TTANOS

Dr KABERA Ren

Hpital Rgional de Bossangoa

RCA

05/08/2015

Introduction

Le ttanos, est une maladie infectieuse aigu, grave et potentiellement mortelle, due une toxine produite par Clostridium tetani , un bacille gram-positif sporulant anarobie strict et ubiquitaire dont les spores sont souvent retrouves dans la terre et les fces animales.

Il est gnralement caus par la contamination d'une plaie par des spores de Clostridium tetani qui y germent, produisant des bacilles.

Ceux-ci scrtent des neurotoxines qui migrent suivant les voies lymphatiques et sanguines, et qui ont des effets dltres sur les neurones des systmes nerveux central et sympathique, entranant des contractions et spasmes musculaires incontrls

3 formes de ttanos : le ttanos gnralis (80 % des cas) le ttanos localis un membre ou un groupe musculaire, et le ttanos localis la tte (ttanos cphalique, atteinte des nerfs crniens).

05/08/2015

Histoire Antiquit :Hippocrate en signalait deux formes

1854 que la prsence d'une plaie fut dsigne comme cause premire par Sir James Young Simpson

Arthur Nicolaier en identifia le germe en 1884, en 1889 cultiv et purifi par Shibasaburo Kitasato.

La dcouverte de la toxine en 1890 par Knud Faber, suivie par celles de G. Tizzani et G. Gatani, Albert Frankel et Emil von Behring notamment, permirent de commencer ds 1897 des productions de srum de manire intensive.

Le vaccin fut invent par le vtrinaire Pierre Descombey en 1924 base de l'anatoxine ttanique, qu'il applique sur l'animal domestique avec la collaboration d'un autre vtrinaire Gaston Ramon.

Christian Zoeller, mettra au point le vaccin pour l'homme en 1926, ouvrant la voie une Vaccination obligatoire en France.

La constitution chimique de la toxine est connue depuis 1948

Le site rcepteur spcifique dans le tissu nerveux depuis 1959

05/08/2015

Epidmiologie l'chelle mondiale, le ttanos cause environ 500 000 morts par an,

presque tous dans les pays en voie de dveloppement.

Hpital Bossangoa : 6 cas depuis le mois de Mai 2015

Les conditions d'hygine prcaires lors de l'accouchement peuvent provoquer le ttanos du nouveau-n par l'intermdiaire du cordon ombilical.

Risque accru pour toute plaie susceptible d'tre souille par de la terre contamine par des spores de clostridium

La maladie entrane souvent la mort, mais la moiti des personnes atteintes gurit spontanment.

La lthalit en nonatologie : 70%-100%

noter que l'infection n'est pas immunisante, ce qui signifie qu'il est possible d'tre infect plusieurs fois.

05/08/2015

Physiopathologie Clostridium tetani

Clostridium tetani, galement nomme Bacillus tetani, Plectridium tetani ou bacille de Nicolaer, est un bacille gram- positif sporulant anarobie strict

C'est une bactrie ubiquitaire et pouvant survivre des annes dans le milieu extrieur sous forme de spores qui rsistent la chaleur, la dessiccation et aux dsinfectants.

Ces spores sont trouves dans les sols, dans la poussire, sur les plantes, sur les objets rouills, dans les selles animales et dans 10 25 % des selles humaines.

Les spores pntrent dans lorganisme par une plaie et peuvent y survivre des mois voire des annes.

Si les conditions sont adquates (environnement anarobie, comme dans les plaies infectes, contenant des tissus ncrotiques ou des corps trangers, la spore germe et se transforme en bacille scrtant la toxine responsable de la maladie.

05/08/2015

Physiopathologie Clostridium tetani

Une forte stabilit chimique et physique .

Survivre 8-10 h dans une Solution 1% le chlorure mercurique et solution 5% phnol .

Rsister chauffage 90 C pendant 2 h dbullition

Mourir seulement aprs 1-3 heures chauffage sec porter le chauffage 150 C.

En l'eau sale de mer vivre jusqu' six mois.

Dans les selles, le sol, diffrents articles rsister plus de 10 ans.

05/08/2015

Physiopathologie

Depuis la plaie infecte, le Clostridium tetani produit labore deux exotoxines, la ttanolysine cardiotoxique et la ttanospasmine responsable du syndrome ttanique.

La ttanospasmine pntre dans les extrmits terminales des nerfs moteurs et migre le long des axones vers la moelle pinire et le tronc crbral.

Fixation au niveau des terminaisons prsynaptiques et bloque la libration des neurotransmetteurs inhibiteurs, en l'occurrence la glycine et surtout le GABA (acide gamma amino-butyrique).

La diminution de l'inhibition rsulte en une augmentation de l'activit des neurones moteurs et provoque les spasmes musculaires caractristiques du ttanos.

La perte de l'inhibition se retrouve galement au niveau du systme nerveux sympathique, provoquant une augmentation des catcholamines circulantes responsable des manifestations dysautonomiques de la maladie.

La forme nonatale est, le plus souvent, un ttanos gnralis chez le nouveau-n qui apparait environ 7-12 jours aprs le sectionnement du cordon ombilical, en cause le contact avec une solution ou instrument souill par des spores du bacille ttanique.

05/08/2015

Physiopathologie

05/08/2015

Clinique Dbut : L'adulte: une dysphagie (douleurs et difficults la dglutition) et une

douleur de la nuque et le nouveau-n: tout dbute par un refus de tter

LOpisthotonos : Hyper extension du dos caractristique du ttanos due la contracture des muscles para vertbraux

le trismus :blocage de la mchoire en position ferme

le rictus sardonique :grimace caractristique due la contracture des muscles de la face

Une transpiration abondante est frquente. La contracture des muscles de la paroi abdominale peut simuler un abdomen aigu.

Les spasmes gnraliss :membres suprieurs en flexion, membres infrieurs en extension, dclenchs par n'importe quel stimulus (bruit, lumire, toucher) ou survenant spontanment dans les formes graves.

La maladie volue alors inexorablement vers l'arrt respiratoire par spasme laryng et/ou spasme de la musculature respiratoire.

Les spasmes musculaires sont extrmement douloureux. La maladie ne modifie en rien l'tat de conscience.

05/08/2015

Diagnostic

Clinique

Le test de l'abaisse-langue captif

05/08/2015

On peut rechercher Clostridium tetani dans les tissus contamins mais cette recherche n'a aucun intrt diagnostique ou thrapeutique.

Traitement

Le traitement a plusieurs objectifs :

Prevention/Curatif :

Vaccination: Surtout prenatal

Dsinfection: radication des spores au niveau de la plaie

Antibiothrapie: Diminution de la production de toxine

Immunoglobulines: Neutralisation de la toxine qui na pas encore pntr le systme nerveux

Benzodiazpine: contrle des spasmes musculaires

Prise en charge des complications : PEC Multi disciplinaire.

05/08/2015

Traitement Prvention

La vaccination anti-ttanique, indispensable car la maladie ne peut tre radique compte tenu du caractre ubiquitaire du germe responsable.

Le vaccin antittanique n'est pas suppos offrir de protection directement contre la bactrie, qui en soi n'est pas une menace, mais contre la toxine.

Il se compose d'une forme inactive de cette toxine, c'est pourquoi il est nomm anatoxine ou toxode .

Pour prvenir le ttanos chez le nouveau-n, la vaccination maternelle doit tre jour pour permettre une immunisation passive par voie placentaire.

05/08/2015

Traitement Dsinfection

Lors du diagnostic initial, la recherche de la porte dentre est capitale.

Bossangoa : cordon, luette, scarification, plaies ncrotiques avec ttt traditionnel...

Elle se trouve le plus souvent au niveau des membres infrieurs mais ne peut tre identifie dans environ 10 % des cas.

Les soins locaux permettent denlever le germe et de crer un environnement arobie dfavorable la germination des spores.

Il est actuellement recommand dattendre quelques heures aprs ladministration dimmunoglobuline (250 UI IM dose unique ) chez un patient non immunis avant de manipuler la plaie (du fait du risque de libration de toxine dans la circulation) puis dexciser au moins 1 ou 2 centimtres de tissus sains autour des berges de la plaie.

S'il y a saignement, il y a peu de risques de contamination puisque le bacille est strictement anarobie.

Si la plaie est svre (tissus morts), elle doit tre dbride (ablation des tissus ncross) puis dsinfecte nouveau.

Les instruments et autres produits pour la section du cordon ombilical doivent tre striliss, et l'antisepsie doit tre respecte pour les soins du cordon.

05/08/2015

Traitement Antibiothrapie

Le mtronidazole IV -500 mg 3x/j chez ladulte ;7 10 mg/kg 3x/j chez lenfant ; 15 J1 puis 7.5 2x/Jr; chez le nouveau n pour 7 jours .

Pnicilline-G: 2nd choix voir le guide pour les doses Mais en voie dabandon par son rle dans linhibition GABA rcepteur

Immunoglobulines

Immunoglobuline anti-toxine ttanique permet de neutraliser la ttanospasmine qui na pas encore gagn le systme nerveux.

Dose: de 500 UI IM

Un traitement non-spcifique peut tre ajout selon les cas.

05/08/2015

Traitement Le contrle des spasmes :

Un environnement calme et sans lumire pour limiter au maximum les stimuli susceptibles de dclencher des sries de spasmes, il faut aussi viter autant que possible de le manipuler.

Benzodiazpines : diazpam (Valium), midazolam.

Ces mdicaments agissent effectivement au niveau synaptique en diminuant la recapture du GABA et ont donc un effet directement oppos celui de la ttanospasmine.

Le traitement vise contrler les spasmes durant plus de 5-10 secondes pour prvenir l'arrt respiratoire, les doses requises pouvant tre considrables (5-15 mgkg-1j-1) et devant tre fractionnes (toutes les 1 4 heures).

Si des moyens de ranimation sont disponibles, la curarisation et l'intubation prophylactique sont recommandes dans les formes modres ou svres.

Si une ventilation mcanique prolonge (plus de 10 jours) est ncessaire, une trachotomie devra tre ralise.

05/08/2015

Pronostic Complications Des fractures, luxations ou rhabdomyolyse dues la violence des spasmes.

La contracture des sphincters peut entraner une rtention aigu d'urine et/ou fcale.

Surinfection bactrienne, pneumonie d'inhalation, apparition d'escarres, embolie pulmonaire dshydratation ou dnutrition sont d'autres complications possibles.

Quelquefois la gurison complte peut prendre de quelques jours quelques semaines, selon le traitement utilis.

La maladie volue souvent vers l'arrt respiratoire par spasme laryng et/ou spasme de la musculature respiratoire.

05/08/2015

Fin Merci pour votre attention