Diagnostica di laboratorio della funzionalit renale

Alessandra Bachetoni

UOS Patologia Clinica di Chirurgia e Trapianti

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FUNZIONI DEL RENE(1) Escretoria

Eliminazione di sostanze tossiche e cataboliti:urea, ac.urico, creatinina, urobilina e farmaci

Mantenimento dellomeostasi dei sistemi:- equilibrio idrico

- Regola escrezione e riassorbimento: Na , K, Ca e Mg

- Regola il bilancio acido-base(eliminando radicali acidi e riassorbendo e formando basi)

ESCRETORIA

1 L sangue/min

130-180 L ultrafiltrato/24h

: 1,6-1,8 L /24h

(2)ENDOCRINA

Regola la pressione arteriosa(renina/angiotensina, callicreina, prostaglandine)

Stimola l eritropoiesi (eritropoietina) Regola il metabolismo osseo (attivazione vit.D)

(3)METABOLICA

Ammoniogenesi Sintesi di aminoacidi Metabolismo ormoni extra-renali Sintesi bicarbonati

FUNZIONI DEL RENE(2) (3)

Tubulo prossimaleRiassorbiti liquidi e ioni 70-80%

Tubulo distaleOsmolalit plasmaticaRiassorbe 5% di NaCl

Ansa di HenleOsmolalit urinariaRiassorbita H2O per diffusione

Tubulo collettoreOsmolalit urinariaRiassorbita H2O per ADH

ESAMI di LABORATORIO determinazioni quantitative

SIERO

PLASMAURINE

Esami dinamicidi perfusione

Urea Urea

Glomerular FiltrationRatio (GFR):

clearance creatinina

Clearance inulina

Creatinina Creatinina Clearances Stimate

Elettroliti Elettroliti

Albumina, Proteine totali Albumina, Proteine totali

Osmolalit Osmolalit

Beta2- microglobulinaBeta2- microglobulina, Alfa1 microglobulina, Transferrina

Cistatina C Bence-Jones

NGal NGaL

Matula , XII secolo Albuminometro di Esbach, 1874

INDICI URINARI

VOLUME: equilibrio idrico nel liquido extracellulare ECF e nel plasma

PESO SPECIFICO e Osmolalit: regolazione soluti (sodio, glucosio, urea)

pH: equilibrio acido-base del sangue

CREATINURIA: Capacit di filtrazione glomerulare

CLEARANCE di SOLUTO: Tasso di filtrazione glomerulare

PROTEINURIA: filtrazione e/o riassorbimento

ALBUMINURIA: filtrazione e/o riassorbimento

EMATURIA: presenza di danno tissutale

volume medio giornaliero 600 -2500 ml

Volume Urinario

In condizioni fisiologiche normali

il volume dipende dallassunzione di H2O

In gravidanza vi nicturia e ipostenuria

I bambini eliminano quantit di urine 3-4 volte maggiori

rispetto alladulto

Il volume delle urine escrete e la concentrazione dei soluti (peso specifico) controllano lomeostasi dei liquidi corporei

e degli elettroliti, sono regolati da meccanismi indipendenti

La misurazione del volume utile per valutare lafiltrazione glomerulare e la funzionalit tubulare

- Ketoacidosi diabetica- Tumori cerebrali - Necrosi tubulare renale IRC

- Polidipsia - Eccessivo apporto proteine- Caffeina e alcool-Terapia con diuretici

azotemia e creatinina normali

Poliuria > 2500 ml/24h

azotemia e creatinina

- Diabete mellito e insipido - Deficit ADH (vasopressina)

Mancata assunzione di acqua:

diminuzione del volume di urine, prima che siano presenti segni di disidratazione

Oliguria < 700 ml/24 h

Cause clinicheVomito prolungato, diarrea, sudorazione, ascite, edema,

ipoperfusione, IRA, fase terminale uremica della IRC, glomerulonefrite

Ostruzione completa del tratto urinario:

Iperplasia prostatica e carcinoma

Disturbi cardiaci o ipotensione severa:

Ischemia renale (necrosi tubulare acuta)

Glomerulonefrite (acuta, subacuta, cronica)

Reazione emolitica da trasfusione

Anuria < 200 ml/24 h

urea (20%) cloruro di sodio (25%) solfati fosfati

PESO SPECIFICO1005-1020

ADH/vasopressina (ipofisi)Aldosterone Angiotensina IIipovolemiareninaangiotensinaaldosteroneriassorbimento Na ritenzione idricaespansione volume plasmaticopress arteriosaPNA (ormone natriuretico atriale) vasodilatatrice

AlcalosiInsulinaRecettori beta-adrenergici

Lindice diconcentrazione urinaria determinato prevalentementeda:

Meccanismi di regolazioneormonale

Insufficienza o assenza ADH:PS Vol

Pielonefrite IRC PS Vol Glomerulonefrite PS Vol

Diabete mellito PS Vol Nefrosi Aumento ADH PS Vol Danni cardiaci Tossiemia in gravidanza

PESO SPECIFICO1005-1020

IpostenuriaPS < 1005

IperstenuriaPS >1020

PESO SPECIFICO : caratteristiche

adulto 1005-1020/die

bambino ( < 2 anni) 1001-1018

La misurazione del P.S. confronta la densit dellurina (numero e grandezza delle particelle dissolte)

con quella dellacqua distillata (PS=1000).

METODI:Densimetro, Dipsticks (reazione colorimetrica), rifrattometro

I.R.

Regolazione della filtrazione glomerulare

Pressione osmotica: esercitata dalle particelle ioniche del soluto per il recupero idrico

vs. la soluzione maggiormente concentrata

Parametriche la determinano sono:

osmolalit plasma I.R. 285-310 mOsm/kg

osmolalit urine I.R. 300-900 mOsm/kgRapporto OsmU/OsmP 3:1

Un adeguata regolazione osmotica richiede: 1) interstizio midollare ipertonico 2) ipofisi sensibile ai cambiamenti osmolalit sierica3) epitelio tubulare sensibile ADH

< 1 : 3 sotto carico idrico : ADH, diabete insipido, disfunzioni tubulari> 3 : 1 in eccesso di soluti in patologie glomerulari

Osmol siero = 1,86 [Na+] [GLU]/18 + [BUN]/2,8

Somministrare 1500 ml /30 min di acqua per os

Raccogliere lurina ogni 30 min per 4 ore in recipienti separati

Controindicata nella grave insuff. renale e cardiaca i

RISPOSTA NORMALE

Generalmente 80% (1200 ml) dellacqua assunta eliminata nelle 4 ore

Almeno in un intervallo P.S. < 1003

Osmolalit urinaria < 100 mOsm/kg

Danno tubulare

Diminuzione flusso ematico

Disfunzioni ipofisarie (ADH): Diabete insipido

Disfunzioni cardiache

Prova di DILUIZIONE

Per 14 ore limitata assunzione di liquidi e cibo

Sera precedente pasto ricco di proteine e 200 ml di liquidi

Raccolta delle urine alle 6, 8 e 10 a.m.

Controindicata nella grave insuff. renale e cardiaca

Interferiscono mezzi di contrasto, diuretici, farmaci nefrotossici, glicosuria

RISPOSTA NORMALE

P.S. varia tra 1025 1032 Osmolalit urinaria > 800 mOsm/kg

Prova di CONCENTRAZIONE

Danno tubulare

Diminuzione flusso ematico

Disfunzioni ipofisarie (ADH): Diabete insipido

Disfunzioni cardiache

CLEARANCE RENALE

Criteri ideali del marker di clearance:

1. Endogeno e Biosintesi costante2. Metabolicamente inerte in vivo e in vitro3. Diffusibile nello spazio extra-cellulare4. Liberamente filtrato dal glomerulo5. Non riassorbito, n sintetizzato dalle cellule tubulari6. Dosabile con metodi semplici accurati e sensibili7. Conveniente rapporto costo/beneficio8. Semplice uso nella pratica

I soluti usati sono sostanze endogene (creatinina) o

esogene (inulina, ac. para-ammino-ippurico)

[U] V[P]

Clearance (ml/min) =

La Clearance di una sostanza misura il volume di plasma che nellunit di tempo viene totalmente depurato da quella sostanza da parte del rene.

Coefficiente di depurazione plasmatica

CREATININA - C4N3H7O

E un indice della funzionalit renale ed in particolare della sua capacit filtrante I reni eliminano creatinina con grande efficienza La produzione giornaliera di creatinina costante e proporzionale a quella di

creatina muscolare (fosforilata da enzima CPK creatina-fosfato reazioni metaboliche nel muscolo scheletrico)

Pi stabile dellazotemia perch non influenzato dalla dieta P.M. 113 permette il passaggio nel glomerulo Non si lega alle proteine ed idrosolubile dosata con met. Jaff: si misura a 490 nm la formazione di un complesso

colorato creatinina-picrato in ambiente alcalino (interferiscono proteine, bilirubina, ac. urico e piruvico, alcuni farmaci)

metodo enzimatico (1980) con la creatinina-deaminasi (minore interferenza con bilirubina e proteine)

Metodi di riferimento Gas-massa e HPLC

I.R. 0,6- 1,3 mg/dl 0,5 1 mg/dl

Test di filtrazione glomerulare:CLEARANCE RENALE

I.R. 70-140 ml/min

La valutazione della Ratio di Filtrazione Glomerulare (GFR)ovvero il volume di liquido che viene filtrato dai glomeruli e immesso nei tubuli

in un determinato periodo. Si calcola mediante la CLEARANCE RENALE, cio la capacit di eliminare

solo con lazione glomerulare la creatinina dal sangue :

Dipende: n nefroni funzionanti, efficienza funzionale dei nefroni,quantit di sangue che li raggiunge

U = concentr. urinaria solutoVolume urinario 24 h (1440 min)P = concentr. plasmatica soluto

CLCR =Ucr x Vol/min

Pcr

Come raccogliere le urine per calcolare la Clearance della creatinina

1. Eliminare la prima minzione del giorno in cui si inizia la raccolta

2. Raccogliere tutte le urine prodotte nelle successive 24 ore

3. Tenere le urine in un luogo fresco, possibilmente in frigorifero

4. Completare la raccolta il mattino successivo, con la minzione della stessa ora di avvio della raccolta.

5. Portare tutte le urine al laboratorio il pi presto possibile

Valutazione e risoluzione Pagina 22

Creatinina e Flusso glomerulareGFR lindice pi attendibile di funzionalit renale

Correlazione tra GFR e creatinina sierica in una donna di 50 anni con insufficienza ren