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THE END ?
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TOMA de DECISIONES
Herramientas y reflexiones para decidir cuándo un paciente, que sufre enfermedad/es no oncológicas, es tributario de tratamiento paliativo .
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PRONÓSTICO SUPERVIVENCIA
� Es una ciencia inexacta .
� Pero útil para elaborar plan terapeútico junto con otras herramientas.
� Para paciente y familia tan importante es CÓMO se informa del pronóstico como su precisión.
� Influye en estado salud del paciente: control síntomas, estado emocional, funcionalidad...
No es pot v isualitzar la imatge enllaçada. Pot ser que s'hagi desplaçat o suprimit o que se n'hagi canviat el nom. Comproveu que l'enllaç apunta al fitxer i a la ubicació correctes.
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PRONOSTICO SUPERVIVENCIA
� ¡ Son probabilidades, promedios de vida !
� ¡ Al aplicarlo a un individuo concreto está sujeto a gran incertidumbre !
� ¡ Muchas escalas no se han validado, desconociéndose su impacto en práctica !
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ESTADÍSTICA
“ Hay tres tipos de mentiras:
las mentiras, las malditas mentiras y
las estadísticas “. (Mark Twain vs Benjamin Disraeli )
Duquesa Alba, 86 años
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PALIATIVO NO ONCOLÓGICO
� Se subestiman los que se encuentran en fase terminal.
� Pronóstico más incierto.
� No reciben tratamiento
adecuado .
Christopher Reeve, 1952-2004
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Criterios Decisión
1º Proporcionalidad de la medida dgca ó tto :
Balance + (coste/beneficio) para pcte ó familia.
2º Futilidad terapeútica:cuando los beneficios del tto probabilidad de éxito <1-5%. (RCP, VM, HD, NA, mantenimiento artificial funciones vitales Demencia severa o estado
vegetativo permanente). Distinto a inutilidad
terapeútica.Stephen Hawking, 70 años.
ELA a los 21 años.
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Criterios Decisión
3º Calidad de Vida :Percepción subjetiva de la vida propia en facetas psíquica, física y social (OMS). Es concepto dinámico , difícil medir.
•En Oncología están validadas escalas como Rotterdam Symptom Checklist ó EORTC QLQ-C15-PAL
•Bantú, edad desconocida.
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ENF. FASE TERMINAL
� Enf. Progresiva, Incurable en fase Avanzada (PIA)
� Pco. Vida < 6meses
� Mucho impacto(pcte/familia/equipo)
� Síntomas y problemas que no mejoran a pesar tto óptimo.
Raphael 69 años, Trasplante hepático 2003
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ENF. FASE TERMINAL
� Riesgo de encarnizamiento terapeútico (FN)
� Riesgo de encarnizamiento paliativo (FP)
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SUFRIMIENTO
1. Enf. Terminal es causa de sufrimiento a pcte, familia y equipo asistencial.
2. Modelo triangular del sufrimiento. (amplifica)
- Pcte : dolor, sinsentido, carga, ansiedad frente mte.
- Familia: tensión emocional, impotencia, roles, económicos, culpa...
- Equipo : exposición cte al sufrimiento, impotencia, fracaso, presión laboral, dudas= “burnout ”
PCTE
FAMILIA EQUIPO
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Trayectorias hacia muerte
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Primer Paso : Pregunta sorpresa
“¿ Me sorprendería si MI paciente falleciera en los próximos días,
semanas, meses (12)?”
Scout Murria et al.
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Segundo Paso :Indicadores GENERALES
� Comorbilidad: Charlson, Walter
� Pérdida funcional (Barthel > 2 ABVDs, IK <50%)
� Definición enf.terminal
� Rechazo del pcte a tto activo/específico
� Pérdida peso (>10%/6m)
� Albúmina suero <25g/l
� Multiples ingresos
� Detonante: caída, ingreso en residencia, duelo.
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Comorbilidad
Indice
de
Walter
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Preferencias pcte
* No suele coincidir lo q desean familiares con lo que quería pcte (1/3)
* Pero menos aún
los profesionales...
•Fluctúan por lo q se recomienda revisión (1/3)
•José Luis Sampedro, 95 años
Reina Isabel II, 86 años
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Insuficiencia Cardíaca
� Según GSF PIGdos o más de:
- Disnea III-IV NYHA
- Ingresos Hª IC
- Síntomas a pesar tto óptimo tolerado
- ¿?Sorpresa equipo IC
� Según SECPAL:- FE<20% y Disnea IV
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EPOC
� Según GSF PIG dos o más:
EPOC severo FEV1 <30% GOLD IV
MRC grado 4/5
Ingresos Hª EPOC
Signos y síntomas IC dcha
Criterios OCD pO2 55 mmHg AA ó satO2 <89%con OTP ó CO2>50mmHg
Anorexia, Infecc. Resp Resistentes
>6 semanas Corticoterapia sistémica en últimos 6 meses.
� Según SECPAL (otras neumopatías):FC >100lpm reposo y disminución peso >10%/6m.
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Insuf. RenalCrónica
� GSF PIG:
*Estadio IV-V (FG<30ml/min) con además dos o más :
¿? Sorpresa
Rechazo de Hemodiálisis
Síntomas a pesar de tto óptimo
Síntomas IR naúseas, vómitos, prurito, anorexia, edemas
� SECPAL :
Oliguria <400ml/día, Pericarditis urémica, Sº hepatorrenal e
Hiperpotasemia (>7) resistente a tto.
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Cirrosis Hepática
� SECPAL , criterios MELD:- IH grado C Child -Pugh : encefalopatía grado III-IV, ascitis masiva, Bb>3 mg/dl, Alb<28g/l, TP <30% y no tributario Trasplante
- SºHepatorrenal
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Enf. Neurológicas
GSF PIG
Indicadores generales NRL
-Deterioro funcional y cognitivo a pesar tto óptimo
-Síntomas complejos
-Disfagia
-Problemas comunicación
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Enf. Neurológicas
� Enf.Parkinson :Tto menos efectivo y más complejo
Aumento períodos “off ”
Discinesias, caídas
Síntomas psiquiátricos(psicosis, alucinaciones, depresión)
Sº Fragilidad.
Esclerosis Múltiple :Disfagia con desnutrición
Disartria y fatiga
Det.cognitivo
Complicaciones médicas (IRVB)
Enf Motoneurona:Rápido deterioro desde dgco
CV< 70%
1ºepisodio neumonía por broncoaspiración
Discinesias, caídas.
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DEMENCIAS
� GSF PIG:
Incontinencia doble
Dependencia total
Imposibilidad conversar
UPPs III-IV
Fº recurrente, ITUs
Disminución ingesta
Neumonía aspiración
� SECPAL :
MMSE<14, FAST >7c, Edad>70años
Ronald Reagan 1911-2004
DTAlzheimer
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Accidente Cerebrovascular
� GSF PIG:
Estado vegetativo persistente
Complicaciones médicas
Sin mejoría a los 3 meses de instauración
Demencia vascular
� SECPAL:+ los indicadores en Demencia
Miguel Boyer 73 años
Hemorragia cerebral Feb 2012
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ESTADO VEGETATIVO
� Condición clínica de completa inconsciencia (ausencia reconocimiento ) de uno mismo y del medio, con ciclos sueño-vigilia y preservación parcial o completa de las funciones autonómicas del tronco encefálico e hipotálamo.
� PERSISTENTE: aprox un mes tras episodio lesivo, traumático, anóxico causante; o durante al menos un mes en causas metabólicas, degenerativas o congénitas.
� PERMANENTE: implica irreversibilidad, es una valoración pronóstica.Se considera cuando el diagnóstico irreversibilidadpuede establecerse con un alto grado de certeza clínica , siendo las posibilidades de recuperación extremadamente raras.
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FRAGILIDAD
� Comorbilidad
� Deterioro funcional
� Al menos 3 de los siguientes síntomas:
� debilidad, pérdida peso, marcha lenta, disnea esfuerzo, baja actividad fca y Depresión.
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ESTADÍSTICA/PRONÓSTICO
“ Un pronosticador poco sotisficado
utiliza la estadística como un borracho
las farolas, para apoyarse y no para
iluminarse “( Andrew Lang , escritor británico)
Mick Jagger 69 años
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THE END...
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“ MY WAY “
THE ENDFrank Sinatra
1915-1998