Thérapeutique médicamenteuse en psychiatrie
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Thérapeutique médicamenteuse en psychiatrie
Dr Virginie Morel
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Introduction
Développement des psychotropes:Début des années 50: découverte des NRL
Dans les 50’s et 60’s: principaux chefs de file identifiés: neuroleptiques, antidépresseurs, tranquillisants, thymorégulateurs
Développement de thérapie efficace et adaptée sortie de l’hôpital
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Classification des psychotropes
Classification des Delay et DenikerPsycholeptique: dépriment les fonctions mentales sédation
Hypnotiques: inducteurs de sommeilTranquillisants: apaisent l’anxiété et l’émotivitéNRL: réducteurs des syndromes délirants et maniaques, diminuent l’impulsivité…Thymorégulateurs: prévention des épisodes maniaques et dépressifs
Psychoanaleptiques: renforcent les fonctions mentales et induisent une stimulation de différents processus:
Stimulants de la vigilance: augmentent l’état d’éveil, suppriment le sommeilAntidépresseurs: stimulent l’humeurNootropes
Psychodysleptiques: action perturbatrice de l’activité psychique pas indication thérapeutique reconnue mais toxicomanie
Classification empirique et excluant des substances (bêta bloquant, anesthésiques, hormones)
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Conduite du traitement médicamenteux
Consentement informé du patient, sauf urgence
Indication médicamenteuse claire:Diagnostic AttentesRapport risque-bénéfice
Durée du traitement, risque d’une interruption
Tendre vers la prescription la plus simple
Pendant le traitement: évaluer efficacité et tolérance du traitement
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Mécanismes d’action des psychotropes
Action sur des récepteurs au niveau pré et post synaptiques des neurones cérébraux
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Neuroleptiques
Effets thérapeutiques: plusieurs fonctions distinctes
Effet sédatif: stt période de crise
Effet incisif ou antipsychotique
Effet antidéficitaire
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Neuroleptiques
Indications:Schizophrénie
Troubles du comportement
Anxiété
Gilles de la Tourette
Trouble bipolaire de l’humeur
Trouble obsessionnel compulsif
Délires chronique non dissociatif
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Neuroleptiques
Effets indésirables:Effets indésirables neurologiques:
Effets extrapyramidaux précoces: dyskinésies aigues, syndrome parkinsonien et akathisieEffets extrapyramidaux tardives: dyskinésies tardivesCrises d’épilepsie
Effets indésirables métabolites et endocriniens: prise de poids, diabète, dyslipidémies, troubles sexuels
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Neuroleptiques
Dyskinésies aiguesDescription: tableau de contracture musculaire affectant le plus souvent l’extrémité céphalique
Traitement: anticholinergique en IM
Syndrome parkinsonien:Description: hypertonie plastique, akinésie, tremblement de 4-8 Hz, abolition du réflexe nasopalpébral
Traitement: diminution posologie, anticholinergique
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Neuroleptiques
Akathisie Description: incapacité à garder une position (impatience des MI, déambulation impérieuse, piétinement forcé, impossibilité de rester assis)Traitement: changement de NRL, utilisation de β-bloquant
Dyskinésies tardivesDescription: mvmts anormaux involontaires, incontrôlables et répétitifs touchant la face, ou plus rarement le tronc et les membresTraitement: pas de traitement curatif, arrêt des neuroleptiques
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Neuroleptiques
Syndrome malin des neuroleptiques:Clinique: rigidité musculaire, hyperthermie, confusion, tachycardie, sueurs, hyperpnée, TA variable
Risque de décès
En début de traitement
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Anxiolytiques et hypnotiques
Plusieurs groupes dominés par la famille des benzodiazépinesPrescription limitée à 12 semainesEffets cliniques:
Anxiolytique: amélioration des manifestations psychiques et somatiques Sédatif: tolérance rapide de la sédationAnticonvulsivant Myorelaxant: action inhibitrice centrale sur le tonus musculaireAmnésiantOrexigène: rare
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Anxiolytiques et hypnotiques
Effets secondaires:Réactions paradoxales: réactions confuses avec agitation, agressivité et desinhibition comportementaleTroubles cognitifs (mémoire)Risque de pharmacodépendance:
Tolérance: nécessité d’augmenter les doses pour maintenir le même effetDépendance: symptômes de sevrage à l’arrêt du traitement
Peu d’effets somatiques
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Anxiolytiques et hypnotiques
IndicationsTroubles anxieux: traitement ponctuelSevrage éthyliqueEpilepsieDystonies musculaires
Contre indicationsInsuffisances respiratoiresMyasthénieAttention pendant grossesse
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Antidépresseurs
Définition: « psychostimulant ou psychoanaleptiques » redresser l’humeur dépressive
Mode d’action: augmentation de la concentration de certains neurotransmetteurs dans l’espace synaptique (théorie biologique de la dépression)
Classification biologique: selon le mécanisme d’action de l’AD sur le neurotransmetteur
Action sérotoninergique spécifiqueAction noradrénergique prédominanteAction sérotoninergique et noradrénergique
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Antidépresseurs
Indications psychiatriquesSyndrome dépressif et mélancolie
Bonne observance thérapeutiqueTraitement pendant 6 moisChoix selon l’expression clinique de la dépression
Troubles obsessionnels compulsifsTroubles anxieuxTroubles sexuels: éjaculations précocesTroubles du sommeilEnurésie
Autres indications: céphalées, migraines,douleurs cancéreuses, névralgies du trijumeau
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Antidépresseurs
Contre indications des antidépresseurs tricycliques:
Adénome de la prostate
Glaucome à angle étroit
1er trimestre de la grossesse
Pathologie cardiaque grave
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Antidépresseurs
Règles et précautions d’emploi:Prescription à dose efficace
Monothérapie
Durée moyenne 6 à 12 mois
Prise en début de journée pour les AD psychotoniques et dans la soirée pour les AD sédatifs
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Antidépresseurs
Effets indésirablesEffets psychiques: virage maniaque
Effets neurologiques:Effet anticholinergique
Tremblements fins des extrémités
Effets digestifs: Sécheresse buccale, Constipation, Nausées et vomissements
Troubles oculaires: difficultés de l’accommodation
Troubles génito-urinaires: dysurie, troubles sexuels
Troubles cardiovasculaires: hypotension, hypertension artérielle
Troubles métaboliques: prise pondérale
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Lithium
Traitement de choix:Du traitement des troubles de l’humeur: accès maniaque, dépression
Prophylaxie des troubles bipolaires de l’humeur
Règles d’utilisation:Bilan préthérapeutique
Surveillance du traitement: importance des lithiémies car posologie dépend du taux plasmatique du médicament
Interactions médicamenteuses et mesures diététiques (sels)
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Lithium
Effets secondaires:Doses dépendantsPrise de poids réversiblesTremblements des extrémitésTroubles thyroïdiensTroubles cardiaques
IntoxicationSymptômes annonciateurs: troubles de la vigilance, confusion, signes digestifs, douleurs précordiales
Intoxication confirmée: confusion, mouvements choréothétosiques, hypertonie puis hypotonie, fièvre, HTA, troubles cardiaques graves
Traitement: arrêt lithium, réanimation, apport hydrosodé, épuration extra-rénale
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Autres thymorégulateurs
De la famille des anticonvulsivants:Dépakote
Dépamide
Tégrétol
Trileptale
De la famille des antipsychotiques:Zyprexa