The Patogenesis Translatr

26
The Patogenesis, Pengobatan dan Pencegahan Osteoporosis pada Pria Testosteron merangsang pertumbuhan longitudinal dan appositional selama masa kanak-kanak, sedangkan estrogen menginduksi penutupan epiphysial. Selama masa dewasa, testosteron terus merangsang pertumbuhan periosteal, sedangkan estrogen penting untuk pemeliharaan massa tulang trabekular dan struktur. Pada laki-laki, testosteron aromatized untuk estradiol. Kadar plasma Keduanya bebas dan bioavailable testosteron dan estradiol menurun dengan usia pada laki- laki, dan risiko patah tulang terkait dengan tingkat estradiol yang rendah. Testosteron dapat meningkatkan massa otot dan mencegah patah tulang yang berhubungan dengan jatuh. Pria hipogonadisme muda harus ditangani dengan testosteron untuk mencapai puncak massa tulang dan meningkatkan kepadatan mineral tulang (BMD). Pria hipogonadisme yang lebih tua harus diperlakukan dalam kasus-kasus osteoporosis, kekuatan otot berkurang dan meningkatkan risiko jatuh. Hiperparatiroidisme sekunder yang disebabkan oleh kalsium dan kekurangan vitamin D dapat mengurangi massa tulang dan kekuatan dan meningkatkan risiko patah tulang dan harus dihindari. Sejak suplemen kalsium telah dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi kardiovaskular dan batu ginjal, dosis harus disesuaikan dengan asupan kalsium harian kebiasaan. Faktor risiko Lifestylerelated (merokok, konsumsi alkohol, kurangnya aktivitas fisik dan berat badan rendah) harus ditangani. Kemanjuran antifracture pengobatan antiresorptif dan anabolik untuk osteoporosis belum didokumentasikan dalam studi acak terkontrol yang lebih besar. Namun, perubahan dalam BMD dan penanda tulang menunjukkan efek yang sama pada pria dan wanita bifosfonat (alendronate, risedronat, ibandronate, asam zoledronic), kalsitonin hidung, Denosumab dan teriparatide (hormon paratiroid [1-34]). Obat-obatan antiresorptive harus digunakan pada laki-laki dengan BMD T-score kurang dari -2.5 dan satu atau lebih faktor risiko, atau dengan pinggul dan patah tulang belakang. Tampaknya tepat untuk merekomendasikan lebih tinggi cut-off T-score (misalnya kurang dari - 1.0 standar deviasi [SD]) di glukokortikoid-induced osteoporosis dan pada pasien yang menerima terapi deprivasi androgen karena cepat kehilangan tulang awal. Pengobatan Anabolic harus digunakan dalam

description

THE

Transcript of The Patogenesis Translatr

The Patogenesis, Pengobatan dan Pencegahan Osteoporosis pada PriaTestosteron merangsang pertumbuhan longitudinal dan appositional selama masa kanak-kanak, sedangkan estrogen menginduksi penutupan epiphysial. Selama masa dewasa, testosteron terus merangsang pertumbuhan periosteal, sedangkan estrogen penting untuk pemeliharaan massa tulang trabekular dan struktur. Pada laki-laki, testosteron aromatized untuk estradiol. Kadar plasma Keduanya bebas dan bioavailable testosteron dan estradiol menurun dengan usia pada laki-laki, dan risiko patah tulang terkait dengan tingkat estradiol yang rendah. Testosteron dapat meningkatkan massa otot dan mencegah patah tulang yang berhubungan dengan jatuh. Pria hipogonadisme muda harus ditangani dengan testosteron untuk mencapai puncak massa tulang dan meningkatkan kepadatan mineral tulang (BMD). Pria hipogonadisme yang lebih tua harus diperlakukan dalam kasus-kasus osteoporosis, kekuatan otot berkurang dan meningkatkan risiko jatuh. Hiperparatiroidisme sekunder yang disebabkan oleh kalsium dan kekurangan vitamin D dapat mengurangi massa tulang dan kekuatan dan meningkatkan risiko patah tulang dan harus dihindari. Sejak suplemen kalsium telah dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi kardiovaskular dan batu ginjal, dosis harus disesuaikan dengan asupan kalsium harian kebiasaan. Faktor risiko Lifestylerelated (merokok, konsumsi alkohol, kurangnya aktivitas fisik dan berat badan rendah) harus ditangani. Kemanjuran antifracture pengobatan antiresorptif dan anabolik untuk osteoporosis belum didokumentasikan dalam studi acak terkontrol yang lebih besar. Namun, perubahan dalam BMD dan penanda tulang menunjukkan efek yang sama pada pria dan wanita bifosfonat (alendronate, risedronat, ibandronate, asam zoledronic), kalsitonin hidung, Denosumab dan teriparatide (hormon paratiroid [1-34]). Obat-obatan antiresorptive harus digunakan pada laki-laki dengan BMD T-score kurang dari -2.5 dan satu atau lebih faktor risiko, atau dengan pinggul dan patah tulang belakang. Tampaknya tepat untuk merekomendasikan lebih tinggi cut-off T-score (misalnya kurang dari -1.0 standar deviasi [SD]) di glukokortikoid-induced osteoporosis dan pada pasien yang menerima terapi deprivasi androgen karena cepat kehilangan tulang awal. Pengobatan Anabolic harus digunakan dalam kasus-kasus patah tulang belakang yang lebih parah, termasuk glukokortikoid-induced osteoporosis.1 PendahuluanPada pria dan wanita , osteoporosis didiagnosis baik oleh terjadinya patah tulang energi rendah khas , yaitu patah tulang belakang atau patah tulang perifer terletak di femur proksimal , humerus proksimal , lengan bawah atau daerah pergelangan kaki , atau dalam kasus-kasus asimtomatik oleh tulang yang rendah kepadatan mineral ( BMD ) pada tulang belakang lumbar atau pinggul [ 1 ] . Tampaknya patah tulang pada pria merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama di seluruh dunia meskipun kejadian dan rasio antara jenis kelamin bervariasi antara negara-negara [ 2 ] . Pada pria berusia [ 50 tahun , risiko seumur hidup dari setiap fraktur osteoporosis terletak di pinggul , tulang belakang atau lengan bawah distal telah diperkirakan 13 % dibandingkan dengan 40 % pada wanita [ 3 ] . Fraktur terjadi 5-10 tahun kemudian pada pria dibandingkan pada wanita [ 3 ] , tetapi umur panjang meningkat pada pria kemungkinan akan meningkatkan beban kesehatan masyarakat dari patah tulang . The cut - off nilai BMD diagnostik untuk osteoporosis pada wanita pascamenopause telah didefinisikan sebagai tulang belakang lumbar atau femoral neck T - skor kurang dari -2.5 [ 4 ] .Apakah sama nilai cut- off berlaku untuk laki-laki dengan kerangka yang lebih besar telah dibahas [ 5 ] , tetapi konsensus baru-baru ini telah menggunakan kriteria diagnostik yang sama pada laki-laki dan perempuan [ 6 ] . Selanjutnya, Alat Penilaian Risiko WHO Fracture ( FRAX ) telah dikembangkan untuk memprediksi 10 tahun risiko absolut patah tulang pinggul dan patah tulang osteoporosis utama di kedua perempuan dan laki-laki [ 7 , 8 ] . Namun, perbaikan alat-alat diagnostik untuk osteoporosis laki-laki belum diikuti oleh peningkatan paralel dalam bukti antifracture kemanjuran obat antiresorptive dan anabolik dalam pengobatan osteoporosis laki-laki [ 9 ] . Oleh karena itu , pilihan pengobatan harus dipandu oleh studi observasional dan perubahan BMD dan penanda turnover tulang pada percobaan terkontrol acak ( RCT ) . Tulisan ini meninjau epidemiologi dan konsekuensi dari osteoporosis laki-laki dan faktor risiko potensial. Perbedaan antara kerangka pria dan wanita secara singkat dibahas dan perubahan yang berkaitan dengan usia pada hormon seks , paratiroidhormon dan faktor pertumbuhan insulin-seperti ( IGF ) -1 dan dampaknya terhadap risiko patah tulang yang dibahas. Kami kemudian fokus pada langkah-langkah pencegahan , indikasi untuk pengobatan , efek obat antiresorptive dan anabolik dan efek potensi obat baru yang muncul .Dalam evaluasi efek modalitas pengobatan anti - osteoporosis pada pria osteoporosis , kami termasuk acak plasebo atau percobaan aktif yang dikontrol durasi setidaknya 12 bulan untuk obat antiresorptive atau 6 bulan untuk obat anabolic [ 9 ] . Obat-obatan antiresorptive termasuk bifosfonat ( alendronate , risedronat , ibandronate ,didronate , asam zoledronic ) , strontium ranelate , denosumab , kalsitonin dan raloxifen ) , sedangkan obat anabolik termasuk teriparatide dan hormon paratiroid utuh ( PTH[ 1-84 ] ) . Database berikut dicari : PubMed ( 1951 dan seterusnya ) ; Ilmu Citation Index ( 1945 dan seterusnya ) dan Cochrane Central Register of Controlled percobaan . Tanggal pencarian terakhir adalah 22 Juni 2012 . Abstrak ditinjau untuk kelayakan potensial. Mereka dianggap memenuhi syarat dan yang tidak termasuk informasi yang memadai untuk mengkonfirmasi kelayakan inklusi mereka menjalani review teks lengkap . Pengambilan ini didasarkan pada makalah yang diterbitkan saja. Daftar referensi studi diambil diperiksa untuk publikasi yang relevan lebih lanjut. Jika beberapa publikasi dilaporkan berdasarkan data percobaan yang sama , laporan dengan tindak lanjut terpanjang dipilih . Analisis dikumpulkan dan analisis subkelompok tidak dimasukkan . Tidak ada kontak dibuatdengan penulis utama atau perusahaan farmasi . Kata kunci yang memproduksi sebagian besar hasil ( ' osteoporosis ' , ' treatment' dan ' laki-laki ' ) dipilih . Pencarian ini memberi10.314 percobaan tetapi tidak menghasilkan artikel dengan pengurangan fraktur pada pria sebagai titik akhir . Selanjutnya , pencarian dibuat secara terpisah untuk masing-masing obat yang bersangkutan( alendronate , risedronat , ibandronate , didronate , asam zoledronic , strontium ranelate , denosumab , Miacalcic , teriparatide , PTH ( 1-84 ) dan Preotact ) , dengan BMD sebagai endpoint pengganti pengurangan risiko fraktur .

2 Epidemiologi2.1 Kerapuhan Fraktur

Prevalensi patah tulang belakang pada laki-laki berkisar antara 29 % dalam dekade keenam hingga 39 % dalam dekade kesembilan [ 10 ] . Sekitar 30 % pria 60 tahun yang tidak diobati akan mempertahankanpatah tulang belakang dalam beberapa tahun mereka yang tersisa hidup [ 11 ] . Seperti pada wanita , patah tulang belakang pada laki-laki menyebabkan hilangnya tinggi badan, nyeri punggung , gangguan mobilitas dan peningkatan mortalitas . Selama periode 10 tahun , patah tulang belakang pada awal dapat meningkatkan angka kematian pada laki-laki dengan faktor 2,4 dibandingkan dengan tidak ada fraktur [ 12 ] . Selain itu , usia standar rasio kematian mungkin lebih tinggi untuk patah tulang femur proksimal dan patah tulang belakang pada laki-laki daripada perempuan [ 13 ] . Namun, seperti pada wanita , banyak patah tulang belakang pada laki-laki tampak asimptomatik dan karenanya tidak didiagnosis , meskipun kualitas hidup pasien berkurang [ 14 ] . Setidaknya sepertiga dari semua patah tulang pinggul terjadi pada pria , dan kejadian tersebut diperkirakan akan meningkat sebesar 310 % pada tahun 2050 dibandingkan dengan 205 % pada wanita [ 15 ] . Setelah patah tulang pinggul , angka kematian pada laki-laki lebih besar dari pada wanita selama di rumah sakit - tinggal, dan setelah 6 bulan , 1 tahun dan 7 tahun [ 16-18 ] . Mortalitas yang meningkat dianggap disebabkan oleh tingkat yang lebih tinggi co - morbiditas [ 13 ] .

2.2 Low Bone Mineral Density ( BMD )

Menggunakan pengukuran BMD sebagai alat diagnostik , osteoporosis pada wanita pascamenopause didiagnosis oleh penurunan tulang belakang lumbal atau daerah pinggul BMD lebih dari 2,5 standar deviasi ( SD ) di bawah nilai rata-rata pada wanita muda yang sehat ( yaitu T-score kurang dari - 2.5) [ 4 ] . T - skor antara -1,0 dan -2,5 SD ditetapkan sebagai ' osteopenia ' . Telah direkomendasikan untuk dasar pengukuran ini pada kedua jenis kelamin pada populasi tunggal referensi ( NHANES [ Kesehatan Nasional dan Survei Pemeriksaan Gizi ] - III , perempuan , usia 20-29 tahun ) , sebuah situs referensi tunggal ( leher femoralis ) dan teknik tunggal ( dual-energy X - ray absorptiometry [ DXA ] ) [ 5 , 6 , 19 , 20 ] . Dalam sebuah penelitian berdasarkan data NHANES , 2-4 % dari laki-laki berusia [ 50 tahun menderita osteoporosis dan 15-33 % memiliki osteopenia , menggunakan perempuan cut-off nilai [ 21 ] . Menggunakan laki cut- off , 3-6 % mengalami osteoporosis dan 28-47 % memiliki osteopenia . Dalam populasi Swedia , prevalensi osteoporosis pada pria adalah 2,4 % pada usia 50 tahun dan naik menjadi 14 % pada usia 80 tahun berdasarkan nilai-nilai cut-off perempuan. Ketika nilai-nilai referensi NHANES III untuk pria digunakan , prevalensinya adalah 2,8 dan 15,4 % , masing-masing [ 6 ] . Prevalensi osteoporosis berbeda dengan balapan di kedua jenis kelamin [ 21 ] . Yayasan Osteoporosis Nasional AS ( NOF ) pedoman dari 2008 [ 22 ] memberikan rekomendasi tentang indikasi untuk pengobatan farmakologis untuk mencegah patah tulang pada laki-laki dan perempuan berusia [ 50 tahun berdasarkan terjadinya patah tulang belakang atau pinggul, tulang belakang rendah atau pinggul BMD T - skor dan C3 % probabilitas 10 - tahun patah tulang pinggul atau risiko C20 % dari patah tulang osteoporosis utama menggunakan WHO FRAX [ 7 , 8 , 23 ] . Berdasarkan data dari MROs ( Osteoporosis Patah tulang pada laki-laki ) studi , telah diperkirakan bahwa menggunakan panduan ini setidaknya 34 % dari US Putih laki-laki berusia [ 65 tahun dan 49 % dari mereka yang berusia [ 75 tahun harus menerima pengobatan farmakologis . The FRAX probabilitas 10 - tahun C3 risiko patah tulang pinggul % menunjukkan bahwa 29 % dari total kelompok laki-laki harus ditangani , sementara probabilitas 10 - tahun dari osteoporosis patah tulang besar [ 20 % akan mengakibatkan pengobatan sekitar 8 % . Namun, telah berpendapat bahwa kemanjuran pengobatan dalam ini proporsi besar laki-laki tua tidak terbukti [ 23 ] .

2.3 Perbedaan Seks di rangka Misa dan Struktur

Laki-laki yang lebih muda memiliki puncak kandungan mineral tulang yang lebih besar ( BMC ) dan kepadatan mineral tulang daerah ( aBMD ) dibandingkan perempuan karena kerangka yang lebih besar . Selama pubertas , Volume trabecular BMD ( vBMD ) meningkat sama pada kedua jenis kelamin tetapi masa pertumbuhan anak laki-laki lagi mengarah ke kerangka yang lebih besar , dengan perbedaan terutama dalam ukuran tubuh vertebral dan panjang kaki [ 2 ] . Badan vertebra yang lebih luas dan lebih tinggi pada laki-laki aBMD daripada perempuan , tapi puncak vBMD , nomor trabecular dan ketebalan sama [ 2 ] . Kekuatan tulang tubuh vertebral paling besar pada laki-laki karena lebar lebih besar . Pada masa pubertas , ekspansi periosteal tulang tubular mempercepat lebih cepat pada laki-laki dan berkesinambungan untuk memperluas sepanjang hidup , di mana karena berhenti untuk memperluas pada wanita [ 2 , 24 ] . Sesuai , defisiensi androgen sebelum puncak massa tulang tercapai mengarah ke yang lebih kecil tetapi tulang tidak kurang padat [ 2 ] . Selama masa dewasa , lebar medula tulang meningkat sedikit panjang pada laki-laki , tetapi menurun pada wanita , sehingga mirip ketebalan korteks bersih pada kedua jenis kelamin[ 24 ] . Tubular tulang lebih kuat pada laki-laki daripada perempuan karena dimensi mereka yang lebih besar . Kerugian yang berkaitan dengan usia volume tulang trabekular sama pada pria dan wanita , tetapi pola tulang kehilangan berbeda [ 23 ] . Pada wanita , tulang trabecular terutama hilang pada tahun-tahun setelah menopause karena perforasi trabecular menyebabkan hilangnya konektivitas , sedangkan kerugian pada laki-laki terutama disebabkan oleh trabecular menipis [ 23 ] . Bersama dengan mengurangi vBMD , laki-laki dengan patah tulang cenderung memiliki lebar tubuh vertebra yang lebih kecil , dan laki-laki dengan patah tulang pinggul memiliki lebar leher femoralis lebih kecil [ 24 ] .

2.4 Faktor-Faktor Risiko

Proporsi kasus dengan patah tulang osteoporosis yang disebabkan oleh penyakit , pengobatan atau faktor risiko klinis utama ( yaitu osteoporosis sekunder ) jauh lebih tinggi ( sekitar 50 % ) pada laki-laki daripada perempuan [ 25 , 26 ] ( Tabel 1 ) . Penyebab paling umum dari fraktur osteoporosis pada laki-laki adalah pengobatan glukokortikoid , penyalahgunaan alkohol , hipogonadisme dan gastrointestinal atau gangguan hati [ 25-29 ] . Namun, seperti pada wanita , ada banyak laki-laki setengah baya ( sekitar 40 % ) dengan osteoporosis primer atau idiopatik , di mana tidak adaPenyakit memprovokasi utama atau perawatan dapat diidentifikasi . Seperti pada wanita , ada beberapa faktor risiko untuk BMD rendah dan kehilangan BMD pada laki-laki [ 28 , 29 ] . didokumentasikan dengan baikfaktor risiko bertambahnya usia , merokok ( baik saat ini dan mantan ) , berat badan rendah atau penurunan berat badan , semua dengan efek negatif pada BMD . Selain itu , keterbatasan fungsional dan fisik dan patah tulang sebelumnya memiliki efek yang kurang baik ( Tabel 1 ) . Pengaruh alkohol pada BMD tidak meyakinkan , tetapi juga ditetapkan bahwa konsumsi lebih dari 2 unit alkohol per hari meningkatkan risiko setiap fraktur osteoporosis sebesar 38 % dan patah tulang pinggul sebesar 68 % [ 31 ] . Peningkatan risiko kejatuhan dapat menjelaskan temuan ini pada individu yang lebih muda , tetapi tidak pada orang tua [ 33 ] .

3 Endokrin Mekanisme Rugi tulang dan Fraktur

Beberapa endokrin , nutrisi dan metabolik faktor mungkin penting untuk mendapatkan puncak massa tulang pada orang dewasa muda dan untuk penurunan berhubungan dengan usia pada massa tulang dan kekuatan dalamlaki-laki lanjut usia ( Tabel 1 ) . Di sini kita membahas aspek endokrin yang berkaitan dengan usia .

3.1 Steroid Seks dan TulangPengetahuan saat ini menunjukkan bahwa testosteron memiliki efek positif langsung pada kerangka manusia , terutama mengenai pertumbuhan tulang longitudinal dan appositional , tetapi juga estrogen yang memainkan peran yang lebih besar daripada testosteron dalam mempertahankan volume yang trabekular tulang dan kekuatan tulang [ 34 ] . Namun, karena testosteron dapat aromatized untuk estradiol sudah sulit untuk dengan pasti klinis yang steroid seks memiliki efek skeletal terbesar [ 34 ] . Reseptor androgen ( AR ) dan reseptor estrogen ( ERadan ERB ) disajikan dalam kondrosit epiphysial , sel-sel lempeng pertumbuhan tulang rawan , osteoblas dan osteosit pada kedua jenis kelamin [ 35 ] . Osteoblas kortikal manusia mengekspresikan AR messenger RNA ( mRNA ) dan memiliki androgen lebih besar daripada mengikat sel-sel tulang trabekular , independen seks . Sampai saat ini , ARS belum dibuktikan pada manusiaosteoklas in vivo . Selama pubertas , androgen diperkirakan untuk merangsang pertumbuhan tulang memanjang melalui ARS pada kondrosit lempeng pertumbuhan dalam kombinasi dengan efek tidak langsung padaERs melalui aromatisasi androgen [ 35 ] . Penutupan Epiphysial pada akhir pubertas terutama tergantung pada estrogen pada kedua jenis kelamin . In vitro , baik testosteron dan estrogen menghambatproliferasi dan aktivitas osteoklas dan merangsang apoptosis osteoklas , yang mengarah ke umur lebih pendek dari osteoklas dan dengan demikian menurunkan resorpsi tulang [ 34 , 36 ] .Hormon-hormon yang diyakini mempengaruhi fungsi osteoklastik tidak langsung melalui osteoblas tetangga atau osteocytes dengan mengurangi ekspresi dan sekresi reseptor merekapenggerak faktor nuklir JB ligan ( RANKL ) [ Gambar . 1 ] . RANKL berikatan dengan RANK pada osteoklas mana penurunan RANKL akan menghambat proliferasi , aktivitas dan kelangsungan hidup osteoklas . Efek ini erat diatur oleh osteoblas melalui sekresi osteoprotegerin ( OPG ) , yang bertindak sebagai reseptor umpan untuk RANKL . Selain itu,tampak bahwa hormon seks menghambat ekspresi interleukin ( IL ) -1a , -6 dan tumor necrosis factor ( TNF ) -a dan sitokin lain , yang dapat mengaktifkan sistem RANK / RANKL , yang menyebabkan aktivasi lebih lanjut dari resorpsi tulang [ 34 , 37 ] . Defisiensi estrogen juga meningkatkan apoptosis osteoblas menyebabkan penurunan pembentukan tulang [ 37 ] . In vivo , estrogen tampaknya memiliki efek lebih kuat dari testosteron antiresorptive [ 37-39 ] dan menyumbang lebih dari dua pertiga dari efek antiresorptive steroid seks pada tulang [ 38 ] . Hal ini telah dijelaskan oleh temuan bahwa estrogen in vivo meningkatkan produksi osteoblastic OPG , sedangkan testosteron menurun produksi [ 36 ] .

3.2 Perubahan - Age terkait lainnya di Tingkat Plasma SeksSteroid dan Skeleton

Laki-laki memiliki massa tulang puncak yang lebih tinggi daripada perempuan dan secara umum diterima bahwa kadar testosteron yang memadai selama pertumbuhan sangat penting untuk mendapatkan puncak massa tulang yang normal [ 40-44 ] . Sesuai , pria dengan hipogonadisme primer atau sekunder telah mengurangi BMD [ 41 , 45 , 46 ] . Efek testosteron pada pergantian tulang , keropos tulang dan BMD pada orang dewasa yang didirikan kurang baik dan masih diperdebatkan[ 33 , 38 , 42-44 , 47 ] . Pada laki-laki muda , kadar testosteron rendah dikaitkan dengan penurunan BMD . Namun, beberapa penelitian pada pria lanjut usia [ 48-51 ] , tetapi tidak semua[ 52-59 ] , telah melaporkan hubungan antara kadar testosteron plasma dan BMD . Risiko terbesar dari patah tulang pinggul telah ditemukan pada mereka dengan baik estradiol rendahdan kadar testosteron rendah , menunjukkan efek sinergis antara hormon [ 37 , 60 ] . Satu penjelasan untuk perbedaan ini mungkin bahwa beredar steroid seks tegas terikat hormonebinding seks globulin ( SHBG ) dan lebih longgar untuk albumin ( 35-55 % ) , sehingga hanya 1-3 % bebas [ 34 ] . The steroid seks non - SHBG terikat merupakan steroid seks secara biologis [ 34 ] . Meskipun jumlah steroid seks tidak menurun ke tingkat yang besar dengan usia pada laki-laki karena adanya dua kali lipat berhubungan dengan usia pada SHBG [ 61 ] , beberapa studi telah melaporkan penurunan ditandai dalam pecahan bebas dan bioavailable dari kedua testosteron dan estradiol [ 60-63 ] . Pada awalnya berpikir bahwa penurunan testosteron plasma bebas adalah penyebab utama osteoporosis pada laki-laki , tetapi tersedia studi crosssectional dan longitudinal sekarang menunjukkan pengaruh yang lebih besar dari kadar estradiol plasma menurun pada areal BMD dengan DXA dan volume BMD oleh CT kuantitatif ( QCT ) di berbagai situs [ 34 , 35 , 53 , 64 , 65 ] . Pengaruh estradiol lebih lanjut didukung oleh besarRancho Bernado studi [ 66 ] , di mana tingkat rendah estradiol dikaitkan dengan patah tulang belakang pada pria yang lebih tua tapi tidak pada wanita . Pria di terendah plasma estradiol kuintilmemiliki 4-5 kali lipat risiko patah tulang lebih tinggi ( rasio hazard [ HR ] 4,16 , 95 % CI 1,22-14,19 ) dibandingkan laki-laki dalam kuintil tertinggi , sedangkan laki-laki dengan kadar testosteron plasma rendahtidak memiliki peningkatan risiko fraktur . Dalam studi Framingham laki-laki dengan jumlah kadar estradiol yang rendah pada awal memiliki tiga kali lipat peningkatan risiko patah tulang setelah 18 tahun darimereka dengan tingkat tinggi . Kadar testosteron plasma rendah tidak memiliki efek independen pada risiko patah tulang , tetapi mereka dengan baik testosteron rendah dan tingkat estradiol yang rendah memiliki risiko tertinggi dari fraktur ( HR 6,5 , 95 % CI 2,9-14,3 ) dibandingkan laki-laki dengan kedua hormon di tengah atau tertinggi jangkauan. Peran testosteron plasma dalam estimasi risiko patah tulang kurang jelas . Namun, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa kadar testosteron bebas pada laki-laki dapat memprediksi risiko fraktur independen dari BMD , menunjukkan bahwa testosteron yang cukup dapat mencegah patah tulang dengan mekanisme lain , misalnya efek pada kekuatan otot dan keseimbangan yang mencegah jatuh dan patah tulang [ 49 , 51 ] .

3.3 Clinical Pria Hipogonadisme

Hipogonadisme laki-laki dan konsekuensinya untuk keropos tulang dan risiko patah tulang harus diklasifikasikan sesuai dengan karakteristik klinis mereka ke dalam kasus dengan didefinisikan dengan baik hipogonadisme terbukti, yaitu disebabkan oleh kegagalan primer gonad , disfungsi hipofisis atau hipotalamus , atau perawatan medis , dan orang yang sehat mengalami efek penurunan yang berkaitan dengan usia yang umum dalam kadar hormon seks bebas dalam kombinasi dengan faktor risiko klinis lainnya . Kelompok pertama telah secara signifikan mengurangi BMD dibandingkan dengan seks dan kontrol yang sehat usia yang sama , terutama pada situs yang kaya dalam tulang trabekular [ 67 ] . Sesuai dengan variabilitas dalam regenerasi tulang , massa tulang yang rendah mungkin akibat dari tidak mencapai puncak massa tulang atau kerugian tulang meningkat di kemudian hari tergantung pada onset hipogonadisme tersebut . Indikasi untuk substitusi testosteron lurus ke depan dalam kelompok pertama , sedangkan indikasi dalam kelompok keduamungkin tergantung pada faktor-faktor lain risiko klinis ( Tabel 2 ) , BMD dan fraktur lazim . Hanya sebagian kecil dari laki-laki , sebagian besar muda , dengan hipogonadisme akan diperlakukan dengan hormonterapi penggantian saja . Kebanyakan pria akan diobati dengan obat antiresorptive umum (misalnya alendronate ) atau , dalam kasus yang parah , dengan obat anabolik ( misalnya teriparatide ) dengan atau tanpa testosteron tambahan .

3.4 Hiperparatiroidisme SekunderTingkat serum PTH meningkat dengan usia pada laki-laki [ 68 ] , mungkin karena peningkatan prevalensi kekurangan vitamin D [ 68-70 ] dan asupan kalsium yang rendah [ 71 ] , dikombinasi dengan penurunan fungsi ginjal yang kompromi konversi ginjal dari 25 - hydroxyvitamin D ( 25OHD ) menjadi 1,25 - dihydroxyvitamin D [ 69 ] . Penurunan status vitamin D yang diukur dengan 25OHD plasma dapat disebabkan oleh penurunan paparan sinar matahari dan kapasitas penurunan produksi vitamin D kulit dengan usia [ 69 ] .PTH merangsang resorpsi tulang osteoklastik , turnover tulang dan keropos tulang melalui sistem RANKL / RANK / OPG [ 72 ] (Gambar 1 ) . Berdasarkan studi kohort , telah didokumentasikan bahwa risiko patah tulang meningkat pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer [ 72 ] dan pada wanita pascamenopause dengan hiperparatiroidisme sekunder dan 25OHD plasma \ 80 nmol / L [ 73 ] . Pada pria lanjut usia , dan 25OHDPTH merupakan penentu signifikan dari BMC, ketebalan korteks dan leher femoralis parameter biomekanik [68]. Berdasarkan temuan ini, rasanya penting untuk menghindari kalsium dan kekurangan vitamin D pada laki-laki berisiko terkena osteoporosis.Gambar . 1 proliferasi dan diferensiasi osteoklas untuk dewasa sel-sel berinti resorbing dikendalikan oleh sitokin yang berbeda , termasuk macrophage colony- stimulating factor dan aktivator reseptor faktor nuklir JB ligan ( RANKL ) . RANKL yang mengikat reseptor RANK mereka pada sel osteoklastik yang baik dikeluarkan dari sel osteoblastik atau terikat pada membran sel . Ekspresi mereka dikendalikan oleh sejumlah hormon termasuk testosteron dan estradiol yang menghambat ekspresi , dan hormon paratiroid yang meningkatkan ekspresi . Juga , sejumlah sitokin lain ( IL - 1 , IL - 6 dan TNFa ) mengerahkan efek langsung pada proses diferensiasi . reseptor c - fms m - CSF , E2 estradiol , IL interleukin , m - CSF macrophage colony - stimulating factor , OPG osteoprotegerin , PTH hormon paratiroid , TNF tumor necrosis factordan insufisiensi vitamin D pada laki-laki berisiko terkena osteoporosis.

3,5 Hormon Pertumbuhan dan-Insulin Seperti Faktor Pertumbuhan

Pola sekresi hormon pertumbuhan (GH) berubah dengan penuaan, yang mengarah ke penurunan produksi hati IGF-1 dan penurunan plasma IGF-1 [34]. Selain itu, protein penghambat IGF plasma mengikat (IGFBP) -2, yang berbanding terbalik dikaitkan dengan BMD, meningkat dengan usia pada kedua jenis kelamin. Akhirnya, peningkatan SHBG dengan usia mungkin disebabkan oleh perubahan dalam sistem GH / IGF [34].

4 Pengobatan

Terapi dan pencegahan osteoporosis di laki-laki dapat diarahkan terhadap hipogonadisme (sex terapi hormon) atau hiperparatiroidisme sekunder (kalsium dan suplemen vitamin D). Namun, mungkin juga, seperti perawatan didirikan pada osteoporosis perempuan, langsung mempengaruhi sel-sel tulang dan dengan demikian resorpsi tulang dan pembentukan tulang. Tabel 2 memberikan saran untuk indikasi pengobatan osteoporosis laki-laki.

4.1 Pengobatan Sex HormoneBeberapa penelitian telah menunjukkan peningkatan BMD dibandingkan dengan kontrol pada pasien remaja dengan hipogonadisme hipogonadotropik [74, 75], sedangkan efek dalam prepubertalonset hipogonadisme hipogonadotropik lebih terbatas [76]. Ada kekurangan yang lebih besar, acak, plasebo-terkontrol menunjukkan efek pengobatan testosteron pada BMD, turnover tulang dan risiko patah tulang pada pria hipogonadisme dewasa [37]. Dalam sebuah studi double-blind placebo-controlled [77], 87 laki-laki tua [60 tahun dengan tingkat rendah sulfat dehydroepiandrosterone (DHEA) dan testosteron bioavailable secara acak DHEA lisan 75 mg / hari? plasebo, transdermal testosteron 5 mg / hari? placebo atau plasebo ganda untuk 2 tahun. Leher femoralis BMD meningkat sedikit di kedua testosteron dan DHEA kelompok tanpa perubahan signifikan pada situs BMD lainnya. Testosteron juga secara signifikan meningkatkan massa fatfree. Baik testosteron atau DHEA memiliki efek pada kekuatan atau kualitas hidup otot. Sebaliknya, Amory et al. [78] dibandingkan efek testosteron intramuskular enanthate 200 mg setiap 2 minggu dengan atau tanpa 5a-reduktase inhibitor finasteride dengan plasebo ganda dalam 70 laki-laki [65 tahun dengan testosteron plasma yang rendah. Testosteron sendiri secara signifikan (p \ 0,001) meningkat lumbar tulang belakang BMD sebesar 10,2 1,4% (SE), dan dalam kombinasi dengan finasteride sebesar 9,3 1,4% dibandingkan 1,3 1,4% pada kelompok plasebo. Di pinggul, perubahan itu 2,7 0,7% dan 2,2 0,7% dibandingkan -0.2 0.5% (p \ 0,02), masing-masing. Setelah 6 bulan terapi, osteocalcin plasma tetap tidak berubah, sedangkan plasma alkali fosfatase tulang-spesifik (BSAP) sedikit menurun pada kelompok testosteron dan urine deoxypyridinoline (DPD) menurun pada kedua kelompok testosteron, yang menunjukkan penurunan omset tulang. Peningkatan BMD berkorelasi positif terhadap peningkatan plasma bebas testosteron dan estradiol plasma selama terapi, menunjukkan bahwa testosteron dapat meningkatkan BMD dan kekuatan tulang melalui romatization testosteron menjadi estradiol. Pemerintahan seiring finasteride dilemahkan dampak testosteron pada ukuran prostat dan prostate-specific antigen. Saat ini, tampaknya bijaksana untuk mengobati pria hipogonadisme muda dengan testosteron untuk mencapai puncak massa tulang dan meningkatkan BMD. Pria hipogonadisme yang lebih tua harus diperlakukan dalam kasus-kasus osteoporosis, kekuatan otot dikurangi atau peningkatan risiko jatuh. Pengobatan testosteron merupakan kontraindikasi pada adanya kanker prostat, pria kanker payudara dan prolaktinoma diobati karena risiko peningkatan pertumbuhan tumor [47]. Mengingat peran estrogen pada keropos tulang pada laki-laki tua telah menyarankan bahwa modulator reseptor estrogen selektif (SERM) mungkin efektif dalam pengobatan osteoporosis laki-laki [37]. Studi terkontrol acak telah menunjukkan bahwa raloxifene mengurangi turnover tulang pada pria hipogonadisme dengan kadar estradiol plasma rendah dan meningkatkan BMD di beberapa situs pada pria menjalani terapi penekanan gonad untuk kanker prostat [37].

4.2 Kalsium dan Vitamin D Suplementasi

Tambahan kalsium dan vitamin D memiliki, selama bertahun-tahun, telah penting untuk mencegah keropos tulang, jatuh dan patah tulang dengan penuaan dan sebagai terapi dasar sehubungan dengan obat antiresorptif atau anabolik. Kemanjuran antifracture terbatas kombinasi kalsium dan vitamin D telah dikonfirmasi dalam jumlah besar meta-analisis pada data pasien (IPD) dan tingkat percobaan [79-81]. Namun, studi berbasis populasi termasuk sejumlah laki-laki. Dalam DIPART (vitamin D Individual Analisis PasienStudi Trials acak) [81], yang termasuk 14,4% laki-laki, risiko patah tulang pinggul menurun 16% (HR 0,84, 95% CI 0,70-1,01) lebih dari 3 tahun dan risiko dari semua fraktur sebesar 8% (HR 0,92, 95% CI 0,86-0,99). Meskipun sebagian besar peserta adalah perempuan, tidak ada interaksi dengan usia atau jenis kelamin, menunjukkan bahwa efek anti-fraktur kalsium dan vitamin D adalah sebagai efektif pada laki-laki seperti pada wanita. Meta-analisis baru-baru ini juga menyoroti peningkatan risiko komplikasi kardiovaskular dan batu ginjal dengan suplemen kalsium dengan atau tanpa vitamin D [82-84]. Dalam satu studi, lebih dari 500 mg tambahanstudi dengan durasi 24-36 bulan ( Tabel 3 ) [ 93 , 94 ] . Kenaikan ini terbesar di tulang belakang lumbal ( 7,1 % lebih dari 2 tahun ) , di mana itu sudah signifikan ( 3 % ) setelah6 bulan [ 93 ] . Pola serupa tapi lebih sederhana terlihat di pinggul dan daerah trokanter , sedangkan perubahan yang signifikan pertama setelah 1 tahun pengobatan di femoralleher dan total tubuh [ 93 ] . Sebuah peningkatan lebih lanjut terlihat setelah 3 tahun pengobatan di tulang belakang lumbal , leher femoralis dan total pinggul [ 94 ] . Efek tidak dipengaruhi oleh dasar plasma bebas testosteron atau estradiol tingkat [ 93 ] . Baik usia maupun status merokok mempengaruhi efek pengobatan [ 93 ] . Alendronate 70 mg / minggu memiliki efek yang sama pada BMD di tulang belakang lumbal , total pinggul , leher femoralis dan trokanter wilayah [ 97 ] .Risedronate 35 mg / minggu selama 2 tahun dan ibandronate 150 mg / bulan selama 1 tahun memiliki pengaruh yang signifikan mirip dengan alendronate pada tulang belakang lumbal , total pinggul dan femoralleher BMD ( Tabel 3 ) [ 95 , 96 ] . Untuk risedronate , peningkatan tulang belakang lumbal BMD signifikan setelah 6 bulan dan di pinggul setelah 12 bulan . Respon di tulang belakang lumbal tidak dipengaruhi oleh usia , BMD dasar atau patah tulang belakang lazim . Pasien Risedronate - diobati dengan rendah dasar testosteron plasma merespon lebih baik dibandingkan pasien yang diobati dengan plasebo serupa. Risedronate Lebih dari subyek yang diobati dengan plasebo dikategorikan sebagai responden dalam hal perubahan positif dalam tulang belakang lumbal BMD setelah 2 tahun ( 89,5 vs 60,3 % ) . Untuk ibandronate , perubahan itu sudah signifikan setelah 6 bulan dalam total pinggul , leher femoralis dan daerah trokanter , tapi tidak pada tulang belakang lumbal . Setelah 12 bulan , perubahan yang signifikan di semua situs yang diukur . Pasien lebih dari kontrol diklasifikasikan sebagai responden terhadap pengobatan , yang didefinisikan oleh perubahan positif dalam tulang belakang lumbal BMD setelah 1 tahun ( 84 vs 70 % ) [ 96 ] . Selain itu, 62 % laki-laki ibandronate diobati diperoleh [ 3 % di tulang belakang lumbal BMD dibandingkan dengan 31 % dari individu yang diobati dengan plasebo . Intravena zoledronic asam 5 mg sekali tahunan selama 2 tahun telah dibandingkan dengan alendronate oral tetapi tidak dengan plasebo pada laki-laki ( Tabel 3 ) [ 97 ] . Pengobatan meningkat tulang belakang lumbal , total pinggul , leher femoralis dan trokanter BMD selama 24 bulan ke tingkat yang sama seperti alendronate lisan 70 mg / minggu . Studi ini menunjukkan noninferiority asam zoledronic dibandingkan alendronate tapi tidak superioritas . Kadar plasma total dan bebas testosteron dan estradiol tidak mempengaruhi respon pengobatan yang diukur dengan perubahan BMD selama penelitian . Ada n perbedaan antara kelompok dalam persentase responden untuk alendronate terhadap asam zoledronic ( 65,9 vs 61,5 % untuklumbar tulang BMD ) . Dalam sebuah studi fraktur pasca - pinggul [ 102 ] , asam zoledronic penurunan patah tulang klinis kedua dalam suatu populasi dengan laki-laki dan perempuan sebesar 35 % dan kematiandari sebab apapun sebesar 28 % . Dalam satu studi , nasal spray salmon kalsitonin 200 IU / hari selama 1 tahun meningkat lumbar tulang belakang BMD sebesar 7,1 % dibandingkan dengan kenaikan 2,5 % pada kelompok plasebo yang diobati ( Tabel 3 ) tanpa perubahan signifikan dalam femoralis leher , trokanter , bangsal segitiga atau lengan bawah distal [ 98 ] . Denosumab adalah antibodi monoklonal sepenuhnya manusiawi untuk RANKL [ 99 ] . Dengan mengikat RANKL menghambat aktivasi RANK dan dengan demikian proliferasi osteoklas , fungsi dan kelangsungan hidup . Ini telah ditunjukkan untuk meningkatkan BMD , mengurangi turnover tulang dan mengurangi risiko patah tulang pada wanita muda dan tua postmenopause dengan osteoporosis [ 103 ] . Dalam baru-baru ini 12 bulan secara acak , studi plasebo-terkontrol , Denosumab subkutan 60 mg atau plasebo identik diberikan pada awal dan setelah 6 bulan untuk mengevaluasi efek pada tulang belakang lumbal BMD di 242 laki-laki berusia 65 10 tahun dengan rendah BMD ( Tabel 3 ) [ 99 ] . Setelah 12 bulan , denosumab meningkat BMD sebesar 5,7 % di tulang belakang lumbal , sebesar 2,4 % pada total pinggul dan sebesar 2,1 % pada leher femoralis . Hasil tidak dipengaruhi oleh kadar testosteron awal, BMD T - skor atau 10 - tahun risiko patah tulang osteoporosis .

4.3.2 Spidol tulang Turnover , Fraktur dan Efek Samping

Orwoll et al . [ 93 ] melaporkan penurunan 59 % dalam urin N - telopeptide ( U - NTx ) dan penurunan 38 % dalam BSAP berikut 10 mg / hari pengobatan alendronate ( Tabel 3 ) . Efek yang sama pada penanda turnover tulang telah dilaporkan dengan alendronate 70 mg / minggu , risedronate 35 mg / minggu , ibandronate 150 mg / bulan , asam zoledronic 5 mg / tahun dan Denosumab 60 mg / 6 bulan ( Tabel 3 ) . Tiga studi yang dilaporkan pada patah tulang pada pasien yang menerima bifosfonat , satu pada pasien yang menerima hidung salmon kalsitonin , dan satu pada pasien yang menerima Denosumab ( Tabel 3 ) . Orwoll et al . [ 93 ] menemukan bahwa alendronate menurun secara signifikan ( p = 0,02 ) risiko patah tulang belakang tanpa efek pada fraktur non - vertebral . Jumlah fractureswas terlalu kecil untuk memungkinkan statistik lainnyaanalisis [ 9 ] . Dalam sidang risedronat , kejadian efek samping gastrointestinal bagian atas keseluruhan lebih tinggi pada kelompok plasebo ( 18 % ) dibandingkan pada kelompok risedronate ( 8 % ) , dan pasien yang menerima plasebo menarik diri lebih sering dari studi ( 9,7 vs 3,7 % ) [ 95 ] . Profil efek samping yang berhubungan dengan pengobatan bifosfonat pada laki-laki adalah sebaliknya mirip dengan temuan pada wanita . Nasal salmon kalsitonin dilaporkan dapat ditoleransi dengan baik tanpa efek samping utama [ 98 ] . Selama perawatan denosumab , kejadian efek samping adalah serupa pada kedua kelompok [ 99 ] . Yang paling sering adalah nyeri punggung , arthralgia , nasopharyngitis dan sembelit . Salah satu kasus infeksi kulit dilaporkan pada kelompok plasebo dan dua eksim pada kelompok denosumab .

4.4 Obat Anabolic Pengobatan anabolik yang remodels jaringan tulang dan mengembalikan kompetensi biomekanik tulang sangat penting dalam pengobatan osteoporosis. Obat-obatan hanya murni anabolik yang tersedia saat ini adalah PTH utuh (1-84) dan PTH dipotong (1-34) [teriparatide], sementara strontium ranelate mungkin memiliki antiresorptive serta sifat anabolik [104]. Hanya teriparatide telah dievaluasi pada laki-laki [100, 101].

4.4.1 BMD Perubahan

Dalam sebuah RCT, Orwoll et al. [100] membandingkan efek dari 20 atau 40 lg / hari teriparatide dengan plasebo pada 437 laki-laki dengan BMD rendah. Dibandingkan dengan plasebo, mereka menemukan peningkatan yang signifikan dalam lumbar tulang belakang, leher femoralis dan seluruh tubuh BMD dalam kelompok yang menerima 20 lg / hari setelah 11 bulan (Tabel 3). Pada kelompok 40 lg / hari, peningkatan BMD dibandingkan dengan plasebo signifikan pada tulang belakang lumbal, total pinggul, leher femoralis dan seluruh tubuh. Kenaikan tersebut lebih tinggi dalam 40 lg / hari dibandingkan pada kelompok 20 lg / hari pada tulang belakang lumbal, total pinggul dan leher femoralis. Tulang belakang lumbal BMD meningkat [5% di 55% dari pasien dalam kelompok 20 lg / hari dan di 71% dari pasien dalam kelompok 40 lg / hari dibandingkan dengan 9,8% pada kelompok plasebo. Tanggapan yang independen baseline plasma testosteron bebas atau estradiol, umur, BMI, merokok, konsumsi alkohol atau dasar tulang belakang lumbal BMD. Dalam sebuah penelitian kecil pada laki-laki relatif muda dengan osteoporosis idiopatik dan rendah IGF-1 tingkat, Kurland et al. [101] melaporkan keuntungan di tulang belakang lumbal BMD pada 18 bulan terapi teriparatide dari 13,5 3,0% dibandingkan dengan plasebo, sedangkan peningkatan leher femoralis adalah 2,9 1,5% (Tabel 3). Dalam sebuah studi tindak lanjut, tulang belakang lumbal BMD meningkat tambahan 5,1 1,0% pada mereka yang memilih untuk melanjutkan dengan bifosfonat segera setelah penarikan teriparatide, dibandingkan dengan penurunan dari 3,7 1,7% pada mereka yang lebih suka tidak ada obat (p \ 0,002) [105]. Sebuah keterlambatan dalam timbulnya pengobatan bifosfonat juga dikompromikan hasilnya.

4.4.2 Spidol tulang Turnover, Fraktur dan Efek Samping

Pengobatan teriparatide diinduksi peningkatan dosis-tergantung dalam penanda pembentukan tulang (BSAP, P1CP, OC) serta resorpsi (NTx, DPD) [Tabel 3], dengan variabilitas yang besar antara studi [100, 101]. Dalam cara yang tergantung dosis, BSAP plasma memuncak setelah 6-9 bulan, P1CP setelah 1-9 bulan dan osteocalcin setelah 12 bulan terapi. Penanda resorptive memuncak setelah 6-12 bulan dan kemudian tetap stabil. Orwoll et al. [100] melaporkan patah tulang non-vertebral sebagai efek samping, sedangkan Kurland et al. [101] melaporkan insiden patah tulang belakang pada beberapa pasien berdasarkan radiografi yang tersedia (Tabel 3). Secara keseluruhan, patah tulang belakang cenderung menurun sebesar 40% (95% CI 0,29-1,22) [9]. Dalam studi terbesar, Orwoll et al. [100] melaporkan dua kematian dan tiga kanker pada kelompok teriparatide 20 lg / hari dan tiga kanker pada kelompok plasebo. Tidak ada yang dianggap terkait untuk mempelajari obat dan tidak ada osteosarcomas. Disimpulkan bahwa obat ini ditoleransi dengan baik.

5 Indikasi Khusus

5.1 glukokortikoid-induced Osteoporosis

Seperti wanita, laki-laki mengembangkan glukokortikoid-induced osteoporosis [106], yang dapat dikelompokkan berdasarkan risiko patah tulang berdasarkan BMD T-score, algoritma FRAX dan dosis dan durasi pengobatan glukokortikoid [107]. Namun, indikasi khusus untuk pencegahan dan pengobatan bervariasi antara negara. Selain modifikasi gaya hidup (berhenti merokok, mengurangi alkohol, peningkatan latihan fisik), secara umum diterima bahwa mayoritas harus menerima kalsium dan suplemen vitamin D [107]. Pasien berisiko tinggi menengah atau karena pengobatan jangka panjang dengan prednisolon dosis tinggi ([7,5 mg / hari), BMD rendah atau lazim fraktur energi rendah harus menerima terapi antiresorptif tambahan (alendronate atau asam zoledronic) [Tabel 2]. Rejimen pengobatan Anabolic dengan teriparatide dapat dipertimbangkan pada kasus fraktur tulang belakang. Sebuah RCT 36 bulan telah menunjukkan bahwa pria dan wanita dengan glukokortikoid-induced osteoporosis menerima teriparatide memiliki patah tulang belakang lebih sedikit dibandingkan mereka yang diobati dengan alendronate [108]. Terapi testosteron tambahan dapat diindikasikan pada pasien dengan plasma kadar testosteron rendah [109].

5.2 Androgen Deprivation Therapy

Terapi kekurangan androgen pada kanker prostat menurun BMD 5-10 kali tingkat pada pria sehat [110] selama tahun-tahun pertama pengobatan. Kemudian, kerugian normal dibandingkan dengan usia. Hal ini menunjukkan bahwa kerugian tersebut disebabkan oleh meningkatnya turnover tulang dengan perluasan ruang renovasi setelah terapi dilembagakan. Pada pria pada terapi deprivasi androgen untuk kanker prostat dan diperlakukan dengan alendronate, BMD meningkat secara signifikan selama 1 tahun sebesar 3,7% di tulang belakang dan 1,6% pada leher femoralis dibandingkan dengan kerugian sebesar 1,4% pada tulang belakang dan 0,7% pada leher femoralis di kontrol [111]. Tulang penanda turnover menurun secara signifikan pada kelompok alendronate yang diobati dibandingkan dengan plasebo. Kelompok-kelompok tidak berbeda dalam efek samping.

RCT telah menunjukkan raloxifene yang meningkatkan BMD di beberapa situs pada pria menjalani terapi kekurangan androgen untuk kanker prostat [ 37 ] . Pengaruh SERM pada risiko patah tulang pada pasien ini telah dipelajari dalam 656 pria yang diacak untuk toremifene 80 mg / hari selama 2 tahun atau plasebo [ 112 ] . Pada pasien ini , pengobatan toremifene mengurangi risiko patah tulang belakang dari 4,9 % pada kelompok plasebo menjadi 2,6 % pada kelompok perlakuan ( p = 0,05 ) . Hal ini juga meningkatkan BMD dan penurunan penanda turnover tulang. Denosumab telah dievaluasi dalam 1.468 pasien laki-laki berusia 75 7 tahun pada terapi deprivasi androgen ( orkidektomi bilateral atau gonadotropin-releasing hormone terapi [ GnRH ] - agonist ) untuk kanker prostat non- metastasis [ 113 ] . Dibandingkan dengan plasebo , Denosumab subkutan 60 mg setiap 6 bulan meningkat BMD signifikanlebih dari 2 tahun sebesar 6,6 % pada tulang belakang lumbar dan mengurangi risiko patah tulang belakang insiden sebesar 62 % ( RR 0,38 , 95 % CI 0,19-0,78 , pengurangan risiko absolut 1,9 % ) . Tidak seperti alendronate , Denosumab juga meningkatkan distal lengan bawah BMD ketiga , mirip dengan efek pada tulang belakang dan pinggul . Hal ini penting karena pasien pada terapi deprivasi androgen mungkin hanya memiliki BMD yang rendah di lengan bawah . Pengaruh denosumab tidak tergantung pada usia awal atau T -score , atau apakah fraktur kompresi vertebral hadir pada awal. Peningkatan BMD paling menonjol pada laki-laki dengan pergantian tulang awal yang tinggi sebagaimana dinilai oleh tingginya tingkat resorptive penanda bone turnover [ 113 ] .

5.3 Berkembang antiresorptive dan Anabolic Obat

Obat anti - osteoporosis antiresorptif dan anabolik yang dipasarkan memiliki keterbatasan dalam penggunaannya karena efek samping atau terjadinya komplikasi akhir yang berat tapi jarang ( misalnya osteonekrosis rahang , patah tulang femur atipikal ) . Selain itu ,indikasi dapat dibatasi oleh penyakit co-ada , atau durasi pengobatan mungkin terbatas ( misalnya teriparatide ) . Namun, selama beberapa tahun terakhir , pemahaman kita tentang latar belakang biologis untuk resorpsi tulang dan pembentukan telah membaik dan memberi kita prospek baru untuk perawatan antiresorptive dan anabolik alternatif yang juga perlu dinilai pada laki-laki [ 103 , 104 ] . Berbeda dengan , misalnya , bifosfonat , obat antiresorptive baru tidak disimpan dalam kerangka dan efeknya cepat reversibel . Ini mungkin keuntungan dalam kasus di mana normalisasi pergantian tulang yang diinginkan , misalnya dalam kasus-kasus dengan osteonekrosis rahang . Obat ini termasuk Denosumab (yang tidak disetujui pada laki-laki di beberapa negara ) , SERM baru dan modulator reseptor androgen selektif ( SARMs ) [ 34 ] , cathepsin K inhibitor , integrin antagonis , c - Src kinase inhibitor , dll [ 103 ] . Obat anabolik baru juga sedang dikembangkan yang meniru efek PTH atau target Wnt / b - catenin sinyal jalur [ 104 ] . The mimetics PTH adalah fragmen PTH dipotong atau diubah dan PTH - related peptide ( PTHrP ) . Wnt signaling merangsang proliferasi osteoblastik , diferensiasi dan fungsi dan dihambat oleh sklerostin disekresikan dan Dickkopf . Antibodi terhadap inhibitor ini meningkatkan pembentukan tulang yang ada dan mempromosikan pembentukan tulang baru pada permukaan istirahat [ 104 ] .

6 Kesimpulan

Testosteron merangsang pertumbuhan longitudinal dan appositional selama masa kanak-kanak , yang mengarah ke puncak massa tulang yang lebih tinggi , sedangkan estrogen menginduksi penutupan epiphysial . Selama masa dewasa , testosterones terus merangsang pertumbuhan periosteal , sedangkan estrogen penting untuk pemeliharaan massa tulang trabekular dan struktur . Pada laki-laki , testosteron aromatized untuk estradiol . Kadar plasma Keduanya bebas dan bioavailable testosteron dan estradiol menurun dengan usia pada laki-laki . Risiko patah tulang pada laki-laki dikaitkan dengan tingkat estradiol yang rendah . Testosteron dapat meningkatkan mas otot dan mencegah patah tulang yang berhubungan dengan jatuh . Saat ini tampaknya bijaksana untuk mengobati pria hipogonadisme muda dengan testosteron untuk mencapai puncak massa tulang dan meningkatkan BMD . Pria hipogonadisme yang lebih tua harus diperlakukan dalam kasus-kasus osteoporosis , kekuatan otot berkurang dan meningkatkan risiko jatuh . Hiperparatiroidisme sekunder yang disebabkan oleh kalsium dan kekurangan vitamin D dapat mengurangi massa tulang dan kekuatan dan meningkatkan risiko patah tulang dan harus dihindari . Namun, suplemen kalsium dapat meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular dan batu ginjal . Ketika resep suplemen kalsium , asupan kalsium kebiasaan karenanya harus diperhitungkan . Selain itu , faktor risiko gaya hidup ( merokok , konsumsi alkohol , kurang olahraga fisik ) harus ditangani . Kemanjuran antifracture pengobatan antiresorptif dan anabolik untuk osteoporosis belum didokumentasikan dalam RCT yang lebih besar . Namun, perubahan dalam BMD dan penanda tulang menunjukkan efek yang sama pada pria dan wanita bifosfonat ( alendronate , risedronate , ibandronate dan asam zoledronic ) , kalsitonin hidung , Denosumab dan teriparatide ( PTH ( 1-34 ) ) . Obat-obatan antiresorptive harus diresepkan pada laki-laki dengan BMD pinggul T -score kurang dari -2.5 dan satu atau lebih faktor risiko , atau dengan pinggul dan patah tulang belakang . Karena kehilangan tulang yang cepat dalam osteoporosis glucocorticoidinduced dan pada pasien terapi deprivasi androgen , lebih tinggi T -score cut- off level untuk pengobatan harus diterapkan ( misalnya T -score kurang dari -1 ) . Perlakuan anabolik harus , seperti untuk wanita , dapat digunakan dalam kasus-kasus patah tulang belakang lebih berat , termasuk yang disebabkan glukokortikoid osteoporosis . Perlu ditekankan bahwa ada kurangnya studi fraktur pada laki-laki . Karena perbedaan jenis kelamin dalam pengembangan kerangka , struktur tulang dan mekanisme keropos tulang ,L. Mosekilde et al .penting untuk mengatasi efek obat antiresorptive dan anabolik ada dan masa depan pada risiko patah tulang pada laki-laki . Durasi pengobatan dan efek samping juga harusdinilai . Perhatian khusus harus fokus pada rasio risiko-manfaat dari suplemen kalsium karena risiko awal yang lebih tinggi dari CVD pada laki-laki . Akhirnya , lebih banyak studi harus mengevaluasi efek klinis dan keamanan pengobatan testosteron pada pria tua hipogonadisme pada risiko patah tulang osteoporosis . Ucapan Terima Kasih Tidak terdapat pendanaan yang telah disediakan untuk setiap bagian dari tulisan ini . Para penulis tidak memiliki konflik kepentingan . Para penulis berterima kasih kepada universitas pustakawan Edith Clausen untuk bantuan dalam melacak literatur yang relevan