UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR

FACULDADE DE MEDICINA

AIS VII COM ENFASE PARA AS DOENAS INFECCIOSAS

Assunto: TTANOProfa. Helena Brgido

O capito de um grande navio esmagou o dedo indicador de sua mo direita com a ncora. Sete dias depois apareceu uma secreo ftida, depois problemas com a lngua, queixava-se de que no podia falar adequadamente. Foi diagnosticado ttano. Suas mandbulas ficaram presas, os dentes travados e depois os sintomas se estenderam para o pescoo. No terceiro dia apareceram opisttonos acompanhados de sudorese. Seis dias aps o diagnstico ele morreu (Hipcrates (460-375 a.C.) CONCEITO

O ttano uma doena infecciosa no-contagiosa, causada por um bacilo que produz uma exotoxina (Tetanospasmina). A toxina tem acentuado neurotropismo e produz espasmos tnicos dos msculos voluntrios. O agente etiolgico o Clostridium tetani, um bacilo Gram-positivo longo, fino e anaerbio.

EPIDEMIOLOGIA

A bactria encontrada no ambiente (solo, esterco, superfcie de objetos) sob uma forma extremamente resistente, o esporo. Quando contamina ferimentos, sob condies favorveis (presena de tecidos mortos, corpos estranhos e sujeira), torna-se capaz de produzir a toxina, que atua em terminais nervosos, induzindo fortes contraes musculares.

Perodo de incubao: 1 a 3 semanas.

Perodo de progresso (tempo entre o surgimento dos primeiros sintomas e a primeira contratura)O perodo de incubao mdio do ttano acidental de 10 dias (podendo variar de 2 a 21 dias) e o do ttano neonatal ("mal dos sete dias") de cerca de 7 dias (geralmente entre 4 e 14 dias).Quanto menor o perodo de incubao, maior a gravidade da doena. As primeiras manifestaes so dificuldade de abrir a boca (trismo) e de engolir. Na maioria dos casos, ocorre progresso para contraturas musculares generalizadas, que podem colocar em risco a vida do indivduo quando comprometem os msculos respiratrios.

DIAGNSTICO CLNICO TTANO LOCALIZADO

O incio dos sintomas ocorre com mialgia por contraes involuntrias dos grupos musculares prximos ao ferimento, podendo ficar restrito a um determinado membro.

TTANO CEFLICO

Ocorre devido a ferimentos em couro cabeludo, face, cavidade oral e orelha, levando a paralisia facial ipsilateral leso, trismo, disfagia e comprometimento dos pares cranianos III, IV, IX, X, XII.

TTANO NEONATAL

causado pela aplicao de substncias contaminadas na ferida do coto umbilical. O perodo de incubao de aproximadamente sete dias e tem como caracterstica principal o opisttono. No incio, a criana pode apresentar apenas dificuldade para se alimentar. Geralmente ocorre em filhos de mes no-vacinadas ou inadequadamente vacinadas no pr-natal. importante o diagnstico diferencial com meningite e sepse do perodo neonatal. A OMS (2002) estima que ocorram, no mundo, 180 mil bitos porttano neonatal e 30 mil por ttano materno.

TTANO GENERALIZADO

Caracterizado pelo trismo, devido contrao dos masseteres e msculos da mmica facial, ocasionando o riso sardnico. Outros grupos musculares so acometidos, como os retos abdominais e a musculatura paravertebral, podendo ocasionar opisttono. Com a evoluo da doena, os demais msculos do organismo so acometidos progressivamente.

As contraturas musculares surgem logo a seguir e, dependendo de sua intensidade e frequncia, o ttano poder ser de menor ou maior gravidade, piorando aos estmulos auditivos, visuais e tteis. Dependendo de sua intensidade, esses espasmos podem evoluir at para fraturas de vrtebras ou parada respiratria. O paciente tetnico, a despeito de sua gravidade, permanece sempre lcido. Entre as manifestaes de hiperatividade simptica, podem ocorrer taquicardia, hipertenso arterial lbil, sudorese profusa, vasoconstrio perifrica, arritmias cardacas e hipotenso arterial.

DIAGNSTICO LABORATORIAL

O diagnstico do ttano essencialmente clnico.

Rotineiramente devem ser solicitados quando da internao: hemograma, bioqumica do sangue (TGO, TGP, uria e creatinina), radiografia de trax e EAS.

O leucograma pode ser normal ou com leucocitose. Pode haver anemia devido hemlise causada pela toxina tetanolisina ou pelos medicamentos.

Geralmente o lquor normal, motivo pelo qual no colhido de rotina, exceto em casos do diagnstico diferencial com meningite.

TRATAMENTO

Independente do esquema vacinal estar completo ou no, a limpeza do ferimento com gua e sabo, e a retirada corpos estranhos (terra, fragmentos de madeira) essencial, at para evitar infeco secundria com outras bactrias. Se o indivduo no estiver com o esquema completo, dependendo do tipo de ferimento, pode ser necessrio que, alm da vacina, receba tambm imunizao passiva (imunoglobulina antitetnica ou, apenas na sua falta, soro antitetnico). Para as pessoas no vacinadas, importante completar a vacinao antitetnica no posto de sade mais prximo da sua residncia.

DEBRIDAMENTO DO FOCO

Deve ser amplo, profundo e rigorosamente dirio, visando bloquear a produo de toxina no local da ferida, atravs da limpeza do ferimento com perxido de hidrognio (gua oxigenada) ou permanganato de potssio. A finalidade retirar as condies de anaerobiose, removendo todo o tecido desvitalizado e possvel corpo estranho (pedao de madeira, osso ou metal). A cicatrizao deve ocorrer por segunda inteno e a sutura est proscrita. Eventualmente, novos debridamentos podem ser necessrios. No caso de ttano neonatal, o curativo do coto umbilical deve ser feito com gua oxigenada ou permanganato de potssio.

TRATAMENTO ANTIMICROBIANO

Recomenda-se a penicilina G cristalina (150.000 a 200.000 UI/kg/dia IV), 4/4 horas, por 10 a 14 dias.

O tratamento do ttano, necessariamente, feito com o doente internado em hospital para administrao de imunoglobulina ou, quando no disponvel, soro antitetnico, alm de antibitico venoso e limpeza cirrgica do ferimento. Como a doena no produz imunidade, o doente deve tambm receber o esquema vacinal completo contra o ttano. Em geral so utilizados miorrelaxantes potentes. Os doentes devem ser mantidos sob vigilncia constante, de preferncia em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

O perodo internao de uma pessoa com ttano prolongado. Os custos do tratamento so elevados e equivalentes a algumas dezenas de milhares de doses da vacina. A letalidade mdia do ttano, que depende de fatores como acesso assistncia mdica e disponibilidade de recursos teraputicos, de cerca de 30% e pode atingir a 80% em neonatos e em pessoas com mais de 60 anos.

TRATAMENTO DAS CONTRATURAS

Podemos lanar mos de drogas sedativas para manter o paciente sedado, podendo ser usados at curarizantes nos casos mais graves.

TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE SIMPTICA

Utilizam-se betabloqueadores, como o propranolol ou atenolol, nas taquicardias acima de 140 bpm (dose avaliada de acordo com a resposta do paciente).

CUIDADOS GERAIS

1. O paciente dever sempre ser transferido para o Isolamento, em quarto fechado, na penumbra e silencioso, a fim de se prevenir as contraturas desencadeadas por estmulos luminosos ou sonoros (lembrar sempre de confortar o paciente, que geralmente est muito ansioso); a remoo para a UTI est indicada nos casos de impossibilidade de controle das contraturas ou comprometimento da ventilao.2. O paciente deve estar em constante vigilncia pela enfermagem.3. Oxigenioterapia por mscara facial e controle dirio da gasometria arterial esto indicados nos pacientes com distrbio ventilatrio.4. Inicialmente o paciente deve estar em dieta oral zero e, posteriomente, poder receber dieta lquida oral, sob superviso da enfermagem, ou atravs de sonda nasogstrica, caso o paciente esteja entubado.5. Hidratao venosa e suporte calrico adequado esto indicados, preferencialmente atravs de disseco venosa, a fim de se corrigir distrbios hidro-eletrolticos e cido- bsicos.6. Utilizar medicao anti-cida para preveno das lceras gstricas de estresse.7. Aspirar as secrees das vias areas superiores (ou do tubo endotraqueal ou cnula de traqueostomia) sempre que necessrio.8. Deve-se considerar a traqueostomia precoce nos pacientes com contraturas incontrolveis ou acmulo de secreo no tubo endotraqueal.9. Evitar o uso prolongado de sondas vesicais de demora.Est indicada a profilaxia de embolia pulmonar com enoxaparina (30 mg 12/12h) para pacientes idosos ou que estejam em ventilao mecnica na UTI;

A infeco secundria dever ser tratada com antibioticoterapia de amplo espectro, contudo, dever ser avaliada individualmente para cada caso.Sugere-se alta hospitalar quando o paciente estiver deambulando, se alimentando, sem contraturas, curado de suas complicaes infecciosas e com pelo menos sete dias de antibitico.PREVENOAdultos: trs doses da dT (vacina dupla, prpria para adultos).

Intervalo de um a dois meses entre a primeira e a segunda dose e de seis a doze meses entre a segunda e a terceira dose assegurar ttulos de anticorpos protetores por tempo mais prolongado.Reforo a cada dez anos.

SORO ANTITETNICO

Utiliza-se o soro antitetnico (SAT), para a neutralizao da toxina circulante, na dosagem de 20.000 UI IV (independente do peso do paciente ou da gravidade do caso).

1) Soro antitetnico 20.000 UI IV2) Antes do soro (30 minutos): hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV, cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV, prometazina 50 mg (ou 0,5 mg/kg) IV

3) Quando disponvel, deve-se dar preferncia ao uso da gamaglobulina anti-tetnica humana (soro homlogo), 3.000-6.000 UI IV.

A vacina contra o ttano (toxide tetnico) foi desenvolvida em 1924 e est disponvel nas unidades de sade. O esquema bsico de vacinao na infncia feito com trs doses da vacina tetravalente

HYPERLINK "http://www.cva.ufrj.br/informacao/vacinas/dT-pr.html" (DTP + Hib), que confere imunidade contra difteria, ttano, coqueluche e infeces graves pelo Haemophilus influenzae tipo b (inclusive meningite), aos dois, quatro e seis meses, seguindo-se de um reforo com a DTP aos 15 meses e outro entre quatro e seis anos de idade. Em adolescentes e adultos no vacinados, o esquema vacinal completo feito com trs doses da dT (vacina dupla), que confere proteo contra a difteria e o ttano. O esquema padro de vacinao (indicado para os maiores de sete anos) preconiza um intervalo de um a dois meses entre a primeira e a segunda dose e de seis a doze meses entre a segunda e a terceira dose, no intuito de assegurar ttulos elevados de anticorpos protetores por tempo mais prolongado. Admite-se, entretanto, que a vacinao possa ser feita com intervalo mnimo de 30 dias entre as doses. Para os que iniciaram o esquema e interromperam em qualquer poca, basta completar at a terceira dose, independente do tempo decorrido desde a ltima aplicao.Para assegurar proteo permanente, alm da srie bsica, necessria a aplicao de uma dose de reforo a cada dez anos, uma vez que os nveis de anticorpos contra o ttano (e contra a difteria) vo se reduzindo com o passar do tempo.

A dT pode ser administrada com segurana em gestantes e constitui a principal medida de preveno do ttano neonatal, no se eximindo a importncia do parto em condies higincas e do tratamento adequado do coto umbilical. Para garantir proteo adequada para a criana contra o risco de ttano neonatal, a gestante que tem o esquema vacinal completo com a ltima dose feita h mais de cinco anos deve receber um reforo no stimo ms da gravidez.

Independentemente do esquema vacinal estar completo ou no, a limpeza do ferimento com gua e sabo, e a retirada corpos estranhos (terra, fragmentos metlicos e de madeira) essencial, at para evitar infeco secundria com outras bactrias. Se o indivduo no estiver com o esquema completo, dependendo do tipo de ferimento, pode ser necessrio que, alm da vacina, receba tambm imunizao passiva, feita com a imunoglobulina antitetnica (de origem humana). O soro antitetnico (produzido em cavalos) deve ser empregado apenas quando no a imunoglobulina no estiver disponvel, uma vez que a presena de protenas de origem animal em sua composio torna mais provvel a ocorrncia de reaes alrgicas. A imunizao passiva tem a finalidade de fornecer proteo temporria (17 a 24 dias), enquanto a vacina comea induzir a produo de anticorpos protetores pelo organismo. VACINA ANTI-TETNICA

O toxide tetnico deve ser aplicado em trs doses para a imunizao plena do paciente, sendo a primeira dose (1 ampola IM) aplicada na admisso do paciente ao hospital e as demais doses com 30 e 60 dias, respectivamente.

O ttano uma doena imunoprevenvel. Como no possvel eliminar os esporos do Clostridium tetani do ambiente, para evitar a doena essencial que todas as pessoas estejam adequadamente vacinadas.Grande parte da populao adulta nunca recebeu, ou desconhece que tenha recebido, a vacina contra o ttano e precisa, portanto, receber o esquema vacinal completo.

Em adultos, o esquema vacinal completo feito com trs doses da dT (vacina dupla, prpria para adultos), que confere proteo contra o ttano e a difteria. O esquema padro de vacinao (indicado para os maiores de sete anos) preconiza um intervalo de um a dois meses entre a primeira e a segunda dose e de seis a doze meses entre a segunda e a terceira dose, no intuito de assegurar elevados ttulos de anticorpos protetores por tempo mais prolongado.

Admite-se, entretanto, que a vacinao possa ser feita com intervalo mnimo de 30 dias entre as doses. Para os que iniciaram o esquema e interromperam em qualquer poca, basta completar at a terceira dose, independente do tempo decorrido desde a ltima aplicao. A dT pode ser administrada com segurana em gestantes e constitui importante medida de preveno do ttano neonatal. Cabe ressaltar que, para assegurar proteo permanente, alm da srie bsica, necessria a aplicao de uma dose de reforo a cada dez anos, uma vez que a proteo contra o ttano fica reduzida com o passar do tempo.

Independente de esquema vacinal completo, a limpeza do ferimento com gua e sabo, e a retirada corpos estranhos (terra, fragmentos de madeira) essencial, at para evitar infeco secundria com outras bactrias. Se no houver esquema completo, dependendo do tipo de ferimento, pode ser necessrio que, alm da vacina, receba tambm imunizao passiva (imunoglobulina antitetnica ou, apenas na sua falta, soro antitetnico). Para as pessoas no vacinadas, importante completar a vacinao antitetnica iniciada nas unidades de sade.