THE 9th LIVER UPDATE...

THE 9th LIVER UPDATE2016

TIM EDITOR:Rino Alvani Gani

Irsan HasanC. Rinaldi A. Lesmana

Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia

The 9th Liver Update 2016

Tim Editor: Rino Alvani Gani Irsan Hasan C. Rinaldi A. Lesmana

150 x 230 mm

ISBN 978-602-18991-4-4

Hak Cipta Dilindungi Undang-undang:

Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan bentuk apapun tanpa seizin penulis dan penerbit

Diterbitkan oleh:

Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia

Prohepa

Highlight

The 9th Liver Update 2016 iii

KONTRIBUTOR

Ali DjumhanaSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNPAD / RSUP Dr. Hasan Sadikin,Bandung

A.M. Luthfi ParewangiSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNHAS / RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar

Andri SanityosoDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Bogi Pratomo WibowoSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNBRAW / RSUP Dr. Syaiful Anwar, Malang

Bradley Jimmy WalelengSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNSRAT / RSUP Prof. RD Kandou,Manado

Cheah Yee LeeAsian American Liver Centre (Gleneagles Hospital), Singapore

Chyntia O. JasirwanDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Cosphiadi IrawanDivisi Hematologi Onkologi MedikDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Daldiyono HardjodisastroDivisi GastroenterologiDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

David Handojo MuljonoLembaga Biologi Molekuler EijkmanJakarta

Ening KrisnuhoniDepartemen Patologi AnatomiFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Hery Djagat PurnomoSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNDIP / RSUP Dr. Kariadi,Semarang

The 9th Liver Update 2016iv

Ibrahim BasirDepartemen Ilmu BedahFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

I Dewa Nyoman WibawaSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UDAYANA / RSUP Sanglah,Denpasar

Irsan HasanDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Juferdy KurniawanDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Kamarjit Singh MangatDepartment of Diagnostic ImagingNational University Hospital (NUH),Singapore

Kieron Lim Boon LengHead of the Division of Gastroenterology & Hepatology National University Hospital, Singapore

Kuntjoro HarimurtiDivisi GeriatriDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Laurentius A. LesmanaDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Maria MayasariBagian Ilmu Bedah, RS Medistra, Jakarta

Neneng RatnasariSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UGM / RSUP Dr. Sardjito,Yogyakarta

Nurul AkbarDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Poernomo Boedi SetiawanSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNAIR / RSUP Dr. Soetomo,Surabaya

Rino Alvani GaniDivisi HepatobilierDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Sahat MatondangDepartemen RadiologiFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

The 9th Liver Update 2016 v

Samsuridjal DjauziDivisi Alergi Imunologi KlinikDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

SuhendroDivisi Penyakit Tropik dan InfeksiDepartemen Ilmu Penyakit DalamFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Toar JM LalisangDepartemen Ilmu BedahFKUI / RSCM Dr. Cipto Mangkunkusumo,Jakarta

Ummi MaimunahSubbag. Gastroentero-hepatologiBagian Ilmu Penyakit DalamFK UNAIR / RSUP Dr. Soetomo, Surabaya

The 9th Liver Update 2016xiv

MTE 4-1Step by Step on Searching Evidence in Liver Disease Management Irsan Hasan, Imelda M. Loho ................................................................................ 200

SS 19-1Hepatitis B Vaccination in Community: Impact on Prevention and Do We Need A Booster? David Handojo Muljono .......................................................................................... 207

SS 19-2Interpretation and Evaluation of Liver Enzymes in Community: Does it Enough to Prevent Disease Progression? Rino Alvani Gani, Pitt Akbar .................................................................................. 210

SS 20-1In Pathogenesis of Liver Disease IrsanHasan,Lutfie .................................................................................................... 216

SS 20-2Probiotic as Treatment for Liver Disease Laurentius A. Lesmana ............................................................................................ 222

SS 21-1Low Genetic Barrier Nuc: Don’t Use it Rino Alvani Gani, Putra Nur Hidayat .............................................................. 223

SS 21-2Low Genetic Barrier Nuc: Please Use it IrsanHasan,Lutfie .................................................................................................... 229

LS 3-2Guidelines on Hepatitis C: APASL 2016 & WHO 2016 AndriSanityoso,Lutfie ............................................................................................ 233

Prohepa

Highlight


MTE 4-1

STEP BY STEP ON SEARCHING EVIDENCE

IN LIVER DISEASE MANAGEMENT

Irsan Hasan, Imelda M. LohoHepatobiliary Division, Internal Medicine Department, Faculty of Medicine, Universitas Indonesia

With the growing body of knowledge in liver disease management, clinicians should have the ability to integrate their clinical expertise with best research evidence and patient’s unique values and circumstances. This is what is called evidence-based medicine (EBM). In practicing EBM, there are five main steps, i.e. (1) formulating an answerable question from the need for information, (2) finding the evidence in the medical literature, (3) critically appraising the evidence, (4) integrating the critical appraisal with our clinical expertise and with our patient’s unique circumstances and value, (5) evaluating ourselves in executing steps 1-4 and trying to find ways to improve them for next time. In applying EBM, clinicians should also appreciate basic studies, as they are the foundation of clinical studies, which further guide evidence-based practice.

Keywords: evidence-based medicine, liver disease, management

Pendahuluan

Saat ini dunia kedokteran berkembang dengan begitu pesat. Begitu banyak penelitian yang dihasilkan dan artikel yang dipublikasi di jurnal atau majalah kedokteran. Dokter dituntut untuk selalu up-to-date dan memberikan pelayanan yang terbaik bagi masyarakat sebagai pengguna jasa. Melalui pendekatan evidence-based medicine (EBM), dokter diharapkan dapat melakukan manajemen pasien secara efektif sesuai dengan bukti-bukti terbaru.

Definisi

The 9th Liver Update 2016 201

Irsan Hasan, Imelda M. Loho

Definisi EBM menurut Sackett DL adalah “the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”(1) yang penulis artikan sebagai “membuat keputusan berdasarkan bukti-bukti terbaik dan terbaru secara hati-hati, eksplisit, dan bijaksana dalam memberikan tatalaksana kepada seorang pasien.” Dalam definisi ini terkandung tiga komponen utama yang menjadi konsep EBM, yaitu ekspertise klinis, bukti ilmiah, dan pasien (Gambar 1a).

Gambar 1a. Konsep awal Evidence-based Medicine (EBM) terdiri dari ekpertise klinis, bukti ilmiah,

dan preferensi pasien(1) 1b. Konsep EBM berkembang menjadi empat komponen, yaitu integrasi

antara ekspertise klinis yang terdiri kemampuan dan pengalaman dokter, dengan kondisi dan situasi

klinis pasien, pilihan pasien, dan bukti ilmiah.(2)

Seiring perkembangan waktu, terjadi evolusi pada konsep ini karena apa yang

dimaksud dengan ekspertise klinis dan bagaimana menempatkan ekspertise klinis

pada konsep EBM, masih menjadi perdebatan. Konsep yang kemudian muncul adalah

konsep integrasi antara ekpertise klinis dengan research evidence/bukti ilmiah, situasi

klinis, dan nilai-nilai yang dianut oleh pasien (Gambar 1b).(2)

Yang dimaksud dengan clinical state and circumstances pada gambar 1b adalah

kondisi klinis dan lingkungan tempat pasien berada.(2) Sebagai contoh, pasien dengan

sindrom koroner akut yang berada di daerah terpencil mungkin hanya dapat diberikan

aspilet untuk mengatasi keluhannya, sedangkan pasien serupa yang berada di kota

besar memiliki kesempatan untuk mendapat terapi intervensi. Adapun yang dimaksud

dengan preferensi pasien adalah harapan dan pilihan pasien mengenai penyakitnya

pada saat datang berobat.(2) Terakhir, yang dimaksud dengan bukti ilmiah adalah

penelitian yang relevan secara klinis dengan masalah yang dihadapi pasien.(3)

Menggabungkan ketiga komponen di atas dalam membuat suatu keputusan

memerlukan suatu ekspertise klinis.(3)

Bagaimana Langkah-langkah Mempraktikkan EBM?

Langkah 1

a b

Gambar 1a. Konsep awal Evidence-based Medicine (EBM) terdiri dari ekpertise klinis, bukti ilmiah, dan preferensi pasien(1) 1b. Konsep EBM berkembang menjadi empat komponen, yaitu integrasi antara ekspertise klinis yang terdiri kemampuan

dan pengalaman dokter, dengan kondisi dan situasi klinis pasien, pilihan pasien, dan bukti ilmiah.(2)

Seiring perkembangan waktu, terjadi evolusi pada konsep ini karena apa yang dimaksud dengan ekspertise klinis dan bagaimana menempatkan ekspertise klinis pada konsep EBM, masih menjadi perdebatan. Konsep yang kemudian muncul adalah konsep integrasi antara ekpertise klinis dengan research evidence/bukti ilmiah, situasi klinis, dan nilai-nilai yang dianut oleh pasien (Gambar 1b).(2)

Yang dimaksud dengan clinical state and circumstances pada gambar 1b adalah kondisi klinis dan lingkungan tempat pasien berada.(2) Sebagai contoh, pasien dengan sindrom koroner akut yang berada di daerah terpencil mungkin hanya dapat diberikan aspilet untuk mengatasi keluhannya, sedangkan pasien serupa yang berada di kota besar memiliki kesempatan


Step by Step on Searching Evidence in Liver Disease Management

untuk mendapat terapi intervensi. Adapun yang dimaksud dengan preferensi pasien adalah harapan dan pilihan pasien mengenai penyakitnya pada saat datang berobat.(2) Terakhir, yang dimaksud dengan bukti ilmiah adalah penelitian yang relevan secara klinis dengan masalah yang dihadapi pasien.(3) Menggabungkan ketiga komponen di atas dalam membuat suatu keputusan memerlukan suatu ekspertise klinis.(3)

Bagaimana Langkah-langkah Mempraktikkan EBM?

Langkah 1 Terdapat lima langkah utama untuk mempraktikkan EBM (Tabel 1). Langkah pertama adalah memformulasikan pertanyaan klinis menjadi pertanyaan yang bisa dijawab pada saat mencari bukti klinis.(3) Pertanyaan klinis biasanya bersifat umum dan sering diajukan dalam praktik sehari-hari, sebagai contoh, “Apakah konsumsi kopi dapat menurunkan risiko kanker hati?”, “Apakah pemberian Lamivudin dapat menurunkan risiko penularan hepatitis B dari ibu ke bayi?”. Pertanyaan ini kemudian diformulasikan menjadi pertanyaan yang lebih spesifik agar dapat dijawab pada proses pencarian bukti klinis.

Tabel 1. Langkah-langkah Mempratikkan Evidence-based Medicine(3)

Langkah Keterangan

Langkah 1 Membuat pertanyaan klinis berdasarkan masalah yang ada untuk

diformulasikan menjadi pertanyaan yang dapat dijawab

Langkah 2 Mencari bukti terbaik untuk menjawab pertanyaan

Langkah 3 Menilai bukti secara kritis berdasarkan validitas, impact, dan

aplikabilitas (manfaat dalam praktik klinis)

Langkah 4 Mengintegrasikan ekspertise klinis dengan kondisi dan nilai-nilai

pasien dalam membuat keputusan

Langkah 5 Mengevaluasi efektifitas dan efikasi diri sendiri dalam melakukan

langkah-langkah 1 sampai 4.

Pertanyaan spesifik yang akan digunakan pada proses pencarian bukti, terdiri dari empat komponen utama, yaitu:(4, 5)

1. “P”: patient, population, predicament, or problem;

2. “I”: intervention, exposure, test, or other agent;



3. “C”: comparison intervention, exposure, test, dll, (apabila relevan);

4. “O”: outcomes of clinical importance, termasuk dalam bentuk waktu apabila relevan.

Contoh pertanyaan yang memenuhi keempat komponen di atas adalah:

• Pada pasien karsinoma hepatoselular (KHS) yang tidak dapat direseksi (population), apakah sorafenib (intervention) dapat memberikan perbaikan kesintasan (outcome) yang lebih baik dibandingkan dengan TACE (transarterial chemo-embolization)?

Langkah 2

Langkah kedua adalah mencari bukti ilmiah (literatur) untuk menjawab pertanyaan di atas. Setelah menentukan PICO, perlu ditentukan juga jenis pertanyaan (type of question) dan jenis studi (type of study) yang digunakan untuk menjawab pertanyaan di atas.(6) Pada saat melakukan pencarian literatur, klinisi perlu mengetahui apa itu tingkat kekuatan bukti ilmiah atau lebih sering disebut dengan istilah levels of evidence. Sehubungan dengan contoh di atas, berikut ditampilkan levels of evidence untuk studi terapi dan pencegahan (Gambar 2).(7)

Langkah 2

Langkah kedua adalah mencari bukti ilmiah (literatur) untuk menjawab pertanyaan di

atas. Setelah menentukan PICO, perlu ditentukan juga jenis pertanyaan (type of

question) dan jenis studi (type of study) yang digunakan untuk menjawab pertanyaan

di atas.(6) Pada saat melakukan pencarian literatur, klinisi perlu mengetahui apa itu

tingkat kekuatan bukti ilmiah atau lebih sering disebut dengan istilah levels of

evidence. Sehubungan dengan contoh di atas, berikut ditampilkan levels of evidence

untuk studi terapi dan pencegahan (Gambar 2).(7)

Gambar 2. Hirarki Levels of Evidence untuk Studi Terapi dan Pencegahan. (Diadaptasi dari

OCEBM Levels of Evidence Working Group. "The Oxford 2011 Levels of Evidence".

Available from: http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653.)

Pencarian dimulai dari studi dengan peringkat paling tinggi, yaitu telaah kritis dari

randomized trials. Apabila tidak didapatkan hasil, lanjutkan pencarian pada tingkat

yang lebih rendah, dan seterusnya.(8) Pertimbangkan juga tanggal publikasi pada saat

proses seleksi.

Saat ini telah tersedia berbagai instrumen pencarian yang dapat digunakan untuk

mencari jawaban pertanyaan di atas. Instrumen pencarian yang sering digunakan

adalah PubMed, Cochrane Library, Cochrane Database of Systematic Reviews,

Dynamed, TRIP database, dan lain-lain. Sebagian instrumen pencarian sifatnya

berbayar, namun sebagian dapat digunakan secara gratis. Untuk pembahasan lengkap,

pembaca dapat membuka alamat website berikut:

https://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/pubmedtutorial/020_010.html.

Mechanism-based reasoning

Case-series, case-control studies, or historically controlled studies

Non-randomized controlled cohort/follow-up study

Single randomized trial or observarional study with dramatic effect

Systematic reviews of randomized trials

Gambar 2. Hirarki Levels of Evidence untuk Studi Terapi dan Pencegahan. (Diadaptasi dari OCEBM Levels of Evidence Working Group. “The Oxford 2011 Levels

of Evidence”. Available from: http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653.)

Pencarian dimulai dari studi dengan peringkat paling tinggi, yaitu telaah kritis dari randomized trials. Apabila tidak didapatkan hasil, lanjutkan



pencarian pada tingkat yang lebih rendah, dan seterusnya.(8) Pertimbangkan juga tanggal publikasi pada saat proses seleksi.

Saat ini telah tersedia berbagai instrumen pencarian yang dapat digunakan untuk mencari jawaban pertanyaan di atas. Instrumen pencarian yang sering digunakan adalah PubMed, Cochrane Library, Cochrane Database of Systematic Reviews, Dynamed, TRIP database, dan lain-lain. Sebagian instrumen pencarian sifatnya berbayar, namun sebagian dapat digunakan secara gratis. Untuk pembahasan lengkap, pembaca dapat membuka alamat website berikut: https://www.nlm.nih.gov/bsd/disted/pubmedtutorial/020_010.html.

Langkah 3 Setelah menemukan literatur yang sesuai, langkah ketiga adalah melakukan telaah kritis pada literatur tersebut. Prinsip utama pada telaah kritis adalah menilai validitas, importance/impact, dan aplikabilitas (sering disingkat sebagai VIA) dari studi ilmiah atau literatur yang kita dapatkan.(8) Saat ini tersedia alat bantu berupa formulir penilaian ketiga komponen tersebut yang dapat diunduh secara gratis di internet (http://www.cebm.net/critical-appraisal/). Formulir tersebut berisi pertanyaan-pertanyaan yang perlu dijawab untuk menentukan apakah suatu studi bersifat valid, memiliki importance yang besar, dan dapat diaplikasikan pada pasien yang kita hadapi. Jenis pertanyaan berbeda tergantung pada jenis studi.

Langkah 4 Setelah melakukan telaah kritis, tiba saatnya untuk menerapkan bukti ilmiah yang kita dapat pada pasien yang kita hadapi. Pada tahap ini dibutuhkan ekspertise klinis untuk menggabungkan antara bukti yang ada dengan nilai-nilai yang dimiliki oleh pasien.(6)

Langkah 5 Langkah terakhir dari mempraktikkan EBM adalah melakukan evaluasi diri, yaitu dengan cara menjawab pertanyaan yang berhubungan dengan keempat langkah di atas.(3) Inti dari pertanyaan tersebut adalah apakah kita telah mampu melakukan langkah di atas tanpa kesulitan dan



mengaplikasikannya dalam praktik sehari-hari. Contoh daftar pertanyaan untuk evaluasi diri dapat diperoleh di laman berikut, http://ktclearinghouse.ca/cebm/practise/evaluation.

Aplikasi Evidence-based Medicine dalam Manajemen Penyakit Hati Sehari-hari

Dalam manajemen penyakit hati, kedokteran berbasis bukti (EBM) menggunakan bukti ilmiah atau evidence untuk menyelesaikan penyakit yang dihadapi pasien. Akan tetapi, kemampuan klinis dan pemahaman mengenai patofisiologi penyakit tidak boleh dilupakan. Penelitian dasar (basic research) tetap merupakan landasan bagi penelitian klinis yang selanjutnya digunakan sebagai panduan untuk evidence-based health care.(9) Dalam dunia hepatologi, basic research sangat berkembang dan tatalaksana penyakit hati amat tergantung pada hasil basic research. Sebagai contoh, munculnya terapi direct acting antiviral untuk penderita hepatitis C kronik, merupakan hasil dari berbagai riset basic science yang mempelajari mengenai sistem kultur sel dan replikasi virus hepatitis C.(10)

Kesimpulan

Tatalaksana penderita penyakit hati dalam praktik sehari-hari membutuhkan pendekatan evidence-based medicine. Pendekatan ini dapat digunakan oleh dokter maupun pemegang kebijakan di bidang kesehatan untuk meningkatkan pelayanan di bidang hepatologi.

Daftar Pustaka1. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence

based medicine: what it is and what it isn’t. Bmj. 1996;312(7023):71-2.

2. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. ACP J Club. 2002;136(2):A11-4.

3. Straus SE, Glasziou P, Richardson WS, Haynes RB. Evidence-based medicine: how to practice and teach it. 4th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2011.

4. Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club. 1995;123(3):A12-3.



5. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users’ guides to the medical literature. I. How to get started. The Evidence-Based Medicine Working Group. Jama. 1993;270(17):2093-5.

6. Duke teaching and leading EBM: a workshop for educators and champions of evidence-based medicine: Duke WordPress; [8 May 2016]. Available from: http://sites.duke.edu/ebmworkshop/files/2012/06/Duke-Teaching-and-Leading-EBM-whole.pdf.

7. OCEBM Levels of Evidence Working Group. “The Oxford 2011 Levels of Evidence”. Available from: http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653.

8. Grondin SC, Schieman C. Evidence-based medicine: levels of evidence and evaluation systems. Difficult decisions in thoracic surgery: an evidence-based approach. London: Springer-Verlag; 2011. p. 13-22.

9. Younossi Z, Guyatt G. Evidence-based medicine: a method for solving clinical problems in hepatology. Hepatology. 1999;30(4):829-32.

10. Pawlotsky JM, Chevaliez S, McHutchison JG. The hepatitis C virus life cycle as a target for new antiviral therapies. Gastroenterology. 2007;132(5):1979-98.

THE 9th LIVER UPDATE...

Documents

Transcript of THE 9th LIVER UPDATE...