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I. TITULO

TRASPLANTE CORNEAL EN POBLACIN PEDITRICA EN LA U.M.A.E. HOSPITAL

GENERAL DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA C.M.N. LA RAZA

II. IDENTIFICACION DE LOS INVESTIGADORES

Alumno: Bustos Manzo Karla Gisela Residente de segundo ao Oftalmologa UMAE HG CMNR.

Matrcula: 98362451 correo electrnico: [email protected] Calzada Vallejo S/N esquina con Jacarandas. Col. La Raza, Delegacin Azcapotzalco, Mxico DF

Tel: 5724 5900

Directora de tesis: Dra. Verdiguel Sotelo Karla Mdico Adscrito al Servicio de Oftalmologa; Clnica de Crnea y superficie ocular UMAE HG CMNR

Matrcula: 99373385 correo electrnico [email protected] Calzada Vallejo S/N esquina con Jacarandas. Col. La Raza, Delegacin Azcapotzalco, Mxico DF

Tel: 5724 5900

Asesor Metodolgico: Arturo Carrasco Quiroz

Mdico Adscrito al Servicio de Oftalmologa; HECMN Siglo XXI Matrcula: 99374973 Correo: [email protected]

Av. Cuauhtmoc Col. Doctores# 330. Distrito Federal, D.F. 06720 Mxico. Tel: 5627-6900

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III. TABLA DE CONTENIDO

I Titulo... 1 II. Identificacin de los investigadores 1 III. Tabla de Contenido y Abreviaturas.... 2 IV. Resumen.... 4 V. Marco terico .... 5 VI. Justificacin . 9 VII. Planteamiento del problema y Pregunta de investigacin .. 9 VIII. Hiptesis ......... 10 IX. Objetivos . 10 X. Pacientes, material y mtodos 11 XI. Variables . 12 XII. Descripcin general del estudio .. 14 XIII. Anlisis estadstico .. 16 XIV. Consideraciones y tica .. 16 XV. Recursos para el estudio 17 XVI. Cronograma Actividades . 18 XVII. Resultados 19 XVIII. Discusin . 26 XIX. Conclusiones 27 XX. Anexo. Hoja de recoleccin de datos . 28 XXI. Referencias y Bibliografa . 30

ABREVIATURAS

I.M.S.S.: Instituto Mexicano del Seguro Social

C.M.N: Centro Mdico Nacional

U.M.A.E.: Unidad Mdica de Alta Especialidad

CENATRA: Centro Nacional de Trasplantes

QPP: Queratoplastia penetrante

MHC: Complejo Mayor de Histocompatibilidad

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M: Masculino

F: Femenino

TFD: Terapia fotodinmica

AV: Agudeza visual

CD: Cuenta dedos

PMM: Percibe Movimiento de manos

PPL: Percibe y proyecta luz

DC: Discrimina colores

HAS: Hipertensin Arterial Sistmica

RPM: Retraso Psicomotor

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IV. RESUMEN

TRASPLANTE CORNEAL EN POBLACIN PEDITRICA EN LA U.M.A.E. HOSPITAL

GENERAL DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA C.M.N. LA RAZA

Introduccin. El trasplante de crnea en la poblacin infantil (16 aos) en Mxico la

principal indicacin es queratocono y leucomas; se considera reto oftalmolgico debido a

los desafos tcnicos en la ciruga de segmento anterior; as como, riesgo de rechazo del

injerto.

Objetivo. Determinar las indicaciones principales para trasplante corneal en pacientes

peditricos, resultados visuales; as como, comorbilidades oftalmolgicas y sistmicas

frecuentes previas y posteriores al trasplante corneal.

Mtodos. Estudio de una Cohorte. Descriptivo, retrospectivo, longitudinal (para la variable

resultado visual) transversal (para la variable principal indicacin para trasplante corneal)

y observacional. Revisin de expedientes de pacientes a quienes se les realiz trasplante

corneal en la U.M.A.E. H.G. Dr. Gaudencio Gonzlez Garza C.M.N. La Raza del I.M.S.S. 16

aos de edad, de Enero 2005 a Julio 2012.

Resultados: de los 17 pacientes registrados en CENATRA 16 aos con trasplante corneal,

se excluyeron 7. Edad entre 7-16 aos (12.5aos), 60% femenino, 40% masculino;

indicaciones para trasplante corneal fue queratocono (60%), leucoma post infeccioso

(30%), leucoma postraumtico (10%); el 60% present conjuntivitis alrgica, 10% roscea

ocular, 10% HAS y RPM 10% como comorbilidades pre-trasplante; slo 1 paciente (10%)

present queratitis infecciosa post- trasplante. El 80% obtuvo mejora visual y el 20% sin

cambios.

Conclusiones Se muestra relacin ante la indicacin principal para trasplante corneal

peditrico ante otros estudios (queratocono y los leucomas). Sera conveniente analizar

un mayor nmero de pacientes, as como considerar ms aspectos que favorezcan o

desfavorezcan los resultados visuales. La tolerancia inmune y la rehabilitacin visual

durante los periodos ms sensibles del desarrollo visual son probablemente los principales

factores responsables del xito de estos injertos.

Palabras clave. Trasplante corneal; indicaciones, resultados visuales.

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V. MARCO TEORICO

El trasplante de crnea o queratoplastia penetrante (QPP) hace referencia a la sustitucin quirrgica de una porcin de la crnea del husped por la de un ojo donante. Si el donante es otra persona se le llama aloinjerto; el uso del tejido del mismo ojo o del otro se denomina autoinjerto; este procedimiento brinda esperanza para la rehabilitacin visual en muchos casos. En Norteamrica se realizan alrededor de 45,000 trasplantes corneales al ao. (1) Existen 4 finalidades para la realizacin de un trasplante corneal:

1. ptico. Se pretende mejorar la agudeza visual; dentro de las indicaciones ms importantes son el queratocono, queratopata bullosa, distrofias, degeneraciones y leucoma residual por cicatrizacin.

2. Tectnico. Se realiza con el fin de restaurar o conservar la integridad corneal y del globo ocular como en casos de perforacin corneal traumtica, ectasias corneales complicadas con adelgazamiento del estroma y descematocele entre otras.

3. Teraputico. Eliminacin del tejido corneal infectado en ojos que no responden al

tratamiento antimicrobiano como las queratitis infecciosas.

4. Cosmtico. Rara vez utilizadas para mejora del aspecto del ojo. Cada vez menos realizado por la disponibilidad de lentes de contacto cosmticos y prtesis oculares. (2) (3)

En 1905 Eduard Konrad Zirm, en el Hospital de Olomouc, Repblica Checa, efectu

con xito el primer trasplante de rgano en un ser humano. Trasplant la crnea de un adolescente de 11 aos de edad que muri accidentalmente, al ojo de un labrador que haba quedado ciego. Este acontecimiento histrico termin con ms de cien aos de intentos fallidos, en el campo de la ciruga ocular en todo el mundo. El mtodo desarrollado por Zirm es la base actual con la que en todos lados se realizan millones de cirugas oculares al ao. (4)

Eduard Konrad Zirm fue un precursor del desarrollo de los mtodos modernos de

ciruga de ojos, mismos que al paso de los aos se han mejorado gracias a la disponibilidad de antibiticos, antiinflamatorios esteroideos, materiales quirrgicos y de sutura; que han hecho del trasplante de crnea una intervencin exitosa. (4)

Las indicaciones de trasplante corneal en pacientes peditricos se divide en tres grupos:

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1. Congnitas: anomala de Peters, esclerocrnea, distrofia congnita endotelial hereditaria, glaucoma con edema corneal, distrofia polimorfa posterior, dermoides corneales (coristomas epiesclerales ms comunes; generalmente solo se observan) (5) y mucopolisacaridosis.

2. Adquiridas no traumticas (queratitis por herpes simple, queratitis infecciosa,

sndrome de Steven Johnson, queratocono, queratitis neurotrfica, queratitis intersticial y queratitis mictica).

3. Adquiridas traumticas (trauma del nacimiento, laceracin corneal o

corneoescleral y trauma no penetrante como quemaduras qumicas que condiconan cicatriz corneal llamada leucoma). (5) (7)

En Norteamrica la causa ms comn de opacidad corneal congnita es la

anomala de Peters (opacidad corneal central presente en el nacimiento asociada con reas focales de adhesiones iridocorneales que se extienden del collarete del iris a un borde de la opacidad corneal), distrofia polimorfa posterior, glaucoma congnito y esclerocrnea; entre las adquiridas no traumticas el queratocono y el trauma penetrante entre las adquiridas traumticas (6).

Entre las no traumticas adquiridas el queratocono es una deformacin cnica (ectasia) de la crnea, que se manifiesta en los adolescentes y adultos jvenes relativamente comn (8); con una prevalencia de 50 a 230 casos por cada 100,000 personas; afecta a cualquier raza y sexo alrededor de la pubertad (9). Se caracteriza por adelgazamiento corneal, cicatrizacin corneal y aumento de astigmatismo irregular; se encuentra asociado a conjuntivitis alrgica al frotar los ojos; con prdida visual progresiva de la visin mejor corregida, caracterizada por ser bilateral, asimtrica (10); se ha asociado con sndrome de Down, sndrome de Marfn, retinosis pigmentaria, colagenosis, prolapsos de la vlvula mitral, amaurosis congnita de Leber, monosoma X (sndrome de Turner), aniridia, osteognesis imperf(ecta, sndrome del prpado colgante, deficiencia de magnesio y personalidad tipo A. (11)(12)

El tipo de tratamiento en esta patologa depender de la gravedad de la misma; se

menciona que en el mundo es una de las principales causas de trasplante corneal en estadios avanzados. Cuenta con buen pronstico visual posterior al trasplante corneal, debido a que este trastorno no compromete la retina. Se ha reportado en pacientes adultos mejora de la visin hasta 20/40 o mejor con la cartilla de Snellen. Los pacientes que haban presentado rechazo en un episodio que recibieron tratamiento oportuno presentaron agudeza visual de 20/60 o peor. El trasplante corneal en caso de queratocono cuenta con buen pronstico visual y el pronstico de supervivencia del injerto tiene baja tasa de complicaciones.(13) Las patologas corneales pueden acompaarse de catarata es muy poco frecuente en nios; ms frecuente en adultos mayores; para ello se ha mencionado la posibilidad de llevar a cabo una ciruga combinada; donde se incluye el

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trasplante corneal y la extraccin de catarata con colocacin de lente intraocular; pueden disminuir los riesgos de daos con rpida rehabilitacin visual y buena calidad del injerto. No existe consenso sobre la superioridad de cualquiera respecto a los resultados; el desafo ms importante despus del triple procedimiento es la tasa elevada de error refractivo (14) (15).

La crnea fue el primer trasplante de tejido slido exitoso. Se observ que son rechazadas en menor proporcin que otros tejidos trasplantados y esto debido a que se trata de un tejido inmunolgicamente privilegiado ya que hay ausencia de vascularizacin, canales linfticos y del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) clase II, as como, un ambiente inmunosupresivo del humor acuoso. (16) Una de las complicaciones ms graves posterior a la queratoplasta penetrante es el rechazo corneal; dando lugar a inflamacin con prdida de clulas endoteliales y descompensacin corneal, afectando la transparencia del injerto. Se encuentra asociado al tamao del injerto, la edad del donante, los injertos repetidos y la vascularizacin corneal. (17)

Raramente ocurre dentro de las dos primeras semanas despus del trasplante y

puede presentarse hasta 20 aos despus del mismo. Cabe mencionar que existen diferentes tipos de rechazo: epitelial, subepitelial y endotelial. La causa ms frecuente de fracaso es el rechazo inmunolgico. La fisiopatologa del rechazo de injerto corneal envuelve una compleja interrelacin entre el sistema inmunolgico sistmico y el ocular. (16)Por fortuna, la mayora de los episodios de rechazo no causan el fracaso irreversible del mismo si se reconocen precozmente y se administra un tratamiento intensivo (18)

Es bien conocida que la prioridad de un trasplante corneal en pacientes menores de 6 aos es para evitar el desarrollo de ambliopa (16). La ambliopa es el resultado de la disminucin de la percepcin de imgenes por la retina durante el desarrollo visual dentro de los primeros 7 aos de vida; generalmente asociada a estrabismo, por privacin o anisometropa; esta ltima es la ms frecuente. La ambliopa es la causa ms comn de visin monocular en nios. (19)

La visin es fundamental para las actividades diarias; dentro de las discapacidades la visual es una de las ms graves. Esta discapacidad si se presenta desde el nacimiento o durante la infancia puede afectar el aprendizaje, la comunicacin, el empleo, la salud y la calidad de vida. (21) . El control de la discapacidad visual y ceguera en los nios es una prioridad para la Organizacin Mundial de la Salud 2020. Los errores refractivos son la causa ms frecuente de discapacidad visual; sin embargo existes otras mltiples causas que tambin la pueden originar de acuerdo a la edad en la que se presenten. (22) (23)

De esto se deriva la importancia de la rehabilitacin visual temprana en casos

donde la patologa ocular amerite realizar procedimientos quirrgicos con la finalidad de mejorar la visin; as como el adecuado seguimiento posterior al mismo. El trasplante corneal es un procedimiento poco frecuente en Pediatra, se encuentran escasos reportes

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dentro de la literatura mundial acerca del pronstico visual posterior al injerto corneal (24).

La principal indicacin para queratoplastia penetrante por frecuencia en la

poblacin infantil (16 aos) en Mxico es el queratocono y los leucomas.(25) El xito en la restauracin de la visin con el trasplante de crnea en pacientes peditricos se ha logrado en los ltimas 2 a 3 dcadas; anteriormente se consideraba contraindicado el trasplante en nios debido a los desafos tcnicos en la ciruga de segmento anterior por la mnima rigidez escleral y el desplazamiento del cristalino, iris y diafragma; adems de contar con otros factores de riesgo que pueden condicionar rechazo al injerto (26); entre estos factores se encuentra la respuesta inflamatoria incrementada posterior a la ciruga, vascularizacin corneal, glaucoma asociado, alteraciones congnitas asociadas en iris y pupila, el dimetro de la crnea donadora igual o mayor de 8mm; alteraciones mentales, mal apego al tratamiento.(27) (28)

Actualmente las tcnicas quirrgicas y el manejo en el postoperatorio permiten realizar trasplantes corneales en nios manteniendo la claridad de los injertos hasta en un 78%; sin embargo el desarrollo de ambliopa y la presencia de anormalidades oculares concomitantes pueden resultar en visin subnormal a pesar de un injerto transparente. (6)

En Mxico, la historia del trasplante corneal se ubica en los primeros reportes que son de finales de la dcada de los aos 60s; la fundacin del primer Banco de Ojos en el Hospital General de Xoco se hace en 1975 y el fundamento legal es contemplado primero en el Cdigo Sanitario, posteriormente en la Ley General de Salud con diversas modificaciones, hasta llegar a la ltima que se realiz en el ao 2000, en donde todos somos donadores; permitiendo que esta donacin sea voluntaria, sin ningn tipo de coercin y sin que se involucren intereses econmicos. (24)

En 2001, en el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez se realiz exitosamente

el primer trasplante corneal en un paciente de 9 aos de edad con diagnstico de queratocono (27). En nuestro pas son ocho estados los de mayor actividad para la donacin te tejido corneal: Distrito Federal, Nuevo Len, Estado de Mxico, Aguascalientes, Coahuila, Guanajuato, Jalisco y Sinaloa (29)(30)

Actualmente de acuerdo a las ltimos reportes del (CENATRA) hasta abril del ao

2013 se encuentran registrados en lista de espera para trasplante corneal 7495 pacientes (30). Se estima que el tiempo que transcurre desde el ingreso a lista de espera y la recepcin del tejido corneal es entre 24 a 30 meses; sin embargo; esto depende de mltiples factores. (31)

Desde el ao 2005 al 2012 se han registrado 26,602 trasplantes corneales en la

Repblica Mexicana. (30). Durante el 2010 se trasplantaron 1591 crneas en el pas, de las cuales menos de 1% se realizaron en pacientes menores de 6 aos (24). En el ao 2011

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se trasplantaron 227 (corneas en total) y para el 2012: 2097 crneas; de las cuales el 56% fueron realizados en instituciones privadas, 22% en seguridad social y 22% en instituciones pblicas en l ltimo ao. En la U.M.A.E. H.G. Dr. Gaudencio Gonzlez Garza C.M.N. La Raza del I.M.S.S se realiz en el 2012 un total de 198 trasplantes corneales. Dentro de la literatura no se cuenta con la estadstica exacta de cuantos de estos trasplantes fueron realzados en poblacin peditrica. (30)

VI. JUSTIFICACIN

El trasplante peditrico es una ciruga de difcil manejo con pronstico reservado debido a

las condiciones anatmicas del segmento anterior, mayor respuesta inmunolgica que

pueden condicionar respuesta inflamatoria incrementada con rechazo del injerto; adems

si la ambliopa se ha desarrollado el pronstico visual es a pesar de que la ciruga tenga

xito el pronstico visual es malo. En pocos hospitales en Mxico se tiene registro sobre

el trasplante peditrico as como sus indicaciones y resultados visuales posteriores al

trasplante. En la U.M.A.E. Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza C.M.N. La Raza -

se realizan trasplantes peditricos pero an sin algn registro sobre sus caractersticas

motivo por el cual realizar una revisin sobre la experiencia a lo largo de 8 aos en esta

unidad.

VII. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y PREGUNTA DE INVESTIGACIN

El trasplante peditrico es considerado como un trasplante de alto riesgo debido a los

desafos tcnicos en la ciruga por las condiciones anatmicas del segmento anterior como

menor rigidez escleral, desplazamiento del cristalino, iris y diafragma; adems los nios

cuentan con mayor respuesta inmunolgica que pueden condicionar rechazo del injerto y

de tener respuesta inflamatoria incrementada.

En Mxico la experiencia documentada ante las indicaciones y resultados visuales

en trasplante de crnea en poblacin peditrica es escasa; motivo por el cual es de gran

inters determinar:

Cules son las principales indicaciones para trasplante de crnea en poblacin

peditrica (16 aos de edad); as como, los resultados visuales posteriores a un ao en la

U.M.A.E. Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza C.M.N. La Raza?

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VIII. HIPTESIS

La principal indicacin para trasplante de crnea por frecuencia en la poblacin peditrica

(pacientes 16 aos de edad) en la U.M.A.E. Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez

Garza C.M.N. La Raza es el queratocono y leucomas corneales. Los resultados visuales ser

la ganancia de al menos dos lneas de visn o ms considerndose como mejora visual.

IX. OBJETIVOS

General: Determinar las indicaciones principales para trasplante corneal en pacientes

peditricos ( 16 aos de edad).

Determinar los resultados visuales durante el primer ao posterior al trasplante en

una Unidad Mdica de Alta Especialidad I.M.S.S. durante el periodo de Enero 2005 a Julio

2012

Secundarios:

- Determinar que comorbilidades oftalmolgicas son frecuentes en los paciente

peditricos previo al trasplante corneal

- Determinar que enfermedades sistmicas presentan los pacientes peditricos

previo a realizar el trasplante corneal.

- Determinar que complicaciones oftalmolgicas son frecuentes durante el

trasplante corneal

- Determinar que complicaciones oftalmolgicas son frecuentes posteriores al

trasplante corneal.

X. MATERIAL, PACIENTES Y MTODOS

Tipo de estudio: Estudio de una Cohorte. Descriptivo, retrospectivo, longitudinal (para la

variable resultado visual) transversal (para la variable principal indicacin para trasplante

corneal) y observacional.

Universo de trabajo: De acuerdo a los registros de CENATRA se revisarn expedientes de

pacientes a quienes se les realiz trasplante corneal en la U.M.A.E. H.G. Dr. Gaudencio

Gonzlez Garza C.M.N. La Raza del I.M.S.S. 16 aos de edad, desde Enero 2005 a Julio

2012

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Criterios de Seleccin:

- Criterios de inclusin:

o Todos aquellos pacientes (masculino y femenino) 16 aos de edad al

momento del trasplante, registrados en el CENATRA (derechohabientes)

con registros en expediente que hayan sido intervenidos para trasplante

corneal en el periodo de Enero 2005 a Julio 2012 en la U.M.A.E. H.G. Dr.

Gaudencio Gonzlez Garza C.M.N. La Raza.

- Criterios de exclusin

o Pacientes mayores a 16 aos

o Todos aquellos pacientes que no cuenten con expediente clnico completo

- Criterios de eliminacin

o Pacientes que no cuenten con los registros de agudeza visual preoperatoria

y al ao del trasplante corneal.

o Que hayan perdido derecho la seguridad social posterior al trasplante.

TAMAO DE LA MUESTRA:

- Para conveniencia del estudio descriptivo se incluirn a todos aquellos pacientes

consecutivos registrados en el CENATRA a quienes se les realiz trasplante

corneal en el periodo de Enero 2005 a Julio 2012 en la U.M.A.E. Hospital General.

Dr. Gaudencio Gonzlez Garza C.M.N. La Raza.

12

XI. VARIABLES

Variable Definicin Conceptual

Definicin operacional

Tipo de variable

Escala de medicin

Unidades de medicin

Edad Tiempo transcurrido (aos)

a partir del nacimiento de un

individuo

Aos registrados en el

expediente clnico al

momento del trasplante en

aos

Universal Cuantitativa continua

0 a 16 aos

Sexo Variable biolgica y gentica que divide

a los seres humanos en masculino y femenino u

hombre y mujer.

Gnero que se encuentra

registrado en el expediente

clnico

Universal Cualitativa nominal

Masculino (M) ; Femenino (F)

Diagnstico oftalmolgico prequirrgico

Diagnostico oftalmolgico motivo que justifica la

indicacin para el trasplante corneal

Diagnstico y caractersticas clnicas de la

crnea que sean el motivo del

trasplante corneal


clnico

Independiente

Cualitativa nominal

Queratocono, leucoma corneal,

queratopata

bullosa, anomala de Peters,

esclerocrnea, distrofia

congnita endotelial

hereditaria, distrofia

polimorfa posterior, dermoides corneales y

mucopolisacaridosis.

Vascularizacin corneal

pretrasplante corneal

Presencia de vasos sanguneos en el

tejido corneal previo al trasplante

corneal

Registro de vascularizacin corneal previo al trasplante


clnico

Independiente

Cuantitativa 0- cuadrantes 1- cuadrante

2 cuadrantes 3-cuadrantes 4-cuadrantes

Tratamiento de vascularizacin

Es una tcnica basada en la

De acuerdo a los registros del

Independiente

Cualitativa nominal

Aplicacin de TFD ; Sin aplicacin de

13

corneal con Terapia

Fotodinmica (TFD) previo al

trasplante corneal

interaccin de un agente

fotosensibilizante estimulado por la longitud de onda

apropiada; utilizado para disminuir la

vascularizacin a nivel corneal

expediente clnico reportar si el paciente recibi TFD

previo al trasplante

corneal por vascularizacin

corneal

TFD

Tratamiento de vascularizacin

corneal con Terapia

Fotodinmica (TFD) posterior

al trasplante corneal

Es una tcnica basada en la

interaccin de un agente

fotosensibilizante estimulado por la longitud de onda

apropiada; utilizado para disminuir la

vascularizacin a nivel corneal

De acuerdo a los registros del expediente

clnico reportar si el paciente recibi TFD posterior al trasplante

corneal por vascularizacin

del botn corneal donador

Independiente

Cualitativa nominal

Aplicacin de TFD Sin aplicacin de

TFD

Comorbilidades sistmicas (previas al trasplante)

Presencia de uno o ms trastornos (enfermedades)

adems del trastorno primario

Enfermedad(es) sistmica(s) se presentaban

previo al trasplante

corneal registradas en el

expediente clnico

Independiente

Cualitativa nominal

Genticas Neurolgicas Cardiolgicas

Inmunolgicas Hematolgicas

Reumticas Renales

Hepticas Pulmonares

Comorbilidades sistmicas

(posteriores al trasplante)



Enfermedad(es) sistmica(s) se presentaron posterior al trasplante


expediente clnico

Independiente

Cualitativa nominal

Neurolgicas Cardiolgicas

Inmunolgicas Hematolgicas

Reumticas Renales

Hepticas Pulmonares

Comorbilidades oftalmolgicas

(previas al trasplante)



Oftalmolgico

Enfermedad(es) ocular(es) se

presentan previo al

trasplante corneal,

registradas en el expediente

Independiente

Cualitativa nominal

Glaucoma Anormalidades

congnitas Trasplante corneal

previo

14

clnico

Comorbilidades oftalmolgicas (posteriores al

trasplante)



Oftalmolgico

Enfermedad(es) ocular(es) que se presentaron

posterior al trasplante


expediente clnico

Independiente

Cualitativa nominal

Hipertensin ocular Glaucoma

Rechazo corneal Dehiscencia del injerto corneal

Infeccin corneal, Recolocacin de

puntos de sutura a injerto

Agudeza visual (previa al trasplante corneal)

Capacidad para percibir, detectar o identificar objetos

en condiciones especiales de

iluminacin a una distancia constante

Agudeza visual (AV) previo al

trasplante corneal se

reportar de acuerdo a la

percepcin del paciente (Pies, Movimiento de Manos PMM, Percepcin y

proyeccin de Luz PPL,

Discriminacin de colores DC)

Independiente

Cuantitativa ordinal

Agudeza visual (AV) medida con cartilla de Snellen o de Bailey Lovie para mayores de 6 aos, preescolares con cartilla HVOT; lactantes o pacientes con retraso psicomotor con cartillas de Teller.

En caso de que el paciente no logre definir ni la primera lnea de la cartilla con la cual se explora, se procede a realizar el conteo de los dedos del explorador (la cual se expresar en metros) (CD); en caso de no lograr definirlos, se mostrar movimiento de la mano del explorador (PMM). Cuando no es posible la percepcin de movimientos se presenta luz la cual se preguntar si es posible detectarla y

15

saber de dnde se dirige (PPL); as como, la discriminacin de los colores (DC).

Mejora visual AV: Capacidad para percibir, detectar o identificar objetos

en condiciones especiales de

iluminacin a una distancia constante

* Mejora visual: ganancia de 2 o ms lneas de visin *AV : sin cambios: aquella AV que no se modific, disminuy o mejor una lnea de visin. *Empeoramiento de AV: disminuy 2 o ms lneas de visin.

Independiente

Cualitativa nominal

*Mejora visual *Agudeza visual sin

cambios *Empeoramiento

visual

Transparencia del injerto

corneal

La Crnea es la lente de mayor

potencia refractiva en el ojo, su

peculiaridad es su transparencia (puede verse estructuras

intraoculares a travs de ella)

Corresponder de acuerdo a la percepcin del explorador al

momento de la revisin por

biomicroscopa reportando en el expediente

clnico la transparencia

del botn corneal.

Independiente

Cualitativa Injerto corneal transparente,

semitranparente u opaca.

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XII. DESCRIPCIN GENERAL DEL ESTUDIO

Previa autorizacin del protocolo de estudio por el comit de investigacin se solicitar

por medio escrito al archivo clnico los expedientes de los pacientes para la recopilacin

de la informacin se realizar el llenado de las hojas de recoleccin de datos

Se proceder realizar medidas de tendencia central y desviacin estndar, grupos

para posteriormente analizar los resultados obtenidos

XIII. ANLISIS ESTADISTICO

Para las variables cuantitativas continuas se utilizarn promedios como medidas de

tendencia central y desviacin estndar como medidas de dispersin.

Para las variables cualitativas se utilizarn porcentaje y frecuencias simples. De ser

posible se determinar X2 y RR por medio de tablas de contingencia 2x2 as como

intervalos de confianza para la variable mejora visual con respecto a las diferentes

variables independientes o de confusin.

XIV. CONSIDERACIONES Y TICA

RIESGO DE LA INVESTIGACIN. De acuerdo a la Ley General de Salud en materia de Investigacin para la Salud el estudio no genera ningn riesgo ya que se analizarn expedientes clnicos. BENEFICIOS DEL ESTUDIO PARA LOS PARTICIPANTES Y LA SOCIEDAD. En esta investigacin no hay beneficios directos para los participantes. El beneficio de la investigacin es para la sociedad al generar conocimiento. RIESGOS DEL ESTUDIO PARA LOS PARTICIPANTES. Sin riesgo para los participantes en el estudio ya que se trabajarn con expedientes clnicos. BALANCE RIESGO/BENEFICIO. A pesar de que la presente investigacin es sin beneficio directo a los participantes, el estudio es sin riesgo y los beneficios a la sociedad sern a travs de la generacin de conocimiento, por lo que el balance es favorable.

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FORMA DE SELECCIN DE LOS PARTICIPANTES. Ingresarn al estudio todos los pacientes 16 aos que hayan estado registrados como trasplante crnea de Enero 2005 a Julio 2012 en la U.M.A.E. H.G. Dr. Gaudencio Gonzlez Garza C.M.N. La Raza en la base de datos del CENATRA. CONFIDENCIALIDAD. La confidencialidad de la informacin de los participantes se garantizar mediante el resguardo de la informacin de los pacientes donadores y receptores de crnea la cual ser solamente del conocimiento del tutor de tesis y alumno de oftalmologa. En ningn momento se le dar informacin al participante trasplantado de la persona donadora de su crnea. Se trabajar solamente con expedientes clnicos. CONDICIONES EN LAS QUE SE SOLICITA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO. No requiere de consentimiento informado ya que se trabajar con expedientes clnicos.

XV. RECURSOS PARA EL ESTUDIO

No se requiere financiamiento adicional para este estudio.

Recursos humanos. Tutor, alumno oftalmologa y asesor metodolgico

Recursos materiales: expedientes clnicos, Word, Excel, Power Point, spss versin 20, hojas

blancas, pluma, lpices, computadora, impresora.

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XVI. CRONOGRAMADE ACTIVIDADES 2013

Actividad Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Sept Octubre Nov

Revisin de

la

bibliografa

Proyectado

x

x X

Realizado x X X

Elaboracin

del marco

terico

Proyectado

x X X X

Realizado x X X X

Redaccin

del

protocolo

Proyectado

x x

X X

Realizado x X X

Revisin y

autorizaci

n del

protocolo

Proyectado x x x

Realizado

x

Recopilaci

n de datos

Proyectado

x x

Realizado x x

Anlisis de

datos

Proyectado

x

Realizado

Elaboracin

de informe

final

Proyectado

x

Realizado

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XVII. RESULTADOS

Se recolectaron los datos de todos aquellos pacientes 16 aos registrados en la base de

datos del CENATRA, a quienes se les realiz trasplante corneal de Enero 2005 a Julio 2012;

con un total de 17 pacientes. De los cuales se excluyeron a 7 pacientes, uno de ellos por

no contar con expediente clnico completo y el resto por no contar con expediente clnico

en el archivo clnico.

TRASPLANTE CORNEAL EN POBLACIN PEDITRICA EN LA U.M.A.E. HOSPITAL GENERAL DR. GAUDENCIO GONZALEZ GARZA C.M.N. LA RAZA

VARIABLE PROMEDIO

EDAD 12.5 aos (7-16a)

SEXO F- 60% , M-40%

DIAGNSTICO PRETRASPLANTE QUERATOCONO 60%

LEUCOMA POST INFECCIOSO 30%

LEUCOMA POST TRAUMTICO 10%

VASCULARIZACIN CORNEAL 20%

TFD 0

TRANSPARENCIA DEL INJERTO CORNEAL

OPACO 10%

SEMITRANSPARENTE 10%

TRANSPARENTE 80%

COMORBILIDADES OFTALMOLGICAS PRETRASPLANTE

CONJUNTIVITIS ALRGICA 60%

ROSCEA OCULAR 10%

NINGUNA 30%

COMORBILIDADES SISTMICAS PRETRASPLANTE

HAS 10%

RPM 10%

NINGUNA 80%

RESULTADOS VISUALES AV SIN CAMBIOS 20%

MEJORA VISUAL 80%

EMPEORAMIENTO VISUAL 0

COMORBILIDADES OFTALMOLGICAS POST-TRASPLANTE

QUERATITIS INFECCIOSA 10%

NINGUNA 90%

COMORBILIDADES SISTMICAS POST-RASPLANTE

NINGUNA 100%

20

La edad promedio al momento de la ciruga fue de 12.5 aos, con un rango de 7 a

16 aos. (Figura 1). De los cuales el 60% fueron del sexo femenino y 40% masculino.

(Figura 2)

Fig. 1

Fig. 2

0% 0%

40%

60%

EDAD

1-11 meses 1 ao - 5 aos 6-10 aos 11-16 aos

60%

40%

SEXO

FEMENINO

MASCULINO

21

Las indicaciones para el Trasplante corneal en pacientes 16 aos fueron del 60%

(6 ojos) para el queratocono y 40% (4 ojos) leucomas; de estos ltimos 30% (3 ojos) por

causa infecciosa y el 10%. (1 ojo) (Figura 3)

Fig.3

Los pacientes presentaron previo al trasplante corneal en un 50% visin a cuenta

dedos, 30% de 20/400, 10% de 20/200 y el 10% restante 20/100. (Figura 4).

Fig. 4

60%

30%

10%

INDICACIONES DE TRASPLANTE CORNEAL

QUERATOCONO

LEUCOMA POSTINFECCIOSO

LEUCOMA POSTTRAUMTICO

50%

30%

10%10%

AGUDEZA VISUAL PREVIA A TRASPLANTE CORNEAL

CD

20/400

20/200

20/100

22

Se report la agudeza visual al primer mes, sexto mes y al ao posterior al

trasplante corneal (Figura 5). (Figura 6).

RESULTADOS VISUALES POST- TRASPLANTE CORNEAL PEDITRICO

AV 1 MES 6 MESES 12 MESES

CD 5 1 1

20/800 0 1 0

20/400 1 3 2

20/200 3 4 3

20/100 1 0 0

20/70 0 1 4

Fig. 5

0

1

2

3

4

5

6

CD 20/800 20/400 20/200 20/100 20/70

AGUDEZA VISUAL POSTRASPLANTE CORNEAL

AV 1 MES

AV 6 MESES

AV 12 MESES

23

Fig. 6

Encontrando un mejora mayor o igual a dos lneas de visin en el 80% de los

pacientes; sin cambios en la agudeza visual 10%; ningn paciente con empeoramiento

visual (Figura7).

Fig. 7

0

1

2

3

4

5

6

CD 20/800 20/400 20/200 20/100 20/70

AGUDEZA VISUAL PRE Y POST TRASPLANTE CORNEAL

AV PREVIA

AV 12 MESES

20%

80%

0%

RESULTADOS VISUALES POST TRASPLANTE CORNEAL

AV s/cambios

Mejora (2 lneas)

Empeoramiento (2 lneas)

24

Acerca de las comorbilidades oftalmolgicas previas al trasplante corneal en este

grupo de pacientes se encontr que el 60% presentaba conjuntivitis alrgica; el 10%

Roscea ocular y el resto sin alguna alteracin (Figura 8). Slo el 10% de los pacientes

present vascularizacin corneal en uno de los cuadrantes, sin ser candidatos a TFD.

El 20% de los pacientes present comorbilidades sistmicas previas al trasplante

corneal; de los cuales el 10% por hipertensin arterial sistmica y 10% con Retraso

psicomotor (Figura 9).

Fig. 8

Fig.9

30%

60%

10%

COMORBILIDADES OFTALMOLGICAS PRETRASPLANTE CORNEAL

NINGUNA

CONJUNTIVITIS ALRGICA

ROSCEA OCULAR

80%

10%10%

COMORBILIDADES SISTMICAS PRETRASPLANTE CORNEAL

NINGUNA

HAS

RPM

25

Slo el en un paciente se observ comorbilidad oftalmolgica posterior al

trasplante corneal por queratitis infecciosa en el injerto a los 2 meses de la ciruga; recibe

tratamiento mdico con tendencia a la mejora, quedando con opacidad del injerto.

El injerto corneal se mantuvo transparente en el 80% de los pacientes al primer

ao posterior al trasplante; 10% semitransparente y 10% opaco (Figura 10)

Fig 10.

En ninguno de los pacientes se report vascularizacin corneal; as como,

comorbilidad sistmica posteriores a la ciruga.

10%10%

80%

TRANSPARENCIA DEL INJERTO CORNEAL

OPACO

SEMITRANSPARENTE

TRANSPARENTE

26

XVIII. DISCUSIN

Dentro de los objetivos ms importantes del trasplante corneal es proporcionar la mejora

visual; por lo que es de gran importancia reconocer los factores que pueden asociarse al

pronstico visual; as como, el manejo temprano de la ambliopa.

HongJia-xu ; Ruiz-Morales y colaboradores, han mencionado que la causa ms

comn de indicaciones para el trasplante corneal con fines pticos es el queratocono; sin

embargo, Muoz Ocampo y colaboradores menciona que el desarrollo de ambliopa en

nios modifica los resultados visuales. Es por esto que los trasplantes en lactantes y

preescolares tienen mal pronstico visual, ya que en la mayora de los casos los pacientes

son enviados de forma tarda cuando la ambliopa ya es profunda; adems de contar con

mayor riesgo de rechazo.

En nuestro estudio se observa con mayor frecuencia el queratocono como

indicacin de trasplante corneal; seguido del leucoma post infeccioso y por ltimo

leucoma postraumtico.

Snchez Cornejo Manuel y colaboradores describen que la vascularizacin corneal

representa la respuesta a un fenmeno agresor que modifica las caractersticas de la

crnea, como inflamacin, cicatrizacin o isquemia; su presencia en los 4 cuadrantes fue

la nica caracterstica que se asoci para el rechazo del injerto. De acuerdo a nuestro

estudio solo el 20% de los pacientes presentaba vascularizacin corneal previa al

trasplante corneal y solo en un cuadrante; sin presentar vascularizacin del injerto

posterior a la ciruga, ningn paciente se report rechazo corneal en el primer ao post

trasplante.

K McClellan y colaboradores refieren que el pronstico visual es peor cuando el

paciente presenta una opacidad corneal congnita se asocial a anomalas congnitas

oculares ; ya que a pesar del trasplante corneal la vision probablemente mejore; sin

embargo, no sera de forma importante por el alto ndice de desarrollo de ambliopa

previa a la ciruga.

Hertle, Richard H y colaboradores, refiere que la queratoplasta penetrante en

nios representa dificultades por ser un ojo pequeo, contar con baja rigidez escleral,

anomalas oculares congnitas, inmadurez del sistema visual y el incumplimiento del

apego al tratamiento mdico por el familiar; ellos encontraron que las opacidades

congnitas tenan la misma posibilidad de mantener la crnea clara a un ao de

seguimiento que las opacidades adquiridas.

27

De acuerdo a los hallazgos en nuestro estudio se observa mejora visual en el 80%

de los pacientes, 20% sin modificacin y ninguno con empeoramiento visual a un ao de

seguimiento; sin embargo, a pesar de la mejora slo el 40% del total logra una visin

mejor a 20/200. Posiblemente se vea asociado al desarrollo de la ambliopa durante los

primeros 6 a 7 aos de vida, o porque an no se ha considerado el retiro total de las

suturas corneales; as como, enviar la correccin visual de acuerdo a su refraccin final.

No se encuentra diferencia en la trasparencia del botn corneal entre un padecimiento

adquirido (leucomas) ante el queratocono.

XIX. CONCLUSIONES

Podemos concluir que se muestra relacin ante los resultados de otros estudios al

observar que la indicacin ms frecuente para el trasplante corneal que es el queratocono

y los leucomas en la poblacin peditrica.

Nuestro estudio presenta limitaciones ya que no se consideraron ciertos aspectos

como el tamao y conteo endotelial del injerto corneal, duracin de la ciruga y apego al

tratamiento mdico, ya que estas variables pueden influir negativamente a la evolucin

del injerto. Tambin es importante considerar variables a favor de la mejora visual como

el retiro de puntos de sutura corneal y la rehabilitacin visual con refraccin.

Es necesario analizar un mayor nmero de pacientes para identificar con exactitud

la importancia de las variables y la relacin entre s.

La tolerancia inmune y la rehabilitacin visual durante los periodos ms sensibles

del desarrollo visual son probablemente los principales factores responsables del xito de

estos injertos.

XX. ANEXO 1. Hoja de recoleccin de datos

28

No.Progresivo dePaciente:__________________________________________ NSS:_____________________________ EDAD: _______________ SEXO (F) (M)

FACTORES PREQUIRURGICOS Diagnstico Oftalmolgico:_____________________________________________ Fecha de Ciruga (DD/MM/AA) ____/_____/_____

AV previa al trasplante: ___/____ Cartilla utilizada: Snellen ( ) Bailey Lovie ( ) HVOT ( ) Teller ( )

SI NO No. De Cuadrantes

Vascularizacin corneal

SI NO No. De sesiones

Terapia fotodinmica (TDF)

Comorbilidades oftalmolgicas SI NO Especificacin (opcional)

Anomalas congnitas

Glaucoma

Trasplante corneal previo

OTROS


SI NO SI NO

Genticas Reumticas Neurolgicas Renales Cardiolgicas Hepticas

Inmunolgicas Pulmonares Hematolgicas

FACTORES TRANSQUIRRGICOS

SI NO Especificacin Procedimiento

combinado

SI NO Especificacin

Complicaciones tras

29

quirrgicas

FACTORES POSTQUIRRGICOS

Revisin Agudeza Visual

Transparencia corneal

Observaciones

1er MES /

6to MES /

1er AO /

Cartilla utilizada: Snellen ( ) Bailey Lovie ( ) HVOT ( ) Teller ( )

Comorbilidades oftalmolgicas

SI NO Especificacin (opcional)

Hipertensin ocular Glaucoma

Rechazo corneal Dehiscencia del injerto corneal

Infeccin corneal Recolocacin de

puntos de sutura a injerto


SI NO SI NO

Neurolgicas Renales Cardiolgicas Hepticas

Inmunolgicas Pulmonares Hematolgicas

Reumticas

XXI. REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFA

30

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