Testigo jehová

CASO CLÍNICO: Manejo Anestésico del Paciente Testigo de Jehová

Andrés Felipe Bonnet

Residente de Anestesiología

Agosto 2010

Andres Felipe Bonnet

Caso Clínico

Femenino

47 años

Testigo de Jehová

Remitida por Hemorragia Uterina Anormal

Anemia


Caso Clínico

6 meses de HUA. Manejo Médico

Miomatosis Uterina

Sangrado Frecuente Hb: 4-5

3 Días: Empeoramiento de Sangrado y Síncope

Remitida para Manejo Quirúrgico


Caso Clínico

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL

Miomatosis Uterina

Mioma Submucoso

72 x 50 mm


Caso Clínico

HTA

Enalapril 20 mg c/12 h

HCTZ 25 mg/d

Clase Funcional

Previo a Sangrado 7 METs

Desde Sangrado <4 METs

Rechaza Transfusiones


Caso Clínico

Hematológico

• HB: 3,8 Hcto: 15 VCM: 97 HCM: 24 O+

• Leu: 24.610 N 68% Plaq: 491.000

Renal

• Creat: 0,73 BUN 10 PTT 20,7 INR 0,94

• Na: 142 Cl: 113 K: 3.9

Gases

• pH : 7,4 CO2: 32,1 HCO3: 19,5 PaO2 147

• SaO2 99% BE -5


Caso Clínico

FC: 100 x´ TA: 140/83

Palidez mucocutáneasevera

RsCs soplo sistólico en todos los focos

VA: No criterios de dificultad

G/O: Sangrado activo

Abdomen blando doloroso, no irritación peritoneal


Caso Clínico

Miomatosis Uterina

• Sangrado Activo

Histerectomía

• Única Opción

Anemia Severa

• Alta probabilidad e muerte y complicaciones

Pte Rechaza Transfusión: “Prefiere morir”



Por Qué Rechazan las Transfusiones?

Testigos de Jehová

1870s

Pittsburg (USA)

Charles Taze Russell

La Atalaya

Watchtower

Más de 7 Millones

Interpretación de la Biblia


www.watchtower.org

Testigos de Jehová

"Si alguna persona de la casa de Israel, o de los extranjeros que habitan entre vosotros come cualquier sangre, pondré mi rostro contra la persona

que coma la sangre y la excluiré de entre su pueblo” Levitico 17:10-14

“Pero no comeréis carne con su vida, es decir, su sangre” Genesis 9:4

“…que os abstengáis de cosas sacrificadas a los ídolos, de sangre, de lo estrangulado y de fornicación” Hechos 15:29

La Santa Biblia. Reina-Valera Actualizada, El Paso, TX: Editorial Mundo Hispano) 1989


Qué Riesgo tienen los pacientes anémicos?

Aporte de O2

GC

FC

VL

CaO2

Hb

Disuelto


CaO2= (1,34xHbxSaO2) + PaO2x0,003

Anemia Aguda y Riesgo

Estudio Retrospectivo. 7,759 Cx no Cardiaca

Anemia: 13 g/dl (39.5% ) :12 g/dl (39.9%)

Anemia y mortalidadOR 2.36 (1.57-3.41)

Independiente de Transfusiones

Transfusiones → Mortalidad

Risk Associated with Preoperative Anemia in NoncardiacSurgery. Anesthesiology. 2009; 110:574-81

Anemia y Riesgo

Cohorte Retrospectivo

Ptes no aceptan Transfusión (Religión)

Hb < 8 (300 de 2083 ptes)

Mortalidad Intrahospitalaria a 30d

Morbilidad: IAM, arritmia, ICC, infecciónMortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb leves

who declined blood tranfusion. Transfusion. 2002; 42: 812-818

Anemia y Riesgo

HB POP CASOS MORTALIDAD 30d

1.1- 2.0 7 7 (100%)

2.1 -3.0 24 10 (52.6%)

3.1 -4.0 28 2 (10%)

4.1-5.0 32 4 (20%)

5.1-6.0 54 3 (7.5%)

6.1-7.0 56 5 (11%)

7.1-8.0 99 0 (0%)

Mortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb leves whodeclined blood tranfusion. Transfusion. 2002; 42: 812-818

Anemia y Riesgo

Ajuste a Variables

• Edad, Enf CV, Score de salud agua y crónico

Ptes con Hb < 8 gr/dl

• Mortalidad OR 2,5 (1,9-3,2) por cada Gramo de Hb <8

Mortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb leves whodeclined blood tranfusion. Transfusion. 2002; 42: 812-818

En este caso usted…

Rechazaría el caso

Lo acepta pero transfunde a la

Pte

Acepta y No transfunde a la

Pte


Rechazo a Atender un Paciente

El médico rehusará la prestación de sus servicios para actos que sean contrarios a la moral, y cuando existan condiciones que interfieran el libre y correcto ejercicio de la profesión.

Cuando no se trate de casos de urgencia, el médico podrá excusarse de asistir a un enfermo o interrumpir la prestación de sus servicios, en razón a de los siguientes motivos

• Que el caso no corresponda a sus especialidad

• Que el paciente reciba la atención de otro profesional que excluya la suya

• Que el enfermo rehúse cumplir las indicaciones prescritas


Ley 23 de 1981. Articulos 6 y 7

InformaciónConsentimiento Informado

Riesgos de anemia

Riesgo de sangrado del procedimiento

Utilidad y riesgos de la transfusión

Posibilidad de complicaciones y muerte por rechazo

Presencia de funcionario de la Personería


Decisión de Paciente y su Familia

Directriz Anticipada y carta de poder

Rechaza transfusiones

Acepta

• Albumina, Ig, Fc Coagulación, Interferones

• Diálisis, Parche hemático, Cell saver, CE



Qué es Sangre?

Sangre


Aceptados y No Aceptados

• GR, Plasma

• GB, PlaquetasProhibido

• Sustitutos Sangre

• Interferones

• Albumina, IG, Fc coagulaciónAceptado

www.ajwrb.orgWhat is blood and what is not?. Caring for the Jehova´s witness patient

undergoing cardiac surgery. Anesthesia & Analgesia. 2007. 104;4


Qué Alternativas Existen a la Transfusión?

Opciones

• EPO, Fe, VolemiaReserva

• Desmopresina, Fc VIIHemostasia

• A. TranexámicoFibrinolisis

• Hipotensión, vasoconstricción local

Mecánico

• Autodonación, HNA, Salvador de Células

Recuperación Sangre

CASTYM. Control Avanzado del Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor. 2008

Efectividad

ESTRATEGIA UNDS AHORRADAS

Tolerancia a Anemia 1-2 Unds

Aumento preQx Masa GR 2 Unds

Donación Autóloga ProQx 1-2 Unds

Técnica Qx 1 ó Más Unds

Hemodilución Normovolémica Aguda 2 Unds

Salvador De Células 1 Und

Restricción Flebotomía POP 1 Und

Evolution in alternatives to blood tranfusion. TheHematology Journal. 2003.; 4:87-91

Opciones Aceptadas

Conservación

HNA

Salvador Células

CE

Agentes

EPO, Fe

Desmopresina

A. Tranexamico

Fc VII Recombinante

What is blood and what is not?. Caring for the Jehova´s witness patientundergoing cardiac surgery. Anesthesia & Analgesia. 2007. 104;4

Eritropoyetina

Forma recombinante

Eficaz en: (Hb 9-12)Conteo Reticulocitos

Producción GR

Hb-Hcto

Transfusiones

Con y sin donación autologa preoperato

100-600u/Kg semanal 3-4 sem

Recombinant human eriyhropoietin and management of anemia in orthopedic surgery. Transfusion Alternatives in Transfusion medicine.

2006.

Eritropoyetina

Couvret RTC y RTR Hcto <37 Parte de un protocolo 600u/kg SC semanal 3 Semanas Fe Oral Donación autologa Reducción de transfusión No anémicos: No

donación

U$213 U$130

A restrictive use of both Autologous Blood donation and recombinant human erythropoietinis an efficient policy for primary total hip and knee arthroplasty. Anesthesia & Analgesia.

2004. 99; 262-71

Falta de Respuesta

12% falla Hcto deseado

Depleción de Fe

Insuficiente para eritropoyesis estimulada

Oral Sin depleción Fe

Sin donación autologa

IV 100 mg Donación autologa

Anemia

Continuar VO POPRecombinant human eriyhropoietin and management of anemia in

orthopedic surgery. Transfusion Alternatives in Transfusion medicine. 2006.

Desmopresina

Derivado de Vasopresina

Liberación de Fc VW

Ptes

Enf VW

Hemofilia A

Riesgo de Sangrado

Resultados controversiales

0.3 mcg/kg en SSN 20 min

CASTYM. Control Avanzado del Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor. 2008

Acido Tranexámico

Antifibrinolítico Reducción Perdida de Sangre Transfusión Reoperación

Similar a Aprotinina Estudios en Ortopedia y

Cardiaca Trauma CRASH 2 1-2 gr/IV lentos 1 gr en 8 h

Anti-fibrinolytic use for minimising perioperative allogenic blood tranfusion. Cochrane Database os Systematic review, 1. 2009

Hemodilución Normovolémica Aguda

Reemplazo de al menos 1 L sangre por LEV

Pérdida esperada 20% volemia

No anemia

No contraindicaciones

Sangrado no cambia

Menor masa GR

Reinfusión

No clara utilidad en la literatura

Aceptado en Testigos de Jehová

Continuidad de sangre con el pte

Cirugía Cardiaca

Perioperative management of four anaemic female Jehovah´s witnesspatientsundergoing complex cardiac surgery. Br J Anaesth. 2007; 99: 349-52

HNA en Testigos de Jehová

Mantener la continuidad

Extracción por Gravedad vena de gran calibre

1 bolsa única con citrato

Cantidad de SangreCalculado para Hcto

deseado

Mantener conectado, temperatura ambiente, agitada

Perioperative management of four anaemic female Jehovah´s witnesspatientsundergoing complex cardiac surgery. Br J Anaesth. 2007; 99: 349-52

Salvador de Células


Salvador de Células

Recuperación e infusión de sangrado

Reinfusión

Aceptado si se mantiene continuidad

Obstetricia y oncologíaNueva evidencia que no

contraindica su uso

Filtros

Irradiación de sangre

Cochrane

Cx Cardiaca y Ortopédica

Reduce Tranfusiones

No impacto negativo en desenlace


Cell salvage in the JW patient. Anesthesia & Analgesia. 2000; 90; 229Cell salvage for minimising perioperative allogenic blood tansfusions. Cochrane Database

os systematic reviews. 2010;4


Y nuestro paciente?

Edvard Munch. La niña Enferma. 1885-1886

En Esta Paciente

↓HemodiluciónSalvador de

Células

Acido Tranexámico

Desmopresina


Manejo Anestésico

Anestesia General

Monitoría

• Básica + Línea Arterial

Inducción Lenta

• Fentanilo 250mcg

• Midazolam 2mg

• Tiopental Sódico 250 mg

• Rocuronio 40 mg

Mantenimineto

• Sevofluorano

• FiO2 1

Analgesia POP

• Dipirona 2,5 gr

• Morfina 5 mg


Manejo Anestésico

FC 90-110 TA 120/70Silencio 90/40

Diuresis 400 cc

Tiempo Qx1h25min

Sangrado 150cc


Cirugía

Hallazgos

• Utero Aumentado de tamaño

• Miomatosis uterina

• Sangrado escaso

Procedimiento

• Histerectomía Abdominal Total


UCI

Extubada

Estable

24h


Hematología

Eritropoyetina

•30.000 u SC

Venofer IV

•200 g IV/d x 5 d


Evolución de Anemia

Día 1

3.5

13.5

Día 7

6.8

26.6

Día 10

8.6

31.9


Conclusiones

Los testigos de Jehová son un grupo en crecimiento

La posición sobre el uso de sangre y sus derivados puede ser variable

Se requiere de comunicación y evaluación de cada caso d3e manera individual

Es posible llevar a estos pacientes a cirugías complejas teniendo en cuenta las alternativas a la transfusión



Gracias

Testigo jehová

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