The Child with Renal Dysfunction Napissara … · Web viewThe Child with Renal Dysfunction...

The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara

The Child with Renal Dysfunction อ.นภสสรา ธระเนตร

วตถประสงคเมอสนสดการเรยนการสอนผเรยนสามารถ

1. อธบายการพยาบาลผปวยเดกทมความผดปกตระบบทางเดนปสสาวะ

2. เหนความสำาคญในการดแลผปวยเดกทมความผดปกตระบบทางเดนปสสาวะ

3. นำาองคความรทไดใหการพยาบาลเดกทมความผดปกตระบบทางเดนปสสาวะได

หวขอการเรยนการสอน1. Urinary Tract Infection- Pyelonephritis- Cystitis- Asymptomatic bacteriuria- Acute Glomerulonephritis2. Nephrotic Syndromeโครงสรางและหนาทของระบบทางเดนปสสาวะ

ระบบทางเดนปสสาวะเรมสรางตงแตเดอนแรกหลงปฏสนธ ตวออนจะเรมสรางปสสาวะเมออายครรภได 11-12 สปดาห มรกทำาหนาทชวยควบคมสมดลนำา อเลคโทรลยท และกรด-ดาง ไตของเดกจะทำาหนาทไดดเมออาย 2 ปขนไป ขนาดของไตเพมขนเนองจากมการเพมขนาดและจำานวนของหนวยไต และมขนาดเทากบผใหญเมอเขาสวยรน ไตตงอยกบผนงหนาทองดานหนาไมถกปกคลมดวยกระดก

1


ซโครงจงเสยงตอการเกดการบาดเจบชอกชำาจากการกระแทกบรเวณหนาทองไดงาย

การทำาหนาทของไตในเดกแตกตางกบผใหญ ปรมาณเลอดไปเลยงไต (renal blood flow) ของทารกแรกเกดมเพยงรอยละ 7 สวนผใหญมถงรอยละ 20 ของ CO อตราการกรองผานโกลเมอรลส (GFR) จะเพมขนตามอาย และเทากบผใหญเมออาย 2 ป การทำาหนาทขบและดดซมสารตางๆของหลอดฝอยไตทำาหนาทไดเพยงรอยละ 20 ของผใหญ และจะเพมขนชาๆ ตามอตราการกรองทเพมขน ความสามารถในการทำาใหปสสาวะเขมขนทำาไดนอยกวาผใหญ เพราะ Henle loop ดดซมนำากลบไดนอย ทำาปสสาวะเขมขนไดเพยง 700-800 mOsm/L และมความถวงจำาเพาะ 1.020 ปสสาวะจะเขมขนเทากบผใหญเมออาย 1-1½ ป การทเดกไมสามารถควบคมความเขมขนของปสสาวะได ทำาใหปรมาณปสสาวะทถกขบออกมาตอนำาหนกตวมปรมาณมากกวาผใหญ ทารกจะมปรมาณปสสาวะ 2 มลลลตร/กก/ชม. และเดกโตมปรมาณปสสาวะ 0.5 มลลลตร/กก/ชม. ความสามารถในการดดกลบของโซเดยมและนำานอยเนองจาก Henle loop มขนาดสน การควบคมโซเดยมจะพฒนาจนเทากบผใหญเมออาย 10-13 เดอน

ความสามารถของไตในการคงสมดลของนำาในรางกายขนอยกบปรมาณปสสาวะทไตขบทงและดดกลบในแตละวน ปจจยททำาใหไตขบปสสาวะไดมากนอยม 2 ปจจยคอ1) ปรมาณของสารละลาย (solute) ในปสสาวะไดแก โซเดยม โปแตสเซยม ยเรยไนโตรเจน และสารอนๆ ปกตปรมาณ solute ทถกขบทงจะเทากบทไดรบเขาสรางกายคอประมาณ 600-900 mOsm/Kg.

2


2) ความสามารถของไตในการทำาใหปสสาวะเขมขนหรอเจอจาง ไตสามารถทำาใหปสสาวะเขมขนถง 1,200-1,400 mOsm/Kg. และเจอจางเหลอ 50-60 mOsm/Kg. รอยละ 70 ของนำาทถกกรองจากโกลเมอรลส จะถกดดซมกลบพรอม solute ทหลอดฝอยไตสวน proximal tubule นำาทเหลอรอยละ 30 จะผานเขาสหลอดฝอยไตสวน descending limb ของ Henle loop หลอดฝอยไตสวนนมการดดซมกลบเฉพาะนำา มนำาสวนนอยถกดดซมกลบ นำาทเหลอประมาณรอยละ 20 จะมออสโมลารต 1,200 mOsm/Kg. จากนนจะกลบเขาส ascending limb ของ Henle loop ออสโมลารตจะลดลงเรอยๆเหลอ 100 mOsm/Kg. จากมการดดซม solute กลบ จากนนจะเขาสสวน distal tubule และ Collecting duct ตามลำาดบ การเปลยนแปลงของออสโมลารตทหลอดฝอยไตสวนนจะมฮอรโมน arginine vasopressin (AVP) เขามาเกยวของ ฮอรโมนนทำาใหมการดดกลบเฉพาะสวนของนำาเทานน สงผลใหออสโมลารตของปสสาวะเพมขน

รปท 1 ระบบทางเดนปสสาวะความผดปกตทพบไดบอยในเดกในระบบทางเดนปสสาวะคอ การ

ตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ ไตอกเสบเฉยบพลน และกลมอาการโรคไต

3


1.การตดเชอทางเดนปสสาวะ (Urinary Tract Infection)หมายถงการอกเสบของระบบทางเดนปสสาวะเนองจากภาวะตด

เชอ เปนการตดเชอทพบบอยในผปวยเดกประมาณรอยละ 7-8 ของผปวยเดกเพศหญง และรอยละ 2 ของเพศชาย มการตดเชอในทางเดนปสสาวะในชวง 8 ปแรกของชวต การตดเชอทางเดนปสสาวะซำามผลทำาใหเกดแผลเปนทไต (renal scar) ความดนโลหตสง มการเสอมของไตเปนไตวายเรอรงในอนาคตได ทำาใหเดกมการเจรญเตบโตชาลง หรอเปนนวในกระเพาะปสสาวะได ดงนนการดแลรกษา การพยาบาลจงเปนสงทมความสำาคญอยางยงเชอสาเหต

ในเพศหญงเชอทพบบอยทสดคอ Escherichia Coli รอยละ 75-90 รองลงมาไดแก Klebsiella spp. และ Proteus spp. บางรายงานพบวา ในเพศชายทอายนอยกวา 1 ป เชอ Proteus spp. พบไดเทาๆกบ E coli สวนเชอ Staphylococcus saprophyticus และ Enterococus spp. พบไดทงเพศหญงและเพศชาย เชอไวรสบางอยางเชน Adenovirus อาจเปนสาเหตของ Cystitis ไดปจจยเสยง

1. ความผดปกตทางกายวภาค (anatomical abnormality) ของทางเดนปสสาวะททำาใหเกดการอดกนทางเดนปสสาวะ เชน vesicoureteral reflux (VUR) พบไดถงรอยละ 20-35 ของผปวยเดกทมการตดเชอทางเดนปสสาวะครงแรก posterior urethral valve (PUV) obstruction, ureteropelvic junction (UPJ) obstruction, ureterocele,

4


uerterovesical junction (UVJ) obstruction, bladder diverticulum

2. ความผดปกตจากการทำางานของกระเพาะปสสาวะ (bladder dysfunction) ทำาใหปสสาวะยงคงคางในกระเพาะปสสาวะปรมาณมากหลงจากทผปวยถายปสสาวะแลว เชน neurogenic bladder, uncoordinated relaxation of the urethral sphincter during voiding, infrequent voiding

3. ปจจยอนๆ เชน phimosis, labial synechia, pin worm, constipation, encropresis การทำาความสะอาดจากดานหลง perineum มาทางดานหนา perineum เปนตนอาการและอาการแสดง

อาการของผปวย UTI ขนอยกบตำาแหนงทมการตดเชอ แบงเปน 3 กลม ไดแก pyelonephritis, cystitis และ asymptomatic bacteriuria1. Pyelonephritis

ผปวยจะมอาการปวดทองหรอ flank pain ไขสง ออนเพลย คลนไส อาเจยน ทองเสย บางรายอาจมไขอยางเดยว ในทารกแรกเกดจะไมมอาการเฉพาะท แตจะมอาการของ sepsis เชน นำาหนกลด poor feeding, irritability, jaundice เปนตน acute pyelonephritis เปนการตดเชอทางเดนปสสาวะสวนบนทมการตดเชอทเนอไตรวมดวย สวน pyelitis เปนการตดเชอทางเดนปสสาวะสวนบนในสวนของ pelvis โยไมมการตดเชอทเนอไต2. Cystitis

ผปวยจะมอาการ dysuria, urgency, frequency, incontinence กดเจบบรเวณ suprapubic ปสสาวะมกลนเหมน

5


มกไมมไข ภาวะนไมกอใหเกดอนตรายตอไต เชอ E coli และ adenovirus 11 และ 21 เปนสาเหตทพบบอยของ acute hemorrhagic cystitis สำาหรบการตดเชอ adenovirus มกพบในเดกชายและมกจะหายไดเองภายในระยะเวลา 4 วน

Interstitial cystitis มกพบในวยรนหญง ผปวยจะมอาการระคายเคองของกระเพาะปสสาวะ ไดแก dysuria, urgency, frequency เจบทบรเวณกระเพาะปสสาวะหรอเชงกราน อาการปวดจะดขนเมอไดถายปสสาวะ การวนจฉยทำาไดโดยการตรวจ cystoscope จะพบแผลทเยอบกระเพาะปสสาวะและมการขยายตวของกระเพาะปสสาวะ การรกษาประกอบดวยการจบรเวณแผลดวยเลเซอร และ bladder hydrodistension

Eosiophillic cystitis พบไดนอยในเดก ผปวยจะมอาการของ hemorrhagic cystitis มการขยายของทอปสสาวะ หากสงตรวจทางพยาธวทยาจะพบ eosinophil แทรกอยในกอนดงกลาว การรกษาควรใหยาในกลม antihistamine และ NSAID3. Asymptomatic bacteriuria

ตรวจพบแบคทเรยในปสสาวะโดยไมมอาการ พบไดนอยกวารอยละ 1 ในเดกกอนวยเรยนและวยเรยน พบในเพศหญงมากกวาเพศชาย ภาวะนมกไมกอใหเกดอนตรายตอไตยกเวนในหญงตงครรภทอาจกลายเปนการตดเชอทางเดนปสสาวะได

นอกจากการซกประวตและตรวจรางกายเดกเพอประเมนวามการตดเชอทางเดนปสสาวะ ตองวดความดนโลหต ประเมนภาวะโภชนาการ และควรประเมนถงปจจยเสยงรวมดวยตางๆวามหรอไม เชน มปสสาวะ

6


ไมพงหรอมปสสาวะออกเปนหยดๆ (dripping) และ/หรอคลำาไดกระเพาะปสสาวะใหญ (full bladder) เปนตนพยาธสรรวทยาของการเกดโรค

การตดเชอทางเดนปสสาวะในเดกมความเกยวของกบความผดปกตของโครงสรางในระบบทางเดนปสสาวะ โดยมปจจยสำาคญทชวยในการปองกนการตดเชอไดแก การระบายออกของปสสาวะทเพยงพอ (adequate urine flow) และความปกตของเยอบทางเดนปสสาวะ (intact uroepithelium) ในผปวยเดกทมการอดกนในทางเดนปสสาวะ มปสสาวะคางในกระเพาะปสสาวะแบคทเรยทไมสามารถเกาะตด uroepithelium อาจเปนสาเหตใหเกดการตดเชอไดเชนกน

เมอเชอแบคทเรยเขาสเนอเยอของไตแลวกอใหเกดการตดเชอในไต (intrarenal infection) endotoxin ของเชอแบคทเรยซงเปนสารประเภท lipopolysaccharide จะจบกบ CD14 บนผวเซลลและกระตน Toll-like receptor 4 (TLR4) จากนนจะทำาใหเกดการกระตนของ transcription factor nuclear factor Kb (NF-kB) ซงจะเคลอนตวเขาสนวเคยรของเซลลแลวไปกระตนใหเกดการสราง inflammatory factor ตางๆ เชน- Interleukin-8 กระตนให neutrophils เขามาบรเวณทมการตดเชอเพอกำาจดเชอโรค- Tumor necrosis factor-α (TNF-α) มผลเพม vascular permeability และปฏกรยาการอกเสบ- Transforming growth factor-β (TGF-β) และ cyclooxygenase-2 (COX-2) กอใหเกดแผลเปนทไต

7


รปท 2. พยาธสรรวทยาของการเกดโรคตดเชอทางเดนปสสาวะจะเหนไดวา เมอเกดการตดเชอขนในแตละครง นอกจากจะทำาให

มการอกเสบแลว ผลทตามมาทำาใหมแผลเปนภายในไตดวยลกษณะทางคลนก

ในเดกทารกและเดกเลก อาการและอาการแสดงของการตดเชอทางเดนปสสาวะอาจไมชดเจน เชน ไขสง โดยเฉพาะไขทไมทราบสาเหตของไขทชดเจน กระสบกระสาย รองไหเวลาปสสาวะ หรอ ผดแลสงเกตวาปสสาวะขน มกลนเหมน หรอมาดวยอาการของระบบทางเดนอาหาร เชน คลนไส อาเจยน ถายเหลว รบประทานไดลดลง ในขณะทเดกโตอาจมาดวยอาการ ไขสง ปสสาวะแสบขบ ปสสาวะลำาบาก ปสสาวะไมสด กลนปสสาวะไมได ปสสาวะรดทนอนทมาเปนภายหลง (secondary enuresis) ปสสาวะมกลนเหมน ขน มตะกอน มเลอดปนได มอาการปวดหรอกดเจบทบรเวณทอง ทองนอย หลงหรอบนเอว สำาหรบการตดเชอในกระเพาะปสสาวะมกจะไมมไข แตจะมอาการของทางเดนปสสาวะเดนกวา ดงนนจงควรพจารณาตรวจหาโรคตดเชอทางเดนปสสาวะในเดกทมอาการดงกลาว หรอมไขสงไมทราบสาเหตโดยเฉพาะรายทมอายตำากวา 2 ป

8


การวนจฉยการประเมนผปวยเดกทสงสยวาเปนโรคตดเชอทางเดนปสสาวะ

ประกอบดวย

1. ประวต2. การตรวจรางกาย3. การตรวจทางหองปฏบตการ

ประวต- ไข ทไมมสาเหตแนชดโดยเฉพาะในเดกเลกทอายตำากวา 2 ป- ปวดหรอกดเจบทบรเวณทอง ทองนอย หลงหรอบนเอวในเดกทอาย

มากกวา 4-5 ป- ลกษณะของปสสาวะ เชน ขนมตะกอน แดง มกลนเหมนผดปกต- ความผดปกตของการขบถายปสสาวะ เชน ปสสาวะแสบขด ปสสาวะลำาบาก ปสสาวะไมพง ปสสาวะตองเบง ปสสาวะบอย กลนปสสาวะไมได หรอชอบกลนปสสาวะ

- ปสสาวะรดทนอนแบบทตยภม- ประวตการถายอจจาระ เชน ทองผกเรอรง กลนอจจาระไมได มอจจาระเลด

- ประวตเคยมการตดเชอในทางเดนปสสาวะมากอน หรอเคยมไขไมทราบสาเหตชดเจนมากอน

- เลยงไมโต- ในเดกแรกเกด อาการและอาการแสดงมกไมจำาเพาะ เชน ไมดดนม ซม ตวเยน ทบงบอกถงการตดเชอในกระแสเลอด

9


- ประวตไดรบการวนจฉยขณะอยในครรภมารดาวามความผดปกตของไต

- ประวตครอบครวมการตดเชอทางเดนปสสาวะบอยครง เปนโรคปสสาวะไหลยอนหรอมความผดปกตของไตหรอระบบทางเดนปสสาวะ

การตรวจรางกาย- สญญาณชพ โดยเฉพาะ ไข และความดนโลหต- นำาหนกและสวนสง- หากอนในทอง เชน ไตทโตขน คลำาไดทบรเวณบนเอว หรอจาก bimanual palpation คลำากระเพาะปสสาวะไดเหนอหวเหนา คลำาไดกอนอจจาระในลำาไสใหญ หรอกอนเนอผดปกตอนๆ ทอาจอดกนทางเดนของปสสาวะ- เคาะเจบท costovertebral angle หรอกดเจบทเหนอหวเหนา- อวยวะเพศผดปกต เชน phimosis, labial adhesion, vulvovaginitis, vaginal foreign body- ตรวจ motor power และ sensation เพอหาวามขาชาหรอออนแรงหรอไม- บรเวณ lumbosacral หาความผดปกตทอาจม occult myelodysplasia เชน midline pigmentation, lipoma, vascular lesion, tuft of hair, dimple, sinus tract ทอาจจะเกยวของกบ neurogenic bladder- ถาประวตและการตรวจรางกายเขาไดกบ neurogenic bladder ควรตรวจทางทวารหนก เพอประเมนการทำางานของ rectal sphincter ดวยการตรวจทางหองปฏบตการ

10


1.การตรวจปสสาวะ (urinalysis)การตรวจปสสาวะทมการตรวจคดกรองเบองตน โดยใชแถบส

ตรวจ (dipstick) ไดแก การตรวจ leukocyte esterase และ nitrite สวนการตรวจเลอดและโปรตนเปนตวบงชสำาหรบ UTI ทไมดและการตรวจโดยใชกลองจลทรรศน หากพบความผดปกตตงแต 2 อยางขนไปจะทำาใหการวนจฉยแมนยำาขน โดยปสสาวะทสงตรวจควรสงตรวจภายในเวลา 1 ชวโมง (อณหภมหอง) หรอ ภายใน 4 ชวโมง (ในตเยน)

2.การเพาะเชอในปสสาวะในผปวยทมความผดปกตจากการตรวจปสสาวะ

(urinalysis) ดงกลาวขางตน ควรสงปสสาวะเพาะเชอทกราย นอกจากนในผปวยเดกเลกทมไขสงไมทราบสาเหตรวมกบมลกษณะปวยหนกหรอตองรบใหยาปฏชวนะอยางเรงดวน ใหเกบปสสาวะเพอเพาะเชอกอนใหยา

3.การตรวจเลอด3.1 การเพาะหาเชอจากเลอด (hemoculture) มกทำาในเดกหรอผทสงสยวาจะมการตดเชอในกระแสเลอดรวมดวย3.2 การตรวจเลอดทางชวเคม (blood chemistry) ควรตรวจหาระดบ BUN, Creatinine และอเลคโทรลยท เพอประเมนหนาทการทำางานของไต เพราะหากเปนการตดเชอซำาอาจสงผลใหไตทำาหนาทลดลง ถาไตเสอมหนาทคา BUN, Creatinine จะสง สวนผปวยทมอาการคลนไสอาเจยนมาก คาอเลคโทรลยทในเลอดอาจผดปกต

4. การตรวจทางรงสและการตรวจอนๆ

11


American Academy of Pediatrics แนะนำาวา ผปวยเดกทมการตดเชอทางเดนปสสาวะ ทมอายนอยกวา 2 ป ทกรายควรไดรบการตรวจเพมทางรงสวนจฉย เพอคนหาความผดปกตทางเดนปสสาวะทอาจจะเปนปจจยเสรมใหมการตดเชอ สวนเดกทมอายมากกวา 2 ป ใหพจารณาเปนรายๆไป

การตรวจทางรงสในผปวยเดกมประสงคดงน

4.1 เพอประเมนการทำาลายเนอไตจากการตดเชอ4.2 เพอหาความผดปกตของทางเดนปสสาวะทเปนปจจยชกนำา

ใหเกดการตดเชอ เพอจะไดแกไข หรอปองกนไมใหเกดการตดเชอซำารายละเอยดการตรวจดงกลาว ไดแก

1) Ultrasound เปนการตรวจวนจฉยคลนเสยงความถสงเพอหาความผดปกตของระบบทางเดนปสสาวะ สามารถบอกตำาแหนง ขนาด รปรางของไตและทอไต การอดกนทางเดนปสสาวะ มกทำาทนนทหลงจากวนจฉยวามการตดเชอ2) Voiding cystourethrogram (VCUG) เปนการตรวจหาความผดปกตของระบบทางเดนปสสาวะสวนลาง จะแสดงรปรางและหนาทการทำางานของกระเพาะปสสาวะ ทอปสสาวะในขณะทมปสสาวะอย ขณะขบปสสาวะ และเมอกระเพาะปสสาวะวาง ใชในการวนจฉยภาวะทมการไหลยอนกลบของปสสาวะจากกระเพาะปสสาวะสทอไต (VUR) และความผดปกตของกระเพาะปสสาวะและทอปสสาวะ มกทำาหลงจากพบความผดปกตจากการทำา Ultrasound3) การตรวจทาง nuclear medicine เชน renal scan with dimercaptosuccinic acid (DMSA) ใชวนจฉยแผลเปนทไตใน

12


ระยะแรกทเกดภายหลงการตดเชอไดดทสด มกทำาในผปวยเดกทกรายทมการไหลยอนกลบของปสสาวะจากกระเพาะปสสาวะสทอไต

การรกษา1. ลดการตดเชอโดยการใหยาปฏชวนะเชน gentamicin2. ปองกนเนอไตถกทำาลาย และปองกนไตวาย3. คนหาและแกไขความผดปกตของระบบทางเดนปสสาวะ4. ใหนำาปรมาณมาก โดยการใหทางปาก และ/หรอทางหลอดเลอด

ดำา5. บรรเทาอาการปวดแสบในการถายปสสาวะ6. ปองกนการกลบเปนซำา และการเกดแผลทไต

การพยาบาลขอวนจฉยการพยาบาล 1 : ปสสาวะออกนอย และอาจมเลอดออกใน

ปสสาวะการพยาบาล

1. สงเกตลกษณะสปสสาวะอาจตองบนทกปรมาณทก 1 ชวโมง

2. ตวงและบนทกสารนำาเขา-ออกรางกายอยางเครงครด3. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr

ความถวงจำาเพาะของปสสาวะขอวนจฉยการพยาบาล 2 : อาจเกดภาวะแทรกซอนได เชน ความดนโลหตสง นวในระบบทางเดนปสสาวะ ไตเสยหนาทอยางเฉยบพลนการพยาบาล

1. ประเมนสญญาณชพ

13


2. ตวงและบนทกสารนำาเขา-ออกรางกาย รวมทงประเมนลกษณะการขบถายปสสาวะ สปสสาวะ

3. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Crขอวนจฉยการพยาบาล 3 : เสยงตอเกดการตดเชอซำาไดงายการพยาบาล

1. การรกษาสขอนามยบรเวณ urethral opening การลางทำาความสะอาดสมำาเสมอภายหลงอจจาระและปสสาวะทกครง

2. ในเดกทควบคมปสสาวะได ควนสอนใหปสสาวะสดทกครง เชน สอนใหปสสาวะ 2 ครงตดกน (double voiding technique) การปสสาวะใหเปนเวลาโดยไมตองรอใหปวดปสสาวะกอน (schedule voiding) ไมกลนปสสาวะเพอลดการขยายตวของกระเพาะปสสาวะกอน

3. ดแลรกษาเดกชายทม phimosis ใหทำา circumcision และเดกหญงทม labia adhesion ใหไดรบการรกษาทถกตอง

ขอวนจฉยการพยาบาล 4 : มความไมสขสบายสภาวะของโรคและวธการตรวจรกษา เชน ไข ออนเพลย ปวดแสบปวดรอนขณะถายปสสาวะ วธการตรวจวนจฉยหรอการรกษาบางอยางททำาใหเกดความเจบปวด

การพยาบาล1. ประเมนสญญาณชพ2. ประเมนสาเหตของความไมสขสบายและกำาจดสาเหต3. ใหยาบรรเทาอาการปวดแสบรอนตามแผนการรกษา

4. ไตอกเสบเฉยบพลน (Acute Glomerulonephritis)

14


ไตอกเสบเฉยบพลน (acute glomerulonephritis, AGN) หมายถงภาวะทมการอกเสบเฉยบพลนของโกลเมอรลส ทำาใหมจำานวนเซลลเพมขนภายในโกลเมอรลสทงเมดเลอดขาวและ endothelial cells สงผลใหเกดอาการบวม ปสสาวะออกนอย ความดนโลหตสง ภาวะปสสาวะมเลอดและโปรตน และ azotemia สาเหตสวนใหญเกดจากปฏกรยาทางอมมน และสวนใหญมกเกดตามหลงการตดเชอ อาจเปนเชอแบคทเรย ไวรส หรอเชออนๆ ซงสาเหตทพบบอยทสดในเดกคอ acute post-streptococcal glomerulonephritis (APSGN) เปนภาวะทพบในผปวยเดกทวโลก พบบอยในเดกชายกอนวยเรยนและวยทเรมเขาโรงเรยน พบบอยในเดกชวงอาย 2-12 ป และพบในเดกชายมากกวาหญงในอตรา 2:1 ในทางระบาดวทยาพบรายงานการเกดในเดกลดลงอยางตอเนองสาเหต

การอกเสบของไตไมไดมสาเหตจากการตดเชอทไตโดยตรง แตเกดขนตามหลงการตดเชออนๆของรางกายทพบบอยคอ pharyngitis จากเชอ Streptococcus group A. (post-streptococcal glomerulonephritis) หรอการตดเชอจากผวหนง และการตดเชออนๆ ตำาแหนงของการตดเชอกอนปรากฏอาการ

ผปวยโรคไตอกเสบเฉยบพลนสวนใหญจะเคยไดรบการตดเชอบรเวณอนมากอน ไดแก

1.การตดเชอทางเดนหายใจ เชน ทอนซลอกเสบ ไขหวด คอหอยอกเสบ หชนกลางอกเสบพบสวนมากจะเปนเชอแบคทเรย Group A β hemolytic Streptococcus

15


2. การตดเชอทผวหนง เชน แผลตมหนองพพอง แผลจากการเปนสกใส แผลจากแมลงกดตอย ซงมกพบเชอ staphylococcusพยาธสรรภาพ

เมอมการตดเชอในรางกายจะมแอนตเจนกระตนใหรางกายสรางแอนตบอดขน ปรมาณของเซลทมการอกเสบทเพมขน และความสามารถในการผานของสารในเซลล (basement membrane permeability) ทลดลงทำาใหพนทการกรอง (glomerular filtration surface) และอตราการกรอง (glomerular filtration rate: GFR) ลดลง ปรมาณเลอดทไปเลยงทไตจะลดลงในอตราสวนเดยวกบอตราการกรองอาการทางคลนก

ภายหลงการตดเชอประมาณ 7-14 วน ผปวยเดกจะมอาการบวมทหนา โดยเฉพาะขอบตา ตอมาบวมทขาและทองชนดกดไมบม และบวมไมมาก โดยมปรมาณนำามากในหลอดเลอด ปสสาวะนอยมสเขม เดกจะมอาการซด กระสบกระสาย และออนเพลยมาก เดกโตอาจบอกไดวามอาการปวดศรษะ แนนอดอดทองและถายปสสาวะไมคอยออก (dysuria)อาการและอาการแสดง

พบอาการบวมรอยละ 85 gross hematuria รอยละ 25-33 ความดนโลหตสง รอยละ 60-80 รวมกบอาการอนๆ เชน อาการของหวใจลมเหลว (congestive heart failure) ซงเปนผลจากการไดรบนำาเกนรอยละ 20 อาการปวดทอง อาการเหลานเกดภายหลงการตดเชอ streptococcal pharyngitis 7-14 วน และภายหลงการ

16


ตดเชอทางผวหนง 14-21 วน (อาจนานถง 6 สปดาห) และพบวาผปวย APSGN บางกลมมอาการเพยงเลกนอยหรอไมแสดงอาการหลกการวนจฉยโรค

จากประวต อาการและการตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการ

1)การตรวจปสสาวะ ตรวจพบเมดเลอดแดง เมดเลอดขาว casts และอลบมน ไมพบแบคทเรย หรอเพาะเชอไมขน

2)การตรวจเลอด ตรวจพบระดบ Na+, K+, Cl- ปกตหรอสงในรายทมอาการรนแรง ระดบ BUN ครเอตนน และกรดยรคสง

3)การตรวจอนๆไดแก การเพาะเชอจาก pharynx พบ streptococcus ในบางรายทำา renal biopsy, EKG และการถายภาพรงสเพอดภาวะแทรกซอน

ภาวะแทรกซอนHypertensive encephalopathy, Acute cardiac decompensation และ Acute renal failure

การรกษาเปนการรกษาแบบประคบประคองอาการ ผปวยทมอาการรนแรง

ตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลมขอบงชไดแก มอาการบวมมาก ความดนโลหตสง ปสสาวะออกนอย คาซรม BUN และครอตนนสง สำาหรบผปวยทไมไดรบการรกษาในโรงพยาบาลควรไดรบการตดตามอาการอยางใกลชด เพราะอาจมอาการรนแรงขน

การรกษาตามอาการ มดงน

1.การพกผอน

17


รปแบบของการพกผอนขนอยกบสภาพ และอาการของผปวยทมารบการรกษาจากมากไปหานอย ไดแก การพกผอนอยางแทจรง ซงเปนการทำากจกรรมทกอยางทเตยง การพกผอนทเตยงโดยสามารถทำากจวตรประจำาวนทหองนำาไดและไมตองใชกำาลงมาก หรอการพกผอนเปนสวนใหญ เชน ผปวยมความดนโลหตสงเกน 150/100 มลลเมตรปรอท ปสสาวะมเลอดปน หรอมอาการเหนอยหอบ จำาเปนตองจำากดกจกรรมและทำากจวตรประจำาวนทกอยางทเตยง เปนตน

ผปวยทอาการดขน และสามารถจำาหนายใหกลบบานไดแลว กยงจำาเปนตองงดออกกำาลงกายทตองใชแรงมากอยางนอย 1 ป **

2.อาหารและนำาดม2.1 การจำากดนำาดม

ในรายทมปสสาวะนอยกวา 250 มลลลตร/ตารางเมตร/วน หรอนอยกวา 0.5-1 มลลตร/กโลกรม/ชวโมง หรอมความดนโลหตสง ตองจำากดนำาดมใหเพยงพอเพอทดแทนนำาทสญเสยไปตามปกตเทานน ซงในเดกจะสญเสยนำาประมาณ 240-300 มลลลตร/ตารางเมตร/วน หรอใชสตรการคำานวณพนทผวกาย ดงน

พนทผวกาย = 4W+7 W+90

(W = นำาหนกตวของผปวย)กรณทผปวยปสสาวะเองได อาจเพมปรมาตรนำาดมให

เทากบปรมาตรปสสาวะทขบถายออกมา ตวอยางเชน พนทผวทคำานวณได = 300 มลลเมตร และผปวยถายปสสาวะ 100 มลลลตร/วน

18


ดงนน ผปวยรายนสามารถรบนำาได = 300+100 มลลลตร/วน

2.2 การจำากดเกลอ ลดปรมาณเกลอโซเดยมและโปตสเซยม **

- รายทมอาการบวมมากและมความดนโลหตสงมาก 150/100 มลลเมตรปรอท ตองใหอาหารรสจด ไมเตมเครองปรงรส ซอส ซอว นำาปลา อาหารรสเคมทกประเภท รวมทงอาหารทะเล และขนมกรบกรอบตางๆ ดงนนผปวยจะไดปรมาณเกลอตามธรรมชาตจากอาหาร ไมเกนวนละ 300 มลลกรม/วน

- รายทมอาการบวมและความดนโลหตสงเลกนอย สามารถรบประทานอาหารทมรสเคมนอย (low salt diet) ใหไดรบเกลอประมาณ 1-2 กรม/วน

- รายทถายปสสาวะนอยกวา 200-300 มลลลตร/วน จำาเปนตองงดอาหารและผลไมทมโพแทสเซยมสง เชน กลวยนำาวา สม นม ไข เปนตน เพอหลกเลยงการคงของโพแทสเซยม ทจะสงผลใหความดนโลหตสงและเกดอนตรายตอหวใจ

- การจำากดสารอาหารโปรตน โดยทวไปไมจำากดอาหารโปรตน ยกเวนในรายทม azotemia หรอรายทมการคงของเกลอในรางกายเชน BUN (Blood Urea Nitrogen) สงเกน 100 มลลกรมเปอรเซนต หรอม uric acid ในปสสาวะ ใหอาหารประเภทโปรตน 0.5-1 กรม/กโลกรม/วน

3. การรกษาดวยยา นอกจากการใหผปวยพกผอน งดกจกรรมทตองใชกำาลง และจำากดปรมาตรนำา และเกลอเพอใหความดนโลหตลดลงแลว บอยครงทจำาเปนตองใชยาลดความดนโลหต ไดแก

19


ยาทชวยลดปรมาตรของนำาในรางกาย คอ ยาขบปสสาวะ เชน furosemide หรอ Lasix ขนาด 1-2 มลลกรม/กโลกรม/ครง ทางหลอดเลอดดำา ยาจะออกฤทธภายใน 5 นาท และอาจใหซำาไดทก 6 ชวโมง

ยาขยายหลอดเลอด นยมใช Hydralazine ขนาด 0.15-0.30 มลลกรม/กโลกรม/ครง ใหทางกลามเนอหรอทางหลอดเลอดดำา ยาออกฤทธภายใน 10-25 นาท ใหซำาไดทก 4-6 ชวโมง อาจจะให reserpine หรอ serpasil 0.07 มลลกรม/กโลกรม/ครง ใหแตละครงไมเกน 1 มลลกรม ยาออกฤทธภายใน 1.5 ชวโมง ใหซำาไดทก 12 ชวโมง

ยาตานฤทธ adrenalin ไดแก propranolol ซงเปน beta adrenergic blocking agent ขนาด 0.5-1 มลลกรม/กโลกรม/วน แบงใหทก 6 ชวโมง โดยใหชนดรบประทาน ยาออกฤทธภายในเวลา 30 นาท ยา captopril เปน converting enzyme inhibitor ขนาด 0.15 มลลกรม/กโลกรม/ครง ใหไดทก 6-8 ชวโมง ยาออกฤทธภายในเวลา 15-30 นาท

กรณทมความดนสงมากและมอาการทางสมอง แพทยอาจใหยา diazoxide 2-5 มลลกรม/กโลกรม/ครง ทางหลอดเลอดดำา หรอให sodium nitroprusside 0.5-8.0 ไมโครกรม/กโลกรม/นาท ตามแผนการรกษา

ในรายทมภาวะ heart failure มอาการแทรกซอนทางหวใจ อาจตองให lanoxin หรอ digitalis ขนาด 0.04-0.06 มลลกรม/กโลกรม/ครง

20


การรกษาดวยยาปฏชวนะ ยาทใชไดแก penicillin, chephalosporins หรอ broad-spectrum macrolides

4. การรกษาอนๆ ไดแก- การใหออกซเจนในรายทมอาการเหนอยหอบ- การใหเลอด ในรายทเสยเลอดทางปสสาวะหรอมภาวะซดจากไตเสยหนาท คาฮโมโกลบน (Hb) ตำากวา 8 มลลกรมเปอรเซนต บางรายอาจให buffy-coat-poor cells- การทำา peritoneal dialysis เปนการรกษาระยะสน เพอนำาของเสยออกจากรางกาย และเพมนำาจากเลอดหลงไตเสยหนาทเฉยบพลน

การตดตามการรกษาหลงจากจำาหนายผปวยแลว จำาเปนตองใหผปวยมาตรวจตาม

นดเปนระยะๆ และตองตรวจรางกายวดความดนโลหต และตรวจปสสาวะทก 4-6 สปดาห ในชวง 6 เดอนแรก หลงจากนนนดตรวจทก 3-6 เดอน จนกวาจะตรวจไมพบโปรตนและเลอดในปสสาวะ และหรอตามแพทยนดการดำาเนนโรคและพยากรณโรค

ผปวยเดกสวนใหญหายเปนปกต แมจะพบวาบางรายอาจยงมการเปลยนแปลงของการตรวจชนเนอทงทไมแสดงอาการ/แสดงอาการ รวมทงการตรวจปสสาวะใหผลปกตกตาม โดยทวไปผปวยเดกมกมอาการดขนในราว 1 สปดาห นอกจากนพบภาวะ gross hematuria ควรหายไปภายใน 2-3 สปดาห proteinuria ควรหายไปภายใน 3-6 เดอน และ microscopic hematuria ควรหายไปภายใน 1 ป

21


การพยาบาลขอวนจฉยการพยาบาล 1 : ปสสาวะออกนอย อาจมเลอดออกในปสสาวะ (hematuria)การพยาบาล

1. สงเกตลกษณะสปสสาวะอาจตองบนทกปรมาณทก 1 ชวโมง2. ตวงและบนทกสารนำาเขา-ออกรางกายอยางเครงครด3. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr

ความถวงจำาเพาะของปสสาวะ

ขอวนจฉยการพยาบาล 2 : ความดนโลหตสง และเสยงตอการเกดอนตรายจากความดนโลหตสง เชน hypertensive encephalopathy, cerebral ischemiaการพยาบาล

1. ใหผปวยพกผอนบนเตยง งดกจกรรมทตองใชแรงมาก2. ใหยาลดความดนโลหตตามแผนการรกษา และสงเกตอาการ

แทรกซอนของยา3. ประเมนสญญาณชพโดยเฉพาะความดนโลหต

ขอวนจฉยการพยาบาล 3 : เสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน และหรออนตรายจากสภาวะของโรคเชน hypervolemia, hyperkalemia, pulmonary edema, renal failureการพยาบาล

1. ใหพกผอนบนเตยง2. ดแลใหรบประทานอาหารตามแผนการรกษา

22


3. ดแลใหไดรบสารนำาทางปากและหลอดเลอดดำาอยางเครงครดตามแผนการรกษา

4. ตวงและบนทกสารนำาเขา-ออกรางกายอยางเครงครด5. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr

อเลคโตรไลทขอวนจฉยการพยาบาล 4 : มความไมสขสบายสภาวะของโรคและวธการตรวจรกษา เชน อาการบวม แนนอดอดทอง ไขสง ออนเพลย ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ตาพรามว และมองเหนไมชด วธการตรวจวนจฉยหรอการรกษาบางอยางททำาใหเกดความเจบปวดการพยาบาล

1. ดแลใหไดรบสารนำาตามแผนการรกษาของแพทย2. ตวงและบนทกการไดรบสารนำาเขา-ออกรางกาย3. ประเมนสญญาณชพและอาการปวดศรษะ4. เตรยมกระดง/กรงไวใกลมอผปวย5. ประเมนความปวดภายหลงการทำาหตถการและจดการตาม

ความเหมาะสม

ขอวนจฉยการพยาบาล 5 : พกหลบไดไมเพยงพอ เชน จากความไมสขสบาย

การพยาบาล

1. ประเมนสาเหตของอาการไมสขสบายและกำาจดสาเหต2. จดเวลาในการกจกรรมพยาบาลใหรบกวนผปวยนอยทสด3. จดสงแวดลอมใหสงบ

23


1.2 กลมอาการโรคไต (Nephrotic syndrome : NS)

กลมอาการโรคไต หมายถง ภาวะทมความผดปกตของ glomerular basement membrane (GBM) เปนเหตใหมไขขาวรวออกมามากผดปกตในปสสาวะ ทำาใหปรมาณโซเดยมในเลอดตำาลงมากกวาปกตรวมกบมอาการบวมและระดบไขมนในเลอดสงขนกลมอาการโรคไตเปนกลมอาการทประกอบดวย

1. โปรตนในปสสาวะสง ม proteinuria มากกวา 50 มก/กก/วน หรอมากวา 40 มก./ตรม./ชวโมง

2. โปรตนในเลอดตำา โดยเฉพาะอลบมน มไขขาวในเลอดตำากวา 2.5 กรม/ดล.

3. บวมทวตวชนดกดบม4. ไขมนในเลอดสง มไขมนในเลอดมากกวา 250 มก./ดล.กลมอาการโรคไตนพบไดในเดกทกอาย แตพบมากทสดในเดกวยกอนเรยน

สาเหต1. ความผดปกตทไต (primary renal cause) ซงอาจเปนมา

แตกำาเนด หรอไมทราบสาเหต2. เกดรวมกบโรคระบบอนๆ (secondary nephrotic

syndrome) เชน โรคตดเชอ หรอไดรบสารพษตางๆพยาธสรรภาพ

กลมอาการโรคไตเกดจากการทมการเปลยนแปลงท glomerular basement membrane (GBM) ทำาใหมการรวของโปรตนเพมขน มอลบมนออกมาในปสสาวะจำานวนมาก อาการบวม

24


อลบมนในเลอดตำาและไขมนในเลอดสงเปนอาการทตามมา ซงการเปลยนแปลงความสามารถในการซมผานของโกลเมอรลส (glomerular permeability) เปนผลของปฏกรยาทางอมมน จากการตรวจ พบวา immunoglobulin ตดทไตจากการทำาปฏกรยาของแอนตเจน ซงอาจเปนสวนประกอบของ GBM เอง หรอเปนแอนตเจนทมาเกาะอยท GBM กได สารเชงซอนทเกดขนทไตเอง สารเชงซอนทเกดขนนทำาใหความสามารถในการซมผานโกลเมอรลสเพมขน มการรวของโปรตนออกมาในปสสาวะมากขนทำาใหเกดกลมอาการของโรคอาการและอาการแสดง

อาการบวม เปนอาการแรกทพบหรอสงเกตได และมกเปนอาการนำาทผปวยเดกเขารบการรกษาถงรอยละ 95 โดยอาการจะคอยเปนคอยไปหรออาจเกดขนอยางรวดเรวกได ในระยะแรกอาการบวมจะเรมบวมทหนงตา และใบหนาในเวลาเชา และจะหายไปในตอนบาย ความผดปกตของทางเดนอาหารทพบไดบอยคอ อาการทองเสย ซงพบไดบอยในชวงทเดกมอาการบวมมาก ซงเกดจาการบวมของมวโคซาลำาไส การเจรญเตบโตชา เดกจะตวเตย แขนขาลบเลก เนองจากมการสญเสยโปรตนอยางเรอรงรวมกบมอาการเบออาหารหลกการวนจฉยโรค

จากประวต อาการและการตรวจรางกายอยางละเอยดมกชวยในการวนจฉยแยกโรคผปวยทบวมจากความผดปกตของระบบอวยวะอนๆ การตรวจทางหองปฏบตการ

1)การตรวจปสสาวะ โดยการตรวจหาโปรตน ปจจบนนยมสงเปนปสสาวะเวลาใดเวลาหนงหาคาอตราสวนของโปรตนตอครอตนน

25


ถามากกวา 2 มก./กก. ถอวาม proteinuria นอกจากนมกพบไขมนทอยใน tubular cell หลดออกมากบปสสาวะเรยกวา oval fat bodies ซงแสดงวามไขมนในพลาสมาสง

2)การตรวจเลอด ตรวจพบซรมอลบมนตำากวา 2.5 มก./ดล. ซรมโคลเลสเตอรอลสงประมาณ 450-1500 มก./ดล. คา ฮโมโกลบนและฮมาโตครตพบวาปกตหรออาจสงเลกนอย ซร มโซเดยมปกตหรอตำา

3)พบ fribrinogen และ factor V, VII VII , X เพมขนทำาใหเลอดแขงตวไดงายขน

4)การตรวจอนๆ เชน การตรวจชนเนอของไต (renal biopsy)

ภาวะแทรกซอนการสญเสยโปรตนชนดตางๆทางปสสาวะในกลมอาการโรคไต

สงผลใหเกดภาวะแทรกซอนตางๆตามมาดงน

1.Hypovolemiaปรมาตรนำาในหลอดเลอดลดลงเกดจากระดบอลบมนในเลอดลด

ลงทำาให oncotic pressure ลดลงตามมา นำาในหลอดเลอดจงเคลอนทออกจากหลอดเลอดส interstitial space ทำาใหเกดอาการบวมกดบมตามรางกาย นอกจากนผปวยบางรายมอาการปวดทอง มอเทาเยน ความดนโลหตตำาได ปจจยทสงเสรมใหเกดภาวะนมากขน เชน ทองรวง ยาขบปสสาวะ การตดเชอในกระแสเลอด เปนตน

2.การตดเชอ

26


ผปวยจะเสยงตอการตดเชอเพมขน เชน เยอบชองทองอกเสบ การตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ ผวหนงและเยอใตผวหนงอกเสบ เยอหมสมองอกเสบ และการตดเชอในกระแสเลอด เปนตน โดยเฉพาะจากเชอแบคทเรยชนดมแคปซล เชน Streptococcus pneumoniae นอกจากนอาจเกดจากเชอ E.coli, Streptococal gr.B, Hemophilus influenza และเชอแบคทเรยกรมลบอนๆ เนองจากการสญเสย factor และ D ซงมบทบาทสำาคญในขบวนการ opsonization ในการกำาจดเชอแบคทเรยชนดมแคปซล นอกจากนยงเปนผลจากการทำางานของเมดเลอดขาวชนด T-lymphocyte ลดลง และการสราง IgG ในเลอดลดลงดวย

การไดรบยาสตรอยดในการรกษาโรค เปนปจจยสงเสรมอกอยางหนงททำาใหเสยงตอการตดเชอหรอเพมความรนแรงของการตดเชอมากขน นอกจากนในผปวยกลมอาการโรคไตยงเพมความเสยงตอการตดเชอไวรสโดยเฉพาะเชอโรคสกใส และหด

3.Thrombosisผปวยกลมอาการเนโฟรตกมโอกาสเกด thrombosis งายขน

และสวนใหญเกดขนหลอดเลอดดำา (รอยละ 73-81) มากกวาหลอดเลอดแดง (รอยละ 19-27) นอกจากนอาจพบ pulmonary embolism และ renal vein หรอ artery thrombosis ได เนองจากมการเปลยนแปลงโปรตนในระบบการแขงตวของเลอดในผปวยกลมอาการเนโฟรตก

4.ไตวายเฉยบพลนการทำางานของไตในผปวยโรคนสวนใหญอยในเกณฑปกต แต

พบการทำางานของไตลดลงได ซงสมพนธกบความรนแรงของการรวม

27


ตวกนของ foot process หรอเปนผลจากการเปลยนแปลงของ glomerular permeability นอกจากนอาจเปนผลมาจากภาวะแทรกซอนของโรคอน เชน renal vein หรอ artery thrombosis การเกด interstitial nephritis จากยา furosemide เปนตน

5.ไตวายเรอรงในผปวยทตอบสนองตอยาสตรอยดพบภาวะไตวายระยะสดทาย

เพยงรอยละ 3 เมอเทยบกบมากกวารอยละ 50 ในผปวยทไมตอบสนองยาสตรอยด

6.การเจรญเตบโตและภาวะพรองฮอรโมนอนระดบ IgF1 และ IgF2 ในเลอดลดลงไดจากการสญเสย

carrier protein ในปสสาวะ นอกจากนอาจพบวาการสญเสยฮอรโมนอนทางปสสาวะ เชน พบภาวะขาดฮอรโมนไทรอยดไดการรกษา

1.การรกษาทวไป1.1 อาหารผปวยเดกควรไดโปรตนทมคณภาพดรอยละ 130-140 ของ

ความตองการปกตในแตละวนตามอาย และไดแคลอรตามอาย1.2 รกษาและปองกนภาวะแทรกซอนทพบบอย

1.2.1 ภาวะขาดนำาในหลอดเลอด1.2.2 ผปวยทมภาวะบวมมาก1.2.3 thromboembolism1.2.4 การตดเชอ1.2.5 ไตวายเฉยบพลนและเรอรง1.2.6 ความดนโลหตสง

28


1.2.7 การใหความรแกผปวย/ผดแล เรองอาหาร ยา การปฏบตตว และการปองกนโรคแทรกซอน

2. การรกษาจำาเพาะ (specific treatment)2.1 การใหยาสตรอยด2.2 การใหยากดภมตานทานชนดอน เชน cyclosporine,

levamisole หรอ ยาในกลม alkylating agents เชน cyclophosphamide, chlorambucil หรอ cyclosporineการดำาเนนโรคและพยากรณโรค

ตวบงชถงการพยากรณโรคทดทสดคอ การตอบสนองตอการรกษาดวยยาสตรอยด ในผปวยเดก NS ทตอบสนองกบยาสตรอยดรอยละ 60-80 กลบเปนซำาอก และรอยละ 60 ของเดกกลมนมการกลบเปนซำามากกวา 5 ครง ผปวยทมโอกาสกลบเปนซำานอยไดแก เรมมอาการปวยเมออายนอยกวา 4 ป และหลงไดรบยาสตรอยด โปรตนในปสสาวะหายไปใน 7-9 วน และไมพบเมดเลอดแดงในปสสาวะการพยาบาลขอวนจฉยการพยาบาล 1 : มภาวะขาดสารอาหารโดยเฉพาะโปรตนการพยาบาล

1. ดแลและกระตนใหรบประทานอาหารตามแผนการรกษาของแพทย

2. ดแลทำาความสะอาดปากและฟนอยางนอยวนละ 2 ครง3. ชงนำาหนก

ขอวนจฉยการพยาบาล 2 : เกดการตดเชอไดงาย โดยเฉพาะผวหนง ระบบทางเดนหายใจ ระบบทางเดนปสสาวะและไตการพยาบาล

29


1. ลางมอทกครงกอน-หลงการทำากจกรรมพยาบาล2. ดแลทำาความสะอาดผวหนงทกวนและสงเกตความผดปกต

ของผวหนง3. ตรวจวดสญญาณชพ4. ดแลสงแวดลอมใหสะอาด 5. ดแลใหไดรบอาหารตามแผนการรกษา6. ใชหลก aseptic technique ในการทำากจกรรมพยาบาล

ขอวนจฉยการพยาบาล 3 : มภาวะไมสมดลของนำาและอเลคโตรไลทในรางกาย (hypovolemic, hypokalemia) การพยาบาล

1. ตดตามประเมนการไดรบสารนำาตามแผนการรกษา รายงานแพทยหากเกดความไมสมดลของนำา

2. ตวงและบนทกสารนำา เขา-ออกรางกาย3. ตดตามผลการตรวจอเลคโตรไลท

ขอวนจฉยการพยาบาล 4 : มความดนโลหตสง และอาจเกดภาวะแทรกซอนจากความดนโลหตสงการพยาบาล

1. ตรวจวดสญญาณชพทก 4 ชวโมง2. ใหผปวยพกผอนบนเตยง งดกจกรรมทตองใชแรงมาก3. จดทานอนศรษะสง4. ดแลใหไดรบยาลดความดนโลหตตามแผนการรกษา

30


ขอวนจฉยการพยาบาล 5 : มความไมสขสบายสภาวะของโรคและวธการตรวจรกษา เชน อาการบวม (โดยเฉพาะทหนงตา ทอง และอวยวะสบพนธ) เบออาหาร คลนไส อาเจยน ออนเพลย การแตกคนของผวหนงการพยาบาล

1. ดแลใหไดรบสารนำาตามแผนการรกษาของแพทย2. รบประทานอาหารครงละนอยแตบอยครง3. งดอาหารเคม4. ตวงและบนทกการไดรบสารนำาเขา-ออกรางกาย5. ดแลผวหนงใหแหงและชมชนอยเสมอ6. จดผาปทนอนใหเรยบตงลดการเสยดสของผวหนง7. สอบถามความตองการและตอบสนองความตองการ รวมทง

ประคบประคองดานจตใจแกผปวยและผดแล

ตารางเปรยบเทยบ Acute Glomerulonephritis (AGN) กบ Nephrotic Syndrome (NS)

ขอมล AGN NS1. อาย 2-12 ป 3-7 ป2. เพศชาย:เพศหญง

2:1 2:1

3. สาเหต หลงการตดเชอ Group A

β -streptococcus

Viral URI, Unknown

4. ระยะเวลากอนเรมอาการ

2-3 สปดาห 2-3 วน

5. อาการบวม เกดเฉยบพลน ไมเคย เกดขนซำาๆ อาจเคย31


ขอมล AGN NSบวมมากอน บวมมากอน

6. ลกษณะการบวม บวมทหนงตาและทวตว กดไมบม

(nonpitting edema)ม pleural effusion,

pulmonary congestion,

cardiomegaly

บวมมาก กดบม(pitting edema)ม ascites ชดจน

7. ความดนโลหตสง เกอบทกราย เปนบางราย, สงชวคราว

8. blood for β,C ตำาในระยะแรก ปกต9. การคงในระบบไหลเวยน

พบไดบอย ไมพบ

10. Proteinuria เลกนอย-ปานกลาง (moderate)

พบมาก (massive)

11. Hematuria Gross hematuria/micro

scopic hematuria/nume

rous RBC

บางรายและชวคราวMicroscopic

hematuria/none

12. cast Granular, RBC Hyaline, granular, fatty

13. Azothemia พบได ไมพบ14. Serum Potassium

เพมขน ปกต

15. serum cholesterol

ปกตหรอสงเลกนอย สงกวา 250 mg%

16. Serum total protein&

คอนขางปกต, ตำาเลก ตำากวา 4 mg%

32


ขอมล AGN NS Albumin protein

นอย Albumin < 2.5 mg%

17. การรกษา ตามอาการบางรายอาจใหยา

ปฏชวนะ

รกษาดวย corticosteroid

เอกสารอางอง

ฉนทกา จนทรเปย. (2555). การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบทางเดนปสสาวะ. ใน ศรสมบรณ มสกสคนธ, ฟองคำา ตลกสกลชย, วไล เลศธรรมเทว, อจฉรา เปรองเวทย, พรรณรตน แสงเพม, และ สดาภรณ พยคฆเรอง (บรรณาธการ), ตำาราการพยาบาลเดก เลม 2 (ฉบบปรบปรงครงท 2), กรงเทพฯ: โรงพมพ หางหนสวนจำากด พร-วน.

ทวมา ศรรศม และ เกศรา อศดามงคล. (2555). การตดเชอทางเดนปสสาวะ. ใน สมบรณ จนทรสกลพร, อรชา ตรศรโชต, ชนาธป ลอวเศษไพบลย, โอฬาร พรหมมาลขต, เกศรา อศดามงคล และ ไพโรจน จงบญญตเจรญ (บรรณาธการ), กมารเวชศาสตร 1 กรงเทพฯ: นพชยการพมพ.

บญจางค สขเจรญ. (2555). การพยาบาลผปวยเดกโรคไตอกเสบเฉยบพลน. ใน ศรสมบรณ มสกสคนธ, ฟองคำา ตลกสกลชย, วไล เลศธรรมเทว, อจฉรา เปรองเวทย, พรรณรตน แสงเพม, และ สดาภรณ พยคฆเรอง (บรรณาธการ), ตำาราการพยาบาลเดก เลม 2 (ฉบบปรบปรงครงท 2), กรงเทพฯ: โรงพมพ หางหนสวนจำากด พร-วน.

33


พมพไล ทองไพบลย. (2553). การพยาบาลเดกทมปญหาการขบถายปสสาวะ. ตำาราการพยาบาลเดก เลม 1 ภาควชาการพยาบาลเดกและการผดงครรภ วทยาลยพยาบาลสภากาชาดไทย.

สนย พนมบวเลศ. (2557). การตดเชอทางเดนปสสาวะ. ใน สวรรณ วษณโยธน (บรรณาธการ), โรคไตทพบบอยในเดก, ขอนแกน: โรงพมพคลงนานวทยา.

สวรรณ วษณโยธน. (2557). ไตอกเสบเฉยบพลน. ใน สวรรณ วษณโยธน (บรรณาธการ), โรคไตทพบบอยในเดก, ขอนแกน: โรงพมพคลงนานวทยา.

สวรรณ วษณโยธน. (2557). กลมอาการเนโฟรตก. ใน สวรรณ วษณโยธน (บรรณาธการ), โรคไตทพบบอยในเดก, ขอนแกน: โรงพมพคลงนานวทยา.

สวรรณ วษณโยธน. (2557). ภาวะไตวายเฉยบพลน. ใน สวรรณ วษณโยธน (บรรณาธการ), โรคไตทพบบอยในเดก, ขอนแกน: โรงพมพคลงนานวทยา.

อจฉรา เปรองเวทย. (2555). การพยาบาลผปวยเดกโรคไตเนโฟรตก. ใน ศรสมบรณ มสกสคนธ, ฟองคำา ตลกสกลชย, วไล เลศธรรมเทว, อจฉรา เปรองเวทย, พรรณรตน แสงเพม, และ สดาภรณ พยคฆเรอง (บรรณาธการ), ตำาราการพยาบาลเดก เลม 2 (ฉบบปรบปรงครงท 2), กรงเทพฯ: โรงพมพ หางหนสวนจำากด พร-วน.

อษณย จนตะเวช, มาล เอออำานวย, และ เนตรทอง นามพรม. (2554). การพยาบาลเดกทมปญหาเกยวกบระบบทางเดนปสสาวะ. ใน วลาวณย พเชยรเสถยร และ อษณย จนตะเวช (บรรณาธการ), การพยาบาลเดก เลม 2, เชยงใหม: ครองชาง พรนตง จำากด จงหวดเชยงใหม.

Ring P. A. and Camille C. J. (2015). The Child with Renal Dysfunction: Wong’s Nursing Care of Infants and

34


Children 10th ED. In Hockenberry M. J. and Wilson D. (Ed). Mosby: Canada.

35

The Child with Renal Dysfunction Napissara … · Web viewThe Child with Renal Dysfunction...

Documents

Transcript of The Child with Renal Dysfunction Napissara … · Web viewThe Child with Renal Dysfunction...