Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do LES DESENSIBILISATIONS:...
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Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
LES DESENSIBILISATIONS:QUOI DE NEUF?
Pr Ag BEN M’RAD Sonia
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L’immunothérapie = désensibilisation = hyposensibilisation = vaccination
allergénique, consiste en l’administration de doses croissantes d’allergènes permettant d’obtenir un état de tolérance clinique vis-à-vis d’une exposition allergénique.
L’immunothérapie ne s’adresse qu’aux réactions de type I.
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MECANISMES D’ACTION
cellulaires humoraux
Inhibition des lymTh2 Réduct° des Ac IgE
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Quelles sont les indications de l’immunothérapie?
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l’immunothérapie
Allergies aux veninsd’hymenoptères
Allergie Respiratoire+++
Allergies médicamenteuses
Allergies alimentaires??
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Désensibilisation et
Allergie Respiratoire
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TRAITEMENTETIOLOGIQUE
TRAITEMENTPREVENTIF
DESENSIBILISATION
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INDICATIONS
• Rhinite allergique modérée à sévère
• Asthme allergique persistent léger ou modéré
• Patients sensibilisés à des allergènes dont l’éradication s’avère impossible.
• Patients nécessitant un recours très fréquent à la pharmacothérapie.
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EXISTE-T’IL DES CONTRES INDICATIONS DE L’IMMUNOTHERAPIE SPECIFIQUE ?
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CONTRES INDICATIONS
les contres indications absoluesLes déficits immunitaires sérieux et les affections malignes
associéesCardiopathie ou le tt par B.BloquantsLa non coopération du patientLes allergies multiplesLes désordres psychologiques
2) les contres indications relatives un âge inférieur à 5 ans La grossesse qui contre indique l’initiation d’une immunothérapie Un asthme non contrôlé avec un VEMS < 70%
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Quelles sont les précautions d’emploi?
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précautions nécessaires
• surveillance stricte par un médecin • 30 minutes en observation ++• le patient doit être informé :
• des risques• de la durée du traitement• de la non efficacité chez certains patients• de la nécessité d’associer ou de poursuivre des
médicaments dans certaines situations• de l’importance de la compliance
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QUAND COMMENCER LA DESENSIBILLISATION?
Le plus précocement possible, chez les sujets de plus de 5
ans
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LES VOIES D’ADMINISTRATION ?
1)- LA VOIE SOUS-CUTANEE +++ 2)- LA VOIE SUB-LINGUALE
3) LA VOIE ORALE
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LA VOIE SOUS-CUTANEE
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0,1 ml
0,1
0,2
0,8
0,4 0,4
0,8
0,2
0,1
0,4
0,8
0,2
0,1
0,2
0,4
0,8
semaines121110987654321 16151413
répéter la dose d’entretien tous les 15 jours puis tous les moispuis toutes les 6 semaines puis tous les 2 mois
0,01 IR 0,1 IR 1 IR 10 IR
PHASE D’ATTAQUE
PHASE D’ENTRETIEN
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QUELS SONT LES EFFETS SECONDAIRES DE L’IMMUNOTHERAPIE SOUS-CUTANEE?
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LES EFFETS SECONDAIRES
• a) les réactions locales : à type d’érythème ou de nodule sous-cutané au point d’injection.
• b) les réactions syndromiques : s’expriment par le réveil de l’affection avec apparition d’une rhinite ou d’une crise d’asthme
• c) le choc anaphylactique : pouvant emporter le malade et nécessitant l’injection urgente d’adrénaline
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IMMUNOTHERAPIE SUB-LINGUALE
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Pompe doseuse:administration le matindose à conserver 2 mn sous la langue
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PROTOCOLE DE L’ ITSL
PHASE INITIALE PHASE D’ENTRETIEN
10 IRJ1 (1p), J2 (2p), J3 (4p), J4 (6p)
10O IRJ1 (1p), J2 (2p), J3 (4p), J4 (6p)
300 IRJ1 (1p), J2 (2p), J3 (4p)
4 gouttes/J ou 8 pressions 3 fois/S.
3 à 5 ans
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EFFETS SECONDAIRES DE L’ITSL
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198 patientsITSL (suivi 3 ans pour E II)
rhinite, démangeaisons orales
Œdème des lèvres, urticaires, nausées
Aucun effet secondaire grave
Effets secondaires // de dose
Lombardi, Allergy, 2001
Événements chez 7,5 %1 événement / 2000 doses
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QUELLE EST LA DUREE DE LA DESENSIBILISATION?
Elle est en moyenne de 3 à 5 ans l’indication de l’immunothérapie doit être reconsidérée
en :
l’absence d’un bénéfice clinique suffisant au bout de 6 mois d’un traitement correct
chez les patients qui développent des réactions
systémiques ou anaphylactiques
et en cas de coopération insuffisante du patient.
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LES ALLERGENES RECOMBINANTS
Allergènes recombinants:Génie-génétiqueAvantage : pureté
Pauli G., Rev Fr d’allergol 2007, 47 : 133–138
allergène
IgE
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les possibilités d'induction de tolérance existent pour les médicaments où aucune alternative n'est satisfaisante.
désensibilisation médicamenteuse
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OBSERVATION
• patient de 32 ans
• ATCD : RAS
• hospitalisé pour TBC disséminée (miliaire chaude, atteinte osseuse, atteinte méningée)
Rifadine, INH, Piazoline, Strepto
Choc anaphylactique, 30 mn après 3ème prise
Allergie à la Rifadine
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DESENSIBILISATION à la Rifadine par voie
orale: en 3H 30
Aucun incident Quadrithérapie
Nette amélioration
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Amani, Agée de 6 ans, 1ère année primaire
HDM : mars 2003 (âgée : 3 mois), suite à une injection de Pentacoq®, apparition dans la demi heure après, d’un œdème du visage, d’une urticaire diffuse puis de perturbations hémodynamiques amenant à l’hospitalisation en réanimation pendant 3 jours
CAS CLINIQUE
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Adressée à l’âge de 6 ans pour son injection de rappel du Pentacoq® + ROR
Hospitalisation de jour Examen: RAS
IDR : positive au Pentacoq® 10-2
négative au ROR (10-3, 10-2, 10-1 et pur)
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CAT
Désensibilisation au Pentaxim® selon la méthodeultra-rush 10 – 3 0,3 puis 0,6 cc en sc
10 -2 0,3 puis 0,6 cc en sc
10 -1 0,3 puis 0,6 cc en sc
Pur 0,3 puis 0,6 cc en sc
Aucune réaction
48 h après injection de ROR sans incidents
Tous les1/4 d’heure
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Désensibilisation et allergies alimentaires ??
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INDICATIONS
-AA IgE dépendante -Persistance d’une AA au-delà de l’âge habituel
de guérison- Même principe : ingestions répétées de doses
croissantes d’aliments initialement diluées jusqu’à arriver à la dose habituellement tolérée
- Résultats variables selon les séries (36 à 100%)
Importance de maintenir la tolérance !!!
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Désensibilisation au lait de vache
21 enfant de plus de 3 ans ayant une APLV
Désensibilisation orale71,4% de guérison14,3 : échec (certains, R° systémiques à 18 gtt)Ailleurs amélioration de la dose tolérée
Meglio P, Allergy 2004; 59: 980-7
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7 patients (14 mois - 7 ans)Allergie à l’oeuf
désensibilisation
4 GUERISONS 3 TOLERANCESPARTIELLES(2 à 14g)
Buchanan AD; JACI 2007:119-207
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GUEPEFRELON
ABEILLE
Désensibilisation aux veninsd’hyménoptères
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Les réactions allergiques aux piqûres de ces insectes peuvent être sévères, il y’a près de 200 décès/an aux EU (liés aux piqûres d’hyménoptères).
L’allergie se manifeste soit par
des réactions locales étendues : dépassant 10 cmet pouvant s’étendre à 2 articulations voisines.
Les manifestations systémiques : choc anaphylactique
Désensibilisation ++++ (efficace dans 99% des cas).
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OBSERVATION
Oussama A.
Age : 3 ans
Origine Béja
Père : apiculteur
ATCD Familiaux d’allergie : 0ATCD personnels d’allergie : 0
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OBSERVATION
AVRIL 2005 (2 ans) : piqûre d’abeille : R° Locale
Octobre 2005 : piqûre d’abeille : R° locale avec œdème du membre supérieur
Novembre 2005 : piqûre d’abeille : œdème du membre supérieur, vomissements, malaise
Août 2006 : piqûre d’abeille : angio-œdème généralisé, bronchospasme et perte de connaissance : ADRENALINE, corticoïdes et anti-histaminiques
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IDR négative pour les guêpesIDR positive aux venin d’abeilleIgE spécifiques anti-venin d’abeilles (très élevées)
Désensibilisat° selon la méthode ultra-rush
10-4 102 (100 µg de venin) Bonne tolérance clinique
2 piqûres d’abeilles sans incidents, recul de 4 ans.
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DESENSIBILISATION
CARTE D’ALLERGIQUE
TROUSSE D’URGENCE
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Questions ? ~ Réponses !