Therapie der TTP: Die Plasmapherese - unimedizin-mainz.de · akut idiopathisch (IgG Antikörper...
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Transfusionszentrale
Standard
Therapie der TTP:
Die Plasmapherese
TTP Patiententag 03.11.2018
Walter Hitzler
Transfusionszentrale
Transfusionszentrale
▪ Prinzip und Technik der Plasmapherese
▪ Technik der Verfahren
▪ Indikation
▪ Nebenwirkungen
▪ Erkrankung mit Fallbeispiel
▪ Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)
Inhalt
Transfusionszentrale
▪ Apherese: selektive Entfernung von Blutfraktionen
Blutspender Patient
präparativ therapeutisch
▪ Erythrozytapherese Erythrozytenkonzentrat Haemochromatose
▪ Leukozytapherese Blutstammzellkonzentrat akute Leukämie
▪ Thrombozytapherese Thrombozytenkonzentrat Thrombozytose
▪ Plasmapherese Plasma TTP, AIHA
▪ Plasmapherese▪ Abtrennung und Entfernung des Plasmas aus dem Blut
Apherese: warum
in der Transfusionszentrale?
Therapiezentrum Transfusionszentrale maschinelle Hämapheresen insgesamt 1993-2017
0
2.000
4.000
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10.000
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14.000
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18.000
Thrombozytapherese Hämapheresen - extrakorporale Photopheresen - PBSZ
➢ Präparative und therapeutische Hämapheresen
Transfusionszentrale
Therapeutische & präparative Apherese
präparative Thrombozytapherese
therapeutische Plasmapherese
Transfusionszentrale
▪ Plasmaaustausch
▪ Ersatz des entfernten Plasmas durch
▪ Plasma von Blutspendern
▪ Humanalbuminlösung (4-5%)
▪ Austauschvolumen: ▪ 1-1,5 x Plasmavolumen
▪ 70-80% der meisten Plasma-
komponenten werden entfernt
▪ Plasmavolumen > 1,5:
▪ Effekt sinkt,
▪ Risiko an Nebenwirkungen steigt
Plasmapherese → Plasmaaustausch
Transfusionszentrale
Techniken der „Plasmapherese“
Hämofiltration
Druckgradient und Membran
Plasmapherese
Druck
Zentrifugalkraft
PlasmaZellen Plasma
Zellseparator Dialysegerät
Transfusionszentrale
Unterschied von Zentrifugation - Filtration
Plasmapherese Hämo Filtration
Gerät Zellseparator Hämodialysegerät
Trennmechanismus Zentrifuge Semipermeable
Membran
Trennprinzip Spezifisches Gewicht,
Teilchengröße
Teilchengröße.
Flüssigkeit wird über
Druckgradienten entfernt
Behandlungs Volumen* 1,5 faches Blutvolumen 3,4 faches Blutvolumen
Flussrate 30-100 ml/min 100-200 ml/min
Zugang 2 periphere Venen oder
Shaldonkatheter
Shaldonkatheter
Antikoagulanz Zitrat Heparin
*Behandlungsblutvolumen um 120% des Plasmavolumens zu entfernen
Transfusionszentrale
▪ Beeinflussung des Gerinnungssystems
▪ durch Antikoagulanz: Zitrat
▪ Vorsicht bei Leberinsuffizienz
▪ Hypokalzämie
▪ Parästhesien, Krämpfe, Rhythmusstörungen
▪ Volumenschwankungen → Hypotonie
▪ Thrombozytopenie (sehr selten)
▪ durch Shaldonkatheter
▪ durch Substitutionslösung Fremdeinweiß/Plasma
▪ Allergie
▪ Infektion, TRALI (sehr selten)
Nebenwirkungen (selten und mild)
Transfusionszentrale
▪ Entfernung pathologischer Substanzen
aus dem Blutkreislauf▪ Immunglobuline (Antikörper):TTP, AB0-inkompatible Tx, HIT
▪ Immunkomplexe: Lupus Erythematosus, AIHA
▪ Hormone, Proteine: Thyreotoxische Krise, TTP
▪ Gifte: Pilzvergiftung
▪ Ersatz fehlender Proteine▪ TTP, fulminantes Leberversagen
Indikation zur Plasmapherese
Transfusionszentrale
Neurologie1093
TTP1934
Hämatologie 66 Sonstige 94
Therapien mit Plasmapherese TZ Mainz
2010 - Oktober 2018: 3187 Therapien
Therapien pro Patient:
TTP: 15 (Median)
Transfusionszentrale
▪ unerklärte Thrombozytopenie von 10-30/nl (normal >150)
▪ Mikroangiopathische hämolytische Anämie (MAHA)▪ Fluß von Erythrozyten durch teilweise verschlossenen Gefäße mit
hohen Scherkräften führt zur Fragmentation (MAHA)
Symptome
▪ Bewusstseinsstörungen,
neurologische Symptome
Nierenversagen, Fieber,
Brustschmerzen, Hypotonie
▪ Unbehandelte Mortalität: 90%
TTP – Thromotisch thrombozytopenische Purpura
aus A.V. Hoffbrand, J.E Pettit, P.A.H. Moss,D. Hoelzer:
Grundkurs Hämatologie, Blackwell Verlag
Transfusionszentrale
▪ schwerer ADAMTS13 Mangel
▪ Enzym zur Spaltung ultralanger von-Willebrand-
Monomere die vom Endothel freigesetzt werden.
▪ spontane Thrombozytenaggregation, wo hohe
Scherkräfte wirken (Mikrozirkulation von ZNS, Herz,
Niere)
▪ Ursache
▪ Antikörper gegen ADAMTS13 (IgG4)
▪ angeborener Mangel an ADAMTS13
▪ angeborener Defekt der ADAMTS13
TTP - Pathogenese
Transfusionszentrale
ADAMTS13 stark erniedrigt
▪ angeboren
▪ akut idiopathisch (IgG Antikörper gegen ADAMTS13)
▪ HIV-assoziiert (ADAMTS13 Mangel und Antikörper)
▪ Schwangerschaftsassoziiert (5-25% der Fälle, mit und ohne
Antikörper)
▪ Medikamentenassoziiert (<15% der Fälle). Quinine, Thienopyridine,
Ticlopidin, Clopidigrel, Simvastatin, Trimethoprim, Interferon,
östrogenhaltige Hormonpräparate
ADAMTS13 normal oder nur leicht erniedrigt
▪ Transplantationsassoziiert (Plasmaaustausch ohne Effekt)
▪ Malignomassoziiert (Plasmaaustausch ohne Effekt)
▪ Pankreatitis assoziiert
TTP - Subgruppen
Transfusionszentrale
▪ schwere Thrombopenie
▪ LDH erhöht
▪ Fragmentozyten
▪ Bestätigung der Diagnose
▪ ADAMTS13 <5%
▪ IgG-Antikörper
TTP – Labor und Diagnose
Transfusionszentrale
TTP - Pathophysiologie
aus A.V. Hoffbrand, J.E Pettit, P.A.H. Moss,D. Hoelzer: Grundkurs
Hämatologie, Blackwell Verlag
ADAMTS13
Therapie: Plasmaaustausch
Transfusionszentrale
▪ Plasmapherese mit Plasmaersatz▪ → Mortalität <10%
▪ so schnell wie möglich (24/7/365)
▪ Cortikosteroide 1 mg/kg/d (Effekt nicht bewiesen)
▪ Rituximab bei refraktärer oder rezidivierender TTP
(19-24 h Abstand zur Plasmapherese)
▪ Ausnahmsweise: Vincristin, Splenektomie
▪ Thrombozytenkonzentrate kontraindiziert
▪ Herzinfarktrisiko erhöht
▪ Ausnahme: lebensbedrohliche Blutungen
TTP - Therapie
Transfusionszentrale
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Plasmaphereseschema bei TTP I
täglich bis Plt. an drei aufeinander
folgenden Tagen >150/nl
dann übertägig
und weiter aus-
schleichen
• Austausch gegen Plasma
(ADAMTS13 Ersatz)
• Menge: 1-1,5 faches
Plasmavolumen
Plt/nl
Tage
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Plasmaphereseschema bei TTP II
täglich bis Plt. an drei aufeinander
folgenden Tagen >150/nl
dann übertägig
und weiter aus-
schleichen
• Austausch gegen Plasma
(ADAMTS13 Ersatz)
• Menge: 1-1,5 faches
Plasmavolumen
refraktäre Patienten
oder Abfall: 2x täglich
Plt/nl
Tage
Abfall
<150/nl:
wieder
täglich
Transfusionszentrale
▪ 1/13 Aufnahme in auswärtiges Krankenhaus:▪ Neurologische Ausfallserscheinungen, Thrombozyten
▪ Diagnose: TTP
▪ ab 24.1.13: 1 x täglich Plasmapherese
▪ ab 03.2.13: 2 x täglich Plasmapherese
▪ am 01.2.13: Rituximab
▪ 3.2.-5.2.13: Vincristin und Steroidstoß
▪ keine wesentliche Stabilisierung unter Therapie
▪ Übernahme wegen therapierefraktärer TTP
in die Universitätsmedizin Mainz
Fallbericht: 48 jährige Patientin
Transfusionszentrale
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150
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300
350
400
4.2 6.2 8.2 10.2 12.2 14.2 16.2 18.2 20.2
Plt (/nl)
Vin
cris
tin
Ritu
xim
ab
Ritu
xim
ab
Ritu
xim
ab
Fallbericht TTP: stationärer Verlauf
Plasma-
pherese
• völlig orientiert
• Feinmotorik gestört
• (kann nicht schreiben)
→ neurologische Reha
geplant
• dreifach des-
orientiert
• Aphasie
Vigilanz Verschlechterung,
Krampfanfall → Intensivstation
→ Anaphylaxie
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Plt (/nl)
LDH (U/l)
ADAMTS13(ng/ml)
Fallbericht TTP: Laborwerte
Plasma-
pherese621
Transfusionszentrale
▪ Rezidive möglich →
▪ Patienten über Symptome aufklären
▪ Fieber, Blutungszeichen Wesensveränderungen,
Kopfschmerz, Brustschmerz, sonstige neue
Beschwerden: umgehend anrufen
▪ Laborkontrolle 2x/Woche: Thrombozyten, LDH
▪ Berufsfähigkeit: ▪ Neurologische Symptomatik kann plötzlich auftreten →
keine gefährlichen Berufe
▪ Infektionen können TTP-Schübe triggern
Nachsorge bei TTP
Therapiezentrum Transfusionszentrale therapeutische Hämapheresen 1993-2017 (N=11.208)
0 27126
254300 291
347278 254 234 204 188 171 128 166 178 147 119
183 226173
119170
126 141 151
040
111
5955 55
1689
54 96222 213 213
402
446496
474
677
905
652
1.023
874
1.088
1.055935 958
0
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600
800
1.000
1.200
1.400
Stammzellseparation Therapeutische Pheresen
2017
➢ 1.114 Behandlungen➢ Erythrozytapherese (Hämochromatose)
➢ Plasmapherese (TTP, neurologische
Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen,
Guillain Barré, MS, AIHA, …)
➢ Extrakorporale Photopherese
(steroidrefraktäre GVH, MS, …)
➢ Stammzellsammlung (Stammzellen,
dendritische Zellen, DLI, Knochenmark-
aufbereitung…..)