These Keriel Gascou 1309788009509

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1

U.F.R DE MEDECINE LYON - R.T.H. LAENNEC

Année 2008 N°

Définition et taxonomie des événements indésirables en soins primaires : une

synthèse de la littérature de 2000 à 2007

THESE

Présentée à l'Université Claude Bernard - Lyon 1 U.F.R LYON - R.T.H LAENNEC et soutenue publiquement le 15 décembre 2008

pour obtenir le grade de Docteur en Médecine par Maud KERIEL - GASCOU

Née le 12 août 1979 à Troyes (10)

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SOMMAIRE Page 1 – INTRODUCTION 3 2 – LES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES Á TRAVERS LES SYSTÈMES DE SANTÉ 4 2.1 - Ampleur des événements indésirables 4 2.2 - Où les événements indésirables surviennent 5 2.3 - Ce qui existe en France 5 2.4 - Quelques données complémentaires 6 2.4.1 - Quelques précisions sur les terminologies en épidémiologie et droit médical 6 2.4.2 - Définitions établies pour l’étude ENEIS par le Ministère de la santé 7 2.4.3 - Autres définitions établies par l’OMS 7 2.4.4 - Pour comprendre les subtilités entre les concepts clefs 8 2.4.5 - A propos du concept d’approche systémique par des modèles théoriques de décomposition d’un EI 9 2.4.5.1 - A propos de la cyndinique 10 2.4.5.2 - L’exemple de l’industrie du transport aérien 10 2.4.5.3 - Le modèle théorique de Reason 11 2.4.5.4 - Le modèle théorique AMDEC 11 2.4.5.5 - Le diagramme d’Ishikawa 12 2.4.5.6 - Quelques exemples concrets d’application de ces modèles théoriques de décomposition 12 2.5 - Quelle stratégie pour améliorer la sécurité des patients 14 3 – MATÉRIEL ET MÉTHODES 15 3.1 - Type d’étude 15 3.2 - Objectif 15 3.2.1 - Objectif principal 15 3.2.2 - Objectif secondaire 15 3.3 - Méthode d’analyse des données 15 3.3.1 - Source des données 15 3.3.2 - Méthode de sélection 16 3.3.3 - Méthode d’évaluation 16 3.3.3.1 - Selon leur date de publication, le centre de chercheur impliqué, le pays, leur architecture, la définition de l’événement indésirable employé. 16 3.3.3.2 -Selon les critères recommandés par l’OMS pour les paramètres étudiés par les taxonomies 16 3.3.4 - Définitions des termes choisis pour l’analyse comparative des taxonomies entre elles 16 4 – RÉSULTATS 18 4.1 - A propos du cadre conceptuel 18 4.1.1 - Définition établie selon l’OMS 18 4.1.2 - Définition établie selon le Ministère de la santé 19 4.1.3 - Comparaison de la définition de l’EI choisie par les auteurs d’études publiées sur les taxonomies 19 4.1.3.1 - Définitions par les auteurs de taxonomies cognitives 19 4.1.3.2 - Définitions par les chercheurs membres de la Linneaus Collaboration 20 4.1.3.3 - Définitions par les auteurs de taxonomies nationales de type analytiques 20 4.1.3.4 - Définitions par les auteurs de taxonomies internationales, interinstitutionnelles 21 4.1.3.5 - Définition par les auteurs de taxonomie établie selon la perception des patients 21 4.2 - Comparaison des taxonomies étudiées 21 4.2.1 - Tableaux comparatifs selon leur publication centre de recherche et auteur principal 22 4.2.1.1 - Taxonomies cognitives 22 4.2.1.2 - Taxonomies analytiques descriptives selon la Linneaus collaboration 22 4.2.1.3 - Taxonomies analytiques descriptives nationales 23 4.2.1.4 - Taxonomies interinstitutionnelles 24 4.2.1.5 - Taxonomie selon la perception des patients 24 4.2.2 - Tableaux comparatifs selon leur objectif, architecture et paramètres étudiés 25

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4.2.2.1 - Taxonomies cognitives 25 4.2.2.2 - Taxonomies analytiques descriptives selon la Linneaus collaboration 26 4.2.2.3 - Taxonomies analytiques descriptives nationales 27 4.2.2.4 - Taxonomies interinstitutionnelles 28 4.2.2.5 - Taxonomie selon la perception des patients 29 4.2.3 -Comparaison des taxonomies selon leur évaluation 30 4.2.3.1 - Taxonomies cognitives 30 4.2.3.2 - Taxonomies analytiques descriptives de la Linneaus collaboration 31 4.2.3.3 - Taxonomies analytiques descriptives nationales 32 4.2.3.4 - Taxonomies interinstitutionnelles 33 4.2.3.5 - Taxonomie selon la perception des patients 34 4.2.4 - Comparaison des taxonomies selon les concepts-clefs proposés 35 4.2.4.1 - Taxonomies cognitives 35 4.2.4.2 - Taxonomies analytiques descriptives de la Linneaus collaborations 36 4.2.4.3 - Taxonomies analytiques descriptives nationales 37 4.2.4.4 - Taxonomies interinstitutionnelles 38 4.2.4.5 - Taxonomie selon la perception des patients 39 5 – DISCUSSION 40 5.1 - A propos de ce travail 40 5.1.1 - Originalités de ce travail 40 5.1.2 - Limites 40 5.1.2.1- Biais de sélection 40 5.1.2.2 - Biais de classification 40 5.2 - Le résultat principal et son implication majeure 40 5.2.1 - A propos de la définition de l’événement indésirable 40 5.2.2 - A propos du modèle théorique de décomposition de l’événement indésirable 41 5.2.3 - A propos du type de taxonomie 41 5.2.3.1 - Si le but de l’analyse est pédagogique 41 5.2.3.2 - Si le but de l’analyse est d’améliorer la qualité des soins de manière interinstitutionnelle 42 5.2.3.3- Si le but de l’analyse est d‘intégrer une taxonomie à un système de recueil d’événements indésirables en soins primaires 44 5.2.4 - Exemples concrets d’analyse d’événements par la taxonomie de Makeham 46 5.2.5 - Exemple d’analyse en profondeur d’un EI par la taxonomie de Kostopopoulou 47 5.2.6 - Exemple d’analyse par la taxonomie ITME – PC version 2 48 5.2.7 - Adaptation des résultats de cette recherche au projet initial, c'est-à-dire d’élaborer un système informatisé de recueil des EI en soins primaires. 49 CONCLUSIONS 50 BIBLIOGRAPHIE 52 ANNEXES 56 Taxonomie de Klotz 56 Taxonomie de Zhang 57 Taxonomie de Kostopopoulou 58 Taxonomie de Dovey 59 Taxonomie de la PCISME 60 Taxonomie ITME-PC – version 2 (AAFP) 61 Taxonomie de Makeham 73 Taxonomie de Rubin 74 Taxonomie de Elder 75 Taxonomie de Jacobs 76 Taxonomie de l’ASIPS Collaboration 77 Taxonomie de la JCAHO 78 Classification de L’OMS (CISP) 80 Taxonomie de Kuzel 88

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1 - INTRODUCTION Ces trente dernières années, les préoccupations quant aux événements médicaux indésirables évitables n’ont cessé de croître. Les événements indésirables (EI) ont un coût humain et financier préoccupant, c’est pourquoi l’OMS a rédigé plusieurs rapports sur la sécurité du patient et la qualité des soins. Le rapport rédigé en 2001 met en œuvre un certain nombre de stratégies visant à améliorer la sécurité des patients : rendre visible les EI, les analyser, atténuer les effets lorsqu’ils surviennent et essayer de les prévenir. La plupart des informations actuelles disponibles sur les EI viennent des hôpitaux. Les données en milieu extrahospitalier sont rares (1). En France on peut déplorer le faible nombre de travaux sur les EI en soins primaires. L’enquête nationale sur les EI graves liés aux soins (ENEIS) en 2004 est la seule étude de grande importance sur le sujet. Cette enquête permet d’appréhender des données surtout hospitalières (2). Le 21 juillet 2006 le Ministère de la santé et des solidarités a émit un décret relatif à l’accréditation des médecins recommandant plusieurs objectifs : le respect des référentiels (critère de qualité des soins), la déclaration d’incidents, et la participation à des programmes de sécurité (critère de sécurité des soins) (3). Au niveau international, trois pays phares : l’Australie, le Royaume-Uni et les Etats-Unis, ont développé grâce à des aides financières gouvernementales de nombreuses recherches sur les EI, surtout à l’hôpital (4). En soins primaires, une équipe de chercheurs internationaux, nommée Linneaus Collaboration a également approfondi le sujet (5). Les données épidémiologiques des études sont souvent biaisées du fait d’une sous-déclaration constante des EI par crainte de voir la responsabilité professionnelle engagée, mais aussi par manque d’outils fiables, de méthodologie uniformisée, pour analyser et comprendre les mécanismes souvent multifactoriels de survenue d’un EI. Devant la difficulté rencontrée par les chercheurs pour échanger des données fiables et représentatives, l’OMS a rédigé un rapport sur les activités nécessaires, préliminaires à une enquête en termes d’EI. Tout d’abord, élaborer une définition de ce qu’est un EI en matière de santé. Cette définition doit être compréhensive et validée par les différents acteurs du système de soins à travers les systèmes de santé. Puis, élaborer une terminologie standardisée des termes et concepts associés. Adopter un outil fiable et validé pour analyser les EI, les notifier, les classer, les mesurer (6). Ces stratégies, recommandées par l’OMS s’appliquent aussi aux soins primaires. Notre travail consiste à dégager à travers une synthèse de la littérature médicale, une définition de l’EI compréhensible et validée et une analyse des différentes taxonomies d’EI en soins primaires publiées entre 2000 et 2007. Il est la phase initiale d’un projet de recherche actuellement en cours sur la région Rhône-Alpes qui mettra en place un système informatisé de recueil d’EI en soins primaires.

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2 – LES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES Á TRAVERS LES SYSTÈMES DE SANTÉ 2.1 – Ampleur des événements indésirables : Aux États-Unis Une première étude publiée sur le sujet a été publiée dans les années 80 (Mills DH, ed Medical insurance feasibility study. A technical summary 1978). Puis, au début des années 1990, différentes études ont envisagé l’ampleur du phénomène des EI : L’étude de Harvard a constaté que 4 % des patients subissent des préjudices d’un type ou d’un autre à l’hôpital ; 70 % des EI conduisent à une brève incapacité, mais 14 % entraînent la mort. Le rapport de l’Institute of Medicine "To err is human : building a safer health system" estime que les « erreurs médicales » provoquent entre 44.000 et 98.000 décès annuels dans les seuls hôpitaux des Etats-Unis d’Amérique, c’est-à-dire plus que les accidents de la circulation (7). Au Royaume-Uni Le Department of Health, dans son rapport (en 2000) intitulé An organization with a memory, estime que les EI concernent 10 % environ des sujets hospitalisés, ce qui représente quelque 850.000 EI chaque année. Il en a résulté la mise en œuvre par les Anglo-saxons d’un registre national des accidents médicaux en 2004 (National reporting and learning système) dans les hôpitaux et auprès de médecins généralistes. En Australie L’étude australienne intitulée Quality in Australian Health Care Study, publiée en 1995 a constaté un taux d’EI de 16,6% parmi les sujets hospitalisés. En France Une seule étude sur le sujet, l’ENEIS (Enquête Nationale sur les EI graves liés aux Soins), portant sur 71 établissements de soins de court séjour. Cette étude montre après projection une fréquence d’EI égale à celle des pays anglo-saxons. Les hospitalisations causées par des EI graves de ville seraient de 4,5% en médecine et 3,5% en chirurgie (8). Cette étude fit suite à un rapport de l’Académie de médecine pour prévenir les EI liés aux soins (9). Le nombre de décès estimés après calcul serait supérieur à celui des accidents de la route soit une situation épidémiologique comparable à celle observée aux Etats-Unis (10). En 2005 d’après une enquête de l’INSERM, dans l’agglomération parisienne un adulte sur cinq rapporte avoir été victime d’une erreur médicale lui-même ou son entourage propre. Le rapport d’activité du Sou Médical - Groupe MACSF (Société d’assurance majoritairement souscrite par les médecins généralistes) pour l’année 2005 fait état d’un nombre de déclaration d’erreurs de diagnostic par les médecins généralistes quasi identique à celui de 1999 (11). Les conséquences financières Le coût total des événements médicaux indésirables évitables aux États-unis d’Amérique, y compris les pertes de revenu, les dépenses liées à l’incapacité et les frais médicaux, est estimé à un niveau situé entre US $17 milliards et US $29 milliards chaque année. Il faut en outre ajouter à ces coûts la perte de confiance et de satisfaction au niveau du public et des dispensateurs de soins (6). En France, pour donner un exemple, la Société Hospitalière d’Assurances Mutuelles (SHAM) a enregistré une augmentation des déclarations d’accidents corporels de 13% au cours de l’année 2000

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soit un coût de 347 millions de francs. Au cours de l’année 2004 la SHAM a enregistré 12.611 réclamations liées à des préjudices corporels et matériels représentant un engagement de 103,3 millions d’euros (12).

2.2 - Où les événements indésirables surviennent ? La plupart des informations actuellement disponibles sur les EI proviennent des hôpitaux : les risques associés aux soins en milieu hospitalier sont élevés, les stratégies visant à améliorer la situation y sont mieux connues. Toutefois de nombreux EI surviennent dans d’autres cadres de soins, par exemple dans le cabinet du médecin, dans des établissements de soins infirmiers, dans les pharmacies et même au domicile des malades. Des études récentes mettent l’accent sur les préoccupations concernant les consultations externes également, mais les données sur l’étendue du problème en milieu extrahospitalier sont très rares. 2.3- Ce qui existe en France. En 2003, G David dans le bulletin de l’Académie nationale de médecine recommande la nécessité d’analyser les erreurs médicales en France. Il insiste, dans ce rapport, sur le modèle d’analyse théorique déjà utilisé pour les erreurs dans l’industrie de l’aéronautique. Il préconise le même modèle d’analyse systémique pour les erreurs médicales afin d’installer une culture non pas punitive mais préventive de l’erreur (13). Dans son rapport sur la réduction des EI liés aux soins, il s’exprime ainsi «Instaurer un état d’esprit, l’erreur ne doit plus être l’objet d’un refoulement. Parce qu’elle entache les bénéfices de la médecine, parce qu’elle entame la confiance des patients elle ne peut plus rester enfouie dans la conscience des soignants. Il faut la traquer et l’affronter au grand jour. » (14). En 2004 le Ministère de la santé lance l’Enquête Nationale sur les Evénements Indésirables graves liés aux soins (ENEIS) qui montre que la fréquence des EI liés aux soins étaient largement sous estimée. Cette enquête a fait l’objet de 2 nouveaux rapports de G David dans le Bulletin de l’Académie nationale de médecine sur la prévention des EI. Pour le citer : « l’accident doit être déclaré et analysé pour en comprendre les mécanismes. Seule la garantie d’une confidentialité permettra de lever les réserves à l’égard de ces déclarations. D’autre part les autorités sanitaires doivent apporter une aide organisationnelle à l’exploitation de ces déclarations. » (9). Suite à l’étude ENEIS et par la médiatisation de faits parfois troubles avec reproches à l’égard des soignants, la gestion des risques médicaux et la lutte contre les EI sont devenus une priorité de santé publique. Dans le cadre de la loi du 3 août 2004, la Haute Autorité de Santé (HAS) a conçu un dispositif d’évaluation des bonnes pratiques professionnelles (EPP) et de la qualité des soins en établissement de santé. Ce dispositif permet le signalement, l’analyse, et le traitement des EI, mais aussi l’analyse du risque de survenue d’incident et leur correction. Ce dispositif de signalement n’est pas étendu aux soins primaires, pourtant une large proportion de patients est suivie en ambulatoire. C’est pourquoi il apparaît indispensable d’étendre ce dispositif en extra hospitalier. Les décrets n°2006-909 et 2006-1559 définissent le cadre de l’accréditation des médecins exerçant en établissement de santé. L’accréditation des médecins et des équipes médicales est un dispositif de gestion des risques visant à réduire les EI médicaux des spécialités médicales dites « à risque » il trouve son origine dans le projet du groupe RESIRISQ. Les travaux de ce groupe ont proposé ce dispositif pour réduire le risque lié aux pratiques médicales. C’est une démarche volontaire sur 4 ans qui intègre des EPP et obligation de valider une formation médicale continue (elle permet une

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participation financière de la CNAMTS à la souscription médicale en responsabilité civile médicale) (15). Les seuls organismes de signalement accessibles aux médecins généralistes sont les organismes de Vigilance et de Veille Sanitaire (16). L’AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaires et de Produits de Santé) a dressé récemment un premier bilan suite à trente mois d’activité de son dispositif de signalement. Son objectif était d’identifier l’erreur ou le risque d’erreur médicamenteuse pour y remédier (17). 634 signalements sont recueillis via Internet. Même s’il y a une sous notification des médecins généralistes, infirmiers, et pharmaciens extrahospitaliers pour cette étude pilote, les soignants libéraux sont demandeurs de ce genre d’outils. Cette étude montre un élément intéressant : le retour par analyse secondaire aux déclarants favoriserait le signalement ultérieur (18). Le projet de la Revue Prescrire, « Eviter l’évitable », est un programme de recueil et d’apprentissage collectif de la prévention des effets indésirables et des soins. Ce programme indépendant, confidentiel, non punitif et réactif a pour objectif l’analyse systémique de l’erreur et la diffusion des informations de retour sous forme de recommandations (19). Un projet pour encourager et améliorer la sécurité des patients dans l’union européenne (UE) est actuellement en cours. Il s’agit d’EUNetPas (European Union Network for Patient Safety) qui est un projet financé et soutenu par la Commission européenne dans le cadre du Programme de santé publique 2007. La coordination du projet est assurée par l’HAS. Son objectif est de mettre en place un réseau de coordination entre les 27 Etats membres et les parties prenantes de l’UE pour optimiser la mise en œuvre de mesures comme les systèmes de notifications et d’apprentissage, la promotion d’une culture de sécurité des patients, la sécurité des médicaments, l’éducation et la formation sur la sécurité des patients (69). 2.4 - Quelques données complémentaires 2.4.1 Quelques précisions sur des concepts et terminologies en termes d’épidémiologie et de droit médical :

o Prévalence : Nombre de cas d’événements existants dans une population déterminée à un moment donné

o Incidence : Nombre de cas nouveaux d’événements pendant une période de temps donnée et dans une population déterminée.

o Négligence : Terme introduit par Brennan (1991) pour qualifier toute pratique non standard (non basée sur une médecine prouvée – Evidence-Based Medicine). Ce terme a depuis largement été repris, notamment par Marx (2001) pour qualifier l’un des niveaux de responsabilité du médecin dans l’EI grave (4 niveaux de gravité croissante de la responsabilité sont décrits : simple erreur, négligence, comportement irréfléchi et violation) (20). o Faute : Du latin falletas : action de faillir - acte illicite. Dans la pratique médicale, la faute est

constituée par un manquement aux obligations contractuelles. La faute suppose la réunion de trois éléments :

- Un élément matériel, le fait originaire pouvant consister en un fait positif (faute par commission) ou une abstention (faute par omission);

- Un élément d’illéicité, telle la violation d’une obligation, la transgression d’un droit - un élément d’imputabilité, intentionnel ou non auquel la loi attache diverses

conséquences juridiques.

o Aléa : Risque pour la santé lié à l’application des techniques de soins. Lors de la prescription d’un traitement ou d’un examen complémentaire, le médecin s’expose à un certain nombre de risques. L’aléa thérapeutique est un accident médical survenu sans responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé. Depuis la loi du 4 mars 2002 processus

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d'indemnisation des victimes par l’ONIAM (organisme national d’indemnisation des accidents médicaux) (21).

2.4.2 Définitions établies pour l’étude ENEIS par le Ministère de la santé

o Un EI lié aux soins : Peut être défini comme un événement défavorable pour le patient, consécutif aux stratégies et actes de prévention, de diagnostic, de traitement et de réhabilitation.

o Un EI lié aux soins est considéré comme GRAVE : S’il est susceptible d’entraîner une hospitalisation, une prolongation d’hospitalisation d’au moins un jour, un handicap ou une incapacité à la fin de l’hospitalisation, ou encore s’il est associé à une menace vitale ou à un décès, sans qu’il en ait été nécessairement la cause directe.

o Un EI lié aux soins est considéré comme ÉVITABLE : Lorsque les enquêteurs ont jugé qu’il ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de l’événement.

2.4.3 Autres définitions établies par l’OMS

o Erreur : Exécution non conforme d’un acte prévu ou application d’un plan incorrect. o Infraction : Non-respect délibéré des procédures, des normes ou des règles. o Événement : Fait qui a des conséquences pour un patient ou auquel celui-ci participe. o Événement indésirable : Incident qui entraîne une atteinte pour le patient. o Évitable : Accepté par la collectivité comme évitable dans des circonstances données o Presque incident : Incident qui n’a pas provoqué d’atteinte. o Atteinte associée aux soins de santé : Atteinte découlant de ou associée à des projets formulés

ou à des mesures prises pendant que les soins ont été dispensés, et qui ne résulte pas d’un traumatisme ou d’une maladie sous-jacent(e).

o Degré de l’atteinte : Gravité et durée des conséquences d’un incident et besoins thérapeutiques qui en résultent.

o Défaillance du système : Défaut, échec ou dysfonctionnement des méthodes opérationnelles, des processus ou de l’infrastructure de l’organisation.

o Amélioration du système : Résultat ou effet de la culture, des processus et de la structure destiné à prévenir une défaillance du système et à améliorer la sécurité et la qualité.

o Risque : Probabilité de survenue d’un incident o Mesure débouchant sur une amélioration : Mesure prise ou circonstance modifiée pour

remédier à une atteinte provoquée par un incident. o Mesures prises pour réduire les risques : Mesures destinées à gérer ou à contrôler l’atteinte ou

la probabilité d’atteinte associée à un incident. o Sécurité du patient : Absence, pour un patient, d’atteinte inutile ou potentielle associée aux

soins de santé. o Sécurité : Absence de danger. o Qualité : Mesure dans laquelle les services de santé offerts aux individus et aux populations

augmentent la probabilité d’obtenir les résultats recherchés dans le domaine de la santé et sont conformes aux connaissances professionnelles actuelles.

o Qualité des soins : Délivrer à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût, pour un même résultat au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédure, de résultat et de contacts humains à l’intérieur du système de soins. La qualité est donc la combinaison de facteurs objectifs et subjectifs liés aux patients, aux techniques et à l’économie. L’organisme international de qualités des soins est l’ISO.

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2.4.4 Pour comprendre les subtilités entre les concepts clefs :

o Erreur patente / Erreur latente : Ces termes proviennent de Reason (1990) et distinguent des erreurs patentes commises par les professionnels au contact du patient ou dans la chaîne de soins active, et des erreurs latentes commises dans la conception ou la gestion du système médical. Les notions d’actes non sûrs et d’erreurs actives sont assimilables à celles d’erreurs patentes. Selon Reason et les écrits qu’il a inspiré pour l’analyse approfondie des causes, les erreurs patentes expliquent la cause immédiate, et les erreurs latentes sont retrouvées dans les causes racines.

L’erreur médicale occupe une place centrale dans la hiérarchie des déficiences de l’organisation des soins (figures 1 et 2) (22)

Figure 1 : Les ensembles d'événements indésirables

L'erreur médicale participe à l'EI qu'elle ne recoupe qu'en partie. L'ensemble des trois cercles, une fois déduit celui de la faute, correspond à l'aléa thérapeutique.

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Figure 2 : Hiérarchie des déficiences dans l'organisation des soins d'après Woolf

Au centre, le défaut de sécurité peut provoquer chez le patient un dommage qu'il n'avait pas avant le recours aux soins. L'erreur médicale englobe l'inattention ou les oublis. Par exemple, ne pas proposer un vaccin indiqué, faire une injection inappropriée. Le troisième cercle comprend, outre les défauts précédents, l'incapacité à fournir des soins conformes aux standards. Par exemple : délai de prise en charge trop long. Le quatrième cercle comprend, en plus des trois premiers, tous les motifs d'insatisfaction du patient : impression d'abandon, manque d'explication, d'instructions.

o Sécurité / Qualité : La sécurité est souvent confondue en France avec la qualité. La différence peut s’illustrer par l’exemple d’un médecin qui pratique des coloscopies dont les indications sont conformes aux référentiels de bonne pratique, dans un hôpital accrédité au plus haut niveau. La qualité est assurée. L’infirmière, remplaçante, n’a jamais désinfecté d’endoscope, le patient n’a pas dit qu’il prenait de l’aspirine, et la salle de réveil est fermée pour travaux. La sécurité est-elle assurée? La qualité appréhende un processus, et la sécurité vise un résultat (10). Pour Williams, c’est l’organisation des pratiques plutôt que le contenu clinique du soin qui apporte la sécurité (23).

2.4.5 A propos du concept d’approche systémique par des modèles théoriques de décomposition d’un EI Les EI ne résultent pas d’une négligence, d’un manque de formation, mais de causes latentes dans le cadre des systèmes. Ils sont formés et provoqués par des facteurs systémiques en amont. Des réactions fondées sur des modifications de systèmes sont donc plus productives que des mesures ciblant des actes ou produits déterminés. Aborder une approche systémique permet de réduire le risque en accordant l’importance voulue à chaque composante de la sécurité (6).

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2.4.5.1 - A propos de la cyndinique

La cyndinique (du grec ancien κίνδυνος / kíndunos, danger) regroupe les sciences qui étudient les risques. On les appelle aussi « sciences du danger ». Elles s'intéressent plus particulièrement au risque industriel et plus spécifiquement aux risques majeurs. Cette appellation a été créée en 1987 lors d'un colloque tenu à la Sorbonne. Son objectif est de répondre aux questions :

- Comment identifier le risque ? - Comment le mesurer ? - Quelles en sont les conséquences? - Comment le contourner ?

C'est une science qui combine des aspects de sciences naturelles (géologie et météorologie pour les catastrophes naturelles, chimie et physique pour les catastrophes industrielles), des aspects de sciences humaines (psychologie, urbanisme, économie) ; cette multidisciplinarité en fait un domaine de l'ingénierie. La cyndinique s'applique aux risques industriels (comme le risque nucléaire), aux risques naturels (incendies de forêt ou avalanches, par exemple), mais aussi aux risques économiques (notamment conséquence de la mondialisation), psychologiques, urbains. La cyndinique utilise souvent la notion d'événement non souhaité (ENS), et d'effet pervers. La notion de cyndinique peut s’appliquer aux risques liés aux soins de santé du fait de la complexité croissante des technologies et la multiplicité des acteurs en matière de santé. Cette notion émane du programme de risques collectifs et situations de crises (Gis risque) du CNRS. Le Gis était une structure d'animation de débat scientifique, de diffusion d'informations et de connaissances, de médiation et d'interface entre chercheurs et commanditaires dans le domaine des risques collectifs et situations de crise (24). 2.4.5.2 – L’exemple de l’industrie du transport aérien L’industrie américaine de transport aérien a réduit son taux d’accidents de deux tiers entre 1950 et 1990, et ce, en étudiant les explications fournies par les systèmes concernant le service plutôt qu’en blâmant les personnes. L’accent est mis sur le facteur humain comme cause d’erreur. Le rapport britannique « Organisation with a memory » présente un bon résumé d’une approche systémique en soins de santé. Ce rapport montre qu’une sensibilisation à la nature, aux causes et aux incidences des défaillances en matière de santé est une composante essentielle de la prévention. « On ne peut pas connaître ce que l’on ne sait pas ». Un autre agent clé est l’analyse de la cause fondamentale. Grâce à une approche d’analyse convenable, il est possible de déterminer les thèmes communs ou les caractéristiques communes des défaillances et ainsi la prédiction et la prévention d’éventuelles réactions adverses sont facilitées. Il est également important que les patients participent à cette sécurité. En étant mieux informés ils pourront aussi remarquer des erreurs et les éviter (Safety and counsil en Australie). L’objectif n’est pas seulement d’empêcher l’erreur mais de traiter les circuits qui la favorisent et de mettre en place ceux qui la corrigent.

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2.4.5.3 – Le modèle théorique de Reason Dans les industries de sécurité comme l’industrie nucléaire ou le transport aérien, l’accent est mis sur le facteur humain comme cause d’erreur. Un travail théorique de Reason en 1995 propose un classement « des erreurs humaines ». Les glissements (slips) ou lapsus (laps) sont à distinguer des erreurs (mistakes). Les glissements ou lapsus sont liés à des erreurs d’inattention ou de distraction. Les erreurs sont liées à un défaut de connaissance. Elles sont à distinguer des violations des règles de bonnes pratiques où il s’agit d’une faute. Il faut distinguer les erreurs actives (effet immédiat) des facteurs latents (révélés après que l’erreur soit apparue) (25). Le modèle de processus d’erreur décrit par Reason est celui « du fromage suisse » : il y a dans le système de soins des barrières pour empêcher l’EI, cependant elles sont comme des tranches de fromage suisse c'est-à-dire avec des trous qui favorisent la survenue d’EI (26). Modèle genre « fromage suisse » du système de déclaration d’incidents critiques (Figure 3): Les systèmes modernes sont fondés pour la plupart sur des processus de barrières de sécurité (systèmes d’alarme, prescriptions, contrôles, normes, mesures physiques, etc.). Ces barrières ne sont pas infaillibles. Il est rare que ces lacunes produisent un enchaînement de circonstances aboutissant à un incident critique. Les incidents critiques peuvent permettre d’identifier les lacunes des diverses barrières de sécurité.

C'est-à-dire que dans la survenue d’un EI plusieurs facteurs interviennent à différents niveaux et le facteur humain en fait partie c’est pourquoi le comportement humain et la cognition en général doivent être pris en compte quand il s’agit de coder et analyser un EI (70). 2.4.5.4 – Le modèle théorique AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances de leurs Effets et de leur Criticité) Cet outil trouve son origine au Japon et aux USA pour améliorer les produits de haute technicité (armement aéronautique, spatial, automobile). Tout au long des processus l’AMDEC permet de rechercher des causes de dysfonctionnement, leur origine, et met en œuvre des manœuvres correctives et d’amélioration (27). L’AMDEC, analyse modulaire des systèmes, permet de :

- Rechercher les causes et les origines des dysfonctionnements. - Mettre en œuvre des actions correctives appropriées et des manœuvres d’amélioration. - Une décomposition fonctionnelle du processus étudié en sous-ensemble jusqu’au détail

souhaité (arbre d’erreurs) - Identifier les modes de défaillance des éléments répertoriés - Identifier les causes initiales et les effets - Classer chaque mode de défaillance et les recenser

Exemple de tableau de l’AMDEC (Figure 4) Processus étudié

Modes de défaillance

Cause A. Effet local B. Effet sur le système

Evaluation du risque

A. Moyens de détection possible B. Solutions

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2.4.5.5 – Le diagramme d’Ishikawa C’est un diagramme en arêtes de poisson, fruit des travaux de Kaoru Ishikawa pour la gestion de qualité. Cet outil recense les causes pour aboutir à un effet. Son analyse permet une aide à la décision pour, soit corriger un fait existant, soit la mise en place d’un projet. Les causes sont réparties dans les 5 catégories appelées 5M : Matière, matériel, méthode, main d’œuvre, milieu. 2.4.5.6 - Quelques exemples concrets d’application de ces modèles théoriques de décomposition - Modèle théorique admis par l’OMS Lors de la prise en charge globale d’un patient par un prestataire de soins, une méthodologie d'analyse des défaillances selon l’AMDEC est proposée par l’OMS pour analyser de manière prévisionnelle la fiabilité, la maintenance de la sécurité des produits et des équipements des processus dans le système de soins. - Modèle théorique admis par l’HAS Dans les « Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé » de la Haute Autorité de santé (HAS), le modèle théorique admis est celui décrit par J Reason (28). Dans le bulletin de l’Académie Nationale de médecine, G David explique qu’une erreur relevant au premier abord d’une défaillance humaine met fréquemment en cause le niveau systémique c'est-à-dire celui de l’organisation de soins (13). Même si la défaillance est apparemment individuelle, elle doit être analysée dans un contexte systémique. La médecine moderne est devenue complexe et le patient entre dans une véritable chaîne soignante aux multiples maillons et intervenants. Selon G David il faut « Prévenir plutôt que punir » car traiter l’erreur médicale uniquement sous l’angle judiciaire encourage à une dissimulation et donc une sous-estimation du risque. - Modèle du CCECQA (Comité de Coordination de l’Évaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine) à partir du modèle de Reason (Figure 5)

Dans ce modèle les tranches bleues représentent les facteurs latents. Pour le Dr J-L Quenon, deux approches sont nécessaires :

- Une analyse rapide dans le cadre d’une étude épidémiologique : peu d’informations sur un grand nombre d’EI (évaluateur clinicien - source des données - dossier patient - médecin).

13

- Une analyse approfondie des causes dans le cadre d’une évaluation qualitative : beaucoup d’informations sur un petit nombre d’EI (évaluateur gestionnaire de risques / des données / plusieurs types de documents / professionnels concernés) (29).

- Le modèle des cascades toxiques à partir du modèle de Reason Un autre modèle intéressant est celui des cascades toxiques. Ce modèle conceptualise 4 niveaux de menace à la sécurité du patient : des filets (peu de traces), des ruisseaux (sérieux potentiel d’EI), des rivières (erreurs réelles avec conséquence), des torrents (blessures mortelles ou très sérieuses). A travers une taxonomie d’EI en soins primaires on peut nommer de nombreux trous et filets. La pratique de la médecine et des soins doit tenir compte du facteur humain comme un facteur de risque d’erreur (30). - Le modèle de Rasmussen à partir du modèle de Reason D’après Rasmussen (1990) une taxonomie devrait prendre en compte : l’environnement de travail, la cognition individuelle, et le type de tache accomplie (31). - Le modèle de Woods et Cook (1994) à partir du modèle de Reason Leur théorie est qu’il vaut mieux analyser moins de cas mais plus à fond (analyse du risque en profondeur plutôt qu’en largeur). Ils proposent 9 étapes pour progresser dans l’analyse (32) :

- Dépasser la surface des choses. - Eviter les biais de reconstruction pour expliquer les erreurs. - Comprendre le travail et les contraintes de celui qui a fait l’erreur. - Rechercher les causes profondes et les facteurs latents. - Comprendre comment les comportements de l’opérateur qui a fait l’erreur ont aussi contribué

à produire de la sécurité. - Identifier les motivations sous jacentes du métier (par exemple être à l’écoute du patient

demande du temps) de l’opérateur en cause. - Penser que les solutions techniques mises en place suite à une erreur peuvent parfois par trop

de précaution induire des incidents plus graves encore. - Utiliser de nouvelles technologies pour aider les équipes et les expertiser par des acteurs pour

valider ces pratiques. - Stimuler l’innovation.

- Le modèle de Runciman à partir du diagramme d’Ishikawa Les facteurs liés à la survenue de l’erreur sont reliés les uns aux autres comme des nœuds par une chaîne avec des racines complémentaires (33). - Le modèle de P François à partir du diagramme d’Ishikawa Les revues de mortalité et de morbidité consistent à analyser collectivement les cas de patients décédés ou ayant présentés des complications afin de s'interroger sur l'évitabilité de l'EI et d'identifier et corriger les causes qui ont contribué à sa survenue. Développée initialement aux USA comme méthode pédagogique pour la formation initiale et continue des chirurgiens, la revue de mortalité et de morbidité s'est peu à peu imposée comme une méthode d'amélioration des pratiques médicales et de gestion des risques cliniques. Parmi les méthodes d'évaluation de la qualité, la revue de mortalité est une approche par les résultats, reposant sur l'identification et l'analyse d'EI. Selon P François, expert à l’unité d’évaluation médicale au département de veille sanitaire du CHU de Grenoble, les revues de mortalité et de morbidité devraient trouver une place dans les systèmes de gestion des risques cliniques en complément des dispositifs de déclaration des incidents (34). Il utilise le diagramme cause – effet d’Ishikawa pour l’analyse de l’EI.

14

P François propose une gestion du risque médical selon le diagramme suivant (Figure 6) :

Unité de Qualitique et Evaluation Médicales ; P. François

12

Diagramme causes-effets

Effet :Allongementdu tempsd’attente enconsultation

Méthodeorganisation

Main d’œuvrePersonnes,compétences,comportements

Matière Matériel Locaux,équipements, outillage

Dossiers nonreçus

Horaire de rendez-vous

Trop de patients

Patients non bilantésavant la consultation

Manque de matériel

Numéro de patientnon attribué

Nombre important de nouveaux patients

Absence infirmière ou médecin

Consultations non planifiées

Synchronisationinfirmière/secrétaire

Accueil téléphonique

Indiscipline

Effectif réduit

Dossiers incomplets

Manque de matériel

Disparité des consultations

Nombre de nouveauxpatients

Autre type de consultation

Trop de patients

Attente des nouveaux patients

Milieu ambiance,atmosphère

Manque de salle deconsultation

Manque de matérielde consultation

Appels médicaux

Appel pour autre patient

Retard des patients

Impératifs liés àl ’hygiène

Problème informatique

Panne photocopieur

Appel pour autre patient

2.5 - Quelle stratégie pour améliorer la sécurité des patients ? Les recommandations de l’OMS D’après le rapport publié par l’OMS en 2001 sur la sécurité du patient et la qualité des soins dans la stratégie visant à améliorer la sécurité des patients, il faut mettre en place des systèmes de notification et d’analyse performants avec une terminologie standardisée, pour mieux connaître les faiblesses systémiques qui conduisent à un EI, afin de les prévenir. Cela permettrait aux chercheurs d’échanger leurs données de manière plus responsables et fiables et d’améliorer le système de prestation de soins. En effet des méthodes communes de mesure et des moyens de notification des EI compatibles entre eux, permettraient des comparaisons inter pays. L’expérience de pays profondément engagés au niveau national montre que si les systèmes de santé varient, les risques pour la sécurité des patients sont semblables et les solutions souvent identiques. Comment les mettre en pratique à travers ce travail Ce travail d’analyse comparative des taxonomies d’EI en soins primaires utilisera comme référentiel la terminologie standardisée de la classification internationale pour la sécurité des patients « CISP » de l’OMS parue après une première enquête DELPHI en 2007. Intégrer une taxonomie ayant déjà fait ses preuves au formulaire de déclaration, donner aux déclarants une définition validée de ce qu’est un EI en ambulatoire, rendrait les résultats d’une éventuelle étude pilote beaucoup plus fiables.

15

3 – MATÉRIEL ET MÉTHODES 3.1 – Type d’étude Revue systématique et synthèse de la littérature médicale de 2000 à 2007 sur les taxonomies d’EI en soins primaires. 3.2 - Objectif 3.2.1 - Objectif principal

Dégager à travers une synthèse de la littérature une taxonomie évaluée, fiable et validée pour analyser les EI en soins primaires. 3.2.2 - Objectif secondaire

- Définition compréhensible et validée de l’EI en soins primaires. - Terminologie sans équivoque standardisée des concepts clefs.

3.3 - Méthode d’analyse des données 3.3.1 - Source des données :

- Recherche sur différents serveurs. - En langue française avec les mots-clefs :

o Taxonomie / Classification o Médecine Générale / Soins Primaires o Erreur Médicale / Événement indésirable

- En langue anglaise avec les mots-clefs : o Taxonomy / Classification o Physician / Primary Care o Adverse Events / Near miss / Medical Errors

- Recherche sur le catalogue et index des sites médicaux francophones (cismef) avec les termes mesh ci-dessus dans l’espace terminologie.

- Recherche sur la base bibliographique de données MEDLINE via Pubmed avec les termes mesh suivants : Primary Care / Physician / Medicals errors / Adverse Events / Near miss / Taxonomy / Classification.

o Combinaison des termes – mesh avec les opérateurs Booléens OR / AND. o Les limites utilisées :

- Par dates : 2000 à 2007. - Par auteurs : cités dans les articles sélectionnés ou dans les références

bibliographiques. - Recherche sur le moteur de recherche Google Scholar en utilisant les mots clés : Soins

Primaires / Taxonomie / Classification. - Recherche sur la Banque de données de Santé Publique à partir du thésaurus santé publique et

les descripteurs patient safety /Taxonomie /Événements indésirables. Puis ont été passés en revue les sites web en rapport avec la sécurité des patients à travers le système de soins comme le site web de l’OMS, NPSA, HAS, LINNEAUS, ASIPS, JCAHO, sites de revue médicale, sites de système de recueil d’EI. (1, 62, 15, 5, 63, 64)

16

3.3.2 - Méthode de sélection Sont retenus :

- Les articles traitant directement ou indirectement de classification ou taxonomie dont les codes permettent d’analyser les EI spécifiques aux soins primaires.

- Les classifications et taxonomies dont les codes sont interdisciplinaires et sont aussi acceptés dans la mesure où les soins primaires font partie de ces disciplines.

- Les articles ou rapports traitant de la qualité des soins, la sécurité du patient, à travers les systèmes de santé.

- Les articles ou rapports traitant de définition de l’EI lié aux soins en ambulatoire. - Les articles publiés d’études dont le but est d’expérimenter une taxonomie afin d’en évaluer la

compréhensibilité, la fiabilité et la reproductibilité. - Est également retenu à titre comparatif le seul ouvrage français sur le sujet bien que son

édition soit antérieure à la période d’analyse choisie. - Les articles en rapport avec les modèles théoriques d’analyse d’EI.

Sont exclues :

- Les classifications et taxonomies dont les codes permettent d’analyser un seul type d’EI (ex : la iatrogénie), une seule discipline (hors soins primaires) ou spécifique d’une institution, ne sont pas retenues pour ce travail.

3.3.3 - Méthode d’évaluation Les taxonomies et méthodes de construction des taxonomies ainsi que les articles passés en revue sont analysés de manière à dégager leurs caractéristiques communes et de les comparer entre elles. Quatre tableaux sont crées pour chaque catégorie de taxonomie. Les termes comparatifs choisis pour comparer les taxonomies entre elles sont établis : 3.3.3.1- Selon leur date de publication, le centre de chercheur impliqué, le pays, leur architecture, la définition de l’EI employé. 3.3.3.2- Selon les critères recommandés par l’OMS pour les paramètres étudiés par les taxonomies :

o Terminologies sans équivoques standardisées, o Classification charpentée : relations sémantiques, homogénéité, catégories équivalentes,

liens parmi les arrangements, facteurs humains recherche de sécurité. o Analyse des facteurs favorisants et causes premières liés à la survenue d’EI o Analyse des near miss pour mettre en place des actions correctives et préventives à travers

la continuité de la distribution de soins o Faciliter l’échange sur la sécurité du patient o Identifier le ou les secteurs prioritaires d’EI pour améliorer la sécurité du patient.

3.3.4 - Définitions des termes choisis pour l’analyse comparative des taxonomies entre elles : L’OMS travaille actuellement sur une normalisation internationale de la terminologie pour les définitions, des méthodes communes de mesure, et des moyens de notification des EI compatibles entre eux. Les définitions des principaux concepts ont été évaluées par une étude DELPHI et validées par 253 experts de 49 nationalités différentes (36). C’est pourquoi ces terminologies sont rappelées ci-dessous afin d’éviter toute confusion à la lecture des tableaux comparatifs de taxonomie.

o Taxonomie : ensemble de règles pour nommer des entités sur la base de leur situation dans une structure particulière.

o Classification : Organisation de concepts en classes et leurs subdivisions destinées à rendre compte des relations sémantiques entre eux.

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o Concept : Expression d’une signification. o Classe : Groupe ou série de choses similaires. o Relation sémantique : Manière d’associer des éléments (telle que des classes ou des concepts)

en fonction de leur signification. o Analyse des causes premières : Processus systématique de recensement des facteurs qui

contribuent à la survenue d’un incident, par la reconstitution de la séquence des événements. Elle implique de poser la question « pourquoi ? » jusqu’à découvrir les causes premières.

o Attributs : Qualités, propriétés ou caractéristiques de quelqu’un ou de quelque chose. o Type d’incident : Terme descriptif correspondant à une catégorie d’incidents de même nature,

distingués selon des caractéristiques communes convenues. o Caractéristiques de l’incident : Sélection d’attributs de l’incident. o Caractéristiques du patient : Sélection d’attributs du patient. o Facteur favorisant : Circonstance, acte ou élément susceptible d’avoir participé à la naissance

ou à la survenue d’un incident ou d’avoir accru le risque d’incident. o Facteur atténuant : Acte ou circonstance qui empêche ou modère l’évolution d’un incident

vers une atteinte au patient. o Résultat pour le patient : Impact pour un patient, totalement ou partiellement imputable à un

incident. o Résultat pour l’organisation : Impact pour une organisation, totalement ou partiellement

imputable à un incident. o Détection : Acte ou circonstance qui débouche sur la découverte d’un incident. o Résilience : Mesure dans laquelle un système est capable, en permanence, de prévenir, de

détecter, d’atténuer les dangers ou les incidents ou d’y remédier.

Définitions des différentes taxonomies : o Taxonomie spécifique des soins primaires : analyse des EI par des codes qui sont plus

spécifiques des pratiques de soins en ambulatoire o Taxonomie non spécifique des soins primaires : analyse interdisciplinaire ou inter

institutionnelle des EI en proposant d’avantages de codes ce qui la rend souvent plus complexe d’utilisation.

o Taxonomie cognitive : analyse l’EI en tenant compte du facteur humain à travers les différents domaines impliqués dans l’incident.

o Taxonomies nationales : taxonomies issues de la taxonomie préliminaire de Dovey remaniées par les données empiriques plus spécifiques d’un pays donné.

o Linneaus Collaboration : association internationale de chercheurs en médecine générale (Australie, Royaume-Uni, Etats-Unis, Canada, Pays-Bas, Nouvelle Zélande, Allemagne).

o ITME-PC : version 2 de la taxonomie internationale des erreurs médicales en soins primaires validée par l’AAFP (la première version étant la taxonomie préliminaire dont une partie fut publiée par Dovey en 2001).

18

4 – RÉSULTATS Il convient :

- D’établir les différentes définitions de l’EI trouvées dans cette synthèse de la littérature : Selon l’OMS, le ministère français de la santé, et dans les études publiées sur le sujet.

- De comparer, en les analysant, les différentes taxonomies entre elles : o Les 3 taxonomies cognitives. o Les 3 taxonomies nationales (Canada, USA, Royaume-Uni), qui sont issues d’un

remaniement de la taxonomie préliminaire de Dovey à la suite des données empiriques nationales respectives de ces 3 pays au cours de l’étude PCISME.

o Les 3 taxonomies multiaxiales interinstitutionnelles (OMS, JCHAO, ASIPS). - De comparer l’évolution de la taxonomie préliminaire de Dovey à la taxonomie de Makeham

à partir des données empiriques de diverses études (4 taxonomies dont la taxonomie ITME-PC).

A part, une taxonomie selon la perception des patients. Au total 14 taxonomies analysées, toutes en rapport directement ou indirectement avec le codage d’EI en soins primaires. Les tableaux comparatifs des taxonomies sont divisés en 4 thèmes (5 tableaux par thème) :

- Selon leur publication, département de recherche et auteur principal. - Selon leur objectif et leur architecture. - Selon les données concernant leur évaluation. - Selon les concepts-clefs utilisés.

4.1 – A propos du cadre conceptuel 4.1.1 - Définition établie selon l’OMS La définition proposée pour événement défavorable (adverse event) par le Dr Sac-Epée dans le rapport de l’OMS sur les événements défavorables dans la santé en Europe en 2002 est : "Tout type d'événement, médical ou non, potentiellement susceptible de nuire au déroulement efficient de la prise en charge d'un individu, dans son recours à un système ou une organisation de délivrance de soins". Cette définition regroupe tant à la fois les erreurs humaines médicales que les défauts de produits de santé, que les défaillances des structures d'accueil, d'hébergement de la population et de l'organisation des soins qu'ils soient intentionnels ou non, par faute, négligence ou par omission, prévisibles ou non, évitables et/ou évités ou non, reconnus ou non, en hospitalisation ou en ambulatoire, liés à l'automédication ou non. La définition de "Patient Safety" au sein de la qualité des soins est schématisée comme suit (Figure 7)

Qualité des soins

Santé

Incident relatif à la sécurité du patient (Patient Safety)

Presque incident Événement défavorable

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"Patient Safety" est une composante de la qualité des systèmes de santé, mais n'intègre pas la qualité des produits au sens de production, de fabrication des produits (27). La traduction française de "Patient Safety" est « protection des patients par la prévention des événements défavorables» ou «Incident relatif à la sécurité du patient ». Après l’enquête Delphi en 2007 le terme « incident »aux fins de la CISP désigne un incident relatif à la sécurité du patient c'est-à-dire «incident ou circonstance qui aurait pu entraîner ou a entraîné une atteinte inutile pour le patient » (36). 4.1.2 – Définition établie selon le Ministère de la santé Un EI est un événement clinique ou para clinique, non désiré par le patient et lié aux soins. La notion de soins est prise au sens général et comprend à la fois les stratégies et les actes de prévention, de diagnostic, de traitement et de surveillance. Il est évitable si l’on peut estimer qu’il ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de sa survenue. L’analyse approfondie des causes « racines » vise à une identification, la plus complète possible, des causes immédiates et des facteurs contributifs latents. Ces facteurs sont liés au patient lui-même (terrain, co-morbidités, facteurs de risques…) aux professionnels, à l’équipe de soins, aux matériels et produits de santé utilisés, à l’organisation des soins et aux facteurs institutionnels. Cette définition est celle choisie pour l’ENEIS (37). 4.1.3 – Comparaison de la définition de l’EI choisie par les auteurs des études publiées concernant les taxonomies 4.1.3.1 – Définitions par les auteurs de taxonomies cognitives (Tableau 1)

KLOTZ (1994) ZHANG (2004) KOSTOPOPOULOU (2006)

Fonctionnelle Descriptive Pas de terminologie standardisée. L’erreur est définie par les facteurs qui la caractérisent (par exemple erreur d’attitude, liée au médecin, aux circonstances, à l’environnement, au patient…).

Institut américain de médecine (Reason) : L'échec de résultat d'un ordre projeté d'activités mentales ou physiques, quand cet échec n'est pas du au hasard. Slip : Résultat de l'exécution incorrecte d'un ordre d'action correct.

Institut américain de médecine (Reason) : Caractériser les échecs actifs ne suppose pas forcément que l'EI soit arrivé. Patient Safety Event : L'événement doit remplir 3 critères pour être inclus dans l'étude : être nuisible ou potentiellement nuisible, résulter directement d'un processus de soin, être fortuit.

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4.1.3.2 – Définitions par les chercheurs membres de la Linneaus Collaboration (Tableau 2) La définition "de l'erreur médicale" utilisée est celle adoptée par l’Institut de Médecine américain évaluée et validée dans une étude pilote par l'Académie américaine de Médecins Familiaux en 2000 (38).

DOVEY LINNEAUS

(2002)

PCISME (2002)

ITME-PC (2004)

TAPS et MAKEHAM

(2007) Échec d’une action planifiée à aboutir comme prévue où l’utilisation d’une méthode inadaptée pour atteindre un objectif, qui manque au bien être du patient et qui atteint ou pourrait atteindre la qualité de soins. N’importe quel événement dans votre pratique qui n’était pas prévu ni anticipé et qui vous fait dire "Je ne veux plus que ça arrive dans ma pratique ; je ne veux pas que cela arrive de nouveau". Les erreurs peuvent être grandes ou petites, administratives ou cliniques ou des mesures adoptées ou non prises. Les erreurs peuvent avoir ou pas des effets discernables. Les erreurs dans cette étude sont quoi que ce soit que vous identifiez comme quelque chose de mauvais, à être évité dans l'avenir.

Un événement dans votre pratique qui affecte ou peut affecter la qualité des soins et qui vous fait conclure : c'est un préjudice pour le patient ça n'aurait pas du arriver.

Échec d'une action planifiée à aboutir comme prévu ou utilisation d'une méthode inadaptée pour atteindre un objectif.

La même que dans l'étude Pcsime avec une précision supplémentaire : "peut avoir ou ne pas avoir d'effet discernable" et intègre le concept "Patient Safety" incident relatif à la sécurité du patient.

4.1.3.3 – Définitions par les auteurs de taxonomies nationales spécifiques des soins primaires (Tableau 3)

RUBIN (2003) ELDER (2004) JACOBS (2007) Un événement qui n'a pas été achevé comme prévu et/ou le travail a été perturbé d'une certaine façon (selon l'institut de Médecine Reason).

Les erreurs et les problèmes qui semblent arriver quotidiennement dans votre pratique.

- Adverse event : "événement dans votre pratique que vous identifiez comme mauvais, qui a mis votre patient en danger, dont vous ne souhaitez pas qu'il se reproduise à nouveau, qui affecte ou peut affecter la qualité des soins que l'on donne, grave ou bénin, administratif ou clinique, qui peut être ou pas prévisible pour le patient. Actions saisies ou non." - Preventable event : événement prévisible. - Near miss : pris en compte : presque incident. - Correctable event : événement corrigé sans nécessairement d'atteinte du patient.

21

4.1.3.4 – Définitions par les auteurs de taxonomies interinstitutionnelles non spécifiques des soins primaires (Tableau 4)

FERNALD ASIPS(2006)

CHANG JCAHO(2005)

OMS (2007)

- Fonctionnelle, validée par l'Académie américaine de médecine qui inclue les "near miss". - N'importe quel événement qui peut porter atteinte au patient et dont vous souhaitez qu'il ne se reproduise pas de nouveau.

N’importe quel incident qui atteint la sécurité du patient, et qui n’est pas du à un processus physiologique ou pathologique intrinsèque.

- Événement : Fait qui a des conséquences pour un patient ou auquel celui-ci participe. - EI : Incident qui entraîne une atteinte pour le patient - Presque incident : incident qui n'a pas provoqué d'atteinte - Incident relatif à la sécurité des patients

4.1.3.5 – Définition par les auteurs de taxonomies établie selon la perception des patients (Tableau5)

KUZEL (2004) Toute forme de soin incorrect, retardé, ou omis qui lèse inutilement le patient en aggravant son état de santé ou de stress. Incident physique ou émotionnel qui n'était pas prévisible, pouvant être du aux soins et qui n'a pas été codé comme erreur.

4.2 - Comparaison des taxonomies étudiées (Tableau 6)

JacobsCanada 2007Taxonomie

Taxonomies Linneaus Collaboration spécifiques des soins primaires

Taxonomie préliminaire DOVEY - Washington USA 2002

Etude Pilote

Etude PCISME

Taxonomies non spécifiques des soins

primaires interdisciplinaires

Zhang 2004 USA

Klotz 1994 France

Kostopopoulo2006 Royaume-Uni

Taxonomies cognitives spécifiques des soins

primaires

Taxonomie ITME-PC+ Etude de l'AAFP 2004

Etude TAPSAustralie 2006

Taxonomie Makeham

2007 Australie

Elder USA 2004

Etude + Taxonomie

Rubin Royaume-Uni 2003Etude + Taxonomie

ChangJCAHO

Taxonomie USA 2005

Etude du senateur Jeong

Corée 2006

Classification de l'OMS

FernaldASIPS

Taxonomie Australie 2006

22

4.2.1 – Tableaux comparatifs selon leur publication, centre de recherche et auteur principal 4.2.1.1 - Taxonomies cognitives (Tableau 7)

KLOTZ ZHANG KOSTOPOPOULOU Auteur principal Klotz Zhang Kostopopoulou

Année 1994 2004 2006

Pays France U.S.A. Royaume-Uni

Centre de recherche Non cite University of Texas health science center at Houston

Department of primary care and general practice - University of Birmingham

Publication Éditions Maloine Revue du praticien (médecine générale)

Journal of Biomedical Informatics

Ergonomics

Revue de la littérature préalable

Oui Incomplète Oui

Type - Tridimensionnelle - Cognitive

- Bidimensionnelle - Cognitive

- Multiaxiale - Tridimensionnelle - Cognitive

Théorie d'action cognitive

Non précisée Modèles théoriques de Reason et Norman

Modèles théoriques de Reason et Rasmussen

4.2.1.2 - Taxonomies analytiques descriptives selon la Linneaus Collaboration (Tableau 8)

DOVEY LINNEAUS PCISME ITME-PC TAPS MAKEHAM

Auteur principal

Dovey Makeham Linneaus Makeham Makeham

Année 2002 2002 2004 2006 2007 Pays Washington DC Australie, Canada,

Pays-Bas, Nouvelle Zélande, Royaume-Uni, USA

Washington DC Australie Australie

Centre de recherche

The Robert Graham Center AAFP

Discipline of General Practice Sydney "The Robert Graham Center" AAFP Washington DC

The Robert Graham Center AAFP

Discipline of General Practice Sydney

Discipline of General Practice Sydney

Publication Quality Safety Health Care

The Medical Journal of Australia (eMJA)

Non eMJA Quality Safety Health Care


De 1965 à 2001 Oui Cf Dovey Oui Oui

Taxonomie étudiée

Bhasale, Ely, Fischer

Linneaus A partir de celle de Dovey

ITME-PC PCISME

TAPS Taxonomie

Type Bidimensionnel - Taxonomie préliminaire - Typologie descriptive de l'EI.

- Étude - Taxonomie internationale

- Pluridimensionnelle - Multiaxiale

Étude - Bidimensionnelle - Les conséquences, les caractéristiques patients, la fréquence de survenue de l'EI, l'environnement, sont recueillis par le formulaire et peuvent être combinés à la taxonomie ; mais la taxonomie en elle-même est uniquement axée sur la typologie descriptive de l'EI. - 3 codes

23

4.2.1.3 - Taxonomies analytiques descriptives nationales (Tableau 9) RUBIN ELDER JACOBS Auteur principal Rubin Elder Jacobs Année 2003 2004 2007 Pays Royaume-Uni USA Canada Centre de recherche

Centre for primary and community care university of Sunderland

Department of family Medicine University of Cincinnati - Ohio

Department of family and community medicine at the university of Toronto

Publication Quality Safety Health Care

Ann Family 2004 Canadian Family Physician


Incomplète Incomplète Incomplète

Taxonomie étudiée

Comparée à celle de Dovey



Type - Classification Pluridimensionnelle - Typologie descriptive de l'EI.

-Étude -Remaniement de la taxonomie de Dovey.

- Bidimensionnelle - Descriptive - Taxonomie courte

24

4.2.1.4 - Taxonomies interinstitutionnelles (Tableau 10) FERNALD

ASIPS CHANG JCAHO OMS

Auteur principal

Fernald Chang CISP

Année 2006 2005 2007 Pays USA USA Centre de recherche

ASIPS Collaboration Colorado Health Science Department of Medicine AURORA

JCAHO, division of Research, Oakbrook Terrace

OMS

Publication National Librairy of Medicine

International Journal for quality in Health Care

Non


Oui Oui de 1993 à 2003 Oui

Taxonomie étudiée

DMO TAXONOMY du Docteur Victoroff

Taxonomie préliminaire JCAHO/ASIPS

Type - Multiaxiale - Interinstitutionnelle - Classifie les éléments en rapport avec L'EI de manière additionnelle (conséquences patient, environnement, caractéristiques participants, mesures de prévention)

- Pluridimensionnelle - Décentralisée - Comparaison d'EI à travers des disciplines (dont soins primaires) - Interinstitutionnelle

- Multiaxiale - Multidimensionnelle - Interinstitutionnelle

4.2.1.5 - Taxonomie selon la perception des patients (Tableau 11) KUZEL Auteur principal Kuzel Année 2004 Pays Virginie Centre de recherche Department of family Medicine, Virginie Publication Annals of Family Medicine Revue de la littérature préalable

Oui

Taxonomie étudiée Taxonomie Préliminaire Type - Pluridimensionnelle

- Multiaxiale - Seule taxonomie en soins primaires qui classe l'atteinte des patients selon leur propre perception

25

4.2.2 – Tableaux comparatifs selon leur objectif, architecture et paramètres étudiés 4.2.2.1 - Taxonomies cognitives (Tableau 12) KLOTZ ZHANG KOSTOPOPOULOU Objectif Positionner

l'erreur à l'intérieur de la pratique du médecin

Taxonomie cognitive d'erreurs médicales au niveau des individus et leurs interactions avec la technologie - Classifier l'EI au niveau individuel dans sa dimension cognitive - Associer chaque type d'erreur à un mécanisme cognitif spécifique - Décrire comment et pourquoi ces erreurs arrivent - Générer une intervention pour chaque type d'erreur

- Classifier l'action humaine - Analyser l'EI concernant la sécurité du patient en tenant compte des facteurs psychologiques et affectifs influençant la performance - Classer les EI en fonction de la cause 1ère et des facteurs contribuant - Comparer des domaines disparates - Identifier le lien de causalité entre les niveaux

But Outil pédagogique pour le médecin

- Identifier les mécanismes cognitifs des erreurs médicales pour comprendre pourquoi et comment les erreurs cognitives arrivent - Proposer une solution potentielle

- Prévenir des EI similaires - Changer l'ergonomie des logiciels de prescription - Apporter des supports à l'aide de bonnes pratiques - Mise en place de référentiels à partir d'un modèle théorique de cognition humaine, c'est à dire une taxonomie multiaxiale avec lien de causalité entre les niveaux et considérations des influences affectives et psychologiques sur la performance

Base / Participant

- A partir de la revue de la littérature - Interviews de M.G.

Uniquement à partir de 2 théories cognitives concernant : - L'action humaine en général (Norman) - L'action humaine dans les erreurs médicales (Reason)

- 77 rapports par tout clinicien ou non clinicien en rapport avec l'équipe de soins - Interviews rétrospectives - 21 EI - 50 presque incidents - Ces rapports sont confidentiels

Architecture - 3 Catégories indépendantes - 3 niveaux - Chaque catégorie est divisée en 2 ou 3 thèmes - L'erreur est classifiée du général au spécifique

- Erreurs humaines classifiées en 2 catégories "Slip" ou "Mistake" - Puis en 2 classes concernant l'exécution ou l'évaluation - Chaque classe comprend 3 à 4 thèmes - 3 niveaux pour chaque thème

- 3 Catégories indépendantes - Multiaxiales, 4 codes pour l’EI - Les catégories sont intriquées, la 3ème avec la 2ème, la 2ème avec la 1ère - Chaque catégorie comprend plusieurs niveaux pour classifier du général au spécifique (chaque classe comprend 2 à 3 thèmes, chaque thème de multiples subdivisions, chaque subdivision plusieurs items) - Plusieurs échecs actifs contribuent à un même EI apporté - Construction d'arbres de causalité - L'EI est en haut du diagramme

Paramètres étudiés

- Erreurs cognitives - Erreurs sensitivo motrices - Erreurs d’attitudes

- L’exécution d’action humaine (but, intention) - L’évaluation d’action (perception interprétation)

- Domaine cognitif et psychologique (échec actif) - Cause immédiate externe/interne. - Facteurs favorisant l’échec de la performance : (manque d’attention, confusion, perception, interprétation, stress, mémorisation, fatigue, stress, manque de temps…).

La taxonomie de Kostopopoulou est construite avec des liens de causalité multiples entre les niveaux : le but étant de décomposer dans le temps et dans l'espace tous les facteurs liés à un incident et de dégager le lien de causalité entre les différents domaines tout en dégageant l'état psychologique et physiologique des individus impliqués pour une analyse profonde du mécanisme de l'erreur.

26

4.2.2.2 - Taxonomie s analytiques descriptives selon la Linneaus Collaboration (Tableau 13) DOVEY

LINNEAUS PCISME ITME-PC TAPS MAKEHAM

Objectif Développer une taxonomie préliminaire en soins primaires

Démontrer que les erreurs rencontrées par les M.G. de 6 pays différents qui ont un système de santé avec les mêmes normes standards, sont comparables, et donc développer une taxonomie internationale pour décrire les EI rapportés par les M.G. australiens et des 6 autres pays

Développer la taxonomie préliminaire de Dovey en ajoutant d’autres catégories.

- Analyse quantitative épidémiologie - Incidence des déclarations sur site Web par des M.G. - Décrire une méthode pour rapporter des EI sur site Web sécurisé

- Développer une taxonomie fiable, compréhensible, à partir de codes agréés par 3 analystes - Réduire la menace de sécurité pour le patient en soins primaires - Améliorer la compréhensibilité et la validité d'une taxonomie - Tester la reproductibilité - Affiner l'analyse descriptive de l'EI déclaré par les M.G en typant plus précisément l'EI - A partir de l'étude TAPS remanier la taxonomie ITME-PC - Déterminer la proportion de types d'EI déclarés

But Analyse qualitative rétrospective d'EI survenus en soins primaires à partir de rapports d'incident

Analyse qualitative, rétrospective d'EI

Analyse qualitative rétrospective d'EI survenus en soins primaires à partir de rapports d'incident

- Identification, prospective d'EI évitables rencontrés par les M.G. - Nombre total de rapports par an par les MG Pour 1.000 consultations médicales et pour 1.000 patients - Comparaison urbain/rural

- Dégager une proportion d'erreurs types - Réduire la menace de sécurité pour le patient en soins primaires

Base / Participant

- 42 M.G. - Échantillon non aléatoire représentatif - 344 Rapports anonymes pendant 20 semaines - Randomisés

- 17 M.G. Australie (134 EI rapportés) et 63 M.G. dans les 5 autres pays (301 EI rapportés). - Échantillon non aléatoire - Non randomisé - Anonyme - Pendant 3mois - Rétrospective

Linneaus collaboration : Chercheurs en M.G de l'Académie américaine AAFP

- 84 M.G. - 418 erreurs rapportées pour l’étude - Auto rapports anonymes - 490.864 consultations médicales - 166.569 patients - Sur 12 mois - Cabinets urbains, périurbains, ruraux

- Taxonomie ITME-PC - Étude TAPS - 415 rapports par formulaire sécurisé en ligne - 320 : 1 EI - 82 : 2 EI - 11 : 3 EI , - 2 : 4 EI - Par 84 M.G. (échantillon randomisé) - 3 analystes M.G.

Architecture - 2 catégories fondamentales - 5 Thèmes pour les erreurs concernant la procédure de soins - 3 thèmes pour les erreurs concernant la connaissance et le savoir-faire - Chaque Thème est subdivisé en entités plus spécifiques - 3 codes - L'incident est codé du général au spécifique - 1 seule erreur est codée par rapport d'incident

- 5 codes - 2 catégories fondamentales - Typologie de l'erreur dans les classes et sous clases selon 171 types - 6 thèmes pour les erreurs de procédure de soins - 3 thèmes pour les erreurs de connaissance et de savoir-faire

- 6 Catégories fondamentales - Chaque catégorie comprend plusieurs thèmes qui sont eux-mêmes subdivisés pour préciser le concept à coder - 6 codes

- Rapport d'erreurs en ligne sur site Web sécurisé - Formulaire avec questions fermées et texte libre (le même que Pcisme)

1 - Considérer le nombre de "patient safety event" dans le rapport - Séparer les éléments qui ont contribué à une atteinte au patient - Classer chaque élément de manière distincte et chronologique s'il y en a plusieurs 2 - Considérer la cause première comme l'EI à typer par la taxonomie 3 - Taxonomie à 3 codes, classification du général au spécifique selon : - 1er niveau : le type - 2ème niveau : le thème - 3ème niveau : le descripteur


Erreurs de procédure de soins : - Administration du cabinet. - Examens complémentaires - Traitement - Communication - Paiement Erreur de connaissance et de savoir-faire - Exécution d’une tâche clinique -Diagnostic -Décision thérapeutique Non codés par la taxonomie : le contexte, les conséquences, les caractéristiques patients

Les MG déclarent sur le site Web sur un formulaire à l’aide de questions ouvertes (texte libre) et fermées. Les analystes en extraient la cause première et la code. Un thème supplémentaire « erreur de coordination de soins » est ajouté et des descripteurs plus spécifiques, par exemple dans la décision thérapeutique : « mauvais traitement avec bon diagnostic »

Type d’erreur : - Procédure de soins - Connaissance et savoir-faire Mesures adoptées : - Aucune - Soins médicaux - Autres - Incapables à déterminer - Changement de protocole. Conséquences : - Receveur de soins - Fournisseurs de soins - Ne sait pas Atteinte : - Sévérité, état de santé Facteurs favorisants - Patient, organisation, environnement, prévention…

- Comparaison des participants par rapport à l’ensemble des MG - Incidence des déclarations d’EI pour un MG par an.

Procédure de soins - Coordination de soins - Examens complémentaires - Traitement médicamenteux - Traitement non médicamenteux - Communication Connaissance savoir-faire - Diagnostic - Gestion de soins dans chaque thème, descripteurs spécifiques dont « Autres »

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4.2.2.3 - Taxonomies analytiques descriptives nationales (Tableau 14) RUBIN ELDER JACOBS Objectif - Développer une

classification d'erreurs en soins primaires - Faisabilité et acceptabilité d'une méthode de recueil d'erreurs en médecine générale - Recueillir tous les EI rencontrés par les 10 praticiens pendant 2 semaines

- Analyse quantitative épidémiologie - Incidence des EI en médecine générale - Atteinte du patient intégrée à l'étude

Développer une taxonomie des erreurs fondée uniquement sur les données canadiennes des rapports d'erreur contenus dans la PCISME.

But - Analyse qualitative rétrospective d'EI - Classifier les erreurs - Analyse quantitative - Acceptabilité par les participants

Identification, prospective d'EI évitables rencontrés par les M.G.

Mise en place d'un système de rapport d'erreur pour les médecins de famille

Base / Participant

- 10 M.G. urbains - Échantillon non aléatoire - Non randomisé - 940 rapports anonymes, 101 EI, pendant 2 semaines, recueil prospectif

- 15 M.G. volontaires, urbains, périurbains, ruraux - 351 consultations, pendant 3,5 jours - 117 EI pendant 83 consultations - 76 atteintes pour les 83 consultations - Rapports confidentiels

- 22 M.G. - Analyse secondaire des données d'une enquête transversale descriptive fondée sur des rapports faits par les intéressés. - 84 rapports anonymes

Architecture 6 larges thèmes - Le formulaire utilisé par les déclarants est basé sur la taxonomie ITME-PC pour inclure les erreurs qui allaient probablement arriver dans leur pratique quotidienne - 7 domaines subdivisés en plusieurs thèmes

- 3 codes, - Bidimensionnelle - 2 catégories fondamentales - Typologie de l'erreur : 6 thèmes - Facteurs causaux : 10 thèmes


- Prescription - Communication - Rendez-vous - Équipement - Erreur clinique - Autres erreurs

- Événement concernant le soin qui arrive ou qui est arrivé (diagnostic, gestion du traitement, traitement) - Concernant le patient (MG et soignants dossier, administration) - Evaluation atteinte du patient par interview. (maladie, progression maladie, douleur, infection, interaction, médicamenteuse, détresse émotionnelle, perte de temps)

Type d’erreur : - Administrative - Communication - Diagnostic - Documentation - Techniques et soins Facteurs causaux : - Complexité du cas défaut de continuité des soins - Non-respect des protocoles et pratiques fatigue - Connaissance insuffisante charge de travail - Pharmacologie mal connue - Problème relationnel - Problème d’organisation

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4.2.2.4 - Taxonomies interinstitutionnelles (Tableau 15)

FERNALD ASIPS

CHANG JCAHO OMS

Objectif - Chaque événement peut être codé jusqu'à 1 code par analyse du processus d'erreur en profondeur. - Analyse en plusieurs axes par processus d'erreur dans l'activité clinique, par processus d'erreur à travers plusieurs activités.

- Du fait du manque de langage commun développer une terminologie commune et une taxonomie pour coder et rassembler les données concernant la sécurité du patient. - Standardiser les terminologies

- Classification exhaustive rassemblant des concepts aux définitions convenues, désignées par des termes préférés dans les principales langues du monde. - L'utilisation systématique de ces termes et concepts avec une classification globale et adaptable qui ouvrira aux chercheurs une voie pour mieux comprendre leurs travaux respectifs et facilitera la collecte systématique des incidents

But Analyser les erreurs médicales en soins primaires en tenant compte de l'atteinte et d'autres paramètres montre qu'un EI peut-être lié à d'autres plus sévères dans d'autres domaines

- Faciliter les échanges entre les différents acteurs du parcours de soins - Interopérabilité

Trouver des éléments distinctifs sur la base de leurs caractéristiques communes

Base / Participant

- 34 M.G. échantillon représentatif du milieu urbain, rural, semi-urbain - Déclaration de 608 erreurs sur site web sécurisé, par téléphone ou mail - Confidentiel ou anonyme

- Managers, avocats, praticiens, patients

L'information sur la sécurité du patient est obtenue par : - Système de notification - Rapport d'incident - Étude de dossiers médicaux - Plainte de patient - Information donnée par les patients Le groupe de chercheurs est formé de membres du JCAHO (USA), NPSA (Royaume Uni), AIMS (Australie), ECM (Pays-Bas) A noter un travail initial de notification nommé IPSEC

Architecture - Taxonomie hiérarchique en groupe - 4 domaines - 10 axes - Décomposition de l'EI en codes individuels - Hiérarchisation dans l'EI - Construction de l'activité clinique qui en découle, donc jeux de codes hiérarchiques (mots clés) suite à l'analyse de l'EI permettant l'identification de cas semblables. Axes 2 codes – EI 11codes

- Décentralisée : Structure de codification qui n'a pas de domaine spécifique. - Commence par la conséquence pour le patient puis analyse rétrospective. - Base de 5 nœuds divisés en 21 sous-classes, divisées en 200 catégories. - Possibilité également d'une analyse prospective pour identifier des facteurs de risque d'EI et mettre en place une correction et prévention pour protéger le patient de l'impact - 3 à 5 codes

- Organisation de concepts sur la base des similitudes - Ces concepts sont introduits progressivement et sont organisés en classes, et leurs subdivisions sont destinées à rendre compte des relations sémantiques entre eux. - Trouver des éléments distinctifs des incidents sur la base de leur caractéristique commune, cela facilite leur extraction ultérieure en vue de leur analyse - 4 codes


4 domaines : - Conséquence (2 axes) - Évolution EI (5 axes) - Participants (2 axes) - Observation (5 axes) l'EI est classifié par processus et activité clinique, par gradation la plus fine, puis les groupes de processus sont classés par types d'activités cliniques, enfin les groupes d'activités cliniques par types de processus d'erreur, soit une analyse diverse d'une même information - Analyse basée sur des données conceptuelles et empiriques

- Impact (degré d'atteinte, atteinte médicale et sociale, légale) - Type (communication, gestion du patient, performance clinique) - Domaine de survenue (environnement, lieu de survenue, démographie patient) - Cause / Facteur favorisant (identification cause première, 2 groupes principaux échecs du système, échec de l'action humaine) - Prévention / mitigation (universel, sélective (dans une population à risque)

Organisation en 10 classes dont deux fondamentales : - Type d'événement - Effet pour le patient L'incident peut être classé dans diverses catégories, mais l'incident principal (qui a le plus directement entraîné l'atteinte ou l'atteinte potentielle) sert de dénominateur commun

Lien de causalité entre les niveaux

Oui Oui (Schéma) Oui, bien décrit

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4.2.2.5 - Taxonomie selon la perception des patients (Tableau 16) KUZEL Objectif Typologie des erreurs médicales et de l'atteinte résultante

pour les patients en soins primaires But Discerner l'erreur médicale la plus fréquente et le type

d’atteinte le plus souvent rapporté Base / Participant - 38 patients randomisés recrutés par téléphone payés pour

l'enquête, victimes d'un préjudice physique ou psychologique en rapport avec les soins de santé - 38 interviews, - 221 incidents - 170 préjudices

Architecture - 5 domaines - 3 codes - Multiaxiale - L'incident est codé (dans les domaines) du général au spécifique (dans les classes et sous classes) - Un seul EI est associé avec une seule atteinte

Paramètres étudiés -Accès aux soins (bloqué ou retardé) -Communication (échec d’échange d’information) -Relation médecin / malade (soins non centrés sur le patient) -Erreur technique -Inefficacité (perte de temps et de ressources)

30

4.2.3 - Comparaison des taxonomies selon leur évaluation 4.2.3.1 - Taxonomies cognitives (Tableau 17) KLOTZ ZHANG KOSTOPOPOULOU Reproductibilité Non testée Non testée Non testée Validité Non Non Par des experts M.G. formés sur

le terrain au logiciel, tâches administratives, tâches d'observation. L'analyste doit caractériser l'EI en termes psychologique.

Compréhensibilité Non testée Nécessite une formation en psychologie humaine

A tester par d'autres corps de métier externes au développement de la taxonomie

Étude en rapport

Non Non Non

Fiabilité Non évaluée Non évaluée Non évaluée Comité d'éthique

Non précisé Non précisé Accordé par les deux comités d'éthique locaux

Résultats Non testée La taxonomie pourrait être utilisée par des logiciels informatiques pour concevoir des systèmes d’aide à la décision ou d'alarmes, cependant, limité car ne s’étend pas au-delà de la cognition individuelle. Pourrait servir dans les SREI à classifier les erreurs cognitives et donner des solutions potentielles de correction

La taxonomie pourrait être utilisée par des logiciels informatiques pour concevoir des systèmes d’aide à la décision ou d'alarmes, cependant, limité car ne s’étend pas au-delà de la cognition individuelle. Pourrait servir dans les SREI à classifier les erreurs cognitives et donner des solutions potentielles de correction. Dans les revues de morbi-mortalité

Limites - Outil pédagogique seulement - Peu fiable pour d'autres utilisations

- Fiabilité non testée en soins primaires - Complexe si l’on n'a pas de notion psychologique - Distinction entre "Mistake" et "Slip" pas toujours claire - Terminologie très spécialisée - Distinctions très subtiles entre les catégories - Ne peut s’étendre au-delà de la cognition individuelle - Pas de typologie descriptive de l'incident

- Diminution de la richesse des descriptions des caractéristiques de l'incident - Difficulté dans la compréhension de certains mécanismes psychologiques - Subjectivité des analystes - Information souvent tronquée du fait de la multiplicité des acteurs de soins - 2/3 des déclarants ne sont pas impliqués dans l'EI - Difficulté d'identifier la personne qui a initié l'EI - Circonstance de l'EI oubliée car avait commencé plusieurs mois avant la détection

31

4.2.3.2 - Taxonomies analytiques descriptives de la Linneaus Collaboration (Tableau 18)

DOVEY LINNEAUS PCISME ITME-PC TAPS MAKEHAM

Reproductibilité

Oui Néant Oui Néant Oui

Validité Revue indépendante de deux familles de chercheurs et consensus nécessaire pour accepter l'item. Les données collectées sont randomisées.

Oui Oui Bonne car échantillon randomisé

- Oui, accord des 3 experts pour le codage - Calcul d'un kappa statistique supérieur - Échantillon randomisé

Compréhensibilité

Oui (définition et concept préétablis) Oui (6 pays différents) Oui Pas d'évaluation par d'autres soignants

- Les 433 rapports sont codés par la taxonomie ITME-PC - Les 132 derniers rapports sont également codés par la taxonomie de Makeham, puis la proportion d'agrément entre les 3 analystes est comparée entre les 2 taxonomies - Calcul d'un taux Kappa statistic de concordance des analystes - Obtention d'un taux kappa bien supérieur pour la taxonomie de Makeham

Étude en rapport

Oui (RUBIN, PCISME) Oui Oui Oui Oui, TAPS

Fiabilité Testée par plusieurs études et remaniées

- Oui, les mêmes erreurs classifiées en Australie ont été classifiées dans les autres pays. - Non pour la prévalence

Oui Oui, données concordantes entre les 3 groupes de M.G.

- Oui, 4ème remaniement avec plusieurs études à l'appui, dont Taps qui est très fiable - Kappa statistic supérieur

Comité d'éthique

Accordé par The Georgetown University Institutional Review Board

Accordé par "The University of Sydney Human Research Ethics Committee"

Non précisée Par "The University of Sydney Human Research Ethics Committee"

Accordé par "The University of Sydney Human Research Ethics Committee"

Incidence Néant Nombre d'EI rencontrés par patients et par an estimation : 7,60%

Néant - 2 déclarations pour 1.000 consultations individuelles - 1 déclaration pour 1.000 consultations facturées

Néant

Résultats de l'étude

Erreurs de procédure de soins 284 (86%) - Administration du cabinet (31%) - Examens complémentaires (25%) - Traitement (23%) - Communication (6%) - Paiement (1%) Erreurs de connaissance et de savoir-faire 46 (14%) - Exécution d'une tâche clinique (6%) - Diagnostic (4%) - décision thérapeutique (4%) Pour les conséquences : - Soins supplémentaires (21%) - Coût supplémentaire (19%) - Perte de confiance dans le praticien (12%) - Tombe malade (7%) - Ne retrouve pas la santé - hospitalisé (3%) - décès (0,3%) Contexte dans 72% des cas au cabinet

- Les mêmes erreurs classifiées en Australie ont été classifiées dans les autres pays. - La définition de l'EI est bien comprise - Développement de la taxonomie de Dovey - 80% d'erreurs de procédures - 20% d'erreurs de connaissance et de savoir-faire - 30% d'atteinte pour le patient, très sérieuse dans 9% des cas en Australie et dans 3% pour les autres pays - décès : 0,8%en Australie, 1,3% dans les autres pays - Succès de déclaration par site Web sécurisé en Australie - Amélioration du nombre de rapports, et donc de la fiabilité des résultats par le paiement des M.G. australien pour l'étude - La définition utilisée permet de recenser d'avantages d'EI notamment administratifs (comparaison avec une étude australienne plus ancienne)

Néant - Fréquence d'EI rapportés de 25 à 3 par participants - Rapports électroniques prospectifs sur site web bien acceptés - Mesures de prévention pour les erreurs de cognition : - Prendre le temps pour les consultations difficiles - Éviter les consultations téléphoniques ou couloir - Vigilance sur les résultats d'examens complémentaires attendus - Utiliser un logiciel pour les interactions médicamenteuses - Maintenir ses connaissances avec une formation continue

- Compréhensibilité très supérieure et concordance des analystes meilleure pour le codage des EI par la taxonomie de Makeham en comparaison avec la taxonomie ITME-PC, donc, plus de fiabilité quant à l'analyse qualitative et quantitative des résultats de l'étude TAPS -Administration du cabinet (21%) - Si l'on combine les thèmes concernant les erreurs de traitement il yen a 30%, donc la majorité

Limites - Pas d'analyse hiérarchique du processus d'EI (rapport anonyme) - N'intègre pas les échecs de la procédure participant à l'EI - Pas d'analyse quantitative possible - Pas de mesures correctives ni préventives possibles (rapport rétrospectif) - Conséquence patient prise en compte mais pas de lien avec l'incident codé - Pas de comparaison possible entre les différents domaines de survenue d'EI - Pas de prise en compte des mécanismes psychologiques à l'origine du comportement humain - Culture punitive entretenue par analyse descriptive de l'EI - Pas d'analyse des liens de causalité entre les niveaux - Suggestion analyste

- Échantillon non aléatoire, anonyme, donc pas de données de prévalence possible - Rétrospectif, biais de recrutement des M.G. (paiement en Australie pour l'étude contrairement aux autres pays) - Pas d'extrapolation possible - Pas toujours possible de déclarer par le site Web dans les autres pays, donc biaisé

- Pas de lien de causalité entre les domaines - Plus on précise les concepts, plus il y a d'items, et plus l'utilisation est complexe

- Pas d'ergonomie du site web pour un rétrocontrôle sur l'EI afin de réduire l'atteinte, corriger l'erreur ou la prévenir - Les sous déclarations ou sous estimation de l'EI sont très probable donc : pas de calcul de prévalence ni d’incidence possible car tous les EI .survenus pendant la période n'ont pas pu être recueillis.

- Suggestion de l'information par l'analyste dans le texte libre du formulaire de l'étude TAPS. Caractéristiques patient, environnement et conséquences ne sont pas directement codées. Analyse uniquement descriptive de l'EI - Les experts déclarants sont des M.G, la compréhension de la taxonomie n’est pas évaluée par d'autres corps de métier - Pas de prise en compte de la fréquence de l'EI - Manque de détail concernant le déclarant

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4.2.3.3 - Taxonomies analytiques descriptives nationales (Tableau 19)

RUBIN ELDER JACOBS Reproductibilité Oui Non testée Testée par deux juges, un

étudiant en psychologie, et un étudiant en linguistique.

Validité Revue par des experts de différents corps de métier : - 39 M.G. - 20 infirmiers - 81 réceptionnistes

- Limitée (peu de temps, problème de définition) - Échantillon non randomisé, non aléatoire - Résultats disparates - Pas d'évaluation par d'autres corps de métiers

Non évaluée

Compréhensibilité Oui, évaluation par d'autres soignants

Pas d'évaluation par d'autres soignants

Non testée

Étude en rapport

Oui Non Non

Fiabilité Peu/pas d'extrapolation possible des résultats

- Limitée (peu de temps, problème de définition) - Échantillon non randomisé non aléatoire - Résultats disparates

Limite

Comité d'éthique

Non précisé Non précisée Approuvé par the Research Ethics Board of the university of Toronto in Ontario

Incidence Non Nombre d'EI rencontrés par patients et par an estimation : 25%

Non


- Prescription (42%, dont seulement 6% d'erreurs médicamenteuses et 21% administratives) - Communication (30%) - Rendez-vous (7%) - Équipement (3%) - Erreur clinique (3%) - Autres erreurs (15%) - Acceptabilité de la méthode de recueil d'erreurs par 68% des praticiens

Nombre d'événements types pour 100 patients: - 16,5% administration - 10,5% dossier - 6,5% courriers - 8% savoir-faire - 4% communication - 4% mauvais diagnostic délai traitement - 70% des EI entraîneraient une atteinte réelle du patient (majorité émotionnelle et perte de temps) - 23% une atteinte potentielle

- Calcul d'un Kappa statistic pour évaluer la reproductibilité de la taxonomie par les deux juges - Seuls trois thèmes ont un Kappa inférieur à 0,5.

Limites - Échantillon non représentatif trop petit, - temps limité - rapports anonymes rétrospectifs, donc pas d'analyse en profondeur de l'EI - La même erreur peut être rapportée plusieurs fois, pas d'analyse quantitative possible - Pas de comparaison possible entre les catégories - Analyse uniquement descriptive - Biais de suggestion dans l'analyse du texte libre par l'expert analyste - Pas de prise en compte de l'atteinte

- Échantillon non aléatoire - Durée limite (3,5jours) - Emplacement géographique petit - Pas d'extrapolation possible - Résultats disparates d'un cabinet à l'autre - Manque de clarté de définition de l'atteinte du patient - Analyse descriptive

- Evaluation nécessaire par d'autres corps de métiers - Échantillon petit non randomisé - Pas d'analyse quantitative possible - Données limitées à ce que les médecins veulent bien déclarer - Seulement deux experts ont contribué au développement de la taxonomie - Seulement deux juges pour tester la reproductibilité et la compréhensibilité de la taxonomie

33

4.2.3.4 - Taxonomies interinstitutionnelles (Tableau 20) FERNALD

ASIPS CHANG JCAHO OMS

Reproductibilité Non testée Oui Non testée Validité Analyse par Cross Test et Odd

Ratio Oui Oui, par enquête

DELPHI sur Internet en 2006 par 253 experts de 49 nationalités différentes

Compréhensibilité Complexe Oui Oui, par différents corps de métiers : patients, soignants, juristes, experts de classification.

Étude en rapport Oui A l'hôpital seulement Enquête DELPHI Fiabilité Oui - Testée uniquement à

l'hôpital. - Augmentée par des experts appartenants à différents corps de métier

A préciser

Comité d'éthique Oui (COMIRB) Non précisé Oui Incidence Non Nombre d'EI rencontrés

par patients et par an estimation : 1,5% des EI en soins primaires

Non testée


- Combinaison de l'atteinte du patient avec la typologie de l'erreur - 71% des EI sont liés à un problème de communication (qui est rarement la seule cause d'EI mais est souvent associé à une erreur médicale) - Fréquence des erreurs liées à la thérapeutique et au retard d'exécution d'une action - L'utilisation d'une triple analyse d'un EI permet une analyse secondaire et une intervention potentielle

- Terminologie standardisée évitant les termes péjoratifs - Taxonomie adaptée à la fois pour coder une déclaration d'incident directement en ligne et après description du processus d'incident annoncer une stratégie de correction

Non testée

Limites - Pas d'analyse quantitative - Complexe

- Pas de test en soins primaires - Erreurs cognitives difficiles à identifier - Analyse multidimensionnelle donc ne peut être mutuellement exclusive dans un domaine spécifique

Complexe pour l'utilisateur moyen

34

4.2.3.5 - Taxonomie selon la perception des patients (Tableau 21) KUZEL Reproductibilité Non testée Validité 5 chercheurs experts en psychologie médicale, sociologie

médicale Compréhensibilité Oui Étude en rapport Non Fiabilité Limitée, manque d'évaluation Comité d'éthique Accordé par "the office of human subjects protection of Virginia

Common Wealth University" résultats - L'incident le plus fréquent était dans la relation médecin malade

(37%) : irrespect ou manque de sensibilité - Puis l'accès au clinicien (29%) : non joignable, délais de RDV, attente au cabinet - Erreurs techniques (24%) : mauvais diagnostic, médicamenteux - Le préjudice psychologique le plus fréquent (70%)

Limites - Échantillon non représentatif peu nombreux - Pas d'extrapolation possible - Rétrospectif, donc biais de recrutement des incidents le plus récent ou le plus mémorable - La typologie et les dénominateurs peuvent être contestés - Classification de la cause de l'EI limite, car taxonomie trop centrée sur la classification de l'atteinte - Pas de comparaison possible entre les domaines - La frontière entre erreur médicale et insatisfaction du patient n'est pas toujours très claire - Suggestion possible de l'analyste

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4.2.4. Comparaison des taxonomies selon les concepts-clefs proposés 4.2.4.1 - Taxonomies cognitives (Tableau 22) KLOTZ ZHANG KOSTOPOPOULOU Cognition Oui,

- Diagnostic - Exécution de décision

Oui, modèle théorique de cognition de Reason

- Cognition individuelle comme moyen de comparaison entre les domaines disparates - Facteur influençant la cognition - Description de l'action humaine et des mécanismes psychologiques qui interfèrent

Environnement Oui : facteurs circonstanciels

Oui : uniquement en relation avec l'erreur humaine

Oui : Facteurs influençant la performance

Système organisationnel

Oui Uniquement en relation avec l'erreur humaine

Oui

Analyse en profondeur de l'EI

Non Oui, modèle de Reason Oui, modèle de Reason

Analyse quantitative

Non Non Non

Inter institutionnels

Non Non Non

Description type d'incident

Oui Non Non

Caractéristique incident

Non Non Oui

Fréquence survenue incident

Non Non Oui

Caractéristique patient

Non Non Oui

Facteurs favorisants

Oui Oui Oui

Facteurs atténuants

Non Non Oui

Résultats patients Non Non Oui, codé l'atteinte peut être temporaire ou permanente

Résultat organisation

Non Non Oui

Qui déclare M.G. Non M.G., infirmière, soignant

Détection Non Non Oui Caractéristique déclarant

Non Non Oui

Réduction Non Oui Oui Correction Non Oui Oui Résilience Non Oui Non Prévention Non Oui Oui

36

4.2.4.2 - Taxonomies analytiques descriptives de la Linneaus Collaboration (Tableau 23)

DOVEY

LINNEAUS PCISME ITME-PC TAPS MAKEHAM

Analyse de la cause première

Seule l'erreur qui a le plus directement entraîné l'atteinte ou l'atteinte potentielle est codée

Oui Oui Oui Oui, 1 - Considérer le nombre de "patient safety event" dans le rapport, séparer les éléments qui ont contribué à une atteinte du patient, classer chaque élément de manière distincte et chronologique s'il y en a plusieurs 2 - Considérer la cause première comme l'EI à coder par la taxonomie

Conséquences En dehors de la taxonomie : 1 - Pas de conséquences 2 - Soins : - Supplémentaires - Se sont étendus 3 - Temps et financier - Pour le patient - Pour le médecin - Pour le système de santé 4 - Conséquences pour la santé du patient - Perte de confiance dans le praticien - Tombe malade - Ne retrouve pas la santé - Hospitalisé - Décès

Oui Oui Préjudice du patient associé : - Dans 15% des cas avec le processus de soins - Dans 39% des cas avec le savoir-faire et la connaissance - Et dans 55% des cas quand on combine les 2 types d'erreur (valable pour 7% des rapports)

Oui, peut être combiné, non codé par la taxonomie

Cognition Oui : - Réalisation d'un acte clinique - Diagnostic - Décision thérapeutique

Oui Oui 30% des EI rapportés - 1/3 de diagnostic - 2/3 d'orientation de patient

Oui

Environnement Oui au cabinet ou en dehors Oui Oui Oui Oui, peut être combiné, non codé par la taxonomie


Oui - Administration du cabinet - Examen complémentaire

Oui Oui Oui Oui


Non-typologiee uniquement descriptive de l'erreur

Non Non Non Oui


Non Oui mais pas de données de prévalence possible car ll faudrait que les M.G. soient conscients d'une erreur au moment ou elle apparaît ce qui n'est pas toujours le cas

Non Oui Non

Inter institutionnels Non Non Non Non Non Description type d'incident

Oui Oui Oui Oui Oui


Oui (Texte libre et pas toujours codé) Oui (Texte libre et pas toujours codé)

Oui Oui Oui, texte libre et pas toujours codé


Non codé Oui Non Oui Oui, peut être combiné, non codé par la taxonomie


Oui : age, sexe, ethnie Oui Non Oui Oui, peut être combiné, non codé par la taxonomie

Facteurs favorisants Non codé Oui Oui Oui Oui, peut être combiné, non codé par la taxonomie

Facteurs atténuants Non Non Oui Non Non Résultats patients Oui Oui Oui Oui - Oui, texte libre mais non codé.

- Par exemple les erreurs de connaissance et savoir-faire sont associées avec une atteinte dans 39% des cas - Les erreurs de processus de soins dans 15% des cas - Donc atteinte du patient dans 55% des cas (en combinant les 2)


Oui Oui Oui Oui Non codé car une même erreur selon le contexte pouvait avoir une conséquence différente

Qui déclare M.G. M.G. M.G. M.G. M.G.

Détection Oui (date, heure, site) Oui (date, heure, site) Non Oui Oui (date, heure, site, dans le texte libre mais non codé)

Caractéristique déclarant

Texte libre Texte libre Non Oui Oui, peut être combiné, non codé par la taxonomie

Réduction Non Non Oui Non Non

Correction Non Non Oui Non Non Résilience Non Non Non Non Non Prévention Non Oui Oui Oui Oui, peut être combiné, non codé par la

taxonomie

37

4.2.4.3 - Taxonomies analytiques descriptives nationales (Tableau 24) RUBIN ELDER JACOBS Analyse de la cause première

Non Oui Oui

Conséquences Non Oui (sévérité de l'atteinte) Malaise psychologique, effet indésirable médicament, blessure, progression de la maladie

Non

Cognition Oui, erreur clinique

Oui : - Réalisation d'un acte clinique - Diagnostic - Décision thérapeutique

Oui

Environnement Autres erreurs Non Oui Système organisationnel

Oui - Équipement - Rendez-vous

Oui - Équipement - Administration - Dossier - Examens complémentaires

Oui


Non Oui Non


Oui Oui Non testée


Non Non Non


Oui Oui Oui


Oui Oui Oui


Oui Non Non


Non précisé Oui Oui


Non précisé Oui Oui, plusieurs facteurs favorisants peuvent être codés pour un évènement


Non Non Non

Résultats patients

Non Oui Non


Non Non Oui

Qui déclare M.G. M.G. M.G. Détection Non Oui Non Caractéristique déclarant

Non Oui Non

Réduction Non Non Non Correction Non Non Non Résilience Non Non Non Prévention Non Non Non

38

4.2.4.4 - Taxonomies interinstitutionnelles (Tableau 25)

FERNALD ASIPS

CHANG JCAHO OMS

Analyse de la cause première

Oui Oui Oui, processus systématique de recensement des facteurs qui contribuent à la survenue de l'incident par la reconstitution de la séquence des événements. Elle implique de poser la question "Pourquoi", jusqu'à découvrir les causes premières.

Conséquences Oui Oui, selon le modèle de la taxonomie NNCMERP

Degré d'attente

Cognition Oui (Savoir-faire, connaissance) Oui, performance clinique Oui

Environnement Oui (Facteur favorisant) Oui (Cadre) Oui


Oui (Tâche, conditions de travail, organisation de l'équipe, fournisseur de soins)

Oui Oui, défaillance du système, ou amélioration du système, ou résultat sur organisation


Oui Oui, séparation des éléments d'un EI afin d'en dégager une description du type d'EI mais aussi les facteurs cognitifs qui ont mené à l'EI

Oui


Oui Oui Non testée

Domaines disparates

Oui Oui Oui


Possible, mais nécessite davantage d'items

Oui Oui


Oui Oui Terme descriptif correspondant à une catégorie d'incident de même nature distingué selon des caractéristiques communes convenues. L'incident principal est le dénominateur commun.


Oui, codé Oui Sélection d'attribut de l'incident


Oui, codé Non Non


Oui (facteur patient) Oui (domaine) Sélection d'attribut du patient


Oui Oui Précédant la survenue d'un incident


Non Oui Acte ou circonstance qui empêche, modère l'évolution d'un incident vers une atteinte au patient

Résultats patients Oui, atteinte ou risque d'atteinte future Situation changeante ou pas de changement du statut du patient 4 items - Atteinte minime - Atteinte modérée - Atteinte sévère - Décès

Oui "impact" - Atteinte - Temporaire ou permanente - Psychologique ou physique

Impact pour un patient totalement ou partiellement imputable à un incident


Oui Oui (impact) Impact pour l'organisation totalement ou partiellement imputable à un incident

Qui déclare Non codé Interopérabilité Interopérabilité

Détection Oui Oui - Acte qui débouche sur la découverte d'un incident : alarme, système de surveillance, examen clinique d'un patient, audit, évaluation de risque, - Peut faire partie du système ou résulter de vérification

Caractéristique déclarant

Non codé Oui (Domaine) Non précisé

Réduction Oui Oui Mesure destinée à gérer et contrôler l'atteinte ou la probabilité d'atteinte associée à un incident

Correction Oui Oui (par rétrocontrôle) Récupération d'un incident déjà survenu

Résilience Non testé Mesure dans laquelle un système est capable en permanence de prévenir, détecter, d'atténuer les incidents, ou les dangers, ou d'y remédier

Prévention Oui Oui Oui

39

4.2.4.5 - Taxonomie selon la perception des patients (Tableau 26) KUZEL Analyse de la cause première

Seul l'incident directement lié avec l'atteinte est codé

Conséquences Oui, 3 codes, du général au spécifique dans les sous-classes 3 domaines - Psychologique (5 sous-catégories) - Physique (5 sous-catégories) - Économique ou autres (4 sous-catégories) Codé plus spécifiquement dans les sous-classes par des items

Cognition Oui "déficience" d'interrogatoire, examen clinique, diagnostic, traitement, paiement...

Environnement Non codé Système organisationnel Non Analyse en profondeur de l'EI

Non

Analyse quantitative Oui Domaines disparates Non Inter institutionnels Non Description type d'incident

Oui

Caractéristique incident Oui, codée en 3 niveaux, du général au spécifique dans les sous-classes 3 domaines - Psychologique (5 sous-catégories) - Physique (5 sous-catégories) - Économique ou autres (4 sous-catégories) - Codé plus spécifiquement dans les sous-classes, par des items


Non

Caractéristique patient Oui Facteurs favorisants Non Facteurs atténuants Non Résultats patients Oui Résultat organisation Non Qui déclare Le patient Détection Le patient Caractéristique déclarant Oui Réduction Non Correction Non Résilience Non Prévention Non

40

5 – DISCUSSION 5.1 - A propos de ce travail 5.1.1 - Originalités de ce travail Ce travail est novateur car la nature et les mécanismes des EI en soins primaires sont peu connus. Or les soins primaires sont également concernés par une démarche d’assurance qualité des soins à fournir aux patients. En France un seul ouvrage a été réalisé sur les taxonomies, en 1994 par P.Klotz, mais cet ouvrage n’est pas cité par les articles et rapports qui sont des références sur le sujet, et la taxonomie de P.Klotz n’a jamais été testée. Cette revue de la littérature permet de dégager les travaux de chercheurs internationaux : Australie, Royaume-Uni et USA qui étudient depuis plusieurs années les EI en soins primaires. Ces pays sont précurseurs sur le sujet et des aides financières gouvernementales conséquentes ont permis de mener leurs recherches (4). Pour mettre en œuvre un système de recueil et d’analyse des EI en soins primaires, les résultats de cette revue de la littérature permettent en s’appuyant sur les travaux de Makeham et la Linneaus Collaboration d’intégrer à notre projet une taxonomie reproductible et une définition validée et fiable de l’EI. 5.1.2 - Limites 5.1.2.1- Biais de sélection Certains articles dont le résumé n’a pas été jugé recevable pour l’étude ont été éliminés alors qu’ils auraient peut-être pu étayer cette revue de la littérature. Les notions de risque, sécurité et qualité des soins sont citées dans ce travail. Cependant ces concepts n’ont pas été utilisés comme mots clefs. 5.1.2.2 - Biais de classification et de présentation des résultats Le référentiel utilisé pour comparer les taxonomies entre elles est la classification de l’OMS. D’autres paramètres notamment d’ordre cognitif, ou sur l’atteinte selon la perception des patients rendraient peut être plus compréhensive la comparaison des taxonomies. En essayant de réaliser une analyse approfondie des taxonomies, les tableaux en deviennent complexes et leur compréhensibilité altérée. 5.2 - Le résultat principal et son implication majeure 5.2.1 - A propos de la définition de l’EI C’est l’étape préliminaire à tout travail de recueil puis d’analyse des EI. Elder aux USA s’est aperçu que les résultats quant aux nombres d’EI types pouvaient être discordants si la définition de l’EI n’était pas comprise par les déclarants. C’est pourquoi il a réalisé une revue de la littérature et recensé 25 définitions de l’erreur médicale. La définition la plus communément admise par les scientifiques pour l’erreur médicale est celle de Reason. Il a mené également une étude qualitative auprès des médecins généralistes sur la définition de l’erreur médicale et a démontré le manque de consensus. Ces travaux révèlent que l’incidence des rapports d’EI varie en fonction de la définition qu’ils ont de l’erreur médicale (39).

41

La définition validée par l’Académie américaine des médecins familiaux (AAFP) est inspirée de celle de Reason. Elle est citée dans toutes les études en rapport avec les EI en soins primaires. Elle est validée par une étude préalable à la taxonomie de Dovey en 2000 et par l’institut américain de médecine (38). Cette définition fonctionnelle est fiable car elle est utilisée par de nombreux chercheurs en médecine générale et parait la plus compréhensible par les médecins généralistes. Makeham en ajoutant et reprenant les travaux de la Linneaus Collaboration en 2007 intègre à la définition le terme "Patient Safety" (plutôt qu’EI) englobant les « presque incidents » (near miss) et les « événements défavorables » (adverse events). Ainsi cette définition parait suffisamment large pour englober tous les EI. Elle apporte la notion de sécurité du patient à la définition préexistante (40). L’OMS insiste également sur la nécessité d’utiliser une terminologie standardisée par les chercheurs, afin de faciliter les comparaisons inter pays. La confusion influencera directement la qualité des signalements et réduira la capacité d’analyse et les manœuvres visant à améliorer la sécurité du patient par la taxonomie. C’est également une recommandation de l’ OMS, d’utiliser "Patient Safety" comme terme préférentiel pour une analyse d’EI (27). C’est pourquoi, si des chercheurs français souhaitaient analyser les EI en soins primaires il serait judicieux :

- D’utiliser la définition validée par l’AAFP en intégrant "Patient Safety". - D’expliquer cette définition au public concerné par la déclaration d’incident.

Afin d’optimiser la puissance de leur analyse et de leurs résultats ainsi que de permettre une comparaison inter pays de leurs travaux, conformément aux recommandations de l’OMS. La définition retenue est donc : Tout échec d’une action planifiée à aboutir comme prévue ou utilisation d’une méthode inadaptée pour atteindre un objectif, qui atteint le bien être et la sécurité du patient ou qui pourrait atteindre la qualité du soin. C'est-à-dire n’importe quel événement dans votre pratique qui n’était pas prévu ni anticipé et qui vous fait dire « je ne veux plus que ça arrive dans ma pratique, je ne veux pas que cela arrive de nouveau ». Les incidents peuvent être administratifs ou cliniques, des mesures adoptées ou non prises, préjudiciables ou non, c'est-à-dire avec ou sans conséquences pour le patient ou le système de soins. Soit tout événement identifié comme à être évité à l’avenir (selon l’AAFP). 5.2.2 - A propos du modèle théorique de décomposition de l’événement indésirable La prestation de soins en ville est organisée en réseau avec des prestataires multiples, médicaux et paramédicaux ; donc l’analyse profonde d’un EI, et de son mécanisme doit intégrer le facteur humain comme facteur influençant la survenue d’un EI et donc comme un risque. Les techniques de soins sont moins complexes qu’à l’hôpital mais sont très diversifiées. C’est pourquoi les mêmes théories cognitives d’analyse d’erreur dans l’industrie aéronautique et à l’hôpital peuvent s’appliquer en soins primaires avec des facteurs latents qui sont des facteurs de risque de survenue d’EI. Le modèle théorique le plus souvent cité dans la littérature est le modèle de Reason. Selon le schéma de Reason, la cause première de l’incident est une erreur humaine commise par un ou plusieurs soignants ayant un lien direct avec l’EI. L’EI a été plus ou moins favorisé par le système dans lequel le médecin exerce. S’il s’en est suivi un préjudice pour le patient c’est qu’il n’avait pas été prévu de barrières de sécurité pour limiter, atténuer, voir supprimer les conséquences de cet EI ou que celles mises en place n’ont pas été efficaces. 5.2.3- A propos du type de taxonomie 5.2.3.1 - Si le but de l’analyse de l’EI est pédagogique La taxonomie de Kostopopoulou permet une analyse profonde de l’EI (41).

42

La définition utilisée (concept « Patient Safety ») et le modèle théorique sont validés par l’institut américain de médecine. Elle est multiaxiale avec des liens de causalité entre les niveaux. Elle aborde le mécanisme de l’EI selon un fonctionnement systémique en intégrant des facteurs actifs et latents d’erreurs dans le système de soins. Son originalité est d’intégrer les facteurs influençant la performance (par exemple l’état physiologique et psychologique des personnes). L’analyse de l’EI ne tient pas seulement compte de la description de la cause première mais aussi du patient, des soignants, de l’environnement et de l’impact sur chacun. Les manœuvres réductives ou correctives de l’impact sont codées. On peut donc imaginer une analyse secondaire en temps réel pour mettre en œuvre cette réduction de l’impact. Cette analyse de Kostopopoulou, entretient une culture non punitive mais préventive de l’erreur. Même si ses travaux s’appuient sur une revue de la littérature et sont spécifiques des soins primaires, la reproductibilité de sa taxonomie n’a pas encore été testée. Elle pourrait par exemple être utilisée pour l’analyse d’incidents complexes ou litigieux lors de revue de morbi-mortalité. Elle facilite une analyse fine et profonde permettant d’appréhender les mécanismes multifactoriels d’un EI. La taxonomie de Zhang (2004) utilise également le modèle de Reason mais, est complexe si l’on n’a pas de notion en matière de psychologie (42). La distinction entre Mistake et Slip n’est pas toujours claire et la terminologie est très spécialisée. Cette taxonomie est limitée car elle ne s’étend pas au-delà de la cognition individuelle. Cette taxonomie pourrait être utilisée par des logiciels informatiques pour concevoir des systèmes d’aide à la décision et générer une intervention pour chaque type d’erreur, cependant elle n’intègre que la dimension cognitive de l’erreur et manque donc de fiabilité. La taxonomie de Pierre Klotz n’a d’intérêt que pour sa valeur pédagogique envers le médecin et des retours d’expérience par exemple en groupe de pairs. Elle n'a jamais été testée et n’est jamais citée dans la littérature internationale (59). 5.2.3.2 – Si le but de l’analyse est d’améliorer la qualité des soins de manière interinstitutionnelle La classification de l’OMS (CISP) (43), fait suite à des travaux de chercheurs de nationalités différentes suite à un appel d’offre de l’OMS (44). En octobre 2005, un groupe de chercheurs est élaboré. On note parmi eux un membre du NPSA (National Patient Safety Agency au Royaume-Uni), plusieurs membres de la JCAHO (the joint commission aux Etats-Unis), l’AIMS (Australian Patient Safety Foundation en Australie), du STAKES (The Nordic Center for Classification in Health Care en Suède), du Quality of Care Unit en Suisse, du Departement Netherland of Human factors in Risk Control. La terminologie utilisée est claire, standardisée, internationale, validée par les 253 experts de l’étude DELPHI. La définition validée pour l’EI est incident relatif à la sécurité du patient(« Patient Safety »). Cette classification permet une analyse fonctionnelle des défaillances systémiques, en tenant compte des facteurs latents et actifs interinstitutionnels selon un modèle théorique validé par cette même étude. L’analyse descriptive de la cause première est reliée : à la détection, aux facteurs favorisants et atténuants, aux caractéristiques du patient et de l’incident, à l’impact sur l’organisation et le patient, et aux mesures d’amélioration par des liens de causalité multiples. L’analyse secondaire nommée « résilience du système » permet d’intégrer la notion de risque d’incident relatif à la sécurité du patient en fonction des codes obtenus par l’analyse descriptive. La CISP pourrait donc après évaluation préventive et réactive du risque, proposer des manœuvres de correction et réduction du risque pour éviter l’incident ou atténuer l’impact. Son utilisation interinstitutionnelle permettrait d’améliorer la sécurité du patient dans le système de soins. Les experts pourraient comparer leurs données inter-pays grâce à l’utilisation d’un langage commun et ainsi, améliorer la qualité des soins.

43

La CISP a déjà été évaluée par une enquête DELPHI sur la terminologie utilisée, ce qui la rend validée et fiable en terme de compréhensibilité (on compte parmi les experts 49 nationalités différentes et des corps de métiers variés). Elle n’a pas encore été testée et n’a donc pas fait ses preuves en terme de reproductibilité. En Australie, Fernald et d’autres chercheurs (ASIPS Collaboration) ont publié une taxonomie (45). L’ASIPS (stratégie pour améliorer la sécurité des patients) est un projet interinstitutionnel pour analyser les erreurs médicales en ambulatoire. C’est à partir d’une taxonomie préexistante crée par le Dr Victoroff pour un fournisseur d’assurance de faute professionnelle médicale que les chercheurs ont construit leur taxonomie. Elle intègre les mêmes paramètres et les mêmes fonctions que la classification de l’OMS et notamment permet une analyse sophistiquée et rigoureuse de l’EI ainsi qu’une analyse secondaire avec correction d’un processus d’EI qui n’a pas encore abouti. C’est une taxonomie hiérarchique qui groupe les erreurs par le processus et l’activité clinique. Le processus est groupé à travers les diverses activités cliniques ou le processus d’EI est groupé par activités cliniques à travers des types divers de processus d’erreur. Sa complexité d’utilisation la rend utilisable uniquement par des analystes formés. Elle est reproductible car utilisée pour des études sur les rapports d’incidents avant sa publication (46). La taxonomie de l’ASIPS permet une analyse qualitative et quantitative de l’erreur et intègre donc non seulement une construction de concepts mais aussi une construction sur des données empiriques. Le but est de construire une taxonomie pour faciliter l’élucidation du processus d’erreur par un système de code permettant d’intervenir à différents niveaux et une interopérabilité des acteurs. La JCAHO (commission commune sur l’accréditation d’hôpitaux et d’organisation de soins de santé) présente une taxonomie dont les termes sont reliés entre eux comme des nœuds reliés par une chaîne avec des racines complémentaires (35). L’analyse commence par l’atteinte du patient et remonte ensuite jusqu’à l’EI, contrairement aux autres taxonomies qui débutent par l’analyse de la cause première. Les atouts de cette taxonomie sont une analyse rétrospective de l’EI avec identification des facteurs favorisants et des causes premières, mais aussi une analyse prospective de facteurs de risque d’EI avec mise en place d’actions correctives pour améliorer la sécurité du patient et le protéger d’une atteinte. Cette taxonomie développe une structure de codification pour décrire l’EI qui survient selon les domaines disparates. Au cours du congrès de l’IFLA en Corée (2006), le sénateur Jeong a présenté l’architecture d’un système de déclaration basé sur les EI fondé sur une ontologie à partir des travaux de Chang en 2005 pour la taxonomie de la JCAHO. Ce projet est intéressant, car il intègre la taxonomie au formulaire, pour décrire les EI par leur sémantique et d’une manière interopérable (47). La JCAHO participe au développement de la classification de l’OMS du fait de sa validé et fiabilité. Cependant elle n’a été testée qu’à l’hôpital et n’a donc pas de notion de reproductibilité en soins primaires. Ces deux dernières taxonomies conformément à la méthodologie de taxonomie de Busse et Wight pour classifier un rapport d’incident et l’analyser en profondeur, présentent des niveaux multiples avec lien de causalité entre les niveaux, une prise en compte des facteurs favorisants, et une identification d’échecs actifs et latents (48). Mais la classification de l’OMS permet une analyse plus fiable grâce à une terminologie sans équivoque, standardisée, une classification charpentée avec des catégories équivalentes et homogènes, des relations sémantiques, des liens parmi les arrangements, tout en tenant compte des facteurs humains et de la notion de risque. Elle facilite l’échange sur la sécurité du patient. Elle permet d’identifier le ou les secteurs prioritaires pour améliorer la sécurité du patient et la qualité des soins.

44

5.2.3.3 Si le but de l’analyse est d‘intégrer une taxonomie à un système de recueil d’événements indésirables en soins primaires Intérêt de la taxonomie développée par Makeham (40). Cette taxonomie est fondée sur le remaniement de la taxonomie ITME-PC. Pour justifier la puissance d’analyse de cette taxonomie il convient d’en rappeler les racines. Suite aux recommandations de l’OMS en termes de qualité des soins et sécurité des patients, Dovey et d’autres chercheurs en médecine générale ont réalisé en 2001 une synthèse de la littérature sur les taxonomies et classifications des EI en soins primaires et une évaluation de la compréhension (par les médecins généralistes) de la définition validée par l’AAFP. Suite à ces travaux, ils ont élaboré une taxonomie préliminaire pour classifier les EI de manière spécifique en soins primaires (38). Cette taxonomie est utilisée pour analyser le nombre d’événements types dans une première étude pilote (49). Puis une étude à grande échelle PCISME internationale est mise en place. Des médecins généralistes des 6 pays participants pendant 3 mois ont déclaré sur un site web sécurisé par un formulaire à questions ouvertes et fermées, les EI rencontrés. Cette étude, malgré des biais de sélection notables (échantillon non randomisé, paiement des médecins généralistes australiens), démontre que les EI sont similaires à travers les systèmes de santé des 6 pays (50). Parallèlement Rubin au Royaume uni et Elder aux USA ont mené des études nationales afin de dégager des données épidémiologiques. Ils ont basé leurs travaux sur la taxonomie préliminaire de Dovey. La quantification des EI types et de l’incidence de survenue des EI donnent des résultats dont la fiabilité est limitée en termes de puissance d’analyse statistique. Mais curieusement le pourcentage d’événements types des études de Rubin (51) et de Elder (52) semble similaire (c'est-à-dire que la majorité d'EI est liée à l’administratif plutôt qu’a la connaissance et au savoir-faire, et qu’il existe une part non négligeable d’EI types liés à la communication). Par contre les résultats, quant à l’incidence des EI, sont disparates d’une étude à l’autre. L’étude publiée par Rubin au Royaume-Uni (2003) teste l’acceptabilité d’un système de déclaration par les médecins généralistes (qui est admis par la majorité) (51). Cependant les résultats quantitatifs d’EI types ne sont pas fiables, la période était trop courte, l’échantillon était non randomisé et non représentatif. L’originalité de l’étude d’Elder aux USA (2004) était d’intégrer la taxonomie préliminaire au formulaire, en l’adaptant et en conservant les grandes lignes, et d’organiser un recueil prospectif et confidentiel (53). Les biais de l’étude sont identiques à celle de Rubin, et les résultats quantitatifs peu fiables (confirmés par des EI très distincts d’un praticien à l’autre). Elder soulève cependant deux notions fondamentales. D’une part, le manque de consensus de la définition de l’EI est un facteur de confusion lors d’une étude quantitative ou qualitative sur le sujet. D’autre part, le degré d’atteinte d’un patient à l’autre pour un même incident peut être différent. Jacobs (au Canada) apporte une évaluation intéressante de sa taxonomie par un étudiant en psychologie et un autre en linguistique. Tester une taxonomie par différents corps de métier permet d’en améliorer sa compréhensibilité (54). Les résultats de l’étude internationale PCSIME sont des rapports nationaux déclarés sur un même site Internet sécurisé international. Ces 3 chercheurs (Rubin, Elder, et Jacobs) ont respectivement remanié la taxonomie préliminaire pour intégrer des descripteurs plus spécifiques du type d’incident déclaré par les professionnels de leur pays. Selon eux il parait nécessaire, pour toute étude sur ce sujet, d’intégrer une taxonomie admise par la communauté scientifique internationale, et éventuellement d’en affiner les descripteurs en fonction des types d’incidents déclarés dans un pays donné. Suite à l’étude PCISME, la Linneaus collaboration est constituée. C’est une association de chercheurs en médecine générale dont le siége est situé au Robert Graham Center. Les pays membres sont les six pays participants à l’étude puis l’Allemagne à partir de 2003 (5).

45

Grâce à une meilleure connaissance des mécanismes et de la nature des EI survenant en médecine générale, il est apparu qu’une typologie uniquement descriptive de l’erreur était très superficielle et entretenait une culture punitive de l’erreur où seule la responsabilité individuelle était engagée. C’est pourquoi les chercheurs de la Linneaus Collaboration ont remanié la taxonomie préliminaire en ajoutant des codes supplémentaires pour affiner l’analyse des EI. La deuxième version de la taxonomie préliminaire nommée ITME-PC (taxonomie internationale des erreurs médicales en soins primaires) apparaît en 2004, elle est validée par l’AAFP en janvier 2005. Cette version permet de coder le type d’EI, l’atteinte, les conséquences, les facteurs favorisants et les mesures adoptées (55). Cette taxonomie tient compte de l’analyse fonctionnelle systémique des défaillances à travers l’ensemble du système de soins en ambulatoire. Les liens de causalité entre les niveaux ne sont pas décrits. Les rapports recueillis lors de l’étude PCISME ont fait l’objet d’autres publications sur l’analyse de l’atteinte et des caractéristiques du patient ou des suggestions proposées par les déclarants pour améliorer la sécurité du patient et diminuer le risque de survenue d’EI (65, 66). Les travaux de ces chercheurs en médecine générale ainsi que ceux de l’OMS montrent bien que l’analyse de l’EI est indissociable de celle de l’atteinte du patient. Et que les systèmes de signalements favorisent une culture de qualité des soins. Pour un EI type donné, deux patients n’auront pas la même atteinte. C’est à ce niveau qu’intervient la notion de risque et de facteurs de risque de survenue d’un EI. Pour appréhender les facteurs de risque d’EI en soins primaires, les chercheurs de L’AAFP ont mené une étude récente dont l’objectif était de mettre en évidence une association significative entre le type d’EI, les caractéristiques du patient et du praticien, et le processus d’investigations (67). En Australie, Makeham chercheur en médecine générale en s’appuyant sur les travaux de la Linneaus Collaboration a publié une étude à grande échelle, l’étude TAPS (2006), réalisée par le département de médecine générale de Sydney (56). L’objectif principal de cette étude était épidémiologique : mesurer l’incidence de déclaration d’EI par les MG. L’objectif était différent de la PCISME mais la définition et les formulaires utilisés étaient les mêmes. La méthode rigoureuse permet un gain de puissance statistique par rapport aux études précédentes. En effet l’échantillon était randomisé, les médecins généralistes étaient représentatifs de la population générale en Australie et la période suffisamment longue (1an). De ce fait les résultats sont fiables. Cette étude apporte la preuve d’une sous déclaration des médecins généralistes (2 déclarations pour 1000 patients par MG et par an) alors que le risque d’erreur pour une quelconque action humaine reproduite est de 1%. Malgré une méthodologie rigoureuse il parait donc illusoire de dégager des données épidémiologiques fiables quant aux EI. La sous déclaration étant constante, les études sous estiment le nombre d’EI liés aux soins. Dans l’étude TAPS les rapports étant anonymes, certains détails ont pu échapper à l’analyse contrairement à des rapports confidentiels, ceci est démontré par une étude récente (46). Cependant l’anonymat protège les déclarants et encourage la déclaration. Makeham a ensuite élaboré une taxonomie en s’appuyant sur la nature et le mécanisme des EI évitables rapportés par les formulaires de l’étude TAPS et les travaux de la Linneaus Collaboration. Cette taxonomie descriptive classifie en 3 codes la cause première de l’EI. La cause première est celle qui a directement causé l’atteinte. Il peut y avoir plusieurs EI par déclaration (40) . La terminologie est affinée en typant un EI par des thèmes et descripteurs plus précis grâce à une meilleure connaissance des EI en soins primaires par les études précédentes. La notion de "Patient Safety" est intégrée à la définition validée par l’AAFP. La nécessité d’intégrer l’atteinte à l’analyse et de la combiner à l’incident type plutôt qu’en la codant au même niveau est évoquée (61). La reproductibilité est mesurée en comparant l’agrément des analystes pour le codage avec la taxonomie de Makeham et celui avec la ITME-PC.

46

En s’appuyant sur les résultats publiés des chercheurs de ces 7 dernières années, Makeham réalise l’équivalent d’une méta analyse sur le sujet. L’analyse d’EI par la taxonomie de Makeham permet un gain de puissance en termes de fiabilité et validité et a prouvé une meilleure reproductibilité en l’évaluant par rapport à la taxonomie précédente. Pour recueillir des EI en soins primaires, les travaux de Makeham étant conformes aux recommandations de l’OMS quant à l’amélioration de la qualité des soins et la sécurité des patients, il parait pertinent :

- D’intégrer directement la typologie d’incident de la taxonomie de Makeham à un formulaire de recueil informatisé permettant un codage informatisé de l’incident type (analyse descriptive).

- De combiner l’atteinte du patient prévisible en fonction des facteurs de risque de survenue d’incident liés au patient, à l’environnement et au processus de soins. Tout cela afin de donner en temps réel au praticien les moyens statistiquement les plus adaptés pour atténuer l’atteinte, la réduire et même l’éviter (analyse secondaire fonctionnelle).

Le patient doit être intégré à cette analyse et ce concept est la base de la théorie proposée par Kuzel (en Virginie) dans sa taxonomie fondée sur la perception des patients (57). Dans son étude, les déclarants étaient des patients. La taxonomie utilisée était celle de Miller. L’erreur la plus fréquente apparaissait dans la relation médecin / malade. Le préjudice associé était le plus souvent psychologique. Toute analyse quantitative par cette taxonomie est peu fiable du fait des biais décrits, et la limite entre l’erreur et l’insatisfaction du patient est peu claire. Les travaux de Kuzel sont intéressants par la mise en évidence de la différence entre le préjudice perçus par un patient et celui perçu par les soignants pour un même incident. Le patient est le principal concerné par le soin et par l’atteinte physique et /ou psychologique d’un incident. Un rapport récent mené par l’INSERM (INstitut de Santé Et de la Recherche Médicale) suite à un appel d’offre de la MIRE-DREES met en évidence la perception de l’atteinte par les patients suite à une étude approfondie des EI sélectionnés par l’ENEIS. Le préjudice ressenti par les patients était plus d’ordre relationnel avec les soignants lors d’un incident que de l'ordre d'un impact physiologique de l’incident lui-même (58). Il parait donc indispensable d’intégrer le ressenti des patients à une analyse d’EI pour les impliquer dans un deuxième temps dans un programme de prévention de l’EI lié aux soins. 5.2.4 - Exemples concrets d’analyse d’événements par la taxonomie de Makeham Exemple 1 : Un homme de 36 ans est hospitalisé en psychiatrie pour syndrome dépressif majeur. Il se plaint d’une douleur thoracique. Sans examen clinique, une radio thoracique est prescrite. Interprétée comme normale. Il rentre à domicile avec des antalgiques. Trois jours après il reconsulte pour persistance des douleurs thoraciques. Le praticien remarque des lésions en rapport avec un zona et prescrit des antiviraux. Deux EI identifiés : les codes sont 2.1.2 et 2.2.1 Type : connaissances et savoir-faire (pour les deux) Thèmes : erreur de diagnostic (événement 1) erreur de gestion des soins (événement 2) Descripteurs : erreur liée à l’examen physique du patient (événement 1) erreur de prise en charge médicamenteuse (événement 2) Exemple 2 : Un patient suivi pour épilepsie et schizophrénie a deux dossiers dans le logiciel de son médecin car il a deux noms de famille du fait du divorce de ses parents. Lors d’un renouvellement d’ordonnance un nouveau traitement est instauré sans tenir compte de la totalité du traitement enregistré dans l’autre dossier. Le patient est hospitalisé dans les suites pour état sub comateux lié aux interactions médicamenteuses. Le code est 1.1.3 Type : Procédure de soins Thème : Erreur lié au système de coordination de soins Descripteur : Erreur d’enregistrement de dossier du patient

47

5.2.5 - Exemple d’analyse en profondeur d’un EI par la taxonomie de Kostopopoulou (Figure 8)

Et

Vaccin périmé fait par le praticien

Le vaccin est disponible malgré la péremption

Le praticien n'a pas vu qu'il était périmé

Pas de vérification des dates de péremption des stocks de vaccin

Sous pression (temps)

Peu de temps prévu pour le rendez-vous

Densité du travail, Forte attente du patient

Et

Faire un vaccin qui n'a pas été prévu

Et La date de péremption n'est pas visible

Le praticien n'a pas vérifié la date

Le praticien s'aperçoit de la péremption après avoir vacciné

Le vaccin devait être fait durant l'année.

Cause première

Détection de l’erreur

Relation

48

5.2.6 – Exemple d’analyse par la taxonomie ITME–PC version 2: Il s’agit d’une étude menée par Dovey et une équipe de chercheurs de l’AAFP National Research Network en 2004 (membres de la Linneaus collaboration) (67). L’objectif était de tester l’association d’un processus d’erreurs avec leurs atteintes et leurs conséquences. La définition utilisée était celle de l’AAFP. La cible d’erreurs étudiée était celle provenant des examens complémentaires : Biologie, imagerie, électrocardiogramme, épreuve fonctionnelle respiratoire. L’approche conceptuelle de l’analyse d’erreurs était la suivante : Structure conceptuelle du processus de mise à l'épreuve :

Pendant 32 semaines, les soignants (médicaux et paramédicaux) de huit centres médicaux (urbains périurbains et ruraux) ont déclaré (de manière anonyme) sur un site web sécurisé des EI selon l’approche conceptuelle de l’analyse ci dessus. Les caractéristiques du patient, du déclarant, du praticien, les conséquences et l’atteinte étaient également déclarées. Trois analystes ont codé les types erreurs en utilisant les codes du thème de l’ITME-PC intitulé « 1.3 examens complémentaires » et quelques codes concernant les thèmes suivants : «1.1 administration », « 1.4 traitements », « 1.6 communication », « 2 connaissance et savoir-faire ». La reproductibilité de la taxonomie était évaluée et l’agrément des analystes devait être de 100% pour qu’un code donné soit accepté. Les conséquences et l’atteinte étaient codées dans cette étude selon la pharmacopée américaine nommée MedMARX. C’est une référence essentielle dans l’évaluation des données relatives à la qualité des médicaments mis sur le marché aux Etats-Unis. Elle est basée sur un index d’évaluation du risque. Elle est développée par le comité national coordinateur des rapports d’erreurs médicamenteuses et de leur prévention (68). Les analystes ont ensuite réalisé un sommaire des types d’erreurs décrites, des descripteurs concernant l’analyse conceptuelle de l’EI (ex : intensité de travail, lieu de l’erreur, fréquence estimée…), des caractéristiques des patients (ethnie, âge, genre, maladies chroniques). Ils ont ensuite réalisé une analyse multi variables en associant chacune des variables ci-dessus avec

- Les conséquences versus pas de conséquences - L’atteinte versus pas d’atteinte.

Les résultats de cette étude ont permis d’appréhender un nombre significatif de conséquences évitables en soins primaires (pour la cible étudiée) : 18% à 59% des EI selon la catégorie de conséquence qui était testée. Cette étude illustre que les codes d’une taxonomie peuvent être utilisés pour une cible particulière.

Demande d'examen

Examen mis en service

Examen Résultats Réponse du clinicien

Information du patient

Le patient donne suite à l'information

Pré analyse Analyse Post analyse

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5.2.7 - Adaptation des résultats de cette recherche au projet initial, c'est-à-dire d’élaborer un système informatisé de recueil des EI en soins primaires. La prochaine étape de ce travail est la mise en œuvre pratique d’un système informatisé sécurisé de recueil des EI en soins primaires. Les recherches déjà avancées de la Linneaus Collaboration apparaissent comme étant les plus pertinentes pour ce projet. Il est validé par ces experts que les EI en soins primaires sont similaires à travers les systèmes de santé identiques, et l’OMS recommande un langage commun des chercheurs afin de faciliter les comparaisons inter pays et donc une amélioration internationale de la qualité des soins et la sécurité des patients. Ce travail de revue pourrait aider les chercheurs français à mener une étude fiable sur les EI types, en proposant :

o D’utiliser la définition des EI validée par l’AAFP en intégrant la notion de "Patient Safety".

o D’utiliser la terminologie des concepts clefs validée par l’OMS. o D’intégrer la taxonomie de Makeham au formulaire de recueil pour une typologie

descriptive en 3 codes. Taxonomie qui a fait ses preuves en termes de reproductibilité, fiabilité et validité.

o De former les médecins participants à l’étude aux terminologies. Il est validé que l’anonymat favorise la déclaration. La période d’étude doit être suffisamment longue. Une aide financière gouvernementale parait nécessaire pour mener une étude fiable à grande échelle. Prévenir la survenue d’une atteinte doit rester un objectif principal des chercheurs (c’est une recommandation de L’OMS). Pour obtenir un programme de prévention satisfaisant par une analyse secondaire, le formulaire doit également recueillir l’atteinte et le ressenti du patient, les facteurs de risque propres au patient, à l’environnement et au processus de soins. L’analyse du risque pour le patient à travers la prestation de soins primaires n’est pas l’objet de ce travail mais pourrait faire l’objet d’une recherche ultérieure afin d’affiner l’analyse secondaire des EI types en soins primaires. Ces travaux sont menés dans un but précis centré sur la sécurité du patient et la qualité des soins donnés au patient. Le patient doit pouvoir également agir pour atténuer un risque d’EI. Une réflexion sur comment intégrer le patient et sa perception de l’EI à ce système basé sur davantage de sécurité serait intéressante.

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CONCLUSIONS Les EI représentent un coût humain et financier préoccupant. La complexité croissante des technologies en matière de santé et la multiplicité des acteurs de soins sont à l’origine de défaillances systémiques multifactorielles entraînant parfois des conséquences graves alors qu’elles auraient pu être évitées. Les recommandations de l’OMS, quant à l’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité du patient sont formelles. Il s’agit d’une priorité de santé publique. De l’hôpital au domicile, ou inversement, les EI sont souvent liés et l’évitabilité peut être engagée à n’importe quel niveau de la chaîne de survenue de l’incident, comme l’a décrit J. Reason. Une majorité des EI évitables pour un patient donné fait suite à des défaillances systémiques multiples à travers le parcours de soins. Ce mécanisme est établi pour tous types d’incidents liés à une action humaine spécifique ou non d’une activité médicochirurgicale, hospitalière ou ambulatoire. En France, l’étude ENEIS a permis de mieux connaître les EI constatés à l’hôpital, qu’ils fassent suite ou non à des soins pratiqués en ambulatoire. Cependant il n’y a aucune connaissance des EI dus à une pratique de médecine de ville. Pour améliorer la sécurité du patient et la qualité des soins, on ne peut pas se contenter d’études uniquement hospitalières. Pour certains incidents liés aux soins de santé, il n’y a pas deux chaînes à plusieurs maillons, mais une seule, de l’hôpital au domicile. Pour d’autres types d’incidents il apparaît une spécificité liée à une pratique de soins particulière (par exemple chirurgicale ou obstétricale). Il parait donc fondamental de mettre en place un système pour analyser et mieux comprendre la nature et le mécanisme des EI survenus en soins primaires. La première étape d’analyse des EI est de les définir, puis de les recueillir, de les observer et de les classer, afin de mieux appréhender leur nature et leur mécanisme. Ensuite pourra être mis en place un programme de prévention. Ce travail a donc pour objectif, à travers une revue de la littérature, de trouver une définition commune et standardisée de l’EI, reconnue par les médecins généralistes, et de dégager une taxonomie validée et reproductible pour classer les EI recueillis en soins primaires. Cette recherche sera la première étape d’un projet de recueil puis d’analyse des EI en soins primaires dans la région Rhône-Alpes. Selon l’OMS, la traduction validée d’EI liés aux soins de santé est "Patient Safety" (englobe near miss et adverse events), c’est à dire tout incident relatif à la sécurité du patient. La définition de l’EI la plus fréquemment citée dans la littérature est celle validée par l’Académie américaine des médecins familiaux (AAFP) : tout échec d’une action planifiée à aboutir comme prévue ou utilisation d’une méthode inadaptée pour atteindre un objectif, qui atteint le bien être et la sécurité du patient ou qui pourrait atteindre la qualité du soin. C'est-à-dire n’importe quel événement dans votre pratique qui n’était pas prévu ni anticipé et qui vous fait dire « je ne veux plus que ça arrive dans ma pratique, je ne veux pas que cela arrive de nouveau ». Les incidents peuvent être administratifs ou cliniques, des mesures adoptées ou non prises, préjudiciables ou non, c'est-à-dire avec ou sans conséquences pour le patient ou le système de soins. Soit tout événement identifié comme à être évité à l’avenir. Elle a été évaluée par une étude auprès de médecins généralistes. Cette définition, conforme aux recommandations de l’OMS intègre les événements entraînant une atteinte pour le patient (adverses events) et les « presque incidents » (near miss). Après revue de 14 taxonomies celle de Makeham parait la plus adaptée pour une typologie descriptive des EI en médecine de ville. Elle est construite en s’inspirant de la catégorie « événements types » de la taxonomie de la Linneaus Collaboration (ITME-PC). Elle a été remaniée par les données empiriques des différentes études décrites dans ce travail. Sa reproductibilité testée est validée. Dans le cadre du

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projet de recueil elle pourrait être intégrée à un formulaire de déclaration pour guider les déclarants. On obtiendrait ainsi un certain nombre de codes spécifiques des soins primaires. L’impact et le préjudice du patient doivent également être déclarés. Ces données d’observation devraient être confrontées aux données hospitalières afin de mettre en place une deuxième étape, c’est-à-dire d’associer l’évènement type avec l’impact prévisible pour un patient donné et d’établir le risque de survenue d’incident. En fonction de ce risque, on peut imaginer pouvoir prévenir l’incident ou s’il est déjà apparu, le corriger pour en diminuer l’impact. Parallèlement à cette analyse descriptive, il paraît indispensable dans les cas particuliers d’évènements indésirables graves, avec préjudices sévères, de réaliser une analyse plus en profondeur pour en comprendre les mécanismes souvent multifactoriels. C’est actuellement le cas en obstétrique ou en chirurgie où les dossiers litigieux font l’objet de revues de morbi-mortalité. Ces revues de morbi-mortalité pourraient s’étendre également aux soins primaires. La taxonomie cognitive de Kostopopoulou, spécifique des soins primaires, parait la plus adaptée pour une analyse fine des différents facteurs liés à la survenue d’un incident. Améliorer la qualité des soins et la sécurité du patient est une priorité bien établie à l’hôpital public avec : la mise en place de l’évaluation des bonnes pratiques professionnelles, l’accréditation des hôpitaux (depuis 1996), les revues de morbi-mortalité, et les déclarations d’évènements indésirables. Mais pour mettre en place une culture de sécurité des patients lors des soins de santé, il ne suffit pas de mesurer le risque de survenue d’un incident ou de recommander des manœuvres de bonnes pratiques professionnelles, car ces mesures ne tiennent pas compte de la perception du soin par le patient. Le rapport mené par l’INSERM sur la perception de l’atteinte par les patients montre bien qu’elle est différente de celle du soignant pour un même incident. Le préjudice ressenti est le plus souvent dans leur relation avec les soignants au cours d’un incident, plutôt que l’incident lui-même. Il est évident que cette perception est difficilement mesurable statistiquement, et nécessite une vision d’ordre sociologique, mais elle est indissociable de cette analyse. Dans une démarche de soins dont la prise en charge est de plus en plus centrée sur le patient, avec une décision de soins partagée avec le patient, il convient également d’introduire la notion de risque partagé. C’est à dire qu’au-delà des mesures de risque, des observations et des statistiques, il s’agit de retrouver un équilibre de la balance bénéfices- risques lors de la prise en charge d’un patient donné. Notre objectif étant qu’en faisant appel aux soins et aux soignants, les risques pour le patient ne soient pas supérieurs aux bénéfices. Les soignants et les patients, liés par une alliance thérapeutique contractuelle, devraient donc tenir compte du risque de survenue d’incidents dans le parcours de soins, pour ensemble les prévenir ou les réduire.

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ANNEXES TAXONOMIE DE KLOTZ A – Erreurs cognitives

1 Diagnostiques

1.1.1 Mémorisation

1.1.2 Primaires : ignorances

1.1.3 Secondaires : oublis

1.1.4 Tertiaires : restitution

1.1.4.1 Connaissances médicales

1.1.4.2 Faits concernant les personnes

1.1.4.3 Carences de recyclage

1.1.5 Raisonnement

1.2.1 Stade pré-test

1.1.5.1 Recueil des informations : interrogatoire, examen physique, tableau clinique, contexte

1.1.5.2 Formulation du problème et des hypothèses : similitudes/fréquences, sur et sous-estimation

1.2.2 Confirmation (Choix, quantité (trop ou trop peu), interprétation, prise en compte de l’évolution)

1.2.3 Décision (Appréciation du rapport risques + coûts/bénéfices, pronostic, protocole de surveillance

2 Exécution des décisions

2.1.1 Erreurs par défaut

2.1.2 Erreurs qualitatives

2.1.3 Erreurs par excès

2.1.4 Erreurs de séquence

2.1.5 Erreurs de délai

B – Erreurs sensorimotrices

1 Inaptitude physique

2 Défaut de prédisposition

3 Manque d’entraînement

4 Inadéquation de matériel

5 Difficultés propres de l’acte

C – Erreurs d’attitudes

1 Facteurs propres aux médecins

1.1 Affectifs

1.2 Caractériels (fortuits/permanents)

1.3 Culturels et linguistiques

1.4 Éthiques

1.5 Gestionnaires

1.6 Réaction à l’erreur

1.7 Gestion de surinformation

1.8 Conception de l’objet des soins

1.9 Prise en compte des coûts

1.10 Attitude à l’égard des médecins parallèles

1.11 Coordination des soins

2 Facteurs circonstanciels

2.1 Environnement

2.2 Conditions psychologiques

2.3 Relation médecin malade

2.4 Condition d’équipement

3 Facteurs liés aux patients

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TAXONOMIE DE ZHANG 1 Dérapages (Slips)

1.1 Dérapage d’exécution

1.1.1 Dérapage de but

1.1.1.1 Perte du cours de l’activité

1.1.1.2 Conversations croisées

1.1.1.3 Conversations séquentielles

1.1.1.4 But altéré

1.1.1.5 Mémoire de travail débordée

1.1.2 Dérapage d’intention

1.1.2.1 Perte du cours de l’activité

1.1.2.2 Conversations croisées

1.1.2.3 Conversations séquentielles

1.1.2.4 Intention altérée

1.1.2.5 Mémoire de travail débordée

1.1.3 Dérapage dans la spécificité d’action

1.1.3.1 Association d’activité

1.1.3.2 Description

1.1.3.3 Échec de récupération

1.1.3.4 Activation placée

1.1.3.5 Conversation croisée

1.1.4 Dérapage dans l’exécution de l’action

1.1.4.1 Capture

1.1.4.2 Double capture

1.1.4.3 Confusion de perception

1.1.4.4 Déviation d’un moteur

1.1.4.5 Échec

1.2 Dérapage d’évaluation

1.2.3 Dérapage de perception

1.2.3.1 Manque de perception

1.2.3.2 Mauvaise perception

1.2.3.3 Mauvaise anticipation

1.2.4 Dérapage d’interprétation

1.2.4.1 Défaut de connaissance

1.2.4.2 Biais de confirmation

1.2.4.3 Surcharge d’information

1.2.5 Dérapage dans l’évaluation d’une action

1.2.5.1 But de l’action oublié

1.2.5.2 Manque de rétrocontrôle

1.2.5.3 Manque d’information

1.2.5.4 Information ambiguë

1.2.5.5 But différent de celui évalué

2 Erreurs (Mistake)

2.1 Erreur d’exécution

2.1.1 Erreur de but

2.1.1.1 Connaissance incorrect

2.1.1.2 Connaissance incomplète

2.1.1.3 Mauvaise utilisation des connaissances

2.1.1.4 Biais

2.1.1.5 Information altérée

2.1.1.6 Erreurs d’intention

2.1.1.7 Connaissance incorrect


2.1.1.9 Mauvaise utilisation des connaissances

2.1.1.10 Biais

2.1.2 Surcharge d’information

2.1.3 Erreur dans la spécificité d’action

2.1.3.1 Manque de règles correctes

2.1.3.2 Mauvaise application de règles correctes

2.1.3.3 Codage déficient des règles

2.1.4 Erreur dans l’exécution de l’action

2.1.4.1 Mauvaise application de règles correctes

2.1.4.2 Dissociation du savoir et des règles

2.2 Erreur d’évaluation

2.2.6 Erreur de perception

2.2.6.1 Manque de perception

2.2.6.2 Mauvaise perception

2.2.6.3 Mauvaise anticipation

2.2.7 Erreur d’interprétation




2.2.8 Erreur dans l’évaluation d’une action




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TAXONOMIE DE KOSTOPOPOULOU 1 Causes immédiates internes/externes

1.1 Cause interne

1.1.1 Fatigue/Vigilance

1.1.2 Approche superficielle

1.1.3 Manque de connaissance

1.1.4 Manque de flexibilité quant à l’application d’une procédure

1.1.5 Stress - Préoccupation

1.2 Cause externe

1.2.1 Manque d’information /manque de clarté de l’info

1.2.2 Faits similaires

1.2.3 Tâches interrompues

1.2.4 Péremption de vaccin/d’équipements

2 Domaine cognitif et mécanismes psychologiques

2.1 Domaine cognitif

2.1.1 Perception de l’erreur

2.1.2 Évaluation de situation (traitement ostéoporose sans tenir compte de l’insuffisance rénale)

2.1.3 Mémoire (pas de trace de consultation)

2.1.4 Exécution (sélection d’un mauvais traitement sur logiciel)

2.2 Mécanismes psychologiques

2.2.1 Retard d’observation de signe (attention sélective sur une info plutôt qu’une autre)

2.2.2 Manque d’attention (distraction externe /préoccupation interne)

2.2.3 Confusion entre 2 objets similaires

2.2.4 Fausse supposition

2.2.5 Biais de cognition

2.2.5.1 Fixation

2.2.5.2 Confirmation

2.2.5.3 Disponibilité

2.2.5.4 Sélectivité

3 Facteurs influençant la performance (influence la probabilité d’une erreur sans en être la cause spécifique)

3.1 Organisation du travail

3.1.1 Fragmentation des tâches

3.1.1.1 Dans le système de soins (même patient praticiens variés)

3.1.1.2 Dans les tâches (sous tâches accomplies par praticiens différents, en temps différent, contexte différent)

3.1.1.3 Consultation (Les tâches liées à la relation médecin patient sont faites en dehors du temps ou du contexte de cette relation.)

3.1.2 Problème de communication

3.1.2.1 Membre de l’équipe entre eux

3.1.2.2 Équipe / Patient

3.1.2.3 Équipe /autre fournisseur de soins

3.1.2.4 Patient/autre fournisseur de soins

3.1.3 Demande excessive de travail

3.1.3.1 Pression de temps

3.1.3.2 Manque de familiarité

3.1.3.3 Tâches non prévues

3.1.3.4 Politique inappropriée/peu claire

3.2 Facteurs techniques

3.2.1 Présentation de l’information

3.2.2 Disponibilités ou délais de l’information

3.2.3 Pas de récupération d’échecs

4 Autres catégories

4.1 Facteurs liés au patient

4.1.1 Indépendamment des facteurs influençant la performance

4.1.1.1 Attitude du patient

4.1.1.2 Comportement

4.1.1.3 Action

4.1.2 Qui peut influencer la performance

4.1.2.1 Demande de tâches croissantes

4.1.2.2 Communication difficile

4.3.1 Autres facteurs à inclure

4.1.3.1 Présentation de la maladie

4.1.3.2 Langage différents

4.1.3.3 Compliance (traitement, soins)

4.1.3.4 Secret médical

4.1.3.5 Anxiété

4.1.3.6 Financiers

4.1.3.7 Sociaux

4.2 Détection

4.2.1 Quoi

4.2.1.2 L’action de l’erreur

4.2.1.3 La conséquence (attendue ou réelle)

4.2.1.4 La limite d’une fonction

4.2.2 Qui

4.2.2.1 Quelqu’un d’autre que la personne concernée par les soins

4.2.2.2 Personnel soignants

4.2.2.3 Personnel concerné

4.3 Catégories descriptives pour les relations entre les variables

4.3.1 Caractéristiques du patient

4.3.2 Caractéristiques du praticien

4.3.3 Type de personnel qui rapporte l’EI

4.3.4 Type de tâche pendant laquelle l’EI parait

4.3.5 Fréquence de l’EI (est-il déjà survenu ?)

4.3.6 Action mise en place pour solutionner l’EI

4.3.7 Conséquences

4.3.7.1 Conséquence réelle

4.3.7.2 Conséquence potentielle

59

TAXONOMIE DE DOVEY 1 Erreurs de procédures 1.1 Administration du cabinet 1.1.1 Méthode d’enregistrement des données 1.1.2 Exhaustivité du dossier 1.1.2.1 Dossier indisponible 1.1.2.2 Soins donnés mais non documentés 1.1.2.3 Dossier non actualisé ou incomplet 1.1.3 Parcours de soins 1.1.4 Organisation des messages 1.1.5 Rendez-vous 1.2 Examens complémentaires 1.2.1 Examens biologiques 1.2.1.1 Prescription 1.2.1.2 Réalisation 1.2.1.3 Compte rendu 1.2.1.4 Réponse à des résultats anormaux 1.2.2 Examens d’imagerie diagnostique 1.2.2.1 Prescription 1.2.2.2 Réalisation 1.2.2.3 Compte rendus 1.2.2.4 Réponse à des résultats anormaux 1.2.3 Autres examens complémentaires 1.2.3.1 Prescription 1.2.3.2 Réalisation 1.2.3.2 Compte rendus 1.2.3.3 Réponse à des résultats anormaux 1.3 Traitements 1.3.1 Traitements médicamenteux 1.3.1.1 Prescription 1.3.1.2 Délivrance 1.3.1.3 Administration 1.3.2 Autres traitements 1.3.2.1 Prescription 1.3.2.2 Réalisation 1.4 Communication 1.4.1 Avec les patients 1.4.1.1 Consentement 1.4.2 Avec des collègues non-médecins 1.4.3 Avec des collègues médecins 1.5 Paiement 2 Erreurs de connaissances et de savoir- faire 2.1 Réalisation d’un acte clinique 2.2 Diagnostic 2.3 Décision thérapeutique

Erreurs dans une procédure du système de distribution des soins Erreur dans la réalisation d’un acte administratif Information classée à une mauvaise place ou à un mauvais moment Indisponibilité d’une information qui aurait dû être dans le dossier du patient Tout ou partie du dossier était inaccessible lorsque cela était nécessaire Les soins donnés n’étaient pas documentés Informations manquantes dans le dossier Erreur de parcours du patient dans le système de distribution des soins Erreur dans la réception ou la distribution de messages Erreur dans l’organisation des rendez-vous pour les soins Erreur dans la procédure d’exploration paraclinique de la pathologie d’un patient Erreur dans une procédure d’examen biologique Prescription d’un examen inapproprié ou non-prescription d’un examen approprié Erreur d’obtention ou de traitement d’un prélèvement biologique Erreur dans la procédure de réception par le médecin de résultats biologiques dans les délais requis Réponse inappropriée à un résultat anormal d’examen biologique Erreur dans une procédure d’examen d’imagerie diagnostique Prescription d’un examen inapproprié ou non-prescription d’un examen approprié Erreur d’obtention ou de traitement d’une image diagnostique Erreur dans la procédure de réception par le médecin de résultats d’imagerie diagnostique dans les délais requis Réponse inappropriée à un résultat anormal d’examen d’imagerie diagnostique Erreur dans une procédure d’un autre examen complémentaire Prescription d’un examen inapproprié ou non-prescription d’un examen approprié Erreur d’obtention ou de traitement d’un autre examen complémentaire Erreur dans la procédure de réception par le médecin de résultats d’un autre examen complémentaire dans les délais requis Réponse inappropriée à un résultat anormal d’un autre examen complémentaire Erreur dans une procédure de traitement de la pathologie d’un patient Erreur dans une procédure de traitement médicamenteux Prescription d’un médicament inapproprié ou d’une dose inappropriée ou non-prescription d’un médicament approprié Erreur dans la procédure de délivrance de médicaments ou délivrance de médicaments inappropriés par un professionnel travaillant sous la supervision d’un médecin Erreur dans la procédure d’administration des médicaments en conformité avec la prescription Erreur dans une procédure de traitement non médicamenteux Prescription d’un traitement inapproprié ou non-prescription d’un traitement approprié Erreur dans la procédure d’administration d’un traitement non médicamenteux Erreur dans une procédure de communication Erreur de communication entre médecins et patients Erreur dans l’obtention du consentement éclairé Erreur de communication entre médecins et professionnels de santé non-médecins Erreur de communication avec des médecins extérieurs au cabinet Erreur dans la procédure de paiement des soins Erreurs secondaires à un manque de connaissances ou de savoir-faire Erreur survenant lors d’un acte clinique en raison d’un manque de connaissances ou de savoir-faire cliniques Diagnostic erroné ou manqué en raison d’un manque de connaissances ou de savoir-faire cliniques Décision thérapeutique erronée en raison d’un manque de connaissances ou de savoir-faire cliniques

60

TAXONOMIE DE LA PCISME (les 3 premiers codes)

1 Erreurs de procédure de soins

1.1 Erreurs d’administration

1.1.1 Coordination des soins

1.1.2 Enregistrement du dossier

1.1.3 Flux de patients à travers le système de soins

1.1.4 Lié aux messages

1.1.5 Lié aux rendez-vous

1.1.6 Maintien d’un environnement physique sûr

1.2 Erreurs liées aux examens complémentaires

1.2.1 De laboratoire

1.2.2 D’imagerie

1.2.3 Dans le processus d’investigation

1.3 Erreurs liées aux traitements

1.3.1 Médicamenteux

1.3.2 Autres traitements

1.4 Erreurs liées à la communication

1.4.1 Avec les patients

1.4.2 Avec les autres fournisseurs de soins

1.4.3 Avec les autres médecins

1.4.4 Avec les membres de l’équipe

1.5 Erreurs de paiement

1.5.1 Lié à l’assurance

1.5.2 Lié à la transmission électronique

1.5.3 Télétransmission sans soins fournis

1.6 Erreur de gestion du travail

1.6.1 Pas de réunion d’équipe

1.6.2 Dysfonctionnement des procédures de référence

1.6.3 Prise de rendez-vous au de là des horaires de travail prévues

2 Erreurs de connaissance et de savoir-faire

2.1 Dans l’exécution d’une tâche clinique

2.1.1 Prise de décision clinique par personnel non clinicien

2.1.2 Échec d’une tâche de routine

2.1.3 Manque d’expérience ou d’expertise pour une tâche clinique

2.2 Erreurs de diagnostic

2.2.1 Fait par l’infirmière

2.2.2 Diagnostic retardé

2.2.3 Attribuée à une erreur d’interprétation d’investigations

2.2.4 Attribuée à une erreur d’interprétation de l’examen clinique

2.2.5 Fait par le pharmacien

2.2.6 Fait par un médecin hospitalier

2.3 Bon diagnostic, mais mauvais traitement

2.3.1 Lié aux préférences du patient

2.3.2 Lié à une mauvaise décision du médecin

61

TAXONOMIE ITME-PC – version 2 (AAFP) A Type d’erreurs

1 Erreurs de processus

1.1 Administration de bureau

1.1.1 Système de classement

1.1.1.1 Enregistrement des observations

1.1.1.1.1 Observation enregistrée avant que les mesures exigées soient adoptées

1.1.1.1.2 Observation enregistrée avant que le patient soit averti des résultats

1.1.1.1.3 Observation enregistrée avant l’examen par le médecin

1.1.1.1.4 Commande enregistrée avant sa mise en oeuvre

1.1.1.2 Dossier classé au mauvais endroit

1.1.1.2.1 Observation enregistrée dans une mauvaise partie du dossier

1.1.1.2.2 Observation enregistrée alors que l’examen n’était pas opportun

1.1.1.2.3 Observation enregistrée dans le dossier d’un autre patient

1.1.1.2.4 Observation non enregistrée dans le fichier électronique

1.1.1.2.5 Observation détachée du dossier

1.1.1.2.6 Observation mélangée dans le dossier d’autre membre de la famille

1.1.1.2.7 Pas d’observation dans le dossier

1.1.1.3 L'information destinée au patient ne correspond pas

1.1.1.3.1 Les observations papier et informatiques ne correspondent pas

1.1.1.3.2 Les observations classées en 2 endroits différents ne correspondent pas

1.1.1.3.3 Formulaire avec nom du patient incorrect

1.1.1.3.4 Les données du patient sur des fichiers différents, dossier et carte d'assurance ne correspondent pas

1.1.1.4 Mauvais dossier patient utilisé en consultation

1.1.1.4.1 Évaluation de l’observation incorrecte avec le patient

1.1.1.5 Deux dossiers existent pour le même patient

1.1.2 Disponibilité du dossier

1.1.2.1 Dossier ou observation indisponible

1.1.2.1.1 L'échec de transfert d’observations

1.1.2.1.2 Dossier mal placé

1.1.2.1.3 Le patient est enregistré sans dossier

1.1.2.2 Documentation inadéquate ou incorrecte

1.1.2.2.1 Raisonnement de soins insuffisamment ou incorrectement documenté

1.1.2.2.2 Délivrance de soins insuffisamment ou incorrectement documentée

1.1.2.2.3 Paramètres ordinaires (TENSION, ECG...) non documenté dans le dossier

1.1.2.2.4 Documentation ancienne ou incomplète

1.1.2.2.5 La signature d'aucun médecin

1.1.2.2.6 Informations incomplètes ou imprécises sur les communications entre fournisseurs (par exemple résultats de laboratoire/radiologie, formulaires de demande, compte rendus, prescriptions)

1.1.2.2.7 Aucune prescription médicamenteuse contrôlée

1.1.2.3 De fausses informations

1.1.2.3.1 Erreur de transcription

1.1.2.3.2 Le formulaire de demande d'acte médical inexactement rempli

1.1.2.3.3 Erreur de codage

1.1.2.3.4 Fausses informations sur l’observation

1.1.2.4 Informations excessives

1.1.2.4.1 Les informations ont insuffisamment récapitulé

1.1.2.4.2 Résultats annoncés au sujet plusieurs fois

1.1.3 Flux patient

1.1.3.1 Patient mal adressé

1.1.3.2 Flux patient perturbé

1.1.3.2.1 Le patient a quitté la sale d’attente

1.1.3.2.2 Le docteur a quitté le cabinet

1.1.3.2.3. Patient vu par mauvais docteur ou fournisseur

1.2.3.2.4 Signaux de conseil utilisés inexactement (par exemple lumière de pièce éteinte)

1.1.3.3 Processus de référence non suivi

1.1.3.3.1 Référence inutile

1.1.3.3.2 Référence à faux consultant

1.1.3.4 Le patient médicalement vulnérable est parti sans surveillance

1.1.4 Traitement de message

1.1.4.1 Erreur de contact

1.1.4.1.1 Appel non transmis au répondeur

1.1.4.2 Message perdu

1.1.4.2.1 Commande perdue avant sa mise en oeuvre

1.1.4.3 Donnée de messagerie incomplète

1.1.4.3.1 Date et heure pas sur le message

1.1.4.3.2 Informations insuffisantes dans le message du patient

1.1.4.4 Le message n’a pas entraîné d’action appropriée

1.1.4.4.1 Message inexactement relayé

1.1.4.4.2 Appel téléphonique pas retourné

1.1.4.4.3 L'appel urgent est parti sans surveillance

1.1.4.4.4 Les informations demandées par le patient ne sont pas données comme c'était convenu

1.1.4.4.5 Message de soins médicaux laissés sur le répondeur du patient

1.1.4.4.6 Échec de protocole de pagination

1.1.4.5 Le fournisseur de soins primaires ne reçoit pas de messages

1.1.5 Rendez-vous

1.1.5.1 Rendez-vous manqués

1.1.5.1.1 Le patient a manqué le rendez-vous prévu

1.1.5.1.2 Le fournisseur de soins a manqué le rendez-vous prévu

62

1.1.5.1.3 Le patient était en retard pour le rendez-vous prévu

1.1.5.1.4 Le patient était en retard pour un rendez-vous

1.1.5.2 Échec de rendez-vous nécessaire

1.1.5.2.1 Le patient n’a pu prendre le rendez-vous

1.1.5.2.2 Le fournisseur de soins n’a pu donner le rendez-vous

1.1.5.2.3 Aucun rendez-vous pris alors que le protocole de soins le recommande

1.1.5.2.4 Échec de rendez-vous pour une consultation urgente

1.1.5.3 Mauvaise procédure de prise de rendez-vous

1.1.5.3.1 L'échec de suite de rendez-vous manqués

1.1.5.3.2 Temps de rendez-vous

1.1.5.3.3 Rendez-vous inutile

1.1.5.3.4 Patient non prévu convenablement

1.1.5.3.5 Le patient a de fausses informations pour prendre le rendez-vous

1.1.5.3.6 Mauvais patient qui répond à un rendez-vous nécessaire

1.1.5.3.7 Mauvais nom donné à l’enregistrement

1.2 Équipement et site de constructions (bâtiments) / environnement / pratique physique

1.2.1 Construction et gestion de l’infrastructure

1.2.1.1 Problèmes avec la sécurité de la construction

1.2.1.1.1 Fenêtres laissées ouvertes

1.2.1.1.2 Feux extérieurs éteints après la tombée de la nuit

1.2.1.2 Problèmes de pièces à l'intérieur de la construction

1.2.1.2.1 Fondation incorrect de la pièce

1.2.1.2.2 Équipements dangereux (par exemple chaises vacillantes, l'électricité non protégée)

1.2.1.2.3 Pièces malpropres

1.2.2 Équipement de pratique

1.2.2.1 Erreurs avec équipement (sauf ordinateur)

1.2.2.1.1 Erreur de fixation d'équipement

1.2.2.1.2 Stockage incorrect d équipement

1.2.2.1.3 Erreur de photocopieur

1.2.2.1.4 Équipement de secours pas dans emplacement consenti

1.2.2.1.5 L'équipement a échoué

1.2.2.1.6 Prise électrique non protégée ou mal entretenue

1.2.2.1.7 Pas de signal/message quand l'appel téléphonique est en attente

1.2.2.2 Erreurs avec utilisation d'équipement (pas ordinateur)

1.2.2.2.1 Équipement utilisé pour un autre but

1.2.2.2.2 Protocole pour équipement dangereux non suivi

1.2.2.2.3 Pas d’équipement adapté pour examiner

1.2.2.2.4 Équipé à tort pour traiter ou examiner

1.2.2.2.5 L'échec de pousser l'aiguille fermement sur la seringue

1.2.2.2.6 Placement incorrect d’une attelle de cheville

1.2.2.2.7 Relais d'oxygène fait inexactement

1.2.2.2.8 Mauvais équipement utilisé - Mauvaise taille de brassard de tensiomètre

1.2.2.3 Erreurs liée à l’ordinateur

1.2.2.3.1 Échec de système informatique

1.2.2.3.2 Informations électroniques non sauvegardées

1.2.2.3.3 Informations électroniques perdues ou supprimées par erreur

1.2.2.3.4 L’observation est électroniquement enregistrée dans un mauvais dossier

1.2.2.3.5 L'ordinateur (le logiciel ou le matériel) cause l'erreur

1.2.2.4 Erreurs de maintenance d'équipement

1.2.2.4.1 Provisions d'article de consommation non remplacées

1.2.2.4.2 Équipement de secours non maintenu ou vérifié

1.2.2.4.3 Oxygène non vérifié

1.2.2.4.4 Espace insuffisant pour faire l’observation

1.2.2.4.5 Ciseaux émoussés

1.3 Examens complémentaires

1.3.1 Erreurs dans l’ordre de réalisation des examens

1.3.1.1 Examens nécessaire non ordonné

1.3.1.2 Mauvais examen ordonné

1.3.1.3 Examen inutile

1.3.1.4 Examen réalisé en mauvaise période

1.3.1.5 Examen contre-indiqué

1.3.1.6 Nom du patient mal enregistré dans le compte rendu

1.3.1.7 Pas de compte rendu d’examen

1.3.1.8 Examen de laboratoire illisible

1.3.1.9 Examen de laboratoire mal interprété

1.3.2 Erreurs d’exécution d'examens

1.3.2.1 Examens demandés non faits

1.3.2.2 Compte rendu inadéquat

1.3.2.3 Compte rendu perdu

1.3.2.4 Compte rendu envoyé à une fausse adresse

1.3.2.5 Retard d'obtention de compte rendu

1.3.2.6 Mauvais compte rendu

1.3.2.7 Compte rendu urgent non traité

1.3.2.8 Compte rendu mal exécuté

1.3.2.9 Compte rendu exécuté à tort

1.3.2.10 Compte rendu. exécutée sur mauvais patient

1.3.2.11 Pas d’information au patient pour se préparer pour l'examen

1.3.2.12. Le patient est adressé à un mauvais emplacement pour l'examen

1.3.2.13 Comptes rendus faits, mais résultats perdus

1.3.2.14 L'échec de changement de médicaments pour la procédure diagnostique

1.3.3 Erreurs d’examens annoncés

1.3.3.1 Annonce de Compte rendu inopportune

1.3.3.2 Résultats mal estimés sur le Compte rendu

1.3.3.3 Résultats jamais reçus

1.3.3.4 Interprétation incorrecte de résultats

1.3.3.5 Pas d’examens ultérieurs trouvés pour la comparaison

63

1.3.3.6 Informations incorrectes sur dossier

1.3.3.7 L'échec d'annoncer le Compte rendu lié au fournisseur de soins

1.3.4 Réponse aux résultats d'investigation

1.3.4.1 Réponse inexactement aux résultats

1.3.4.2 Ne remarque pas des résultats anormaux

1.3.4.3 L’anormal est évalué de façon inopportune

1.3.4.4 Résultats incomplets

1.3.4.5 Ne remarque pas les résultats normaux

1.3.4.6 Le normal est évalué de façon inopportune

1.3.5 Informer les patients de résultats d'investigation

1.3.5.1 Pas d’information des résultats

1.3.5.2 Information inopportune

1.3.5.3 Manque de sensibilité dans l’information

1.3.5.4 Résultats donnés à un mauvais patient

1.3.5.5 Patient informé du même résultat plusieurs fois

1.3.5.6 Information d’un résultat incorrect

1.4 Erreurs de Traitement

1.4.1 Erreurs de médication

1.4.1.1 Erreurs dans l’ordonnance de médicaments

1.4.1.1.1 Mauvais médicament prescrit

1.4.1.1.2 Mauvaise dose prescrite

1.4.1.1.3 Médicaments nécessaires non prescrits

1.4.1.1.4 Mauvaise formulation de la prescription

1.4.1.1.5 Médicament prescrit contre-indiqué ou inutile

1.4.1.1.6 L'échec de renouvellement d’ordonnance

1.4.1.1.7 Le clinicien a arrêté un médicament indiqué

1.4.1.2 Erreurs dans l’exécution d’une ordonnance

1.4.1.2.1 Mauvais médicament distribué

1.4.1.2.2 Fausse dose distribuée

1.4.1.2.3 Échec de distribution des médicaments

1.4.1.2.4 Médicament distribuée à contre temps

1.4.1.2.5 Médicaments retiré du marché distribué

1.4.1.2.6 Médicaments différents pour un même soin

1.4.1.3 Erreurs dans la réception des médicaments

1.4.1.3.1 Le patient a pris une mauvaise dose de médicaments ou mauvais mode d’administration

1.4.1.3.2 Échantillon distribué par le médecin

1.4.1.3.3 Des fournisseurs de soins différents ont mélangé des médicaments donnés au patient

1.4.1.3.4 Médicaments adressés à un autre patient

1.4.1.3.5 Le patient a continué à recevoir les médicaments alors que l’ordonnance s’arrêtait

1.4.1.3.6 Le patient a arrêté de recevoir des médicaments accidentellement

1.4.1.4 Effets indésirables des médicaments

1.4.1.4.1 Pas de surveillance biologique de traitement

1.4.1.4.2 Contrôle antidopage inadéquat

1.4.2 Erreurs de vaccination

1.4.2.1 Erreurs dans l’ordre de vaccinations

1.4.2.1.1 De programme de vaccination

1.4.2.1.2 Vieux calendrier vaccinal

1.4.2.2 Erreurs dans l exécution de vaccinations

1.4.2.2.1 Vaccination retirée du marché

1.4.2.2.2 Vaccination refaite inutilement

1.4.2.2.3 Vaccin non disponible

1.4.3 Autres erreurs de traitement

1.4.3.1 Erreurs d’ordonnance

1.4.3.1.1 Mauvais traitement par automédication

1.4.3.1.2 Oubli de prescription de préparation du traitement

1.4.3.2 Erreurs dans l’exécution d'autres traitements

1.4.3.2.1 Pas de réception d'autres traitements recommandés

1.4.3.2.2 Traitement fournis alors qu’il devait cesser

1.4.3.2.3 Pas de continuité des traitements

1.4.3.2.4 Mauvaise utilisation de traitement

1.4.3.2.5 Retard de réception de traitement recommandé

1.4.3.3 Pas de vérification des effets indésirables d'autres traitements

1.5 Communication

1.5.1 Erreurs dans la Communication avec le patient

1.5.1.1 Erreurs de confidentialité et de consentement

1.5.1.1.1 Infraction de la confidentialité

1.5.1.1.2 Formulaire de consentement d’une procédure non signée

1.5.1.1.3 Le temps insuffisant pour lire le formulaire de consentement avant la signature

1.5.1.2 Erreurs de communication avec le patient quant aux traitements

1.5.1.2.1 Pas de prise en compte des préférences du patient dans des décisions de traitement

1.5.1.2.2 Pas de communication sur les meilleures pratiques de traitement

1.5.1.2.3 Pas d’information sur les procédures de prise de traitement

1.5.1.2.4 Erreur d’étiquetage du traitement

1.5.1.3 Erreurs dans la communication avec le patient quant à un pronostic

1.5.1.3.1 Patient non informé de post-procédure de complications possible

1.5.1.3.2 Pas de condition favorable à la communication

1.5.1.3.3 Faux diagnostic communiqué au patient ou à la famille du patient

1.5.1.4 Erreurs de communication avec le patient quant aux examens complémentaires

1.5.1.5 Erreurs dans communication téléphonique avec patient

1.5.1.5.1 Rappel non fait

1.5.1.5.2 Le patient n’a pas répondu à l’appel téléphonique

1.5.1.6 Erreur de communication liée à la prise de rendez-vous

1.5.1.6.1 Pas de rappel pour une visite

64

1.5.1.6.2 Rappel de rendez-vous expédié par la poste à un mauvais patient

1.5.1.6.3 Pas d’information de nécessité d’un autre rendez-vous

1.5.1.7 Erreurs de communication quant à un dépistage

1.5.1.7.1 Pas d’éducation du patient pour un dépistage

1.5.1.7.2 Commentaires insensibles du physique de patient en l’examinant

1.5.1.7.3 Pas d’information de l’intervalle correct de procédure de dépistage

1.5.1.8 Communication inopportune avec le patient

1.5.1.8.1 Pas de concentration dans la communication avec le patient

1.5.1.8.2 Communication inopportune avec membre familial

1.5.1.8.3 Processus d’observation médicale incorrecte

1.5.1.9 Erreurs de communication quant au paiement

1.5.2 Communication avec d'autres fournisseurs de soins de santé partageant les soins donnés aux malades

1.5.2.1 Pas d’avis demandé si indiqué

1.5.2.1.1 Échec de la demande d’avis spécialisé

1.5.2.1.2 Courrier d’avis spécialisé retardé

1.5.2.1.3 Pas d’information concernant le suivi spécialisé en cours

1.5.2.1.4 Pas de compte rendu d’hospitalisation

1.5.2.2 Échec de communication entre fournisseur et pharmacie

1.5.2.2.1 La pharmacie n'a pas appelé

1.5.2.2.2 Pas d’explication du raisonnement de prescription

1.5.2.2.3 Renouvellement d’ordonnance sans explication

1.5.2.2.4 Aucune instruction de durée sur prescription

1.5.2.2.5 Prescription téléphonique mal interprétée

1.5.2.2.6 Prescription téléphonique dans une mauvaise pharmacie ou faux numéro de téléphone

1.5.2.3 Échec de communication entre le personnel

1.5.2.4 Échec de communication entre fournisseur et laboratoire

1.5.3 Erreur de communication au sein de l'équipe de soins entière

1.5.3.1 Facteurs liés au patient

1.5.3.1.1 Le patient a perdu des informations

1.5.3.1.2 Le patient a donné de mauvaises informations

1.5.3.1.3 Le patient n’a pas apporté les informations nécessaires

1.5.3.2 Communication ambiguë et recommandations non expliquées

1.5.3.2.1 Le consultant a demandé des examens compliqués sans explication

1.5.3.2.2 Fournisseur inattendu intervenant dans le plan de soins donné aux malades

1.5.3.2.3 Compte rendu peu clair

1.5.3.3 L'échec de négociation de traitement par l'équipe entière

1.5.3.3.1 Le patient a reçu des conseils contradictoires

1.5.3.3.2 Pas de suivi des recommandations de traitement par les autres soignants

1.5.3.3.3 Échec de communication entre médecin et l’équipe

1.5.3.3.4 Résultats de laboratoire incorrects demandés par un autre médecin non transmis

1.6 Paiement

1.6.1 Erreurs concernant l'assurance

1.6.1.1 Erreurs de couverture d'assurance

1.6.1.1.1 Soin donné sans approbation exigée par la société d'assurance

1.6.1.1.2 Soins prescrits non couverts par l'assurance du patient

1.6.1.1.3 Le patient a oublié de payer les frais à sa charge

1.6.1.2 Erreurs de revendication d'assurance

1.6.1.2.1 Le patient a l'assurance, mais aucune carte d'assurance

1.6.1.2.2. Nom incorrect sur la carte d'assurance

1.6.1.2.3 Échec en rapport avec les revendications d'assurance

1.6.1.2.4 Facturation incomplète ou imprécise

1.6.1.2.5 Code incorrect du formulaire de demande

1.6.1.2.6 La société d'assurance a mal interprété des valeurs de laboratoire

1.6.1.2.7 Pas de suivi des protocoles de la société d'assurance

1.6.2 Erreurs de paiement électroniques

1.6.2.1 Erreurs de distributeur automatique de billets

1.6.3 Facturation à tort

1.6.3.1 Facturation à tort pour des soins reçus par d’autres membres de la famille

1.6.3.2 Facturation à tort pour soins reçus

1.6.3.3 Facturation à tort pour soins non reçus

1.6.3.4 Facturation pour soins inutiles

1.7 Main-d'oeuvre et organisation de soins

1.7.1 Tâches non faites pour personnel absent

1.7.2 Pas de main-d'oeuvre après la fermeture

1.7.2.1 Patient mal informé des horaires de fermeture

1.7.2.2 Pas de médecin après fermeture

1.7.3 Gestion de charge de travail

1.7.3.1 La charge de travail mal répartie

1.7.3.2 Échec de collaboration

1.7.3.3 Transfert inadéquat de rôles et responsabilités

1.7.3.4 Manque de personnel

1.7.3.4.1 Pas assez d'infirmières

1.7.4 Retard du médecin

1.7.4.1 Le fournisseur de services médicaux est arrivé tard

1.7.4.2 Médecin prend trop de temps pour une consultation

65

2 Erreurs de connaissance et/ou de compétences

2.1 Exécution d'une tâche clinique

2.1.1 Personnel non habilité prenant des décisions cliniques

2.1.1.1 La secrétaire n'a pas retenu la nécessité d’un RDV

2.1.1.1.1 RDV urgent rajouté à un RDV ordinaire

2.1.1.1.2 Visite au cabinet alors qu’indication de visite à domicile

2.1.1.1.3 Les rendez-vous des autres membres familiaux ne sont pas prévus

2.1.2 Recommandations pour la pratique clinique non suivie

2.1.2.1 Pas de suivi des protocoles cliniques

2.1.2.1.1 Lié à la routine

2.1.2.1.2 Injection entraînant une lésion du nerf sciatique

2.1.2.1.3 Pas de contrôle de l’hyperthermie

2.1.2.1.4 Injection trop lente

2.1.2.1.5 Examen sensible

2.1.2.1.6 Exposition au sang sans gants

2.1.2.1.7 Technique non stérile

2.1.2.1.8 Antibiotique prescrit pour traiter une rhinopharyngite

2.1.2.1.9 Injection par voie intramusculaire incorrecte

2.1.2.1.10 Pas de vérification de drainage après le changement du cathéter urinaire

2.1.2.1.11 Pression de prescription

2.1.2.1.12 Examen clinique incomplet

2.1.2.1.13 Interrogatoire incomplet

2.1.2.1.14 Diagnostic différentiel non évoqué

2.1.2.1.15 Pas d’avis demandé au patient

2.1.2.2 Manque de connaissance

2.1.2.2.1 Procédures de transfert urgent non maîtrisée

2.1.2.2.2 Pas de connaissance du calendrier vaccinal

2.1.2.2.3 Manque de connaissance dans le soin du patient

2.2 Exécution d'une tâche administrative

2.2.1 Personnel non administratif prend une décision administrative

2.2.2 Pas de suivi des recommandations administratives

2.2.2.1 Prescription de substance contrôlée incorrecte

2.2.2.2 Codage incorrect

B. Des mesures adoptées

1 Aucune intervention / activité spécifique à événement

1.1 Personne n'a eu besoin

1.2 Le patient a refusé

1.3 Le patient est parti ou indisponible (le praticien a voulu faire quelque chose, mais n’a pu joindre le patient)

2 Assistance médicale ou intervention médicale

2.1 Transport de secours

2.2 Traitement

2.2.1 Commencer un nouveau traitement

2.2.2 Modification du traitement (par exemple, corrigez/changez la dose, la fréquence)

2.2.3 Arrêter les médicaments

2.3 La procédure (inclut des laboratoires/imageries répétées)

2.3.1 À la même consultation

2.3.2 Au cours d’une nouvelle consultation

2.4 Hospitalisation

2.5 Réanimation

2.6 Psychothérapie

2.7 Consultation spécialisée

3 D'autre intervention (appels téléphoniques, etc.)

4 Incapable de déterminer

5 Changement de pratique, système, ou protocole

C Conséquences

0 Aucun résultat

1 Pour les consultants

1.1 Patient

1.1.1 Douleur et souffrance

1.1.1.1 Physique

1.1.1.2 Émotionnelle

1.1.2 Dégradation de la qualité de vie

1.1.3 Blessure

1.1.4 Admission à hôpital

1.1.5 Financier

1.1.6 Temps

1.1.7 Retard de soin

1.2 Famille / Appui


1.2.1.1 Physique

1.2.1.2 Émotionnelle

1.2.2 Dégradation de qualité de vie

1.2.3 Blessure

1.2.4 Financier

1.2.5 Temps

2 Fournisseur de Soins

2.1 Organisation

2.1.1 Financier

2.1.2 Temps

2.1.3 Réputation

2.2 Individu


2.2.1.1 Physique

2.2.1.2 Émotionnel (Inclut la Réputation)

2.2.2 Blessure

2.2.3 Financier

3 Ne sait pas

66

D1 Sévérité de l’atteinte

1 Aucune erreur

2 Erreur mais aucun préjudice

2.1 Une erreur est arrivée, mais l'erreur n'a pas atteint le patient

2.2 Une erreur est arrivée qui a atteint le patient, mais n'a pas provoqué de préjudice

2.3 Une erreur est arrivée qui a atteint le patient et le contrôle a écarté un préjudice

3 Erreur, préjudice

3.1 Une erreur est arrivée et peut avoir contribué au préjudice émotionnel du patient

3.2 Une erreur est arrivée et peut avoir contribué au préjudice provisoire au patient

3.3 Une erreur est arrivée et peut avoir contribué au préjudice provisoire du patient qui a nécessité une hospitalisation

3.4 Une erreur est arrivée et peut avoir contribué au préjudice permanent du patient

3.5 Une erreur est arrivée et a exigé une intervention

4 Erreur, décès

4.1 Erreur est arrivée, peut avoir contribué décès du patient

5 Erreur, Incapacité de déterminer le préjudice

D2 Nouveau statut du patient après l’atteinte (impact)

1 Informations insuffisantes pour le déterminer

2 Instable en ce moment

3 Aucun changement de statut

4 Changement de statut

4.1 Nouveau diagnostic

4.2 Handicapé

4.2.1 Durée d'incapacité

4.2.1.1 Incapable de spécifier la durée

4.2.1.2 Dommage provisoire

4.2.1.3 Dommage permanent

4.2.2 Degré d'incapacité

4.2.2.1 Incapable de spécifier le degré

4.2.2.2 Le degré minime

4.2.2.3 Le degré modéré

4.2.2.4 Degré sévère (perte majeure de fonction d'un système organique, réaction de traitement exige l'hospitalisation)

4.3 Changement facteur de risque

4.4 Décédé

4.5 Rédigé dans l’observation

4.6 Annoncé au patient

E Facteurs favorisants

0 Personne

1 Facteur patient

1.1 Noms patients

1.1.1 Patients avec mêmes noms

1.1.2 Patients avec noms semblables

1.1.3 Nom du patient inhabituel - mal orthographié

1.1.4 Le patient utilise un nom différent de celui du conjoint

1.1.5 Le patient a changé le nom

1.2 Culture du patient

1.2.1 Le patient et le médecin n’ont pas la même culture

1.2.2 Le patient et le médecin n'ont pas la même langue

1.2.3 Le discours du patient est peu clair

1.2.4 Situation sociale complexe

1.3 Caractère et émotions du patient

1.3.1 Patient affirmatif

1.3.2 Patient non affirmatif

1.3.3 Patient embarrassé

1.3.4 Patient anxieux, difficile

1.3.5 Bouleversement du patient

1.4 La santé de Patient

1.4.1 Patient poly pathologique ou polymérisation

1.4.2 Patient avec troubles cognitifs

1.4.3 Le patient nécessite des soins lourds

1.4.4 Personne présentant une dépendance médicamenteuse

1.4.5 Tableau clinique atypique

1.4.6 Patient vulnérable

1.5 Le comportement du patient

1.5.1 Le patient n'a pas suivi la procédure

1.5.2 Le patient a pris une décision contraire aux recommandations

1.5.3 Le patient a pris une décision après conseil d’un autre fournisseur de soins

1.5.4 Le patient a choisi un fournisseur de soins non-médecin

1.5.5 Le patient est arrivé trop tôt pour un rendez-vous

1.5.6 Le patient a rappelé pour consulter avant que le message précédent ne puisse être traité

1.5.7 Patient consommateurs de soins

1.5.8 Le patient n'a pas pris les médicaments prescrits et distribués correctement

1.5.9 Le patient a une assurance non valable

1.5.10 Automédication

1.6 Connaissance et compréhension patient et membres familiaux

1.6.1 Manque de connaissance (carte d'assurance; traitement)

1.6.2 Le patient n'a pas compris la procédure

1.6.3 Le patient a des informations incorrectes sur l'utilisation des médicaments

1.7 Moyen de communication du patient

1.7.1 Le patient n'a pas de téléphone

1.7.2 Patient écrivant à la main est illisible

1.8 D'autres facteurs patients

2 Facteur liés au fournisseur de soins

2.1. Nom

67

2.1.1 Même nom

2.1.2 Noms semblables

2.2 Culture

2.3 Caractère et émotions

2.3.1 Embarrassé

2.3.2 Non affirmatif

2.3.3 Ignore le protocole

2.3.4 Répugnance à demander de l'aide

2.3.5 Ne travaille pas le week-end

2.3.6. Problèmes avec la vie personnelle

2.3.7 Préoccupé

2.4 Santé

2.4.1 Fatigué

2.5 Comportement

2.5.1 N'a pas suivi les protocoles

2.5.2 Retard

2.5.3 Changement de fournisseur de soins

2.5.4 Confiance

2.5.4.1 Oubli

2.5.4.2 N'a pas utilisé les informations informatisées

2.5.4.3 Erreur de calcul mental

2.5.5 Confiance par rapport à l’ordinateur

2.5.5.1 Pas de vérification de l’ordonnance imprimée

2.5.6 Observation attendue

2.5.6.1 La procédure correcte a été suivie

2.5.6.2 Le soin précédent était correct

2.5.6.3 Patient très bien connu du fournisseur de soins

2.5.6.4 Ancienne prescription au lieu de la nouvelle mise à jour

2.5.7 Manque d'attention

2.5.7.1. N’a pas vu la non-conformité

2.5.7.2 Fournisseur négligent

2.5.7.3 A pris l'équipement sans demander

2.5.7.4 N’a pas vérifié la procédure

2.5.7.5 Pas interprétation résultats labo. aboutit tableau clinique

2.5.8 Na pas utilisé les ressources (par exemple le pharmacien, les alertes informatiques, etc.)

2.5.9 Pressé

2.6 Expérience

2.6.1 Manque d'expérience

2.6.1.1 Pas de formation continue

2.6.1.2 Exécution d'une tâche peu familière

2.6.1.3 Médicaments peu familiers

2.6.1.4 Soins peu familiers

2.6.2 Manque de connaissance

2.6.2.1. Manque de connaissance clinique

2.6.2.2 Manque de connaissance administrative

2.6.2.3 Manque de connaissance de système informatique

2.6.3 Malentendu

2.7 Facteur de communication

2.7.1 L'échec de traitement avec le comportement du patient inopportun

2.8 Autres facteurs

2.8.1 Absence : maladie/ vacances

2.8.2 N’a pas reconnu le besoin nouveau traitement pour le patient

3 Facteurs liés à l'équipe

3.1 Collaboration

3.1.2 Rôles et responsabilités ont confondues

3.1.3 Responsabilité Déléguée

3.2 Expérience d'équipe

3.2.1 Équipe peu familière à travailler ensemble

3.2.2 Formation du personnel inadéquate

3.2.3 Personnel inadéquat

3.3 Constitution de l’équipe

3.3.1 Beaucoup de fournisseurs de soins impliqués dans soin patient

3.3.2 Nouveau personnel

3.3.3 Personnel provisoire

3.7 Facteur de communication d'équipe

3.7.1 Communication écrite

3.7.1.1 Écriture illisible

3.7.1.2 Communication mal écrite

3.7.1.3 Documentation illisible

3.7.2 Induit en erreur par d'autres fournisseurs

3.7.3 Abréviations et / ou acronymes non compris par tous les membres de l'équipe

3.7.4 Résultat final d'examens non clairement présentés

3.7.5 Traitement non correctement compris par tous les fournisseurs de services médicaux

3.7.6 Conseil contradictoire de fournisseurs allopathiques et homéopathiques

3.8 Autres facteurs d'équipe

4 Facteurs liés aux tâches

4.1 Caractéristiques des tâches

4.1.1 Gestion multiple

4.1.1.1 Soins concurrentiels

4.1.1.2 Plusieurs dossiers

4.1.1.3 Formulaire de demande utilisé pour plus d’une demande

4.1.1.4 Coup de téléphone pendant la consultation avec autre patient

4.1.2 Tâche non répartie

4.1.3 Tâche exigeant une nouvelle entrée de données

4.1.4 Tâche exigeant une transcription

4.1.5 Protocole peu clair ou inconnu pour la tâche

4.2 Facteur lié à la clinique

68

4.2.1 Diagnostic difficile

4.2.1.1 Moyens de diagnostic non disponibles

4.2.2 Facteur de médicaments

4.2.2.1 Liste de traitements complexe

4.2.2.2 Aucun traitement alternatif disponible

4.2.2.3 Le médicament nécessite des dosages compliqués

4.2.2.4 Médicament générique

4.2.2.5 Utilisation de médicaments anciens

4.3 Non assigné

4.4 Non assigné

4.5 Non assigné

4.6 Non assigné

4.7 Facteur lié à la communication de tâche

4.7.1 Communication orale

4.7.2 Communication non faite

4.7.3 Utilisation de mots semblables avec significations opposées

4.7.4 Message incomplètement livré

4.7.5 Pas de communication précise des protocoles

4.8 Autres facteurs

4.8.1 Pratique clinique standard

4.8.2 Systèmes cliniques conçus par des non cliniciens

4.8.3 Signalisation de comportement incorrect

5 Conditions de travail

5.1 Facteur temps

5.1.1 Temps de consultation trop court

5.1.2 Temps administratif trop court

5.1.3 Lourde charge de travail

5.1.4 Trop de patients

5.1.5 Nombre insuffisant de rendez-vous disponibles

5.1.6 Pause de travail

5.2 Facteur lié à la culture de travail

5.2.1 Trop de papiers administratifs

5.2.2 Chiffre d'affaires

5.3 Facteur lié à l'équipement

5.3.1 Facteur informatique

5.3.1.1 Nouveau système informatique

5.3.1.2 Ordinateurs

5.3.1.3 Conception du système informatique

5.3.1.4 Système informatique inadéquat

5.3.1.5 Lecteur carte bancaire

5.3.2 Autres facteurs d'équipement

5.4 Conditions de travail distrayantes

5.4.1 Environnement de travail chaotique

5.5 Non assigné

5.6 Non assigné

5.7 Facteur lié à la communication dans le travail

5.7.1 Équipement de communication

5.7.1.1 Système téléphonique inadéquat

5.8 Autres facteurs de conditions de travail

5.8.1 Pas assez d'espace

5.8.1.1 La disposition de bureau crée des problèmes

5.8.2 Travail tard dans la nuit

5.8.3 Dossiers patients multiples mis en tas

6 Facteur d'organisation

6.1 Coordination de soins

6.1.1 Aucune continuité de soins

6.1.2 Processus complémentaires gérés à un emplacement éloigné

6.1.3 Autres fournisseurs de soins de santé non accepté

6.2 Dysfonction des services cliniques

6.2.1 Examen clinique inadéquat

6.2.2 Prescription inadéquate

6.2.2.1 Types de médicaments

6.2.2.2 Médicaments, avec noms semblables

6.2.2.3 Médicaments, avec nom trompeur

6.2.3 Processus de recherche de l'information clinique inadéquat

6.2.4 Dysfonction des systèmes d de secours

6.3 Dysfonction des services administratifs

6.3.1 Administration complexe

6.3.1.2 Organisation du dossier complexe

6.3.2 Système de prise de rendez-vous inadéquat

6.3.2.1 Système de réponse au téléphone inadéquat

6.3.2.2 Liste de soignants non disponible

6.3.2.3. Pas de médecin planifié

6.3.2.4 Pas de rendez-vous disponible

6.3.3 Procédures d'enregistrement inadéquates

6.3.4 Système de gestion du dossier médical inadéquat

6.3.4.1 Système de classement de routine inadéquat

6.3.4.2 Système inadéquat pour trier les dossiers

6.3.5 Contrôles d'équipement inadéquat

6.3.6 Système de flux de patient inadéquat

6.3.7 Système de gestion de courrier et-ou de fax inadéquat

6.3.8 Système complémentaire inadéquat

6.3.9 Dépistage et systèmes de vérification inadéquat

6.3.9.1 Système de suivi des examens complémentaires inadéquat

6.3.9.2 Système de suivi et d’information du patient inadéquat

6.3.9.3 Pas de système de vérification

6.3.10 Dysfonction du système de facturation

6.4 Dysfonction des services de référence

6.4.1 Procédures de référence hospitalières inadéquates

6.4.2 Procédures de décharge hospitalières inadéquates

69

6.4.3 Processus de laboratoire inadéquats

6.4.3.1 Examens avec noms semblables

6.4.4 Système d’imagerie inadéquat

6.4.5 Protocoles de maison de repos inadéquats

6.4.6 Services attribués ancien

6.4.6.1 Laboratoire ancien

6.4.6.2 Image diagnostique ancienne

6.4.7 Dossier médical ancien

6.5 Systèmes nouveaux ou changés

6.5.1 Nouveau système de classement

6.5.2 Nouveau système téléphonique

6.6 Non assigné

6.7 Non assigné

6.8 Autres facteurs d'organisation

6.8.1 Système manuel ou de papier inadéquat

6.8.2 Aucune alerte à danger potentiel

7 Facteurs liés à l’environnement physique

7.1 Facteur de chronométrage

7.1.1 Patient se présentant après la fermeture

7.1.2 Patient de week-end

7.1.3 Patient de début de journée

7.1.4 Patient de fin de journée

7.1.5 Patient de fin de semaine

7.1.6 Patient consultant à un moment inopportun

7.1.7 Rendez-vous juste avant la pause déjeuner

7.1.8 Changement de rendez-vous

7.2 Facteur météorologique

7.2.1 Jour chaud

7.2.2 Mauvais temps

7.3 Facteur d'emplacement

7.3.1 Visite à la maison

7.3.2 L'emplacement favorise l’erreur

7.4 Facteur de proximité

7.4.1 Procédures confuses

7.4.2 Formulaires de demande d’examen côtes à côtes

7.5 Facteur d'apparence

7.5.1 Emballage semblable

7.6 Non assigné

7.7 Non assigné

7.8 Autres facteurs d'environnement

7.8.1 L'environnement physique permet l’atteinte

7.8.2 Conception de la pratique

7.8.3 Papiers collés

7.8.4 Crainte ambiante de maladie épidémique

8 Facteurs liés au système de paiement

8.1 Peu de remboursement

8.1.1 Médicaments retirés du marché

8.1.2 La politique de pratique permet l'erreur

8.2 Changement de système de remboursement

8.2.1 Nouveau programme de vaccination

8.2.2 Nouveau programme de suivi prénatal

8.2.3 Nouveau système pour les laboratoires

8.2.4 Nouvelle gestion du système de santé

8.3 Les obligations réglementaires et légales

8.3.1 Système de remboursement d'assurance

8.3.1.1 Soins donnés aux malades non couverts par une assurance

8.3.1.2 Le formulaire changé les médicaments d’exception

8.4 Coût de soins

8.4.1 Contraintes financières

8.4.2 Manque de fonds publics

8.5 Non assigné

8.6 Non assigné

8.7 Non assigné

8.8 Autres facteurs liés au système de paiement

9 Ne sait pas

F Stratégies de prévention

0 Aucune stratégie de prévention

1 Faire la même chose mieux

1.1 Plus de diligence

1.1.1 Plus de diligence par le médecin

1.1.1.1 Examen plus minutieux

1.1.1.2 Considérer le diagnostic différentiel

1.1.1.3 Considération plus prudente de l'histoire

1.1.1.4 Pas d’affirmation trop hâtive

1.1.1.5 Être conscient des limites de la technologie

1.1.1.6 Prendre des notes adéquates

1.1.1.7 Vérifier l'ordre du jour du patient au début de consultation

1.1.1.8 Écrire mieux

1.1.2 Plus diligences par personnel secrétariat/administration

1.1.3 Plus de diligence par l’infirmière / personnel clinique

1.1.4 Plus de diligence par le pharmacien

1.1.5 Plus de diligence par le radiologue

1.1.6 Plus de diligence par le laboratoire

1.1.6.1 Retour plus rapide de résultats d'investigation

1.1.6.2 Meilleur système pour récupérer les comptes rendus de laboratoire faits à l'hôpital

1.1.6.3 Meilleur traitement de résultats de laboratoire

1.1.7 Patients agissant plus raisonnablement

1.1.8 Employeurs reconnaissent leurs responsabilités légales

1.1.9 Plus de diligence par le médecin consultant

70

1.1.9.1 Les spécialistes devraient écouter des médecins de soins primaires

1.1.10 Plus de diligence par la société d'assurance

1.1.11 Plus d'attention pour détailler

1.2 Suivre le protocole

1.2.1 Décharge hospitalière après directives

1.3 Meilleur observation

1.3.1 Meilleure documentation de soins

1.3.2 Meilleure documentation de procédures

1.3.2 Observation mise à jour

1.3.3 Stockage d’observations

1.3.4 Classement opportun

1.3.5 Meilleure information destinée au patient

1.4 Meilleurs traitements

1.4.1 Meilleur contrôle antidopage

1.4.2 Meilleur étiquetage de médicaments

1.4.2.1 Médicament plus distinctifs

1.4.3 Le réglage convient aux conditions médicales

1.4.4 Schéma plus simple de médicaments

1.5 Meilleur environnement

1.5.1 Moins de bruit

1.6 Meilleure planification

1.6.1 Meilleur système pour donner suite quand les patients manquent des rendez-vous

1.7 Fournir le soin plus rapidement

1.7.1 Suite plus rapide/meilleure

1.7.2 Référence précédente

1.7.3 Observations précédentes

1.7.4 Envoyer l'ordonnance immédiatement

1.8 Autres

1.8.1 Utiliser des ressources disponibles

1.8.2 Système mieux organisé

1.8.2.1 Meilleure planification de système de santé

1.8.3 Meilleur maintenance d'équipement

1.8.4 Des fournisseurs de soins complémentaires

1.8.5 Les cliniciens devraient être impliqués dans la conception de systèmes

1.8.6 Plus de considération pour les personnes

1.8.7 Embaucher du personnel

2 Fournir ou recevoir le soin différemment

2.1 Comportement différent des patients

2.1.1 Patient responsable

2.1.2 Les patients devraient obtenir le soin d'un médecin

2.1.3 Les patients devraient avoir juste 1 médecin en soins primaires

2.1.3.1 Les patients devraient avoir seulement 1 médecin de soins primaires pour gérer le dépistage

2.1.3.2 Les patients devraient avoir seulement 1 docteur prescrivant des médicaments

2.1.4 Les patients devraient utiliser seulement 1 pharmacie

2.2 Comportement différent des fournisseurs de soins

2.2.1 Le médecin

2.2.1.1 Instincts confiants

2.2.1.2 Avoir un index plus haut de soupçon

2.2.1.3 Parlant au patient au lieu d'essayer de trouver des notes

2.2.1.4 Écoute de patients

2.2.1.5 Changement d'habitudes

2.2.1.6 Ouvrir un seul dossier patient à la fois

2.2.1.7 Mise sous tutelle si personne psychiatrique

2.2.1.8 Ne pas donner de conseil médical par téléphone

2.2.1.9 Les médecins devraient voir seulement leurs patients propres

2.2.1.10 Instructions de traitement pour patient en vacances

2.2.1.11 Diminuer le nombre de requêtes par visite

2.2.1.12 Être prêt à admettre les plaintes chroniques des patients

2.2.1.13 Demander l'aide quand vous ne savez pas

2.2.1.14 Déléguer

2.2.1.15 Répondre au téléphone de l’infirmière

2.2.1.16 Réduire la liste de médicaments

2.2.1.17 Écouter tous ses messages

2.2.2 L'infirmière

2.2.2.1 Tous les patients avec des prothèses devraient être examinés après chutes


2.2.3 Le personnel administratif

2.2.3.1 Le réceptionniste pour demander à tous les patients pourquoi ils appellent


2.2.3.3 Éviter de reproduire une action risquée

2.2.3.4 Passer en revue le dossier avant classement

2.2.3.5 Contact alternatif pour Les patients

2.2.4 Le pharmacien

2.2.4.1 Pharmaciens évitent de diagnostiquer

2.2.4.2 Le pharmacien en courage le patient à consulter

2.3 Système différent pour accès aux services médicaux

2.3.1 Accès plus simple à la sécurité Sociale

2.3.2 Visite de patient à la maison

2.3.3 Plus d'engagement des équipes pour les maladies chroniques ou patients handicapés

2.3.4 Visite régulière du spécialiste

2.4 Système de rendez-vous différent

2.4.1 Les médecins réserver des plages vides pour l’urgence

2.4.2 Dossiers sorties avant rdv/ discussion avec spécialiste

2.4.3 Prévoir des visites prénatales

71

2.4.4 Dossier complet prêt pour le rend vous

2.5 Système de dossier médical différent

2.5.1 Fichiers solidement joints ensemble

2.6 Système différent pour les examens complémentaires

2.6.1 Système différent pour examens de laboratoire

2.6.1.1 INR

2.6.1.2 ECBU et microscopie

2.6.1.3 Utiliser BU

2.6.1.4 Prélèvements bactériens

2.6.1.5 Réfrigérer des prélèvements de laboratoire

2.6.1.6 Système de vérification de prélèvement pour le laboratoire

2.6.1.7 Vérifier le matériel de prélèvement

2.6.1.9 Noter les comptes rendus de laboratoire demandé par d’autres médecins

2.6.1.10 Résultats de laboratoire incorrects annoncés au médecin

2.6.1.11 Prélèvement urgent

2.6.1.12 Téléphoner des résultats incorrects

2.6.1.13 Tous les patients sont informés de résultats par téléphone

2.6.1.14 Le virement automatique de la glycémie vérifiée sur des diabétiques avec la fièvre

2.6.1.15 Formulaires de laboratoire

2.6.1.17 Disposition standard de formulaires de laboratoire électroniques

2.6.1.18 Étiquettes pour des prélèvements de laboratoire

2.6.1.19 Système de dépistage de laboratoire

2.6.2 Système différent pour image diagnostique

2.6.2.1 Téléphone/fax de radiologue avec des résultats incorrects

2.6.2.2 Autres radio pour comparer

2.6.2.3 Immédiatement rapporter dans l observation

2.6.2.4 Système de dépistage d'image diagnostique

2.6.3 Système différent pour d'autres examens

2.6.3.1 Examiner l'oeil avec le colorant de fluorescéine

2.7 Système différent pour les traitements

2.7.1 Demandez les allergies en prescrivant

2.7.2 Patient a la liste d'allergies

2.7.3 Le patient apporte ses traitements en cours

2.7.4 Ne prescrivez jamais des hypnotiques à un alcoolique

2.7.5 Prescription pour les maisons de repos

2.7.6 Médicament de relais

2.7.7 Utilisation d'une alternative à benzodiazépines

2.7.8 Moins de médicaments des patients en maison de repos

2.7.9 Dépôt de médicament à un endroit différent s'ils pouvaient être dangereux

2. 7. 11 Pas d’ordonnance type

2.7.12 Prescription info. avec avertissements des contre- indications

2.7.13 Ordonnances standardisées

2.8 Système alerte différent

2.8.1 Dans système informatique

2.8.2 Système de rappel

2.8.3 Système de dépistage

2.9 Système de vérification double / listes de contrôle

2.9.1 Revue du pharmacien

2.9.2 Garder une trace des appels téléphoniques

2.10 Organiser la main-d'oeuvre différemment

2.10.2 Payer les gens pour faire des mises à jour

2.10.3 Personnel différent pour gérer des téléphones

2.10.4 Déléguer la responsabilité à un autre médecin

2.10.5 Revue de médecin

2.11 Organiser le travail (l'endroit et l'équipement) différemment

2.11.1 Revêtement de sol

2.11.2 Fenêtre

2.11.3 Visualiser le programme vaccinal

2.11.4 Marche pied

2.11.5 Système différent pour répondre aux erreurs

2.11.5.1 Examen de morbidité dans pratique de soins primaires

2.11.5.2 Avoir des réunions de service pour passer en revue des soins donnés aux malades

2.11.6 Clarifier des rôles de fournisseur et des responsabilités

2.11.7 Fourniture de pratique propre au type de soins

2.11.8 Établir des protocoles

2.11.8.1 Établir le protocole pour partager des informations avec le personnel

2.11.8.2 Le protocole de pratique pour transférer la responsabilité entre des médecins

2.11.8.3 Vérifier des données patientes rapidement

2.11.9 Meilleur système pour médicaments contrôlés

2.11.10 Le système informatique dysfonctionne

2.12 Système différent pour interfaces avec d’autres

2.12.1 Admettre des patients aux hôpitaux qu on connaît

2.12.3 Les assistants sociaux devraient être capables d'avoir accès aux évaluations

2.12.4 Liaison par ordinateur

2.12.4.1 Lien laboratoire/pharmacie

2.12.4.2 Ordonnance informatisée à laboratoire

2.12.4.2 Transfert électronique d’observations patients

2.12.4.3 Liaisons ordinateurs d'hôpital/laboratoire/

3 Meilleure communication

3.1 Meilleure communication entre l’équipe de services médicaux

3.1.1 Qualité de courrier

3.1.2 Meilleure communication avec image diagnostique

3.1.3 Meilleure communication avec patients

72

3.1.4 Meilleure communication avec laboratoires

3.1.4.1 Éviter des codes dans des rapports d'investigation

3.1.4.2 L'utilisation standardisé des mots dans comptes rendus

3.2 Système différent pour communication

3.2.1 Faire répéter des instructions orales

3.2.2 Assurer que le patient comprend : 1. Instructions de traitement; 2. Système d'assurance

3.2.3 Diminuer les écritures

3.2.4 Avoir plus de détails dans le dossier

3.2.6 Noter des instructions/messages/protocoles

3.3 Mettre en évidence des articles importants

3.3.1 Mettre en évidence des traitements importants avec le risque d'effets secondaires - par exemple la warfarine

3.3.4 Mettre en évidence des résultats d'examen de laboratoire importants

3.4 Communication directe

3.4.1 Communication directe au lieu de messages

3.4.2 Références directes entre services hospitaliers

3.4.3 Des changements de médicaments autorisés par le médecin

3.5 Communication téléphonique différente

3.5.1 Remonter le volume sur le téléphone portable

3.5.2 Assurer que l'on répond à tous les appels téléphoniques

3.6 Meilleure communication - Autre

3.6.1 Avertir d'autres d'effet défavorable non documenté de médicaments

4 Meilleure formation

4.1 Meilleur éducation patient

4.1.1 Dire au patient si le nouveau médicament est le complément ou le remplacement

4.1.2 Meilleure explication au patient

4.1.3 Encourager le patient à lire la fiche d'information

4.1.4 Meilleures informations dans prospectus d'informations de pratique

4.1.5 Renfort par infirmière

4.1.6 But plus clairement expliquer au patient

4.1.7 Identifiez clairement le standard permanence des soins

4.2 Meilleur formation de médecin

4.2.1 Plus d'expérience

4.2.2 Avoir de meilleures informations disponibles de ressources de systèmes de santé et leur accès

4.2.3 Obtention d'un deuxième avis

4.2.4 Meilleure surveillance de personnel étudiants

4.2.5 Informations plus disponibles sur médicament

4.3 Plus ou meilleur enseignements (de personnel et formation)

4.3.1 Plus d'expérience

4.4 Autres

4.4.1 Meilleures informations à entraîneurs sportifs

5 Plus de temps et-ou argent

5.1 Plus de temps

5.1.1 Prendre du temps pour réfléchir

5.2 Plus de personnel

5.2.1 Équipe de santé mentale disponible

5.3 Plus d'argent

5.3.1 Plus d'argent dans le système de santé

5.3.2 Avoir le paiement différent pour des problèmes complexes

5.3.3 Charge convenable pour service d'infirmière

5.3.4 Facturer le patient pour le rendez-vous manqué

5.4 Plus de ressources

5.4.1 Système informatique mis à jour ou meilleur

5.4.2 Épargne d'équipement

5.4.3 Avoir plus d'ouvrier de liaison

5.4.5 Services de référence disponibles le week-end

Dernière mise à jour le 30 août 2004

73

TAXONOMIE DE MAKEHAM :

1 Erreurs de procédures de soins

1.1 Erreurs liées à la coordination du système de soins

1.1.1 Identification incorrecte du patient

1.1.2 Rendez-vous et messages

1.1.3 Enregistrement du dossier, du patient

1.1.4 Système de rappel

1.1.5 Système informatique

1.1.6 Maintien d’un environnement physique sûr

1.1.7 Disponibilité de soins, heure, personnel inadéquat

1.1.8 Secret Professionnel

1.1.9 Pratique ou procédure de soins non spécifiée

1.2 Erreurs liées aux examens complémentaires

1.2.1 Identification incorrecte du patient

1.2.2 Processus de requête d’un examen

1.2.3 Processus d’entreprise d’un examen

1.2.4 Processus de compte-rendu ou gestion de compte- rendu

1.2.5 Autres

1.3 Erreurs liées aux traitements médicamenteux

1.3.1 Rédaction électronique ou manuscrite de prescription

1.3.2 Autre erreur liée à la réalisation d’une prescription

1.3.3 Délivrance du traitement

1.3.4 Auto médication par le patient

1.3.5 Autres

1.4 Erreurs liées aux traitements non médicamenteux

1.4.1 Processus de vaccinations

1.4.2 Processus d’entreprise d’un traitement non médicamenteux

1.4.3 Autres processus non spécifié

1.5 Communication et autres processus non spécifiés

1.5.1 Avec le patient

1.5.2 Avec l’hôpital

1.5.3 Avec les autres soignants du parcours de soins

1.5.4 Erreurs de référents dans le parcours de soins

1.5.5 Autres

2 Erreurs de connaissances et de savoir-faire

2.1 Erreurs de diagnostic

2.1.2 Dans la prise des antécédents ou interrogatoire du patient

2.1.3 Dans l’examen clinique

2.1.4 Dans les examens complémentaires demandés

2.1.5 Dans l’interprétation des examens complémentaires

2.1.6 Erreurs de connaissance des bonnes pratiques

2.1.7 Autres

2.2 Erreurs de gestion de soins du patient

2.2.1 Gestion d’un traitement médicamenteux

2.2.2 Erreur de savoir-faire dans la gestion d’une vaccination

2.2.3 Erreur de savoir-faire dans la gestion d’une procédure

2.2.4 Autres

74

TAXONOMIE DE RUBIN 1 Prescriptions

1.1 Administration

1.1.1 Prescription perdue

1.2 Formalités

1.2.1 Non signée

1.2.2 Patient non identifié

1.3 Médicament

1.3.1 Dosage incorrect

1.4 Erreur liée au logiciel de prescription

2 Communication

2.1 Dossier perdu

2.2 Courrier perdu

2.3 Information perdue ou à une mauvaise place

2.4 Mauvais dossier

2.4.1 Patients avec un nom similaire

2.5 Echec pour passer ou recevoir un message

2.6 Erreur de référence

3 Équipement

3.1 Informatique

3.2 Autres

4 Rendez-vous

5 Clinique

5.1 Garde de notes ou enregistrement de notes

5.2 Diagnostic

5.3 Thérapeutique

5.4 Oublis

6 Autres

75

TAXONOMIE DE ELDER

76

TAXONOMIE DE JACOBS 1 Type d’erreurs

1.1 Administrative

1.1.1 Facturation

1.1.2 Secrétariat

1.1.3 Classement

1.1.4 Prise de rendez-vous

1.1.5 Dossier Patient

1.2 Communication

1.2.1 Transfert d’information

1.3 Diagnostic

1.3.1 Processus de diagnostic

1.3.2 Diagnostic incorrect

1.3.3 Retard de diagnostic par investigations retardées

1.3.4 Retard de diagnostic par délai/attente

1.4 Traitement médicamenteux

1.4.1 Réaction allergique

1.4.2 Mauvaise prescription

1.4.3 Mauvaise dose

1.4.4 Effets secondaires

1.5 Procédure chirurgicale

1.5.1 Traitements médicaux

1.5.2 Traitements chirurgicaux

1.5.3 Intervention

2 Type de facteurs causaux

2.1 Cas complexe

2.1.1 Poly pathologie

2.1.2 Plaintes multiples pendant la consultation

2.1.3 Présentation inhabituelle

2.2 Discontinuité des soins

2.2.1 Discontinuité des soins hôpital /ambulatoire

2.2.2 Transfert d’un patient avec information insuffisante

2.2.3 Échec d’une procédure de soins

2.3 Connaissance de la procédure appropriée mais échec de la mise en route du protocole

2.4 Fatigue

2.4.1 Performance altérée

2.5 Connaissances insuffisantes

2.6 Charge de travail trop importante

2.6.1 Temps insuffisant pour une charge administrative

2.6.2 Temps insuffisant pour une tâche clinique

2.7 Information insuffisante sur les propriétés pharmacologiques d’un traitement

2.8 Effets secondaires des médicaments

2.9 Relation médecin malade

2.9.1 Pression sur la prescription

2.10 Problème d’organisation

2.10.1 Structure /infrastructure

2.10.2 Informatique /logiciel

2.10.3 Environnement

77

TAXONOMIE DE L’ASIPS Collaboration (la Version 650633600)

Les axes ont 2 codes, les événements ont 11 codes.

Domaines et Axes pour le codage et l’analyse :

Domaine 2 : Conséquences

Axe 2.1 Statut du patient après l’événement

Axe 2.7 Conséquence sur son activité

Domaine 3 : Évolution de l’événement

Axe 3.1 Ensemble d’événements types

Axe 3.2 Emplacement de l’événement

Axe 3.3 Intention de l’événement

Axe 3.4 Activité menant à l’événement

Axe 3.5 Cause de l’Événement

Domaine 4 : Les participants

Axe 4.2 Participants impliqués

Axe 4.4 Contribution

Domaine 5 : Observation de l’événement

Axe 5.5 Détection de l’événement

Exemple Axe 3.5 La cause de l’événement (Pourquoi l’événement est arrivé, ce qui a causé l’atteinte)

3.5.1 Pas d’informations disponibles pour identifier la cause

3.5.2 Intervention liée au traitement

3.5.2.1 Intention initiale bonne ou mauvaise entraîne une action qui cause l’atteinte

3.5.4 Erreur de jugement, en présence d’informations adéquates

3.5.5 Distraction ou inattention

3.5.5.1 Distraction ou inattention non spécifiée

3.5.5.2 Conflit d’intérêt

3.5.5.3 Conditions physiques (fatigue, maladie, autre) du médecin

3.5.5.4 Facteurs sociaux ou familiaux lié au patient

3.5.5.5 Facteurs interpersonnels

3.5.5.6 Conditions environnementales

3.5.5.7 Requêtes médicales multiples du patient

3.5.5.7.1 Spécifique au patient (Maladies chroniques multiples, soins complexes du patient)

3.5.5.7.2 Conditions de bureau (devoirs par exemple administratifs multiples ou autres)

3.5.6 La recherche documentaire (passer en revue des informations cliniques)

3.5.6.3 Revue des observations

3.5.6.4 Comptes rendus d’examens contrôlés

3.5.6.5 Interprétation erronée d’informations

3.5.6.6 Informations défectueuses ou incomplètes

3.5.7 Manques de conseil

3.5.7.1 Suivi non recommandé

3.5.7.3 Informations défectueuses ou incomplètes

3.5.7.4 Informations disponibles non interprétées

3.5.7.5 Interprétation erronée d’informations

3.5.8 Lié au système de contrôle

3.5.8.1 Le système n’a pas fonctionné au moment de l’événement

3.5.8.2 Système disponible mais non utilisé

3.5.8.3 Défaillance de système

3.5.8.4 Pas de connaissance du système de contrôle

3.5.8.5 Le système inadéquat, ou défectueux (c’est-à-dire, le système existe, mais est inadéquat.)

3.5.9 Erreur dans connaissance clinique ou habileté (compétence)

3.5.9.1 Connaissance dans sa spécialité propre

3.5.9.2 Dans la capacité d’exécuter la procédure

3.5.10 fonction/disponibilité de matériel

3.5.10.1 Disponibilité du matériel

3.5.10.2 Fonction du matériel

3.5.10.3 Matériel inadéquat

78

TAXONOMIE DE LA JCAHO

Exemple de codes pour les causes d’EI :

Préciser pour chaque cause s’il s’agit : d’une Négligence / Imprudence / Violation 1.1 Système de soins

1.1.1 Organisation

1.1.1.1 Gestion

1.1.1.1.2 Maintenance du matériel

1.1.1.1.3 Réunion /formation

1.1.1.1.4 Budget

1.1.1.2 Culture organisationnelle

1.1.1.2.1 Chaîne de commande

1.1.1.2.2 Délégation

1.1.1.2.3 Communication

1.1.1.2.4 Comptabilité

1.1.1.2.5 Culture sécurité

1.1.1.3 Protocoles/procédures

1.1.1.3.1 Processus

1.1.1.3.1.1 Pression de temps

1.1.1.3.1.2 Motivation

1.1.1.3.1.3 Programmes

1.1.1.3.2 Procédures

1.1.1.3.2.1 Performance

1.1.1.3.2.2 Objectifs

1.1.1.3.2.3 Documentation

1.1.1.3.2.4 Instruction

1.1.1.3.3 Surveillance

1.1.1.3.3.1 Gestion du risque

1.1.1.3.3.2 Sécurité

1.1.1.3.3.3 Programmes

1.1.1.2 Transfert de connaissance

1.1.1.2.1 Supervision

1.1.1.2.2 Formation

1.1.2 Techniques

1.1.2.1 Équipement

1.1.2.1.1 Construction

1.1.2.1.2 Mauvais fonctionnement

1.1.2.1.3 Disponibilité

1.1.2.1.4 Obsolète

1.1.2.2 Externe

1.2 Erreur Humaine (presque incident, erreur)

1.2.1 Patient (action au de là du praticien)

1.2.2 Praticien

1.2.2.1 Échec d’exécution d’une instruction pour une tâche de routine

1.2.2.2 Échec dans la récupération d’une instruction pour une tâche de routine

1.2.2.3 Formation incomplète

1.2.2.4 Autres

1.2.3 Externes

80

Classification de l’OMS (CISP) Plan de la classification 1 Classification de l’incident

2 Résultat Patient

3 Les caractéristiques du patient

4 Les caractéristiques de l’incident

5 Les facteurs contribuant à la survenue de l’incident

6 Les facteurs atténuants la survenue de l’incident

7 Détection de l’incident

8 Conséquences de l’incident sur l’organisation

9 Action pour améliorer la situation

10 Action pour réduire le risque

Détail de la classification 1 CLASSIFICATION DE L’INCIDENT

1.1 Administratif

1.1.1 Processus

1.1.1.1 Remise

1.1.1.2 Rendez-vous

1.1.1.3 Liste d’attente

1.1.1.4 Consultation

1.1.1.5 Admission

1.1.1.6 Décharge

1.1.1.7 Transfert de soins

1.1.1.8 Identification patient

1.1.1.9 Consentement

1.1.1.10 Assignation de tache

1.1.1.11 Réponse à cas d’urgence

1.1.2 Problème

1.1.2.1 Non exécuté quand indiqué

1.1.2.2 Incomplet /inadéquat

1.1.2.3 Indisponible

1.1.2.4 Mauvais patient

1.1.2.5 Mauvais processus

1.2 Procédure clinique

1.2.1 Processus

1.2.1.1 Dépistage / prévention / examen de routine

1.2.1.2 Diagnostic / jugement / évaluation

1.2.1.3 Procédure / traitement / intervention

1.2.1.4 Soin général/gestion

1.2.1.5 Test / investigation

1.2.1.6 Spécimen / résultat

1.2.1.7 Détention / contrainte

1.2.2 Problème

1.2.2.1 Non exécuté quand indiqué

1.2.2.2 Incomplet /inadéquat

1.2.2.3 Indisponible


1.2.2.5 Mauvais processus

1.2.2.6 Mauvaise partie du corps

1.3 Documentation

1.3.1 Document impliqué

1.3.1.1 Ordre /demande

1.3.1.2 Charte / dossier médical / consultation / évaluation

1.3.1.3 Liste d’examen

1.3.1.4 Certificats

1.3.1.5 Politique / directive

1.3.1.6 Étiquettes / autocollants / bande d’identification (Numéro de sécu) / carte vitale

1.3.1.7 Courrier / emails / compte rendu d’hospitalisation

1.3.1.8 Imagerie / résultats / compte rendu

1.3.2 Problème

1.3.2.1 Document indisponible

1.3.2.2 Délai d’accès aux documents


1.3.2.4 Mauvais document

1.3.2.5 Peu clair /ambigu / illisible / incomplet

1.4 Infection associée aux soins de santé

81

1.4.1 Type d’organisme

1.4.1.1 Bactérie

1.4.1.2 Virus

1.4.1.3 Fungique

1.4.1.4 Parasitaire

1.4.1.5 Protozoaire

1.4.1.6 Rickettsia

1.4.1.7 Prion

1.4.1.8 Organisme non identifié

1.4.2 Site de l’infection

1.4.2.1 Système sanguin

1.4.2.2 Site chirurgical

1.4.2.3 Abcès

1.4.2.4 Pneumonie

1.4.2.5 VVP

1.4.2.6 Prothèse

1.4.2.7 Sonde urinaire

1.4.2.8 Tissu mou

1.5 Traitement IV

1.5.1 Traitement impliqué

1.5.1.1 Médicaments

1.5.1.2 Solutés

1.5.2 Processus d’utilisation

1.5.2.1 Prescription

1.5.2.2 Distribution

1.5.2.3 Emballage

1.5.2.4 Livraison

1.5.2.5 Administration

1.5.2.6 Provision / ordre

1.5.2.7 Stockage

1.5.2.8 Contrôle

1.5.3 Problème


1.5.3.2 Mauvais médicament

1.5.3.3 Mauvaise dose /débit ou fréquence d’administration

1.5.3.4 Mauvaise présentation

1.5.3.5 Mauvaise quantité

1.5.3.6 Mauvaise étiquette de distribution

1.5.3.7 Contre indication

1.5.3.8 Mauvais stockage

1.5.3.9 Omettre le médicament ou la dose

1.5.3.10 Médicament périmé

1.5.3.11 Effet secondaire

1.6 Produits sanguins

1.6.1 Produits impliqués

1.6.1.1 Produits cellulaires

1.6.1.2 Facteurs de coagulation

1.6.1.3 Albumine

1.6.1.4 Immunoglobulines


1.6.2.1 Test pré transfusionnel


1.6.2.3 Distribution

1.6.2.4 Emballage

1.6.2.5 Livraison


1.6.2.7 Provision/ordre

1.6.2.8 Stockage

1.6.2.9 Contrôle

1.6.3 Problème


1.6.3.2 Mauvais médicament

1.6.3.3 Mauvaise dose /débit ou fréquence d’administration

1.6.3.4 Mauvaise présentation


1.6.3.6 Mauvaise étiquette de distribution



1.6.3.9 Omettre le médicament ou la dose

1.6.3.10 Médicament périmé

1.6.3.11 Effet secondaire

1.7 Nutrition

1.7.1 Nutrition impliquée

1.7.1.1 Classique

1.7.1.2 Spécialisée



1.7.2.2 Fabrication/cuisine

1.7.2.3 Provision/ordre

1.7.2.4 Présentation distribution

1.7.2.5 Livraison

1.7.2.6 Administration stockage

1.7.3 Problème


1.7.3.2 Mauvais régime


1.7.3.4 Mauvaise fréquence

1.7.3.5 Mauvaise consistance


1.8 Oxygène aérosol gaz

82

1.8.1 Oxygène aérosol gaz impliqué


1.8.2.1 Étiquette du cylindre/code couleur indexation du numéro d’identification personnel

18.2.2 Prescription


1.8.2.4 Livraison

1.8.2.5 Provision ordre

1.8.2.6 Stockage

1.8.3 Problème


1.8.3.2 Mauvais gaz /aérosol

1.8.3.3 Mauvais flux/taux/concentration



1.8.3.6 Échec d’administration Contamination

1.8.3.6 Échec d’administration Contamination

1.9 Dispositif d’équipement médical

1.9.1 Propriétés

1.9.2 Problème

1.9.2.1 Présentation emballage

1.9.2.2 Manque de disponibilité

1.9.2.3 Inopportun pour la tache

1.9.2.4 Malpropre non stérile

1.9.2.5 Échec/ mauvais fonctionnement/déplacement/mauvaise connexion

1.9.2.6 Erreur d’utilisation

1.10 Comportement patient

1.10.1 Comportement

1.10.1.1 Peu coopérant non compliant / obstacle

1.10.1.2 Hostile/inconsidéré / inapproprié

1.10.1.3 Abus de substance ou mauvaise utilisation

1.10.1.4 Harcèlement

1.10.1.5 Discrimination

1.10.1.6 Préjudice

1.10.1.7 Errance / Fuite

1.10.1.8 Suicide / se faisant du mal

1.10.2 Agression

1.10.2.1 Verbale

1.10.2.2 Physique

1.10.2.3 Sexuelle

1.10.2.4 Vers un objet inanimé

1.10.2.5 Idée de mort

1.11 Chute

1.11.1 Type

1.11.1.1 Trébuchement / Dérapage

1.11.1.3 Écroulement

1.11.1.4 Perte d’équilibre

1.11.2 Chute impliquant :

1.11.2.1 Lit

1.11.2.2 Chaise

1.11.2.3 Civière toilette

1.11.2.4 Équipement thérapeutique

1.11.2.5 Escalier /marche

1.11.2.6 Être porté par un autre individu

1.12 Accidents du patient

1.12 .1 Force émoussée

1.12.1.1 Contact avec objet ou animal

1.12.1.2 Contact avec une personne

1.12.1.3 Broiement

1.12.1.4 Abrasion / friction

1.12 .2 Force pénétrante

1.12.2.1 Griffant/déchirant /coupant

1.12.2.2 Crevaison/agression au couteau

1.12.2.3 Morsure/cuisant

1.12.2.4 Autre

1.12 .3 Force mécanique

1.12.3.1 Frappé par explosion/contact avec machine

1.12 .4 Force thermique

1.12.4.1 Chaud/froid

1.12.5 Menace à respirer

1.12.5.1 Noyade défaut d’oxygène

1.12.5.2 Autre

1.12.6 Exposition à produit chimique

1.12.6.1 Empoisonnement

1.12.6.2 Corrosion

1.12.7 Autres mécanismes

1.12.7.1 Électricité / irradiation

1.12.7.2 Sons / vibrations

1.12.7.3 Pressions

1.12.7.4 Loi de la gravité

1.12.8 Désastre naturel environnement/temps

1.13 Infrastructures construction installation

1.13.1 Infrastructures impliquées

1.13.1.1 Structure

1.13.1.2 Installation

1.13.1.3 Construction

1.13.2 Problème

1.13.2.1 Inadapté

1.13.2.1 Endommagé défectueux

1.14 Ressources / organisation

83

1.14.1 Gestion de la charge de travail

1.14.2 Lits /disponibilités de service

1.14.3 Ressource humaine disponibilité de personnel

1.14.4 Organisation du temps et du personnel

1.14.5 Directive/protocole

1.14.6 Politique/adéquation

1.15 Laboratoire

1.15.1 Levée

1.15.2 Transport

1.15.3 Triage

1.15.4 Entrée des données

1.15.5 Traitement

1.15.6 Vérification/validation

1.15.7 Résultat

2 RESULTAT PATIENT

2.1 Type de préjudice

2.1.1 Physiopathologie

2.1.1.1 Maladie infectieuse ou parasitaire

2.1.1.2 Néoplasme

2.1.1.3 Maladie du sang ou des organes de l’hématopoïèse

2.1.1.4 Endocrine, nutritionnelle et métabolique

2.1.1.5 Maladie du système nerveux

2.1.1.6 Maladies de yeux et appendices

2.1.1.7 Maladies des oreilles et des processus mastoïdiens

2.1.1.8 Maladie du système circulatoire

2.1.1.9 Maladie du système Respiratoire

2.1.1.10 Maladie du système Digestif

2.1.1.11 Maladie du système Peau tissu sous cutané

2.1.1.12 Maladie du système Musculosquelettique tissu conjonctif

2.1.1.13 Maladie du système Genito urinaire

2.1.1.14 Grossesse naissance post-partum

2.1.1.15 Malformation congénitale / anomalies chromosomiques / déformations

2.1.1.16 Symptômes, signes cliniques anormaux / données de labo non confidentielles

2.1.1.17 Désordre mental ou comportemental

2.1.1.18 Autres désordres psychologiques

2.1.2 Blessure

2.1.3 Autre

2.2 Degré de préjudice

2.2.1 Aucun

2.2.2 Peu sévère

2.2.3 Modéré

2.2.4 Sévère

2.2.5 Décès

3 CARACTERISTIQUES DU PATIENT

3.1 Démographique

3.1.1 Age

3.1.2 Genre

3.1.3 Autre

3.2 Raison de rencontre

3.2.1 Processus

3.2.1.1 Dépistage /prévention /examen de routine

3.2.1.1 Processus médical/traitement/intervention

3.2.1.2 Processus chirurgical/traitement/intervention

3.2.1.3 Soins intensifs/processus/intervention

3.2.1.4 Soins généraux

3.2.1.5 Tous soins

3.2.1.6 Test / investigation

3.2.2 Diagnostic premier

3.2.2.1 Maladie infectieuse ou parasitaire

3.2.2.2 Néoplasme

3.2.2.3 Maladie du sang ou des organes de l’hématopoïèse

3.2.2.4 Endocrine, nutritionnelle et métabolique

3.2.2.5 Maladie du système nerveux

3.2.2.6 Maladies de yeux et appendices

3.2.2.7 Maladies des oreilles et des processus mastoïdiens

3.2.2.8 Maladie du système circulatoire

3.2.2.9 Maladie du système Respiratoire

3.2.2.10 Maladie du système Digestif

3.2.2.11 Maladie du système Peau tissu sous cutané

3.2.2.12 Maladie du système Musculosquelettique tissu conjonctif

3.2.2.13 Maladie du système Genito urinaire

3.2.2.14 Grossesse naissance post-partum

3.2.2.15 Malformation congénitale / anomalies chromosomiques / déformations

3.2.2.16 Symptômes, signes cliniques anormaux / données de labo non confidentielles

3.2.2.17 Désordre mental ou comportemental

3.2.2.18 Autres désordres psychologiques

4 CARACTERISTIQUES DE L’INCIDENT

4.1 Dans le parcours de soins

4.1.1 Soins primaires

4.1.2 Établissements de soins communautaires

4.1.3 Service de santé mentale

4.1.4 Service d’incapacité

4.1.5 Soins facilités

4.1.6 Hôpital

4.1.7 Pharmacie

4.1.8 Soins à domicile

4.1.8 Services de transports

84

4.1.9 Soins dentaires

4.1.10 Autre

4.2 Survenue

4.2.1 Sur le patient

4.2.1.1 Pré admission

4.2.1.2 Soins sur admission ou avant l’opération de soins

4.2.1.3 Pendant le processus de soins

4.2.1.4 Immédiatement après

4.2.1.5 Dans la salle de soins

4.2.1.6 Transfert de soins

4.2.1.7 Décharge

4.2.1.8 Après décharge

4.2.2 En dehors du patient

4.3 Disciplines impliquées

4.3.1 Service administratif

4.3.2 Service de soins

4.3.3 Anesthésie

4.3.4 Chirurgie dentaire

4.3.5 Service diagnostic

4.3.6 Diététique

4.3.7 Urgences

4.3.8 Génétique

4.3.9 Soins intensifs

4.3.10 Spécialités médicales

4.3.11 Neurologie

4.3.12 Soins infirmiers

4.3.13 Gynéco obstétrique

4.3.14 Pédiatrie

4.3.15 Services anti-douleur

4.3.16 Soins palliatifs

4.3.17 Pharmacie

4.3.18 Thérapie physiques

4.3.19 Podologie

4.3.20 Soins primaires

4.3.21 Psychiatrie

4.3.22 Santé publique

4.3.23 Radiologie

4.3.24 Psychothérapie

4.3.25 Chirurgie

4.3.26 Urologie

4.3.27 Autre

4.4 Personnes en rapport

4.4.1 Professionnel de santé

4.4.1.1 Infirmière

4.4.1.2 Médecin

4.4.1.3 Pharmacien

4.4.1.4 Personnel de santé

4.4.1.5 Dentiste

4.4.1.6 Paramédicaux

4.4.1.7 Aide soignant

4.4.1.8 Interne

4.4.1.9 Externe stagiaire

4.4.1.10 Autre

4.4.2 Agent de santé

4.4.2.1 Officier de liaison

4.4.2.2 Ambulancier

4.4.2.3 Brancardier

4.4.2.4 Personnel administratif

4.4.2.5 Agent hospitalier interprète

4.4.2.6 Technicien de laboratoire

4.4.2.7 Personnel de soin pastoral

4.4.2.8 Ingénieur biomédical

4.4.2.9 Autre

4.4.3 Personnel de service d’urgence

4.4.3.1 Policier

4.4.3.2 Pompier

4.4.3.3 Autre

4.4.4 Bénévole/auxiliaire de vie

4.4.4.1 Un autre patient

4.4.4.2 Gardien

4.4.4.3 Visiteur/ami

4.4.4.4 Bénévole

4.4.4.5 Auxiliaire de vie/aide ménagère

4.4.5 Autre

4.5 Personnes impliquées


4.5.1.1 Infirmière

4.5.1.2 Médecin

4.5.1.3 Pharmacien


4.5.1.5 Dentiste



4.5.1.8 Interne

4.5.1.9 Externe stagiaire

4.5.1.10 Autre



4.5.2.2 Ambulancier

4.5.2.3 Brancardier

85






4.5.2.9 Autre


4.5.3.1 Policier

4.5.3.2 Pompier

4.5.3.3 Autre



4.5.4.2 Gardien


4.5.4.4 Bénévole


4.5.5 Autre

5 LES FACTEURS CONTRIBUANTS

5.1 Les facteurs liés à l’équipe

5.1.1 Facteurs cognitifs

5.1.1.1 Compréhension/perception

5.1.1.2 Connaissance de base/résolution du problème

5.1.1.3 Règle de base

5.1.1.4 Écart /dérapage/fait de minimiser/fait d’être distant

5.1.1.5 Erreur d’exécution technique

5.1.1.6 Échec de synthèse

5.1.2 Facteurs liés à la performance

5.1.2.1 Distraction/inattention

5.1.2.2 Fatigue/épuisement

5.1.3 Comportement/violation

5.1.3.1 Mauvaise compliance

5.1.3.2 Violation de routine

5.1.3.3 Comportement risqué

5.1.3.4 Insouciant

5.1.3.5 Abus de substance ou utilisation

5.1.3.6 Sabotage/acte criminel

5.1.4 Facteurs de communication

5.1.4.1 Papier

5.1.4.2 Électronique

5.1.4.3 Verbale

5.1.4.4 Difficultés de langage

5.1.4.5 Avec l’équipe

5.1.4.6 Avec le patient

5.1.5 Facteurs en lien avec la maladie ou physiopathologie

5.1.5.1 Symptômes généraux

5.1.5.2 Désordre du système nerveux /du comportement/ du mental

5.1.5.3 Système respiratoire

5.1.5.4 Cancer/néoplasme

5.1.5.5 Sang/mécanisme immunitaire

5.1.5.6 Système digestif

5.1.5.7 Endocrine/électrolyte/fluide /désordre métabolique ou nutritionnel

5.1.5.8 Système circulatoire et lymphatique

5.1.5.9 Infection communautaire/parasitose

5.1.5.10 Désordre de la vue ou de l’audition

5.1.5.11 Maternité/délivrance/puerpéral et fœtal/néonatal

5.1.5.12 Système rénal et genito urinaire

5.1.5.13 Peau et tissu sous cutané

5.1.5.14 Système musculosquelettique / tissu conjonctif

5.1.6 Facteurs émotionnels

5.1.7 Facteurs sociaux


5.2.1 Facteurs cognitifs

5.2.1.1 Compréhension/perception

5.2.1.1 Connaissance de base/résolution du problème

5.2.1.2 Règle de base

5.2.1.3 Écart /dérapage/fait de minimiser/fait d’être distant

5.2.1.4 Erreur d’exécution technique

5.2.1.5 Échec de synthèse

5.2.2 Facteurs liés à la performance

5.2.2.1 Distraction/inattention

5.2.2.2 Fatigue/épuisement

5.2.3 Comportement/violation

5.2.3.1 Mauvaise compliance

5.2.3.2 Violation de routine

5.2.3.3 Comportement risqué

5.2.3.4 Insouciant

5.2.3.5 Abus de substance ou utilisation

5.2.3.6 Sabotage/acte criminel

5.2.4 Facteurs de communication

5.2.4.1 Papier

5.2.4.2 Électronique

5.2.4.3 Verbale

5.2.4.4 Difficultés de langage

5.2.4.5 Avec l’équipe

5.2.4.6 Avec le patient

5.2.5 Facteurs en lien avec la maladie ou physiopathologie

5.2.5.1 Symptômes généraux

5.2.5.2 Désordre du système nerveux /du comportement/ du mental

5.2.5.3 Système respiratoire

86

5.2.5.4 Cancer / néoplasme

5.2.5.5 Sang/mécanisme immunitaire

5.2.5.6 Système digestif

5.2.5.7 Endocrine/électrolyte/fluide /désordre métabolique ou nutritionnel

5.2.5.8 Système circulatoire et lymphatique

5.2.5.9 Infection communautaire/parasitose

5.2.5.10 Désordre de la vue ou de l’audition

5.2.5.11 Maternité/délivrance/puerpéral et fœtal / néonatal

5.2.5.12 Système rénal et genito urinaire

5.2.5.13 Peau et tissu sous cutané

5.2.5.14 Système musculosquelettique/tissu conjonctif

5.2.6 Facteurs émotionnels

5.2.7 Facteurs sociaux

5.3 Facteurs liés à l’environnement

5.3.1 Infrastructure

5.3.2 Éloigné du service

5.3.3 Évaluation du risque environnemental

5.3.4 Codes : régulations

5.4 Facteurs liés à l’organisation

5.4.1 Protocoles /politique/processus

5.4.2 Discipline

5.4.3 Temps

5.4.4 Urgence /plan de sécurité

5.4.5 Charge de travail /ressources

5.5 Facteurs externes

5.5.1. Environnement naturel

5.5.2 Produits/infrastructure et technologie

5.5.3 Services et systèmes politiques

6 FACTEURS ATTENUANTS

6.1 Entrepris par le patient

6.1.1 Appel à l’aide

6.1.2 Soins entrepris

6.1.3 Le patient s’est référé

6.1.4 Éducation du patient/explication

6.1.5 Excuse

6.2 Entrepris par le chef de service

6.2.1 Bonne supervision

6.2.2 Bon travail d’équipe

6.2.3 Communication efficace

6.2.4 Service apporté par des personnes appropriées

6.2.5 Éducation par des personnes appropriées

6.2.6 Chance

6.3 Entrepris par l’organisation

6.3.1 Protocoles disponibles et efficaces

6.3.2 Produits/équipements/disponibilité/accessibilité

6.3.3 Correction d’erreur de document

6.4 Entrepris par l’agent

6.4.1 Sécurité

6.4.2 Mesure environnementale

6.4.3 Stratégie de contrôle mise en oeuvre

6.4.4 Correction d’une erreur d’agent thérapeutique

6.4.5 Correction d’une erreur d’usage d’équipement

6.5 Autres

7 DETECTION

7.1 Personnes impliquées


7.1.1.1 Infirmière

7.1.1.2 Médecin

7.1.1.3 Pharmacien


7.1.1.5 Dentiste



7.1.1.8 Interne

7.1.19 Externe stagiaire

7.1.1.10 Autre



7.1.2.2 Ambulancier

7.1.2.3 Brancardier






7.1.2.9 Autre


7.1.3.1 Policier

7.1.3.2 Pompier

7.1.3.3 Autre



7.1.4.2 Gardien


7.1.4.4 Bénévole


7.1.5 Autre

7.2 Processus

87

7.2.1 Reconnaissance de l’erreur

7.2.2 Changement du statut du patient par / une machine / le système

7.2.3 Le changement d’environnement / alarme

7.2.4 Par un audit / une revue

7.2.5 Par une évaluation active du risque

8 CONSEQUENCE SUR L’ORGANISATION

8.1 Dégât de propriété

8.2 Augmentation des allocations pour le patient

8.2.1 Longueur de séjour

8.2.2 Admission en secteur spécialisé de soin

8.2.3 Traitements et tests supplémentaires

82.4 Flux perturbés et délais pour les autres patients

8.2.5 Équipe supplémentaire exigée

8.2.6 Équipement supplémentaire ajouté

8.3 Attention des médias

8.4 Plainte officielle

8.5 Réputation endommagée

8.6 Ramification légale

8.7 Autres

9 ACTION MISE EN ŒUVRE POUR AMELIORER

9.1 Liée au patient

9.1.1 Gestion de la maladie / du désordre

9.1.2 Gestion de la blessure

9.1.3 Gestion de l’incapacité

9.1.4 Compensation

9.1.5 Discussion ouverte / excuses

9.2 Liée à l’organisation

9.2.1 Gestion des médias/ Relations publiques

9.2.2 Gestion de la plainte

9.2.3 Gestion du risque / Revendications

9.2.4 Compte rendu de situation / Conseil de personnel

9.2.5 Note locale

9.2.6 Réconciliation / Médiation

9.2.7 Changement de culture

9.2.8 Éducation / Formation

10 ACTIONS MISES EN ŒUVRE POUR REDUIRE LE RISQUE


10.1.1 Mise à disposition de soins adéquats

10.1.2 Mise à disposition d’une éducation du patient / Formation

10.1.3 Mise à disposition de protocole / Appuis de décision

10.1.4 Mise à disposition d’un contrôle d’équipement Mise à disposition d’une aide à la distribution des médicaments

10.2 Facteurs liés à l’équipe

10.2.1 Formation

10.2.2 Orientation

10.2.3 Supervision / Assistance

10.2.4 Stratégie pour gérer la fatigue

10.2.5 Disponibilité d’une liste de protocole / d’une politique de liste d’examens

10.2.6 Nombre de staff adéquat / Qualité

10.3 Facteurs environnementaux et organisationnels

10.3.1 Environnement physique correspondant au besoin

10.3.2 Arrangement des accès au service

10.3.3 Améliorer l’évaluation du risque / Analyser la cause première

10.3.4 Code courant / Régulation

10.3.5 Arrangements prêts pour accéder au protocole / Politique / Support de décision

10.3.6 Améliorer le « Leader Ship » / Conseil

10.3.7 Organisation de staff pour discuter / Compétence

10.3.8 Améliorer la culture de sécurité

10.4 Facteurs liés à l’équipement

10.4.1 Provision d’équipement

10.4.2 Audit régulier

10.4.3 Fonction efficace

10.5 Autres

88

TAXONOMIE DE KUZEL :

1 Problème d’accès aux soins

1.1 Difficulté à contacter le cabinet médical par téléphone

1.2 Délai excessif pour obtenir un rendez-vous

1.3 Délai excessif pour obtenir un avis spécialisé

1.4 Délai excessif /ou absence de rappel téléphonique

1.5 Attente excessive au cabinet médical

1.6 Service non couvert

1.6.1 Médicament non couvert

1.6.2 Membre de la famille exclu de la pratique

1.6.3 Service de spécialité limité

1.7 Service non disponible

1.7.1 Manque de conseils téléphoniques

1.7.2 Manque de soins intensifs

1.7.3 Manque d’évaluation avant d’adresser à un réfèrent

2 Problème de communication

2.1 A l’intérieur du cabinet médical

2.1.1 Informations concernant l’assurance non enregistré

2.1.2 Informations concernant l’assurance non mis à jour

2.1.3 Paiement non affiché

2.1.4 Rendez vous mal planifié

2.1.5 Mauvais dossier patient

2.2 Entre le cabinet médical et une autre entité que le patient

2.2.1 Pas de références

2.2.2 Service de codage incorrect

2.2.3 Pas de commande des médicaments par la pharmacie

2.2.4 Courriers non transférés à la requête du clinicien

3 Problème de relation médecin malade

3.1 Temps inadéquat avec le médecin

3.2 Intermédiaire imposé pour communiquer avec le médecin

3.3 Soins par un autre que le médecin habituel

3.4 Irrespect insensibilité

3.4.1 Dans la communication entre les personnes

3.4.2 Dans le flux des patients dans le cabinet médical

3.4.3 Dans l’environnement du cabinet médical

4 Erreurs techniques

4.1 Interrogatoire déficient

4.1.1 Histoire de la maladie incomplète

4.1.2 Traitement usuel incomplet

4.1.3 Antécédents incomplets

4.2 Examen clinique déficient

4.2.1 Examen clinique incomplet

4.3 Investigations déficientes

4.3.1 Artéfacts à la radiologie

4.4 Diagnostic déficient

4.4.1 Echec pour apprécier la sévérité d’un problème

4.4.2 Mauvais diagnostic

4.4.3 Mauvaise sélection des symptômes

4.4.4 Echec dans la perception pur faire u diagnostic

4.5 Déficience dans le traitement et son suivi

4.5.1 Technique d’injection

4.5.2 Résultats des investigations non partagée avec le patient

4.5 .3 Procédure inadéquat pour l’éducation du patient, diagnostic et traitement

4.5.4 Recommandation prématurée d’une hystérectomie

4.5.5 Poly médication

4.5.6 Mauvais dosage médicament

4.5.7 Pas de traitement de douleur

4.5.8 Suivi inadéquat

4.6 Déficience dans la pratique du règlement

4.6.1 Paiement requit avant le remboursement de l’assurance

4.6.2 Facturation du solde par le médecin participant

5 Inefficacité du soin

5.1 Demande de données excessives pour être enregistré

5.2 Enregistrement duplifié

5.3 Visite au cabinet médical pas nécessaire

KERIEL - GASCOU Maud. Définition et taxonomie des événements indésirables en soins primaires : une synthèse de la littérature de 2000 à 2007. 100f., ill., tabl. Th. Méd. : Lyon 2008 ; n° .

RESUME : Objectif : Dégager une définition du concept « événement indésirable » et analyser les différentes taxonomies de ces événements indésirables utilisables en soins primaires.

Type d’étude : Revue systématique et synthèse de la littérature médicale. Méthode : Recherche sur la base bibliographique de données Medline, la banque de données de santé publique, et les sites web de différents organismes dont l’OMS. Les principaux mots-clefs utilisés sont : primary care / adverse events / taxonomy. Résultats : 10 définitions et 14 taxonomies spécifiques ou non des soins primaires sont analysées et comparées selon les recommandations de l’OMS. Conclusions : La définition en terme de compréhensibilité validée par les médecins généralistes est celle de l’académie américaine des médecins de famille (AAFP) et de l’institut américain de médecine. La taxonomie la plus fiable en terme de reproductibilité est celle de Makeham, inspirée de celle de la Linneaus collaboration.

MOTS CLES :

- Médecine générale - Soins primaires

- Taxonomie - Classification - Evénement indésirable

- Erreur médicale

JURY : Président : Monsieur le Professeur Jean-Louis TERRA Membres : Monsieur le Professeur Cyrille COLIN

Monsieur le Professeur Jean-Pierre DUBOIS Madame le Docteur Sophie FIGON Monsieur le Docteur Laurent LETRILLIART DATE DE SOUTENANCE : le 15 décembre 2008

ADRESSE DE L'AUTEUR : 11 allée du valombré - 69300 CALUIRE

These Keriel Gascou 1309788009509

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