The Efficacy of Axillary Ultrasound in the Detection of Nodal Metastasis in Breast Cancer

Keefektivitasan Pemeriksaan Ultrasound Aksila dalam Mendeteksi Metastasis Nodus Limfe pada Pasien Penderita Kanker PayudaraPembimbing: dr. Yanto Budiman, Sp. Rad, M.Kes

Presentan:Bayu Adiputra2011.061.195Myriam Vidi Astari2013.061.100Felicia Reynata2013.061.105PendahuluanPemeriksaan ultrasound-> pemeriksaan preoperatif bagi pasien dengan kanker payudara.Pemeriksaan ultrasound-> penentuan staging + prognosis.Dapat dikombinasikan dengan pemeriksaan sitologi FNA.Hasil pemeriksaan sitologi (+) -> ALND.Hasil pemeriksaan sitologi (-) -> SLNB.Material dan MetodeKriteria ukuran dan morfologi: diameter axis kurang dari 10 mm, penebalan kortikal, lobulasi atau hilangnya daerah hiperekoik pada daerah hilum.7Vaskularitas pada nodus limfe diperiksa dengan: pemeriksaan doppler.Didefinisikan normal bila: aliran darah terdeteksi pada sekitar daerah hilum. Didefinisikan sebagai abnormal bila: terdeteksi adanya pembentukan multipel PD baru pada daerah perifer.89Hasil

Kriteria staging:T1 : < 2cm pada diameter terbesarT2 : 2 cm 5 cm pada diameter terbesarT3 : > 5 cm pada diameter terbesar

Tipe tumor lainnya : 15Invasive cribriform carcinoma : 3Invasive micropapilary carcinoma: 8Invasive tubular carcinoma : 3Mucinous carcinoma : 1Keterangan

Data histologic yang didapat setelah nodus aksilaris diseksi dianalisa dan dibandingkan laporan hasil ultrasound pada regio aksilaris didapatkanAnalisis hasil ultrasound meliputi 2 hal :rasio tinggi-panjang (abnormal > 0.5)ketebalan kortikal dari bagian tertebal dari sebuah nodus limfe (abnormal > 3 mm)HLR < 0.5 : 65.1% (28/43 kasus)..(a)HLR > 0.5: 34.9% (15/43 kasus)..(b)HLR > 10: -

Hasil dianalisa menurut temuan histologis, didapatkan :Tidak ada perbedaan signifikan antara kasus (a) dan (b) jika dibandingkan dengan keterlibatan metastasis nodular

Rasio Tinggi-Panjang (Height-Length Ratio)Rasio Tinggi-Panjang (Height-Length Ratio)

Diukur potongan transversal maksimum Apabila gambar potongan transversal - potongan longitudinalHubungan antar keberadaaan nodus dan metastase nodul korelasi signifikan antara peningkatan ketebalan kortikal d nodus lymfe dengan metastasis

Ketebalan KortikalMean ketebalan kortikal nodus yg histologic + 6.43 mm ketebalan kortikal nodus yg histologic - 3.68 mmKetebalan kortikal > 3mmkasus nodus lymfe + scr histologis 33.8%kasus nodus lymfe scr histologis16.5%Ketebalan kortikal < 3mm jarang metastasis nodus - 22,7 %keganasan22% Ketebalan Kortikal

Ketebalan Kortikal

Hiperekoik hilum negatif dgn keterlibatan nodus 22.6% kasusVSKasus true negatif dgn tanpa metastasis / hiperekoik hilum negatif 37.4% kasus

Hiperekoik Hilum

Vaskularisasi sentralKasus keterlibatan nodus : 7.8%Kasus tanpa keterlibatan nodus: 5.2%

Vaskularisasi periferKasus keterlibatan nodus : 47.9%Kasus tanpa keterlibatan nodus: 39.1%

VaskularisasiTumor Burden : nodus yang terkena metastasis nodus yang tidak terkena metastasisHasil :Tumor Burden rendah false negatif tinggiSaat densitas nodus > 0.2 nodus lymfe abnormal lebih mudah dideteksi dengan pemeriksaan ultrasound regio aksilaris

Tumor Burden (Rasio)

Tumor Burden (Rasio)DiskusiRekomendasi West London clinical guideline untuk pemeriksaan pada pasien dengan breast cancer meliputi pemeriksaan rutin berupa breast & axillary USG

Meta-analysis by Alvarez et alAxillary USG: Moderately sensitive and fairly specific in diagnosing axillary nodal metastasesNegative findings rarely exclude axillary node metastasisKombinasi dari percutaneous biopsy + axillary USG dapat meningkatkan akurasi. 40-50% identification rate. Axillary ultrasound paling bermanfaat untuk pemeriksaan preoperatif pada pasien dengan stage > T3, sensitivitas 67% Nodul tanpa hilum hiperekoik dan peningkatan ketebalan kortikal > 3.8mm dari limfonodus mengindikasikan adanya metastasisRasio dari tinggi:panjang dari limfonodus yang teridentifikasi > 0.35 memiliki sensitivitas 90.1%, spesifisitas 33.3% NPV 0.65AJH dari limfonodus jarang mengindikasikan bahwa nodus yang diperiksa merupakan keganasan, oleh karena itu hasil AJH yang negatif dapat menjadi falsely reassuring.Ultrasound elastography and microbubblesInjeksi kontras peritumorKontras di take up oleh sistem limfatikNodus keganasan yang terlibat akan menunjukan adanya area dengan defek atau gambaran microbubblesTekhnik ini diduga dapat lebih akurat, namun masih dalam penelitian.American Colege of Surgeons Oncology GroupTidak ada perbedaan bermakna pada survival rate dari pasien dengan early breast cancer, + nodal involvement yang ditemukan saat SLND dan dilakukan tindakan ALND, SLND, ataupun hanya observasi.B04 StudyTidak ada perbedaan bermakna (25 tahun) pada pasien dengan hasil pemeriksaan klinis keterlibatan KGB - , dengan terapi yang berbeda.AMAROS (After Mapping of the Axilla: Radiotherapy or Surgery) StudyRadioterapi aksila dapat menggantikan prosedur ALND pada pasien dengan low volume nodal diseaseHal ini mempertanyakan perlunya tindakan ALND dan USG axilla pre-operasi untuk seluruh pasien dengan breast cancer. Banyak KGB yang dinyatakan normal, yang tidak dilakukan prosedur AJH ternyata memiliki unsur keganasan pada pemeriksaan histologiPada kebanyakan kasus, KGB yang dinyatakan normal ini dapat tidak terdeteksi pada prosedur USG axillaKesimpulanJika USG aksila ingin tetap diteruskan sebagai prosedur standar pemeriksaan, maka diperlukan kriteria tambahan Axillary ultrasound memiliki NPV yang rendah dan hasil ultrasound yang negatif tidak dapat secara definitif menyingkirkan adanya metasatasis pada axillary nodeSensitivitas dalam mendeteksi adanya keganasan hanya average oleh karena itu penggunaan USG aksila saja tidak dapat dibenarkan untuk dilakukanUSG aksila lebih dapat mendeteksi adanya KGB yang abnormal jika ada metastatic nodal tumor burden of sedikitnya 20% and terdapat perubahan morfologi berupa peningkatan ketebalan kortikal dan hilangnya hilum yang hiperechoic.USG aksila lebih bermanfaat untuk pasien dengan tumor primer yang besar, dengan stage =/> T3Masih diperlukan lebih banyak penelitian untuk menguranggu angka diseksi KGB aksila yang tidak diperlukan, dan menentukan cara yang lebih tidak invasif untuk melakukan staging secara akurat.