IBOPAMINASU ROL EN EL DIAGNOSTICO PRECOZ DEL GLAUCOMA

•TRAZYL: Cloridrato de Ibopamina en colirio al 2 %

• Midriatico no cicloplejico. Agonista simpaticomimetico. AGONISTA D-1.

• Accion: hipersecretor de humor acuoso que eleva la presion intraocular en sujetos con disminucion de la facilidad de salida por la via trabecular (falla trabecular). • Contraindicacion: glaucomas de angulo estrecho sin iridectomia o iridotomia previa. (gonioscopia previa en todos los casos).

• Efecto hipertensivo: es independiente del efecto midriatico.

• Indicaciones: desenmascarar o poner en evidencia glaucomas en periodo hipertensivo que no muestran hipertension ocular en la consulta.

• Uso: Toma de PIO basal, instilacion de 1era gota en minuto 0, instilacion de 2da gota en minuto 5, PIO final en minuto 45´.

El mecanismo de acción

Minuto 45 en normales Minuto 45 en patologicos

Aumento de la produccion de humor acuoso

A los 45 minutos se da la maxima facilidad de salida, la PIO varia levemente o inclusive disminuye

Via de salida trabecular o convencional: mecanismo de accion de la Ibopamina

Aumento de la produccion de humor acuoso

A los 45 minutos se da la maxima incapacidad para drenar el humor acuoso. La PIO se eleva entre 5 y 15 mm Hg. de mercurio

PIO PIO

Facilidad de salida normal

Facilidad de salida disminuida

Fundamentos: vía de salida del humor acuoso, la vía convencional

Esclera y canal colector

Pared externa del conducto Conducto de Schlemm Pared interna del conducto

Tejido yuxtacanalicular

Trabeculado corneoescleral

Trabeculado uveal

Cámara anterior

20 %

70 %

5 %

La Resistencia

EPNP

TEC

Fundamentos: El lugar de la resistencia

Presencia de vacuolas en la parte externa de la pared interna del conducto de Schlemm.

Ausencia de vacuolas en la parte externa de la pared interna del conducto de Schlemm.

TRABECULADO NORMAL TRABECULADO EN GLAUCOMA PRIMARIO

TRABECULADO EN LA PSEUDOEXFOLIACION

TRABECULA CON MATERIAL DE PEX.

Trabeculado con aspecto sucio en la PEX CAPS. Trabecula en pseudoexfoliacion, (mayor aumento)

Diseño del proyecto: FASE I: Grupo 1: Pacientes con diagnostico de glaucoma confirmado sin cirugia previa. Grupo 2: Pacientes normales con dx de glaucoma excluido. Grupo 3: Pacientes con diagnostico de glaucomas falsos positivos. Grupo 4: Pacientes con sospecha clinica de glaucoma (glaucoma suspects).

N: estadistico mayor a 30 (1ojo de cada paciente) N expectado: 100 ojos/grupo. N expectado para grupo 2 (pacientes normales): 200 ojos/grupo. Resultados preliminares: G1: 124 ojos/ G2: 218 ojos/ G3: 113 ojos/ G4: 173 ojos. Muestra total actual: 628 ojos estudiados con IBOP, HRT, SAP, FDT, E.basico.

Criterios de exclusion: ojo unico, PIO mayor 25 mm Hg, edad: menores 15 años, daño anatomico avanzado, daño funcional avanzado, no conformidad paciente.

FASE II: G5: TEC previa G7: Trabeculoplastia previa G6: EPNP previa G8: Glaucoma presion normal

basal IOP

10 mm Hg

20 mm Hg

15 mm Hg

5 mm Hg

- 5 mm Hg

IOP change at minute

45´

Phase I results: (unpublished data) Group 1- glaucomatous eyes (without previous surgery) N = 124

Test Result: 96 % positive: mean basal IOP: 23 mm Hg. mean IOP at 45´: 35 mm Hg.

4%.: todos fueron tratados con A.P. por mas de 5 años consec.

basal IOP

10 mm Hg

-10 mm Hg

5 mm Hg

- 5 mm Hg

IOP change at minute

45´

Phase I results: (unpublished data) Group 2- normal eyes without glaucoma N = 218

Test Result: 100 % negative: mean basal IOP: 19 mm Hg. mean IOP at 45´: 18.2 mm Hg.

basal IOP

10 mm Hg

-10 mm Hg

5 mm Hg

- 5 mm Hg

IOP change at minute

45´

Phase I results: (unpublished data) Group 3- eyes with false positive glaucomas N = 113

Test Result: 100 % negative: mean basal IOP: 20 mm Hg. mean IOP at 45´: 18 mm Hg.

basal IOP

10 mm Hg

-10 mm Hg

5 mm Hg

- 5 mm Hg

IOP change at minute

45´

Phase I results: (unpublished data) Group 4- Glaucoma Suspects N = 173

Test Result: variable: mean basal IOP: 17 mm Hg. Group 1 mean IOP at 45´: 15.6 mm Hg. Group 2 mean IOP at 45´: 29.6 mm Hg.

Curva diaria de presion (+) en el 93 % de los casos

Curva diaria de presion (-) en el 99 % de los casos

7 %.: todos tienen antecedentes de glaucoma en la familia.

Gold Standar: C.D.P.

Positiv + Negativ -IBOPAMINA

Positiv + 207

408

7

6

(F+)

(F-)

628 ojos

Negativ -

Specificity 0.98

Sensitivity

SENSITIVITY= 0.9718 0.9397 0.9896 SPECIFICITY= 0.9831 0.9656 0.9932 POSITIV PRED. VAL.UE= 0.9673 0.9338 0.9867 NEGATIVE PRED. VAL.. = 0.9855 0.9687 0.9947 POSITIVE LIKELIHOOD RATIO= 57.615 27.63 120.143 NEGATIVE LIKELIHOOD RATIO = 0.0287 0.013 0.0631

95% CONF. INTER.(LL) 95% CONF. INTER.(UL)

Gold Standart: CDP Positiv + Negativ -

207 7 6 408

Total

214 414

Positiv + Negativ -Ibopamine

628

Roc CurveThe presence of a very high sensitivity (0.97%) associated with a very high specificity (0.98%) should be stressed. This is indicative of the great validity of both methods: Ibopamine test and tonometric curve to detect ocular hypertension.

0.97

10117.892.7012.0026.00

5815.843.049.0022.00

12417.353.0712.0029.00

Inicial values of the IOP in the Ibopamine test according to their groupe

Glaucomas Normals Falces +

Glaucomas suspects

Normals Glaucomas

5917.392.8010.0022.00

2819.503.1214.0026.00

Final values of the IOP in the Ibopamine test according to their groupe Glaucomas suspectsGlaucomas suspects

Normals Glaucomas

5917.243.4510.0024.00

2825.573.6418.0031.00

Glaucomas Normals Falces +

NumbersMedia

Standard deviationMinimum

Maximum

NumbersMedia

Standard deviation

MinimumMaximum

10125.324.3215.0040.00

5815.912.999.0024.00

12417.412.6012.0023.00

La Ibopamina en casos clinicos

Caso 1: Silvina G. 17 años M.C.: diagnostico de glauc. cong. tardio. Quiere una 2da opinion. AHF: padre con glaucoma simple perimetrico que regula con tto.

PIO sin tto: CDP O.D.: 25/26/26/25/26/25 M: 24.86 V: 1.25 CDP O.I.: 24/22/26/26/24/24 M: 24.29 V: 1.28

PIO con tto: CDP O.D.: 22/17/17/17/18/19 M: 18.43 V: 1.50 (TMMT AO) CDP O.I.: 18/15/14/16/19/19 M: 17.00 V: 1.85

Informe: papilas 5/6 en A.O. y C.V.C. defectuoso en A.O.

BMC segmento anterior: s/p A.O. Gonio: angulo abierto, SVTLE A.O. BMC segmento posterior: papilas 5/6 rosadas, vasos s/p. mac: s/p.

MD: 5.2 PSD:3.46

MD: 3.37 PSD:3.75

Caso 1: Silvina G. 17 años

¿ Glaucoma perimetrico que regula con TMMT en A.O.?

Repeticion de CVC en 7 oportunidades: Normal A.O. (SAP y FDT)

Tomografia de papila: Megalopapila congenita bilateral A.O.

Paquimetria ultrasonica A.O.

Ibopamina (-) en A.O.: PIO basal:24/24 PIO final:23/23

653 um 676 um

630 um 659 um

620 um 653 um 652 658 629 um 640 um 630 -520 110 / 20 5.5 mm Hg.

Dx. final: Glaucoma falso (+) por pseudohipertension y megalopapila.

MD: -1.33 PSD: 3.10

MD: -0.15 PSD:2.89

Caso 2: Silvia G. 44 años M.C.: Quiere saber si tiene o no glaucoma por antecedentes familiares. AHF: padre y madre con glaucoma por PEX, ambos con daño funcional, refractarios a tto. medico, operados de ambos ojos. A.oft: tratada con timolol 0.50 % x2 en A.O. en forma profilactica !!!

BMC segmento anterior: PEX O.I., OD: s/p (mayor en OI) Gonioscopia: angulo abierto, SVTLE, depositos de PEX en doble linea. Biomicroscopia segmento post.: N.O. 2/6 con vasos normales en AO. CVC SAP: normal AO CVC FDT: normal AO.

Conducta: washout por 60 dias, PIO sin tto: 16 mm Hg. en AO. CDP a los 60 dias sin tratamiento y con internacion. PIO sin tto: CDP O.D.: 16/16/15/14/14/16 M: normal V: normal CDP O.I.: 17/15/13/14/16/16 M: normal V: normal

Test de la Ibopamina: PIO basal: 16/16 PIO final: 28/33 ID: falla trabecular insipiente en AO, mayor en OI, : observacion ?

O.D. O.I.

Pex (-) Pex (+)

Pex ***

Pex *

Caso 3: B G. 12 años M.C.: Fue diagnosticada como glaucoma perimetrico de mal pronostico. A.oft: Le encontraron picos de 40 mm Hg. en la CDP. Tratada con asoc de BB y AP. A.oft: Madre, y dos abuelos en tratamiento por glaucoma. BMC: sin particularidades. Gonioscopia: restos mesodermicos, angulo abierto Biomicroscopia segmento post.: N.O. 4/6 con vasos normales en AO. CVC SAP: normal AO CVC FDT: normal AO. Conducta: washout por 45 dias, PIO sin tto: 20 mm Hg. en AO. CDP O.D.: 16/16/15/14/14/16 M: normal V: normal CDP O.I.: 17/15/13/14/16/16 M: normal V: normal Test de la Ibopamina: PIO basal: 16/16 PIO final: 16/17

Anamnesis: paciente asmatica, tratada con corticoides durante 8 años. Antes de Realizarle la CDP diagnostica, le habian inyectado corticoides intramusculares de deposito por multiples picaduras de abejas…

ID: Glaucoma falso positivo. Se deja sin tratamiento. Control cada 6 meses…

Conclusiones• El test dela Ibopamina es una herramienta util para el diagnostico.

• Los resultados deben ser entendidos dentro del cuadro clinico.

• La sensibilidad es mayor al 92 % y la especificidad mayor al 96%.

• No debe realizarse de rutina en pacientes con glaucoma ya Dx.

• No debe efectuarse nunca sin una gonioscopia previa (do it yourself).

• Es posible que en el mediano plazo suplante a la CDP diagnostica.

• La CDP seguira siendo util para evaluar eficacia terapeutica (m/qx).

• Deberia realizarse como estudio previo a la cirugia refractiva.

• Factor pronostico… (glaucomas en periodo pre-hipertensivo ?)

Mientras Estados Unidos e Inglaterra introducen lentamente en su practica la CDP en la ultima decada y sobre todo en el ultimo año, nosotros dejamos de utilizarla en su modalidad diagnostica.

En la actualidad estamos en condiciones de realizar el diagnostico de hipertension ocular (glaucoma en periodo hipertensivo) por medio de la IBOPAMINA.

Ademas podemos separar a la poblacion de riesgo de padecer glaucoma (periodo prehipertensivo) del resto del grupo denominado “ SOSPECHA DE GLAUCOMA”

Usos alternativos de la Ibopamina

• hipotonía ocular • dilatación pre-quirúrgica • remoción de hipemas • hipotalamia y atalamia • desprendimiento coroideo • efusión coroidea • detección de cierre angular