Thách thức và giải pháp · 2019-10-28 · Chăm sóc răngmiệngbằngbàn chải ... của...

Viêm phổi bệnh viện -Viêm phổi liên quan đến thở máy

Thách thức và giải pháp

PGS TS Lê Thị Anh ThưChủ tịch Hội KSNK TPHCM

Viêm phổi bệnh viện / Viêm phổi liên quan thở máy

• Chiếm tỉ lệ 15% trong tổng số các NKBV• Chiếm tỉ lệ 27% trong tổng số các NKBV tại

HSTC• VP trên bn thở máy gấp 3-10 lần hơn bn không

thở máy: 8-28% bn thở máy- Là vấn đề khó khăn mà khoa HSTC đang phảiđương đầu: khó chẩn đoán, khó điều trị, khóphòng ngừa

CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonia 2015APIC guideline to eliminate VAP 2009

VPBV/ VPLQTM chiếm tỷ lệ cao nhất trongcác NKBV– Chiếm tỉ lệ 55.4% trong tổng số các NKBV theo

điều tra 2005 của Bộ Y tế– Chiếm tỉ lệ từ 21-75% trong tổng số các NKBV

theo 32 nghiên cứu khác nhau trong toàn quốc

– Tỉ lệ VPLQTM đặc biệt cao trong nhóm bệnhnhân nằm tại khoa HSTC (43-63.5/1000MT-ngày)

Thực trạng tại Việt nam?

Tác động của VPBV/ VPLQTM

• Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trongsố các loại NKBV (30-70 %)

• Kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày• Tăng viện phí từ 15 đến 23 triệu đồng/

trường hợp *

* Le T A Thu 2005N V Hung 2008

Thực trạng?

32 Nghiên cứutoàn quốc

về tình hình VPBV

Khá Rõ

Giải pháp?

Chưa đầy đủ

3 Nghiên cứu toàn quốcvề biện pháp

Thách thức

Thách thứcSự chuyển đổi trong giám sát do

thay đổi định nghĩa• Không chỉ tập trung về nhiễm khuẩn (VAP) • Bao gồm mọi biến chứng của thở máy (VAE) • Không thống nhất giữa giám sát VAP (Theo định

nghĩa VAP CDC 2013) hay VAE (Theo định nghĩa2017)

• Biện pháp dự phòng VAE/ VAP

Tỉ lệ đề kháng P.aeruginosa/ VPBV N=216, BV Nhi Trung ương 2010

54.7

73.7

53.5

41.2

33.8

53.156

36.641.6

10.3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

CAZ CRO FEP IMP MEM AK TM CIP TCC TZP

Thách thứcTăng đề kháng của VSV

Tỉ lệ đề kháng Acinetobacter spp/VPBV N=164, BV Nhi Trung ương 2010

77.3 77.8

83.4

70.667.4

22.1

66.369.1 68.9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

CAZ CRO FEP IMP MEM AK TM CIP TZP

Tỉ lệ đề kháng Acinetobacter spp/VP thở máyN=51, BV Chợ Rẫy 2011

Giải pháp

Chương trình KSNK có thể giảm VPBV?

0.0

2.5

5.0

7.5

10.0

12.5

15.0

Mar Apr MayJun Jul AugSep Oct Nov Dec Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct

VAP

rate

/100

0 ve

ntila

tor d

ays

0

20

40

60

80

100

120

Perc

enta

ge c

ompl

ianc

eVAP RateNHSN RateBundle ComplianceTrend

3/2007 – VAP: 8.99 / 1000 ngày thở máy & hài lòng với giải pháp này 72%10/2008 – VAP: 0 /1000 ngày thở máy và hài lòng với giải pháp 95%

Crookshanks H et al 2008

Chương trình KSNK có thể giảm VPBV?

Biện pháp phòng ngừa VPBVTổng hợp các giải pháp (bundle)

Gói giải pháp: Thựchiện tổng hợp nhiềubiện pháp phòngngừa cùng một lúc

Gói giải pháp phòng ngừa VPLQTM

• Nằm đầu cao 30–45 độ• Ngưng an thần và đánh giá khả năng

rút nội KQ • Dẫn lưu chất tiết dưới thanh thiệt• Tránh thay dây thở thường xuyên

Thomas P Hellyer et al 2016

• Thở máy không xâm lấn, đặc biệt bnsuy giảm MD, COPD

• Ngưng an thần và đánh giá khả năngcai máy

• Nằm đầu cao 30–45 độ• Chăm sóc răng miệng• Dẫn lưu chất tiết dưới thanh thiệt

Holly Keyt,, 2016*


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Keyt%20H%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=25109715

1. Tuân thủ vệ sinh tay2. Đánh giá khả năng cai máy hàng ngày3. Duy trì vị trí đầu cao 30-45 độ4. Chăm sóc răng miệng bằng bàn chải

ngày 2 lần với Chlorhexidine 0.12%5. Thường xuyên kiểm tra tình trạng ứ

đọng của dạ dày trước khi cho ăn qua ống


BYT 2012

1. Tránh đặt nội KQ2. Giảm thời gian thở máy3. Phòng ngừa những điều kiện

làm dễ cho VAE


Phòng ngừa những điều kiện làm dễcho VAE

Klompas M. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192:1420-1430

• Tránh đăt nội khí quản nếu có thể • Sử dụng thở máy áp lực dương không

xâm lấn (NIPPV) khi có thể (KC I)

Biện pháp phòng ngừa (1)

• Khuẩn lạc ở ống nội khí quản và khí quản• Vi trùng từ chất tiết đọng phía trên bóng chèn

của ống nội khí quản đi vào và phát triển ở khí quản.

• Lòng ống nội khí quản cũng nhanh chóng bị phủ một lớp màng sinh học có thể chứa đến hơn 1 triệu vi trùng /cm2

Cơ chế bệnh sinh

Đặt người bệnh ở tư thế nằm nghiêng đầu cao(semirecumbent) 30 đến 45 độ nếu không có chống chỉđịnh


• Khuẩn lạc ở dạ dày• Khi độ acid của dịch dạ dày bị giảm (pH

tăng) do:– dùng thuốc kháng acid, ức chế H2, ức chế

bơm ion H+– hoặc nuôi ăn qua ống thông

• vi trùng nuốt vào sinh sôi trong dạ dày và là nguồn dự trữ vi trùng gây viêm phổi khi có tình trạng trào ngược.

Cơ chế bệnh sinh

So sánh giữa hai nhóm:

- Đầu cao 30-450 và tư thếbình thường: Nhóm đầucao giảm VPLQTM 67% so với tư thế nằm ngửa

- Cho ăn qua ống khi bnnằm ngửa làm tăngVPLQTM

- Nằm đầu cao thỉnh thoảngkhông liên tục: Khônggiảm VPBV

Những biện pháp nhắc nhở

• Đặt poster ở từng trên đầu bn• Theo dõi và phản hồi về tuân thủ• Đặt việc nâng đầu cao vào bảng theo

dõi hàng ngày• Ghi chú hàng ngày trong hồ sơ HSTC• Dán mức 450 ngay trên giường

Giảm thuốc an thần • Quản lý BN thở máy

không cần thuốc an thần khi có thể (KC II)

• Ngưng an thần hàngngày cho bn không cóchống chỉ định(spontaneous awakening trials-SAT) (KC I)

• 2 RCTs:SAT giảm thờigian thở máy 2–4 ngày


• Đánh giá liệu có thể rútnội KQ ngày một lần(spontaneous breathing trials -SBT) ở bn khôngcó chống chỉ định (KC I).– 2 RCTs; Áp dụng SBT: có

thể rút nội KQ 1-2 ngàysớm hơn so với chăm sócbình thường .


• Thử nghiệm cai máy hàng ngày SBT cóthể làm giảm thời gian thở máy từ 7.3 ngày còn 4.9 ngày

• Kết hợp cả hai SAT và SBT: Tăng hiệuquả

BN dễ dàng vượt qua thử nghiệm cai máynếu bn tỉnh táo trong lúc thử nghiệm.

Nguy cơ Viêm phổi do thở máytheo thời gian

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

%

Ngày sau thở máy

3%/ngày

2%/ngày

1%/ngày

Chart3

3

6

9

12

15

17

19

21

23

25

26

27

28

29

30

Sheet1

13

26

39

412

515

617

719

821

923

1025

1126

1227

1328

1429

1530

Sheet1

Sheet2

Sheet3

• Tập thể dục và vận động sớm– Hướng dẫn NB trước phẫu thuật, đặc biệt

NB có nguy cơ cách tập ho, thở sâu.

– Khuyến khích người bệnh hậu phẫu vậnđộng sớm, ho chủ động, thở sâu, thay đổitư thê ́ trừ khi có chống chỉ định.

– Kết hợp vật lý trị liệu cho người bệnh cónguy cơ viêm phổi cao.


• Giảm chất tiết trên bóngchèn của ống nội KQ

• Nếu tiên lượng cần để NKQ dàingày (>48 -72 giờ): nên dùngNKQ có thêm dây hút ở dướithanh môn (trên bóng chèn)


Cơ chế bệnh sinh• Sự phát triển của khuẩn lạc• Sự bám dính của vi trùng Gram âm

– ở người khoẻ mạnh tế bào biểu mô niêm mạc miệng được phủ một lớp fibronectin ngăn chận sự bám dính của vi trùng gram âm

– lớp bảo vệ này bị mất đi trong những trường hợp bệnh nặng, cho phép vi trùng gram âm bám dính vào biểu mô vùng hầu họng.

• NC gộp của 13 RCTs: sử dụng ốngNKQ có nòng hút ở dưới thanh môn(ETT tubes):– giàm 55% VAP– Giảm thở máy 1.1 ngày– Giảm thời gian nằm tại ICU 1.5 ngày– Giảm sử dụng KS – Hiệu quả kinh tế


- Theo dõi áp lực bóng chèn ống nội NKQ, MKQ để tránh xì khí và tránh hoại tử thànhphế quản.

- Kiểm tra mỗi 8-12 giờ, duy trì áp lực bóngchèn từ 20 – 25 cm H2O

Chăm sóc dây thở

• Tránh thay dây thở thường xuyên• Chỉ thay dây thở khi thấy dơ bằng mắt

thường hoặc bị hỏng (KC 1) • Tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn mức độ cao tất

cả các dụng cụ, thiết bị tiếp xúc trực tiếphoặc gián tiếp với niêm mạc đường hô hấp

• Thay toàn bộ dây thở oxy, mặt nạ, dây dẫnoxy khi dùng cho người bệnh khác.


Dây thở phải để ở vịtrí thấp hơn phầntrên của ống nội khíquản

• Dẫn lưu và đổ nước đọng trong dây thởthường xuyên hoặc khi xoay trở bn, bộphận chứa nước đọng, bẫy nước

• Khi dẫn lưu, chú ý thao tác tránh làmchảy nước ngược từ dây thở vào ống nộikhí quản

• Dùng ống hút đờm vôkhuẩn cho mỗi lần húthoặc hê ̣ thống hút đờmkín.

• Dùng nước vô khuẩn đểlàm sạch chất tiết của ốnghút đờm

• Thay dây nối bình húthàng ngày hoặc khi dùngcho người bệnh khác.

– Sử dụng nước vô khuẩn để cho vào bộ làm ẩmcủa máy thở. Không đổ nuớc trên mức vạchquy định.

– Có thể sử dụng bộ trao đổi ẩm nhiệt (mũi nhântạo) thay cho bộ làm ẩm. Không thay thườngquy bộ trao đổi ẩm nhiệt mỗi 48 giờ. Thay khithấy bẩn hoặc khi bị rối loạn chức năng.

Chăm sóc răng miệng

Vệ sinh răng miệng bằngdung dịch sát khuẩn, tốtnhất dùng Chlorhexidine0.12%.

Nếu sử dụng bàn chải, chăm sóc răng miệngngày 2 lần; nếu chỉ dùnggạc, chăm sóc răngmiệng mỗi 2 - 4 giờ


16 RCT và 9 meta-analyses:• Vệ sinh răng miệng bằng Chlorhexidine

0.12% giảm VPBV từ 10%–30% • Hiệu quả rõ trong phòng ngừa VP hậu

phẫu sau PT tim

Phòng ngừa lây nhiễm do nhân viên y tếVệ sinh tay Tuân thủ theo 5 thời điểm

vệ sinh tay của WHO sau khi tiếp xúc với niêm

mạc, chất tiết đường hô hấpdù có mang găng hoặckhông,

trước và sau khi tiếp xúc vớingười bệnh có đặt nội KQ /mở KQ

trước và sau khi tiếp xúcdụng cụ hô hấp dùng cho bn


• Mang găng khi tiếp xúcbằng tay với chất tiếtđường hô hấp

• Mang găng vô khuẩn khihút đờm qua nội khí quảnhoặc đường mở khí quản

• Thay găng và vệ sinh taygiữa các lần tiếp xúc vớingười bệnh, sau khi tiếpxúc với chất tiết

Phòng ngừa lây nhiễm do nhân viên y tế

Giải pháp khác

NVYT cả học sinh, sinh viên thực tậpphải được đào tạo, cập nhật về cácbiện pháp phòng ngừa, kiểm soátVPBV. Người bệnh, khách thăm cần đượchướng dẫn về các biện pháp phòngngừa VPBV

• Hút đàm kín (KC 3): Kết quả trái ngượcnhau giữa các NC

• Nghiên cứu so sánhgiữa nhóm hút đàm kínvà hút đàm hở tạiBVCR: – Tỉ lệ VP thở máy giảm

30% ở nhóm hút đàmkín (28% vs 37%)

Giải pháp khác

• Thường xuyên kiểm tra ống thông nuôiăn

• Đánh giá nhu động ruột, kiểm tra thể tíchứ đọng của dạ dày để điều chỉnh thể tíchvà tốc độ nuôi ăn

• Ngưng cho ăn khi dạ dày đã căng hoặckhông có nhu động ruột

Giải pháp khác

Giải pháp khác

• Giám sát định kỳ hoặc khi có dịch VPBV tại các đơn vị săn sóc đặc biệt, HSTC

• Giám sát mức độ tuân thủ của NVYT đốivới hướng dẫn phòng ngừa VPBV

• Chỉ thực hiện giám sát các bệnh phẩm, các dụng cụ, thiết bị dùng cho điều trị hôhấp, đánh giá chức năng phổi, gây mê khicó dịch

Bảng kiểm phòng ngừa VPTM

Tóm tắt

• VPBV / VPLQTM là nhiễm khuẩnthường gặp nhất trong các NKBV

• Thực hiện các biện pháp phòng ngừacó thể làm giảm VPBV / VPLQTM

• Cần áp dụng tổng hợp các giải phápphòng ngừa để đem lại hiệu quả caonhất

Chân thành cám ơn

Slide Number 1Slide Number 2Slide Number 3Slide Number 4Tác động của VPBV/ VPLQTM Thách thức Thách thức �Sự chuyển đổi trong giám sát do thay đổi định nghĩa Tỉ lệ đề kháng P.aeruginosa/ VPBV �N=216, BV Nhi Trung ương 2010Tỉ lệ đề kháng Acinetobacter spp/VPBV �N=164, BV Nhi Trung ương 2010Tỉ lệ đề kháng Acinetobacter spp/VP thở máy �N=51, BV Chợ Rẫy 2011Giải pháp Slide Number 12Slide Number 13Slide Number 14Implementation of a VAP Care Bundle in a regional ITU in Belfast Biện pháp phòng ngừa VPBV�Tổng hợp các giải pháp (bundle) Gói giải pháp phòng ngừa VPLQTM Gói giải pháp phòng ngừa VPLQTM Slide Number 19 Phòng ngừa những điều kiện làm dễ cho VAEBiện pháp phòng ngừa (1) Slide Number 23Biện pháp phòng ngừa (2) Slide Number 25Slide Number 26Những biện pháp nhắc nhở Slide Number 28Slide Number 29Slide Number 30Nguy cơ Viêm phổi do thở máy �theo thời gianBiện pháp phòng ngừa (4) Biện pháp phòng ngừa (5) Cơ chế bệnh sinh Slide Number 35Biện pháp phòng ngừa (5) Slide Number 37Chăm sóc dây thở Slide Number 39Slide Number 40Slide Number 41Slide Number 42Slide Number 43Slide Number 44Slide Number 45Slide Number 46Slide Number 47Slide Number 48Slide Number 49Slide Number 50Slide Number 51Slide Number 52Giải pháp khác Giải pháp khác Slide Number 55Giải pháp khác Bảng kiểm phòng ngừa VPTMTóm tắt Slide Number 59

Thách thức và giải pháp · 2019-10-28 · Chăm sóc răngmiệngbằngbàn chải ... của...

Documents

Transcript of Thách thức và giải pháp · 2019-10-28 · Chăm sóc răngmiệngbằngbàn chải ... của...