Thalassemia Syndrome

7/22/2019 Thalassemia Syndrome

1/77

Thalassemia Syndrome

Disusun Oleh

Nama : Syariifuddin Irfan Adi Kusuma, S. Ked.

Pembimbing : dr. Melita Widyastuti, Sp.A., M.Kes.

Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soeroto Ngawi2014


2/77

OVERVIEW


3/77

Definisi

Thalassemia merupakan sekelompok gangguan hematologis akibat dari

suatu kelainan genetikherediter yang menyebabkan adanya penurunan

laju sintesis rantai globin (hemoglobin) normal.


4/77

Hemoglobinopati

Perubahan Struktural Rantai

Globin Tertentu

Perubahan Kecepatan Sintesis

Rantai Globin Tertentu

Sindrom sel sickle

Hb dengan afinitas O2yang berubah

Unstable hb

Thalassemia


5/77

Klasifikasi

Thalassemia

Thalassemia Alfa Thalassemia Beta

Alfa silent carrier

Alfa minor

HbH diseaseHb Barts

Beta minor

Beta intermedia

Beta mayor


6/77

Epidemiologi

Kurang lebih 5 persen dari populasi di seluruh dunia memiliki varian globin

dan 1,7 persen menderita thalassemia.

Angka kejadian thalassemia pada pria dan wanita sama, kurang lebih 4,4

dari setiap 10.000 kelahiran hidup.

Thalassemia alfa paling banyak terjadi pada populasi Afrika dan Asia

tenggara.

Thalassemia beta paling banyak terjadi pada populasi Medirateranian,

Afrika, dan Asia Tenggara.


7/77


8/77

Epidemiologi

Jumlah pasien yang terdaftar di Pusat thalassemia, Departemen Ilmu

Kesehatan Anak FK-UI RSCM sampai dengan bulan Agustus 2009

sebanyak 1494 dengan rentang usia terbanyak 11 sampai 14 tahun.

Jumlah tersebut diperkirakan terus bertambah sebanyak 100 pasien baru

per tahun.


9/77

ETIOPATOGENESIS


10/77

Hemoglobin Normal

96 % Hemoglobin Dewasa

2,5 % Hemoglobin Dewasa

Hemoglobin Fetus(1% pada dewasa)


11/77


12/77

Thalassemia Beta

Individu normal memiliki dua alel gen globin beta yang terletak pada

kromosom 11.

Pada thalassemia beta terjadi mutasi dari salah satu atau kedua alel gen

tersebut.

Mutasi yang terjadi dapat berupa 0atau +.

Thalassemia Genotipe Globin

Beta Mayor 0 / 0

Beta Intermedia + / + atau +/ 0

Beta Minor + / atau 0/


13/77

Meningkat

Meningkat


14/77


15/77

Thalassemia Alfa

Individu normal memiliki empat alel gen globin alfa yang terletak pada

kromosom 16.

Pada Thalassemia alfa terjadi delesi atau mutasi dari satu hingga empat

alel gen globin alfa tersebut di atas.

Thalassemia Genotipe Globin

Alfa Silent Carrier -,

/ ,Alfa Minor -,/ -,atau -,-/ ,

Hb H Disease(Delesi 3 gen) -,- / -,

Hb Barts (Delesi 4 gen) -,- / -,-

Mutasi ,/ ,varian


16/77


17/77


18/77


19/77

PATOFISIOLOGI


20/77

Gangguan Sintesis Rantai Globin Beta

Rantai Globin Alfa Berlebih

Presipitasi Rantai Globin Alfa

Tidak mampu membentuk tetramer

Bersifat tidak larut

Prekursor sel darah merah Sel darah merah

Eritropoeisis inefektif Hemolisis di RES

Anemia

Thalassemia Beta


21/77


22/77

Gangguan Sintesis Rantai Globin Beta

Peningkatan Hb A2Peningkatan Hb F

Peningkatan afinitas oksigen

Hipoksia

Anemia

Peningkatan produksi eritropoetin

Peningkatan proliferasi sel eritroid

Ekspansi sumsum tulang

Deformitas skeletal


23/77

Peningkatan proliferasi sel eritroid

Eritropoiesis Ekstramedular

Spleenomegali

Eritrosit abnormal

Terjebak di Spleen

Hiperspleenisme

Eritrosit Imatur

MemperberatAnemia


24/77

Eritropoeisis Inefektif

Peningkatan Absorpsi Besi

Overload Besi

Anemia

Transfusi Darah


25/77

Thalassemia Alfa

Rantai

22 22

Rantai Rantai

DewasaFetus

Hb Barts Hb H

Berlebih

Membentuk Homotetramer

Berlebih

Membentuk Homotetramer

Afinitas Oksigen TinggiHipoksia

Inclusion BodiesKerusakan Membran RBCUmur Eritrosit pendek

HemolisisSpleenomegali HiperspleenismeAnemia


26/77

DIAGNOSIS


27/77

Alur Diagnosis

Riwayat Penyakit

Pemeriksaan Fisik

Laboratorium darah dan Sediaan apus

Elektroforesis Hb

Ras, usia awal penyakit, perjalanan penyakit, riwayat keluarga, pertumbuhan

Anemis, ikterus, spleenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi

Hb, MCV, MCH, jumlah eritrosit, gambaran darah tepi

Hb A2, Hb F, Hb H, Hb Barts


28/77

Manifestasi Klinis


29/77

Thalassemia Beta Mayor(Cooleys Anemia)

Anamnesis (Gejala) Pada Bayi

Gejala klinis biasanya mulai muncul pada usia 612 bulan.

Tampak pucat dan tampak kuning yang progresif.

Gangguan feeding.

Gangguan pertumbuhan.

Gangguan perkembangan motorik kasar.

Mudah infeksi (demam).

Perut tampak membesar.

Terdapat riwayat keluarga yang menderita thalassemia.


30/77


Anamnesis (Gejala) Pada Anak

Gejala anemia berat (Lemah, letih, lesu, mudah lelah).

Failure to thrive.

Tampak pucat dan kuning.

Riwayat transfusi darah.

Pubertas terhambat.

Perut membesar.


31/77


Pemeriksaan Fisik (Tanda)

Anemis dan ikterik.


32/77



Gizi buruk.

Gizi baik atau kurang dengan perawakan kurus/ sangat kurus dan pendek/

sangat pendek.


33/77



Thalassemic face (facies Cooley)

Dahi menonjol.

Hipertrofi Os. Maksilaris.

Depresi Nasal Bridge.

Maloklusi gigi (skeletal).


34/77



Hepatospleenomegali.


35/77

Thalassemia Beta Intermedia

Anamnesis (Gejala)

Anemia sedang (tampak pucat ringan, mudah lelah).

Tidak bergantung transfusi darah.

Retardasi pertumbuhan.


Slight anemis dan slight ikterik.Perawakan pendek.

Splenomegali.

Perubahan skeletal.


36/77

Thalassemia Beta Minor

Anamnesis (Gejala)

Biasanya asimptomatik

Tidak ada gangguan pertumbuhan.


Slight anemis dan tidak tampak ikterik.

Status gizi dan perawakan normal.

Tidak ada splenomegali.

Tidak ada perubahan skeletal.


37/77

Thalassemia Alfa Mayor

(Hb Barts)

Tidak dapat bertahan hidup.

Bayi lahir mati dengan hidrops fetalis.

Dapat lahir hidup dan meninggal beberapa saat kemudian, fetus me-

nunjukkan anemia, edema, asites, hepatosplenomegali berat dan kar-

diomegali.


38/77


39/77

Penyakit Hb H

Anemia sedang.

Ikterus ringan.Neonatal jaundice.

Anemia neonatus.

Hepatospleenomegali.

Deformitas skeletal ringan.


40/77

Thalassemia Alfa

Thalassemia Alfa minor

Anemia ringan Asimptomatik

Thalassemia Alfa silent carrier


41/77

Stadium Thalassemia

Berdasarkan Transfusi Darah

Stadium I : < 100 unit PRC

Stadium II : 100

400 unit PRC

Stadium III : > 400 unit PRC

Lucarelli

Kelas I : Ada 1 poin

Kelas II : Ada 2 poin

Kelas III : Ada 3 poin

Tiga poin

1) Hepatomegali minimal 2 cm.

2) Fibrosis portal.

3) Terapi kelasi tidak adekuat.


42/77

Pemeriksaan Penunjang


43/77

Laboratorium

Pemeriksaan darah rutin

Hemoglobin: penurunan hemoglobin bervariasi.

Indeks eritrosit: MCV, MCH, MCHC menurun, sedangkan RDW normal.Indeks Mentzer: MCV/Angka Eritrosit. Mentzer > 13 = ADB, < 13 = Thalassemia.

Uji resistensi osmotik, pada thalassemia menunjukkan adanya pe-

ningkatan resistensi osmotik (akibat osmolalitas eritrosit menurun).


44/77


45/77

Gambaran Darah Tepi

Mikrositer, Hipokrom, Anisositosis, Poikilositosis, Eritrosit imatur (eritrosit

yang memiliki inti), dan Sel target.


46/77


47/77

Gambaran Darah Tepi

Target sel


48/77

Heinz Body Pada Penyakit Hb H


49/77

Elektroforesis Hemoglobin

Hemoglobin Beta Mayor Beta Minor Intermedia NormalHb F 1098% Bervariasi 2100 % < 1%

Hb A Tidak ada 8090 % 080 % 97%

Hb A2 Bervariasi 510 % 7 % 1-3 %


50/77

Elektroforesis Hemoglobin

Hemoglobin Alfa Mayor Alfa Minor Hb H Normal

Hb F Tidak ada Bervariasi Bervariasi < 1%

Hb A Tidak ada Bervariasi Bervariasi 97%

Hb A2 Tidak ada Bervariasi Bervariasi 1-3 %

Hb H Bervariasi Tidak ada 240 % Tidak ada

Hb Bart 8090 % 210 % Bervariasi Tidak ada


51/77

Radiologi (X-ray)

Hair on End


52/77

Radiologi (MRI)

Hair on End Normal


53/77

Pemeriksaan Kadar Besi

Kadar besi serum meningkat dengan saturasi mencapai 80%.

Kadar ferritin meningkat (bervariasi).

Kadar ferritin merupakan indikator penting untuk menentukan pembe-

rian terapi kelasi besi.


54/77

PENATALAKSANAAN


55/77

Transfusi Darah

Indikasi Pertama Transfusi

Hb < 7 g/dL yang 2 kali berturutan dengan jarak 2 minggu.

Hb 7 g/dL yang disertai gejala klinis:

Facies cooley

Gangguan tumbuh kembang

Fraktur tulang patologis

Curiga adanya hematopoetik ekstramedular

Pada penanganan selanjutnya, transfusi darah diberikan bila hb 8

g/dL sampai kadar hb 1011 g/dL.


56/77

Pilihan Produk Darah

PRC dengan leukosit yang direduksi

Leukosit: 5 x 106 leukosit/unit.

Suhu simpan: 1 - 6C

Lama simpan (bila pemisahan leukosit dengan sistem tertutup) yakni 21

hari jika menggunakan antikoagulan sitrat fosfat dekstrose (CPD) dan 35

hari jika dengan antikoagulan CPD dengan adenine. Bila pemisahanleukosit dengan sistem terbuka, lama simpan 24 jam.


57/77


PRC Washed

Merupakan PRC yang dicuci dengan larutan salin sehingga membuang

98% protein plasma.

Indikasi: pasien dengan reaksi alergi transfusi yang berulang.

Suhu simpan: 1 - 6C

Lama simpan: 24 jam.


58/77


PRC

Eritrosit, trombosit, lekosit dan sedikit plasma.

Hematokrit: 6070%.

Indikasi: pasien dengan reaksi alergi transfusi yang berulang.

Suhu simpan: 1 - 6C

Lama simpan: 21 hari jika menggunakan antikoagulan sitrat fosfatdekstrose (CPD) dan 35 hari jika dengan antikoagulan CPD dengan

adenine.


59/77

Transfusi Darah

Dosis

(Hb yang diinginkanhb sekarang) x 4 x BB

Cara Pemberian

Periksa golongan darah donor, golongan darah resipien, nama anak serta

nomornya yang tercantum pada label dan formulir.

Pastikan kantung darah tidak bocor.

Pastikan kantung darah tidak berada diluar lemari pendingin 2 jam. Plasma

tidak berwarna merah jambu atau bergumpal, sel darah tidak berwarna

keunguan atau hitam.


60/77

Transfusi Darah

Kadar Hemoglobin Jumlah PRC dalam 34 jam

7 10 g/dL 10 ml/KgBB

5 7 g/dL 5 ml/KgBB

3 5 g/dL 3 ml/KgBB

< 3 g/dL 3 ml/KgBB + furosemide


61/77

Transfusi Darah

Monitoring Transfusi Darah

Lihat tanda reaksi transfusi, terutama pada 15 menit pertama transfusi.

Catat keadaan umum anak, suhu badan, denyut nadi dan frekuensi napassetiap 30 menit.

Catat waktu permulaan dan akhir transfusi dan berbagai reaksi yang timbul.


62/77

Komplikasi Transfusi Darah

Imunologik

Reaksi transfusi alergi.

Reaksi transfusi hemolitik.

Non imunologik

Overload volume.

Hipotermi.

Penularan infeksi.


63/77

Tatalaksana Komplikasi Transfusi

Reaksi transfusi alergi ringan:

Tanda: ruam kulit (urtika) yang gatal

Lambatkan transfusi, beri klorfenamin 0.1 mg/kgBB IM.Teruskan transfusi dengan kecepatan normal jika tidak terjadi per-

burukan gejala setelah 30 menit.


64/77


Reaksi transfusi alergi sedangberat :

Tanda: Urtikaria berat, kulit kemerahan (flushing), demam > 38C,

menggigil, gelisah dan palpitasi.Stop transfusi, biarkan jalur infus dengan Nacl 0,9%.

Beri hidrokortison 200 mg IV, atau klorfenamin 0.25 mg/kgBB IM.

Beri bronkodilator, jika terdapat wheezing.


65/77


Reaksi transfusi hemolitik :

Tanda: demam > 38 C, menggigil, palpitasi, frekuensi napas meningkat,

urin yang berwarna hitam/gelap (hemoglobinuria), perdarahan yangtidak jelas penyebabnya dan gangguan kesadaran.

Stop transfusi, biarkan jalur infus dengan Nacl 0,9%.

Jaga jalan napas anak dan beri oksigen.

Beri epinefrin 0.01 mg/kgBB (0.1 ml dari 1 dalam larutan 10 000).

Beri hidrokortison 200 mg IV, atau klorfenamin 0.25 mg/kgBB IM.

Beri bronkodilator, jika terdapat wheezing.


66/77

Kelasi Besi

Indikasi

Kadar ferritin 1000 ng/ml, atau

Saturasi transferin 55%, atau

Sudah mendapatkan 35 liter transfusi darah.

Dosis

Anak 3 tahun: 30-50 mg/kgBB/hari, 5-7 x seminggu subkutan selama 8-12 jam

dengan syringe pump.

Anak usia


67/77

Kelasi Besi

Dosis (Deferiprone)

Sediaan tablet 500 mg

Dosis 50 - 75 mg/ KgBB tiga kali sehari.


68/77

Medikamentosa

Asam Folat 2 x 1 mg per hari.

Vitamin C: 2-3 mg/kg/hari (maksimal 50 mg pada anak < 10 tahun

dan 100 mg pada anak 10 tahun) dan hanya diberikan saat

pemakaian deferioksamin (DFO), TIDAK dipakai pada pasien dengan

gangguan fungsi jantung.

Vit E 2 x 200 IU per hari.


69/77

Splenektomi

Indikasi

Pasien yang membutuhkan transfusi PRC lebih dari 200 250 ml/ Kg dalam

satu tahun untuk mempertahankan kadar hb > 10 g/dl.Splenomegali massif yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal

dan risiko terjadi ruptur.

Biasanya dilakukan setelah usia 4 tahun, karena peran penting spleen dalam

mencegah infeksi.

T l t i S l St H t tik


70/77

Transplantasi Sel Stem Hematopoetik

(TSSH)

Merupakan satu-satunya terapi kuratif untuk thalassemia.

Masih jarang dilakukan karena biaya yang mahal dan tingkat

kesulitan yang tinggi.

Angka keberhasilan 90% pada pasien Lucarelli kelas I dan II.

Angka keberhasilan 59% pada pasien Lucarelli kelas III.


71/77

KOMPLIKASI


72/77


73/77

PROGNOSIS


74/77

Penderita thalassemia minor memiliki harapan hidup yang normal.

Penderita thalassemia mayor, memiliki rerata harapan hidup 17

tahun (< 5 tahun bila tidak diobati) dan biasanya meninggal

setelah usia 30 tahun.


75/77

PENCEGAHAN


76/77

Di Indonesia program pencegahan thalassemia telah dikaji oleh

Departemen Kesehatan melalui program Health Technology

Assesment (HTA).

Terdapat 2 pendekatan target dalam pencegahan thalassemiayakni retrospektif dan prospektif.


77/77

Thalassmiles

Thalassemia Syndrome

Documents

Transcript of Thalassemia Syndrome