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What the primary needs to know in the world of increased access

Toby Maurer, MD

University of California, San Francisco

Acne

Primary care provider: Pt has recent onset of bumps on face.What is this and how do I treat. Has used Proactive with minimal change.

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Topicals

• BP 5% gel (10% ‐more drying)

• Retin A 0.025% ‐ 0.1% ( vehicle determines strength ‐ start with crème)

• Cleocin T or erythromycin topically

– Use 1 qam and 1qhs

– If NO success after 8 weeks, go to p.o.’s 

Primary Care Provider: Pt with acne –used retin A but very irritating.  What is the next step?

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• Pt has cystic/scarring acne‐topicals won’t work and in Asians‐Retin A is very irritating.

• Start p.o. antibiotics

P.O. Antibiotics

• TCN ‐ 500 bid x 8 weeks

• Doxycycline ‐ 100 bid x 8 weeks

• Minocycline ‐ 100 bid x 8 weeks

• Taper ‐ Do NOT STOP ABRUPTLY.  Once pt’sskin is clear, taper the dose in ½ for another month and then stop the medication

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• Pt told he has psoriasis‐used some crème in Mexico‐can’t remember name. Worried that his grandchildren could catch this.

• Psoriasis is fast growing skin‐can’t get it from anyone and can’t give it to anyone

• What meds is he on? Certain meds might unmask this like atenelol, lithium, NSAIDS

• Start Clobetasol oint and dovonex crème together.  Apply M‐F bid‐weekends off

• Primary see pt again in 6 weeks.  If not better‐send another telederm consult and we will readvise or book pt in derm clinic

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Pt did not get better……

• New pictures show increased total body surface area involvement

• Dermatology triage: I see that pt has liver disease (seen on EMR). First choice systemic drug is acitretin.  Please order up baseline LFT’s , fasting TG and cholesterol.

• We will book pt for derm clinic in 3 weeks‐please order baseline labs  and start him on acitretin 25 qd

Psoriasis‐when topicals don’t work

• Acitretin‐safer to use in liver disease‐monitor TG, Chol

• Methrotrexate‐titrate dose, follow LFT’s and CBC, needs liver biopsy after 1.5 gm‐great drug if there is psoriatic arthritis

• TNF blockers‐good drugs, expensive, subcuinjections, presecreen for TB and Hep B and cancer risk

• Ultraviolet light‐is pt able to spend the time; is it accessible to pt?

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NO PREDNISONE

Atopic Dermatitis Body Treatment

• Topical steroids and antihistamines still mainstay of treatment

• Avoid prednisone (oral and injectable)

• Clobetasol ointment qd for 5 days when severe then

• Fluocininide (lidex) oint bid for 2 weeks then

• Triamcinolone 0.1 % oint bid maintenance

• FACE: HC or aclomethasone oint bid

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Gentle Skin Care discussion

• Steroids are okay to use‐not going to thin out the skin 

• Use steroids with grease‐bid

• Bathing or showering 1‐2x’/wk and don’t even dry off after bathing

• Grease up immediately

• Antihistamine (benadryl, atarax, doxepin) at night so pt can sleep and break the itch/scratch cycle

Scabies: Classic treatment

• Permethrin 5% crème‐2 applications 1 week apart

• Must treat all intimates

• Clothing instructions essential

• But patients complain that this is a hassle

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Crusted scabies

• Scabies mite burden very high

• Have treated with malathion ( a pesticide) and ivermectin (an oral medication)

• Easier to use and higher success rate‐how about using these agents in regular scabies

Scabies

• Oral ivermectin superior to malathion in adults BUT this is second line drug

• While it is easier to give‐it is expensive and overuse might lead to resistance

• We have seen resistance with Kwell (Lindaine)

• First line is still permethrin (elimite)

Martin Annals of DermatolVenerology 2010 Dec

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• Pt notes changing mole‐also itchy.  Worried she has melanoma

• Seborrheic keratosis‐reassure‐treatment not covered by county services

• You can apply cryotherapy 2 x 15 sec thaw cycles or

• Private derms in your county will do this for a fee

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• 24 year old with new black bump

• No others noted

• Looks like seb keratosis but that is unusual in  pt under the age of 29.  I want to biopsy this

• We will contact pt for next live derm clinic

• Cc scheduler‐book for live derm in 1 week

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• Pt notes these get caught on shirt‐sometimes get inflamed

• Skin tags‐benign

• Primary can snip them off‐services not covered by county

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Ask these questions:

1) Personal or family history of melanoma?

2) History of atypical nevus that has been removed?

3) Presence of new or changing mole‐ i.e. change in size or color?

Melanoma

• Melanoma may be INHERITED or occur SPORADICALLY

• 10% of melanomas are of the INHERITED type Familial Atypical Multiple Mole‐Melanoma Syndrome (FAMMM) 

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Risk Factors for Sporadic (Nonhereditary) Melanoma

• Numerous normal nevi, some atypical nevi

• Sun sensitivity, excessive sun exposure

Clinical Features of FAMMM• Often numerous nevi (30‐100+)• Nevi > 6mm in diameter• New nevi appear throughout life (after age 30)

• Nevi in sun‐protected areas (buttocks, breasts of females)

• Family history of atypical nevi and melanoma

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Risk Categories (Lifetime Risk)

• Very low risk: pigmented races (Latino,African American ,Asian,etc.)

• Low risk: Caucasian = 1%

• Intermediate risk: Caucasian w/additional risk factors = 2% ‐ 10%

• High risk: FAMMM Syndrome up to 100%

Prevention

• Self examination/spousal exam for low‐risk individuals

• Self examination/spousal exam and regular physician examination (yearly to every several years) for intermediate risk individuals

• Self examination and examination by a dermatologist every 3‐12 months for FAMMM kindred

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If not sure:

• Measure and see pt back in 3‐6 months for reevaluation!!

• On pts back‐( I can see it  from homunculous)

• Sometimes wife squeezes out smelly cheese –like material

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• Epidermoid cyst‐not inflamed.  Does not need to be excised unless repeatedly inflamed.

• Wife should stop squeezing this‐could cause cyst contents to be released into surrounding tissue‐causing inflammation

• If pt wants this excised‐please send to surgery for excision‐may not be covered by insurance

• Primary Care Provider: pt came in with 2 day history of enlarging lesion and increasing pain.

• Started doxycyline

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Inflamed Epidermoid Cysts

• Antibiotics‐USELESS‐this is abscessed‐6 papers and metanalysis shows that antibiotics will not help where an I and D should be done

• If just starting to become inflamed and cyst is small( < 1 cm), can try intralesional Kenalog injection but see them back in few days‐you can exacerbate the inflammation

• This cyst is bigger than 1 cm

• INCISE and DRAIN and PACK‐send to surgery or ER today

• 6 weeks later, inspect for residual cyst and send pt for excision to surgery

Keloids

• These are keloids

• Did they come from acne‐if so‐look for other acneiform lesions and let me know‐I can discuss systemic acne treatment so that ptdoes not get new keloids after every acne breakout.

• Will need intralesional kenalog‐will book with derm clinic for monthly injections‐book within next two months

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• 30 yr old with multiple previous biopsies to rule out melanoma.  Here for skin check.

• No recent changes in moles

• No family history of melanoma

• Please see in live derm clinic

• Agree and will book within 1‐2 months

Vitiligo

• Immune system hyperactive

• Rare association with thyroid disease and other autoimmmune diseases

• Trial of clobetasol oint qd x 3 months; if not working tacrolimus bid x 3 months then leave it alone

• Makeup, counselling

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• UV light?

• Punch grafts?

• Sunscreen is imperative

Alopecia areata

• Non‐scarring alopecia‐we have no idea why it starts and we don’t have preventive treatment in terms of halting future episodes

• Inject with intralesional kenalog 10mg/cc q month for at least 6 months to see if there is hair regrowth

• Do you want to do this or do you want us to do this in live derm clinic?

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• Pt notes hair loss and this bald spot x 3 months.  No other health problems.  Not on any meds

• Hair loss‐will need live derm clinic evaluation and possible biopsy for scarring alopecia.

• I suspect discoid lupus

• Please order CBC and iron, Vit D, TSH, VDRL, ANA

• Book within 1 month

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• Pt has actinic keratosis

• Can I freeze it with liquid nitrogen?

• Yes‐2 x 15 sec thaws –appropriate treatment.  Please make sure that you have looked at all sun‐exposed areas to rule out non‐melanoma skin cancers

• Please explain side effects

• Please see pt back in 1 month‐if lesion not resolved , please biopsy or send pt for biopsy to live derm clinic

• Other option‐we can book pt for live dermclinic in 4‐6 weeks‐please let me know

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Actinic Keratosis (AK)

• Who is at risk?

– Over age 35‐40

– Fair‐skinned persons

– Sun‐exposed sites

• Face, forearms, hands, upper trunk

– History of chronic sun exposure

Treatment of AK

• Cryotherapy

• Topical chemotherapy/chemical peel

– Efudex (5FU crème) or Imiquimod

• When to refer?

– Too extensive for local treatment

– Consider biopsy or referral with any lesion that doesn’t resolve with cryotherapy 

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Photodynamic therapy

• Place photosensitizer on skin and then use light therapy‐increases absorbency of light 

• Evidence that it changes histologic features of photodamage and changes expression of oncogenes

Uses in:• Actinic keratoses• Basal cell cancers• Superiority studies being evaluated• Bagazgoitia et al BJD 2011 July

• Likely hyperkeratotic AK but book in dermclinic within 1 month‐I need to palpate to r/o Squamous cell cancer

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• Likely squamous cell cancer‐please book with derm within next month for shave biopsy

Next steps:

I will biopsy‐send pathology to dermatopathat UCSF

If positive‐will send to plastics or dermsurgeryfor excision

• Pt with new lesions around nose‐thinks it started when bacon fat hit face

• No pain or itching

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• This is sarcoid

• I want to make sure that she does not have systemic involvement

• Please order Cxray and PFT’s

• Order a G6PD in case I need to start sytemicplaquenil

• Start clobetasol oint qd to lesions

• Would like to see within 2‐3 weeks

• As we manage patients in the upcoming years, triage teledermatology allows primary care providers and dermatologists to effectively work together

• Increased efficiency and access

• Total cost of specialty service is less

• Pt outcomes and satisfaction appear  to be better