORUBICIN HCL DOXORUBICIN 10 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOXORUBICIN HCL DOXORUBICIN HCL DOXORUBICIN 10 MG/5 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOXORUBICIN HCL DOXORUBICIN HCL DOXORUBICIN 150 MG/75 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOXORUBICIN HCL DOXORUBICIN HCL DOXORUBICIN 20 MG/10 ML VIAL Specialty

Page 69: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOXORUBICIN HCL DOXORUBICIN HCL DOXORUBICIN 200 MG/100 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOXORUBICIN HCL DOXORUBICIN HCL DOXORUBICIN 50 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOXORUBICIN HCL DOXORUBICIN HCL DOXORUBICIN 50 MG/25 ML VIAL SpecialtyTETRACYCLINES DOXYCYCLINE HYCLATE DOXY 100 DOXY 100 VIAL 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYC 100 MG VIAL 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYC DR 100 MG CAP 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYC DR 100 MG TAB 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYC DR 150 MG TAB 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYC DR 75 MG CAP 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYC DR 75 MG TAB 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYCLATE 100 MG CAP 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYCLATE 100 MG TAB 1DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYCLATE 20 MG TAB 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYCLATE 50 MG CAP 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYCLATE DOXYCYCLINE HYCLATE POWDER 2TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE DOXYCYCLINE MONOHYDRATE DOXYCYCLINE MONO 100 MG CAP 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE DOXYCYCLINE MONOHYDRATE DOXYCYCLINE MONO 100 MG TABLET 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE DOXYCYCLINE MONOHYDRATE DOXYCYCLINE MONO 150 MG CAP 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE DOXYCYCLINE MONOHYDRATE DOXYCYCLINE MONO 150 MG TABLET 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE DOXYCYCLINE MONOHYDRATE DOXYCYCLINE MONO 50 MG CAP 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE DOXYCYCLINE MONOHYDRATE DOXYCYCLINE MONO 50 MG TABLET 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE DOXYCYCLINE MONOHYDRATE DOXYCYCLINE MONO 75 MG CAPSULE 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE DOXYCYCLINE MONOHYDRATE DOXYCYCLINE MONO 75 MG TABLET 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS DOXYLAMINE DOXYLAMINE SUCCINATE DOXYLAMINE SUCCINATE POWDER 2TETRACYCLINES DOXYCYCLINE HYCLATE DOXY‐LEMMON DOXY‐LEMMON 100 MG CAPSULES 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE HYCLATE DOXY‐LEMMON DOXY‐LEMMON 100 MG TABLET 1ANTIHISTAMINES DOXYLAMINE DOXYTEX DOXYTEX 2.5 MG/2.5 ML LIQUID 1DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS DR LANCET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SUPER THIN LANCETS DR SUPER THIN 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS DR ULTRA THIN LANCET 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS DR UNIFINE PENTIPS 12MM NDL 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS DR UNIFINE PENTIPS 6MM NDL 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS DR UNIFINE PENTIPS 8MM NDL 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES RIBOSE D‐RIBOSE D‐RIBOSE POWDER 2THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS ERGOCALCIFEROL DRISDOL DRISDOL 50,000 UNITS CAPSULE ergocalciferol (vitamin d2) 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS ANTHRALIN DRITHOCREME HP DRITHOCREME HP 1% CREAM 1ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS ANTHRALIN DRITHO‐SCALP DRITHO‐SCALP 0.5% CREAM 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS DRONABINOL DRONABINOL DRONABINOL 10 MG CAPSULE 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS DRONABINOL DRONABINOL DRONABINOL 2.5 MG CAPSULE 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS DRONABINOL DRONABINOL DRONABINOL 5 MG CAPSULE 1LOCAL ANESTHETICS DROPERIDOL DROPERIDOL DROPERIDOL 2.5 MG/ML AMPUL 1LOCAL ANESTHETICS DROPERIDOL DROPERIDOL DROPERIDOL 2.5 MG/ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DROPERIDOL DROPERIDOL DROPERIDOL POWDER 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS DROPLET LANCETS DROPLET 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES DROPLET LANCING DEVICE DROPLET LANCING DEVICE 2CONTRACEPTIVES ETH ESTRADIOL/DROSPIRENONE DROSPIRENONE‐ETHINYL ESTRADIOL DROSPIRENONE‐ETH ESTRADIOL TAB 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS HYDROXYUREA DROXIA DROXIA 200 MG CAPSULE 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS HYDROXYUREA DROXIA DROXIA 300 MG CAPSULE 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS HYDROXYUREA DROXIA DROXIA 400 MG CAPSULE 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP DRUG EMP TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS DRUG MART THIN LANCETS 2

Page 70: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT DRUG MART ULTRA COMFORT SYR 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS DRUG MART ULTRA THIN LANCETS 2ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/CPM/METH DRYMAX DRYMAX SYRUP 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS ALUMINUM CHLORIDE HEXAHYDRATE DRYSOL DRYSOL SOLUTION ALUMINUM CHLORIDE HEXAHYDRATE 3DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES D‐TRON D‐TRON ADAPTER 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES D‐TRON CARTRIDGE D‐TRON CARTRIDGE GLASS 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES D‐TRON FILLING SET D‐TRON FILLING SET 2ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOS/BENZ PER DUAC DUAC 1.2‐5% GEL clindamycin/benzoyl peroxide 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP DUANE READE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) DUET DHA DUET DHA 400 MG COMBO PACK generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) DUET DHA DUET DHA 430 MG COMBO PACK generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) DUET DHA BALANCED DUET DHA BALANCED COMBO PACK generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) DUET DHA EC DUET DHA EC 400 MG COMBO PACK generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) DUET DHA EC DUET DHA EC 430 MG COMBO PACK generic Rx prenatal vitamans 3INSULIN SENSITIZERS & COMBOS PIOGLITAZONE/GLIMEPIRIDE DUETACT DUETACT 30‐2 MG TABLET pioglitazone/glimepiride 3INSULIN SENSITIZERS & COMBOS PIOGLITAZONE/GLIMEPIRIDE DUETACT DUETACT 30‐4 MG TABLET pioglitazone/glimepiride 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS IBUPROFEN/FAMOTIDINE DUEXIS DUEXIS 800‐26.6 MG TABLET IBUPROFEN PLUS FAMOTIDINE 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA MOMETASONE/FORMOTEROL DULERA DULERA 100 MCG/5 MCG INHALER ADVAIR DISKUS/HFA, SYMBICORT 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA MOMETASONE/FORMOTEROL DULERA DULERA 200 MCG/5 MCG INHALER ADVAIR DISKUS/HFA, SYMBICORT 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS DUO‐CARE DUO‐CARE CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS DUO‐CARE DUO‐CARE GLUCOSE‐WRIST MONITOR ASCENSIA 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) DUO‐CARE DUO‐CARE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA ALBUTEROL SULFATE/IPRATROPIUM DUONEB DUONEB 0.5 MG‐3 MG/3 ML SOLN ALBUTEROL SULFATE/IPRATROPIUM 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) DUOVIT DHA DUOVIT DHA CAPSULE 1CNS MUSCLE RELAXANTS SAL‐AMIDE/APAP/P‐TOLX/CAFFEINE DURABAC DURABAC CAPSULE cafgesic 3CNS MUSCLE RELAXANTS MG SALICYLATE/APAP/P‐TLOX/CAFF DURABAC FORTE DURABAC FORTE TABLET CAFGESIC CAPSULE 3CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE DURACLON DURACLON 100 MCG/ML VIAL CLONIDINE HCL 3CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE DURACLON DURACLON 500 MCG/ML VIAL CLONIDINE HCL 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PSE/APAP DURAFLU DURAFLU TABLET FLUTABS TABLET 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL DURAGESIC DURAGESIC 100 MCG/HR PATCH FENTANYL CITRATE 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL DURAGESIC DURAGESIC 12 MCG/HR PATCH FENTANYL CITRATE 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL DURAGESIC DURAGESIC 25 MCG/HR PATCH FENTANYL CITRATE 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL DURAGESIC DURAGESIC 50 MCG/HR PATCH FENTANYL CITRATE 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL DURAGESIC DURAGESIC 75 MCG/HR PATCH FENTANYL CITRATE 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE DURAMORPH DURAMORPH 0.5 MG/ML AMPUL 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE DURAMORPH DURAMORPH 1 MG/ML AMPUL 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE DURAMORPH DURAMORPH 10 MG/10 ML AMPUL 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE DURAMORPH DURAMORPH 5 MG/10 ML AMPUL 1KERATOLYTIC DRUGS SALICYLIC ACID DURASAL DURASAL 26% LIQUID salacylic acid 26% liquid 3CNS MUSCLE RELAXANTS SALICYLAMIDE/APAP/PTX DURAXIN DURAXIN CAPSULE 1OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS DIFLUPREDNATE DUREZOL DUREZOL 0.05% EYE DROPS GENERIC OPHTH. STEROID 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/METOPROLOL DUTOPROL DUTOPROL 100‐12.5 MG TABLET 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/METOPROLOL DUTOPROL DUTOPROL 25‐12.5 MG TABLET 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/METOPROLOL DUTOPROL DUTOPROL 50‐12.5 MG TABLET 2POTASSIUM SPARING DIURETICS HCTZ/TRIAMTERENE DYAZIDE DYAZIDE 37.5‐25 CAPSULE TRIAMTERENE W/HCTZ 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES DYCLONINE DYCLONINE HCL DYCLONINE HCL POWDER 2METHYL XANTHINE DRUGS GUAIFENESIN/DYPHYLLINE DYFLEX‐G DYFLEX‐G TABLET 1METHYL XANTHINE DRUGS GUAIFENESIN/DYPHYLLINE DY‐G LIQUID DY‐G LIQUID 1METHYL XANTHINE DRUGS DYPHYLLINE DYLIX DYLIX 100 MG/15 ML ELIXIR 1DRUGS AFFECTING THE NOSE AZELASTINE/FLUTICASONE DYMISTA DYMISTA NASAL SPRAY azelastine + fluticasone 3TETRACYCLINES MINOCYCLINE DYNACIN DYNACIN 100 MG TABLET MINOCYCLINE HCL 3

Page 71: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

TETRACYCLINES MINOCYCLINE DYNACIN DYNACIN 50 MG TABLET MINOCYCLINE HCL 3TETRACYCLINES MINOCYCLINE DYNACIN DYNACIN 75 MG TABLET MINOCYCLINE HCL 3CALCIUM ANTAGONISTS ISRADIPINE DYNACIRC CR DYNACIRC CR 10 MG TABLET IMMEDIATE‐RELEASE ISRADIPINE 3CALCIUM ANTAGONISTS ISRADIPINE DYNACIRC CR DYNACIRC CR 5 MG TABLET IMMEDIATE‐RELEASE ISRADIPINE 3METHYL XANTHINE DRUGS GUAIFENESIN/DYPHYLLINE DYPHYLLINE GG DYPHYLLINE GG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DYPHYLLINE DYPHYLLINE DYPHYLLINE POWDER 2METHYL XANTHINE DRUGS GUAIFENESIN/DYPHYLLINE DYPHYLLINE GG DYPHYLLINE‐GG ELIXIR 1POTASSIUM SPARING DIURETICS TRIAMTERENE DYRENIUM DYRENIUM 100 MG CAPSULE spironolactone 3POTASSIUM SPARING DIURETICS TRIAMTERENE DYRENIUM DYRENIUM 50 MG CAPSULE spironolactone 3DIRECT MUSCLE RELAXANTS ABOBOTULINUMTOXINA DYSPORT DYSPORT 300 UNIT VIAL SpecialtyDIRECT MUSCLE RELAXANTS ABOBOTULINUMTOXINA DYSPORT DYSPORT 500 UNITS VIAL SpecialtyANTIHISTAMINES DIPHENHYDRAMINE DYTUSS DYTUSS COUGH SYRUP 1ERYTHROMYCINS ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE E.E.S. 200 E.E.S. 200 MG/5 ML GRANULES 2ERYTHROMYCINS ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE E.E.S. 400 E.E.S. 400 FILMTAB 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES EAR POPPER EAR POPPER MIDDLE EAR DEVICE 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES EASIVENT EASIVENT HOLDING CHAMBER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES EASIVENT EASIVENT MASK‐LARGE 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES EASIVENT EASIVENT MASK‐MEDIUM 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES EASIVENT EASIVENT MASK‐SMALL 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EASY CHECK CONTROL SOLUTION EASY CHECK CONTROL SOLN HIGH BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EASY CHECK CONTROL SOLUTION EASY CHECK CONTROL SOLN LOW BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES EASY CLICK EASY CLICK LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EASY COMFORT INSULIN SYRINGE EASY COMFORT 0.3 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EASY COMFORT INSULIN SYRINGE EASY COMFORT 0.5 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS EASY COMFORT EASY COMFORT 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EASY COMFORT INSULIN SYRINGE EASY COMFORT INSULIN 1 ML SYR 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EASY GLUCO G2 EASY GLUCO G2 TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EASY PLUS II EASY PLUS II CONTROL SOLN HIGH 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EASY PLUS II EASY PLUS II CONTROL SOLN LOW 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASY PRO PLUS EASY PRO PLUS SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EASY PRO PLUS EASY PRO PLUS TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASY STEP EASY STEP BLOOD GLUCOSE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASY STEP EASY STEP GLUCOSE SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASY TALK EASY TALK BLOOD GLUCOSE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EASY TALK EASY TALK CONTROL SOLN LOW BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASY TALK EASY TALK GLUCOSE SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EASY TALK EASY TALK GLUCOSE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EASY TALK EASY TALK HIGH CONTROL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS EASY TEST II EASY TEST II LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS EASY TEST EASY TEST LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EASY TOUCH INSULIN SYRINGE EASY TOUCH 0.3 ML SYR 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EASY TOUCH INSULIN SYRINGE EASY TOUCH 0.5 ML SYR 27GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EASY TOUCH INSULIN SYRINGE EASY TOUCH 0.5 ML SYR 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EASY TOUCH INSULIN SYRINGE EASY TOUCH 1 ML SYR 27GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EASY TOUCH INSULIN SYRINGE EASY TOUCH 1 ML SYR 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS EASY TOUCH LANCETS EASY TOUCH 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS EASY TOUCH ALCOHOL PREP PADS EASY TOUCH ALCOHOL 70% PADS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EASY TOUCH EASY TOUCH CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASY TOUCH EASY TOUCH GLUCOSE METER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EASY TOUCH EASY TOUCH GLUCOSE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EASY TOUCH EASY TOUCH INSULIN SYR 0.3 ML 2

Page 72: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EASY TOUCH EASY TOUCH INSULIN SYR 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EASY TOUCH EASY TOUCH INSULIN SYR 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES EASY TOUCH LANCING DEVICE EASY TOUCH LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EASY TOUCH EASY TOUCH PEN NDL 32GX1/4" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EASY TOUCH EASY TOUCH PEN NDL 32GX3/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EASY TOUCH EASY TOUCH PEN NEEDLE 29G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EASY TOUCH EASY TOUCH PEN NEEDLE 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EASY TOUCH EASY TOUCH PEN NEEDLE 31GX3/16 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS EASY TOUCH EASY TOUCH SAFETY 21G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS EASY TOUCH EASY TOUCH SAFETY 23G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS EASY TOUCH EASY TOUCH SAFETY 26G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS EASY TOUCH EASY TOUCH SAFETY 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS EASY TOUCH EASY TOUCH TWIST 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS EASY TOUCH EASY TOUCH TWIST 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS EASY TOUCH EASY TOUCH TWIST 32G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS EASY TOUCH EASY TOUCH TWIST 33G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASY TRAK EASY TRAK BLOOD GLUCOSE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EASY TRAK EASY TRAK CONTROL SOLN HIGH BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EASY TRAK EASY TRAK CONTROL SOLN NORMAL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASY TRAK EASY TRAK GLUCOSE SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EASY TRAK EASY TRAK GLUCOSE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS EASY TWIST & CAP LANCETS EASY TWIST & CAP 28G LANCETS 2FLUORIDE PRODUCTS STANNOUS FLUORIDE EASYGEL EASYGEL 0.4% DENTAL GEL 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASYGLUCO EASYGLUCO METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASYGLUCO EASYGLUCO MONITORING SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EASYGLUCO EASYGLUCO TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EASYMAX 15 EASYMAX 15 GLUCOSE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EASYMAX 15 EASYMAX 15 LEVEL 1 SOLUTION FREESTYLE 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EASYMAX 15 EASYMAX 15 LEVEL 2 SOLUTION FREESTYLE 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EASYMAX EASYMAX GLUCOSE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EASYMAX EASYMAX HIGH CONTROL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EASYMAX EASYMAX LOW CONTROL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASYMAX N EASYMAX N BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASYMAX N EASYMAX N GLUCOSE SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASYMAX NG EASYMAX NG BLOOD GLUCOSE SYS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASYMAX NG EASYMAX NG GLUCOSE SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EASYMAX EASYMAX NORMAL CONTROL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASYMAX V EASYMAX V GLUCOSE SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASYMAX V SPEAKING EASYMAX V SPEAKING GLUCOSE SYS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASYMAX V2 EASYMAX V2 BLOOD GLUCOSE SYS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASYMAX V2 EASYMAX V2 GLUCOSE SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EASYPLUS EASYPLUS GLUCOSE TEST STRIPS BREEZ/CONTR(NON‐USB),FREESTYLE 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASYPLUS R13N EASYPLUS R13N GLUCOSE SYS KIT BREEZ/CONTR(NON‐USB),FREESTYLE 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASYPLUS V EASYPLUS V GLUCOSE SYSTEM KIT BREEZ/CONTR(NON‐USB),FREESTYLE 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EASYPRO EASYPRO BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EASYPRO EASYPRO TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EASY‐TOUCH INSULIN SYRINGE EASY‐TOUCH INS 1 ML 31GX5/16" 2HOMEOPATHIC DRUGS HOMEOPATHIC DRUGS ECHINACEA ECHINACEA COMPOUND LIQUID 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ECLIPSE ECLIPSE BLOOD GLUCOSE MONITOR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ECLIPSE ECLIPSE CONTROL SOLN NORMAL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ECLIPSE CONTROL SOLUTION ECLIPSE CONTROL SOLUTION HIGH BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3

Page 73: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ECLIPSE CONTROL SOLUTION ECLIPSE CONTROL SOLUTION LOW BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ECLIPSE ECLIPSE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN EC‐NAPROSYN EC‐NAPROSYN EC 375 MG TABLET naproxen delayed‐release 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS ECONAZOLE ECONAZOLE NITRATE ECONAZOLE NITRATE 1% CREAM 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ECONAZOLE ECONAZOLE NITRATE ECONAZOLE NITRATE POWDER 2HOMEOPATHIC DRUGS NICK SULF/POT BROMIDE/SULFUR ECZEMOL ECZEMOL TABLET USE OTC AGENT 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM ED CHLORPED D ED CHLORPED D PEDIATRIC DROPS 1ANTIHISTAMINES CHLORPHENIRAMINE TANNATE ED CHLORPED ED CHLORPED PEDIATRIC DROPS 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FERROUS FUMARATE/FOLIC ACID ED CYTE F ED CYTE F TABLET HEMATINIC W/FOLIC ACID 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PE/CPM ED‐A‐HIST DM ED‐A‐HIST DM LIQUID 1ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS AZILSARTAN MEDOXOMIL EDARBI EDARBI 40 MG TABLET LOSARTAN, DIOVAN 3ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS AZILSARTAN MEDOXOMIL EDARBI EDARBI 80 MG TABLET LOSARTAN, DIOVAN 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES AZILSARTAN MED/CHLORTHALIDONE EDARBYCLOR EDARBYCLOR 40‐12.5 MG TABLET losartan/hctz, valsartan/hctz 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES AZILSARTAN MED/CHLORTHALIDONE EDARBYCLOR EDARBYCLOR 40‐25 MG TABLET losartan/hctz, valsartan/hctz 3METHYL XANTHINE DRUGS GUAIFENESIN/THEOPHYLLINE ED‐BRON G ED‐BRON G LIQUID 1ANTIHISTAMINES CHLORPHENIRAMINE TANNATE ED‐CHLOR‐TAN ED‐CHLOR‐TAN CAPLET 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PE/CPM ED‐DM ED‐DM CHEWABLE TABLET TRI‐VENT DPC 3LOOP DIURETICS ETHACRYNIC ACID EDECRIN EDECRIN 25 MG TABLET bumetanide,furosemide,torsemde 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES EDETATE, CALCIUM DISODIUM EDETATE CALCIUM DISODIUM EDETATE CALCIUM DISODIUM POWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM THIOSULFATE EDETATE DISODIUM EDETATE DISODIUM POWDER 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ALPROSTADIL EDEX EDEX 10 MCG CARTRIDGE 2‐PK KIT CAVERJECT,MUSE 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ALPROSTADIL EDEX EDEX 10 MCG CARTRIDGE 6‐PK KIT CAVERJECT,MUSE 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ALPROSTADIL EDEX EDEX 20 MCG CARTRIDGE 2‐PK KIT CAVERJECT,MUSE 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ALPROSTADIL EDEX EDEX 20 MCG CARTRIDGE 6‐PK KIT CAVERJECT,MUSE 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ALPROSTADIL EDEX EDEX 40 MCG CARTRIDGE 2‐PK KIT CAVERJECT,MUSE 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ALPROSTADIL EDEX EDEX 40 MCG CARTRIDGE 6‐PK KIT CAVERJECT,MUSE 3CNS MUSCLE RELAXANTS SALICYLAMIDE/APAP/PTX ED‐FLEX ED‐FLEX CAPSULE 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ZOLPIDEM EDLUAR EDLUAR 10 MG SL TABLET ZOLPIDEM IMMEDIATE RELEASE 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ZOLPIDEM EDLUAR EDLUAR 5 MG SL TABLET ZOLPIDEM IMMEDIATE RELEASE 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE ED‐SPAZ ED‐SPAZ 0.125 MG ODT 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM THIOSULFATE EDETATE DISODIUM EDTA (EDETIC ACID) POWDER 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH RILPIVIRINE HYDROCHLORIDE EDURANT EDURANT 25 MG TABLET 2ESTROGEN DRUGS ME‐TESTOSTERONE/ESTROGEN,ESTER EEMT EEMT DS 1.25‐2.5 MG TABLET 1ESTROGEN DRUGS ME‐TESTOSTERONE/ESTROGEN,ESTER EEMT H.S. EEMT HS 0.625‐1.25 MG TABLET 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM BICARB/CA EFFER‐K EFFER‐K 10 MEQ TABLET EFF POTASSIUM BICARBONATE/CIT AC 3POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM BICARB/CA EFFER‐K EFFER‐K 20 MEQ TABLET EFF POTASSIUM BICARBONATE/CIT AC 3POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM BICARB/CA EFFER‐K EFFER‐K 25 MEQ TABLET EFF 1OTHER ANTIDEPRESSANTS VENLAFAXINE EFFEXOR XR EFFEXOR XR 150 MG CAPSULE venlafax er(NOT UCB NDCS‐65580 3OTHER ANTIDEPRESSANTS VENLAFAXINE EFFEXOR XR EFFEXOR XR 37.5 MG CAPSULE venlafax er(NOT UCB NDCS‐65580 3OTHER ANTIDEPRESSANTS VENLAFAXINE EFFEXOR XR EFFEXOR XR 75 MG CAPSULE venlafax er(NOT UCB NDCS‐65580 3ANTIPLATELET DRUGS PRASUGREL EFFIENT EFFIENT 10 MG TABLET 2ANTIPLATELET DRUGS PRASUGREL EFFIENT EFFIENT 5 MG TABLET 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS FLUOROURACIL EFUDEX EFUDEX 5% CREAM FLUOROURACIL CREAM 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES EPIGALLOCATECHIN GALLATE EGCG EGCG POWDER 2GROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS TESAMORELIN ACETATE EGRIFTA EGRIFTA 1 MG VIAL SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS TESAMORELIN ACETATE EGRIFTA EGRIFTA 2 MG VIAL SpecialtyOTHER ENDOCRINE DRUGS IDURSULFASE ELAPRASE ELAPRASE 6 MG/3 ML VIAL SpecialtyOTHER ANTIPARKINSON DRUGS SELEGILINE ELDEPRYL ELDEPRYL 5 MG CAPSULE SELEGILINE HCL 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYDROQUINONE/SUNSCREENS ELDOPAQUE FORTE ELDOPAQUE FORTE 4% CREAM MELPAQUE HP 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYDROQUINONE ELDOQUIN FORTE ELDOQUIN FORTE 4% CREAM HYDROQUINONE 3OTHER ENDOCRINE DRUGS TALIGLUCERASE ALFA ELELYSO ELELYSO 200 UNITS VIAL Specialty

Page 74: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ELEMENT CONTROL SOLUTION ELEMENT CONTROL SOLN NORMAL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ELEMENT CONTROL SOLUTION ELEMENT CONTROL SOLUTION HIGH BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ELEMENT CONTROL SOLUTION ELEMENT CONTROL SOLUTION LOW BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ELEMENT PLUS ELEMENT PLUS BLOOD GLUCOSE KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ELEMENT PLUS CONTROL SOLUTION ELEMENT PLUS CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ELEMENT PLUS ELEMENT PLUS TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ELEMENT TEST STRIPS ELEMENT TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS EPINASTINE HCL ELESTAT ELESTAT 0.05% EYE DROPS epinastine hcl 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ELESTRIN ELESTRIN 0.06% GEL GENERIC ESTRADIOL PATCHES 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO. 25 ELETONE ELETONE CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS PIMECROLIMUS ELIDEL ELIDEL 1% CREAM PROTOPIC 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEUPROLIDE ELIGARD ELIGARD 22.5 MG SYRINGE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEUPROLIDE ELIGARD ELIGARD 30 MG SYRINGE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEUPROLIDE ELIGARD ELIGARD 45 MG SYRINGE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEUPROLIDE ELIGARD ELIGARD 7.5 MG SYRINGE SpecialtySCABICIDES PERMETHRIN ELIMITE ELIMITE 5% CREAM permethrin 3CONTRACEPTIVES NORGESTREL‐ETHINYL ESTRADIOL ELINEST ELINEST‐28 TABLET 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CALCIUM ACETATE ELIPHOS ELIPHOS 667 MG TABLET 1OTHER DRUGS AFFECTING COAGULATION APIXABAN ELIQUIS ELIQUIS 2.5 MG TABLET 2OTHER DRUGS AFFECTING COAGULATION APIXABAN ELIQUIS ELIQUIS 5 MG TABLET 2PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) ELITE OB DHA ELITE OB DHA SOFTGEL 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS RASBURICASE ELITEK ELITEK 1.5 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS RASBURICASE ELITEK ELITEK 7.5 MG VIAL SpecialtyPRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) ELITE‐OB 400 ELITE‐OB 400 CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) ELITE‐OB ELITE‐OB CAPLET 1METHYL XANTHINE DRUGS THEOPHYLLINE ELIXOPHYLLIN ELIXOPHYLLIN 80 MG/15 ML ELIX theophylline soln 3CONTRACEPTIVES ULIPRISTAL ACETATE ELLA ELLA 30 MG TABLET levonorgestrel, next choice 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS EPIRUBICIN HCL ELLENCE ELLENCE 2 MG/ML VIAL EPIRUBICIN HCL SpecialtyOTHER GENITOURINARY PRODUCTS PENTOSAN POLYSULFATE SODIUM ELMIRON ELMIRON 100 MG CAPSULE 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS MOMETASONE ELOCON ELOCON 0.1% CREAM MOMETASONE FUROATE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS MOMETASONE ELOCON ELOCON 0.1% LOTION MOMETASONE FUROATE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS MOMETASONE ELOCON ELOCON 0.1% OINTMENT MOMETASONE FUROATE 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OXALIPLATIN ELOXATIN ELOXATIN 100 MG/20 ML VIAL OXALIPLATIN SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OXALIPLATIN ELOXATIN ELOXATIN 200 MG/40 ML VIAL OXALIPLATIN SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OXALIPLATIN ELOXATIN ELOXATIN 50 MG/10 ML VIAL OXALIPLATIN SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ASPARAGINASE ELSPAR ELSPAR 10,000 UNITS VIAL SpecialtyOTHER OPHTHALMIC DRUGS EMEDASTINE DIFUMARATE EMADINE EMADINE 0.05% EYE DROPS AZELASTINE 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EMBRACE EMBRACE BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EMBRACE GLUCOSE CONTROL SOLN EMBRACE GLUC CONTROL SOLN LOW BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EMBRACE EMBRACE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ESTRAMUSTINE PHOSPHATE SODIUM EMCYT EMCYT 140 MG CAPSULE 2ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS APREPITANT EMEND EMEND 125 MG CAPSULE 2ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS APREPITANT EMEND EMEND 150 MG VIAL 2ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS APREPITANT EMEND EMEND 40 MG CAPSULE 2ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS APREPITANT EMEND EMEND 80 MG CAPSULE 2ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS APREPITANT EMEND EMEND TRIFOLD PACK 2TOPICAL ANESTHETICS LIDOCAINE/PRILOCAINE EMLA EMLA CREAM LIDOCAINE/PRILOCAINE 3CONTRACEPTIVES DESOGESTREL‐ETHINYL ESTRADIOL EMOQUETTE EMOQUETTE 28 DAY TABLET 1MAO INHIBITORS SELEGILINE EMSAM EMSAM 12 MG/24 HOURS PATCH ORAL SOLID SELEGILINE 3MAO INHIBITORS SELEGILINE EMSAM EMSAM 6 MG/24 HOURS PATCH ORAL SOLID SELEGILINE 3MAO INHIBITORS SELEGILINE EMSAM EMSAM 9 MG/24 HOURS PATCH ORAL SOLID SELEGILINE 3

Page 75: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH EMTRICITABINE EMTRIVA EMTRIVA 10 MG/ML SOLUTION 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH EMTRICITABINE EMTRIVA EMTRIVA 200 MG CAPSULE 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO. 32 EMULSION SB EMULSION SB TOPICAL EMULSION 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO. 32 EMULSION SB EMULSION SB TOPICAL TWIN PACK 1ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS DARIFENACIN HYDROBROMIDE ENABLEX ENABLEX 15 MG TABLET oxybutynin er, trospium er 3ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS DARIFENACIN HYDROBROMIDE ENABLEX ENABLEX 7.5 MG TABLET oxybutynin er, trospium er 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS ENALAPRIL ENALAPRIL MALEATE ENALAPRIL MALEATE 10 MG TAB 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS ENALAPRIL ENALAPRIL MALEATE ENALAPRIL MALEATE 10 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS ENALAPRIL ENALAPRIL MALEATE ENALAPRIL MALEATE 2.5 MG TAB 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS ENALAPRIL ENALAPRIL MALEATE ENALAPRIL MALEATE 20 MG TAB 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS ENALAPRIL ENALAPRIL MALEATE ENALAPRIL MALEATE 5 MG TAB 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS ENALAPRIL ENALAPRIL MALEATE ENALAPRIL MALEATE 5 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ENALAPRIL ENALAPRIL MALEATE ENALAPRIL MALEATE POWDER 2ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS ENALAPRILAT ENALAPRILAT ENALAPRILAT 1.25 MG/ML VIAL 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES ENALAPRIL MALEATE/HCTZ ENALAPRIL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE ENALAPRIL‐HCTZ 10‐25 MG TABLET 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES ENALAPRIL MALEATE/HCTZ ENALAPRIL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE ENALAPRIL‐HCTZ 5‐12.5 MG TAB 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ETANERCEPT ENBREL ENBREL 25 MG KIT SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ETANERCEPT ENBREL ENBREL 25 MG/0.5 ML SYRINGE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ETANERCEPT ENBREL ENBREL 50 MG/ML SURECLICK SYR SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ETANERCEPT ENBREL ENBREL 50 MG/ML SYRINGE SpecialtyANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CPM/COD PHOS ENDACOF‐C ENDACOF‐C LIQUID 1HEMOSTATICS COLLAGEN, MICROFIBRILLAR ENDO‐AVITENE ENDO‐AVITENE 10MM SHEET 3HEMOSTATICS COLLAGEN, MICROFIBRILLAR ENDO‐AVITENE ENDO‐AVITENE 5MM SHEET 2CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN ENDOCET ENDOCET 10‐325 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN ENDOCET ENDOCET 10‐650 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN ENDOCET ENDOCET 5‐325 TABLET 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN ENDOCET ENDOCET 7.5‐325 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN ENDOCET ENDOCET 7.5‐500 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ASPIRIN ENDODAN ENDODAN 4.83‐325 MG TABLET 1PROGESTIN DRUGS PROGESTERONE ENDOMETRIN ENDOMETRIN 100 MG SUPPOSITORY 2MISCELLANEOUS DRUGS ENDRATE DISODIUM ENDRATE ENDRATE 150 MG/ML AMPUL 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATITIS B VIRUS VACCINE ENGERIX‐B ENGERIX‐B 10 MCG/0.5 ML PED VL 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATITIS B VIRUS VACCINE ENGERIX‐B ENGERIX‐B 10 MCG/0.5 ML PEDI 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATITIS B VIRUS VACCINE ENGERIX‐B ENGERIX‐B 10 MCG/0.5 ML SYRN 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATITIS B VIRUS VACCINE ENGERIX‐B ENGERIX‐B 20 MCG/ML SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATITIS B VIRUS VACCINE ENGERIX‐B ENGERIX‐B 20 MCG/ML SYRN 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATITIS B VIRUS VACCINE ENGERIX‐B ENGERIX‐B 20 MCG/ML VIAL 2ESTROGEN DRUGS ESTROGEN,CONJUG,SYNTHETIC B ENJUVIA ENJUVIA 0.3 MG TABLET ESTRADIOL, MENEST 3ESTROGEN DRUGS ESTROGEN,CONJUG,SYNTHETIC B ENJUVIA ENJUVIA 0.45 MG TABLET ESTRADIOL, MENEST 3ESTROGEN DRUGS ESTROGEN,CONJUG,SYNTHETIC B ENJUVIA ENJUVIA 0.625 MG TABLET ESTRADIOL, MENEST 3ESTROGEN DRUGS ESTROGEN,CONJUG,SYNTHETIC B ENJUVIA ENJUVIA 0.9 MG TABLET ESTRADIOL, MENEST 3ESTROGEN DRUGS ESTROGEN,CONJUG,SYNTHETIC B ENJUVIA ENJUVIA 1.25 MG TABLET ESTRADIOL, MENEST 3OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS EDROPHONIUM ENLON ENLON 10 MG/ML VIAL 1OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS EDROPHONIUM/ATROPINE SULFATE ENLON‐PLUS ENLON‐PLUS MULTI‐DOSE VIAL 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS DIETARY SUPPLEMENT ENLYTE ENLYTE SOFTGEL 3CNS MUSCLE RELAXANTS CYCLOBENZAPRINE ENOVARX‐CYCLOBENZAPRINE ENOVARX‐CYCLOBENZAPRINE 2% CRM 3INJECTABLE ANTICOAGULANTS ENOXAPARIN ENOXAPARIN SODIUM ENOXAPARIN 100 MG/ML SYR SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS ENOXAPARIN ENOXAPARIN SODIUM ENOXAPARIN 100 MG/ML SYRINGE SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS ENOXAPARIN ENOXAPARIN SODIUM ENOXAPARIN 120 MG/0.8 ML SYR SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS ENOXAPARIN ENOXAPARIN SODIUM ENOXAPARIN 150 MG/ML SYR SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS ENOXAPARIN ENOXAPARIN SODIUM ENOXAPARIN 150 MG/ML SYRINGE Specialty

Page 76: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

INJECTABLE ANTICOAGULANTS ENOXAPARIN ENOXAPARIN SODIUM ENOXAPARIN 30 MG/0.3 ML SYR SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS ENOXAPARIN ENOXAPARIN SODIUM ENOXAPARIN 300 MG/3 ML VIAL SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS ENOXAPARIN ENOXAPARIN SODIUM ENOXAPARIN 40 MG/0.4 ML SYR SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS ENOXAPARIN ENOXAPARIN SODIUM ENOXAPARIN 60 MG/0.6 ML SYR SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS ENOXAPARIN ENOXAPARIN SODIUM ENOXAPARIN 80 MG/0.8 ML SYR SpecialtyCONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL ENPRESSE ENPRESSE‐28 TABLET 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ENTACAPONE ENTACAPONE ENTACAPONE 200 MG TABLET 1OTHER GI DRUGS ALVIMOPAN ENTEREG ENTEREG 12 MG CAPSULE 3DIAGNOSTIC PRODUCTS BARIUM SULFATE/METHYLCELLULOS ENTERO VU ENTERO VU 13% PACKET 3OTHER GI DRUGS BUDESONIDE ENTOCORT EC ENTOCORT EC 3 MG CAPSULE budesonide 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/BPM ENTRE‐B ENTRE‐B SUSPENSION 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PSE/CPM ENTRE‐S ENTRE‐S SUSPENSION 1BLOOD  DETOXICANTS LACTULOSE ENULOSE ENULOSE 10 GM/15 ML SOLUTION 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ENVISION ENVISION CONTROL SOLN HIGH BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ENVISION ENVISION CONTROL SOLN LOW BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ENVISION ENVISION CONTROL SOLN NORMAL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ENVISION ENVISION MONITORING SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ENVISION ENVISION TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIAGNOSTIC PRODUCTS GADOXETATE DISODIUM EOVIST EOVIST 2.5 MMOL/10 ML VIAL 3BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS EPHEDRINE SULFATE EPHEDRINE SULFATE EPHEDRINE 50 MG/ML AMPUL 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS EPHEDRINE HCL EPHEDRINE HCL EPHEDRINE HCL POWDER 2BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS EPHEDRINE SULFATE EPHEDRINE SULFATE EPHEDRINE SU 50 MG/ML VIAL 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS EPHEDRINE SULFATE EPHEDRINE SULFATE EPHEDRINE SULFATE POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO. 32 EPICERAM EPICERAM EMULSION TWIN PACK emulsion sb, tl‐cermide 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO. 32 EPICERAM EPICERAM SKIN BARRIER EMULSION emulsion sb, tl‐cermide 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES APAP/ISOMETHEPTENE/DICHLPHEN EPIDRIN EPIDRIN CAPSULE 1ANTIACNE DRUGS ADAPALENE/BENZOYL PEROXIDE EPIDUO EPIDUO GEL ADAPALENE GEL+BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS ADAPALENE/BENZOYL PEROXIDE EPIDUO EPIDUO GEL PUMP ADAPALENE GEL+BENZOYL PEROXIDE 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE EPIFLUR EPIFLUR 0.25 MG TABLET CHEW 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE EPIFLUR EPIFLUR 0.5 MG TABLET CHEWABLE 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE EPIFLUR EPIFLUR 1 MG TABLET CHEWABLE 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS PRAMOXINE/HC ACETATE EPIFOAM EPIFOAM FOAM HC ACETATE 1%+PRAMOXINE 1% 3POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE EPIKLOR EPIKLOR 20 MEQ PACKET 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE EPIKLOR EPIKLOR 25 MEQ PACKET 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS EPINASTINE HCL EPINASTINE HCL EPINASTINE HCL 0.05% EYE DROPS 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA EPINEPHRINE HCL EPINEPHRINE EPINEPHRINE 0.1 MG/ML SYRINGE 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA EPINEPHRINE HCL EPINEPHRINE EPINEPHRINE 0.15 MG AUTO‐INJCT 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA EPINEPHRINE HCL EPINEPHRINE EPINEPHRINE 0.3 MG AUTO‐INJECT 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA EPINEPHRINE HCL EPINEPHRINE EPINEPHRINE 1 MG/ML AMPUL 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA EPINEPHRINE HCL EPINEPHRINE EPINEPHRINE 1 MG/ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES EPINEPHRINE BITARTRATE EPINEPHRINE BITARTRATE EPINEPHRINE BITARTRATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES EPINEPHRINE HCL EPINEPHRINE HCL EPINEPHRINE HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES EPINEPHRINE HCL EPINEPHRINE EPINEPHRINE POWDER 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA EPINEPHRINE HCL EPIPEN EPIPEN 0.3 MG AUTO‐INJECTOR 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA EPINEPHRINE HCL EPIPEN 2‐PAK EPIPEN 2‐PAK 0.3 MG AUTO‐INJCT 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA EPINEPHRINE HCL EPIPEN JR EPIPEN JR 0.15 MG AUTO‐INJCT 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA EPINEPHRINE HCL EPIPEN JR 2‐PAK EPIPEN JR 2‐PAK 0.15 MG INJCTR 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYDROQUINONE EPIQUIN MICRO EPIQUIN MICRO 4% CREAM HYDROQUINONE 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS EPIRUBICIN HCL EPIRUBICIN HCL EPIRUBICIN 200 MG/100 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS EPIRUBICIN HCL EPIRUBICIN HCL EPIRUBICIN 50 MG/25 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS EPIRUBICIN HCL EPIRUBICIN HCL EPIRUBICIN HCL 200 MG VIAL Specialty

Page 77: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS EPIRUBICIN HCL EPIRUBICIN HCL EPIRUBICIN HCL 50 MG VIAL SpecialtyDRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH MUCOSITIS & STOMATITIS COMBO 2 EPISIL EPISIL LIQUID 3CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE EPITOL EPITOL 200 MG TABLET 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH LAMIVUDINE EPIVIR EPIVIR 10 MG/ML ORAL SOLN 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH LAMIVUDINE EPIVIR EPIVIR 150 MG TABLET lamivudine 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH LAMIVUDINE EPIVIR EPIVIR 300 MG TABLET lamivudine 3OTHER ANTIVIRAL DRUGS LAMIVUDINE EPIVIR HBV EPIVIR HBV 100 MG TABLET 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS LAMIVUDINE EPIVIR HBV EPIVIR HBV 25 MG/5 ML SOLN 2POTASSIUM SPARING DIURETICS EPLERENONE EPLERENONE EPLERENONE 25 MG TABLET 1POTASSIUM SPARING DIURETICS EPLERENONE EPLERENONE EPLERENONE 50 MG TABLET 1ERYTHROID STIMULANTS EPOETIN ALFA EPOGEN EPOGEN 10,000 UNITS/ML VIAL PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS EPOETIN ALFA EPOGEN EPOGEN 2,000 UNITS/ML VIAL PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS EPOETIN ALFA EPOGEN EPOGEN 20,000 UNITS/2 ML VIAL PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS EPOETIN ALFA EPOGEN EPOGEN 20,000 UNITS/ML VIAL PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS EPOETIN ALFA EPOGEN EPOGEN 3,000 UNITS/ML VIAL PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS EPOETIN ALFA EPOGEN EPOGEN 4,000 UNITS/ML VIAL PROCRIT SpecialtyOTHER VASODILATING DRUGS EPOPROSTENOL NA EPOPROSTENOL SODIUM EPOPROSTENOL SODIUM 0.5 MG VL SpecialtyOTHER VASODILATING DRUGS EPOPROSTENOL NA EPOPROSTENOL SODIUM EPOPROSTENOL SODIUM 1.5 MG VL SpecialtyANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS EPROSARTAN MESYLATE EPROSARTAN MESYLATE EPROSARTAN MESYLATE 600 MG TAB 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ABACAVIR SULFATE/LAMIVUDINE EPZICOM EPZICOM TABLET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS EQL COLOR LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EQL INS SYR 0.3 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EQL INS SYR 0.3 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EQL INS SYR 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EQL INS SYR 0.5 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EQL INS SYR 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EQL INSUL SYR 0.3 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EQL INSUL SYR 0.5 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EQL INSULIN 0.3 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EQL INSULIN 0.5 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EQL INSULIN 1 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EQL INSULIN SYR 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EQL INSULIN SYR 1 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EQL INSULIN SYR 1 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS EQL LANCETS THIN 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS MICRO THIN LANCETS EQL MICRO THIN 33G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE EQL PEN 8MM 31G X 5/16" NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE EQL PEN NEEDLE 6MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS EQL SUPER THIN LANCETS 2DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ASPIRIN/MEPROBAMATE EQUAGESIC EQUAGESIC TABLET METAXALONE, TIZANIDINE 3CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE EQUETRO EQUETRO 100 MG CAPSULE TEGRETOL XR 100 MG 3CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE EQUETRO EQUETRO 200 MG CAPSULE CARBAMAZEPINE XR 3CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE EQUETRO EQUETRO 300 MG CAPSULE CARBAMAZEPINE XR 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES ERAPID NEBULIZER HANDSET ERAPID NEBULIZER HANDSET 2PARENTERAL ANTIFUNGALS ANIDULAFUNGIN ERAXIS (WATER DILUENT) ERAXIS(WATER DIL) 100 MG VIAL 3PARENTERAL ANTIFUNGALS ANIDULAFUNGIN ERAXIS (WATER DILUENT) ERAXIS(WATER DIL) 50 MG VIAL 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CETUXIMAB ERBITUX ERBITUX 100 MG/50 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CETUXIMAB ERBITUX ERBITUX 200 MG/100 ML VIAL SpecialtyTHERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS ERGOCALCIFEROL ERGOCALCIFEROL (VITAMIN D2) ERGOCALCIFEROL 1.25 MG CAPSULE 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS ERGOCALCIFEROL ERGOCALCIFEROL ERGOCALCIFEROL POWDER 2MISCELLANEOUS DRUGS ERGOLOID MESYLATES ERGOLOID MESYLATES ERGOLOID MESYLATES 1 MG TAB 1

Page 78: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PHARMACEUTICAL NECESSITIES ERGOLOID MESYLATES ERGOLOID MESYLATES ERGOLOID MESYLATES POWDER 2DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ERGOTAMINE ERGOMAR ERGOMAR 2 MG TABLET SL 3OXYTOCICS ERGONOVINE ERGONOVINE MALEATE ERGONOVINE MALEATE POWDER 2DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ERGOTAMINE ERGOTAMINE TARTRATE ERGOTAMINE TARTRATE POWDER 2DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ERGOTAMINE TARTRATE/CAFFEINE ERGOTAMINE‐CAFFEINE ERGOTAMINE‐CAFFEINE TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS VISMODEGIB ERIVEDGE ERIVEDGE 150 MG CAPSULE SpecialtyMEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES EROS‐CTD EROS‐CTD DEVICE 3PROGESTIN DRUGS NORETHINDRONE ERRIN ERRIN 0.35 MG TABLET 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS SERTACONAZOLE NITRATE ERTACZO ERTACZO 2% CREAM ciclopirox, ketoconazole 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ASPARAGINASE (ERWINIA CHRYSAN) ERWINAZE ERWINAZE 10,000 UNITS VIAL SpecialtyANTIACNE DRUGS ERYTHROMYCIN BASE ERY ERY 2% PADS 1ERYTHROMYCINS ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE ERYPED 200 ERYPED 200 MG/5 ML SUSPENSION 2ERYTHROMYCINS ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE ERYPED 400 ERYPED 400 MG/5 ML SUSPENSION 2HOMEOPATHIC DRUGS HOMEOPATHIC DRUGS ERYSIDORON 1 ERYSIDORON 1 SUSPENSION USE OTC AGENT 3HOMEOPATHIC DRUGS HOMEOPATHIC DRUGS ERYSIDORON 2 ERYSIDORON 2 TABLET USE OTC AGENT 3ERYTHROMYCINS ERYTHROMYCIN BASE ERY‐TAB ERY‐TAB EC 250 MG TABLET 1ERYTHROMYCINS ERYTHROMYCIN BASE ERY‐TAB ERY‐TAB EC 333 MG TABLET 1ERYTHROMYCINS ERYTHROMYCIN BASE ERY‐TAB ERY‐TAB EC 500 MG TABLET 2ERYTHROMYCINS ERYTHROMYCIN LACTOBIONATE ERYTHROCIN LACTOBIONATE ERYTHROCIN 1 GM ADDVANT VIAL 3ERYTHROMYCINS ERYTHROMYCIN STEARATE ERYTHROCIN STEARATE ERYTHROCIN 250 MG FILMTAB 1ERYTHROMYCINS ERYTHROMYCIN LACTOBIONATE ERYTHROCIN LACTOBIONATE ERYTHROCIN 500 MG ADDVNT VL 3ERYTHROMYCINS ERYTHROMYCIN LACTOBIONATE ERYTHROCIN LACTOBIONATE ERYTHROCIN 500 MG VIAL 3ANTIACNE DRUGS ERYTHROMYCIN BASE ERYTHROMYCIN ERYTHROMYCIN 2% GEL 1ANTIACNE DRUGS ERYTHROMYCIN BASE ERYTHROMYCIN ERYTHROMYCIN 2% PLEDGETS 1ANTIACNE DRUGS ERYTHROMYCIN BASE ERYTHROMYCIN ERYTHROMYCIN 2% SOLUTION 1ERYTHROMYCINS ERYTHROMYCIN BASE ERYTHROMYCIN ERYTHROMYCIN 250 MG FILMTAB 1ERYTHROMYCINS ERYTHROMYCIN BASE ERYTHROMYCIN ERYTHROMYCIN 500 MG FILMTAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE ERYTHROMYCIN E.S. POWDER 2ERYTHROMYCINS ERYTHROMYCIN BASE ERYTHROMYCIN ERYTHROMYCIN EC 250 MG CAP 1ERYTHROMYCINS ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE ERYTHROMYCIN ES 400 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ERYTHROMYCIN ESTOLATE ERYTHROMYCIN ESTOLATE ERYTHROMYCIN ESTOLATE POWDER 2OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS ERYTHROMYCIN BASE ERYTHROMYCIN ERYTHROMYCIN EYE OINTMENT 1TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS ERYTHROMYCIN BASE ERYTHROMYCIN ERYTHROMYCIN POWDER 2ANTIACNE DRUGS ERYTHROMYCIN BASE/BENZ PER ERYTHROMYCIN‐BENZOYL PEROXIDE ERYTHROMYCIN‐BENZOYL GEL 1SULFONAMIDES ERYTHROMYCIN/SULFISOXAZOLE ERYTHROMYCIN‐SULFISOXAZOLE ERYTHROMYCIN‐SULFISOX SUSP 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUOR & IRON ESCAVITE ESCAVITE TABLET CHEWABLE multivit/fluor/iron drops 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS ESCITALOPRAM OXALATE ESCITALOPRAM OXALATE ESCITALOPRAM 10 MG TABLET 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS ESCITALOPRAM OXALATE ESCITALOPRAM OXALATE ESCITALOPRAM 20 MG TABLET 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS ESCITALOPRAM OXALATE ESCITALOPRAM OXALATE ESCITALOPRAM 5 MG TABLET 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS ESCITALOPRAM OXALATE ESCITALOPRAM OXALATE ESCITALOPRAM OXALATE 5 MG/5 ML 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/BUTALB ESGIC ESGIC 50‐325‐40 MG TABLET BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/BUTALB ESGIC ESGIC CAPSULE BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/BUTALB ESGIC‐PLUS ESGIC PLUS CAPSULE zebutal 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/BUTALB ESGIC‐PLUS ESGIC‐PLUS 50‐500‐40 MG TABLET BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE 3ANTIMANIA DRUGS LITHIUM CARBONATE ESKALITH ESKALITH 300 MG CAPSULE LITHIUM CARBONATE 300 MG 3DIAGNOSTIC PRODUCTS BARIUM SULFATE ESOPHO‐CAT ESOPHO‐CAT 3% CREAM 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ESTAZOLAM ESTAZOLAM ESTAZOLAM 1 MG TABLET 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ESTAZOLAM ESTAZOLAM ESTAZOLAM 2 MG TABLET 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRACE ESTRACE 0.01% CREAM VAGIFEM 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRACE ESTRACE 0.5 MG TABLET ESTRADIOL 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRACE ESTRACE 1 MG TABLET ESTRADIOL 3

Page 79: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRACE ESTRACE 2 MG TABLET ESTRADIOL 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRADERM ESTRADERM 0.05 MG PATCH GENERIC ESTRADIOL PATCHES 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRADERM ESTRADERM 0.1 MG PATCH GENERIC ESTRADIOL PATCHES 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRADIOL ESTRADIOL 0.025 MG/DAY PATCH 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRADIOL ESTRADIOL 0.0375 MG/DAY PATCH 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRADIOL ESTRADIOL 0.05 MG/DAY PATCH 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRADIOL ESTRADIOL 0.06 MG/DAY PATCH 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRADIOL ESTRADIOL 0.075 MG/DAY PATCH 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRADIOL ESTRADIOL 0.1 MG/DAY PATCH 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRADIOL ESTRADIOL 0.5 MG TABLET 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRADIOL ESTRADIOL 1 MG TABLET 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL VALERATE ESTRADIOL VALERATE ESTRADIOL 10 MG/ML VIAL 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRADIOL ESTRADIOL 2 MG TABLET 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL BENZOATE ESTRADIOL BENZOATE ESTRADIOL BENZOATE POWDER 2ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL CYPIONATE ESTRADIOL CYPIONATE ESTRADIOL CYPIONATE POWDER 2ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRADIOL ESTRADIOL POWDER 2ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRADIOL ESTRADIOL TDS 0.025 MG/DAY 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRADIOL ESTRADIOL TDS 0.0375 MG/DAY 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRADIOL ESTRADIOL TDS 0.05 MG/DAY 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRADIOL ESTRADIOL TDS 0.06 MG/DAY 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRADIOL ESTRADIOL TDS 0.075 MG/DAY 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRADIOL ESTRADIOL TDS 0.1 MG/DAY 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL VALERATE ESTRADIOL VALERATE ESTRADIOL VALERATE 20 MG/ML VL 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL VALERATE ESTRADIOL VALERATE ESTRADIOL VALERATE 40 MG/ML VL 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL VALERATE ESTRADIOL VALERATE ESTRADIOL VALERATE POWDER 2ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS ESTRADIOL/NORETH AC ESTRADIOL‐NORETHINDRONE ACETAT ESTRADIOL‐NORETH 0.5‐0.1 MG TB 1ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS ESTRADIOL/NORETH AC ESTRADIOL‐NORETHINDRONE ACETAT ESTRADIOL‐NORETH 1‐0.5 MG TAB 1ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRASORB ESTRASORB PACKET GENERIC ESTRADIOL PATCHES 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTRING ESTRING 2 MG VAGINAL RING VAGIFEM 3ESTROGEN DRUGS ESTRIOL ESTRIOL MICRONIZED ESTRIOL MICRONIZED POWDER 3ESTROGEN DRUGS ESTRIOL ESTRIOL ESTRIOL POWDER 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL ESTROGEL ESTROGEL 0.06% GEL GENERIC ESTRADIOL PATCHES 3ESTROGEN DRUGS ME‐TESTOSTERONE/ESTROGEN,ESTER ESTROGEN & METHYLTESTOSTERONE ESTROGEN‐METHYLTESTOS D.S. TAB 1ESTROGEN DRUGS ME‐TESTOSTERONE/ESTROGEN,ESTER ESTROGEN‐METHYLTESTOSTERONE ESTROGEN‐METHYLTESTOS F.S. TAB 1ESTROGEN DRUGS ME‐TESTOSTERONE/ESTROGEN,ESTER ESTROGEN & METHYLTESTOSTERONE ESTROGEN‐METHYLTESTOS H.S. TAB 1ESTROGEN DRUGS ME‐TESTOSTERONE/ESTROGEN,ESTER ESTROGEN‐METHYLTESTOSTERONE ESTROGEN‐METHYLTESTOSTERONE TB 1ESTROGEN DRUGS ESTRONE ESTRONE ESTRONE CRYSTAL 2ESTROGEN DRUGS ESTRONE ESTRONE ESTRONE POWDER 2ESTROGEN DRUGS ESTROPIPATE ESTRONE SULFATE PIPERAZINE ESTRONE SULFATE PIPERAZINE PWD 2ESTROGEN DRUGS ESTROPIPATE ESTROPIPATE ESTROPIPATE 0.625(0.75 MG) TAB 1ESTROGEN DRUGS ESTROPIPATE ESTROPIPATE ESTROPIPATE 1.25(1.5 MG) TAB 1ESTROGEN DRUGS ESTROPIPATE ESTROPIPATE ESTROPIPATE 2.5(3 MG) TAB 1CONTRACEPTIVES NORETH A‐ET ESTRA/FE FUMARATE ESTROSTEP FE ESTROSTEP FE‐28 TABLET TRI‐LEGEST FE‐28, TILIA FE 28 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES ETHACRYNIC ACID ETHACRYNIC ACID ETHACRYNIC ACID 100% POWDER 2ANTITUBERCULOSIS DRUGS ETHAMBUTOL ETHAMBUTOL HCL ETHAMBUTOL HCL 100 MG TABLET 1ANTITUBERCULOSIS DRUGS ETHAMBUTOL ETHAMBUTOL HCL ETHAMBUTOL HCL 400 MG TABLET 1MISCELLANEOUS DRUGS ETHANOLAMINE OLEATE ETHAMOLIN ETHAMOLIN 5% AMPUL 3MISCELLANEOUS DRUGS ETHYL ALCOHOL ETHYL ALCOHOL ETHANOL 190 PROOF 2MISCELLANEOUS DRUGS ETHYL ALCOHOL ETHANOL ETHANOL 95% AMPUL 3MISCELLANEOUS DRUGS ETHYL ALCOHOL ETHANOL ETHANOL 98% AMPUL 1ESTROGEN DRUGS ETHINYL ESTRADIOL ETHINYL ESTRADIOL ETHINYL ESTRADIOL POWDER 2

Page 80: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

SUCCINIMIDES ETHOSUXIMIDE ETHOSUXIMIDE ETHOSUXIMIDE 250 MG CAPSULE 1SUCCINIMIDES ETHOSUXIMIDE ETHOSUXIMIDE ETHOSUXIMIDE 250 MG/5 ML SOLN 1SUCCINIMIDES ETHOSUXIMIDE ETHOSUXIMIDE ETHOSUXIMIDE 250 MG/5 ML SYRP 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ETHOSUXIMIDE ETHOSUXIMIDE ETHOSUXIMIDE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ETHOXYDIGLYCOL ETHOXY DIGLYCOL ETHOXY DIGLYCOL LIQUID 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ETHYL ACETATE ETHYL ACETATE ETHYL ACETATE LIQUID 1MISCELLANEOUS DRUGS ETHYL ALCOHOL ETHYL ALCOHOL ETHYL ALCOHOL 190 PROOF 2MISCELLANEOUS DRUGS ETHYL ALCOHOL ETHYL ALCOHOL ETHYL ALCOHOL 200 PROOF 2MISCELLANEOUS DRUGS ETHYL ALCOHOL ETHYL ALCOHOL ETHYL ALCOHOL 95% LIQUID 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ETHYL ALCOHOL ETHYL ALCOHOL ETHYL ALCOHOL LIQUID 2TOPICAL ANESTHETICS ETHYL CHLORIDE ETHYL CHLORIDE ETHYL CHLORIDE SPRAY 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ETHYL OLEATE ETHYL OLEATE ETHYL OLEATE LIQUID 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ETHYL VANILLIN ETHYL VANILLIN ETHYL VANILLIN FLAKES 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS AMIFOSTINE ETHYOL ETHYOL 500 MG VIAL AMIFOSTINE 500 MG VIAL SpecialtyOTHER ENDOCRINE DRUGS ETIDRONATE ETIDRONATE DISODIUM ETIDRONATE DISODIUM 200 MG TAB 1OTHER ENDOCRINE DRUGS ETIDRONATE ETIDRONATE DISODIUM ETIDRONATE DISODIUM 400 MG TAB 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS ETODOLAC ETODOLAC ETODOLAC 200 MG CAPSULE 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS ETODOLAC ETODOLAC ETODOLAC 300 MG CAPSULE 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS ETODOLAC ETODOLAC ETODOLAC 400 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS ETODOLAC ETODOLAC ETODOLAC 500 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS ETODOLAC ETODOLAC ETODOLAC ER 400 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS ETODOLAC ETODOLAC ETODOLAC ER 500 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS ETODOLAC ETODOLAC ETODOLAC ER 600 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ETODOLAC ETODOLAC ETODOLAC POWDER 2LOCAL ANESTHETICS ETOMIDATE ETOMIDATE ETOMIDATE 20 MG/10 ML VIAL 1LOCAL ANESTHETICS ETOMIDATE ETOMIDATE ETOMIDATE 40 MG/20 ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ETOMIDATE ETOMIDATE ETOMIDATE POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ETOPOSIDE PHOSPHATE ETOPOPHOS ETOPOPHOS 100 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ETOPOSIDE ETOPOSIDE ETOPOSIDE 1,000 MG/50 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ETOPOSIDE ETOPOSIDE ETOPOSIDE 100 MG/5 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ETOPOSIDE ETOPOSIDE ETOPOSIDE 50 MG CAPSULE 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ETOPOSIDE ETOPOSIDE ETOPOSIDE 500 MG/25 ML VIAL SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES ETOPOSIDE ETOPOSIDE ETOPOSIDE POWDER 2OTHER DRUGS FOR ARTHRITIS SODIUM HYALURONATE EUFLEXXA EUFLEXXA 20 MG/2 ML SYRINGE SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES EUGENOL EUGENOL EUGENOL LIQUID 2SCABICIDES CROTAMITON EURAX EURAX 10% CREAM 2SCABICIDES CROTAMITON EURAX EURAX 10% LOTION 2ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL EVAMIST EVAMIST 1.53 MG/SPRAY GENERIC ESTRADIOL PATCHES 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EVENCARE EVENCARE CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EVENCARE G2 EVENCARE G2 BLOOD GLUCOSE SYS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EVENCARE G2 EVENCARE G2 CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EVENCARE G2 EVENCARE G2 TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EVENCARE G3 EVENCARE G3 BLOOD GLUCOSE SYS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EVENCARE G3 EVENCARE G3 CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EVENCARE G3 EVENCARE G3 TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EVENCARE EVENCARE GLUCOSE TST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EVENCARE EVENCARE MONITORING SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EVENCARE EVENCARE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODULATOR RALOXIFENE EVISTA EVISTA 60 MG TABLET 2ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN PHOSPHATE EVOCLIN EVOCLIN 1% FOAM clindmycin 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EVOLUTION BLOOD GLUCOSE METER EVOLUTION BLOOD GLUCOSE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3

Page 81: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EVOLUTION CONTROL SOLUTION EVOLUTION CONTROL SOLN NORMAL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EVOLUTION TEST STRIPS EVOLUTION TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH CEVIMELINE EVOXAC EVOXAC 30 MG CAPSULE cevimeline 3TOPICAL ANESTHETICS TETRACAINE/BENZOCAINE/BUTAMBEN EXACTACAIN EXACTACAIN SPRAY 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EXACTECH RSG EXACTECH RSG TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EXACTECH EXACTECH TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE EXALGO EXALGO ER 12 MG TABLET GENERICS, OPANA ER, OXYCONTIN 3CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE EXALGO EXALGO ER 16 MG TABLET GENERICS, OPANA ER, OXYCONTIN 3CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE EXALGO EXALGO ER 32 MG TABLET GENERICS, OPANA ER, OXYCONTIN 3CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE EXALGO EXALGO ER 8 MG TABLET GENERICS, OPANA ER, OXYCONTIN 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/CARB EXALL EXALL LIQUID 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PSE/CARB TA/GG EXALL‐D EXALL‐D LIQUID 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE EXEFEN‐IR EXEFEN‐IR TABLET 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EXEL HYPODERMIC NEEDLE EXEL HYPO NEEDLE 26GX0.5" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EXEL HYPODERMIC NEEDLE EXEL HYPO NEEDLE 26GX1.5" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EXEL HYPODERMIC NEEDLE EXEL HYPO NEEDLE 27GX0.5" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EXEL INS SYR U100 1 ML 28GX1/2 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN PEN NEEDLE EXEL INSUL PEN NEEDLES 8MM 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EXEL INSUL SYR 0.5 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN PEN NEEDLE EXEL INSULIN PEN NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EXEL INSULIN SYRINGE 27G‐1 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES EXEL INSULIN SYRINGE EXEL INSULIN SYRN 27G‐1/2 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EXEL U100 0.3 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EXEL U100 0.3 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EXEL U100 0.5 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EXEL U100 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EXEL U100 0.5 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EXEL U100 1 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE EXEL U100 INS SYR 1 ML 29GX1/2 2OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS SULCONAZOLE NITRATE EXELDERM EXELDERM 1% CREAM ECONAZOLE, KETOCONAZOLE 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS SULCONAZOLE NITRATE EXELDERM EXELDERM 1% SOLUTION ECONAZOLE, KETOCONAZOLE 3ANTIDEMENTIA DRUGS RIVASTIGMINE TARTRATE EXELON EXELON 1.5 MG CAPSULE RIVASTIGMINE 3ANTIDEMENTIA DRUGS RIVASTIGMINE TARTRATE EXELON EXELON 13.3 MG/24HR PATCH DONEP,GALANT,RIVASTIG,NAMENDA 3ANTIDEMENTIA DRUGS RIVASTIGMINE TARTRATE EXELON EXELON 2 MG/ML ORAL SOLUTION DONEP,GALANT,RIVASTIG,NAMENDA 3ANTIDEMENTIA DRUGS RIVASTIGMINE TARTRATE EXELON EXELON 3 MG CAPSULE RIVASTIGMINE 3ANTIDEMENTIA DRUGS RIVASTIGMINE TARTRATE EXELON EXELON 4.5 MG CAPSULE RIVASTIGMINE 3ANTIDEMENTIA DRUGS RIVASTIGMINE TARTRATE EXELON EXELON 4.6 MG/24HR PATCH DONEP,GALANT,RIVASTIG,NAMENDA 3ANTIDEMENTIA DRUGS RIVASTIGMINE TARTRATE EXELON EXELON 6 MG CAPSULE RIVASTIGMINE 3ANTIDEMENTIA DRUGS RIVASTIGMINE TARTRATE EXELON EXELON 9.5 MG/24HR PATCH DONEP,GALANT,RIVASTIG,NAMENDA 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS EXEMESTANE EXEMESTANE EXEMESTANE 25 MG TABLET 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES AMLODIPINE/VALSARTAN EXFORGE EXFORGE 10‐160 MG TABLET 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES AMLODIPINE/VALSARTAN EXFORGE EXFORGE 10‐320 MG TABLET 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES AMLODIPINE/VALSARTAN EXFORGE EXFORGE 5‐160 MG TABLET 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES AMLODIPINE/VALSARTAN EXFORGE EXFORGE 5‐320 MG TABLET 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES AMLODIPINE/VALSARTAN/HCTZ EXFORGE HCT EXFORGE HCT 10‐160‐12.5 MG TAB 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES AMLODIPINE/VALSARTAN/HCTZ EXFORGE HCT EXFORGE HCT 10‐160‐25 MG TAB 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES AMLODIPINE/VALSARTAN/HCTZ EXFORGE HCT EXFORGE HCT 10‐320‐25 MG TAB 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES AMLODIPINE/VALSARTAN/HCTZ EXFORGE HCT EXFORGE HCT 5‐160‐12.5 MG TAB 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES AMLODIPINE/VALSARTAN/HCTZ EXFORGE HCT EXFORGE HCT 5‐160‐25 MG TAB 2DIAGNOSTIC PRODUCTS DEFERASIROX EXJADE EXJADE 125 MG TABLET SpecialtyDIAGNOSTIC PRODUCTS DEFERASIROX EXJADE EXJADE 250 MG TABLET Specialty

Page 82: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIAGNOSTIC PRODUCTS DEFERASIROX EXJADE EXJADE 500 MG TABLET SpecialtyOTHER TOPICAL ANTIFUNGALS SODIUM THIOSULFATE/SAL ACID EXODERM EXODERM LOTION clotrimazo,ketoconazo,miconazo 3DRUGS AFFECTING THE EAR PRAMOXINE/HC/CHLOROXYLENOL EXOTIC‐HC EXOTIC‐HC EAR DROP 1LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE EXPAREL EXPAREL 266 MG/20 ML VIAL 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/CARB EXPECTUSS EXPECTUSS LIQUID 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP EXPRESS MED TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3INTERFERONS INTERFERON BETA‐1B EXTAVIA EXTAVIA 0.3 MG KIT AVONEX, BETASERON, REBIF SpecialtyOTHER TOPICAL ANTIFUNGALS KETOCONAZOLE EXTINA EXTINA 2% FOAM ketoconazole 2% foam 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DIALYSIS SOLUTIONS EXTRANEAL ICODEXTRIN DIALYSIS EXTRANEAL ICODEXTRIN DIAL SOLN 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) EXTRA‐VIRT PLUS DHA EXTRA‐VIRT PLUS DHA SOFTGEL 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS AFLIBERCEPT EYLEA EYLEA 2 MG/0.05 ML VIAL SpecialtyDIAGNOSTIC PRODUCTS BARIUM SULFATE E‐Z DISK E‐Z DISK 700 MG TABLET 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS E‐Z JECT LANCETS E‐Z JECT COLORED LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS E‐Z JECT LANCETS E‐Z JECT LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LANCING DEVICE E‐Z PULL & CLICK LANCING DEV 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS EZ SMART LANCETS EZ SMART 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EZ SMART EZ SMART HIGH CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EZ SMART EZ SMART LOW CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS EZ SMART EZ SMART NORMAL CONTROL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EZ SMART PLUS EZ SMART PLUS TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS EZ SMART EZ SMART SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) EZ SMART EZ SMART TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS BREATHING SUPPLIES E‐Z SPACER E‐Z SPACER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES E‐Z SPACER PEDSPAK E‐Z SPACER PEDSPAK KIT 2DIAGNOSTIC PRODUCTS BARIUM SULFATE E‐Z‐CAT E‐Z‐CAT DRY SUSPENSION 3DIAGNOSTIC PRODUCTS BARIUM SULFATE E‐Z‐HD E‐Z‐HD SUSPENSION 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS E‐ZJECT LANCETS E‐ZJECT COLOR 32G LANCETS 1DIABETIC SUPPLIES LANCETS E‐ZJECT LANCETS E‐ZJECT COLOR 33G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS E‐ZJECT LANCETS E‐ZJECT SUPER THIN 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS E‐ZJECT THIN LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS EZ‐LETS EZ‐LETS LANCETS 23G 2DIAGNOSTIC PRODUCTS BARIUM SULFATE E‐Z‐PAQUE E‐Z‐PAQUE BARIUM SULFATE SUSP 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CYANOCOBALAMIN/FA/PYRIDOXINE FABB FABB TABLET 1OTHER ENDOCRINE DRUGS AGALSIDASE FABRAZYME FABRAZYME 35 MG VIAL SpecialtyOTHER ENDOCRINE DRUGS AGALSIDASE FABRAZYME FABRAZYME 5 MG VIAL SpecialtyQUINOLONES GEMIFLOXACIN FACTIVE FACTIVE 320 MG TABLET CIPROFLOX, LEVOFLOX, OFLOXACIN 3CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL FALMINA FALMINA‐28 TABLET 1OTHER ANTIVIRAL DRUGS FAMCICLOVIR FAMCICLOVIR FAMCICLOVIR 125 MG TABLET 1OTHER ANTIVIRAL DRUGS FAMCICLOVIR FAMCICLOVIR FAMCICLOVIR 250 MG TABLET 1OTHER ANTIVIRAL DRUGS FAMCICLOVIR FAMCICLOVIR FAMCICLOVIR 500 MG TABLET 1ANTIULCER DRUGS FAMOTIDINE FAMOTIDINE FAMOTIDINE 10 MG/ML VIAL 1ANTIULCER DRUGS FAMOTIDINE FAMOTIDINE FAMOTIDINE 20 MG PIGGYBACK 1ANTIULCER DRUGS FAMOTIDINE FAMOTIDINE FAMOTIDINE 20 MG TABLET 1ANTIULCER DRUGS FAMOTIDINE FAMOTIDINE FAMOTIDINE 20 MG/2 ML VIAL 1ANTIULCER DRUGS FAMOTIDINE FAMOTIDINE FAMOTIDINE 200 MG/20 ML VIAL 1ANTIULCER DRUGS FAMOTIDINE FAMOTIDINE FAMOTIDINE 40 MG TABLET 1ANTIULCER DRUGS FAMOTIDINE FAMOTIDINE FAMOTIDINE 40 MG/4 ML VIAL 1ANTIULCER DRUGS FAMOTIDINE FAMOTIDINE FAMOTIDINE 40 MG/5 ML SUSP 1ANTIULCER DRUGS FAMOTIDINE FAMOTIDINE FAMOTIDINE 500 MG/50 ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES FAMOTIDINE FAMOTIDINE FAMOTIDINE POWDER 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS FAMCICLOVIR FAMVIR FAMVIR 125 MG TABLET FAMCICLOVIR 3

Page 83: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER ANTIVIRAL DRUGS FAMCICLOVIR FAMVIR FAMVIR 250 MG TABLET FAMCICLOVIR 3OTHER ANTIVIRAL DRUGS FAMCICLOVIR FAMVIR FAMVIR 500 MG TABLET FAMCICLOVIR 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS ILOPERIDONE FANAPT FANAPT 1 MG TABLET generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS ILOPERIDONE FANAPT FANAPT 10 MG TABLET generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS ILOPERIDONE FANAPT FANAPT 12 MG TABLET generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS ILOPERIDONE FANAPT FANAPT 2 MG TABLET generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS ILOPERIDONE FANAPT FANAPT 4 MG TABLET generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS ILOPERIDONE FANAPT FANAPT 6 MG TABLET generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS ILOPERIDONE FANAPT FANAPT 8 MG TABLET generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS ILOPERIDONE FANAPT FANAPT TITRATION PACK generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TOREMIFENE FARESTON FARESTON 60 MG TABLET 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS FULVESTRANT FASLODEX FASLODEX 250 MG/5 ML SYRINGE SpecialtyDIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FAST TAKE MONITORING SYSTEM FAST TAKE MONITORING SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FAST TAKE FAST TAKE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS CLOZAPINE FAZACLO FAZACLO 100 MG ODT clozapine odt 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS CLOZAPINE FAZACLO FAZACLO 12.5 MG ODT clozapine odt 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS CLOZAPINE FAZACLO FAZACLO 150 MG ODT CLOZAPINE 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS CLOZAPINE FAZACLO FAZACLO 200 MG ODT CLOZAPINE 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS CLOZAPINE FAZACLO FAZACLO 25 MG ODT clozapine odt 3PRENATAL VITAMINS IRON,CARBONYL/VIT C/VIT B12/FA FE C FE C PLUS TABLET 1HEMOSTATICS ANTI‐INHIBITOR COAGULANT COMP. FEIBA NF FEIBA NF 1,750‐3,250 UNIT VIAL SpecialtyHEMOSTATICS ANTI‐INHIBITOR COAGULANT COMP. FEIBA NF FEIBA NF 400‐650 UNIT VIAL SpecialtyHEMOSTATICS ANTI‐INHIBITOR COAGULANT COMP. FEIBA NF FEIBA NF 651‐1,200 UNIT VIAL SpecialtyHEMOSTATICS ANTI‐INHIBITOR COAGULANT COMP. FEIBA VH IMMUNO FEIBA VH IMMU 1,750‐3,250 UNIT SpecialtyHEMOSTATICS ANTI‐INHIBITOR COAGULANT COMP. FEIBA VH IMMUNO FEIBA VH IMMUNO 400‐650 UNITS SpecialtyHEMOSTATICS ANTI‐INHIBITOR COAGULANT COMP. FEIBA VH IMMUNO FEIBA VH IMMUNO 651‐1,200 UNIT SpecialtyOTHER ANTICONVULSANTS FELBAMATE FELBAMATE FELBAMATE 400 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS FELBAMATE FELBAMATE FELBAMATE 600 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS FELBAMATE FELBAMATE FELBAMATE 600 MG/5 ML SUSP 1OTHER ANTICONVULSANTS FELBAMATE FELBATOL FELBATOL 400 MG TABLET felbamate 3OTHER ANTICONVULSANTS FELBAMATE FELBATOL FELBATOL 600 MG TABLET felbamate 3OTHER ANTICONVULSANTS FELBAMATE FELBATOL FELBATOL 600 MG/5 ML SUSP felbamate 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS PIROXICAM FELDENE FELDENE 10 MG CAPSULE PIROXICAM 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS PIROXICAM FELDENE FELDENE 20 MG CAPSULE PIROXICAM 3CALCIUM ANTAGONISTS FELODIPINE FELODIPINE ER FELODIPINE ER 10 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS FELODIPINE FELODIPINE ER FELODIPINE ER 2.5 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS FELODIPINE FELODIPINE ER FELODIPINE ER 5 MG TABLET 1OB/GYN TOPICAL ANTIINFECTIVES ACETIC ACID/OXYQUIN SO4 FEM PH FEM PH VAGINAL JELLY 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES FEMALE SELF CATHETER FEMALE SELF CATHETER 14 FR 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LETROZOLE FEMARA FEMARA 2.5 MG TABLET letrozole 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES FEMCAP FEMCAP 22 MM CERVICAL CAP 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES FEMCAP FEMCAP 26 MM CERVICAL CAP 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES FEMCAP FEMCAP 30 MM CERVICAL CAP 2CONTRACEPTIVES NORETH‐ETHINYL ESTRADIOL/IRON FEMCON FE FEMCON FE TABLET zenchent fe chewable, zeosa 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) FEMECAL OB FEMECAL OB TABLET 1ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS NORETHINDRONE A‐E ESTRADIOL FEMHRT FEMHRT 0.5 MG‐2.5 MCG TABLET EE/NORETH AC,PREMPHASE/PREMPRO 3ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS NORETHINDRONE A‐E ESTRADIOL FEMHRT FEMHRT 1‐5 TABLET jevantique, jinteli 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL FEMRING FEMRING 0.05 MG VAGINAL RING ESTRADIOL, MENEST 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL FEMRING FEMRING 0.10 MG VAGINAL RING ESTRADIOL, MENEST 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL FEMTRACE FEMTRACE 0.45 MG TABLET ESTRADIOL, MENEST 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL FEMTRACE FEMTRACE 0.9 MG TABLET ESTRADIOL, MENEST 3

Page 84: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL FEMTRACE FEMTRACE 1.8 MG TABLET ESTRADIOL, MENEST 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES FENBENDAZOLE FENBENDAZOLE FENBENDAZOLE POWDER 3HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE FENOFIBRATE FENOFIBRATE 130 MG CAPSULE 1HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE FENOFIBRATE FENOFIBRATE 134 MG CAPSULE 1HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE FENOFIBRATE FENOFIBRATE 145 MG TABLET 1HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE FENOFIBRATE FENOFIBRATE 160 MG TABLET 1HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE FENOFIBRATE FENOFIBRATE 200 MG CAPSULE 1HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE FENOFIBRATE FENOFIBRATE 43 MG CAPSULE 1HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE FENOFIBRATE FENOFIBRATE 48 MG TABLET 1HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE FENOFIBRATE FENOFIBRATE 54 MG TABLET 1HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE FENOFIBRATE FENOFIBRATE 67 MG CAPSULE 1HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRIC ACID FENOFIBRIC ACID FENOFIBRIC ACID 105 MG TABLET 1HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRIC ACID FENOFIBRIC ACID FENOFIBRIC ACID 35 MG TABLET 1HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE FENOGLIDE FENOGLIDE 120 MG TABLET FENOFIBRATE 3HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE FENOGLIDE FENOGLIDE 40 MG TABLET FENOFIBRATE 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS FENOPROFEN FENOPROFEN CALCIUM FENOPROFEN 600 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES FENOPROFEN FENOPROFEN CALCIUM FENOPROFEN CALCIUM POWDER 2CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE FENTANYL 0.05 MG/ML AMPUL 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE FENTANYL 0.05 MG/ML SYRINGE 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE FENTANYL 0.05 MG/ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE FENTANYL 1 MG/20 ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE FENTANYL 100 MCG/2 ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL FENTANYL FENTANYL 100 MCG/HR PATCH 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL FENTANYL FENTANYL 12 MCG/HR PATCH 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE FENTANYL 2,500 MCG/50 ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL FENTANYL FENTANYL 25 MCG/HR PATCH 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE FENTANYL 250 MCG/5 ML AMPUL 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE FENTANYL 250 MCG/5 ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL FENTANYL FENTANYL 50 MCG/HR PATCH 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL FENTANYL FENTANYL 75 MCG/HR PATCH 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES FENTANYL FENTANYL BASE FENTANYL BASE POWDER 2CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE FENTANYL CIT OTFC 1,200 MCG 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE FENTANYL CIT OTFC 1,600 MCG 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE OTFC 200 MCG 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE OTFC 400 MCG 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE OTFC 600 MCG 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE OTFC 800 MCG 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE FENTANYL CITRATE POWDER 2CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTORA FENTORA 100 MCG BUCCAL TABLET FENTANYL CITRATE OTFC 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTORA FENTORA 200 MCG BUCCAL TABLET FENTANYL CITRATE OTFC 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTORA FENTORA 400 MCG BUCCAL TABLET FENTANYL CITRATE OTFC 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTORA FENTORA 600 MCG BUCCAL TABLET FENTANYL CITRATE OTFC 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE FENTORA FENTORA 800 MCG BUCCAL TABLET FENTANYL CITRATE OTFC 3INJECTABLE VITAMINS FERUMOXYTOL FERAHEME FERAHEME 510 MG/17 ML VIAL 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON/FA/B12/C/DOCUSATE SODIUM FERIVA FERIVA MULTIPHASE CAPSULE 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FERROUS FUM/VIT C/B12/FA FEROCON FEROCON CAPSULE 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FERROUS FUM/VIT C/B12/FA FEROTRINSIC FEROTRINSIC CAPSULE 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON/FA/B12/C/DOCUSATE SODIUM FERRALET 90 DUAL‐IRON FERRALET 90 DUAL‐IRON TABLET ferraplus 90, ferrex 28 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON/FA/B12/C/DOCUSATE SODIUM FERRAPLUS 90 FERRAPLUS 90 TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FE POLYSACC/CYANOCOBALAMIN/FA FERREX 150 FORTE FERREX 150 FORTE CAPSULE 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON ASPGLY&PS/C/B12/FA/CA/SUC FERREX 150 FORTE PLUS FERREX 150 FORTE PLUS CAPSULE 1

Page 85: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FE/FE BG/C/FA/MV CMB11/CA‐THR FERREX 28 FERREX 28 TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES FERRIC AMMONIUM CITRATE FERRIC AMMONIUM CITRATE FERRIC AMMONIUM CITRATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES FERRIC CHLORIDE FERRIC CHLORIDE FERRIC CHLORIDE LUMP 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES FERRIC SUBSULFATE FERRIC SUBSULFATE FERRIC SUBSULFATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES FERRIC SUBSULFATE FERRIC SUBSULFATE FERRIC SUBSULFATE SOLUTION 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES FERRIC SULFATE FERRIC SULFATE FERRIC SULFATE GRANULES 2DIAGNOSTIC PRODUCTS DEFERIPRONE FERRIPROX FERRIPROX 500 MG TABLET SpecialtyVITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS SOD FERRIC GLUC COMPLEX/SUCR FERRLECIT FERRLECIT 62.5 MG/5 ML AMPUL 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS SOD FERRIC GLUC COMPLEX/SUCR FERRLECIT FERRLECIT 62.5 MG/5 ML VIAL nulecit 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON/FA/VITAMIN B COMP W‐C/MIN FERROCITE PLUS FERROCITE PLUS TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FERROUS FUM/VIT C/B12/FA FERROGELS FORTE FERROGELS FORTE SOFTGEL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES FERROUS FUMARATE FERROUS FUMARATE FERROUS FUMARATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES FERROUS GLUCONATE FERROUS GLUCONATE FERROUS GLUCONATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES FERROUS SULFATE FERROUS SULFATE FERROUS SULFATE DRIED POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES FERROUS SULFATE FERROUS SULFATE FERROUS SULFATE GRANULES 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FERROUS FUM/VIT C/B12 FETRIN FETRIN CAPSULE SA hematogen softgel 3CNS MUSCLE RELAXANTS CYCLOBENZAPRINE FEXMID FEXMID 7.5 MG TABLET cyclobenzaprine 3ANTIHISTAMINES FEXOFENADINE FEXOFENADINE HCL FEXOFENADINE HCL 180 MG TABLET 1ANTIHISTAMINES FEXOFENADINE FEXOFENADINE HCL FEXOFENADINE HCL 30 MG TABLET 1ANTIHISTAMINES FEXOFENADINE FEXOFENADINE HCL FEXOFENADINE HCL 60 MG TABLET 1ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/FEXOFENADINE FEXOFENADINE‐PSE ER FEXOFENADINE‐PSE ER 180‐240 TB 1ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/FEXOFENADINE FEXOFENADINE‐PSE ER FEXOFENADINE‐PSE ER 60‐120 TAB 1HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRIC ACID FIBRICOR FIBRICOR 105 MG TABLET fenofibric acid 3HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRIC ACID FIBRICOR FIBRICOR 35 MG TABLET fenofibric acid 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES FIFTY50 RESERVOIR FIFTY50 1.8 ML RESERVOIR 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS BLOOD‐GLUCOSE METER FIFTY50 2.0 GLUCOSE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES FIFTY50 RESERVOIR FIFTY50 3 ML RESERVOIR 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL PREP PADS FIFTY50 ALCOHOL PREP PADS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS GLUCOSE CONTROL SOLUTION FIFTY50 GLUCOSE CONTROL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FIFTY50 TEST STRIP FIFTY50 GLUCOSE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES INFUSION SET FIFTY50 INFUSION SET 23"6MM 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES INFUSION SET FIFTY50 INFUSION SET 23"9MM 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES INFUSION SET FIFTY50 INFUSION SET 43"6MM 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES INFUSION SET FIFTY50 INFUSION SET 43"9MM 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE FIFTY50 INS SYR 1 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE FIFTY50 INSULIN SYRINGE 0.3 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE FIFTY50 INSULIN SYRINGE 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LANCING DEVICE FIFTY50 LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE FIFTY50 PEN 31G X 3/16" NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE FIFTY50 PEN 31G X 5/16" NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS FIFTY50 SAFETY SEAL LANCETS FIFTY50 SAFETY SEAL 30G LANCET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS FIFTY50 SAFETY SEAL LANCETS FIFTY50 SAFETY SEAL 32G LANCET 2ANTIACNE DRUGS AZELAIC ACID FINACEA FINACEA 15% GEL METRONIDAZOLE TOPICAL 3ANTIACNE DRUGS AZELAIC ACID/CERAMIDE 1,3,6‐11 FINACEA PLUS FINACEA PLUS KIT METRONIDAZOLE TOPICAL 3ORAL DERMATOLOGICAL DRUGS FINASTERIDE FINASTERIDE FINASTERIDE 1 MG TABLET 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS FINASTERIDE FINASTERIDE FINASTERIDE 5 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES FINASTERIDE FINASTERIDE FINASTERIDE POWDER 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS FINE 30 UNIVERSAL LANCETS FINE 30 UNIVERSAL 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS FINGERSTIX FINGERSTIX LANCETS 2DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/BUTALB FIORICET FIORICET 50‐325‐40 MG TABLET BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES CODEINE/APAP/CAFFEINE/BUTALB FIORICET WITH CODEINE FIORICET‐COD 30‐50‐325‐40 CAP CODEINE/APAP/CAFFEIN/BUTALB 3

Page 86: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ASPIRIN/CAFFEINE/BUTALBITAL FIORINAL FIORINAL 50‐325‐40 MG CAPSULE BUTALBITAL/ASPIRIN/CAFFEINE 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES CODEINE/ASA/CAFFEINE/BUTALB FIORINAL WITH CODEINE #3 FIORINAL‐COD 30‐50‐325‐40 CAP CODEINE/ASA/CAFFEINE/BUTALB 3DRUGS FOR HEREDITARY ANGIOEDEMA ICATIBANT ACETATE FIRAZYR FIRAZYR 30 MG/3 ML SYRINGE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DEGARELIX ACETATE FIRMAGON FIRMAGON 2 X 120 MG KIT ELIGARD SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DEGARELIX ACETATE FIRMAGON FIRMAGON 2 X 120 MG VIALS ELIGARD SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DEGARELIX ACETATE FIRMAGON FIRMAGON 80 MG KIT ELIGARD SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DEGARELIX ACETATE FIRMAGON FIRMAGON 80 MG VIAL ELIGARD SpecialtyANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE PROPIONATE FIRST‐TESTOSTERONE FIRST 2% TESTOSTERONE OINT 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE FIRST‐HYDROCORTISONE FIRST HYDROCORT 10% GEL GENERIC HYDROCORTISONE 3DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH NYSTATIN/LIDOCAINE/DIPHENHYD FIRST‐BXN FIRST‐BXN MOUTHWASH 2DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH NYSTATIN/TCN/HC/DIPHENHYDRAMIN FIRST‐DUKE'S FIRST‐DUKE'S MOUTHWASH 3PROTON PUMP INHIBITORS LANSOPRAZOLE FIRST‐LANSOPRAZOLE FIRST‐LANSOPRAZOLE 3 MG/ML 2DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH NYSTATIN/TCN/HC/DIPHENHYDRAMIN FIRST‐MARY'S FIRST‐MARY'S MOUTHWASH 3DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH MAG HYDROX/ALH/SMC/DPHA/LIDO FIRST‐MOUTHWASH BLM FIRST‐MOUTHWASH BLM SUSPENSION 2PROTON PUMP INHIBITORS OMEPRAZOLE FIRST‐OMEPRAZOLE FIRST‐OMEPRAZOLE 2 MG/ML SUSP 2PROGESTIN DRUGS PROGESTERONE FIRST‐PROGESTERONE VGS 100 FIRST‐PROGESTERONE VGS 100 SUP 2PROGESTIN DRUGS PROGESTERONE FIRST‐PROGESTERONE VGS 200 FIRST‐PROGESTERONE VGS 200 SUP 2PROGESTIN DRUGS PROGESTERONE FIRST‐PROGESTERONE VGS 25 FIRST‐PROGESTERONE VGS 25 SUPP 2PROGESTIN DRUGS PROGESTERONE FIRST‐PROGESTERONE VGS 400 FIRST‐PROGESTERONE VGS 400 SUP 2PROGESTIN DRUGS PROGESTERONE FIRST‐PROGESTERONE VGS 50 FIRST‐PROGESTERONE VGS 50 SUPP 2ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE PROPIONATE FIRST‐TESTOSTERONE MC FIRST‐TESTOSTERONE MC 2% CR 3TRICHOMONOCIDES METRONIDAZOLE FLAGYL FLAGYL 250 MG TABLET METRONIDAZOLE 3TRICHOMONOCIDES METRONIDAZOLE FLAGYL FLAGYL 375 CAPSULE METRONIDAZOLE 3TRICHOMONOCIDES METRONIDAZOLE FLAGYL FLAGYL 500 MG TABLET METRONIDAZOLE 3TRICHOMONOCIDES METRONIDAZOLE FLAGYL ER FLAGYL ER 750 MG TABLET METRONIDAZOLE 3OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS FLUOROMETHOLONE FLAREX FLAREX 0.1% EYE DROPS fluorometholone 3ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS FLAVOXATE FLAVOXATE HCL FLAVOXATE HCL 100 MG TABLET 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV FLEBOGAMMA FLEBOGAMMA 5% VIAL GAMMAGARD S/D,GAMUNEX,PRIVIGEN SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV FLEBOGAMMA DIF FLEBOGAMMA DIF 10% VIAL GAMMAGARD S/D,GAMUNEX,PRIVIGEN SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV FLEBOGAMMA DIF FLEBOGAMMA DIF 5% VIAL GAMMAGARD S/D,GAMUNEX,PRIVIGEN SpecialtyCLASS 1C FLECAINIDE FLECAINIDE ACETATE FLECAINIDE ACETATE 100 MG TAB 1CLASS 1C FLECAINIDE FLECAINIDE ACETATE FLECAINIDE ACETATE 150 MG TAB 1CLASS 1C FLECAINIDE FLECAINIDE ACETATE FLECAINIDE ACETATE 50 MG TAB 1TOPICAL ANTI‐INFLAMMATORY DRUGS DICLOFENAC EPOLAMINE FLECTOR FLECTOR 1.3% PATCH ORAL NSAIDS 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ALBUMIN HUMAN FLEXBUMIN FLEXBUMIN 25% IV SOLUTION albumin human 3CNS MUSCLE RELAXANTS CYCLOBENZAPRINE FLEXERIL FLEXERIL 10 MG TABLET cyclobenzaprine 3CNS MUSCLE RELAXANTS CYCLOBENZAPRINE FLEXERIL FLEXERIL 5 MG TABLET cyclobenzaprine 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES COLLODION FLEXIBLE COLLODION FLEXIBLE COLLODION LIQUID 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES FLEXIFLO QUANTUM FLEXIFLO QUANTUM PUMP SET 2ANALGESICS ACETAMINOPHEN/P‐TLOX CI/CAFF FLEXTRA PLUS FLEXTRA PLUS CAPSULE APAP/PHENYLTOX CIT 3ANALGESICS ACETAMINOPHEN/PHENYLTOLOX FLEXTRA‐650 FLEXTRA‐650 TABLET VISTRA 650 TABLET 3ANALGESICS ACETAMINOPHEN/PHENYLTOLOX FLEXTRA‐DS FLEXTRA‐DS TABLET rhinoflex 500‐50 mg 3OTHER VASODILATING DRUGS EPOPROSTENOL NA FLOLAN FLOLAN 0.5 MG VIAL EPOPROSTENOL SODIUM SpecialtyOTHER VASODILATING DRUGS EPOPROSTENOL NA FLOLAN FLOLAN 1.5 MG VIAL EPOPROSTENOL SODIUM SpecialtyOTHER GENITOURINARY PRODUCTS TAMSULOSIN FLOMAX FLOMAX 0.4 MG CAPSULE TAMSULOSIN 3DRUGS AFFECTING THE NOSE FLUTICASONE PROPIONATE FLONASE FLONASE 0.05% NASAL SPRAY FLUTICASONE NASAL SPRAY 3GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE ACETATE FLO‐PRED FLO‐PRED 16.7(15) MG/5 ML SUSP prednisolone, prednisolone sod 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA FLUTICASONE PROPIONATE FLOVENT DISKUS FLOVENT 100 MCG DISKUS PULMICORT FLEX, QVAR 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA FLUTICASONE PROPIONATE FLOVENT DISKUS FLOVENT 250 MCG DISKUS PULMICORT FLEX, QVAR 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA FLUTICASONE PROPIONATE FLOVENT DISKUS FLOVENT 50 MCG DISKUS PULMICORT FLEX, QVAR 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA FLUTICASONE PROPIONATE FLOVENT HFA FLOVENT HFA 110 MCG INHALER PULMICORT FLEX, QVAR 3

Page 87: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER DRUGS FOR ASTHMA FLUTICASONE PROPIONATE FLOVENT HFA FLOVENT HFA 220 MCG INHALER PULMICORT FLEX, QVAR 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA FLUTICASONE PROPIONATE FLOVENT HFA FLOVENT HFA 44 MCG INHALER PULMICORT FLEX, QVAR 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS FLOXURIDINE FLOXURIDINE FLOXURIDINE 500 MG VIAL SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUARIX FLUARIX 2010‐11 SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUARIX 2011‐2012 FLUARIX 2011‐2012 SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUARIX 2012‐2013 FLUARIX 2012‐2013 SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUCELVAX FLUCELVAX 2012‐2013 SYRINGE AFLURIA, FLUARIX, FLUZONE 3ORAL ANTIFUNGAL DRUGS FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE 10 MG/ML SUSP 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE 100 MG TABLET 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE 150 MG TABLET 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE 200 MG TABLET 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE 40 MG/ML SUSP 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE 50 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE FLUCONAZOLE POWDER 2PARENTERAL ANTIFUNGALS FLUCONAZOLE/DEXTROSE‐WATER FLUCONAZOLE IN DEXTROSE FLUCONAZOLE‐DEXT 200 MG/100 ML 1PARENTERAL ANTIFUNGALS FLUCONAZOLE/DEXTROSE‐WATER FLUCONAZOLE IN DEXTROSE FLUCONAZOLE‐DEXT 400 MG/200 ML 1PARENTERAL ANTIFUNGALS FLUCONAZOLE/SODIUM CHLORIDE FLUCONAZOLE‐NACL FLUCONAZOLE‐NACL 200 MG/100 ML 1PARENTERAL ANTIFUNGALS FLUCONAZOLE/SODIUM CHLORIDE FLUCONAZOLE‐NACL FLUCONAZOLE‐NACL 400 MG/200 ML 1PARENTERAL ANTIFUNGALS FLUCONAZOLE/SODIUM CHLORIDE FLUCONAZOLE IN SALINE FLUCONAZOLE‐NS 100 MG/50 ML 1PARENTERAL ANTIFUNGALS FLUCONAZOLE/SODIUM CHLORIDE FLUCONAZOLE IN SALINE FLUCONAZOLE‐NS 200 MG/100 ML 1PARENTERAL ANTIFUNGALS FLUCONAZOLE/SODIUM CHLORIDE FLUCONAZOLE IN SALINE FLUCONAZOLE‐NS 400 MG/200 ML 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS FLUCYTOSINE FLUCYTOSINE FLUCYTOSINE 250 MG CAPSULE 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS FLUCYTOSINE FLUCYTOSINE FLUCYTOSINE 500 MG CAPSULE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES FLUCYTOSINE FLUCYTOSINE FLUCYTOSINE POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS FLUDARABINE PHOSPHATE FLUDARABINE PHOSPHATE FLUDARABINE 50 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS FLUDARABINE PHOSPHATE FLUDARABINE PHOSPHATE FLUDARABINE 50 MG/2 ML VIAL SpecialtyMINERALOCORTICOID DRUGS FLUDROCORTISONE FLUDROCORTISONE ACETATE FLUDROCORTISONE 0.1 MG TABLET 1MINERALOCORTICOID DRUGS FLUDROCORTISONE FLUDROCORTISONE ACETATE FLUDROCORTISONE ACETATE POWDER 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLULAVAL FLULAVAL 2010‐11 VIAL 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLULAVAL 2011‐2012 FLULAVAL 2011‐2012 VIAL 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLULAVAL 2012‐2013 FLULAVAL 2012‐2013 VIAL 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS RIMANTADINE FLUMADINE FLUMADINE 100 MG TABLET RIMANTADINE HCL 3OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS FLUMAZENIL FLUMAZENIL FLUMAZENIL 0.1 MG/ML VIAL 1OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS FLUMAZENIL FLUMAZENIL FLUMAZENIL 0.5 MG/5 ML VIAL 1OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS FLUMAZENIL FLUMAZENIL FLUMAZENIL 1 MG/10 ML VIAL 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUMIST FLUMIST NASAL 2010‐11 VACCINE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUMIST FLUMIST NASAL 2011‐12 VACCINE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUMIST FLUMIST NASAL 2012‐13 VACCINE 2DRUGS AFFECTING THE NOSE FLUNISOLIDE FLUNISOLIDE FLUNISOLIDE 0.025% SPRAY 1DRUGS AFFECTING THE NOSE FLUNISOLIDE FLUNISOLIDE FLUNISOLIDE 29 MCG‐0.025% SPR 1DRUGS AFFECTING THE NOSE FLUNISOLIDE FLUNISOLIDE FLUNISOLIDE POWDER 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINOLONE ACETONIDE FLUOCINOLONE ACETONIDE FLUOCINOLONE 0.01% BODY OIL 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINOLONE ACETONIDE FLUOCINOLONE ACETONIDE FLUOCINOLONE 0.01% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINOLONE ACETONIDE FLUOCINOLONE ACETONIDE FLUOCINOLONE 0.01% SCALP OIL 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINOLONE ACETONIDE FLUOCINOLONE ACETONIDE FLUOCINOLONE 0.01% SOLUTION 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINOLONE ACETONIDE FLUOCINOLONE ACETONIDE FLUOCINOLONE 0.025% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINOLONE ACETONIDE FLUOCINOLONE ACETONIDE FLUOCINOLONE 0.025% OINTMENT 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINOLONE ACETONIDE FLUOCINOLONE ACETONIDE FLUOCINOLONE ACETONIDE POWDER 2DRUGS AFFECTING THE EAR FLUOCINOLONE ACETONIDE FLUOCINOLONE ACETONIDE OIL FLUOCINOLONE OIL 0.01% EAR DRP 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINONIDE FLUOCINONIDE FLUOCINONIDE 0.05% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINONIDE FLUOCINONIDE FLUOCINONIDE 0.05% GEL 1

Page 88: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINONIDE FLUOCINONIDE FLUOCINONIDE 0.05% OINTMENT 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINONIDE FLUOCINONIDE FLUOCINONIDE 0.05% SOLUTION 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINONIDE FLUOCINONIDE FLUOCINONIDE POWDER 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINONIDE FLUOCINONIDE‐E FLUOCINONIDE‐E 0.05% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINONIDE FLUOCINONIDE EMOLLIENT FLUOCINONIDE‐EMOL 0.05% CREAM 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE FLUORABON FLUORABON 0.25 MG/0.6 ML DROPS SODIUM FLUORIDE 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS PROPARACAINE/FLUORESCEIN FLUORACAINE FLUORACAINE EYE DROPS PROPARACAINE‐FLUORESCEIN 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE FLUOR‐A‐DAY FLUOR‐A‐DAY 0.25 MG TAB CHEW 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE FLUOR‐A‐DAY FLUOR‐A‐DAY 0.5 MG TAB CHEW 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE FLUOR‐A‐DAY FLUOR‐A‐DAY 1 MG TABLET CHEW 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE FLUOR‐A‐DAY FLUOR‐A‐DAY 2.5 MG/ML DROPS SODIUM FLUORIDE 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES FLUORESCEIN SODIUM FLUORESCEIN POWDER FLUORESCEIN SODIUM POWDER 2OTHER OPHTHALMIC DRUGS BENOXINATE HCL/FLUORESCEIN NA FLUORESCEIN‐BENOXINATE FLUORESCEIN‐BENOX EYE DROP 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS BENOXINATE HCL/FLUORESCEIN NA FLUORESCEIN‐BENOXINATE FLUORESCEIN‐BENOXINATE EYE DRP 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS PROPARACAINE/FLUORESCEIN FLUORESCEIN‐PROPARACAINE FLUORESCEIN‐PROPARACAINE DROPS 1DIAGNOSTIC PRODUCTS FLUORESCEIN SODIUM FLUORETS FLUORETS 1 MG OPTH STRIPS 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE FLUORIDE FLUORIDE 0.25 MG TABLET CHEW 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE FLUORIDE FLUORIDE 0.5 MG TABLET CHEW 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE FLUORIDE FLUORIDE 1 MG TABLET CHEWABLE 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE FLUORIDEX DAILY DEFENSE FLUORIDEX DEFENSE 1.1% GEL 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE/POT NITRATE FLUORIDEX SENSITIVITY RELIEF FLUORIDEX SENSITIVITY 1.1% GEL DENTA  5000 PLUS, SF 5000 PLUS 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE FLUORITAB FLUORITAB 0.125 MG/DRP DROPS 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE FLUORITAB FLUORITAB 0.25 MG TABLET CHW 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE FLUORITAB FLUORITAB 0.5 MG TABLET CHEW 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE FLUORITAB FLUORITAB 1 MG TABLET CHEW 1OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS FLUOROMETHOLONE FLUOROMETHOLONE FLUOROMETHOLONE 0.1% DROPS 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES FLUOROMETHOLONE FLUOROMETHOLONE FLUOROMETHOLONE POWDER 2OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS FLUOROMETHOLONE FLUOR‐OP FLUOR‐OP 0.1% EYE DROPS 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS FLUOROURACIL FLUOROPLEX FLUOROPLEX 1% CREAM fluorouracil, imiquimod 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS FLUOROURACIL FLUOROURACIL FLUOROURACIL 1,000 MG/20 ML VL SpecialtyTOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS FLUOROURACIL FLUOROURACIL FLUOROURACIL 2% TOPICAL SOLN 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS FLUOROURACIL FLUOROURACIL FLUOROURACIL 2,500 MG/50 ML VL SpecialtyTOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS FLUOROURACIL FLUOROURACIL FLUOROURACIL 5% CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS FLUOROURACIL FLUOROURACIL FLUOROURACIL 5% TOP SOLUTION 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS FLUOROURACIL FLUOROURACIL FLUOROURACIL 5,000 MG/100 ML SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS FLUOROURACIL FLUOROURACIL FLUOROURACIL 500 MG/10 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS FLUOROURACIL FLUOROURACIL FLUOROURACIL POWDER 2SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUOXETINE FLUOXETINE HCL FLUOXETINE 20 MG/5 ML SOLUTION 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUOXETINE FLUOXETINE DR FLUOXETINE DR 90 MG CAPSULE 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUOXETINE FLUOXETINE HCL FLUOXETINE HCL 10 MG CAPSULE 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUOXETINE FLUOXETINE HCL FLUOXETINE HCL 10 MG TABLET 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUOXETINE FLUOXETINE HCL FLUOXETINE HCL 20 MG CAPSULE 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUOXETINE FLUOXETINE HCL FLUOXETINE HCL 20 MG TABLET 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUOXETINE FLUOXETINE HCL FLUOXETINE HCL 40 MG CAPSULE 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUOXETINE FLUOXETINE HCL FLUOXETINE HCL 60 MG TABLET fluoxetine 20mg caps or tabs 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES FLUOXETINE FLUOXETINE HCL FLUOXETINE HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES FLUOXYMESTERONE FLUOXYMESTERONE FLUOXYMESTERONE POWDER 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS FLUPHENAZINE HCL FLUPHENAZINE HCL FLUPHENAZINE 1 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS FLUPHENAZINE HCL FLUPHENAZINE HCL FLUPHENAZINE 10 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS FLUPHENAZINE HCL FLUPHENAZINE HCL FLUPHENAZINE 2.5 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS FLUPHENAZINE HCL FLUPHENAZINE HCL FLUPHENAZINE 2.5 MG/5 ML ELIX 1

Page 89: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIPSYCHOTIC DRUGS FLUPHENAZINE HCL FLUPHENAZINE HCL FLUPHENAZINE 2.5 MG/ML VIAL 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS FLUPHENAZINE HCL FLUPHENAZINE HCL FLUPHENAZINE 5 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS FLUPHENAZINE HCL FLUPHENAZINE HCL FLUPHENAZINE 5 MG/ML CONC 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS FLUPHENAZINE DECANOATE FLUPHENAZINE DECANOATE FLUPHENAZINE DEC 25 MG/ML VL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES FLUPHENAZINE DECANOATE FLUPHENAZINE DECANOATE FLUPHENAZINE DECANOATE OIL 2FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE FLURA‐DROPS FLURA‐DROPS 0.125 MG/DROP SODIUM FLUORIDE 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE FLURA‐DROPS FLURA‐DROPS 0.25 MG/DROP SODIUM FLUORIDE 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS FLURAZEPAM FLURAZEPAM HCL FLURAZEPAM 15 MG CAPSULE 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS FLURAZEPAM FLURAZEPAM HCL FLURAZEPAM 30 MG CAPSULE 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS FLURBIPROFEN FLURBIPROFEN SODIUM FLURBIPROFEN 0.03% EYE DROP 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS FLURBIPROFEN FLURBIPROFEN FLURBIPROFEN 100 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS FLURBIPROFEN FLURBIPROFEN FLURBIPROFEN 50 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS FLURBIPROFEN FLURBIPROFEN FLURBIPROFEN POWDER 2OTHER OPHTHALMIC DRUGS BENOXINATE HCL/FLUORESCEIN NA FLURESS FLURESS EYE DROPS FLUORESCEIN‐BENOXINATE 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS BENOXINATE HCL/FLUORESCEIN NA FLUROX FLUROX EYE DROPS 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS FLUTAMIDE FLUTAMIDE FLUTAMIDE 125 MG CAPSULE 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUTICASONE PROPIONATE FLUTICASONE PROPIONATE FLUTICASONE PROP 0.005% OINT 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUTICASONE PROPIONATE FLUTICASONE PROPIONATE FLUTICASONE PROP 0.05% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUTICASONE PROPIONATE FLUTICASONE PROPIONATE FLUTICASONE PROP 0.05% LOTION 1DRUGS AFFECTING THE NOSE FLUTICASONE PROPIONATE FLUTICASONE PROPIONATE FLUTICASONE PROP 50 MCG SPRAY 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES FLUTICASONE PROPIONATE FLUTICASONE PROPIONATE FLUTICASONE PROPIONATE POWDER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES FLUTTER FLUTTER DEVICE 2HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS FLUVASTATIN FLUVASTATIN SODIUM FLUVASTATIN SODIUM 20 MG CAP 1HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS FLUVASTATIN FLUVASTATIN SODIUM FLUVASTATIN SODIUM 40 MG CAP 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUVIRIN FLUVIRIN 2010‐2011 SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUVIRIN FLUVIRIN 2010‐2011 VIAL 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUVIRIN 2011‐2012 FLUVIRIN 2011‐2012 SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUVIRIN 2011‐2012 FLUVIRIN 2011‐2012 VIAL 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUVIRIN 2012‐2013 FLUVIRIN 2012‐2013 SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUVIRIN 2012‐2013 FLUVIRIN 2012‐2013 VIAL 2SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUVOXAMINE FLUVOXAMINE MALEATE FLUVOXAMINE ER 100 MG CAPSULE GENERIC SSRI 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUVOXAMINE FLUVOXAMINE MALEATE FLUVOXAMINE ER 150 MG CAPSULE GENERIC SSRI 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUVOXAMINE FLUVOXAMINE MALEATE FLUVOXAMINE MALEATE 100 MG TAB 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUVOXAMINE FLUVOXAMINE MALEATE FLUVOXAMINE MALEATE 25 MG TAB 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUVOXAMINE FLUVOXAMINE MALEATE FLUVOXAMINE MALEATE 50 MG TAB 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUZONE FLUZONE 2010‐11 SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUZONE FLUZONE 2010‐11 VIAL 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUZONE FLUZONE 2010‐11 VIAL (PF) 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUZONE 2011‐2012 (PF) FLUZONE 2011‐2012 SYRINGE (PF) 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUZONE 2011‐2012 FLUZONE 2011‐2012 VIAL 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUZONE 2011‐2012 (PF) FLUZONE 2011‐2012 VIAL (PF) 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUZONE 2012‐2013 FLUZONE 2012‐2013 SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUZONE 2012‐2013 FLUZONE 2012‐2013 VIAL 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUZONE HIGH‐DOSE FLUZONE HIGH‐DOSE 2010‐11 SYR 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUZONE HIGH‐DOSE 2011‐12 (PF) FLUZONE HIGH‐DOSE 2011‐12 (PF) 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUZONE HIGH‐DOSE 2012‐13 FLUZONE HIGH‐DOSE 2012‐13 SYR 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUZONE INTRADERMAL FLUZONE INTRADERM 2011‐12 (PF) 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUZONE INTRADERMAL 2012‐2013 FLUZONE INTRADERM 2012‐13 SYR 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUZONE FLUZONE PEDI 2010‐11 SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUZONE 2011‐2012 (PF) FLUZONE PEDI 2011‐12 SYR (PF) 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA VIRUS TRIVALENT FLUZONE PEDI 2012‐2013 FLUZONE PEDI 2012‐2013 SYRINGE 2

Page 90: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS FLUOROMETHOLONE FML FORTE FML FORTE 0.25% EYE DROPS GENERIC OPHTH. STEROID 3OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS FLUOROMETHOLONE FML FML LIQUIFILM 0.1% EYE DROP FLUOROMETHOLONE 3OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS FLUOROMETHOLONE FML S.O.P. FML S.O.P. 0.1% OINTMENT fluorometholone drops 3CNS STIMULANT DRUGS DEXMETHYLPHENIDATE FOCALIN FOCALIN 10 MG TABLET dexmethylphenidate 3CNS STIMULANT DRUGS DEXMETHYLPHENIDATE FOCALIN FOCALIN 2.5 MG TABLET dexmethylphenidate 3CNS STIMULANT DRUGS DEXMETHYLPHENIDATE FOCALIN FOCALIN 5 MG TABLET dexmethylphenidate 3CNS STIMULANT DRUGS DEXMETHYLPHENIDATE FOCALIN XR FOCALIN XR 10 MG CAPSULE methylphenidate cd, er,VYVANSE 3CNS STIMULANT DRUGS DEXMETHYLPHENIDATE FOCALIN XR FOCALIN XR 15 MG CAPSULE methylphenidate cd, er,VYVANSE 3CNS STIMULANT DRUGS DEXMETHYLPHENIDATE FOCALIN XR FOCALIN XR 20 MG CAPSULE methylphenidate cd, er,VYVANSE 3CNS STIMULANT DRUGS DEXMETHYLPHENIDATE FOCALIN XR FOCALIN XR 25 MG CAPSULE methylphenidate cd, er,VYVANSE 3CNS STIMULANT DRUGS DEXMETHYLPHENIDATE FOCALIN XR FOCALIN XR 30 MG CAPSULE methylphenidate cd, er,VYVANSE 3CNS STIMULANT DRUGS DEXMETHYLPHENIDATE FOCALIN XR FOCALIN XR 35 MG CAPSULE methylphenidate cd, er,VYVANSE 3CNS STIMULANT DRUGS DEXMETHYLPHENIDATE FOCALIN XR FOCALIN XR 40 MG CAPSULE methylphenidate cd, er,VYVANSE 3CNS STIMULANT DRUGS DEXMETHYLPHENIDATE FOCALIN XR FOCALIN XR 5 MG CAPSULE methylphenidate cd, er,VYVANSE 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CYANOCOBALAMIN/FA/PYRIDOXINE FOLASTIN FOLASTIN TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) FOLBECAL FOLBECAL TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/VIT BCOMP&C/CU/ZNOX FOLBEE PLUS CZ FOLBEE PLUS CZ TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/VIT B COMP W‐C FOLBEE PLUS FOLBEE PLUS TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CYANOCOBALAMIN/FA/PYRIDOXINE FOLBEE FOLBEE TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CYANOCOBALAMIN/FA/PYRIDOXINE FOLBIC FOLBIC TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) FOLCAL DHA FOLCAL DHA CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) FOLCAPS OMEGA‐3 FOLCAPS OMEGA‐3 CAPSULE 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CYANOCOBALAMIN/FA/PYRIDOXINE FOLCAPS FOLCAPS TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CACO3/MGOX/D3/B12/FA/B6/BORON FOLGARD OS FOLGARD OS TABLET tl g‐fol os tablets 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CYANOCOBALAMIN/FA/PYRIDOXINE FOLGARD RX FOLGARD RX TABLET fabb, tl gard rx tablets 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS FOLIC ACID FOLIC ACID FOLIC ACID 1 MG TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CYANOCOBALAMIN/FA/PYRIDOXINE FOLIC ACID FOLIC ACID 2.5 MG TABLET 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS FOLIC ACID FOLIC ACID FOLIC ACID 5 MG/ML VIAL 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS FOLIC ACID FOLIC ACID FOLIC ACID POWDER 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CYANOCOBALAMIN/FA/PYRIDOXINE FOLIC ACID‐VIT B6‐VIT B12 FOLIC ACID‐VIT B6‐VIT B12 TAB 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FERROUS SULF/VIT C/FA FOLITAB 500 FOLITAB 500 CAPLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) FOLIVANE‐EC CALCIUM DHA NF FOLIVANE‐EC CALCIUM DHA COMBO 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON FUM & PS CMP/FA/VIT C/B3 FOLIVANE‐F FOLIVANE‐F CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) FOLIVANE‐OB FOLIVANE‐OB CAPSULE 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON FUM & P/FA/VIT B & C NO.9 FOLIVANE‐PLUS FOLIVANE‐PLUS CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) FOLIVANE‐PRX DHA NF FOLIVANE‐PRX DHA NF CAPSULE 1OVULATORY STIMULANTS FOLLITROPIN BETA, RECOMB FOLLISTIM AQ FOLLISTIM AQ 150 UNIT VIAL GONAL F/RFF SpecialtyOVULATORY STIMULANTS FOLLITROPIN BETA, RECOMB FOLLISTIM AQ FOLLISTIM AQ 300 UNIT CARTRIDG GONAL F/RFF SpecialtyOVULATORY STIMULANTS FOLLITROPIN BETA, RECOMB FOLLISTIM AQ FOLLISTIM AQ 600 UNIT CARTRIDG GONAL F/RFF SpecialtyOVULATORY STIMULANTS FOLLITROPIN BETA, RECOMB FOLLISTIM AQ FOLLISTIM AQ 75 UNIT VIAL GONAL F/RFF SpecialtyOVULATORY STIMULANTS FOLLITROPIN BETA, RECOMB FOLLISTIM AQ FOLLISTIM AQ 900 UNIT CARTRIDG GONAL F/RFF SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PRALATREXATE FOLOTYN FOLOTYN 20 MG/ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PRALATREXATE FOLOTYN FOLOTYN 40 MG/2 ML VIAL SpecialtyVITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MGOX/E AC SUCC/B‐12/FA/B6 FOLPACE RX FOLPACE RX TABLET FA‐CYANOCOBALAMINE‐PYRIDOXINE 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CYANOCOBALAMIN/FA/PYRIDOXINE FOLPLEX 2.2 FOLPLEX 2.2 TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CYANCOBALAMIN/FOLIC ACID FOLTRATE FOLTRATE TABLET FA‐CYANOCOBALAMINE‐PYRIDOXINE 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FERROUS FUM/VIT C/B12/FA FOLTRIN FOLTRIN CAPSULE 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CYANOCOBALAMIN/FA/PYRIDOXINE FOLTX FOLTX TABLET folic acid 3MISCELLANEOUS DRUGS FOMEPIZOLE FOMEPIZOLE FOMEPIZOLE 1.5 GM/1.5 ML VIAL 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS FONDAPARINUX SODIUM FONDAPARINUX SODIUM FONDAPARINUX 10 MG/0.8 ML SYR SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS FONDAPARINUX SODIUM FONDAPARINUX SODIUM FONDAPARINUX 2.5 MG/0.5 ML SYR Specialty

Page 91: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

INJECTABLE ANTICOAGULANTS FONDAPARINUX SODIUM FONDAPARINUX SODIUM FONDAPARINUX 5 MG/0.4 ML SYR SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS FONDAPARINUX SODIUM FONDAPARINUX SODIUM FONDAPARINUX 7.5 MG/0.6 ML SYR SpecialtyDIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FORA TEST STRIP FORA BLOOD GLUCOSE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FORA D10 FORA D10 BLOOD GLUCOSE SYSTEM ASCENSIA 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FORA D10 FORA D10 GLUCOSE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FORA D15C FORA D15C GLUCOSE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FORA D15G FORA D15G GLUCOSE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FORA D15Z FORA D15Z GLUCOSE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FORA D20 FORA D20 BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FORA D20 FORA D20 GLUCOSE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FORA G20 FORA G20 GLUCOSE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FORA G30A FORA G30A BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FORA G30A FORA G30A GLUCOSE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FORA G71A FORA G71A BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FORA G71A FORA G71A GLUCOSE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FORA G90 FORA G90 BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FORA G90 FORA G90 GLUCOSE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS CONTROL SOLUTION FORA HIGH CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES FORA LANCING DEVICE FORA LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS CONTROL SOLUTION FORA LOW CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS CONTROL SOLUTION FORA NORMAL CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FORA V10 FORA V10 BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FORA V10 FORA V10 GLUCOSE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FORA V12 FORA V12 BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FORA V12 FORA V12 GLUCOSE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FORA V20 FORA V20 BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FORA V20 FORA V20 GLUCOSE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FORA V22 FORA V22 BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FORA V22 FORA V22 GLUCOSE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FORA V30A FORA V30A BLOOD GLUCOSE SYSTEM 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FORA V30A FORA V30A GLUCOSE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS FORACARE LANCETS FORACARE 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FORACARE GD20 FORACARE GD20 GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FORACARE GD20 FORACARE GD20 TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FORACARE GD40 FORACARE GD40 GLUCOSE STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FORACARE GD40A FORACARE GD40A GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FORACARE GD40B FORACARE GD40B GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS FORMOTEROL FUMARATE FORADIL FORADIL AEROLIZER 12 MCG CAP 2UNKNOWN INTERNAL USE ONLY FOREIGN COVERED UNKNOWN NDC FOREIGN COVERED UNKNOWN NDC 2UNKNOWN INTERNAL USE ONLY FOREIGN N/C UNKNOWN NDC FOREIGN N/C UNKNOWN NDC 3OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION FORFIVO XL FORFIVO XL 450 MG TABLET BUPROPION XL 3KERATOLYTIC DRUGS FORMALDEHYDE FORMADON FORMADON 10% SOLUTION 1KERATOLYTIC DRUGS FORMALDEHYDE FORMALDEHYDE FORMALDEHYDE 10% SOLUTION 1KERATOLYTIC DRUGS FORMALDEHYDE FORMA‐RAY FORMA‐RAY 20% SOLUTION 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES FORMOTEROL FUMARATE FORMOTEROL FUMARATE FORMOTEROL FUMARATE POWDER 2ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS METFORMIN FORTAMET FORTAMET ER 1,000 MG TABLET METFORMIN ER 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS METFORMIN FORTAMET FORTAMET ER 500 MG TABLET METFORMIN ER 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MV/DIETARY 4/DNA/RNA FORTAVIT FORTAVIT SOFTGEL 3CEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME FORTAZ FORTAZ 1 GM ADD‐VANTAGE VIAL CEFTAZIDIME PENTAHYDRATE 3CEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME FORTAZ FORTAZ 1 GM VIAL CEFTAZIDIME PENTAHYDRATE 3CEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME FORTAZ FORTAZ 2 GM ADD‐VANTAGE VIAL CEFTAZIDIME PENTAHYDRATE 3

Page 92: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME FORTAZ FORTAZ 2 GM VIAL CEFTAZIDIME PENTAHYDRATE 3CEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME FORTAZ FORTAZ 500 MG VIAL CEFTAZIDIME PENTAHYDRATE 3CEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME FORTAZ FORTAZ 6 GM VIAL CEFTAZIDIME PENTAHYDRATE 3CEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME FORTAZ IN ISO‐OSMOTIC DEXTROSE FORTAZ‐ISO‐OSMOT 2 GM/50 ML 3CEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME FORTAZ IN ISO‐OSMOTIC DEXTROSE FORTAZ‐ISO‐OSMOTIC 1 GM/50 ML 3OTHER ENDOCRINE DRUGS TERIPARATIDE FORTEO FORTEO 600 MCG/2.4 ML PEN INJ SpecialtyANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE FORTESTA FORTESTA 10 MG GEL PUMP TESTIM 3OTHER ENDOCRINE DRUGS CALCITONIN FORTICAL FORTICAL 200 UNITS NASAL SPRAY 1OTHER ENDOCRINE DRUGS ALENDRONATE FOSAMAX FOSAMAX 10 MG TABLET ALENDRONATE 3OTHER ENDOCRINE DRUGS ALENDRONATE FOSAMAX FOSAMAX 35 MG TABLET ALENDRONATE 3OTHER ENDOCRINE DRUGS ALENDRONATE FOSAMAX FOSAMAX 70 MG TABLET ALENDRONATE 3OTHER ENDOCRINE DRUGS ALENDRONATE/VITAMIN D3 FOSAMAX PLUS D FOSAMAX PLUS D 70 MG‐2,800 IU alendronate tab 3OTHER ENDOCRINE DRUGS ALENDRONATE/VITAMIN D3 FOSAMAX PLUS D FOSAMAX PLUS D 70 MG‐5,600 IU alendronate tab 3OTHER ANTIVIRAL DRUGS FOSCARNET FOSCARNET SODIUM FOSCARNET 24 MG/ML INFUS BTTL 1OTHER ANTIVIRAL DRUGS FOSCARNET FOSCAVIR FOSCAVIR 6,000 MG/250 ML BTTL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS FOSINOPRIL FOSINOPRIL SODIUM FOSINOPRIL SODIUM 10 MG TAB 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS FOSINOPRIL FOSINOPRIL SODIUM FOSINOPRIL SODIUM 10 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS FOSINOPRIL FOSINOPRIL SODIUM FOSINOPRIL SODIUM 20 MG TAB 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS FOSINOPRIL FOSINOPRIL SODIUM FOSINOPRIL SODIUM 40 MG TAB 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS FOSINOPRIL FOSINOPRIL SODIUM FOSINOPRIL SODIUM 40 MG TABLET 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES FOSINOPRIL/HCTZ FOSINOPRIL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE FOSINOPRIL‐HCTZ 10‐12.5 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES FOSINOPRIL/HCTZ FOSINOPRIL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE FOSINOPRIL‐HCTZ 20‐12.5 MG TAB 1HYDANTOINS FOSPHENYTOIN FOSPHENYTOIN SODIUM FOSPHENYTOIN 100 MG PE/2 ML VL 1HYDANTOINS FOSPHENYTOIN FOSPHENYTOIN SODIUM FOSPHENYTOIN 500 MG PE/10 ML 1BLOOD  DETOXICANTS LANTHANUM CARBONATE FOSRENOL FOSRENOL 1,000 MG TABLET CHEW RENVELA 3BLOOD  DETOXICANTS LANTHANUM CARBONATE FOSRENOL FOSRENOL 500 MG TABLET CHEW RENVELA 3BLOOD  DETOXICANTS LANTHANUM CARBONATE FOSRENOL FOSRENOL 750 MG TABLET CHEW RENVELA 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS GENISTEIN/ZINC CHELATE/VIT D3 FOSTEUM FOSTEUM CAPSULE 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS DIETARY SUPPLEMENT FOVEX FOVEX CAPSULE 3INJECTABLE ANTICOAGULANTS DALTEPARIN (PORCINE) FRAGMIN FRAGMIN 10,000 UNITS SYRINGE enoxaparin, fondaparinux SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS DALTEPARIN (PORCINE) FRAGMIN FRAGMIN 12,500 UNITS SYRINGE enoxaparin, fondaparinux SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS DALTEPARIN (PORCINE) FRAGMIN FRAGMIN 15,000 UNITS SYRINGE enoxaparin, fondaparinux SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS DALTEPARIN (PORCINE) FRAGMIN FRAGMIN 18,000 UNITS SYRINGE enoxaparin, fondaparinux SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS DALTEPARIN (PORCINE) FRAGMIN FRAGMIN 2,500 UNITS SYRINGE enoxaparin, fondaparinux SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS DALTEPARIN (PORCINE) FRAGMIN FRAGMIN 25,000 UNITS/ML VIAL enoxaparin, fondaparinux SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS DALTEPARIN (PORCINE) FRAGMIN FRAGMIN 5,000 UNITS SYRINGE enoxaparin, fondaparinux SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS DALTEPARIN (PORCINE) FRAGMIN FRAGMIN 7,500 UNITS SYRINGE enoxaparin, fondaparinux SpecialtyELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS FREAMINE HBC FREAMINE HBC 6.9% IV SOLN 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS FREAMINE III FREAMINE III 10% IV SOLN. 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS FREAMINE III FREAMINE III 8.5% IV SOLN. 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AA 3%/ELECTROLYTE‐TPN/GLYCERIN FREAMINE III WITH ELECTROLYTES FREAMINE III‐ELECTROLYTES 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS FREESTYLE CONTROL SOLUTION FREESTYLE CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FREESTYLE FLASH SYSTEM FREESTYLE FLASH SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FREESTYLE FREEDOM FREESTYLE FREEDOM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FREESTYLE FREEDOM LITE FREESTYLE FREEDOM LITE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FREESTYLE FREEDOM LITE FREESTYLE FREEDOM LITE NFRS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FREESTYLE INSULINX FREESTYLE INSULINX GLUCOSE SYS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FREESTYLE INSULINX FREESTYLE INSULINX TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FREESTYLE INSULINX TEST STRIPS FREESTYLE INSULINX TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS FREESTYLE LANCETS FREESTYLE LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FREESTYLE LITE METER FREESTYLE LITE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3

Page 93: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FREESTYLE LITE METER FREESTYLE LITE METER NFRS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FREESTYLE LITE STRIPS FREESTYLE LITE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FREESTYLE LITE STRIPS FREESTYLE LITE TEST STRIP NFRS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FREESTYLE LITE TEST STRIPS FREESTYLE LITE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIAGNOSTIC PRODUCTS BLOOD‐GLUCOSE MEASURE EQUIP FREESTYLE NAVIGATOR FREESTYLE NAVIGATOR SENSOR KIT FREESTYLE (NO NAVIGATOR SENSOR 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES FREESTYLE PRECISION FREESTYLE PREC 0.5 ML 30GX5/16 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES FREESTYLE PRECISION FREESTYLE PREC 0.5 ML 31GX5/16 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES FREESTYLE PRECISION FREESTYLE PREC 1 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES FREESTYLE PRECISION FREESTYLE PREC 1 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FREESTYLE SIDEKICK II FREESTYLE SIDEKICK II VALPK BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS FREESTYLE SYSTEM FREESTYLE SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FREESTYLE TEST STRIPS FREESTYLE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) FREESTYLE TEST STRIPS FREESTYLE TEST STRIPS NFRS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS FREESTYLE UNISTIK 2 FREESTYLE UNISTIK 2 LANCETS 2SALICYLATES AND RELATED DRUGS SALICYLAMIDE/ACETAMINOPHEN FRENADOL FRENADOL TABLET SALICYLAMIDE/ACETAMINOPHEN 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES FROVATRIPTAN FROVA FROVA 2.5 MG TABLET SUMATRIPTAN TAB,ZOMIG/ZMT 3ANTIDIARRHEAL DRUGS CROFELEMER FULYZAQ FULYZAQ 125 MG DR TABLET 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FERROUS FUM/VIT C/B12 FUMATINIC FUMATINIC ER CAPSULE FEROTRINSIC CAPS 3URINARY ANTIINFECTIVES NITROFURANTOIN FURADANTIN FURADANTIN 25 MG/5 ML SUSP nitrofurantoin 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES FURAZOLIDONE FURAZOLIDONE FURAZOLIDONE POWDER 2LOOP DIURETICS FUROSEMIDE FUROSEMIDE FUROSEMIDE 10 MG/ML SOLUTION 1LOOP DIURETICS FUROSEMIDE FUROSEMIDE FUROSEMIDE 10 MG/ML SYRINGE 1LOOP DIURETICS FUROSEMIDE FUROSEMIDE FUROSEMIDE 10 MG/ML VIAL 1LOOP DIURETICS FUROSEMIDE FUROSEMIDE FUROSEMIDE 20 MG TABLET 1LOOP DIURETICS FUROSEMIDE FUROSEMIDE FUROSEMIDE 40 MG TABLET 1LOOP DIURETICS FUROSEMIDE FUROSEMIDE FUROSEMIDE 40 MG/5 ML SOLN 1LOOP DIURETICS FUROSEMIDE FUROSEMIDE FUROSEMIDE 80 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES FUROSEMIDE FUROSEMIDE FUROSEMIDE POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEVOLEUCOVORIN CALCIUM FUSILEV FUSILEV I.V. 50 MG VIAL SpecialtyVITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITS W‐IRON,OTHER MINERAL FUSION PLUS FUSION PLUS CAPSULE 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ENFUVIRTIDE FUZEON FUZEON 90 MG VIAL SpecialtyANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ENFUVIRTIDE FUZEON FUZEON CONVENIENCE KIT SpecialtyDIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) G‐4 G‐4 TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3OTHER ANTICONVULSANTS GABAPENTIN GABAPENTIN GABAPENTIN 100 MG CAPSULE 1OTHER ANTICONVULSANTS GABAPENTIN GABAPENTIN GABAPENTIN 250 MG/5 ML SOLN 1OTHER ANTICONVULSANTS GABAPENTIN GABAPENTIN GABAPENTIN 300 MG CAPSULE 1OTHER ANTICONVULSANTS GABAPENTIN GABAPENTIN GABAPENTIN 300 MG/6 ML SOLN 1OTHER ANTICONVULSANTS GABAPENTIN GABAPENTIN GABAPENTIN 400 MG CAPSULE 1OTHER ANTICONVULSANTS GABAPENTIN GABAPENTIN GABAPENTIN 600 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS GABAPENTIN GABAPENTIN GABAPENTIN 800 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES GABAPENTIN GABAPENTIN GABAPENTIN BULK POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES GABAPENTIN GABAPENTIN GABAPENTIN POWDER 2OTHER ANTICONVULSANTS TIAGABINE GABITRIL GABITRIL 12 MG TABLET 2OTHER ANTICONVULSANTS TIAGABINE GABITRIL GABITRIL 16 MG TABLET 2OTHER ANTICONVULSANTS TIAGABINE GABITRIL GABITRIL 2 MG TABLET 2OTHER ANTICONVULSANTS TIAGABINE GABITRIL GABITRIL 4 MG TABLET 2DIRECT MUSCLE RELAXANTS BACLOFEN GABLOFEN GABLOFEN 10,000 MCG/20 ML VIAL 2DIRECT MUSCLE RELAXANTS BACLOFEN GABLOFEN GABLOFEN 40,000 MCG/20 ML VIAL 2DIRECT MUSCLE RELAXANTS BACLOFEN GABLOFEN GABLOFEN 50 MCG/ML SYRINGE 2ANTIDEMENTIA DRUGS GALANTAMINE GALANTAMINE HYDROBROMIDE GALANTAMINE 4 MG/ML ORAL SOLN 1ANTIDEMENTIA DRUGS GALANTAMINE GALANTAMINE HBR GALANTAMINE ER 16 MG CAPSULE 1

Page 94: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIDEMENTIA DRUGS GALANTAMINE GALANTAMINE HBR GALANTAMINE ER 24 MG CAPSULE 1ANTIDEMENTIA DRUGS GALANTAMINE GALANTAMINE HBR GALANTAMINE ER 8 MG CAPSULE 1ANTIDEMENTIA DRUGS GALANTAMINE GALANTAMINE HBR GALANTAMINE HBR 12 MG TABLET 1ANTIDEMENTIA DRUGS GALANTAMINE GALANTAMINE HBR GALANTAMINE HBR 4 MG TABLET 1ANTIDEMENTIA DRUGS GALANTAMINE GALANTAMINE HBR GALANTAMINE HBR 8 MG TABLET 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS ZINC ACETATE GALZIN GALZIN 25 MG CAPSULE 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS ZINC ACETATE GALZIN GALZIN 50 MG CAPSULE 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IM GAMASTAN S‐D GAMASTAN S‐D VIAL SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV GAMMAGARD LIQUID GAMMAGARD LIQUID 10% VIAL SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV GAMMAGARD S‐D GAMMAGARD S‐D 10 G (IGA<1) SOL SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV GAMMAGARD S‐D GAMMAGARD S‐D 10 GM VL W/ST SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV GAMMAGARD S‐D GAMMAGARD S‐D 2.5 GM VL W/ST SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV GAMMAGARD S‐D GAMMAGARD S‐D 5 G (IGA<1) SOLN SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV GAMMAGARD S‐D GAMMAGARD S‐D 5 GM VL W/SET SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV/SQ GAMMAKED GAMMAKED 1 GRAM/10 ML VIAL GAMUNEX‐C SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV/SQ GAMMAKED GAMMAKED 10 GRAM/100 ML VIAL GAMUNEX‐C SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV/SQ GAMMAKED GAMMAKED 2.5 GRAM/25 ML VIAL GAMUNEX‐C SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV/SQ GAMMAKED GAMMAKED 20 GRAM/200 ML VIAL GAMUNEX‐C SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV/SQ GAMMAKED GAMMAKED 5 GRAM/50 ML VIAL GAMUNEX‐C SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV GAMMAPLEX GAMMAPLEX 5% VIAL GAMMAGARD S/D,GAMUNEX,PRIVIGEN SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV GAMUNEX GAMUNEX 10% VIAL SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV/SQ GAMUNEX‐C GAMUNEX‐C 1 GRAM/10 ML VIAL SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV/SQ GAMUNEX‐C GAMUNEX‐C 10 GRAM/100 ML VIAL SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV/SQ GAMUNEX‐C GAMUNEX‐C 2.5 GRAM/25 ML VIAL SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV/SQ GAMUNEX‐C GAMUNEX‐C 20 GRAM/200 ML VIAL SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV/SQ GAMUNEX‐C GAMUNEX‐C 5 GRAM/50 ML VIAL SpecialtyOTHER ANTIVIRAL DRUGS GANCICLOVIR GANCICLOVIR SODIUM GANCICLOVIR 500 MG VIAL 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUAIFENESIN GANIDIN NR GANIDIN NR 100 MG/5 ML LIQUID 1SPECIALIZED OB/GYN DRUGS GANIRELIX ACETATE GANIRELIX ACETATE GANIRELIX ACET 250 MCG/0.5 ML SpecialtyANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM GANI‐TUSS‐DM NR GANI‐TUSS‐DM NR LIQUID 1OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS GENTAMICIN GARAMYCIN GARAMYCIN 3 MG/GM EYE OINT GEN GENTAK EYE OINTMENT 3OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS GENTAMICIN GARAMYCIN GARAMYCIN 3 MG/ML EYE DROPS 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HUMAN PAPILLOMAVIRUS VACC GARDASIL GARDASIL SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HUMAN PAPILLOMAVIRUS VACC GARDASIL GARDASIL VIAL 2ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSC SUL/PHENYLTOLOXAMINE CIT GASTRINEX NF GASTRINEX NF CAPSULE 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA CROMOLYN GASTROCROM GASTROCROM 100 MG/5 ML CONC cromolyn sodium 3DIAGNOSTIC PRODUCTS DIATR MEGLU/DIATRIZOATE SODIUM GASTROGRAFIN GASTROGRAFIN 66‐10 SOLUTION MD‐GASTROVIEW 3DIAGNOSTIC PRODUCTS FERUMOXSIL GASTROMARK GASTROMARK 175 MCG/ML SUSP 3OTHER GI DRUGS TEDUGLUTIDE GATTEX GATTEX 5 MG 30‐VIAL KIT SpecialtyOTHER GI DRUGS TEDUGLUTIDE GATTEX GATTEX 5 MG ONE‐VIAL KIT SpecialtyOTHER GI DRUGS ELECTROLYTE SOLUTION/PEG'S GAVILYTE‐C GAVILYTE‐C SOLUTION 1OTHER GI DRUGS ELECTROLYTE SOLUTION/PEG'S GAVILYTE‐G GAVILYTE‐G SOLUTION 1OTHER GI DRUGS ELECTROLYTE SOLUTION/PEG'S GAVILYTE‐N GAVILYTE‐N SOLUTION 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS GDRIVE GDRIVE BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS GE100 BLOOD GLUCOSE SYSTEM GE100 BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GE100 BLOOD GLUCOSE TEST STRIP GE100 BLOOD GLUCOSE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS GE100 CONTROL SOLUTION NORMAL GE100 CONTROL SOLUTION NORMAL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES GELATIN GELATIN BASE GELATIN BASE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES GELATIN GELATIN GELATIN POWDER 2DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH K SORBATE/HE‐CEL/PVP/HYALUR AC GELCLAIR GELCLAIR GEL 3HEMOSTATICS GELATIN SPONGE,ABSORBABLE GELFILM GELFILM 3

Page 95: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

HEMOSTATICS GELATIN SPONGE,ABSORBABLE GELFOAM GELFOAM 12‐7MM SPONGE 3HEMOSTATICS GELATIN SPONGE,ABSORBABLE GELFOAM COMPRESSED GELFOAM COMPRESSED SPONGE 3HEMOSTATICS GELATIN SPONGE,ABSORBABLE GELFOAM GELFOAM DENTAL SPONGE SZ 4 3HEMOSTATICS GELATIN SPONGE,ABSORBABLE GELFOAM GELFOAM POWDER 3HEMOSTATICS GELATIN SPONGE,ABSORBABLE GELFOAM GELFOAM SIZE 100 SPONGE 3HEMOSTATICS GELATIN SPONGE,ABSORBABLE GELFOAM GELFOAM SIZE 200 SPONGE 3HEMOSTATICS GELATIN SPONGE,ABSORBABLE GELFOAM GELFOAM SIZE 50 SPONGE 3FLUORIDE PRODUCTS STANNOUS FLUORIDE GEL‐KAM GEL‐KAM 0.63% DENTAL RINSE STANNOUS FLUORIDE 3ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS OXYBUTYNIN GELNIQUE GELNIQUE 10% GEL SACHETS oxybutynin er, trospium er 3ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS OXYBUTYNIN GELNIQUE GELNIQUE 3% GEL oxybutynin er, trospium er 3OTHER DRUGS FOR ARTHRITIS HYALURONATE SODIUM GEL‐ONE GEL‐ONE 30 MG/3 ML SYRINGE EUFLEXXA SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS GEMCITABINE GEMCITABINE HCL GEMCITABINE 1 GRAM/26.3 ML VL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS GEMCITABINE GEMCITABINE HCL GEMCITABINE 2 GRAM/52.6 ML VL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS GEMCITABINE GEMCITABINE HCL GEMCITABINE 200 MG/5.26 ML VL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS GEMCITABINE GEMCITABINE HCL GEMCITABINE HCL 1 GRAM VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS GEMCITABINE GEMCITABINE HCL GEMCITABINE HCL 2 GRAM VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS GEMCITABINE GEMCITABINE HCL GEMCITABINE HCL 200 MG VIAL SpecialtyHYPOLIPOPROTEINEMICS GEMFIBROZIL GEMFIBROZIL GEMFIBROZIL 600 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES GEMFIBROZIL GEMFIBROZIL GEMFIBROZIL POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS GEMCITABINE GEMZAR GEMZAR 1 GRAM VIAL GEMCITABINE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS GEMCITABINE GEMZAR GEMZAR 200 MG VIAL GEMCITABINE SpecialtyTOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS CARBIT/EQUIS XT/ETHAN/CHIT/MSM GENADUR GENADUR NAIL LACQUER 3HEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) GENARC GENARC 220‐400 UNIT VIAL 3HEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) GENARC GENARC 401‐800 UNIT VIAL 3HEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) GENARC GENARC 801‐1,240 UNITS VIAL 3CONTRACEPTIVES NORETH‐ETHINYL ESTRADIOL/IRON GENERESS FE GENERESS FE CHEWABLE TABLET GENERIC ORAL CONTRACEPTIVES 3UNKNOWN INTERNAL USE ONLY GENERIC INDEMNITY BYPASS GENERIC INDEMNITY BYPASS 1BLOOD  DETOXICANTS LACTULOSE GENERLAC GENERLAC 10 GM/15 ML SOLUTION 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PE GENEXA LA GENEXA LA 12‐HOUR CAPSULE 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOSPORINE GENGRAF GENGRAF 100 MG CAPSULE 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOSPORINE GENGRAF GENGRAF 100 MG/ML SOLUTION 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOSPORINE GENGRAF GENGRAF 25 MG CAPSULE 1GROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN GENOTROPIN GENOTROPIN 12 MG CARTRIDGE TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN GENOTROPIN GENOTROPIN 5 MG CARTRIDGE TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK 0.2 MG TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK 0.4 MG TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK 0.6 MG TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK 0.8 MG TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK 1 MG TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK 1.2 MG TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK 1.4 MG TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK 1.6 MG TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK 1.8 MG TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK 2 MG TEV‐TROPIN SpecialtyOPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS GENTAMICIN GENTAK GENTAK 3 MG/GM EYE OINTMENT 1OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS GENTAMICIN GENTAK GENTAK 3 MG/ML EYE DROPS 1TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS GENTAMICIN GENTAMICIN SULFATE GENTAMICIN 0.1% CREAM 1TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS GENTAMICIN GENTAMICIN SULFATE GENTAMICIN 0.1% OINTMENT 1AMINOGLYCOSIDES GENTAMICIN GENTAMICIN SULFATE GENTAMICIN 10 MG/ML VIAL 1AMINOGLYCOSIDES GENTAMICIN/SODIUM CHLORIDE GENTAMICIN SULFATE IN NS GENTAMICIN 100 MG/NS 100 ML 1OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS GENTAMICIN GENTAMICIN SULFATE GENTAMICIN 3 MG/GM EYE OINT 1

Page 96: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS GENTAMICIN GENTAMICIN SULFATE GENTAMICIN 3 MG/ML EYE DROPS 1AMINOGLYCOSIDES GENTAMICIN GENTAMICIN SULFATE GENTAMICIN 40 MG/ML VIAL 1AMINOGLYCOSIDES GENTAMICIN/SODIUM CHLORIDE GENTAMICIN SULFATE IN NS GENTAMICIN 60 MG/NS 50 ML PB 1AMINOGLYCOSIDES GENTAMICIN/SODIUM CHLORIDE GENTAMICIN SULFATE IN NS GENTAMICIN 70 MG/NS 50 ML PB 1AMINOGLYCOSIDES GENTAMICIN/SODIUM CHLORIDE GENTAMICIN SULFATE IN NS GENTAMICIN 80 MG/NS 100 ML PB 1AMINOGLYCOSIDES GENTAMICIN/SODIUM CHLORIDE GENTAMICIN SULFATE IN NS GENTAMICIN 80 MG/NS 50 ML PB 1AMINOGLYCOSIDES GENTAMICIN/SODIUM CHLORIDE GENTAMICIN SULFATE IN NS GENTAMICIN 90 MG/NS 100 ML PB 1AMINOGLYCOSIDES GENTAMICIN GENTAMICIN SULFATE GENTAMICIN PED 10 MG/ML VIAL 1TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS GENTAMICIN GENTAMICIN SULFATE GENTAMICIN SULFATE POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/CARB/PE GENTEX 30 GENTEX 30 LIQUID 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) GENTEX ADE GENTEX ADE TABLET 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/CARB/PE GENTEX LQ GENTEX LQ SYRUP PHENCARB GG SYRUP 3OB/GYN TOPICAL ANTIINFECTIVES GENTIAN VIOLET GENTIAN VIOLET GENTIAN VIOLET POWDER 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES GENTLE DRAW GENTLE DRAW LANCING DEVICE 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS ZIPRASIDONE GEODON GEODON 20 MG CAPSULE ziprasidone 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS ZIPRASIDONE GEODON GEODON 20 MG VIAL ABILIFY INJ 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS ZIPRASIDONE GEODON GEODON 40 MG CAPSULE ziprasidone 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS ZIPRASIDONE GEODON GEODON 60 MG CAPSULE ziprasidone 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS ZIPRASIDONE GEODON GEODON 80 MG CAPSULE ziprasidone 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) GESTICARE DHA GESTICARE DHA COMBO PACK generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) GESTICARE GESTICARE TABLET generic Rx prenatal vitamins 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM GFN 1200/DM 60 GFN 1,200/DM 60 TABLET SA 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE GFN 550/PSE 60 GFN 550/PSE 60 TABLET 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP GIANT EAGLE PHARM TEST STRP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3CONTRACEPTIVES ETH ESTRADIOL/DROSPIRENONE GIANVI GIANVI 3 MG‐0.02 MG TABLET 1OTHER GI DRUGS BALSALAZIDE DISODIUM GIAZO GIAZO 1.1 GM TABLET balsalazide disodium capsules 3CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL GILDAGIA GILDAGIA 0.4 MG‐0.035 MG TAB 1CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE A‐E ESTRADIOL GILDESS GILDESS 1 MG‐20 MCG TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE A‐E ESTRADIOL GILDESS GILDESS 1.5 MG‐30 MCG TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETH A‐ET ESTRA/FE FUMARATE GILDESS FE GILDESS FE 1.5‐30 TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETH A‐ET ESTRA/FE FUMARATE GILDESS FE GILDESS FE 1‐20 TABLET 1DRUGS TO TREAT MULTIPLE SCLEROSIS FINGOLIMOD HYDROCHLORIDE GILENYA GILENYA 0.5 MG CAPSULE SpecialtyANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PE/COD GILTUSS PED‐C GILTUSS PED‐C LIQUID SU‐TUSS HD 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE GILTUSS TR GILTUSS TR CAPSULE 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE GILTUSS TR GILTUSS TR TABLET GFN 1200/DM 20/PE 40 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ACETIC ACID ACETIC ACID GLACIAL GLACIAL ACETIC ACID 100% LIQ 2OTHER RESPIRATORY DRUGS ALPHA‐1‐PROTEINASE INHIBITOR GLASSIA GLASSIA 1 GM/50 ML VIAL ARALAST, PROLASTIN SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IMATINIB MESYLATE GLEEVEC GLEEVEC 100 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IMATINIB MESYLATE GLEEVEC GLEEVEC 400 MG TABLET SpecialtyORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIMEPIRIDE GLIMEPIRIDE GLIMEPIRIDE 1 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIMEPIRIDE GLIMEPIRIDE GLIMEPIRIDE 2 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIMEPIRIDE GLIMEPIRIDE GLIMEPIRIDE 4 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIPIZIDE GLIPIZIDE GLIPIZIDE 10 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIPIZIDE GLIPIZIDE GLIPIZIDE 5 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIPIZIDE GLIPIZIDE ER GLIPIZIDE ER 10 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIPIZIDE GLIPIZIDE ER GLIPIZIDE ER 2.5 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIPIZIDE GLIPIZIDE ER GLIPIZIDE ER 5 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIPIZIDE GLIPIZIDE GLIPIZIDE POWDER 2ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIPIZIDE GLIPIZIDE XL GLIPIZIDE XL 10 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIPIZIDE GLIPIZIDE XL GLIPIZIDE XL 2.5 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIPIZIDE GLIPIZIDE XL GLIPIZIDE XL 5 MG TABLET 1

Page 97: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIPIZIDE/METFORMIN HCL GLIPIZIDE‐METFORMIN GLIPIZIDE‐METFORMIN 2.5‐250 MG 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIPIZIDE/METFORMIN HCL GLIPIZIDE‐METFORMIN GLIPIZIDE‐METFORMIN 2.5‐500 MG 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIPIZIDE/METFORMIN HCL GLIPIZIDE‐METFORMIN GLIPIZIDE‐METFORMIN 5‐500 MG 1GLUCOSE ELEVATING DRUGS GLUCAGON, HUMAN RECOMBINANT GLUCAGEN GLUCAGEN 1 MG HYPOKIT 2GLUCOSE ELEVATING DRUGS GLUCAGON, HUMAN RECOMBINANT GLUCAGEN GLUCAGEN 1 MG VIAL 2GLUCOSE ELEVATING DRUGS GLUCAGON, HUMAN RECOMBINANT GLUCAGON EMERGENCY KIT GLUCAGON 1 MG EMERGENCY KIT 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS GLUCOCARD 01 GLUCOCARD 01 BLOOD GLUCOSE MTR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS GLUCOCARD 01 CONTROL GLUCOCARD 01 CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS GLUCOCARD 01 GLUCOCARD 01 METER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOCARD 01 SENSOR GLUCOCARD 01 SENSOR TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS GLUCOCARD 01‐MINI GLUCOCARD 01‐MINI METER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS GLUCOCARD EXPRESSION GLUCOCARD EXPRESSION CNTRL SLN 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS GLUCOCARD EXPRESSION GLUCOCARD EXPRESSION METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS GLUCOCARD EXPRESSION GLUCOCARD EXPRESSION METER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOCARD EXPRESSION GLUCOCARD EXPRESSION TEST STRP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS GLUCOCARD VITAL GLUCOCARD VITAL METER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOCARD VITAL SENSOR GLUCOCARD VITAL SENSOR STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS GLUCOCARD X‐METER CONTROL GLUCOCARD X‐METER CONTROL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS GLUCOCARD X‐METER GLUCOCARD X‐METER SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOCARD X‐SENSOR GLUCOCARD X‐SENSOR TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS GLUCOCOM LANCETS GLUCOCOM 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS GLUCOCOM LANCETS GLUCOCOM 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS GLUCOCOM GLUCOCOM 33G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS GLUCOCOM BLOOD GLUCOSE GLUCOCOM BLOOD GLUCOSE KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS BLOOD GLUCOSE METER GLUCOCOM BLOOD GLUCOSE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS GLUCOCOM CONTROL SOLUTION GLUCOCOM CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOCOM GLUCOSE GLUCOCOM GLUCOSE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS GLUCOLAB CONTROL GLUCOLAB CONTROL SOLN NORMAL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS GLUCOLAB CONTROL GLUCOLAB CONTROL SOLUTION HIGH BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS GLUCOLAB CONTROL GLUCOLAB CONTROL SOLUTION LOW BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS GLUCOLAB GLUCOLAB METER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOLAB GLUCOLAB TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES GLUCOLET 2 GLUCOLET 2 LANCING DEVICE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES GLUCONOLACTONE GLUCONOLACTONE GLUCONOLACTONE POWDER 2ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS METFORMIN GLUCOPHAGE GLUCOPHAGE 1,000 MG TABLET METFORMIN HCL 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS METFORMIN GLUCOPHAGE GLUCOPHAGE 500 MG TABLET METFORMIN HCL 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS METFORMIN GLUCOPHAGE GLUCOPHAGE 850 MG TABLET METFORMIN HCL 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS METFORMIN GLUCOPHAGE XR GLUCOPHAGE XR 500 MG TAB METFORMIN HCL ER 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS METFORMIN GLUCOPHAGE XR GLUCOPHAGE XR 750 MG TAB metformin hcl er 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES GLUCOPRO GLUCOPRO INSUL SYR U100 0.3 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES GLUCOPRO GLUCOPRO INSUL SYR U100 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES GLUCOPRO GLUCOPRO INSULIN SYR 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES GLUCOPRO GLUCOPRO INSULIN SYR 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES GLUCOPRO GLUCOPRO INSULIN SYR U100 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES GLUCOPRO GLUCOPRO SYRINGE U100 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES GLUCOPRO GLUCOPRO U100 INSUL SYR 0.3 ML 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES GLUCOSAMINE SULFATE GLUCOSAMINE SULFATE SODIUM GLUCOSAMINE SULFATE SODIUM 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS GLUCOSE CONTROL GLUCOSE CONTROL SOLN NORMAL FREESTYLE 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS BLOOD‐GLUCOSE CONTROL GLUCOSE CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS GLUCOSOURCE GLUCOSOURCE LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES GLUCOSOURCE GLUCOSOURCE LANCING DEVICE 2

Page 98: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIPIZIDE GLUCOTROL GLUCOTROL 10 MG TABLET GLIPIZIDE 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIPIZIDE GLUCOTROL GLUCOTROL 5 MG TABLET GLIPIZIDE 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIPIZIDE GLUCOTROL XL GLUCOTROL XL 10 MG TABLET GLIPIZIDE ER 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIPIZIDE GLUCOTROL XL GLUCOTROL XL 2.5 MG TABLET GLIPIZIDE ER 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIPIZIDE GLUCOTROL XL GLUCOTROL XL 5 MG TABLET GLIPIZIDE ER 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE/METFORMIN HCL GLUCOVANCE GLUCOVANCE 1.25‐250 MG TABLET GLYBURIDE‐METFORMIN HCL 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE/METFORMIN HCL GLUCOVANCE GLUCOVANCE 2.5‐500 MG TABLET GLYBURIDE‐METFORMIN HCL 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE/METFORMIN HCL GLUCOVANCE GLUCOVANCE 5‐500 MG TABLET GLYBURIDE‐METFORMIN HCL 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS METFORMIN GLUMETZA GLUMETZA ER 1,000 MG TABLET METFORMIN HCL ER 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS METFORMIN GLUMETZA GLUMETZA ER 500 MG TABLET METFORMIN HCL ER 3KERATOLYTIC DRUGS GLUTARALDEHYDE GLUTARALDEHYDE GLUTARALDEHYDE 25% AQ SOLUTION 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS GLUTATHIONE GLUTATHIONE GLUTATHIONE CRYSTALS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES GLUTATHIONE GLUTATHIONE GLUTATHIONE‐L POWDER 2ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE GLYBURIDE GLYBURIDE 1.25 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE GLYBURIDE GLYBURIDE 2.5 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE GLYBURIDE GLYBURIDE 5 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE GLYBURIDE MICRONIZED GLYBURIDE MICRO 1.5 MG TAB 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE GLYBURIDE MICRONIZED GLYBURIDE MICRO 3 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE GLYBURIDE MICRONIZED GLYBURIDE MICRO 6 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE GLYBURIDE GLYBURIDE POWDER 2ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE/METFORMIN HCL GLYBURIDE‐METFORMIN HCL GLYBURIDE‐METFORMIN 2.5‐500 MG 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE/METFORMIN HCL GLYBURIDE‐METFORMIN HCL GLYBURIDE‐METFORMIN 5‐500 MG 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE/METFORMIN HCL GLYBURIDE‐METFORMIN HCL GLYBURID‐METFORMIN 1.25‐250 MG 1LAXATIVES AND CATHARTICS GLYCERIN GLYCERIN GLYCERIN LIQUID 1LAXATIVES AND CATHARTICS GLYCERIN GLYCERIN GLYCERIN LIQUID SYNTHETIC 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS GLYCINE GLYCINE GLYCINE 1.5% IRRIGATION 1NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS GLYCINE GLYCINE GLYCINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES GLYCOLIC ACID GLYCOLIC ACID GLYCOLIC ACID 70% SOLUTION 2ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY GLYCOPYRROLATE GLYCOPYRROLATE GLYCOPYRROLATE 0.2 MG/ML VIAL 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY GLYCOPYRROLATE GLYCOPYRROLATE GLYCOPYRROLATE 0.4 MG/2 ML VL 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY GLYCOPYRROLATE GLYCOPYRROLATE GLYCOPYRROLATE 1 MG TABLET 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY GLYCOPYRROLATE GLYCOPYRROLATE GLYCOPYRROLATE 1 MG/5 ML VIAL 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY GLYCOPYRROLATE GLYCOPYRROLATE GLYCOPYRROLATE 2 MG TABLET 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY GLYCOPYRROLATE GLYCOPYRROLATE GLYCOPYRROLATE 4 MG/20 ML VIAL 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY GLYCOPYRROLATE GLYCOPYRROLATE GLYCOPYRROLATE POWDER 2ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE GLYCRON GLYCRON 1.5 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE GLYCRON GLYCRON 3 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE GLYCRON GLYCRON 4.5 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE GLYCRON GLYCRON 6 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES GLYCYRRHIZIN GLYCYRRHIZIC ACID GLYCYRRHIZIC ACID POWDER 2ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE GLYNASE GLYNASE 1.5 MG PRESTAB GLYBURIDE MICRONIZED 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE GLYNASE GLYNASE 3 MG PRESTAB GLYBURIDE MICRONIZED 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLYBURIDE GLYNASE GLYNASE 6 MG PRESTAB GLYBURIDE MICRONIZED 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS MIGLITOL GLYSET GLYSET 100 MG TABLET ACARBOSE 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS MIGLITOL GLYSET GLYSET 25 MG TABLET ACARBOSE 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS MIGLITOL GLYSET GLYSET 50 MG TABLET ACARBOSE 3DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL PREP SWABS GNP ALCOHOL PREP SWABS 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL SWAB GNP ALCOHOL SWAB 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES CLICKFINE GNP CLICKFINE 31G X 1/4" NDL 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES CLICKFINE GNP CLICKFINE 31G X 5/16" NDL 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE GNP CLICKFINE PEN NDL 31GX1/4" 2

Page 99: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE GNP CLICKFINE PEN NDL 31GX5/16 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE GNP INSUL SYR 0.3 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE GNP INSUL SYR 0.5 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE GNP INSULIN SYR 1 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS MICRO THIN LANCETS GNP MICRO THIN 33G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT GNP ULT C 0.3ML 29GX1/2" (1/2) 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT GNP ULT CMFRT 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT GNP ULTR CMFRT 0.5 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT GNP ULTR CMFRT 0.5 ML 30GX5/16 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT GNP ULTR COMFORT 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT GNP ULTRA COMFORT 0.5 ML SYR 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT GNP ULTRA COMFORT 1 ML SYRINGE 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE GNP ULTRA COMFORT 3/10 ML SYR 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT GNP ULTRA COMFRT 1 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNIVERSAL 1 GNP UNIVERSAL 1 STANDARD 21G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNIVERSAL 1 GNP UNIVERSAL 1 SUPER THIN 30G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNIVERSAL 1 GNP UNIVERSAL 1 THIN 26G LANCT 2OTHER GI DRUGS ELECTROLYTE SOLUTION/PEG'S GOLYTELY GOLYTELY PACKET PEG 3350/ELECTROLYTE SOLN 3OTHER GI DRUGS ELECTROLYTE SOLUTION/PEG'S GOLYTELY GOLYTELY SOLUTION PEG 3350/ELECTROLYTE SOLN 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS GONADOTROPIN,CHORIONIC GONADOTROPIN, CHORIONIC EP GONADOTROPIN, CHORIONIC EP 2OVULATORY STIMULANTS FOLLITROPIN ALPHA, RECOMB GONAL‐F GONAL‐F 1,050 UNITS VIAL SpecialtyOVULATORY STIMULANTS FOLLITROPIN ALPHA, RECOMB GONAL‐F GONAL‐F 450 UNITS VIAL SpecialtyOVULATORY STIMULANTS FOLLITROPIN ALPHA, RECOMB GONAL‐F RFF GONAL‐F RFF 300 UNITS PEN SpecialtyOVULATORY STIMULANTS FOLLITROPIN ALPHA, RECOMB GONAL‐F RFF GONAL‐F RFF 450 UNITS PEN SpecialtyOVULATORY STIMULANTS FOLLITROPIN ALPHA, RECOMB GONAL‐F RFF GONAL‐F RFF 75 UNITS VIAL SpecialtyOVULATORY STIMULANTS FOLLITROPIN ALPHA, RECOMB GONAL‐F RFF GONAL‐F RFF 900 UNITS PEN SpecialtyOTHER OPHTHALMIC DRUGS HYDROXYPROPYLMETHYLCELLULOSE GONIOSOL GONIOSOL 2.5% EYE DROPS 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) BLOOD GLUCOSE MONITOR KIT GOOD NEIGH STARTER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP GOOD NEIGH TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3KERATOLYTIC DRUGS SALICYLIC ACID/LA/COLLODION GORDOFILM GORDOFILM SOLUTION 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA GORDO‐UREA GORDO‐UREA 22% OINTMENT 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA GORDO‐UREA GORDO‐UREA 40% OINTMENT 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE G‐P G‐P 1,200‐75 TABLET 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS SILVER NITRATE SILVER NITRATE APPLICATOR GRAFCO SILVER NIT APPLICATOR 1OTHER ANTICONVULSANTS GABAPENTIN GRALISE GRALISE 30‐DAY STARTER PACK GABAPENTIN 3OTHER ANTICONVULSANTS GABAPENTIN GRALISE GRALISE ER 300 MG TABLET GABAPENTIN 3OTHER ANTICONVULSANTS GABAPENTIN GRALISE GRALISE ER 600 MG TABLET GABAPENTIN 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES GRAMICIDIN D GRAMICIDIN D GRAMICIDIN D POWDER 2ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS GRANISETRON GRANISETRON HCL GRANISETRON HCL 0.1 MG/ML VIAL 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS GRANISETRON GRANISETRON HCL GRANISETRON HCL 1 MG TABLET 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS GRANISETRON GRANISETRON HCL GRANISETRON HCL 1 MG/ML VIAL 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS GRANISETRON GRANISETRON HCL GRANISETRON HCL 4 MG/4 ML VIAL 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS GRANISETRON GRANISOL GRANISOL 2 MG/10 ML SOLUTION 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS TRYPSIN/BALSAM PERU/CASTOR OIL GRANULEX GRANULEX SPRAY vasolex oint 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES FLAVORING AGENT GRAPE FLAVOR GRAPE CONCENTRATE FLAVOR LIQ 2ORAL ANTIFUNGAL DRUGS GRISEOFULVIN MICROSIZE GRIFULVIN V GRIFULVIN V 500 MG TABLET 2ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS GUA/PE GRIPEX PE GRIPEX PE PEDIATRIC DROPS 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS GRISEOFULVIN MICROSIZE GRISEOFULVIN GRISEOFULVIN 125 MG/5 ML SUSP 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS GRISEOFULVIN MICROSIZE GRISEOFULVIN GRISEOFULVIN MICRO 500 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES GRISEOFULVIN MICROSIZE GRISEOFULVIN MICRONIZED GRISEOFULVIN MICRONIZED POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES GRISEOFULVIN MICROSIZE GRISEOFULVIN GRISEOFULVIN POWDER 2

Page 100: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ORAL ANTIFUNGAL DRUGS GRISEOFULVIN ULTRAMICROSIZE GRISEOFULVIN ULTRAMICROSIZE GRISEOFULVIN ULTRA 125 MG TAB 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS GRISEOFULVIN ULTRAMICROSIZE GRISEOFULVIN ULTRAMICROSIZE GRISEOFULVIN ULTRA 250 MG TAB 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS GRISEOFULVIN ULTRAMICROSIZE GRIS‐PEG GRIS‐PEG 125 MG TABLET 2ORAL ANTIFUNGAL DRUGS GRISEOFULVIN ULTRAMICROSIZE GRIS‐PEG GRIS‐PEG 250 MG TABLET 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS GUAIACOL GUAIACOL GUAIACOL LIQUID PURIFIED 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUAIFENESIN GUAIFENESIN GUAIFENESIN CRYSTALS 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUAIFENESIN GUAIFENESIN GUAIFENESIN POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM GUAIFENESIN DM NR GUAIFENESIN‐DM NR LIQUID 1CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES GUANABENZ GUANABENZ ACETATE GUANABENZ ACETATE 4 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES GUANABENZ GUANABENZ ACETATE GUANABENZ ACETATE POWDER 2ALPHA‐ADRENERGIC ANTAGONISTS GUANETHIDINE GUANETHIDINE HEMISULFATE GUANETHIDINE HEMISULFATE POWD 2ALPHA‐ADRENERGIC ANTAGONISTS GUANETHIDINE GUANETHIDINE MONOSULFATE GUANETHIDINE MONOSULF PWD 2CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES GUANFACINE GUANFACINE HCL GUANFACINE 1 MG TABLET 1CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES GUANFACINE GUANFACINE HCL GUANFACINE 2 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES GUANFACINE GUANFACINE HYDROCHLORIDE GUANFACINE HCL POWDER 2OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS GUANIDINE GUANIDINE HCL GUANIDINE HCL 125 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES GUAR GUM GUAR GUM GUAR GUM POWDER 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS GUARDIAN RT STARTER KIT GUARDIAN REAL TIME STARTER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS GUARDIAN REAL‐TIME GUARDIAN REAL‐TIME GLU MONITOR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS GUARDIAN RT SYSTEM GUARDIAN RT REPLACE MONITOR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIAGNOSTIC PRODUCTS OTHER MONITORING TECH SUPP GUARDIAN RT SOFTWARE GUARDIAN RT SOFTWARE 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS GUARDIAN RT STARTER KIT GUARDIAN RT STARTER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS GUARDIAN RT SYSTEM GUARDIAN RT SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIAGNOSTIC PRODUCTS BLOOD‐GLUCOSE MEASURE EQUIP GUARDIAN TEST PLUG GUARDIAN TEST PLUG FREESTYLE 3DIAGNOSTIC PRODUCTS BLOOD‐GLUCOSE MEASURE EQUIP GUARDIAN TRANSMITTER GUARDIAN TRANSMITTER 3VAGINAL ANTIFUNGALS BUTOCONAZOLE GYNAZOLE 1 GYNAZOLE 1 2% CREAM terconazole crm/supp 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS H&H THINLET LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS HAEMOLANCE HAEMOLANCE LANCET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS HAEMOLANCE PLUS HAEMOLANCE PLUS LANCET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS HAEMOLANCE PLUS HAEMOLANCE PLUS LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS HAEMOLANCE, RETRACTABLE HAEMOLANCE, RETRACTABLE 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HALOBETASOL PROP/AMONIUM LAC HALAC HALAC COMBO KIT 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ERIBULIN MESYLATE HALAVEN HALAVEN 1 MG/2 ML VIAL SpecialtySEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS TRIAZOLAM HALCION HALCION 0.25 MG TABLET TRIAZOLAM 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL HALDOL HALDOL 5 MG/ML AMPUL HALOPERIDOL LACTATE 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL HALDOL HALDOL 5 MG/ML VIAL HALOPERIDOL LACTATE 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL DECANOATE HALDOL DECANOATE 100 HALDOL DECANOATE 100 AMPUL haloperidol decanoate 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL DECANOATE HALDOL DECANOATE 100 HALDOL DECANOATE 100 VIAL HALOPERIDOL DECANOATE 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL DECANOATE HALDOL DECANOATE 50 HALDOL DECANOATE 50 AMPUL haloperidol decanoate 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL DECANOATE HALDOL DECANOATE 50 HALDOL DECANOATE 50 VIAL HALOPERIDOL DECANOATE 3OTHER GI DRUGS ELECTROLYTE SOLUTION/PEG'S HALFLYTELY‐BISACODYL HALFLYTELY‐BISACODYL BOWEL KIT PEG 3350/ELECTROLYTE SOLN 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HALOBETASOL PROPIONATE HALOBETASOL PROPIONATE HALOBETASOL PROP 0.05% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HALOBETASOL PROPIONATE HALOBETASOL PROPIONATE HALOBETASOL PROP 0.05% OINTMNT 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HALCINONIDE HALOG HALOG 0.1% CREAM BETMET DP CRM/OINT,DESOXI .25% 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HALCINONIDE HALOG HALOG 0.1% OINTMENT BETMETH VAL, TRIAMCIN 0.1% CRM 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HALOBETASOL PROP/AMONIUM LAC HALONATE HALONATE COMBO PACK 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HALOBETASOL PROP/AMONIUM LAC HALONATE PAC HALONATE PAC COMBO PACK 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL HALOPERIDOL HALOPERIDOL 0.5 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL HALOPERIDOL HALOPERIDOL 1 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL HALOPERIDOL HALOPERIDOL 10 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL HALOPERIDOL HALOPERIDOL 2 MG TABLET 1

Page 101: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL HALOPERIDOL HALOPERIDOL 20 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL HALOPERIDOL HALOPERIDOL 5 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL HALOPERIDOL HALOPERIDOL 5 MG/ML AMPUL 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL DECANOATE HALOPERIDOL DECANOATE 100 HALOPERIDOL DEC 100 MG/ML AMP 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL DECANOATE HALOPERIDOL DECANOATE HALOPERIDOL DEC 100 MG/ML VIAL 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL DECANOATE HALOPERIDOL DECANOATE HALOPERIDOL DEC 50 MG/ML VIAL 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL DECANOATE HALOPERIDOL DECANOATE HALOPERIDOL DECAN 50 MG/ML AMP 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES HALOPERIDOL DECANOATE HALOPERIDOL DECANOATE HALOPERIDOL DECANOATE POWDER 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL HALOPERIDOL LACTATE HALOPERIDOL LAC 2 MG/ML CONC 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL HALOPERIDOL LACTATE HALOPERIDOL LAC 5 MG/ML VIAL 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL HALOPERIDOL LACTATE HALOPERIDOL LAC 50 MG/10 ML VL 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS HALOPERIDOL HALOPERIDOL HALOPERIDOL POWDER 2OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS HALOPROGIN HALOTIN HALOTIN 1% CREAM 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATATIS A VIRUS VACCINE HAVRIX HAVRIX 1,440 UNITS/ML SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATATIS A VIRUS VACCINE HAVRIX HAVRIX 1,440 UNITS/ML VIAL 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATATIS A VIRUS VACCINE HAVRIX HAVRIX 720 UNIT/0.5 ML SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATATIS A VIRUS VACCINE HAVRIX HAVRIX 720 UNITS/0.5 ML VIAL 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PSE/CPM HDC DM HDC DM SYRUP promethazine‐dm syrup 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP HEALTH ALLIANCE STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES HEALTHY ACCENTS AUTOLET HEALTHY ACCENTS AUTOLET DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES HEALTHY ACCENTS UNIFINE PENTIP HEALTHY ACCENTS PENTIP 5MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES HEALTHY ACCENTS UNIFINE PENTIP HEALTHY ACCENTS PENTIP 6MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES HEALTHY ACCENTS UNIFINE PENTIP HEALTHY ACCENTS PENTIP 8MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES HEALTHY ACCENTS UNIFINE PENTIP HEALTHY ACCENTS PENTP 12MM 29G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS HEALTHY ACCENTS UNILET LANCET HEALTHY ACCENTS UNILET 30G 2CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC HEART DISEASE COACHING HEART DISEASE COACHING 3PROGESTIN DRUGS NORETHINDRONE HEATHER HEATHER TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TACROLIMUS HECORIA HECORIA 0.5 MG CAPSULE 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TACROLIMUS HECORIA HECORIA 1 MG CAPSULE 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TACROLIMUS HECORIA HECORIA 5 MG CAPSULE 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS DOXERCALCIFEROL HECTOROL HECTOROL 0.5 MCG CAPSULE CALCITRIOL 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS DOXERCALCIFEROL HECTOROL HECTOROL 1 MCG CAPSULE CALCITRIOL 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS DOXERCALCIFEROL HECTOROL HECTOROL 2 MCG/ML VIAL 2THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS DOXERCALCIFEROL HECTOROL HECTOROL 2.5 MCG CAPSULE CALCITRIOL 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS DOXERCALCIFEROL HECTOROL HECTOROL 4 MCG/2 ML AMPUL 2THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS DOXERCALCIFEROL HECTOROL HECTOROL 4 MCG/2 ML VIAL 2HELICOBACTER PYLORI DRUGS TETRACYC HCL/BIS SS/METRONID HELIDAC HELIDAC THERAPY BISMUTH+METRONIDAZ+TETRACYCLIN 3HEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) HELIXATE FS HELIXATE FS 1,000 UNIT VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) HELIXATE FS HELIXATE FS 2,000 UNIT VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) HELIXATE FS HELIXATE FS 250 UNIT VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) HELIXATE FS HELIXATE FS 3,000 UNITS VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) HELIXATE FS HELIXATE FS 500 UNIT VIAL SpecialtyABORTIFACIENTS CARBOPROST TROMETHAMINE HEMABATE HEMABATE 250 MCG/ML AMPUL 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FERROUS FUMARATE/FOLIC ACID HEMATINIC WITH FOLIC ACID HEMATINIC‐FOLIC ACID TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON/FA/VITAMIN B COMP W‐C/MIN HEMATINIC PLUS HEMATINIC‐VITAMIN‐MINERAL TAB 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FERROUS FUM/VIT C/B12/FA HEMATOGEN FA HEMATOGEN FA SOFTGEL 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FERROUS FUM/VIT C/B12/FA HEMATOGEN FORTE HEMATOGEN FORTE SOFTGEL 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FERROUS FUM/C/B12/STOMACH CONC HEMATOGEN HEMATOGEN SOFTGEL 1INJECTABLE VITAMINS FE GLUCONATE/VIT B COMP/LIVER HEMATRON HEMATRON 50 VIAL 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FERRIC AMCIT/LYS/VIT B COMP/FA HEMATRON HEMATRON LIQUID IROFOL 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON,CARB/DSS/B12IF/FA/MV‐MN HEMATRON‐AF HEMATRON‐AF SR CAPLET tl‐hem 150 caplets 3

Page 102: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON,CARB/DSS/B12IF/FA/MV‐MN HEMAX HEMAX CAPLET tl‐hem 150 caplets 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) HEMENATAL OB + DHA HEMENATAL OB + DHA COMBO PACK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) HEMENATAL OB HEMENATAL OB TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON PS/IRON HEM POLY/FA/B12 HEMETAB HEMETAB IRON SUPPLEMENT TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FE FUMARATE/FA/VIT BCOMP&C/MIN HEMOCYTE PLUS HEMOCYTE PLUS CAPSULE centratex capsules 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FE POLYSACC/CYANOCOBALAMIN/FA HEMOCYTE‐F HEMOCYTE‐F ELIXIR 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FERROUS FUMARATE/FOLIC ACID HEMOCYTE‐F HEMOCYTE‐F TABLET HEMATINIC W/FOLIC ACID 3HEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) HEMOFIL M HEMOFIL M 1,000 UNIT NOMINAL ADVATE, ALPHANATE, HUMATE‐P SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) HEMOFIL M HEMOFIL M 1,700 UNIT NOMINAL ADVATE, ALPHANATE, HUMATE‐P SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) HEMOFIL M HEMOFIL M 250 UNIT NOMINAL ADVATE, ALPHANATE, HUMATE‐P SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) HEMOFIL M HEMOFIL M 500 UNIT NOMINAL ADVATE, ALPHANATE, HUMATE‐P SpecialtyCLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC HEMOGLOBIN A1C TEST HEMOGLOBIN A1C TEST 3OTHER GI DRUGS HYDROCORTISONE ACETATE HEMRIL HEMRIL‐30 30 MG SUPPOSITORY 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEP.B IMMUNE GLOB/MALTOSE HEPAGAM B HEPAGAM B VIAL SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN FLUSH HEPARIN IV FLUSH 1 UNIT/ML SYR 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN FLUSH HEPARIN IV FLUSH 10 UNIT/ML SY 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN FLUSH HEPARIN IV FLUSH 100 UNITS/ML 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN LOCK HEPARIN LOCK 10 UNITS/ML VIAL 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN LOCK HEPARIN LOCK 100 UNITS/ML VIAL 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN FLUSH HEPARIN LOCK FLUSH 10 UNITS/ML 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN FLUSH HEPARIN LOCK FLUSH 100 UNIT/ML 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN SODIUM HEPARIN SOD 1,000 UNIT/ML VIAL 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN SODIUM HEPARIN SOD 1,000,000 UNIT PWD 2INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN SODIUM HEPARIN SOD 10,000 UNIT/ML VL 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN SODIUM HEPARIN SOD 100,000 UNITS PWDE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES HEPARIN SODIUM HEPARIN SODIUM HEPARIN SOD 140 UNITS/MG POWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES HEPARIN SODIUM HEPARIN SODIUM HEPARIN SOD 190 UNITS/MG POWD 2INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN SODIUM HEPARIN SOD 2,000 UNIT/ML VIAL 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN SODIUM HEPARIN SOD 2,500 UNIT/ML VIAL 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN SODIUM HEPARIN SOD 20,000 UNIT/ML VL 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN SODIUM HEPARIN SOD 25,000 UNIT POWDER 2INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN SODIUM HEPARIN SOD 5,000 UNIT/ 0.5 ML 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN SODIUM HEPARIN SOD 5,000 UNIT/0.5 ML 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN SODIUM HEPARIN SOD 5,000 UNIT/ML SYR 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN SODIUM HEPARIN SOD 5,000 UNIT/ML VIAL 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM(PORCINE)/NACL HEPARIN SODIUM IN 0.45% NACL HEPARIN‐1/2NS 25,000 UNIT/250 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM(PORCINE)/NACL HEPARIN SODIUM IN 0.45% NACL HEPARIN‐1/2NS 25,000 UNIT/500 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM(PORCINE)/D5W HEPARIN SODIUM‐D5W HEPARIN‐D5W 20,000 UNIT/500 ML 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM(PORCINE)/D5W HEPARIN SODIUM‐D5W HEPARIN‐D5W 25,000 UNIT/250 ML 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM(PORCINE)/D5W HEPARIN SODIUM‐D5W HEPARIN‐D5W 25,000 UNIT/500 ML 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM(PORCINE)/D5W HEPARIN SODIUM‐NS HEPARIN‐NS 1,000 UNIT/500 ML 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM(PORCINE)/D5W HEPARIN SODIUM IN 0.9% NACL HEPARIN‐NS 2,000 UNIT/1,000 ML 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS HEPATAMINE HEPATAMINE 8% IV SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS HEPATASOL HEPATASOL 8% IV SOLUTION 3INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEP‐LOCK HEP‐LOCK 100 UNITS/ML VIAL 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM HEPARIN FLUSH HEP‐LOCK FLUSH 100 UNIT/ML KIT 1OTHER ANTIVIRAL DRUGS ADEFOVIR DIPIVOXIL HEPSERA HEPSERA 10 MG TABLET 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TRASTUZUMAB HERCEPTIN HERCEPTIN 440 MG VIAL SpecialtyHEMOSTATICS HETASTARCH/NA CHLOR 0.9% HESPAN HESPAN 6%‐NS INFUSION BAG HETASTARCH/NA CHLOR 0.9% 3HEMOSTATICS HETASTARCH/NA CHLOR 0.9% HETASTARCH IN NS HETASTARCH 6% IN NS 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES HEXACHLOROPHENE HEXACHLOROPHENE HEXACHLOROPHENE POWDER 2

Page 103: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ALTRETAMINE HEXALEN HEXALEN 50 MG CAPSULE 2HEMOSTATICS HETASTARCH/E‐LYTES,LACTATE HEXTEND LACTATED ELECTROLYTE HEXTEND 6%‐LACT ELEC BAG 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HAEMOPHILUS B‐TET TOXOID HIBERIX HIBERIX VACCINE VIAL 3URINARY ANTIINFECTIVES METHENAMINE HIPPURATE HIPREX HIPREX 1 GM TABLET METHENAMINE HIPPURATE 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES HISTAMINE HISTAMINE DI‐HCL HISTAMINE DI‐HCL POWDER 2DIAGNOSTIC PRODUCTS HISTAMINE PHOSPHATE HISTAMINE DIPHOSPHATE HISTAMINE DIPHOSPHATE CRYST 2DIAGNOSTIC PRODUCTS HISTAMINE PHOSPHATE HISTAMINE DIPHOSPHATE HISTAMINE DIPHOSPHATE POWDER 2DIAGNOSTIC PRODUCTS HISTAMINE PHOSPHATE HISTAMINE PHOSPHATE HISTAMINE PHOSPHATE POWDER 2DIAGNOSTIC PRODUCTS HISTAMINE PHOSPHATE HISTATROL INTRADERMAL HISTATROL 1:10,000 VIAL 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES HISTIDINE HCL HISTIDINE HCL HISTIDINE HCL POWDER 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN‐ SQ HIZENTRA HIZENTRA 1 GRAM/5 ML VIAL SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN‐ SQ HIZENTRA HIZENTRA 2 GRAM/10 ML VIAL SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN‐ SQ HIZENTRA HIZENTRA 4 GRAM/20 ML VIAL SpecialtyDIABETIC SUPPLIES LANCETS MICRO THIN LANCETS HM MICRO THIN 33G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA THIN LANCETS HM ULTRA THIN 30G LANCETS 2OTHER OPHTHALMIC DRUGS HOMATROPINE HOMATROPAIRE HOMATROPAIRE 5% EYE DROPS 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS HOMATROPINE HOMATROPINE HOMATROPINE HBR 5% EYE DROP 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES HOMATROPINE HOMATROPINE HYDROBROMIDE HOMATROPINE HBR CRYSTALS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES HOMATROPINE HOMATROPINE METHYLBROMIDE HOMATROPINE MBR CRYSTALS 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES HOMATROPINE HOMATROPINE METHYLBROMIDE HOMATROPINE METHYLBROMIDE POWD 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HYMENOPTERA ALLERGENIC EXTRACT HONEY BEE VENOM PROTEIN HONEY BEE VENOM PROTEIN VL 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HYMENOPTERA ALLERGENIC EXTRACT HONEY BEE VENOM TREATMENT KIT HONEY BEE VENOM TREATMNT KT 3OTHER ANTICONVULSANTS GABAPENTIN ENACARBIL HORIZANT HORIZANT ER 600 MG TABLET gabapentin 3OTHER ENDOCRINE DRUGS CORTICOTROPIN H.P. ACTHAR HP ACTHAR GEL 80 UNIT/ML VIAL SpecialtyTOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO.44 HPR HPR EMOLLIENT FOAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO.53 HPR PLUS HPR PLUS CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO.53 HPR PLUS HPR PLUS EMOLLIENT FOAM 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES VEHICLE BASE NO. 9 HRT CREAM BASE WOMEN HRT CREAM BASE (WOMEN) 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES GEL BASE NO.30 HRT GEL BASE MEN HRT GEL BASE (MEN) 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CREAM OR LOTION BASE HRT NATURAL CREAM BASE HRT NATURAL CREAM BASE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES LOTION BASE NO.65 HRT NATURAL LOTION BASE HRT NATURAL LOTION BASE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CREAM BASE NO.49 HRT SUPREME CREAM BASE HRT SUPREME CREAM BASE 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES H‐TRON PLUS H‐TRON + INSULIN INFUS PUMP 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES HTRON PLUS HTRON PLUS INSULIN PUMP 2INSULIN INSULIN LISPRO HUMALOG HUMALOG 100 UNITS/ML CARTRIDGE 2INSULIN INSULIN LISPRO HUMALOG HUMALOG 100 UNITS/ML KWIKPEN 2INSULIN INSULIN LISPRO HUMALOG HUMALOG 100 UNITS/ML VIAL 2INSULIN INSULIN NPL/INSULIN LISPRO HUMALOG MIX 50‐50 HUMALOG MIX 50‐50 KWIKPEN 2INSULIN INSULIN NPL/INSULIN LISPRO HUMALOG MIX 50‐50 HUMALOG MIX 50‐50 VIAL 2INSULIN INSULIN NPL/INSULIN LISPRO HUMALOG MIX 75‐25 HUMALOG MIX 75‐25 KWIKPEN 2INSULIN INSULIN NPL/INSULIN LISPRO HUMALOG MIX 75‐25 HUMALOG MIX 75‐25 VIAL 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ALBUMIN HUMAN ALBUMIN (HUMAN) HUMAN ALBUMIN 25% IV SOLUTION 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES HUMAPEN LUXURA HD HUMAPEN LUXURA HD 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES HUMAPEN MEMOIR HUMAPEN MEMOIR 2HEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) HUMATE‐P HUMATE‐P 1,200 UNIT VWF:RCO SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) HUMATE‐P HUMATE‐P 2,400 UNIT VWF:RCO SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) HUMATE‐P HUMATE‐P 600 UNIT VWF:RCO SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN HUMATROPE HUMATROPE 12 MG CARTRIDGE TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN HUMATROPE HUMATROPE 24 MG CARTRIDGE TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN HUMATROPE HUMATROPE 5 MG VIAL TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN HUMATROPE HUMATROPE 6 MG CARTRIDGE TEV‐TROPIN Specialty

Page 104: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADALIMUMAB HUMIRA HUMIRA 20 MG/0.4 ML SYRINGE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADALIMUMAB HUMIRA HUMIRA 40 MG/0.8 ML PEN SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADALIMUMAB HUMIRA HUMIRA 40 MG/0.8 ML SYRINGE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADALIMUMAB HUMIRA HUMIRA CROHN'S STARTER PACK SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADALIMUMAB HUMIRA HUMIRA PSORIASIS STARTER PACK SpecialtyINSULIN INSULIN HUMAN REGULAR/NPH HUMULIN 70‐30 HUMULIN 70‐30 PEN 2INSULIN INSULIN HUMAN REGULAR/NPH HUMULIN 70‐30 HUMULIN 70‐30 VIAL 2INSULIN INSULIN, NPH HUMULIN N HUMULIN N 100 UNITS/ML PEN 2INSULIN INSULIN, NPH HUMULIN N HUMULIN N 100 UNITS/ML VIAL 2INSULIN INSULIN, REGULAR HUMULIN R HUMULIN R 100 UNITS/ML VIAL 2INSULIN INSULIN, REGULAR HUMULIN R HUMULIN R 500 UNITS/ML VIAL 2OTHER DRUGS FOR ARTHRITIS SODIUM HYALURONATE HYALGAN HYALGAN 10 MG/ML SYRINGE EUFLEXXA SpecialtyOTHER DRUGS FOR ARTHRITIS SODIUM HYALURONATE HYALGAN HYALGAN 10 MG/ML VIAL EUFLEXXA SpecialtyOTHER DRUGS FOR ARTHRITIS SODIUM HYALURONATE HYALGAN HYALGAN 20 MG/2 ML SYRINGE EUFLEXXA SpecialtyOTHER DRUGS FOR ARTHRITIS SODIUM HYALURONATE HYALGAN HYALGAN 20 MG/2 ML VIAL EUFLEXXA SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES HYALURONATE SODIUM HYALURONIC ACID HYALURONIC ACID POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYALURONATE SODIUM HYALURONIC ACID SODIUM SALT HYALURONIC ACID SOD SALT POWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYALURONIDASE, BOVINE HYALURONIDASE HYALURONIDASE POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TOPOTECAN HYCAMTIN HYCAMTIN 0.25 MG CAPSULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TOPOTECAN HYCAMTIN HYCAMTIN 1 MG CAPSULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TOPOTECAN HYCAMTIN HYCAMTIN 4 MG VIAL TOPOTECAN SpecialtyCLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP HYCET HYCET 7.5 MG‐325 MG/15 ML SOL HYDROCODONE BIT/ACETAMINOPHEN 3VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES HYDRALAZINE HYDRALAZINE HCL HYDRALAZINE 10 MG TABLET 1VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES HYDRALAZINE HYDRALAZINE HCL HYDRALAZINE 100 MG TABLET 1VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES HYDRALAZINE HYDRALAZINE HCL HYDRALAZINE 20 MG/ML VIAL 1VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES HYDRALAZINE HYDRALAZINE HCL HYDRALAZINE 25 MG TABLET 1VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES HYDRALAZINE HYDRALAZINE HCL HYDRALAZINE 50 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYDRALAZINE HYDRALAZINE HCL HYDRALAZINE HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYDRAZINE SULFATE HYDRAZINE SULFATE HYDRAZINE SULFATE CRYSTALS 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS HYDROXYUREA HYDREA HYDREA 500 MG CAPSULE HYDROXYUREA 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA HYDRO 35 HYDRO 35 FOAM urea 35% foam 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA HYDRO 40 HYDRO 40 FOAM urea 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYDROCHLORIC ACID HYDROCHLORIC ACID HYDROCHLORIC ACID 10% SOLN 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYDROCHLORIC ACID HYDROCHLORIC ACID HYDROCHLORIC ACID 2 MG/ML VL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYDROCHLORIC ACID HYDROCHLORIC ACID HYDROCHLORIC ACID LIQUID 1THIAZIDE AND RELATED DRUGS HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE 12.5 MG CP 1THIAZIDE AND RELATED DRUGS HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE 12.5 MG TB 1THIAZIDE AND RELATED DRUGS HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 MG TAB 1THIAZIDE AND RELATED DRUGS HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 MG TB 1THIAZIDE AND RELATED DRUGS HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 MG TAB 1THIAZIDE AND RELATED DRUGS HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 MG TB 1THIAZIDE AND RELATED DRUGS HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE HYDROCHLOROTHIAZIDE POWDER 2CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP HYDROCODONE‐ACETAMINOPHEN HYDROCODON‐ACETAMINOPH 2.5‐325 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP HYDROCODONE‐ACETAMINOPHEN HYDROCODON‐ACETAMINOPH 2.5‐500 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP HYDROCODONE‐ACETAMINOPHEN HYDROCODON‐ACETAMINOPH 7.5‐300 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP HYDROCODONE‐ACETAMINOPHEN HYDROCODON‐ACETAMINOPH 7.5‐325 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP HYDROCODONE‐ACETAMINOPHEN HYDROCODON‐ACETAMINOPH 7.5‐500 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP HYDROCODONE‐ACETAMINOPHEN HYDROCODON‐ACETAMINOPH 7.5‐650 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP HYDROCODONE‐ACETAMINOPHEN HYDROCODON‐ACETAMINOPH 7.5‐750 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP HYDROCODONE‐ACETAMINOPHEN HYDROCODON‐ACETAMINOPHEN 5‐300 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP HYDROCODONE‐ACETAMINOPHEN HYDROCODON‐ACETAMINOPHEN 5‐325 1

Page 105: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP HYDROCODONE‐ACETAMINOPHEN HYDROCODON‐ACETAMINOPHEN 5‐500 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP HYDROCODONE‐ACETAMINOPHEN HYDROCODON‐ACETAMINOPHN 10‐300 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP HYDROCODONE‐ACETAMINOPHEN HYDROCODON‐ACETAMINOPHN 10‐325 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP HYDROCODONE‐ACETAMINOPHEN HYDROCODON‐ACETAMINOPHN 10‐500 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP HYDROCODONE‐ACETAMINOPHEN HYDROCODON‐ACETAMINOPHN 10‐650 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP HYDROCODONE‐ACETAMINOPHEN HYDROCODON‐ACETAMINOPHN 10‐660 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP HYDROCODONE‐ACETAMINOPHEN HYDROCODON‐ACETAMINOPHN 10‐750 1CLASS II NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE HYDROCODONE BITARTRATE HYDROCODONE BITARTRATE CRYS 2CLASS II NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE HYDROCODONE BITARTRATE HYDROCODONE BITARTRATE POWDER 2CLASS II NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE HYDROCODONE BITARTRATE HYDROCODONE BITARTRATE PWDR 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP HYDROCODONE‐ACETAMINOPHEN HYDROCODONE‐ACETAMINOPHEN SOLN 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS HYDP/CPMP HYDROCODONE‐CHLORPHENIRAMINE HYDROCODONE‐CHLORPHENIRAM SUSP 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS HYD/HT HYDROCODONE‐HOMATROPINE MBR HYDROCODONE‐HOMATROPINE SYRUP 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS HYD/HT HYDROCODONE BT‐HOMATROPINE MBR HYDROCODONE‐HOMATROPINE TABLET 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/IBUPROF HYDROCODONE‐IBUPROFEN HYDROCODONE‐IBUPROFEN 10‐200 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/IBUPROF HYDROCODONE‐IBUPROFEN HYDROCODONE‐IBUPROFEN 2.5‐200 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/IBUPROF HYDROCODONE‐IBUPROFEN HYDROCODONE‐IBUPROFEN 5‐200 MG 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/IBUPROF HYDROCODONE BIT‐IBUPROFEN HYDROCODONE‐IBUPROFEN 7.5‐200 1DRUGS AFFECTING THE EAR ACETIC ACID/HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE‐ACETIC ACID HYDROCORTISON‐ACETIC ACID SOLN 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE BUTYRATE HYDROCORTISONE BUTYRATE HYDROCORTISONE 0.1% SOLN 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE/MO/PETROLATUM HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE 1% ABSORBASE 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE 1% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE 1% OINTMENT 1GLUCOCORTICOID DRUGS HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE 10 MG TABLET 1OTHER GI DRUGS HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE 100 MG ENEMA 1OTHER GI DRUGS HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE 100 MG/60 ML 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE 2.5% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE 2.5% LOTION 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE 2.5% OINTMENT 1GLUCOCORTICOID DRUGS HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE 20 MG TABLET 1OTHER GI DRUGS HYDROCORTISONE ACETATE HYDROCORTISONE ACETATE HYDROCORTISONE 30 MG SUPP 1GLUCOCORTICOID DRUGS HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE 5 MG TABLET 1OTHER GI DRUGS HYDROCORTISONE ACETATE HYDROCORTISONE ACETATE HYDROCORTISONE AC 25 MG SUPP 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE ACETATE HYDROCORTISONE ACETATE HYDROCORTISONE ACET POWDER 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE ACETATE/ALO V HYDROCORTISONE ACETATE HYDROCORTISONE ACETATE 2% GEL 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE ACETATE HYDROCORTISONE ACETATE HYDROCORTISONE ACETATE POWDER 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE BUTYRATE HYDROCORTISONE BUTYRATE HYDROCORTISONE BUTY 0.1% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE BUTYRATE HYDROCORTISONE BUTYRATE HYDROCORTISONE BUTYR 0.1% OINT 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYDROCORTISONE HEMISUCCINATE HYDROCORTISONE HEMISUCCINATE HYDROCORTISONE HEMISUCC PWD 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE POWDER 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE VALERATE HYDROCORTISONE VALERATE HYDROCORTISONE VAL 0.2% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE VALERATE HYDROCORTISONE VALERATE HYDROCORTISONE VAL 0.2% OINTMT 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS IODOQUINOL/HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE‐IODOQUINOL HYDROCORTISONE‐IODOQUINOL CRM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS PRAMOXINE/HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE‐PRAMOXINE HCL HYDROCORTISONE‐PRAMOXINE CREAM 1OTHER GI DRUGS HYDROCOR/PRAM/EMOL/SKN CNS18 HYDROCORTISONE‐PRAMOXINE HYDROCORT‐PRAM 2.5%‐1% CRM KIT 1OTHER GI DRUGS PRAMOXINE/HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE‐PRAMOXINE HYDROCORT‐PRAMOXINE 1%‐1% CRM 1OTHER GI DRUGS PRAMOXINE/HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE‐PRAMOXINE HYDROCORT‐PRAMOXINE 2.5%‐1% CM 1OTHER GI DRUGS PRAMOXINE/HYDROCORTISONE HYDROCORTISONE‐PRAMOXINE HYDROCORT‐PRAMOXINE 2.5‐1% CRM 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES GEL BASE NO.41 HYDROGEL HYDROGEL 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYDROGEN PEROXIDE HYDROGEN PEROXIDE HYDROGEN PEROXIDE ACS 30% SOLN 2CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP HYDROGESIC HYDROGESIC 5‐500 MG CAPSULE 1

Page 106: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HC/ALOE POLYSACCH/IODOQUINOL HYDRO‐IODOQUINOL 2‐1 HYDRO‐IODOQUINOL 2‐1 GEL 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS HYD/HT HYDROMET HYDROMET SYRUP 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE 1 MG/ML SOLUTION 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE 1 MG/ML SYRINGE 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE 10 MG/ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE 2 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE 2 MG/ML SYRINGE 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE 2 MG/ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE 3 MG SUPPOS 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE 4 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE 4 MG/ML SYRIN 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE 5 MG/5 ML SOLN 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE 50 MG/5 ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE 500 MG/50 ML VIA 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE 8 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE HCL 1 MG/ML AMP 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE HCL 10 MG/ML AMP 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE HCL 10 MG/ML VL 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE HCL 2 MG/ML AMP 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE HCL 2 MG/ML VL 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE HCL 4 MG/ML AMP 1CLASS II NARCOTICS HYDROMORPHONE HYDROMORPHONE HCL HYDROMORPHONE HCL POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYDROQUINONE HYDROQUINONE HYDROQUINONE 4% CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS PABA/OXYBEN/DIOXYB/HYDROQUINON HYDROQUINONE HYDROQUINONE 4% GEL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES MONOBENZONE HYDROQUINONE MONO BENZYL ETHER HYDROQUINONE MONO BENZYL ETHER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES MONOBENZONE HYDROQUINONE MONOBENZENE HYDROQUINONE MONOBENZENE POWD 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYDROQUINONE HYDROQUINONE HYDROQUINONE POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYDROQUINONE HYDROQUINONE HYDROQUINONE TR 4% CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS AVOBENZ/OCTINOX/H‐QUINONE HYDROQUINONE HYDROQUINONE USP 4% EMULSION 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS HYDROXOCOBALAMIN HYDROXOCOBALAMIN HYDROXOCOBALAMIN 1,000 MCG/ML 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS HYDROXOCOBALAMIN HYDROXOCOBALAMIN HYDROXOCOBALAMIN POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYDROXYAMPHETAMINE HBR HYDROXYAMPHETAMINE HBR HYDROXYAMPHETAMINE HBR POWDER 2PLASMODICIDES HYDROXYCHLOROQUINE HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE HYDROXYCHLOROQUINE 200 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYDROXYCHLOROQUINE HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE HYDROXYCHLOROQUINE SULF PWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYDROXYETHYL METHACRYLATE HYDROXYETHYL METHACRYLATE HYDROXYETHYL METHACRYLATE LIQ 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYDROXYETHYLCELLULOSE HYDROXYETHYLCELLULOSE HYDROXYETHYLCELLULOSE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYDROXYPROGEST CAPROATE HYDROXYPROGESTERONE CAPROATE HYDROXYPROGESTERONE CAP POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES MEDROXYPROGESTERONE CAPROA HYDROXYPROGESTERONE CAPROATE HYDROXYPROGESTERONE CAP PWD 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYDROXYPROPYLCELLULOSE HYDROXYPROPYLCELLULOSE HYDROXYPROPYLCELLULOSE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYDROXYPROPYLMETHYLCELLULOSE HYDROXYPROPYLMETHYLCELLULOSE HYDROXYPROPYLMETHYLCELLULOS 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS OXITRIPTAN HYDROXYTRYPTOPHAN HYDROXYTRYPTOPHAN L‐5 POWDER 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS OXITRIPTAN HYDROXYTRYPTOPHAN HYDROXYTRYPTOPHAN POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS HYDROXYUREA HYDROXYUREA HYDROXYUREA 500 MG CAPSULE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYDROXYUREA HYDROXYUREA HYDROXYUREA POWDER 2ANTIPRURITIC DRUGS HYDROXYZINE HCL HYDROXYZINE HCL HYDROXYZINE 10 MG/5 ML SYRUP 1ANTIPRURITIC DRUGS HYDROXYZINE HCL HYDROXYZINE HCL HYDROXYZINE 25 MG/ML VIAL 1ANTIPRURITIC DRUGS HYDROXYZINE HCL HYDROXYZINE HCL HYDROXYZINE 50 MG/ML VIAL 1ANTIPRURITIC DRUGS HYDROXYZINE HCL HYDROXYZINE HCL HYDROXYZINE HCL 10 MG TABLET 1ANTIPRURITIC DRUGS HYDROXYZINE HCL HYDROXYZINE HCL HYDROXYZINE HCL 25 MG TABLET 1ANTIPRURITIC DRUGS HYDROXYZINE HCL HYDROXYZINE HCL HYDROXYZINE HCL 50 MG TABLET 1ANTIPRURITIC DRUGS HYDROXYZINE HCL HYDROXYZINE HCL HYDROXYZINE HCL POWDER 2

Page 107: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIPRURITIC DRUGS HYDROXYZINE PAMOATE HYDROXYZINE PAMOATE HYDROXYZINE PAM 100 MG CAP 1ANTIPRURITIC DRUGS HYDROXYZINE PAMOATE HYDROXYZINE PAMOATE HYDROXYZINE PAM 25 MG CAP 1ANTIPRURITIC DRUGS HYDROXYZINE PAMOATE HYDROXYZINE PAMOATE HYDROXYZINE PAM 50 MG CAP 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYDROXYZINE PAMOATE HYDROXYZINE PAMOATE HYDROXYZINE PAMOATE POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYALURONATE SODIUM HYGEL HYGEL 0.2% GEL 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYALURONATE SODIUM HYLASE HYLASE WOUND GEL avo crm, putect, sonafine 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO.44 HYLATOPIC HYLATOPIC EMOLLIENT FOAM hpr emollient foam 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO.53 HYLATOPIC PLUS HYLATOPIC PLUS CREAM hpr plus cream 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO.53 HYLATOPIC PLUS HYLATOPIC PLUS EMOLLIENT FOAM hpr plus emollient foam 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOL53/NAMGFS/HA/NAHYPOCHLOR HYLATOPIC PLUS‐AURSTAT HYLATOPIC PLUS‐AURSTAT KIT PRUMYX CREAM 3DIAGNOSTIC PRODUCTS HYALURONIDASE, HUMAN RECOMB. HYLENEX HYLENEX 150 UNITS/ML VIAL 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYALURONATE SODIUM HYLIRA HYLIRA 0.2% GEL 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYALURONATE SODIUM HYLIRA HYLIRA HYDRATING LOTION sodium hyaluronate 0.1% lotion 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE HYOMAX‐SL HYOMAX‐SL 0.125 MG TABLET SL 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS METH/METH BLUE/BA/SALICY/HYOS HYOPHEN HYOPHEN TABLET 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE HYOSCYAMINE SULFATE HYOSCYAMINE 0.125 MG ODT 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE HYOSCYAMINE SULFATE HYOSCYAMINE 0.125 MG TAB SL 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE HYOSCYAMINE SULFATE HYOSCYAMINE 0.125 MG/5 ML ELIX 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE HYOSCYAMINE SULFATE HYOSCYAMINE 0.125 MG/ML DROP 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE HYOSCYAMINE SULFATE HYOSCYAMINE 0.375 MG TAB SA 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE HYOSCYAMINE SULFATE HYOSCYAMINE 125 MCG/5 ML ELIX 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE HYOSCYAMINE SULFATE HYOSCYAMINE ER 0.375 MG TAB 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE HYOSCYAMINE SULFATE HYOSCYAMINE SULF 0.125 MG TAB 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE HYOSCYAMINE SULFATE HYOSCYAMINE SULFATE POWDER 2ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE HYOSYNE HYOSYNE 0.125 MG/ML DROP 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE HYOSYNE HYOSYNE 125 MCG/5 ML ELIXIR 1DIAGNOSTIC PRODUCTS DIATRIZOATE SODIUM HYPAQUE SODIUM HYPAQUE SODIUM ORAL POWDER 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS ALUMINUM CHLORIDE HEXAHYDRATE HYPERCARE HYPERCARE 20% SOLUTION 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATITIS B IMMUNE GLOBULIN HYPERHEP B S‐D HYPERHEP B S‐D NEONATAL SYRIN. SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATITIS B IMMUNE GLOBULIN HYPERHEP B S‐D HYPERHEP B S‐D SYRINGE SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATITIS B IMMUNE GLOBULIN HYPERHEP B S‐D HYPERHEP B S‐D VIAL SpecialtyELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ELECTROLYTE SOLUTIONS HYPERLYTE CR HYPERLYTE CR VIAL LOPHYTE, NUTRILYTE 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES RABIES IMMUNE GLOBULIN HYPERRAB S‐D HYPERRAB S‐D VIAL SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES RHO(D) IMMUNE GLOBULIN HYPERRHO S‐D HYPERRHO S‐D SYRINGE SpecialtyOTHER DRUGS FOR ASTHMA SODIUM CHLORIDE HYPER‐SAL HYPER‐SAL 3.5% VIAL sodium chloride 3% for inhal 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA SODIUM CHLORIDE HYPER‐SAL HYPER‐SAL 7% VIAL sodium chloride 7% for inhal 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES TETANUS IMMUNE GLOBULIN HYPERTET S‐D HYPERTET S‐D 250 UNITS SYRINGE 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES HYPOLANCE HYPOLANCE AST LANCING KIT 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS HY‐VEE LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS HY‐VEE THIN LANCET 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES LOSARTAN /HCTZ HYZAAR HYZAAR 100‐12.5 TABLET LOSARTAN‐HCTZ 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES LOSARTAN /HCTZ HYZAAR HYZAAR 100‐25 TABLET LOSARTAN‐HCTZ 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES LOSARTAN /HCTZ HYZAAR HYZAAR 50‐12.5 TABLET LOSARTAN‐HCTZ 3OTHER ENDOCRINE DRUGS IBANDRONATE IBANDRONATE SODIUM IBANDRONATE SODIUM 150 MG TAB 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS IBG‐STAR IBG‐STAR BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/IBUPROF IBUDONE IBUDONE 10‐200 MG TABLET REPREXAIN 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/IBUPROF IBUDONE IBUDONE 5‐200 MG TABLET reprexain 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS IBUPROFEN IBUPROFEN IBUPROFEN 100 MG/5 ML SUSP 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS IBUPROFEN IBUPROFEN IBUPROFEN 400 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS IBUPROFEN IBUPROFEN IBUPROFEN 600 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS IBUPROFEN IBUPROFEN IBUPROFEN 800 MG TABLET 1

Page 108: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS IBUPROFEN IBUPROFEN IBUPROFEN POWDER 2OTHER ANTIARRHYTHMICS IBUTILIDE FUMARATE IBUTILIDE FUMARATE IBUTILIDE FUM 1 MG/10 ML VIAL 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS IBUPROFEN/CAFF/B1/B2/B6/B12 IC400 IC400 KIT 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS IBUPROFEN/CAFF/B1/B2/B6/B12 IC800 IC800 KIT 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON,CARBONYL/VIT C/VIT B12/FA ICAR‐C PLUS SR ICAR‐C PLUS SR CAPSULE generic Rx prenatal vitamins 3PRENATAL VITAMINS IRON,CARBONYL/VIT C/VIT B12/FA ICAR‐C PLUS ICAR‐C PLUS TABLET FE C PLUS TABLET 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS ICHTHAMMOL ICHTHAMMOL ICHTHAMMOL LIQUID 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PONATINIB HCL ICLUSIG ICLUSIG 15 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PONATINIB HCL ICLUSIG ICLUSIG 45 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IDARUBICIN IDAMYCIN PFS IDAMYCIN PFS 1 MG/ML VIAL IDARUBICIN  HCL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IDARUBICIN IDARUBICIN HCL IDARUBICIN HCL 10 MG/10 ML VL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IDARUBICIN IDARUBICIN HCL IDARUBICIN HCL 20 MG/20 ML VL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IDARUBICIN IDARUBICIN HCL IDARUBICIN HCL 5 MG/5 ML VIAL SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES IDEBENONE IDEBENONE IDEBENONE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES IDOXURIDINE IDOXURIDINE IDOXURIDINE POWDER 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FE POLYSACC/CYANOCOBALAMIN/FA IFEREX 150 FORTE IFEREX 150 FORTE CAPSULE 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IFOSFAMIDE IFEX IFEX 1 GM VIAL IFOSFAMIDE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IFOSFAMIDE IFEX IFEX 3 GM VIAL IFOSFAMIDE 3 GM VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IFOSFAMIDE IFOSFAMIDE IFOSFAMIDE 1 GM VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IFOSFAMIDE IFOSFAMIDE IFOSFAMIDE 1 GM/ 20 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IFOSFAMIDE IFOSFAMIDE IFOSFAMIDE 3 GM VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IFOSFAMIDE IFOSFAMIDE IFOSFAMIDE 3 GM/ 60 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IFOSFAMIDE/MESNA IFOSFAMIDE‐MESNA IFOSFAMIDE‐MESNA KIT SpecialtyINTERLEUKIN RECPTR ANTAGONIST CANAKINUMAB ILARIS ILARIS 180 MG VIAL SpecialtyOTHER OPHTHALMIC DRUGS NEPAFENAC ILEVRO ILEVRO 0.3% OPHTH DROPS 3OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS ERYTHROMYCIN BASE ILOTYCIN ILOTYCIN 0.5% EYE OINTMENT GEN ERYTHROMYCIN OINT 3NITRATES ISOSORBIDE MONONITRATE IMDUR IMDUR ER 120 MG TABLET isosorbide mononitrate er 3NITRATES ISOSORBIDE MONONITRATE IMDUR IMDUR ER 30 MG TABLET isosorbide mononitrate er 3NITRATES ISOSORBIDE MONONITRATE IMDUR IMDUR ER 60 MG TABLET isosorbide mononitrate er 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS IMIPENEM/CILASTATIN SODIUM IMIPENEM‐CILASTATIN SODIUM IMIPENEM‐CILASTATIN 250 MG VL 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS IMIPENEM/CILASTATIN SODIUM IMIPENEM‐CILASTATIN SODIUM IMIPENEM‐CILASTATIN 500 MG VL 1TERTIARY AMINES IMIPRAMINE HCL IMIPRAMINE HCL IMIPRAMINE HCL 10 MG TABLET 1TERTIARY AMINES IMIPRAMINE HCL IMIPRAMINE HCL IMIPRAMINE HCL 25 MG TABLET 1TERTIARY AMINES IMIPRAMINE HCL IMIPRAMINE HCL IMIPRAMINE HCL 50 MG TABLET 1TERTIARY AMINES IMIPRAMINE HCL IMIPRAMINE HCL IMIPRAMINE HCL POWDER 2TERTIARY AMINES IMIPRAMINE PAMOATE IMIPRAMINE PAMOATE IMIPRAMINE PAMOATE 100 MG CAP 1TERTIARY AMINES IMIPRAMINE PAMOATE IMIPRAMINE PAMOATE IMIPRAMINE PAMOATE 125 MG CAP 1TERTIARY AMINES IMIPRAMINE PAMOATE IMIPRAMINE PAMOATE IMIPRAMINE PAMOATE 150 MG CAP 1TERTIARY AMINES IMIPRAMINE PAMOATE IMIPRAMINE PAMOATE IMIPRAMINE PAMOATE 75 MG CAP 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS IMIQUIMOD IMIQUIMOD IMIQUIMOD 5% CREAM PACKET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES IMIQUIMOD IMIQUIMOD IMIQUIMOD POWDER 2DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN IMITREX IMITREX 100 MG TABLET SUMATRIPTAN TAB 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN IMITREX IMITREX 20 MG NASAL SPRAY ZOMIG NASAL 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN IMITREX IMITREX 25 MG TABLET SUMATRIPTAN TAB 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN IMITREX IMITREX 4 MG/0.5 ML CARTRIDGES SUMATRIPTAN INJ 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN IMITREX IMITREX 4 MG/0.5 ML PEN INJECT SUMATRIPTAN INJ 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN IMITREX IMITREX 5 MG NASAL SPRAY ZOMIG NASAL 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN IMITREX IMITREX 50 MG TABLET SUMATRIPTAN TAB 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN IMITREX IMITREX 6 MG/0.5 ML CARTRIDGES SUMATRIPTAN INJ 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN IMITREX IMITREX 6 MG/0.5 ML PEN INJECT SUMATRIPTAN INJ 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN IMITREX IMITREX 6 MG/0.5 ML VIAL SUMATRIPTAN INJ 3

Page 109: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

IMMUNOLOGICALS AND VACCINES RABIES IMMUNE GLOBULIN IMOGAM RABIES‐HT IMOGAM RABIES‐HT 150 UNIT/ML SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES RABIES VACCINE,HUMAN DIPLOID IMOVAX RABIES VACCINE IMOVAX RABIES VACCINE 2PROGESTIN DRUGS ETONOGESTREL IMPLANON IMPLANON 68 MG IMPLANT SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS AZATHIOPRINE IMURAN IMURAN 50 MG TABLET AZATHIOPRINE 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES IN CONTROL PEN NEEDLE IN CONTROL PEN NEEDLE 12MM 29G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES IN CONTROL PEN NEEDLE IN CONTROL PEN NEEDLE 6MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES IN CONTROL PEN NEEDLE IN CONTROL PEN NEEDLE 8MM 31G 2PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) INATAL ADVANCE INATAL ADVANCE TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) INATAL GT INATAL GT TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) INATAL ULTRA INATAL ULTRA TABLET 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH TELAPREVIR INCIVEK INCIVEK 375 MG TABLET SpecialtyDIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES INCONTROL LANCING DEVICE INCONTROL LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INCONTROL INCONTROL PEN NDL 31GX3/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INCONTROL INCONTROL PEN NEEDLES 4MM 32G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS INCONTROL SUPER THIN LANCETS INCONTROL SUPER THIN LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS INCONTROL ULTRA THIN LANCETS INCONTROL ULTRA THIN 28G LANCT 2INSULIN LIKE GROWTH FACTORS‐1 MECASERMIN INCRELEX INCRELEX 40 MG/4 ML VIAL SpecialtyANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PSE/DCPM INDAMIX DM INDAMIX DM SUSPENSION 1THIAZIDE AND RELATED DRUGS INDAPAMIDE INDAPAMIDE INDAPAMIDE 1.25 MG TABLET 1THIAZIDE AND RELATED DRUGS INDAPAMIDE INDAPAMIDE INDAPAMIDE 2.5 MG TABLET 1THIAZIDE AND RELATED DRUGS INDAPAMIDE INDAPAMIDE INDAPAMIDE POWDER 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PROPRANOLOL INDERAL LA INDERAL LA 120 MG CAPSULE PROPRANOLOL ER 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PROPRANOLOL INDERAL LA INDERAL LA 160 MG CAPSULE PROPRANOLOL ER 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PROPRANOLOL INDERAL LA INDERAL LA 60 MG CAPSULE PROPRANOLOL ER 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PROPRANOLOL INDERAL LA INDERAL LA 80 MG CAPSULE PROPRANOLOL ER 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS INDOMETHACIN INDOCIN INDOCIN 25 MG/5 ML SUSPENSION ibuprofen,meloxicam,naproxen 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS INDOMETHACIN INDOCIN INDOCIN 50 MG SUPPOSITORY INDOMETHACIN SUPP. 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS INDOMETHACIN SODIUM TRIHYDRATE INDOCIN I.V. INDOCIN I.V. 1 MG VIAL INDOMETHACIN 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES INDOLE‐3‐CARBINOL INDOLE‐3‐CARBINOL INDOLE 3 CARBINOL POWDER 2NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS INDOMETHACIN SODIUM TRIHYDRATE INDOMETHACIN INDOMETHACIN 1 MG VIAL 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS INDOMETHACIN INDOMETHACIN INDOMETHACIN 25 MG CAPSULE 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS INDOMETHACIN INDOMETHACIN INDOMETHACIN 50 MG CAPSULE 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS INDOMETHACIN INDOMETHACIN INDOMETHACIN ER 75 MG CAPSULE 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS INDOMETHACIN INDOMETHACIN INDOMETHACIN POWDER 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES DIPHTHER,PERTUSS,TETANUS VAC INFANRIX INFANRIX VACCINE SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES DIPHTHER,PERTUSS,TETANUS VAC INFANRIX INFANRIX VACCINE VIAL 2INJECTABLE VITAMINS IRON DEXTRAN COMPLEX INFED INFED 100 MG/2 ML VIAL 1INTERFERONS INTERFERON ALFACON‐1 INFERGEN INFERGEN 15 MCG/0.5 ML VIAL SpecialtyINTERFERONS INTERFERON ALFACON‐1 INFERGEN INFERGEN 9 MCG/0.3 ML VIAL SpecialtyDIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS INFINITY CONTROL SOLUTION INFINITY CONTROL SOLN HIGH BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS INFINITY CONTROL SOLUTION INFINITY CONTROL SOLN LOW BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS INFINITY CONTROL SOLUTION INFINITY CONTROL SOLN NORMAL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS INFINITY INFINITY METER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS INFINITY INFINITY STARTER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) INFINITY INFINITY TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3HOMEOPATHIC DRUGS HERBAL DRUGS INFLUDO INFLUDO LIQUID USE OTC AGENT 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA A (H1N1) INFLUENZA A (H1N1) 2009 INFLUENZA A (H1N1) 2009 SPRAY 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA A (H1N1) INFLUENZA A (H1N1) 2009 INFLUENZA A (H1N1) 2009 SYR 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES INFLUENZA A (H1N1) INFLUENZA A (H1N1) 2009 INFLUENZA A (H1N1) 2009 VIAL 2CLASS II NARCOTICS MORPHINE INFUMORPH INFUMORPH 10 MG/ML AMPUL P‐F 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE INFUMORPH INFUMORPH 200 MG/20 ML AMPUL 3

Page 110: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CLASS II NARCOTICS MORPHINE INFUMORPH INFUMORPH 25 MG/ML AMPUL P‐F MORPHINE SULFATE/PF 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE INFUMORPH INFUMORPH 500 MG/20 ML AMPUL MORPHINE SULFATE/PF 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES INFUSION INFUSION CATHETER SET 23" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES INFUSION INFUSION CATHETER SET 31" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES INFUSION INFUSION CATHETER SET 43" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES INFUSION SET INFUSION SET 23" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES INFUSION SET INFUSION SET 23" 6MM 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES INFUSION SET INFUSION SET 23" 8MM 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES INFUSION SET INFUSION SET 23" 9MM 3INJECTABLE VITAMINS MULTIVITAMINS INFUVITE ADULT INFUVITE ADULT BULK VIAL M.V.I. ADULT VIAL 3INJECTABLE VITAMINS MULTIVITAMINS INFUVITE ADULT INFUVITE ADULT VIAL M.V.I. ADULT VIAL 3INJECTABLE VITAMINS MULTIVITAMINS INFUVITE INFUVITE PEDIATRIC VIAL 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS INJECT EASE LANCETS INJECT EASE 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS INJECT EASE LANCETS INJECT EASE 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INJECT‐EASE INJECT‐EASE SYR NDL INTRODUCER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS AXITINIB INLYTA INLYTA 1 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS AXITINIB INLYTA INLYTA 5 MG TABLET SpecialtyBETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PROPRANOLOL INNOPRAN XL INNOPRAN XL 120 MG CAPSULE PROPRANOLOL LA 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PROPRANOLOL INNOPRAN XL INNOPRAN XL 80 MG CAPSULE PROPRANOLOL LA 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES INNOSPIRE ELEGANCE INNOSPIRE ELEGANCE COMPRES NEB 2ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE INOVA INOVA 4% EASY PAD BENZOYL PEROXIDE 5% WASH 3ANTIACNE DRUGS SALICYLIC ACID/BENZ PER INOVA 4‐1 INOVA 4‐1 EASY PAD BENZOYL PEROXIDE 5% WASH 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE INOVA INOVA 8% EASY PAD BENZOYL PEROXIDE 5% WASH 3ANTIACNE DRUGS SALICYLIC ACID/BENZ PER INOVA 8‐2 INOVA 8‐2 EASY PAD BENZOYL PEROXIDE 5% WASH 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DIALYSIS SOLUTIONS INPERSOL WITH 1.5% DEXTROSE INPERSOL WITH 1.5% DEXTROSE DELFLEX W/DEXTROSE 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DIALYSIS SOLUTIONS INPERSOL WITH 4.25% DEXTROSE INPERSOL WITH 4.25% DEXTROSE DELFLEX W/DEXTROSE 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DIALYSIS SOLUTIONS INPERSOL‐LM W/1.5% DEXTROSE INPERSOL‐LM W/1.5% DEXTROSE DELFLEX W/DEXTROSE 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES INSET 30 TUBING INSET 30 TUBING 23" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES INSET 30 TUBING INSET 30 TUBING 43" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES INSPIRATION ELITE INSPIRATION ELITE NEBULIZER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES INSPIRATION INSPIRATION NEBULIZER SYSTM 2BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS BREATHING SUPPLIES INSPIREASE INSPIREASE DRUG DLVRY SYSTEM 2BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS BREATHING SUPPLIES INSPIREASE INSPIREASE MOUTHPIECE 2BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS BREATHING SUPPLIES INSPIREASE INSPIREASE REPL MOUTHPIECE 2BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS BREATHING SUPPLIES INSPIREASE INSPIREASE RESERVOIR BAGS 2POTASSIUM SPARING DIURETICS EPLERENONE INSPRA INSPRA 25 MG TABLET EPLERENONE 3POTASSIUM SPARING DIURETICS EPLERENONE INSPRA INSPRA 50 MG TABLET EPLERENONE 3DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES INSUFLON INSUFLON 25G SET 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN 1 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN 1/2 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN 3/10 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT INSULIN SYRINGE INSULIN SYR 1/2 ML BULK PACK 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRIN 0.3 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRIN 0.3 ML 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRIN 0.3 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRIN 0.3 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRIN 0.5 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRIN 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRIN 0.5 ML 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRIN 0.5 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRIN 0.5 ML 31GX5/16" 2

Page 111: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRIN 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRINGE 0.3 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRINGE 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRINGE 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRINGE 1 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRINGE 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRINGE 1 ML 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRINGE 1 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRINGE 1 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRINGE 1 ML‐HARD PK 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRINGE 30GX1 ML SYR 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRINGE U100 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRINGE U100 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE INSULIN SYRINGE U100 1ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSUMED INSUMED SYR 0.3 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSUPEN INSUPEN 29G ULTRAFIN NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSUPEN INSUPEN 30G ULTRAFIN NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSUPEN INSUPEN 31G ULTRAFIN NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSUPEN INSUPEN 32G 4MM PEN NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSUPEN INSUPEN 32G 6MM PEN NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSUPEN INSUPEN 32G 8MM PEN NEEDLE 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON FUM & PS CMP/FA/VIT C/B3 INTEGRA F INTEGRA F CAPSULE folivane‐f capsules 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON FUM & P/FA/VIT B & C NO.9 INTEGRA PLUS INTEGRA PLUS CAPSULE folivane‐plus capsules 3ANTIPLATELET DRUGS EPTIFIBATIDE INTEGRILIN INTEGRILIN 20 MG/10 ML VIAL 3ANTIPLATELET DRUGS EPTIFIBATIDE INTEGRILIN INTEGRILIN 75 MG/100 ML VIAL 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ETRAVIRINE INTELENCE INTELENCE 100 MG TABLET 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ETRAVIRINE INTELENCE INTELENCE 200 MG TABLET 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ETRAVIRINE INTELENCE INTELENCE 25 MG TABLET 2SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ZOLPIDEM INTERMEZZO INTERMEZZO 1.75 MG TAB SUBLING zolpidem immediate release 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ZOLPIDEM INTERMEZZO INTERMEZZO 3.5 MG TAB SUBLING zolpidem immediate release 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FAT EMULSIONS INTRALIPID INTRALIPID 20% IV FAT EMUL 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FAT EMULSIONS INTRALIPID INTRALIPID 30% IV FAT EMUL FAT EMULSIONS 3LAXATIVES AND CATHARTICS GLYCERIN INTROL INTROL 75% SOLUTION 3INTERFERONS INTERFERON ALFA‐2B , RECOMB. INTRON A INTRON A 10 MILLION UNIT/ML SpecialtyINTERFERONS INTERFERON ALFA‐2B , RECOMB. INTRON A INTRON A 10 MILLION UNITS VIAL SpecialtyINTERFERONS INTERFERON ALFA‐2B , RECOMB. INTRON A INTRON A 18 MILLION UNITS VIAL SpecialtyINTERFERONS INTERFERON ALFA‐2B , RECOMB. INTRON A INTRON A 3MMU VIAL SpecialtyINTERFERONS INTERFERON ALFA‐2B , RECOMB. INTRON A INTRON A 50 MILLION UNITS VIAL SpecialtyINTERFERONS INTERFERON ALFA‐2B , RECOMB. INTRON A INTRON A 6 MILLION UNIT/ML VL SpecialtyCONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL INTROVALE INTROVALE 0.15‐0.03 MG TABLET 1OTHER DRUGS FOR ADHD GUANFACINE INTUNIV INTUNIV ER 1 MG TABLET METHYLPHENIDATE ER 3OTHER DRUGS FOR ADHD GUANFACINE INTUNIV INTUNIV ER 2 MG TABLET METHYLPHENIDATE ER 3OTHER DRUGS FOR ADHD GUANFACINE INTUNIV INTUNIV ER 3 MG TABLET METHYLPHENIDATE ER 3OTHER DRUGS FOR ADHD GUANFACINE INTUNIV INTUNIV ER 4 MG TABLET METHYLPHENIDATE ER 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS INVACARE LANCETS INVACARE 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LANCING DEVICE INVACARE LANCING DEVICE 2OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS ERTAPENEM SODIUM INVANZ INVANZ 1 GM ADD‐VANTAGE VIAL imipenem‐cilastatin,meropenem 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS ERTAPENEM SODIUM INVANZ INVANZ 1 GM VIAL imipenem‐cilastatin,meropenem 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS PALIPERIDONE INVEGA INVEGA ER 1.5 MG TABLET generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS PALIPERIDONE INVEGA INVEGA ER 3 MG TABLET generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS PALIPERIDONE INVEGA INVEGA ER 6 MG TABLET generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3

Page 112: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIPSYCHOTIC DRUGS PALIPERIDONE INVEGA INVEGA ER 9 MG TABLET generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS PALIPERIDONE INVEGA SUSTENNA INVEGA SUSTENNA 117 MG PREF SY RISPERDAL CONSTA 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS PALIPERIDONE INVEGA SUSTENNA INVEGA SUSTENNA 156 MG PREF SY RISPERDAL CONSTA 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS PALIPERIDONE INVEGA SUSTENNA INVEGA SUSTENNA 234 MG PREF SY RISPERDAL CONSTA 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS PALIPERIDONE INVEGA SUSTENNA INVEGA SUSTENNA 39 MG PREF SYR RISPERDAL CONSTA 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS PALIPERIDONE INVEGA SUSTENNA INVEGA SUSTENNA 78 MG PREF SYR RISPERDAL CONSTA 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH SAQUINAVIR MESYLATE INVIRASE INVIRASE 200 MG CAPSULE 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH SAQUINAVIR MESYLATE INVIRASE INVIRASE 500 MG TABLET 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES IODINE IODINE IODINE CRYSTALS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES IODINE IODINE IODINE GRANULES 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS CLIOQUINOL IODOCHLOROHYDROXYQUINOLINE IODOCHLOROHYDROXYQUINOLINE PWD 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS CADEXOMER IODINE IODOFLEX IODOFLEX PAD 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES IODOFORM IODOFORM IODOFORM POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM IODIDE IODOPEN IODOPEN 100 MCG/ML VIAL 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES IODOQUINOL IODOQUINOL IODOQUINOL POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS CADEXOMER IODINE IODOSORB IODOSORB GEL 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ELECTROLYTE SOLUTIONS IONOSOL B WITH DEXTROSE 5% IONOSOL B‐D5W IV SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ELECTROLYTE SOLUTIONS IONOSOL MB‐DEXTROSE 5% IONOSOL MB‐D5W IV SOLUTION 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES IOPANOIC ACID IOPANOIC ACID IOPANOIC ACID POWDER 2ANTIGLAUCOMA DRUGS APRACLONIDINE IOPIDINE IOPIDINE 0.5% EYE DROPS apraclonidine 3ANTIGLAUCOMA DRUGS APRACLONIDINE IOPIDINE IOPIDINE 1% EYE DROPS brimonidine, ALPHAGAN P 0.1% 3DIAGNOSTIC PRODUCTS IPECAC IPECAC IPECAC SYRUP 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES POLIOMYELITIS VAC,KILLED IPOL IPOL SINGLE DOSE SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES POLIOMYELITIS VAC,KILLED IPOL IPOL VIAL 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES IV RELATED PRODUCTS I‐PORT I‐PORT 6MM INJECTION PORT 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES IV RELATED PRODUCTS I‐PORT I‐PORT 9MM INJECTION PORT 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA ALBUTEROL SULFATE/IPRATROPIUM IPRATROPIUM‐ALBUTEROL IPRAT‐ALBUT 0.5‐3(2.5) MG/3 ML 1DRUGS AFFECTING THE NOSE IPRATROPIUM IPRATROPIUM BROMIDE IPRATROPIUM 0.03% SPRAY 1DRUGS AFFECTING THE NOSE IPRATROPIUM IPRATROPIUM BROMIDE IPRATROPIUM 0.06% SPRAY 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA IPRATROPIUM IPRATROPIUM BROMIDE IPRATROPIUM BR 0.02% SOLN 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA IPRATROPIUM IPRATROPIUM BROMIDE IPRATROPIUM BROMIDE POWDER 2OTHER DRUGS AFFECTING COAGULATION DESIRUDIN IPRIVASK IPRIVASK 15 MG VIAL SpecialtyOPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS LEVOFLOXACIN IQUIX IQUIX 1.5% EYE DROPS ciprofl,levoflox,oflox, MOXEZA 3ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS IRBESARTAN IRBESARTAN IRBESARTAN 150 MG TABLET 1ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS IRBESARTAN IRBESARTAN IRBESARTAN 300 MG TABLET 1ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS IRBESARTAN IRBESARTAN IRBESARTAN 75 MG TABLET 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES IRBESARTAN/HCTZ IRBESARTAN‐HYDROCHLOROTHIAZIDE IRBESARTAN‐HCTZ 150‐12.5 MG TB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES IRBESARTAN/HCTZ IRBESARTAN‐HYDROCHLOROTHIAZIDE IRBESARTAN‐HCTZ 300‐12.5 MG TB 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS GEFITINIB IRESSA IRESSA 250 MG TABLET 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IRINOTECAN IRINOTECAN HCL IRINOTECAN HCL 100 MG/5 ML VL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IRINOTECAN IRINOTECAN HCL IRINOTECAN HCL 40 MG/2 ML VIAL SpecialtyTHERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS IRON/FOLIC ACID IROFOL IROFOL 150‐1 MG CAPLET 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS IRON/FOLIC ACID IROFOL IROFOL LIQUID 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FE FUM/DOSS NA/C/E/B12/FA IRO‐PLEX IRO‐PLEX CAPLET HEMATINIC W/FOLIC ACID 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON BISGLY & PS/FA/B&C#12/SUC IROSPAN IROSPAN 24/6 TABLET ferrex 150 forte plus,multigen 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH RALTEGRAVIR POTASSIUM ISENTRESS ISENTRESS 100 MG TABLET CHEW 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH RALTEGRAVIR POTASSIUM ISENTRESS ISENTRESS 25 MG TABLET CHEW 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH RALTEGRAVIR POTASSIUM ISENTRESS ISENTRESS 400 MG TABLET 2AMINOGLYCOSIDES GENTAMICIN/SODIUM CHLORIDE GENTAMICIN SULFATE IN NS ISO GENTAMICIN 100 MG/100 ML 1AMINOGLYCOSIDES GENTAMICIN/SODIUM CHLORIDE GENTAMICIN SULFATE IN NS ISO GENTAMICIN 120 MG/100 ML GENTAMICIN IN SALINE, ISO‐OSM 3NITRATES ISOSORBIDE DINITRATE ISOCHRON ISOCHRON 40 MG TABLET SA isosorbide dinitrate er 3

Page 113: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

NITRATES ISOSORBIDE DINITRATE ISODITRATE ISODITRATE ER 40 MG TABLET 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/ELECTROLYTES ISOLYTE H WITH DEXTROSE ISOLYTE H‐DEXTROSE 5% SOLN 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/ELECTROLYTES ISOLYTE M WITH DEXTROSE ISOLYTE M‐DEXTROSE 5% SOLN 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/ELECTROLYTES ISOLYTE P WITH DEXTROSE ISOLYTE P‐DEXTROSE 5% SOLN 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ELECTROLYTE SOLUTIONS ISOLYTE S ISOLYTE S IV SOLN PH7.4 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ELECTROLYTE SOLUTIONS ISOLYTE S ISOLYTE S IV SOLUTION‐EXCEL 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/ISOMETH ISOMETHEPTENE‐CAFF‐ACETAMINOPH ISOMETHEPT‐CAFF‐ACETAMINOPH TB 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES APAP/ISOMETHEPTENE/DICHLPHEN ISOMETHEPT‐DICHLORALP‐ACETAMIN ISOMETHEPT‐DICHLORALP‐ACETAMIN 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ISOMETHEPTENE MUCATE ISOMETHEPTENE MUCATE ISOMETHEPTENE MUCATE PWD 2ANTITUBERCULOSIS DRUGS RIFAMPIN/ISONIAZID ISONARIF ISONARIF CAPSULE 1ANTITUBERCULOSIS DRUGS ISONIAZID ISONIAZID ISONIAZID 100 MG TABLET 1ANTITUBERCULOSIS DRUGS ISONIAZID ISONIAZID ISONIAZID 100 MG/ML VIAL 1ANTITUBERCULOSIS DRUGS ISONIAZID ISONIAZID ISONIAZID 300 MG TABLET 1ANTITUBERCULOSIS DRUGS ISONIAZID ISONIAZID ISONIAZID 50 MG/5 ML SOLUTION 1ANTITUBERCULOSIS DRUGS ISONIAZID ISONIAZID ISONIAZID POWDER 2ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY ISOPROPAMIDE IODIDE ISOPROPAMIDE IODIDE ISOPROPAMIDE IODIDE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ISOPROPYL ALCOHOL ISOPROPYL ALCOHOL ISOPROPYL ALCOHOL 99% 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ISOPROPYL MYRISTATE ISOPROPYL MYRISTATE ISOPROPYL MYRISTATE LIQUID 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ISOPROPYL PALMITATE ISOPROPYL PALMITATE ISOPROPYL PALMITATE LIQUID 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ISOPROTERENOL HCL ISOPROTERENOL HCL ISOPROTERENOL HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ISOPROTERENOL SULFATE ISOPROTERENOL SULFATE ISOPROTERENOL SULFATE POWDR 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES ISOPROTERENOL SULFATE ISOPROTERENOL SULFATE ISOPROTERENOL SULFATEPOWDER 2CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL ISOPTIN SR ISOPTIN SR 120 MG TABLET verapamil er 3CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL ISOPTIN SR ISOPTIN SR 180 MG TABLET verapamil er 3CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL ISOPTIN SR ISOPTIN SR 240 MG TABLET verapamil er 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS ATROPINE SULFATE ISOPTO ATROPINE ISOPTO ATROPINE 1% EYE DROPS ATROPINE SULFATE 3ANTIGLAUCOMA DRUGS CARBACHOL ISOPTO CARBACHOL ISOPTO CARBACHOL 1.5% DROPS 3ANTIGLAUCOMA DRUGS CARBACHOL ISOPTO CARBACHOL ISOPTO CARBACHOL 3% DROPS 3ANTIGLAUCOMA DRUGS PILOCARPINE HCL ISOPTO CARPINE ISOPTO CARPINE 1% EYE DROPS PILOCARPINE HCL 3ANTIGLAUCOMA DRUGS PILOCARPINE HCL ISOPTO CARPINE ISOPTO CARPINE 2% EYE DROPS PILOCARPINE HCL 3ANTIGLAUCOMA DRUGS PILOCARPINE HCL ISOPTO CARPINE ISOPTO CARPINE 4% EYE DROPS PILOCARPINE HCL 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS HOMATROPINE ISOPTO HOMATROPINE ISOPTO HOMATROPINE 2% DROPS 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS HOMATROPINE ISOPTO HOMATROPINE ISOPTO HOMATROPINE 5% DROPS HOMATROPAIRE 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS SCOPOLAMINE ISOPTO HYOSCINE ISOPTO HYOSCINE 0.25% DROPS 3NITRATES ISOSORBIDE DINITRATE ISORDIL ISORDIL 40 MG TABLET isorsorbide dinitrate 20mg 3NITRATES ISOSORBIDE DINITRATE ISORDIL TITRADOSE ISORDIL TITRADOSE 5 MG TAB ISOSORBIDE DINITRATE 3NITRATES ISOSORBIDE DINITRATE ISOSORBIDE DINITRATE ISOSORBIDE DN 10 MG TABLET 1NITRATES ISOSORBIDE DINITRATE ISOSORBIDE DINITRATE ISOSORBIDE DN 2.5 MG TAB SL 1NITRATES ISOSORBIDE DINITRATE ISOSORBIDE DINITRATE ISOSORBIDE DN 20 MG TABLET 1NITRATES ISOSORBIDE DINITRATE ISOSORBIDE DINITRATE ISOSORBIDE DN 30 MG TABLET 1NITRATES ISOSORBIDE DINITRATE ISOSORBIDE DINITRATE ISOSORBIDE DN 5 MG TABLET 1NITRATES ISOSORBIDE DINITRATE ISOSORBIDE DINITRATE ISOSORBIDE DN 5 MG TABLET SL 1NITRATES ISOSORBIDE DINITRATE ISOSORBIDE DINITRATE ISOSORBIDE DN ER 40 MG TABLET 1NITRATES ISOSORBIDE MONONITRATE ISOSORBIDE MONONITRATE ISOSORBIDE MN 10 MG TABLET 1NITRATES ISOSORBIDE MONONITRATE ISOSORBIDE MONONITRATE ISOSORBIDE MN 20 MG TABLET 1NITRATES ISOSORBIDE MONONITRATE ISOSORBIDE MONONITRATE ISOSORBIDE MN 60 MG TAB ER 1NITRATES ISOSORBIDE MONONITRATE ISOSORBIDE MONONITRATE ER ISOSORBIDE MN ER 120 MG TAB 1NITRATES ISOSORBIDE MONONITRATE ISOSORBIDE MONONITRATE ER ISOSORBIDE MN ER 30 MG TABLET 1NITRATES ISOSORBIDE MONONITRATE ISOSORBIDE MONONITRATE ER ISOSORBIDE MN ER 60 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ISOSORBIDE ISOSORBIDE ISOSORBIDE POWDER 2AMINOGLYCOSIDES GENTAMICIN/SODIUM CHLORIDE GENTAMICIN SULFATE IN NS ISOTON GENTAMICIN 100 MG/50 ML 3

Page 114: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

AMINOGLYCOSIDES GENTAMICIN GENTAMICIN SULFATE IN NS ISOTON GENTAMICIN 60 MG/50 ML 1AMINOGLYCOSIDES GENTAMICIN/SODIUM CHLORIDE GENTAMICIN SULFATE IN NS ISOTON GENTAMICIN 80 MG/100 ML 1AMINOGLYCOSIDES GENTAMICIN/SODIUM CHLORIDE GENTAMICIN SULFATE IN NS ISOTON GENTAMICIN 80 MG/50 ML 1DIAGNOSTIC PRODUCTS IOPAMIDOL ISOVUE‐300 ISOVUE‐300 61% VIAL 3DIAGNOSTIC PRODUCTS IOPAMIDOL ISOVUE‐M 300 ISOVUE‐M 300 61% VIAL 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS ISOXSUPRINE ISOXSUPRINE HCL ISOXSUPRINE 10 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ISOXSUPRINE ISOXSUPRINE HCL ISOXSUPRINE HCL POWDER 2CALCIUM ANTAGONISTS ISRADIPINE ISRADIPINE ISRADIPINE 2.5 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS ISRADIPINE ISRADIPINE ISRADIPINE 5 MG CAPSULE 1ANTIGLAUCOMA DRUGS TIMOLOL ISTALOL ISTALOL 0.5% EYE DROPS GENERICS, ALPHAGAN P 0.1% 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ROMIDEPSIN ISTODAX ISTODAX 10 MG VIAL SpecialtyOTHER CARDIOVASCULAR DRUGS ISOPROTERENOL HCL ISUPREL ISUPREL 0.2 MG/ML AMPUL ISOPROTERENOL HCL INJECTION 3ORAL ANTIFUNGAL DRUGS ITRACONAZOLE ITRACONAZOLE ITRACONAZOLE 100 MG CAPSULE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ITRACONAZOLE ITRACONAZOLE ITRACONAZOLE POWDER 2ANTHELMINTICS IVERMECTIN IVERMECTIN IVERMECTIN POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IXABEPILONE IXEMPRA IXEMPRA 15 MG KIT SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IXABEPILONE IXEMPRA IXEMPRA 45 MG KIT SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES JAPANESE ENCEPHALITIS VACCINE IXIARO IXIARO 6 MCG/0.5 ML SYRINGE 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS RUXOLITINIB PHOSPHATE JAKAFI JAKAFI 10 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS RUXOLITINIB PHOSPHATE JAKAFI JAKAFI 15 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS RUXOLITINIB PHOSPHATE JAKAFI JAKAFI 20 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS RUXOLITINIB PHOSPHATE JAKAFI JAKAFI 25 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS RUXOLITINIB PHOSPHATE JAKAFI JAKAFI 5 MG TABLET SpecialtyOTHER GENITOURINARY PRODUCTS DUTASTERIDE/TAMSULOSIN HCL JALYN JALYN 0.5‐0.4 MG CAPSULE FINASTERIDE + TAMSULOSIN 3ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM JANTOVEN JANTOVEN 1 MG TABLET 1ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM JANTOVEN JANTOVEN 10 MG TABLET 1ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM JANTOVEN JANTOVEN 2 MG TABLET 1ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM JANTOVEN JANTOVEN 2.5 MG TABLET 1ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM JANTOVEN JANTOVEN 3 MG TABLET 1ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM JANTOVEN JANTOVEN 4 MG TABLET 1ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM JANTOVEN JANTOVEN 5 MG TABLET 1ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM JANTOVEN JANTOVEN 6 MG TABLET 1ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM JANTOVEN JANTOVEN 7.5 MG TABLET 1DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL JANUMET JANUMET 50‐1,000 MG TABLET 2DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL JANUMET JANUMET 50‐500 MG TABLET 2DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL JANUMET XR JANUMET XR 100‐1,000 MG TABLET 2DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL JANUMET XR JANUMET XR 50‐1,000 MG TABLET 2DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL JANUMET XR JANUMET XR 50‐500 MG TABLET 2DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS SITAGLIPTIN PHOSPHATE JANUVIA JANUVIA 100 MG TABLET 2DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS SITAGLIPTIN PHOSPHATE JANUVIA JANUVIA 25 MG TABLET 2DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS SITAGLIPTIN PHOSPHATE JANUVIA JANUVIA 50 MG TABLET 2METHYL XANTHINE DRUGS GUAIFENESIN/DYPHYLLINE JAY‐PHYL JAY‐PHYL SYRUP 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS BPM/PSE/DHC J‐COF DHC J‐COF DHC LIQUID promethazine vc with codeine 3DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS LINAGLIPTIN/METFORMIN JENTADUETO JENTADUETO 2.5 MG‐1000 MG TAB 2DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS LINAGLIPTIN/METFORMIN JENTADUETO JENTADUETO 2.5 MG‐500 MG TAB 2DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS LINAGLIPTIN/METFORMIN JENTADUETO JENTADUETO 2.5 MG‐850 MG TAB 2OTHER OPHTHALMIC DRUGS OCRIPLASMIN/PF JETREA JETREA 2.5 MG/ML VIAL SpecialtyESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS NORETHINDRONE A‐E ESTRADIOL JEVANTIQUE JEVANTIQUE 1 MG‐5 MCG TABLET 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES JAPANESE ENCEPHALITIS VACCINE JE‐VAX JE‐VAX VACCINE 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CABAZITAXEL JEVTANA JEVTANA 60 MG/1.5 ML KIT SpecialtyESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS NORETHINDRONE A‐E ESTRADIOL JINTELI JINTELI 1 MG‐5 MCG TABLET 1

Page 115: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DHC/GUA J‐MAX DHC J‐MAX DHC LIQUID guaifenesin/codeine syrup 3CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL JOLESSA JOLESSA 0.15 MG‐0.03 MG TABLET 1PROGESTIN DRUGS NORETHINDRONE JOLIVETTE JOLIVETTE TABLET 1ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/BPM J‐TAN D J‐TAN D SR TABLET 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/BPM J‐TAN D J‐TAN D SUSPENSION C‐TAN D PLUS 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/BPM J‐TAN D J‐TAN D TAB CHEW C‐TAN D PLUS 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES J‐TIP KIT W/VIAL ADAPTERS J‐TIP KIT W/VIAL ADAPTERS 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES J‐TIP NEEDLE/FREE INJECTOR J‐TIP NEEDLE/FREE INJECTOR 2CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE A‐E ESTRADIOL JUNEL JUNEL 1 MG‐20 MCG TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE A‐E ESTRADIOL JUNEL JUNEL 1.5 MG‐30 MCG TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETH A‐ET ESTRA/FE FUMARATE JUNEL FE JUNEL FE 1 MG‐20 MCG TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETH A‐ET ESTRA/FE FUMARATE JUNEL FE JUNEL FE 1.5 MG‐30 MCG TABLET 1DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS SITAGLIPTIN/SIMVASTATIN JUVISYNC JUVISYNC 100‐10 MG TABLET 2DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS SITAGLIPTIN/SIMVASTATIN JUVISYNC JUVISYNC 100‐20 MG TABLET 2DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS SITAGLIPTIN/SIMVASTATIN JUVISYNC JUVISYNC 100‐40 MG TABLET 2DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS SITAGLIPTIN/SIMVASTATIN JUVISYNC JUVISYNC 50‐10 MG TABLET 2DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS SITAGLIPTIN/SIMVASTATIN JUVISYNC JUVISYNC 50‐20 MG TABLET 2DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS SITAGLIPTIN/SIMVASTATIN JUVISYNC JUVISYNC 50‐40 MG TABLET 2HYPOLIPOPROTEINEMICS LOMITAPIDE MESYLATE JUXTAPID JUXTAPID 10 MG CAPSULE SpecialtyHYPOLIPOPROTEINEMICS LOMITAPIDE MESYLATE JUXTAPID JUXTAPID 20 MG CAPSULE SpecialtyHYPOLIPOPROTEINEMICS LOMITAPIDE MESYLATE JUXTAPID JUXTAPID 5 MG CAPSULE SpecialtyPOTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM BICARB/CA K EFFERVESCENT K EFFERVESCENT 25 MEQ TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TRASTUZUMAB EMTANSINE KADCYLA KADCYLA 100 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TRASTUZUMAB EMTANSINE KADCYLA KADCYLA 160 MG VIAL SpecialtyCLASS II NARCOTICS MORPHINE KADIAN KADIAN ER 10 MG CAPSULE MORPH SUL ER,OPANA ER,OXYCONTN 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE KADIAN KADIAN ER 100 MG CAPSULE morphine sulfate er 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE KADIAN KADIAN ER 130 MG CAPSULE MORPH SUL ER,OPANA ER,OXYCONTN 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE KADIAN KADIAN ER 150 MG CAPSULE MORPH SUL ER,OPANA ER,OXYCONTN 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE KADIAN KADIAN ER 20 MG CAPSULE morphine sulfate er 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE KADIAN KADIAN ER 200 MG CAPSULE MORPH SUL ER,OPANA ER,OXYCONTN 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE KADIAN KADIAN ER 30 MG CAPSULE morphine sulfate er 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE KADIAN KADIAN ER 40 MG CAPSULE MORPH SUL ER,OPANA ER,OXYCONTN 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE KADIAN KADIAN ER 50 MG CAPSULE morphine sulfate er 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE KADIAN KADIAN ER 60 MG CAPSULE morphine sulfate er 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE KADIAN KADIAN ER 70 MG CAPSULE MORPH SUL ER,OPANA ER,OXYCONTN 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE KADIAN KADIAN ER 80 MG CAPSULE morphine sulfate er 3DRUGS FOR HEREDITARY ANGIOEDEMA ECALLANTIDE KALBITOR KALBITOR 10 MG/ML VIAL SpecialtyANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH RITONAVIR/LOPINAVIR KALETRA KALETRA 100‐25 MG TABLET 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH RITONAVIR/LOPINAVIR KALETRA KALETRA 200‐50 MG TABLET 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH RITONAVIR/LOPINAVIR KALETRA KALETRA 400‐100/5 ML ORAL SOLU 2POTASSIUM REMOVING RESINS SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE KALEXATE KALEXATE POWDER 1OTHER RESPIRATORY DRUGS IVACAFTOR KALYDECO KALYDECO 150 MG TABLET SpecialtyAMINOGLYCOSIDES KANAMYCIN KANAMYCIN SULFATE KANAMYCIN 1 GM/3 ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES KANAMYCIN KANAMYCIN SULFATE KANAMYCIN SULFATE POWDER 2POTASSIUM SUPPLEMENTS POT BICARB/POT CHLORIDE KAOCHLOR‐EFF KAOCHLOR‐EFF 20 MEQ TABLET 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES KAOLIN KAOLIN KAOLIN POWDER 2OTHER DRUGS FOR ADHD CLONIDINE KAPVAY KAPVAY 0.1‐0.2 MG DOSEPACK GENERIC CLONIDINE(IMM RELEASE) 3OTHER DRUGS FOR ADHD CLONIDINE KAPVAY KAPVAY ER 0.1 MG TABLET GENERIC CLONIDINE(IMM RELEASE) 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE KARIGEL KARIGEL 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE KARIGEL/N KARIGEL/N GEL 1CONTRACEPTIVES DESOG‐ET ESTRA/ETHIN ESTRA KARIVA KARIVA 28 DAY TABLET 1

Page 116: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

POTASSIUM REMOVING RESINS SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE KAYEXALATE KAYEXALATE POWDER SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE 3DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS ALOGLIPTIN BENZ/METFORMIN HCL KAZANO KAZANO 12.5‐1,000 MG TABLET 3DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS ALOGLIPTIN BENZ/METFORMIN HCL KAZANO KAZANO 12.5‐500 MG TABLET 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/NACL/KCL DEXTROSE 5%‐1/2NS‐KCL KCL 10 MEQ IN D5W‐1/2 NS 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/NACL/KCL DEXTROSE 5%‐1/3NS‐KCL KCL 10 MEQ IN D5W‐1/3 NS 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/NACL/KCL DEXTROSE 5%‐1/4NS‐KCL KCL 10 MEQ IN D5W‐1/4 NS 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE/D5W DEXTROSE 5%‐POTASSIUM CHLORIDE KCL 20 MEQ IN D5W SOLUTION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/NACL/KCL DEXTROSE 5%‐1/2NS‐KCL KCL 20 MEQ IN D5W‐1/2 NS 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/NACL/KCL DEXTROSE 5%‐1/3NS‐KCL KCL 20 MEQ IN D5W‐1/3 NS 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/NACL/KCL DEXTROSE 5%‐1/4NS‐KCL KCL 20 MEQ IN D5W‐1/4 NS 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE/D5W POTASSIUM CHLORIDE IN D5LR KCL 20 MEQ IN D5W‐LACT RINGER 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/NACL/KCL DEXTROSE 5%‐NS‐KCL KCL 20 MEQ IN D5W‐NS 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. POT CHLORIDE/NA CHLOR POTASSIUM CHL‐NORMAL SALINE KCL 20 MEQ‐NS 1,000 ML IV SOLN 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE/D5W DEXTROSE 5%‐POTASSIUM CHLORIDE KCL 40 MEQ IN D5W SOLUTION 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE/D5W POTASSIUM CHLORIDE IN D5LR KCL 40 MEQ IN D5W‐LACT RINGER 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/NACL/KCL DEXTROSE 5%‐NS‐KCL KCL 40 MEQ IN D5W‐NACL 0.9% 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. POT CHLORIDE/NA CHLOR POTASSIUM CHL‐NORMAL SALINE KCL 40 MEQ‐NS 1,000 ML IV SOLN 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/NACL/KCL DEXTROSE 5%‐1/4NS‐KCL KCL 5 MEQ IN D5W‐1/4 NS 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ALBUMIN HUMAN KEDBUMIN KEDBUMIN 25% VIAL albumin human 3CEPHALOSPORINS CEPHALEXIN KEFLEX KEFLEX 250 MG CAPSULE CEPHALEXIN 3CEPHALOSPORINS CEPHALEXIN KEFLEX KEFLEX 500 MG CAPSULE CEPHALEXIN 3CEPHALOSPORINS CEPHALEXIN KEFLEX KEFLEX 750 MG CAPSULE CEPHALEXIN 3CONTRACEPTIVES ETHYNODIOL DIACE‐ETH ESTRADIOL KELNOR 1/35 KELNOR 1/35 28 TABLET 1CONTRACEPTIVES ETHYNODIOL DIACE‐ETH ESTRADIOL KELNOR 1‐35 KELNOR 1‐35 28 TABLET 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS TRIAMCINOLONE ACETONIDE KENALOG KENALOG AEROSOL SPRAY TRIAMCINOLONE (NON AEROSOL) 3GLUCOCORTICOID DRUGS TRIAMCINOLONE ACETONIDE KENALOG‐10 KENALOG‐10 10 MG/ML VIAL 3GLUCOCORTICOID DRUGS TRIAMCINOLONE ACETONIDE KENALOG‐40 KENALOG‐40 40 MG/ML VIAL 3KERATINOCYTE GROWTH FACTOR PALIFERMIN KEPIVANCE KEPIVANCE 6.25 MG VIAL SpecialtyOTHER ANTICONVULSANTS LEVETIRACETAM KEPPRA KEPPRA 1,000 MG TABLET Levetiracetam 3OTHER ANTICONVULSANTS LEVETIRACETAM KEPPRA KEPPRA 100 MG/ML ORAL SOLN LEVETIRACETAM 3OTHER ANTICONVULSANTS LEVETIRACETAM KEPPRA KEPPRA 250 MG TABLET Levetiracetam 3OTHER ANTICONVULSANTS LEVETIRACETAM KEPPRA KEPPRA 500 MG TABLET Levetiracetam 3OTHER ANTICONVULSANTS LEVETIRACETAM KEPPRA KEPPRA 500 MG/5 ML VIAL LEVETIRACETAM 3OTHER ANTICONVULSANTS LEVETIRACETAM KEPPRA KEPPRA 750 MG TABLET Levetiracetam 3OTHER ANTICONVULSANTS LEVETIRACETAM KEPPRA XR KEPPRA XR 500 MG TABLET levetiracetam er 3OTHER ANTICONVULSANTS LEVETIRACETAM KEPPRA XR KEPPRA XR 750 MG TABLET levetiracetam er 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA KERAFOAM KERAFOAM 30% FOAM urea 40% foam 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA KERAFOAM KERAFOAM 42% FOAM urea 40% foam 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA KERALAC KERALAC LOTION UREA 3KERATOLYTIC DRUGS SALICYLIC ACID KERALYT KERALYT 6% GEL SALICYLIC ACID 3KERATOLYTIC DRUGS SALICYLIC ACID KERALYT SCALP KERALYT SCALP COMPLETE KIT SALICYLIC ACID 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS BETAXOLOL KERLONE KERLONE 10 MG TABLET BETAXOLOL HCL 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS BETAXOLOL KERLONE KERLONE 20 MG TABLET BETAXOLOL HCL 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA/LACTIC AC/ZN UNDECYLENAT KEROL KEROL 50% EMULSION urea 50% emulsion 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA/LACTIC ACID/SALICYL ACID KEROL KEROL 50% SUSPENSION latrix, 50% urea susp 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA/LACTIC AC/ZN UNDECYLENAT KEROL AD KEROL AD 45% EMULSION latrix xm 45% emulsion 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS BLOOD GLUCOSE MONITOR KIT KERR STARTER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP KERR TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3LOCAL ANESTHETICS KETAMINE KETALAR KETALAR 200 MG/20 ML VIAL KETAMINE 3LOCAL ANESTHETICS KETAMINE KETALAR KETALAR 500 MG/10 ML VIAL KETAMINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS KETAMINE KETALAR KETALAR 500 MG/5 ML VIAL KETAMINE HCL 3

Page 117: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

LOCAL ANESTHETICS KETAMINE KETAMINE HCL KETAMINE 100 MG/ML VIAL 1LOCAL ANESTHETICS KETAMINE KETAMINE HCL KETAMINE 200 MG/20 ML VIAL 1LOCAL ANESTHETICS KETAMINE KETAMINE HCL KETAMINE 50 MG/ML VIAL 1LOCAL ANESTHETICS KETAMINE KETAMINE HCL KETAMINE 500 MG/10 ML VIAL 1LOCAL ANESTHETICS KETAMINE KETAMINE HCL KETAMINE 500 MG/5 ML VIAL 1LOCAL ANESTHETICS KETAMINE KETAMINE HYDROCHLORIDE KETAMINE HCL POWDER 2KETOLIDES TELITHROMYCIN KETEK KETEK 300 MG TABLET AZITHROMYCIN, CLARITHROMYCIN 3KETOLIDES TELITHROMYCIN KETEK KETEK 400 MG TABLET AZITHROMYCIN, CLARITHROMYCIN 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS KETOCONAZOLE/HYDROCORTISONE KETOCON + PLUS KETOCON + PLUS COMBO PACK GEN KETOCONAZOLE CREAM 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS KETOCONAZOLE/HYDROCORTISONE KETOCON KETOCON COMBO PACK 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS KETOCONAZOLE KETOCONAZOLE KETOCONAZOLE 2% CREAM 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS KETOCONAZOLE KETOCONAZOLE KETOCONAZOLE 2% FOAM 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS KETOCONAZOLE KETOCONAZOLE KETOCONAZOLE 2% SHAMPOO 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS KETOCONAZOLE KETOCONAZOLE KETOCONAZOLE 200 MG TABLET 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS KETOCONAZOLE KETOCONAZOLE KETOCONAZOLE POWDER 2OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS KETOCONAZOLE KETODAN KETODAN 2% FOAM 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS KETOCONAZOLE KETODAN KETODAN 2% FOAM KIT 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE/KETONE TEST COMBO KETO‐DIASTIX REAGENT KETO‐DIASTIX REAGENT STRIPS 2NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS KETOPROFEN KETOPROFEN KETOPROFEN 50 MG CAPSULE 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS KETOPROFEN KETOPROFEN KETOPROFEN 75 MG CAPSULE 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS KETOPROFEN KETOPROFEN KETOPROFEN ER 200 MG CAPSULE 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS KETOPROFEN KETOPROFEN MICRONIZED KETOPROFEN MICRONIZED POWDER 2NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS KETOPROFEN KETOPROFEN KETOPROFEN POWDER 2OTHER OPHTHALMIC DRUGS KETOROLAC KETOROLAC TROMETHAMINE KETOROLAC 0.4% OPHTH SOLUTION 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS KETOROLAC KETOROLAC TROMETHAMINE KETOROLAC 0.5% OPHTH SOLUTION 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS KETOROLAC KETOROLAC TROMETHAMINE KETOROLAC 10 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS KETOROLAC KETOROLAC TROMETHAMINE KETOROLAC 15 MG/ML CARPUJECT 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS KETOROLAC KETOROLAC TROMETHAMINE KETOROLAC 15 MG/ML VIAL 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS KETOROLAC KETOROLAC TROMETHAMINE KETOROLAC 30 MG/ML CARPUJECT 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS KETOROLAC KETOROLAC TROMETHAMINE KETOROLAC 30 MG/ML ISECURE 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS KETOROLAC KETOROLAC TROMETHAMINE KETOROLAC 30 MG/ML VIAL 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS KETOROLAC KETOROLAC TROMETHAMINE KETOROLAC 300 MG/10 ML VIAL 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS KETOROLAC KETOROLAC TROMETHAMINE KETOROLAC 60 MG/2 ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES KETOROLAC KETOROLAC TROMETHAMINE KETOROLAC TROMETHAMINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES KETOTIFEN FUMARATE KETOTIFEN FUMARATE KETOTIFEN FUMARATE POWDER 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS KEYNOTE KEYNOTE BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) KEYNOTE KEYNOTE GLUCOSE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS KEYNOTE PRO KEYNOTE PRO BLOOD GLUCOSE SYST BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS POT GUAIACO/PE KGS‐PE KGS‐PE LIQUID 1INTERLEUKIN RECPTR ANTAGONIST ANAKINRA KINERET KINERET 100 MG/0.67 ML SYR ORENCIA SpecialtyDIAGNOSTIC PRODUCTS SINCALIDE KINEVAC KINEVAC 5 MCG VIAL 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS KINNEY BRAND LANCETS KINNEY BRAND 23G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS THIN LANCETS KINNEY BRAND THIN 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE KINRAY INS SYR 1 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE KINRAY SYRING 0.3 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE KINRAY SYRING 0.5 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP KINRAY TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES DIPH,PERTUS(ACEL),TET,POLIO KINRIX KINRIX TIP‐LOK SYRINGE 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES DIPH,PERTUS(ACEL),TET,POLIO KINRIX KINRIX VIAL 3POTASSIUM REMOVING RESINS SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE KIONEX KIONEX 15 GM/60 ML SUSPENSION 1POTASSIUM REMOVING RESINS SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE KIONEX KIONEX POWDER 1

Page 118: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM KLARON KLARON 10% LOTION SULFACETAMIDE SODIUM 3ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES CLONAZEPAM KLONOPIN KLONOPIN 0.5 MG TABLET CLONAZEPAM 3ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES CLONAZEPAM KLONOPIN KLONOPIN 1 MG TABLET CLONAZEPAM 3ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES CLONAZEPAM KLONOPIN KLONOPIN 2 MG TABLET CLONAZEPAM 3POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE KLOR‐CON 10 KLOR‐CON 10 MEQ TABLET 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE KLOR‐CON KLOR‐CON 20 MEQ PACKET 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE KLOR‐CON KLOR‐CON 25 MEQ PACKET potassium chloride 20 meq pkt 3POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE KLOR‐CON 8 KLOR‐CON 8 MEQ TABLET 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE KLOR‐CON M10 KLOR‐CON M10 TABLET 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE KLOR‐CON M15 KLOR‐CON M15 TABLET 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE KLOR‐CON M20 KLOR‐CON M20 TABLET 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM BICARB/CA KLOR‐CON‐EF KLOR‐CON‐EF 25 MEQ TAB EFF 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE KMART VALU PLUS SYR 1/2 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE KMART VALU PLUS SYR 3/10 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE KMART VALU PLUS SYRINGE 1 ML 2HEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) KOATE‐DVI KOATE‐DVI 1,000 UNITS KIT SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) KOATE‐DVI KOATE‐DVI 250 UNIT KIT SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) KOATE‐DVI KOATE‐DVI 500 UNITS KIT SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) KOGENATE FS KOGENATE FS 1,000 UNITS VIAL ADVATE, ALPHANATE, HUMATE‐P SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) KOGENATE FS KOGENATE FS 2,000 UNIT VIAL ADVATE, ALPHANATE, HUMATE‐P SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) KOGENATE FS KOGENATE FS 250 UNIT VIAL ADVATE, ALPHANATE, HUMATE‐P SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) KOGENATE FS KOGENATE FS 3,000 UNITS VIAL ADVATE, ALPHANATE, HUMATE‐P SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) KOGENATE FS KOGENATE FS 500 UNIT VIAL ADVATE, ALPHANATE, HUMATE‐P SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES KOJIC ACID KOJIC ACID KOJIC ACID POWDER 2DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS SAXAGLIPTIN HCL/METFORMIN HCL KOMBIGLYZE XR KOMBIGLYZE XR 2.5‐1,000 MG TAB metform+JANUVorTRADJENT,JANUMT 3DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS SAXAGLIPTIN HCL/METFORMIN HCL KOMBIGLYZE XR KOMBIGLYZE XR 5‐1,000 MG TAB metform+JANUVorTRADJENT,JANUMT 3DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS SAXAGLIPTIN HCL/METFORMIN HCL KOMBIGLYZE XR KOMBIGLYZE XR 5‐500 MG TABLET metform+JANUVorTRADJENT,JANUMT 3OTHER ENDOCRINE DRUGS MIFEPRISTONE KORLYM KORLYM 300 MG TABLET ketoconazole, LYSODREN SpecialtyOTHER GENITOURINARY PRODUCTS POT ACID PHOS/SOD ACID PHOS K‐PHOS NO.2 K‐PHOS #2 TABLET 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS POT ACID PHOS/SOD ACID PHOS K‐PHOS M.F. K‐PHOS M.F. TABLET 2POTASSIUM SUPPLEMENTS PHOSPHORUS K‐PHOS NEUTRAL K‐PHOS NEUTRAL TABLET 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS POTASSIUM ACID PHOSPHATE K‐PHOS ORIGINAL K‐PHOS ORIGINAL TABLET 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES LIQUID BASE NO.57 KRISGEL 100 KRISGEL 100 LIQUID 2BLOOD  DETOXICANTS LACTULOSE KRISTALOSE KRISTALOSE 10 GM PACKET LACTULOSE 3BLOOD  DETOXICANTS LACTULOSE KRISTALOSE KRISTALOSE 20 GM PACKET LACTULOSE 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS BLOOD GLUCOSE MONITORING KROGER BLOOD GLUCOSE KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE KROGER INS SYR 0.3 ML 30GX5/16 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE KROGER INS SYR 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE KROGER INS SYR 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE KROGER INS SYR 1 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE KROGER INS SYRINGE 3/10 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE KROGER INSULIN SYRINGE 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS KROGER LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LANCING DEVICE KROGER LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE KROGER PEN NEEDLES 29G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE KROGER PEN NEEDLES 31G X 5/16" 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SUPER THIN LANCETS KROGER SUPER THIN LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE KROGER SYR 0.5 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE KROGER SYRING 0.3 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE KROGER SYRING 0.5 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS KROGER THIN LANCETS 2

Page 119: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DRUGS TO PREVENT AND TREAT GOUT PEGLOTICASE KRYSTEXXA KRYSTEXXA 8 MG/ML VIAL SpecialtyPOTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE K‐TAB K‐TAB ER 10 MEQ TABLET potassium chloride er 3CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL KURVELO KURVELO TABLET 1OTHER ENDOCRINE DRUGS SAPROPTERIN DIHYDROCHLORIDE KUVAN KUVAN 100 MG TABLET SpecialtyHYPOLIPOPROTEINEMICS MIPOMERSEN SODIUM KYNAMRO KYNAMRO 200 MG/ML SYRINGE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CARFILZOMIB KYPROLIS KYPROLIS 60 MG VIAL SpecialtyBETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS LABETALOL LABETALOL HCL LABETALOL HCL 100 MG TABLET 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS LABETALOL LABETALOL HCL LABETALOL HCL 20 MG/4 ML CRPJ 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS LABETALOL LABETALOL HCL LABETALOL HCL 200 MG TABLET 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS LABETALOL LABETALOL HCL LABETALOL HCL 300 MG TABLET 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS LABETALOL LABETALOL HCL LABETALOL HCL 5 MG/ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES LABETALOL LABETALOL HCL LABETALOL HCL POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS LACTATE, AMMONIUM LAC‐HYDRIN LAC‐HYDRIN 12% CREAM AMMONIUM LACTATE 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS LACTATE, AMMONIUM LAC‐HYDRIN LAC‐HYDRIN 12% LOTION AMMONIUM LACTATE 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS LACTATE, AMMONIUM LACLOTION LACLOTION 12% LOTION 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS HYDROXYPROPYLMETHYLCELLULOSE LACRISERT LACRISERT 5 MG EYE INSERT RESTASIS 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. RINGERS SOLUTION,LACTATED LACTATED RINGERS LACTATED RINGERS INJECTION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. RINGERS SOLUTION,LACTATED LACTATED RINGERS LACTATED RINGERS IRRIGATION 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS VITAMIN E/LACTIC ACID LACTIC ACID LACTIC ACID 10% CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS VITAMIN E/LACTIC ACID LACTIC ACID LACTIC ACID 10% E CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS LACTIC ACID LACTIC ACID LACTIC ACID 10% LOTION 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES LACTIC ACID LACTIC ACID LACTIC ACID LIQUID 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) LACTOCAL‐F LACTOCAL‐F TABLET 1DIAGNOSTIC PRODUCTS LACTOSE LACTOSE LACTOSE MONOHYDRATE POWDER 2DIAGNOSTIC PRODUCTS LACTOSE LACTOSE LACTOSE POWDER 2BLOOD  DETOXICANTS LACTULOSE LACTULOSE LACTULOSE 10 GM/15 ML SOLUTION 1BLOOD  DETOXICANTS LACTULOSE LACTULOSE LACTULOSE 20 GM/30 ML SOLUTION 1DIABETIC SUPPLIES LANCETS LADY LITE LADY LITE LANCETS 2ANALGESICS ACETAMINOPHEN/PHENYLTOLOX LAGESIC LAGESIC CAPLET 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS L‐ALANINE L‐ALANINE POWDER 2OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL LAMICTAL 100 MG TABLET LAMOTRIGINE 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL LAMICTAL 150 MG TABLET LAMOTRIGINE 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL LAMICTAL 200 MG TABLET LAMOTRIGINE 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL LAMICTAL 25 MG DISPER TABLET LAMOTRIGINE 25 MG DISPER TABS 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL LAMICTAL 25 MG TABLET LAMOTRIGINE 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL LAMICTAL 5 MG DISPER TABLET LAMOTRIGINE 5 MG DISPER TABLET 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL ODT LAMICTAL ODT 100 MG TABLET LAMOTRIGINE (NON‐ODT) 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL ODT LAMICTAL ODT 200 MG TABLET LAMOTRIGINE (NON‐ODT) 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL ODT LAMICTAL ODT 25 MG TABLET LAMOTRIGINE (NON‐ODT) 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL ODT LAMICTAL ODT 50 MG TABLET LAMOTRIGINE (NON‐ODT) 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL ODT (BLUE) LAMICTAL ODT START KIT (BLUE) LAMOTRIGINE (NON‐ODT) 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL ODT (GREEN) LAMICTAL ODT START KIT (GREEN) LAMOTRIGINE (NON‐ODT) 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL ODT (ORANGE) LAMICTAL ODT START KT (ORANGE) LAMOTRIGINE (NON‐ODT) 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL (BLUE) LAMICTAL TAB START KIT (BLUE) LAMOTRIGINE 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL (GREEN) LAMICTAL TAB START KIT (GREEN) LAMOTRIGINE 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL (ORANGE) LAMICTAL TB START KIT (ORANGE) LAMOTRIGINE 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL XR LAMICTAL XR 100 MG TABLET lamotrigine er 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL XR LAMICTAL XR 200 MG TABLET lamotrigine er 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL XR LAMICTAL XR 25 MG TABLET lamotrigine er 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL XR LAMICTAL XR 250 MG TABLET lamotrigine er 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL XR LAMICTAL XR 300 MG TABLET lamotrigine er 3

Page 120: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL XR LAMICTAL XR 50 MG TABLET lamotrigine er 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL XR (BLUE) LAMICTAL XR START KIT (BLUE) lamotrigine er 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL XR (GREEN) LAMICTAL XR START KIT (GREEN) lamotrigine er 3OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMICTAL XR (ORANGE) LAMICTAL XR START KIT (ORANGE) lamotrigine er 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS TERBINAFINE LAMISIL LAMISIL 1% SOLUTION OTC LAMISIL 3ORAL ANTIFUNGAL DRUGS TERBINAFINE LAMISIL LAMISIL 125 MG GRANULES PACKET 2ORAL ANTIFUNGAL DRUGS TERBINAFINE LAMISIL LAMISIL 187.5 MG GRANULES PACK 2ORAL ANTIFUNGAL DRUGS TERBINAFINE LAMISIL LAMISIL 250 MG TABLET TERBINAFINE HCL 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH LAMIVUDINE LAMIVUDINE LAMIVUDINE 150 MG TABLET 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH LAMIVUDINE LAMIVUDINE LAMIVUDINE 300 MG TABLET 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH LAMIVUDINE/ZIDOVUDINE LAMIVUDINE‐ZIDOVUDINE LAMIVUDINE‐ZIDOVUDINE TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE 100 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE 150 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE 200 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE 25 MG DISPER TAB 1OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE 25 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE 5 MG DISPER TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE ER 100 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE ER 200 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE ER 25 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE ER 250 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE ER 300 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE LAMOTRIGINE ER 50 MG TABLET 1DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS LANCETS 26G X 1.8MM 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS LANCETS 28G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS LANCETS 30G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS THIN LANCETS THIN 23G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS LANCETS ULTRA FINE 28G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS ULTRA THIN LANCETS ULTRA THIN 26G 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LANCING DEVICE LANCING DEVICE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES LANOLIN,ANHYDROUS LANOLIN ANHYDROUS LANOLIN ANHYDROUS OINTMENT 2CARDIAC GLYCOSIDES DIGOXIN LANOXIN LANOXIN 125 MCG TABLET DIGOXIN 3CARDIAC GLYCOSIDES DIGOXIN LANOXIN LANOXIN 250 MCG TABLET DIGOXIN 3CARDIAC GLYCOSIDES DIGOXIN LANOXIN LANOXIN 500 MCG/2 ML AMPULE DIGOXIN 3CARDIAC GLYCOSIDES DIGOXIN LANOXIN PEDIATRIC LANOXIN PED 0.1 MG/ML AMPUL 3PROTON PUMP INHIBITORS LANSOPRAZOLE LANSOPRAZOLE LANSOPRAZOLE DR 15 MG CAPSULE 1PROTON PUMP INHIBITORS LANSOPRAZOLE LANSOPRAZOLE LANSOPRAZOLE DR 30 MG CAPSULE 1PROTON PUMP INHIBITORS LANSOPRAZOLE LANSOPRAZOLE LANSOPRAZOLE ODT 15 MG TABLET 1PROTON PUMP INHIBITORS LANSOPRAZOLE LANSOPRAZOLE LANSOPRAZOLE ODT 30 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES LANSOPRAZOLE LANSOPRAZOLE LANSOPRAZOLE POWDER 2INSULIN INSULIN GLARGINE,HUM.REC.ANLO LANTUS LANTUS 100 UNITS/ML VIAL 2INSULIN INSULIN GLARGINE,HUM.REC.ANLO LANTUS SOLOSTAR LANTUS SOLOSTAR 100 UNITS/ML LANTUS VIALS 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS ARGININE ARGININE L‐ARGININE POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE/CPM LARTUS LARTUS LIQUID GENEPATUSS 3LOOP DIURETICS FUROSEMIDE LASIX LASIX 20 MG TABLET FUROSEMIDE 3LOOP DIURETICS FUROSEMIDE LASIX LASIX 40 MG TABLET FUROSEMIDE 3LOOP DIURETICS FUROSEMIDE LASIX LASIX 80 MG TABLET FUROSEMIDE 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS ALCAFTADINE LASTACAFT LASTACAFT 0.25% EYE DROPS AZELASTINE 3ANTIGLAUCOMA DRUGS LATANOPROST LATANOPROST LATANOPROST 0.005% EYE DROPS 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS BIMATOPROST LATISSE LATISSE 0.03% EYELASH SOLUTION 3

Page 121: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA/LACTIC ACID/SALICYL ACID LATRIX LATRIX 50% TOPICAL SUSPENSION 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA/LACTIC AC/ZN UNDECYLENAT LATRIX XM LATRIX XM 45% EMULSION 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS LURASIDONE HCL LATUDA LATUDA 120 MG TABLET generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS LURASIDONE HCL LATUDA LATUDA 20 MG TABLET generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS LURASIDONE HCL LATUDA LATUDA 40 MG TABLET generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS LURASIDONE HCL LATUDA LATUDA 80 MG TABLET generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE/SKIN CLNSR5 LAVOCLEN‐4 LAVOCLEN‐4 ACNE WASH KIT 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE LAVOCLEN‐4 LAVOCLEN‐4 CREAMY WASH 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE/SKIN CLNSR5 LAVOCLEN‐8 LAVOCLEN‐8 ACNE WASH KIT 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE LAVOCLEN‐8 LAVOCLEN‐8 CREAMY WASH 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE LAZANDA LAZANDA 100 MCG NASAL SPRAY fentanyl citrate OTFC lozenge 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE LAZANDA LAZANDA 400 MCG NASAL SPRAY fentanyl citrate OTFC lozenge 3KERATOLYTIC DRUGS FORMALDEHYDE LAZERFORMALYDE LAZERFORMALYDE 10% SOLUTION FORMALDEHYDE 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES LEVOCARNITINE LEVOCARNITINE L‐CARNITINE HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES LEVOCARNITINE LEVOCARNITINE L‐CARNITINE POWDER 2NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS CITRULLINE L‐CITRULLINE L‐CITRULLINE POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. CYSTEINE HCL L‐CYSTEINE L‐CYSTEINE 50 MG/ML VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. CYSTEINE HCL L‐CYSTEINE HYDROCHLORIDE L‐CYSTEINE HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CYSTEINE HCL L‐CYSTEINE L‐CYSTEINE POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS L‐CYSTINE L‐CYSTINE POWDER 2OTHER ANTIPARKINSON DRUGS LEVODOPA L‐DOPA L‐DOPA POWDER 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS LEADER COLORED LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE LEADER INS SYR 0.3 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE LEADER INS SYR 0.5 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE LEADER INS SYR 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE LEADER INS SYR 0.5 ML 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE LEADER INS SYR 1 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE LEADER INS SYR 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE LEADER INS SYR 1 ML 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE LEADER INS SYR 1 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE LEADER INS SYR 1 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE LEADER INSULIN SYRINGE 0.3 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE LEADER PEN NEEDLE 6MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLES LEADER PEN NEEDLES 12MM 29G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLES LEADER PEN NEEDLES 31G 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS STARTER KIT LEADER STARTER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS LEADER SUPER THIN LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE LEADER SYRING 0.3 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE LEADER SYRING 0.5 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP LEADER TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS LEADER THIN LANCETS 2CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL LEENA LEENA 28 TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEFLUNOMIDE LEFLUNOMIDE LEFLUNOMIDE 10 MG TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEFLUNOMIDE LEFLUNOMIDE LEFLUNOMIDE 20 MG TABLET 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE/CPM LEMOHIST PLUS LEMOHIST PLUS CAPSULE GUAIFENECIN TABLET 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES EPINEPHRINE BITARTRATE EPINEPHRINE BITARTRATE L‐EPINEPHRINE BITARTRATE POWD 2HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS FLUVASTATIN LESCOL LESCOL 20 MG CAPSULE fluvastatin 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS FLUVASTATIN LESCOL LESCOL 40 MG CAPSULE fluvastatin 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS FLUVASTATIN LESCOL XL LESCOL XL 80 MG TABLET atorvastat,fluvastat,simvastat 3CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL LESSINA LESSINA‐28 TABLET 1ENDOTHELIN RECPTR ANTAGONIST AMBRISENTAN LETAIRIS LETAIRIS 10 MG TABLET Specialty

Page 122: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ENDOTHELIN RECPTR ANTAGONIST AMBRISENTAN LETAIRIS LETAIRIS 5 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LETROZOLE LETROZOLE LETROZOLE 2.5 MG TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEUCOVORIN LEUCOVORIN CALCIUM LEUCOVORIN CAL 500 MG/50 ML VL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEUCOVORIN LEUCOVORIN CALCIUM LEUCOVORIN CALCIUM 10 MG TAB 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEUCOVORIN LEUCOVORIN CALCIUM LEUCOVORIN CALCIUM 100 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEUCOVORIN LEUCOVORIN CALCIUM LEUCOVORIN CALCIUM 15 MG TAB 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEUCOVORIN LEUCOVORIN CALCIUM LEUCOVORIN CALCIUM 200 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEUCOVORIN LEUCOVORIN CALCIUM LEUCOVORIN CALCIUM 25 MG TAB 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEUCOVORIN LEUCOVORIN CALCIUM LEUCOVORIN CALCIUM 350 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEUCOVORIN LEUCOVORIN CALCIUM LEUCOVORIN CALCIUM 5 MG TAB 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEUCOVORIN LEUCOVORIN CALCIUM LEUCOVORIN CALCIUM 50 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEUCOVORIN LEUCOVORIN CALCIUM LEUCOVORIN CALCIUM 500 MG VL SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES LEUCOVORIN LEUCOVORIN CALCIUM LEUCOVORIN CALCIUM POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CHLORAMBUCIL LEUKERAN LEUKERAN 2 MG TABLET 2MYELOID STIMULANTS SARGRAMOSTIM LEUKINE LEUKINE 250 MCG VIAL SpecialtyMYELOID STIMULANTS SARGRAMOSTIM LEUKINE LEUKINE 500 MCG/ML VIAL SpecialtySPECIALIZED OB/GYN DRUGS LEUPROLIDE LEUPROLIDE ACETATE LEUPROLIDE 2WK 1 MG/0.2 ML KIT SpecialtySPECIALIZED OB/GYN DRUGS LEUPROLIDE LEUPROLIDE ACETATE LEUPROLIDE 2WK 1 MG/0.2 ML KT SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES LEUPROLIDE LEUPROLIDE ACETATE LEUPROLIDE ACETATE POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CLADRIBINE LEUSTATIN LEUSTATIN 10 MG/10 ML VIAL CLADRIBINE SpecialtySALICYLATES AND RELATED DRUGS ASA/SAL‐AMIDE/APAP/CAFFEIN LEVACET LEVACET CAPLET 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS LEVALBUTEROL LEVALBUTEROL HCL LEVALBUTEROL 0.31 MG/3 ML SOL 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS LEVALBUTEROL LEVALBUTEROL HCL LEVALBUTEROL 0.63 MG/3 ML SOL 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS LEVALBUTEROL LEVALBUTEROL HCL LEVALBUTEROL 1.25 MG/3 ML SOL 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS LEVALBUTEROL LEVALBUTEROL CONCENTRATE LEVALBUTEROL CONC 1.25 MG/0.5 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES LEVALBUTEROL LEVALBUTEROL HCL LEVALBUTEROL HCL 100% POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEVAMISOLE LEVAMISOLE HCL LEVAMISOLE HCL POWDER 2QUINOLONES LEVOFLOXACIN LEVAQUIN LEVAQUIN 25 MG/ML SOLUTION LEVOFLOXACIN 3QUINOLONES LEVOFLOXACIN LEVAQUIN LEVAQUIN 250 MG TABLET LEVOFLOXACIN 3QUINOLONES LEVOFLOXACIN LEVAQUIN LEVAQUIN 500 MG TABLET LEVOFLOXACIN 3QUINOLONES LEVOFLOXACIN LEVAQUIN LEVAQUIN 750 MG TABLET LEVOFLOXACIN 3QUINOLONES LEVOFLOXACIN LEVAQUIN LEVAQUIN I.V. 25 MG/ML VIAL 3QUINOLONES LEVOFLOXACIN LEVAQUIN LEVAQUIN‐D5W 250 MG/50 ML BAG 3QUINOLONES LEVOFLOXACIN LEVAQUIN LEVAQUIN‐D5W 500 MG/100 ML BAG 3QUINOLONES LEVOFLOXACIN/DEXTROSE 5%‐H2O LEVAQUIN LEVAQUIN‐D5W 750 MG/150 ML BAG 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PENBUTOLOL LEVATOL LEVATOL 20 MG TABLET atenolol,metoprolol,nadolol 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE LEVBID LEVBID ER 0.375 MG TABLET hyoscyamine sulfate er 3INSULIN INSULIN DETEMIR LEVEMIR LEVEMIR 100 UNITS/ML VIAL 2INSULIN INSULIN DETEMIR LEVEMIR FLEXPEN LEVEMIR FLEXPEN 100 UNITS/ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES LEVER LOCK CANNULA LEVER LOCK CANNULA 3OTHER ANTICONVULSANTS LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM 1,000 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM 100 MG/ML SOLN 1OTHER ANTICONVULSANTS LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM 250 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM 500 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM 500 MG/5 ML SOLN 1OTHER ANTICONVULSANTS LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM 500 MG/5 ML VIAL 1OTHER ANTICONVULSANTS LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM 750 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM ER 500 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM ER 750 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM LEVETIRACETAM POWDER 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS VARDENAFIL LEVITRA LEVITRA 10 MG TABLET VIAGRA 3

Page 123: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER GENITOURINARY PRODUCTS VARDENAFIL LEVITRA LEVITRA 2.5 MG TABLET VIAGRA 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS VARDENAFIL LEVITRA LEVITRA 20 MG TABLET VIAGRA 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS VARDENAFIL LEVITRA LEVITRA 5 MG TABLET VIAGRA 3ANTIGLAUCOMA DRUGS LEVOBUNOLOL LEVOBUNOLOL HCL LEVOBUNOLOL 0.25% EYE DROPS 1ANTIGLAUCOMA DRUGS LEVOBUNOLOL LEVOBUNOLOL HCL LEVOBUNOLOL 0.5% EYE DROPS 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS LEVOCARNITINE LEVOCARNITINE LEVOCARNITINE 100 MG/ML SOLN 1INJECTABLE VITAMINS LEVOCARNITINE LEVOCARNITINE LEVOCARNITINE 200 MG/ML VIAL 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS LEVOCARNITINE LEVOCARNITINE LEVOCARNITINE 330 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES LEVOCARNITINE LEVOCARNITINE LEVOCARNITINE POWDER 2ANTIHISTAMINES LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLOR LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE LEVOCETIRIZINE 2.5 MG/5 ML SOL 1ANTIHISTAMINES LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLOR LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE LEVOCETIRIZINE 5 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLOR LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHL PWDR 2OTHER ANTIPARKINSON DRUGS LEVODOPA LEVODOPA LEVODOPA POWDER 2OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN 0.5% EYE DROPS 1QUINOLONES LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN 25 MG/ML SOLUTION 1QUINOLONES LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN 250 MG TABLET 1QUINOLONES LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN 500 MG TABLET 1QUINOLONES LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN 500 MG/20 ML VIAL 1QUINOLONES LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN 750 MG TABLET 1QUINOLONES LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN 750 MG/30 ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN HEMIHYDRATE LEVOFLOXACIN HEMIHYDRATE POWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN POWDER 2QUINOLONES LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN‐D5W LEVOFLOXACIN‐D5W 250 MG/50 ML 1QUINOLONES LEVOFLOXACIN LEVOFLOXACIN‐D5W LEVOFLOXACIN‐D5W 500 MG/100 ML 1QUINOLONES LEVOFLOXACIN/DEXTROSE 5%‐H2O LEVOFLOXACIN‐D5W LEVOFLOXACIN‐D5W 750 MG/150 ML 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) LEVOMEFOLATE DHA LEVOMEFOLATE DHA CAPSULE generic Rx prenatal vitamans 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) LEVOMEFOLATEPNV LEVOMEFOLATEPNV COMBO PACK generic Rx prenatal vitamans 1CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL LEVONEST LEVONEST‐28 TABLET 1CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL LEVONORGESTREL‐ETH ESTRADIOL LEVONOR‐ETH ESTRAD 0.15‐0.03 1CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL LEVONORGESTREL LEVONORGESTREL 0.75 MG TABLET 1CONTRACEPTIVES L‐NORGEST‐ETH ESTR/ETHIN ESTR LEVONORG‐ETH ESTRAD ETH ESTRAD LEVONORG‐ETH ESTRAD ETH ESTRAD 1CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL LEVORA‐28 LEVORA‐28 TABLET 1CLASS II NARCOTICS LEVORPHANOL LEVORPHANOL TARTRATE LEVORPHANOL 2 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS LEVORPHANOL LEVORPHANOL TARTRATE LEVORPHANOL TARTRATE POWDER 2THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHROID LEVOTHROID 100 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHROID LEVOTHROID 112 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHROID LEVOTHROID 125 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHROID LEVOTHROID 137 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHROID LEVOTHROID 150 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHROID LEVOTHROID 175 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHROID LEVOTHROID 200 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHROID LEVOTHROID 25 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHROID LEVOTHROID 300 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHROID LEVOTHROID 50 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHROID LEVOTHROID 75 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHROID LEVOTHROID 88 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHYROXINE SODIUM LEVOTHYROXINE 100 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHYROXINE SODIUM LEVOTHYROXINE 100 MCG VIAL 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHYROXINE SODIUM LEVOTHYROXINE 112 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHYROXINE SODIUM LEVOTHYROXINE 125 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHYROXINE SODIUM LEVOTHYROXINE 137 MCG TABLET 1

Page 124: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHYROXINE SODIUM LEVOTHYROXINE 150 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHYROXINE SODIUM LEVOTHYROXINE 175 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHYROXINE SODIUM LEVOTHYROXINE 200 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHYROXINE SODIUM LEVOTHYROXINE 200 MCG VIAL 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHYROXINE SODIUM LEVOTHYROXINE 25 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHYROXINE SODIUM LEVOTHYROXINE 300 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHYROXINE SODIUM LEVOTHYROXINE 50 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHYROXINE SODIUM LEVOTHYROXINE 500 MCG VIAL 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHYROXINE SODIUM LEVOTHYROXINE 75 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHYROXINE SODIUM LEVOTHYROXINE 88 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOTHYROXINE SODIUM LEVOTHYROXINE SODIUM POWDER 2THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOXYL LEVOXYL 100 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOXYL LEVOXYL 112 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOXYL LEVOXYL 125 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOXYL LEVOXYL 137 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOXYL LEVOXYL 150 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOXYL LEVOXYL 175 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOXYL LEVOXYL 200 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOXYL LEVOXYL 25 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOXYL LEVOXYL 50 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOXYL LEVOXYL 75 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE LEVOXYL LEVOXYL 88 MCG TABLET 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE LEVSIN LEVSIN 0.125 MG TABLET HYOSCYAMINE SULFATE 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE LEVSIN LEVSIN 0.5 MG/ML AMPUL 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE LEVSIN‐SL LEVSIN‐SL 0.125 MG TABLET SL HYOSCYAMINE SULFATE 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS AMINOLEVULINIC ACID HCL LEVULAN LEVULAN KERASTICK 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS ESCITALOPRAM OXALATE LEXAPRO LEXAPRO 10 MG TABLET escitalopram 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS ESCITALOPRAM OXALATE LEXAPRO LEXAPRO 20 MG TABLET escitalopram 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS ESCITALOPRAM OXALATE LEXAPRO LEXAPRO 5 MG TABLET escitalopram 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS ESCITALOPRAM OXALATE LEXAPRO LEXAPRO 5 MG/5 ML SOLUTION escitalopram 3DIAGNOSTIC PRODUCTS REGADENOSON LEXISCAN LEXISCAN INJECTION 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH FOSAMPRENAVIR CALCIUM LEXIVA LEXIVA 50 MG/ML SUSPENSION 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH FOSAMPRENAVIR CALCIUM LEXIVA LEXIVA 700 MG TABLET 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CPM/COD PHOS LEXUSS 210 LEXUSS 210 LIQUID 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS GLUTAMINE L‐GLUTAMINE L‐GLUTAMINE 100% POWDER 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS GLUTAMINE L‐GLUTAMINE L‐GLUTAMINE CRYSTALS 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS GLUTAMINE L‐GLUTAMINE L‐GLUTAMINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES HISTIDINE HCL L‐HISTIDINE MONOHYDROCHLORIDE L‐HISTIDINE MHCL POWDER 2OTHER GI DRUGS MESALAMINE LIALDA LIALDA DR 1.2 GM TABLET BALSALAZIDE, APRISO 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS LIBERTY BLOOD GLUCOSE METER LIBERTY BLOOD GLUCOSE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS LIBERTY MONITOR LIBERTY BLOOD GLUCOSE MONITOR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS LIBERTY CONTROL SOLUTION LIBERTY CONTROL SOLN NORMAL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS LIBERTY CONTROL SOLUTION LIBERTY CONTROL SOLUTION HIGH BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS LIBERTY LEV 1 GLUCOSE CONTROL LIBERTY LEV 1 GLUCOSE CTRL SOL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS LIBERTY LEV 2 GLUCOSE CONTROL LIBERTY LEV 2 GLUCOSE CTRL SOL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) LIBERTY TEST STRIPS LIBERTY TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY CLIDINIUM/CHLORDIAZEPOXIDE LIBRAX LIBRAX CAPSULE CLIDINIUM BR/CHLORDIAZEPOXIDE 3TOPICAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDAMANTLE LIDAMANTLE 3% CREAM LIDOCAINE HCL 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HC ACETATE/LIDOCAINE HCL LIDAMANTLE HC LIDAMANTLE HC 0.5‐3% CREAM LIDOCAINE‐HC 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HC ACETATE/LIDOCAINE HCL LIDAZONE HC LIDAZONE HC 3‐0.5% CREAM 1LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL IN 5% DEXTROSE LIDOCAINE 0.4% IN D5W SOLN 1

Page 125: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE HYDROCHLORIDE/EPI LIDOCAINE HCL‐EPINEPHRINE LIDOCAINE 0.5%‐EPI 1:200,000 1LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL IN 5% DEXTROSE LIDOCAINE 0.8% IN D5W SOLN 1LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE HYDROCHLORIDE/EPI LIDOCAINE HCL‐EPINEPHRINE LIDOCAINE 1%‐EPI 1:100,000 1LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE HYDROCHLORIDE/EPI LIDOCAINE HCL‐EPINEPHRINE LIDOCAINE 1.5%‐EPI 1:200,000 1TOPICAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL VISCOUS LIDOCAINE 2% VISCOUS SOLN 1LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE HYDROCHLORIDE/EPI LIDOCAINE HCL‐EPINEPHRINE LIDOCAINE 2%‐EPI 1:100,000 1LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE HYDROCHLORIDE/EPI LIDOCAINE HCL‐EPINEPHRINE LIDOCAINE 2%‐EPI 1:200,000 1TOPICAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL LIDOCAINE 3% CREAM 1LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE/DEXTROSE‐WATER LIDOCAINE HCL IN 7.5% DEXTROSE LIDOCAINE 5% IN D7.5W AMPUL 1TOPICAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE LIDOCAINE 5% OINTMENT 1LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL 0.5% VIAL 1LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL 1% ABBOJECT 1LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL 1% AMPUL 1LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL 1% SYRINGE 1LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL 1% VIAL 1LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL 1.5% AMPUL 1LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL 2% ABBOJECT 1LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL 2% AMPUL 1TOPICAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL 2% JELLY 1LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL 2% LUER‐JET 1LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL 2% SYRINGE 1LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL 2% VIAL 1TOPICAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL 3% LOTION 1LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL 4% AMPUL 1TOPICAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL 4% SOLUTION 1TOPICAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE HCL LIDOCAINE HCL POWDER 2TOPICAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDOCAINE LIDOCAINE POWDER 2OTHER GI DRUGS HC ACETATE/LIDOCAIN HCL/ALO V LIDOCAINE‐HYDROCORTISONE LIDOCAINE‐HC 2.8‐0.55% GEL 1OTHER GI DRUGS HC ACETATE/LIDOCAIN HCL/ALO V LIDOCAINE‐HYDROCORTISONE LIDOCAINE‐HC 2‐2% CREAM KIT 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HC ACETATE/LIDOCAINE HCL LIDOCAINE‐HYDROCORTISONE LIDOCAINE‐HC 3‐0.5% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HC ACETATE/LIDOCAINE HCL LIDOCAINE‐HYDROCORTISONE LIDOCAINE‐HC 3‐0.5% CREAM KIT 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HC ACETATE/LIDOCAINE HCL LIDOCAINE‐HYDROCORTISONE LIDOCAINE‐HC 3‐1% CREAM KIT 1OTHER GI DRUGS HC ACETATE/LIDOCAIN HCL/ALO V LIDOCAINE‐HYDROCORTISONE LIDOCAINE‐HC 3‐2.5% GEL KIT 1TOPICAL ANESTHETICS LIDOCAINE/PRILOCAINE LIDOCAINE‐PRILOCAINE LIDOCAINE‐PRILOCAINE CREAM 1OTHER GI DRUGS HC ACETATE/LIDOCAIN HCL/ALO V LIDOCORT LIDOCORT GEL KIT 1TOPICAL ANESTHETICS LIDOCAINE LIDODERM LIDODERM 5% PATCH 2TOPICAL ANTIVIRAL DRUGS ACYCLOVIR/LIDOCAINE HCL LIDOVIR LIDOVIR 4%‐4% OINTMENT KIT 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) LIFE MEDICAL TEST STRIP LIFE MEDICAL TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS LIFESCAN LIFESCAN FINE POINT LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LIFESCAN UNISTIK 2 LIFESCAN UNISTIK 2 LANCETS 2NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS BAICALIN/CATECHIN LIMBREL LIMBREL 250 MG CAPSULE 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS BAICALIN/CATECHIN LIMBREL LIMBREL 500 MG CAPSULE 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS BAICALIN/CATCHIN/CITRATED ZNC LIMBREL250 LIMBREL250 CAPSULE 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS BAICALIN/CATCHIN/CITRATED ZNC LIMBREL500 LIMBREL500 CAPSULE 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS BAICALIN/CATCHIN/CITRATED ZNC LIMBREL525 LIMBREL525 525‐50 MG CAPSULE 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS LINCOMYCIN LINCOCIN LINCOCIN 300 MG/ML VIAL clindamycin 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS LINCOMYCIN LINCOJECT LINCOJECT 300 MG/ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES LINCOMYCIN LINCOMYCIN HCL LINCOMYCIN HCL POWDER 2SCABICIDES BENZENE HEXACHLORIDE GAMMA LINDANE LINDANE 1% LOTION 1SCABICIDES BENZENE HEXACHLORIDE GAMMA LINDANE LINDANE 1% SHAMPOO 1IRRITABLE BOWEL DRUGS LINACLOTIDE LINZESS LINZESS 145 MCG CAPSULE 2

Page 126: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

IRRITABLE BOWEL DRUGS LINACLOTIDE LINZESS LINZESS 290 MCG CAPSULE 2DIRECT MUSCLE RELAXANTS BACLOFEN LIORESAL INTRATHECAL LIORESAL IT 0.05 MG/1 ML AMP 2DIRECT MUSCLE RELAXANTS BACLOFEN LIORESAL INTRATHECAL LIORESAL IT 10 MG/20 ML KIT 2DIRECT MUSCLE RELAXANTS BACLOFEN LIORESAL INTRATHECAL LIORESAL IT 10 MG/5 ML KIT 2DIRECT MUSCLE RELAXANTS BACLOFEN LIORESAL INTRATHECAL LIORESAL IT 40 MG/20 ML KIT 2THYROID SUPPLEMENTS LIOTHYRONINE LIOTHYRONINE SODIUM LIOTHYRONINE SOD 10 MCG/ML VL 1THYROID SUPPLEMENTS LIOTHYRONINE LIOTHYRONINE SODIUM LIOTHYRONINE SOD 25 MCG TAB 1THYROID SUPPLEMENTS LIOTHYRONINE LIOTHYRONINE SODIUM LIOTHYRONINE SOD 5 MCG TAB 1THYROID SUPPLEMENTS LIOTHYRONINE LIOTHYRONINE SODIUM LIOTHYRONINE SOD 50 MCG TAB 1THYROID SUPPLEMENTS LIOTHYRONINE LIOTHYRONINE SODIUM LIOTHYRONINE SODIUM 100% POWDR 2THYROID SUPPLEMENTS LIOTHYRONINE LIOTHYRONINE SODIUM LIOTHYRONINE SODIUM POWDER 2HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS ATORVASTATIN CALCIUM LIPITOR LIPITOR 10 MG TABLET LOVASTATIN,SIMVASTATIN,CRESTOR 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS ATORVASTATIN CALCIUM LIPITOR LIPITOR 20 MG TABLET LOVASTATIN,SIMVASTATIN,CRESTOR 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS ATORVASTATIN CALCIUM LIPITOR LIPITOR 40 MG TABLET LOVASTATIN,SIMVASTATIN,CRESTOR 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS ATORVASTATIN CALCIUM LIPITOR LIPITOR 80 MG TABLET LOVASTATIN,SIMVASTATIN,CRESTOR 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES LECITHIN/ISOPROPYL PALMITATE LIPMAX LIPMAX LIQUID 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES VEHICLE BASE NO. 13 LIPO CREAM BASE LIPO CREAM BASE 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS METHIONINE/INOSITOL/CHOLINE/FA LIPOCHOL PLUS LIPOCHOL PLUS TABLET OTC LIPOCHOL CAPS 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOXORUBICIN HCL LIPOSOME LIPODOX LIPODOX 2 MG/ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOXORUBICIN HCL LIPOSOME LIPODOX 50 LIPODOX 50 2 MG/ML VIAL SpecialtyHYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE LIPOFEN LIPOFEN 150 MG CAPSULE FENOFIBRATE 3HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE LIPOFEN LIPOFEN 50 MG CAPSULE FENOFIBRATE 3DIAGNOSTIC PRODUCTS LIPOIC ACID LIPOIC ACID LIPOIC ACID POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CREAM BASE NO.45 LIPOPEN ABSORPTION LIPOPEN ABSORPTION BASE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CREAM OR LOTION BASE LIPOPEN PLUS LIPOPEN PLUS CREAM 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FAT EMULSIONS LIPOSYN II LIPOSYN II 10% IV FAT EMUL FAT EMULSIONS 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FAT EMULSIONS LIPOSYN II LIPOSYN II 10% IV FAT EMULSION FAT EMULSIONS 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FAT EMULSIONS LIPOSYN II LIPOSYN II 20% IV FAT EMULSION FAT EMULSIONS 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FAT EMULSIONS LIPOSYN III LIPOSYN III 10% IV FAT EMULSN 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FAT EMULSIONS LIPOSYN III LIPOSYN III 20% IV FAT EMULSN 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FAT EMULSIONS LIPOSYN III LIPOSYN III 30% IV FAT EMULSN 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP LIQUICET LIQUICET 10‐500 MG/15 ML SOLN HYDROCODONE BIT/ACETAMINOPHEN 3DIAGNOSTIC PRODUCTS BARIUM SULFATE LIQUID E‐Z PAQUE LIQUID E‐Z PAQUE 60% SUSP 3DIAGNOSTIC PRODUCTS BARIUM SULFATE LIQUID POLIBAR LIQUID POLIBAR SUSPENSION 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES LIQUID BASE NO.71 LIQUIGEL COMPLEX LIQUIGEL COMPLEX LIQUID 2ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS LISINOPRIL LISINOPRIL LISINOPRIL 10 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES LISINOPRIL LISINOPRIL LISINOPRIL 100% POWDER 2ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS LISINOPRIL LISINOPRIL LISINOPRIL 2.5 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS LISINOPRIL LISINOPRIL LISINOPRIL 20 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS LISINOPRIL LISINOPRIL LISINOPRIL 30 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS LISINOPRIL LISINOPRIL LISINOPRIL 40 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS LISINOPRIL LISINOPRIL LISINOPRIL 5 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS LISINOPRIL LISINOPRIL LISINOPRIL 5MG TABLET 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES LISINOPRIL/HCTZ LISINOPRIL‐HCTZ LISINOPRIL‐HCTZ 10‐12.5 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES LISINOPRIL/HCTZ LISINOPRIL‐HCTZ LISINOPRIL‐HCTZ 20‐12.5 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES LISINOPRIL/HCTZ LISINOPRIL‐HCTZ LISINOPRIL‐HCTZ 20‐25 MG TAB 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS ISOLEUCINE ISOLEUCINE L‐ISOLEUCINE POWDER 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LITE TOUCH LITE TOUCH 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES LITE TOUCH LITE TOUCH INSULIN 0.3 ML SYR 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES LITE TOUCH LITE TOUCH INSULIN 0.5 ML SYR 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES LITE TOUCH LITE TOUCH INSULIN 1 ML SYR 2

Page 127: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES LITE TOUCH LITE TOUCH INSULIN SYR 0.3 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES LITE TOUCH LITE TOUCH INSULIN SYR 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES LITE TOUCH LITE TOUCH INSULIN SYR 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LITE TOUCH LITE TOUCH LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LITE TOUCH LITE TOUCH LANCING PEN 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES LITE TOUCH LITE TOUCH PEN NEEDLE 29G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES LITE TOUCH LITE TOUCH PEN NEEDLE 31G 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES LITEAIRE LITEAIRE MDI CHAMBER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES LITETOUCH LITETOUCH LARGE MASK 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES LITETOUCH LITETOUCH MEDIUM MASK 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES LITETOUCH LITETOUCH SMALL MASK 2ANTIMANIA DRUGS LITHIUM CITRATE LITHIUM LITHIUM 8 MEQ/5 ML SOLUTION 1ANTIMANIA DRUGS LITHIUM CARBONATE LITHIUM CARBONATE LITHIUM CARB POWDER REAGENT 2ANTIMANIA DRUGS LITHIUM CARBONATE LITHIUM CARBONATE LITHIUM CARBONATE 150 MG CAP 1ANTIMANIA DRUGS LITHIUM CARBONATE LITHIUM CARBONATE LITHIUM CARBONATE 300 MG CAP 1ANTIMANIA DRUGS LITHIUM CARBONATE LITHIUM CARBONATE LITHIUM CARBONATE 300 MG TAB 1ANTIMANIA DRUGS LITHIUM CARBONATE LITHIUM CARBONATE LITHIUM CARBONATE 600 MG CAP 1ANTIMANIA DRUGS LITHIUM CARBONATE LITHIUM CARBONATE LITHIUM CARBONATE ER 300 MG TB 1ANTIMANIA DRUGS LITHIUM CARBONATE LITHIUM CARBONATE LITHIUM CARBONATE POWDER 2ANTIMANIA DRUGS LITHIUM CARBONATE LITHIUM CARBONATE LITHIUM ER 450 MG TABLET 1ANTIMANIA DRUGS LITHIUM CARBONATE LITHOBID LITHOBID 300 MG TABLET SA LITHIUM CARBONATE ER 300 MG 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ACETOHYDROXAMIC ACID LITHOSTAT LITHOSTAT 250 MG TABLET 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS PITAVASTATIN CALCIUM LIVALO LIVALO 1 MG TABLET atorvastatin, simvastatin 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS PITAVASTATIN CALCIUM LIVALO LIVALO 2 MG TABLET atorvastatin, simvastatin 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS PITAVASTATIN CALCIUM LIVALO LIVALO 4 MG TABLET atorvastatin, simvastatin 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LANCING DEVICE LIVE BETTER ADVANCED LANCING 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE LIVE BETTER PEN NEEDLE 6MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE LIVE BETTER PEN NEEDLES 12MM 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE LIVE BETTER PEN NEEDLES 8MM 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SUPER THIN LANCETS LIVE BETTER SUPER THIN LANCET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA THIN LANCETS LIVE BETTER ULTRA THIN LANCET 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES LEUCINE L‐LEUCINE L‐LEUCINE POWDER 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS ME‐COBALAM/LM‐FOLATE/PYRIDOXA L‐MEFOLATE‐PYRIDOX‐MECOBALAMIN L‐MEFOLATE‐PYRIDOX‐MECOBALAMIN b complex w/fa, strovite 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS ME‐COBALAM/LM‐FOLATE/PYRIDOXA L‐METHYL‐B6‐B12 L‐METHYL‐B6‐B12 TABLET b complex w/fa, strovite 1NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS LEVOMEFOLATE/B6/B12/ALGAL OIL L‐METHYLFOLATE CA P‐5‐P ME‐CBL L‐METHYLFOLATE CA P‐5‐P ME‐CBL 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS L‐METHYLFOLATE L‐METHYLFOLATE CALCIUM L‐METHYLFOLATE CALCIUM 15 MG 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS L‐METHYLFOLATE L‐METHYLFOLATE CALCIUM L‐METHYLFOLATE CALCIUM 7.5 MG 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS VIT B12/LM‐FOLATE CA/VIT B6/B2 L‐METHYLFOLATE‐MECOBALAMIN‐NAC L‐METHYLFOLATE‐MECOBALAMIN‐NAC b complex w/fa, strovite 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS VIT B12/LM‐FOLATE CA/VIT B6/B2 L‐METHYL‐MC NAC L‐METHYL‐MC NAC TABLET b complex w/fa, strovite 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS VIT B12/LM‐FOLATE CA/VIT B6/B2 L‐METHYL‐MC L‐METHYL‐MC TABLET 1NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS B‐12/LEVOMETHYLFOLATE/B‐6 LMTHF‐PYRIDOXINE‐CYANOCOBAL LMTHF‐PYRIDOXINE‐CYANOCOBA TB 1CONTRACEPTIVES NORETH A‐ET ESTRA/FE FUMARATE LO LOESTRIN FE LO LOESTRIN FE 1‐10 TABLET GENERIC ORAL CONTRACEPTIVES 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE BUTYRATE LOCOID LOCOID 0.1% CREAM HYDROCORTISONE BUTY 0.1% CREAM 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE BUTYRATE LOCOID LIPOCREAM LOCOID 0.1% LIPOCREAM HYDROCORTISONE BUTY 0.1% CREAM 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE BUTYRATE LOCOID LOCOID 0.1% LOTION HYDROCORTISONE BUTY 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE BUTYRATE LOCOID LOCOID 0.1% OINTMENT HYDROCORTISONE BUTYR 0.1% OINT 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE BUTYRATE LOCOID LOCOID 0.1% SOLUTION hydrocortisone butyr 0.1% soln 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA LODOSYN LODOSYN 25 MG TABLET 2ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/BPM LODRANE LODRANE 12D TABLET SA 1ANTIHISTAMINES BROMPHENIRAMINE LODRANE 24 LODRANE 24 ER CAPSULE 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/BPM LODRANE 24D LODRANE 24D CAPSULE SA 3

Page 128: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE A‐E ESTRADIOL LOESTRIN LOESTRIN 21 1.5/30 TABLET JUNEL, MICROGESTIN 3CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE A‐E ESTRADIOL LOESTRIN LOESTRIN 21 1.5‐30 TABLET JUNEL, MICROGESTIN 3CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE A‐E ESTRADIOL LOESTRIN LOESTRIN 21 1/20 TABLET JUNEL, MICROGESTIN 3CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE A‐E ESTRADIOL LOESTRIN LOESTRIN 21 1‐20 TABLET JUNEL, MICROGESTIN 3CONTRACEPTIVES NORETH A‐ET ESTRA/FE FUMARATE LOESTRIN 24 FE LOESTRIN 24 FE TABLET GENERIC ORAL CONTRACEPTIVES 3CONTRACEPTIVES NORETH A‐ET ESTRA/FE FUMARATE LOESTRIN FE LOESTRIN FE 1.5‐30 TABLET gildes fe,junel fe,microges fe 3CONTRACEPTIVES NORETH A‐ET ESTRA/FE FUMARATE LOESTRIN FE LOESTRIN FE 1‐20 TABLET gildes fe,junel fe,microges fe 3HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE LOFIBRA LOFIBRA 134 MG CAPSULE FENOFIBRATE 3HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE LOFIBRA LOFIBRA 160 MG TABLET FENOFIBRATE 3HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE LOFIBRA LOFIBRA 200 MG CAPSULE FENOFIBRATE 3HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE LOFIBRA LOFIBRA 54 MG TABLET FENOFIBRATE 3HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE LOFIBRA LOFIBRA 67 MG CAPSULE FENOFIBRATE 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/BPM LOHIST 12D LOHIST 12D TABLET SA 1ANTIHISTAMINES BROMPHENIRAMINE LOHIST 12HR LOHIST 12HR TABLET SA 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PE/BPM LOHIST‐DM LOHIST‐DM SYRUP 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESONIDE LOKARA LOKARA 0.05% LOTION DESONIDE 3HOMEOPATHIC DRUGS HOMEOPATHIC DRUGS ACNE LOMA ACNE TABLET 2HOMEOPATHIC DRUGS HOMEOPATHIC DRUGS ASTHMA LOMA ASTHMA TABLET 2HOMEOPATHIC DRUGS HOMEOPATHIC DRUGS ECZEMA LOMA ECZEMA TABLET 2HOMEOPATHIC DRUGS HOMEOPATHIC DRUGS SINUS & ALLERGY LOMA SINUS & ALLERGY TB 2ANTIDIARRHEAL DRUGS DIPHENOXYLATE/ATROPINE SULFATE LOMOTIL LOMOTIL TABLET DIPHENOXYLATE HCL/ATROP SULF 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP LONG TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS LONGS LANCETS 21G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS THIN LANCETS LONGS THIN LANCETS 26G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS THIN LANCETS LONGS THIN LANCETS 30G 2ANTIDIARRHEAL DRUGS DIPHENOXYLATE/ATROPINE SULFATE LONOX LONOX TABLET 1CONTRACEPTIVES NORGESTREL‐ETHINYL ESTRADIOL LO‐OVRAL‐28 LO‐OVRAL‐28 TABLET cryselle, elinest,low‐ogestrel 3ANTIDIARRHEAL DRUGS LOPERAMIDE LOPERAMIDE LOPERAMIDE 2 MG CAPSULE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES LOPERAMIDE LOPERAMIDE LOPERAMIDE HCL POWDER 2HYPOLIPOPROTEINEMICS GEMFIBROZIL LOPID LOPID 600 MG TABLET GEMFIBROZIL 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS METOPROLOL TARTRATE LOPRESSOR LOPRESSOR 100 MG TABLET METOPROLOL TARTRATE 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS METOPROLOL TARTRATE LOPRESSOR LOPRESSOR 5 MG/5 ML AMPUL METOPROLOL TARTRATE 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS METOPROLOL TARTRATE LOPRESSOR LOPRESSOR 50 MG TABLET METOPROLOL TARTRATE 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/METOPROLOL LOPRESSOR HCT LOPRESSOR HCT 100‐25 TABLET METOPROLOL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/METOPROLOL LOPRESSOR HCT LOPRESSOR HCT 50‐25 TABLET METOPROLOL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CICLOPIROX LOPROX LOPROX 0.77% GEL CICLOPIROX 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CICLOPIROX LOPROX LOPROX 1% SHAMPOO ciclopirox 1% shampoo 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES LORATADINE LORATADINE LORATADINE POWDER 2ANXIOLYTICS LORAZEPAM LORAZEPAM LORAZEPAM 0.5 MG TABLET 1ANXIOLYTICS LORAZEPAM LORAZEPAM LORAZEPAM 1 MG TABLET 1ANXIOLYTICS LORAZEPAM LORAZEPAM LORAZEPAM 2 MG TABLET 1ANXIOLYTICS LORAZEPAM LORAZEPAM LORAZEPAM 2 MG/ML CARPUJECT 1ANXIOLYTICS LORAZEPAM LORAZEPAM LORAZEPAM 2 MG/ML ORAL CONCENT 1ANXIOLYTICS LORAZEPAM LORAZEPAM LORAZEPAM 2 MG/ML SYRINGE 1ANXIOLYTICS LORAZEPAM LORAZEPAM LORAZEPAM 2 MG/ML VIAL 1ANXIOLYTICS LORAZEPAM LORAZEPAM LORAZEPAM 20 MG/10 ML VIAL 1ANXIOLYTICS LORAZEPAM LORAZEPAM LORAZEPAM 4 MG/ML CARPUJECT 1ANXIOLYTICS LORAZEPAM LORAZEPAM LORAZEPAM 4 MG/ML VIAL 1ANXIOLYTICS LORAZEPAM LORAZEPAM LORAZEPAM 40 MG/10 ML VIAL 1ANXIOLYTICS LORAZEPAM LORAZEPAM INTENSOL LORAZEPAM INTENSOL 2 MG/ML 1ANXIOLYTICS LORAZEPAM LORAZEPAM LORAZEPAM POWDER 2

Page 129: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP LORCET 10‐650 LORCET 10‐650 TABLET HYDROCODONE BIT/ACETAMINOPHEN 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP LORCET PLUS LORCET PLUS TABLET HYDROCODONE BIT/ACETAMINOPHEN 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES ORNITHINE ORNITHINE L‐ORNITHINE HCL POWDER 2CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP LORTAB LORTAB 10‐500 TABLET HYDROCODONE BIT/ACETAMINOPHEN 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP LORTAB LORTAB 5‐500 TABLET HYDROCODONE BIT/ACETAMINOPHEN 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP LORTAB LORTAB 7.5‐500 TABLET HYDROCODONE BIT/ACETAMINOPHEN 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP LORTAB LORTAB ELIXIR HYDROCODONE BIT/ACETAMINOPHEN 3CONTRACEPTIVES ETH ESTRADIOL/DROSPIRENONE LORYNA LORYNA 3 MG‐0.02 MG TABLET 1CNS MUSCLE RELAXANTS CHLORZOXAZONE LORZONE LORZONE 375 MG TABLET CHLORZOXAZONE 3CNS MUSCLE RELAXANTS CHLORZOXAZONE LORZONE LORZONE 750 MG TABLET CHLORZOXAZONE 3ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS LOSARTAN LOSARTAN POTASSIUM LOSARTAN POTASSIUM 100 MG TAB 1ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS LOSARTAN LOSARTAN POTASSIUM LOSARTAN POTASSIUM 25 MG TAB 1ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS LOSARTAN LOSARTAN POTASSIUM LOSARTAN POTASSIUM 50 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES LOSARTAN /HCTZ LOSARTAN‐HYDROCHLOROTHIAZIDE LOSARTAN‐HCTZ 100‐12.5 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES LOSARTAN /HCTZ LOSARTAN‐HYDROCHLOROTHIAZIDE LOSARTAN‐HCTZ 100‐25 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES LOSARTAN /HCTZ LOSARTAN‐HYDROCHLOROTHIAZIDE LOSARTAN‐HCTZ 50‐12.5 MG TAB 1CONTRACEPTIVES L‐NORGEST‐ETH ESTR/ETHIN ESTR LOSEASONIQUE LOSEASONIQUE TABLET amethia lo, camrese lo 3OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS LOTEPREDNOL ETABONATE LOTEMAX LOTEMAX 0.5% EYE DROPS GENERIC OPHTH. STEROID 3OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS LOTEPREDNOL ETABONATE LOTEMAX LOTEMAX 0.5% EYE OINTMENT GENERIC OPHTHALMIC STEROID 3OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS LOTEPREDNOL ETABONATE LOTEMAX LOTEMAX 0.5% OPHTHALMIC GEL GENERIC OPHTH STEROID 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS BENAZEPRIL LOTENSIN LOTENSIN 10 MG TABLET BENAZEPRIL HCL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS BENAZEPRIL LOTENSIN LOTENSIN 20 MG TABLET BENAZEPRIL HCL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS BENAZEPRIL LOTENSIN LOTENSIN 40 MG TABLET BENAZEPRIL HCL 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENAZEPRIL/HCTZ LOTENSIN HCT LOTENSIN HCT 10‐12.5 TABLET BENAZEPRIL HCL‐HCTZ 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENAZEPRIL/HCTZ LOTENSIN HCT LOTENSIN HCT 20‐12.5 TABLET BENAZEPRIL HCL‐HCTZ 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENAZEPRIL/HCTZ LOTENSIN HCT LOTENSIN HCT 20‐25 TABLET BENAZEPRIL HCL‐HCTZ 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENAZEPRIL/AMLODIPINE BESYLATE LOTREL LOTREL 10‐20 MG CAPSULE amlodipine/benazepril 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENAZEPRIL/AMLODIPINE BESYLATE LOTREL LOTREL 10‐40 MG CAPSULE amlodipine/benazepril 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENAZEPRIL/AMLODIPINE BESYLATE LOTREL LOTREL 2.5‐10 MG CAPSULE amlodipine/benazepril 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENAZEPRIL/AMLODIPINE BESYLATE LOTREL LOTREL 5‐10 MG CAPSULE amlodipine/benazepril 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENAZEPRIL/AMLODIPINE BESYLATE LOTREL LOTREL 5‐20 MG CAPSULE amlodipine/benazepril 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENAZEPRIL/AMLODIPINE BESYLATE LOTREL LOTREL 5‐40 MG CAPSULE amlodipine/benazepril 3TOPICAL ANTIFUNGAL‐CORTICOSTEROID COMB. CLOTRIMAZOLE/BETAMETHASONE LOTRISONE LOTRISONE CREAM CLOTRIMAZOLE/BETAMETHASONE 3IRRITABLE BOWEL DRUGS ALOSETRON LOTRONEX LOTRONEX 0.5 MG TABLET 2IRRITABLE BOWEL DRUGS ALOSETRON LOTRONEX LOTRONEX 1 MG TABLET 2HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS LOVASTATIN LOVASTATIN LOVASTATIN 10 MG TABLET 1HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS LOVASTATIN LOVASTATIN LOVASTATIN 20 MG TABLET 1HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS LOVASTATIN LOVASTATIN LOVASTATIN 40 MG TABLET 1HYPOLIPOPROTEINEMICS OMEGA‐3 ACID ETHYL ESTERS LOVAZA LOVAZA 1 GM CAPSULE 2INJECTABLE ANTICOAGULANTS ENOXAPARIN LOVENOX LOVENOX 100 MG PREFILLED SYR enoxaparin SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS ENOXAPARIN LOVENOX LOVENOX 120 MG PREFILLED SYR enoxaparin SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS ENOXAPARIN LOVENOX LOVENOX 150 MG PREFILLED SYR enoxaparin SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS ENOXAPARIN LOVENOX LOVENOX 30 MG PREFILLED SYRN enoxaparin SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS ENOXAPARIN LOVENOX LOVENOX 300 MG/3 ML VIAL enoxaparin SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS ENOXAPARIN LOVENOX LOVENOX 40 MG PREFILLED SYRN enoxaparin SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS ENOXAPARIN LOVENOX LOVENOX 60 MG PREFILLED SYRN enoxaparin SpecialtyINJECTABLE ANTICOAGULANTS ENOXAPARIN LOVENOX LOVENOX 80 MG PREFILLED SYRN enoxaparin SpecialtyCONTRACEPTIVES NORGESTREL‐ETHINYL ESTRADIOL LOW‐OGESTREL LOW‐OGESTREL‐28 TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS LOXAPINE SUCCINATE LOXAPINE LOXAPINE 10 MG CAPSULE 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS LOXAPINE SUCCINATE LOXAPINE LOXAPINE 25 MG CAPSULE 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS LOXAPINE SUCCINATE LOXAPINE LOXAPINE 5 MG CAPSULE 1

Page 130: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIPSYCHOTIC DRUGS LOXAPINE SUCCINATE LOXAPINE LOXAPINE 50 MG CAPSULE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES LOXAPINE SUCCINATE LOXAPINE SUCCINATE LOXAPINE SUCCINATE POWDER 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS LOXAPINE SUCCINATE LOXITANE LOXITANE 10 MG CAPSULE LOXAPINE SUCCINATE 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS LOXAPINE SUCCINATE LOXITANE LOXITANE 25 MG CAPSULE LOXAPINE SUCCINATE 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS LOXAPINE SUCCINATE LOXITANE LOXITANE 5 MG CAPSULE LOXAPINE SUCCINATE 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS LOXAPINE SUCCINATE LOXITANE LOXITANE 50 MG CAPSULE LOXAPINE SUCCINATE 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE LOZI‐FLUR LOZI‐FLUR 1 MG LOZENGE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PROLINE PROLINE L‐PROLINE CRYSTAL 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SERINE L‐SERINE L‐SERINE POWDER 2OTHER OPHTHALMIC DRUGS RANIBIZUMAB LUCENTIS LUCENTIS 0.3 MG VIAL SpecialtyOTHER OPHTHALMIC DRUGS RANIBIZUMAB LUCENTIS LUCENTIS 0.5 MG VIAL SpecialtyFLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE LUDENT FLUORIDE LUDENT FLUORIDE 0.25 MG TB CHW 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE LUDENT FLUORIDE LUDENT FLUORIDE 0.5 MG TB CHEW 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE LUDENT FLUORIDE LUDENT FLUORIDE 1 MG TAB CHEW 1METHYL XANTHINE DRUGS DYPHYLLINE LUFYLLIN LUFYLLIN 200 MG TABLET DYPHYLLINE 3METHYL XANTHINE DRUGS DYPHYLLINE LUFYLLIN LUFYLLIN‐400 TABLET DYPHYLLINE 3METHYL XANTHINE DRUGS GUAIFENESIN/DYPHYLLINE LUFYLLIN‐GG LUFYLLIN‐GG ELIXIR DYPHYLLINE GG 3THYROID SUPPLEMENTS POTASSIUM IODINE/IODINE LUGOL'S LUGOL'S SOLUTION 1THYROID SUPPLEMENTS POTASSIUM IODINE/IODINE LUGOL'S LUGOL'S STRONG IODINE SOLUTION 1ANTIGLAUCOMA DRUGS BIMATOPROST LUMIGAN LUMIGAN 0.01% EYE DROPS LATANOPROST 3ANTIGLAUCOMA DRUGS BIMATOPROST LUMIGAN LUMIGAN 0.03% EYE DROPS LATANOPROST 3ANTICONVULSANT BARBITURATES PHENOBARBITAL SODIUM LUMINAL SODIUM LUMINAL 130 MG/ML CARPUJECT PHENOBARBITAL SODIUM 3ANTICONVULSANT BARBITURATES PHENOBARBITAL SODIUM LUMINAL SODIUM LUMINAL 60 MG/ML CARPUJECT 3OTHER ENDOCRINE DRUGS ALGLUCOSIDASE ALFA LUMIZYME LUMIZYME 50 MG VIAL SpecialtySEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ESZOPICLONE LUNESTA LUNESTA 1 MG TABLET ZOLPIDEM IMMEDIATE RELEASE 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ESZOPICLONE LUNESTA LUNESTA 2 MG TABLET ZOLPIDEM IMMEDIATE RELEASE 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ESZOPICLONE LUNESTA LUNESTA 3 MG TABLET ZOLPIDEM IMMEDIATE RELEASE 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS LEUPROLIDE LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT 11.25 MG 3MO KIT SpecialtySPECIALIZED OB/GYN DRUGS LEUPROLIDE LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT 22.5 MG 3MO KIT ELIGARD SpecialtySPECIALIZED OB/GYN DRUGS LEUPROLIDE LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT 3.75 MG KIT SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LEUPROLIDE LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT 45 MG 6MO KIT ELIGARD SpecialtySPECIALIZED OB/GYN DRUGS LEUPROLIDE LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT 7.5 MG KIT ELIGARD SpecialtySPECIALIZED OB/GYN DRUGS LEUPROLIDE LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT‐4 MONTH KIT ELIGARD SpecialtySPECIALIZED OB/GYN DRUGS LEUPROLIDE LUPRON DEPOT‐PED LUPRON DEPOT‐PED 11.25 MG 3MO SpecialtySPECIALIZED OB/GYN DRUGS LEUPROLIDE LUPRON DEPOT‐PED LUPRON DEPOT‐PED 11.25 MG KIT SpecialtySPECIALIZED OB/GYN DRUGS LEUPROLIDE LUPRON DEPOT‐PED LUPRON DEPOT‐PED 15 MG KIT SpecialtySPECIALIZED OB/GYN DRUGS LEUPROLIDE LUPRON DEPOT‐PED LUPRON DEPOT‐PED 30 MG 3MO KIT SpecialtySPECIALIZED OB/GYN DRUGS LEUPROLIDE LUPRON DEPOT‐PED LUPRON DEPOT‐PED 7.5 MG KIT SpecialtyFLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE LURIDE LURIDE 0.5 MG/ML DROPS SODIUM FLUORIDE 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE LURIDE LURIDE LOZI‐TABS 0.25 MG CHW SODIUM FLUORIDE 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE LURIDE LURIDE LOZI‐TABS 0.5 MG CHEW SODIUM FLUORIDE 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE LURIDE LURIDE LOZI‐TABS 1 MG TAB CHEW SODIUM FLUORIDE 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS GUA/PE LUSAIR LUSAIR LIQUID 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PHENYLEPHRINE HCL LUSONAL LUSONAL LIQUID 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYDROQUINONE LUSTRA LUSTRA 4% CREAM HYDROQUINONE 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYDROQUINONE/SUNSCREENS LUSTRA‐AF LUSTRA‐AF 4% CREAM alphaquin hp 4% cream 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYDROQUINONE LUSTRA‐ULTRA LUSTRA‐ULTRA 4% CREAM 1CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL LUTERA LUTERA‐28 TABLET 1OVULATORY STIMULANTS LUTROPIN ALPHA LUVERIS LUVERIS 75 UNITS VIAL MENOPUR SpecialtySELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUVOXAMINE LUVOX CR LUVOX CR 100 MG CAPSULE GENERIC SSRI 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUVOXAMINE LUVOX CR LUVOX CR 150 MG CAPSULE GENERIC SSRI 3

Page 131: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BETAMETHASONE VALERATE LUXIQ LUXIQ 0.12% FOAM CLOBETASOL(NON FOAM) 3SCABICIDES CITRIC/CITRONELLYL/HYDROX/METH LYCELLE LYCELLE HEAD LICE REMOVAL KIT MALATHION LOTION 3OTHER ANTICONVULSANTS PREGABALIN LYRICA LYRICA 100 MG CAPSULE 3OTHER ANTICONVULSANTS PREGABALIN LYRICA LYRICA 150 MG CAPSULE 3OTHER ANTICONVULSANTS PREGABALIN LYRICA LYRICA 20 MG/ML ORAL SOLUTION 3OTHER ANTICONVULSANTS PREGABALIN LYRICA LYRICA 200 MG CAPSULE 3OTHER ANTICONVULSANTS PREGABALIN LYRICA LYRICA 225 MG CAPSULE 3OTHER ANTICONVULSANTS PREGABALIN LYRICA LYRICA 25 MG CAPSULE 3OTHER ANTICONVULSANTS PREGABALIN LYRICA LYRICA 300 MG CAPSULE 3OTHER ANTICONVULSANTS PREGABALIN LYRICA LYRICA 50 MG CAPSULE 3OTHER ANTICONVULSANTS PREGABALIN LYRICA LYRICA 75 MG CAPSULE 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS LYSINE LYSINE HCL LYSINE HCL POWDER 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS VITAMIN B COMPLEX/FA/LYSINE/ZN LYSIPLEX PLUS LYSIPLEX PLUS TABLET 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS VIT E/FA/VIT BCOMP&C/LYSINE/ZN LYSIPLEX LYSIPLEX TABLET OTC MULTIVITAMIN W/LYSINE 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MITOTANE LYSODREN LYSODREN 500 MG TABLET 2HEMOSTATICS TRANEXAMIC ACID LYSTEDA LYSTEDA 650 MG TABLET tranexamic acid 3INJECTABLE VITAMINS MULTIVITAMINS M.V.I. ADULT M.V.I. ADULT VIAL 1INJECTABLE VITAMINS MULTIVITAMINS M.V.I. PEDIATRIC M.V.I. PEDIATRIC VIAL 3INJECTABLE VITAMINS MULTIVITAMINS M.V.I.‐12 M.V.I.‐12 VIAL 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) MACNATAL CN DHA MACNATAL CN DHA SOFTGEL 1URINARY ANTIINFECTIVES NITROFURANTOIN/NITROFURAN MAC MACROBID MACROBID 100 MG CAPSULE NITROFURANTOIN‐MACRO 100 MG 3URINARY ANTIINFECTIVES NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL MACRODANTIN MACRODANTIN 100 MG CAPSULE NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL 3URINARY ANTIINFECTIVES NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL MACRODANTIN MACRODANTIN 25 MG CAPSULE 3URINARY ANTIINFECTIVES NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL MACRODANTIN MACRODANTIN 50 MG CAPSULE NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS PEGAPTANIB SODIUM MACUGEN MACUGEN 0.3 MG/90 MICROLITERS SpecialtyNUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS VIT A,C,E/ZINC/COPPER/LUT/ZEAX MACUTEK MACUTEK SMOOTH DISSOLVE TABLET 3TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS MAFENIDE ACETATE MAFENIDE ACETATE MAFENIDE ACETATE 50 GM POWD PK 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MAGELLAN INSULIN SYRINGE MAGELLAN INSUL SYRINGE 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MAGELLAN INSULIN SAFETY SYRNG MAGELLAN INSULIN SYRINGE 1 ML 2CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN MAGNACET MAGNACET 10 MG‐400 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 3CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN MAGNACET MAGNACET 5 MG‐400 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 3CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN MAGNACET MAGNACET 7.5 MG‐400 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 3BLOOD  DETOXICANTS CALCUM CARBONATE/MAG CARB/FA MAGNEBIND 400 RX MAGNEBIND 400 RX TABLET 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. MAGNESIUM CHLORIDE MAGNESIUM CHLORIDE MAGNESIUM CHL 200 MG/ML VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. MAGNESIUM CHLORIDE MAGNESIUM CHLORIDE MAGNESIUM CHLORIDE CRYSTALS 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MAGNESIUM GLUCONATE MAGNESIUM GLUCONATE MAGNESIUM GLUCONATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES MAGNESIUM GLYCINATE MAGNESIUM GLYCINATE MAGNESIUM GLYCINATE 15% POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES MAGNESIUM MALATE MAGNESIUM MALATE MAGNESIUM MALATE POWDER 2LAXATIVES AND CATHARTICS MAGNESIUM OXIDE MAGNESIUM OXIDE MAGNESIUM OXIDE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES MAGNESIUM STEARATE MAGNESIUM STEARATE MAGNESIUM STEARATE POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. MAGNESIUM SULFATE MAGNESIUM SULFATE MAGNESIUM SULF 4% IV SOLN 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. MAGNESIUM SULFATE MAGNESIUM SULFATE MAGNESIUM SULF 8% IV SOLN 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. MAGNESIUM SULFATE MAGNESIUM SULFATE MAGNESIUM SULFATE 50% SYRINGE 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. MAGNESIUM SULFATE MAGNESIUM SULFATE MAGNESIUM SULFATE 50% VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. MAGNESIUM SULFATE/D5W MAGNESIUM SULFATE‐D5W MAGNESIUM‐D5W 1 GM/100 ML SOLN 3DIAGNOSTIC PRODUCTS GADOPENTETATE DIMEGLUMINE MAGNEVIST MAGNEVIST BULK VIAL 3DIAGNOSTIC PRODUCTS GADOPENTETATE DIMEGLUMINE MAGNEVIST MAGNEVIST VIAL 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS MAJOR COMFORT MAJOR COMFORT LANCETS 2PROGESTIN DRUGS HYDROXYPROGEST CAPROATE MAKENA MAKENA 250 MG/ML VIAL SpecialtyPLASMODICIDES ATOVAQUONE/PROGUANIL HCL MALARONE MALARONE 250‐100 MG TABLET atovaquone/proguanil hcl 3PLASMODICIDES ATOVAQUONE/PROGUANIL HCL MALARONE MALARONE 62.5‐25 MG PED TAB atovaquone/proguanil hcl 3

Page 132: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

SCABICIDES MALATHION MALATHION MALATHION 0.5% LOTION 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES MALIC ACID MALIC ACID MALIC ACID POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. MANGANESE CHLORIDE MANGANESE MANGANESE 0.1 MG/ML VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. MANGANESE CHLORIDE MANGANESE MANGANESE 1 MG/10 ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES MANGANESE GLUCONATE MANGANESE GLUCONATE MANGANESE GLUCONATE POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. MANNITOL MANNITOL MANNITOL 10% IV SOLUTION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. MANNITOL MANNITOL MANNITOL 20% IV SOLUTION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. MANNITOL MANNITOL MANNITOL 25% VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. MANNITOL MANNITOL MANNITOL 5% IV SOLUTION 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES MANNITOL MANNITOL MANNITOL POWDER 2OTHER ANTIDEPRESSANTS MAPROTILINE MAPROTILINE HCL MAPROTILINE 25 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS MAPROTILINE MAPROTILINE HCL MAPROTILINE 50 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS MAPROTILINE MAPROTILINE HCL MAPROTILINE 75 MG TABLET 1LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE MARCAINE MARCAINE 0.25% VIAL BUPIVACAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE HYDROCHLORIDE/EPI MARCAINE‐EPINEPHRINE MARCAINE 0.25%‐EPI 0.0005 VIAL BUPIVACAINE HCL W/EPINEPHRINE 3LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE MARCAINE MARCAINE 0.5% VIAL BUPIVACAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE HYDROCHLORIDE/EPI MARCAINE‐EPINEPHRINE MARCAINE 0.5%‐EPI 0.0005 VIAL BUPIVACAINE HCL W/EPINEPHRINE 3LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE MARCAINE MARCAINE 0.75% VIAL 1LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE HCL/DEXTROSE‐H2O MARCAINE SPINAL MARCAINE SPINAL AMPUL BUPIVACAINE W/DEXTROSE 3LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE HYDROCHLORIDE/EPI MARCAINE WITH EPINEPHRINE MARCAINE‐EPI 0.25%‐0.0005 VIAL BUPIVACAINE HCL W/EPINEPHRINE 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS BPM/PSE/COD MAR‐COF BP MAR‐COF BP LIQUID promethazine vc with codeine 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/COD MAR‐COF CG MAR‐COF CG LIQUID guaifenesin/codeine syrup 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/BUTALB MARGESIC MARGESIC CAPSULE 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS DRONABINOL MARINOL MARINOL 10 MG CAPSULE DRONABINOL 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS DRONABINOL MARINOL MARINOL 2.5 MG CAPSULE DRONABINOL 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS DRONABINOL MARINOL MARINOL 5 MG CAPSULE DRONABINOL 3CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL MARLISSA MARLISSA‐28 TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) MARNATAL‐F MARNATAL‐F CAPSULE generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) MARNATAL‐F PLUS MARNATAL‐F PLUS COMBO PACK generic Rx prenatal vitamans 3MAO INHIBITORS ISOCARBOXAZID MARPLAN MARPLAN 10 MG TABLET phenelzine, tranylcypromine 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/BUTALBITAL MARTEN‐TAB MARTEN‐TAB 325‐50 TABLET 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS VITAMIN B12‐INTRINSIC FACTOR MARTINIC MARTINIC CAPSULE 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES MASK SET MASK SET, ADULT 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES MASK, PEDIATRIC MASK, PEDIATRIC SIZE 1 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PROCARBAZINE MATULANE MATULANE 50 MG CAPSULE 2CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM MATZIM LA MATZIM LA 180 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM MATZIM LA MATZIM LA 240 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM MATZIM LA MATZIM LA 300 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM MATZIM LA MATZIM LA 360 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM MATZIM LA MATZIM LA 420 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS TRANDOLAPRIL MAVIK MAVIK 1 MG TABLET TRANDOLAPRIL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS TRANDOLAPRIL MAVIK MAVIK 2 MG TABLET TRANDOLAPRIL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS TRANDOLAPRIL MAVIK MAVIK 4 MG TABLET TRANDOLAPRIL 3BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS PIRBUTEROL MAXAIR AUTOHALER MAXAIR AUTOHALER 0.2 MG AERO PROAIR HFA 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES RIZATRIPTAN BENZOATE MAXALT MAXALT 10 MG TABLET SUMATRIPTAN TAB,ZOMIG/ZMT 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES RIZATRIPTAN BENZOATE MAXALT MAXALT 5 MG TABLET SUMATRIPTAN TAB,ZOMIG/ZMT 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES RIZATRIPTAN BENZOATE MAXALT MLT MAXALT MLT 10 MG TABLET SUMATRIPTAN TAB,ZOMIG/ZMT 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES RIZATRIPTAN BENZOATE MAXALT MLT MAXALT MLT 5 MG TABLET SUMATRIPTAN TAB,ZOMIG/ZMT 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FE BISGLY/FE P/C/B12/FA/CA‐THR MAXARON FORTE MAXARON FORTE CAPSULE taron forte capsules 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON/MULTIVITS/MINERALS MAXARON FORTE MAXARON FORTE TABLET taron forte 3DIAGNOSTIC PRODUCTS BARIUM SULFATE MAXIBAR MAXIBAR 210% SUSP 3

Page 133: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/CPM MAXICHLOR DM MAXICHLOR DM TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PE/CPM MAXICHLOR PEH DM MAXICHLOR PEH DM TABLET 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM MAXICHLOR PEH MAXICHLOR PEH TABLET 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PSE/CPM MAXICHLOR PSE DM MAXICHLOR PSE DM TABLET 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/CPM MAXICHLOR PSE MAXICHLOR PSE TABLET 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MAXI‐COMFORT MAXI‐COMFORT INS 0.5 ML 28G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MAXI‐COMFORT MAXI‐COMFORT INS 1 ML 28GX1/2" 2OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS DEXAMETHASONE MAXIDEX MAXIDEX 0.1% EYE DROPS dexamethasone 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP MAXIDONE MAXIDONE 10‐750 MG TABLET HYDROCODONE/APAP 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE/COD MAXIFED CD MAXIFED CD TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE/COD MAXIFED CDX MAXIFED CDX TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PSE MAXIFED DM MAXIFED DM TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PSE MAXIFED DMX MAXIFED DMX TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE MAXIFED MAXIFED TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE/COD MAXIFED‐G CD MAXIFED‐G CD TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE/COD MAXIFED‐G CDX MAXIFED‐G CDX TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE MAXIFED‐G MAXIFED‐G TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PSE/COD/APAP/GUA MAXIFLU CD MAXIFLU CD TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PSE/COD/APAP/GUA MAXIFLU CDX MAXIFLU CDX TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUAIFEN/DM/P‐EPHEDRINE/APAP MAXIFLU DM MAXIFLU DM TABLET 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS CONTROL SOLUTION MAXIMA CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) MAXIMA MAXIMA TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) MAXINATE MAXINATE TABLET generic Rx prenatal vitamans 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PE/COD MAXIPHEN CD MAXIPHEN CD TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PE/COD MAXIPHEN CDX MAXIPHEN CDX TABLET 3OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS NEOMYCIN/POLYMYXIN/DEXAMETH MAXITROL MAXITROL EYE DROPS NEOMYCIN/POLYMYXIN/DEXAMETH 3OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS NEOMYCIN/POLYMYXIN/DEXAMETH MAXITROL MAXITROL EYE OINTMENT NEO/POLYMYXIN/DEXAMETHASONE 3POTASSIUM SPARING DIURETICS HCTZ/TRIAMTERENE MAXZIDE‐25 MG MAXZIDE 37.5 MG‐25 MG TABLET TRIAMTERENE W/HCTZ 3POTASSIUM SPARING DIURETICS HCTZ/TRIAMTERENE MAXZIDE MAXZIDE 75 MG‐50 MG TABLET TRIAMTERENE W/HCTZ 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOL53/NAMGFS/HA/NAHYPOCHLOR MB HYDROGEL MB HYDROGEL KIT 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/COD M‐CLEAR M‐CLEAR CAPSULE 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/COD M‐CLEAR WC M‐CLEAR WC LIQUID 1ANTHELMINTICS MEBENDAZOLE MEBENDAZOLE MEBENDAZOLE 100 MG TAB CHEW 1ANTITUBERCULOSIS DRUGS MEBENDAZOLE MEBENDAZOLE MEBENDAZOLE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES MECHLORETHAMINE MECHLORETHAMINE HCL MECHLORETHAMINE HCL POWDER 2ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS MECLIZINE HCL MECLIZINE HCL MECLIZINE 12.5 MG TABLET 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS MECLIZINE HCL MECLIZINE HCL MECLIZINE 25 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES MECLIZINE HCL MECLIZINE HCL MECLIZINE HCL POWDER 2NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS MECLOFENAMATE MECLOFENAMATE SODIUM MECLOFENAMATE 100 MG CAPSULE 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS MECLOFENAMATE MECLOFENAMATE SODIUM MECLOFENAMATE 50 MG CAPSULE 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS MECLOFENAMATE MECLOFENAMATE SODIUM MECLOFENAMATE SODIUM POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES MECLOFENOXATE MECLOFENOXATE HCL MECLOFENOXATE HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES VEHICLE BASE NO. 20 MEDIDERM MEDIDERM CREAM BASE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN ADMN, NEEDLE‐FREE MEDI‐JECTOR NEEDLE‐FREE SYR A MEDI‐JECTOR NEEDLE‐FREE SYR A 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN ADMN, NEEDLE‐FREE MEDI‐JECTOR NEEDLE‐FREE SYR B MEDI‐JECTOR NEEDLE‐FREE SYR B 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN ADMN, NEEDLE‐FREE MEDI‐JECTOR NEEDLE‐FREE SYR C MEDI‐JECTOR NEEDLE‐FREE SYR C 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES MEDI‐JECTOR VISION MEDI‐JECTOR VISION 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN ADMN, NEEDLE‐FREE MEDI‐JECTOR VISION MEDI‐JECTOR VISION ADAPTER 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS MEDI‐LANCE MEDI‐LANCE LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS MEDISENSE CONTROL MEDISENSE CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS MEDISENSE GLUCOSE KETONE MEDISENSE GLUC‐KET CONT SOL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3

Page 134: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS MEDISENSE MEDISENSE H‐L CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS MEDISENSE MEDISENSE H‐M‐L CONTROL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS MEDISENSE MEDISENSE MID CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS MEDISENSE THIN LANCETS MEDISENSE THIN 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS MEDISENSE THIN LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS MEDLANCE PLUS MEDLANCE PLUS 21G LANCETS 1DIABETIC SUPPLIES LANCETS MEDLANCE PLUS MEDLANCE PLUS 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS MEDLANCE PLUS MEDLANCE PLUS EXTRA LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS MEDLANCE PLUS MEDLANCE PLUS LITE 25G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS CONTROL SOLUTION MEDPOINT CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE MEDROL MEDROL 16 MG TABLET METHYLPREDNISOLONE 3GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE MEDROL MEDROL 2 MG TABLET methylprednisolone tabs 3GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE MEDROL MEDROL 32 MG TABLET METHYLPREDNISOLONE 3GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE MEDROL MEDROL 4 MG DOSEPAK METHYLPREDNISOLONE 3GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE MEDROL MEDROL 4 MG TABLET METHYLPREDNISOLONE 3GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE MEDROL MEDROL 8 MG TABLET METHYLPREDNISOLONE 3PROGESTIN DRUGS MEDROXYPROGESTERONE MEDROXYPROGESTERONE ACETATE MEDROXYPROGESTERONE 10 MG TAB 1PROGESTIN DRUGS MEDROXYPROGESTERONE MEDROXYPROGESTERONE ACETATE MEDROXYPROGESTERONE 150 MG/ML 1PROGESTIN DRUGS MEDROXYPROGESTERONE MEDROXYPROGESTERONE ACETATE MEDROXYPROGESTERONE 2.5 MG TAB 1PROGESTIN DRUGS MEDROXYPROGESTERONE MEDROXYPROGESTERONE ACETATE MEDROXYPROGESTERONE 5 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES MEDROXYPROGESTERONE MEDROXYPROGESTERONE ACETATE MEDROXYPROGESTERONE ACE POWDER 2DIABETIC SUPPLIES BLOOD‐GLUCOSE MEASURE EQUIP MEDTRONIC REMOTE CONTROL MEDTRONIC REMOTE CONTROL 2NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS MEFENAMIC ACID MEFENAMIC ACID MEFENAMIC ACID 250 MG CAPSULE 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS MEFENAMIC ACID MEFENAMIC ACID MEFENAMIC ACID POWDER 2PLASMODICIDES MEFLOQUINE MEFLOQUINE HCL MEFLOQUINE HCL 250 MG TABLET 1CEPHALOSPORINS CEFOXITIN MEFOXIN MEFOXIN 1 GM/50 ML PIGGYBACK CEFOXITIN 3CEPHALOSPORINS CEFOXITIN MEFOXIN MEFOXIN 2 GM/50 ML PIGGYBACK CEFOXITIN 3INJECTABLE VITAMINS ASCORBIC ACID MEGA C‐A PLUS MEGA C‐A PLUS 500 MG/ML VIAL 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MEGESTROL MEGACE MEGACE 40 MG/ML ORAL SUSP MEGESTROL ACETATE 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MEGESTROL MEGACE ES MEGACE ES 625 MG/5 ML SUSP MEGESTROL ACETATE 40MG/ML 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MEGESTROL MEGESTROL ACETATE MEGESTROL 20 MG TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MEGESTROL MEGESTROL ACETATE MEGESTROL 40 MG TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MEGESTROL MEGESTROL ACETATE MEGESTROL ACET 40 MG/ML SUSP 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MEGESTROL MEGESTROL ACETATE MEGESTROL ACETATE POWDER 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS MEIJER LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS BLOOD GLUCOSE MONITOR KIT MEIJER STARTER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP MEIJER TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS MEIJER THIN GAUGE LANCETS 2SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS MELATONIN MELATONIN MELATONIN POWDER 2NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS MELOXICAM MELOXICAM MELOXICAM 15 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS MELOXICAM MELOXICAM MELOXICAM 7.5 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS MELOXICAM MELOXICAM MELOXICAM 7.5 MG/5 ML SUSP 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES MELOXICAM MELOXICAM MELOXICAM BP POWDER 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES MELOXICAM MELOXICAM MELOXICAM POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYDROQUINONE/SUNSCREENS MELPAQUE HP MELPAQUE HP 4% CREAM 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MELPHALAN MELPHALAN HCL MELPHALAN HCL 50 MG VIAL SpecialtyTOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYDROQUINONE MELQUIN HP MELQUIN HP 4% CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYDROQUINONE MELQUIN‐3 MELQUIN‐3 SOLUTION 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS TRYPAN BLUE MEMBRANEBLUE MEMBRANEBLUE 0.15% OPHTH SOLN 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES MENINGOCOCCAL VAC A,C,Y,W‐135 MENACTRA MENACTRA 4 MCG/0.5 ML SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES MENINGOCOCCAL VAC A,C,Y,W‐135 MENACTRA MENACTRA VIAL 2

Page 135: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PHARMACEUTICAL NECESSITIES MENADIONE MENADIONE MENADIONE POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PSE/COD M‐END MAX D M‐END MAX D LIQUID promethazine vc with codeine 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS BPM/PE/COD PHOS M‐END PE M‐END PE LIQUID promethazine vc with codeine 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS BPM/PSE/COD M‐END WC M‐END WC LIQUID 1ESTROGEN DRUGS ESTROGENS,ESTERIFIED MENEST MENEST 0.3 MG TABLET 2ESTROGEN DRUGS ESTROGENS,ESTERIFIED MENEST MENEST 0.625 MG TABLET 2ESTROGEN DRUGS ESTROGENS,ESTERIFIED MENEST MENEST 1.25 MG TABLET 2ESTROGEN DRUGS ESTROGENS,ESTERIFIED MENEST MENEST 2.5 MG TABLET 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES MENINGOCOCCAL VAC A,C,Y,W‐135 MENOMUNE‐A‐C‐Y‐W‐135 MENOMUNE‐A‐C‐Y‐W‐135 VIAL 2OVULATORY STIMULANTS MENOTROPINS MENOPUR MENOPUR 75 UNIT VIAL SpecialtyESTROGEN DRUGS ESTRADIOL MENOSTAR MENOSTAR 14 MCG/DAY PATCH GENERIC ESTRADIOL PATCHES 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS BUTENAFINE MENTAX MENTAX 1% CREAM econazole nitrate 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES MENTHOL MENTHOL MENTHOL CRYSTALS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES MENTHOL MENTHOL MENTHOL DL CRYSTALS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES EUCALYPTUS OIL/MENTHOL MENTHOL EUCALYPTUS FLAVOR MENTHOL EUCALYPTUS FLAVOR LIQ 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES MENTHOL MENTHOL MENTHOL LEVO CRYSTALS 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES MENING VAC A,C,Y,W‐135 DIP MENVEO A‐C‐Y‐W‐135‐DIP MENVEO A‐C‐Y‐W‐135‐DIP VIAL MENACTRA 3CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE MEPERIDINE HCL MEPERIDINE 10 MG/ML CARTRDGE 1CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE MEPERIDINE HCL MEPERIDINE 100 MG TABLET CODEINE,HYDROCOD ,HYDROMORPH 1CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE MEPERIDINE HCL MEPERIDINE 100 MG/ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE MEPERIDINE HCL MEPERIDINE 25 MG/ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE MEPERIDINE HCL MEPERIDINE 50 MG TABLET CODEINE,HYDROCOD ,HYDROMORPH 1CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE MEPERIDINE HCL MEPERIDINE 50 MG/5 ML SOLUTION CODEINE,HYDROCOD ,HYDROMORPH 1CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE MEPERIDINE HCL MEPERIDINE 50 MG/ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE MEPERIDINE HCL MEPERIDINE HCL POWDER 2CLASS II NARCOTICS MEPERIDINE MEPERITAB MEPERITAB 100 MG TABLET CODEINE,HYDROCOD ,HYDROMORPH 1ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K PHYTONADIONE MEPHYTON MEPHYTON 5 MG TABLET 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES MEPIVACAINE MEPIVACAINE HCL MEPIVACAINE HCL POWDER 2ANXIOLYTICS MEPROBAMATE MEPROBAMATE MEPROBAMATE 200 MG TABLET METAXALONE, TIZANIDINE 1ANXIOLYTICS MEPROBAMATE MEPROBAMATE MEPROBAMATE 400 MG TABLET METAXALONE, TIZANIDINE 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS ATOVAQUONE MEPRON MEPRON 750 MG/5 ML SUSPENSION 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES MEQUINOL MEQUINOL MEQUINOL CRYSTALS 2TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS MERBROMIN MERBROMIN MERBROMIN POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MERCAPTOPURINE MERCAPTOPURINE MERCAPTOPURINE 50 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES MERCAPTOPURINE MERCAPTOPURINE MERCAPTOPURINE POWDER 2OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS MEROPENEM MEROPENEM MEROPENEM IV 1 GM VIAL 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS MEROPENEM MEROPENEM MEROPENEM IV 500 MG VIAL 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS MEROPENEM MERREM MERREM IV 1 GM VIAL MEROPENEM 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS MEROPENEM MERREM MERREM IV 500 MG VIAL MEROPENEM 3OTHER GI DRUGS MESALAMINE MESALAMINE MESALAMINE 4 GM/60 ML ENEMA 1OTHER GI DRUGS MESALAMINE MESALAMINE MESALAMINE 4 GM/60 ML KIT 1ANTITUBERCULOSIS DRUGS AMINOSALICYLIC ACID MESALAMINE MESALAMINE POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS BPM/PSE/COD MESEHIST WC MESEHIST WC LIQUID 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MESNA MESNA MESNA 1 GRAM/10 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MESNA MESNA MESNA 100 MG/ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MESNA MESNEX MESNEX 1 GRAM/10 ML VIAL MESNA 100 MG/ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MESNA MESNEX MESNEX 400 MG TABLET 2OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS PYRIDOSTIGMINE MESTINON MESTINON 180 MG TIMESPAN 2OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS PYRIDOSTIGMINE MESTINON MESTINON 60 MG TABLET PYRIDOSTIGMINE BROMIDE 3OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS PYRIDOSTIGMINE MESTINON MESTINON 60 MG/5 ML SYRUP 2CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METADATE CD METADATE CD 10 MG CAPSULE methylphenidate cd 3

Page 136: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METADATE CD METADATE CD 20 MG CAPSULE methylphenidate cd 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METADATE CD METADATE CD 30 MG CAPSULE methylphenidate cd 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METADATE CD METADATE CD 40 MG CAPSULE methylphenidate cd 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METADATE CD METADATE CD 50 MG CAPSULE methylphenidate cd 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METADATE CD METADATE CD 60 MG CAPSULE methylphenidate cd 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METADATE ER METADATE ER 20 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS GLIPIZIDE/METFORMIN HCL METAGLIP METAGLIP 2.5‐250 MG TABLET GLIPIZIDE ‐ METFORMIN 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS LEVOMEFOLATE/B6/B12/ALGAL OIL METANX METANX CAPSULE 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS ME‐COBALAM/LM‐FOLATE/PYRIDOXA METANX METANX TABLET folic acid 3BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS METAPROTERENOL METAPROTERENOL SULFATE METAPROTERENOL 10 MG TABLET 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS METAPROTERENOL METAPROTERENOL SULFATE METAPROTERENOL 10 MG/5 ML SYR 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS METAPROTERENOL METAPROTERENOL SULFATE METAPROTERENOL 20 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES METAPROTERENOL METAPROTERENOL SULFATE METAPROTERENOL SULFATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES METAPROTERENOL METAPROTERENOL SULFATE METAPROTERENOL SULFATE PWDR 2DIAGNOSTIC PRODUCTS STRONTIUM‐89 METASTRON METASTRON VIAL 3CNS MUSCLE RELAXANTS METAXALONE METAXALONE METAXALONE 800 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS METFORMIN METFORMIN HCL METFORMIN HCL 1,000 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS METFORMIN METFORMIN HCL METFORMIN HCL 500 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS METFORMIN METFORMIN HCL METFORMIN HCL 850 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES METFORMIN METFORMIN HYDROCHLORIDE METFORMIN HCL CRYSTALS 2ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS METFORMIN METFORMIN HCL ER METFORMIN HCL ER 1,000 MG TAB 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS METFORMIN METFORMIN HCL ER METFORMIN HCL ER 500 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS METFORMIN METFORMIN HCL ER METFORMIN HCL ER 750 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES METFORMIN METFORMIN HYDROCHLORIDE METFORMIN HCL POWDER 2DIAGNOSTIC PRODUCTS METHACHOLINE METHACHOLINE CHLORIDE METHACHOLINE CHLORIDE CRYST 2CLASS II NARCOTICS METHADONE METHADONE HCL METHADONE 10 MG/5 ML SOLUTION 1CLASS II NARCOTICS METHADONE METHADONE HCL METHADONE 10 MG/ML ORAL CONC 1CLASS II NARCOTICS METHADONE METHADONE HCL METHADONE 40 MG TABLET DISPR 1CLASS II NARCOTICS METHADONE METHADONE HCL METHADONE 5 MG/5 ML SOLUTION 1CLASS II NARCOTICS METHADONE METHADONE HCL METHADONE HCL 10 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS METHADONE METHADONE HCL METHADONE HCL 10 MG/ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS METHADONE METHADONE HCL METHADONE HCL 5 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS METHADONE METHADONE HCL METHADONE HCL POWDER 2CLASS II NARCOTICS METHADONE METHADONE INTENSOL METHADONE INTENSOL 10 MG/ML 1CLASS II NARCOTICS METHADONE METHADOSE METHADOSE 10 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS METHADONE METHADOSE METHADOSE 10 MG/ML ORAL CONC 1CLASS II NARCOTICS METHADONE METHADOSE METHADOSE 40 MG TABLET DISPR 1CNS STIMULANT DRUGS METHAMPHETAMINE METHAMPHETAMINE HCL METHAMPHETAMINE 5 MG TABLET 1ANTIGLAUCOMA DRUGS METHAZOLAMIDE METHAZOLAMIDE METHAZOLAMIDE 25 MG TABLET 1ANTIGLAUCOMA DRUGS METHAZOLAMIDE METHAZOLAMIDE METHAZOLAMIDE 50 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES METHAZOLAMIDE METHAZOLAMIDE METHAZOLAMIDE POWDER 2URINARY ANTIINFECTIVES METHENAMINE HIPPURATE METHENAMINE HIPPURATE METHENAMINE HIPP 1 GM TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES METHENAMINE MANDELATE METHENAMINE MANDELATE METHENAMINE MANDELATE POWD 2URINARY ANTIINFECTIVES METHENAMINE MANDELATE METHENAMINE MANDELATE METHENAMINE MD 1 GM TABLET 1URINARY ANTIINFECTIVES METHENAMINE MANDELATE METHENAMINE MANDELATE METHENAMINE MD 500 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES METHENAMINE METHENAMINE METHENAMINE POWDER 2OXYTOCICS METHYLERGONOVINE METHERGINE METHERGINE 0.2 MG TABLET methylergonovine maleate 3OXYTOCICS METHYLERGONOVINE METHERGINE METHERGINE 0.2 MG/ML AMPUL methylergonovine 3ANTITHYROID DRUGS METHIMAZOLE METHIMAZOLE METHIMAZOLE 10 MG TABLET 1ANTITHYROID DRUGS METHIMAZOLE METHIMAZOLE METHIMAZOLE 5 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES METHIMAZOLE METHIMAZOLE METHIMAZOLE POWDER 2

Page 137: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

MISCELLANEOUS DRUGS METHIONINE METHIONINE METHIONINE POWDER 3ANDROGEN DRUGS METHYLTESTOSTERONE METHITEST METHITEST 10 MG TABLET 2CNS MUSCLE RELAXANTS METHOCARBAMOL METHOCARBAMOL METHOCARBAMOL 500 MG TABLET 1CNS MUSCLE RELAXANTS METHOCARBAMOL METHOCARBAMOL METHOCARBAMOL 750 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES METHOCARBAMOL METHOCARBAMOL METHOCARBAMOL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYDROXYPROPYLMETHYLCELLULOSE METHOCEL E 4 M METHOCEL E 4 M POWD PREMIUM 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYPROMELLOSE METHOCEL E 4 M METHOCEL E 4 M PREMIUM POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYPROMELLOSE METHOCEL K 100 M METHOCEL K 100 M POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS METHOTREXATE SODIUM METHOTREXATE METHOTREXATE 1 GM VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS METHOTREXATE SODIUM METHOTREXATE METHOTREXATE 1 GM/40 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS METHOTREXATE SODIUM METHOTREXATE METHOTREXATE 1 GRAM/40 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS METHOTREXATE SODIUM METHOTREXATE METHOTREXATE 100 MG/4 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS METHOTREXATE METHOTREXATE METHOTREXATE 2.5 MG TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS METHOTREXATE SODIUM METHOTREXATE SODIUM METHOTREXATE 200 MG/8 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS METHOTREXATE SODIUM METHOTREXATE METHOTREXATE 25 MG/ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS METHOTREXATE SODIUM METHOTREXATE METHOTREXATE 250 MG/10 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS METHOTREXATE SODIUM METHOTREXATE METHOTREXATE 50 MG/2 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS METHOTREXATE METHOTREXATE METHOTREXATE POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS METHOXSALEN METHOXSALEN METHOXSALEN CRYSTAL 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS METHOXSALEN METHOXSALEN METHOXSALEN POWDER 2ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METHSCOPOLAMINE METHSCOPOLAMINE BROMIDE METHSCOPOLAMINE BROM 2.5 MG TB GLYCOPYRROLATE 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METHSCOPOLAMINE METHSCOPOLAMINE BROMIDE METHSCOPOLAMINE BROM 5 MG TAB GLYCOPYRROLATE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES METHSCOPOLAMINE METHSCOPOLAMINE BROMIDE METHSCOPOLAMINE BROMIDE POWD 2THIAZIDE AND RELATED DRUGS METHYCLOTHIAZIDE METHYCLOTHIAZIDE METHYCLOTHIAZIDE 5 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES METHYL NICOTINATE METHYL NICOTINATE METHYL NICOTINATE POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS METHYL SALICYLATE METHYL SALICYLATE METHYL SALICYLATE LIQUID 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES METHYLCELLULOSE METHYLCELLULOSE METHYLCELLULOSE 4,000 CPS PWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES METHYLCELLULOSE METHYLCELLULOSE METHYLCELLULOSE POWDER 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS METHYLCOBALAMIN METHYLCOBALAMIN METHYLCOBALAMIN POWDER 2CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES METHYLDOPA METHYLDOPA METHYLDOPA 250 MG TABLET 1CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES METHYLDOPA METHYLDOPA METHYLDOPA 500 MG TABLET 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES METHYLDOPA/HCTZ METHYLDOPA‐HYDROCHLOROTHIAZIDE METHYLDOPA‐HCTZ 250‐15 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES METHYLDOPA/HCTZ METHYLDOPA‐HYDROCHLOROTHIAZIDE METHYLDOPA‐HCTZ 250‐25 MG TAB 1CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES METHYLDOPATE METHYLDOPATE HCL METHYLDOPATE 250 MG/5 ML VIAL 1DIAGNOSTIC PRODUCTS METHYLENE BLUE METHYLENE BLUE METHYLENE BLUE 1% AMPUL 1DIAGNOSTIC PRODUCTS METHYLENE BLUE METHYLENE BLUE METHYLENE BLUE 1% VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES METHYLENE BLUE METHYLENE BLUE METHYLENE BLUE POWDER 1OXYTOCICS METHYLERGONOVINE METHYLERGONOVINE MALEATE METHYLERGONOVINE 0.2 MG TABLET 1OXYTOCICS METHYLERGONOVINE METHYLERGONOVINE MALEATE METHYLERGONOVINE 0.2 MG/ML AMP 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLIN METHYLIN 10 MG CHEWABLE TABLET METHYLPHENIDATE HCL 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLIN METHYLIN 10 MG TABLET 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLIN METHYLIN 10 MG/5 ML SOLUTION METHYLPHENIDATE HCL 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLIN METHYLIN 2.5 MG CHEWABLE TAB METHYLPHENIDATE HCL 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLIN METHYLIN 20 MG TABLET 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLIN METHYLIN 5 MG CHEWABLE TABLET METHYLPHENIDATE HCL 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLIN METHYLIN 5 MG TABLET 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLIN METHYLIN 5 MG/5 ML SOLUTION METHYLPHENIDATE HCL 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLIN ER METHYLIN ER 10 MG TABLET 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLIN ER METHYLIN ER 20 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES METHYLPARABEN METHYLPARABEN METHYLPARABEN POWDER 2CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE HCL METHYLPHENIDATE 10 MG TABLET 1

Page 138: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE HCL METHYLPHENIDATE 10 MG/5 ML SOL 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE HCL METHYLPHENIDATE 20 MG TABLET 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE HCL METHYLPHENIDATE 5 MG TABLET 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE HCL METHYLPHENIDATE 5 MG/5 ML SOLN 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE HCL CD METHYLPHENIDATE CD 10 MG CAP 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE HCL CD METHYLPHENIDATE CD 20 MG CAP 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE HCL CD METHYLPHENIDATE CD 30 MG CAP 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE HCL CD METHYLPHENIDATE CD 40 MG CAP 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE HCL CD METHYLPHENIDATE CD 50 MG CAP 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE HCL CD METHYLPHENIDATE CD 60 MG CAP 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE ER METHYLPHENIDATE ER 10 MG TAB 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE ER METHYLPHENIDATE ER 18 MG TAB 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE ER METHYLPHENIDATE ER 20 MG CAP 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE ER METHYLPHENIDATE ER 20 MG TAB 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE ER METHYLPHENIDATE ER 27 MG TAB 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE ER METHYLPHENIDATE ER 30 MG CAP 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE ER METHYLPHENIDATE ER 36 MG TAB 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE ER METHYLPHENIDATE ER 40 MG CAP 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE ER METHYLPHENIDATE ER 54 MG TAB 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE ER‐LA METHYLPHENIDATE ER‐LA 20 MG CP 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE ER‐LA METHYLPHENIDATE ER‐LA 30 MG CP 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE ER‐LA METHYLPHENIDATE ER‐LA 40 MG CP 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE HCL METHYLPHENIDATE HCL POWDER 2CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE METHYLPHENIDATE SR METHYLPHENIDATE SR 20 MG TAB 1GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC METHYLPREDNISOLONE 125 MG VIAL 1GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE METHYLPREDNISOLONE METHYLPREDNISOLONE 16 MG TAB 1GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE METHYLPREDNISOLONE METHYLPREDNISOLONE 32 MG TAB 1GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE METHYLPREDNISOLONE METHYLPREDNISOLONE 4 MG DOSEPK 1GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE METHYLPREDNISOLONE METHYLPREDNISOLONE 4 MG TABLET 1GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC METHYLPREDNISOLONE 40 MG VIAL 1GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE ACETATE METHYLPREDNISOLONE ACETATE METHYLPREDNISOLONE 40 MG/ML VL 1GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC METHYLPREDNISOLONE 500 MG VIAL 1GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE METHYLPREDNISOLONE METHYLPREDNISOLONE 8 MG TAB 1GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE ACETATE METHYLPREDNISOLONE ACETATE METHYLPREDNISOLONE 80 MG/ML VL 1GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE ACETATE METHYLPREDNISOLONE ACETATE METHYLPREDNISOLONE AC POWDER 2GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE METHYLPREDNISOLONE METHYLPREDNISOLONE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC METHYLPREDNISOLONE SODIUM SUCC METHYLPREDNISOLONE SODIUM SUCC 2GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC METHYLPREDNISOLONE SS 1 GM VL 1ANDROGEN DRUGS METHYLTESTOSTERONE METHYLTESTOSTERONE MICRONIZED METHYLTESTOSTERONE MICRO POWD 2ANDROGEN DRUGS METHYLTESTOSTERONE METHYLTESTOSTERONE METHYLTESTOSTERONE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES METHYLTETRAHYDROFOLATE CALC METHYLTETRAHYDROFOLATE CALCIUM METHYLTETRAHYDROFOLATE CA POWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES METHYSERGIDE METHYSERGIDE MALEATE METHYSERGIDE MALEATE 100% PWD 2ANTIGLAUCOMA DRUGS METIPRANOLOL METIPRANOLOL METIPRANOLOL 0.3% EYE DROPS 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METOCLOPRAMIDE METOCLOPRAMIDE HCL METOCLOPRAMIDE 10 MG TABLET 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METOCLOPRAMIDE METOCLOPRAMIDE HCL METOCLOPRAMIDE 10 MG/10 ML SOL 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METOCLOPRAMIDE METOCLOPRAMIDE HCL METOCLOPRAMIDE 5 MG TABLET 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METOCLOPRAMIDE METOCLOPRAMIDE HCL METOCLOPRAMIDE 5 MG/5 ML SOLN 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METOCLOPRAMIDE METOCLOPRAMIDE HCL METOCLOPRAMIDE 5 MG/5 ML SYRP 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METOCLOPRAMIDE METOCLOPRAMIDE HCL METOCLOPRAMIDE 5 MG/5 ML SYRUP 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METOCLOPRAMIDE METOCLOPRAMIDE HCL METOCLOPRAMIDE 5 MG/ML AMPUL 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METOCLOPRAMIDE METOCLOPRAMIDE HCL METOCLOPRAMIDE 5 MG/ML SYR 1

Page 139: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METOCLOPRAMIDE METOCLOPRAMIDE HCL METOCLOPRAMIDE 5 MG/ML VIAL 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METOCLOPRAMIDE METOCLOPRAMIDE HCL METOCLOPRAMIDE HCL POWDER 2THIAZIDE AND RELATED DRUGS METOLAZONE METOLAZONE METOLAZONE 10 MG TABLET 1THIAZIDE AND RELATED DRUGS METOLAZONE METOLAZONE METOLAZONE 2.5 MG TABLET 1THIAZIDE AND RELATED DRUGS METOLAZONE METOLAZONE METOLAZONE 5 MG TABLET 1DIAGNOSTIC PRODUCTS METYRAPONE METOPIRONE METOPIRONE 250 MG CAPSULE 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS METOPROLOL TARTRATE METOPROLOL TARTRATE METOPROLOL 1 MG/ML CARPUJECT 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS METOPROLOL SUCCINATE METOPROLOL SUCCINATE METOPROLOL SUCC ER 100 MG TAB 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS METOPROLOL SUCCINATE METOPROLOL SUCCINATE METOPROLOL SUCC ER 200 MG TAB 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS METOPROLOL SUCCINATE METOPROLOL SUCCINATE METOPROLOL SUCC ER 25 MG TAB 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS METOPROLOL SUCCINATE METOPROLOL SUCCINATE METOPROLOL SUCC ER 50 MG TAB 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS METOPROLOL TARTRATE METOPROLOL TARTRATE METOPROLOL TART 5 MG/5 ML AMP 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS METOPROLOL TARTRATE METOPROLOL TARTRATE METOPROLOL TART 5 MG/5 ML VIAL 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS METOPROLOL TARTRATE METOPROLOL TARTRATE METOPROLOL TARTRATE 100 MG TAB 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS METOPROLOL TARTRATE METOPROLOL TARTRATE METOPROLOL TARTRATE 25 MG TAB 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS METOPROLOL TARTRATE METOPROLOL TARTRATE METOPROLOL TARTRATE 50 MG TAB 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS METOPROLOL TARTRATE METOPROLOL TARTRATE METOPROLOL TARTRATE POWDER 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/METOPROLOL METOPROLOL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE METOPROLOL‐HCTZ 100‐25 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/METOPROLOL METOPROLOL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE METOPROLOL‐HCTZ 100‐50 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/METOPROLOL METOPROLOL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE METOPROLOL‐HCTZ 50‐25 MG TAB 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METOCLOPRAMIDE METOZOLV ODT METOZOLV ODT 10 MG TABLET METOCLOPRAMIDE 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METOCLOPRAMIDE METOZOLV ODT METOZOLV ODT 5 MG TABLET METOCLOPRAMIDE 3TRICHOMONOCIDES METRONIDAZOLE METRO IV METRO IV 500 MG/100 ML 1ANTIACNE DRUGS METRONIDAZOLE METROCREAM METROCREAM 0.75% CREAM METRONIDAZOLE 3ANTIACNE DRUGS METRONIDAZOLE METROGEL METROGEL TOPICAL 1% GEL METRONIDAZOLE 0.75% CREAM 3ANTIACNE DRUGS METRONIDAZOLE METROGEL METROGEL TOPICAL 1% PUMP METRONIDAZOLE 0.75% CREAM 3OB/GYN TOPICAL ANTIINFECTIVES METRONIDAZOLE METROGEL‐VAGINAL METROGEL‐VAGINAL 0.75% GEL METRONIDAZOLE VAGINAL 0.75% GL 3ANTIACNE DRUGS METRONIDAZOLE METROLOTION METROLOTION TOPICAL 0.75% METRONIDAZOLE 0.75% LOTION 3ANTIACNE DRUGS METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE 0.75% CREAM 1ANTIACNE DRUGS METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE 0.75% LOTION 1TRICHOMONOCIDES METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE 250 MG TABLET 1TRICHOMONOCIDES METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE 375 MG CAPSULE 1TRICHOMONOCIDES METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE 500 MG TABLET 1TRICHOMONOCIDES METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE 500 MG/100 ML 1TRICHOMONOCIDES METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE BENZOATE METRONIDAZOLE BENZ POWDER 3TRICHOMONOCIDES METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE BENZOATE METRONIDAZOLE BENZOATE POWDER 2TRICHOMONOCIDES METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE POWDER 2ANTIACNE DRUGS METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE TOPICAL 0.75% GL 1OB/GYN TOPICAL ANTIINFECTIVES METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE METRONIDAZOLE VAGINAL 0.75% GL 1TRICHOMONOCIDES METRONIDAZOLE METRYL METRYL 250 MG TABLET 1TRICHOMONOCIDES METRONIDAZOLE METRYL METRYL 500 MG TABLET 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS METHYL AMINOLEVULINATE HCL METVIXIA METVIXIA 16.8% CREAM 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS LOVASTATIN MEVACOR MEVACOR 20 MG TABLET LOVASTATIN 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS LOVASTATIN MEVACOR MEVACOR 40 MG TABLET LOVASTATIN 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM MEXAR MEXAR WASH 10% LIQUID 1CLASS 1B MEXILETINE MEXILETINE HCL MEXILETINE 150 MG CAPSULE 1CLASS 1B MEXILETINE MEXILETINE HCL MEXILETINE 200 MG CAPSULE 1CLASS 1B MEXILETINE MEXILETINE HCL MEXILETINE 250 MG CAPSULE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES MEXILETINE MEXILETINE HCL MEXILETINE HCL POWDER 2OTHER ENDOCRINE DRUGS CALCITONIN MIACALCIN MIACALCIN 200 UNIT NASAL SPRAY CALCITONIN‐SALMON 3OTHER ENDOCRINE DRUGS CALCITONIN MIACALCIN MIACALCIN 200 UNIT/ML VIAL alendronate tab 3

Page 140: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS TELMISARTAN MICARDIS MICARDIS 20 MG TABLET LOSARTAN, DIOVAN 3ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS TELMISARTAN MICARDIS MICARDIS 40 MG TABLET LOSARTAN, DIOVAN 3ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS TELMISARTAN MICARDIS MICARDIS 80 MG TABLET LOSARTAN, DIOVAN 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES TELMISARTAN/HCTZ MICARDIS HCT MICARDIS HCT 40‐12.5 MG TABLET losartan/hctz, valsartan/hctz 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES TELMISARTAN/HCTZ MICARDIS HCT MICARDIS HCT 80‐12.5 MG TABLET losartan/hctz, valsartan/hctz 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES TELMISARTAN/HCTZ MICARDIS HCT MICARDIS HCT 80‐25 MG TABLET losartan/hctz, valsartan/hctz 3VAGINAL ANTIFUNGALS MICONAZOLE NITRATE MICONAZOLE 3 MICONAZOLE 3 200 MG VAG SUPP 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS MICONAZOLE NITRATE MICONAZOLE NITRATE MICONAZOLE NITRATE POWDER 2PARENTERAL ANTIFUNGALS MICONAZOLE MICONAZOLE MICONAZOLE POWDER 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES RHO(D) IMMUNE GLOBULIN MICRHOGAM PLUS MICRHOGAM PLUS ULTRA‐FILTD SYR HYPERRHO S‐D SpecialtyDIABETIC SUPPLIES LANCETS MICRO THIN LANCETS MICRO THIN 33G LANCETS 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES MICROCHAMBER MICROCHAMBER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CELLULOSE MICROCRYSTALLINE CELLULOSE MICROCRYSTAL CELLULOSE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CELLULOSE MICROCRYSTALLINE CELLULOSE MICROCRYSTALLINE CELLULOSE 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS MICRODOT MICRODOT HIGH‐LOW CONTROL SOL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS MICRODOT MICRODOT NORMAL CONTROL SOLUT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) MICRODOT MICRODOT TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES MICRO ELITE MICROELITE COMPRESSOR NEBULIZE 2CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE A‐E ESTRADIOL MICROGESTIN MICROGESTIN 21 1.5‐30 TAB 1CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE A‐E ESTRADIOL MICROGESTIN MICROGESTIN 21 1‐20 TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETH A‐ET ESTRA/FE FUMARATE MICROGESTIN FE MICROGESTIN FE 1.5‐30 TAB 1CONTRACEPTIVES NORETH A‐ET ESTRA/FE FUMARATE MICROGESTIN FE MICROGESTIN FE 1‐20 TABLET 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE MICRO‐K MICRO‐K 10 MEQ EXTENCAPS potassium chloride er 3POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE MICRO‐K MICRO‐K 8 MEQ EXTENCAPS potassium chloride er 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES MICROLET 2 MICROLET 2 LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS MICROLET MICROLET LANCETS 2PROGESTIN DRUGS NORETHINDRONE MICRONOR MICRONOR 0.35 MG TABLET ERRIN, JOLIVETTE 3BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS BREATHING SUPPLIES MICROSPACER MICROSPACER AEROSOL DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS MICROTAINER SAFETY FLOW LANCET MICROTAINER SAFETY LANCET 2THIAZIDE AND RELATED DRUGS HYDROCHLOROTHIAZIDE MICROZIDE MICROZIDE 12.5 MG CAPSULE HYDROCHLOROTHIAZIDE 3POTASSIUM SPARING DIURETICS AMILORIDE HYDROCHLORIDE MIDAMOR MIDAMOR 5 MG TABLET amiloride 3LOCAL ANESTHETICS MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM 2 MG/2 ML SYRINGE 1LOCAL ANESTHETICS MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL 1 MG/ML SYRINGE 1LOCAL ANESTHETICS MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL 1 MG/ML VIAL 1LOCAL ANESTHETICS MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL 10 MG/10 ML VIAL 1LOCAL ANESTHETICS MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL 10 MG/2 ML VIAL 1LOCAL ANESTHETICS MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL 2 MG/2 ML VIAL 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL 2 MG/ML SYRUP 1LOCAL ANESTHETICS MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL 25 MG/5 ML VIAL 1LOCAL ANESTHETICS MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL 5 MG/5 ML VIAL 1LOCAL ANESTHETICS MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL 5 MG/ML SYRING 1LOCAL ANESTHETICS MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL 5 MG/ML VIAL 1LOCAL ANESTHETICS MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM HCL 50 MG/10 ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES MIDAZOLAM HCL MIDAZOLAM MIDAZOLAM POWDER 2OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS MIDODRINE MIDODRINE HCL MIDODRINE HCL 10 MG TABLET 1OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS MIDODRINE MIDODRINE HCL MIDODRINE HCL 2.5 MG TABLET 1OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS MIDODRINE MIDODRINE HCL MIDODRINE HCL 5 MG TABLET 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ERGOTAMINE TARTRATE/CAFFEINE MIGERGOT MIGERGOT SUPPOSITORY 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES APAP/ISOMETHEPTENE/DICHLPHEN MIGRAGESIC IDA MIGRAGESIC IDA CAPSULE 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/ISOMETH MIGRALAM MIGRALAM CAPSULE ISOMETHEPT‐CAFFEINE‐APAP 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES DIHYDROERGOTAMINE MIGRANAL MIGRANAL NASAL SPRAY ZOMIG NASAL 3

Page 141: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PHARMACEUTICAL NECESSITIES MILK THISTLE MILK THISTLE MILK THISTLE EXTRACT POWDER 2GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE MILLIPRED MILLIPRED 10 MG/5 ML SOLUTION PREDNISOLONE SOLN 3GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE MILLIPRED MILLIPRED 5 MG TABLET 1GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE MILLIPRED DP MILLIPRED DP 5 MG DOSE PACK TB 1CARDIAC GLYCOSIDES MILRINONE LACTATE MILRINONE LACTATE MILRINONE LACT 10 MG/10 ML VL 1CARDIAC GLYCOSIDES MILRINONE LACTATE MILRINONE LACTATE MILRINONE LACT 20 MG/20 ML VL 1CARDIAC GLYCOSIDES MILRINONE LACTATE MILRINONE LACTATE MILRINONE LACT 50 MG/50 ML VL 1CARDIAC GLYCOSIDES MILRINONE LACTATE MILRINONE IN 5% DEXTROSE MILRINONE‐D5W 20 MG/100 ML 1CARDIAC GLYCOSIDES MILRINONE LACTATE MILRINONE IN 5% DEXTROSE MILRINONE‐D5W 40 MG/200 ML 1ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS ESTRADIOL/NORETH AC MIMVEY MIMVEY 1‐0.5 MG TABLET 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO. 35 MIMYX MIMYX CREAM PRUMYX 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES MINI LANCING DEVICE MINI LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MINI ULTRA‐THIN II MINI ULTRA‐THIN II PEN NDL 31G 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES MINIELITE MINIELITE COMPRESSOR NEBULIZER 2DIAGNOSTIC PRODUCTS BLOOD‐GLUCOSE MEASURE EQUIP MINILINK REAL‐TIME TRANSMITTER MINILINK REAL‐TIME TRANSMITTER 3DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES MINIMED INFUSION MINIMED INFUSION PUMP 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES MINIMED MINIMED INFUSION SET 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES MINIMED RESERVOIR MINIMED RESERVOIR 3 ML 2VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES PRAZOSIN MINIPRESS MINIPRESS 1 MG CAPSULE PRAZOSIN HCL 3VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES PRAZOSIN MINIPRESS MINIPRESS 2 MG CAPSULE PRAZOSIN HCL 3VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES PRAZOSIN MINIPRESS MINIPRESS 5 MG CAPSULE PRAZOSIN HCL 3OTHER ENDOCRINE DRUGS DESMOPRESSIN ACETATE MINIRIN MINIRIN 0.1 MG/ML SPRAY DESMOPRESSIN ACETATE 3NITRATES NITROGLYCERIN MINITRAN MINITRAN 0.1 MG/HR PATCH NITROGLYCERIN TRANSDERMAL 3NITRATES NITROGLYCERIN MINITRAN MINITRAN 0.2 MG/HR PATCH NITROGLYCERIN TRANSDERMAL 3NITRATES NITROGLYCERIN MINITRAN MINITRAN 0.4 MG/HR PATCH NITROGLYCERIN TRANSDERMAL 3NITRATES NITROGLYCERIN MINITRAN MINITRAN 0.6 MG/HR PATCH NITROGLYCERIN TRANSDERMAL 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL MINIVELLE MINIVELLE 0.0375 MG PATCH 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL MINIVELLE MINIVELLE 0.05 MG PATCH 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL MINIVELLE MINIVELLE 0.075 MG PATCH 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL MINIVELLE MINIVELLE 0.1 MG PATCH 3TETRACYCLINES MINOCYCLINE MINOCIN MINOCIN 100 MG PELLETIZED CAP MINOCYCLINE HCL 3TETRACYCLINES MINOCYCLINE MINOCIN MINOCIN 100 MG VIAL 3TETRACYCLINES MINOCYCLINE MINOCIN MINOCIN 50 MG PELLETIZED CAP MINOCYCLINE HCL 3TETRACYCLINES MINOCYCLINE MINOCIN MINOCIN KIT 100 MG COMBO MINOCYCLINE HCL 3TETRACYCLINES MINOCYCLINE MINOCIN MINOCIN KIT 50 MG COMBO MINOCYCLINE HCL 3TETRACYCLINES MINOCYCLINE MINOCYCLINE HCL MINOCYCLINE 100 MG CAPSULE 1TETRACYCLINES MINOCYCLINE MINOCYCLINE HCL MINOCYCLINE 50 MG CAPSULE 1TETRACYCLINES MINOCYCLINE MINOCYCLINE HCL MINOCYCLINE 75 MG CAPSULE 1TETRACYCLINES MINOCYCLINE MINOCYCLINE HCL MINOCYCLINE ER 135 MG TABLET 1TETRACYCLINES MINOCYCLINE MINOCYCLINE HCL MINOCYCLINE ER 45 MG TABLET 1TETRACYCLINES MINOCYCLINE MINOCYCLINE HCL MINOCYCLINE ER 90 MG TABLET 1TETRACYCLINES MINOCYCLINE MINOCYCLINE HCL MINOCYCLINE HCL 100 MG TABLET 1TETRACYCLINES MINOCYCLINE MINOCYCLINE HCL MINOCYCLINE HCL 50 MG TABLET 1TETRACYCLINES MINOCYCLINE MINOCYCLINE HCL MINOCYCLINE HCL 75 MG TABLET 1TETRACYCLINES MINOCYCLINE MINOCYCLINE HCL MINOCYCLINE HCL POWDER 2VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES MINOXIDIL MINOXIDIL MINOXIDIL 10 MG TABLET 1VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES MINOXIDIL MINOXIDIL MINOXIDIL 2.5 MG TABLET 1VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES MINOXIDIL MINOXIDIL MINOXIDIL POWDER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES MIO INFUSION SET MIO INFUSION SET 18" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES MIO INFUSION SET MIO INFUSION SET 23" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES MIO INFUSION SET MIO INFUSION SET 32" 2

Page 142: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS OMEGA‐3/VIT B12/FA/PYRIDOXINE MI‐OMEGA NF MI‐OMEGA NF CAPSULE 1ANTIGLAUCOMA DRUGS CARBACHOL MIOSTAT MIOSTAT VIAL 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS PRAMIPEXOLE MIRAPEX MIRAPEX 0.125 MG TABLET PRAMIPEXOLE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS PRAMIPEXOLE MIRAPEX MIRAPEX 0.25 MG TABLET PRAMIPEXOLE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS PRAMIPEXOLE MIRAPEX MIRAPEX 0.5 MG TABLET PRAMIPEXOLE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS PRAMIPEXOLE MIRAPEX MIRAPEX 0.75 MG TABLET PRAMIPEXOLE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS PRAMIPEXOLE MIRAPEX MIRAPEX 1 MG TABLET PRAMIPEXOLE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS PRAMIPEXOLE MIRAPEX MIRAPEX 1.5 MG TABLET PRAMIPEXOLE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS PRAMIPEXOLE MIRAPEX ER MIRAPEX ER 0.375 MG TABLET PRAMIPEXOLE IMMEDIATE RELEASE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS PRAMIPEXOLE MIRAPEX ER MIRAPEX ER 0.75 MG TABLET PRAMIPEXOLE IMMEDIATE RELEASE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS PRAMIPEXOLE MIRAPEX ER MIRAPEX ER 1.5 MG TABLET PRAMIPEXOLE IMMEDIATE RELEASE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS PRAMIPEXOLE MIRAPEX ER MIRAPEX ER 2.25 MG TABLET PRAMIPEXOLE IMMEDIATE RELEASE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS PRAMIPEXOLE MIRAPEX ER MIRAPEX ER 3 MG TABLET PRAMIPEXOLE IMMEDIATE RELEASE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS PRAMIPEXOLE MIRAPEX ER MIRAPEX ER 3.75 MG TABLET PRAMIPEXOLE IMMEDIATE RELEASE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS PRAMIPEXOLE MIRAPEX ER MIRAPEX ER 4.5 MG TABLET PRAMIPEXOLE IMMEDIATE RELEASE 3CONTRACEPTIVES DESOG‐ET ESTRA/ETHIN ESTRA MIRCETTE MIRCETTE 28 DAY TABLET azurette, kariva, viorele 3PROGESTIN DRUGS LEVONORGESTREL MIRENA MIRENA SYSTEM SpecialtyOTHER ANTIDEPRESSANTS MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE 15 MG ODT 1OTHER ANTIDEPRESSANTS MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE 15 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE 30 MG ODT 1OTHER ANTIDEPRESSANTS MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE 30 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE 45 MG ODT 1OTHER ANTIDEPRESSANTS MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE 45 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE MIRTAZAPINE 7.5 MG TABLET 1OTHER ANTIULCER DRUGS MISOPROSTOL MISOPROSTOL MISOPROSTOL 100 MCG TABLET 1OTHER ANTIULCER DRUGS MISOPROSTOL MISOPROSTOL MISOPROSTOL 200 MCG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES MISOPROSTOL MISOPROSTOL HPMC MISOPROSTOL HPMC 1% POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES MISOPROSTOL MISOPROSTOL HPMC MISOPROSTOL HPMC POWDER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES MISTERNEB COMPRESSOR MISTERNEB COMPRESS NEB SYST 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MITOMYCIN MITOMYCIN MITOMYCIN 20 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MITOMYCIN MITOMYCIN MITOMYCIN 40 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MITOMYCIN MITOMYCIN MITOMYCIN 5 MG VIAL SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES MITOMYCIN MITOMYCIN MITOMYCIN C POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES MITOMYCIN MITOMYCIN MITOMYCIN POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES MITOTANE MITOTANE MITOTANE POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MITOXANTRONE MITOXANTRONE HCL MITOXANTRONE 20 MG/10 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MITOXANTRONE MITOXANTRONE HCL MITOXANTRONE 25 MG/12.5 ML VL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MITOXANTRONE MITOXANTRONE HCL MITOXANTRONE 30 MG/15 ML VIAL SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES HYMENOPTERA ALLERGENIC EXTRACT MIXED VESPID VENOM PROTEIN MIXED VESPID TREATMENT KIT 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HYMENOPTERA ALLERGENIC EXTRACT MIXED VESPID VENOM PROTEIN MIXED VESPID VENOM VIAL 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES MEASLES,MUMPS&RUBELLA VACCINE M‐M‐R II VACCINE M‐M‐R II VACCINE WITH DILUENT 2NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS MELOXICAM MOBIC MOBIC 15 MG TABLET MELOXICAM 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS MELOXICAM MOBIC MOBIC 7.5 MG TABLET MELOXICAM 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS MELOXICAM MOBIC MOBIC 7.5 MG/5 ML SUSPENSION MELOXICAM 3CNS STIMULANT DRUGS MODAFINIL MODAFINIL MODAFINIL 100 MG TABLET 1CNS STIMULANT DRUGS MODAFINIL MODAFINIL MODAFINIL 200 MG TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL MODICON MODICON 28 TABLET necon, nortrel, wera 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS MOEXIPRIL MOEXIPRIL HCL MOEXIPRIL HCL 15 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS MOEXIPRIL MOEXIPRIL HCL MOEXIPRIL HCL 7.5 MG TABLET 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES MOEXIPRIL/HCTZ MOEXIPRIL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE MOEXIPRIL‐HCTZ 15‐12.5 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES MOEXIPRIL/HCTZ MOEXIPRIL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE MOEXIPRIL‐HCTZ 15‐25 MG TABLET 1

Page 143: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER ANTIHYPERTENSIVES MOEXIPRIL/HCTZ MOEXIPRIL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE MOEXIPRIL‐HCTZ 7.5‐12.5 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES MOLYBDENUM MOLYBDENUM MOLYBDENUM POWDER 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS MOMETASONE MOMETASONE FUROATE MOMETASONE FUROATE 0.1% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS MOMETASONE MOMETASONE FUROATE MOMETASONE FUROATE 0.1% OINT 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS MOMETASONE MOMETASONE FUROATE MOMETASONE FUROATE 0.1% SOLN 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES MOMETASONE MOMETASONE FUROATE MOMETASONE FUROATE POWDER 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS MOMETASONE FUROAT/AMMONIUM L MOMEXIN MOMEXIN COMBO PACK MOMETASONE 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES MONOBENZONE MONOBENZONE MONOBENZONE POWDER 2KERATOLYTIC DRUGS MONOCHLOROACETIC ACID MONOCHLOROACETIC ACID MONOCHLOROACETIC ACID CRYST 2HEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) MONOCLATE‐P MONOCLATE‐P 1,000 UNITS KIT ADVATE, ALPHANATE, HUMATE‐P SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) MONOCLATE‐P MONOCLATE‐P 1,500 UNITS KIT ADVATE, ALPHANATE, HUMATE‐P SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) MONOCLATE‐P MONOCLATE‐P 250 UNIT KIT ADVATE, ALPHANATE, HUMATE‐P SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) MONOCLATE‐P MONOCLATE‐P 500AHFU KIT ADVATE, ALPHANATE, HUMATE‐P SpecialtyTETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE MONODOX MONODOX 100 MG CAPSULE DOXYCYCLINE MONOHYDRATE 3TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE MONODOX MONODOX 50 MG CAPSULE DOXYCYCLINE MONOHYDRATE 3TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE MONODOX MONODOX 75 MG CAPSULE DOXYCYCLINE MONOHYDRATE 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT INSULIN SYRINGE MONOJECT 0.3 ML INSULIN SYR 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT INSULIN SYRINGE MONOJECT 0.5 ML INSULIN SYR 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT MONOJECT 0.5 ML SYRN 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT INSULIN SYRINGE MONOJECT 0.5 ML SYRN 29GX1/2" 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE MONOJECT 0.9% SODIUM CHLORIDE MONOJECT 0.9% SODIUM CL SYRING 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT INSULIN SYRINGE MONOJECT 1 ML INSULIN SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT INSULIN SYRINGE MONOJECT 1 ML SYRN 25X5/8" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT INSULIN SYRINGE MONOJECT 1 ML SYRN 27X1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT INSULIN SYRINGE MONOJECT 1 ML SYRN 28GX1/2" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES TUBERCULIN SYRINGES MONOJECT SYRINGE MONOJECT 6 ML SYRN 20GX11/2" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT SYRINGE MONOJECT 6 ML SYRN 21GX1" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT SYRINGE MONOJECT 6 ML SYRN 21GX11/2" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT SYRINGE MONOJECT 6 ML SYRN 22GX11/2" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT MONOJECT 6CC SAFETY SYRINGE 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT BLOOD COLLECTION MONOJECT BLD COL NEEDL 20GX1.5 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT BLOOD COLLECTION MONOJECT BLD COL NEEDLE 20GX1" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT BLOOD COLLECTION MONOJECT BLD COL NEEDLE 21GX1" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT BLOOD COLLECTION MONOJECT BLD COL NEEDLE 22GX1" 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS MONOLET LANCETS MONOJECT BLOOD LANCET STERL 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT CONTROL SYRINGE MONOJECT CONTROL SYRINGE 12ML 2INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM MONOJECT PREFILL MONOJECT HEPARIN 10 UNITS/ML 1INJECTABLE ANTICOAGULANTS HEPARIN SODIUM MONOJECT PREFILL ADVANCED MONOJECT HEPARIN 100 UNITS/ML 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES HYPODERMIC NEEDLE MONOJECT HYPO NEEDLE 22X1 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES HYPODERMIC NEEDLE MONOJECT HYPO NEEDLE 22X1.5 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES HYPODERMIC NEEDLE MONOJECT HYPO NEEDLE 23X0.5 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES HYPODERMIC NEEDLE MONOJECT HYPO NEEDLE 23X1 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES HYPODERMIC NEEDLE MONOJECT HYPO NEEDLE 23X3/4 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES HYPODERMIC NEEDLE MONOJECT HYPO NEEDLE 25X1 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES HYPODERMIC NEEDLE MONOJECT HYPO NEEDLE 25X1.5 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES HYPODERMIC NEEDLE MONOJECT HYPO NEEDLE 25X5/8 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES HYPODERMIC NEEDLE MONOJECT HYPO NEEDLE 26X0.5 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES HYPODERMIC NEEDLE MONOJECT HYPO NEEDLE 26X1.5 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES HYPODERMIC NEEDLE MONOJECT HYPO NEEDLE 27X0.5 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES HYPODERMIC NEEDLE MONOJECT HYPO NEEDLE 30X3/4 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT INSULIN SYRINGE MONOJECT INSUL SYR U100 2

Page 144: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT INSULIN SYRINGE MONOJECT INSUL SYR U100 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT INSULIN SYRINGE MONOJECT INSUL SYR U100 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT INSULIN SYRINGE MONOJECT INSULIN SYR 0.3 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT INSULIN SYRINGE MONOJECT INSULIN SYR 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT INSULIN SYRINGE MONOJECT INSULIN SYR 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT INSULIN SYRINGE MONOJECT INSULIN SYR U‐100 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT INSULIN SYRINGE MONOJECT INSULIN SYRN 3/10 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES TUBERCULIN SYRINGES MONOJECT LUER LOCK TB SYRINGE MONOJECT LUER LOCK TB SYR 1 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT MAGELLAN MONOJECT MAGELLAN SYRINGE 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT MAGELLAN MONOJECT MAGELLAN SYRINGE 1 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT MAGELLAN MONOJECT MAGELLAN SYRINGE 3 ML 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE MONOJECT PREFILL MONOJECT PREFILL 0.9% FLUSH 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. NORMAL SALINE MONOJECT PREFILL ADVANCED MONOJECT PREFILL 0.9% NA SYR 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT SAFETY SYRINGE MONOJECT SAFETY SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT INSULIN SYRINGE MONOJECT SYRINGE 0.3 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT INSULIN SYRINGE MONOJECT SYRINGE 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT INSULIN SYRINGE MONOJECT SYRINGE 1 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT SYRINGE MONOJECT SYRINGE 12 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT SYRINGE MONOJECT SYRINGE 3 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES MONOJECT SYRINGE MONOJECT SYRINGE 6 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES TUBERCULIN SYRINGES MONOJECT TB MONOJECT TB 1 ML SYRINGE 2NITRATES ISOSORBIDE MONONITRATE MONOKET MONOKET 10 MG TABLET ISOSORBIDE MONONITRATE 3NITRATES ISOSORBIDE MONONITRATE MONOKET MONOKET 20 MG TABLET ISOSORBIDE MONONITRATE 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS MONOLET LANCETS MONOLET 21G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS MONOLET LANCETS MONOLET LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS MONOLET THIN LANCETS MONOLET THIN 28G LANCETS 2CONTRACEPTIVES NORGESTIMATE‐ETHINYL ESTRADIOL MONO‐LINYAH MONO‐LINYAH 28 TABLET 1CONTRACEPTIVES NORGESTIMATE‐ETHINYL ESTRADIOL MONONESSA MONONESSA 28 TABLET 1HEMOSTATICS FACTOR IX COMPLEX (HUMAN) MONONINE MONONINE 1,000 UNITS KIT BEBULIN,BENEFIX,PROFILNINE SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR IX COMPLEX (HUMAN) MONONINE MONONINE 250 UNITS VIAL BEBULIN,BENEFIX,PROFILNINE SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR IX COMPLEX (HUMAN) MONONINE MONONINE 500 UNITS VIAL BEBULIN,BENEFIX,PROFILNINE SpecialtyLEUKOTRIENE MODIFIERS MONTELUKAST SODIUM MONTELUKAST SODIUM MONTELUKAST SOD 10 MG TABLET 1LEUKOTRIENE MODIFIERS MONTELUKAST SODIUM MONTELUKAST SODIUM MONTELUKAST SOD 4 MG GRANULES 1LEUKOTRIENE MODIFIERS MONTELUKAST SODIUM MONTELUKAST SODIUM MONTELUKAST SOD 4 MG TAB CHEW 1LEUKOTRIENE MODIFIERS MONTELUKAST SODIUM MONTELUKAST SODIUM MONTELUKAST SOD 5 MG TAB CHEW 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES MONTELUKAST SODIUM MONTELUKAST SODIUM MONTELUKAST SODIUM POWDER 2URINARY ANTIINFECTIVES FOSFOMYCIN TROMETHAMINE MONUROL MONUROL 3 GM SACHET methenamine, nitrofurantoin 3UNKNOWN INTERNAL USE ONLY MOPS ADMUSTMENT MOPS ADJUSTMENT 3TETRACYCLINES DOXYCYCLINE HYCLATE MORGIDOX MORGIDOX 100 MG CAPSULE 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE/SKIN CLEANSER #19 MORGIDOX MORGIDOX 1X100 MG KIT doxycycline hyclate 3TETRACYCLINES DOXYCYCLINE/SKIN CLEANSER #19 MORGIDOX MORGIDOX 2X100 MG KIT doxycycline hyclate 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 0.5 MG/ML AMPUL P‐F 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 0.5 MG/ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 1 MG/ML AMPUL P‐F 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 1 MG/ML SYRINGE 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 1 MG/ML VIAL P/F 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 1 MG/ML VIAL P‐F 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE SULFATE/D5W MORPHINE SULFATE IN DEXTROSE MORPHINE 1 MG/ML‐D5W 100 ML 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE SULFATE/D5W MORPHINE SULFATE IN DEXTROSE MORPHINE 1 MG/ML‐D5W 250 ML 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 10 MG/ML AMPUL 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 10 MG/ML CARPUJECT 1

Page 145: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 10 MG/ML SYRINGE 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 10 MG/ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 100 MG/10 ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 15 MG/ML CARPUJECT 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 15 MG/ML SYRINGE 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 15 MG/ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 2 MG/ML CARPUJECT 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 2 MG/ML SYRINGE 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 300 MG/20 ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 4 MG/ML CARPUJECT 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 4 MG/ML SYRINGE 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 5 MG/ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 8 MG/ML AMPULE 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 8 MG/ML SYRINGE 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE 8 MG/ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE SULF 10 MG SUPPOS 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE SULF 10 MG/5 ML SOLN 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE SULF 100 MG/5 ML SOLN 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE SULF 20 MG SUPPOS 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE SULF 20 MG/5 ML SOLN 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE SULF 30 MG SUPPOS 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE SULF 5 MG SUPPOS 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE ER MORPHINE SULF ER 100 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE ER MORPHINE SULF ER 15 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE ER MORPHINE SULF ER 200 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE ER MORPHINE SULF ER 30 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE ER MORPHINE SULF ER 60 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE 1 MG/ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE 25 MG/ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE 25 MG/ML VL 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE 50 MG/ML VIAL 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE ER MORPHINE SULFATE ER 100 MG CAP 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE ER MORPHINE SULFATE ER 20 MG CAP 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE ER MORPHINE SULFATE ER 30 MG CAP 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE ER MORPHINE SULFATE ER 50 MG CAP 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE ER MORPHINE SULFATE ER 60 MG CAP 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE ER MORPHINE SULFATE ER 80 MG CAP 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE IR 15 MG TAB 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE IR 30 MG TAB 1CLASS II NARCOTICS MORPHINE MORPHINE SULFATE MORPHINE SULFATE POWDER 2MISCELLANEOUS DRUGS SODIUM MORRHUATE MORRHUATE SODIUM MORRHUATE SODIUM 50 MG/ML 1ANTIDIARRHEAL DRUGS DIFENOXIN/ATROPINE SULFATE MOTOFEN MOTOFEN TABLET GENERICS OF LOMOTIL 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS IBUPROFEN MOTRIN MOTRIN 40 MG/ML SUSP DROPS ibuprofen 100 mg/5 mL 3OTHER GI DRUGS ELECTROLYTE SOLUTION/PEG'S MOVIPREP MOVIPREP POWDER PACKET PEG 3350/ELECTROLYTE SOLN 3PENICILLINS AMOXICILLIN MOXATAG MOXATAG ER 775 MG TABLET AMOXICILLIN TRIHYDRATE 3OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS MOXIFLOXACIN MOXEZA MOXEZA 0.5% EYE DROPS 2HEMATOPOIETIC AGENTS PLERIXAFOR MOZOBIL MOZOBIL 20 MG/ML VIAL SpecialtyCLASS II NARCOTICS MORPHINE MS CONTIN MS CONTIN 100 MG TABLET MORPHINE SULFATE TAB SA 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE MS CONTIN MS CONTIN 15 MG TABLET MORPHINE SULFATE TAB SA 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE MS CONTIN MS CONTIN 200 MG TABLET MORPHINE SULFATE TAB SA 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE MS CONTIN MS CONTIN 60 MG TABLET MORPHINE SULFATE TAB SA 3

Page 146: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CLASS II NARCOTICS MORPHINE MS CONTIN MS CONTIN CR 30 MG TABLET MORPHINE SULFATE TAB SA 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE MS INS SYR 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE MS INS SYR 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE MS INS SYRINGE 1 ML 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE MS INSUL SYR 0.3 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE MS INSUL SYR 0.5 ML 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE MS INSUL SYR 0.5 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE MS INSULIN SYR 0.3 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE MS INSULIN SYR 1 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE MS INSULIN SYRINGE 0.3 ML 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS MS LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE MS PEN NEEDLE 6MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS MS SUPER THIN LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS MS THIN LANCETS 2UNKNOWN INTERNAL USE ONLY MSP ALPHA CHAR GPI TEST MSP ALPHA CHAR GPI TEST 3SALICYLATES AND RELATED DRUGS MAGNESIUM SALICYLATE MST 600 MST 600 TABLET 1CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC MTM REIMBURSEMENT MTM REIMBURSEMENT 3DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH GLY/CARB HOMOPOLY A/POT HYDRO MUGARD MUGARD ORAL WOUND RINSE SpecialtyOTHER ANTIARRHYTHMICS DRONEDARONE MULTAQ MULTAQ 400 MG TABLET AMIODARONE,OTHER ANTIARRHYTH 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/MV, FE, OTHER MIN MULTICHEW MULTICHEW CHEWABLE TABLET corvita tablet 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON AG/C/B12/CA/SUC.ACID/STOM MULTIGEN MULTIGEN CAPLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON ASPGLY/C/B12/FA/CA‐TH/SUC MULTIGEN FOLIC MULTIGEN FOLIC CAPLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON FUM & AG/C/B12/FA/CA/SUCC MULTIGEN PLUS MULTIGEN PLUS CAPLET 1DIAGNOSTIC PRODUCTS GADOBENATE DIMEGLUMINE MULTIHANCE MULTIHANCE 529 MG/ML VIAL 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES MULTI‐LANCET DEVICE MULTI‐LANCET DEVICE 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. TRACE METALS MULTITRACE‐4 MULTITRACE‐4 CONC VIAL 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. TRACE METALS MULTITRACE‐4 MULTITRACE‐4 VIAL 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. TRACE METALS MULTITRACE‐5 MULTITRACE‐5 CONC VIAL 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. TRACE METALS MULTITRACE‐5 MULTITRACE‐5 VIAL 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUORIDE MULTIVITAMIN AND FLUORIDE MULTIVIT & FLUOR 0.5 MG/ML DRP 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUORIDE MULTIVITAMIN WITH FLUORIDE MULTIVIT‐FLUOR 0.25 MG TAB CHW 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUORIDE MULTIVITAMINS WITH FLUORIDE MULTIVIT‐FLUOR 0.25 MG/ML DROP 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUORIDE MULTIVITAMIN WITH FLUORIDE MULTIVIT‐FLUOR 0.5 MG TAB CHEW 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUORIDE MULTI‐VITAMIN WITH FLUORIDE MULTIVIT‐FLUOR 0.5 MG TAB CHW 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUORIDE MULTIVITAMINS WITH FLUORIDE MULTIVIT‐FLUOR 0.5 MG/ML DROP 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUORIDE MULTI‐VITAMIN WITH FLUORIDE MULTIVIT‐FLUOR 0.5MG/ML DROP 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUORIDE MULTIVITAMIN WITH FLUORIDE MULTIVIT‐FLUORIDE 1 MG TAB CHW 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUOR & IRON MULTI‐VITAMIN W‐FLUORIDE‐IRON MULTIVIT‐IRON‐FL 0.25 MG/ML 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUORIDE MULTIVITAMINS WITH FLUORIDE MULT‐VIT‐FLUOR 0.5 MG TAB CHW 1TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS MUPIROCIN CALCIUM MUPIROCIN MUPIROCIN 2% CREAM 1TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS MUPIROCIN MUPIROCIN MUPIROCIN 2% OINTMENT 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES MUPIROCIN MUPIROCIN MUPIROCIN POWDER 2LAXATIVES AND CATHARTICS MINERAL OIL MURI‐LUBE MINERAL OIL MURI‐LUBE MINERAL OIL VIAL 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ALPROSTADIL MUSE MUSE 1,000 MCG URETHRAL SUPP 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ALPROSTADIL MUSE MUSE 125 MCG URETHRAL SUPPOS 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ALPROSTADIL MUSE MUSE 250 MCG URETHRAL SUPPOS 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ALPROSTADIL MUSE MUSE 500 MCG URETHRAL SUPPOS 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MECHLORETHAMINE MUSTARGEN MUSTARGEN 10 MG VIAL SpecialtyVITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUORIDE MVC‐FLUORIDE MVC‐FLUORIDE 0.25 MG TAB CHEW 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUORIDE MVC‐FLUORIDE MVC‐FLUORIDE 0.5 MG TAB CHEW 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUORIDE MVC‐FLUORIDE MVC‐FLUORIDE 1 MG TAB CHEW 1

Page 147: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) M‐VIT M‐VIT CAPLET generic Rx prenatal vitamans 3ANTITUBERCULOSIS DRUGS ETHAMBUTOL MYAMBUTOL MYAMBUTOL 100 MG TABLET ETHAMBUTOL HYDROCHLORIDE 3ANTITUBERCULOSIS DRUGS ETHAMBUTOL MYAMBUTOL MYAMBUTOL 400 MG TABLET ETHAMBUTOL HYDROCHLORIDE 3PARENTERAL ANTIFUNGALS MICAFUNGIN SODIUM MYCAMINE MYCAMINE 100 MG VIAL 2PARENTERAL ANTIFUNGALS MICAFUNGIN SODIUM MYCAMINE MYCAMINE 50 MG VIAL 2ANTITUBERCULOSIS DRUGS RIFABUTIN MYCOBUTIN MYCOBUTIN 150 MG CAPSULE 2TOPICAL ANTIFUNGAL‐CORTICOSTEROID COMB. NYSTATIN/TRIAMCINOLONE MYCONEL MYCONEL CREAM 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MYCOPHENOLATE MOFETIL MYCOPHENOLATE MOFETIL MYCOPHENOLATE 250 MG CAPSULE 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MYCOPHENOLATE MOFETIL MYCOPHENOLATE MOFETIL MYCOPHENOLATE 500 MG TABLET 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS PHENYLEPHRINE HCL MYDFRIN MYDFRIN 2.5% EYE DROPS ALTAFRIN,NEOFRIN 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS TROPICAMIDE MYDRAL MYDRAL 0.5% EYE DROPS 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS TROPICAMIDE MYDRAL MYDRAL 1% EYE DROPS 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS TROPICAMIDE MYDRIACYL MYDRIACYL 1% EYE DROPS TROPICAMIDE 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FE POLYSACC/CYANOCOBALAMIN/FA MYFERON‐150 FORTE MYFERON‐150 FORTE CAPSULE 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MYCOPHENOLATE SODIUM MYFORTIC MYFORTIC 180 MG TABLET 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MYCOPHENOLATE SODIUM MYFORTIC MYFORTIC 360 MG TABLET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS MYGLUCOHEALTH LANCETS MYGLUCOHEALTH 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS MYGLUCOHEALTH MYGLUCOHEALTH MONITORING KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) MYGLUCOHEALTH MYGLUCOHEALTH TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/PYR/CPM MYHIST‐PD MYHIST‐PD LIQUID 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W‐IRON MYKIDZ IRON FL MYKIDZ IRON FL SUSPENSION 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BUSULFAN MYLERAN MYLERAN 2 MG TABLET 2PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) MYNATAL ADVANCE MYNATAL ADVANCE TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) MYNATAL MYNATAL CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) MYNATAL PLUS MYNATAL PLUS CAPTAB 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) MYNATAL MYNATAL ULTRACAPLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) MYNATAL‐Z MYNATAL‐Z CAPTAB 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) MYNATE 90 PLUS MYNATE 90 PLUS CAPLET SA 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/VIT B COMP W‐C MYNEPHROCAPS MYNEPHROCAPS SOFTGEL 1DIRECT MUSCLE RELAXANTS BOTULINUM TOXIN TYPE B MYOBLOC MYOBLOC 10,000 UNITS/2 ML VIAL SpecialtyDIRECT MUSCLE RELAXANTS BOTULINUM TOXIN TYPE B MYOBLOC MYOBLOC 2,500 UNIT/0.5 ML VIAL SpecialtyDIRECT MUSCLE RELAXANTS BOTULINUM TOXIN TYPE B MYOBLOC MYOBLOC 5,000 UNITS/1 ML VIAL SpecialtyOTHER DRUGS FOR ARTHRITIS GOLD SODIUM THIOMALATE MYOCHRYSINE MYOCHRYSINE 50 MG/ML VIAL 1ACCUTANES ISOTRETINOIN MYORISAN MYORISAN 10 MG CAPSULE 1ACCUTANES ISOTRETINOIN MYORISAN MYORISAN 20 MG CAPSULE 1ACCUTANES ISOTRETINOIN MYORISAN MYORISAN 40 MG CAPSULE 1DRUGS AFFECTING THE EAR CHLOROXYLENOL/BENZOC/HYDROC MYOXIN MYOXIN OTIC SUSPENSION 1OTHER ENDOCRINE DRUGS ALGLUCOSIDASE ALFA MYOZYME MYOZYME 50 MG VIAL SpecialtyOTHER GENITOURINARY PRODUCTS MIRABEGRON MYRBETRIQ MYRBETRIQ ER 25 MG TABLET oxybutynin er, trospium er 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS MIRABEGRON MYRBETRIQ MYRBETRIQ ER 50 MG TABLET oxybutynin er, trospium er 3ANTICONVULSANT BARBITURATES PRIMIDONE MYSOLINE MYSOLINE 250 MG TABLET PRIMIDONE 3ANTICONVULSANT BARBITURATES PRIMIDONE MYSOLINE MYSOLINE 50 MG TABLET PRIMIDONE 3OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS AMBENONIUM CHLORIDE MYTELASE MYTELASE 10 MG CAPLET 3CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL MYZILRA MYZILRA‐28 TABLET 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATITIS B IMMUNE GLOBULIN NABI‐HB NABI‐HB VIAL HYPERHEP B S‐D SpecialtyNON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NABUMETONE NABUMETONE NABUMETONE 500 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NABUMETONE NABUMETONE NABUMETONE 750 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES NABUMETONE NABUMETONE MICRONIZED NABUMETONE MICRONIZED POWDER 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA ACETYLCYSTEINE N‐ACETYL‐L‐CYSTEINE N‐ACETYL‐L‐CYSTEINE POWDER 2BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS NADOLOL NADOLOL NADOLOL 20 MG TABLET 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS NADOLOL NADOLOL NADOLOL 40 MG TABLET 1

Page 148: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS NADOLOL NADOLOL NADOLOL 80 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES NADOLOL NADOLOL NADOLOL POWDER 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENDROFLUMETHIAZIDE/NADOLOL NADOLOL‐BENDROFLUMETHIAZIDE NADOLOL‐BENDROFLU 40‐5 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES BENDROFLUMETHIAZIDE/NADOLOL NADOLOL‐BENDROFLUMETHIAZIDE NADOLOL‐BENDROFLU 80‐5 MG TAB 1PENICILLINS NAFCILLIN NAFCILLIN SODIUM NAFCILLIN 1 GM ADD‐VAN VIAL 1PENICILLINS NAFCILLIN NAFCILLIN SODIUM NAFCILLIN 1 GM VIAL 1PENICILLINS NAFCILLIN NAFCILLIN NAFCILLIN 1 GM/ 50 ML INJ 1PENICILLINS NAFCILLIN NAFCILLIN SODIUM NAFCILLIN 10 GM BULK VIAL 1PENICILLINS NAFCILLIN NAFCILLIN SODIUM NAFCILLIN 10 GM VIAL 1PENICILLINS NAFCILLIN NAFCILLIN SODIUM NAFCILLIN 2 GM ADD‐VANT VIAL 1PENICILLINS NAFCILLIN NAFCILLIN SODIUM NAFCILLIN 2 GM VIAL 1PENICILLINS NAFCILLIN NAFCILLIN NAFCILLIN 2 GM/ 100 ML INJ 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE NAFRINSE NAFRINSE ACIDULATED 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE NAFRINSE PEDIATRIC NAFRINSE PED 0.25 MG/DROP 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE NAFRINSE NAFRINSE SOLUTION 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS NAFTIFINE NAFTIN NAFTIN 1% CREAM ciclopirox, ketoconazole 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS NAFTIFINE NAFTIN NAFTIN 1% GEL ciclopirox, ketoconazole 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS NAFTIFINE NAFTIN NAFTIN 2% CREAM ciclopirox, ketoconazole 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS NAFTIFINE NAFTIN NAFTIN PUMP 1% CREAM ciclopirox, ketoconazole 3OTHER ENDOCRINE DRUGS GALSULFASE NAGLAZYME NAGLAZYME 5 MG/5 ML VIAL SpecialtyANALGESICS NALBUPHINE NALBUPHINE HCL NALBUPHINE 10 MG/ML AMPUL 1ANALGESICS NALBUPHINE NALBUPHINE HCL NALBUPHINE 100 MG/10 ML VIAL 1ANALGESICS NALBUPHINE NALBUPHINE HCL NALBUPHINE 20 MG/ML AMPUL 1ANALGESICS NALBUPHINE NALBUPHINE HCL NALBUPHINE 200 MG/10 ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES NALBUPHINE NALBUPHINE HCL NALBUPHINE HCL POWDER 2NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS FENOPROFEN NALFON NALFON 200 MG PULVULE 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS FENOPROFEN NALFON NALFON 400 MG CAPSULE ibuprofen,ketoprofen,meclofena 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES NALIDIXIC ACID NALIDIXIC ACID NALIDIXIC ACID POWDER 2PENICILLINS NAFCILLIN NAFCILL IN DEXTROSE NALLPEN 1 GM‐D5W 50 ML IVPB 3PENICILLINS NAFCILLIN NALLPEN NALLPEN 2 GM PIGGYBACK VIAL NAFCILLIN SODIUM 3PENICILLINS NAFCILLIN NALLPEN NALLPEN 2 GM VIAL 1PENICILLINS NAFCILLIN NALLPEN IN DEXTROSE NALLPEN 2 GM‐D5W 100 ML IVPB 3OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS NALOXONE NALOXONE HCL NALOXONE 0.02 MG/ML VIAL 1OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS NALOXONE NALOXONE HCL NALOXONE 0.4 MG/ML AMPUL 1OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS NALOXONE NALOXONE HCL NALOXONE 0.4 MG/ML SYRINGE 1OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS NALOXONE NALOXONE HCL NALOXONE 0.4 MG/ML VIAL 1OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS NALOXONE NALOXONE HCL NALOXONE 1 MG/ML SYRINGE 1OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS NALOXONE NALOXONE HCL NALOXONE 2 MG/2 ML SYRINGE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES NALOXONE NALOXONE HCL NALOXONE HCL POWDER 2OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS NALTREXONE NALTREXONE HCL NALTREXONE 50 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES NALTREXONE NALTREXONE HCL NALTREXONE HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES NALTREXONE NALTREXONE NALTREXONE POWDER 2ANTIDEMENTIA DRUGS MEMANTINE HCL NAMENDA NAMENDA 10 MG TABLET 2ANTIDEMENTIA DRUGS MEMANTINE HCL NAMENDA NAMENDA 10 MG/5 ML SOLUTION 2ANTIDEMENTIA DRUGS MEMANTINE HCL NAMENDA NAMENDA 5 MG TABLET 2ANTIDEMENTIA DRUGS MEMANTINE HCL NAMENDA NAMENDA 5‐10 MG TITRATION PK 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES NANDROLONE DECANOATE NANDROLONE DECANOATE NANDROLONE DECANOATE POWDER 2OTHER OPHTHALMIC DRUGS NAPHAZOLINE NAPHAZOLINE HCL NAPHAZOLINE 0.1% EYE DROPS 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES NAPHAZOLINE NAPHAZOLINE HCL NAPHAZOLINE HCL POWDER 2NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN NAPRELAN NAPRELAN CR 375 MG TABLET GENERICS 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN NAPRELAN NAPRELAN CR 500 MG TABLET NAPROXEN SODIUM 3

Page 149: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN SODIUM NAPRELAN NAPRELAN CR 750 MG TABLET GENERICS 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN NAPRELAN CR DOSE CARD NAPRELAN CR DOSECRD 500‐750 MG NAPROXEN SODIUM 3TOPICAL ANTI‐INFLAMMATORY DRUGS NAPROXEN NAPRO NAPRO 15% KIT 2NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN NAPROSYN NAPROSYN 125 MG/5 ML SUSPEN NAPROXEN 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN NAPROSYN NAPROSYN 250 MG TABLET NAPROXEN 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN NAPROSYN NAPROSYN 375 MG TABLET NAPROXEN 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN NAPROSYN NAPROSYN 500 MG TABLET NAPROXEN 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN EC‐NAPROSYN NAPROSYN EC 500 MG TABLET naproxen delayed‐release 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN NAPROXEN NAPROXEN 125 MG/5 ML SUSPEN 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN NAPROXEN NAPROXEN 250 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN NAPROXEN NAPROXEN 375 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN NAPROXEN NAPROXEN 375 MG TABLET EC 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN NAPROXEN NAPROXEN 500 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN NAPROXEN NAPROXEN 500 MG TABLET EC 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN NAPROXEN NAPROXEN DR 375 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN NAPROXEN NAPROXEN DR 500 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN NAPROXEN NAPROXEN EC 375 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN NAPROXEN NAPROXEN EC 500 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN NAPROXEN NAPROXEN POWDER 2NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN SODIUM NAPROXEN SODIUM NAPROXEN SODIUM 275 MG TAB 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN SODIUM NAPROXEN SODIUM NAPROXEN SODIUM 550 MG TAB 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN SODIUM NAPROXEN SODIUM NAPROXEN SODIUM POWDER 2DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES NARATRIPTAN NARATRIPTAN NARATRIPTAN 1 MG TABLET 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES NARATRIPTAN NARATRIPTAN NARATRIPTAN 2.5 MG TABLET 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES NARATRIPTAN NARATRIPTAN HCL NARATRIPTAN HCL 1 MG TABLET 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES NARATRIPTAN NARATRIPTAN HCL NARATRIPTAN HCL 2.5 MG TABLET 1MAO INHIBITORS PHENELZINE NARDIL NARDIL 15 MG TABLET PHENELZINE 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS GUA/PE NARIZ NARIZ LIQUID promethazine vc syrup 3LOCAL ANESTHETICS ROPIVACAINE NAROPIN NAROPIN 0.2% 20 MG/10 ML AMP 3LOCAL ANESTHETICS ROPIVACAINE NAROPIN NAROPIN 0.2% 40 MG/20 ML AMP 3LOCAL ANESTHETICS ROPIVACAINE NAROPIN NAROPIN 0.5% 100 MG/20 ML AMP 3LOCAL ANESTHETICS ROPIVACAINE NAROPIN NAROPIN 0.5% 150 MG/30 ML VIAL 3LOCAL ANESTHETICS ROPIVACAINE NAROPIN NAROPIN 0.75% 150 MG/20 ML AMP 3LOCAL ANESTHETICS ROPIVACAINE NAROPIN NAROPIN 1% 100 MG/10 ML AMPULE 3LOCAL ANESTHETICS ROPIVACAINE NAROPIN NAROPIN 1% 200 MG/20 ML AMPULE 3LOCAL ANESTHETICS ROPIVACAINE NAROPIN NAROPIN 10 MG/ML AMPULE 3LOCAL ANESTHETICS ROPIVACAINE NAROPIN NAROPIN 10 MG/ML VIAL 3LOCAL ANESTHETICS ROPIVACAINE NAROPIN NAROPIN 2 MG/ML AMPULE 3LOCAL ANESTHETICS ROPIVACAINE NAROPIN NAROPIN 2 MG/ML INFUSION BTL 2LOCAL ANESTHETICS ROPIVACAINE NAROPIN NAROPIN 2 MG/ML VIAL 3LOCAL ANESTHETICS ROPIVACAINE NAROPIN NAROPIN 5 MG/ML AMPULE 3LOCAL ANESTHETICS ROPIVACAINE NAROPIN NAROPIN 7.5 MG/ML AMPULE 3LOCAL ANESTHETICS ROPIVACAINE NAROPIN NAROPIN 7.5 MG/ML VIAL 3DRUGS AFFECTING THE NOSE TRIAMCINOLONE ACETONIDE NASACORT AQ NASACORT AQ NASAL SPRAY triamcinolone acetonide 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CYANOCOBALAMIN NASCOBAL NASCOBAL 500 MCG NASAL SPRAY CYANOCOBALAMIN INJ 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES NASONEB NASAL NEBULIZER NASONEB NASAL NEBULIZER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES NASONEB NASAL NEBULIZER NASONEB NASAL NEBULIZER SYSTEM 2DRUGS AFFECTING THE NOSE MOMETASONE NASONEX NASONEX 50 MCG NASAL SPRAY FLUNISOLIDE,FLUTICASONE 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) NATA KOMPLETE NATA KOMPLETE PRENATAL TABLET generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) NATACHEW NATACHEW TABLET 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS NATAMYCIN NATACYN NATACYN EYE DROPS 2

Page 150: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) NATAFORT NATAFORT TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) NATALVIRT 90 DHA NATALVIRT 90 DHA COMBO PACK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) NATALVIRT CA NATALVIRT CA COMBO PACK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) NATALVIT NATALVIT TABLET generic Rx prenatal vitamans 3CONTRACEPTIVES ESTRADIOL VALERATE/DIENOGEST NATAZIA NATAZIA 28 TABLET GENERIC ORAL CONTRACEPTIVES 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS NATEGLINIDE NATEGLINIDE NATEGLINIDE 120 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS NATEGLINIDE NATEGLINIDE NATEGLINIDE 60 MG TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) NATELLE ONE NATELLE ONE CAPSULE generic Rx prenatal vitamans 3OTHER VASODILATING DRUGS NESIRITIDE NATRECOR NATRECOR 1.5 MG VIAL 3SCABICIDES SPINOSAD NATROBA NATROBA 0.9% TOPICAL SUSP spinosad topical susp 3THYROID SUPPLEMENTS THYROID NATURE‐THROID NATURE‐THROID 113.75 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID NATURE‐THROID NATURE‐THROID 130 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID NATURE‐THROID NATURE‐THROID 146.25 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID NATURE‐THROID NATURE‐THROID 16.25 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID NATURE‐THROID NATURE‐THROID 162.5 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID NATURE‐THROID NATURE‐THROID 195 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID NATURE‐THROID NATURE‐THROID 260 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID NATURE‐THROID NATURE‐THROID 32.5 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID NATURE‐THROID NATURE‐THROID 325 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID NATURE‐THROID NATURE‐THROID 48.75 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID NATURE‐THROID NATURE‐THROID 65 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID NATURE‐THROID NATURE‐THROID 81.25 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID NATURE‐THROID NATURE‐THROID 97.5 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS THIOTHIXENE NAVANE NAVANE 10 MG CAPSULE THIOTHIXENE 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS THIOTHIXENE NAVANE NAVANE 20 MG CAPSULE 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP NAVARRO TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS OXYBENZONE/OCT CIN/H‐QUINONE NAVA‐SC NAVA‐SC 4% CREAM alphaquin hp 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS VINORELBINE NAVELBINE NAVELBINE 10 MG/ML VIAL VINORELBINE TARTRATE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS VINORELBINE NAVELBINE NAVELBINE 50 MG/5 ML VIAL VINORELBINE TARTRATE SpecialtyAMINOGLYCOSIDES TOBRAMYCIN NEBCIN IN DEXTROSE NEBCIN 100 MG‐DEXTROSE 5% 3AMINOGLYCOSIDES TOBRAMYCIN NEBCIN IN DEXTROSE NEBCIN 60 MG‐DEXTROSE 5% 3AMINOGLYCOSIDES TOBRAMYCIN NEBCIN IN DEXTROSE NEBCIN 80 MG‐DEXTROSE 5% 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS PENTAMIDINE NEBUPENT NEBUPENT 300 MG INHAL POWDER 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA SODIUM CHLORIDE NEBUSAL NEBUSAL 6% VIAL sodium chloride 7% for inhal 3CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL NECON NECON 0.5‐35‐28 TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL NECON NECON 10‐11‐28 TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL NECON NECON 1‐35‐28 TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐MESTRANOL NECON NECON 1‐50‐28 TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL NECON NECON 7‐7‐7‐28 TABLET 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN ADMN, NEEDLE‐FREE NEEDLE FREE SYRINGE KIT A NEEDLE FREE SYRINGE KIT A 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN ADMN, NEEDLE‐FREE NEEDLE FREE SYRINGE KIT B NEEDLE FREE SYRINGE KIT B 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN ADMN, NEEDLE‐FREE NEEDLE FREE SYRINGE KIT C NEEDLE FREE SYRINGE KIT C 2PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) NEEVO NEEVO CAPLET 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) NEEVO NEEVO COMBO PACK generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) NEEVO DHA NEEVO DHA GELCAP 3OTHER ANTIDEPRESSANTS NEFAZODONE NEFAZODONE HCL NEFAZODONE HCL 100 MG TABLET BUPROPION,MIRTAZAPINE,TRAZODON 1OTHER ANTIDEPRESSANTS NEFAZODONE NEFAZODONE HCL NEFAZODONE HCL 150 MG TABLET BUPROPION,MIRTAZAPINE,TRAZODON 1OTHER ANTIDEPRESSANTS NEFAZODONE NEFAZODONE HCL NEFAZODONE HCL 200 MG TABLET BUPROPION,MIRTAZAPINE,TRAZODON 1OTHER ANTIDEPRESSANTS NEFAZODONE NEFAZODONE HCL NEFAZODONE HCL 250 MG TABLET BUPROPION,MIRTAZAPINE,TRAZODON 1OTHER ANTIDEPRESSANTS NEFAZODONE NEFAZODONE HCL NEFAZODONE HCL 50 MG TABLET BUPROPION,MIRTAZAPINE,TRAZODON 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS PENTOBARBITAL SODIUM NEMBUTAL SODIUM NEMBUTAL SODIUM 50 MG/ML VIA 3

Page 151: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PE/BPM NEO DM NEO DM SUSPENSION DM TANN‐PE TANN‐BROM TANN 3OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS NEOMYCIN/BACITRACIN/POLY/HC NEOMYCIN‐BACITRACIN‐POLY‐HC NEO‐BACIT‐POLY‐HC EYE OINTMENT 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE NEOBENZ MICRO NEOBENZ MICRO 3.5% CREAM BENZOYL PEROXIDE GEL 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE NEOBENZ MICRO NEOBENZ MICRO 5.5% CREAM BENZOYL PEROXIDE GEL 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE NEOBENZ MICRO NEOBENZ MICRO 7% WASH BENZOYL PEROXIDE WASH 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE NEOBENZ MICRO NEOBENZ MICRO 8.5% CREAM BENZOYL PEROXIDE GEL 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE NEOBENZ MICRO NEOBENZ MICRO CREAM PLUS PACK BENZOYL PEROXIDE GEL 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE NEOBENZ MICRO SD NEOBENZ MICRO SD 3.5% CREAM BENZOYL PEROXIDE GEL 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE NEOBENZ MICRO SD NEOBENZ MICRO SD 5.5% CREAM BENZOYL PEROXIDE GEL 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE NEOBENZ MICRO SD NEOBENZ MICRO SD 8.5% CREAM BENZOYL PEROXIDE GEL 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE NEOBENZ MICRO NEOBENZ MICRO WASH PLUS PACK BENZOYL PEROXIDE WASH 3AMINOGLYCOSIDES NEOMYCIN NEO‐FRADIN NEO‐FRADIN 125 MG/5 ML SOLN 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS PHENYLEPHRINE HCL NEOFRIN NEOFRIN 10% EYE DROPS 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS PHENYLEPHRINE HCL NEOFRIN NEOFRIN 2.5% EYE DROPS 1OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS NEOMYCIN/BACITRACIN/POLYMYXIN NEOMYCIN‐BACITRACIN‐POLYMYXIN NEOMYC‐BACIT‐POLYMIX EYE OINT 1AMINOGLYCOSIDES NEOMYCIN NEOMYCIN SULFATE NEOMYCIN 500 MG TABLET 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS NEOMYCIN NEOMYCIN SULFATE NEOMYCIN SULFATE POWDER 2OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS NEOMYCIN SULFATE/POLYMYXIN/HC NEOMYCIN‐POLYMYXIN‐HC NEOMYCIN‐POLY‐HC EYE DROPS 1DRUGS AFFECTING THE EAR NEOMYCIN SULFATE/POLYMYXIN/HC NEOMYCIN‐POLYMYXIN‐HYDROCORT NEOMYCIN‐POLYMYXIN‐HC EAR SOLN 1DRUGS AFFECTING THE EAR NEOMYCIN SULFATE/POLYMYXIN/HC NEOMYCIN‐POLYMYXIN‐HC NEOMYCIN‐POLYMYXIN‐HC EAR SUSP 1OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS NEOMYCIN/POLYMYXIN/DEXAMETH NEOMYCIN‐POLYMYXIN‐DEXAMETH NEOMYC‐POLYM‐DEXAMET EYE OINTM 1OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS NEOMYCIN/POLYMYXIN/DEXAMETH NEOMYCIN‐POLYMYXIN‐DEXAMETH NEOMYC‐POLYM‐DEXAMETH EYE DROP 1OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS NEOMYCIN/GRAMICIDIN/POLYMYXIN NEOMYCIN‐POLYMYXIN‐GRAMICIDIN NEOMYC‐POLYM‐GRAMICID EYE DROP 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS NEOMYCIN SULFATE/POLYMYXIN NEOMYCIN‐POLYMYXIN B NEOMY‐POLYMYXIN B 40 MG/ML AMP 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS NEOMYCIN SULFATE/POLYMYXIN NEOMYCIN‐POLYMYXIN B NEOMY‐POLYMYXIN B 40 MG/ML VL 1OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS NEOMYCIN/BACITRACIN/POLYMYXIN NEO‐POLYCIN NEO‐POLYCIN EYE OINTMENT 1OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS NEOMYCIN/BACITRACIN/POLY/HC NEO‐POLYCIN HC NEO‐POLYCIN HC EYE OINTMENT 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS IBUPROFEN LYSINE NEOPROFEN NEOPROFEN 20 MG/2 ML VIAL 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOSPORINE NEORAL NEORAL 100 MG GELATIN CAPSULE CYCLOSPORINE 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOSPORINE NEORAL NEORAL 100 MG/ML SOLUTION CYCLOSPORINE 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOSPORINE NEORAL NEORAL 25 MG GELATIN CAPSULE CYCLOSPORINE 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO.47 NEOSALUS NEOSALUS 120 PACK CREAM PRUMYX CREAM 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO.47 NEOSALUS NEOSALUS 180 PACK CREAM PRUMYX CREAM 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO.47 NEOSALUS CP NEOSALUS CP CREAM PRUMYX CREAM 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO.47 NEOSALUS NEOSALUS CREAM PRUMYX CREAM 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO.38 NEOSALUS NEOSALUS FOAM PRUMYX CREAM 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO.47 NEOSALUS NEOSALUS LOTION hrp plus, pruclair, prumyx 3OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS NEOMYCIN/GRAMICIDIN/POLYMYXIN NEOSPORIN NEOSPORIN EYE DROPS NEOMYCIN/POLYMYXIN/GRAMICIDIN 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS NEOMYCIN SULFATE/POLYMYXIN NEOSPORIN G.U. IRRIGANT NEOSPORIN GU IRR 40 MG/ML AMP NEOMYCIN‐POLYMYXIN B 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS NEOMYCIN SULFATE/POLYMYXIN NEOSPORIN G.U. IRRIGANT NEOSPORIN GU IRR 40 MG/ML VIAL NEOMYCIN‐POLYMYXIN B 3OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS NEOSTIGMINE METHYLSULFATE NEOSTIGMINE METHYLSULFATE NEOSTIGMINE 1:1,000 VIAL 1OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS NEOSTIGMINE METHYLSULFATE NEOSTIGMINE METHYLSULFATE NEOSTIGMINE 1:2,000 VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES NEOSTIGMINE BROMIDE NEOSTIGMINE BROMIDE NEOSTIGMINE BROMIDE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES NEOSTIGMINE METHYLSULFATE NEOSTIGMINE METHYLSULFATE NEOSTIGMINE METHYLSULFATE POWD 2OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS PHENYLEPHRINE HCL NEO‐SYNEPHRINE NEO‐SYNEPHRINE 10 MG/ML AMP PHENYLEPHRINE HCL 3DRUGS AFFECTING THE EAR ANTIPYRINE/BENZOCAINE/ZINC AC NEOTIC NEOTIC EAR DROPS antipyrine/benzocaine drops 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PSE/CPM NEOTUSS‐D NEOTUSS‐D LIQUID GENEPATUSS 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/VIT B COMP W‐C NEPHPLEX RX NEPHPLEX RX TABLET 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS NEPHRAMINE NEPHRAMINE 5.4% IV SOLUTION 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS VIT B COMPLEX & C NO.13/FA/D3 NEPHROCAPS QT NEPHROCAPS QT TABLET dialyvite w/zinc, nephplex rx 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/VIT B COMP W‐C NEPHROCAPS NEPHROCAPS SOFTGEL RENAL CAPS 3

Page 152: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FE FUMARATE/DOSS/FA/B COMP & C NEPHRON FA NEPHRON FA TABLET ferocon 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/VIT B COMP W‐C NEPHRO‐VITE RX NEPHRO‐VITE RX TABLET 1ANTIGLAUCOMA DRUGS METHAZOLAMIDE NEPTAZANE NEPTAZANE 25 MG TABLET GENERIC METHAZOLAMIDE 3ANTIGLAUCOMA DRUGS METHAZOLAMIDE NEPTAZANE NEPTAZANE 50 MG TABLET GENERIC METHAZOLAMIDE 3INJECTABLE VITAMINS VITAMIN B COMP W‐C NERVIDOX 6 NERVIDOX 6 MONOVIAL 3LOCAL ANESTHETICS CHLOROPROCAINE NESACAINE NESACAINE 1% VIAL 3LOCAL ANESTHETICS CHLOROPROCAINE NESACAINE NESACAINE 2% VIAL CHLOROPROCAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS CHLOROPROCAINE NESACAINE‐MPF NESACAINE‐MPF 2% VIAL CHLOROPROCAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS CHLOROPROCAINE NESACAINE‐MPF NESACAINE‐MPF 3% VIAL CHLOROPROCAINE HCL 3DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS ALOGLIPTIN BENZOATE NESINA NESINA 12.5 MG TABLET 3DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS ALOGLIPTIN BENZOATE NESINA NESINA 25 MG TABLET 3DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS ALOGLIPTIN BENZOATE NESINA NESINA 6.25 MG TABLET 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) NESTABS DHA NESTABS DHA COMBO PACK nutri‐tab ob dha, v‐natal dha 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) NESTABS NESTABS PRENATAL TABLET nutritab ob, v‐natal 3MYELOID STIMULANTS PEGFILGRASTIM NEULASTA NEULASTA 6 MG/0.6 ML SYRINGE SpecialtyINTERLEUKINS OPRELVEKIN NEUMEGA NEUMEGA 5 MG VIAL SpecialtyMYELOID STIMULANTS FILGRASTIM NEUPOGEN NEUPOGEN 300 MCG/0.5 ML SYR SpecialtyMYELOID STIMULANTS FILGRASTIM NEUPOGEN NEUPOGEN 300 MCG/ML VIAL SpecialtyMYELOID STIMULANTS FILGRASTIM NEUPOGEN NEUPOGEN 480 MCG/0.8 ML SYR SpecialtyMYELOID STIMULANTS FILGRASTIM NEUPOGEN NEUPOGEN 480 MCG/1.6 ML VIAL SpecialtyOTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROTIGOTINE NEUPRO NEUPRO 1 MG/24 HR PATCH pramipexole, ropinirole/er 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROTIGOTINE NEUPRO NEUPRO 2 MG/24 HR PATCH pramipexole, ropinirole/er 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROTIGOTINE NEUPRO NEUPRO 3 MG/24 HR PATCH pramipexole, ropinirole/er 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROTIGOTINE NEUPRO NEUPRO 4 MG/24 HR PATCH pramipexole, ropinirole/er 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROTIGOTINE NEUPRO NEUPRO 6 MG/24 HR PATCH pramipexole, ropinirole/er 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROTIGOTINE NEUPRO NEUPRO 8 MG/24 HR PATCH pramipexole, ropinirole/er 3INJECTABLE VITAMINS VITAMIN B COMP W‐C NEURIN BC NEURIN BC VIAL 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CYANOCOBALAMIN NEURIN‐12 NEURIN‐12 1,000 MCG/ML VIAL 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CYANOCOBALAMIN/METHYLCOBALA NEURIN‐SL NEURIN‐SL TABLET SL FA‐CYANOCOBALAMINE‐PYRIDOXINE 3INJECTABLE VITAMINS VITAMIN B COMP W‐C NEURODEP NEURODEP VIAL 1OTHER ANTICONVULSANTS GABAPENTIN NEURONTIN NEURONTIN 100 MG CAPSULE GABAPENTIN 3OTHER ANTICONVULSANTS GABAPENTIN NEURONTIN NEURONTIN 250 MG/5 ML SOLN gabapentin 3OTHER ANTICONVULSANTS GABAPENTIN NEURONTIN NEURONTIN 300 MG CAPSULE GABAPENTIN 3OTHER ANTICONVULSANTS GABAPENTIN NEURONTIN NEURONTIN 400 MG CAPSULE GABAPENTIN 3OTHER ANTICONVULSANTS GABAPENTIN NEURONTIN NEURONTIN 600 MG TABLET GABAPENTIN 3OTHER ANTICONVULSANTS GABAPENTIN NEURONTIN NEURONTIN 800 MG TABLET GABAPENTIN 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM BICARBONATE NEUT NEUT 4% VIAL 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) NEUTEK 2TEK TEST STRIPS NEUTEK 2TEK TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE NEUTRAGARD ADVANCED NEUTRAGARD ADVANCED 1.1% GEL 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE SODIUM FLUORIDE NEUTRAL SODIUM FLUORIDE 1DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH SALIVA SUBSTITUTION COMBO NO.5 NEUTRASAL NEUTRASAL 538 MG POWDER PACKET 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS TRIMETREXATE NEUTREXIN NEUTREXIN 25 MG VIAL 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS NEPAFENAC NEVANAC NEVANAC 0.1% DROPTAINER DICLOFENAC, KETOROLAC 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH NEVIRAPINE NEVIRAPINE NEVIRAPINE 200 MG TABLET 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH NEVIRAPINE NEVIRAPINE NEVIRAPINE 50 MG/5 ML SUSP 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) NEXA PLUS NEXA PLUS SOFTGEL generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) NEXA SELECT NEXA SELECT CAPSULE prenaissance, tl‐select 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) NEXA SELECT NEXA SELECT SOFTGEL 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS SORAFENIB TOSYLATE NEXAVAR NEXAVAR 200 MG TABLET SpecialtyMISCELLANEOUS DRUGS LIVER EXTRACT NEXAVIR NEXAVIR VIAL 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS NEXGEN NEXGEN BLOOD GLUCOSE METER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3

Page 153: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) NEXGEN NEXGEN GLUCOSE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS NEXGEN NEXGEN NORMAL CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE NEXICLON XR NEXICLON XR 0.09 MG/ML SUSP GEN. CLONIDINE (IMMED RELEASE) 3CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES CLONIDINE NEXICLON XR NEXICLON XR 0.17 MG TABLET GEN. CLONIDINE (IMMED RELEASE) 3PROTON PUMP INHIBITORS ESOMEPRAZOLE MAG TRIHYD NEXIUM NEXIUM DR 10 MG PACKET 2PROTON PUMP INHIBITORS ESOMEPRAZOLE MAG TRIHYD NEXIUM NEXIUM DR 2.5 MG PACKET 2PROTON PUMP INHIBITORS ESOMEPRAZOLE MAG TRIHYD NEXIUM NEXIUM DR 20 MG CAPSULE 2PROTON PUMP INHIBITORS ESOMEPRAZOLE MAG TRIHYD NEXIUM NEXIUM DR 20 MG PACKET 2PROTON PUMP INHIBITORS ESOMEPRAZOLE MAG TRIHYD NEXIUM NEXIUM DR 40 MG CAPSULE 2PROTON PUMP INHIBITORS ESOMEPRAZOLE MAG TRIHYD NEXIUM NEXIUM DR 40 MG PACKET 2PROTON PUMP INHIBITORS ESOMEPRAZOLE MAG TRIHYD NEXIUM NEXIUM DR 5 MG PACKET 2PROTON PUMP INHIBITORS ESOMEPRAZOLE MAG TRIHYD NEXIUM I.V. NEXIUM I.V. 20 MG VIAL 3PROTON PUMP INHIBITORS ESOMEPRAZOLE MAG TRIHYD NEXIUM I.V. NEXIUM I.V. 40 MG VIAL 3PROGESTIN DRUGS ETONOGESTREL NEXPLANON NEXPLANON 68 MG IMPLANT SpecialtyCONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL NEXT CHOICE NEXT CHOICE 0.75 MG TABLET 1CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL NEXT CHOICE ONE DOSE NEXT CHOICE ONE DOSE 1.5 MG TB 1AMIODARONES AMIODARONE NEXTERONE NEXTERONE 150 MG/100 ML BAG 3AMIODARONES AMIODARONE NEXTERONE NEXTERONE 360 MG/200 ML BAG 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS NIACINAMIDE NIACINAMIDE NIACINAMIDE 100% POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES NIACINAMIDE ASCORBATE NIACINAMIDE NIACINAMIDE ASCORBATE POWDER 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS NIACINAMIDE NIACINAMIDE NIACINAMIDE POWDER 2HYPOLIPOPROTEINEMICS NIACIN NIACOR NIACOR 500 MG TABLET NIASPAN 3HYPOLIPOPROTEINEMICS NIACIN NIASPAN NIASPAN ER 1,000 MG TABLET 2HYPOLIPOPROTEINEMICS NIACIN NIASPAN NIASPAN ER 500 MG TABLET 2HYPOLIPOPROTEINEMICS NIACIN NIASPAN NIASPAN ER 750 MG TABLET 2CALCIUM ANTAGONISTS NICARDIPINE NICARDIPINE HCL NICARDIPINE 20 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS NICARDIPINE NICARDIPINE HCL NICARDIPINE 25 MG/10 ML AMPULE 1CALCIUM ANTAGONISTS NICARDIPINE NICARDIPINE HCL NICARDIPINE 25 MG/10 ML VIAL 1CALCIUM ANTAGONISTS NICARDIPINE NICARDIPINE HCL NICARDIPINE 30 MG CAPSULE 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/MINERALS NICAZEL NICAZEL TABLET ap‐zel, tri‐zel, vp‐zel 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES NICLOSAMIDE NICLOSAMIDE NICLOSAMIDE POWDER 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/MINERALS NICOMIDE NICOMIDE TABLET nicotinamide 3SMOKING CESSATION PRODUCTS NICOTINE POLACRILEX NICOTINAMIDE ADENINE NICOTINAMIDE ADENINE POWDER 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/NIACINAMIDE/CU/ZNOX NICOTINAMIDE NICOTINAMIDE TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/NIACINAMIDE/CU/ZNOX NICOTINAMIDE‐ZINC‐COPPER‐FA NICOTINAMIDE‐ZINC‐COPPER‐FA TB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES NICOTINE POLACRILEX NICOTINE POLACRILEX NICOTINE POLACRILEX POWDER 2SMOKING CESSATION PRODUCTS NICOTINE INHALER NICOTROL NICOTROL CARTRIDGE INHALER 3SMOKING CESSATION PRODUCTS NICOTINE NS NICOTROL NS NICOTROL NS 10 MG/ML SPRAY 3CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE NIFEDIAC CC NIFEDIAC CC 30 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE NIFEDIAC CC NIFEDIAC CC 60 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE NIFEDIAC CC NIFEDIAC CC 90 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE NIFEDICAL XL NIFEDICAL XL 30 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE NIFEDICAL XL NIFEDICAL XL 60 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE NIFEDIPINE NIFEDIPINE 10 MG CAPSULE nicardipine, isradipine 1CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE NIFEDIPINE NIFEDIPINE 20 MG CAPSULE nicardipine, isradipine 1CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE NIFEDIPINE ER NIFEDIPINE ER 30 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE NIFEDIPINE ER NIFEDIPINE ER 60 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE NIFEDIPINE ER NIFEDIPINE ER 90 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE NIFEDIPINE ER NIFEDIPINE ER 90MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE NIFEDIPINE NIFEDIPINE POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS NILUTAMIDE NILANDRON NILANDRON 150 MG TABLET 2

Page 154: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CALCIUM ANTAGONISTS NIMODIPINE NIMODIPINE NIMODIPINE 30 MG CAPSULE 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PENTOSTATIN NIPENT NIPENT 10 MG VIAL PENTOSTATIN SpecialtyANXIOLYTICS ALPRAZOLAM NIRAVAM NIRAVAM 0.25 MG ODT alprazolam odt 3ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM NIRAVAM NIRAVAM 0.5 MG ODT alprazolam odt 3ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM NIRAVAM NIRAVAM 1 MG ODT alprazolam odt 3ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM NIRAVAM NIRAVAM 2 MG ODT alprazolam odt 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON/MULTIVITS/MINERALS NIRON KOMPLETE NIRON KOMPLETE IRON TABLET 3CALCIUM ANTAGONISTS NISOLDIPINE NISOLDIPINE NISOLDIPINE ER 17 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS NISOLDIPINE NISOLDIPINE NISOLDIPINE ER 20 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS NISOLDIPINE NISOLDIPINE NISOLDIPINE ER 25.5 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS NISOLDIPINE NISOLDIPINE NISOLDIPINE ER 30 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS NISOLDIPINE NISOLDIPINE NISOLDIPINE ER 34 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS NISOLDIPINE NISOLDIPINE NISOLDIPINE ER 40 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS NISOLDIPINE NISOLDIPINE NISOLDIPINE ER 8.5 MG TABLET 1NITRATES NITROGLYCERIN NITRO‐BID NITRO‐BID 2% OINTMENT 1NITRATES NITROGLYCERIN NITRO‐DUR NITRO‐DUR 0.1 MG/HR PATCH NITROGLYCERIN 3NITRATES NITROGLYCERIN NITRO‐DUR NITRO‐DUR 0.2 MG/HR PATCH NITROGLYCERIN 3NITRATES NITROGLYCERIN NITRO‐DUR NITRO‐DUR 0.3 MG/HR PATCH 3NITRATES NITROGLYCERIN NITRO‐DUR NITRO‐DUR 0.4 MG/HR PATCH NITROGLYCERIN 3NITRATES NITROGLYCERIN NITRO‐DUR NITRO‐DUR 0.6 MG/HR PATCH NITROGLYCERIN 3NITRATES NITROGLYCERIN NITRO‐DUR NITRO‐DUR 0.8 MG/HR PATCH 3URINARY ANTIINFECTIVES NITROFURANTOIN NITROFURANTOIN NITROFURANTOIN 25 MG/5 ML SUSP 1URINARY ANTIINFECTIVES NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL NITROFURANTOIN NITROFURANTOIN MCR 100 MG CAP 1URINARY ANTIINFECTIVES NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL NITROFURANTOIN NITROFURANTOIN MCR 50 MG CAP 1URINARY ANTIINFECTIVES NITROFURANTOIN/NITROFURAN MAC NITROFURANTOIN MONO‐MACRO NITROFURANTOIN MONO‐MCR 100 MG 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL NITROFURANTOIN NITROFURANTOIN POWDER 2TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS NITROFURAZONE NITROFURAZONE NITROFURAZONE POWDER 2NITRATES NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN PATCH NITROGLYCERIN 0.1 MG/HR PATCH 1NITRATES NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN PATCH NITROGLYCERIN 0.2 MG/HR PATCH 1NITRATES NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN PATCH NITROGLYCERIN 0.4 MG/HR PATCH 1NITRATES NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN PATCH NITROGLYCERIN 0.6 MG/HR PATCH 1NITRATES NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN 400 MCG SPRAY 1NITRATES NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN 5 MG/ML VIAL 1NITRATES NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN ER 2.5 MG CAP 1NITRATES NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN ER 6.5 MG CAP 1NITRATES NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN ER 9 MG CAPSULE 1NITRATES NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN NITROGLYCERIN LINGUAL 0.4 MG 1NITRATES NITROGLYCERIN NITROLINGUAL NITROLINGUAL 0.4 MG SPRAY NITROSTAT SL TABS 3NITRATES NITROGLYCERIN NITROMIST NITROMIST 400 MCG SPRAY NITROSTAT SL TABS 3NITRATES NITROGLYCERIN NITROSTAT NITROSTAT 0.3 MG TABLET SL 2NITRATES NITROGLYCERIN NITROSTAT NITROSTAT 0.4 MG TABLET SL 2NITRATES NITROGLYCERIN NITROSTAT NITROSTAT 0.6 MG TABLET SL 2NITRATES NITROGLYCERIN NITRO‐TIME NITRO‐TIME ER 2.5 MG CAPSULE 1NITRATES NITROGLYCERIN NITRO‐TIME NITRO‐TIME ER 6.5 MG CAPSULE 1NITRATES NITROGLYCERIN NITRO‐TIME NITRO‐TIME ER 9 MG CAPSULE 1ANTIULCER DRUGS NIZATIDINE NIZATIDINE NIZATIDINE 15 MG/ML SOLUTION 1ANTIULCER DRUGS NIZATIDINE NIZATIDINE NIZATIDINE 150 MG CAPSULE 1ANTIULCER DRUGS NIZATIDINE NIZATIDINE NIZATIDINE 300 MG CAPSULE 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS KETOCONAZOLE NIZORAL NIZORAL 2% SHAMPOO KETOCONAZOLE 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES APAP/ISOMETHEPTENE/DICHLPHEN NODOLOR NODOLOR CAPSULE 1ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM NOHIST NOHIST CAPLET 1

Page 155: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PE/CPM NOHIST DMX NOHIST DMX SR TABLET 1PROGESTIN DRUGS NORETHINDRONE NORA‐BE NORA‐BE TABLET 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP NORCO NORCO 10‐325 TABLET HYDROCODONE BIT/ACETAMINOPHEN 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP NORCO NORCO 5‐325 TABLET HYDROCODONE BIT/ACETAMINOPHEN 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP NORCO NORCO 7.5‐325 TABLET HYDROCODONE BIT/ACETAMINOPHEN 3CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL NORDETTE‐28 NORDETTE‐28 TABLET altavr,kurve,levor,marlis,port 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES NORDIPEN 15 NORDIPEN 15 DELIVERY SYSTEM 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES NORDIPEN 5 NORDIPEN 5 DELIVERY SYSTEM 3GROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN NORDITROPIN FLEXPRO NORDITROPIN FLEXPRO 10 MG/1.5 TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN NORDITROPIN FLEXPRO NORDITROPIN FLEXPRO 15 MG/1.5 TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN NORDITROPIN FLEXPRO NORDITROPIN FLEXPRO 5 MG/1.5 TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN NORDITROPIN NORDIFLEX NORDITROPIN NORDIFLEX 30 MG/3 TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN NORDITROPIN NORDIFLEX NORDITROPIN NORDIFLEX 5 MG/1.5 TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN NORDITROPIN NORDIFLEX NORDITROPIN NORDIFLX 10 MG/1.5 TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN NORDITROPIN NORDIFLEX NORDITROPIN NORDIFLX 15 MG/1.5 TEV‐TROPIN SpecialtyANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/APAP/PTX/CPM NOREL SR NOREL SR TABLET 3OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS NOREPINEPHRINE NOREPINEPHRINE BITARTRATE NOREPINEPHRINE 1 MG/ML VIAL 1OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS NOREPINEPHRINE NOREPINEPHRINE BITARTRATE NOREPINEPHRINE 4 MG/4 ML AMPUL 1PROGESTIN DRUGS NORETHINDRONE NORETHINDRONE NORETHINDRONE 0.35 MG TABLET 1PROGESTIN DRUGS NORETHINDRONE ACETATE NORETHINDRONE ACETATE NORETHINDRONE 5 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES NORETHINDRONE ACETATE NORETHINDRONE ACETATE NORETHINDRONE ACETATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES NORETHINDRONE ACETATE NORETHINDRONE ACETATE NORETHINDRONE ACETATE POWDR 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES NORETHINDRONE ACETATE NORETHINDRONE ACETATE NORETHINDRONE POWDER 2CONTRACEPTIVES NORETH‐ETHINYL ESTRADIOL/IRON NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL NORETHIN‐ETHINYL ESTRAD CH TB 1CNS MUSCLE RELAXANTS ORPHENADRINE NORFLEX NORFLEX 60 MG/2 ML AMPUL ORPHENADRINE CITRATE 3CONTRACEPTIVES NORGESTIMATE‐ETHINYL ESTRADIOL NORGESTIMATE‐ETHINYL ESTRADIOL NORGESTIMATE‐ETH ESTRADIOL TAB 1CONTRACEPTIVES NORGESTREL‐ETHINYL ESTRADIOL NORGESTREL‐ETHINY ESTRA NORG‐ETHIN ESTR 0.3‐0.03 MG TB 1CONTRACEPTIVES NORGESTIMATE‐ETHINYL ESTRADIOL NORGESTIMATE‐ETHINYL ESTRADIOL NORG‐ETHIN ESTRA 0.25‐0.035 MG 1CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL NORINYL 1+35 NORINYL 1+35‐28 TABLET alyac,cyclaf daset,necn,nortrl 3CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐MESTRANOL NORINYL 1+50 NORINYL 1+50‐28 TABLET NECON 3ANTIACNE DRUGS METRONIDAZOLE NORITATE NORITATE 1% CREAM METRONIDAZOLE CREAM 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE NORMAL SALINE FLUSH NORMAL SALINE FLUSH SYRINGE 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES NORM‐JECT NORM‐JECT 1 ML SYRINGE 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. DEXTROSE/ELECTROLYTES NORMOSOL‐M AND DEXTROSE NORMOSOL‐M AND DEXTROSE 5% 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ELECTROLYTE SOLUTIONS NORMOSOL‐R NORMOSOL‐R IV SOLUTION PLASMA‐LYTE R 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ELECTROLYTE SOLUTIONS NORMOSOL‐R PH 7.4 NORMOSOL‐R PH 7.4 IV SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ELECTROLYTE SOLUTIONS NORMOSOL‐R AND DEXTROSE NORMOSOL‐R‐DEXTROSE 5% IV SOLN 3QUINOLONES NORFLOXACIN NOROXIN NOROXIN 400 MG TABLET CIPROFLOX, LEVOFLOX, OFLOXACIN 3CLASS 1A DISOPYRAMIDE NORPACE NORPACE 100 MG CAPSULE amiodarone,quinidine,sotalol 3CLASS 1A DISOPYRAMIDE NORPACE NORPACE 150 MG CAPSULE amiodarone,quinidine,sotalol 3CLASS 1A DISOPYRAMIDE NORPACE CR NORPACE CR 100 MG CAPSULE AMIODARONE,QUINIDINE,SOTALOL 3CLASS 1A DISOPYRAMIDE NORPACE CR NORPACE CR 150 MG CAPSULE AMIODARONE,QUINIDINE,SOTALOL 3SECONDARY AMINES DESIPRAMINE NORPRAMIN NORPRAMIN 10 MG TABLET DESIPRAMINE HCL 3SECONDARY AMINES DESIPRAMINE NORPRAMIN NORPRAMIN 100 MG TABLET DESIPRAMINE HCL 3SECONDARY AMINES DESIPRAMINE NORPRAMIN NORPRAMIN 150 MG TABLET DESIPRAMINE HCL 3SECONDARY AMINES DESIPRAMINE NORPRAMIN NORPRAMIN 25 MG TABLET DESIPRAMINE HCL 3SECONDARY AMINES DESIPRAMINE NORPRAMIN NORPRAMIN 50 MG TABLET DESIPRAMINE HCL 3SECONDARY AMINES DESIPRAMINE NORPRAMIN NORPRAMIN 75 MG TABLET DESIPRAMINE HCL 3PROGESTIN DRUGS NORETHINDRONE NOR‐Q‐D NOR‐Q‐D TABLET camila, heather, nora‐be 3CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL NORTREL NORTREL 0.5/35 TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL NORTREL NORTREL 0.5‐35 TABLET 1

Page 156: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL NORTREL NORTREL 1/35 TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL NORTREL NORTREL 1‐35 TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL NORTREL NORTREL 7‐7‐7‐28 TABLET 1SECONDARY AMINES NORTRIPTYLINE NORTRIPTYLINE HCL NORTRIPTYLINE 10 MG/5 ML SOL 1SECONDARY AMINES NORTRIPTYLINE NORTRIPTYLINE HCL NORTRIPTYLINE HCL 10 MG CAP 1SECONDARY AMINES NORTRIPTYLINE NORTRIPTYLINE HCL NORTRIPTYLINE HCL 25 MG CAP 1SECONDARY AMINES NORTRIPTYLINE NORTRIPTYLINE HCL NORTRIPTYLINE HCL 50 MG CAP 1SECONDARY AMINES NORTRIPTYLINE NORTRIPTYLINE HCL NORTRIPTYLINE HCL 75 MG CAP 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES NORTRIPTYLINE NORTRIPTYLINE HCL NORTRIPTYLINE HCL POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM NORTUSS‐EX NORTUSS‐EX LIQUID 1CALCIUM ANTAGONISTS AMLODIPINE NORVASC NORVASC 10 MG TABLET AMLODIPINE BESYLATE 3CALCIUM ANTAGONISTS AMLODIPINE NORVASC NORVASC 2.5 MG TABLET AMLODIPINE BESYLATE 3CALCIUM ANTAGONISTS AMLODIPINE NORVASC NORVASC 5 MG TABLET AMLODIPINE BESYLATE 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH RITONAVIR NORVIR NORVIR 100 MG SOFTGEL CAP 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH RITONAVIR NORVIR NORVIR 100 MG TABLET 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH RITONAVIR NORVIR NORVIR 80 MG/ML SOLUTION 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CPM/COD PHOS NOTUSS AC NOTUSS AC LIQUID 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CHLORCYCLIZINE/COD NOTUSS‐NX NOTUSS‐NX LIQUID 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CL‐CYCLIZ/PSE/COD NOTUSS‐NXD NOTUSS‐NXD LIQUID 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS NOVA MAX BLOOD GLUCOSE METER NOVA MAX BLOOD GLUCOSE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS NOVA MAX GLUCOSE CONTROL SOLN NOVA MAX GLUCOSE CONTROL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) NOVA MAX GLUCOSE TEST STRIPS NOVA MAX GLUCOSE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS NOVA SAFETY LANCETS NOVA SAFETY 23G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS NOVA SAFETY LANCETS NOVA SAFETY 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS NOVA SUREFLEX NOVA SUREFLEX LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES SUREFLEX NOVA SUREFLEX LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS NOVA SUREFLEX NOVA SUREFLEX THIN LANCETS 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HC ACETATE/PRAMOX HCL/ALOE PS NOVACORT NOVACORT GEL 2.5% HYDROCORTISONE 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON PS CMPLX/FA/VIT B12/VIT C NOVAFERRUM NOVAFERRUM SOLUTION 3ANALGESICS ACETAMINOPHEN/PHENYLTOLOX NOVAGESIC NOVAGESIC CAPLET 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS NOVAMAX PLUS GLU‐KET NOVAMAX PLUS GLU‐KET CTRL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MITOXANTRONE NOVANTRONE NOVANTRONE 2 MG/ML VIAL MITOXANTRONE HCL SpecialtySPECIALIZED OB/GYN DRUGS GONADOTROPIN,CHORIONIC NOVAREL NOVAREL 10,000 UNITS VIAL SpecialtyDIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES NOVOFINE NOVOFINE 30G X 1/3" NEEDLES 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES NOVOFINE 32 NOVOFINE 32G NEEDLES 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES NOVOFINE AUTOCOVER NOVOFINE AUTOCOVER 30G NEEDLE 2INSULIN INSULIN HUMAN REGULAR/NPH NOVOLIN 70‐30 NOVOLIN 70‐30 100 UNIT/ML VIAL HUMULIN 3INSULIN INSULIN, NPH NOVOLIN N NOVOLIN N 100 UNITS/ML VIAL HUMULIN 3INSULIN INSULIN, REGULAR NOVOLIN R NOVOLIN R 100 UNITS/ML VIAL HUMULIN 3INSULIN INSULIN ASPART NOVOLOG NOVOLOG 100 UNIT/ML CARTRIDGE 2INSULIN INSULIN ASPART NOVOLOG NOVOLOG 100 UNIT/ML VIAL 2INSULIN INSULIN ASPART NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG FLEXPEN SYRINGE 2INSULIN INSULIN ASP PRT/INSULIN ASPART NOVOLOG MIX 70‐30 FLEXPEN NOVOLOG MIX 70‐30 FLEXPEN SYRN 2INSULIN INSULIN ASP PRT/INSULIN ASPART NOVOLOG MIX 70‐30 NOVOLOG MIX 70‐30 VIAL 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES NOVOPEN 3 NOVOPEN 3 INSULIN DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES NOVOPEN 3 NOVOPEN 3 PENMATE DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES NOVOPEN JR NOVOPEN JR INSULIN DEVICE 2HEMOSTATICS FACTOR VIIA, RECOMB (BHK CELLS NOVOSEVEN RT NOVOSEVEN RT 1,000 MCG VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIIA, RECOMB (BHK CELLS NOVOSEVEN RT NOVOSEVEN RT 2,000 MCG VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIIA, RECOMB (BHK CELLS NOVOSEVEN RT NOVOSEVEN RT 5,000 MCG VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIIA, RECOMB (BHK CELLS NOVOSEVEN RT NOVOSEVEN RT 8,000 MCG VIAL Specialty

Page 157: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES NOVOTWIST NOVOTWIST NEEDLE 30G 8MM 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES NOVOTWIST NOVOTWIST NEEDLE 32G 5MM 2ORAL ANTIFUNGAL DRUGS POSACONAZOLE NOXAFIL NOXAFIL 40 MG/ML SUSPENSION 2THYROID SUPPLEMENTS THYROID NP THYROID NP THYROID 30 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID NP THYROID NP THYROID 60 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID NP THYROID NP THYROID 90 MG TABLET 1THROMBOPOIETIC AGENTS ROMIPLOSTIM NPLATE NPLATE 250 MCG VIAL SpecialtyTHROMBOPOIETIC AGENTS ROMIPLOSTIM NPLATE NPLATE 500 MCG VIAL SpecialtyNITRATES NITROGLYCERIN/D5W NITROGLYCERIN IN D5W NTG 0.2 MG/ML IN D5W 1NITRATES NITROGLYCERIN/D5W NITROGLYCERIN IN D5W NTG 100 MG/250 ML IN D5W 1NITRATES NITROGLYCERIN/D5W NITROGLYCERIN IN D5W NTG 200 MG/500 ML IN D5W 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE ACETATE/ALO V NUCORT NUCORT LOTION HYDROCORTISONE 2.5% CREAM 3CLASS II NARCOTICS TAPENTADOL HCL NUCYNTA NUCYNTA 100 MG TABLET OXYCODONE, TRAMADOL 3CLASS II NARCOTICS TAPENTADOL HCL NUCYNTA NUCYNTA 50 MG TABLET OXYCODONE, TRAMADOL 3CLASS II NARCOTICS TAPENTADOL HCL NUCYNTA NUCYNTA 75 MG TABLET OXYCODONE, TRAMADOL 3CLASS II NARCOTICS TAPENTADOL HCL NUCYNTA ER NUCYNTA ER 100 MG TABLET OPANA ER, OXYCONTIN 3CLASS II NARCOTICS TAPENTADOL HCL NUCYNTA ER NUCYNTA ER 150 MG TABLET OPANA ER, OXYCONTIN 3CLASS II NARCOTICS TAPENTADOL HCL NUCYNTA ER NUCYNTA ER 200 MG TABLET OPANA ER, OXYCONTIN 3CLASS II NARCOTICS TAPENTADOL HCL NUCYNTA ER NUCYNTA ER 250 MG TABLET OPANA ER, OXYCONTIN 3CLASS II NARCOTICS TAPENTADOL HCL NUCYNTA ER NUCYNTA ER 50 MG TABLET OPANA ER, OXYCONTIN 3OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS DEXTROMETHORPHAN/QUINIDINE NUEDEXTA NUEDEXTA 20‐10 MG CAPSULE 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CYANOCOBALAMIN/FA/PYRIDOXINE NUFOL NUFOL TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS SOD FERRIC GLUC COMPLEX/SUCR NULECIT NULECIT 62.5 MG/5 ML VIAL 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE NULEV NULEV 0.125 MG CHEWABLE MELT HYOSCYAMINE SULFATE 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BELATACEPT NULOJIX NULOJIX 250 MG VIAL SpecialtyOTHER GI DRUGS ELECTROLYTE SOLUTION/PEG'S NULYTELY WITH FLAVOR PACKS NULYTELY WITH FLAVOR PACKS SOL peg‐3350 w/flavor packs soln 3DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH FLAXSEED NUMOISYN NUMOISYN LIQUID SALIVA SUBSTITUTE 3DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH CAHPO4/SALIVA CMB 1/MALIC/SORB NUMOISYN NUMOISYN LOZENGE SALIVA SUBSTITUTE SOL 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS GUA/PE NUMONYL NUMONYL LIQUID OTC RESCON‐GG LIQUID 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE/SULFUR NUOX NUOX GEL 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS PABA/OXYBEN/DIOXYB/HYDROQUINON NUQUIN HP NUQUIN HP 4% CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYDROQUINONE/SUNSCREENS NUQUIN HP NUQUIN HP 4% GEL 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS GLUTAMINE NUTRESTORE NUTRESTORE POWDER PACKET 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITS W FE,CA,FA,MINERALS NUTRICAP NUTRICAP CAPLET biocel, therabec plus 3TETRACYCLINES DOXYCYCLINE/OMEGA‐3 #1/EYE MSK NUTRIDOX NUTRIDOX 75 MG CONVENIENCE KIT doxycycline hyclate 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/MULTIVITS‐MINERALS NUTRIFAC ZX NUTRIFAC ZX CAPLET 1INJECTABLE VITAMINS VITAMIN B COMP W‐C NUTRIJECT NUTRIJECT LYOPHILIZED VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ELECTROLYTE SOLUTIONS NUTRILYTE II NUTRILYTE II VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ELECTROLYTE SOLUTIONS NUTRILYTE NUTRILYTE VIAL 1OSTOMY SUPPLIES OSTOMY SUPPLIES NUTRIPORT BALLOON NUTRIPORT BALLOON KIT 2PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) NUTRI‐TAB OB + DHA NUTRI‐TAB OB + DHA COMBO PACK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) NUTRI‐TAB OB NUTRI‐TAB OB TABLET 1GROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN NUTROPIN NUTROPIN 10 MG VIAL TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN NUTROPIN AQ NUTROPIN AQ 20 MG/2ML PEN CART TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN NUTROPIN AQ NUTROPIN AQ 5 MG/ML VIAL TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN NUTROPIN AQ NUSPIN NUTROPIN AQ NUSPIN 10 PEN CART TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN NUTROPIN AQ NUSPIN NUTROPIN AQ NUSPIN 20 PEN CART TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN NUTROPIN AQ NUSPIN NUTROPIN AQ NUSPIN 5 PEN CART TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN NUTROPIN AQ NUTROPIN AQ PEN CARTRIDGE TEV‐TROPIN SpecialtyTOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS POLY‐UREAURETHANE NUVAIL NUVAIL NAIL 16% SOLUTION 3CONTRACEPTIVES ETONOGESTREL/ETHIN ESTRADIOL NUVARING NUVARING VAGINAL RING GENERIC ORAL CONTRACEPTIVES 3

Page 158: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CNS STIMULANT DRUGS ARMODAFINIL NUVIGIL NUVIGIL 150 MG TABLET modafinil 3CNS STIMULANT DRUGS ARMODAFINIL NUVIGIL NUVIGIL 250 MG TABLET modafinil 3CNS STIMULANT DRUGS ARMODAFINIL NUVIGIL NUVIGIL 50 MG TABLET modafinil 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE ACETATE/ALO V NUZON NUZON GEL hydrocortisone acetate 2% gel 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS NYSTATIN NYAMYC NYAMYC 100,000 UNITS/GM POWDER 1ANTIACNE DRUGS METRONIDAZOLE NYDAMAX NYDAMAX 0.75% GEL METRONIDAZOLE 0.75% GEL 3OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS NYLIDRIN NYLIDRIN HCL NYLIDRIN HCL POWDER 2OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS NYSTATIN NYSTATIN NYSTATIN 1 BILLION UNIT POWDER 2OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS NYSTATIN NYSTATIN NYSTATIN 10 BILLION UNIT POWD 2OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS NYSTATIN NYSTATIN NYSTATIN 100,000 UNIT/GM CREAM 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS NYSTATIN NYSTATIN NYSTATIN 100,000 UNIT/GM POWD 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS NYSTATIN NYSTATIN NYSTATIN 100,000 UNITS/GM OINT 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS NYSTATIN NYSTATIN NYSTATIN 100,000 UNITS/ML SUSP 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS NYSTATIN NYSTATIN NYSTATIN 15 BILLION UNIT POWD 2ORAL ANTIFUNGAL DRUGS NYSTATIN NYSTATIN NYSTATIN 150,000,000 UNITS PWD 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS NYSTATIN NYSTATIN NYSTATIN 2 BILLION UNIT POWDER 2OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS NYSTATIN NYSTATIN NYSTATIN 5 BILLION UNIT POWDER 2OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS NYSTATIN NYSTATIN NYSTATIN 50 MILLION UNITS PWD 2ORAL ANTIFUNGAL DRUGS NYSTATIN NYSTATIN NYSTATIN 50,000,000 UNITS PWD 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS NYSTATIN NYSTATIN NYSTATIN 500 MILLION UNITS PWD 2ORAL ANTIFUNGAL DRUGS NYSTATIN NYSTATIN NYSTATIN 500,000 UNIT ORAL TAB 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS NYSTATIN NYSTATIN NYSTATIN 500,000 UNITS/5 ML 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS NYSTATIN NYSTATIN NYSTATIN 500,000,000 UNITS PWD 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS NYSTATIN NYSTATIN NYSTATIN POWDER 2VAGINAL ANTIFUNGALS NYSTATIN NYSTATIN NYSTATIN VAGINAL TABLET 1TOPICAL ANTIFUNGAL‐CORTICOSTEROID COMB. NYSTATIN/TRIAMCINOLONE NYSTATIN‐TRIAMCINOLONE NYSTATIN‐TRIAMCINOLONE CREAM 1TOPICAL ANTIFUNGAL‐CORTICOSTEROID COMB. NYSTATIN/TRIAMCINOLONE NYSTATIN‐TRIAMCINOLONE NYSTATIN‐TRIAMCINOLONE OINTM 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS NYSTATIN NYSTOP NYSTOP 100,000 UNITS/GM POWDER 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES PORCINE SUBMUCOSA, FENESTRA WOUND MATRIX OASIS WOUND MATRIX SHEET avo crm, putect, sonafine 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) OB COMPLETE 400 OB COMPLETE 400 CAPSULE generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) OB COMPLETE 400 OB COMPLETE 400 SOFTGEL generic Rx prenatal vitamins 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) OB COMPLETE OB COMPLETE CAPLET elite‐ob caplet 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) OB COMPLETE OB COMPLETE CHEWABLE TABLET generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) OB COMPLETE DHA OB COMPLETE DHA SOFTGEL elite ob dha softgel 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) OB COMPLETE ONE OB COMPLETE ONE SOFTGEL generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) OB COMPLETE PETITE OB COMPLETE PETITE SOFTGEL 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) OB COMPLETE PREMIER OB COMPLETE PREMIER TABLET generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) OB COMPLETE WITH DHA OB COMPLETE WITH DHA SOFTGEL generic Rx prenatal vitamans 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYDROQUINONE NU‐DERM OBAGI NU‐DERM BLENDER 4% CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYDROQUINONE NU‐DERM OBAGI NU‐DERM CLEAR 4% CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYDROQUINONE/SUNSCREENS NU‐DERM SUNFADER OBAGI NU‐DERM SUNFADER alphaquin hp 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) OB‐NATAL ONE OB‐NATAL ONE PRENATAL CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) OBSTETRIX DHA OBSTETRIX DHA COMBO PAK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) OBSTETRIX EC OBSTETRIX EC CAPLET generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) OBTREX DHA OBTREX DHA PRENATAL VITAMIN obstetrix dha combo pack 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) OBTREX OBTREX PRENATAL CAPLET generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) O‐CAL FA O‐CAL FA TABLET generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) O‐CAL PRENATAL O‐CAL PRENATAL TABLET generic Rx prenatal vitamans 3CONTRACEPTIVES ETH ESTRADIOL/DROSPIRENONE OCELLA OCELLA 3 MG‐0.03 MG TABLET 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV OCTAGAM OCTAGAM 5% VIAL GAMMAGARD S/D,GAMUNEX,PRIVIGEN SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OCTREOTIDE OCTREOTIDE ACETATE OCTREOTIDE 1,000 MCG/ML VIAL Specialty

Page 159: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OCTREOTIDE OCTREOTIDE ACETATE OCTREOTIDE ACET 100 MCG/ML AMP SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OCTREOTIDE OCTREOTIDE ACETATE OCTREOTIDE ACET 100 MCG/ML SYR SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OCTREOTIDE OCTREOTIDE ACETATE OCTREOTIDE ACET 100 MCG/ML VL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OCTREOTIDE OCTREOTIDE ACETATE OCTREOTIDE ACET 200 MCG/ML VL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OCTREOTIDE OCTREOTIDE ACETATE OCTREOTIDE ACET 50 MCG/ML AMP SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OCTREOTIDE OCTREOTIDE ACETATE OCTREOTIDE ACET 50 MCG/ML SYR SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OCTREOTIDE OCTREOTIDE ACETATE OCTREOTIDE ACET 50 MCG/ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OCTREOTIDE OCTREOTIDE ACETATE OCTREOTIDE ACET 500 MCG/ML AMP SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OCTREOTIDE OCTREOTIDE ACETATE OCTREOTIDE ACET 500 MCG/ML SYR SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OCTREOTIDE OCTREOTIDE ACETATE OCTREOTIDE ACET 500 MCG/ML VL SpecialtyTETRACYCLINES DOXY/EYELID CLNS #3/EYE EML #1 OCUDOX OCUDOX CONVENIENCE KIT 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS FLURBIPROFEN OCUFEN OCUFEN 0.03% EYE DROPS FLURBIPROFEN SODIUM 3OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS OFLOXACIN OCUFLOX OCUFLOX 0.3% EYE DROPS OFLOXACIN 3ANALGESICS ACETAMINOPHEN OFIRMEV OFIRMEV 1,000 MG/100 ML VIAL 3DRUGS AFFECTING THE EAR OFLOXACIN OFLOXACIN OFLOXACIN 0.3% EAR DROPS 1OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS OFLOXACIN OFLOXACIN OFLOXACIN 0.3% EYE DROPS 1QUINOLONES OFLOXACIN OFLOXACIN OFLOXACIN 200 MG TABLET 1QUINOLONES OFLOXACIN OFLOXACIN OFLOXACIN 300 MG TABLET 1QUINOLONES OFLOXACIN OFLOXACIN OFLOXACIN 400 MG TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS FLUDARABINE PHOSPHATE OFORTA OFORTA 10 MG TABLET SpecialtyCONTRACEPTIVES NORGESTREL‐ETHINYL ESTRADIOL OGESTREL OGESTREL TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE OLANZAPINE OLANZAPINE 10 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE OLANZAPINE OLANZAPINE 10 MG VIAL 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE OLANZAPINE OLANZAPINE 15 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE OLANZAPINE OLANZAPINE 2.5 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE OLANZAPINE OLANZAPINE 20 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE OLANZAPINE OLANZAPINE 5 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE OLANZAPINE OLANZAPINE 7.5 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE OLANZAPINE ODT OLANZAPINE ODT 10 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE OLANZAPINE ODT OLANZAPINE ODT 15 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE OLANZAPINE ODT OLANZAPINE ODT 20 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE OLANZAPINE ODT OLANZAPINE ODT 5 MG TABLET 1PSYCHOTHERAPEUTIC COMBINATIONS OLANZAPINE/FLUOXETINE HCL OLANZAPINE‐FLUOXETINE HCL OLANZAPINE‐FLUOXETINE 12‐25 MG 1PSYCHOTHERAPEUTIC COMBINATIONS OLANZAPINE/FLUOXETINE HCL OLANZAPINE‐FLUOXETINE HCL OLANZAPINE‐FLUOXETINE 12‐50 MG 1PSYCHOTHERAPEUTIC COMBINATIONS OLANZAPINE/FLUOXETINE HCL OLANZAPINE‐FLUOXETINE HCL OLANZAPINE‐FLUOXETINE 3‐25 MG 1PSYCHOTHERAPEUTIC COMBINATIONS OLANZAPINE/FLUOXETINE HCL OLANZAPINE‐FLUOXETINE HCL OLANZAPINE‐FLUOXETINE 6‐25 MG 1PSYCHOTHERAPEUTIC COMBINATIONS OLANZAPINE/FLUOXETINE HCL OLANZAPINE‐FLUOXETINE HCL OLANZAPINE‐FLUOXETINE 6‐50 MG 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES MINERAL OIL/POLYETHYLENE/BHT OLEABASE PLASTICIZED OLEABASE PLASTICIZED OINTMENT 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES OLEIC ACID OLEIC ACID OLEIC ACID LIQUID 1OTHER ANTIDEPRESSANTS TRAZODONE OLEPTRO ER OLEPTRO ER 150 MG TABLET trazodone immediate release 3OTHER ANTIDEPRESSANTS TRAZODONE OLEPTRO ER OLEPTRO ER 300 MG TABLET trazodone immediate release 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE OLUX OLUX 0.05% FOAM clobetasol propion 0.05% foam 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE OLUX‐E OLUX‐E 0.05% FOAM CLOBETASOL PROPIONATE CRM,OINT 3HELICOBACTER PYLORI DRUGS OMEPRAZOLE/CLARITH/AMOXICILLIN OMECLAMOX‐PAK OMECLAMOX‐PAK COMBO PACK omeprazole+clarithromycin+amox 3PROTON PUMP INHIBITORS OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE 10 MG CAPSULE DR 1PROTON PUMP INHIBITORS OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE DR 10 MG CAPSULE 1PROTON PUMP INHIBITORS OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE DR 20 MG CAPSULE 1PROTON PUMP INHIBITORS OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE DR 40 MG CAPSULE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE OMEPRAZOLE POWDER 2PROTON PUMP INHIBITORS OMEPRAZOLE/SODIUM BICARBONAT OMEPRAZOLE‐SODIUM BICARBONATE OMEPRAZOLE‐BICARB 20‐1,100 CAP 1PROTON PUMP INHIBITORS OMEPRAZOLE/SODIUM BICARBONAT OMEPRAZOLE‐SODIUM BICARBONATE OMEPRAZOLE‐BICARB 40‐1,100 CAP 1

Page 160: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DRUGS AFFECTING THE NOSE CICLESONIDE OMNARIS OMNARIS 50 MCG NASAL SPRAY FLUNISOLIDE,FLUTICASONE 3DIAGNOSTIC PRODUCTS IOHEXOL OMNIPAQUE OMNIPAQUE 140 MG/ML BOTTLE 3DIAGNOSTIC PRODUCTS IOHEXOL OMNIPAQUE OMNIPAQUE 240 MG/ML INFU BTL 3DIAGNOSTIC PRODUCTS IOHEXOL OMNIPAQUE OMNIPAQUE 300 MG/ML INFU BTL 3DIAGNOSTIC PRODUCTS IOHEXOL OMNIPAQUE OMNIPAQUE 300 MG/ML VIAL 3DIAGNOSTIC PRODUCTS IOHEXOL OMNIPAQUE OMNIPAQUE 350 MG/ML INFU BTL 3DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES OMNIPOD OMNIPOD 10 PACK 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES OMNIPOD OMNIPOD STARTER KIT 2OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS PREDNISOLONE ACETATE OMNIPRED OMNIPRED 1% EYE DROPS PREDNISOLONE ACETATE 3GROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN OMNITROPE OMNITROPE 10 MG/1.5 ML CRTG TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN OMNITROPE OMNITROPE 5 MG/1.5 ML CRTG TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN OMNITROPE OMNITROPE 5.8 MG VIAL TEV‐TROPIN SpecialtyMEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES OMNITROPE PEN 5 OMNITROPE PEN 5 DELIVERY SYSTM 3ERYTHROID STIMULANTS PEGINESATIDE OMONTYS OMONTYS 10 MG/ML VIAL PROCRIT SpecialtyERYTHROID STIMULANTS PEGINESATIDE OMONTYS OMONTYS 20 MG/2 ML VIAL PROCRIT SpecialtyDIABETIC SUPPLIES LANCETS ON CALL LANCET ON CALL 30G LANCET 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES ON CALL LANCING DEVICE ON CALL LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ON CALL PLUS LANCET ON CALL PLUS 30G LANCET 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ON CALL PLUS CONTROL ON CALL PLUS CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES ON CALL PLUS LANCING DEVICE ON CALL PLUS LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ON CALL PLUS METER ON CALL PLUS METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ON CALL PLUS TEST STRIP ON CALL PLUS TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ON CALL VIVID CONTROL ON CALL VIVID CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ON CALL VIVID METER ON CALL VIVID METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ON CALL VIVID TEST STRIP ON CALL VIVID TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PEGASPARGASE ONCASPAR ONCASPAR 750 UNIT/ML VIAL SpecialtyANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS ONDANSETRON ONDANSETRON IN SODIUM CHLORIDE ONDANSETRON 32 MG/50 ML BAG 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS ONDANSETRON ONDANSETRON HCL ONDANSETRON 4 MG/2 ML AMPULE 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS ONDANSETRON ONDANSETRON HCL ONDANSETRON 4 MG/5 ML SOLUTION 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS ONDANSETRON ONDANSETRON HCL ONDANSETRON 40 MG/20 ML VIAL 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS ONDANSETRON ONDANSETRON HCL ONDANSETRON HCL 24 MG TABLET 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS DEXTROSE 5%‐WATER/ONDANSETRON ONDANSETRON HCL IN DEXTROSE ONDANSETRON HCL 32 MG/50 ML BG 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS ONDANSETRON ONDANSETRON HCL ONDANSETRON HCL 4 MG TABLET 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS ONDANSETRON ONDANSETRON HCL ONDANSETRON HCL 4 MG/2 ML SYR 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS ONDANSETRON ONDANSETRON HCL ONDANSETRON HCL 4 MG/2 ML VIAL 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS ONDANSETRON ONDANSETRON HCL ONDANSETRON HCL 8 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ONDANSETRON ONDANSETRON HCL ONDANSETRON HCL POWDER 2ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS ONDANSETRON ONDANSETRON ODT ONDANSETRON ODT 4 MG TABLET 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS ONDANSETRON ONDANSETRON ODT ONDANSETRON ODT 8 MG TABLET 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ONE TOUCH BASIC SYSTEM ONE TOUCH BASIC SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS ONE TOUCH CLUB LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ONE TOUCH COMBO ONE TOUCH COMBO PACK FREESTYLE 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS ONE TOUCH DELICA ONE TOUCH DELICA 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ONE TOUCH DELICA ONE TOUCH DELICA 33G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES ONE TOUCH DELICA ONE TOUCH DELICA LANCING DEV 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES ONE TOUCH PING ONE TOUCH PING INSULIN PUMP 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ONE TOUCH PROFILE SYSTEM ONE TOUCH PROFILE SYSTEM KT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS ONE TOUCH SURESOFT ONE TOUCH SURESOFT LANCING DEV 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ONE TOUCH TEST STRIPS ONE TOUCH TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ONE TOUCH ULTRA 2 ONE TOUCH ULTRA 2 GLUCOSE SYST BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ONE TOUCH ULTRA ONE TOUCH ULTRA CONTROL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3

Page 161: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ONE TOUCH ULTRA SMART ONE TOUCH ULTRA SMART METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ONE TOUCH ULTRA SYSTEM ONE TOUCH ULTRA SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ONE TOUCH ULTRA TEST STRIPS ONE TOUCH ULTRA TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ONE TOUCH ULTRALINK ONE TOUCH ULTRALINK SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ONE TOUCH ULTRAMINI ONE TOUCH ULTRAMINI METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS ONE TOUCH LANCETS ONE TOUCH ULTRASOFT LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ONE TOUCH VERIO ONE TOUCH VERIO HIGH CNTRL SOL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ONE TOUCH VERIO IQ ONE TOUCH VERIO IQ METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ONE TOUCH VERIO ONE TOUCH VERIO MID CNTRL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ONE TOUCH VERIO ONE TOUCH VERIO TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES CLOBAZAM ONFI ONFI 10 MG TABLET 2ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES CLOBAZAM ONFI ONFI 20 MG TABLET 2ANTICONVULSANT BENZODIAZEPINES CLOBAZAM ONFI ONFI 5 MG TABLET 2DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS SAXAGLIPTIN HYDROCHLORIDE ONGLYZA ONGLYZA 2.5 MG TABLET JANUVIA,TRADJENTA 3DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS SAXAGLIPTIN HYDROCHLORIDE ONGLYZA ONGLYZA 5 MG TABLET JANUVIA,TRADJENTA 3ORAL ANTIFUNGAL DRUGS ITRACONAZOLE ONMEL ONMEL 200 MG TABLET itraconazole capsules 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ONSOLIS ONSOLIS 1,200 MCG SOLUBLE FILM FENTANYL CITRATE OTFC LOZENGE SpecialtyCLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ONSOLIS ONSOLIS 200 MCG SOLUBLE FILM FENTANYL CITRATE OTFC LOZENGE SpecialtyCLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ONSOLIS ONSOLIS 400 MCG SOLUBLE FILM FENTANYL CITRATE OTFC LOZENGE SpecialtyCLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ONSOLIS ONSOLIS 600 MCG SOLUBLE FILM FENTANYL CITRATE OTFC LOZENGE SpecialtyCLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE ONSOLIS ONSOLIS 800 MCG SOLUBLE FILM FENTANYL CITRATE OTFC LOZENGE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DENILEUKIN DIFTITOX ONTAK ONTAK 150 MCG/ML VIAL SpecialtyCLASS II NARCOTICS OXYMORPHONE OPANA OPANA 10 MG TABLET oxymorphone 3CLASS II NARCOTICS OXYMORPHONE OPANA OPANA 5 MG TABLET oxymorphone 3CLASS II NARCOTICS OXYMORPHONE OPANA ER OPANA ER 10 MG TABLET 2CLASS II NARCOTICS OXYMORPHONE OPANA ER OPANA ER 15 MG TABLET 2CLASS II NARCOTICS OXYMORPHONE OPANA ER OPANA ER 20 MG TABLET 2CLASS II NARCOTICS OXYMORPHONE OPANA ER OPANA ER 30 MG TABLET 2CLASS II NARCOTICS OXYMORPHONE OPANA ER OPANA ER 40 MG TABLET 2CLASS II NARCOTICS OXYMORPHONE OPANA ER OPANA ER 5 MG TABLET 2CLASS II NARCOTICS OXYMORPHONE OPANA ER OPANA ER 7.5 MG TABLET 2CLASS II NARCOTICS OPIUM OPIUM OPIUM TINCTURE 10 MG/ML 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS TRYPSIN/BALSAM PERU/CASTOR OIL OPTASE OPTASE TOPICAL GEL GRANUL‐DERM SPRAY 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES OPTICHAMBER OPTICHAMBER ADVANTAGE 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES OPTICHAMBER OPTICHAMBER ADV‐LARGE MASK 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES OPTICHAMBER OPTICHAMBER ADV‐MEDIUM MASK 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES OPTICHAMBER OPTICHAMBER ADV‐SMALL MASK 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES OPTICHAMBER DIAMOND OPTICHAMBER DIAMOND VHC 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES OPTICHAMBER DIAMOND OPTICHAMBER DIAMOND‐LARGE MASK 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES OPTICHAMBER DIAMOND OPTICHAMBER DIAMOND‐MED MASK 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES OPTICHAMBER DIAMOND OPTICHAMBER DIAMOND‐SMALL MASK 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES OPTICHAMBER OPTICHAMBER LARGE FACE MASK 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES OPTICHAMBER OPTICHAMBER MED FACE MASK 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES OPTICHAMBER OPTICHAMBER SMALL FACE MASK 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES OPTIHALER OPTIHALER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES OPTIONHOME OPTIONHOME COMPRESSOR NEBULIZE 2ANTIGLAUCOMA DRUGS METIPRANOLOL OPTIPRANOLOL OPTIPRANOLOL 0.3% EYE DROPS METIPRANOLOL 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS OPTIUM OPTIUM BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) OPTIUM EZ OPTIUM EZ TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) OPTIUM OPTIUM TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS AZELASTINE HCL OPTIVAR OPTIVAR 0.05% DROPS AZALASTINE OPHTH 3

Page 162: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PHARMACEUTICAL NECESSITIES BULK CHEMICAL ORA PLUS ORA PLUS SUSPENSION 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES COMPOUNDING VEHICLE NO. 8 ORA SWEET ORA SWEET ORAL SYRUP 1TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE ORACEA ORACEA 40 MG CAPSULE DOXYCYCLINE HYCLATE 3POTASSIUM SUPPLEMENTS SODIUM CITRATE/CITRIC ACID ORACIT ORACIT ORAL SOLUTION SODIUM CITRATE & CITRIC ACID 3DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH TRIAMCINOLONE ACETONIDE ORALONE ORALONE 0.1% PASTE 1DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH K SORBATE/MALTO/ALO V/MANN PS ORAMAGICRX ORAMAGICRX ORAL RINSE 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE ORAMORPH SR ORAMORPH SR 100 MG TABLET MORPHINE SULFATE TAB SA 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE ORAMORPH SR ORAMORPH SR 15 MG TABLET MORPHINE SULFATE TAB SA 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE ORAMORPH SR ORAMORPH SR 30 MG TABLET MORPHINE SULFATE TAB SA 3CLASS II NARCOTICS MORPHINE ORAMORPH SR ORAMORPH SR 60 MG TABLET MORPHINE SULFATE TAB SA 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS PIMOZIDE ORAP ORAP 1 MG TABLET haloperidol 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS PIMOZIDE ORAP ORAP 2 MG TABLET haloperidol 3GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE ORAPRED ORAPRED 15 MG/5 ML SOLUTION PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE 3GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE ORAPRED ODT ORAPRED ODT 10 MG TABLET PREDNISOLONE SOD.PHOS. SOL 3GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE ORAPRED ODT ORAPRED ODT 15 MG TABLET PREDNISOLONE SOD.PHOS. SOL 3GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE ORAPRED ODT ORAPRED ODT 30 MG TABLET PREDNISOLONE SOD.PHOS. SOL 3DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH B‐CAINE/TAN AC/MENTH/CPYRD ORASEP ORASEP SOLUTION 1DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH B‐CAINE/TAN AC/MENTH/CPYRD ORASEP ORASEP SPRAY 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS MICONAZOLE ORAVIG ORAVIG 50 MG BUCCAL TABLET GEN NYSTAT, CLOTRIMAZOL TROCHE 3DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH DOXYCYCLINE HYCLATE ORAXYL ORAXYL 20 MG CAPSULE 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/BUTALB ORBIVAN ORBIVAN CAPSULE acetaminophen/caffeine/butalb 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/BUTALBITAL ORBIVAN CF ORBIVAN CF TABLET 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABATACEPT/MALTOSE ORENCIA ORENCIA 125 MG/ML SYRINGE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABATACEPT/MALTOSE ORENCIA ORENCIA 250 MG VIAL SpecialtyMISCELLANEOUS DRUGS NITISINONE ORFADIN ORFADIN 10 MG CAPSULE SpecialtyMISCELLANEOUS DRUGS NITISINONE ORFADIN ORFADIN 2 MG CAPSULE SpecialtyMISCELLANEOUS DRUGS NITISINONE ORFADIN ORFADIN 5 MG CAPSULE SpecialtyANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUAIFENESIN ORGANIDIN NR ORGANIDIN NR 200 MG TABLET GUAIFENESIN 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES ORNITHINE ORNITHINE ORNITHINE HCL POWDER 2CNS MUSCLE RELAXANTS ORPHENADRINE ORPHENADRINE CITRATE ORPHENADRINE 30 MG/ML AMPULE 1CNS MUSCLE RELAXANTS ORPHENADRINE ORPHENADRINE CITRATE ORPHENADRINE 30 MG/ML VIAL 1CNS MUSCLE RELAXANTS ORPHENADRINE ORPHENADRINE CITRATE ORPHENADRINE 60 MG/2 ML VIAL 1CNS MUSCLE RELAXANTS ORPHENADRINE ORPHENADRINE CITRATE ORPHENADRINE CITRATE POWDER 2CNS MUSCLE RELAXANTS ORPHENADRINE/ASPIRIN/CAFFEINE ORPHENADRINE COMPOUND FORTE ORPHENADRINE COMP FORTE TAB 1CNS MUSCLE RELAXANTS ORPHENADRINE/ASPIRIN/CAFFEINE ORPHENADRINE COMPOUND ORPHENADRINE COMP TABLET 1CNS MUSCLE RELAXANTS ORPHENADRINE ORPHENADRINE CITRATE ORPHENADRINE ER 100 MG TABLET 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ORSINI INSULIN SYRINGE ORSINI INSUL SYR U100 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ORSINI INSULIN SYRINGE ORSINI INSUL SYR U100 1 ML 2CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL ORSYTHIA ORSYTHIA‐28 TABLET 1SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM ORTHO ALL‐FLEX ORTHO ALL‐FLEX DIAPHRAGM 65MM 2SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM ORTHO ALL‐FLEX ORTHO ALL‐FLEX DIAPHRAGM 70MM 2SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM ORTHO ALL‐FLEX ORTHO ALL‐FLEX DIAPHRAGM 75MM 2SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM ORTHO ALL‐FLEX ORTHO ALL‐FLEX DIAPHRAGM 80MM 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES ORTHO ALL‐FLEX ORTHO ALL‐FLEX FITTING SET 2CONTRACEPTIVES ETHINYL ESTRADIOL/NORELGEST ORTHO EVRA ORTHO EVRA PATCH aviane, lessina 3CONTRACEPTIVES NORGESTIMATE‐ETHINYL ESTRADIOL ORTHO TRI‐CYCLEN ORTHO TRI‐CYCLEN 28 TABLET trinesa, tri‐previ, tri‐sprint 3CONTRACEPTIVES NORGESTIMATE‐ETHINYL ESTRADIOL ORTHO TRI‐CYCLEN LO ORTHO TRI‐CYCLEN LO TABLET GENERIC ORAL CONTRACEPTIVES 3CONTRACEPTIVES DESOGESTREL‐ETHINYL ESTRADIOL ORTHO‐CEPT ORTHO‐CEPT 28 DAY TABLET apri,emoquette,reclipsen,solia 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MURONAB‐CD3 ORTHOCLONE OKT‐3 ORTHOCLONE OKT‐3 5 MG/5 ML SpecialtyCONTRACEPTIVES NORGESTIMATE‐ETHINYL ESTRADIOL ORTHO‐CYCLEN ORTHO‐CYCLEN 28 TABLET mononessa,previfem,sprintec 3ESTROGEN DRUGS ESTROPIPATE ORTHO‐EST ORTHO‐EST 0.625 TABLET 1

Page 163: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ESTROGEN DRUGS ESTROPIPATE ORTHO‐EST ORTHO‐EST 1.25 TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL ORTHO‐NOVUM ORTHO‐NOVUM 1‐35‐28 TABLET alyac,cyclaf daset,necn,nortrl 3CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL ORTHO‐NOVUM ORTHO‐NOVUM 7‐7‐7‐28 TABLET alyac,cyclaf,daset,necn,nortrl 3OTHER DRUGS FOR ARTHRITIS HYALURONATE SODIUM ORTHOVISC ORTHOVISC 15 MG/ML SYRINGE EUFLEXXA SpecialtyANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE OSCIMIN OSCIMIN 0.125 MG ODT 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE OSCIMIN OSCIMIN 0.125 MG TABLET 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE OSCIMIN SL OSCIMIN SL 0.125 MG TABLET 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE OSCIMIN SR OSCIMIN SR 0.375 MG TABLET 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE OSCION OSCION 6% CLEANSER 1DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS ALOGLIPTIN BENZ/PIOGLITZONE OSENI OSENI 12.5‐15 MG TABLET 3DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS ALOGLIPTIN BENZ/PIOGLITZONE OSENI OSENI 12.5‐30 MG TABLET 3DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS ALOGLIPTIN BENZ/PIOGLITZONE OSENI OSENI 12.5‐45 MG TABLET 3DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS ALOGLIPTIN BENZ/PIOGLITZONE OSENI OSENI 25‐15 MG TABLET 3DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS ALOGLIPTIN BENZ/PIOGLITZONE OSENI OSENI 25‐30 MG TABLET 3DIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS ALOGLIPTIN BENZ/PIOGLITZONE OSENI OSENI 25‐45 MG TABLET 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. MANNITOL OSMITROL OSMITROL 10% IV SOLUTION MANNITOL 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. MANNITOL OSMITROL OSMITROL 20% IV SOLUTION 1LAXATIVES AND CATHARTICS SODIUM PHOSPHATE/NA BIPHOS OSMOPREP OSMOPREP TABLET PEG 3350/ELECTROLYTE SOLN 3DRUGS AFFECTING THE EAR ANTIPYRINE/BENZOCAINE OTIC CARE OTIC CARE OTIC SOLUTION amtipyrine/benzocaine 3DRUGS AFFECTING THE EAR HC/PRAM/BAK/P‐CL‐M‐XYLENOL OTICIN HC OTICIN HC DROPS 1DRUGS AFFECTING THE EAR NEOMYCIN SULFATE/POLYMYXIN/HC OTOCIDIN OTOCIDIN EAR SOLUTION 1DRUGS AFFECTING THE EAR PRAMOXINE/HC/CHLOROXYLENOL OTO‐END 10 OTO‐END 10 EAR DROPS 1DRUGS AFFECTING THE EAR PRAMOXINE/HC/CHLOROXYLENOL OTOMAR OTOMAR OTIC DROPS 1DRUGS AFFECTING THE EAR PRAMOXINE/HC/CHLOROXYLENOL OTOMAX‐HC OTOMAX‐HC EAR DROPS 1DRUGS AFFECTING THE EAR ACETIC ACID/HYDROCORTISONE OTOMYCET‐HC OTOMYCET‐HC EAR DROPS 1DRUGS AFFECTING THE EAR ANTIPYRINE/BENZOCAINE/ZINC AC OTOZIN OTOZIN EAR DROPS 1ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM OVACE OVACE 10% WASH SULFACETAMIDE SODIUM 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM OVACE PLUS OVACE PLUS 10% CREAM sulfacetamide sodium 10% lotn 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM OVACE PLUS OVACE PLUS 10% SHAMPOO sodium sulfacetamide 10% wash 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM OVACE PLUS WASH OVACE PLUS WASH 10% CLNSNG GEL SULFACETAMIDE SODIUM 3CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL OVCON‐35 OVCON‐35 28 TABLET balziv,brielyn,philth,zenchnt 3CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL OVCON‐50 OVCON‐50 28 TABLET OGESTREL 3SCABICIDES MALATHION OVIDE OVIDE 0.5% LOTION malathion 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS GONADOTROPIN,CHORIONIC OVIDREL OVIDREL 250 MCG/0.5 ML SYRG CHORIONIC GONADOTROPIN,NOVAREL SpecialtyPENICILLINS OXACILLIN OXACILLIN SODIUM OXACILLIN 1 GM ADD‐VANTAGE VL 1PENICILLINS OXACILLIN OXACILLIN SODIUM OXACILLIN 1 GM VIAL 1PENICILLINS OXACILLIN OXACILLIN OXACILLIN 1 GM/ 50 ML INJ 1PENICILLINS OXACILLIN OXACILLIN SODIUM OXACILLIN 10 GM VIAL 1PENICILLINS OXACILLIN OXACILLIN SODIUM OXACILLIN 2 GM ADD‐VANTAGE VL 1PENICILLINS OXACILLIN OXACILLIN SODIUM OXACILLIN 2 GM VIAL 1PENICILLINS OXACILLIN OXACILLIN OXACILLIN 2 GM/ 50 ML INJ 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OXALIPLATIN OXALIPLATIN OXALIPLATIN 100 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OXALIPLATIN OXALIPLATIN OXALIPLATIN 100 MG/20 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OXALIPLATIN OXALIPLATIN OXALIPLATIN 50 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OXALIPLATIN OXALIPLATIN OXALIPLATIN 50 MG/10 ML VIAL SpecialtyTOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS OXALIC ACID OXALIS OXALIS OINTMENT 3ANDROGEN DRUGS OXANDROLONE OXANDRIN OXANDRIN 10 MG TABLET OXANDROLONE 3ANDROGEN DRUGS OXANDROLONE OXANDRIN OXANDRIN 2.5 MG TABLET OXANDROLONE 3ANDROGEN DRUGS OXANDROLONE OXANDROLONE OXANDROLONE 10 MG TABLET 1ANDROGEN DRUGS OXANDROLONE OXANDROLONE OXANDROLONE 2.5 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES OXANDROLONE OXANDROLONE OXANDROLONE POWDER 2

Page 164: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS OXAPROZIN OXAPROZIN OXAPROZIN 600 MG TABLET 1ANXIOLYTICS OXAZEPAM OXAZEPAM OXAZEPAM 10 MG CAPSULE 1ANXIOLYTICS OXAZEPAM OXAZEPAM OXAZEPAM 15 MG CAPSULE 1ANXIOLYTICS OXAZEPAM OXAZEPAM OXAZEPAM 30 MG CAPSULE 1CARBAMAZEPINES OXCARBAZEPINE OXCARBAZEPINE OXCARBAZEPINE 150 MG TABLET 1CARBAMAZEPINES OXCARBAZEPINE OXCARBAZEPINE OXCARBAZEPINE 300 MG TABLET 1CARBAMAZEPINES OXCARBAZEPINE OXCARBAZEPINE OXCARBAZEPINE 300 MG/5 ML SUSP 1CARBAMAZEPINES OXCARBAZEPINE OXCARBAZEPINE OXCARBAZEPINE 600 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE OXECTA OXECTA 5 MG TABLET 3CLASS II NARCOTICS OXYCODONE OXECTA OXECTA 7.5 MG TABLET 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS OXICONAZOLE OXISTAT OXISTAT 1% CREAM ciclopirox, ketoconazole 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS OXICONAZOLE OXISTAT OXISTAT 1% LOTION ciclopirox, ketoconazole 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS METHOXSALEN OXSORALEN OXSORALEN 1% LOTION 3ORAL DERMATOLOGICAL DRUGS METHOXSALEN OXSORALEN‐ULTRA OXSORALEN‐ULTRA 10 MG CAP 8‐MOP 3CARBAMAZEPINES OXCARBAZEPINE OXTELLAR XR OXTELLAR XR 150 MG TABLET oxcarbazepine immediate‐releas 3CARBAMAZEPINES OXCARBAZEPINE OXTELLAR XR OXTELLAR XR 300 MG TABLET oxcarbazepine immediate‐releas 3CARBAMAZEPINES OXCARBAZEPINE OXTELLAR XR OXTELLAR XR 600 MG TABLET oxcarbazepine immediate‐releas 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES OXYBENZONE OXYBENZONE OXYBENZONE POWDER 3ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS OXYBUTYNIN OXYBUTYNIN CHLORIDE OXYBUTYNIN 5 MG TABLET 1ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS OXYBUTYNIN OXYBUTYNIN CHLORIDE OXYBUTYNIN 5 MG/5 ML SYRUP 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES OXYBUTYNIN OXYBUTYNIN CHLORIDE OXYBUTYNIN CHLORIDE POWDER 2ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS OXYBUTYNIN OXYBUTYNIN CHLORIDE ER OXYBUTYNIN CL ER 10 MG TABLET 1ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS OXYBUTYNIN OXYBUTYNIN CHLORIDE ER OXYBUTYNIN CL ER 15 MG TABLET 1ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS OXYBUTYNIN OXYBUTYNIN CHLORIDE ER OXYBUTYNIN CL ER 5 MG TABLET 1HEMOSTATICS CELLULOSE,OXIDIZED OXYCEL OXYCEL COTTON‐TYPE PLEDGET 3CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN OXYCODONE‐ACETAMINOPHEN OXYCODON‐ACETAMINOPHEN 2.5‐325 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN OXYCODONE‐ACETAMINOPHEN OXYCODON‐ACETAMINOPHEN 7.5‐325 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN OXYCODONE HCL‐ACETAMINOPHEN OXYCODON‐ACETAMINOPHEN 7.5‐500 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE OXYCODONE CONCENTRATE OXYCODONE CONC 20 MG/ML SOLN 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE OXYCODONE HCL OXYCODONE HCL 10 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE OXYCODONE HCL OXYCODONE HCL 15 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE OXYCODONE HCL OXYCODONE HCL 20 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE OXYCODONE HCL OXYCODONE HCL 20 MG/ML SOLN 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE OXYCODONE HCL OXYCODONE HCL 30 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE OXYCODONE HCL OXYCODONE HCL 5 MG CAPSULE 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE OXYCODONE HCL OXYCODONE HCL 5 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE OXYCODONE HCL OXYCODONE HCL 5 MG/5 ML SOL 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE OXYCODONE HYDROCHLORIDE OXYCODONE HCL POWDER 2CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN OXYCODONE HCL‐ACETAMINOPHEN OXYCODONE‐ACETAMINOPHEN 10‐325 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN OXYCODONE HCL‐ACETAMINOPHEN OXYCODONE‐ACETAMINOPHEN 10‐650 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN OXYCODONE‐ACETAMINOPHEN OXYCODONE‐ACETAMINOPHEN 5‐325 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN OXYCODONE‐ACETAMINOPHEN OXYCODONE‐ACETAMINOPHEN 5‐500 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ASPIRIN OXYCODONE‐ASPIRIN OXYCODONE‐ASA 4.5‐0.38‐325 TAB 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ASPIRIN OXYCODONE HCL‐ASPIRIN OXYCODONE‐ASPIRIN 4.83‐325 MG 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/IBUPROFEN OXYCODONE HCL‐IBUPROFEN OXYCODONE‐IBUPROFEN 5‐400 TAB 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE OXYCONTIN OXYCONTIN 10 MG TABLET 2CLASS II NARCOTICS OXYCODONE OXYCONTIN OXYCONTIN 15 MG TABLET 2CLASS II NARCOTICS OXYCODONE OXYCONTIN OXYCONTIN 20 MG TABLET 2CLASS II NARCOTICS OXYCODONE OXYCONTIN OXYCONTIN 30 MG TABLET 2CLASS II NARCOTICS OXYCODONE OXYCONTIN OXYCONTIN 40 MG TABLET 2CLASS II NARCOTICS OXYCODONE OXYCONTIN OXYCONTIN 60 MG TABLET 2

Page 165: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CLASS II NARCOTICS OXYCODONE OXYCONTIN OXYCONTIN 80 MG TABLET 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES OXYMETAZOLINE OXYMETAZOLINE HCL OXYMETAZOLINE HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES OXYMETHOLONE OXYMETHOLONE OXYMETHOLONE POWDER 2CLASS II NARCOTICS OXYMORPHONE OXYMORPHONE HCL OXYMORPHONE HCL 10 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS OXYMORPHONE OXYMORPHONE HCL OXYMORPHONE HCL 5 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS OXYMORPHONE OXYMORPHONE HCL OXYMORPHONE HCL ER 10 MG TAB 1CLASS II NARCOTICS OXYMORPHONE OXYMORPHONE HCL OXYMORPHONE HCL ER 15 MG TAB 1CLASS II NARCOTICS OXYMORPHONE OXYMORPHONE HCL OXYMORPHONE HCL ER 20 MG TAB 1CLASS II NARCOTICS OXYMORPHONE OXYMORPHONE HCL OXYMORPHONE HCL ER 30 MG TAB 1CLASS II NARCOTICS OXYMORPHONE OXYMORPHONE HCL OXYMORPHONE HCL ER 40 MG TAB 1CLASS II NARCOTICS OXYMORPHONE OXYMORPHONE HCL OXYMORPHONE HCL ER 5 MG TABLET 1CLASS II NARCOTICS OXYMORPHONE OXYMORPHONE HCL OXYMORPHONE HCL ER 7.5 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES OXYPHENCYCLIMINE HCL OXYPHENCYCLIMINE HCL OXYPHENCYCLIMINE HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES OXYPURINOL OXYPURINOL OXYPURINOL POWDER 2TETRACYCLINES OXYTETRACYCLINE HCL OXYTETRACYCLINE HCL OXYTETRACYCLINE HCL POWDER 2OXYTOCICS OXYTOCIN OXYTOCIN OXYTOCIN 10 UNITS/ML VIAL 1OXYTOCICS OXYTOCIN OXYTOCIN OXYTOCIN 100 UNITS/10 ML VIAL 1OXYTOCICS OXYTOCIN OXYTOCIN OXYTOCIN POWDER 2ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS OXYBUTYNIN OXYTROL OXYTROL 3.9 MG/24HR PATCH oxybutynin er, trospium er 3OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS DEXAMETHASONE OZURDEX OZURDEX 0.7 MG IMPLANT 3AMIODARONES AMIODARONE PACERONE PACERONE 100 MG TABLET 1AMIODARONES AMIODARONE PACERONE PACERONE 200 MG TABLET 1AMIODARONES AMIODARONE PACERONE PACERONE 400 MG TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PACLITAXEL PACLITAXEL PACLITAXEL 100 MG/16.7 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PACLITAXEL PACLITAXEL PACLITAXEL 150 MG/25 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PACLITAXEL PACLITAXEL PACLITAXEL 30 MG/5 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PACLITAXEL PACLITAXEL PACLITAXEL 300 MG/50 ML VIAL SpecialtyANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE PACNEX PACNEX 7% WASH BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE PACNEX HP PACNEX HP 7% CLEANSING PADS 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE PACNEX LP PACNEX LP 4.25% CLEANSING PADS 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE PACNEX MX PACNEX MX 4.25% CLEANSER BENZOYL PEROXIDE 3TOPICAL ANESTHETICS NORFLURANE/HFC 245FA PAIN EASE PAIN EASE SPRAY ETHYL CHLORIDE SPRAY 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PAIRE OB PLUS DHA PAIRE OB PLUS DHA COMBO PACK generic Rx prenatal vitamins 3ANTIHISTAMINES CARBINOXAMINE MALEATE PALGIC PALGIC 4 MG TABLET 1ANTIHISTAMINES CARBINOXAMINE MALEATE PALGIC PALGIC 4 MG/5 ML LIQUID 1SECONDARY AMINES NORTRIPTYLINE PAMELOR PAMELOR 10 MG CAPSULE NORTRIPTYLINE HCL 3SECONDARY AMINES NORTRIPTYLINE PAMELOR PAMELOR 25 MG CAPSULE NORTRIPTYLINE HCL 3SECONDARY AMINES NORTRIPTYLINE PAMELOR PAMELOR 50 MG CAPSULE NORTRIPTYLINE HCL 3SECONDARY AMINES NORTRIPTYLINE PAMELOR PAMELOR 75 MG CAPSULE NORTRIPTYLINE HCL 3OTHER ENDOCRINE DRUGS PAMIDRONATE DISODIUM PAMIDRONATE DISODIUM PAMIDRONATE 30 MG/10 ML VIAL SpecialtyOTHER ENDOCRINE DRUGS PAMIDRONATE DISODIUM PAMIDRONATE DISODIUM PAMIDRONATE 60 MG/10 ML VIAL SpecialtyOTHER ENDOCRINE DRUGS PAMIDRONATE DISODIUM PAMIDRONATE DISODIUM PAMIDRONATE 90 MG/10 ML VIAL SpecialtyOTHER ENDOCRINE DRUGS PAMIDRONATE DISODIUM PAMIDRONATE DISODIUM PAMIDRONATE DISOD 30 MG VIAL SpecialtyOTHER ENDOCRINE DRUGS PAMIDRONATE DISODIUM PAMIDRONATE DISODIUM PAMIDRONATE DISOD 90 MG VIAL SpecialtyANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METHSCOPOLAMINE PAMINE PAMINE 2.5 MG TABLET glycopyrrolate 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METHSCOPOLAMINE PAMINE FORTE PAMINE FORTE 5 MG TABLET glycopyrrolate 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METH/BPM/LA/S.THM/L.PARA/BIF PAMINE FQ PAMINE FQ DOSE PACK KIT PROPANTHELINE 3OTHER GI DRUGS PANCREATIN PANCREATIN 8X PANCREATIN 8X POWDER 2OTHER GI DRUGS PANCREATIN PANCREATIN PANCREATIN POWDER 2OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE PANCREAZE PANCREAZE DR 10,500 UNIT CAP CREON 3OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE PANCREAZE PANCREAZE DR 16,800 UNIT CAP CREON 3

Page 166: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE PANCREAZE PANCREAZE DR 21,000 UNIT CAP CREON 3OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE PANCREAZE PANCREAZE DR 4,200 UNIT CAP CREON 3OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE PANCRELIPASE 5,000 PANCRELIPASE DR 5,000 UNIT CAP 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE BUTEPRATE PANDEL PANDEL 0.1% CREAM BETAMETHASONE,HC,TRIAMCINOLONE 3MISCELLANEOUS DRUGS HEMIN PANHEMATIN PANHEMATIN 313 MG VIAL 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS ALITRETINOIN PANRETIN PANRETIN 0.1% GEL SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES PANTHENOL PANTHENOL PANTHENOL POWDER 2PROTON PUMP INHIBITORS PANTOPRAZOLE PANTOPRAZOLE SODIUM PANTOPRAZOLE SOD DR 20 MG TAB 1PROTON PUMP INHIBITORS PANTOPRAZOLE PANTOPRAZOLE SODIUM PANTOPRAZOLE SOD DR 40 MG TAB 1PROTON PUMP INHIBITORS PANTOPRAZOLE PANTOPRAZOLE SODIUM PANTOPRAZOLE SODIUM 40 MG VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PAPAIN PAPAIN PAPAIN POWDER 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES PAPAIN PAPAIN PAPAIN POWDER PURIFIED 3OTHER VASODILATING DRUGS PAPAVERINE PAPAVERINE HCL PAPAVERINE 30 MG/ML VIAL 1OTHER VASODILATING DRUGS PAPAVERINE PAPAVERINE HCL PAPAVERINE 300 MG/10 ML VIAL 1OTHER VASODILATING DRUGS PAPAVERINE PAPAVERINE HCL PAPAVERINE 60 MG/2 ML VIAL 1OTHER VASODILATING DRUGS PAPAVERINE PAPAVERINE HCL PAPAVERINE HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES PARACHLOROPHENOL PARACHLOROPHENOL PARACHLOROPHENOL CRYSTALS 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES PARADIGM INFUSION PARADIGM INFUSION 24" SET 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES PARADIGM INFUSION PARADIGM INFUSION 42" SET 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES PARADIGM INSULIN PUMP PARADIGM INSULIN PUMP 2DIABETIC SUPPLIES BLOOD‐GLUCOSE MEASURE EQUIP PARADIGM INSULIN PUMP PATHWAY PARADIGM INSULIN PUMP PATHWAY 2DIAGNOSTIC PRODUCTS BLOOD‐GLUCOSE MEASURE EQUIP PARADIGM REAL‐TIME PARADIGM REAL‐TIME SYSTEM 3DIAGNOSTIC PRODUCTS BLOOD‐GLUCOSE MEASURE EQUIP PARADIGM REAL‐TIME PARADIGM REAL‐TIME TRANSMITTER 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES PARADIGM PARADIGM RESERVOIR 1.8 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES PARADIGM PARADIGM RESERVOIR 3 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES PARADIGM SILHOUETTE PARADIGM SILHOUETTE 18" SET 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES PARADIGM SILHOUETTE PARADIGM SILHOUETTE 23" SET 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES PARADIGM SILHOUETTE PARADIGM SILHOUETTE 32" SET 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES PARADIGM SILHOUETTE PARADIGM SILHOUETTE 43" SET 2CNS MUSCLE RELAXANTS CHLORZOXAZONE PARAFON FORTE DSC PARAFON FORTE DSC 500 MG CAPLT CHLORZOXAZONE 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES PARAGARD T 380‐A PARAGARD T 380‐A IUD 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS PARALDEHYDE PARALDEHYDE PARALDEHYDE LIQUID 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES PUDENDAL & PARASYMPATHETIC PARASYMPATHETIC NERVE NEEDL 2OTHER OPHTHALMIC DRUGS PROPARACAINE PARCAINE PARCAINE 0.5% EYE DROPS 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA PARCOPA PARCOPA 10 MG‐100 MG ODT carbidopa/levodopa odt 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA PARCOPA PARCOPA 25 MG‐100 MG ODT carbidopa/levodopa odt 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA PARCOPA PARCOPA 25 MG‐250 MG ODT carbidopa/levodopa odt 3ANTIDIARRHEAL DRUGS PAREGORIC PAREGORIC PAREGORIC LIQUID 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES BABY CONVERSION KIT PARI BABY CONVERSION KIT 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES BABY NEBULIZER PARI BABY NEBULIZER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES LC D NEBULIZER SET PARI LC D NEBULIZER SET 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES PARI LC PLUS NEBULIZER PARI LC PLUS NEBULIZER KIT 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES LC PLUS PARI LC PLUS NEBULIZER SET 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES LC SPRINT NEBULIZER PARI LC SPRINT NEBULIZER SET 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES TREK S COMBO PACK PARI TREK S COMBO PACK 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES TREK S COMPACT COMPRESSOR PARI TREK S COMPACT COMPRESSOR 2OTHER ANTIPARKINSON DRUGS BROMOCRIPTINE MESYLATE PARLODEL PARLODEL 2.5 MG TABLET BROMOCRIPTINE MESYLATE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS BROMOCRIPTINE MESYLATE PARLODEL PARLODEL 5 MG CAPSULE BROMOCRIPTINE 5 MG CAPSULE 3MAO INHIBITORS TRANYLCYPROMINE PARNATE PARNATE 10 MG TABLET TRANYLCYPROMINE SULF 3AMEBICIDES PAROMOMYCIN PAROMOMYCIN SULFATE PAROMOMYCIN 250 MG CAPSULE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PAROMOMYCIN PAROMOMYCIN SULFATE PAROMOMYCIN SULFATE POWDER 2

Page 167: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE PAROXETINE HCL PAROXETINE CR 12.5 MG TABLET 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE PAROXETINE HCL PAROXETINE CR 25 MG TABLET 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE PAROXETINE HCL PAROXETINE CR 37.5 MG TABLET 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE PAROXETINE HCL PAROXETINE ER 37.5 MG TABLET 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE PAROXETINE HCL PAROXETINE HCL 10 MG TABLET 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE PAROXETINE HCL PAROXETINE HCL 10 MG/5 ML SUSP 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE PAROXETINE HCL PAROXETINE HCL 20 MG TABLET 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE PAROXETINE HCL PAROXETINE HCL 30 MG TABLET 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE PAROXETINE HCL PAROXETINE HCL 40 MG TABLET 1ANTITUBERCULOSIS DRUGS AMINOSALICYLIC ACID PASER PASER GRANULES 4 GM PACKET 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS OLOPATADINE HCL PATADAY PATADAY 0.2% EYE DROPS AZELASTINE 3DRUGS AFFECTING THE NOSE OLOPATADINE HCL PATANASE PATANASE 0.6% NASAL SPRAY AZELASTINE, ASTEPRO 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS OLOPATADINE HCL PATANOL PATANOL 0.1% EYE DROPS AZELASTINE 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES PATROL PATROL ENTERAL PUMP SET 2SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE PAXIL PAXIL 10 MG TABLET PAROXETINE HCL 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE PAXIL PAXIL 10 MG/5 ML SUSPENSION PAROXETINE HCL 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE PAXIL PAXIL 20 MG TABLET PAROXETINE HCL 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE PAXIL PAXIL 30 MG TABLET PAROXETINE HCL 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE PAXIL PAXIL 40 MG TABLET PAROXETINE HCL 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE PAXIL CR PAXIL CR 12.5 MG TABLET paroxetine er 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE PAXIL CR PAXIL CR 25 MG TABLET paroxetine er 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE PAXIL CR PAXIL CR 37.5 MG TABLET paroxetine er 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS SUPER THIN LANCETS PC SUPER THIN 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS PC UNIFINE PENTIPS 12MM NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS PC UNIFINE PENTIPS 31GX3/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS PC UNIFINE PENTIPS 6MM NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS PC UNIFINE PENTIPS 8MM NEEDLE 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES PCCA ACCUPEN‐15 PCCA ACCUPEN‐15 DEVICE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES EMOLLIENT COMBINATION NO. 2 PCCA ALADERM BASE PCCA ALADERM BASE OINTMENT 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES VEHICLE BASE NO.22 PCCA ANHYDROUS LIPODERMA PCCA ANHYDROUS LIPODERMA CREAM 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES LT MO/PET,WH/CET ALC/STRYL ALC PCCA BASE ANHYDROUS PCCA BASE ANHYDROUS OINT 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES VEHICLE BASE NO. 4 PCCA COSMETIC HRT BASE PCCA COSMETIC HRT BASE CREAM 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CREAM BASE NO.57 PCCA CUSTOM LIPO‐MAX CREAM PCCA CUSTOM LIPO‐MAX CREAM 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT PCCA EMOLLIENT PCCA EMOLLIENT CREAM BASE 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES EMOLLIENT COMBINATION NO. 15 PCCA LIPODERM BASE PCCA LIPODERM BASE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES WAX BASE NO.28 PCCA MBK BASE PCCA MBK BASE WAX 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES VEHICLE BASE NO. 38 PCCA NATAPRES PCCA NATAPRES LIQUID 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POLOXAMER PCCA POLOXAMER 407 NF PCCA POLOXAMER 407 NF 30% GEL 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POLYETHYLENE GLYCOL‐CMPD PCCA POLYGLYCOL TROCHE BASE PCCA POLYGLYCOL TROCHE BASE 2THYROID SUPPLEMENTS LIOTHYRONINE PCCA T3 SODIUM DILUTION PCCA T3 SODIUM DILUTION POWD 2THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE PCCA T4 SODIUM DILUTION PCCA T4 SODIUM DILUTION POWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CREAM BASE NO.29 PCCA VANISHING BASE PCCA VANISHING BASE CREAM 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES COMPOUNDING VEHICLE SUSP NO.5 PCCA‐PLUS PCCA‐PLUS ORAL SUSP VEHICLE 2ERYTHROMYCINS ERYTHROMYCIN BASE PCE PCE 333 MG DISPERTAB CLARITHROMYCIN, ERYTHROMYCIN 3ERYTHROMYCINS ERYTHROMYCIN BASE PCE PCE 333 MG TABLET CLARITHROMYCIN, ERYTHROMYCIN 3ERYTHROMYCINS ERYTHROMYCIN BASE PCE PCE 500 MG DISPERTAB CLARITHROMYCIN, ERYTHROMYCIN 3ERYTHROMYCINS ERYTHROMYCIN BASE PCE PCE 500 MG TABLET CLARITHROMYCIN, ERYTHROMYCIN 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS NYSTATIN/EMOLLIENT COMBO NO.54 PEDIADERM AF PEDIADERM AF KIT 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE/EMOL NO.45 PEDIADERM HC PEDIADERM HC 2% KIT HYDROCORTISONE LOTION 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS TRIAMCINOLONE/EMOLL CMB #45 PEDIADERM TA PEDIADERM TA 0.1% KIT triamcinolone acetonid 0.1% cr 3GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE PEDIAPRED PEDIAPRED 6.7 MG/5 ML SOLN PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE 3

Page 168: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEP B VACCINE/DP (A) T‐POLIO PEDIARIX PEDIARIX 0.5 ML SYRINGE 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS NYSTATIN PEDI‐DRI PEDI‐DRI TOPICAL POWDER 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CICLOPIROX PEDIPIROX‐4 PEDIPIROX‐4 NAIL KIT ciclopirox 8% soln 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HAEMOPHILUS B VACCINE PEDVAXHIB PEDVAXHIB VACCINE VIAL 2OTHER GI DRUGS ELECTROLYTE SOLUTION/PEG'S PEG 3350‐ELECTROLYTE PEG 3350 ELECTROLYTE SOLN 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES POLYETHYLENE GLYCOL 3350‐LAX PEG 3350‐GRX PEG 3350‐GRX POWDER 2OTHER GI DRUGS ELECTROLYTE SOLUTION/PEG'S PEG‐3350 AND ELECTROLYTES PEG‐3350 AND ELECTROLYTES SOLN 1OTHER GI DRUGS ELECTROLYTE SOLUTION/PEG'S PEG‐3350 WITH FLAVOR PACKS PEG‐3350 WITH FLAVOR PACKS SOL 1HYDANTOINS ETHOTOIN PEGANONE PEGANONE 250 MG TABLET 2INTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2A PEGASYS PEGASYS 180 MCG/0.5 ML SYRINGE SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2A PEGASYS PEGASYS 180 MCG/ML VIAL SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2A PEGASYS PROCLICK PEGASYS PROCLICK 135 MCG/0.5 SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2A PEGASYS PROCLICK PEGASYS PROCLICK 180 MCG/0.5 SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2B PEGINTRON PEGINTRON 120 MCG KIT PEGASYS SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2B PEGINTRON PEGINTRON 150 MCG KIT PEGASYS SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2B PEGINTRON PEGINTRON 50 MCG KIT PEGASYS SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2B PEGINTRON PEGINTRON 80 MCG KIT PEGASYS SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2B PEGINTRON REDIPEN PEGINTRON REDIPEN 120 MCG PEGASYS SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2B PEGINTRON REDIPEN PEGINTRON REDIPEN 120 MCG 4PK PEGASYS SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2B PEGINTRON REDIPEN PEGINTRON REDIPEN 150 MCG PEGASYS SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2B PEGINTRON REDIPEN PEGINTRON REDIPEN 150 MCG 4PK PEGASYS SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2B PEGINTRON REDIPEN PEGINTRON REDIPEN 50 MCG PEGASYS SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2B PEGINTRON REDIPEN PEGINTRON REDIPEN 50 MCG 4PK PEGASYS SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2B PEGINTRON REDIPEN PEGINTRON REDIPEN 80 MCG PEGASYS SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2B PEGINTRON REDIPEN PEGINTRON REDIPEN 80 MCG 4PK PEGASYS SpecialtyANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PE/CPM PE‐HIST DM PE‐HIST DM SYRUP 1PENICILLINS PENICILLIN G PROCAINE PENICILLIN G PROCAINE PEN G 1.2 MILLION UNIT/2 ML 1PENICILLINS PEN G POT/DEXTROSE‐WATER PENICILLIN GK‐ISO‐OSM DEXTROSE PEN G K 1 MILLION UNIT/50 ML 3PENICILLINS PEN G POT/DEXTROSE‐WATER PENICILLIN GK‐ISO‐OSM DEXTROSE PEN G K 2 MILLION UNIT/50 ML 3PENICILLINS PEN G POT/DEXTROSE‐WATER PENICILLIN GK‐ISO‐OSM DEXTROSE PEN G K 3 MILLION UNIT/50 ML 3PENICILLINS PEN G POT/DEXTROSE‐WATER PENICILLIN G POTASSIUM IN D5W PEN GK 1MM UNIT/50 ML D5W 3PENICILLINS PENICILLIN G POTASSIUM PENICILLIN G POTASSIUM IN D5W PEN GK 2MM UNIT/50 ML D5W 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE PEN NEEDLE 30G X 5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE PEN NEEDLE 31G X 3/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE PEN NEEDLE 31G X 5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE PEN NEEDLE 6MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE PEN NEEDLES 12MM 29G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE PEN NEEDLES 29G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE PEN NEEDLES 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLES PEN NEEDLES 5MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLES PEN NEEDLES 6MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE PEN NEEDLES 8MM 31G 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CREAM BASE NO.34 PENDERM PENDERM CREAM BASE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES PENICILLAMINE PENICILLAMINE PENICILLAMINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES PENICILLAMINE PENICILLAMINE(D‐) PENICILLAMINE(D‐) POWDER 2PENICILLINS PENICILLIN G PROCAINE PENICILLIN G PROCAINE PENICILLIN G 600,000 UNIT/1 ML 1PENICILLINS PENICILLIN G POTASSIUM PENICILLIN G POTASSIUM PENICILLIN G K 5 MILLION UNIT 1PENICILLINS PENICILLIN G SODIUM PENICILLIN G SODIUM PENICILLIN G NA 5 MILLION UNIT 1PENICILLINS PENICILLIN G POTASSIUM PENICILLIN G POTASSIUM PENICILLIN GK 20 MILLION UNIT 1PENICILLINS PENICILLIN V POTASSIUM PENICILLIN V POTASSIUM PENICILLIN VK 125 MG/5 ML SUS 1PENICILLINS PENICILLIN V POTASSIUM PENICILLIN V POTASSIUM PENICILLIN VK 250 MG TABLET 1

Page 169: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PENICILLINS PENICILLIN V POTASSIUM PENICILLIN V POTASSIUM PENICILLIN VK 250 MG/5 ML SOLN 1PENICILLINS PENICILLIN V POTASSIUM PENICILLIN V POTASSIUM PENICILLIN VK 500 MG TABLET 1OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS CICLOPIROX PENLAC PENLAC 8% SOLUTION CICLOPIROX 8% SOLUTION 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES PENLET II REPLACEMENT CAPS PENLET II CAPS ‐ REGULAR 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES PENLET PLUS BLOOD SAMPLER PENLET PLUS BLOOD SAMPLER KIT 2TOPICAL ANTI‐INFLAMMATORY DRUGS DICLOFENAC SODIUM PENNSAID PENNSAID 1.5% SOLUTION ORAL NSAIDS 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES DP (A) T‐POLIO/HIB CONJ‐TET/PF PENTACEL PENTACEL VIAL 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS PENTAMIDINE PENTAM 300 PENTAM 300 VIAL NEBUPENT 3OTHER GI DRUGS MESALAMINE PENTASA PENTASA 250 MG CAPSULE 2OTHER GI DRUGS MESALAMINE PENTASA PENTASA 500 MG CAPSULE 2CLASS IV NARCOTICS PENTAZOCINE HYDROCHLORIDE/APAP PENTAZOCINE‐ACETAMINOPHEN PENTAZOCIN‐ACETAMINOPHN 25‐650 apap+codeine/hydrocod/other 1CLASS IV NARCOTICS PENTAZOCINE/NALOXONE PENTAZOCINE‐NALOXONE HCL PENTAZOCINE‐NALOXONE TABLET CODEINE,HYDROCOD ,OTHER NARC 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PENTOBARBITAL SODIUM PENTOBARBITAL SODIUM PENTOBARBITAL SODIUM POWDER 2OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS PENTOXIFYLLINE PENTOPAK PENTOPAK 400 MG TABLET SA 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PENTOSAN POLYSULFATE SODIUM PENTOSAN POLYSULFATE SODIUM PENTOSAN POLYSULFATE SOD POWD 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PENTOSTATIN PENTOSTATIN PENTOSTATIN 10 MG VIAL 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS THIOPENTAL SODIUM PENTOTHAL PENTOTHAL 400 MG DISP SYRINGE 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS THIOPENTAL SODIUM PENTOTHAL PENTOTHAL 500 MG DISP SYRINGE 3OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS PENTOXIFYLLINE PENTOXIFYLLINE PENTOXIFYLLINE 400 MG TAB SA 1OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS PENTOXIFYLLINE PENTOXIFYLLINE PENTOXIFYLLINE ER 400 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PENTOXIFYLLINE PENTOXIFYLLINE PENTOXIFYLLINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES PENTYLENETETRAZOL PENTYLENETETRAZOLE PENTYLENETETRAZOLE CRYSTALS 2ANTIULCER DRUGS FAMOTIDINE PEPCID PEPCID 20 MG TABLET FAMOTIDINE 3ANTIULCER DRUGS FAMOTIDINE PEPCID PEPCID 40 MG TABLET FAMOTIDINE 3ANTIULCER DRUGS FAMOTIDINE PEPCID PEPCID 40 MG/5 ML ORAL SUSP famotidine oral susp 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES PEPSIN PEPSIN PEPSIN 1:10,000 POWDER 2CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN PERCOCET PERCOCET 10‐325 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 3CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN PERCOCET PERCOCET 10‐650 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 3CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN PERCOCET PERCOCET 2.5‐325 MG TABLET OXYCODONE‐ACETAMINOPHEN 3CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN PERCOCET PERCOCET 5‐325 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 3CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN PERCOCET PERCOCET 7.5‐325 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 3CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN PERCOCET PERCOCET 7.5‐500 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 3CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ASPIRIN PERCODAN PERCODAN TABLET ENDODAN 4.83/325 MG TABLET 3BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS FORMOTEROL FUMARATE PERFOROMIST PERFOROMIST 20 MCG/2 ML SOLN 2DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH CHLORHEXIDINE PERIDEX PERIDEX 0.12% LIQUID CHLORHEXIDINE GLUCONATE 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS PERINDOPRIL ERBUMINE PERINDOPRIL ERBUMINE PERINDOPRIL ERBUMINE 2 MG TAB 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS PERINDOPRIL ERBUMINE PERINDOPRIL ERBUMINE PERINDOPRIL ERBUMINE 4 MG TAB 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS PERINDOPRIL ERBUMINE PERINDOPRIL ERBUMINE PERINDOPRIL ERBUMINE 8 MG TAB 1FLUORIDE PRODUCTS STANNOUS FLUORIDE PERIO MED PERIO MED DENTAL RINSE 1DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH CHLORHEXIDINE PERIOGARD PERIOGARD 0.12% ORAL RINSE 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PERTUZUMAB PERJETA PERJETA 420 MG/14 ML VIAL SpecialtySCABICIDES PERMETHRIN PERMETHRIN PERMETHRIN 5% CREAM 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PERMETHRIN PERMETHRIN PERMETHRIN TECHNICAL LIQUID 2OTHER ANTIDEPRESSANTS AMITRIPTYLINE HCL/PERPHENAZINE PERPHENAZINE‐AMITRIPTYLINE PERPHEN‐AMITRIP 2 MG‐10 MG TAB 1OTHER ANTIDEPRESSANTS AMITRIPTYLINE HCL/PERPHENAZINE PERPHENAZINE‐AMITRIPTYLINE PERPHEN‐AMITRIP 2 MG‐25 MG TAB 1OTHER ANTIDEPRESSANTS AMITRIPTYLINE HCL/PERPHENAZINE PERPHENAZINE‐AMITRIPTYLINE PERPHEN‐AMITRIP 4 MG‐10 MG TAB 1OTHER ANTIDEPRESSANTS AMITRIPTYLINE HCL/PERPHENAZINE PERPHENAZINE‐AMITRIPTYLINE PERPHEN‐AMITRIP 4 MG‐25 MG TAB 1OTHER ANTIDEPRESSANTS AMITRIPTYLINE HCL/PERPHENAZINE PERPHENAZINE‐AMITRIPTYLINE PERPHEN‐AMITRIP 4 MG‐50 MG TAB 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS PERPHENAZINE PERPHENAZINE PERPHENAZINE 16 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS PERPHENAZINE PERPHENAZINE PERPHENAZINE 2 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS PERPHENAZINE PERPHENAZINE PERPHENAZINE 4 MG TABLET 1

Page 170: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIPSYCHOTIC DRUGS PERPHENAZINE PERPHENAZINE PERPHENAZINE 8 MG TABLET 1ANTIPLATELET DRUGS DIPYRIDAMOLE PERSANTINE PERSANTINE 25 MG TABLET DIPYRIDAMOLE 3ANTIPLATELET DRUGS DIPYRIDAMOLE PERSANTINE PERSANTINE 50 MG TABLET DIPYRIDAMOLE 3ANTIPLATELET DRUGS DIPYRIDAMOLE PERSANTINE PERSANTINE 75 MG TABLET DIPYRIDAMOLE 3OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE PERTZYE PERTZYE DR 16,000 UNITS CAPS CREON 3OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE PERTZYE PERTZYE DR 8,000 UNITS CAPSULE CREON 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE MESYLATE PEXEVA PEXEVA 10 MG TABLET PAROXETINE 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE MESYLATE PEXEVA PEXEVA 20 MG TABLET PAROXETINE 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE MESYLATE PEXEVA PEXEVA 30 MG TABLET PAROXETINE 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS PAROXETINE MESYLATE PEXEVA PEXEVA 40 MG TABLET PAROXETINE 3PENICILLINS PENICILLIN G POTASSIUM PFIZERPEN PFIZERPEN 20 MILLION UNIT VIAL 1PENICILLINS PENICILLIN G POTASSIUM PFIZERPEN PFIZERPEN 5 MILLION UNITS VIAL 1DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL PREP PADS PHARM CHOICE ALCOHOL PREP PADS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA THIN LANCETS PHARMACIST CHOICE 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS PHARMACIST CHOICE 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PHARMACIST CHOICE PHARMACIST CHOICE GLUCOSE SYS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) PHARMACIST CHOICE PHARMACIST CHOICE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES PHENACETIN PHENACETIN PHENACETIN POWDER 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS PROMETHAZINE PHENADOZ PHENADOZ 12.5 MG SUPPOSITORY 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS PROMETHAZINE PHENADOZ PHENADOZ 25 MG SUPPOSITORY 1ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/PYR/CPM PHENA‐PLUS PHENA‐PLUS TABLET CHLOREX‐A 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/PYR/CPM PHENA‐S PHENA‐S LIQUID RHINACON A 3URINARY ANESTHETICS PHENAZOPYRIDINE PHENAZOPYRIDINE HCL PHENAZOPYRIDINE 100 MG TAB 1URINARY ANESTHETICS PHENAZOPYRIDINE PHENAZOPYRIDINE HCL PHENAZOPYRIDINE 200 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PHENAZOPYRIDINE PHENAZOPYRIDINE HCL PHENAZOPYRIDINE HCL 100% POWDR 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS PHENAZOPY HCL/HYOSCY/BUTABAR PHENAZOPYRIDINE PLUS PHENAZOPYRIDINE PLUS TABLET 1APPETITE SUPPRESSANTS PHENDIMETRAZINE PHENDIMETRAZINE TARTRATE PHENDIMETRAZINE 35 MG TABLET 1APPETITE SUPPRESSANTS PHENDIMETRAZINE PHENDIMETRAZINE TARTRATE PHENDIMETRAZINE ER 105 MG CAP 1MAO INHIBITORS PHENELZINE PHENELZINE SULFATE PHENELZINE SULFATE 15 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PHENELZINE PHENELZINE SULFATE PHENELZINE SULFATE POWDER 2ANTIHISTAMINES PROMETHAZINE PHENERGAN PHENERGAN 25 MG/ML AMPUL PROMETHAZINE HCL 3ANTIHISTAMINES PROMETHAZINE PHENERGAN PHENERGAN 25 MG/ML VIAL PROMETHAZINE HCL 3ANTIHISTAMINES PROMETHAZINE PHENERGAN PHENERGAN 50 MG/ML AMPUL PROMETHAZINE HCL 3ANTIHISTAMINES PROMETHAZINE PHENERGAN PHENERGAN 50 MG/ML VIAL PROMETHAZINE HCL 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PE/COD/APAP/GUA PHENFLU CD PHENFLU CD TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PE/COD/APAP/GUA PHENFLU CDX PHENFLU CDX TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PE/DM/APAP/GG PHENFLU DM PHENFLU DM TABLET 3ANTICONVULSANT BARBITURATES PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL 100 MG TABLET 1ANTICONVULSANT BARBITURATES PHENOBARBITAL SODIUM PHENOBARBITAL SODIUM PHENOBARBITAL 130 MG/ML VIAL 1ANTICONVULSANT BARBITURATES PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL 15 MG TABLET 1ANTICONVULSANT BARBITURATES PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL 16.2 MG TABLET 1ANTICONVULSANT BARBITURATES PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL 20 MG/5 ML ELIX 1ANTICONVULSANT BARBITURATES PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL 20 MG/5 ML SOLN 1ANTICONVULSANT BARBITURATES PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL 30 MG TABLET 1ANTICONVULSANT BARBITURATES PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL 32.4 MG TABLET 1ANTICONVULSANT BARBITURATES PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL 60 MG TABLET 1ANTICONVULSANT BARBITURATES PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL 64.8 MG TABLET 1ANTICONVULSANT BARBITURATES PHENOBARBITAL SODIUM PHENOBARBITAL SODIUM PHENOBARBITAL 65 MG/ML VIAL 1ANTICONVULSANT BARBITURATES PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL 97.2 MG TABLET 1ANTICONVULSANT BARBITURATES PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL PHENOBARBITAL POWDER 2ANTICONVULSANT BARBITURATES PHENOBARBITAL SODIUM PHENOBARBITAL SODIUM PHENOBARBITAL SODIUM POWDER 2

Page 171: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PHARMACEUTICAL NECESSITIES PHENOL PHENOL PHENOL CRYSTALS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES PHENOL PHENOL PHENOL LIQUID 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES PHENOL PHENOL PHENOL LIQUIFIED 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES PHENOLPHTHALEIN PHENOLPHTHALEIN PHENOLPHTHALEIN POWDER 3ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K PHENOLSULFONIC ACID PHENOLSULFONIC ACID PHENOLSULFONIC ACID 65% LIQ 2DRUGS FOR PHEOCHROMOCYTOMA PHENOXYBENZAMINE PHENOXYBENZAMINE HCL PHENOXYBENZAMINE HCL POWDER 2APPETITE SUPPRESSANTS PHENTERMINE HCL PHENTERMINE HCL PHENTERMINE 15 MG CAPSULE 1APPETITE SUPPRESSANTS PHENTERMINE HCL PHENTERMINE HCL PHENTERMINE 30 MG CAPSULE 1APPETITE SUPPRESSANTS PHENTERMINE HCL PHENTERMINE HCL PHENTERMINE 37.5 MG CAPSULE 1APPETITE SUPPRESSANTS PHENTERMINE HCL PHENTERMINE HCL PHENTERMINE 37.5 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PHENTERMINE HCL PHENTERMINE HCL PHENTERMINE HCL POWDER 2DRUGS FOR PHEOCHROMOCYTOMA PHENTOLAMINE PHENTOLAMINE MESYLATE PHENTOLAMINE 5 MG VIAL 1DRUGS FOR PHEOCHROMOCYTOMA PHENTOLAMINE PHENTOLAMINE MESYLATE PHENTOLAMINE MESYLATE POWDER 2NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS PHENYLBUTAZONE PHENYLBUTAZONE PHENYLBUTAZONE POWDER 2OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS PHENYLEPHRINE HCL PHENYLEPHRINE HCL PHENYLEPHRINE 10 MG/ML VIAL 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS PHENYLEPHRINE HCL PHENYLEPHRINE HCL PHENYLEPHRINE 10% EYE DROPS 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS PHENYLEPHRINE HCL PHENYLEPHRINE HCL PHENYLEPHRINE 2.5% EYE DROP 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS PHENYLEPHRINE HCL PHENYLEPHRINE HCL PHENYLEPHRINE HCL 10% DROPS 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PHENYLEPHRINE HCL PHENYLEPHRINE HCL PHENYLEPHRINE HCL POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PE PHENYLEPHRINE‐GUAIFENESIN PHENYLEPHRINE‐GUAIFENESIN DROP 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PHENYLPROPANOLAMINE PHENYLPROPANOLAMINE HCL PHENYLPROPANOLAMINE HCL POWDER 3HYDANTOINS PHENYTOIN SODIUM PHENYTEK PHENYTEK 200 MG CAPSULE PHENYTOIN SODIUM EXTENDED RELE 3HYDANTOINS PHENYTOIN SODIUM PHENYTEK PHENYTEK 300 MG CAPSULE PHENYTOIN SODIUM EXTENDED RELE 3HYDANTOINS PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN 100 MG/2 ML VIAL 1HYDANTOINS PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN PHENYTOIN 100 MG/4 ML SUSP 1HYDANTOINS PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN PHENYTOIN 125 MG/5 ML SUSP 1HYDANTOINS PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN 250 MG/5 ML VIAL 1HYDANTOINS PHENYTOIN PHENYTOIN PHENYTOIN 50 MG INFATAB 1HYDANTOINS PHENYTOIN PHENYTOIN PHENYTOIN 50 MG TABLET CHEW 1HYDANTOINS PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN 50 MG/ML AMPUL 1HYDANTOINS PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN 50 MG/ML SYRINGE 1HYDANTOINS PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN 50 MG/ML VIAL 1HYDANTOINS PHENYTOIN PHENYTOIN PHENYTOIN POWDER 2HYDANTOINS PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN SODIUM EXTENDED PHENYTOIN SOD EXT 100 MG CAP 1HYDANTOINS PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN SODIUM EXTENDED PHENYTOIN SOD EXT 200 MG CAP 1HYDANTOINS PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN SODIUM EXTENDED PHENYTOIN SOD EXT 300 MG CAP 1HYDANTOINS PHENYTOIN PHENYTOIN SODIUM PHENYTOIN SODIUM POWDER 2CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL PHILITH PHILITH 0.4‐0.035 MG TABLET 1TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS HEXACHLOROPHENE PHISOHEX PHISOHEX 3% CLEANSER 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE PHOS‐FLUR PHOS‐FLUR 1.1% GEL dentagel, sf gel 1.1% 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CALCIUM ACETATE PHOSLO PHOSLO 667 MG GELCAP CALCIUM ACETATE 667 MG CAPSULE 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CALCIUM ACETATE PHOSLYRA PHOSLYRA 667 MG/5 ML SOLUTION calcium acetate caps, ELIPHOS 3POTASSIUM SUPPLEMENTS PHOSPHORUS PHOSPHA 250 NEUTRAL PHOSPHA 250 NEUTRAL TABLET 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS METH/ME BLUE/BA/SALOL/ATP/HYOS PHOSPHASAL PHOSPHASAL TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PHOSPHATIDYLCHOLINE PHOSPHATIDYLCHOLINE PHOSPHATIDYLCHOLINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES PHOSPHATIDYLSERINE PHOSPHATIDYLSERINE PHOSPHATIDYLSERINE 40% POWDER 2ANTIGLAUCOMA DRUGS ECHOTHIOPHATE IODIDE PHOSPHOLINE IODIDE PHOSPHOLINE IODIDE 0.125% 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES PHOSPHORIC ACID, DILUTED PHOSPHORIC ACID PHOSPHORIC ACID LIQUID 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PORFIMER SODIUM PHOTOFRIN PHOTOFRIN 75 MG VIAL SpecialtyDRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/BUTALBITAL PHRENILIN FORTE PHRENILIN FORTE CAPSULE ACETAMINOPHEN/BUTALBITAL 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/BUTALBITAL PHRENILIN PHRENILIN TABLET BUTALBITAL/ACETAMINOPHEN 3

Page 172: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. PHYSIOLOGICAL IRRIGATION SOLN PHYSIOLYTE PHYSIOLYTE IRRIGATION SOLN 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. PHYSIOLOGICAL IRRIGATION SOLN PHYSIOSOL PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN 3OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS PHYSOSTIGMINE SALICYLATE PHYSOSTIGMINE SALICYLATE PHYSOSTIGMINE 1 MG/ML AMPUL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PHYSOSTIGMINE SALICYLATE PHYSOSTIGMINE SALICYLATE PHYSOSTIGMINE SALICYL CRYST 2ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K PHYTONADIONE PHYTONADIONE PHYTONADIONE 1 MG DISP SYRN 3ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K PHYTONADIONE PHYTONADIONE PHYTONADIONE 1 MG/0.5 ML SYR 3ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K PHYTONADIONE PHYTONADIONE PHYTONADIONE CRYSTAL 2ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K PHYTONADIONE PHYTONADIONE PHYTONADIONE CRYSTALS 2ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K PHYTONADIONE PHYTONADIONE PHYTONADIONE LIQUID 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS INGENOL MEBUTATE PICATO PICATO 0.015% GEL fluorouracil, imiquimod 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS INGENOL MEBUTATE PICATO PICATO 0.05% GEL fluorouracil, imiquimod 3ANTIGLAUCOMA DRUGS PILOCARPINE HCL PILOCARPINE HCL PILOCARPINE 1% EYE DROPS 1ANTIGLAUCOMA DRUGS PILOCARPINE HCL PILOCARPINE HCL PILOCARPINE 2% EYE DROPS 1ANTIGLAUCOMA DRUGS PILOCARPINE HCL PILOCARPINE HCL PILOCARPINE 4% EYE DROPS 1DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH PILOCARPINE HCL PILOCARPINE HCL PILOCARPINE HCL 5 MG TABLET 1DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH PILOCARPINE HCL PILOCARPINE HCL PILOCARPINE HCL 7.5 MG TABLET 1ANTIGLAUCOMA DRUGS PILOCARPINE HCL PILOCARPINE HCL PILOCARPINE HCL CRYSTALS 2ANTIGLAUCOMA DRUGS PILOCARPINE HCL PILOCARPINE HCL PILOCARPINE HCL POWDER 2ANTIGLAUCOMA DRUGS PILOCARPINE NITRATE PILOCARPINE NITRATE PILOCARPINE NITRATE CRYSTAL 2ANTIGLAUCOMA DRUGS PILOCARPINE NITRATE PILOCARPINE NITRATE PILOCARPINE NITRATE POWDER 2ANTIGLAUCOMA DRUGS PILOCARPINE HCL PILOPINE HS PILOPINE HS 4% EYE GEL pilocarine soln 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PINDOLOL PINDOLOL PINDOLOL 10 MG TABLET 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PINDOLOL PINDOLOL PINDOLOL 5 MG TABLET 1DRUGS AFFECTING THE EAR BENZOCAINE PINNACAINE PINNACAINE 20% OTIC DROPS 3INSULIN SENSITIZERS & COMBOS PIOGLITAZONE/GLIMEPIRIDE PIOGLITAZONE‐GLIMEPIRIDE PIOGLITAZ‐GLIMEPIR 30‐2 MG TAB 1INSULIN SENSITIZERS & COMBOS PIOGLITAZONE/GLIMEPIRIDE PIOGLITAZONE‐GLIMEPIRIDE PIOGLITAZ‐GLIMEPIR 30‐4 MG TAB 1INSULIN SENSITIZERS & COMBOS PIOGLITAZONE HCL PIOGLITAZONE HCL PIOGLITAZONE HCL 15 MG TABLET 1INSULIN SENSITIZERS & COMBOS PIOGLITAZONE HCL PIOGLITAZONE HCL PIOGLITAZONE HCL 30 MG TABLET 1INSULIN SENSITIZERS & COMBOS PIOGLITAZONE HCL PIOGLITAZONE HCL PIOGLITAZONE HCL 45 MG TABLET 1INSULIN SENSITIZERS & COMBOS PIOGLITAZONE HCL/METFORMIN HC PIOGLITAZONE‐METFORMIN PIOGLITAZONE‐METFORMIN 15‐500 1INSULIN SENSITIZERS & COMBOS PIOGLITAZONE HCL/METFORMIN HC PIOGLITAZONE‐METFORMIN PIOGLITAZONE‐METFORMIN 15‐850 1PENICILLINS PIPERACILLIN/TAZOBACTAM SODIUM PIPERACILLIN‐TAZOBACTAM PIPERACIL‐TAZO 2.25 GM ADD VL 1PENICILLINS PIPERACILLIN/TAZOBACTAM SODIUM PIPERACILLIN‐TAZOBACTAM PIPERACIL‐TAZOBACT 2.25 GM VL 1PENICILLINS PIPERACILLIN/TAZOBACTAM SODIUM PIPERACILLIN‐TAZOBACTAM PIPERACIL‐TAZOBACT 3.375 GM VL 1PENICILLINS PIPERACILLIN/TAZOBACTAM SODIUM PIPERACILLIN‐TAZOBACTAM PIPERACIL‐TAZOBACT 4.5 GM VIAL 1PENICILLINS PIPERACILLIN/TAZOBACTAM SODIUM PIPERACILLIN‐TAZOBACTAM PIPERACIL‐TAZOBACT 40.5 GRAM 1ANTHELMINTICS PIPERAZINE CITRATE PIPERAZINE CITRATE PIPERAZINE CITRATE CRYSTAL 2PENICILLINS PIPERACILLIN PIPRACIL IN DEXTROSE PIPRACIL 3 GM/100 ML D5W PB 3ANTIDEMENTIA DRUGS PIRACETAM PIRACETAM PIRACETAM POWDER 2SALICYLATES AND RELATED DRUGS SODIUM THIOSALICYLATE PIROSAL PIROSAL 50 MG/ML AMPUL CPC‐THIOSAL 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS PIROXICAM PIROXICAM PIROXICAM 10 MG CAPSULE 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS PIROXICAM PIROXICAM PIROXICAM 20 MG CAPSULE 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS PIROXICAM PIROXICAM PIROXICAM POWDER 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES PISTON ROD PISTON ROD 2OXYTOCICS OXYTOCIN PITOCIN PITOCIN 10 UNITS/ML VIAL OXYTOCIN 3OTHER ENDOCRINE DRUGS VASOPRESSIN PITRESSIN PITRESSIN 20 UNITS/ML VIAL VASOPRESSIN 3CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL PLAN B PLAN B 0.75 MG TABLET levonorgestrel, next choice 3CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL PLAN B ONE‐STEP PLAN B ONE‐STEP 1.5 MG TABLET NEXT CHOICE 3PLASMODICIDES HYDROXYCHLOROQUINE PLAQUENIL PLAQUENIL 200 MG TABLET HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ALBUMIN HUMAN PLASBUMIN‐25 PLASBUMIN‐25 IV SOLUTION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ELECTROLYTE SOLUTIONS PLASMA‐LYTE 148 PLASMA‐LYTE 148 IV SOLUTION 3

Page 173: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. D5W/ELECTROLYTE‐56 SOLUTION PLASMA‐LYTE 56 IN DEXTROSE PLASMA‐LYTE 56‐DEXTROSE 5% 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ELECTROLYTE SOLUTIONS PLASMA‐LYTE A PH 7.4 PLASMA‐LYTE A PH 7.4 SOLN. 3DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES PLASTIC CARTRIDGE PLASTIC CARTRIDGE 10 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PLASTIC INSULIN CARTRIDGE PLASTIC INSULIN CARTRIDGE 2ANTIPLATELET DRUGS CLOPIDOGREL PLAVIX PLAVIX 300 MG TABLET clopidogrel 3ANTIPLATELET DRUGS CLOPIDOGREL PLAVIX PLAVIX 75 MG TABLET clopidogrel 3ANTIPLATELET DRUGS CILOSTAZOL PLETAL PLETAL 100 MG TABLET CILOSTAZOL 3ANTIPLATELET DRUGS CILOSTAZOL PLETAL PLETAL 50 MG TABLET CILOSTAZOL 3ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR PLEXION PLEXION CLEANSER SULFACETAMIDE SODIUM/SULFUR 3ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR PLEXION PLEXION CLEANSING CLOTHS SULFACETAMIDE SODIUM/SULFUR 3ANTIACNE DRUGS SULFACET SOD/SULFUR/WITCH HAZ PLEXION SCT PLEXION SCT CREAM SULFACETAMIDE SODIUM/SULFUR 3TOPICAL ANESTHETICS LIDOCAINE/TETRACAINE PLIAGLIS PLIAGLIS 7%‐7% CREAM lidocaine 5% ointment 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES GEL BASE PLO GEL MEDIFLO PLO GEL MEDIFLO COMPOUND B KIT 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES VEHICLE BASE NO. 11 PLO GEL MEDIFLO PLO GEL MEDIFLO KIT 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES VEHICLE BASE NO. 11 PLO GEL MEDIFLO PRE‐MIXED PLO GEL MEDIFLO PRE‐MIXED 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES VEHICLE BASE NO. 15 PLO TRANSDERMAL PLO TRANSDERMAL CREAM 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POLOXAMER PLURONIC PLURONIC 20% GEL 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POLOXAMER PLURONIC PLURONIC 30% GEL 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES PNEUMOCOCCAL VACCINE PNEUMOVAX 23 PNEUMOVAX 23 VIAL 2PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PNV OB+DHA PNV OB+DHA COMBO PACK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PNV‐DHA + DOCUSATE PNV‐DHA + DOCUSATE SOFTGEL 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PNV‐DHA PLUS PNV‐DHA PLUS SOFTGEL generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PNV‐DHA PNV‐DHA SOFTGEL 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PNV‐OMEGA PNV‐OMEGA SOFTGEL 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PNV‐SELECT PNV‐SELECT TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) PNV‐TOTAL PNV‐TOTAL SOFTGEL 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES POCKET CHAMBER POCKET CHAMBER 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS POCKETCHEM EZ POCKETCHEM EZ CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS POCKETCHEM EZ POCKETCHEM EZ METER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) POCKETCHEM EZ POCKETCHEM EZ TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3KERATOLYTIC DRUGS PODOPHYLLUM RESIN PODOCON‐25 PODOCON‐25 LIQUID podofilox soln 3KERATOLYTIC DRUGS PODOFILOX PODOFILOX PODOFILOX 0.5% TOPICAL SOLN 1KERATOLYTIC DRUGS PODOPHYLLUM RESIN PODOPHYLLUM RESIN PODOPHYLLUM RESIN POWDER 2LOCAL ANESTHETICS MEPIVACAINE POLOCAINE POLOCAINE 1% VIAL 1LOCAL ANESTHETICS MEPIVACAINE POLOCAINE POLOCAINE 1.5% VIAL 1LOCAL ANESTHETICS MEPIVACAINE POLOCAINE POLOCAINE 2% VIAL 1LOCAL ANESTHETICS MEPIVACAINE POLOCAINE‐MPF POLOCAINE‐MPF 1% VIAL 1LOCAL ANESTHETICS MEPIVACAINE POLOCAINE‐MPF POLOCAINE‐MPF 1.5% VIAL 1LOCAL ANESTHETICS MEPIVACAINE POLOCAINE‐MPF POLOCAINE‐MPF 2% VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES POLOXAMER POLOXAMER 188 POLOXAMER 188 POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POLOXAMER POLOXAMER 407 POLOXAMER 407 POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PYR/PE/DHC POLY HIST DHC POLY HIST DHC LIQUID promethazine vc with codeine 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS P‐EPHED/COD/TRIPROL POLY HIST NC POLY HIST NC LIQUID 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/PYR/CPM POLY HIST PD POLY HIST PD LIQUID 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES POLY HUB NEEDLE POLY HUB NEEDLE 27GX1/2" 2OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS BACITRACIN/POLYMYXIN B SULFATE POLYCIN POLYCIN EYE OINTMENT 1OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS BACITRACIN/POLYMYXIN B SULFATE POLYCIN‐B POLYCIN‐B EYE OINTMENT 1OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS NEOMYCIN/POLYMYXIN/DEXAMETH POLY‐DEX POLY‐DEX EYE OINTMENT 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES POLYETHYLENE GLYCOL‐CMPD POLYETHYLENE GLYCOL 1450 POLYETHYLENE GLYCOL 1450 POWD 1LAXATIVES AND CATHARTICS POLYETHYLENE GLYCOL 3350‐LAX POLYETHYLENE GLYCOL 3350 POLYETHYLENE GLYCOL 3350 POWD 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES POLYFIN POLYFIN EXTENSION SET 2

Page 174: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES POLYFIN POLYFIN INFUSION SET 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES POLYFIN POLYFIN INFUSION SET W‐WING 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES POLYFIN QR POLYFIN QR INFUSION SET 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FE POLYSACC/CYANOCOBALAMIN/FA POLY‐IRON 150 FORTE POLY‐IRON 150 FORTE CAPSULE 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS POLYMYXIN B POLYMYXIN B SULFATE POLYMYXIN B 100 MILLION UNIT 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES POLYMYXIN B POLYMYXIN B SULFATE POLYMYXIN B 50 MILLION UNIT 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POLYMYXIN B POLYMYXIN B SULFATE POLYMYXIN B SULFATE POWDER 2OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS POLYMYXIN B POLYMYXIN B SULFATE POLYMYXIN B SULFATE VIAL 1OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS POLYMYXIN B SULFATE/TMP POLYMYXIN B SUL‐TRIMETHOPRIM POLYMYXIN B‐TMP EYE DROPS 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES POLYOXYL 40 STEARATE POLYOXYL 40 STEARATE POLYOXYL 40 STEARATE POWDER 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES VEHICLE BASE NO. 18 POLYPEG SUPPOSITORY POLYPEG SUPPOSITORY BASE 2OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS NEOMYCIN/POLYMYXIN/PREDNISOL POLY‐PRED POLY‐PRED EYE DROPS GENERIC STEROID COMBINATION 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FE POLYSACC/CYANOCOBALAMIN/FA POLYSACCHARIDE IRON FORTE POLYSACCHARIDE IRON FORTE 1SCABICIDES POLYSORBATES POLYSORBATE 20 POLYSORBATE 20 SOLUTION 1SCABICIDES POLYSORBATES POLYSORBATE POLYSORBATE 40 SOLUTION 1SCABICIDES POLYSORBATES POLYSORBATE 60 POLYSORBATE 60 SOLUTION 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POLYSORBATES POLYSORBATE 80 POLYSORBATE 80 SOLUTION 1OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS POLYMYXIN B SULFATE/TMP POLYTRIM POLYTRIM EYE DROPS POLYMYXIN B SUL/TRIMETHOPRIM 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS BPM/PE/DIHYDROCODEINE POLY‐TUSSIN DHC POLY‐TUSSIN DHC LIQUID promethazine vc with codeine 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PE/CPM POLY‐TUSSIN DM POLY‐TUSSIN DM SYRUP promethazine‐dm syrup 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PE/DHC/GUA POLY‐TUSSIN EX POLY‐TUSSIN EX LIQUID 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUORIDE POLY‐VI‐FLOR POLY‐VI‐FLOR 0.25 MG DROPS multivit/fluor 0.25mg drops 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUORIDE POLY‐VI‐FLOR POLY‐VI‐FLOR 0.25 MG TAB CHEW multivit/fluor 0.25mg chew tab 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUORIDE POLY‐VI‐FLOR POLY‐VI‐FLOR 0.5 MG TAB CHEW multivit/fluor 0.5mg chew tab 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUORIDE POLY‐VI‐FLOR POLY‐VI‐FLOR 1 MG TAB CHEW multivit/fluor 1mg chew tab 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUOR & IRON POLY‐VI‐FLOR WITH IRON POLY‐VI‐FLOR WITH IRON 0.25 MG 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUOR & IRON POLY‐VI‐FLOR WITH IRON POLY‐VI‐FLOR WITH IRON 0.5 MG 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES POLYVINYL ALCOHOL POLYVINYL ALCOHOL POLYVINYL ALCOHOL POWDER 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUORIDE POLYVITAMINS‐FLUORIDE POLYVIT‐FLUORIDE 0.25 MG DRP 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUORIDE POLYVITAMINS‐FLUORIDE POLYVIT‐FLUORIDE 0.5 MG DROP 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUOR & IRON POLYVITAMIN WITH IRON‐FLUORIDE POLYVIT‐IRON‐FL 0.25 MG/ML 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/FLUOR & IRON POLYVITAMIN WITH IRON‐FLUORIDE POLYVIT‐IRON‐FL 0.5 MG/ML 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS POMALIDOMIDE POMALYST POMALYST 1 MG CAPSULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS POMALIDOMIDE POMALYST POMALYST 2 MG CAPSULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS POMALIDOMIDE POMALYST POMALYST 3 MG CAPSULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS POMALIDOMIDE POMALYST POMALYST 4 MG CAPSULE SpecialtyNON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS MEFENAMIC ACID PONSTEL PONSTEL 250 MG KAPSEALS mefenamic acid 3LOCAL ANESTHETICS TETRACAINE HCL PONTOCAINE PONTOCAINE 1% AMPUL TETRACAINE HCL 3TOPICAL ANESTHETICS TETRACAINE HCL PONTOCAINE PONTOCAINE 2% SOLUTION 3LOCAL ANESTHETICS TETRACAINE HCL PONTOCAINE PONTOCAINE 20 MG AMPUL 3CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL PORTIA PORTIA‐28 TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES POTASSIUM GUAIACOLSULFONATE POTASSIUM GUAIACOLSULFONATE POT GUAIACOLSULFONATE POWD 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS POTASSIUM AMINOBENZOATE POTABA POTABA 500 MG CAPSULE AMINOBENZOATE POTASSIUM 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS POTASSIUM AMINOBENZOATE POTABA POTABA 500 MG TABLET AMINOBENZOATE POTASSIUM 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES SULFURATED POTASH SULFURATED POTASH POTASH SULFURATED LUMP 2POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM BICARB/CA POTASSIUM BICARBONATE POTASSIUM 25 MEQ TAB EFF 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM BICARB/CA POTASSIUM BICARBONATE POTASSIUM 25 MEQ TABLET EFF 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM ACETATE POTASSIUM ACETATE POTASSIUM ACET 2 MEQ/ML VIAL 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM ACETATE POTASSIUM ACETATE POTASSIUM ACET 4 MEQ/ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES POTASSIUM ACETATE POTASSIUM ACETATE POTASSIUM ACETATE GRANULES 2POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM BICARBONATE POTASSIUM BICARBONATE POTASSIUM BICARBONATE GRANULES 2

Page 175: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PHARMACEUTICAL NECESSITIES POTASSIUM BITARTRATE POTASSIUM BITARTRATE POTASSIUM BITARTRATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POTASSIUM BROMIDE POTASSIUM BROMIDE POTASSIUM BROMIDE POWDER 2POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE CRYSTALS 2POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE GRANULES 2POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POWDER 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS CITRIC ACID/POTASSIUM CITRATE POTASSIUM CITRATE‐CITRIC ACID POTASSIUM CIT‐CITRIC ACID SLN 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS POTASSIUM CITRATE POTASSIUM CITRATE POTASSIUM CITRATE ER 10 MEQ TB 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS POTASSIUM CITRATE POTASSIUM CITRATE POTASSIUM CITRATE ER 5 MEQ TAB 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS POTASSIUM CITRATE MONOHYDRATE POTASSIUM CITRATE POTASSIUM CITRATE GRANULES 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS POTASSIUM CITRATE POTASSIUM CITRATE POTASSIUM CITRATE POWDER 2POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CL 10 MEQ TAB SA 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CL 10 MEQ/100 ML SOL 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CL 10 MEQ/50 ML SOL 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CL 10% (20 MEQ/15 ML 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CL 10% (40 MEQ/30 ML 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CL 2 MEQ/ML IV SOL 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CL 2 MEQ/ML VIAL 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CL 20 MEQ/100 ML SOL 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CL 20 MEQ/50 ML SOL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. POT CHLORIDE/NA CHLOR POTASSIUM CHLORIDE‐NACL POTASSIUM CL 20 MEQ‐0.45% NACL 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CL 20% (40 MEQ/15 ML 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POT BICARB/POT CHLORIDE/CA POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CL 25 MEQ TAB EFF 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CL 30 MEQ/100 ML SOL 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CL 40 MEQ/100 ML SOL 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CL 8 MEQ TABLET SA 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CL ER 10 MEQ CAPSULE 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CL ER 10 MEQ TABLET 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CL ER 20 MEQ TABLET 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CL ER 8 MEQ CAPSULE 1POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CHLORIDE POTASSIUM CL ER 8 MEQ TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES POTASSIUM GLUCONATE POTASSIUM GLUCONATE POTASSIUM GLUCONATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POTASSIUM HYDROXIDE POTASSIUM HYDROXIDE POTASSIUM HYDROXIDE PELLETS 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS POTASSIUM IODIDE POTASSIUM IODIDE POTASSIUM IODIDE GRANULES 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POTASSIUM SODIUM TARTRATE POTASSIUM SODIUM TARTRATE POTASSIUM NA TARTRAT REAGNT 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POTASSIUM NITRATE POTASSIUM NITRATE POTASSIUM NITRATE CRYSTALS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POTASSIUM PERCHLORATE POTASSIUM PERCHLORATE POTASSIUM PERCHLORATE CRYSTAL 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POTASSIUM PERMANGANATE POTASSIUM PERMANGANATE POTASSIUM PERMANGANATE CRYS 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. POTASSIUM PHOSPHATE POTASSIUM PHOSPHATE POTASSIUM PH 3MM/ML IV SOLN 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. POTASSIUM PHOSPHATE POTASSIUM PHOSPHATE POTASSIUM PH 3MM/ML VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. POTASSIUM PHOSPHATE POTASSIUM PHOSPHATE POTASSIUM PHOSPHATE CRYSTAL 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. POTASSIUM PHOSPHATE POTASSIUM PHOSPHATE POTASSIUM PHOSPHATE GRANULE 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. POTASSIUM PHOSPHATE POTASSIUM PHOSPHATE POTASSIUM PHOSPHATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POTASSIUM SODIUM TARTRATE POTASSIUM SODIUM TARTRATE POTASSIUM SOD TARTRATE GRAN 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POTASSIUM SODIUM TARTRATE POTASSIUM SODIUM TARTRATE POTASSIUM SOD TARTRATE POWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POTASSIUM SORBATE POTASSIUM SORBATE POTASSIUM SORBATE CRYSTALS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POTASSIUM SORBATE POTASSIUM SORBATE POTASSIUM SORBATE GRANULES 2POTASSIUM SUPPLEMENTS POTASSIUM SORBATE POTASSIUM SORBATE POTASSIUM SORBATE POWDER 2OTHER ANTICONVULSANTS EZOGABINE POTIGA POTIGA 200 MG TABLET 2OTHER ANTICONVULSANTS EZOGABINE POTIGA POTIGA 300 MG TABLET 2OTHER ANTICONVULSANTS EZOGABINE POTIGA POTIGA 400 MG TABLET 2OTHER ANTICONVULSANTS EZOGABINE POTIGA POTIGA 50 MG TABLET 2

Page 176: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PHARMACEUTICAL NECESSITIES POVIDONE‐IODINE POVIDONE IODINE POVIDONE IODINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POVIDONE POVIDONE K‐30 POVIDONE K‐30 POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES POVIDONE‐IODINE POVIDONE‐IODINE POVIDONE‐IODINE FLAKES 2ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE BENZOYL PEROXIDE PR BENZOYL PEROXIDE 7% WASH 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS PROTECT CMB2/CERAMIDE 1,3,6‐11 PR CREAM PR CREAM KIT 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PR NATAL 400 PR NATAL 400 COMBO PACK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PR NATAL 400 EC PR NATAL 400 EC COMBO PACK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PR NATAL 430 PR NATAL 430 COMBO PACK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PR NATAL 430 EC PR NATAL 430 EC COMBO PACK 1THROMBIN INHIBITORS DABIGATRAN ETEXILATE MESYLATE PRADAXA PRADAXA 150 MG CAPSULE 2THROMBIN INHIBITORS DABIGATRAN ETEXILATE MESYLATE PRADAXA PRADAXA 75 MG CAPSULE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES PRALIDOXIME CHLORIDE PRALIDOXIME CHLORIDE PRALIDOXIME CHLORIDE POWDER 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS PRAMOXINE/HYDROCORTISONE PRAMCORT PRAMCORT 1% CREAM 1OTHER GI DRUGS HYDROCORT/PRAMOXN/SKN CLNSR PRAM‐HCA PRAM‐HCA CREAM KIT hydrocortisone/pramoxine cream 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS PRAMIPEXOLE PRAMIPEXOLE DIHYDROCHLORIDE PRAMIPEXOLE 0.125 MG TABLET 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS PRAMIPEXOLE PRAMIPEXOLE DIHYDROCHLORIDE PRAMIPEXOLE 0.25 MG TABLET 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS PRAMIPEXOLE PRAMIPEXOLE DIHYDROCHLORIDE PRAMIPEXOLE 0.5 MG TABLET 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS PRAMIPEXOLE PRAMIPEXOLE DIHYDROCHLORIDE PRAMIPEXOLE 0.75 MG TABLET 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS PRAMIPEXOLE PRAMIPEXOLE DIHYDROCHLORIDE PRAMIPEXOLE 1 MG TABLET 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS PRAMIPEXOLE PRAMIPEXOLE DIHYDROCHLORIDE PRAMIPEXOLE 1.5 MG TABLET 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS PRAMOXINE/HYDROCORTISONE PRAMOSONE PRAMOSONE 1% CREAM HYDROCORT 2.5/PRAMOXINE 1% CRM 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS PRAMOXINE/HYDROCORTISONE PRAMOSONE PRAMOSONE 1% LOTION HYDROCORT 2.5/PRAMOXINE 1% CRM 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS PRAMOXINE/HYDROCORTISONE PRAMOSONE PRAMOSONE 1% OINTMENT HYDROCORT 2.5/PRAMOXINE 1% CRM 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS PRAMOXINE/HYDROCORTISONE PRAMOSONE PRAMOSONE 2.5% CREAM HYDROCORT 2.5/PRAMOXINE 1% CRM 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS PRAMOXINE/HYDROCORTISONE PRAMOSONE PRAMOSONE 2.5% LOTION HYDROCORT 2.5/PRAMOXINE 1% CRM 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS PRAMOXINE/HYDROCORTISONE PRAMOSONE PRAMOSONE 2.5% OINTMENT HYDROCORT 2.5/PRAMOXINE 1% CRM 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS PRAMOXINE/HYDROCORTISONE PRAMOSONE E PRAMOSONE E 2.5% CREAM HYDROCORT 2.5/PRAMOXINE 1% CRM 3DRUGS AFFECTING THE EAR PRAMOXINE HCL/CHLOROXYLENOL PRAMOTIC PRAMOTIC EAR DROPS antipyrine/benzocaine drops 3TOPICAL ANESTHETICS PRAMOXINE PRAMOX PRAMOX 1% GEL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PRAMOXINE PRAMOXINE HCL PRAMOXINE HCL POWDER 2DRUGS AFFECTING THE EAR PRAMOXINE/HC/CHLOROXYLENOL PRAMOXINE‐HC PRAMOXINE‐HC OTIC DROPS 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS REPAGLINIDE/METFORMIN HCL PRANDIMET PRANDIMET 1 MG‐500 MG TABLET NATEGLINIDE PLUS METFORMIN 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS REPAGLINIDE/METFORMIN HCL PRANDIMET PRANDIMET 2 MG‐500 MG TABLET NATEGLINIDE PLUS METFORMIN 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS REPAGLINIDE PRANDIN PRANDIN 0.5 MG TABLET NATEGLINIDE 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS REPAGLINIDE PRANDIN PRANDIN 1 MG TABLET NATEGLINIDE 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS REPAGLINIDE PRANDIN PRANDIN 2 MG TABLET NATEGLINIDE 3ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR PRASCION PRASCION CLEANSER 1ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR PRASCION FC PRASCION FC CLEANSING CLOTHS 1ANTIACNE DRUGS NA SULFACETM/AVOBENZONE/SULF PRASCION RA PRASCION RA CREAM 1HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS PRAVASTATIN PRAVACHOL PRAVACHOL 10 MG TABLET PRAVASTATIN SODIUM 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS PRAVASTATIN PRAVACHOL PRAVACHOL 20 MG TABLET PRAVASTATIN SODIUM 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS PRAVASTATIN PRAVACHOL PRAVACHOL 40 MG TABLET PRAVASTATIN SODIUM 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS PRAVASTATIN PRAVACHOL PRAVACHOL 80 MG TABLET PRAVASTATIN SODIUM 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS PRAVASTATIN PRAVASTATIN SODIUM PRAVASTATIN SODIUM 10 MG TAB 1HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS PRAVASTATIN PRAVASTATIN SODIUM PRAVASTATIN SODIUM 20 MG TAB 1HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS PRAVASTATIN PRAVASTATIN SODIUM PRAVASTATIN SODIUM 40 MG TAB 1HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS PRAVASTATIN PRAVASTATIN SODIUM PRAVASTATIN SODIUM 80 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PRAZIQUANTEL PRAZIQUANTEL PRAZIQUANTEL POWDER 2VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES PRAZOSIN PRAZOSIN HCL PRAZOSIN 1 MG CAPSULE 1VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES PRAZOSIN PRAZOSIN HCL PRAZOSIN 2 MG CAPSULE 1VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES PRAZOSIN PRAZOSIN HCL PRAZOSIN 5 MG CAPSULE 1

Page 177: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

TOPICAL ANESTHETICS LIDOCAINE PRE‐ATTACHED LTA KIT PRE‐ATTACHED LTA KIT 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS PRECISION PRECISION CONTROL SOLUTION 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRECISION LINK PRECISION LINK DATA SYSTEM 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRECISION PRECISION LINK DIRECT MONIT 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) PRECISION PCX PLUS PRECISION PCX PLUS TEST STR 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) PRECISION PCX PRECISION PCX TEST STRIPS 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) PRECISION POINT OF CARE PRECISION POINT OF CARE STR 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRECISION Q‐I‐D PRECISION Q‐I‐D MONITOR 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) PRECISION Q‐I‐D PRECISION Q‐I‐D TEST STRIPS 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRECISION SOF‐TACT PRECISION SOF‐TACT MONITOR 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) PRECISION SOF‐TACT PRECISION SOF‐TACT TEST STR 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PRECISION PRECISION SURE DOSE SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS PRECISION THINS 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS PRECISION ULTRA 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRECISION XTRA PRECISION XTRA MONITOR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) PRECISION XTRA PRECISION XTRA TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS ACARBOSE PRECOSE PRECOSE 100 MG TABLET ACARBOSE 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS ACARBOSE PRECOSE PRECOSE 25 MG TABLET ACARBOSE 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS ACARBOSE PRECOSE PRECOSE 50 MG TABLET ACARBOSE 3OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS PREDNISOLONE ACETATE PRED FORTE PRED FORTE 1% EYE DROPS PREDNISOLONE ACETATE 3OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS PREDNISOLONE ACETATE PRED MILD PRED MILD 0.12% EYE DROPS 2OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS GENTAMICIN/PREDNISOLONE PRED‐G PRED‐G 1% EYE DROPS GENERIC STEROID COMBINATION 3OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS GENTAMICIN/PREDNISOLONE PRED‐G PRED‐G S.O.P. EYE OINTMENT GENERIC STEROID COMBINATION 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS PREDNICARBATE PREDNICARBATE PREDNICARBATE 0.1% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS PREDNICARBATE PREDNICARBATE PREDNICARBATE 0.1% OINTMENT 1GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE PREDNISOLONE PREDNISOLONE 15 MG/5 ML SOLN 1GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE PREDNISOLONE 5 MG/5 ML SOLN 1GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE PREDNISOLONE 6.7 MG/5 ML SOLN 1OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS PREDNISOLONE ACETATE PREDNISOLONE ACETATE PREDNISOLONE AC 1% EYE DROP 1GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE ACETATE PREDNISOLONE ACETATE PREDNISOLONE ACETATE POWDER 2GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE PREDNISOLONE PREDNISOLONE ANHYDROUS POWDER 2GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE PREDNISOLONE MICRONIZED PREDNISOLONE MICRONIZED POWDER 2GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE PREDNISOLONE PREDNISOLONE POWDER 2OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE PREDNISOLONE SOD 1% EYE DROP 1GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE PREDNISOLONE SOD PH 25 MG/5 ML 1GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE PREDNISOLONE SOD PH POWDER 2GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISONE PREDNISONE PREDNISONE 1 MG TABLET 1GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISONE PREDNISONE PREDNISONE 10 MG TAB DOSE PACK 1GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISONE PREDNISONE PREDNISONE 10 MG TABLET 1GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISONE PREDNISONE PREDNISONE 2.5 MG TABLET 1GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISONE PREDNISONE PREDNISONE 20 MG TABLET 1GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISONE PREDNISONE PREDNISONE 5 MG TABLET 1GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISONE PREDNISONE PREDNISONE 5 MG/5 ML SOLUTION 1GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISONE PREDNISONE INTENSOL PREDNISONE 5 MG/ML SOLUTION 1GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISONE PREDNISONE PREDNISONE 50 MG TABLET 1GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE PREDNISONE MICRONIZED PREDNISONE MICRONIZED POWDER 2GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISONE PREDNISONE PREDNISONE POWDER 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PREF PLUS SYR 0.5 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PREF PLUS SYRING 1 ML 29GX1/2" 2PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PREFERA OB PREFERA OB TABLET hemenatal ob tabs 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PREFERA‐OB ONE PREFERA‐OB ONE SOFTGEL prenatal mv & min capsule 3

Page 178: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PREFERA‐OB PLUS DHA PREFERA‐OB PLUS DHA COMBO PACK hemenatal ob+dha combo pk 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PREFERRED PLUS 0.3 ML 30GX5/16 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PREFERRED PLUS 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS PREFERRED PLUS COLORED LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS PREFERRED PLUS LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PREFERRED PLUS SYRINGE 0.3 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PREFERRED PLUS SYRINGE 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PREFERRED PLUS SYRINGE 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS PREFERRED PLUS THIN LANCETS 2ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS ESTRADIOL/NORGESTIMATE PREFEST PREFEST TABLET EE/NORETH AC,PREMPHASE/PREMPRO 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS ASCORBIC ACID/FOLIC ACID PRE‐FOLIC PRE‐FOLIC TABLET FOLIC ACID‐CYANCOBAL‐PYRIDOXIN 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PREFPLS INS SYR 1 ML 30GX5/16" 2PROGESTIN DRUGS PREGNENOLONE PREGNENOLONE MICRONIZED PREGNENOLONE MICRONIZED POWDER 2PROGESTIN DRUGS PREGNENOLONE PREGNENOLONE PREGNENOLONE POWDER 2SPECIALIZED OB/GYN DRUGS GONADOTROPIN,CHORIONIC PREGNYL PREGNYL 10,000 UNITS VIAL CHORIONIC GONADOTROPIN SpecialtyANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM PREHIST PREHIST CAPSULE SA DE‐CONGESTINE TR 3GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE PRELONE PRELONE 15 MG/5 ML SYRUP PREDNISOLONE 3ESTROGEN DRUGS ESTROGENS,CONJUGATED PREMARIN PREMARIN 0.3 MG TABLET ESTRADIOL, MENEST 3ESTROGEN DRUGS ESTROGENS,CONJUGATED PREMARIN PREMARIN 0.45 MG TABLET ESTRADIOL, MENEST 3ESTROGEN DRUGS ESTROGENS,CONJUGATED PREMARIN PREMARIN 0.625 MG TABLET ESTRADIOL, MENEST 3ESTROGEN DRUGS ESTROGENS,CONJUGATED PREMARIN PREMARIN 0.9 MG TABLET ESTRADIOL, MENEST 3ESTROGEN DRUGS ESTROGENS,CONJUGATED PREMARIN PREMARIN 1.25 MG TABLET ESTRADIOL, MENEST 3ESTROGEN DRUGS ESTROGENS,CONJUGATED PREMARIN PREMARIN 25 MG VIAL 3ESTROGEN DRUGS ESTROGENS,CONJUGATED PREMARIN PREMARIN VAGINAL CREAM‐APPL VAGIFEM 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS PREMASOL PREMASOL 10% IV SOLUTION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS PREMASOL PREMASOL 6% IV SOLUTION 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS BLOOD GLUCOSE MONITORING PREMIUM BLOOD GLUCOSE MONITOR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PREMIUM BLOOD GLUCOSE PREMIUM BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) BLOOD GLUCOSE TEST PREMIUM BLOOD GLUCOSE TEST STR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PREMIUM V10 PREMIUM V10 BLOOD GLUCOSE MTR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) PREMIUM V10 PREMIUM V10 GLUCOSE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS ESTROGEN/MEDROXYPROGESTERONE PREMPHASE PREMPHASE 0.625‐5 MG TABLET 2ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS ESTROGEN/MEDROXYPROGESTERONE PREMPRO PREMPRO 0.3 MG‐1.5 MG TABLET 2ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS ESTROGEN/MEDROXYPROGESTERONE PREMPRO PREMPRO 0.45‐1.5 MG TABLET 2ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS ESTROGEN/MEDROXYPROGESTERONE PREMPRO PREMPRO 0.625‐2.5 MG TABLET 2ESTROGEN/PROGESTIN COMBINATIONS ESTROGEN/MEDROXYPROGESTERONE PREMPRO PREMPRO 0.625‐5 MG TABLET 2PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENA1 CHEW PRENA1 CHEW TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENA1 PLUS PRENA1 PLUS COMBO PACK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENA1 PRENA1 SOFTGEL 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENAFIRST PRENAFIRST TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENAISSANCE BALANCE PRENAISSANCE BALANCE SOFTGEL 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENAISSANCE PRENAISSANCE CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) PRENAISSANCE NEXT PRENAISSANCE NEXT TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENAISSANCE PLUS PRENAISSANCE PLUS SOFTGEL 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) PRENAPLUS PRENAPLUS TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENATA PRENATA CHEWABLE TABLET generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) PRENATABS FA PRENATABS FA TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENATABS OBN PRENATABS OBN TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENATABS RX PRENATABS RX TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENATAL 19 PRENATAL 19 CHEWABLE TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENATAL 19 PRENATAL 19 TABLET 1

Page 179: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENATAL AD PRENATAL AD TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) PRENATAL LOW IRON PRENATAL LOW IRON TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENATAL MV & MIN PRENATAL MV & MIN CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) PRENATAL PLUS PRENATAL PLUS IRON TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) PRENATAL PLUS PRENATAL PLUS TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENATAL‐U PRENATAL‐U CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENATE CHEWABLE PRENATE CHEWABLE TABLET 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENATE DHA PRENATE DHA SOFTGEL generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENATE ELITE PRENATE ELITE TABLET generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENATE ESSENTIAL PRENATE ESSENTIAL SOFTGEL generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENATE MINI PRENATE MINI SOFTGEL generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) PRENATE PLUS PRENATE PLUS TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PRENEXA PRENEXA CAPSULE folcal dha, pnv‐dha+docusate 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES PRENTIF CAVITY‐RIM CERV CAP PRENTIF CAVITY‐RIM CERV CAP 3DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL PADS PREP EASE ALCOHOL PADS 2DIAGNOSTIC PRODUCTS BENZYLPENICILLOYL POLYLYSINE PRE‐PEN PRE‐PEN AMPUL 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DINOPROSTONE PREPIDIL PREPIDIL 0.5 MG/3 GM GEL 3OTHER GI DRUGS SOD PICOSULF/MAG OX/CITRIC AC PREPOPIK PREPOPIK POWDER PACKET PEG 3350/ELECTROLYTE SOLN 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PREQUE 10 PREQUE 10 TABLET generic Rx prenatal vitamans 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS PRESSURE ACTIVATED LANCETS PRESSURE ACTIVATED 21G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS PRESSURE ACTIVATED LANCETS PRESSURE ACTIVATED 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRESTIGE PRESTIGE BLOOD GLUCOSE METR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS PRESTIGE PRESTIGE GLUCOSE CONTROL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRESTIGE LX PRESTIGE LX BLOOD GLUC METR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRESTIGE METER PRESTIGE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRESTIGE SMART SYSTEM IQ PRESTIGE SMART SYS IQ KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) PRESTIGE SMART SYSTEM PRESTIGE SMART SYS TEST STP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRESTIGE SMART SYSTEM PRESTIGE SMART SYS VALUE PK BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRESTIGE SMART SYSTEM PRESTIGE SMART SYSTEM METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRESTIGE PRESTIGE STARTER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) PRESTIGE TEST STRIPS PRESTIGE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRESTIGE VALUE PACK PRESTIGE VALUE PACK BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRESTO PRO PRESTO PRO BLOOD GLUCOSE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3PROTON PUMP INHIBITORS LANSOPRAZOLE PREVACID PREVACID 15 MG SOLUTAB LANSOPRAZOLE 3PROTON PUMP INHIBITORS LANSOPRAZOLE PREVACID PREVACID 30 MG SOLUTAB LANSOPRAZOLE 3PROTON PUMP INHIBITORS LANSOPRAZOLE PREVACID PREVACID DR 15 MG CAPSULE LANSOPRAZOLE 3PROTON PUMP INHIBITORS LANSOPRAZOLE PREVACID PREVACID DR 30 MG CAPSULE LANSOPRAZOLE 3HYPOLIPOPROTEINEMICS CHOLESTYRAMINE/ASPARTAME PREVALITE PREVALITE PACKET 1HYPOLIPOPROTEINEMICS CHOLESTYRAMINE/ASPARTAME PREVALITE PREVALITE POWDER 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE PREVIDENT PREVIDENT 1.1% GEL dentagel, sf gel 1.1% 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE PREVIDENT 5000 PREVIDENT 5000 1.1% DRY MOUTH SF 1.1% GEL 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE PREVIDENT PREVIDENT 5000 BOOSTER PASTE dentagel 1.1% gel 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE PREVIDENT PREVIDENT 5000 BOOSTER PLUS ETHEDENT, DENTAGEL 1.1% 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE/POT NITRATE PREVIDENT 5000 ENAMEL PROTECT PREVIDENT 5000 ENAMEL PROTECT DENTA  5000 PLUS, SF 5000 PLUS 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE PREVIDENT 5000 PLUS PREVIDENT 5000 PLUS CREAM SF 5000 PLUS CREAM 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE/POT NITRATE PREVIDENT 5000 SENSITIVE PREVIDENT 5000 SENSITIVE PASTE DENTA  5000 PLUS, SF 5000 PLUS 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE PREVIDENT PREVIDENT DENTAL RINSE NEUTRAL SODIUM FLUORIDE 3CONTRACEPTIVES NORGESTIMATE‐ETHINYL ESTRADIOL PREVIFEM PREVIFEM TABLET 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES PNEUMOCOCCAL VACCINE PREVNAR 13 PREVNAR 13 SYRINGE 2HELICOBACTER PYLORI DRUGS LANSOPRAZOLE/AMOX TR/CLARITH PREVPAC PREVPAC PATIENT PACK AMOX+CLARITHROMYC+LANSOPRAZOLE 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH DARUNAVIR ETHANOLATE PREZISTA PREZISTA 100 MG/ML SUSPENSION 3

Page 180: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH DARUNAVIR ETHANOLATE PREZISTA PREZISTA 150 MG TABLET 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH DARUNAVIR ETHANOLATE PREZISTA PREZISTA 400 MG TABLET 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH DARUNAVIR ETHANOLATE PREZISTA PREZISTA 600 MG TABLET 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH DARUNAVIR ETHANOLATE PREZISTA PREZISTA 75 MG TABLET 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH DARUNAVIR ETHANOLATE PREZISTA PREZISTA 800 MG TABLET 2ANALGESICS ZICONOTIDE ACETATE PRIALT PRIALT 100 MCG/ML VIAL SpecialtyANALGESICS ZICONOTIDE ACETATE PRIALT PRIALT 25 MCG/ML VIAL SpecialtyANTITUBERCULOSIS DRUGS RIFAPENTINE PRIFTIN PRIFTIN 150 MG TABLET 2MISCELLANEOUS DRUGS PRILOCAINE HCL PRILOCAINE HCL PRILOCAINE HCL POWDER 2PROTON PUMP INHIBITORS OMEPRAZOLE PRILOSEC PRILOSEC DR 10 MG CAPSULE GENERIC OMEPRAZOLE 3PROTON PUMP INHIBITORS OMEPRAZOLE MAGNESIUM‐LEGEND PRILOSEC PRILOSEC DR 10 MG SUSPENSION generic caps or tabs 3PROTON PUMP INHIBITORS OMEPRAZOLE MAGNESIUM‐LEGEND PRILOSEC PRILOSEC DR 2.5 MG SUSPENSION generic caps or tabs 3PROTON PUMP INHIBITORS OMEPRAZOLE PRILOSEC PRILOSEC DR 20 MG CAPSULE GENERIC OMEPRAZOLE 3PROTON PUMP INHIBITORS OMEPRAZOLE PRILOSEC PRILOSEC DR 40 MG CAPSULE GENERIC OMEPRAZOLE 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES PRIMABELLA PRIMABELLA DEVICE 2PLASMODICIDES PRIMAQUINE PRIMAQUIN PHOSPHATE PRIMAQUIN PHOSPHATE POWDER 2PLASMODICIDES PRIMAQUINE PRIMAQUINE PRIMAQUINE 26.3 MG TABLET chloroquine phosphate 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS IMIPENEM/CILASTATIN SODIUM PRIMAXIN PRIMAXIN 250 MG VIAL imipenem‐cilastatin 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS IMIPENEM/CILASTATIN SODIUM PRIMAXIN PRIMAXIN 500 MG VIAL imipenem‐cilastatin 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS IMIPENEM/CILASTATIN SODIUM PRIMAXIN I.M. PRIMAXIN I.M. 500 MG VIAL 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES PRIMEAIRE PRIMEAIRE CHAMBER 2ANTICONVULSANT BARBITURATES PRIMIDONE PRIMIDONE PRIMIDONE 250 MG TABLET 1ANTICONVULSANT BARBITURATES PRIMIDONE PRIMIDONE PRIMIDONE 50 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PRIMIDONE PRIMIDONE PRIMIDONE POWDER 2CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN PRIMLEV PRIMLEV 10‐300 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 3CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN PRIMLEV PRIMLEV 5‐300 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 3CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN PRIMLEV PRIMLEV 7.5‐300 MG TABLET OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 3URINARY ANTIINFECTIVES TRIMETHOPRIM PRIMSOL PRIMSOL 50 MG/5 ML ORAL SOLN trimethoprim tablets 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS LISINOPRIL PRINIVIL PRINIVIL 10 MG TABLET LISINOPRIL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS LISINOPRIL PRINIVIL PRINIVIL 20 MG TABLET LISINOPRIL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS LISINOPRIL PRINIVIL PRINIVIL 5 MG TABLET LISINOPRIL 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES LISINOPRIL/HCTZ PRINZIDE PRINZIDE 10‐12.5 MG TABLET LISINOPRIL‐HCTZ 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES LISINOPRIL/HCTZ PRINZIDE PRINZIDE 20‐12.5 MG TABLET LISINOPRIL‐HCTZ 3OTHER ANTIDEPRESSANTS DESVENLAFAXINE SUCCINATE PRISTIQ ER PRISTIQ ER 100 MG TABLET venlafax er(NOT UCB NDCS‐65580 3OTHER ANTIDEPRESSANTS DESVENLAFAXINE SUCCINATE PRISTIQ ER PRISTIQ ER 50 MG TABLET venlafax er(NOT UCB NDCS‐65580 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES IMMUNE GLOBULIN ‐ IV PRIVIGEN PRIVIGEN 10% VIAL SpecialtyBETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL PROAIR HFA PROAIR HFA 90 MCG INHALER 2NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS DIETARY SUPPLEMENT PROBARIMIN QT PROBARIMIN QT TABLET 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT GOUT PROBENECID PROBENECID PROBENECID 500 MG TABLET 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT GOUT COLCHICINE/PROBENECID PROBENECID‐COLCHICINE PROBENECID‐COLCHICINE TABS 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PROBUCOL PROBUCOL PROBUCOL POWDER 3CLASS 1A PROCAINAMIDE PROCAINAMIDE HCL PROCAINAMIDE 100 MG/ML VIAL 1CLASS 1A PROCAINAMIDE PROCAINAMIDE HCL PROCAINAMIDE 500 MG/ML VIAL 1CLASS 1A PROCAINAMIDE PROCAINAMIDE HCL PROCAINAMIDE HCL POWDER 2LOCAL ANESTHETICS PROCAINE PROCAINE HCL PROCAINE HCL CRYSTALS 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AA 3%/ELECTROLYTE‐TPN/GLYCERIN PROCALAMINE PROCALAMINE IV SOLUTION 3CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE PROCARDIA PROCARDIA 10 MG CAPSULE AMLODIPINE,DILTIAZEM,VERAPAMIL 3CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE PROCARDIA XL PROCARDIA XL 30 MG TABLET nifedical xr, nifedipine er 3CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE PROCARDIA XL PROCARDIA XL 60 MG TABLET nifedical xr, nifedipine er 3CALCIUM ANTAGONISTS NIFEDIPINE PROCARDIA XL PROCARDIA XL 90 MG TABLET NIFEDIPINE ER 3CNS STIMULANT DRUGS D‐AMPHETAMINE PROCENTRA PROCENTRA 5 MG/5 ML SOLUTION 1

Page 181: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES PROCHAMBER PROCHAMBER HOLDING CHAMBER 2ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS PROCHLORPERAZINE MALEATE PROCHLORPERAZINE MALEATE PROCHLORPERAZINE 10 MG TAB 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS PROCHLORPERAZINE MALEATE PROCHLORPERAZINE MALEATE PROCHLORPERAZINE 25 MG SUPP 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS PROCHLORPERAZINE MALEATE PROCHLORPERAZINE MALEATE PROCHLORPERAZINE 5 MG TABLET 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS PROCHLORPERAZINE EDISYLATE PROCHLORPERAZINE EDISYLATE PROCHLORPERAZINE 5 MG/ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PROCHLORPERAZINE EDISYLATE PROCHLORPERAZINE EDISYLATE PROCHLORPERAZINE EDISYLATE POW 2ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS PROCHLORPERAZINE MALEATE PROCHLORPERAZINE MALEATE PROCHLORPERAZINE MAL POWDER 2OTHER GI DRUGS PRAMOXINE/HYDROCORTISONE PROCORT PROCORT 1.85%‐1.15% CREAM hydrocortison/pramoxine 2.5‐1% 3ERYTHROID STIMULANTS EPOETIN ALFA PROCRIT PROCRIT 10,000 UNITS/ML VIAL SpecialtyERYTHROID STIMULANTS EPOETIN ALFA PROCRIT PROCRIT 2,000 UNITS/ML VIAL SpecialtyERYTHROID STIMULANTS EPOETIN ALFA PROCRIT PROCRIT 20,000 UNITS/ML VIAL SpecialtyERYTHROID STIMULANTS EPOETIN ALFA PROCRIT PROCRIT 3,000 UNITS/ML VIAL SpecialtyERYTHROID STIMULANTS EPOETIN ALFA PROCRIT PROCRIT 4,000 UNITS/ML VIAL SpecialtyERYTHROID STIMULANTS EPOETIN ALFA PROCRIT PROCRIT 40,000 UNITS/ML VIAL SpecialtyOTHER GI DRUGS HYDROCORTISONE PROCTOCORT PROCTOCORT 1% CREAM HYDROCORTISONE 3OTHER GI DRUGS HYDROCORTISONE ACETATE PROCTOCORT PROCTOCORT 30 MG SUPPOSITORY HYDROCORTISONE ACETATE 3OTHER GI DRUGS HYDROCORTISONE PROCTOCREAM‐HC PROCTOCREAM‐HC 2.5% CREAM HYDROCORTISONE 3OTHER GI DRUGS PRAMOXINE/HC ACETATE PROCTOFOAM‐HC PROCTOFOAM‐HC FOAM hydrocortison/pramoxine cream 3OTHER GI DRUGS HYDROCORTISONE PROCTO‐PAK PROCTO‐PAK 1% CREAM 1OTHER GI DRUGS HYDROCORTISONE ACETATE PROCTOSOL‐HC PROCTOSOL‐HC 2.5% CREAM 1OTHER GI DRUGS HYDROCORTISONE ACETATE PROCTOZONE‐HC PROCTOZONE‐HC 2.5% CREAM 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRODIGY PRODIGY AUTOCODE METER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRODIGY AUTOCODE PRO PRODIGY AUTOCODE PRO METER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) PRODIGY AUTOCODE PRODIGY AUTOCODE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS CONTROL SOLUTION PRODIGY CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS PRODIGY CONTROL SOLUTION PRODIGY CONTROL SOLUTION LOW BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES PRODIGY COUNT‐A‐DOSE PRODIGY COUNT‐A‐DOSE 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) PRODIGY PRODIGY GLUCOSE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PRODIGY INSULIN SYRINGE PRODIGY INS SYR 1ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES PRODIGY LANCING DEVICE PRODIGY LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PRODIGY PEN NEEDLE PRODIGY MINI PEN NDL 31GX3/16" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES PRODIGY MINI‐MIST PRODIGY MINI‐MIST NEBULIZER 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) PRODIGY NO CODING PRODIGY NO CODING TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PRODIGY PEN NEEDLE PRODIGY PEN NEEDLE 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PRODIGY PEN NEEDLE PRODIGY PEN NEEDLE 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRODIGY POCKET PRODIGY POCKET METER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRODIGY POCKET PRO PRODIGY POCKET PRO METER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRODIGY PREFERRED PRODIGY PREFERRED METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRODIGY PREFERRED PRODIGY PREFERRED METER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS PRODIGY LANCETS PRODIGY PRESSURE ACTIVATED 28G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS PRODIGY LANCETS PRODIGY PRESSURE ACTIVE LANCET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS PRODIGY LANCETS PRODIGY SAFETY LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PRODIGY INSULIN SYRINGE PRODIGY SYRNG 0.5 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PRODIGY INSULIN SYRINGE PRODIGY SYRNG 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PRODIGY INSULIN SYRINGE PRODIGY SYRNGE 0.3ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS PRODIGY TWIST TOP LANCET PRODIGY TWIST TOP 28G LANCET 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRODIGY VOICE PRODIGY VOICE BLOOD GLUC METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRODIGY VOICE PRODIGY VOICE METER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS PRODIGY VOICE PRO PRODIGY VOICE PRO METER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/ISOMETH PRODRIN PRODRIN CAPLET ISOMETHEPT‐CAFFEINE‐APAP 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FE HEME POLYPEPTIDE/FOLIC ACID PROFERRIN‐FORTE PROFERRIN‐FORTE TABLET 2

Page 182: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

HEMOSTATICS FACTOR IX COMPLEX (HUMAN) PROFILNINE SD PROFILNINE SD 1,000 UNITS VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR IX COMPLEX (HUMAN) PROFILNINE SD PROFILNINE SD 500 UNITS VIAL SpecialtyPROGESTIN DRUGS PROGESTERONE PROGESTERONE PROGESTERONE 100 MG CAPSULE 1PROGESTIN DRUGS PROGESTERONE PROGESTERONE PROGESTERONE 200 MG CAPSULE 1PROGESTIN DRUGS PROGESTERONE PROGESTERONE PROGESTERONE OIL 50 MG/ML VL SpecialtyPROGESTIN DRUGS PROGESTERONE PROGESTERONE PROGESTERONE POWDER 2PROGESTIN DRUGS PROGESTERONE PROGESTERONE PROGESTERONE PWD MICRONIZED 2GLUCOSE ELEVATING DRUGS DIAZOXIDE PROGLYCEM PROGLYCEM 50 MG/ML ORAL SUSP 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TACROLIMUS PROGRAF PROGRAF 0.5 MG CAPSULE TACROLIMUS ANHYDROUS 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TACROLIMUS PROGRAF PROGRAF 1 MG CAPSULE TACROLIMUS ANHYDROUS 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TACROLIMUS PROGRAF PROGRAF 5 MG CAPSULE TACROLIMUS ANHYDROUS 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TACROLIMUS PROGRAF PROGRAF 5 MG/ML AMPULE SpecialtyDIAGNOSTIC PRODUCTS GADOTERIDOL PROHANCE PROHANCE 279.3 MG/ML VIAL 3OTHER RESPIRATORY DRUGS ALPHA‐1‐PROTEINASE INHIBITOR PROLASTIN PROLASTIN 1,000 MG VIAL SpecialtyOTHER RESPIRATORY DRUGS ALPHA‐1‐PROTEINASE INHIBITOR PROLASTIN PROLASTIN 500 MG VIAL SpecialtyOTHER RESPIRATORY DRUGS ALPHA‐1‐PROTEINASE INHIBITOR PROLASTIN C PROLASTIN C 1,000 MG VIAL SpecialtyINTERLEUKINS ALDESLEUKIN PROLEUKIN PROLEUKIN 22 MILLION UNIT VIAL SpecialtyOTHER ENDOCRINE DRUGS DENOSUMAB PROLIA PROLIA 60 MG/ML SYRINGE RECLAST SpecialtyDRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/BUTALBITAL PROMACET PROMACET 50‐650 MG TABLET 1THROMBOPOIETIC AGENTS ELTROMBOPAG OLAMINE PROMACTA PROMACTA 12.5 MG TABLET SpecialtyTHROMBOPOIETIC AGENTS ELTROMBOPAG OLAMINE PROMACTA PROMACTA 25 MG TABLET SpecialtyTHROMBOPOIETIC AGENTS ELTROMBOPAG OLAMINE PROMACTA PROMACTA 50 MG TABLET SpecialtyTHROMBOPOIETIC AGENTS ELTROMBOPAG OLAMINE PROMACTA PROMACTA 75 MG TABLET SpecialtyVITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W‐IRON, HEMATINI PROMAR PROMAR CAPSULE hematinic vitamin‐mineral tab 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS PROMETHAZINE PROMETHAZINE HCL PROMETHAZINE 12.5 MG SUPPOS 1ANTIHISTAMINES PROMETHAZINE PROMETHAZINE HCL PROMETHAZINE 12.5 MG TABLET 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS PROMETHAZINE PROMETHAZINE HCL PROMETHAZINE 25 MG SUPPOSITORY 1ANTIHISTAMINES PROMETHAZINE PROMETHAZINE HCL PROMETHAZINE 25 MG TABLET 1ANTIHISTAMINES PROMETHAZINE PROMETHAZINE HCL PROMETHAZINE 25 MG/ML AMPUL 1ANTIHISTAMINES PROMETHAZINE PROMETHAZINE HCL PROMETHAZINE 25 MG/ML SYRINGE 1ANTIHISTAMINES PROMETHAZINE PROMETHAZINE HCL PROMETHAZINE 25 MG/ML VIAL 1ANTIHISTAMINES PROMETHAZINE PROMETHAZINE HCL PROMETHAZINE 50 MG TABLET 1ANTIHISTAMINES PROMETHAZINE PROMETHAZINE HCL PROMETHAZINE 50 MG/ML AMPUL 1ANTIHISTAMINES PROMETHAZINE PROMETHAZINE HCL PROMETHAZINE 50 MG/ML VIAL 1ANTIHISTAMINES PROMETHAZINE PROMETHAZINE HCL PROMETHAZINE 6.25 MG/5 ML SYRP 1ANTIHISTAMINES PROMETHAZINE PROMETHAZINE HCL PROMETHAZINE HCL POWDER 2ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/PRO PROMETHAZINE VC PROMETHAZINE VC SYRUP 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PE/COD/PRO PROMETHAZINE VC‐CODEINE PROMETHAZINE VC‐CODEINE SYRUP 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS COD/PRO PROMETHAZINE‐CODEINE PROMETHAZINE‐CODEINE SYRUP 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PRO PROMETHAZINE‐DM PROMETHAZINE‐DM SYRUP 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS PROMETHAZINE PROMETHEGAN PROMETHEGAN 12.5 MG SUPPOS 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS PROMETHAZINE PROMETHEGAN PROMETHEGAN 25 MG SUPP 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS PROMETHAZINE PROMETHEGAN PROMETHEGAN 50 MG SUPPOSITORY 1PROGESTIN DRUGS PROGESTERONE PROMETRIUM PROMETRIUM 100 MG CAPSULE progesterone 3PROGESTIN DRUGS PROGESTERONE PROMETRIUM PROMETRIUM 200 MG CAPSULE progesterone 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO. 43 PROMISEB COMPLETE PROMISEB COMPLETE KIT selenium sulfide, sod sulfacet 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO. 43 PROMISEB PROMISEB TOPICAL CREAM selenium sulfide, sod sulfacet 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES PRONEB ULTRA II PRONEB ULTRA II COMPRESSOR 2CLASS 1C PROPAFENONE PROPAFENONE HCL PROPAFENONE HCL 150 MG TABLET 1CLASS 1C PROPAFENONE PROPAFENONE HCL PROPAFENONE HCL 225 MG TAB 1CLASS 1C PROPAFENONE PROPAFENONE HCL PROPAFENONE HCL 300 MG TAB 1

Page 183: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CLASS 1C PROPAFENONE PROPAFENONE HCL PROPAFENONE HCL ER 225 MG CAP 1CLASS 1C PROPAFENONE PROPAFENONE HCL PROPAFENONE HCL SR 225 MG CAP 1CLASS 1C PROPAFENONE PROPAFENONE HCL PROPAFENONE HCL SR 325 MG CAP 1CLASS 1C PROPAFENONE PROPAFENONE HCL PROPAFENONE HCL SR 425 MG CAP 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY PROPANTHELINE PROPANTHELINE BROMIDE PROPANTHELINE 15 MG TABLET DICYCLOMINE, GLYCOPYRROLATE 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY PROPANTHELINE PROPANTHELINE BROMIDE PROPANTHELINE BROMIDE POWDER 2OTHER OPHTHALMIC DRUGS PROPARACAINE PROPARACAINE HCL PROPARACAINE 0.5% EYE DROPS 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PROPARACAINE PROPARACAINE HCL PROPARACAINE HCL POWDER 2OTHER OPHTHALMIC DRUGS PROPARACAINE/FLUORESCEIN PROPARACAINE‐FLUORESCEIN PROPARACAINE‐FLUOR EYE DROP 1ORAL DERMATOLOGICAL DRUGS FINASTERIDE PROPECIA PROPECIA 1 MG TABLET 3LOCAL ANESTHETICS PROPOFOL PROPOFOL PROPOFOL 1% EMULSION VIAL 1LOCAL ANESTHETICS PROPOFOL PROPOFOL PROPOFOL 10 MG/ML VIAL 1LOCAL ANESTHETICS PROPOFOL PROPOFOL PROPOFOL 200 MG/20 ML VIAL 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PROPRANOLOL PROPRANOLOL HCL PROPRANOLOL 1 MG/ML VIAL 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PROPRANOLOL PROPRANOLOL HCL PROPRANOLOL 10 MG TABLET 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PROPRANOLOL PROPRANOLOL HCL PROPRANOLOL 20 MG TABLET 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PROPRANOLOL PROPRANOLOL HCL PROPRANOLOL 20 MG/5 ML SOLN 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PROPRANOLOL PROPRANOLOL HCL PROPRANOLOL 40 MG TABLET 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PROPRANOLOL PROPRANOLOL HCL PROPRANOLOL 40 MG/5 ML SOLN 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PROPRANOLOL PROPRANOLOL HCL PROPRANOLOL 60 MG TABLET 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PROPRANOLOL PROPRANOLOL HCL PROPRANOLOL 80 MG TABLET 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PROPRANOLOL PROPRANOLOL HCL PROPRANOLOL ER 120 MG CAPSULE 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PROPRANOLOL PROPRANOLOL HCL PROPRANOLOL ER 160 MG CAPSULE 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PROPRANOLOL PROPRANOLOL HCL PROPRANOLOL ER 60 MG CAPSULE 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PROPRANOLOL PROPRANOLOL HCL PROPRANOLOL ER 80 MG CAPSULE 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS PROPRANOLOL PROPRANOLOL HCL PROPRANOLOL HCL POWDER 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/PROPRANOLOL PROPRANOLOL‐HYDROCHLOROTHIAZID PROPRANOLOL‐HCTZ 40‐25 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/PROPRANOLOL PROPRANOLOL‐HYDROCHLOROTHIAZID PROPRANOLOL‐HCTZ 80‐25 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PROPYL GALLATE PROPYL GALLATE PROPYL GALLATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES PROPYLENE GLYCOL PROPYLENE GLYCOL PROPYLENE GLYCOL LIQUID 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES PROPYLPARABEN PROPYLPARABEN PROPYLPARABEN CRYSTALS 2ANTITHYROID DRUGS PROPYLTHIOURACIL PROPYLTHIOURACIL PROPYLTHIOURACIL 50 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PROPYLTHIOURACIL PROPYLTHIOURACIL PROPYLTHIOURACIL POWDER 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES MEASLES,MUMPS,RUB,VARICELLA PROQUAD PROQUAD VIAL 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS FINASTERIDE PROSCAR PROSCAR 5 MG TABLET FINASTERIDE 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS METH/METH BLUE/BA/SALICY/HYOS PROSED‐DS PROSED‐DS TABLET hyophen tablet 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS PROSOL PROSOL 20% INJECTION 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ALPROSTADIL PROSTAGLANDIN E1 PROSTAGLANDIN E1 POWDER 2OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS NEOSTIGMINE BROMIDE PROSTIGMIN PROSTIGMIN 15 MG TABLET 2ABORTIFACIENTS DINOPROSTONE PROSTIN E2 VAGINAL SUPPOSITORY PROSTIN E2 VAGINAL 20 MG SUP 3OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS ALPROSTADIL PROSTIN VR PEDIATRIC PROSTIN VR PEDI 500 MCG/ML AMP ALPROSTADIL 500 MCG/ML AMPUL 3HEPARIN ANTAGONISTS PROTAMINE PROTAMINE SULFATE PROTAMINE 10 MG/ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PROTAMINE PROTAMINE SULFATE PROTAMINE SULFATE POWDER 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MV, MIN CMB#8/FA/CO Q10/OMEGA3 PROTECT CARDIO PROTECT CARDIO SOFTGEL 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITS W‐IRON,OTHER MINERAL PROTECT IRON PROTECT IRON TABLET 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) PROTECT NATAL PROTECT NATAL TABLET generic Rx prenatal vitamans 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS AMINO ACIDS/MV,FE,OTHER MIN PROTECT PLUS PROTECT PLUS LIQUID v‐c forte capsule 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS AMINO ACIDS/MULTIVITAMINS/MIN PROTECT PLUS NR PROTECT PLUS NR SOFTGEL v‐c forte capsule 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS AMINO ACIDS/MV,FE,OTHER MIN PROTECT PLUS PROTECT PLUS SOFTGEL v‐c forte capsule 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/APAP/CPM PROTID PROTID TABLET SA HISTA‐VENT DA 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES PROTIRELIN PROTIRELIN PROTIRELIN POWDER 2

Page 184: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PROTON PUMP INHIBITORS PANTOPRAZOLE PROTONIX PROTONIX 40 MG SUSPENSION GENERICS 3PROTON PUMP INHIBITORS PANTOPRAZOLE PROTONIX PROTONIX DR 20 MG TABLET pantoprazole sodium 3PROTON PUMP INHIBITORS PANTOPRAZOLE PROTONIX PROTONIX DR 40 MG TABLET pantoprazole sodium 3PROTON PUMP INHIBITORS PANTOPRAZOLE PROTONIX IV PROTONIX IV 40 MG VIAL 3MISCELLANEOUS DRUGS PRALIDOXIME CHLORIDE PROTOPAM CHLORIDE PROTOPAM CHLORIDE 1 GM VIAL 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS TACROLIMUS PROTOPIC PROTOPIC 0.03% OINTMENT 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS TACROLIMUS PROTOPIC PROTOPIC 0.1% OINTMENT 2SECONDARY AMINES PROTRIPTYLINE PROTRIPTYLINE HCL PROTRIPTYLINE HCL 10 MG TABLET 1SECONDARY AMINES PROTRIPTYLINE PROTRIPTYLINE HCL PROTRIPTYLINE HCL 5 MG TABLET 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES SIPULEUCEL‐T/LACTATED RINGERS PROVENGE PROVENGE INFUSION BAG SpecialtyMEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES PROVENT HR PROVENT HR NASAL DEVICE 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES PROVENT SR PROVENT SR NASAL DEVICE 2BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL PROVENTIL HFA PROVENTIL HFA 90 MCG INHALER PROAIR HFA 3PROGESTIN DRUGS MEDROXYPROGESTERONE PROVERA PROVERA 10 MG TABLET MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 3PROGESTIN DRUGS MEDROXYPROGESTERONE PROVERA PROVERA 2.5 MG TABLET MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 3PROGESTIN DRUGS MEDROXYPROGESTERONE PROVERA PROVERA 5 MG TABLET MEDROXYPROGESTERONE ACETATE 3CNS STIMULANT DRUGS MODAFINIL PROVIGIL PROVIGIL 100 MG TABLET modafinil 3CNS STIMULANT DRUGS MODAFINIL PROVIGIL PROVIGIL 200 MG TABLET modafinil 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS SODIUM HYALURONATE PROVISC PROVISC 10 MG/ML DISP SYRNG 3DIAGNOSTIC PRODUCTS METHACHOLINE PROVOCHOLINE PROVOCHOLINE 100 MG VIAL 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUOXETINE PROZAC PROZAC 10 MG PULVULE FLUOXETINE HCL 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUOXETINE PROZAC PROZAC 20 MG PULVULE FLUOXETINE HCL 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUOXETINE PROZAC PROZAC 40 MG PULVULE FLUOXETINE HCL 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUOXETINE PROZAC WEEKLY PROZAC WEEKLY 90 MG CAPSULE fluoxetine delayed‐release 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS DL‐E AC/GRAPE/HYALURONIC ACID PRUCLAIR PRUCLAIR NONSTEROIDAL CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS DOXEPIN PRUDOXIN PRUDOXIN 5% CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO. 35 PRUMYX PRUMYX CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO.10 PRUTECT PRUTECT TOPICAL EMULSION 1NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS GLUCOSAM/CHONDROITIN/MV ANTX PRYFLEX PRYFLEX TABLET 3DECONGESTANTS PSEUDOEPHEDRINE HCL PSEUDOEPHEDRINE HCL PSEUDOEPHEDRINE 60 MG TABLET 1DECONGESTANTS PSEUDOEPHEDRINE HCL PSEUDOEPHEDRINE HCL PSEUDOEPHEDRINE HCL CRYSTAL 2DECONGESTANTS PSEUDOEPHEDRINE HCL PSEUDOEPHEDRINE HCL PSEUDOEPHEDRINE HCL POWDER 2HOMEOPATHIC DRUGS HOMEOPATHIC DRUGS PSORIZIDE FORTE PSORIZIDE FORTE TABLET 3HOMEOPATHIC DRUGS HOMEOPATHIC DRUGS PSORIZIDE ULTRA PSORIZIDE ULTRA TABLET USE OTC AGENT 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) PRESTIGE TEST STRIPS PSS TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS PUB 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES ADVANCED LANCING DEVICE PUB ADVANCED LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PUB INS SYRIN 0.3 ML 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PUB INS SYRINGE 1 ML 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PUB INSUL SYR 0.3 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PUB INSUL SYR 0.5 ML 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PUB INSUL SYR 0.5 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PUB INSULIN SYR 1 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS PUB LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE PUB PEN 12MM 29G NEEDLES 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE PUB PEN 8MM 31G NEEDLES 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE PUB PEN NEEDLE 6MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS PUBLIX LANCET PUBLIX 28G LANCET 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/CARB PULMARI‐GP PULMARI‐GP LIQUID 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA BUDESONIDE PULMICORT PULMICORT 0.25 MG/2 ML RESPUL budesonide 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA BUDESONIDE PULMICORT PULMICORT 0.5 MG/2 ML RESPULE budesonide 3

Page 185: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER DRUGS FOR ASTHMA BUDESONIDE PULMICORT PULMICORT 1 MG/2 ML RESPULE 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA BUDESONIDE PULMICORT FLEXHALER PULMICORT 180 MCG FLEXHALER 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA BUDESONIDE PULMICORT FLEXHALER PULMICORT 90 MCG FLEXHALER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES PULMO‐AIDE PULMO‐AIDE COMPRESSOR‐NEBULIZ 2OTHER RESPIRATORY DRUGS DEOXYRIBONUCLEASE PULMOZYME PULMOZYME 1 MG/ML AMPUL SpecialtyPRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) PUREFE OB PLUS PUREFE OB PLUS CAPSULE generic Rx prenatal vitamans 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W‐IRON PUREFE PLUS PUREFE PLUS CAPSULE 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FEFM‐FEPOL CB1/FA/MV COMB18 PUREVIT DUALFE PLUS PUREVIT DUALFE PLUS CAPSULE 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS MERCAPTOPURINE PURINETHOL PURINETHOL 50 MG TABLET MERCAPTOPURINE 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PV INS SYRIN 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PV INSUL SYR 0.3 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PV INSUL SYR 0.5 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PV INSULIN SYR 1 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PV INSULIN SYRINGE 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE PV INSULIN SYRINGE 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL WIPES PV ISOPROPYL ALCOHOL 70% WIPES 1DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LANCING DEVICE PV LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE PV PEN NEEDLE 6MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLES PV PEN NEEDLES 12MM 29G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLES PV PEN NEEDLES 8MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) TRUETRACK SMART SYSTEM PV TRUETRACK SMART SYS STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS TRUETRACK SMART SYSTEM PV TRUETRACK SMART SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA THIN LANCETS PV ULTRA THIN 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS PV UNIFINE PENTIPS 31GX3/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE PX PEN 8MM 31G NEEDLES 2HELICOBACTER PYLORI DRUGS BISMUTH/METRONID/TETRACYCLIN PYLERA PYLERA CAPSULE METRONIDAZOLE + TETRACYCLINE 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES PYRANTEL PYRANTEL PAMOATE PYRANTEL PAMOATE POWDER 2ANTITUBERCULOSIS DRUGS PYRAZINAMIDE PYRAZINAMIDE PYRAZINAMIDE 500 MG TABLET 1URINARY ANESTHETICS PHENAZOPYRIDINE PYRIDIUM PYRIDIUM 100 MG TABLET PHENAZOPYRIDINE HCL 3URINARY ANESTHETICS PHENAZOPYRIDINE PYRIDIUM PYRIDIUM 200 MG TABLET PHENAZOPYRIDINE HCL 3OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS PYRIDOSTIGMINE PYRIDOSTIGMINE BROMIDE PYRIDOSTIGMINE BR 60 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES PYRIDOSTIGMINE PYRIDOSTIGMINE BROMIDE PYRIDOSTIGMINE BROMIDE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES PYRIDOXAL PHOSPHATE PYRIDOXAL‐5‐PHOSPHATE PYRIDOXAL‐5‐PHOSPHATE POWDER 2INJECTABLE VITAMINS PYRIDOXINE PYRIDOXINE HCL PYRIDOXINE 100 MG/ML VIAL 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS PYRIDOXINE PYRIDOXINE HCL PYRIDOXINE HCL CRYSTALS 2THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS PYRIDOXINE PYRIDOXINE HCL PYRIDOXINE HCL POWDER 2ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/PYR PYRIL D PYRIL D SUSPENSION desloratadine, levocetirizine 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES PYRILAMINE PYRILAMINE MALEATE PYRILAMINE MALEATE CRYSTAL 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES PYRILAMINE PYRILAMINE MALEATE PYRILAMINE MALEATE CRYSTALS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES PYRILAMINE PYRILAMINE MALEATE PYRILAMINE MALEATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES PYRIMETHAMINE PYRIMETHAMINE PYRIMETHAMINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES PYROGALLOL PYROGALLOL PYROGALLOL CRYSTALS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES PYRUVIC ACID PYRUVIC ACID PYRUVIC ACID LIQUID 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES ADVANCED LANCING DEVICE QC ADVANCED LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL SWABS QC ALCOHOL 70% SWABS 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LANCING DEVICE QC AUTOLET LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE QC INSUL SYR 0.5 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE QC INSULIN SYR 1 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE QC INSULIN SYRINGE 0.3 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE QC INSULIN SYRINGE 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE QC INSULIN SYRINGE 1 ML 2

Page 186: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLES QC PEN NEEDLES 12MM 29G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE QC PEN NEEDLES 6MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLES QC PEN NEEDLES 8MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SUPER THIN LANCETS QC SUPER THIN LANCET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA THIN LANCETS QC ULTRA THIN 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA THIN LANCETS QC ULTRA THIN LANCET 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLES QC UNIFINE PENTIP 12MM 29G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE QC UNIFINE PENTIP 6MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLES QC UNIFINE PENTIP 8MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNILET LANCETS QC UNILET SUPER THIN 30G LANCT 2DRUGS AFFECTING THE NOSE BECLOMETHASONE QNASL QNASL 80 MCG NASAL SPRAY FLUNISOLIDE, FLUTICASONE 3APPETITE SUPPRESSANTS PHENTERMINE/TOPIRAMATE QSYMIA QSYMIA 11.25 MG‐69 MG CAPSULE benzphet,diethylprop,phenterm 3APPETITE SUPPRESSANTS PHENTERMINE/TOPIRAMATE QSYMIA QSYMIA 15 MG‐92 MG CAPSULE benzphet,diethylprop,phenterm 3APPETITE SUPPRESSANTS PHENTERMINE/TOPIRAMATE QSYMIA QSYMIA 3.75 MG‐23 MG CAPSULE benzphet,diethylprop,phenterm 3APPETITE SUPPRESSANTS PHENTERMINE/TOPIRAMATE QSYMIA QSYMIA 7.5 MG‐46 MG CAPSULE benzphet,diethylprop,phenterm 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS SAMARIUM SM 153 LEXIDRONAM QUADRAMET QUADRAMET VIAL 2ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY BELLADONNA ALKALOIDS/PHENOBARB QUADRAPAX QUADRAPAX ELIXIR 1PLASMODICIDES QUININE SULFATE QUALAQUIN QUALAQUIN 324 MG CAPSULE quinine sulfate 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PE/CPM QUAL‐TUSSIN QUAL‐TUSSIN PEDIATRIC DROPS 1CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL QUASENSE QUASENSE 0.15‐0.03 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHLOROALLYL METHENAMINE QUATERNIUM‐15 QUATERNIUM‐15 POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES QUERCETIN DIHYDRATE QUERCETIN DIHYDRATE QUERCETIN DIHYDRATE POWDER 2HYPOLIPOPROTEINEMICS CHOLESTYRAMINE/ASPARTAME QUESTRAN LIGHT QUESTRAN LIGHT PACKET CHOLESTYRAMINE/ASPARTAME 3HYPOLIPOPROTEINEMICS CHOLESTYRAMINE/ASPARTAME QUESTRAN LIGHT QUESTRAN LIGHT POWDER CHOLESTYRAMINE/ASPARTAME 3HYPOLIPOPROTEINEMICS CHOLESTYRAMINE/SUCROSE QUESTRAN QUESTRAN PACKET CHOLESTYRAMINE/SUCROSE 3HYPOLIPOPROTEINEMICS CHOLESTYRAMINE/SUCROSE QUESTRAN QUESTRAN POWDER CHOLESTYRAMINE/SUCROSE 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS QUETIAPINE FUMARATE QUETIAPINE FUMARATE QUETIAPINE FUMARATE 100 MG TAB 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS QUETIAPINE FUMARATE QUETIAPINE FUMARATE QUETIAPINE FUMARATE 200 MG TAB 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS QUETIAPINE FUMARATE QUETIAPINE FUMARATE QUETIAPINE FUMARATE 25 MG TAB 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS QUETIAPINE FUMARATE QUETIAPINE FUMARATE QUETIAPINE FUMARATE 300 MG TAB 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS QUETIAPINE FUMARATE QUETIAPINE FUMARATE QUETIAPINE FUMARATE 400 MG TAB 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS QUETIAPINE FUMARATE QUETIAPINE FUMARATE QUETIAPINE FUMARATE 50 MG TAB 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES QUICK RELEASE SOFT TEFLON QUICK RELEASE TEFLN CANNULA 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES QUICK‐SET PARADIGM QUICK‐SET PARADIGM SET 18" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES QUICK‐SET PARADIGM QUICK‐SET PARADIGM SET 32" 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS QUICKTEK QUICKTEK CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS QUICKTEK QUICKTEK KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS QUICKTEK QUICKTEK METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) QUICKTEK QUICKTEK TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE QUILLIVANT XR QUILLIVANT XR 25 MG/5 ML SUSP 3ANTHELMINTICS QUINACRINE QUINACRINE HCL QUINACRINE HCL POWDER 2ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS QUINAPRIL QUINAPRIL HCL QUINAPRIL 10 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS QUINAPRIL QUINAPRIL HCL QUINAPRIL 20 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS QUINAPRIL QUINAPRIL HCL QUINAPRIL 40 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS QUINAPRIL QUINAPRIL HCL QUINAPRIL 5 MG TABLET 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES QUINAPRIL/HCTZ QUINAPRIL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE QUINAPRIL‐HCTZ 10‐12.5 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES QUINAPRIL/HCTZ QUINAPRIL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE QUINAPRIL‐HCTZ 20‐12.5 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES QUINAPRIL/HCTZ QUINAPRIL‐HYDROCHLOROTHIAZIDE QUINAPRIL‐HCTZ 20‐25 MG TAB 1CLASS 1A QUINIDINE GLUCONATE QUINIDINE GLUCONATE QUINIDINE GLUC 80 MG/ML VIAL 1CLASS 1A QUINIDINE GLUCONATE QUINIDINE GLUCONATE QUINIDINE GLUC ER 324 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES QUINIDINE QUINIDINE HCL QUINIDINE HCL POWDER 3

Page 187: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CLASS 1A QUINIDINE SULFATE QUINIDINE SULFATE QUINIDINE SULF ER 300 MG TAB 1CLASS 1A QUINIDINE SULFATE QUINIDINE SULFATE QUINIDINE SULFATE 200 MG TAB 1CLASS 1A QUINIDINE SULFATE QUINIDINE SULFATE QUINIDINE SULFATE 300 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES QUINIDINE SULFATE QUINIDINE SULFATE QUINIDINE SULFATE CRYSTALS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES QUININE HCL DIHYDRATE QUININE HCL QUININE HCL POWDER 2PLASMODICIDES QUININE SULFATE QUININE SULFATE QUININE SULFATE 324 MG CAPSULE 1PLASMODICIDES QUININE SULFATE QUININE SULFATE QUININE SULFATE POWDER 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS QUINTET AC QUINTET AC BLOOD GLUCOSE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) QUINTET AC QUINTET AC GLUCOSE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) QUINTET QUINTET GLUCOSE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS UBIQUINONE QUINZYME QUINZYME 90 MG ODT 3OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS LEVOFLOXACIN QUIXIN QUIXIN 0.5% EYE DROPS levofloxacin 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS CAPSAICIN/SKIN CLEANSER QUTENZA QUTENZA 8% KIT SpecialtyOTHER DRUGS FOR ASTHMA BECLOMETHASONE QVAR QVAR 40 MCG ORAL INHALER 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA BECLOMETHASONE QVAR QVAR 80 MCG ORAL INHALER 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL SWABS RA ALCOHOL SWABS 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS BLOOD GLUCOSE MONITOR RA BLOOD GLUCOSE MONITOR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS E‐ZJECT LANCETS RA E‐ZJECT 26G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS E‐ZJECT LANCETS RA E‐ZJECT 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS E‐ZJECT LANCETS RA E‐ZJECT 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS E‐ZJECT LANCETS RA E‐ZJECT COLOR 33G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LANCING DEVICE RA HEALTH CARE LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE RA INS SYR 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE RA INS SYR 0.5 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE RA INS SYR 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE RA INS SYRINGE 1 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL WIPES RA ISOPROPYL ALCOHOL 70% WIPES 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE RA PEN NEEDLE 31GX3/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE RA PEN NEEDLE 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS TRUE2GO BLOOD GLUCOSE SYSTEM RA TRUE2GO BLOOD GLUCOSE SYSTM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) TRUETEST TEST STRIPS RA TRUETEST GLUCOSE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES RABIES VAC,PF CHICK‐EMB CELL RABAVERT RABAVERT RABIES VACCINE KIT 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES EPINEPHRINE HCL RACEPINEPHRINE HCL RACEPINEPHRINE HCL POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT RADIAGEL RADIAGEL 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS VIT E/ALLANT/MANN PS/HYALUR AC RADIAPLEXRX RADIAPLEXRX GEL avo crm, putect, sonafine 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS ACEMANNAN/ALLANTOIN RADIGEL RADIGEL ACEMANNAN HYDROGEL RADIAGEL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS RAMIPRIL RAMIPRIL RAMIPRIL 1.25 MG CAPSULE 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS RAMIPRIL RAMIPRIL RAMIPRIL 10 MG CAPSULE 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS RAMIPRIL RAMIPRIL RAMIPRIL 2.5 MG CAPSULE 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS RAMIPRIL RAMIPRIL RAMIPRIL 5 MG CAPSULE 1OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS RANOLAZINE RANEXA RANEXA ER 1,000 MG TABLET GEN BETA BLOCKER, CCB, NITRATE 3OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS RANOLAZINE RANEXA RANEXA ER 500 MG TABLET GEN BETA BLOCKER, CCB, NITRATE 3ANTIULCER DRUGS RANITIDINE RANITIDINE HCL RANITIDINE 1,000 MG/40 ML VIAL 1ANTIULCER DRUGS RANITIDINE RANITIDINE HCL RANITIDINE 15 MG/ML SYRUP 1ANTIULCER DRUGS RANITIDINE RANITIDINE HCL RANITIDINE 150 MG CAPSULE 1ANTIULCER DRUGS RANITIDINE RANITIDINE HCL RANITIDINE 150 MG TABLET 1ANTIULCER DRUGS RANITIDINE RANITIDINE HCL RANITIDINE 150 MG/10 ML SYRUP 1ANTIULCER DRUGS RANITIDINE RANITIDINE HCL RANITIDINE 300 MG CAPSULE 1ANTIULCER DRUGS RANITIDINE RANITIDINE HCL RANITIDINE 300 MG TABLET 1ANTIULCER DRUGS RANITIDINE RANITIDINE HCL RANITIDINE HCL 25 MG/ML VIAL 1ANTIULCER DRUGS RANITIDINE RANITIDINE HCL RANITIDINE HCL POWDER 2

Page 188: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER GENITOURINARY PRODUCTS SILODOSIN RAPAFLO RAPAFLO 4 MG CAPSULE alfuzosin er, tamsulosin 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS SILODOSIN RAPAFLO RAPAFLO 8 MG CAPSULE alfuzosin er, tamsulosin 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS SIROLIMUS RAPAMUNE RAPAMUNE 0.5 MG TABLET 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS SIROLIMUS RAPAMUNE RAPAMUNE 1 MG TABLET 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS SIROLIMUS RAPAMUNE RAPAMUNE 1 MG/ML ORAL SOLN 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS SIROLIMUS RAPAMUNE RAPAMUNE 2 MG TABLET 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES RAPPORT VACUUM THERAPY RAPPORT VACUUM THERAPY DEVICE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES FLAVORING AGENT RASPBERRY FLAVOR RASPBERRY FLAVOR CONCENTRATE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES FLAVORING AGENT RASPBERRY FLAVOR RASPBERRY FLAVOR POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES RAUWOLFIA SERPENTINA RAUWOLFIA SERPENTINA RAUWOLFIA SERPENTINA POWDER 2MISCELLANEOUS DRUGS GLYCEROL PHENYLBUTYRATE RAVICTI RAVICTI 1.1 GRAM/ML LIQUID SpecialtyGLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISONE RAYOS RAYOS DR 1 MG TABLET immediate‐release prednisone 3GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISONE RAYOS RAYOS DR 2 MG TABLET immediate‐release prednisone 3GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISONE RAYOS RAYOS DR 5 MG TABLET immediate‐release prednisone 3ANTIDEMENTIA DRUGS GALANTAMINE RAZADYNE RAZADYNE 12 MG TABLET GALANTAMINE 3ANTIDEMENTIA DRUGS GALANTAMINE RAZADYNE RAZADYNE 4 MG TABLET GALANTAMINE 3ANTIDEMENTIA DRUGS GALANTAMINE RAZADYNE RAZADYNE 4 MG/ML ORAL SOLUTION GALANTAMINE 3ANTIDEMENTIA DRUGS GALANTAMINE RAZADYNE RAZADYNE 8 MG TABLET GALANTAMINE 3ANTIDEMENTIA DRUGS GALANTAMINE RAZADYNE ER RAZADYNE ER 16 MG CAPSULE GALANTAMINE ER 3ANTIDEMENTIA DRUGS GALANTAMINE RAZADYNE ER RAZADYNE ER 24 MG CAPSULE GALANTAMINE ER 3ANTIDEMENTIA DRUGS GALANTAMINE RAZADYNE ER RAZADYNE ER 8 MG CAPSULE GALANTAMINE ER 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/CPM RE2+30 RE2+30 SYRUP 1DIAGNOSTIC PRODUCTS BARIUM SULFATE READI‐CAT READI‐CAT 1.2% SUSPENSION 3DIAGNOSTIC PRODUCTS BARIUM SULFATE READI‐CAT 2 READI‐CAT 2 2% SUSPENSION 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES REALITY SYRINGE REALITY 1 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES REALITY SYRINGE REALITY 1/2 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS REALITY ALCOHOL SWABS REALITY ALCOHOL SWABS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS REALITY LANCETS REALITY LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS REALITY REALITY TRIGGER LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS REAL‐TIME STARTER KIT REAL‐TIME STARTER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) REAPHIRM REAPHIRM CAPSULE generic Rx prenatal vitamans 3OTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN REBETOL REBETOL 200 MG CAPSULE RIBAVIRIN SpecialtyOTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN REBETOL REBETOL 40 MG/ML SOLUTION ribavirin solid SpecialtyINTERFERONS INTERFERON BETA‐1A/ALBUMIN REBIF REBIF 22 MCG/0.5 ML SYRINGE SpecialtyINTERFERONS INTERFERON BETA‐1A/ALBUMIN REBIF REBIF 44 MCG/0.5 ML SYRINGE SpecialtyINTERFERONS INTERFERON BETA‐1A/ALBUMIN REBIF REBIDOSE REBIF REBIDOSE 22 MCG/0.5 ML SpecialtyINTERFERONS INTERFERON BETA‐1A/ALBUMIN REBIF REBIDOSE REBIF REBIDOSE 44 MCG/0.5 ML SpecialtyINTERFERONS INTERFERON BETA‐1A/ALBUMIN REBIF REBIDOSE REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SpecialtyINTERFERONS INTERFERON BETA‐1A/ALBUMIN REBIF REBIF TITRATION PACK SpecialtyOTHER ENDOCRINE DRUGS ZOLEDRONIC ACID RECLAST RECLAST 5 MG/100 ML SOLUTION SpecialtyCONTRACEPTIVES DESOGESTREL‐ETHINYL ESTRADIOL RECLIPSEN RECLIPSEN 28 DAY TABLET 1HEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) RECOMBINATE RECOMBINATE 1,241‐1,800 UNIT V SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) RECOMBINATE RECOMBINATE 1,801‐2,400 UNIT V SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) RECOMBINATE RECOMBINATE 220‐400 UNIT VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) RECOMBINATE RECOMBINATE 401‐800 UNIT VIAL SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) RECOMBINATE RECOMBINATE 801‐1,240 UNIT VL SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATITIS B VIRUS VACCINE RECOMBIVAX HB RECOMBIVAX HB 10 MCG/ML SYR 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATITIS B VIRUS VACCINE RECOMBIVAX HB RECOMBIVAX HB 10 MCG/ML VIAL 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATITIS B VIRUS VACCINE RECOMBIVAX HB RECOMBIVAX HB 40 MCG/ML VIAL 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATITIS B VIRUS VACCINE RECOMBIVAX HB RECOMBIVAX HB 5 MCG/0.5 ML SYR 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATITIS B VIRUS VACCINE RECOMBIVAX HB RECOMBIVAX HB 5 MCG/0.5 ML VL 2

Page 189: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

HEMOSTATICS THROMBIN RECOTHROM RECOTHROM 20,000 UNITS KIT 3HEMOSTATICS THROMBIN RECOTHROM RECOTHROM 20,000 UNITS VIAL 3HEMOSTATICS THROMBIN RECOTHROM RECOTHROM 5,000 UNITS VIAL 3OTHER GI DRUGS NITROGLYCERIN RECTIV RECTIV 0.4% OINTMENT 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS TRETINOIN/EMOLLIENT REFISSA REFISSA 0.05% CREAM 1OTHER DRUGS AFFECTING COAGULATION LEPIRUDIN,RECOMBINANT REFLUDAN REFLUDAN 50 MG VIAL 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS REFUAH PLUS GLUCOSE CONTROL REFUAH PLUS CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) REFUAH PLUS REFUAH PLUS TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3TOPICAL ANESTHETICS LIDOCAINE HCL/COLLAGEN REGENECARE REGENECARE 2% WOUND GEL avo crm, putect, sonafine 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METOCLOPRAMIDE REGLAN REGLAN 10 MG TABLET METOCLOPRAMIDE HCL 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METOCLOPRAMIDE REGLAN REGLAN 5 MG TABLET METOCLOPRAMIDE HCL 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY METOCLOPRAMIDE REGLAN REGLAN 5 MG/ML VIAL METOCLOPRAMIDE HCL 3OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS PYRIDOSTIGMINE REGONOL REGONOL 10 MG/2 ML AMPUL 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS BECAPLERMIN REGRANEX REGRANEX 0.01% GEL 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PSE RELACON‐DM NR RELACON‐DM NR LIQUID 1OB/GYN TOPICAL ANTIINFECTIVES ACETIC ACID/OXYQUIN SO4 RELAGARD RELAGARD VAGINAL GEL FEM PH 3ANALGESICS ACETAMINOPHEN/PHENYLTOLOX RELAGESIC RELAGESIC TABLET RHINOFLEX‐650 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS GLUCOSAM/CHONDROITIN/MV ANTX RELAMINE RELAMINE TABLET 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PSE RELASIN DM RELASIN DM LIQUID 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/COD RELCOF C RELCOF C LIQUID 1ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/CPM/SCOP RELCOF PSE RELCOF PSE TABLET 1OTHER ANTIVIRAL DRUGS ZANAMIVIR RELENZA RELENZA 5 MG DISKHALER 2ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM RELERA RELERA CAPLET 1ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/BPM RELHIST RELHIST CHEWABLE TABLET 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES NEEDLES RELI ON 31G X 1/4" NEEDLES 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS RELIAMED RELIAMED 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES ADJUSTABLE LANCING DEVICE RELIAMED LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES RELIAMED MINI LANCING DEVICE RELIAMED MINI LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS RELIAMED SAFETY SEAL LANCETS RELIAMED SAFETY SEAL 28G LANCT 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS RELIAMED SAFETY SEAL LANCETS RELIAMED SAFETY SEAL 30G LANCT 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS RELION CONFIRM RELION CONFIRM SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) RELION CONFIRM‐MICRO RELION CONFIRM‐MICRO TEST STRP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3INSULIN INSULIN HUMAN REGULAR/NPH HUMULIN 70‐30 RELION HUMULIN 70‐30 VIAL 2INSULIN INSULIN, NPH HUMULIN N RELION HUMULIN N 100 UNIT/ML 2INSULIN INSULIN, REGULAR HUMULIN R RELION HUMULIN R 100 UNIT/ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE RELION INS SYR 0.3 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE RELION INS SYR 0.3 ML 30GX5/16 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE RELION INS SYR 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE RELION INS SYR 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE RELION INS SYR 1 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE RELION INS SYR 1 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE RELI‐ON INSULIN 0.3 ML SYR 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE RELI‐ON INSULIN 0.5 ML SYR 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE RELI‐ON INSULIN 1 ML SYR 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE RELION INSULIN SYR 0.3 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE RELION INSULIN SYR 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE RELION INSULIN SYRINGE 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS RELION LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LANCING DEVICE RELION LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS MICRO RELION MICRO SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS RELION MICRO RELION MICRO SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3

Page 190: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) MICRO RELION MICRO TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE RELION MINI PEN 31G X 1/4" NDL 2INSULIN INSULIN HUMAN REGULAR/NPH NOVOLIN 70‐30 RELION NOVOLIN 70‐30 VIAL HUMULIN 3INSULIN INSULIN, NPH NOVOLIN N RELION NOVOLIN N 100 UNIT/ML HUMULIN 3INSULIN INSULIN, REGULAR NOVOLIN R RELION NOVOLIN R 100 UNIT/ML HUMULIN 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE RELION PEN 29G NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE RELION PEN 29G X 1/2" NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE RELION PEN 31G NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE RELION PEN 31G X 5/16" NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS RELION PRIME RELION PRIME BLOOD GLUCOSE MTR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) RELION PRIME RELION PRIME TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE RELION SYR 0.5 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE RELION SYRING 0.3 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE RELION SYRING 0.5 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS RELION THIN 26G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS RELION THIN LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ULTIMA RELION ULTIMA TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 1DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA THIN LANCETS RELION ULTRA THIN 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA THIN PLUS LANCETS RELION ULTRA THIN PLUS 33G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA THIN PLUS RELION ULTRA THIN PLUS LANCETS 2BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL VENTOLIN HFA RELION VENTOLIN HFA 90 MCG INH PROAIR HFA 3OTHER GI DRUGS METHYLNALTREXONE BROMIDE RELISTOR RELISTOR 12 MG/0.6 ML KIT 2OTHER GI DRUGS METHYLNALTREXONE BROMIDE RELISTOR RELISTOR 12 MG/0.6 ML SYRINGE 2OTHER GI DRUGS METHYLNALTREXONE BROMIDE RELISTOR RELISTOR 12 MG/0.6 ML VIAL 2OTHER GI DRUGS METHYLNALTREXONE BROMIDE RELISTOR RELISTOR 8 MG/0.4 ML SYRINGE 2PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) RELNATE DHA RELNATE DHA PRENATAL SOFTGEL 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ELETRIPTAN RELPAX RELPAX 20 MG TABLET SUMATRIPTAN TAB,ZOMIG/ZMT 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ELETRIPTAN RELPAX RELPAX 40 MG TABLET SUMATRIPTAN TAB,ZOMIG/ZMT 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYDROQUINONE REMERGENT HQ REMERGENT HQ CREAM 3OTHER ANTIDEPRESSANTS MIRTAZAPINE REMERON REMERON 15 MG SOLTAB mirtazapine odt 3OTHER ANTIDEPRESSANTS MIRTAZAPINE REMERON REMERON 15 MG TABLET MIRTAZAPINE 3OTHER ANTIDEPRESSANTS MIRTAZAPINE REMERON REMERON 30 MG SOLTAB mirtazapine odt 3OTHER ANTIDEPRESSANTS MIRTAZAPINE REMERON REMERON 30 MG TABLET MIRTAZAPINE 3OTHER ANTIDEPRESSANTS MIRTAZAPINE REMERON REMERON 45 MG SOLTAB mirtazapine odt 3OTHER ANTIDEPRESSANTS MIRTAZAPINE REMERON REMERON 45 MG TABLET MIRTAZAPINE 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA REMEVEN REMEVEN 50% CREAM 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS INFLIXIMAB REMICADE REMICADE 100 MG VIAL SpecialtyOTHER VASODILATING DRUGS TREPROSTINIL SODIUM REMODULIN REMODULIN 1 MG/ML VIAL SpecialtyOTHER VASODILATING DRUGS TREPROSTINIL SODIUM REMODULIN REMODULIN 10 MG/ML VIAL SpecialtyOTHER VASODILATING DRUGS TREPROSTINIL SODIUM REMODULIN REMODULIN 2.5 MG/ML VIAL SpecialtyOTHER VASODILATING DRUGS TREPROSTINIL SODIUM REMODULIN REMODULIN 5 MG/ML VIAL SpecialtyOTHER GENITOURINARY PRODUCTS GLUCONIC ACID/CITRIC ACID RENACIDIN RENACIDIN IRRIGATION SOLN 2BLOOD  DETOXICANTS SEVELAMER RENAGEL RENAGEL 400 MG TABLET 2BLOOD  DETOXICANTS SEVELAMER RENAGEL RENAGEL 800 MG TABLET 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/VIT B COMP W‐C RENAL CAPS RENAL CAPS SOFTGEL 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/VIT B COMP W‐C RENALPREN RENALPREN SOFTGEL 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS VIT B CMPLX #9/FA/VIT C/VIT E RENATABS RENATABS TABLET 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS VIT B CMPLX #9/IRON/FA/VIT C&E RENATABS WITH IRON RENATABS WITH IRON TABLET 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/VIT B COMP W‐C RENA‐VITE RX RENA‐VITE RX TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITS, THERAP W‐FE, HEMATI RENAX RENAX 5.5 TABLET 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITS, THERAP W‐FE, HEMATI RENAX RENAX CAPLET VITA S FORTE 3

Page 191: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES RENEW ADVANCED LANCING SYSTEM RENEW ADVANCED LANCING SYSTEM 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS RENEW ADVANCED MICRO‐LANCETS RENEW ADVANCED MICRO‐LANCETS 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/VIT B COMP W‐C RENO CAPS RENO CAPS SOFTGEL 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS TRETINOIN/EMOLLIENT RENOVA RENOVA 0.02% CREAM tretinoin emolient 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS TRETINOIN/EMOLLIENT RENOVA PUMP RENOVA PUMP 0.02% CREAM tretinoin emolient 3BLOOD  DETOXICANTS SEVELAMER CARBONATE RENVELA RENVELA 0.8 GM POWDER PACKET 2BLOOD  DETOXICANTS SEVELAMER CARBONATE RENVELA RENVELA 2.4 GM POWDER PACKET 2BLOOD  DETOXICANTS SEVELAMER CARBONATE RENVELA RENVELA 800 MG TABLET 2ANTIPLATELET DRUGS ABCIXIMAB REOPRO REOPRO 2 MG/ML VIAL 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/BUTALB REPAN REPAN 50‐325‐40 MG TABLET 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/IBUPROF REPREXAIN REPREXAIN 10‐200 MG TABLET 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/IBUPROF REPREXAIN REPREXAIN 2.5‐200 MG TABLET 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/IBUPROF REPREXAIN REPREXAIN 5‐200 MG TABLET 1OVULATORY STIMULANTS MENOTROPINS REPRONEX REPRONEX 75 UNIT VIAL MENOPUR SpecialtyVITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FA/MULTIVITS‐MIN/LYCOPENE/LUT REQ49+ REQ49+ TABLET 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE REQUIP REQUIP 0.25 MG TABLET ROPINIROLE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE REQUIP REQUIP 0.5 MG TABLET ROPINIROLE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE REQUIP REQUIP 1 MG TABLET ROPINIROLE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE REQUIP REQUIP 2 MG TABLET ROPINIROLE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE REQUIP REQUIP 3 MG TABLET ROPINIROLE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE REQUIP REQUIP 4 MG TABLET ROPINIROLE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE REQUIP REQUIP 5 MG TABLET ROPINIROLE 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE REQUIP XL REQUIP XL 12 MG TABLET ropinirole er 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE REQUIP XL REQUIP XL 2 MG TABLET ropinirole er 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE REQUIP XL REQUIP XL 4 MG TABLET ropinirole er 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE REQUIP XL REQUIP XL 6 MG TABLET ropinirole er 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE REQUIP XL REQUIP XL 8 MG TABLET ropinirole er 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM/SCOP RESCON RESCON TABLET 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM RESCON‐JR RESCON‐JR SR TABLET 1ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/DCPM RESCON‐JR. RESCON‐JR. SR TABLET 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/DCPM RESCON‐MX RESCON‐MX SR TABLET 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH DELAVIRDINE MESYLATE RESCRIPTOR RESCRIPTOR 100 MG TABLET 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH DELAVIRDINE MESYLATE RESCRIPTOR RESCRIPTOR 200 MG TABLET 2ANTIGLAUCOMA DRUGS UNOPROSTONE ISOPROPYL RESCULA RESCULA 0.15% EYE DROPS 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. MANNITOL RESECTISOL RESECTISOL 5% SOLUTION 3ALPHA‐ADRENERGIC ANTAGONISTS RESERPINE RESERPINE RESERPINE 0.1 MG TABLET 1ALPHA‐ADRENERGIC ANTAGONISTS RESERPINE RESERPINE RESERPINE 0.25 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES RESERPINE RESERPINE RESERPINE POWDER 2TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS RESORCINOL RESORCINOL RESORCINOL CRYSTALS 2TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS RESORCINOL RESORCINOL RESORCINOL POWDER 2ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/CPM/BELLAD ALK RESPA A.R. RESPA A.R. TABLET SA PSEUDOEPHEDRINE W/GUAIFENESIN 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS DM/PE/APAP/DPH RESPA C&C IR RESPA C&C IR TABLET 3ANTIHISTAMINES BROMPHENIRAMINE RESPA‐BR RESPA‐BR TABLET SA 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PSE/BPM RESPERAL‐DM RESPERAL‐DM DROPS 1DECONGESTANTS P‐EPHED HCL/SCOP ME‐NITRATE RESPIVENT‐D RESPIVENT‐D TABLET 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS CYCLOSPORINE RESTASIS RESTASIS 0.05% EYE EMULSION 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPP (DRESS,TAPE,GAUZE) RESTORE RESTORE 4"X4" FOAM SILVER DRSG 2SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS TEMAZEPAM RESTORIL RESTORIL 15 MG CAPSULE TEMAZEPAM 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS TEMAZEPAM RESTORIL RESTORIL 22.5 MG CAPSULE temazepam 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS TEMAZEPAM RESTORIL RESTORIL 30 MG CAPSULE TEMAZEPAM 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS TEMAZEPAM RESTORIL RESTORIL 7.5 MG CAPSULE temazepam 3

Page 192: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PHARMACEUTICAL NECESSITIES RESVERATROL RESVERATROL RESVERATROL POWDER 2OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS RETEPLASE RETAVASE RETAVASE VIAL HALF‐KIT 3OTHER CARDIOVASCULAR DRUGS RETEPLASE RETAVASE RETAVASE VIAL KIT 3ANTIACNE DRUGS TRETINOIN RETIN‐A RETIN‐A 0.01% GEL GENERIC TRETINOIN CREAM 3ANTIACNE DRUGS TRETINOIN RETIN‐A RETIN‐A 0.025% CREAM TRETINOIN 3ANTIACNE DRUGS TRETINOIN RETIN‐A RETIN‐A 0.025% GEL TRETINOIN 3ANTIACNE DRUGS TRETINOIN RETIN‐A RETIN‐A 0.05% CREAM TRETINOIN 3ANTIACNE DRUGS TRETINOIN RETIN‐A RETIN‐A 0.1% CREAM TRETINOIN 3ANTIACNE DRUGS TRETINOIN RETIN‐A MICRO RETIN‐A MICRO 0.04% GEL TRETINOIN 3ANTIACNE DRUGS TRETINOIN RETIN‐A MICRO RETIN‐A MICRO 0.1% GEL TRETINOIN 3ANTIACNE DRUGS TRETINOIN RETIN‐A MICRO PUMP RETIN‐A MICRO PUMP 0.04% GEL TRETINOIN 3ANTIACNE DRUGS TRETINOIN RETIN‐A MICRO PUMP RETIN‐A MICRO PUMP 0.1% GEL TRETINOIN 3ANTIACNE DRUGS TRETINOIN RETINOIC ACID RETINOIC ACID POWDER 2OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINOLONE ACETONIDE RETISERT RETISERT IMPLANT MEDICAL BENEFIT 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ZIDOVUDINE RETROVIR RETROVIR 10 MG/ML SYRUP ZIDOVUDINE 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ZIDOVUDINE RETROVIR RETROVIR 10 MG/ML VIAL SpecialtyANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ZIDOVUDINE RETROVIR RETROVIR 100 MG CAPSULE ZIDOVUDINE 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ZIDOVUDINE RETROVIR RETROVIR 300 MG TABLET ZIDOVUDINE 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES REUSABLE NEBULIZER KIT REUSABLE NEBULIZER KIT 2OTHER VASODILATING DRUGS REVATIO (SILDENAFIL CITRATE) REVATIO REVATIO 10 MG/12.5 ML VIAL SpecialtyOTHER VASODILATING DRUGS REVATIO (SILDENAFIL CITRATE) REVATIO REVATIO 20 MG TABLET sildenafil SpecialtyDIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS REVEAL BLOOD GLUCOSE METER REVEAL BLOOD GLUCOSE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) REVEAL TEST STRIP REVEAL TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES REVEL PROGRAMMABLE PUMP REVEL PROGRAMMABLE PUMP 2OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS NALTREXONE REVIA REVIA 50 MG TABLET NALTREXONE HYDROCHLORIDE 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS TRYPSIN/BALSAM PERU/CASTOR OIL REVINA REVINA OINTMENT 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LENALIDOMIDE REVLIMID REVLIMID 10 MG CAPSULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LENALIDOMIDE REVLIMID REVLIMID 15 MG CAPSULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LENALIDOMIDE REVLIMID REVLIMID 2.5 MG CAPSULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LENALIDOMIDE REVLIMID REVLIMID 25 MG CAPSULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LENALIDOMIDE REVLIMID REVLIMID 5 MG CAPSULE SpecialtyDIRECT MUSCLE RELAXANTS DANTROLENE REVONTO REVONTO 20 MG VIAL 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ATAZANAVIR SULFATE REYATAZ REYATAZ 100 MG CAPSULE 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ATAZANAVIR SULFATE REYATAZ REYATAZ 150 MG CAPSULE 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ATAZANAVIR SULFATE REYATAZ REYATAZ 200 MG CAPSULE 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ATAZANAVIR SULFATE REYATAZ REYATAZ 300 MG CAPSULE 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS P‐EPHED HCL/HYDROCODONE BIT REZIRA REZIRA SOLUTION promethazine vc with codeine 3ANTIDIARRHEAL DRUGS SACCHAROMYCES BOULARDII REZYST REZYST 250 MG TABLET CHEW 3ANTIDIARRHEAL DRUGS ACIDOPHILUS/B.BIFIDUM/B.LONGUM REZYST IM REZYST IM TABLET CHEW diphenoxylate/atropine 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ARGININE R‐GENE 10 R‐GENE 10 VIAL 3HOMEOPATHIC DRUGS HOMEOPATHIC DRUGS RHEUMADORON RHEUMADORON 102A LIQUID 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS METHOTREXATE RHEUMATREX RHEUMATREX 2.5 MG TABLET METHOTREXATE SODIUM 3DRUGS AFFECTING THE NOSE BUDESONIDE RHINOCORT AQUA RHINOCORT AQUA NASAL SPRAY FLUNISOLIDE,FLUTICASONE 3ANALGESICS ACETAMINOPHEN/PHENYLTOLOX RHINOFLEX RHINOFLEX 500 MG‐50 MG TABLET 1ANALGESICS ACETAMINOPHEN/PHENYLTOLOX RHINOFLEX‐650 RHINOFLEX‐650 TABLET 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES RHO(D) IMMUNE GLOBULIN RHOGAM PLUS RHOGAM ULTRA‐FILTERED PLUS SYR HYPERRHO S‐D SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES RHO(D) IMMUNE GLOBULIN RHOPHYLAC RHOPHYLAC 300 MCG/2 ML SYR HYPERRHO S‐D SpecialtyHEMOSTATICS FIBRINOGEN RIASTAP RIASTAP VIAL 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN RIBAPAK RIBAPAK 200‐400 MG DOSEPACK SpecialtyOTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN RIBAPAK RIBAPAK 400‐400 MG DOSEPACK SpecialtyOTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN RIBAPAK RIBAPAK 600‐400 MG DOSEPACK Specialty

Page 193: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN RIBAPAK RIBAPAK 600‐600 MG DOSEPACK SpecialtyOTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN RIBASPHERE RIBASPHERE 200 MG CAPSULE SpecialtyOTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN RIBASPHERE RIBASPHERE 200 MG TABLET SpecialtyOTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN RIBASPHERE RIBASPHERE 400 MG TABLET SpecialtyOTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN RIBASPHERE RIBASPHERE 600 MG TABLET SpecialtyOTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN RIBATAB RIBATAB 400‐400 MG DOSEPACK RIBAPAK, RIBASPHERE SpecialtyOTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN RIBATAB RIBATAB 400‐600 MG DOSEPACK RIBAPAK, RIBASPHERE SpecialtyOTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN RIBATAB RIBATAB 600‐600 MG DOSEPACK RIBAPAK, RIBASPHERE SpecialtyOTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN RIBAVIRIN RIBAVIRIN 200 MG CAPSULE SpecialtyOTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN RIBAVIRIN RIBAVIRIN 200 MG TABLET SpecialtyOTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN RIBAVIRIN RIBAVIRIN 400 MG TABLET SpecialtyOTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN RIBAVIRIN RIBAVIRIN 600 MG TABLET SpecialtyOTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN RIBAVIRIN RIBAVIRIN POWDER 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS RIBOFLAVIN RIBOFLAVIN RIBOFLAVIN POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES RIBOFLAVIN 5‐PHOSPHATE SODIUM RIBOFLAVIN‐5‐PHOSPHATE SODIUM RIBOFLAVIN‐5‐PHOS SOD POWDER 2OTHER DRUGS FOR ARTHRITIS AURANOFIN RIDAURA RIDAURA 3 MG CAPSULE 2ANTITUBERCULOSIS DRUGS RIFAMPIN RIFADIN RIFADIN 150 MG CAPSULE RIFAMPIN 3ANTITUBERCULOSIS DRUGS RIFAMPIN RIFADIN RIFADIN 300 MG CAPSULE RIFAMPIN 3ANTITUBERCULOSIS DRUGS RIFAMPIN RIFADIN RIFADIN IV 600 MG VIAL RIFAMPIN 3ANTITUBERCULOSIS DRUGS RIFAMPIN/ISONIAZID RIFAMATE RIFAMATE CAPSULE ISONARIF 3ANTITUBERCULOSIS DRUGS RIFAMPIN RIFAMPIN RIFAMPIN 150 MG CAPSULE 1ANTITUBERCULOSIS DRUGS RIFAMPIN RIFAMPIN RIFAMPIN 300 MG CAPSULE 1ANTITUBERCULOSIS DRUGS RIFAMPIN RIFAMPIN RIFAMPIN CRYSTALS 2ANTITUBERCULOSIS DRUGS RIFAMPIN RIFAMPIN RIFAMPIN IV 600 MG VIAL 1ANTITUBERCULOSIS DRUGS RIFAMPIN RIFAMPIN RIFAMPIN POWDER 2ANTITUBERCULOSIS DRUGS RIFAMPIN/INH/PYRAZINAMIDE RIFATER RIFATER TABLET 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS RIGHTEST CONTROL SOLUTION RIGHTEST CONTROL SOLN NORMAL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS RIGHTEST CONTROL SOLUTION RIGHTEST CONTROL SOLUTION HIGH BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES RIGHTEST GD500 RIGHTEST GD500 LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS RIGHTEST GL300 LANCETS RIGHTEST GL300 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS RIGHTEST GM100 SYSTEM RIGHTEST GM100 SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS RIGHTEST GM550 SYSTEM RIGHTEST GM550 SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) RIGHTEST GS100 TEST STRIPS RIGHTEST GS100 TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) RIGHTEST GS300 TEST STRIPS RIGHTEST GS300 TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) RIGHTEST GS550 TEST STRIPS RIGHTEST GS550 TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3OTHER MUSCULOSKELETAL DRUGS RILUZOLE RILUTEK RILUTEK 50 MG TABLET 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS RIMANTADINE RIMANTADINE HCL RIMANTADINE HCL 100 MG TABLET 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS DIMETHYL SULFOXIDE RIMSO‐50 RIMSO‐50 SOLUTION DIMETHYL SULFOXIDE 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PET/CPM RINATE RINATE PEDIATRIC SUSPENSION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. RINGERS SOLUTION RINGERS IRRIGATION RINGERS IRRIGATION SOLUTION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. RINGERS SOLUTION RINGERS INJECTION RINGER'S IV SOLUTION 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA/EMOL/BAK CL/PVP/GRP SD XT RINNOVI RINNOVI NAIL SYSTEM UREA 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS METFORMIN RIOMET RIOMET 500 MG/5 ML SOLUTION 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERDAL RISPERDAL 0.25 MG TABLET RISPERIDONE TAB 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERDAL RISPERDAL 0.5 MG TABLET RISPERIDONE TAB 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERDAL RISPERDAL 1 MG TABLET RISPERIDONE TAB 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERDAL RISPERDAL 1 MG/ML SOLUTION RISPERIDONE SOLUTION 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERDAL RISPERDAL 2 MG TABLET RISPERIDONE TAB 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERDAL RISPERDAL 3 MG TABLET RISPERIDONE TAB 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERDAL RISPERDAL 4 MG TABLET RISPERIDONE TAB 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERDAL CONSTA RISPERDAL CONSTA 12.5 MG SYR 2

Page 194: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERDAL CONSTA RISPERDAL CONSTA 25 MG SYR 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERDAL CONSTA RISPERDAL CONSTA 37.5 MG SYR 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERDAL CONSTA RISPERDAL CONSTA 50 MG SYR 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERDAL M‐TAB RISPERDAL M‐TAB 0.5 MG ODT risperidone odt 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERDAL M‐TAB RISPERDAL M‐TAB 1 MG ODT risperidone odt 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERDAL M‐TAB RISPERDAL M‐TAB 2 MG ODT risperidone odt 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERDAL M‐TAB RISPERDAL M‐TAB 3 MG ODT risperidone odt 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERDAL M‐TAB RISPERDAL M‐TAB 4 MG ODT risperidone odt 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERIDONE ODT RISPERIDONE 0.25 MG ODT 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERIDONE RISPERIDONE 0.25 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERIDONE ODT RISPERIDONE 0.5 MG ODT 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERIDONE RISPERIDONE 0.5 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERIDONE ODT RISPERIDONE 1 MG ODT 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERIDONE RISPERIDONE 1 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERIDONE RISPERIDONE 1 MG/ML SOLUTION 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERIDONE ODT RISPERIDONE 2 MG ODT 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERIDONE RISPERIDONE 2 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERIDONE ODT RISPERIDONE 3 MG ODT 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERIDONE RISPERIDONE 3 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERIDONE ODT RISPERIDONE 4 MG ODT 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERIDONE RISPERIDONE 4 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERIDONE M‐TAB RISPERIDONE M‐TAB 0.5 MG ODT 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERIDONE M‐TAB RISPERIDONE M‐TAB 1 MG ODT 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERIDONE M‐TAB RISPERIDONE M‐TAB 2 MG ODT 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERIDONE M‐TAB RISPERIDONE M‐TAB 3 MG ODT 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS RISPERIDONE RISPERIDONE M‐TAB RISPERIDONE M‐TAB 4 MG ODT 1CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE RITALIN RITALIN 10 MG TABLET methylphenidate 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE RITALIN RITALIN 20 MG TABLET methylphenidate 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE RITALIN RITALIN 5 MG TABLET methylphenidate 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE RITALIN LA RITALIN LA 10 MG CAPSULE methylphenidate cd,er,VYVANSE 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE RITALIN LA RITALIN LA 20 MG CAPSULE methylphenidate er 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE RITALIN LA RITALIN LA 30 MG CAPSULE methylphenidate er 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE RITALIN LA RITALIN LA 40 MG CAPSULE methylphenidate er 3CNS STIMULANT DRUGS METHYLPHENIDATE RITALIN‐SR RITALIN SR 20 MG TABLET methylphenidate er 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES BREATHING SUPPLIES RITEFLO RITEFLO SPACER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS RITUXIMAB RITUXAN RITUXAN 10 MG/ML VIAL SpecialtyANTIDEMENTIA DRUGS RIVASTIGMINE TARTRATE RIVASTIGMINE RIVASTIGMINE 1.5 MG CAPSULE 1ANTIDEMENTIA DRUGS RIVASTIGMINE TARTRATE RIVASTIGMINE RIVASTIGMINE 3 MG CAPSULE 1ANTIDEMENTIA DRUGS RIVASTIGMINE TARTRATE RIVASTIGMINE RIVASTIGMINE 4.5 MG CAPSULE 1ANTIDEMENTIA DRUGS RIVASTIGMINE TARTRATE RIVASTIGMINE RIVASTIGMINE 6 MG CAPSULE 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES RIZATRIPTAN BENZOATE RIZATRIPTAN RIZATRIPTAN 10 MG ODT 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES RIZATRIPTAN BENZOATE RIZATRIPTAN RIZATRIPTAN 10 MG TABLET 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES RIZATRIPTAN BENZOATE RIZATRIPTAN RIZATRIPTAN 5 MG ODT 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES RIZATRIPTAN BENZOATE RIZATRIPTAN RIZATRIPTAN 5 MG TABLET 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/COD ROBAFEN AC ROBAFEN AC SYRUP 1CNS MUSCLE RELAXANTS METHOCARBAMOL ROBAXIN ROBAXIN 1,000 MG/10 ML VIAL 3CNS MUSCLE RELAXANTS METHOCARBAMOL ROBAXIN ROBAXIN 100 MG/ML VIAL 3CNS MUSCLE RELAXANTS METHOCARBAMOL ROBAXIN ROBAXIN 500 MG TABLET METHOCARBAMOL 3CNS MUSCLE RELAXANTS METHOCARBAMOL ROBAXIN‐750 ROBAXIN‐750 TABLET METHOCARBAMOL 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY GLYCOPYRROLATE ROBINUL ROBINUL 0.2 MG/ML VIAL GLYCOPYRROLATE 0.2MG/ML 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY GLYCOPYRROLATE ROBINUL ROBINUL 0.4 MG/2 ML VIAL GLYCOPYRROLATE 0.2MG/ML 3

Page 195: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY GLYCOPYRROLATE ROBINUL ROBINUL 1 MG TABLET GLYCOPYRROLATE 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY GLYCOPYRROLATE ROBINUL ROBINUL 1 MG/5 ML VIAL GLYCOPYRROLATE 0.2MG/ML 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY GLYCOPYRROLATE ROBINUL ROBINUL 4 MG/20 ML VIAL GLYCOPYRROLATE 0.2MG/ML 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY GLYCOPYRROLATE ROBINUL FORTE ROBINUL FORTE 2 MG TABLET GLYCOPYRROLATE 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CALCITRIOL ROCALTROL ROCALTROL 0.25 MCG CAPSULE CALCITRIOL 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CALCITRIOL ROCALTROL ROCALTROL 0.5 MCG CAPSULE CALCITRIOL 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CALCITRIOL ROCALTROL ROCALTROL 1 MCG/ML ORAL SOLN CALCITRIOL 3CEPHALOSPORINS CEFTRIAXONE ROCEPHIN ROCEPHIN 1 GM VIAL CEFTRIAXONE 3CEPHALOSPORINS CEFTRIAXONE ROCEPHIN ROCEPHIN 500 MG VIAL CEFTRIAXONE 3OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS FLUMAZENIL ROMAZICON ROMAZICON 0.1 MG/ML VIAL FLUMAZENIL 0.1 MG/ML VIAL 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/COD ROMILAR AC ROMILAR AC LIQUID 1OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS ERYTHROMYCIN BASE ROMYCIN ROMYCIN EYE OINTMENT 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES FLAVORING AGENT ROOT BEER FLAVOR ROOT BEER FLAVOR LIQUID 2OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE ROPINIROLE HCL ROPINIROLE HCL 0.25 MG TABLET 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE ROPINIROLE HCL ROPINIROLE HCL 0.5 MG TABLET 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE ROPINIROLE HCL ROPINIROLE HCL 1 MG TABLET 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE ROPINIROLE HCL ROPINIROLE HCL 2 MG TABLET 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE ROPINIROLE HCL ROPINIROLE HCL 3 MG TABLET 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE ROPINIROLE HCL ROPINIROLE HCL 4 MG TABLET 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE ROPINIROLE HCL ROPINIROLE HCL 5 MG TABLET 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE ROPINIROLE HCL ROPINIROLE HCL ER 12 MG TABLET 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE ROPINIROLE HCL ROPINIROLE HCL ER 2 MG TABLET 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE ROPINIROLE HCL ROPINIROLE HCL ER 4 MG TABLET 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE ROPINIROLE HCL ROPINIROLE HCL ER 6 MG TABLET 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS ROPINIROLE ROPINIROLE HCL ROPINIROLE HCL ER 8 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ROPIVACAINE ROPIVACAINE HCL ROPIVACAINE HCL POWDER 2ANTIACNE DRUGS METRONIDAZOLE ROSADAN ROSADAN 0.75% CREAM 1ANTIACNE DRUGS METRONIDAZOLE/SKIN CLEANSER ROSADAN ROSADAN 0.75% CREAM KIT metronidazole 0.75% crm 3ANTIACNE DRUGS METRONIDAZOLE ROSADAN ROSADAN 0.75% GEL 1ANTIACNE DRUGS METRONIDAZOLE/SKIN CLEANSER ROSADAN ROSADAN 0.75% GEL KIT metronidazole 0.75% gel 3ANTIACNE DRUGS SULFACETAMD/SULFR/SKNCLNS10 ROSANIL ROSANIL CLEANSER KIT SULFACETAMIDE SODIUM/SULFUR 3ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR ROSANIL ROSANIL CLEANSER LOTION SULFACETAMIDE SODIUM/SULFUR 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES ROSE BENGAL ROSE BENGAL ROSE BENGAL POWDER 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES ROTAVIRUS VAC, LIVE ATT, 89‐12 ROTARIX ROTARIX 10E6/ML SUSPENSION ROTATEQ 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES ROTAVIRUS VAC, LIVE ATT, 89‐12 ROTARIX ROTARIX VACCINE SUSPENSION 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES ROTAVIRUS VAC, LIVE PENTAV ROTATEQ ROTATEQ VACCINE 2OTHER GI DRUGS MESALAMINE ROWASA ROWASA 4 GM/60 ML ENEMA KIT MESALAMINE RECTAL 3CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN ROXICET ROXICET 5‐325 ORAL SOLUTION oxycodone solution 3CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN ROXICET ROXICET 5‐325 TABLET 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN ROXICET ROXICET 5‐500 CAPLET 1CLASS II NARCOTICS OXYCODONE ROXICODONE ROXICODONE 15 MG TABLET OXYCODONE HCL 3CLASS II NARCOTICS OXYCODONE ROXICODONE ROXICODONE 30 MG TABLET OXYCODONE HCL 3CLASS II NARCOTICS OXYCODONE ROXICODONE ROXICODONE 5 MG TABLET OXYCODONE HCL 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS RAMELTEON ROZEREM ROZEREM 8 MG TABLET 2ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PET/CPM R‐TANNA PEDIATRIC R‐TANNA PEDIATRIC SUSPENSION 1ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PET/CPMT R‐TANNA R‐TANNA TABLET 1ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/PYR/CPM RU‐HIST FORTE RU‐HIST FORTE TABLET SA 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PSE RU‐TUSS DM RU‐TUSS DM LIQUID 1ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/CPM/BELLAD ALK RU‐TUSS RU‐TUSS TABLET 1ANALGESICS TRAMADOL RYBIX ODT RYBIX ODT 50 MG TABLET tramadol regular tabs 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/PYR TAN RYNA‐12 RYNA‐12 TABLET K‐TAN 3

Page 196: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PE/PYR RYNA‐12X RYNA‐12X TABLET GUAIFENECIN TABLET 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/CPM RYNATAN PEDIATRIC RYNATAN PEDIATRIC CHEWABLE TAB 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PET/CPM RYNATAN PEDIATRIC RYNATAN PEDIATRIC ORAL SUSP 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PET/CPMT RYNATAN RYNATAN TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CAR/EPH/PE/CPM RYNATUSS RYNATUSS TABLET QUAD TANN TABLET 3ANTIHISTAMINES CPMT/METH RYNEZE RYNEZE LIQUID 3CLASS 1C PROPAFENONE RYTHMOL RYTHMOL 150 MG TABLET PROPAFENONE HCL 3CLASS 1C PROPAFENONE RYTHMOL RYTHMOL 225 MG TABLET PROPAFENONE HCL 3CLASS 1C PROPAFENONE RYTHMOL SR RYTHMOL SR 225 MG CAPSULE propafenone er 3CLASS 1C PROPAFENONE RYTHMOL SR RYTHMOL SR 325 MG CAPSULE propafenone er 3CLASS 1C PROPAFENONE RYTHMOL SR RYTHMOL SR 425 MG CAPSULE propafenone er 3ANALGESICS TRAMADOL RYZOLT RYZOLT ER 100 MG TABLET tramadol er 3ANALGESICS TRAMADOL RYZOLT RYZOLT ER 200 MG TABLET tramadol er 3ANALGESICS TRAMADOL RYZOLT RYZOLT ER 300 MG TABLET tramadol er 3OTHER ANTICONVULSANTS VIGABATRIN SABRIL SABRIL 500 MG POWDER PACKET SpecialtyOTHER ANTICONVULSANTS VIGABATRIN SABRIL SABRIL 500 MG TABLET SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES SACCHARIN SACCHARIN SACCHARIN POWDER 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SAFESNAP INSULIN SYRINGE SAFESNAP INSUL SYRINGE 0.3 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SAFESNAP INSULIN SYRINGE SAFESNAP INSUL SYRINGE 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SAFESNAP INSULIN SYRINGE SAFESNAP INSULIN SYRINGE 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SAFETY LANCETS SAFETY 21G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SAFETY LANCETS SAFETY 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS SAFETY LANCET 2MM 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS SAFETY LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SAFETY LANCETS SAFETY LANCETS 26G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SAFETY SEAL LANCETS SAFETY SEAL 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SAFETY SEAL LANCETS SAFETY SEAL 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SAFETY‐LET SAFETY‐LET LANCETS 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES TUBERCULIN SYRINGES SAFETY‐LOK SAFETY SYRINGES SAFETY‐LOK 1 ML TB SYRINGE 2CONTRACEPTIVES DROSPIR/ETH ESTRA/LEVOMEFOL CA SAFYRAL SAFYRAL TABLET GENERIC ORAL CONTRACEPTIVE 3GROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN SAIZEN SAIZEN 5 MG VIAL TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN SAIZEN SAIZEN 8.8 MG CLICK.EASY CARTG TEV‐TROPIN SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN SAIZEN SAIZEN 8.8 MG VIAL TEV‐TROPIN SpecialtyANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SALICYLIC ACID SALACYN SALACYN 6% CREAM 1ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SALICYLIC ACID SALACYN SALACYN 6% LOTION 1DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH PILOCARPINE HCL SALAGEN SALAGEN 5 MG TABLET PILOCARPINE HCL 5 MG TABLET 3DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH PILOCARPINE HCL SALAGEN SALAGEN 7.5 MG TABLET PILOCARPINE HCL 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SALICYLIC ACID/CERAMIDES SALEX SALEX 6% CREAM KIT salicylic acid 6% cream 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SALICYLIC ACID/CERAMIDES SALEX SALEX 6% LOTION KIT salicilic acid 6% lotion 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SALICYLIC ACID SALEX SALEX 6% SHAMPOO ALICLEN,SALICYLIC ACID 3DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH HERBAL DRUGS SALICEPT SALICEPT SOLUTION 3DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH HERBAL DRUGS SALICEPT SALICEPT SUSPENSION 3ANALGESICS SALICYLAMIDE SALICYLAMIDE SALICYLAMIDE POWDER 2KERATOLYTIC DRUGS SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID 26% LIQUID 1KERATOLYTIC DRUGS SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID 27.5% LIQUID 1ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID 6% CREAM 1ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SALICYLIC ACID/CERAMIDES SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID 6% CREAM KIT 1ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID 6% FOAM 1KERATOLYTIC DRUGS SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID 6% GEL 1ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID 6% LOTION 1ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SALICYLIC ACID/CERAMIDES SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID 6% LOTION KIT 1

Page 197: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID 6% SHAMPOO 1KERATOLYTIC DRUGS SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID CRYSTALS 2KERATOLYTIC DRUGS SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID SALICYLIC ACID POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SALINE 0.45% SOLN‐EXCEL CON 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SALINE 0.9% SOLN‐EXCEL CONT 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE SALINE FLUSH SALINE FLUSH 0.9% SYRINGE 1ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SALICYLIC ACID SALKERA SALKERA 6% FOAM SALICYLIC ACID 3SALICYLATES AND RELATED DRUGS SALSALATE SALSALATE SALSALATE 500 MG TABLET 1SALICYLATES AND RELATED DRUGS SALSALATE SALSALATE SALSALATE 750 MG CAPLET 1SALICYLATES AND RELATED DRUGS SALSALATE SALSALATE SALSALATE 750 MG TABLET 1ANALGESICS SALSALATE SALSALATE SALSALATE POWDER 2ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY ATROPINE SULFATE SAL‐TROPINE SAL‐TROPINE 0.4 MG TABLET dicyclomine, glycopyrrolate 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SALICYLIC ACID SALVAX SALVAX 6% FOAM 1KERATOLYTIC DRUGS SALICYLIC ACID/UREA SALVAX DUO PLUS SALVAX DUO PLUS COMBO PACK SALICYLIC ACID 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES SAMI THE SEAL SAMI THE SEAL COMPRESSOR NEBUL 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES SAMI THE SEAL MASK SAMI THE SEAL PEDIATRIC MASK 2OTHER ENDOCRINE DRUGS TOLVAPTAN SAMSCA SAMSCA 15 MG TABLET 2OTHER ENDOCRINE DRUGS TOLVAPTAN SAMSCA SAMSCA 30 MG TABLET 2ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS TROSPIUM CHLORIDE SANCTURA SANCTURA 20 MG TABLET trospium 3ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS TROSPIUM CHLORIDE SANCTURA XR SANCTURA XR 60 MG CAPSULE trospium er 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS GRANISETRON SANCUSO SANCUSO 3.1 MG/24 HR PATCH ORAL GRANISETRON OR ONDANSETRN 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOSPORINE SANDIMMUNE SANDIMMUNE 100 MG CAPSULE cyclosporine 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOSPORINE SANDIMMUNE SANDIMMUNE 100 MG/ML SOLN CYCLOSPORINE 100 MG/ML SOLN 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOSPORINE SANDIMMUNE SANDIMMUNE 25 MG CAPSULE cyclosporine 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CYCLOSPORINE SANDIMMUNE SANDIMMUNE 50 MG/ML AMPUL CYCLOSPORINE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OCTREOTIDE SANDOSTATIN SANDOSTATIN 0.05 MG/ML AMPUL OCTREOTIDE ACETATE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OCTREOTIDE SANDOSTATIN SANDOSTATIN 0.1 MG/ML AMPUL OCTREOTIDE ACETATE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OCTREOTIDE SANDOSTATIN SANDOSTATIN 0.2 MG/ML VIAL OCTREOTIDE ACETATE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OCTREOTIDE SANDOSTATIN SANDOSTATIN 0.5 MG/ML AMPUL OCTREOTIDE ACETATE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OCTREOTIDE SANDOSTATIN SANDOSTATIN 1 MG/ML VIAL OCTREOTIDE ACETATE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OCTREOTIDE SANDOSTATIN LAR SANDOSTATIN LAR 10 MG KIT SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OCTREOTIDE SANDOSTATIN LAR SANDOSTATIN LAR 20 MG KIT SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OCTREOTIDE SANDOSTATIN LAR SANDOSTATIN LAR 30 MG KIT SpecialtyTOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS COLLAGENASE SANTYL SANTYL OINTMENT 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS ASENAPINE SAPHRIS SAPHRIS 10 MG TAB SL BLK CHERY generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS ASENAPINE SAPHRIS SAPHRIS 10 MG TAB SUBLINGUAL generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS ASENAPINE SAPHRIS SAPHRIS 5 MG TAB SL BLK CHERRY generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS ASENAPINE SAPHRIS SAPHRIS 5 MG TABLET SUBLINGUAL generc, ABILIFY/DISC,SEROQL XR 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUOXETINE SARAFEM SARAFEM 10 MG TABLET FLUOXETINE HCL 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUOXETINE SARAFEM SARAFEM 20 MG TABLET FLUOXETINE HCL 3HERBAL PRODUCTS HERBAL DRUGS SARAPIN SARAPIN VIAL 3OTHER ANTIDEPRESSANTS MILNACIPRAN HCL SAVELLA SAVELLA 100 MG TABLET 2OTHER ANTIDEPRESSANTS MILNACIPRAN HCL SAVELLA SAVELLA 12.5 MG TABLET 2OTHER ANTIDEPRESSANTS MILNACIPRAN HCL SAVELLA SAVELLA 25 MG TABLET 2OTHER ANTIDEPRESSANTS MILNACIPRAN HCL SAVELLA SAVELLA 50 MG TABLET 2OTHER ANTIDEPRESSANTS MILNACIPRAN HCL SAVELLA SAVELLA TITRATION PACK 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SB INS SYR 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SB INS SYR 0.5 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SB INS SYR 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SB INS SYRINGE 1 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SB INSULIN SYR 1 ML 31GX5/16" 2

Page 198: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SB INSULN SYR 0.5 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS SB LANCETS THIN 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS SB LANCETS ULTRA THIN 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE SCALACORT SCALACORT 2% LOTION 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SCHNUCKS SYR 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SCHNUCKS SYR 0.5 ML 30GX5/16" 2MISCELLANEOUS DRUGS SODIUM MORRHUATE SCLEROMATE SCLEROMATE 50 MG/ML VIAL 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY SCOPOLAMINE SCOPACE SCOPACE 0.4 MG TABLET meclizine, trimethobenzamide 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY SCOPOLAMINE SCOPOLAMINE HYDROBROMIDE SCOPOLAMINE 0.4 MG/ML VIAL 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS SCOPOLAMINE SCOPOLAMINE HYDROBROMIDE SCOPOLAMINE HBR POWDER 2ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS SCOPOLAMINE SCOPOLAMINE METHYLBROMIDE SCOPOLAMINE MB POWDER 3ANTIACNE DRUGS SULFACET SOD/SULFUR/WITCH HAZ SE 10‐5 SS SE 10‐5 SS CREAM 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE SE BPO SE BPO 3% FOAMING CLOTHS 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE SE BPO SE BPO 6% FOAMING CLOTHS 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE SE BPO SE BPO 7% WASH 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE SE BPO SE BPO 7‐5.5% WASH KIT 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE SE BPO SE BPO 9% FOAMING CLOTHS 1CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL SEASONALE SEASONALE 0.15‐0.03 MG TAB introvale,jolessa,quasense 3CONTRACEPTIVES L‐NORGEST‐ETH ESTR/ETHIN ESTR SEASONIQUE SEASONIQUE 0.15‐0.03‐0.01 TAB amethia, camrese 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM SEB‐PREV SEB‐PREV 10% LOTION sodium sulfacetamine 10% lotn 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM SEB‐PREV SEB‐PREV 10% WASH 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) SE‐CARE SE‐CARE CHEWABLE TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) SE‐CARE CONCEIVE SE‐CARE CONCEIVE TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) SE‐CARE GESTURE SE‐CARE GESTURE TABLET 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS SECOBARBITAL SECONAL SODIUM SECONAL SODIUM 100 MG CAPSULE 1DIAGNOSTIC PRODUCTS SECRETIN SECREFLO SECREFLO 16 MCG VIAL 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES SECRETIN/MANNITOL SECRETIN‐MANNITOL SECRETIN‐MANNITOL POWDER 2BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS ACEBUTOLOL SECTRAL SECTRAL 200 MG CAPSULE ACEBUTOLOL HCL 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS ACEBUTOLOL SECTRAL SECTRAL 400 MG CAPSULE ACEBUTOLOL HCL 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES SECURITY BEAD NEEDLE, LOCAL SECURITY BEAD NEEDLE, LOCAL 2DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/BUTALBITAL SEDAPAP SEDAPAP TABLET 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY BELLADONNA ALKALOIDS/PHENOBARB SE‐DONNA PB HYOS SE‐DONNA PB HYOS ELIXIR 1DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES SELECT‐LITE SELECT‐LITE LANCING DEVICE 2PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) SELECT‐OB + DHA SELECT‐OB + DHA PACK generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) SELECT‐OB SELECT‐OB CAPLET generic Rx prenatal vitamans 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS SELEGILINE SELEGILINE HCL SELEGILINE HCL 5 MG CAPSULE 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS SELEGILINE SELEGILINE HCL SELEGILINE HCL 5 MG TABLET 1OTHER ANTIPARKINSON DRUGS SELEGILINE SELEGILINE HCL SELEGILINE HCL POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SELENIUM SELENIUM SELENIUM 40 MCG/ML VIAL 1ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SELENIUM SULFIDE SELENIUM SULFIDE SELENIUM SULFIDE 2.25% SHAMPOO 1ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SELENIUM SULFIDE SELENIUM SULFIDE SELENIUM SULFIDE 2.5% LOTION 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES SELENIUM SULFIDE SELENIUM SULFIDE SELENIUM SULFIDE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SELENOMETHIONINE SELENOMETHIONINE SELENOMETHIONINE POWDER 2SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUOXETINE SELFEMRA SELFEMRA 10 MG CAPSULE 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS FLUOXETINE SELFEMRA SELFEMRA 20 MG CAPSULE 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH MARAVIROC SELZENTRY SELZENTRY 150 MG TABLET 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH MARAVIROC SELZENTRY SELZENTRY 300 MG TABLET 2ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/ACRIVAS SEMPREX‐D SEMPREX‐D 60 MG/8 MG CAPSULE desloratadine, levocetirizine 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/ACRIVAS SEMPREX‐D SEMPREX‐D 8 MG‐60 MG CAPSULE desloratadine, levocetirizine 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) SE‐NATAL 19 SE‐NATAL 19 CHEWABLE TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) SE‐NATAL 19 SE‐NATAL 19 TABLET 1

Page 199: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) SE‐NATAL 90 SE‐NATAL 90 DR TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) SE‐NATAL ONE SE‐NATAL ONE TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON/VITAMIN B COMPLEX SENETONIC SENETONIC LIQUID 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON/VITAMIN B COMPLEX SENILEZOL SENILEZOL ELIXIR GENERIC SENETONIC LIQUID, OTC 3DIAGNOSTIC PRODUCTS BLOOD‐GLUCOSE MEASURE EQUIP SEN‐SERTER SEN‐SERTER 3OTHER ENDOCRINE DRUGS CINACALCET HCL SENSIPAR SENSIPAR 30 MG TABLET 2OTHER ENDOCRINE DRUGS CINACALCET HCL SENSIPAR SENSIPAR 60 MG TABLET 2OTHER ENDOCRINE DRUGS CINACALCET HCL SENSIPAR SENSIPAR 90 MG TABLET 2LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE SENSORCAINE SENSORCAINE 0.25% VIAL BUPIVACAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE SENSORCAINE SENSORCAINE 0.5% VIAL 1LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE HCL/DEXTROSE‐H2O SENSORCAINE WITH DEXTROSE SENSORCAINE‐DEXTR 0.75% AMP BUPIVACAINE W/DEXTROSE 3LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE HYDROCHLORIDE/EPI SENSORCAINE WITH EPINEPHRINE SENSORCAINE‐EPI 0.25%‐0.0005 1LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE HYDROCHLORIDE/EPI SENSORCAINE WITH EPINEPHRINE SENSORCAINE‐EPI 0.5%‐0.0005 1LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE HYDROCHLORIDE/EPI SENSORCAINE‐MPF EPINEPHRINE SENSORCAINE‐EPI 0.75%‐0.0005 3LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE SENSORCAINE‐MPF SENSORCAINE‐MPF 0.25% AMPUL BUPIVACAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE SENSORCAINE‐MPF SENSORCAINE‐MPF 0.25% VIAL BUPIVACAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE SENSORCAINE‐MPF SENSORCAINE‐MPF 0.5% AMPUL BUPIVACAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE SENSORCAINE‐MPF SENSORCAINE‐MPF 0.5% VIAL 1LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE SENSORCAINE‐MPF SENSORCAINE‐MPF 0.75% AMPUL BUPIVACAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE SENSORCAINE‐MPF SENSORCAINE‐MPF 0.75% VIAL BUPIVACAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS BUPIVACAINE HYDROCHLORIDE/EPI SENSORCAINE‐MPF EPINEPHRINE SENSORCAIN‐MPF EPI 0.5%‐0.0005 BUPIVACAINE HCL W/EPINEPHRINE 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) SENTRY TEST STRIP SENTRY TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) SE‐PLETE DHA SE‐PLETE DHA SOFTGEL 1SULFONAMIDES SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM SEPTRA DS SEPTRA DS TABLET SULFAMETHOXAZOLE/TMP DS TAB 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CARB/PE/BPM SERADEX SERADEX LIQUID 3BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS SALMETEROL SEREVENT DISKUS SEREVENT DISKUS 50 MCG FORADIL 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES SERMORELIN SERMORELIN ACETATE SERMORELIN ACETATE POWDER 2ANTITUBERCULOSIS DRUGS CYCLOSERINE SEROMYCIN SEROMYCIN 250 MG CAPSULE 3OVULATORY STIMULANTS CLOMIPHENE SEROPHENE SEROPHENE 50 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS QUETIAPINE FUMARATE SEROQUEL SEROQUEL 100 MG TABLET quetiapine fumarate 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS QUETIAPINE FUMARATE SEROQUEL SEROQUEL 200 MG TABLET quetiapine fumarate 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS QUETIAPINE FUMARATE SEROQUEL SEROQUEL 25 MG TABLET quetiapine fumarate 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS QUETIAPINE FUMARATE SEROQUEL SEROQUEL 300 MG TABLET quetiapine fumarate 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS QUETIAPINE FUMARATE SEROQUEL SEROQUEL 400 MG TABLET quetiapine fumarate 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS QUETIAPINE FUMARATE SEROQUEL SEROQUEL 50 MG TABLET quetiapine fumarate 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS QUETIAPINE FUMARATE SEROQUEL XR SEROQUEL XR 150 MG TABLET 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS QUETIAPINE FUMARATE SEROQUEL XR SEROQUEL XR 200 MG TABLET 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS QUETIAPINE FUMARATE SEROQUEL XR SEROQUEL XR 300 MG TABLET 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS QUETIAPINE FUMARATE SEROQUEL XR SEROQUEL XR 400 MG TABLET 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS QUETIAPINE FUMARATE SEROQUEL XR SEROQUEL XR 50 MG TABLET 2GROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN SEROSTIM SEROSTIM 4 MG VIAL SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN SEROSTIM SEROSTIM 5 MG VIAL SpecialtyGROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN SEROSTIM SEROSTIM 6 MG VIAL SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES SEROTONIN HCL SEROTONIN HCL SEROTONIN HCL POWDER 2SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS SERTRALINE SERTRALINE HCL SERTRALINE 20 MG/ML ORAL CONC 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS SERTRALINE SERTRALINE HCL SERTRALINE HCL 100 MG TABLET 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS SERTRALINE SERTRALINE HCL SERTRALINE HCL 25 MG TABLET 1SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS SERTRALINE SERTRALINE HCL SERTRALINE HCL 50 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES SERTRALINE SERTRALINE HCL SERTRALINE HCL POWDER 2PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) SE‐TAN DHA SE‐TAN DHA CAPSULE 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FEFM‐FEPOL CB1/FA/MV COMB18 SE‐TAN PLUS SE‐TAN PLUS CAPSULE 1

Page 200: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) SETONET SETONET PRENATAL VITAMIN 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) SETONET‐EC SETONET‐EC PRENATAL VITAMINS 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS SEVEN PLUS SEVEN PLUS REPLACEMNT RECEIVER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS SEVEN PLUS SEVEN PLUS REPLACMNT TRNSMTTER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS SEVEN PLUS SEVEN PLUS SYSTEM STARTER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIAGNOSTIC PRODUCTS BLOOD‐GLUCOSE MEASURE EQUIP SEVEN SYSTEM SENSOR SEVEN SYSTEM SENSOR FREESTYLE 3DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES SEW‐IN POCKET SEW‐IN POCKET 2FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE SF SF 1.1% GEL 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE SF 5000 PLUS SF 5000 PLUS CREAM 1OTHER GI DRUGS MESALAMINE SFROWASA SFROWASA 4 GM/60 ML ENEMA MESALAMINE 4 GM/60 ML ENEMA 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES SHEA BUTTER SHEA BUTTER SHEA BUTTER WAX 2POTASSIUM SUPPLEMENTS SODIUM CITRATE/CITRIC ACID SHOHL'S MODIFIED SHOHL'S MODIFIED SOLUTION 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP SHOPRITE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS BLOOD GLUCOSE MONITOR KIT SHOPRITE VALUE PACK BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS SIDEKICK SIDEKICK BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON/FA/VITAMIN B COMP W‐C/MIN SIDEROL SIDEROL LIQUID IROFOL LIQUID, OTC CERTAGEN 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON/LIVER EXT/VIT BCOMP&C/MIN SIDEROL SIDEROL TABLET GENERIC B‐COMPLEX VITAMIN PLUS 3INJECTABLE VITAMINS FE/VIT B COMP/VIT B12/LIVER SIDEROL SIDEROL VIAL 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES SIDESTREAM SIDESTREAM DISPOS NEBULIZER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES SIDESTREAM NEBULIZER SIDESTREAM NEBULIZER PEDIATRIC 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES SIDESTREAM SIDESTREAM REUSABLE NEBULIZER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PASIREOTIDE DIASPARTATE SIGNIFOR SIGNIFOR 0.3 MG/ML AMPULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PASIREOTIDE DIASPARTATE SIGNIFOR SIGNIFOR 0.6 MG/ML AMPULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PASIREOTIDE DIASPARTATE SIGNIFOR SIGNIFOR 0.9 MG/ML AMPULE SpecialtyOTHER VASODILATING DRUGS REVATIO (SILDENAFIL CITRATE) SILDENAFIL SILDENAFIL 20 MG TABLET SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES SILDENAFIL CITRATE SILDENAFIL CITRATE SILDENAFIL CITRATE POWDER 2SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS DOXEPIN SILENOR SILENOR 3 MG TABLET ZOLPIDEM IMMEDIATE RELEASE 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS DOXEPIN SILENOR SILENOR 6 MG TABLET ZOLPIDEM IMMEDIATE RELEASE 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES SILHOUETTE SILHOUETTE 13MM SET 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES SILHOUETTE SILHOUETTE 17MM SET 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES SILHOUETTE SILHOUETTE COMBO SET 23" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES SILHOUETTE SILHOUETTE COMBO SET 43" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES SILHOUETTE SILHOUETTE INFUSION SET 23" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES SILHOUETTE SILHOUETTE INFUSION SET 43" 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SILICA, COLLOIDAL SILICA GEL SILICA GEL POWDER 2TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS SILVER SULFADIAZINE SILVADENE SILVADENE 1% CREAM SILVER SULFADIAZINE 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS SILVER NITRATE SILVER NITRATE SILVER NITRATE 0.5% SOLN 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS SILVER NITRATE SILVER NITRATE SILVER NITRATE 10% OINTMENT 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS SILVER NITRATE SILVER NITRATE SILVER NITRATE 10% SOLUTION 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS SILVER NITRATE SILVER NITRATE SILVER NITRATE 25% SOLUTION 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS SILVER NITRATE SILVER NITRATE SILVER NITRATE 50% SOLUTION 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS SILVER NITRATE SILVER NITRATE APPLICATOR SILVER NITRATE APPLICATOR 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES SILVER NITRATE SILVER NITRATE SILVER NITRATE CRYSTALS 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS SILVER PROTEIN SILVER PROTEIN SILVER PROTEIN POWDER 2TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS SILVER SULFADIAZINE SILVER SULFADIAZINE SILVER SULFADIAZINE 1% CREAM 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES SILVER SULFADIAZINE SILVER SULFADIAZINE SILVER SULFADIAZINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SILVER SULFADIAZINE SILVER SULPHADIAZINE SILVER SULPHADIAZINE POWDER 2TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS SILVER SILVRSTAT SILVRSTAT DRESSING GEL avo crm, putect, sonafine 3HMG‐COA COMBINATIONS NIACIN/SIMVASTATIN SIMCOR SIMCOR 1,000‐20 MG TABLET SIMVASTATIN + NIASPAN 3HMG‐COA COMBINATIONS NIACIN/SIMVASTATIN SIMCOR SIMCOR 1,000‐40 MG TABLET SIMVASTATIN + NIASPAN 3HMG‐COA COMBINATIONS NIACIN/SIMVASTATIN SIMCOR SIMCOR 500‐20 MG TABLET SIMVASTATIN + NIASPAN 3

Page 201: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

HMG‐COA COMBINATIONS NIACIN/SIMVASTATIN SIMCOR SIMCOR 500‐40 MG TABLET SIMVASTATIN + NIASPAN 3HMG‐COA COMBINATIONS NIACIN/SIMVASTATIN SIMCOR SIMCOR 750‐20 MG TABLET SIMVASTATIN + NIASPAN 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES SIMETHICONE SIMETHICONE SIMETHICONE LIQUID 2ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY BELLADONNA ALKALOIDS SIMETYL SIMETYL ELIXIR 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LANCING DEVICE SIMPLE DIAGNSTIC LANCET DEVICE 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS GOLIMUMAB SIMPONI SIMPONI 50 MG/0.5 ML PEN INJEC ENBREL, HUMIRA SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS GOLIMUMAB SIMPONI SIMPONI 50 MG/0.5 ML SYRINGE ENBREL, HUMIRA SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BASILIXIMAB SIMULECT SIMULECT 10 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BASILIXIMAB SIMULECT SIMULECT 20 MG VIAL SpecialtyHMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS SIMVASTATIN SIMVASTATIN SIMVASTATIN 10 MG TABLET 1HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS SIMVASTATIN SIMVASTATIN SIMVASTATIN 20 MG TABLET 1HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS SIMVASTATIN SIMVASTATIN SIMVASTATIN 40 MG TABLET 1HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS SIMVASTATIN SIMVASTATIN SIMVASTATIN 5 MG TABLET 1HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS SIMVASTATIN SIMVASTATIN SIMVASTATIN 80 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES SIMVASTATIN SIMVASTATIN SIMVASTATIN POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PE SINA‐12X SINA‐12X TABLET GENERIC EXPECTORANT/ANTITUSSIV 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA SINEMET 10‐100 SINEMET 10‐100 MG TABLET CARBIDOPA/LEVODOPA 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA SINEMET 25‐100 SINEMET 25‐100 MG TABLET CARBIDOPA/LEVODOPA 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA SINEMET 25‐250 SINEMET 25‐250 MG TABLET CARBIDOPA/LEVODOPA 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA SINEMET CR SINEMET CR 25‐100 TABLET carbidopa/levodopa er 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA SINEMET CR SINEMET CR 50‐200 TABLET carbidopa/levodopa er 3DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES SINGLE VISION SINGLE VISION ADAPTER 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SINGLE‐LET SINGLE‐LET LANCETS 2LEUKOTRIENE MODIFIERS MONTELUKAST SODIUM SINGULAIR SINGULAIR 10 MG TABLET montelukast 3LEUKOTRIENE MODIFIERS MONTELUKAST SODIUM SINGULAIR SINGULAIR 4 MG GRANULES montelukast 3LEUKOTRIENE MODIFIERS MONTELUKAST SODIUM SINGULAIR SINGULAIR 4 MG TABLET CHEW montelukast 3LEUKOTRIENE MODIFIERS MONTELUKAST SODIUM SINGULAIR SINGULAIR 5 MG TABLET CHEW montelukast 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES SINUSTAR SINUSTAR AEROSOL DELIVERY SYST 2DIAGNOSTIC PRODUCTS RADIOPAQ PVC MRKRS/BARIUM SULF SITZMARKS SITZMARKS CAPSULE 2CNS MUSCLE RELAXANTS METAXALONE SKELAXIN SKELAXIN 800 MG TABLET METAXALONE 3OTHER ENDOCRINE DRUGS TILUDRONATE SKELID SKELID 200 MG TABLET alendronate tab 3SCABICIDES IVERMECTIN SKLICE SKLICE 0.5% LOTION malathion, spinosad 3PROGESTIN DRUGS LEVONORGESTREL SKYLA SKYLA SYSTEM SpecialtyDIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL PREP PADS SM ALCOHOL 70% PREP PADS 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ALCOHOL PREP PADS SM ALCOHOL PREP PADS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS SM COLORED LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SM INS SYR 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SM INS SYR 0.5 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SM INS SYR 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SM INS SYRING 0.3 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SM INS SYRINGE 1 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SM INS SYRINGE 1 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SM INSUL SYR 0.3 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SM INSUL SYR 0.5 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SM INSULIN SYR 0.3 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SM INSULIN SYR 0.5 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SM INSULIN SYR 1 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS SM LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS MICRO THIN LANCETS SM MICRO THIN 33G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS SM SUPER THIN LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS SM THIN LANCETS 2

Page 202: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS TRUETRACK SMART SYSTEM SM TRUETRACK SMART SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS SMART SENSE SMART SENSE COLOR 33G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SMART SENSE LANCETS SMART SENSE STANDARD 21G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SUPER THIN LANCETS SMART SENSE SUPER THIN 30G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SMART SENSE LANCETS SMART SENSE THIN 26G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SMARTDIABETES VANTAGE SMARTDIABETES VANTAGE 30G 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS SMARTDIABETES XPRES SMARTDIABETES XPRES GLUC SYST BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) SMARTDIABETES XPRES SMARTDIABETES XPRES TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS SMARTEST SMARTEST CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS SMARTEST LANCET SMARTEST LANCET 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS SMARTEST PERSONA SMARTEST PERSONA GLUCOSE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS SMARTEST PERSONA SMARTEST PERSONA STARTER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS SMARTEST PRONTO SMARTEST PRONTO GLUCOSE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS SMARTEST PRONTO SMARTEST PRONTO STARTER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) SMARTEST TEST SMARTEST TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS SMS GLUCOSE CONTROL SMS GLUCOSE CONTROL SOL NORMAL FREESTYLE 3POTASSIUM SUPPLEMENTS SODIUM CITRATE/CITRIC ACID SODIUM CITRATE & CITRIC ACID SOD CITRATE‐CITRIC ACID SOLN 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS SOD FERRIC GLUC COMPLEX/SUCR SOD FERRIC GLUCONATE COMPLEX SOD FER GLUC CPLX 62.5 MG/5 ML 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE SODIUM FLUORIDE SOD FLUORIDE 1 MG (2.2 MG) TAB 1POTASSIUM REMOVING RESINS SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE SOD POLYSTYREN SULF 15 G/60 ML 1ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR SODIUM SULFACETAMIDE‐SULFUR SOD SULFACE‐SULFUR 9‐4.5% WASH 1ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR SODIUM SULFACETAMIDE‐SULFUR SOD SULFACETAMIDE‐SULFUR CREAM 1ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR SODIUM SULFACETAMIDE‐SULFUR SOD SULFACETAMIDE‐SULFUR FOAM 1ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR SODIUM SULFACETAMIDE‐SULFUR SOD SULFACETAMIDE‐SULFUR GREEN 1ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR SODIUM SULFACETAMIDE‐SULFUR SOD SULFACETAMIDE‐SULFUR LOTN 1ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR SODIUM SULFACETAMIDE‐SULFUR SOD SULFACET‐SULFUR 10‐4% PAD 1ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE SOD/SULFUR/URE SODIUM SULFACETAMIDE‐SULFUR SOD SULFACET‐SULFUR 10‐5% GEL SULFACETAMIDE SODIUM/SULFUR 3ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR SODIUM SULFACETAMIDE‐SULFUR SOD.SULFACET‐SULFUR SUSP 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES AMINOSALICYLATE SODIUM SODIUM 4‐AMINOSALICYLATE SODIUM 4‐AMINOSALICYLATE POWD 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM ACETATE SODIUM ACETATE SODIUM ACETATE 2 MEQ/ML VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM ACETATE SODIUM ACETATE SODIUM ACETATE 4 MEQ/ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM ACETATE SODIUM ACETATE SODIUM ACETATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM ACETATE SODIUM ACETATE TRIHYDRATE SODIUM ACETATE TRIHYDRATE POWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM ALGINATE SODIUM ALGINATE SODIUM ALGINATE POWDER 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS ASCORBATE SODIUM SODIUM ASCORBATE SODIUM ASCORBATE GRANULES 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS ASCORBATE SODIUM SODIUM ASCORBATE SODIUM ASCORBATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM BENZOATE SODIUM BENZOATE SODIUM BENZOATE POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARB 4.2% ABBJCT 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARB 4.2% SYRINGE 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARB 4.2% VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARB 7.5% ABBOJECT 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARB 7.5% VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARB 8.4% ABBOJECT 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARB 8.4% SYRINGE 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARB 8.4% VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARBONATE 5% INJ 1ANTACIDS SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARBONATE SODIUM BICARBONATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM BISULFITE SODIUM BISULFITE SODIUM BISULFITE GRANULES 1DIAGNOSTIC PRODUCTS SODIUM BUTYRATE SODIUM BUTYRATE SODIUM BUTYRATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM CARBONATE SODIUM CARBONATE SODIUM CARBONATE 100% POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE 0.45% SOLN 1

Page 203: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER DRUGS FOR ASTHMA SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE 0.9% INHAL VL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE 0.9% IRRIG. 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE 0.9% SOLN 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE 0.9% SOLN. 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE 0.9% SOLUTION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE 0.9% SYRINGE 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE 0.9% VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE 0.9% ZR SYR 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE 10% VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE 3% IV SOLN 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE 3% VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE 4 MEQ/ML VL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE 5% IV SOLN 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE 7% VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE GRANULES 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CITRATE SODIUM CITRATE DIHYDRATE SODIUM CITRATE DIHYDRATE POWD 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CITRATE SODIUM CITRATE SODIUM CITRATE GRANULES 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CITRATE SODIUM CITRATE SODIUM CITRATE POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE SODIUM CHLORIDE SODIUM CL 2.5 MEQ/ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES DEOXYCHOLIC ACID SODIUM DEOXYCHOLATE SODIUM DEOXYCHOLATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM DICHLOROACETATE SODIUM DICHLOROACETATE SODIUM DICHLOROACETATE POWDER 2THIAZIDE AND RELATED DRUGS CHLOROTHIAZIDE SODIUM SODIUM DIURIL SODIUM DIURIL 0.5 GRAM VIAL CHLOROTHIAZIDE SODIUM 3LOOP DIURETICS ETHACRYNATE SODIUM SODIUM EDECRIN SODIUM EDECRIN 50 MG VIAL 3FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE SODIUM FLUORIDE SODIUM FLUORIDE 0.25 (0.55) MG 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE SODIUM FLUORIDE SODIUM FLUORIDE 0.5 MG(1.1 MG) 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE SODIUM FLUORIDE SODIUM FLUORIDE 0.5 MG/ML DROP 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE SODIUM FLUORIDE SODIUM FLUORIDE 1 MG (2.2 MG) 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE SODIUM FLUORIDE SODIUM FLUORIDE POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYALURONATE SODIUM SODIUM HYALURONATE SODIUM HYALURONATE 0.2% GEL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES HYALURONATE SODIUM SODIUM HYALURONATE SODIUM HYALURONATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM HYDROXIDE SODIUM HYDROXIDE SODIUM HYDROXIDE 10% SOLUTION 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM HYDROXIDE SODIUM HYDROXIDE SODIUM HYDROXIDE FLAKES 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM HYDROXIDE SODIUM HYDROXIDE SODIUM HYDROXIDE GRANULES 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM HYDROXIDE SODIUM HYDROXIDE SODIUM HYDROXIDE PELLETS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM IODIDE SODIUM IODIDE SODIUM IODIDE CRYSTALS 2DIAGNOSTIC PRODUCTS SODIUM IODIDE‐123 SODIUM IODIDE I‐123 SODIUM IODIDE I‐123 3.7 MBQ CP 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM LACTATE SODIUM LACTATE SODIUM LACTATE 1/6MOLAR INJ 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM LACTATE SODIUM LACTATE SODIUM LACTATE 5 MEQ/ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM LACTATE SODIUM LACTATE SODIUM LACTATE 60% SOLUTION 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM LAURYL SULFATE SODIUM LAURYL SULFATE SODIUM LAURYL SULFATE CRYST 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM METABISULFITE SODIUM METABISULFITE SODIUM METABISULFITE GRANULES 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES NA M‐FLUORPHOSPHATE SODIUM MONOFLUOROPHOSPHATE SODIUM MONOFLUOROPHOSPHATE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM NITRITE SODIUM NITRATE SODIUM NITRATE 100% GRANULES 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM NITRITE SODIUM NITRITE SODIUM NITRITE GRANULES 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM NITRITE SODIUM NITRITE SODIUM NITRITE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM PHENYLBUTYRATE SODIUM PHENYLBUTYRATE SODIUM PHENYLBUTYRATE POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM BIPHOSPHATE SODIUM PHOSPHATE SODIUM PHOSPHATE 3MM/ML VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM BIPHOSPHATE SODIUM PHOSPHATE SODIUM PHOSPHATE 3MM/ML VL 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS SODIUM PHOSPHATE SODIUM PHOSPHATE SODIUM PHOSPHATE GRANULES 2POTASSIUM REMOVING RESINS SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE SODIUM POLYSTYRENE SULF PWD 1

Page 204: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM PROPIONATE SODIUM PROPIONATE SODIUM PROPIONATE NF POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SACCHARIN SODIUM SACCHARIN SODIUM SACCHARIN GRANULES 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SACCHARIN SODIUM SACCHARIN SODIUM SACCHARIN POWDER 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM SALICYLATE SODIUM SALICYLATE SODIUM SALICYLATE CRYSTAL 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM SALICYLATE SODIUM SALICYLATE SODIUM SALICYLATE CRYSTALS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM STEARYL FUMARATE SODIUM STEARYL FUMARATE SODIUM STEARYL FUMARATE POWDER 2MISCELLANEOUS DRUGS SODIUM SUCCINATE SODIUM SUCCINATE SODIUM SUCCINATE POWDER 1ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM SULFACETAMIDE SODIUM SODIUM SULFACETAMIDE 10% LOT 1ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM SODIUM SULFACETAMIDE SODIUM SULFACETAMIDE 10% WASH 1ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM/UREA SODIUM SULFACETAMIDE SODIUM SULFACETAMIDE MED PADS 1TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM SULFACETAMIDE SODIUM SODIUM SULFACETAMIDE POWDER 2ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR SODIUM SULFACETAMIDE‐SULFUR SODIUM SULFACETAMIDE‐SULFUR 1ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR SODIUM SULFACETAMIDE‐SULFUR SODIUM SULFACET‐SULFUR WASH 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM SULFATE SODIUM SULFATE SODIUM SULFATE POWDER 2ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR SODIUM SULFACETAMIDE‐SULFUR SODIUM SULF‐SULFUR CLEANSER 1ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR SODIUM SULFACETAMIDE‐SULFUR SODIUM SULF‐SULFUR LOTION 1ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR SODIUM SULFACETAMIDE‐SULFUR SODIUM SULF‐SULFUR WASH 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES SODIUM TETRADECYL SULFATE SODIUM TETRADECYL SULFATE SODIUM TETRADECYL SUL 27% SOLN 2DIAGNOSTIC PRODUCTS SODIUM THIOSULFATE SODIUM THIOSULFATE SODIUM THIOSULFAT 12.5 G/50 ML 1DIAGNOSTIC PRODUCTS SODIUM THIOSULFATE SODIUM THIOSULFATE SODIUM THIOSULFATE 1 G/10 ML 1DIAGNOSTIC PRODUCTS SODIUM THIOSULFATE SODIUM THIOSULFATE SODIUM THIOSULFATE CRYSTALS 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES VALPROATE SODIUM SODIUM VALPROATE SODIUM VALPROATE POWDER 2DIAGNOSTIC PRODUCTS BLOOD‐GLUCOSE MEASURE EQUIP SOF‐SENSOR SOF‐SENSOR FREESTYLE 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES SOF‐SET SOF‐SET INFUSION SET 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES SOF‐SET MICRO SOF‐SET MICRO INFUSION SET 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES SOF‐SET SOF‐SET ULTIMATE QR SET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SOFT TOUCH SOFT TOUCH LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SOFT TOUCH SAFE‐T‐PRO SOFT TOUCH SAFE‐T‐PRO 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES SOFTCLIX SOFTCLIX LANCET DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SOFTCLIX SOFTCLIX LANCETS 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS DICLOFENAC SODIUM SOLARAZE SOLARAZE 3% GEL fluorouracil 5% cream, soln 3OTHER GI DRUGS DEXTRANOMER/HYALURONATE/SOD SOLESTA SOLESTA INJECTABLE GEL SpecialtyCONTRACEPTIVES DESOGESTREL‐ETHINYL ESTRADIOL SOLIA SOLIA 0.15‐0.03 MG TABLET 1IMMUNOGLOBULIN ANTIBODIES ECULIZUMAB SOLIRIS SOLIRIS 300 MG/30 ML VIAL SpecialtyTETRACYCLINES MINOCYCLINE SOLODYN SOLODYN ER 105 MG TABLET GENERIC MINOCYCLINE CAPS/TABS 3TETRACYCLINES MINOCYCLINE SOLODYN SOLODYN ER 115 MG TABLET GENERIC MINOCYCLINE CAPS/TABS 3TETRACYCLINES MINOCYCLINE SOLODYN SOLODYN ER 135 MG TABLET minocycline extended‐release 3TETRACYCLINES MINOCYCLINE SOLODYN SOLODYN ER 45 MG TABLET minocycline extended‐release 3TETRACYCLINES MINOCYCLINE SOLODYN SOLODYN ER 55 MG TABLET GENERIC MINOCYCLINE CAPS/TABS 3TETRACYCLINES MINOCYCLINE SOLODYN SOLODYN ER 65 MG TABLET GENERIC MINOCYCLINE CAPS/TABS 3TETRACYCLINES MINOCYCLINE SOLODYN SOLODYN ER 80 MG TABLET GENERIC MINOCYCLINE CAPS/TABS 3TETRACYCLINES MINOCYCLINE SOLODYN SOLODYN ER 90 MG TABLET minocycline extended‐release 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TAMOXIFEN SOLTAMOX SOLTAMOX 10 MG/5 ML SOLN TAMOXIFEN TABLET 3GLUCOCORTICOID DRUGS HYDROCORTISONE SOD SUCCINATE SOLU‐CORTEF SOLU‐CORTEF 1,000 MG VIAL 3GLUCOCORTICOID DRUGS HYDROCORTISONE SOD SUCCINATE SOLU‐CORTEF SOLU‐CORTEF 100 MG VIAL a‐hydrocort 3GLUCOCORTICOID DRUGS HYDROCORTISONE SOD SUCCINATE SOLU‐CORTEF SOLU‐CORTEF 250 MG VIAL 3GLUCOCORTICOID DRUGS HYDROCORTISONE SOD SUCCINATE SOLU‐CORTEF SOLU‐CORTEF 500 MG VIAL 3GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC SOLU‐MEDROL SOLU‐MEDROL 1 GM VIAL METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC 3GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC SOLU‐MEDROL SOLU‐MEDROL 1,000 MG VIAL METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC 3GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC SOLU‐MEDROL SOLU‐MEDROL 125 MG VIAL METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC 3GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC SOLU‐MEDROL SOLU‐MEDROL 125MG VIAL METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC 3

Page 205: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC SOLU‐MEDROL SOLU‐MEDROL 2,000 MG VIAL 3GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC SOLU‐MEDROL SOLU‐MEDROL 40 MG VIAL METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC 3GLUCOCORTICOID DRUGS METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC SOLU‐MEDROL SOLU‐MEDROL 500 MG VIAL METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS SOLUS V2 SOLUS V2 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SOLUS V2 LANCETS SOLUS V2 30G TWIST LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS SOLUS V2 SOLUS V2 AUDIBLE METER SYS KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) SOLUS V2 TEST STRIPS SOLUS V2 AUDIBLE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS SOLUS V2 CONTROL SOLUTION SOLUS V2 CONTROL SOLUTION HIGH BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS SOLUS V2 CONTROL SOLUTION SOLUS V2 CONTROL SOLUTION LOW BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES SOLUS V2 LANCING DEVICE SOLUS V2 LANCING DEVICE 2CNS MUSCLE RELAXANTS CARISOPRODOL SOMA SOMA 250 MG TABLET METAXALONE, TIZANIDINE 3CNS MUSCLE RELAXANTS CARISOPRODOL SOMA SOMA 350 MG TABLET METAXALONE, TIZANIDINE 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LANREOTIDE ACETATE SOMATULINE DEPOT SOMATULINE 120 MG/0.5 ML SYRGE SANDOSTATIN LAR SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LANREOTIDE ACETATE SOMATULINE DEPOT SOMATULINE 60 MG/0.2 ML SYRING SANDOSTATIN LAR SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LANREOTIDE ACETATE SOMATULINE DEPOT SOMATULINE 90 MG/0.3 ML SYRING SANDOSTATIN LAR SpecialtyOTHER ENDOCRINE DRUGS PEGVISOMANT SOMAVERT SOMAVERT 10 MG VIAL SpecialtyOTHER ENDOCRINE DRUGS PEGVISOMANT SOMAVERT SOMAVERT 15 MG VIAL SpecialtyOTHER ENDOCRINE DRUGS PEGVISOMANT SOMAVERT SOMAVERT 20 MG VIAL SpecialtySEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS CHLORAL HYDRATE SOMNOTE SOMNOTE 500 MG SOFTGEL 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO.10 SONAFINE SONAFINE TOPICAL EMULSION 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ZALEPLON SONATA SONATA 10 MG CAPSULE ZALEPLON 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ZALEPLON SONATA SONATA 5 MG CAPSULE ZALEPLON 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES SORBIC ACID SORBIC ACID SORBIC ACID POWDER 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS SORBITOL SOLUTION SORBITOL SORBITOL 3.3% UROLOGIC SOLN 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES SORBITOL SORBITOL SORBITOL POWDER 2ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS ACITRETIN SORIATANE SORIATANE 10 MG CAPSULE 2ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS ACITRETIN SORIATANE SORIATANE 17.5 MG CAPSULE 2ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS ACITRETIN SORIATANE SORIATANE 25 MG CAPSULE 2ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS CALCIPOTRIENE SORILUX SORILUX 0.005% FOAM calcipotriene 3OTHER ANTIARRHYTHMICS SOTALOL SORINE SORINE 120 MG TABLET 1OTHER ANTIARRHYTHMICS SOTALOL SORINE SORINE 160 MG TABLET 1OTHER ANTIARRHYTHMICS SOTALOL SORINE SORINE 240 MG TABLET 1OTHER ANTIARRHYTHMICS SOTALOL SORINE SORINE 80 MG TABLET 1OTHER ANTIARRHYTHMICS SOTALOL SOTALOL SOTALOL 120 MG TABLET 1OTHER ANTIARRHYTHMICS SOTALOL SOTALOL SOTALOL 160 MG TABLET 1OTHER ANTIARRHYTHMICS SOTALOL SOTALOL SOTALOL 240 MG TABLET 1OTHER ANTIARRHYTHMICS SOTALOL SOTALOL SOTALOL 80 MG TABLET 1OTHER ANTIARRHYTHMICS SOTALOL SOTALOL AF SOTALOL AF 120 MG TABLET 1OTHER ANTIARRHYTHMICS SOTALOL SOTALOL AF SOTALOL AF 160 MG TABLET 1OTHER ANTIARRHYTHMICS SOTALOL SOTALOL AF SOTALOL AF 80 MG TABLET 1OTHER ANTIARRHYTHMICS SOTALOL SOTALOL HCL SOTALOL HCL 150 MG/10 ML VIAL 3MISCELLANEOUS DRUGS SODIUM TETRADECYL SULFATE SOTRADECOL SOTRADECOL 1% VIAL 3MISCELLANEOUS DRUGS SODIUM TETRADECYL SULFATE SOTRADECOL SOTRADECOL 3% VIAL 3CEPHALOSPORINS CEFDITOREN PIVOXIL SPECTRACEF SPECTRACEF 200 MG DOSE PACK TB cefditoren pivoxil 3CEPHALOSPORINS CEFDITOREN PIVOXIL SPECTRACEF SPECTRACEF 400 MG DOSE PACK TB cefditoren pivoxil 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPP (DRESS,TAPE,GAUZE) SPECTRAGEL SPECTRAGEL GEL DRESSING 3HERBAL PRODUCTS BEL/ARN/MAR/AC/ST.JHNWT/HRB63 SPEED TRAUMA FORMULA SPEED TRAUMA FORMULA GEL 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES SUPPOSITORY BASE NO.55 SPG SUPPOSI‐BASE SPG SUPPOSI‐BASE 2SCABICIDES SPINOSAD SPINOSAD SPINOSAD 0.9% TOPICAL SUSP 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA TIOTROPIUM BROMIDE SPIRIVA SPIRIVA 18 MCG CP‐HANDIHALER 2POTASSIUM SPARING DIURETICS SPIRONOLACTONE SPIRONOLACTONE SPIRONOLACTONE 100 MG TABLET 1

Page 206: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

POTASSIUM SPARING DIURETICS SPIRONOLACTONE SPIRONOLACTONE SPIRONOLACTONE 25 MG TABLET 1POTASSIUM SPARING DIURETICS SPIRONOLACTONE SPIRONOLACTONE SPIRONOLACTONE 50 MG TABLET 1POTASSIUM SPARING DIURETICS SPIRONOLACTONE SPIRONOLACTONE SPIRONOLACTONE POWDER 2POTASSIUM SPARING DIURETICS SPIRONOLACTONE/HCTZ SPIRONOLACTONE‐HCTZ SPIRONOLACTONE‐HCTZ 25‐25 TAB 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS ITRACONAZOLE SPORANOX SPORANOX 10 MG/ML SOLUTION 2ORAL ANTIFUNGAL DRUGS ITRACONAZOLE SPORANOX SPORANOX 100 MG CAPSULE ITRACONAZOLE 100 MG CAPSULE 3DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES SPORT BELT SPORT BELT 2TOPICAL ANESTHETICS NORFLURANE/HFC 245FA SPRAY AND STRETCH SPRAY AND STRETCH SPRAY ETHYL CHLORIDE SPRAY 3CONTRACEPTIVES NORGESTIMATE‐ETHINYL ESTRADIOL SPRINTEC SPRINTEC 28 DAY TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS KETOROLAC SPRIX SPRIX 15.75 MG NASAL SPRAY ketorolac tablets 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DASATINIB SPRYCEL SPRYCEL 100 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DASATINIB SPRYCEL SPRYCEL 140 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DASATINIB SPRYCEL SPRYCEL 20 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DASATINIB SPRYCEL SPRYCEL 50 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DASATINIB SPRYCEL SPRYCEL 70 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DASATINIB SPRYCEL SPRYCEL 80 MG TABLET SpecialtyPOTASSIUM REMOVING RESINS SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE SPS SPS 15 GM/60 ML SUSPENSION 1POTASSIUM REMOVING RESINS SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE SPS SPS 30 GM/120 ML ENEMA 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES SQUARIC ACID DIBUTYLESTER SQUARIC ACID DIBUTYLESTER SQUARIC AC DIBUTYLESTER POWDER 2CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL SRONYX SRONYX 0.10‐0.02 MG TABLET 1TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS SILVER SULFADIAZINE SSD SSD 1% CREAM 1TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS SILVER SULFADIAZINE SSD AF SSD AF 1% CREAM 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS POTASSIUM IODIDE SSKI SSKI 1 GM/ML SOLUTION 3ANALGESICS ACETAMINOPHEN/PHENYLTOLOX STAFLEX STAFLEX CAPLET ACETAMINOPHEN/PHENYLTOLX CIT 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP STAGESIC STAGESIC 5‐500 CAPSULE 1ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS P‐EPHED HCL/CPMM/ATP/SCOP/HYO STAHIST STAHIST TABLET 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAP STALEVO 100 STALEVO 100 TABLET carbidopa/levodopa/entacapone 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAP STALEVO 125 STALEVO 125 TABLET carbidopa/levodopa/entacapone 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAP STALEVO 150 STALEVO 150 TABLET carbidopa/levodopa/entacapone 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAP STALEVO 200 STALEVO 200 TABLET carbidopa/levodopa/entacapone 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAP STALEVO 50 STALEVO 50 TABLET carbidopa/levodopa/entacapone 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAP STALEVO 75 STALEVO 75 TABLET carbidopa/levodopa/entacapone 3FLUORIDE PRODUCTS STANNOUS FLUORIDE STANNOUS FLUORIDE STANNOUS FLUOR 0.63% RINSE 1FLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE STANNOUS FLUORIDE STANNOUS FLUORIDE FLAKES 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES STANOZOLOL STANOZOLOL STANOZOLOL POWDER 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES STAPHYLOCOCCUS VACCINE STAPHAGE LYSATE (SPL) STAPHAGE LYSATE (SPL) VIAL 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS NATEGLINIDE STARLIX STARLIX 120 MG TABLET nateglinide 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS NATEGLINIDE STARLIX STARLIX 60 MG TABLET nateglinide 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CL‐CYCLIZ/PSE/COD STATUSS GREEN STATUSS GREEN LIQUID 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH STAVUDINE STAVUDINE STAVUDINE 1 MG/ML SOLUTION 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH STAVUDINE STAVUDINE STAVUDINE 15 MG CAPSULE 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH STAVUDINE STAVUDINE STAVUDINE 20 MG CAPSULE 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH STAVUDINE STAVUDINE STAVUDINE 30 MG CAPSULE 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH STAVUDINE STAVUDINE STAVUDINE 40 MG CAPSULE 1VALPROIC ACID AND DERIVATIVES VALPROIC ACID STAVZOR STAVZOR DR 125 MG CAPSULE valproic acid capsules 3VALPROIC ACID AND DERIVATIVES VALPROIC ACID STAVZOR STAVZOR DR 250 MG CAPSULE valproic acid capsules 3VALPROIC ACID AND DERIVATIVES VALPROIC ACID STAVZOR STAVZOR DR 500 MG CAPSULE valproic acid capsules 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS VARDENAFIL STAXYN STAXYN 10 MG ODT VIAGRA 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS USTEKINUMAB STELARA STELARA 45 MG/0.5 ML SYRINGE ENBREL, HUMIRA SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS USTEKINUMAB STELARA STELARA 90 MG/ML SYRINGE ENBREL, HUMIRA SpecialtyDIABETIC SUPPLIES LANCETS STERILANCE TL STERILANCE TL TWIST 30G LANCET 2

Page 207: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES LANCETS STERILANCE TL STERILANCE TL TWIST 32G LANCET 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ALBUMIN HUMAN/SODIUM CHLORIDE STERILE DILUENT STERILE DILUENT VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. WATER WATER STERILE WATER FOR INJECTION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. WATER WATER STERILE WATER FOR IRRIGATION 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. WATER WATER STERILE WATER,IRRIGATION 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES STEVIOSIDE STEVIOSIDE STEVIOSIDE 90% POWDER 2OTHER ENDOCRINE DRUGS DESMOPRESSIN ACETATE STIMATE STIMATE 1.5 MG/ML NASAL SPRAY 2CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC STIRIPENTOL STIRIPENTOL 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS REGORAFENIB STIVARGA STIVARGA 40 MG TABLET 5‐fu,levcovor,irinotecn,XELODA SpecialtyOTHER DRUGS FOR ADHD ATOMOXETINE STRATTERA STRATTERA 10 MG CAPSULE 2OTHER DRUGS FOR ADHD ATOMOXETINE STRATTERA STRATTERA 100 MG CAPSULE 2OTHER DRUGS FOR ADHD ATOMOXETINE STRATTERA STRATTERA 18 MG CAPSULE 2OTHER DRUGS FOR ADHD ATOMOXETINE STRATTERA STRATTERA 25 MG CAPSULE 2OTHER DRUGS FOR ADHD ATOMOXETINE STRATTERA STRATTERA 40 MG CAPSULE 2OTHER DRUGS FOR ADHD ATOMOXETINE STRATTERA STRATTERA 60 MG CAPSULE 2OTHER DRUGS FOR ADHD ATOMOXETINE STRATTERA STRATTERA 80 MG CAPSULE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES FLAVORING AGENT STRAWBERRY FLAVOR STRAWBERRY FLAVOR CONCENTRATE 2ANTITUBERCULOSIS DRUGS STREPTOMYCIN STREPTOMYCIN SULFATE STREPTOMYCIN SULF 1 GM VIAL 3ANTITUBERCULOSIS DRUGS STREPTOMYCIN STREPTOMYCIN SULFATE STREPTOMYCIN SULFATE POWDER 2ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE STRIANT STRIANT 30 MG MUCOADHESIVE TESTIM 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ELVITEGR/COBICIST/EMTRIC/TENOF STRIBILD STRIBILD TABLET 2ANTHELMINTICS IVERMECTIN STROMECTOL STROMECTOL 3 MG TABLET 2THYROID SUPPLEMENTS POTASSIUM IODINE/IODINE STRONG IODINE STRONG IODINE SOLUTION 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/MINERALS STROVITE ADVANCE STROVITE ADVANCE CAPLET VITA S FORTE 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/MV, FE, OTHER MIN STROVITE FORTE STROVITE FORTE CAPLET VITA S FORTE CAPLET 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/MV, FE, OTHER MIN STROVITE FORTE STROVITE FORTE LIQUID VITAFOL 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/MINERALS STROVITE ONE STROVITE ONE CAPLET VITA S FORTE 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITS W‐IRON,OTHER MINERAL STROVITE PLUS STROVITE PLUS CAPLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS STROVITE STROVITE TABLET 1CLASS II NARCOTICS FENTANYL CITRATE SUBLIMAZE SUBLIMAZE 50 MCG/ML AMPULE 1CLASS III NARCOTICS BUPRENORPHINE/NALOXONE SUBOXONE SUBOXONE 12 MG‐3 MG SL FILM 2CLASS III NARCOTICS BUPRENORPHINE/NALOXONE SUBOXONE SUBOXONE 2 MG‐0.5 MG SL FILM 2CLASS III NARCOTICS BUPRENORPHINE/NALOXONE SUBOXONE SUBOXONE 2 MG‐0.5 MG TABLET SL 2CLASS III NARCOTICS BUPRENORPHINE/NALOXONE SUBOXONE SUBOXONE 4 MG‐1 MG SL FILM 2CLASS III NARCOTICS BUPRENORPHINE/NALOXONE SUBOXONE SUBOXONE 8 MG‐2 MG SL FILM 2CLASS III NARCOTICS BUPRENORPHINE/NALOXONE SUBOXONE SUBOXONE 8 MG‐2 MG TABLET SL 2CLASS II NARCOTICS FENTANYL SUBSYS SUBSYS 1,200 MCG SPRAY FENTANYL CITRATE OTFC 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL SUBSYS SUBSYS 1,600 MCG SPRAY FENTANYL CITRATE OTFC 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL SUBSYS SUBSYS 100 MCG SPRAY FENTANYL CITRATE OTFC 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL SUBSYS SUBSYS 200 MCG SPRAY FENTANYL CITRATE OTFC 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL SUBSYS SUBSYS 400 MCG SPRAY FENTANYL CITRATE OTFC 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL SUBSYS SUBSYS 600 MCG SPRAY FENTANYL CITRATE OTFC 3CLASS II NARCOTICS FENTANYL SUBSYS SUBSYS 800 MCG SPRAY FENTANYL CITRATE OTFC 3CLASS III NARCOTICS BUPRENORPHINE SUBUTEX SUBUTEX 2 MG TABLET SL BUPRENORPHINE HCL 3CLASS III NARCOTICS BUPRENORPHINE SUBUTEX SUBUTEX 8 MG TABLET SL BUPRENORPHINE HCL 3DIAGNOSTIC PRODUCTS SUCCIMER SUCCIMER DMSA SUCCIMER DMSA POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SUCCINIC ACID SUCCINIC ACID SUCCINIC ACID CRYSTALS 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SUCCINYLCHOLINE CHLORIDE SUCCINYLCHOLINE CHLORIDE SUCCINYLCHOLINE CHLORIDE POWD 2OTHER GI DRUGS SACROSIDASE SUCRAID SUCRAID 8,500 UNITS/ML SOLN SpecialtyOTHER ANTIULCER DRUGS SUCRALFATE SUCRALFATE SUCRALFATE 1 GM TABLET 1OTHER ANTIULCER DRUGS SUCRALFATE SUCRALFATE SUCRALFATE 1 GM/10 ML SUSP 1

Page 208: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PHARMACEUTICAL NECESSITIES SUCRALFATE SUCRALFATE SUCRALFATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SUCROSE OCTAACETATE SUCROSE OCTAACETATE SUCROSE OCTAACETATE CRYSTAL 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SUCROSE OCTAACETATE SUCROSE OCTAACETATE SUCROSE OCTAACETATE POWDER 2ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/CPM SUDAHIST SUDAHIST TABLET 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS POT GUAIACO/PE SUDAL SUDAL LIQUID POT GUAIACO/PHENYLEPHRINE HCL 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE SUDATEX G SUDATEX G TABLET 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PSE SUDATEX‐DM SUDATEX‐DM TABLET 1ANALGESICS SUFENTANIL SUFENTA SUFENTA 100 MCG/2 ML AMPUL 1ANALGESICS SUFENTANIL SUFENTA SUFENTA 250 MCG/5 ML AMPULE 1ANALGESICS SUFENTANIL SUFENTA SUFENTA 50 MCG/ML AMPUL 1ANALGESICS SUFENTANIL SUFENTANIL CITRATE SUFENTANIL 100 MCG/2 ML AMPUL 1ANALGESICS SUFENTANIL SUFENTANIL CITRATE SUFENTANIL 250 MCG/5 ML AMPUL 1ANALGESICS SUFENTANIL SUFENTANIL CITRATE SUFENTANIL 50 MCG/ML AMPUL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES SUFENTANIL SUFENTANIL CITRATE SUFENTANIL CITRATE POWDER 2CALCIUM ANTAGONISTS NISOLDIPINE SULAR SULAR ER 17 MG TABLET nisoldipine er 3CALCIUM ANTAGONISTS NISOLDIPINE SULAR SULAR ER 25.5 MG TABLET nisoldipine er 3CALCIUM ANTAGONISTS NISOLDIPINE SULAR SULAR ER 34 MG TABLET nisoldipine er 3CALCIUM ANTAGONISTS NISOLDIPINE SULAR SULAR ER 8.5 MG TABLET nisoldipine er 3OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM SULFACETAMIDE SODIUM SULFACETAMIDE 10% EYE DROPS 1OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM SULFACETAMIDE SODIUM SULFACETAMIDE 10% EYE OINTMENT 1TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM SULFACETAMIDE SULFACETAMIDE POWDER 2ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM SULFACETAMIDE SODIUM SULFACETAMIDE SOD 10% TOP SUSP 1TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM SULFACETAMIDE SODIUM SULFACETAMIDE SOD CRYST PWD 2TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM SULFACETAMIDE SOD MONOHYDRATE SULFACETAMIDE SODIUM POWDER 2ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR SULFACETAMIDE SODIUM‐SULFUR SULFACETAMIDE‐SULFUR 10‐5% CLR 1ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR SODIUM SULFACETAMIDE‐SULFUR SULFACETAMIDE‐SULFUR 8‐4% SUSP 1ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR SULFACLEANSE 8‐4 SULFACLEANSE 8‐4 SUSPENSION 1SULFONAMIDES SULFADIAZINE SULFADIAZINE SULFADIAZINE 500 MG TABLET 1SULFONAMIDES SULFADIAZINE SULFADIAZINE SULFADIAZINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SULFAMETHAZINE SULFAMETHAZINE SULFAMETHAZINE POWDER 2SULFONAMIDES SULFAMETHOXAZOLE SULFAMETHOXAZOLE SULFAMETHOXAZOLE POWDER 2SULFONAMIDES SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM SULFAMETHOXAZOLE‐TRIMETHOPRIM SULFAMETHOXAZOLE‐TMP DS TABLET 1SULFONAMIDES SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM SULFAMETHOXAZOLE‐TRIMETHOPRIM SULFAMETHOXAZOLE‐TMP SS TABLET 1SULFONAMIDES SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM SULFAMETHOXAZOLE‐TRIMETHOPRIM SULFAMETHOXAZOLE‐TMP SUSP 1SULFONAMIDES SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM SULFAMETHOXAZOLE‐TRIMETHOPRIM SULFAMETHOXAZOLE‐TMP VIAL 1OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS SULFACETAMIDE SODIUM SULFAMIDE SULFAMIDE 10% EYE DROPS 1TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS MAFENIDE ACETATE SULFAMYLON SULFAMYLON 8.5% CREAM 2TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS MAFENIDE ACETATE SULFAMYLON SULFAMYLON POWDER PACKET 2OB/GYN TOPICAL ANTIINFECTIVES SULFANILAMIDE SULFANILAMIDE SULFANILAMIDE POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS SULFAPYRIDINE SULFAPYRIDINE SULFAPYRIDINE POWDER 2OTHER GI DRUGS SULFASALAZINE SULFASALAZINE SULFASALAZINE 500 MG TABLET 1OTHER GI DRUGS SULFASALAZINE SULFASALAZINE DR SULFASALAZINE DR 500 MG TAB 1OTHER GI DRUGS SULFASALAZINE SULFASALAZINE SULFASALAZINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SULFATHIAZOLE SULFATHIAZOLE SULFATHIAZOLE POWDER 2OTHER GI DRUGS SULFASALAZINE SULFAZINE SULFAZINE 500 MG TABLET 1OTHER GI DRUGS SULFASALAZINE SULFAZINE EC SULFAZINE EC 500 MG TAB 1SULFONAMIDES SULFISOXAZOLE SULFISOXAZOLE SULFISOXAZOLE CRYSTALS 2OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS SULFACETAMIDE/PREDNIS SP SULFACETAMIDE‐PREDNISOLONE SULF‐PRED 10‐0.23% EYE DROPS 1OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS SULFACETAMIDE/PREDNIS SP SULFACETAMIDE‐PREDNISOLONE SULF‐PRED 10‐0.25% EYE DROPS 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS SULFUR SULFUR SULFUR POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS SULFUR SULFUR SULFUR SUBLIMED POWDER 2

Page 209: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS SULINDAC SULINDAC SULINDAC 150 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS SULINDAC SULINDAC SULINDAC 200 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS SULINDAC SULINDAC SULINDAC POWDER 2ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR SUMADAN SUMADAN 9%‐4.5% WASH SULFACETAMIDE SODIUM/SULFUR 3ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR/CLEANSR SUMADAN SUMADAN KIT sulfacetamide sodium/sulfur 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN 20 MG NASAL SPRAY 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN 4 MG/0.5 ML CART 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN 4 MG/0.5 ML INJECT 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN 4 MG/0.5 ML KIT 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN 4 MG/0.5 ML REFILL 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN 4 MG/0.5 ML VIAL 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN 5 MG NASAL SPRAY 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN 6 MG/0.5 ML INJECT 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN 6 MG/0.5 ML REFILL 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN 6 MG/0.5 ML SYRNG 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN 6 MG/0.5 ML VIAL 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN SUCC 100 MG TABLET 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN SUCC 25 MG TABLET 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN SUCC 50 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES SUMATRIPTAN SUMATRIPTAN SUCCINATE SUMATRIPTAN SUCCINATE POWDER 2DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN SUMAVEL DOSEPRO SUMAVEL DOSEPRO 6 MG/0.5 ML SUMATRIPTAN VIAL 3ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR SUMAXIN SUMAXIN CLEANSING PADS SULFACETAMIDE SODIUM/SULFUR 3ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR/CLEANSR SUMAXIN CP SUMAXIN CP KIT sulfacetamide sodium/sulfur 3ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR SUMAXIN TS SUMAXIN TS TOPICAL SUSPENSION sulfacetamide sodium/sulfur 3ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR SUMAXIN SUMAXIN WASH SULFACETAMIDE SODIUM/SULFUR 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES SUNRISE COMPRESSOR‐NEBULIZER SUNRISE COMPRESSOR‐NEBULIZER 1OTHER DRUGS FOR ARTHRITIS HYALURONATE SODIUM SUPARTZ SUPARTZ 10 MG/ML SYRINGE EUFLEXXA SpecialtyOTHER DRUGS FOR ARTHRITIS HYALURONATE SODIUM SUPARTZ SUPARTZ 25 MG/2.5 ML SYRINGE EUFLEXXA SpecialtyDIABETIC SUPPLIES LANCETS SUPER THIN LANCETS SUPER THIN 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SUPER THIN LANCETS SUPER THIN 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SUPER THIN LANCETS SUPER THIN 33G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS SUPER THIN LANCETS 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/MULTIVITS‐MINERALS SUPERVITE EC SUPERVITE EC CAPLET 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS VITAMIN B COMPLEX/FA/LYSINE/ZN SUPERVITE SUPERVITE LIQUID 3ANTIACNE DRUGS SULFACET SOD/SULFUR/WITCH HAZ SUPHERA SUPHERA CREAM 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS VITAMIN B COMP W‐C SUPPORT‐500 SUPPORT‐500 CAPSULE vp‐ggr‐b6, zingiber 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES SUPPOSITORY MOLD SUPPOSITORY MOLD, ADULT 2SPECIALIZED OB/GYN DRUGS HISTRELIN AC SUPPRELIN LA SUPPRELIN LA 50 MG KIT LUPRON DEPOT‐PED SpecialtyCEPHALOSPORINS CEFIXIME SUPRAX SUPRAX 100 MG TABLET CHEWABLE CEFPODOXIME,CEFUROXIME,CEFDINR 3CEPHALOSPORINS CEFIXIME SUPRAX SUPRAX 100 MG/5 ML SUSPENSION CEFPODOXIME,CEFUROXIME,CEFDINR 3CEPHALOSPORINS CEFIXIME SUPRAX SUPRAX 200 MG TABLET CHEWABLE CEFPODOXIME,CEFUROXIME,CEFDINR 3CEPHALOSPORINS CEFIXIME SUPRAX SUPRAX 200 MG/5 ML SUSPENSION CEFPODOXIME,CEFUROXIME,CEFDINR 3CEPHALOSPORINS CEFIXIME SUPRAX SUPRAX 400 MG TABLET CEFPODOXIME,CEFUROXIME,CEFDINR 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS SUPREME II SUPREME II CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) SUPREME TEST STRIPS SUPREME TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3APPETITE SUPPRESSANTS PHENTERMINE HCL SUPRENZA ODT SUPRENZA ODT 15 MG TABLET phentermine capsules 3APPETITE SUPPRESSANTS PHENTERMINE HCL SUPRENZA ODT SUPRENZA ODT 30 MG TABLET phentermine capsules 3APPETITE SUPPRESSANTS PHENTERMINE HCL SUPRENZA ODT SUPRENZA ODT 37.5 MG TABLET phentermine capsules 3OTHER GI DRUGS SODIUM,POTASSIUM,&MAG SULFATE SUPREP SUPREP BOWEL PREP KIT PEG 3350/ELECTROLYTE SOLN 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SURE COMFORT SURE COMFORT 0.3 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SURE COMFORT SURE COMFORT 0.5 ML SYRINGE 2

Page 210: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SURE COMFORT SURE COMFORT 1 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SURE COMFORT LANCETS SURE COMFORT 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SURE COMFORT SURE COMFORT 3/10 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SURE COMFORT LANCETS SURE COMFORT 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SURE COMFORT SURE COMFORT 31G PEN NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS SURE COMFORT ALCOHOL SURE COMFORT ALCOHOL PREP PADS 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES SURE COMFORT LANCING PEN SURE COMFORT LANCING PEN 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SURE COMFORT SURE COMFORT PEN NDL 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SURE COMFORT SURE COMFORT PEN NDL 31GX3/16" 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS SURE EDGE BLOOD GLUCOSE METER SURE EDGE BLOOD GLUCOSE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS SURE EDGE GLUCOSE CONTROL SOLN SURE EDGE GLUCOSE CONTROL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) SURE EDGE TEST STRIPS SURE EDGE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS BLOOD GLUCOSE MONITOR SURECHEK BLOOD GLUCOSE MONITOR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS SURECHEK GLUCOSE CONTROL SURECHEK GLUCOSE CONTROL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) SURECHEK TEST STRIPS SURECHEK TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SURE‐FINE PEN NEEDLES SURE‐FINE PEN NEEDLES 12.7MM 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SURE‐FINE PEN NEEDLES SURE‐FINE PEN NEEDLES 5MM 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SURE‐FINE PEN NEEDLES SURE‐FINE PEN NEEDLES 8MM 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SURE‐JECT INSULIN SYRINGE SURE‐JECT INSU SYR U100 0.3 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SURE‐JECT INSULIN SYRINGE SURE‐JECT INSU SYR U100 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SURE‐JECT INSULIN SYRINGE SURE‐JECT INSU SYR U100 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SURE‐JECT INSULIN SYRINGE SURE‐JECT INSUL SYR U100 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SURE‐JECT INSULIN SYR 0.3 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE SURE‐JECT INSULIN SYR 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES SURE‐JECT INSULIN SYRINGE SURE‐JECT INSULIN SYRINGE 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SURE‐LANCE SURE‐LANCE 26G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SURE‐LANCE SURE‐LANCE FLAT LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SURE‐LANCE SURE‐LANCE THIN 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SURE‐LANCE SURE‐LANCE ULTRA THIN 30G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SURELITE SURELITE LANCET REG BODY 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES SURE‐PEN SURE‐PEN LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS SURE‐PREP ALCOHOL PREP PADS SURE‐PREP ALCOHOL PREP PADS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS SURESTEP CONTROL SOLUTION SURESTEP GLUC CONTROL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS SURESTEP CONTROL SOLUTION SURESTEP PRO CONTROL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS SURESTEP PRO SURESTEP PRO LINEARITY KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) SURESTEP PRO SURESTEP PRO TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) SURESTEP SURESTEP TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES SURE‐T SURE‐T INFUSION 23" SET 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES SURE‐T PARADIGM SURE‐T PARADIGM 18" SET 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES SURE‐T PARADIGM SURE‐T PARADIGM 23" SET 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES SURE‐T PARADIGM SURE‐T PARADIGM 32" SET 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS SURE‐TEST EASYPLUS MINI SURE‐TEST EASYPLUS MINI SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) SURE‐TEST EASYPLUS MINI SURE‐TEST EASYPLUS MINI STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS SURE‐TOUCH SURE‐TOUCH LANCET 2HEMOSTATICS CELLULOSE,OXIDIZED SURGICEL SURGICEL HEMOSTAT 2" X 14" 3HEMOSTATICS CELLULOSE,OXIDIZED SURGICEL SURGICEL HEMOSTAT 2" X 3" 3HEMOSTATICS CELLULOSE,OXIDIZED SURGICEL SURGICEL HEMOSTAT 4" X 8" 3HEMOSTATICS GELATIN SPONGE,ABSORBABLE SURGIFOAM SURGIFOAM SPONGE SIZE 12‐7 1TERTIARY AMINES TRIMIPRAMINE SURMONTIL SURMONTIL 100 MG CAPSULE trimipramine maleate 3TERTIARY AMINES TRIMIPRAMINE SURMONTIL SURMONTIL 25 MG CAPSULE TRIMIPRAMINE MALEATE 3TERTIARY AMINES TRIMIPRAMINE SURMONTIL SURMONTIL 50 MG CAPSULE TRIMIPRAMINE MALEATE 3

Page 211: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH EFAVIRENZ SUSTIVA SUSTIVA 200 MG CAPSULE 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH EFAVIRENZ SUSTIVA SUSTIVA 50 MG CAPSULE 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH EFAVIRENZ SUSTIVA SUSTIVA 600 MG TABLET 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PSE/DCPM SUTAN‐DM SUTAN‐DM SUSPENSION 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS SUNITINIB MALATE SUTENT SUTENT 12.5 MG CAPSULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS SUNITINIB MALATE SUTENT SUTENT 25 MG CAPSULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS SUNITINIB MALATE SUTENT SUTENT 50 MG CAPSULE SpecialtyANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE/COD SUTTAR‐2 SUTTAR‐2 SYRUP 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE/COD SUTTAR‐SF SUTTAR‐SF SYRUP 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES COMPOUNDING VEHICLE SF NO. 9 SWEET‐SF SWEET‐SF SYRUP 2CONTRACEPTIVES ETH ESTRADIOL/DROSPIRENONE SYEDA SYEDA 28 TABLET 1INTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2B SYLATRON 4‐PACK SYLATRON 296 MCG 4‐PACK SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2B SYLATRON SYLATRON 296 MCG KIT SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2B SYLATRON 4‐PACK SYLATRON 444 MCG 4‐PACK SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2B SYLATRON SYLATRON 444 MCG KIT SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2B SYLATRON 4‐PACK SYLATRON 888 MCG 4‐PACK SpecialtyINTERFERONS PEGINTERFERON ALFA‐2B SYLATRON SYLATRON 888 MCG KIT SpecialtyANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE SYMAX DUOTAB SYMAX DUOTAB HYOSCYAMINE TAB E.R. 3ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE SYMAX SYMAX FASTABS 0.125 MG TABLET 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE SYMAX‐SL SYMAX‐SL 0.125 MG TABLET SL 1ANTISPASMODICS/DRUGS AFFECT GI MOTILITY HYOSCYAMINE SULFATE SYMAX‐SR SYMAX‐SR 0.375 MG TABLET 1OTHER DRUGS FOR ASTHMA BUDESONIDE/FORMOTEROL FUM SYMBICORT SYMBICORT 160‐4.5 MCG INHALER 2OTHER DRUGS FOR ASTHMA BUDESONIDE/FORMOTEROL FUM SYMBICORT SYMBICORT 80‐4.5 MCG INHALER 2PSYCHOTHERAPEUTIC COMBINATIONS OLANZAPINE/FLUOXETINE HCL SYMBYAX SYMBYAX 12‐25 MG CAPSULE olanzapine/fluoxetine hcl 3PSYCHOTHERAPEUTIC COMBINATIONS OLANZAPINE/FLUOXETINE HCL SYMBYAX SYMBYAX 12‐50 MG CAPSULE olanzapine/fluoxetine hcl 3PSYCHOTHERAPEUTIC COMBINATIONS OLANZAPINE/FLUOXETINE HCL SYMBYAX SYMBYAX 3‐25 MG CAPSULE olanzapine/fluoxetine hcl 3PSYCHOTHERAPEUTIC COMBINATIONS OLANZAPINE/FLUOXETINE HCL SYMBYAX SYMBYAX 6‐25 MG CAPSULE olanzapine/fluoxetine hcl 3PSYCHOTHERAPEUTIC COMBINATIONS OLANZAPINE/FLUOXETINE HCL SYMBYAX SYMBYAX 6‐50 MG CAPSULE olanzapine/fluoxetine hcl 3AMYLIN ANALOGUES PRAMLINTIDE ACETATE SYMLIN SYMLIN 0.6 MG/ML VIAL 2AMYLIN ANALOGUES PRAMLINTIDE ACETATE SYMLINPEN 120 SYMLINPEN 120 PEN INJECTOR 2AMYLIN ANALOGUES PRAMLINTIDE ACETATE SYMLINPEN 60 SYMLINPEN 60 PEN INJECTOR 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/MULTIVITS‐MINERALS SYNAGEX SYNAGEX CAPSULE 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES PALIVIZUMAB SYNAGIS SYNAGIS 100 MG/1 ML VIAL SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES PALIVIZUMAB SYNAGIS SYNAGIS 50 MG/0.5 ML VIAL SpecialtyTOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINOLONE ACETONIDE SYNALAR SYNALAR 0.01% SOLUTION FLUOCINOLONE ACETONIDE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINOLONE ACETONIDE SYNALAR SYNALAR 0.025% CREAM 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINOLONE ACETONIDE SYNALAR SYNALAR 0.025% CREAM KIT 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINOLONE ACETONIDE SYNALAR TS SYNALAR TS 0.01% KIT FLUOCINOLONE ACETONIDE 3CLASS III NARCOTICS DIHYDROCODEINE/ASA/CAFFEINE SYNALGOS‐DC SYNALGOS‐DC CAPSULE 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS NAFARELIN SYNAREL SYNAREL 2 MG/ML NASAL SPRAY leuprolide acetate 3TOPICAL ANESTHETICS LIDOCAINE/TETRACAINE SYNERA SYNERA PATCH LIDOCAINE 5% OINTMENT 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS QUINUPRISTIN/DALFOPRISTIN SYNERCID SYNERCID 500 MG VIAL 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS OMACETAXINE MEPESUCCINATE SYNRIBO SYNRIBO 3.5 MG/ML VIAL GLEVEC,ICLUSIG,SPRYCEL,TASIGNA SpecialtyTHYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE SYNTHROID SYNTHROID 100 MCG TABLET LEVOTHYROXINE SODIUM 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE SYNTHROID SYNTHROID 112 MCG TABLET LEVOTHYROXINE SODIUM 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE SYNTHROID SYNTHROID 125 MCG TABLET LEVOTHYROXINE SODIUM 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE SYNTHROID SYNTHROID 137 MCG TABLET LEVOTHYROXINE SODIUM 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE SYNTHROID SYNTHROID 150 MCG TABLET LEVOTHYROXINE SODIUM 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE SYNTHROID SYNTHROID 175 MCG TABLET LEVOTHYROXINE SODIUM 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE SYNTHROID SYNTHROID 200 MCG TABLET LEVOTHYROXINE SODIUM 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE SYNTHROID SYNTHROID 25 MCG TABLET LEVOTHYROXINE SODIUM 3

Page 212: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE SYNTHROID SYNTHROID 300 MCG TABLET LEVOTHYROXINE SODIUM 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE SYNTHROID SYNTHROID 50 MCG TABLET LEVOTHYROXINE SODIUM 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE SYNTHROID SYNTHROID 75 MCG TABLET LEVOTHYROXINE SODIUM 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE SYNTHROID SYNTHROID 88 MCG TABLET LEVOTHYROXINE SODIUM 3OTHER DRUGS FOR ARTHRITIS HYALURONATE SODIUM SYNVISC SYNVISC SYRINGE EUFLEXXA SpecialtyOTHER DRUGS FOR ARTHRITIS HYALURONATE SODIUM SYNVISC‐ONE SYNVISC‐ONE SYRINGE EUFLEXXA SpecialtyOTHER DRUGS FOR ARTHRITIS TRIENTINE SYPRINE SYPRINE 250 MG CAPSULE 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. SODIUM CHLORIDE SYREX SYREX SODIUM CHL 0.9% SYR 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES ANTI‐EMBOLISM STOCKINGS T.E.D. ANTI‐EMBOLISM STOCKING T.E.D. ANTI‐EMBOL STOCKING 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES ANTI‐EMBOLISM STOCKINGS T.E.D. ANTI‐EMBOLISM STOCKING T.E.D. ANTI‐EMBOLISM STOCKING 2DIAGNOSTIC PRODUCTS MULTIPLE SKIN TEST ANTIGENS T.R.U.E. TEST T.R.U.E. TEST 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS THIOGUANINE TABLOID TABLOID 40 MG TABLET 2ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS BETAMET DIPROP/CALCIPOTRIENE TACLONEX TACLONEX OINTMENT calcipotriene  + betamethasone 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS BETAMET DIPROP/CALCIPOTRIENE TACLONEX TACLONEX SUSPENSION calcipotriene  + betamethasone 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TACROLIMUS TACROLIMUS TACROLIMUS 0.5 MG CAPSULE 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TACROLIMUS TACROLIMUS TACROLIMUS 1 MG CAPSULE 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TACROLIMUS TACROLIMUS TACROLIMUS 5 MG CAPSULE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TACROLIMUS TACROLIMUS MICRONIZED TACROLIMUS MICRONIZED POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES TACROLIMUS TACROLIMUS TACROLIMUS MONOHYDRATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES TACROLIMUS TACROLIMUS TACROLIMUS POWDER 2DIAGNOSTIC PRODUCTS BARIUM SULFATE TAGITOL TAGITOL V 40% SUSPENSION 3CLASS IV NARCOTICS PENTAZOCINE TALWIN TALWIN 30 MG/ML AMPUL 3CLASS IV NARCOTICS PENTAZOCINE TALWIN TALWIN 30 MG/ML VIAL 3CLASS 1C FLECAINIDE TAMBOCOR TAMBOCOR 100 MG TABLET FLECAINIDE ACETATE 3CLASS 1C FLECAINIDE TAMBOCOR TAMBOCOR 150 MG TABLET FLECAINIDE ACETATE 3CLASS 1C FLECAINIDE TAMBOCOR TAMBOCOR 50 MG TABLET FLECAINIDE ACETATE 3OTHER ANTIVIRAL DRUGS OSELTAMIVIR PHOSPHATE TAMIFLU TAMIFLU 12 MG/ML SUSPENSION 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS OSELTAMIVIR PHOSPHATE TAMIFLU TAMIFLU 30 MG GELCAP 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS OSELTAMIVIR PHOSPHATE TAMIFLU TAMIFLU 45 MG GELCAP 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS OSELTAMIVIR PHOSPHATE TAMIFLU TAMIFLU 6 MG/ML SUSPENSION 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS OSELTAMIVIR PHOSPHATE TAMIFLU TAMIFLU 75 MG GELCAP 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TAMOXIFEN TAMOXIFEN CITRATE TAMOXIFEN 10 MG TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TAMOXIFEN TAMOXIFEN CITRATE TAMOXIFEN 20 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TAMOXIFEN TAMOXIFEN CITRATE TAMOXIFEN CITRATE POWDER 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS TAMSULOSIN TAMSULOSIN HCL TAMSULOSIN HCL 0.4 MG CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TANDEM DHA TANDEM DHA CAPSULE se‐tan dha capsule 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FE FUMARATE/FE PS CMPLX/FA TANDEM F TANDEM F CAPSULE RE DUALVIT F 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TANDEM OB TANDEM OB CAPSULE generic Rx prenatal vitamins 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FEFM‐FEPOL CB1/FA/MV COMB18 TANDEM PLUS TANDEM PLUS CAPSULE se‐tan plus capsules 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CARB/CPMT TANNIHIST‐12 RF TANNIHIST‐12 RF SUSPENSION 1ANTITHYROID DRUGS METHIMAZOLE TAPAZOLE TAPAZOLE 10 MG TABLET METHIMAZOLE 3ANTITHYROID DRUGS METHIMAZOLE TAPAZOLE TAPAZOLE 5 MG TABLET METHIMAZOLE 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ERLOTINIB HCL TARCEVA TARCEVA 100 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ERLOTINIB HCL TARCEVA TARCEVA 150 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ERLOTINIB HCL TARCEVA TARCEVA 25 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BEXAROTENE TARGRETIN TARGRETIN 1% GEL 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BEXAROTENE TARGRETIN TARGRETIN 75 MG SOFTGEL 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES TRANDOLAPRIL/VERAPAMIL TARKA TARKA ER 1‐240 MG TABLET verapamil er + trandolapril 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES TRANDOLAPRIL/VERAPAMIL TARKA TARKA ER 2‐180 MG TABLET verapamil er + trandolapril 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES TRANDOLAPRIL/VERAPAMIL TARKA TARKA ER 2‐240 MG TABLET verapamil er + trandolapril 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES TRANDOLAPRIL/VERAPAMIL TARKA TARKA ER 4‐240 MG TABLET verapamil er + trandolapril 3

Page 213: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TARON A PRENATAL TARON A PRENATAL DHA COMB PACK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TARON EC CALCIUM TARON EC CALCIUM DHA COMB PACK 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FE BISGLY/FE P/C/B12/FA/CA‐THR TARON FORTE TARON FORTE CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TARON‐BC TARON‐BC TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TARON‐C DHA TARON‐C DHA CAPSULE 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS CITRIC ACID/POTASSIUM CITRATE TARON‐CRYSTALS TARON‐CRYSTALS PACKET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TARON‐DUO EC TARON‐DUO EC COMB PACK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TARON‐EC CAL TARON‐EC CAL TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) TARON‐PREX PRENATAL TARON‐PREX PRENATAL DHA CAP 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TARTARIC ACID TARTARIC ACID TARTARIC ACID GRANULES 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS NILOTINIB HYDROCHLORIDE TASIGNA TASIGNA 150 MG CAPSULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS NILOTINIB HYDROCHLORIDE TASIGNA TASIGNA 200 MG CAPSULE SpecialtyOTHER ANTIPARKINSON DRUGS TOLCAPONE TASMAR TASMAR 100 MG TABLET 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES TAURINE TAURINE TAURINE POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOCETAXEL TAXOTERE TAXOTERE 20 MG/0.5 ML VIAL docetaxel SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOCETAXEL TAXOTERE TAXOTERE 20 MG/ML VIAL docetaxel SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOCETAXEL TAXOTERE TAXOTERE 80 MG/2 ML VIAL docetaxel SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DOCETAXEL TAXOTERE TAXOTERE 80 MG/4 ML VIAL docetaxel SpecialtyCEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME TAZICEF TAZICEF 1 GM ADD‐VANTAGE VIAL CEFTAZIDIME PENTAHYDRATE 3CEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME TAZICEF TAZICEF 1 GRAM VIAL CEFTAZIDIME PENTAHYDRATE 3CEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME TAZICEF TAZICEF 2 GM ADD‐VANTAGE CEFTAZIDIME PENTAHYDRATE 3CEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME TAZICEF TAZICEF 2 GRAM VIAL CEFTAZIDIME PENTAHYDRATE 3CEPHALOSPORINS CEFTAZIDIME TAZICEF TAZICEF 6 GRAM VIAL CEFTAZIDIME PENTAHYDRATE 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS TAZAROTENE TAZORAC TAZORAC 0.05% CREAM 2ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS TAZAROTENE TAZORAC TAZORAC 0.05% GEL 2ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS TAZAROTENE TAZORAC TAZORAC 0.1% CREAM 2ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS TAZAROTENE TAZORAC TAZORAC 0.1% GEL 2CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM TAZTIA XT TAZTIA XT 120 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM TAZTIA XT TAZTIA XT 180 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM TAZTIA XT TAZTIA XT 240 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM TAZTIA XT TAZTIA XT 300 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM TAZTIA XT TAZTIA XT 360 MG CAPSULE 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS TRYPSIN/BALSAM PERU/CASTOR OIL TBC TBC SPRAY 1NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS FLAXSEED/EVENING PRIM/BILBERRY TEARS AGAIN HYDRATE TEARS AGAIN HYDRATE SOFTGEL 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS TECHLITE LANCETS TECHLITE 25G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS TECHLITE LANCETS TECHLITE 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS TECHLITE TECHLITE AST LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS TECHLITE BLOOD LANCET TECHLITE BLOOD LANCET 2CEPHALOSPORINS CEFTAROLINE FOSAMIL ACETATE TEFLARO TEFLARO 400 MG VIAL ceftazidme,ceftizoxme,ceftriax 3CEPHALOSPORINS CEFTAROLINE FOSAMIL ACETATE TEFLARO TEFLARO 600 MG VIAL ceftazidme,ceftizoxme,ceftriax 3CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE TEGRETOL TEGRETOL 100 MG TABLET CHEW CARBAMAZEPINE 3CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE TEGRETOL TEGRETOL 100 MG/5 ML SUSP CARBAMAZEPINE 3CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE TEGRETOL TEGRETOL 200 MG TABLET CARBAMAZEPINE 3CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE TEGRETOL XR TEGRETOL XR 100 MG TABLET 2CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE TEGRETOL XR TEGRETOL XR 200 MG TABLET CARBAMAZEPINE XR 3CARBAMAZEPINES CARBAMAZEPINE TEGRETOL XR TEGRETOL XR 400 MG TABLET CARBAMAZEPINE XR 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES ALISKIREN/AMLODIPINE TEKAMLO TEKAMLO 150 MG‐10 MG TABLET generc ACE INH/ARB+ amlodipine 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES ALISKIREN/AMLODIPINE TEKAMLO TEKAMLO 150 MG‐5 MG TABLET generc ACE INH/ARB+ amlodipine 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES ALISKIREN/AMLODIPINE TEKAMLO TEKAMLO 300 MG‐10 MG TABLET generc ACE INH/ARB+ amlodipine 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES ALISKIREN/AMLODIPINE TEKAMLO TEKAMLO 300 MG‐5 MG TABLET generc ACE INH/ARB+ amlodipine 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PSE/DPH TEKRAL TEKRAL SR 100 MG‐120 MG TABLET 3

Page 214: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER ANTIHYPERTENSIVES ALISKIREN HEMIFUMARATE TEKTURNA TEKTURNA 150 MG TABLET ACE INH, LOSARTAN, DIOVAN 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES ALISKIREN HEMIFUMARATE TEKTURNA TEKTURNA 300 MG TABLET ACE INH, LOSARTAN, DIOVAN 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES ALISKIREN/HYDROCHLOROTHIAZID TEKTURNA HCT TEKTURNA HCT 150‐12.5 MG TAB ace/hct,losart/hct,valsart/hct 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES ALISKIREN/HYDROCHLOROTHIAZID TEKTURNA HCT TEKTURNA HCT 150‐25 MG TABLET ace/hct,losart/hct,valsart/hct 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES ALISKIREN/HYDROCHLOROTHIAZID TEKTURNA HCT TEKTURNA HCT 300‐12.5 MG TAB ace/hct,losart/hct,valsart/hct 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES ALISKIREN/HYDROCHLOROTHIAZID TEKTURNA HCT TEKTURNA HCT 300‐25 MG TABLET ace/hct,losart/hct,valsart/hct 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS TELCARE TELCARE BLOOD GLUCOSE MONITOR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS TELCARE CONTROL SOLUTION TELCARE CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) TELCARE TELCARE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS TELCARE TELCARE ULTRA THIN 30G LANCETS 2SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS TEMAZEPAM TEMAZEPAM TEMAZEPAM 15 MG CAPSULE 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS TEMAZEPAM TEMAZEPAM TEMAZEPAM 22.5 MG CAPSULE 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS TEMAZEPAM TEMAZEPAM TEMAZEPAM 30 MG CAPSULE 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS TEMAZEPAM TEMAZEPAM TEMAZEPAM 7.5 MG CAPSULE 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TEMOZOLOMIDE TEMODAR TEMODAR 100 MG CAPSULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TEMOZOLOMIDE TEMODAR TEMODAR 100 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TEMOZOLOMIDE TEMODAR TEMODAR 140 MG CAPSULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TEMOZOLOMIDE TEMODAR TEMODAR 180 MG CAPSULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TEMOZOLOMIDE TEMODAR TEMODAR 20 MG CAPSULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TEMOZOLOMIDE TEMODAR TEMODAR 250 MG CAPSULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TEMOZOLOMIDE TEMODAR TEMODAR 5 MG CAPSULE SpecialtyTOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE TEMOVATE TEMOVATE 0.05% CREAM CLOBETASOL PROPIONATE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE TEMOVATE TEMOVATE 0.05% GEL CLOBETASOL PROPIONATE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE TEMOVATE TEMOVATE 0.05% OINTMENT CLOBETASOL PROPIONATE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE TEMOVATE TEMOVATE 0.05% SOLUTION CLOBETASOL PROPIONATE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS CLOBETASOL PROPIONATE TEMOVATE EMOLLIENT TEMOVATE EMOLLIENT 0.05% CRM CLOBETASOL PROPIONATE 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/BUTALBITAL TENCON TENCON TABLET 1CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES GUANFACINE TENEX TENEX 1 MG TABLET GUANFACINE HCL 3CENTRALLY ACTING ANTIHYPERTENSIVES GUANFACINE TENEX TENEX 2 MG TABLET GUANFACINE HCL 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES TETANUS,DIPHTHERIA TOXOID TENIVAC TENIVAC SYRINGE 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES TETANUS,DIPHTHERIA TOXOID TENIVAC TENIVAC VIAL 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES CHLORTHALIDONE/ATENOLOL TENORETIC 100 TENORETIC 100 TABLET ATENOLOL W/CHLORTHALIDONE 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES CHLORTHALIDONE/ATENOLOL TENORETIC 50 TENORETIC 50 TABLET ATENOLOL W/CHLORTHALIDONE 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS ATENOLOL TENORMIN TENORMIN 100 MG TABLET ATENOLOL 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS ATENOLOL TENORMIN TENORMIN 25 MG TABLET ATENOLOL 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS ATENOLOL TENORMIN TENORMIN 50 MG TABLET ATENOLOL 3VAGINAL ANTIFUNGALS TERCONAZOLE TERAZOL 3 TERAZOL 3 80 MG SUPPOSITORY TERCONAZOLE 3VAGINAL ANTIFUNGALS TERCONAZOLE TERAZOL 3 TERAZOL 3 CREAM TERCONAZOLE 3VAGINAL ANTIFUNGALS TERCONAZOLE TERAZOL 7 TERAZOL 7 CREAM TERCONAZOLE 3VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES TERAZOSIN TERAZOSIN HCL TERAZOSIN 1 MG CAPSULE 1VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES TERAZOSIN TERAZOSIN HCL TERAZOSIN 10 MG CAPSULE 1VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES TERAZOSIN TERAZOSIN HCL TERAZOSIN 2 MG CAPSULE 1VASODILATOR ANTIHYPERTENSIVES TERAZOSIN TERAZOSIN HCL TERAZOSIN 5 MG CAPSULE 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS TERBINAFINE TERBINAFINE HCL TERBINAFINE HCL 250 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TERBINAFINE TERBINAFINE HCL TERBINAFINE HCL POWDER 2ORAL ANTIFUNGAL DRUGS TERBINAFINE/HYDROXY CHITOSAN TERBINEX TERBINEX KIT TERBINAFINE TAB 3BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS TERBUTALINE SULFATE TERBUTALINE SULFATE TERBUTALINE SULF 1 MG/ML VIAL 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS TERBUTALINE SULFATE TERBUTALINE SULFATE TERBUTALINE SULFATE 2.5 MG TAB 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS TERBUTALINE SULFATE TERBUTALINE SULFATE TERBUTALINE SULFATE 5 MG TAB 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS TERBUTALINE SULFATE TERBUTALINE SULFATE TERBUTALINE SULFATE POWDER 2VAGINAL ANTIFUNGALS TERCONAZOLE TERCONAZOLE TERCONAZOLE 0.4% CREAM 1

Page 215: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

VAGINAL ANTIFUNGALS TERCONAZOLE TERCONAZOLE TERCONAZOLE 0.8% CREAM 1VAGINAL ANTIFUNGALS TERCONAZOLE TERCONAZOLE TERCONAZOLE 80 MG SUPPOSITORY 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS TERPIN HYDRATE TERPIN HYDRATE TERPIN HYDRATE POWDER 2TETRACYCLINES OXYTETRACYCLINE TERRAMYCIN TERRAMYCIN 250 MG/2 ML AMPUL 3TETRACYCLINES OXYTETRACYCLINE TERRAMYCIN IM TERRAMYCIN IM 100 MG/2 ML AMP 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS SELENIUM SULFIDE TERSI FOAM TERSI 2.25% FOAM selenium sulfide 2.5% shampoo 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE TERUMO INS SYR 0.3 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO INSULIN SYRINGE TERUMO INS SYRINGE U100‐1 ML 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO INSULIN SYRINGE TERUMO INS SYRINGE U100‐1/2 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO INSULIN SYRINGE TERUMO INS SYRINGE U100‐1/3 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO INSULIN SYRINGE TERUMO INS SYRNG U100‐1/2 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD TERUMO SURGUARD SYR 28G‐1 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD TERUMO SURGUARD SYR 28G‐1/2 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD TERUMO SURGUARD SYR 29G‐0.3 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD TERUMO SURGUARD SYR 29G‐1/2 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD TERUMO SURGUARD SYRN 29G‐1 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 NDL 21GX1 1.5 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 NDL 22X1‐1/2" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 NDL 23X1‐1/2" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 NEEDLE 18GX1" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 NEEDLE 18X1.5 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 NEEDLE 19GX1" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 NEEDLE 19X1.5 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 NEEDLE 20GX1" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 NEEDLE 20X1.5 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 NEEDLE 21GX1" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 NEEDLE 22GX1" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 NEEDLE 23GX1" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 NEEDLE 25GX1" 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 NEEDLE 25X1.5 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 NEEDLE 25X5/8 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 NEEDLE 26X1/2 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 NEEDLE 27X1/2 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 NEEDLE 30X1/2 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 SYR 20G‐10 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 SYR 20G‐3 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 SYR 20G‐5 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 SYR 21G 3 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 SYR 21G‐10 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 SYR 21G‐3 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 SYR 21G‐5 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 SYR 22G 3 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 SYR 23G 3 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 SYR 25G 3 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 SYR 25G‐1 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES TUBERCULIN SYRINGES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 SYR 26G‐1 ML 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES TUBERCULIN SYRINGES TERUMO SURGUARD2 TERUMO SURGUARD2 SYR 27G‐1 ML 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS BENZONATATE TESSALON TESSALON 200 MG CAPSULE BENZONATATE 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS BENZONATATE TESSALON PERLE TESSALON PERLE 100 MG CAP BENZONATATE 3ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE TESTIM TESTIM 1% (50MG) GEL 2ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE TESTOPEL TESTOPEL 75 MG PELLETS Specialty

Page 216: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE CYPIONATE TESTOSTERONE CYPIONATE TESTOSTERON CYP 2,000 MG/10 ML 1ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE ENANTHATE TESTOSTERONE ENANTHATE TESTOSTERON ENAN 1,000 MG/5 ML 1ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE CYPIONATE TESTOSTERONE CYPIONATE TESTOSTERONE CYP 100 MG/ML 1ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE CYPIONATE TESTOSTERONE CYPIONATE TESTOSTERONE CYP 200 MG/ML 1ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE CYPIONATE TESTOSTERONE CYPIONATE MICRO TESTOSTERONE CYP MICRO POWDER 2ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE CYPIONATE TESTOSTERONE CYPIONATE TESTOSTERONE CYPIONATE POWD 3ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE CYPIONATE TESTOSTERONE CYPIONATE TESTOSTERONE CYPIONATE POWDER 2ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE ENANTHATE TESTOSTERONE ENANTHATE TESTOSTERONE ENAN 200 MG/ML 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TESTOSTERONE ENANTHATE TESTOSTERONE ENANTHATE TESTOSTERONE ENANTHATE POWDER 2ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE TESTOSTERONE TESTOSTERONE POWDER 2ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE TESTOSTERONE TESTOSTERONE POWDER MICRONIZED 3ANDROGEN DRUGS TESTOSTERONE PROPIONATE TESTOSTERONE PROPIONATE TESTOSTERONE PROPIONATE POWDER 2ANDROGEN DRUGS METHYLTESTOSTERONE TESTRED TESTRED 10 MG CAPSULE METHITEST 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES TETANUS,DIPHTHERIA TOXOID TETANUS DIPHTHERIA TOXOIDS TETANUS DIPHTHERIA TOXOIDS 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES TETANUS TOXOID,ADSORBED TETANUS TOXOID ADSORBED TETANUS TOXOID ADSORBED VIAL 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES TETANUS,DIPHTHERIA TOXOID TETANUS‐DIPHTERIA‐DECAVAC TETANUS‐DIPHTERIA‐DECAVAC 3TOPICAL ANESTHETICS TETRACAINE HCL TETCAINE TETCAINE 0.5% EYE DROPS 1TOPICAL ANESTHETICS TETRACAINE HCL TETRACAINE HCL TETRACAINE 0.5% EYE DROPS 1TOPICAL ANESTHETICS TETRACAINE HCL TETRACAINE HCL TETRACAINE HCL POWDER 2TOPICAL ANESTHETICS TETRACAINE TETRACAINE TETRACAINE POWDER 2TETRACYCLINES TETRACYCLINE TETRACYCLINE HCL TETRACYCLINE 250 MG CAPSULE 1TETRACYCLINES TETRACYCLINE TETRACYCLINE HCL TETRACYCLINE 500 MG CAPSULE 1TETRACYCLINES TETRACYCLINE TETRACYCLINE HCL TETRACYCLINE HCL POWDER 2TETRACYCLINES TETRACYCLINE TETRACYCLINE TETRACYCLINE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES TETRAHYDROZOLINE TETRAHYDROZOLINE HCL TETRAHYDROZOLINE HCL POWDER 2TOPICAL ANESTHETICS TETRACAINE HCL TETRAVISC TETRAVISC 0.5% EYE DROPS TETRACAINE HCL 3TOPICAL ANESTHETICS TETRACAINE HCL TETRAVISC FORTE TETRAVISC FORTE 0.5% EYE DROPS TETRACAINE HCL 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS PROTECT CMB2/CERAMIDE 1,3,6‐11 TETRIX TETRIX CREAM KIT pr cream kit 3ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS EPROSARTAN MESYLATE TEVETEN TEVETEN 400 MG TABLET LOSARTAN, DIOVAN 3ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS EPROSARTAN MESYLATE TEVETEN TEVETEN 600 MG TABLET eprosartan 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES EPROSARTAN MESYLATE/HCTZ TEVETEN HCT TEVETEN HCT 600‐12.5 MG TAB losartan/hctz, valsartan/hctz 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES EPROSARTAN MESYLATE/HCTZ TEVETEN HCT TEVETEN HCT 600‐25 MG TAB losartan/hctz, valsartan/hctz 3GROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN TEV‐TROPIN TEV‐TROPIN 5 MG VIAL SpecialtyTOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE TEXACORT TEXACORT 2.5% SOLUTION HYDROCORTISONE SOLUTION 3DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES THALASET THALASET 29G INFUSION SET 2THIAZIDE AND RELATED DRUGS CHLORTHALIDONE THALITONE THALITONE 15 MG TABLET chlorthalidone 3DIAGNOSTIC PRODUCTS THALLOUS CHLORIDE TL‐201 THALLOUS CHLORIDE TL‐201 THALLOUS CL TL 201 INJ VIAL 3MISCELLANEOUS DRUGS THALIDOMIDE THALOMID THALOMID 100 MG CAPSULE SpecialtyMISCELLANEOUS DRUGS THALIDOMIDE THALOMID THALOMID 150 MG CAPSULE SpecialtyMISCELLANEOUS DRUGS THALIDOMIDE THALOMID THALOMID 200 MG CAPSULE SpecialtyMISCELLANEOUS DRUGS THALIDOMIDE THALOMID THALOMID 50 MG CAPSULE SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES THEANINE THEANINE THEANINE POWDER 2METHYL XANTHINE DRUGS THEOPHYLLINE THEO‐24 THEO‐24 ER 100 MG CAPSULE theophylline er 3METHYL XANTHINE DRUGS THEOPHYLLINE THEO‐24 THEO‐24 ER 200 MG CAPSULE theophylline er 3METHYL XANTHINE DRUGS THEOPHYLLINE THEO‐24 THEO‐24 ER 300 MG CAPSULE theophylline er 3METHYL XANTHINE DRUGS THEOPHYLLINE THEO‐24 THEO‐24 ER 400 MG CAPSULE theophylline er 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES THEOBROMINE THEOBROMINE THEOBROMINE POWDER 2METHYL XANTHINE DRUGS THEOPHYLLINE THEOCHRON THEOCHRON ER 100 MG TABLET 1METHYL XANTHINE DRUGS THEOPHYLLINE THEOCHRON THEOCHRON ER 200 MG TABLET 1METHYL XANTHINE DRUGS THEOPHYLLINE THEOCHRON THEOCHRON ER 300 MG TABLET 1METHYL XANTHINE DRUGS THEOPHYLLINE THEOPHYLLINE THEOPHYLLINE 80 MG/15 ML SOLN 1

Page 217: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

METHYL XANTHINE DRUGS THEOPHYLLINE THEOPHYLLINE ANHYDROUS THEOPHYLLINE ANHYDROUS PWD 2METHYL XANTHINE DRUGS THEOPHYLLINE THEOPHYLLINE ANHYDROUS THEOPHYLLINE ER 100 MG TABLET 1METHYL XANTHINE DRUGS THEOPHYLLINE THEOPHYLLINE ANHYDROUS THEOPHYLLINE ER 200 MG TABLET 1METHYL XANTHINE DRUGS THEOPHYLLINE THEOPHYLLINE ANHYDROUS THEOPHYLLINE ER 300 MG TAB 1METHYL XANTHINE DRUGS THEOPHYLLINE THEOPHYLLINE THEOPHYLLINE ER 400 MG TABLET 1METHYL XANTHINE DRUGS THEOPHYLLINE THEOPHYLLINE ANHYDROUS THEOPHYLLINE ER 450 MG TAB 1METHYL XANTHINE DRUGS THEOPHYLLINE THEOPHYLLINE THEOPHYLLINE ER 600 MG TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BCG VACCINE THERACYS THERACYS 81 MG VIAL SpecialtyFLUORIDE PRODUCTS SODIUM FLUORIDE THERA‐FLUR‐N THERA‐FLUR‐N GEL DROPS KARIGEL 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON/MULTIVITS/MINERALS THERAPEUTIC HEMATINIC THERAPEUTIC HEMATINIC TAB 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/MULTIVITS‐MINERALS THERAPEUTIC VITAMIN W‐MINERALS THERAPEUTIC VIT‐MINERAL CAP 1TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS SILVER SULFADIAZINE THERMAZENE THERMAZENE 1% CREAM 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON/MULTIVITS/MINERALS THEROBEC PLUS THEROBEC PLUS TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS VITAMIN B COMP W‐C THEROBEC THEROBEC TABLET 1ANTHELMINTICS THIABENDAZOLE THIABENDAZOLE THIABENDAZOLE POWDER 2INJECTABLE VITAMINS THIAMINE THIAMINE HCL THIAMINE 100 MG/ML VIAL 1INJECTABLE VITAMINS THIAMINE THIAMINE HCL THIAMINE 200 MG/2 ML VIAL 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS THIAMINE THIAMINE HCL THIAMINE HCL POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES THIMEROSAL THIMEROSAL THIMEROSAL POWDER 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS THIN LANCETS THIN 26G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS THIN LANCET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS THINLETS 28G(T) LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES THINPRO INSULIN SYRINGE THINPRO INS SYRIN U100‐0.3 ML 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES THINPRO INSULIN SYRINGE THINPRO INS SYRIN U100‐0.5 ML 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES THINPRO INSULIN SYRINGE THINPRO INS SYRIN U100‐1 ML 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES THINSET THINSET 1.8 ML RESERVOIR 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES THINSET THINSET 3 ML RESERVOIR 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES THIOGUANINE THIOGUANINE THIOGUANINE POWDER 2DIAGNOSTIC PRODUCTS TIOPRONIN THIOLA THIOLA 100 MG TABLET 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS THIORIDAZINE THIORIDAZINE HCL THIORIDAZINE 10 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS THIORIDAZINE THIORIDAZINE HCL THIORIDAZINE 100 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS THIORIDAZINE THIORIDAZINE HCL THIORIDAZINE 25 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS THIORIDAZINE THIORIDAZINE HCL THIORIDAZINE 50 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES THIORIDAZINE THIORIDAZINE HYDROCHLORIDE THIORIDAZINE HCL POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS THIOTEPA THIOTEPA THIOTEPA 15 MG VIAL SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES THIOTEPA THIOTEPA THIOTEPA POWDER 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS THIOTHIXENE THIOTHIXENE THIOTHIXENE 1 MG CAPSULE 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS THIOTHIXENE THIOTHIXENE THIOTHIXENE 10 MG CAPSULE 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS THIOTHIXENE THIOTHIXENE THIOTHIXENE 2 MG CAPSULE 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS THIOTHIXENE THIOTHIXENE THIOTHIXENE 5 MG CAPSULE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES THREONINE THREONINE THREONINE POWDER 2OTHER DRUGS AFFECTING COAGULATION ANTITHROMBIN III,HUMAN THROMBATE III THROMBATE III 1,000 UNITS VIAL 3OTHER DRUGS AFFECTING COAGULATION ANTITHROMBIN III,HUMAN THROMBATE III THROMBATE III 500 UNITS VIAL 3HEMOSTATICS THROMBIN THROMBIN‐JMI THROMBIN‐JMI 20,000 UNITS PUMP 3HEMOSTATICS THROMBIN THROMBIN‐JMI THROMBIN‐JMI 20,000 UNITS SYR 3HEMOSTATICS THROMBIN THROMBIN‐JMI THROMBIN‐JMI 20,000 UNITS VIAL 3HEMOSTATICS THROMBIN THROMBIN‐JMI THROMBIN‐JMI 5,000 UNITS EPIST 3HEMOSTATICS THROMBIN THROMBIN‐JMI THROMBIN‐JMI 5,000 UNITS SYR 3HEMOSTATICS THROMBIN THROMBIN‐JMI THROMBIN‐JMI 5,000 UNITS VIAL 3HEMOSTATICS THROMBIN THROMBOGEN THROMBOGEN 1,000 UNITS VIAL 1HEMOSTATICS THROMBIN THROMBOGEN THROMBOGEN 10,000 UNIT SPR KIT 1

Page 218: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

HEMOSTATICS THROMBIN THROMBOGEN THROMBOGEN 10,000 UNITS VIAL 1IMMUNOLOGICALS AND VACCINES LYMPHOCYTE IMMUNE GLOBULIN THYMOGLOBULIN THYMOGLOBULIN 25 MG VIAL SpecialtyDIAGNOSTIC PRODUCTS PROTIRELIN THYREL TRH THYREL TRH 500 MCG/ML AMP 3DIAGNOSTIC PRODUCTS THYROTROPIN THYROGEN THYROGEN 1.1 MG VIAL SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES THYROID THYROID THYROID 3X USP POWDER 2THYROID SUPPLEMENTS THYROID THYROID THYROID POWDER 2THYROID SUPPLEMENTS LIOTRIX THYROLAR‐1 THYROLAR‐1 STRENGTH TABLET 2THYROID SUPPLEMENTS LIOTRIX THYROLAR‐1/2 THYROLAR‐1/2 STRENGTH TAB 2THYROID SUPPLEMENTS LIOTRIX THYROLAR‐1/4 THYROLAR‐1/4 STRENGTH TAB 2THYROID SUPPLEMENTS LIOTRIX THYROLAR‐2 THYROLAR‐2 STRENGTH TABLET 2THYROID SUPPLEMENTS LIOTRIX THYROLAR‐3 THYROLAR‐3 STRENGTH TABLET 2OTHER ANTICONVULSANTS TIAGABINE TIAGABINE HCL TIAGABINE HCL 2 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS TIAGABINE TIAGABINE HCL TIAGABINE HCL 4 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM TIAZAC TIAZAC ER 120 MG CAPSULE diltiazem er 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM TIAZAC TIAZAC ER 180 MG CAPSULE diltiazem er 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM TIAZAC TIAZAC ER 240 MG CAPSULE diltiazem er 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM TIAZAC TIAZAC ER 300 MG CAPSULE diltiazem er 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM TIAZAC TIAZAC ER 360 MG CAPSULE diltiazem er 3CALCIUM ANTAGONISTS DILTIAZEM TIAZAC TIAZAC ER 420 MG CAPSULE diltiazem er 3PENICILLINS TICARCILLIN TICAR IN DEXTROSE TICAR 3 GM/D5W 100 ML IVPB 3ANTIPLATELET DRUGS TICLOPIDINE TICLOPIDINE HCL TICLOPIDINE 250 MG TABLET clopidogrel 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS TRIMETHOBENZAMIDE TIGAN TIGAN 100 MG/ML VIAL TRIMETHOBENZAMIDE 100 MG/ML 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS TRIMETHOBENZAMIDE TIGAN TIGAN 300 MG CAPSULE TRIMETHOBENZAMIDE HCL 3OTHER ANTIARRHYTHMICS DOFETILIDE TIKOSYN TIKOSYN 125 MCG CAPSULE 2OTHER ANTIARRHYTHMICS DOFETILIDE TIKOSYN TIKOSYN 250 MCG CAPSULE 2OTHER ANTIARRHYTHMICS DOFETILIDE TIKOSYN TIKOSYN 500 MCG CAPSULE 2CONTRACEPTIVES NORETH A‐ET ESTRA/FE FUMARATE TILIA FE TILIA FE 28 TABLET 1PENICILLINS TICARCILLIN/K CLAVULANATE TIMENTIN TIMENTIN 3.1 GM ADD‐VANT VL 3PENICILLINS TICARCILLIN/K CLAVULANATE TIMENTIN TIMENTIN 3.1 GM VIAL 3PENICILLINS TICARCILLIN/K CLAVULANATE TIMENTIN TIMENTIN 3.1 GM/100 ML ISO 3PENICILLINS TICARCILLIN/K CLAVULANATE TIMENTIN TIMENTIN 31 GM BULK VIAL 3ANTIGLAUCOMA DRUGS TIMOLOL TIMOLOL MALEATE TIMOLOL 0.25% EYE DROPS 1ANTIGLAUCOMA DRUGS TIMOLOL TIMOLOL MALEATE TIMOLOL 0.25% GEL‐SOLUTION 1ANTIGLAUCOMA DRUGS TIMOLOL TIMOLOL MALEATE TIMOLOL 0.25% GFS GEL‐SOLUTION 1ANTIGLAUCOMA DRUGS TIMOLOL TIMOLOL MALEATE TIMOLOL 0.5% EYE DROPS 1ANTIGLAUCOMA DRUGS TIMOLOL TIMOLOL MALEATE TIMOLOL 0.5% GEL‐SOLUTION 1ANTIGLAUCOMA DRUGS TIMOLOL TIMOLOL MALEATE TIMOLOL 0.5% GFS GEL‐SOLUTION 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS TIMOLOL TIMOLOL MALEATE TIMOLOL MALEATE 10 MG TABLET 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS TIMOLOL TIMOLOL MALEATE TIMOLOL MALEATE 20 MG TABLET 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS TIMOLOL TIMOLOL MALEATE TIMOLOL MALEATE 5 MG TABLET 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS TIMOLOL TIMOLOL MALEATE TIMOLOL MALEATE POWDER 2ANTIGLAUCOMA DRUGS TIMOLOL TIMOPTIC TIMOPTIC 0.25% EYE DROPS TIMOLOL MALEATE 3ANTIGLAUCOMA DRUGS TIMOLOL TIMOPTIC OCUDOSE TIMOPTIC 0.25% OCUDOSE DROP timolol maleate multidose 3ANTIGLAUCOMA DRUGS TIMOLOL TIMOPTIC TIMOPTIC 0.5% EYE DROPS TIMOLOL MALEATE 3ANTIGLAUCOMA DRUGS TIMOLOL TIMOPTIC OCUDOSE TIMOPTIC 0.5% OCUDOSE DROP timolol maleate multidose 3ANTIGLAUCOMA DRUGS TIMOLOL TIMOPTIC‐XE TIMOPTIC‐XE 0.25% EYE SOLN TIMOLOL MALEATE 3ANTIGLAUCOMA DRUGS TIMOLOL TIMOPTIC‐XE TIMOPTIC‐XE 0.5% EYE SOLN TIMOLOL MALEATE 3TRICHOMONOCIDES TINIDAZOLE TINDAMAX TINDAMAX 250 MG TABLET tinidazole 3TRICHOMONOCIDES TINIDAZOLE TINDAMAX TINDAMAX 500 MG TABLET tinidazole 3TRICHOMONOCIDES TINIDAZOLE TINIDAZOLE TINIDAZOLE 250 MG TABLET 1TRICHOMONOCIDES TINIDAZOLE TINIDAZOLE TINIDAZOLE 500 MG TABLET 1

Page 219: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS TINIDAZOLE TINIDAZOLE TINIDAZOLE POWDER 2THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE TIROSINT TIROSINT 100 MCG CAPSULE LEVOTHYROXINE 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE TIROSINT TIROSINT 112 MCG CAPSULE LEVOTHYROXINE 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE TIROSINT TIROSINT 125 MCG CAPSULE LEVOTHYROXINE 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE TIROSINT TIROSINT 13 MCG CAPSULE LEVOTHYROXINE 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE TIROSINT TIROSINT 137 MCG CAPSULE LEVOTHYROXINE 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE TIROSINT TIROSINT 150 MCG CAPSULE LEVOTHYROXINE 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE TIROSINT TIROSINT 25 MCG CAPSULE LEVOTHYROXINE 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE TIROSINT TIROSINT 50 MCG CAPSULE LEVOTHYROXINE 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE TIROSINT TIROSINT 75 MCG CAPSULE LEVOTHYROXINE 3THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE TIROSINT TIROSINT 88 MCG CAPSULE LEVOTHYROXINE 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. PHYSIOLOGICAL IRRIGATION SOLN TIS‐U‐SOL TIS‐U‐SOL IRRIGATION SOLN 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TITANIUM DIOXIDE TITANIUM DIOXIDE TITANIUM DIOXIDE POWDER 2DIRECT MUSCLE RELAXANTS TIZANIDINE TIZANIDINE HCL TIZANIDINE HCL 2 MG CAPSULE 1DIRECT MUSCLE RELAXANTS TIZANIDINE TIZANIDINE HCL TIZANIDINE HCL 2 MG TABLET 1DIRECT MUSCLE RELAXANTS TIZANIDINE TIZANIDINE HCL TIZANIDINE HCL 4 MG CAPSULE 1DIRECT MUSCLE RELAXANTS TIZANIDINE TIZANIDINE HCL TIZANIDINE HCL 4 MG TABLET 1DIRECT MUSCLE RELAXANTS TIZANIDINE TIZANIDINE HCL TIZANIDINE HCL 6 MG CAPSULE 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TIZANIDINE TIZANIDINE HCL TIZANIDINE HCL POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA TL 45% UREA TL 45% UREA LOTION 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CYANOCOBALAMIN/FA/PYRIDOXINE TL GARD RX TL GARD RX TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CACO3/MGOX/D3/B12/FA/B6/BORON TL G‐FOL OS TL G‐FOL OS TABLET 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS HYDROQUINONE HYDROQUINONE TL HYDROQUINONE 4% CREAM 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FERROUS FUM/VIT C/B12/FA TL ICON TL ICON CAPSULE 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/NIACINAMIDE/CU/ZNOX TL NICOTINAMIDE TL NICOTINAMIDE TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TL‐ASSURE + DHA TL‐ASSURE + DHA COMBO PACK generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TL‐ASSURE ONE TL‐ASSURE ONE CAPSULE 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO. 32 TL‐CERMIDE TL‐CERMIDE SKIN EMULSION 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PSE TL‐DEX DM TL‐DEX DM LIQUID 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FERROUS SULF/VIT C/FA TL‐FOL 500 TL‐FOL 500 CAPLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON,CARB/DSS/B12IF/FA/MV‐MN TL‐HEM 150 TL‐HEM 150 CAPLET 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS BPM/PE/COD PHOS TL‐HIST CD TL‐HIST CD LIQUID 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CPM/COD PHOS TL‐HIST CM TL‐HIST CM LIQUID 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TL‐SELECT TL‐SELECT CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TL‐SELECT DHA TL‐SELECT DHA SOFTGEL 3AMINOGLYCOSIDES TOBRAMYCIN/SODIUM CHLORIDE TOBI TOBI 300 MG/5 ML SOLUTION SpecialtyOPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS TOBRAMYCIN SULFATE/DEXAMETH TOBRADEX TOBRADEX EYE DROPS TOBRAMYCIN SULFATE/DEXAMETH 3OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS TOBRAMYCIN SULFATE/DEXAMETH TOBRADEX TOBRADEX EYE OINTMENT tobra/dexame susp,TOBRADEX ST 3OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS TOBRAMYCIN SULFATE/DEXAMETH TOBRADEX ST TOBRADEX ST EYE DROPS 2OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS TOBRAMYCIN TOBRAMYCIN TOBRAMYCIN 0.3% EYE DROPS 1AMINOGLYCOSIDES TOBRAMYCIN TOBRAMYCIN SULFATE TOBRAMYCIN 1.2 GM VIAL 1AMINOGLYCOSIDES TOBRAMYCIN TOBRAMYCIN SULFATE TOBRAMYCIN 10 MG/ML VIAL 1AMINOGLYCOSIDES TOBRAMYCIN TOBRAMYCIN SULFATE TOBRAMYCIN 40 MG/ML VIAL 1AMINOGLYCOSIDES TOBRAMYCIN/SODIUM CHLORIDE TOBRAMYCIN SULFATE IN NS TOBRAMYCIN 60 MG/50 ML NS 1AMINOGLYCOSIDES TOBRAMYCIN/SODIUM CHLORIDE TOBRAMYCIN SULFATE IN NS TOBRAMYCIN 80 MG/100 ML NS 1AMINOGLYCOSIDES TOBRAMYCIN TOBRAMYCIN SULFATE TOBRAMYCIN 80 MG/2 ML VIAL 1AMINOGLYCOSIDES TOBRAMYCIN TOBRAMYCIN TOBRAMYCIN POWDER 2AMINOGLYCOSIDES TOBRAMYCIN TOBRAMYCIN SULFATE TOBRAMYCIN SULFATE POWDER 2OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS TOBRAMYCIN SULFATE/DEXAMETH TOBRAMYCIN‐DEXAMETHASONE TOBRAMYCIN‐DEXAMETH OPHTH SUSP 1OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS TOBRAMYCIN TOBRASOL TOBRASOL 0.3% EYE DROPS 1OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS TOBRAMYCIN TOBREX TOBREX 0.3% EYE DROPS tobramycin sulfate 3

Page 220: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS TOBRAMYCIN TOBREX TOBREX 0.3% EYE OINTMENT gentamicin eye ointment 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES TOCOPHERSOLAN TOCOPHEROL PEG 1000 SUCCINATE TOCOPHEROL PEG 1000 SUCC WAX 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES VITAMIN E ACID SUCCINATE TOCOPHERYL ACID SUCCINATE TOCOPHERYL ACID SUCCINATE POWD 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LANCING DEVICE TODAY'S HEALTH LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS SUPER THIN LANCETS TODAY'S HEALTH SUPER THIN 30G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE TODAY'S HLT PN NEEDLE 12MM 29G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE TODAY'S HLTH PN NEEDLE 6MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES PEN NEEDLE TODAY'S HLTH PN NEEDLE 8MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA THIN LANCETS TODAY'S HLTH ULTRA THIN LANCET 2TERTIARY AMINES IMIPRAMINE HCL TOFRANIL TOFRANIL 10 MG TABLET IMIPRAMINE HCL 3TERTIARY AMINES IMIPRAMINE HCL TOFRANIL TOFRANIL 25 MG TABLET IMIPRAMINE HCL 3TERTIARY AMINES IMIPRAMINE HCL TOFRANIL TOFRANIL 50 MG TABLET IMIPRAMINE HCL 3TERTIARY AMINES IMIPRAMINE PAMOATE TOFRANIL‐PM TOFRANIL‐PM 100 MG CAPSULE imipramine pamoate 3TERTIARY AMINES IMIPRAMINE PAMOATE TOFRANIL‐PM TOFRANIL‐PM 125 MG CAPSULE imipramine pamoate 3TERTIARY AMINES IMIPRAMINE PAMOATE TOFRANIL‐PM TOFRANIL‐PM 150 MG CAPSULE imipramine pamoate 3TERTIARY AMINES IMIPRAMINE PAMOATE TOFRANIL‐PM TOFRANIL‐PM 75 MG CAPSULE imipramine pamoate 3ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS TOLAZAMIDE TOLAZAMIDE TOLAZAMIDE 250 MG TABLET 1ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS TOLAZAMIDE TOLAZAMIDE TOLAZAMIDE 500 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TOLAZOLINE HCL TOLAZOLINE HCL TOLAZOLINE HCL POWDER 2ORAL HYPOGLYCEMICS & COMBOS TOLBUTAMIDE TOLBUTAMIDE TOLBUTAMIDE 500 MG TABLET 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS TOLMETIN TOLMETIN SODIUM TOLMETIN SODIUM 200 MG TAB 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS TOLMETIN TOLMETIN SODIUM TOLMETIN SODIUM 400 MG CAP 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS TOLMETIN TOLMETIN SODIUM TOLMETIN SODIUM 600 MG TAB 1ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS TOLTERODINE TARTRATE TOLTERODINE TARTRATE TOLTERODINE TARTRATE 1 MG TAB 1ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS TOLTERODINE TARTRATE TOLTERODINE TARTRATE TOLTERODINE TARTRATE 2 MG TAB 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TOLU BALSAM TOLU BALSAM TOLU BALSAM MASS 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TOLONIUM CHLORIDE TOLUIDINE BLUE O TOLUIDINE BLUE O POWDER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES TOOMEY SYRINGE TOOMEY SYRINGE 70 ML 2OTHER ANTICONVULSANTS TOPIRAMATE TOPAMAX TOPAMAX 100 MG TABLET TOPIRAMATE 3OTHER ANTICONVULSANTS TOPIRAMATE TOPAMAX TOPAMAX 15 MG SPRINKLE CAP topiramate sprinkle caps 3OTHER ANTICONVULSANTS TOPIRAMATE TOPAMAX TOPAMAX 200 MG TABLET TOPIRAMATE 3OTHER ANTICONVULSANTS TOPIRAMATE TOPAMAX TOPAMAX 25 MG SPRINKLE CAP topiramate sprinkle caps 3OTHER ANTICONVULSANTS TOPIRAMATE TOPAMAX TOPAMAX 25 MG TABLET TOPIRAMATE 3OTHER ANTICONVULSANTS TOPIRAMATE TOPAMAX TOPAMAX 50 MG TABLET TOPIRAMATE 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TOPCARE CLICKFINE TOPCARE CLICKFINE 31G X 1/4" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TOPCARE CLICKFINE TOPCARE CLICKFINE 31G X 5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TOPCARE ULTRA COMFORT TOPCARE ULTRA COMFORT SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS TOPCARE UNIVERSAL1 THIN LANCET TOPCARE UNIVERSAL1 THIN LANCET 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESOXIMETASONE TOPICORT TOPICORT 0.05% CREAM DESOXIMETASONE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESOXIMETASONE TOPICORT TOPICORT 0.05% GEL DESOXIMETASONE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESOXIMETASONE TOPICORT TOPICORT 0.05% OINTMENT DESOXIMETASONE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESOXIMETASONE TOPICORT TOPICORT 0.25% CREAM DESOXIMETASONE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESOXIMETASONE TOPICORT TOPICORT 0.25% OINTMENT DESOXIMETASONE 3OTHER ANTICONVULSANTS TOPIRAMATE TOPIRAGEN TOPIRAGEN 100 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS TOPIRAMATE TOPIRAGEN TOPIRAGEN 200 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS TOPIRAMATE TOPIRAGEN TOPIRAGEN 25 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS TOPIRAMATE TOPIRAGEN TOPIRAGEN 50 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS TOPIRAMATE TOPIRAMATE TOPIRAMATE 100 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS TOPIRAMATE TOPIRAMATE TOPIRAMATE 15 MG SPRINKLE CAP 1OTHER ANTICONVULSANTS TOPIRAMATE TOPIRAMATE TOPIRAMATE 200 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS TOPIRAMATE TOPIRAMATE TOPIRAMATE 25 MG SPRINKLE CAP 1

Page 221: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER ANTICONVULSANTS TOPIRAMATE TOPIRAMATE TOPIRAMATE 25 MG TABLET 1OTHER ANTICONVULSANTS TOPIRAMATE TOPIRAMATE TOPIRAMATE 50 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TOPIRAMATE TOPIRAMATE TOPIRAMATE POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ETOPOSIDE TOPOSAR TOPOSAR 1,000 MG/50 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ETOPOSIDE TOPOSAR TOPOSAR 100 MG/5 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ETOPOSIDE TOPOSAR TOPOSAR 500 MG/25 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TOPOTECAN TOPOTECAN HCL TOPOTECAN HCL 4 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TOPOTECAN TOPOTECAN HCL TOPOTECAN HCL 4 MG/4 ML VIAL SpecialtyBETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS METOPROLOL SUCCINATE TOPROL XL TOPROL XL 100 MG TABLET metoprolol succinate er 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS METOPROLOL SUCCINATE TOPROL XL TOPROL XL 200 MG TABLET metoprolol succinate er 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS METOPROLOL SUCCINATE TOPROL XL TOPROL XL 25 MG TABLET metoprolol succinate er 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS METOPROLOL SUCCINATE TOPROL XL TOPROL XL 50 MG TABLET metoprolol succinate er 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TEMSIROLIMUS TORISEL TORISEL 25 MG KIT SpecialtyLOOP DIURETICS TORSEMIDE TORSEMIDE TORSEMIDE 10 MG TABLET 1LOOP DIURETICS TORSEMIDE TORSEMIDE TORSEMIDE 100 MG TABLET 1LOOP DIURETICS TORSEMIDE TORSEMIDE TORSEMIDE 20 MG TABLET 1LOOP DIURETICS TORSEMIDE TORSEMIDE TORSEMIDE 20 MG/2 ML VIAL 1LOOP DIURETICS TORSEMIDE TORSEMIDE TORSEMIDE 5 MG TABLET 1PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM TOTACILLIN‐N TOTACILLIN‐N 10 GM VIAL 1CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC TOTAL LIPID PANEL TEST TOTAL LIPID PANEL TEST 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DEXRAZOXANE TOTECT TOTECT 500 MG VIAL DEXRAZOXANE 500 MG VIAL SpecialtyMEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES TOUCH‐TROL TOUCH‐TROL SUCTION CATHETER 2ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS FESOTERODINE FUMARATE TOVIAZ TOVIAZ ER 4 MG TABLET oxybutynin er, trospium er 3ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS FESOTERODINE FUMARATE TOVIAZ TOVIAZ ER 8 MG TABLET oxybutynin er, trospium er 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS DIETARY SUPPLEMENT TOZAL TOZAL SOFTGEL 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ELECTROLYTE SOLUTIONS TPN ELECTROLYTES II TPN ELECTROLYTES II IV SOLN 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ELECTROLYTE SOLUTIONS TPN ELECTROLYTES TPN ELECTROLYTES VIAL NUTRILYTE II 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. TRACE METALS TRACE ELEMENTS TRACE ELEMENTS ADDITIVE VIAL 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. TRACE METALS TRACE ELEMENTS‐4 TRACE ELEMENTS‐4 VIAL 3ENDOTHELIN RECPTR ANTAGONIST BOSENTAN TRACLEER TRACLEER 125 MG TABLET SpecialtyENDOTHELIN RECPTR ANTAGONIST BOSENTAN TRACLEER TRACLEER 62.5 MG TABLET SpecialtyDIPEPTIDYL PEPTIDASE‐IV INHIB & COMBOS LINAGLIPTIN TRADJENTA TRADJENTA 5 MG TABLET 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES TRAGACANTH MUCILAGE TRAGACANTH TRAGACANTH NO. 1 RIBBON 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES TRAGACANTH MUCILAGE TRAGACANTH TRAGACANTH NO.1 RIBBON 2ANALGESICS TRAMADOL TRAMADOL HCL TRAMADOL ER 100 MG TABLET 1ANALGESICS TRAMADOL TRAMADOL HCL TRAMADOL ER 200 MG TABLET 1ANALGESICS TRAMADOL TRAMADOL HCL TRAMADOL ER 300 MG TABLET 1ANALGESICS TRAMADOL TRAMADOL HCL TRAMADOL HCL 50 MG TABLET 1ANALGESICS TRAMADOL TRAMADOL HCL TRAMADOL HCL ER 100 MG TABLET 1ANALGESICS TRAMADOL TRAMADOL HCL TRAMADOL HCL ER 150 MG CAPSULE tramadol er tabs 3ANALGESICS TRAMADOL TRAMADOL HCL TRAMADOL HCL ER 200 MG TABLET 1ANALGESICS TRAMADOL TRAMADOL HCL TRAMADOL HCL ER 300 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TRAMADOL TRAMADOL HCL TRAMADOL HCL POWDER 2ANALGESICS TRAMADOL/APAP TRAMADOL HCL‐ACETAMINOPHEN TRAMADOL‐ACETAMINOPHN 37.5‐325 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS LABETALOL TRANDATE TRANDATE 100 MG TABLET LABETALOL HCL 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS LABETALOL TRANDATE TRANDATE 200 MG TABLET LABETALOL HCL 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS LABETALOL TRANDATE TRANDATE 300 MG TABLET LABETALOL HCL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS TRANDOLAPRIL TRANDOLAPRIL TRANDOLAPRIL 1 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS TRANDOLAPRIL TRANDOLAPRIL TRANDOLAPRIL 2 MG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS TRANDOLAPRIL TRANDOLAPRIL TRANDOLAPRIL 4 MG TABLET 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES TRANDOLAPRIL/VERAPAMIL TRANDOLAPRIL‐VERAPAMIL TRANDOLAPR‐VERAPAM ER 1‐240 MG 1

Page 222: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER ANTIHYPERTENSIVES TRANDOLAPRIL/VERAPAMIL TRANDOLAPRIL‐VERAPAMIL TRANDOLAPR‐VERAPAM ER 2‐180 MG 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES TRANDOLAPRIL/VERAPAMIL TRANDOLAPRIL‐VERAPAMIL TRANDOLAPR‐VERAPAM ER 2‐240 MG 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES TRANDOLAPRIL/VERAPAMIL TRANDOLAPRIL‐VERAPAMIL TRANDOLAPR‐VERAPAM ER 4‐240 MG 1HEMOSTATICS TRANEXAMIC ACID TRANEXAMIC ACID TRANEXAMIC ACID 1,000 MG/10 ML 1HEMOSTATICS TRANEXAMIC ACID TRANEXAMIC ACID TRANEXAMIC ACID 650 MG TABLET 1HEMOSTATICS TRANEXAMIC ACID TRANEXAMIC ACID TRANEXAMIC ACID POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES TRANILAST TRANILAST TRANILAST POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CREAM BASE NO.31 TRANSDERMAL PAIN BASE TRANSDERMAL PAIN BASE CREAM 2ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS SCOPOLAMINE TRANSDERM‐SCOP TRANSDERM‐SCOP 1.5 MG/72HR meclizine 3ANXIOLYTICS CLORAZEPATE TRANXENE T‐TAB TRANXENE T‐TAB 15 MG CLORAZEPATE DIPOTASSIUM 3ANXIOLYTICS CLORAZEPATE TRANXENE T‐TAB TRANXENE T‐TAB 3.75 MG CLORAZEPATE DIPOTASSIUM 3ANXIOLYTICS CLORAZEPATE TRANXENE T‐TAB TRANXENE T‐TAB 7.5 MG CLORAZEPATE DIPOTASSIUM 3MAO INHIBITORS TRANYLCYPROMINE TRANYLCYPROMINE SULFATE TRANYLCYPROMINE SULF 10 MG TAB 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS TRAVASOL TRAVASOL 10% SOLN VIAFLEX 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS TRAVASOL TRAVASOL 5% IV SOLUTION 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS TRAVASOL WITH ELECTROLYTES TRAVASOL 5.5%‐ELECTROLYTES 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS TRAVASOL WITH ELECTROLYTES TRAVASOL 8.5%‐ELECTROLYTES 2ANTIGLAUCOMA DRUGS TRAVOPROST TRAVATAN Z TRAVATAN Z 0.004% EYE DROP LATANOPROST 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. INVERTED SUGAR TRAVERT‐ELECTROLYTE NO.2 TRAVERT 5%‐ELECTROLYTE 2 3OTHER ANTIDEPRESSANTS TRAZODONE TRAZODONE HCL TRAZODONE 100 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS TRAZODONE TRAZODONE HCL TRAZODONE 150 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS TRAZODONE TRAZODONE HCL TRAZODONE 300 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS TRAZODONE TRAZODONE HCL TRAZODONE 50 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS TRAZODONE TRAZODONE HCL TRAZODONE HCL POWDER 2DRUGS AFFECTING THE EAR AA/ANTPY/BCAINE/POLICO/AL ACET TREAGAN OTIC TREAGAN OTIC DROPS 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BENDAMUSTINE HCL TREANDA TREANDA 100 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BENDAMUSTINE HCL TREANDA TREANDA 25 MG VIAL SpecialtyANTITUBERCULOSIS DRUGS ETHIONAMIDE TRECATOR TRECATOR 250 MG TABLET 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TRIPTORELIN PAMOATE TRELSTAR TRELSTAR 11.25 MG SYRINGE ELIGARD SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TRIPTORELIN PAMOATE TRELSTAR TRELSTAR 22.5 MG SYRINGE ELIGARD SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TRIPTORELIN PAMOATE TRELSTAR TRELSTAR 22.5 MG VIAL ELIGARD SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TRIPTORELIN PAMOATE TRELSTAR TRELSTAR 3.75 MG SYRINGE ELIGARD SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TRIPTORELIN PAMOATE TRELSTAR DEPOT TRELSTAR DEPOT 3.75 MG VIAL ELIGARD SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TRIPTORELIN PAMOATE TRELSTAR LA TRELSTAR LA 11.25 MG VIAL ELIGARD SpecialtyOTHER CARDIOVASCULAR DRUGS PENTOXIFYLLINE TRENTAL TRENTAL ER 400 MG TABLET PENTOXIFYLLINE 3ANTIACNE DRUGS TRETINOIN TRETINOIN TRETINOIN 0.01% GEL 1ANTIACNE DRUGS TRETINOIN TRETINOIN TRETINOIN 0.025% CREAM 1ANTIACNE DRUGS TRETINOIN TRETINOIN TRETINOIN 0.025% GEL 1ANTIACNE DRUGS TRETINOIN TRETINOIN TRETINOIN 0.05% CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS TRETINOIN/EMOLLIENT TRETINOIN TRETINOIN 0.05% EMOLLIENT CRM 1ANTIACNE DRUGS TRETINOIN TRETINOIN TRETINOIN 0.1% CREAM 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TRETINOIN TRETINOIN TRETINOIN 10 MG CAPSULE 1ANTIACNE DRUGS TRETINOIN TRETINOIN ACID TRETINOIN ACID POWDER 2ANTIACNE DRUGS TRETINOIN TRETINOIN MICROSPHERE TRETINOIN GEL MICRO 0.04% PUMP TRETINOIN 1ANTIACNE DRUGS TRETINOIN TRETINOIN MICROSPHERE TRETINOIN GEL MICRO 0.04% TUBE TRETINOIN 1ANTIACNE DRUGS TRETINOIN TRETINOIN MICROSPHERE TRETINOIN GEL MICRO 0.1% PUMP TRETINOIN 1ANTIACNE DRUGS TRETINOIN TRETINOIN MICROSPHERE TRETINOIN GEL MICRO 0.1% TUBE TRETINOIN 1ANTIACNE DRUGS TRETINOIN TRETINOIN TRETINOIN POWDER 2ANTIACNE DRUGS TRETINOIN/EMOL 9/SKIN CLN1/GEL TRETIN‐X TRETIN‐X 0.01% COMBO PACK TRETINOIN 3ANTIACNE DRUGS TRETINOIN/EMOL CMB9/SKIN CLN1 TRETIN‐X TRETIN‐X 0.025% CREAM COMB PCK TRETINOIN 3ANTIACNE DRUGS TRETINOIN/EMOL 9/SKIN CLN1/GEL TRETIN‐X TRETIN‐X 0.025% GEL COMBO PACK TRETINOIN 3

Page 223: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIACNE DRUGS TRETINOIN TRETIN‐X TRETIN‐X 0.0375% CREAM TRETINOIN 3ANTIACNE DRUGS TRETINOIN/EMOL CMB9/SKIN CLN1 TRETIN‐X TRETIN‐X 0.05% COMBO PACK TRETINOIN 3ANTIACNE DRUGS TRETINOIN/EMOL CMB9/SKIN CLN1 TRETIN‐X TRETIN‐X 0.1% COMBO PACK TRETINOIN 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS METHOTREXATE SODIUM TREXALL TREXALL 10 MG TABLET 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS METHOTREXATE SODIUM TREXALL TREXALL 15 MG TABLET 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS METHOTREXATE SODIUM TREXALL TREXALL 5 MG TABLET 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS METHOTREXATE SODIUM TREXALL TREXALL 7.5 MG TABLET 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CARB/PE/BPM TREXBROM TREXBROM LIQUID 1DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES SUMATRIPTAN SUC/NAPROXEN SOD TREXIMET TREXIMET 85‐500 MG TABLET SUMATRIPTAN TAB + NAPROXEN 3CLASS III NARCOTICS DIHYDROCODEINE/APAP/CAFFEINE TREZIX TREZIX CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TRI RX TRI RX TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TRIACETIN TRIACETIN TRIACETIN LIQUID 2PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) TRIADVANCE TRIADVANCE TABLET 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE 0.025% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE 0.025% LOTION 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE 0.025% OINT 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE 0.05% OINT 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE 0.1% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE 0.1% LOTION 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE 0.1% OINTMENT 1DRUGS AFFECTING THE THROAT AND MOUTH TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE 0.1% PASTE 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE 0.5% CREAM 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE 0.5% OINTMENT 1DRUGS AFFECTING THE NOSE TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE 55 MCG NASAL SPR 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS TRIAMCINOLONE TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIAMCINOLONE ACETONIDE POWDER 2GLUCOCORTICOID DRUGS TRIAMCINOLONE DIACETATE TRIAMCINOLONE DIACETATE TRIAMCINOLONE DIACETATE POWDER 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS TRIAMCINOLONE TRIAMCINOLONE TRIAMCINOLONE POWDER 2POTASSIUM SPARING DIURETICS TRIAMTERENE TRIAMTERENE TRIAMTERENE POWDER 2POTASSIUM SPARING DIURETICS HCTZ/TRIAMTERENE TRIAMTERENE‐HCTZ TRIAMTERENE‐HCTZ 37.5‐25 MG CP 1POTASSIUM SPARING DIURETICS HCTZ/TRIAMTERENE TRIAMTERENE‐HCTZ TRIAMTERENE‐HCTZ 37.5‐25 MG TB 1POTASSIUM SPARING DIURETICS HCTZ/TRIAMTERENE TRIAMTERENE‐HCTZ TRIAMTERENE‐HCTZ 75‐50 MG TAB 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIANEX TRIANEX 0.05% OINTMENT 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE TRIAZ TRIAZ 3% CLEANSER BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE TRIAZ TRIAZ 3% FOAMING CLOTHS BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE TRIAZ TRIAZ 3% PAD BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE TRIAZ TRIAZ 6% CLEANSER BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE TRIAZ TRIAZ 6% FOAMING CLOTHS BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE TRIAZ TRIAZ 6% PAD BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE TRIAZ TRIAZ 9% CLEANSER BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE TRIAZ TRIAZ 9% FOAMING CLOTHS BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE TRIAZ TRIAZ 9% PAD BENZOYL PEROXIDE 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS TRIAZOLAM TRIAZOLAM TRIAZOLAM 0.125 MG TABLET 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS TRIAZOLAM TRIAZOLAM TRIAZOLAM 0.25 MG TABLET 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES OLMESARTAN MED/AMLODIPINE/HCT TRIBENZOR TRIBENZOR 20‐5‐12.5 MG TABLET AMLODI+LOSARTN‐HCT,EXFORGE 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES OLMESARTAN MED/AMLODIPINE/HCT TRIBENZOR TRIBENZOR 40‐10‐12.5 MG TABLET AMLODI+LOSARTN‐HCT,EXFORGE 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES OLMESARTAN MED/AMLODIPINE/HCT TRIBENZOR TRIBENZOR 40‐10‐25 MG TABLET AMLODI+LOSARTN‐HCT,EXFORGE 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES OLMESARTAN MED/AMLODIPINE/HCT TRIBENZOR TRIBENZOR 40‐5‐12.5 MG TABLET AMLODI+LOSARTN‐HCT,EXFORGE 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES OLMESARTAN MED/AMLODIPINE/HCT TRIBENZOR TRIBENZOR 40‐5‐25 MG TABLET AMLODI+LOSARTN‐HCT,EXFORGE 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TRICARE DHA TRICARE DHA 301 CAPSULE generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TRICARE PRENATAL DHA ONE TRICARE PRENATAL DHA ONE SFTGL generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TRICARE TRICARE PRENATAL TABLET generic Rx prenatal vitamans 3

Page 224: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

KERATOLYTIC DRUGS TRICHLOROACETIC ACID TRI‐CHLOR TRI‐CHLOR 80% SOLUTION 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TRICHLORMETHIAZIDE TRICHLORMETHIAZIDE TRICHLORMETHIAZIDE POWDER 2KERATOLYTIC DRUGS TRICHLOROACETIC ACID TRICHLOROACETIC ACID TRICHLOROACETIC ACID CRYSTAL 2KERATOLYTIC DRUGS TRICHLOROACETIC ACID TRICHLOROACETIC ACID TRICHLOROACETIC ACID POWDER 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES TRICHOPHYTON ALLERGENIC EXT TRICHOPHYTON TRICHOPHYTON SKIN TEST 1:200 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. CITRATE DEXTROSE SOLUTION TRICITRASOL TRICITRASOL 46.7% VIAL 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS CITRIC ACID/K‐NA CITRATES TRICITRATES TRICITRATES ORAL SOLUTION 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TRICLOSAN TRICLOSAN TRICLOSAN POWDER 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PSE/COD/CPM TRICODE AR TRICODE AR LIQUID 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE/COD TRICODE GF TRICODE GF LIQUID 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FERROUS FUM/VIT C/B12/FA TRICON TRICON CAPSULE 1HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE TRICOR TRICOR 145 MG TABLET FENOFIBRATE 3HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE TRICOR TRICOR 48 MG TABLET FENOFIBRATE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIDERM TRIDERM 0.1% CREAM 1OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS TRIAMCINOLONE ACETONIDE TRIESENCE TRIESENCE 40 MG/ML VIAL 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES TRIETHANOLAMINE TRIETHANOLAMINE SALICYLATE TRIETHANOLAMINE SALICYLATE LIQ 2ANTIPSYCHOTIC DRUGS TRIFLUOPERAZINE TRIFLUOPERAZINE HCL TRIFLUOPERAZINE 1 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS TRIFLUOPERAZINE TRIFLUOPERAZINE HCL TRIFLUOPERAZINE 10 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS TRIFLUOPERAZINE TRIFLUOPERAZINE HCL TRIFLUOPERAZINE 2 MG TABLET 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS TRIFLUOPERAZINE TRIFLUOPERAZINE HCL TRIFLUOPERAZINE 5 MG TABLET 1OPHTHALMIC TOPICAL ANTIVIRAL DRUGS TRIFLURIDINE TRIFLURIDINE TRIFLURIDINE 1% EYE DROPS 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TRIFLURIDINE TRIFLURIDINE TRIFLURIDINE POWDER 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FERROUS FUM/VIT C/B12/FA TRIGELS‐F FORTE TRIGELS‐F FORTE SOFTGEL 1HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE TRIGLIDE TRIGLIDE 160 MG TABLET FENOFIBRATE 3HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRATE TRIGLIDE TRIGLIDE 50 MG TABLET FENOFIBRATE 3ANTIPARKINSON ANTICHOLINERGIC DRUGS TRIHEXYPHENIDYL TRIHEXYPHENIDYL HCL TRIHEXYPHENIDYL 2 MG TABLET 1ANTIPARKINSON ANTICHOLINERGIC DRUGS TRIHEXYPHENIDYL TRIHEXYPHENIDYL HCL TRIHEXYPHENIDYL 2 MG/5 ML ELX 1ANTIPARKINSON ANTICHOLINERGIC DRUGS TRIHEXYPHENIDYL TRIHEXYPHENIDYL HCL TRIHEXYPHENIDYL 5 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LIOTHYRONINE LIOTHYRONINE SODIUM TRIIODO‐L‐THYRONINE SOD PWD 2CONTRACEPTIVES NORETH A‐ET ESTRA/FE FUMARATE TRI‐LEGEST FE TRI‐LEGEST FE‐28 DAY TABLET 1CARBAMAZEPINES OXCARBAZEPINE TRILEPTAL TRILEPTAL 150 MG TABLET oxcarbazepine 3CARBAMAZEPINES OXCARBAZEPINE TRILEPTAL TRILEPTAL 300 MG TABLET oxcarbazepine 3CARBAMAZEPINES OXCARBAZEPINE TRILEPTAL TRILEPTAL 300 MG/5 ML SUSP oxcarbazepine 3CARBAMAZEPINES OXCARBAZEPINE TRILEPTAL TRILEPTAL 600 MG TABLET oxcarbazepine 3CONTRACEPTIVES NORGESTIMATE‐ETHINYL ESTRADIOL TRI‐LINYAH TRI‐LINYAH TABLET 1HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRIC ACID TRILIPIX TRILIPIX DR 135 MG CAPSULE FENOFIBRATE 3HYPOLIPOPROTEINEMICS FENOFIBRIC ACID TRILIPIX TRILIPIX DR 45 MG CAPSULE FENOFIBRATE 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS FLUOCIN ACET/TRETINOIN/H‐QUIN TRI‐LUMA TRI‐LUMA CREAM SINGLE ENTITY AGENTS 3OTHER GI DRUGS ELECTROLYTE SOLUTION/PEG'S TRILYTE WITH FLAVOR PACKETS TRILYTE WITH FLAVOR PACKETS 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TRIMEPRAZINE TRIMEPRAZINE TARTRATE TRIMEPRAZINE TARTRATE POWDER 2PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) TRIMESIS RX TRIMESIS RX TABLET 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS TRIMETHOBENZAMIDE TRIMETHOBENZAMIDE HCL TRIMETHOBENZAMIDE 100 MG/ML 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS TRIMETHOBENZAMIDE TRIMETHOBENZAMIDE HCL TRIMETHOBENZAMIDE 2,000 MG/20 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS TRIMETHOBENZAMIDE TRIMETHOBENZAMIDE HCL TRIMETHOBENZAMIDE 200 MG/2 ML 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS TRIMETHOBENZAMIDE TRIMETHOBENZAMIDE HCL TRIMETHOBENZAMIDE 300 MG CAP 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TRIMETHOBENZAMIDE TRIMETHOBENZAMIDE HCL TRIMETHOBENZAMIDE HCL POWDER 2URINARY ANTIINFECTIVES TRIMETHOPRIM TRIMETHOPRIM TRIMETHOPRIM 100 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TRIMETHOPRIM TRIMETHOPRIM MICRONIZED TRIMETHOPRIM MICRONIZED POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES TRIMETHOPRIM TRIMETHOPRIM TRIMETHOPRIM POWDER 2TERTIARY AMINES TRIMIPRAMINE TRIMIPRAMINE MALEATE TRIMIPRAMINE MALEATE 100 MG CP 1TERTIARY AMINES TRIMIPRAMINE TRIMIPRAMINE MALEATE TRIMIPRAMINE MALEATE 25 MG CAP 1

Page 225: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

TERTIARY AMINES TRIMIPRAMINE TRIMIPRAMINE MALEATE TRIMIPRAMINE MALEATE 50 MG CAP 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TRIMIPRAMINE TRIMIPRAMINE MALEATE TRIMIPRAMINE MALEATE POWDER 2PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TRINATAL GT TRINATAL GT TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) TRINATAL RX 1 TRINATAL RX 1 TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TRINATAL ULTRA TRINATAL ULTRA TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TRINATE TRINATE TABLET 1CONTRACEPTIVES NORGESTIMATE‐ETHINYL ESTRADIOL TRINESSA TRINESSA TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL TRI‐NORINYL TRI‐NORINYL 28 TABLET ARANELLE, LEENA 3THYROID SUPPLEMENTS LIOTHYRONINE TRIOSTAT TRIOSTAT 10 MCG/ML VIAL LIOTHYRONINE 3DRUGS AFFECTING THE EAR CHLOROXYLENOL/BENZOC/HYDROC TRIOXIN TRIOXIN OTIC SUSPENSION myoxin otic susp 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES TRIOXSALEN TRIOXSALEN TRIOXSALEN CRYSTALS 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES DIPHTHER,PERTUSS,TETANUS VAC TRIPEDIA TRIPEDIA PRESERVATIVE FREE 2ANTIHISTAMINES TRIPELENNAMINE TRIPELENNAMINE HCL TRIPELENNAMINE HCL POWDER 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/VIT B COMP W‐C TRIPHROCAPS TRIPHROCAPS SOFTGEL 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS TRIPLE VITAMINS W/FLUORIDE TRIPLE‐VITAMIN W‐FLUORIDE TRIPLE‐VIT W‐FLUOR 0.25 MG/ML 1CONTRACEPTIVES NORGESTIMATE‐ETHINYL ESTRADIOL TRI‐PREVIFEM TRI‐PREVIFEM TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TRIPROLIDINE HCL TRIPROLIDINE HCL TRIPROLIDINE HCL CRYSTALS 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ARSENIC TRIOXIDE TRISENOX TRISENOX 10 MG/10 ML AMPULE SpecialtyANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM TRISPEC DMX TRISPEC DMX LIQUID 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM TRISPEC DMX TRISPEC DMX PEDIATRIC DROPS 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PSE TRISPEC PSE TRISPEC PSE LIQUID 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PSE TRISPEC PSE TRISPEC PSE PEDIATRIC DROPS 3CONTRACEPTIVES NORGESTIMATE‐ETHINYL ESTRADIOL TRI‐SPRINTEC TRI‐SPRINTEC TABLET 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE TRITUSS TRITUSS SYRUP DACEX‐DM 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TRIVEEN‐DUO DHA TRIVEEN‐DUO DHA COMBO PACK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TRIVEEN‐ONE TRIVEEN‐ONE CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) TRIVEEN‐PRX RNF TRIVEEN‐PRX RNF CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) TRIVEEN‐TEN TRIVEEN‐TEN TABLETS 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TRIVEEN‐U TRIVEEN‐U CAPSULE 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS TRIPLE VITAMINS W/FLUORIDE TRI‐VI‐FLOR TRI‐VI‐FLOR 0.25 MG DROPS 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS TRIPLE VITAMINS W/FLUORIDE TRI‐VI‐FLOR TRI‐VI‐FLOR 0.5 MG DROPS 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS TRIPLE VITAMINS W/FLUORIDE TRI‐VI‐FLORO TRI‐VI‐FLORO 0.25 MG/ML DROP 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS TRIPLE VITAMINS W/FLUORIDE TRI‐VI‐FLORO TRI‐VI‐FLORO 0.5 MG/ML DROP 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS TRIPLE VITAMINS W/FLUORIDE TRI‐VITAMIN WITH FLUORIDE TRI‐VIT‐FLUOR 0.25 MG/ML DROP 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS TRIPLE VITAMINS W/FLUORIDE TRI‐VITAMIN WITH FLUORIDE TRI‐VIT‐FLUOR 0.5 MG/ML DROP 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS TRIPLE VITS W/FLUOR & IRON TRI‐VIT WITH FLUORIDE‐IRON TRI‐VIT‐FLUOR‐IRON 0.25 MG/ML 1CONTRACEPTIVES LEVONORGESTREL‐ETHIN ESTRADIOL TRIVORA‐28 TRIVORA‐28 TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/MINERALS TRI‐ZEL TRI‐ZEL TABLET 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ZIDOVUDINE/LAMIVUDINE/ABACAVIR TRIZIVIR TRIZIVIR TABLET 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES VEHICLE BASE NO. 10 TROCHE BASE TROCHE BASE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES SWEETLEAF/PEG 1450 TROCHIBASE S TROCHIBASE S FLAKES 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES TRIETHANOLAMINE TROLAMINE TROLAMINE LIQUID 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES TROMETHAMINE TROMETHAMINE TROMETHAMINE POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO.57 TROPAZONE TROPAZONE CREAM hrp plus, pruclair, prumyx 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO. 48 TROPAZONE TROPAZONE LOTION hrp plus, pruclair, prumyx 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS TROPHAMINE TROPHAMINE 10% IV SOLUTION 3ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. AMINO ACIDS TROPHAMINE TROPHAMINE 6% IV SOLUTION 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS TROPICAMIDE TROPICAMIDE TROPICAMIDE 0.5% EYE DROPS 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS TROPICAMIDE TROPICAMIDE TROPICAMIDE 1% EYE DROPS 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES TROPICAMIDE TROPICAMIDE TROPICAMIDE POWDER 2ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS TROSPIUM CHLORIDE TROSPIUM CHLORIDE TROSPIUM CHLORIDE 20 MG TABLET 1

Page 226: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS TROSPIUM CHLORIDE TROSPIUM CHLORIDE TROSPIUM CHLORIDE ER 60 MG CAP 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS BLOOD GLUCOSE MONITOR KIT TRUE CARE STARTER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP TRUE CARE TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS TRUE2GO BLOOD GLUCOSE SYSTEM TRUE2GO BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS TRUECONTROL TRUECONTROL GLUCOSE SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS TRUEPLUS TRUEPLUS 33G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS TRUEPLUE LANCETS TRUEPLUS SAFETY 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS TRUEPLUS TRUEPLUS SUPER THIN 28G LANCET 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TRUEPLUS INSULIN SYRINGE TRUEPLUS SYR 0.3ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TRUEPLUS INSULIN SYRINGE TRUEPLUS SYR 0.3ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TRUEPLUS INSULIN SYRINGE TRUEPLUS SYR 0.3ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TRUEPLUS INSULIN SYRINGE TRUEPLUS SYR 0.5ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TRUEPLUS INSULIN SYRINGE TRUEPLUS SYR 0.5ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TRUEPLUS INSULIN SYRINGE TRUEPLUS SYR 0.5ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TRUEPLUS INSULIN SYRINGE TRUEPLUS SYR 0.5ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TRUEPLUS INSULIN SYRINGE TRUEPLUS SYR 1ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TRUEPLUS INSULIN SYRINGE TRUEPLUS SYR 1ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TRUEPLUS INSULIN SYRINGE TRUEPLUS SYR 1ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES TRUEPLUS INSULIN SYRINGE TRUEPLUS SYR 1ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS TRUEPLUS TRUEPLUS ULTRA THIN 30G LANCET 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS TRUERESULT BLOOD GLUCOSE SYSTM TRUERESULT BLOOD GLUCOSE SYSTM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS TRUETEST GLUCOSE CONTROL TRUETEST CONTROL SOLN HIGH BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS TRUETEST GLUCOSE CONTROL TRUETEST CONTROL SOLN NORMAL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS TRUETEST GLUCOSE CONTROL TRUETEST CONTROL SOLUTION LOW BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) TRUETEST TEST STRIPS TRUETEST GLUCOSE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS TRUETRACK BLOOD GLUCOSE SYSTEM TRUETRACK BLOOD GLUCOSE SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS TRUETRACK TRUETRACK GLUCOSE CONTROL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) TRUETRACK TEST STRIP TRUETRACK GLUCOSE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS TRUETRACK SMART SYSTEM TRUETRACK SMART SYSTEM BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) TRUETRACK TRUETRACK TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3ANTIGLAUCOMA DRUGS DORZOLAMIDE TRUSOPT TRUSOPT 2% EYE DROPS DORZOLAMIDE 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) TRUST NATAL DHA TRUST NATAL DHA 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH EMTRICITABINE/TENOFOVIR TRUVADA TRUVADA 200 MG‐300 MG TABLET 2DIAGNOSTIC PRODUCTS BREATHING DEVICES‐PEAK METERS TRUZONE PEAK FLOW METER TRUZONE PEAK FLOW METER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES COLORING AGENT ‐ ORAL TRYPAN BLUE TRYPAN BLUE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES TRYPSIN TRYPSIN TRYPSIN 1:100 POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES TRYPSIN TRYPSIN TRYPSIN POWDER 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS TRYPTOPHAN TRYPTOPHAN (L) TRYPTOPHAN (L) POWDER 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS TRYPTOPHAN TRYPTOPHAN TRYPTOPHAN 500 MG CAPSULE 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES TUBERCULIN,PPD TUBERSOL TUBERSOL 5T UNITS/0.1 ML VIAL 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA ACLIDINIUM BROMIDE TUDORZA PRESSAIR TUDORZA PRESSAIR 400 MCG INH 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PSE/COD TUSNEL PED‐C TUSNEL PED‐C SYRUP CODAFED 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE TUSNEL PEDIATRIC TUSNEL PEDIATRIC LIQUID 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUAIFEN/HYDROCOD/BPM TUSNEL‐HC TUSNEL‐HC LIQUID GUAIFENECIN LIQUID 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE TUSSAFED EX TUSSAFED EX LIQUID GDP‐EX 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/BPM TUSSI PRES‐B TUSSI PRES‐B LIQUID 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CARB/CPMT TUSSI‐12 S TUSSI‐12 S SUSPENSION TUSTAN 12S,TANNATE 12S 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CARB/CPMT TUSSI‐12 TUSSI‐12 TABLET TANNIC‐12 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CARB TAN/PE/PYR TUSSI‐12D S TUSSI‐12D S SUSPENSION C‐TANNA 12D, TANNATE 12 D 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CARB TAN/PE/PYR TUSSI‐12D TUSSI‐12D TABLET GENERIC ANTITUSSIVE/EXPECTORAN 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS HYDP/CPMP TUSSICAPS TUSSICAPS 10 MG‐8 MG CAPSULE HYDROCODONE/CHLORPHENIRAM SUSP 3

Page 227: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS HYDP/CPMP TUSSICAPS TUSSICAPS 5 MG/4 MG CAPSULE HYDROCODONE/CHLORPHENIRAM SUSP 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS HYDP/CPMP TUSSICAPS TUSSICAPS 5 MG‐4 MG CAPSULE HYDROCODONE/CHLORPHENIRAM SUSP 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS HYD/HT TUSSIGON TUSSIGON TABLET 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS HYDP/CPMP TUSSIONEX TUSSIONEX PENNKINETIC SUSP HYDROCODONE/CHLORPHENIRAM SUSP 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE TUSSI‐PRES TUSSI‐PRES LIQUID GENETUSS‐2 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE TUSSI‐PRES PEDIATRIC TUSSI‐PRES PEDIATRIC LIQUID 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/COD TUSSO‐C TUSSO‐C SYRUP 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE TUSSO‐DMR TUSSO‐DMR CAPSULE 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/CARB TUSSO‐ZMR TUSSO‐ZMR CAPSULE 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/CARB TUSSO‐ZR TUSSO‐ZR SYRUP 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA EPINEPHRINE HCL TWINJECT TWINJECT 0.15 MG AUTO‐INJECTOR epinephrine auto‐inj,EPIPEN/JR 3OTHER DRUGS FOR ASTHMA EPINEPHRINE HCL TWINJECT TWINJECT 0.3 MG AUTO‐INJECTOR epinephrine auto‐inj,EPIPEN/JR 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEP B VIR RECOMB/HEP A VIR TWINRIX TWINRIX VACCINE SYRINGE 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEP B VIR RECOMB/HEP A VIR TWINRIX TWINRIX VACCINE VIAL 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS TWIST LANCETS 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES TELMISARTAN/AMLODIPINE TWYNSTA TWYNSTA 40‐10 MG TABLET AMLODIPINE+LOSARTN,EXFORGE 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES TELMISARTAN/AMLODIPINE TWYNSTA TWYNSTA 40‐5 MG TABLET AMLODIPINE+LOSARTN,EXFORGE 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES TELMISARTAN/AMLODIPINE TWYNSTA TWYNSTA 80‐10 MG TABLET AMLODIPINE+LOSARTN,EXFORGE 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES TELMISARTAN/AMLODIPINE TWYNSTA TWYNSTA 80‐5 MG TABLET AMLODIPINE+LOSARTN,EXFORGE 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS TIGECYCLINE TYGACIL TYGACIL 50 MG VIAL 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS LAPATINIB DITOSYLATE TYKERB TYKERB 250 MG TABLET SpecialtyCLASS III NARCOTICS CODEINE PHOSPHATE/APAP TYLENOL W/CODEINE NO.3 TYLENOL W/CODEINE #3 TABLET ACETAMINOPHEN/COD #3 TABLET 3CLASS III NARCOTICS CODEINE PHOSPHATE/APAP TYLENOL‐CODEINE NO.3 TYLENOL WITH CODEINE #3 TABLET ACETAMINOPHEN/COD #3 TABLET 3CLASS III NARCOTICS CODEINE PHOSPHATE/APAP TYLENOL‐CODEINE NO.4 TYLENOL WITH CODEINE #4 TABLET ACETAMINOPHEN‐COD #4 TABLET 3CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN TYLOX TYLOX 5‐500 MG CAPSULE OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES TYPHOID VACCINE TYPHIM VI TYPHIM VI 25 MCG/0.5 ML SYRNG 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES TYPHOID VACCINE TYPHIM VI TYPHIM VI 25 MCG/0.5 ML VIAL 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS NATALIZUMAB TYSABRI TYSABRI 300 MG/15 ML VIAL SpecialtyOTHER VASODILATING DRUGS TREPROSTINIL (TYVASO) TYVASO TYVASO 1.74 MG/2.9 ML SOLUTION SpecialtyOTHER VASODILATING DRUGS TREPROSTINIL (TYVASO) TYVASO TYVASO INHALATION REFILL KIT SpecialtyOTHER VASODILATING DRUGS TREPROSTINIL (TYVASO) TYVASO TYVASO INHALATION STARTER KIT SpecialtyOTHER ANTIVIRAL DRUGS TELBIVUDINE TYZEKA TYZEKA 600 MG TABLET 2DRUGS AFFECTING THE NOSE TETRAHYDROZOLINE TYZINE TYZINE 0.1% NOSE DROPS 3DRUGS AFFECTING THE NOSE TETRAHYDROZOLINE TYZINE TYZINE 0.1% NOSE SPRAY 3DRUGS AFFECTING THE NOSE TETRAHYDROZOLINE TYZINE TYZINE PEDIATRIC 0.05% DROP 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS UBIDECARENONE UBIDECARENONE UBIDECARENONE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES UBIQUINOL UBIQUINOL UBIQUINOL POWDER 2OTHER GI DRUGS BUDESONIDE UCERIS UCERIS 9 MG ER TABLET 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE ACETATE/UREA U‐CORT U‐CORT 1% CREAM hydrocortisone 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/MINERALS UDAMIN UDAMIN CAPLET generic Rx prenatal vitamins 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FA/MV‐MN/MIN AA CHEL/SAW PAL UDAMIN SP UDAMIN SP CAPLET generic Rx prenatal vitamins 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA U‐KERA E UREA EMOLLIENT U‐KERA E UREA EMOLLNT 40% CRM 1SCABICIDES BENZYL ALCOHOL ULESFIA ULESFIA 5% LOTION PERMETHRIN 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT GOUT FEBUXOSTAT ULORIC ULORIC 40 MG TABLET 2DRUGS TO PREVENT AND TREAT GOUT FEBUXOSTAT ULORIC ULORIC 80 MG TABLET 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT ULT CFT 0.3 ML 29GX1/2" (1/2) 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT ULT CFT 0.3 ML 30GX5/16" (1/2) 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT ULT CFT 0.3 ML 31GX5/16" (1/2) 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE ULTCARE INS SYR 1 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE ULTCARE INS SYR 1 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE ULTICARE INS 0.5 ML 29GX1/2" 2

Page 228: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE ULTICARE INS SYR 1 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE ULTICARE INS SYR 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTICARE ULTICARE INSUL SYR U100 0.3 ML 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTICARE ULTICARE INSUL SYR U100 0.5 ML 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTICARE ULTICARE INSULIN SYR U100 1 ML 1DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTICARE ULTICARE PEN NEEDLES 12MM 29G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTICARE ULTICARE PEN NEEDLES 4MM 32G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTICARE ULTICARE PEN NEEDLES 6 MM 31 G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTICARE ULTICARE PEN NEEDLES 6MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTICARE ULTICARE PEN NEEDLES 8 MM 31 G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTICARE ULTICARE PEN NEEDLES 8MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTICARE ULTICARE SYR 0.3 ML 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE ULTICARE SYR 0.3 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTICARE ULTICARE SYR 0.5 ML 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE ULTICARE SYR 0.5 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTICARE ULTICARE SYR 1 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE ULTICARE SYRIN 0.3 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE ULTICARE SYRIN 0.5 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTICARE ULTICARE SYRINGE 1 ML 30GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTICARE ULTICARE THIN 30G LANCETS 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES TUBERCULIN SYRINGES ULTICARE ULTICARE TUBERCULIN 1 ML SYR 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE ULTICARE U100 0.3 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE ULTICARE U100 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES ULTILET DEVICE ULTI‐LANCE ADJUSTBLE DEVICE ASCENSIA / GLUCOMETER 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTI‐LANCE ULTI‐LANCE AUTO‐AD DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES ULTI‐LANCE ULTI‐LANCE AUTOMATIC DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTILET LANCETS ULTILET 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTILET LANCETS ULTILET 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ULTILET ALCOHOL SWAB ULTILET ALCOHOL STERL SWAB 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS ULTILET ALCOHOL SWAB ULTILET ALCOHOL SWAB 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTILET BASIC ULTILET BASIC 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTILET CLASSIC ULTILET CLASSIC 26G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTILET CLASSIC ULTILET CLASSIC 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTILET CLASSIC ULTILET CLASSIC 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTILET INSULIN SYRINGE ULTILET INSULIN SYRINGE 0.3 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTILET INSULIN SYRINGE ULTILET INSULIN SYRINGE 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTILET INSULIN SYRINGE ULTILET INSULIN SYRINGE 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTILET ULTILET LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTILET SAFETY ULTILET SAFETY LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ULTIMA ULTIMA MONITOR KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ULTIMA ULTIMA TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) ULTIMATE OB DHA ULTIMATE OB DHA COMBO PACK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) ULTIMATECARE ADVANTAGE ULTIMATECARE ADVANTAGE COMBO 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) ULTIMATECARE COMBO ULTIMATECARE COMBO PACK generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) ULTIMATECARE ONE ULTIMATECARE ONE CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) ULTIMATECARE ONE NF ULTIMATECARE ONE NF CAPSULE 1ANALGESICS REMIFENTANIL ULTIVA ULTIVA 1 MG VIAL 3ANALGESICS REMIFENTANIL ULTIVA ULTIVA 2 MG VIAL 3ANALGESICS REMIFENTANIL ULTIVA ULTIVA 5 MG VIAL 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT ULTRA COMFORT 0.3 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT ULTRA COMFORT 0.3 ML SYRINGE 2

Page 229: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT ULTRA COMFORT 0.5 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT ULTRA COMFORT 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT ULTRA COMFORT 0.5 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT ULTRA COMFORT 0.5 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT ULTRA COMFORT 0.5 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT ULTRA COMFORT 1 ML 28GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT ULTRA COMFORT 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT ULTRA COMFORT 1 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT ULTRA COMFORT 1 ML 31GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT ULTRA COMFORT 1 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA COMFORT ULTRA COMFORT 3/10 ML SYR 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA THIN LANCETS ULTRA THIN 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA THIN LANCETS ULTRA THIN 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA THIN LANCETS ULTRA THIN 31G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA THIN LANCETS ULTRA THIN 33G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS ULTRA THIN LANCETS 2ANALGESICS TRAMADOL/APAP ULTRACET ULTRACET TABLET TRAMADOL HCL/ACETAMINOPHEN 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRACOMFORT ULTRACOMFORT 30GX0.5 ML SYR 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRACOMFORT ULTRACOMFORT 30GX1 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRACOMFORT ULTRACOMFORT 31GX0.5 ML SYR 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRACOMFORT ULTRACOMFORT 31GX1 ML SYRINGE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRACOMFORT ULTRACOMFORT INSUL SYR 0.5 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRACOMFORT ULTRACOMFORT INSULIN SYR 1 ML 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRACOMFORT ULTRACOMFORT PEN NEEDLES 6MM 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRACOMFORT ULTRACOMFORT PEN NEEDLES 8MM 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES VEHICLE BASE NO. 19 ULTRADERM BASE ULTRADERM BASE CREAM 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRALANCE ULTRALANCE 26G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRALANCE ULTRALANCE 28G LANCETS 2ANALGESICS TRAMADOL ULTRAM ULTRAM 50 MG TABLET TRAMADOL HCL 3ANALGESICS TRAMADOL ULTRAM ER ULTRAM ER 100 MG TABLET tramadol hcl er 3ANALGESICS TRAMADOL ULTRAM ER ULTRAM ER 200 MG TABLET tramadol hcl er 3ANALGESICS TRAMADOL ULTRAM ER ULTRAM ER 300 MG TABLET tramadol hcl er 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA‐THIN II ULTRA‐THIN II 26G LANCET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA THIN II ULTRA‐THIN II 28G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA‐THIN II ULTRA‐THIN II 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA‐THIN II ULTRA‐THIN II 31G SHORT NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA‐THIN II ULTRA‐THIN II INS 0.3 ML 29G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA‐THIN II ULTRA‐THIN II INS 0.3 ML 30G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA‐THIN II ULTRA‐THIN II INS 0.3 ML 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA‐THIN II ULTRA‐THIN II INS 0.5 ML 29G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA‐THIN II ULTRA‐THIN II INS 0.5 ML 30G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA‐THIN II ULTRA‐THIN II INS 0.5 ML 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA‐THIN II ULTRA‐THIN II INS SYR 1 ML 29G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA‐THIN II ULTRA‐THIN II INS SYR 1 ML 30G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA‐THIN II ULTRA‐THIN II PEN NDL 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES ULTRA‐THIN II ULTRA‐THIN II PEN NDL 31GX5/16 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ULTRATRAK ULTRATRAK BLOOD GLUCOSE METER BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ULTRATRAK ULTRATRAK CONTROL SOL NORMAL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ULTRATRAK ULTRATRAK CONTROL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ULTRATRAK PRO ULTRATRAK PRO CNTRL SOLUTION BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS ULTRATRAK PRO ULTRATRAK PRO GLUCOSE MTR SYS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3

Page 230: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ULTRATRAK PRO ULTRATRAK PRO TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ULTRATRAK ULTRATRAK TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS ULTRATRAK ULTIMATE ULTRATRAK ULTIMATE CNTRL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) ULTRATRAK ULTIMATE ULTRATRAK ULTIMATE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HALOBETASOL PROPIONATE ULTRAVATE ULTRAVATE 0.05% CREAM HALOBETASOL PROPIONATE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HALOBETASOL PROPIONATE ULTRAVATE ULTRAVATE 0.05% OINTMENT HALOBETASOL PROPIONATE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HALOBETASOL PROP/AMONIUM LAC ULTRAVATE PAC ULTRAVATE PAC CREAM KIT HALOBETASOL PROPIONATE CRM 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HALOBETASOL PROP/AMONIUM LAC ULTRAVATE PAC ULTRAVATE PAC OINTMENT KIT HALOBETASOL PROPIONATE OINT 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HALOBETASOL PROPIONATE ULTRAVATE X ULTRAVATE X CREAM COMBO PACK HALOBETASOL PROPIONATE 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HALOBETASOL PROPIONATE ULTRAVATE X ULTRAVATE X OINTMENT COMBO PAC HALOBETASOL PROPIONATE 3OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE ULTRESA ULTRESA DR 13,800 UNIT CAPSULE pancrelipase dr 5000u CREON 3OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE ULTRESA ULTRESA DR 20,700 UNIT CAPSULE pancrelipase dr 5000u, CREON 3OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE ULTRESA ULTRESA DR 23,000 UNIT CAPSULE pancrelipase dr 5000u, CREON 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UMECTA UMECTA 40% EMULSION UREA 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UMECTA UMECTA 40% MOUSSE 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UMECTA UMECTA 40% NAIL FILM PEN UREA 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UMECTA UMECTA 40% NAIL FILM SUSP UREA 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UMECTA UMECTA 40% SUSPENSION UREA 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UMECTA PD UMECTA PD 40% EMULSION UREA 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UMECTA PD UMECTA PD 40% SUSPENSION UREA 3PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA UNASYN UNASYN 1.5 GM ADD‐VANTAGE VL AMPICILLIN‐SULBACTAM 3PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA UNASYN UNASYN 1.5 GM PIGGYBACK BOTTLE AMPICILLIN‐SULBACTAM 3PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA UNASYN UNASYN 1.5 GM VIAL AMPICILLIN‐SULBACTAM 3PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA UNASYN UNASYN 15 GM VIAL AMPICILLIN‐SULBACTAM 3PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA UNASYN UNASYN 3 GM ADD‐VANTAGE VIAL AMPICILLIN‐SULBACTAM 3PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA UNASYN UNASYN 3 GM PIGGYBACK BOTTLE AMPICILLIN‐SULBACTAM 3PENICILLINS AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA UNASYN UNASYN 3 GM VIAL AMPICILLIN‐SULBACTAM 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES UNDECYLENIC ACID UNDECYLENIC ACID UNDECYLENIC ACID LIQUID 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS UNIFINE PENTIP 0.5CC NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS UNIFINE PENTIP NEEDLES 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS UNIFINE PENTIPS 12MM 29G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS UNIFINE PENTIPS 12MM NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS UNIFINE PENTIPS 31GX3/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS UNIFINE PENTIPS 32GX5/32" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS UNIFINE PENTIPS 6MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS UNIFINE PENTIPS 6MM NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS UNIFINE PENTIPS 6MM NEEDLES 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS UNIFINE PENTIPS 8MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS UNIFINE PENTIPS 8MM NEEDLE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS UNIFINE PENTIPS 8MM NEEDLES 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS UNIFINE PENTIPS NEEDLES 29G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS UNIFINE PENTIPS NEEDLES 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS PLUS UNIFINE PENTIPS PLUS 31GX3/16" 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNILET COMFORTOUCH UNILET COMFORTOUCH 26G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNILET COMFORTOUCH UNILET COMFORTOUCH LANCET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNILET EXCELITE II UNILET EXCELITE II LANCET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNILET EXCELITE UNILET EXCELITE LANCET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNILET GP LANCET UNILET GP LANCET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNILET GP LANCET UNILET GP LANCET SUPERLITE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNILET LANCET UNILET LANCET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNILET LANCET UNILET LANCET SUPERLITE 2

Page 231: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNILET LANCETS UNILET SUPER THIN 30G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNILET LANCETS UNILET ULTRA THIN 28G LANCETS 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES MOEXIPRIL/HCTZ UNIRETIC UNIRETIC 15‐12.5 TABLET MOEXIPRIL‐HCTZ 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES MOEXIPRIL/HCTZ UNIRETIC UNIRETIC 15‐25 MG TABLET MOEXIPRIL‐HCTZ 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES MOEXIPRIL/HCTZ UNIRETIC UNIRETIC 7.5‐12.5 MG TABLET MOEXIPRIL‐HCTZ 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES UNISTIK 2 UNISTIK 2 1.8 MM DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES UNISTIK 2 UNISTIK 2 1.8 MM LANCING DEVIC 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES UNISTIK 2 UNISTIK 2 2.4 MM DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES UNISTIK 2 UNISTIK 2 COMFORT 1.8 MM DEVIC 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES UNISTIK 2 EXTRA UNISTIK 2 EXTRA 0.81 MM DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES UNISTIK 2 UNISTIK 2 NEONATAL DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES UNISTIK 2 NORMAL UNISTIK 2 NORMAL 0.81MM DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES UNISTIK UNISTIK 2.4 MM DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES UNISTIK UNISTIK 2.4MM DEVICES 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES UNISTIK 3 UNISTIK 3 1.8 MM LANCING DEVIC 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES UNISTIK 3 COMFORT UNISTIK 3 COMFORT 1.8 ML DEVIC 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNISTIK 3 UNISTIK 3 COMFORT LANCET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNISTIK 3 EXTRA UNISTIK 3 EXTRA 21G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES UNISTIK UNISTIK 3 MM DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES UNISTIK 3 NEONATAL UNISTIK 3 NEONATAL 1.8 ML DEV 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNISTIK 3 UNISTIK 3 NORMAL 23G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNISTIK 3 UNISTIK 3 SAFETY 21G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNISTIK CZT UNISTIK CZT COMFORT 28G LANCET 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNISTIK CZT UNISTIK CZT NORMAL 23G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES UNISTIK 2 UNISTIK‐2 3 MM DEVICE 2THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE UNITHROID UNITHROID 100 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE UNITHROID UNITHROID 112 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE UNITHROID UNITHROID 125 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE UNITHROID UNITHROID 137 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE UNITHROID UNITHROID 150 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE UNITHROID UNITHROID 175 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE UNITHROID UNITHROID 200 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE UNITHROID UNITHROID 25 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE UNITHROID UNITHROID 300 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE UNITHROID UNITHROID 50 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE UNITHROID UNITHROID 75 MCG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS LEVOTHYROXINE UNITHROID UNITHROID 88 MCG TABLET 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS MOEXIPRIL UNIVASC UNIVASC 15 MG TABLET MOEXIPRIL HCL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS MOEXIPRIL UNIVASC UNIVASC 7.5 MG TABLET MOEXIPRIL HCL 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS UNIVERSAL 1 UNIVERSAL 1 33G LANCETS 2ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS MECLIZINE HCL UNIVERT UNIVERT 32 MG TABLET 1UNKNOWN INTERNAL USE ONLY UNKNOWN DRUG ‐ BRAND UNKNOWN DRUG ‐ BRAND 3UNKNOWN INTERNAL USE ONLY UNKNOWN DRUG ‐ GENERIC UNKNOWN DRUG ‐ GENERIC 1URINARY ANTIINFECTIVES METH/METH BLUE/SALOL/SOD/HYOS UR N‐C UR N‐C TABLET 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA URAMAXIN URAMAXIN 20% FOAM UREA 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA URAMAXIN URAMAXIN 45% LOTION UREA 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA URAMAXIN URAMAXIN 45% NAIL GEL UREA 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA URAMAXIN URAMAXIN 45% UREA CREAM UREA 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA URAMAXIN GT URAMAXIN GT 45% KIT UREA 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA URAMAXIN GT URAMAXIN GT 45% PRE‐FILLED APP UREA 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UREA UREA 35% FOAM 1

Page 232: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UREA UREA 35% LOTION 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UREA UREA 39% CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UREA UREA 40% CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UREA UREA 40% GEL 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UREA UREA 40% LOTION 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UREA UREA 40% NAIL FILM SUSP 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UREA UREA 40% NAIL KIT 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UREA UREA 40% TOPICAL SUSPENSION 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UREA UREA 45% CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UREA UREA 45% LOTION 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UREA UREA 45% NAIL GEL 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UREA UREA 50% CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA/LACTIC AC/ZN UNDECYLENAT UREA UREA 50% EMULSION 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UREA UREA 50% NAIL STICK 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UREA UREA 50% NAILSTIK 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UREA UREA 50% OINTMENT 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA/LACTIC ACID/SALICYL ACID UREA UREA 50% TOPICAL SUSPENSION 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES UREA UREA UREA POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UREA‐C40 UREA‐C40 40% CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA UREA‐C40 UREA‐C40 40% LOTION 1CHOLINERGIC STIMULANTS BETHANECHOL URECHOLINE URECHOLINE 10 MG TABLET BETHANECHOL CHLORIDE 3CHOLINERGIC STIMULANTS BETHANECHOL URECHOLINE URECHOLINE 25 MG TABLET BETHANECHOL CHLORIDE 3CHOLINERGIC STIMULANTS BETHANECHOL URECHOLINE URECHOLINE 5 MG TABLET BETHANECHOL CHLORIDE 3CHOLINERGIC STIMULANTS BETHANECHOL URECHOLINE URECHOLINE 50 MG TABLET BETHANECHOL CHLORIDE 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS PHENAZOPY HCL/HYOSCY/BUTABAR URELIEF PLUS URELIEF PLUS TABLET 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS MTH/ME BLUE/SALICY/NA PHOS/HYO URELLE URELLE TABLET phosphasal,ur n‐c,uretron d‐s 3URINARY ANTIINFECTIVES METH/METH BLUE/SALOL/SOD/HYOS URETRON D‐S URETRON D‐S TABLET 1URINARY ANTIINFECTIVES METHENAMINE HIPPURATE UREX UREX 1 GM TABLET METHENAMINE HIPPURATE 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS MTH/ME BLUE/SOD PHOS/PHEN/HYO URIBEL URIBEL CAPSULE ustell 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS METH/ME BLUE/BA/SALOL/ATP/HYOS URIN D.S. URIN D.S. TABLET 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS POTASSIUM CITRATE UROCIT‐K UROCIT‐K ER 15 MEQ TABLET POTASSIUM CITRATE ER 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS POTASSIUM CITRATE UROCIT‐K UROCIT‐K SR 10 MEQ TABLET POTASSIUM CITRATE ER 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS POTASSIUM CITRATE UROCIT‐K UROCIT‐K SR 5 MEQ TABLET POTASSIUM CITRATE ER 3URINARY ANTIINFECTIVES METH/METH BLUE/SALOL/SOD/HYOS UROGESIC‐BLUE UROGESIC‐BLUE TABLET 1URINARY ANTIINFECTIVES METHENAMINE MANDELATE UROQID‐ACID NO.2 UROQID‐ACID NO.2 500‐500 TB methenamine mandelate 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS FA/MV‐MN/YOHIMB BK/GINS/DAMI UROSEX UROSEX TABLET 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS ALFUZOSIN HCL UROXATRAL UROXATRAL 10 MG TABLET alfuzosin hcl 3OTHER GI DRUGS URSODIOL URSO URSO 250 MG TABLET URSODIOL 3OTHER GI DRUGS URSODIOL URSO FORTE URSO FORTE 500 MG TABLET URSODIOL 3OTHER GI DRUGS URSODIOL URSODIOL URSODIOL 250 MG TABLET 1OTHER GI DRUGS URSODIOL URSODIOL URSODIOL 300 MG CAPSULE 1OTHER GI DRUGS URSODIOL URSODIOL URSODIOL 500 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES URSODIOL URSODIOL URSODIOL POWDER 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS MTH/ME BLUE/SALICY/NA PHOS/HYO USTELL USTELL CAPSULE 1OTHER GENITOURINARY PRODUCTS MTH/ME BLUE/SALICY/NA PHOS/HYO UTA UTA CAPSULE ustell 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS MTH/ME BLUE/SALICY/NA PHOS/HYO UTICAP UTICAP CAPSULE 1URINARY ANTIINFECTIVES METH/METH BLUE/SALOL/SOD/HYOS UTIRA‐C UTIRA‐C TABLET 1URINARY ANTIINFECTIVES METH/METH BLUE/SALOL/SOD/HYOS UTRONA‐C UTRONA‐C TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS METHOXSALEN UVADEX UVADEX 20 MCG/ML VIAL 2ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL VAGIFEM VAGIFEM 10 MCG VAGINAL TAB 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS VALACYCLOVIR VALACYCLOVIR VALACYCLOVIR HCL 1 GRAM TABLET 1

Page 233: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER ANTIVIRAL DRUGS VALACYCLOVIR VALACYCLOVIR VALACYCLOVIR HCL 500 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES VALACYCLOVIR VALACYCLOVIR HCL VALACYCLOVIR HCL POWDER 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS VALGANCICLOVIR VALCYTE VALCYTE 450 MG TABLET 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS VALGANCICLOVIR VALCYTE VALCYTE 50 MG/ML SOLUTION 2HERBAL PRODUCTS VALERIAN VALERIAN VALERIAN ROOT FLUID EXTRACT 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES VALINE VALINE VALINE POWDER 2ANXIOLYTICS DIAZEPAM VALIUM VALIUM 10 MG TABLET DIAZEPAM 3ANXIOLYTICS DIAZEPAM VALIUM VALIUM 2 MG TABLET DIAZEPAM 3ANXIOLYTICS DIAZEPAM VALIUM VALIUM 5 MG TABLET DIAZEPAM 3VALPROIC ACID AND DERIVATIVES VALPROATE SODIUM VALPROATE SODIUM VALPROATE SOD 500 MG/5 ML VL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES VALPROATE SODIUM VALPROATE SODIUM VALPROATE SODIUM POWDER 2VALPROIC ACID AND DERIVATIVES VALPROIC ACID VALPROIC ACID VALPROIC ACID 250 MG CAPSULE 1VALPROIC ACID AND DERIVATIVES VALPROIC ACID VALPROIC ACID VALPROIC ACID 250 MG/5 ML SOLN 1VALPROIC ACID AND DERIVATIVES VALPROIC ACID VALPROIC ACID VALPROIC ACID LIQUID 2OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/VALSARTAN VALSARTAN‐HYDROCHLOROTHIAZIDE VALSARTAN‐HCTZ 160‐12.5 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/VALSARTAN VALSARTAN‐HYDROCHLOROTHIAZIDE VALSARTAN‐HCTZ 160‐25 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/VALSARTAN VALSARTAN‐HYDROCHLOROTHIAZIDE VALSARTAN‐HCTZ 320‐12.5 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/VALSARTAN VALSARTAN‐HYDROCHLOROTHIAZIDE VALSARTAN‐HCTZ 320‐25 MG TAB 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/VALSARTAN VALSARTAN‐HYDROCHLOROTHIAZIDE VALSARTAN‐HCTZ 80‐12.5 MG TAB 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS VALRUBICIN VALSTAR VALSTAR 40 MG/ML VIAL SpecialtyOTHER ANTIVIRAL DRUGS VALACYCLOVIR VALTREX VALTREX 1 GM CAPLET VALACYCLOVIR 3OTHER ANTIVIRAL DRUGS VALACYCLOVIR VALTREX VALTREX 500 MG CAPLET VALACYCLOVIR 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES ALISKIREN/VALSARTAN VALTURNA VALTURNA 150‐160 MG TABLET 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES ALISKIREN/VALSARTAN VALTURNA VALTURNA 300‐320 MG TABLET 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LANCING DEVICE VALUE PLUS LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS VALUE PLUS STANDARD LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS VALUE PLUS SUPER THIN LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS VALUE PLUS THIN LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE VALUEPLUS SYR 0.3 ML 29GX1/2" 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DCPM/PE/COD VANACOF CD VANACOF CD LIQUID 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS VANCOMYCIN VANCOCIN HCL VANCOCIN HCL 125 MG PULVULE vancomycin 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS VANCOMYCIN VANCOCIN HCL VANCOCIN HCL 250 MG PULVULE vancomycin 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS VANCOMYCIN VANCOMYCIN HCL VANCOMYCIN 1 GM ADD‐VAN VIAL 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS VANCOMYCIN VANCOMYCIN HCL VANCOMYCIN 1 GM VIAL 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS VANCOMYCIN VANCOMYCIN HCL VANCOMYCIN 500 MG A‐V VIAL 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS VANCOMYCIN VANCOMYCIN HCL VANCOMYCIN 500 MG VIAL 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS VANCOMYCIN VANCOMYCIN VANCOMYCIN 750 MG/150 ML BAG vancomycin 750 mg vial 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS VANCOMYCIN VANCOMYCIN HCL VANCOMYCIN HCL 10 GM VIAL 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS VANCOMYCIN VANCOMYCIN HCL VANCOMYCIN HCL 125 MG CAPSULE 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS VANCOMYCIN VANCOMYCIN HCL VANCOMYCIN HCL 1G/200 ML BAG 2OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS VANCOMYCIN VANCOMYCIN HCL VANCOMYCIN HCL 250 MG CAPSULE 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS VANCOMYCIN VANCOMYCIN HCL VANCOMYCIN HCL 5 GM VIAL 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS VANCOMYCIN VANCOMYCIN HCL VANCOMYCIN HCL 750 MG VIAL 1OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS VANCOMYCIN VANCOMYCIN HCL VANCOMYCIN HCL POWDER 2OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS VANCOMYCIN VANCOMYCIN‐D5W VANCOMYCIN‐D5W 500 MG/100 ML 2OB/GYN TOPICAL ANTIINFECTIVES METRONIDAZOLE VANDAZOLE VANDAZOLE VAGINAL 0.75% GEL 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS VANDETANIB VANDETANIB VANDETANIB 100 MG TABLET 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS VANDETANIB VANDETANIB VANDETANIB 300 MG TABLET 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES VANILLIN VANILLIN VANILLIN CRYSTALS 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EFLORNITHINE VANIQA VANIQA 13.9% CREAM 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES VEHICLE BASE NO. 6 VANISHING CREAM VANISHING CREAM 2

Page 234: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES VANISHPOINT VANISHPOINT 0.5 ML 30GX1/2" SY 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES VANISHPOINT VANISHPOINT U‐100 29X1/2 SYR 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS FLUOCINONIDE VANOS VANOS 0.1% CREAM FLUOCINONIDE 0.05% CREAM 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS BENZ PEROX/HC/SKIN CLNSR NO.14 VANOXIDE HC VANOXIDE HC LOTION KIT benzyl peroxide+hydrocortisone 3TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE/BENZ PER VANOXIDE‐HC VANOXIDE‐HC LOTION benzyl peroxide+hydrocortisone 3DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES SMARTDIABETES VANTAGE VANTAGE LANCING DEVICE 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS HISTRELIN AC VANTAS VANTAS 50 MG KIT SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATATIS A VIRUS VACCINE VAQTA VAQTA 25 UNITS/0.5 ML SYRINGE HAVRIX 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATATIS A VIRUS VACCINE VAQTA VAQTA 25 UNITS/0.5 ML VIAL HAVRIX 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATATIS A VIRUS VACCINE VAQTA VAQTA 50 UNITS/ML SYRINGE HAVRIX 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HEPATATIS A VIRUS VACCINE VAQTA VAQTA 50 UNITS/ML VIAL HAVRIX 3DIAGNOSTIC PRODUCTS BARIUM SULFATE VARIBAR THIN HONEY VARIBAR THIN HONEY SUSPENSION 3DIAGNOSTIC PRODUCTS BARIUM SULFATE VARIBAR THIN LIQUID VARIBAR THIN LIQUID 40% SUSP 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES VARICELLA VIRUS VACCINE LIVE VARIVAX VACCINE VARIVAX VACCINE WITH DILUENT 2NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS OMEGA‐3/DHA/EPA/FISH OIL VASCAZEN VASCAZEN CAPSULE 3HYPOLIPOPROTEINEMICS ICOSAPENT ETHYL VASCEPA VASCEPA 1 GM CAPSULE 2NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS DIETARY SUPPLEMENT VASCULERA VASCULERA 630 MG TABLET 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES ENALAPRIL MALEATE/HCTZ VASERETIC VASERETIC 10‐25 MG TABLET ENALAPRIL MALEATE/HCTZ 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS TRYPSIN/BALSAM PERU/CASTOR OIL VASOLEX VASOLEX OINTMENT 1OTHER ENDOCRINE DRUGS VASOPRESSIN VASOPRESSIN VASOPRESSIN 10 UNIT/0.5 ML VL 1OTHER ENDOCRINE DRUGS VASOPRESSIN VASOPRESSIN VASOPRESSIN 20 UNITS/ML VIAL 1ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS ENALAPRIL VASOTEC VASOTEC 10 MG TABLET ENALAPRIL MALEATE 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS ENALAPRIL VASOTEC VASOTEC 2.5 MG TABLET ENALAPRIL MALEATE 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS ENALAPRIL VASOTEC VASOTEC 20 MG TABLET ENALAPRIL MALEATE 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS ENALAPRIL VASOTEC VASOTEC 5 MG TABLET ENALAPRIL MALEATE 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS PHYTOSTEROL/OM‐3/DHA/EPA/FISH VAYACOG VAYACOG CAPSULES 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS PHYTOSTEROL/OM‐3/DHA/EPA/FISH VAYARIN VAYARIN CAPSULE 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS PHYTOSTEROL/OM‐3/DHA/EPA/FISH VAYAROL VAYAROL CAPSULES 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/BPM VAZOBID VAZOBID SUSPENSION 1ANTIHISTAMINES BROMPHENIRAMINE VAZOL VAZOL LIQUID arbinoxa 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/BPM VAZOTAB VAZOTAB CHEWABLE TABLET 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CARB TA/PE/BPM VAZOTAN VAZOTAN SUSPENSION 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/MULTIVITS‐MINERALS V‐C FORTE V‐C FORTE CAPSULE 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS CARB TA/PE/BPM V‐COF V‐COF SUSPENSION 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PANITUMUMAB VECTIBIX VECTIBIX 100 MG/5 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PANITUMUMAB VECTIBIX VECTIBIX 400 MG/20 ML VIAL SpecialtyANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS CALCITRIOL VECTICAL VECTICAL 3 MCG/G OINTMENT CALCIPOTRIENE OINT 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES WATER/ALC/ISOPROPANOL/PROP GLY VEHICLE‐N MILD VEHICLE‐N MILD SOLUTION 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES WATER/ALC/ISOPROPANOL/PROP GLY VEHICLE‐N VEHICLE‐N SOLUTION 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS BORTEZOMIB VELCADE VELCADE 3.5 MG VIAL SpecialtyOTHER VASODILATING DRUGS EPOPROSTENOL NA VELETRI VELETRI 0.5 MG VIAL SpecialtyOTHER VASODILATING DRUGS EPOPROSTENOL NA VELETRI VELETRI 1.5 MG VIAL SpecialtyCONTRACEPTIVES DESOGESTREL‐ETHINYL ESTRADIOL VELIVET VELIVET 28 DAY TABLET 1ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN/TRETINOIN VELTIN VELTIN GEL CLINDAMYCIN‐BP GEL 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VEMAVITE‐PRX 2 VEMAVITE‐PRX 2 CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VENA‐BAL DHA VENA‐BAL DHA COMBO PACK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VENATAL COMPLETE DHA VENATAL COMPLETE DHA COMBO 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VENATAL‐FA VENATAL‐FA TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS VENLAFAXINE VENLAFAXINE HCL VENLAFAXINE HCL 100 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS VENLAFAXINE VENLAFAXINE HCL VENLAFAXINE HCL 25 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS VENLAFAXINE VENLAFAXINE HCL VENLAFAXINE HCL 37.5 MG TABLET 1

Page 235: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER ANTIDEPRESSANTS VENLAFAXINE VENLAFAXINE HCL VENLAFAXINE HCL 50 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS VENLAFAXINE VENLAFAXINE HCL VENLAFAXINE HCL 75 MG TABLET 1OTHER ANTIDEPRESSANTS VENLAFAXINE VENLAFAXINE HCL ER VENLAFAXINE HCL ER 150 MG CAP 1OTHER ANTIDEPRESSANTS VENLAFAXINE VENLAFAXINE HCL ER VENLAFAXINE HCL ER 150 MG TAB 1OTHER ANTIDEPRESSANTS VENLAFAXINE VENLAFAXINE HCL ER VENLAFAXINE HCL ER 225 MG TAB 1OTHER ANTIDEPRESSANTS VENLAFAXINE VENLAFAXINE HCL ER VENLAFAXINE HCL ER 37.5 MG CAP 1OTHER ANTIDEPRESSANTS VENLAFAXINE VENLAFAXINE HCL ER VENLAFAXINE HCL ER 37.5 MG TAB 1OTHER ANTIDEPRESSANTS VENLAFAXINE VENLAFAXINE HCL ER VENLAFAXINE HCL ER 75 MG CAP 1OTHER ANTIDEPRESSANTS VENLAFAXINE VENLAFAXINE HCL ER VENLAFAXINE HCL ER 75 MG TAB 1INJECTABLE VITAMINS IRON SUCROSE COMPLEX VENOFER VENOFER 100 MG/5 ML VIAL sodium ferric gluconate complx 3INJECTABLE VITAMINS IRON SUCROSE COMPLEX VENOFER VENOFER 200 MG/10 ML VIAL sodium ferric gluconate complx 3INJECTABLE VITAMINS IRON SUCROSE COMPLEX VENOFER VENOFER 50 MG/2.5 ML VIAL sodium ferric gluconate complx 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HYMENOPTERA ALLERGENIC EXTRACT VENOMIL MIXED VESPID VENOM VENOMIL MIXED VESPID VIAL 3OTHER VASODILATING DRUGS ILOPROST VENTAVIS VENTAVIS 10 MCG/1 ML SOLUTION SpecialtyOTHER VASODILATING DRUGS ILOPROST VENTAVIS VENTAVIS 20 MCG/1 ML SOLUTION SpecialtyBETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL VENTOLIN HFA VENTOLIN HFA 90 MCG INHALER PROAIR HFA 3DRUGS AFFECTING THE NOSE FLUTICASONE FUROATE VERAMYST VERAMYST 27.5 MCG NASAL SPRAY FLUNISOLIDE,FLUTICASONE 3CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERAPAMIL HCL VERAPAMIL 120 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERAPAMIL HCL VERAPAMIL 2.5 MG/ML AMPUL 1CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERAPAMIL HCL VERAPAMIL 2.5 MG/ML SYRINGE 1CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERAPAMIL HCL VERAPAMIL 2.5 MG/ML VIAL 1CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERAPAMIL HCL VERAPAMIL 360 MG CAP PELLET 1CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERAPAMIL HCL VERAPAMIL 40 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERAPAMIL HCL VERAPAMIL 80 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERAPAMIL ER VERAPAMIL ER 120 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERAPAMIL ER VERAPAMIL ER 120 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERAPAMIL ER VERAPAMIL ER 180 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERAPAMIL ER VERAPAMIL ER 180 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERAPAMIL ER VERAPAMIL ER 240 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERAPAMIL ER VERAPAMIL ER 240 MG TABLET 1CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERAPAMIL ER PM VERAPAMIL ER PM 100 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERAPAMIL ER PM VERAPAMIL ER PM 200 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERAPAMIL ER PM VERAPAMIL ER PM 300 MG CAPSULE 1CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERAPAMIL HCL VERAPAMIL HCL POWDER 2TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS DESONIDE VERDESO VERDESO 0.05% FOAM DESONIDE 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS SINECATECHINS VEREGEN VEREGEN 15% OINTMENT IMIQUIMOD, PODOFILOX 3CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERELAN VERELAN 120 MG CAP PELLET verapamil er 3CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERELAN VERELAN 180 MG CAP PELLET verapamil er 3CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERELAN VERELAN 240 MG CAP PELLET verapamil er 3CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERELAN VERELAN 360 MG CAP PELLET verapamil er 3CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERELAN PM VERELAN PM 100 MG CAP PELLET verapamil er pm 3CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERELAN PM VERELAN PM 200 MG CAP PELLET verapamil er pm 3CALCIUM ANTAGONISTS VERAPAMIL VERELAN PM VERELAN PM 300 MG CAP PELLET verapamil er pm 3GLUCOCORTICOID DRUGS PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE VERIPRED 20 VERIPRED 20 20 MG/5 ML SOLN 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES VEHICLE BASE NO.24 VERSABASEA VERSABASEA CREAM 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CREAM BASE NO.39 VERSAPRO CREAM BASE VERSAPRO CREAM BASE 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES GEL BASE NO. 72 VERSAPRO GEL BASE VERSAPRO GEL BASE 2LOCAL ANESTHETICS MIDAZOLAM HCL VERSED VERSED 5 MG/ML DISP SYRINGE MIDAZOLAM HCL 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS SODIUM THIOSULFATE/SAL ACID VERSICLEAR VERSICLEAR LOTION clotrimazo,ketoconazo,miconazo 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES H.E.ACRYLATE/NA ACRYLOYLD.TAUR VERSIGEL VERSIGEL CREAM BASE 2HOMEOPATHIC DRUGS HOMEOPATHIC DRUGS VERTIGOHEEL VERTIGOHEEL DROPS USE OTC AGENT 3

Page 236: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

HOMEOPATHIC DRUGS HOMEOPATHIC DRUGS VERTIGOHEEL VERTIGOHEEL TABLET SOLUBLE 3ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS SOLIFENACIN SUCCINATE VESICARE VESICARE 10 MG TABLET oxybutynin er, trospium er 3ANTICHOLINERGIC ANTISPASMODICS SOLIFENACIN SUCCINATE VESICARE VESICARE 5 MG TABLET oxybutynin er, trospium er 3CONTRACEPTIVES ETH ESTRADIOL/DROSPIRENONE VESTURA VESTURA 3 MG‐0.02 MG TABLET 1OPHTHALMIC CORTICOSTEROID DRUGS RIMEXOLONE VEXOL VEXOL 1% EYE DROPS GENERIC OPHTH. STEROID 3ORAL ANTIFUNGAL DRUGS VORICONAZOLE VFEND VFEND 200 MG TABLET VORICONAZOLE 3ORAL ANTIFUNGAL DRUGS VORICONAZOLE VFEND VFEND 40 MG/ML SUSPENSION 2ORAL ANTIFUNGAL DRUGS VORICONAZOLE VFEND VFEND 50 MG TABLET VORICONAZOLE 3PARENTERAL ANTIFUNGALS VORICONAZOLE VFEND IV VFEND IV 200 MG VIAL voriconazole 3DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES VGO 20 VGO 20 DISPOSABLE DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES VGO 30 VGO 30 DISPOSABLE DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES MISC SUPPLIES VGO 40 VGO 40 DISPOSABLE DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE VH INS SYR 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE VH INS SYR 1 ML 29GX1/2" 2ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/BPM V‐HIST V‐HIST SUSPENSION 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS SILDENAFIL CITRATE VIAGRA VIAGRA 100 MG TABLET 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS SILDENAFIL CITRATE VIAGRA VIAGRA 25 MG TABLET 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS SILDENAFIL CITRATE VIAGRA VIAGRA 50 MG TABLET 2OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS TELAVANCIN VIBATIV VIBATIV 250 MG VIAL 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS TELAVANCIN VIBATIV VIBATIV 750 MG VIAL 3TETRACYCLINES DOXYCYCLINE HYCLATE VIBRAMYCIN VIBRAMYCIN 100 MG CAPSULE DOXYCYCLINE HYCLATE 3TETRACYCLINES DOXYCYCLINE MONOHYDRATE VIBRAMYCIN VIBRAMYCIN 25 MG/5 ML SUSP doxycycline hyclate solid 3TETRACYCLINES DOXYCYCLINE CALCIUM VIBRAMYCIN VIBRAMYCIN 50 MG/5 ML SYRUP doxycycline hyclate solid 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/MULTIVITS‐MINERALS VICAP FORTE VICAP FORTE CAPSULE 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP VICODIN VICODIN 5‐300 MG TABLET 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP VICODIN VICODIN 5‐500 TABLET HYDROCODONE BIT/ACETAMINOPHEN 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP VICODIN ES VICODIN ES 7.5‐300 MG TABLET 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP VICODIN ES VICODIN ES 7.5‐750 MG TABLET HYDROCODONE BIT/ACETAMINOPHEN 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP VICODIN HP VICODIN HP 10‐300 MG TABLET 1CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP VICODIN HP VICODIN HP 10‐660 MG TABLET HYDROCODONE BIT/ACETAMINOPHEN 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/IBUPROF VICOPROFEN VICOPROFEN 200‐7.5 MG TAB IBUPROFEN/HYDROCODONE BIT 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS VICTORY VICTORY BLOOD GLUCOSE MONITOR BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) VICTORY VICTORY GLUCOSE TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS VICTORY VICTORY HIGH‐LOW CONTROL SOLN BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3INCRETIN MIMETICS LIRAGLUTIDE VICTOZA 2‐PAK VICTOZA 2‐PAK 18 MG/3 ML PEN BYDUREON, BYETTA 3INCRETIN MIMETICS LIRAGLUTIDE VICTOZA 3‐PAK VICTOZA 3‐PAK 18 MG/3 ML PEN BYDUREON, BYETTA 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH BOCEPREVIR VICTRELIS VICTRELIS 200 MG CAPSULE SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES VIDARABINE VIDARABINE MONOHYDRATE VIDARABINE MONOHYDRATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES VIDARABINE VIDARABINE VIDARABINE POWDER 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS AZACITIDINE VIDAZA VIDAZA 100 MG VIAL SpecialtyANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH DIDANOSINE VIDEX VIDEX 2 GM PEDIATRIC SOLN 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH DIDANOSINE VIDEX VIDEX 4 GM PEDIATRIC SOLN 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH DIDANOSINE VIDEX EC VIDEX EC 125 MG CAPSULE didnosine delayed‐release 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH DIDANOSINE VIDEX EC VIDEX EC 200 MG CAPSULE didnosine delayed‐release 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH DIDANOSINE VIDEX EC VIDEX EC 250 MG CAPSULE didnosine delayed‐release 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH DIDANOSINE VIDEX EC VIDEX EC 400 MG CAPSULE didnosine delayed‐release 3OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS MOXIFLOXACIN VIGAMOX VIGAMOX 0.5% EYE DROPS ciprofl,levoflox,oflox, MOXEZA 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS VILAZODONE HYDROCHLORIDE VIIBRYD VIIBRYD 10 MG TABLET GENERIC SSRI 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS VILAZODONE HYDROCHLORIDE VIIBRYD VIIBRYD 20 MG TABLET GENERIC SSRI 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS VILAZODONE HYDROCHLORIDE VIIBRYD VIIBRYD 40 MG TABLET GENERIC SSRI 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS VILAZODONE HYDROCHLORIDE VIIBRYD VIIBRYD TITRATION PACK GENERIC SSRI 3

Page 237: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN/ESOMEPRAZOLE MAG VIMOVO VIMOVO 375‐20 MG TABLET NAPROXEN + OMEPRAZOLE 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS NAPROXEN/ESOMEPRAZOLE MAG VIMOVO VIMOVO 500‐20 MG TABLET NAPROXEN + OMEPRAZOLE 3OTHER ANTICONVULSANTS LACOSAMIDE VIMPAT VIMPAT 10 MG/ML SOLUTION 2OTHER ANTICONVULSANTS LACOSAMIDE VIMPAT VIMPAT 100 MG TABLET 2OTHER ANTICONVULSANTS LACOSAMIDE VIMPAT VIMPAT 150 MG TABLET 2OTHER ANTICONVULSANTS LACOSAMIDE VIMPAT VIMPAT 200 MG TABLET 2OTHER ANTICONVULSANTS LACOSAMIDE VIMPAT VIMPAT 200 MG/20 ML VIAL 2OTHER ANTICONVULSANTS LACOSAMIDE VIMPAT VIMPAT 50 MG TABLET 2PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VINACAL VINACAL PRENATAL TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VINATE AZ EXTRA VINATE AZ EXTRA TABLETS 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VINATE AZ VINATE AZ TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) VINATE C VINATE C TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) VINATE CALCIUM VINATE CALCIUM PRENATAL TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) VINATE CARE VINATE CARE CHEWABLE TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VINATE GT VINATE GT TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VINATE IC VINATE IC CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VINATE II VINATE II TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) VINATE ONE VINATE ONE TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VINATE PN CARE VINATE PN CARE TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VINATE ULTRA VINATE ULTRA TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) VINATE‐M VINATE‐M TABLET 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS VINBLASTINE VINBLASTINE SULFATE VINBLASTINE 1 MG/ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS VINBLASTINE VINBLASTINE SULFATE VINBLASTINE SULF 10 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS VINCRISTINE VINCASAR PFS VINCASAR PFS 2 MG/2 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS VINCRISTINE VINCRISTINE SULFATE VINCRISTINE 1 MG/ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS VINCRISTINE VINCRISTINE SULFATE VINCRISTINE 2 MG/2 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS VINORELBINE VINORELBINE TARTRATE VINORELBINE 10 MG/ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS VINORELBINE VINORELBINE TARTRATE VINORELBINE 50 MG/5 ML VIAL SpecialtyOTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE VIOKACE VIOKACE 10,440‐39,150 UNITS TB 2OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE VIOKACE VIOKACE 20,880‐78,300 UNITS TB 2CONTRACEPTIVES DESOG‐ET ESTRA/ETHIN ESTRA VIORELE VIORELE 28 DAY TABLET 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES VIOS AEROSOL DELIVERY SYSTEM VIOS AEROSOL DELIVERY SYSTEM 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH NELFINAVIR MESYLATE VIRACEPT VIRACEPT 250 MG TABLET 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH NELFINAVIR MESYLATE VIRACEPT VIRACEPT 625 MG TABLET 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH NELFINAVIR MESYLATE VIRACEPT VIRACEPT POWDER 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH NEVIRAPINE VIRAMUNE VIRAMUNE 200 MG TABLET nevirapine 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH NEVIRAPINE VIRAMUNE VIRAMUNE 50 MG/5 ML SUSP nevirapine 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH NEVIRAPINE VIRAMUNE XR VIRAMUNE XR 100 MG TABLET 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH NEVIRAPINE VIRAMUNE XR VIRAMUNE XR 400 MG TABLET 2KERATOLYTIC DRUGS SALICYLIC ACID VIRASAL VIRASAL ANTIVIRAL WART REMOVER salicyclic acid 27.5% liquid 3OTHER ANTIVIRAL DRUGS RIBAVIRIN VIRAZOLE VIRAZOLE 6 GM VIAL 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH TENOFOVIR DISPROXIL FUMARATE VIREAD VIREAD 150 MG TABLET 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH TENOFOVIR DISPROXIL FUMARATE VIREAD VIREAD 200 MG TABLET 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH TENOFOVIR DISPROXIL FUMARATE VIREAD VIREAD 250 MG TABLET 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH TENOFOVIR DISPROXIL FUMARATE VIREAD VIREAD 300 MG TABLET 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH TENOFOVIR DISPROXIL FUMARATE VIREAD VIREAD POWDER 2OPHTHALMIC TOPICAL ANTIVIRAL DRUGS TRIFLURIDINE VIROPTIC VIROPTIC 1% EYE DROPS TRIFLURIDINE 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VIRT‐BAL DHA VIRT‐BAL DHA COMBO PACK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VIRT‐BAL DHA PLUS VIRT‐BAL DHA PLUS COMBO PACK 1ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR VIRTI‐SULF VIRTI‐SULF EMOLLIENT CREAM 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VIRT‐PN DHA VIRT‐PN DHA SOFTGEL 1

Page 238: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VIRT‐PN VIRT‐PN TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CYANOCOBALAMIN/FA/PYRIDOXINE VIRT‐VITE FORTE VIRT‐VITE FORTE TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/VIT B COMP W‐C VIRT‐VITE PLUS VIRT‐VITE PLUS TABLET 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CYANOCOBALAMIN/FA/PYRIDOXINE VIRT‐VITE VIRT‐VITE TABLET 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS CHONDROITIN/SODIUM HYALURONATE VISCOAT VISCOAT SYRINGE 3LAXATIVES AND CATHARTICS SODIUM PHOSPHATE/NA BIPHOS VISICOL VISICOL TABLET 3DIAGNOSTIC PRODUCTS IODIXANOL VISIPAQUE VISIPAQUE 270 MG/ML INFU BTL 3ANTIPRURITIC DRUGS HYDROXYZINE PAMOATE VISTARIL VISTARIL 25 MG CAPSULE HYDROXYZINE PAMOATE 3ANTIPRURITIC DRUGS HYDROXYZINE PAMOATE VISTARIL VISTARIL 50 MG CAPSULE HYDROXYZINE PAMOATE 3OTHER ANTIVIRAL DRUGS CIDOFOVIR VISTIDE VISTIDE 75 MG/ML VIAL cidofovir 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS VERTEPORFIN VISUDYNE VISUDYNE 15 MG VIAL SpecialtyTHERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS ERGOCALCIFEROL VITAMIN D2 VIT D2 1.25 MG (50,000 UNIT) 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES VITAMIN E VITAMIN E ACETATE VIT E ACETATE 125 UNITS/ML LIQ 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/MV, FE, OTHER MIN VITA S FORTE VITA S FORTE CAPLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/MULTIVITS‐MINERALS VITACEL VITACEL TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS ME‐COBALAM/LM‐FOLATE/PYRIDOXA VITACIRC‐B VITACIRC‐B TABLET b complex w/fa, strovite 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITS W FE,CA,FA,MINERALS VITAFOL VITAFOL CAPLET MULTIFOL 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS VIT B COMP W‐FE,CA,FA VITAFOL VITAFOL SYRUP 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VITAFOL‐OB VITAFOL‐OB CAPLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VITAFOL‐OB+DHA VITAFOL‐OB+DHA COMBO PACK generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VITAFOL‐ONE VITAFOL‐ONE CAPSULE generic Rx prenatal vitamins 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VITAFOL‐PLUS VITAFOL‐PLUS CAPSULE generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VITAFOL‐PN VITAFOL‐PN CAPLET 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS CYANOCOBALAMIN/VIT BCOMP&C VITAJECT VITAJECT INJECTION VIAL 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS VIT D3/B CMPLX 4/C/FA/ZINC OX VITAL‐D RX VITAL‐D RX TABLET dialyvite w/zinc, nephplex rx 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W‐IRON, HEMATINI VITALIZE PLUS VITALIZE PLUS TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS VITAMAX VITAMAX DROPS 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS VITAMAX VITAMAX TABLET CHEWABLE 2PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VITAMEDMD ONE RX VITAMEDMD ONE RX SOFTGEL prena1 softgel 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VITAMEDMD PLUS RX VITAMEDMD PLUS RX COMBO PACK 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VITAMEDMD REDICHEW RX VITAMEDMD REDICHEW RX TAB CHEW prena1  chew tabs 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES VITAMIN A PALMITATE VITAMIN A PALMITATE VITAMIN A 1.7 MILLION UNIT/GM 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES VITAMIN A PALMITATE VITAMIN A PALMITATE VITAMIN A 18,000 UNITS/ML LIQ 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES VITAMIN A ACETATE VITAMIN A ACETATE VITAMIN A ACETATE GRANULAR 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES VITAMIN A PALMITATE VITAMIN A PALMITATE VITAMIN A PALMITATE LIQUID 2INJECTABLE VITAMINS VITAMIN B COMPLEX VITAMIN B COMPLEX VITAMIN B COMPLEX 100 VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHOLECALCIFEROL VITAMIN D3 VITAMIN D3 100,000 UNIT/GM PWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHOLECALCIFEROL VITAMIN D3 VITAMIN D3 2,400 UNITS/ML LIQ 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES CHOLECALCIFEROL VITAMIN D3 VITAMIN D3 POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES VITAMIN E VITAMIN E ACETATE VITAMIN E ACETATE 50% POWDER 2ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K PHYTONADIONE VITAMIN K VITAMIN K 1 MG/0.5 ML AMPUL 1ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K PHYTONADIONE VITAMIN K VITAMIN K 10 MG/ML AMPUL 1ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K PHYTONADIONE VITAMIN K VITAMIN K1 LIQUID 2VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS TRIPLE VITAMINS W/FLUORIDE VITAMINS A,C,D & FLUORIDE VITAMINS A,C,D & FLUORIDE DROP 1NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS DIETARY SUPPLEMENT VITA‐PREN VITA‐PREN TABLET 1VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS CYANOCOBALAMIN/FA/PYRIDOXINE VITA‐RESPA VITA‐RESPA TABLET 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS IRON/MULTIVITS/MINERALS VITAROCA PLUS VITAROCA PLUS TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VITASPIRE VITASPIRE TABLET 1ANTIACNE DRUGS METRONIDAZOLE VITAZOL VITAZOL 0.75% CREAM 1DIAGNOSTIC PRODUCTS HYALURONIDASE, OVINE VITRASE VITRASE 200 UNITS/ML VIAL 3OTHER OPHTHALMIC DRUGS GANCICLOVIR VITRASERT VITRASERT 4.5 MG IMPLANT 3

Page 239: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VIVA CT VIVA CT PRENATAL CHEWABLE TAB generic Rx prenatal vitamans 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) VIVA DHA VIVA DHA PRENATAL SOFTGEL relnate dha prenatal 3SECONDARY AMINES PROTRIPTYLINE VIVACTIL VIVACTIL 10 MG TABLET PROTRIPTYLINE HCL 3SECONDARY AMINES PROTRIPTYLINE VIVACTIL VIVACTIL 5 MG TABLET PROTRIPTYLINE HCL 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL VIVELLE‐DOT VIVELLE‐DOT 0.025 MG PATCH GENERIC ESTRADIOL PATCHES 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL VIVELLE‐DOT VIVELLE‐DOT 0.0375 MG PATCH GENERIC ESTRADIOL PATCHES 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL VIVELLE‐DOT VIVELLE‐DOT 0.05 MG PATCH GENERIC ESTRADIOL PATCHES 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL VIVELLE‐DOT VIVELLE‐DOT 0.075 MG PATCH GENERIC ESTRADIOL PATCHES 3ESTROGEN DRUGS ESTRADIOL VIVELLE‐DOT VIVELLE‐DOT 0.1 MG PATCH GENERIC ESTRADIOL PATCHES 3OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS NALTREXONE MICROSPHERES VIVITROL VIVITROL 380 MG VIAL + DILUENT naltrexone tabs SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES TYPHOID VACCINE VIVOTIF BERNA VIVOTIF BERNA EC CAPSULE 2PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) V‐NATAL DHA V‐NATAL DHA COMBO PACK 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) V‐NATAL V‐NATAL TABLET 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) VOCAL POINT VOCAL POINT TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3VITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS FOLIC ACID/VIT B COMP W‐C VOL‐CARE RX VOL‐CARE RX TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VOL‐NATE VOL‐NATE TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) VOL‐PLUS VOL‐PLUS TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VOL‐TAB RX VOL‐TAB RX TABLET 1OTHER OPHTHALMIC DRUGS DICLOFENAC SODIUM VOLTAREN VOLTAREN 0.1% EYE DROPS DICLOFENAC SODIUM EYE DROPS 3TOPICAL ANTI‐INFLAMMATORY DRUGS DICLOFENAC SODIUM VOLTAREN VOLTAREN 1% GEL ORAL NSAIDS 3NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS DICLOFENAC SODIUM VOLTAREN‐XR VOLTAREN‐XR 100 MG TABLET diclofenac sodium er 3DIAGNOSTIC PRODUCTS BARIUM SULFATE VOLUMEN VOLUMEN 0.1% SUSPENSION 3HEMOSTATICS HETASTARCH/NA CHLOR 0.9% VOLUVEN VOLUVEN INJECTION 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS GLUCARPIDASE VORAXAZE VORAXAZE 1,000 UNIT VIAL 3ORAL ANTIFUNGAL DRUGS VORICONAZOLE VORICONAZOLE VORICONAZOLE 200 MG TABLET 1PARENTERAL ANTIFUNGALS VORICONAZOLE VORICONAZOLE VORICONAZOLE 200 MG VIAL 1ORAL ANTIFUNGAL DRUGS VORICONAZOLE VORICONAZOLE VORICONAZOLE 50 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES VORICONAZOLE VORICONAZOLE VORICONAZOLE POWDER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES VORTEX VORTEX HOLDING CHAMBER 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES VORTEX VHC FROG MASK VORTEX VHC FROG CHILD MASK 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES VORTEX VHC LADYBUG MASK VORTEX VHC LADYBUG TODDLER MSK 2DRUGS AFFECTING THE EAR ACETIC ACID VOSOL VOSOL 2% OTIC SOLUTION acetic acid 2% drops 3DRUGS AFFECTING THE EAR ACETIC ACID/HYDROCORTISONE VOSOL HC VOSOL HC EAR DROPS ACETIC ACID/HYDROCORTISONE 3BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL VOSPIRE ER VOSPIRE ER 4 MG TABLET albuterol sulfate er 3BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS ALBUTEROL VOSPIRE ER VOSPIRE ER 8 MG TABLET albuterol sulfate er 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS PAZOPANIB VOTRIENT VOTRIENT 200 MG TABLET SpecialtyPRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VP‐CH‐PNV VP‐CH‐PNV PRENATAL SOFTGEL 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VP‐ERA OB PLUS VP‐ERA OB PLUS TABLET 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) VP‐GGR‐B6 VP‐GGR‐B6 TABLET 1NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS GENISTEIN/ZINC CHELATE/VIT D3 VP‐GSTN VP‐GSTN CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) VP‐PNV‐DHA VP‐PNV‐DHA CAPSULE generic Rx prenatal vitamans 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS FLAXSEED/EVENING PRIM/BILBERRY VP‐PRECIP VP‐PRECIP SOFTGEL 3OTHER ENDOCRINE DRUGS VELAGLUCERASE ALFA VPRIV VPRIV 400 UNITS VIAL SpecialtyVITAMINS & MINERALS & RELATED PRODUCTS MULTIVITAMINS W/MINERALS VP‐ZEL VP‐ZEL TABLET 1ANTIDIARRHEAL DRUGS LACT CMB2/STREP THERM/BIF CMB1 VSL#3 DS VSL#3 DS PACKET diphenoxylate/atropine 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TENIPOSIDE VUMON VUMON 50 MG/5 ML AMPULE SpecialtyOTHER TOPICAL ANTIFUNGALS MICONAZOLE NITRATE/ZINC OXIDE VUSION VUSION OINTMENT MICONAZOLE NITRATE 2% CRM 3HMG‐COA COMBINATIONS EZETIMIBE/SIMVASTATIN VYTORIN VYTORIN 10‐10 MG TABLET simvastatin + ZETIA 3HMG‐COA COMBINATIONS EZETIMIBE/SIMVASTATIN VYTORIN VYTORIN 10‐20 MG TABLET simvastatin + ZETIA 3HMG‐COA COMBINATIONS EZETIMIBE/SIMVASTATIN VYTORIN VYTORIN 10‐40 MG TABLET simvastatin + ZETIA 3HMG‐COA COMBINATIONS EZETIMIBE/SIMVASTATIN VYTORIN VYTORIN 10‐80 MG TABLET simvastatin + ZETIA 3

Page 240: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CNS STIMULANT DRUGS LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE VYVANSE VYVANSE 20 MG CAPSULE 2CNS STIMULANT DRUGS LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE VYVANSE VYVANSE 30 MG CAPSULE 2CNS STIMULANT DRUGS LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE VYVANSE VYVANSE 40 MG CAPSULE 2CNS STIMULANT DRUGS LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE VYVANSE VYVANSE 50 MG CAPSULE 2CNS STIMULANT DRUGS LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE VYVANSE VYVANSE 60 MG CAPSULE 2CNS STIMULANT DRUGS LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE VYVANSE VYVANSE 70 MG CAPSULE 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS W & F 26G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS W & F COLORED 21G LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS W&F COLORED LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS W&F THIN LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS LANCETS WALGREENS LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCET DEVICES AND SUPPLIES LANCING DEVICE WALGREENS LANCING DEVICE 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS BLOOD GLUCOSE MONITOR KIT WALGREENS STARTER KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP WALGREENS TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES LANCETS THIN LANCETS WALGREENS THIN LANCETS 2DIABETIC SUPPLIES LANCETS ULTRA THIN LANCETS WALGREENS ULTRA THIN LANCETS 2ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM 1 MG TABLET 1ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM 10 MG TABLET 1ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM 2 MG TABLET 1ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM 2.5 MG TABLET 1ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM 3 MG TABLET 1ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM 4 MG TABLET 1ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM 5 MG TABLET 1ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM 6 MG TABLET 1ORAL ANTICOAGULANTS, VITAMIN K WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM 7.5 MG TABLET 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM WARFARIN SODIUM POWDER 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HYMENOPTERA ALLERGENIC EXTRACT WASP VENOM PROTEIN WASP VENOM PROTEIN VIAL 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HYMENOPTERA ALLERGENIC EXTRACT WASP VENOM PROTEIN WASP VENOM TREATMENT KIT 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NEBULIZER/SUPPLIES WATCHHALER WATCHHALER SPACER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. WATER WATER WATER FOR INJECTION AMPUL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. WATER WATER WATER FOR INJECTION VIAL 1DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) WAVESENSE AMP WAVESENSE AMP TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS WAVESENSE CONTROL SOLUTION WAVESENSE CONTROL SOLN NORMAL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS WAVESENSE JAZZ WAVESENSE JAZZ SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) WAVESENSE JAZZ WAVESENSE JAZZ TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS WAVESENSE PRESTO WAVESENSE PRESTO SYSTEM KIT BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) WAVESENSE PRESTO WAVESENSE PRESTO TEST STRIPS BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE WD MEDIC SYR 0.3 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE WD MEDIC SYR 0.5 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE WD MEDIC SYR 0.5 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE WD MEDIC SYR 1 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE TESTING (BLOOD) GLUCOSE TEST STRIP W‐D TEST STRIP BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE WDMEDIC INS SYR 1 ML 30GX5/16" 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES INSULIN SYRINGE WDMEDIC SYRING 0.3 ML 29GX1/2" 2DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL SWABS WEBCOL WEBCOL ALCOHOL PREPS 2HYPOLIPOPROTEINEMICS COLESEVELAM WELCHOL WELCHOL 3.75G PACKET CHOLESTYRAMINE 3HYPOLIPOPROTEINEMICS COLESEVELAM WELCHOL WELCHOL 625 MG TABLET CHOLESTYRAMINE 3OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION WELLBUTRIN WELLBUTRIN 100 MG TABLET BUPROPION HCL 3OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION WELLBUTRIN WELLBUTRIN 75 MG TABLET BUPROPION HCL 3OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION WELLBUTRIN SR WELLBUTRIN SR 100 MG TABLET BUPROPION SR 3OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION WELLBUTRIN SR WELLBUTRIN SR 150 MG TABLET BUPROPION SR 3

Page 241: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION WELLBUTRIN SR WELLBUTRIN SR 200 MG TABLET BUPROPION SR 3OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION WELLBUTRIN XL WELLBUTRIN XL 150 MG TABLET BUPROPION XL 3OTHER ANTIDEPRESSANTS BUPROPION WELLBUTRIN XL WELLBUTRIN XL 300 MG TABLET BUPROPION XL 3UNKNOWN INTERNAL USE ONLY WELLPOINT MEDISPAN PSEUDO WELLPOINT MEDISPAN PSEUDO 3CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL WERA WERA 0.5/0.035 MG 28 TABLET 1TOPICAL CORTICOSTEROID DRUGS HYDROCORTISONE VALERATE WESTCORT WESTCORT 0.2% OINTMENT HYDROCORTISONE VALERATE 3THYROID SUPPLEMENTS THYROID WESTHROID WESTHROID 113.75 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID WESTHROID WESTHROID 130 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID WESTHROID WESTHROID 146.25 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID WESTHROID WESTHROID 16.25 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID WESTHROID WESTHROID 162.5 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID WESTHROID WESTHROID 195 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID WESTHROID WESTHROID 260 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID WESTHROID WESTHROID 32.5 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID WESTHROID WESTHROID 325 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID WESTHROID WESTHROID 48.75 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID WESTHROID WESTHROID 65 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID WESTHROID WESTHROID 81.25 MG TABLET 1THYROID SUPPLEMENTS THYROID WESTHROID WESTHROID 97.5 MG TABLET 1MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES NON INSULIN SYRINGES/NEEDLES WHITACRE SPINAL NEEDLE WHITACRE SPINAL NEEDLE 2SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM WIDE SEAL DIAPHRAGM WIDE SEAL DIAPHRAGM 65MM 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM WIDE SEAL DIAPHRAGM WIDE SEAL DIAPHRAGM 70MM 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM WIDE SEAL DIAPHRAGM WIDE SEAL DIAPHRAGM 75MM 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM WIDE SEAL DIAPHRAGM WIDE SEAL DIAPHRAGM 80MM 3SPECIALIZED OB/GYN DRUGS DIAPHRAGM WIDE SEAL DIAPHRAGM WIDE SEAL DIAPHRAGM 85MM 3HEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) WILATE WILATE 1,000‐1,000 UNIT KIT 3HEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) WILATE WILATE 450‐450 UNIT KIT 3HEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) WILATE WILATE 500‐500 UNIT KIT 3HEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) WILATE WILATE 900‐900 UNIT KIT 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE MONITORS BLOOD GLUCOSE MONITOR KIT WINN DIXIE MEDIC VALUE PACK BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES RHO(D) IMMUNE GLOBULIN WINRHO SDF WINRHO SDF 1,500 UNITS VIAL HYPERRHO S‐D SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES RHO(D) IMMUNE GLOBULIN WINRHO SDF WINRHO SDF 15,000 UNITS VIAL HYPERRHO S‐D SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES RHO(D) IMMUNE GLOBULIN WINRHO SDF WINRHO SDF 2,500 UNITS VIAL HYPERRHO S‐D SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES RHO(D) IMMUNE GLOBULIN WINRHO SDF WINRHO SDF 5,000 UNITS VIAL HYPERRHO S‐D SpecialtyPHARMACEUTICAL NECESSITIES WITEPSOL H 15 WITEPSOL H‐15 WITEPSOL H‐15 PELLETS 2CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC WLP ASTHMA WLP ASTHMA 3CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC WLP DISP MEDICAL SUPPLY WLP DISP MEDICAL SUPPLY 3CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC WLP DREE WLP DREE 3CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC WLP ER CONTRACEPTIVES WLP ER CONTRACEPTIVES 3CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC WLP HF/HK H1N1 WLP HF/HK H1N1 3CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC WLP HF/HK SEASONAL WLP HF/HK SEASONAL 3CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC WLP HIV/AIDS WLP HIV/AIDS 3CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC WLP MEDI‐CAL H1N1 WLP MEDI‐CAL H1N1 3CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC WLP MEDI‐CAL SEASONAL WLP MEDI‐CAL SEASONAL 3CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC WLP ONECARE H1N1 WLP ONECARE H1N1 3CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC WLP ONECARE SEASONAL WLP ONECARE SEASONAL 3CLIENT SPECIFIC PSEUDO NDC CLIENT SPECIFIC WLP PILL SPLITTING WLP PILL SPLITTING 3DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS PLUS WM UNIFINE PENTIP PLUS 5MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS PLUS WM UNIFINE PENTIP PLUS 6MM 31G 2DIABETIC SUPPLIES INSULIN SYRINGES/NEEDLES UNIFINE PENTIPS PLUS WM UNIFINE PENTIP PLUS 8MM 31G 2CONTRACEPTIVES NORETH‐ETHINYL ESTRADIOL/IRON WYMZYA FE WYMZYA FE CHEWABLE TABLET 1

Page 242: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIGLAUCOMA DRUGS LATANOPROST XALATAN XALATAN 0.005% EYE DROPS LATANOPROST 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CRIZOTINIB XALKORI XALKORI 200 MG CAPSULE SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CRIZOTINIB XALKORI XALKORI 250 MG CAPSULE SpecialtyANXIOLYTICS ALPRAZOLAM XANAX XANAX 0.25 MG TABLET ALPRAZOLAM 3ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM XANAX XANAX 0.5 MG TABLET ALPRAZOLAM 3ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM XANAX XANAX 1 MG TABLET ALPRAZOLAM 3ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM XANAX XANAX 2 MG TABLET ALPRAZOLAM 3ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM XANAX XR XANAX XR 0.5 MG TABLET ALPRAZOLAM ER 3ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM XANAX XR XANAX XR 1 MG TABLET ALPRAZOLAM ER 3ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM XANAX XR XANAX XR 2 MG TABLET ALPRAZOLAM ER 3ANXIOLYTICS ALPRAZOLAM XANAX XR XANAX XR 3 MG TABLET ALPRAZOLAM ER 3OTHER DRUGS AFFECTING COAGULATION RIVAROXABAN XARELTO XARELTO 10 MG TABLET 2OTHER DRUGS AFFECTING COAGULATION RIVAROXABAN XARELTO XARELTO 15 MG TABLET 2OTHER DRUGS AFFECTING COAGULATION RIVAROXABAN XARELTO XARELTO 20 MG TABLET 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS DL‐E AC/EMOL CMB12/ALLANT/SHEA XCLAIR XCLAIR CREAM emulsion sb topical emulsion 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS TOFACITINIB CITRATE XELJANZ XELJANZ 5 MG TABLET ENBREL, HUMIRA, ORENCIA SC SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CAPECITABINE XELODA XELODA 150 MG TABLET SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS CAPECITABINE XELODA XELODA 500 MG TABLET SpecialtyTOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS TRYPSIN/BALSAM PERU/CASTOR OIL XENADERM XENADERM OINTMENT vasolex oint 3OTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS TETRABENAZINE XENAZINE XENAZINE 12.5 MG TABLET SpecialtyOTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS TETRABENAZINE XENAZINE XENAZINE 25 MG TABLET SpecialtyOTHER WEIGHT LOSS PRODUCTS ORLISTAT XENICAL XENICAL 120 MG CAPSULE benzphet,diethylprop,phenterm 3DIRECT MUSCLE RELAXANTS INCOBOTULINUMTOXINA XEOMIN XEOMIN 100 UNITS VIAL BOTOX SpecialtyDIRECT MUSCLE RELAXANTS INCOBOTULINUMTOXINA XEOMIN XEOMIN 50 UNITS VIAL BOTOX SpecialtyTOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS ALUMINUM CHLORIDE HEXAHYDRATE XERAC AC XERAC AC 6.25% SOLUTION hypercare 20% 3TOPICAL ANTIVIRAL DRUGS ACYCLOVIR/HYDROCORTISONE XERESE XERESE 5%‐1% CREAM 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPP (DRESS,TAPE,GAUZE) XEROFORM PETROLATUM DRESSING XEROFORM PETROL 5"X9" DRESSING 2MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPP (DRESS,TAPE,GAUZE) XEROFORM PETROLATUM DRESSING XEROFORM PETROLATUM DRESS 2OTHER ENDOCRINE DRUGS DENOSUMAB XGEVA XGEVA 120 MG/1.7 ML VIAL SpecialtyMISCELLANEOUS DRUGS COLLAGENASE CLOSTRIDIUM HIST. XIAFLEX XIAFLEX 0.9 MG VIAL SpecialtyOTHER OPHTHALMIC DRUGS BROMFENAC XIBROM XIBROM 0.09% EYE DROPS DICLOFENAC, KETOROLAC 3OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS RIFAXIMIN XIFAXAN XIFAXAN 200 MG TABLET 2OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS RIFAXIMIN XIFAXAN XIFAXAN 550 MG TABLET 2CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP XODOL 10‐300 XODOL 10‐300 TABLET HYDROCODONE/APAP 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP XODOL 5‐300 XODOL 5‐300 TABLET HYDROCODONE/APAP 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP XODOL 7.5‐300 XODOL 7.5‐300 MG TABLET HYDROCODONE/APAP 3IMMUNOGLOBULIN ANTIBODIES OMALIZUMAB XOLAIR XOLAIR 150 MG VIAL SpecialtyOTHER TOPICAL ANTIFUNGALS KETOCONAZOLE XOLEGEL XOLEGEL 2% GEL KETOCONAZOLE 2% CREAM 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS KETOCONAZOLE/HYDROCORTISONE XOLEGEL COREPAK XOLEGEL COREPAK GEL KETOCONAZOLE 2% CREAM 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS KETOCONAZOLE/PYRITHIONE ZINC XOLEGEL DUO XOLEGEL DUO CONVENIENCE PACK KETOCONAZOLE 2% CREAM 3OTHER TOPICAL ANTIFUNGALS KETOCONAZOLE/PYRITHIONE ZINC XOLEGEL DUO XOLEGEL DUO KIT KETOCONAZOLE 2% CREAM 3CLASS II NARCOTICS OXYCODONE/ACETAMINOPHEN XOLOX XOLOX 10‐500 MG TABLET 1BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS LEVALBUTEROL XOPENEX XOPENEX 0.31 MG/3 ML SOLUTION levalbuterol 3BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS LEVALBUTEROL XOPENEX XOPENEX 0.63 MG/3 ML SOLUTION levalbuterol 3BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS LEVALBUTEROL XOPENEX XOPENEX 1.25 MG/3 ML SOLUTION levalbuterol 3BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS LEVALBUTEROL XOPENEX CONCENTRATE XOPENEX CONC 1.25 MG/0.5 ML levalbuterol 3BETA‐2 ADRENERGIC DRUGS LEVALBUTEROL XOPENEX HFA XOPENEX HFA 45 MCG INHALER PROAIR HFA 3DIABETIC SUPPLIES GLUCOSE CONTROL SOLUTIONS XPRES XPRES CONTROL SOLUTION NORMAL BREEZE/CONTOUR (NON‐USB) 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ENZALUTAMIDE XTANDI XTANDI 40 MG CAPSULE SpecialtyTOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA X‐VIATE X‐VIATE 40% CREAM 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA X‐VIATE X‐VIATE 40% GEL 1

Page 243: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS UREA X‐VIATE X‐VIATE 40% LOTION 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES XYLITOL XYLITOL XYLITOL POWDER 2LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE HYDROCHLORIDE/EPI XYLOCAINE‐MPF WITH EPINEPHRINE XYLOCAIN 1.5‐EPI 1:200,000‐MPF LIDOCAINE HCL W/EPINEPHRINE 3LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE XYLOCAINE XYLOCAINE 0.5% VIAL LIDOCAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE HYDROCHLORIDE/EPI XYLOCAINE WITH EPINEPHRINE XYLOCAINE 0.5%‐EPI 1:200,000 LIDOCAINE HCL W/EPINEPHRINE 3LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE XYLOCAINE XYLOCAINE 1% VIAL LIDOCAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE HYDROCHLORIDE/EPI XYLOCAINE WITH EPINEPHRINE XYLOCAINE 1%‐EPI 1:100,000 LIDOCAINE HCL W/EPINEPHRINE 3LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE HYDROCHLORIDE/EPI XYLOCAINE WITH EPINEPHRINE XYLOCAINE 1.5%‐EPI 1:200,000 LIDOCAINE HCL W/EPINEPHRINE 3TOPICAL ANESTHETICS LIDOCAINE XYLOCAINE XYLOCAINE 2% JELLY LIDOCAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE XYLOCAINE XYLOCAINE 2% VIAL LIDOCAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE HYDROCHLORIDE/EPI XYLOCAINE WITH EPINEPHRINE XYLOCAINE 2%‐EPI 1:100,000 LIDOCAINE HCL W/EPINEPHRINE 3LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE HYDROCHLORIDE/EPI XYLOCAINE WITH EPINEPHRINE XYLOCAINE 2%‐EPI 1:200,000 LIDOCAINE HCL W/EPINEPHRINE 3TOPICAL ANESTHETICS LIDOCAINE XYLOCAINE XYLOCAINE 4% SOLUTION LIDOCAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE XYLOCAINE IV XYLOCAINE IV 2% AMPUL LIDOCAINE HCL/PF 3LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE XYLOCAINE‐MPF XYLOCAINE‐MPF 0.5% VIAL LIDOCAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE XYLOCAINE‐MPF XYLOCAINE‐MPF 1% AMPUL LIDOCAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE XYLOCAINE‐MPF XYLOCAINE‐MPF 1% VIAL LIDOCAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE HYDROCHLORIDE/EPI XYLOCAINE‐MPF WITH EPINEPHRINE XYLOCAINE‐MPF 1%‐EPI 1:200,000 LIDOCAINE HCL W/EPINEPHRINE 3LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE XYLOCAINE‐MPF XYLOCAINE‐MPF 1.5% AMPUL 3LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE XYLOCAINE‐MPF XYLOCAINE‐MPF 2% AMPUL LIDOCAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE XYLOCAINE‐MPF XYLOCAINE‐MPF 2% VIAL LIDOCAINE HCL 3LOCAL ANESTHETICS LIDOCAINE XYLOCAINE‐MPF XYLOCAINE‐MPF 4% AMPUL LIDOCAINE HCL 3HEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) XYNTHA XYNTHA 1,000 UNIT KIT SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) XYNTHA XYNTHA 2,000 UNIT KIT SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) XYNTHA XYNTHA 250 UNIT KIT SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) XYNTHA XYNTHA 3,000 UNIT SYRINGE KIT SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) XYNTHA XYNTHA 500 UNIT KIT SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) XYNTHA SOLOFUSE XYNTHA SOLOFUSE 1,000 UNIT KIT SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) XYNTHA SOLOFUSE XYNTHA SOLOFUSE 2,000 UNIT KIT SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) XYNTHA SOLOFUSE XYNTHA SOLOFUSE 250 UNIT KIT SpecialtyHEMOSTATICS FACTOR VIII (ANTIHEMOPHL FCTR) XYNTHA SOLOFUSE XYNTHA SOLOFUSE 500 UNIT KIT SpecialtyOTHER CNS/AUTONOMIC DRUGS SODIUM OXYBATE XYREM XYREM 500 MG/ML ORAL SOLUTION SpecialtyANTIHISTAMINES LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLOR XYZAL XYZAL 2.5 MG/5 ML SOLUTION LEVOCETIRAZINE 3ANTIHISTAMINES LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLOR XYZAL XYZAL 5 MG TABLET levocetirizine 3CONTRACEPTIVES ETH ESTRADIOL/DROSPIRENONE YASMIN 28 YASMIN 28 TABLET ocella,syeda,zarah 3CONTRACEPTIVES ETH ESTRADIOL/DROSPIRENONE YAZ YAZ 28 TABLET gianvi, loryna, vestura 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HYMENOPTERA ALLERGENIC EXTRACT YELLOW JACKET VENOM PROTEIN YELLOW JACKET TREATMENT KIT 3IMMUNOLOGICALS AND VACCINES HYMENOPTERA ALLERGENIC EXTRACT YELLOW JACKET VENOM PROTEIN YELLOW JACKET VENOM VIAL 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IPILIMUMAB YERVOY YERVOY 200 MG/40 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IPILIMUMAB YERVOY YERVOY 50 MG/10 ML VIAL SpecialtyIMMUNOLOGICALS AND VACCINES YELLOW FEVER VACCINE YF‐VAX YF‐VAX 1 DOSE VIAL‐DILUENT 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES YELLOW FEVER VACCINE YF‐VAX YF‐VAX 5‐DOSE VIAL‐DILUENT 2ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS POTASSIUM GUAIACOLSULFONATE YODEFAN‐NF YODEFAN‐NF LIQUID GENERIC/OTC ANTITUSSIVE AND EX 3AMEBICIDES DIIODOHYDROXYQUIN YODOXIN YODOXIN 210 MG TABLET chloroquine phos,metronidazole 3AMEBICIDES DIIODOHYDROXYQUIN YODOXIN YODOXIN 650 MG TABLET chloroquine phos,metronidazole 3OTHER GENITOURINARY PRODUCTS YOHIMBINE HCL YOHIMBINE HCL YOHIMBINE HCL POWDER 2OTHER GENITOURINARY PRODUCTS YOHIMBINE HCL YOHIMEX YOHIMEX 5.4 MG TABLET 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROX/HYALURONT SOD ZACARE ZACARE 4% KIT BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROX/HYALURONT SOD ZACARE ZACARE 8% KIT BENZOYL PEROXIDE 3ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE ZACLIR ZACLIR 4% CLEANSING LOTION 1ANTIACNE DRUGS BENZOYL PEROXIDE ZACLIR ZACLIR 8% CLEANSING LOTION 1

Page 244: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

LEUKOTRIENE MODIFIERS ZAFIRLUKAST ZAFIRLUKAST ZAFIRLUKAST 10 MG TABLET 1LEUKOTRIENE MODIFIERS ZAFIRLUKAST ZAFIRLUKAST ZAFIRLUKAST 20 MG TABLET 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ZALEPLON ZALEPLON ZALEPLON 10 MG CAPSULE 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ZALEPLON ZALEPLON ZALEPLON 5 MG CAPSULE 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS AFLIBERCEPT ZALTRAP ZALTRAP 100 MG/4 ML VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS AFLIBERCEPT ZALTRAP ZALTRAP 200 MG/8 ML VIAL SpecialtyCLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP ZAMICET ZAMICET SOLUTION 1DIRECT MUSCLE RELAXANTS TIZANIDINE ZANAFLEX ZANAFLEX 2 MG CAPSULE TIZANIDINE 3DIRECT MUSCLE RELAXANTS TIZANIDINE ZANAFLEX ZANAFLEX 4 MG CAPSULE TIZANIDINE 3DIRECT MUSCLE RELAXANTS TIZANIDINE ZANAFLEX ZANAFLEX 4 MG TABLET TIZANIDINE HCL 3DIRECT MUSCLE RELAXANTS TIZANIDINE ZANAFLEX ZANAFLEX 6 MG CAPSULE tizanidine 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS STREPTOZOCIN ZANOSAR ZANOSAR 1 GM POWDER VIAL SpecialtyANTIULCER DRUGS RANITIDINE ZANTAC ZANTAC 15 MG/ML SYRUP RANITIDINE HCL 3ANTIULCER DRUGS RANITIDINE ZANTAC 25 ZANTAC 25 EFFERDOSE TABLET ranitidine syrup 3ANTIULCER DRUGS RANITIDINE ZANTAC ZANTAC 25 MG/ML VIAL RANITIDINE HCL 3ANTIULCER DRUGS RANITIDINE ZANTAC ZANTAC 300 MG TABLET RANITIDINE HCL 3ANTIULCER DRUGS RANITIDINE ZANTAC ZANTAC 50 MG/50 ML PLAST‐BAG 3CONTRACEPTIVES ETH ESTRADIOL/DROSPIRENONE ZARAH ZARAH TABLET 1SUCCINIMIDES ETHOSUXIMIDE ZARONTIN ZARONTIN 250 MG CAPSULE ETHOSUXIMIDE 3SUCCINIMIDES ETHOSUXIMIDE ZARONTIN ZARONTIN 250 MG/5 ML SOLUTION ETHOSUXIMIDE 3THIAZIDE AND RELATED DRUGS METOLAZONE ZAROXOLYN ZAROXOLYN 2.5 MG TABLET METOLAZONE 3THIAZIDE AND RELATED DRUGS METOLAZONE ZAROXOLYN ZAROXOLYN 5 MG TABLET METOLAZONE 3PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) ZATEAN‐CH ZATEAN‐CH CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) ZATEAN‐PN DHA ZATEAN‐PN DHA CAPSULE 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) ZATEAN‐PN PLUS ZATEAN‐PN PLUS SOFTGEL 1PRENATAL VITAMINS PRENATAL VIT( = OR > 1MG FA) ZATEAN‐PN ZATEAN‐PN TABLET 1OTHER ENDOCRINE DRUGS MIGLUSTAT ZAVESCA ZAVESCA 100 MG CAPSULE SpecialtyVAGINAL ANTIFUNGALS TERCONAZOLE ZAZOLE ZAZOLE 0.8% VAGINAL CREAM TERCONAZOLE 3VAGINAL ANTIFUNGALS TERCONAZOLE ZAZOLE ZAZOLE 80 MG VAGINAL SUPP 1VAGINAL ANTIFUNGALS TERCONAZOLE ZAZOLE ZAZOLE VAGINAL 0.4% CREAM 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PE/CPM Z‐DEX 12D Z‐DEX 12D SR TABLET 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE Z‐DEX SYRUP Z‐DEX SYRUP 1BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS BISOPROLOL ZEBETA ZEBETA 10 MG TABLET BISOPROLOL FUMARATE 3BETA‐ADRENERGIC ANTAGONIST DRUGS BISOPROLOL ZEBETA ZEBETA 5 MG TABLET BISOPROLOL FUMARATE 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ACETAMINOPHEN/CAFFEINE/BUTALB ZEBUTAL ZEBUTAL CAPSULE 1PROTON PUMP INHIBITORS OMEPRAZOLE/SODIUM BICARBONAT ZEGERID ZEGERID 20 MG CAPSULE omeprazole/sodium bicarbonate 3PROTON PUMP INHIBITORS OMEPRAZOLE/SODIUM BICARBONAT ZEGERID ZEGERID 20 MG PACKET GENERICS 3PROTON PUMP INHIBITORS OMEPRAZOLE/SODIUM BICARBONAT ZEGERID ZEGERID 40 MG CAPSULE omeprazole/sodium bicarbonate 3PROTON PUMP INHIBITORS OMEPRAZOLE/SODIUM BICARBONAT ZEGERID ZEGERID 40 MG PACKET GENERICS 3OTHER ANTIPARKINSON DRUGS SELEGILINE ZELAPAR ZELAPAR 1.25 MG ODT TABLET SELEGILINE TABLET OR CAPSULE 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS VEMURAFENIB ZELBORAF ZELBORAF 240 MG TABLET SpecialtyOTHER RESPIRATORY DRUGS ALPHA‐1‐PROTEINASE INHIBITOR ZEMAIRA ZEMAIRA 1,000 MG VIAL SpecialtyGLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE ZEMA‐PAK ZEMA‐PAK 10 DAY 1.5 MG TABLET 1GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE ZEMA‐PAK ZEMA‐PAK 13 DAY 1.5 MG TABLET 1GLUCOCORTICOID DRUGS DEXAMETHASONE ZEMA‐PAK ZEMA‐PAK 6 DAY 1.5 MG TABLET 1THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS PARICALCITOL ZEMPLAR ZEMPLAR 1 MCG CAPSULE CALCITRIOL 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS PARICALCITOL ZEMPLAR ZEMPLAR 10 MCG/2 ML VIAL 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS PARICALCITOL ZEMPLAR ZEMPLAR 2 MCG CAPSULE CALCITRIOL 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS PARICALCITOL ZEMPLAR ZEMPLAR 2 MCG/ML VIAL 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS PARICALCITOL ZEMPLAR ZEMPLAR 4 MCG CAPSULE CALCITRIOL 3THERAPEUTIC VITAMINS & MINERALS PARICALCITOL ZEMPLAR ZEMPLAR 5 MCG/ML VIAL 3

Page 245: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

CONTRACEPTIVES NORETHINDRONE‐ETHIN ESTRADIOL ZENCHENT ZENCHENT 0.4 MG‐35 MCG TABLET 1CONTRACEPTIVES NORETH‐ETHINYL ESTRADIOL/IRON ZENCHENT FE ZENCHENT FE TABLET CHEWABLE 1ANTIACNE DRUGS SULFACETAMIDE/SULFUR ZENCIA ZENCIA WASH 1TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS EMOLLIENT COMBINATION NO. 35 ZENIEVA ZENIEVA CREAM 1OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE ZENPEP ZENPEP DR 10,000 UNITS CAPSULE CREON 3OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE ZENPEP ZENPEP DR 15,000 UNITS CAPSULE CREON 3OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE ZENPEP ZENPEP DR 20,000 UNITS CAPSULE CREON 3OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE ZENPEP ZENPEP DR 25,000 UNITS CAPSULE CREON 3OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE ZENPEP ZENPEP DR 3,000 UNITS CAPSULE CREON 3OTHER GI DRUGS AMYLASE/LIPASE/PROTEASE ZENPEP ZENPEP DR 5,000 UNITS CAPSULE pancrelipase dr 3CONTRACEPTIVES NORETH‐ETHINYL ESTRADIOL/IRON ZEOSA ZEOSA CHEWABLE TABLET 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH STAVUDINE ZERIT ZERIT 1 MG/ML SOLUTION STAVUDINE 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH STAVUDINE ZERIT ZERIT 15 MG CAPSULE STAVUDINE 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH STAVUDINE ZERIT ZERIT 20 MG CAPSULE STAVUDINE 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH STAVUDINE ZERIT ZERIT 30 MG CAPSULE STAVUDINE 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH STAVUDINE ZERIT ZERIT 40 MG CAPSULE STAVUDINE 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES LISINOPRIL/HCTZ ZESTORETIC ZESTORETIC 10‐12.5 MG TABLET LISINOPRIL‐HCTZ 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES LISINOPRIL/HCTZ ZESTORETIC ZESTORETIC 20‐12.5 MG TABLET LISINOPRIL‐HCTZ 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES LISINOPRIL/HCTZ ZESTORETIC ZESTORETIC 20‐25 MG TABLET LISINOPRIL‐HCTZ 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS LISINOPRIL ZESTRIL ZESTRIL 10 MG TABLET LISINOPRIL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS LISINOPRIL ZESTRIL ZESTRIL 2.5 MG TABLET LISINOPRIL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS LISINOPRIL ZESTRIL ZESTRIL 20 MG TABLET LISINOPRIL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS LISINOPRIL ZESTRIL ZESTRIL 30 MG TABLET LISINOPRIL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS LISINOPRIL ZESTRIL ZESTRIL 40 MG TABLET LISINOPRIL 3ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS LISINOPRIL ZESTRIL ZESTRIL 5 MG TABLET LISINOPRIL 3HYPOLIPOPROTEINEMICS EZETIMIBE ZETIA ZETIA 10 MG TABLET 2DRUGS AFFECTING THE NOSE CICLESONIDE ZETONNA ZETONNA 37 MCG NASAL SPRAY FLUNISOLIDE, FLUTICASONE 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IBRITUMOMAB‐YTTRIM‐90/ALBUMIN ZEVALIN ZEVALIN IN‐111 VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS IBRITUMOMAB‐YTTRIM‐90/ALBUMIN ZEVALIN ZEVALIN Y‐90 VIAL SpecialtyMEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES TENS 502 ZEWA TENS 502 3MEDICAL (MISCELLANEOUS) SUPPLIES MISC SUPPLIES TENS 504 ZEWA TENS 504 3ANALGESICS ACETAMINOPHEN/PHENYLTOLOX ZFLEX ZFLEX TABLET 1ANALGESICS ACETAMINOPHEN/PHENYLTOLOX ZGESIC ZGESIC TABLET 1OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/BISOPROLOL FUMARATE ZIAC ZIAC 10‐6.25 MG TABLET BISOPROLOL FUMARATE/HCTZ 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/BISOPROLOL FUMARATE ZIAC ZIAC 2.5‐6.25 MG TABLET BISOPROLOL FUMARATE/HCTZ 3OTHER ANTIHYPERTENSIVES HCTZ/BISOPROLOL FUMARATE ZIAC ZIAC 5‐6.25 MG TABLET BISOPROLOL FUMARATE/HCTZ 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ABACAVIR SULFATE ZIAGEN ZIAGEN 20 MG/ML SOLUTION 2ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ABACAVIR SULFATE ZIAGEN ZIAGEN 300 MG TABLET abacavir 3ANTIACNE DRUGS CLINDAMYCIN/TRETINOIN ZIANA ZIANA GEL TRETINOIN + CLINDAMYCIN 3ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ZIDOVUDINE ZIDOVUDINE ZIDOVUDINE 100 MG CAPSULE 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ZIDOVUDINE ZIDOVUDINE ZIDOVUDINE 300 MG TABLET 1ANTIRETROVIRALS & PROTEASE INH ZIDOVUDINE ZIDOVUDINE ZIDOVUDINE 50 MG/5 ML SYRUP 1CEPHALOSPORINS CEFUROXIME ZINACEF ZINACEF 1.5 GM ADD‐VANT VIAL CEFUROXIME SODIUM 3CEPHALOSPORINS CEFUROXIME ZINACEF ZINACEF 1.5 GM VIAL CEFUROXIME SODIUM 3CEPHALOSPORINS CEFUROXIME ZINACEF ZINACEF 7.5 GM VIAL CEFUROXIME SODIUM 3CEPHALOSPORINS CEFUROXIME ZINACEF ZINACEF 750 MG ADD‐VANT VIAL CEFUROXIME SODIUM 3CEPHALOSPORINS CEFUROXIME ZINACEF ZINACEF 750 MG VIAL CEFUROXIME SODIUM 3CEPHALOSPORINS CEFUROXIME ZINACEF ISO‐OSMOTIC DEXTROSE ZINACEF‐DEXTROSE 750 MG/50 ML CEFUROXIME SODIUM 3CEPHALOSPORINS CEFUROXIME ZINACEF IN ISO‐OSMOTIC WATER ZINACEF‐WATER 1.5 GM/50 ML CEFUROXIME SODIUM 3PHARMACEUTICAL NECESSITIES ZINC ACETATE ZINC ACETATE ZINC ACETATE CRYSTALS 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ZINC CHLORIDE ZINC CHLORIDE ZINC CHLORIDE 10 MG/10 ML VIAL 1

Page 246: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ZINC CHLORIDE ZINC CHLORIDE ZINC CHLORIDE GRANULES 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ZINC CITRATE ZINC CITRATE ZINC CITRATE 100% POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ZINC GLUCONATE ZINC GLUCONATE ZINC GLUCONATE POWDER 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS ZINC OXIDE ZINC OXIDE ZINC OXIDE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES PYRITHIONE ZINC ZINC PYRITHIONE ZINC PYRITHIONE 48% LIQ 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS ZINC STEARATE ZINC STEARATE ZINC STEARATE POWDER 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ZINC SULFATE ZINC SULFATE ZINC SULFATE 10 MG/10 ML VIAL 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ZINC SULFATE ZINC SULFATE ZINC SULFATE 220 MG CAPSULE 1ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ZINC SULFATE ZINC SULFATE ZINC SULFATE 25 MG/5 ML VIAL 1PHARMACEUTICAL NECESSITIES ZINC SULFATE ZINC SULFATE ZINC SULFATE GRANULES 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ZINC SULFATE ZINC SULFATE ZINC SULFATE HEPTAHYDRATE POWD 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ZINC SULFATE ZINC SULFATE ZINC SULFATE POWDER 2PHARMACEUTICAL NECESSITIES ZINC UNDECYLENATE ZINC UNDECYLENATE ZINC UNDECYLENATE POWDER 2ELECTROLYTES, IRRIGATING SOLUTIONS, ETC. ZINC SULFATE ZINCATE ZINCATE 220 MG CAPSULE 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DEXRAZOXANE ZINECARD ZINECARD 250 MG VIAL DEXRAZOXANE 250 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS DEXRAZOXANE ZINECARD ZINECARD 500 MG VIAL DEXRAZOXANE 500 MG VIAL SpecialtyPRENATAL VITAMINS PRENATAL VITAMINS (< 1MG FA) ZINGIBER ZINGIBER TABLET 1DRUGS AFFECTING THE EAR CHLOROXYLNL/PRAMOX HCL/ZINC A ZINOTIC ZINOTIC EAR DROPS PRAMOXINE HCL/CHLOROXYLENOL 3DRUGS AFFECTING THE EAR CHLOROXYLNL/PRAMOX HCL/ZINC A ZINOTIC ES ZINOTIC ES EAR DROPS PRAMOXINE HCL/CHLOROXYLENOL 3ANTIGLAUCOMA DRUGS TAFLUPROST ZIOPTAN ZIOPTAN 0.0015% EYE DROPS LATANOPROST 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS ZIPRASIDONE ZIPRASIDONE HCL ZIPRASIDONE HCL 20 MG CAPSULE 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS ZIPRASIDONE ZIPRASIDONE HCL ZIPRASIDONE HCL 40 MG CAPSULE 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS ZIPRASIDONE ZIPRASIDONE HCL ZIPRASIDONE HCL 60 MG CAPSULE 1ANTIPSYCHOTIC DRUGS ZIPRASIDONE ZIPRASIDONE HCL ZIPRASIDONE HCL 80 MG CAPSULE 1NON‐STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS DICLOFENAC POTASSIUM ZIPSOR ZIPSOR 25 MG CAPSULE DICLOFENAC POTASSIUM 3OPHTHALMIC TOPICAL ANTIVIRAL DRUGS GANCICLOVIR ZIRGAN ZIRGAN 0.15% OPHTHALMIC GEL GENERIC TRIFLURIDINE EYE DROPS 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS ANTHRALIN ZITHRANOL ZITHRANOL 1% SHAMPOO 3ANTIPSORIASIS AND ANTIECZEMA DRUGS ANTHRALIN ZITHRANOL‐RR ZITHRANOL‐RR 1.2% CREAM CALCIPOTRIENE SOLN 3OTHER MACROLIDES AZITHROMYCIN ZITHROMAX ZITHROMAX 1 GM POWDER PACKET AZITHROMYCIN 3OTHER MACROLIDES AZITHROMYCIN ZITHROMAX ZITHROMAX 100 MG/5 ML SUSP AZITHROMYCIN 3OTHER MACROLIDES AZITHROMYCIN ZITHROMAX ZITHROMAX 200 MG/5 ML SUSP AZITHROMYCIN 3OTHER MACROLIDES AZITHROMYCIN ZITHROMAX ZITHROMAX 250 MG TABLET AZITHROMYCIN 3OTHER MACROLIDES AZITHROMYCIN ZITHROMAX ZITHROMAX 250 MG Z‐PAK TABLET AZITHROMYCIN 3OTHER MACROLIDES AZITHROMYCIN ZITHROMAX ZITHROMAX 500 MG TABLET AZITHROMYCIN 3OTHER MACROLIDES AZITHROMYCIN ZITHROMAX ZITHROMAX 600 MG TABLET AZITHROMYCIN 3OTHER MACROLIDES AZITHROMYCIN ZITHROMAX ZITHROMAX I.V. 500 MG VIAL AZITHROMYCIN 3OTHER MACROLIDES AZITHROMYCIN ZITHROMAX TRI‐PAK ZITHROMAX TRI‐PAK 500 MG TAB AZITHROMYCIN 3OTHER MACROLIDES AZITHROMYCIN ZMAX ZMAX 2 G/60 ML ORAL SUSPENSION AZITHROMYCIN SOLID 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS SIMVASTATIN ZOCOR ZOCOR 10 MG TABLET SIMVASTATIN 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS SIMVASTATIN ZOCOR ZOCOR 20 MG TABLET SIMVASTATIN 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS SIMVASTATIN ZOCOR ZOCOR 40 MG TABLET SIMVASTATIN 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS SIMVASTATIN ZOCOR ZOCOR 5 MG TABLET SIMVASTATIN 3HMG‐COA REDUCTASE INHIBITORS SIMVASTATIN ZOCOR ZOCOR 80 MG TABLET SIMVASTATIN 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PE/CPM ZODEN DM ZODEN DM DROPS 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PE ZODEN ZODEN DROPS 1ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/DPH ZODEN PD ZODEN PD LIQUID 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS ONDANSETRON ZOFRAN ZOFRAN 2 MG/ML VIAL ONDANSETRON 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS ONDANSETRON ZOFRAN ZOFRAN 4 MG TABLET ONDANSETRON 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS ONDANSETRON ZOFRAN ZOFRAN 4 MG/5 ML ORAL SOLN ONDANSETRON 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS ONDANSETRON ZOFRAN ZOFRAN 8 MG TABLET ONDANSETRON 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS ONDANSETRON ZOFRAN ODT ZOFRAN ODT 4 MG TABLET ONDANSETRON 3

Page 247: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS ONDANSETRON ZOFRAN ODT ZOFRAN ODT 8 MG TABLET ONDANSETRON 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS GOSERELIN ACETATE ZOLADEX ZOLADEX 10.8 MG IMPLANT SYRN SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS GOSERELIN ACETATE ZOLADEX ZOLADEX 3.6 MG IMPLANT SYRN SpecialtyOTHER ENDOCRINE DRUGS ZOLEDRONIC ACID ZOLEDRONIC ACID ZOLEDRONIC ACID 4 MG VIAL 1OTHER ENDOCRINE DRUGS ZOLEDRONIC ACID ZOLEDRONIC ACID ZOLEDRONIC ACID 4 MG/5 ML VIAL 1ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS VORINOSTAT ZOLINZA ZOLINZA 100 MG CAPSULE SpecialtySELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS SERTRALINE ZOLOFT ZOLOFT 100 MG TABLET SERTRALINE 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS SERTRALINE ZOLOFT ZOLOFT 20 MG/ML ORAL CONC SERTRALINE 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS SERTRALINE ZOLOFT ZOLOFT 25 MG TABLET SERTRALINE 3SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS SERTRALINE ZOLOFT ZOLOFT 50 MG TABLET SERTRALINE 3SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ZOLPIDEM ZOLPIDEM TARTRATE ER ZOLPIDEM TART ER 12.5 MG TAB 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ZOLPIDEM ZOLPIDEM TARTRATE ER ZOLPIDEM TART ER 6.25 MG TAB 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ZOLPIDEM ZOLPIDEM TARTRATE ZOLPIDEM TARTRATE 10 MG TABLET 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ZOLPIDEM ZOLPIDEM TARTRATE ZOLPIDEM TARTRATE 5 MG TABLET 1SEDATIVE/HYPNOTIC DRUGS ZOLPIDEM ZOLPIMIST ZOLPIMIST 5 MG ORAL SPRAY GENERIC ZOLPIDEM ORAL TABLET 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP ZOLVIT ZOLVIT 10 MG‐300 MG/15 ML SOL hydrocodone/acetaminophen soln 3OTHER ENDOCRINE DRUGS ZOLEDRONIC ACID ZOMETA ZOMETA 4 MG/100 ML INJECTION SpecialtyOTHER ENDOCRINE DRUGS ZOLEDRONIC ACID ZOMETA ZOMETA 4 MG/5 ML VIAL SpecialtyDRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ZOLMITRIPTAN ZOMIG ZOMIG 2.5 MG TABLET 2DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ZOLMITRIPTAN ZOMIG ZOMIG 5 MG NASAL SPRAY 2DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ZOLMITRIPTAN ZOMIG ZOMIG 5 MG TABLET 2DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ZOLMITRIPTAN ZOMIG ZMT ZOMIG ZMT 2.5 MG TABLET 2DRUGS TO PREVENT AND TREAT HEADACHES ZOLMITRIPTAN ZOMIG ZMT ZOMIG ZMT 5 MG TABLET 2TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS DOXEPIN ZONALON ZONALON 5% CREAM prudoxin 5% cream 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS BENZONATATE ZONATUSS ZONATUSS 150 MG CAPSULE benzonatate caps 3OTHER ANTICONVULSANTS ZONISAMIDE ZONEGRAN ZONEGRAN 100 MG CAPSULE ZONISAMIDE 3OTHER ANTICONVULSANTS ZONISAMIDE ZONEGRAN ZONEGRAN 25 MG CAPSULE ZONISAMIDE 3OTHER ANTICONVULSANTS ZONISAMIDE ZONISAMIDE ZONISAMIDE 100 MG CAPSULE 1OTHER ANTICONVULSANTS ZONISAMIDE ZONISAMIDE ZONISAMIDE 25 MG CAPSULE 1OTHER ANTICONVULSANTS ZONISAMIDE ZONISAMIDE ZONISAMIDE 50 MG CAPSULE 1GROWTH HORMONES AND RELATED DRUGS SOMATROPIN ZORBTIVE ZORBTIVE 8.8 MG VIAL SpecialtyANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS EVEROLIMUS ZORTRESS ZORTRESS 0.25 MG TABLET 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS EVEROLIMUS ZORTRESS ZORTRESS 0.5 MG TABLET 2ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS EVEROLIMUS ZORTRESS ZORTRESS 0.75 MG TABLET 2IMMUNOLOGICALS AND VACCINES VARICELLA VACC/PF ZOSTAVAX ZOSTAVAX VIAL 2PENICILLINS PIPERACILLIN/TAZOBACTAM/SOD CL ZOSYN ZOSYN 2.25 GM GALAXY BAG 3PENICILLINS PIPERACILLIN/TAZOBACTAM/SOD CL ZOSYN ZOSYN 2.25 GM PRE‐MIX BAG piperacillin/tazobactam vials 3PENICILLINS PIPERACILLIN/TAZOBACTAM SODIUM ZOSYN ZOSYN 2.25 GRAM VIAL PIPERACILLIN‐TAZOBACTAM 3PENICILLINS PIPERACILLIN/TAZOBACTAM/SOD CL ZOSYN ZOSYN 3.375 GM GALAXY BAG 3PENICILLINS PIPERACILLIN/TAZOBACTAM/SOD CL ZOSYN ZOSYN 3.375 GM PRE MIX‐BAG piperacillin/tazobactam vials 3PENICILLINS PIPERACILLIN/TAZOBACTAM SODIUM ZOSYN ZOSYN 3.375 GRAM VIAL PIPERACILLIN‐TAZOBACTAM 3PENICILLINS PIPERACILLIN/TAZOBACTAM NA/D5W ZOSYN ZOSYN 4.5 GM GALAXY BAG 3PENICILLINS PIPERACILLIN/TAZOBACTAM NA/D5W ZOSYN ZOSYN 4.5 GM PRE‐MIX BAG piperacillin/tazobactam vials 3PENICILLINS PIPERACILLIN/TAZOBACTAM SODIUM ZOSYN ZOSYN 4.5 GRAM VIAL PIPERACILLIN‐TAZOBACTAM 3PENICILLINS PIPERACILLIN/TAZOBACTAM SODIUM ZOSYN ZOSYN 40.5 GRAM BULK VIAL PIPERACILLIN‐TAZOBACTAM 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE ZOTEX ZOTEX PEDIATRIC DROPS Z‐DEX PEDIATRIC DROPS 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE ZOTEX ZOTEX SYRUP Z‐DEX SYRUP 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS DM/PE/CPM ZOTEX‐12D ZOTEX‐12D SR TABLET 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PE/COD/PYR ZOTEX‐C ZOTEX‐C SYRUP 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PYR MAL/PSE/CARB ZOTEX‐D ZOTEX‐D SYRUP 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE ZOTEX‐EX ZOTEX‐EX CAPLET 3

Page 248: This listing does not guarantee coverage and is subject …peia.wv.gov/Forms-Downloads/Documents/preferred_drug_lists/High... · * This listing does not guarantee coverage and is

ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE ZOTEX‐G ZOTEX‐G SYRUP 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/PE ZOTEX‐GP ZOTEX‐GP CAPLET AMI‐TEX LA 3ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/BPM ZOTEX‐PE ZOTEX‐PE SR 30‐6 MG TABLET 1ANTIHISTAMINE/DECONGESTANT COMBINATIONS PE/BPM ZOTEX‐PE ZOTEX‐PE SR TABLET 3CONTRACEPTIVES ETHYNODIOL DIACE‐ETH ESTRADIOL ZOVIA 1‐35E ZOVIA 1‐35E TABLET 1CONTRACEPTIVES ETHYNODIOL DIACE‐ETH ESTRADIOL ZOVIA 1‐50E ZOVIA 1‐50E TABLET 1OTHER ANTIVIRAL DRUGS ACYCLOVIR ZOVIRAX ZOVIRAX 200 MG CAPSULE ACYCLOVIR 3OTHER ANTIVIRAL DRUGS ACYCLOVIR ZOVIRAX ZOVIRAX 200 MG/5 ML SUSP ACYCLOVIR 3OTHER ANTIVIRAL DRUGS ACYCLOVIR ZOVIRAX ZOVIRAX 400 MG TABLET ACYCLOVIR 3TOPICAL ANTIVIRAL DRUGS ACYCLOVIR ZOVIRAX ZOVIRAX 5% CREAM 2TOPICAL ANTIVIRAL DRUGS ACYCLOVIR ZOVIRAX ZOVIRAX 5% OINTMENT 2OTHER ANTIVIRAL DRUGS ACYCLOVIR ZOVIRAX ZOVIRAX 800 MG TABLET ACYCLOVIR 3OTHER GI DRUGS HYDROCORT/PRAMOXN/SKN CLNSR Z‐PRAM Z‐PRAM CREAM KIT 1ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS GUA/DM/PE Z‐TUSS DM Z‐TUSS DM SYRUP 1ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS ONDANSETRON ZUPLENZ ZUPLENZ 4 MG SOLUBLE FILM GENERIC ONDANSETRON ODT 3ANTIVERTIGO AND ANTIEMETIC DRUGS ONDANSETRON ZUPLENZ ZUPLENZ 8 MG SOLUBLE FILM GENERIC ONDANSETRON ODT 3ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT DRUGS PSE/HYD/CPM ZUTRIPRO ZUTRIPRO SOLUTION promethazine vc with codeine 3SMOKING CESSATION PRODUCTS BUPROPION ZYBAN ZYBAN SR 150 MG TABLET BUPROPION SR, BUPROBAN 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS IMIQUIMOD ZYCLARA ZYCLARA 2.5% CREAM PUMP imiquimod 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS IMIQUIMOD ZYCLARA ZYCLARA 3.75% CREAM imiquimod 3TOPICAL DERMATOLOGICAL DRUGS IMIQUIMOD ZYCLARA ZYCLARA 3.75% CREAM PUMP imiquimod 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP ZYDONE ZYDONE 10‐400 MG TABLET acetaminophen/hydrocodone 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP ZYDONE ZYDONE 5‐400 MG TABLET acetaminophen/hydrocodone 3CLASS III NARCOTICS HYDROCODONE BITARTRATE/APAP ZYDONE ZYDONE 7.5‐400 MG TABLET acetaminophen/hydrocodone 3LEUKOTRIENE MODIFIERS ZILEUTON ZYFLO ZYFLO 600 MG FILMTAB montelukast 3LEUKOTRIENE MODIFIERS ZILEUTON ZYFLO CR ZYFLO CR 600 MG TABLET montelukast 3OPHTHALMIC ANTIINFECTIVE/CORTICOSTEROIDS TOBRAMYCIN/LOTEPRED ETAB ZYLET ZYLET EYE DROPS tobra/dexame susp,TOBRADEX ST 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT GOUT ALLOPURINOL ZYLOPRIM ZYLOPRIM 100 MG TABLET ALLOPURINOL 3DRUGS TO PREVENT AND TREAT GOUT ALLOPURINOL ZYLOPRIM ZYLOPRIM 300 MG TABLET ALLOPURINOL 3OPHTHALMIC TOPICAL ANTIBACTERIAL DRUGS GATIFLOXACIN ZYMAXID ZYMAXID 0.5% EYE DROPS ciproflox, levoflox, ofloxacin 3OTHER GI DRUGS HYDROCORT/PRAMOXN/SKN CLNSR ZYPRAM ZYPRAM CREAM 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE ZYPREXA ZYPREXA 10 MG TABLET olanzapine 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE ZYPREXA ZYPREXA 10 MG VIAL olanzapine 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE ZYPREXA ZYPREXA 15 MG TABLET olanzapine 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE ZYPREXA ZYPREXA 2.5 MG TABLET olanzapine 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE ZYPREXA ZYPREXA 20 MG TABLET olanzapine 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE ZYPREXA ZYPREXA 5 MG TABLET olanzapine 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE ZYPREXA ZYPREXA 7.5 MG TABLET olanzapine 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE PAMOATE ZYPREXA RELPREVV ZYPREXA RELPREVV 210 MG VIAL RISPERDAL CONSTA 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE PAMOATE ZYPREXA RELPREVV ZYPREXA RELPREVV 300 MG VIAL RISPERDAL CONSTA 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE PAMOATE ZYPREXA RELPREVV ZYPREXA RELPREVV 405 MG VIAL RISPERDAL CONSTA 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE ZYPREXA ZYDIS ZYPREXA ZYDIS 10 MG TABLET olanzapine odt 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE ZYPREXA ZYDIS ZYPREXA ZYDIS 15 MG TABLET olanzapine odt 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE ZYPREXA ZYDIS ZYPREXA ZYDIS 20 MG TABLET olanzapine odt 3ANTIPSYCHOTIC DRUGS OLANZAPINE ZYPREXA ZYDIS ZYPREXA ZYDIS 5 MG TABLET olanzapine odt 3NUTRITIONAL/SUPPLEMENT PRODUCTS ZINC CITRATE/PHYTASE ZYTAZE ZYTAZE CAPSULE 3ANTINEOPLASTIC/IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABIRATERONE ACETATE ZYTIGA ZYTIGA 250 MG TABLET SpecialtyOTHER ANTIINFECTIVE DRUGS LINEZOLID ZYVOX ZYVOX 100 MG/5 ML SUSPENSION 2OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS LINEZOLID ZYVOX ZYVOX 200 MG/100 ML IV SOLN 2OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS LINEZOLID ZYVOX ZYVOX 600 MG TABLET 2OTHER ANTIINFECTIVE DRUGS LINEZOLID ZYVOX ZYVOX 600 MG/300 ML IV SOLN 2