THE MATSUMAE .INTERNATIONAL FOUNDATION Mailing Address: 4-14-46, Kamiogi, Suginami-ku, Tokyo 167-0043 JAPAN -

Document #1

APPLICATION FORM (Pleaee fill out in English by typewriter or handwriting with block letters)

1 . I would like to apply for a fellowship for the period of

months, horn to (Mon W e a r ) (Montnear)

2 Subject of Research Plan

3 . Name in full

Photo

4.0 X 3.0crn

Please write name and nationdie on the reverse side of

Mr. '* Ms. / (Family Name) (Given Name)

4 Date and Place of Birth, and Age

Years old (Month) Wear) (Place)

5 Nationality * (Present) . (Previous)

6 Please list members of immediate family. Name Age Relationship

7 Postal Address to be used by the Foundation

Fax: . E-mail : . 8 Previous Stays in Japan

Period Place Purpose Financed by

9 Education Period Name of Institution Place Main Subjects Studies Degree Granted

10 Topic of Thesis

11 Current educational activity, if any Name of Institution Starting date and expected completion.

Place Main Subjects Expected Degree

12% , B h f Summfiry of Research Plan in Japan (Please enclose its Details as "Document #2.")

13 Language (Evaluate using Excellent, Good, Fair and Poor)

Writing Reading Speaking

English Japanese

14 Current Employment (Position, Name of Organization)

15 Future Professional Plans

in country

Previous Employment .

Institution h a t i o n Position Type of Work

. 17 Please list .major awards or fellowships whicli you havemceived.

Name of Award Orgqnization .. Period Type. of Award

18 Please list major awards or fellowships for which you are currently applying or plan to apply.

Name of Award. Organization Period Type ofAward :

Japanese Host Scientist (Please enclose letter of &vitation)

Name

Position or Title Institution

Address

- -- -

Name of the international airport nearest your home. -

I fully understand and agree to the "Fellowship Announcement?, and I hereby c-. that .all the descriptions above are true, and that I am of sound health and not physically handicapped in any way which would prevent me fiom carrying out research h Japan.

Date: . Handwritten Signature:

(An unsigned application form is not accepted.)

Lampiran C JPA(L)LDP 46/96 [Pin.l/2003]

I BAHAGIAN LATIHAN. ' JABATAN PERKHIDMATAN AWAM

PERMOHONAN MENGlKUTl KURSUS DALAM PERKHIDMATAN ARAHAN:

1. hgkapkan borang dengan jelas, siIa rujuk panduan kod di mana berkaitan.

2 Perlu diisi dalam DUA (2) salinan. 3. Senarai tugas perlu dhr tahn

Gambar

1. Nama 1 I 1 I 1 1 1 - 1 I 1 1 1 I 1 I I 1 1 1 Penuh

12. No KPT 1-1 - - m i

5. Umur (pada 1 Januari 2004)

6. Negeri Lahir TI (rujuk pnduan kod)

8. Jantina 0 L - Lelaki P - Perempuan

10. Agama fl I - Islam L - Lain-lain

4. Tarikh Lahir m (Hari) (Bulan) (Tahun)

7. Taraf Perkahwinan 0 K - Kahwin B - Bujang C - Cerai

9. Keturunan (rujuk panduan kod)

1 1. Kecacatan 0 (rujuk panduan kod)

I 0. nu1 I ICII IWI IQI I. Perkhidmatan

13. Skim 19. Jabatan : Perkhidmatan:

u 14. Gred Jawatan: m i

(rujuk panduan kod) 20. Jenis Agensi: 0 (rujuk panduan kod)

11 5. Tanggagaji:

16. Tarikh Lantikan: m m m

(Hari) (Bulan) (Tahun)

21. Alamat Tempat Bertugas:

17. Tarikh Disahkan * 22. Telefon (a) Pej 111 111 11111 (b) Rumah :

(Hari) (Bulan) (Tahun) (c)Bimbit :

No. Fax: E-mail:

23. Lantikan pertama ke PERKHIDMATAN KERAJAAN jika lain dari 13

I (a) Skim Perkhidmatan:

(b) Tarikh Lantikan: T I m i (Hari) (Bulan) (Tahun)

- SUa kmongkan mana berkukn

(b) Diploma

(c) ljazah Pertama

(d) Ph.DISarjanal Dip.Lepasan ljazah

- - -

Bidang & lnstltusUUnlveiIti KelaslCGPA Tahun

15. Nama Kursus

16. Peringkat Kursus

17. Nama lnstitusi

18. TempatlNegara

19. TarikhITempoh Kursus

10. Penganjur

- 1 ( bulan)

I 31. Kursus yang pernah diikuti dalam tempoh 2 tahun yang lepas ( Sila buat iampiran jika mang tidak mencukupi)

132. Bissiswa yang pernah diterima : I Penaja

I I I I I

Tempoh Kontrak TarikhlTempoh Biasiswa Kursus Yang Diikuti

Peke jaan / Jawatan : Alamat Tempat Bertugas :

Memohon Hadiah Latihan Persekutuan : Ya / Tidak

(b) Saya pemah / tidak pernah memohon Hadiah Latihan Persekutuan :

Tarikh Permohonan :

(c ) Disertakan saiinan dokumendokumen sokongan bertanda ( -1 ) yang telah diakui sah oleh pegawai kerajaan Kumpulan Pengutusan dan Profeslonal seperti dl bawah :

(I) ljazah Pertama atau setaraf (ii) Transkrip ljazah Pertama

(iii) ljazah Sarjana atau setaraf

(iv) Transkrip ljazah ~ahana

(v) Markah LNPT

(vi) Keputusan TOEFU IELTSI Bahasa lnggeris (SPM) (Permohonan ke luar negeri sahaja)

(vii) Sijil Perkahwinan (berkeluarga sahaja)

(viii) Sijii Kelahiran anak (berkeluarga sahaja) 0

(ii) Lain-lain dokumen sokongan 0 0

(d) Saya mengaku bahawa semua keterangan dl atas adalah benar dan permohonan ini adalah lengkap. Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar atau permohonan ini tidak lengkap, JPA berhak membatalkan permohonan atau Hadiah Latihan ini.

Tarikh: ( Tandatangan Pemohon )

Tarikh:

(b) TINDAKAN TATATERTIB:

(c) Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan

Markah :

(iv) Purata. Markah :

(d) Pegawai BOLEH I TlDAK BOLEH dilepaskan untuk menjalani pengajian pada sesi yang dipohon.

Saya mengesahkan kahawa semua kenyataan yang diberikan oleh adalah benar dan permohonan beliau

Nama:

Jawatan:

Cop Rasmi Jabatan:

enb Cuti Bel Jar I Hadiahtatihan

5. Negerl Lahlr

Johor Kedah Kelantan Metaka Negerl Sembllan Pahang Pera k Petlls Pulau Plnang Selangor Terenggan Wllayah ~enekutuan' Sabah Sarawak Laln-lain W.P. Labuan

MelaYU Clna *

lndla Orang Asll SemenanJung Kadazan Kawekan/Dusun Murut Wau, llanau Laln-laln Bumlputera Sabah Melanau lban Bldayuh uln-lain BUmlpUtera Sarawak Lain-laln

Z

PANDUANKOD

B. UllR-BUTIR P-

12. Klaslflkasl Perkhldrnatan

A Pengangkutan B Bakat dan Senl c Salns D Pendldlkan E Ekonoml F Slstem Maklumat G PertanIan J Keluruteraan K Keselamatan dan Pertahanan Awam L Perundangatl M Tadblr dan Dlplomatlk N Pentadbiran dan Pembangunan Q Penyelldlkan dan Pembangunan R Mahlr/Separuh Mahlrllldak Mahlr s soslat U Perubatan dan Keslhatan w Kewangan P Polls T Tentera

14. Gred Jawatan

Contoh: DSI =

20. Jenls Agensl

1 Perkhldmatan Awam Persekutuan 2 Perkhldmatan Awam Negerl 3 Badan Berkanun Persekutuan 4 Badan Berkanun Negerl 5 Penguasa Ternpatan 6 Syarlkat Kepentlngan Keralaan 7 Swasta

10. Kecacatan

A Buta B Buta Warna C Mendengar dengan alat bantuan D PBkak E BlSU F Gagap G cacat Kakl H Cacat Tangan I Lumpuh J KecacatanLaln

J

LAPORAN JAWATANKUASA LATlHAN KEMENTERIANIJABATAN UNTUK KURSUS DALAM PERKHIDMATAN

(Borang ini hendaklah DITAIP)

........................................................................ (Tandatangan PengerusVSetiausaha)

I*

1. TAJUK KURSUS

2. TEMPAT KURSUS 3. TEMPOH KURSUS 4. PENGANJUR 5. BIL. PERMOHONAN DlTERlMA 6. BIL. CALON YANG LAYAK 7. BUTIR-BUTIR CALON YANG DIPERAKUKAN (Slla buat larnplran jika ruangan tidak mencukupi)

Nama dan Jawatan Calon

Calon Teta~

Calon Sirn~anan

.

Kelulusan I lnstitut I ' Tahun

8. KEANGGOTAAN JAWATANKUASA LATlHAN

PENGERUSI:

Nama :

Jawatan:

AHLl : t

I. Nama : Jawatan:

2. Nama: Jawatan:

Nama :

Jawatan:

Cop Rasmi Kerajaan:

Tarikh: ..........................................

ASASASASPERAKUAN

PERAKUAN

DENGAN PERAKUAN IN1 KETUA JABATANl KEMENTERIAN BERSETUJU MELULUSKAN PEGAWAI UNTUK BERKURSUS

b

Tarikh Lahir I Umur

Perkhidmatan Sekarang TILantikan TlSa h

I