U N T \ T R S E D A D Y E R A C R U Z A N A

I N S T I T U T O M E X I C A N O D E L S E G U R O S O C I A L

C E S T O M E D I C O N A C I O N A L " A D O L F O RUIZ CORTLVEZ"" H O S P I T A L D E E S P E C I A L I D A D E S No, 14

MIDAZOLAM MÁS BUPIVACAINA A L 0.5% VS BUPIVACAINA A L 0.5% VÍA S U B A R A C N O I D E A P A R A P R O L O N G A R LA A N A L G E S I A

POSTOPERATORIA EN COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL.

TESIS PROFESIONAL

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALIDAD EN:

ANESTESIOLOGIA P R E S E N T A :

Dr. Angel Sosa Montalvo

A S E S O R :

Dr. Cirilo Rosas Espinoza

D I R E C C I O N R E G I O N A L SUR D E L E G A C I O N R E G I O N A L V E R A G R . U Z N O R T E

H . Y E R A C R U Z . V E R F E B R E R O 2009

INDICE

R E S U M E N 3

INTRODUCCIÓN A

A N T E C E D E N T E S CIENTÍFICOS 6

M A T E R I A L Y MÉTODOS 1 1

R E S U L T A D O S 1 3

DISCUSIÓN 2 0

C O N C L U S I O N E S 2 2

BIBLIOGRAFÍA 2 3

A N E X O S 2 8

A G R A D E C I M I E N T O S 2 9

2

R E S U M E N

T ITULO: Midazolam más bupivacaina al 0.5% vs bupivacaina al 0.5% via

subaracnoidea para prolongar la analgesia postoperatoria en colecistectomia

convencional.

O B J E T I V O : evaluar el efecto de la adición de midazolam intratecal a bupivacaina 0.5%

en la calidad y duración de la analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a

colecistectomia convencional.

T IPO D E ESTUDIO : ensayo clínico prospectivo, longitudinal, aleatorizado,

M A T E R I A L Y MÉTODO: Se estudio a 70 pacientes de sexo femenino y masculino, de

entre 30 y 60 años, programados para colecistectomia convencional con A S A 1 y 2,

aleatorizados, formando 2 grupos. Grupo I: bupivacaina 0.5% 10 mg mas Midazolam

1mg por via subaracnoidea; en el grupo II se utilizó bipivacaina al 0,5% 10mg, misma

via de administración para valorar la analgesia postoperatoria

A N A L I S I S E S T A D I S T I C O : T de Student, chl cuadrada.

R E S U L T A D O S : En frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica ambas al minuto 30

el Grupo I reportó media de 117.97 y 69.85, el grupo 2 de 122 57 y 69,91

respectivamente teniendo p<0 05. El E V A en todas las mediciones reporta P> 0.05.

C O N C L U S I O N E S : No fue estadísticamente significativo que la adición de midazolam

intratecal a la bupivacaina 0.5% prolongue la analgesia postoperatoria pero hay mayor

estabilidad hemodinámíca, sin datos de déficit neurológico ni efectos adversos.

P A L A B R A S C L A V E : Dolor, Colecistectomia, midazolam, bupivacaina.

3

I N T R O D U C C I O N .

El control adecuado del dolor agudo postoperatorio constituye una de las piedras

angulares para conseguir una recuperación quirúrgica acelerada, lo que en términos de

gestión implica una disminución de la estancia hospitalaria y, por tanto, de los costos. Y

desde el punto de vista médico implica una disminución de la morbimortalidado.:)

La analgesia posoperatoria es parte integral del manejo anestésico quirúrgico,

pues el dolor tiene efectos físicos, emocionales y nocivos. Lo cual deteriora la

recuperación del paciente además de afectar su percepción global respecto a la calidad

de la atención recibida p.4)

La anestesia espinal es a menudo la técnica de elección para las intervenciones

de colecistectomia convencional cuando el manejo es con anestesia regional, Sus

ventajas se centran en la simplicidad de su administración, período de latericia corto,

efectos secundarios mínimos, bajos riesgos de toxicidad por las dosis monoros

empleadas, sin embargo, los anestésicos locales solos pueden ser insuficientes pnrn

proporcionar un adecuado nivel de confort penoperatono y Lina analgesia postoperatoria

prolongada (5)

La bupivacaina es un anestésico local del tipo aminoamida. La cual se puedo

administrar por via peridural, subaracnoidea y troncular. Es liposoluble y cuatro veces

más potente que la l idocaina con una duración de acción cinco veces mayor (160-180

minutos) (6) Por vía espinal inicia su acción en tres a cuatro minutos y se obtiene una

anestesia total en cinco minutos, con bloqueo motor de excelente calidad (7) El grado de

bloqueo motor aumenta al aumentar la concentración. Tiene una vida de eliminación 2.7

horas; con aclaración plasmática de 0.58 l/min; aproximadamente 95% se une a

proteínas, principalmente a la a1-ácido glucoproteina. La mayor parte del fánnaco se

metaboliza en el hígado. Su metabolito es el pipecoxylidido is>

Var ias combinaciones con los anestésicos locales vía intratecal como son la

epinefrina, opiodes, agonistas alfa 2 adrenérgicos y neostigmina son utilizados para

prolongar la analgesia postoperatoria, sin embargo la mayor parte de estos fármacos

producen efectos secundarios que limitan su uso, como son, depresión respiratoria,

inestabilidad hemodinámica, prurito, retención urinaria, náuseas, vómitos y sedación

(9 ,10)

El midazolam es una potente imidazobenzodiacepina de corta acción que ha

mostrado tener un efecto antinociceptivo cuando es administrado intrntecnlmonto

prolongando la analgesia postoperatoria y disminuyendo los requerimientos analgésicos

postoperatorios. A pesar de que dosis de hasta 2 mg han sido descritas sin presentar

efectos adversos, en nuestro medio no es una práctica común su uso. Es por eso que

el objetivo de este estudio es determinar la eficacia del midazolam vía mtrntocnl y

proponerlo como una alternativa para mejorar la calidad del manejo del dolor

postoperatorio.

5

A N T E C E D E N T E S CIENTIFICOS

El dolor postoperatorio es generalmente un dolor de carácter agudo, que aparece

fundamentalmente a consecuencia de la estimulación nociceptiva resultante de la

agresión quirúrgica, pero que también puede deberse a otros componentes como son la

distensión vesical o intestinal, espasmos intestinales, compresión de apositos, etc(u).

Según Warfield y Khan el 77% de los pacientes adultos experimentan dolor

después de una cirugía. De ellos el 80% expresará dolor de moderado a severo (s)

El trauma quirúrgico y el dolor causan una respuesta endocrina que incrementa

la secreción de cortisol, catecolaminas y otras hormonas del estrés. También se

produce taquicardia, hipertensión, disminución del flujo sanguíneo regional, alteraciones

de la respuesta inmune, hiperglicemia, lipólisis y balance nitrogenado negativo. Todo

esto juega un importante papel en la morbimortalidad en el periodo postoperatorio (O)

El dolor es producido por una híperestimulación de las vías nociceptivas con gran

liberación de neuropéptidos, neurotransmisores, prostaglandinas, capaces do mantener

la estimulación de nocíceptores periféricos y centrales, asi como de croar contrncturns

musculares reflejas, círculos viciosos y alteraciones vasomotoras simpáticas (0)

La falta de alivio del dolor postoperatorio conlleva una serie de efectos

secundarios deletéreos que afectan el estado físico y emocional del paciente

postoperado. S e objetivan cambios hemodinámicos (hipertensión, taquicardia,

hipotensión, bradicardía), ventílatorios (descenso de capacidad residual funcional,

6

hipoventilación), oliguria, hormonales (aumento del catabolismo), inmunológicos y, en la

esfera emocional, ansiedad-depresión (12)

La analgesia postoperatoria es parte integral del manejo anestésico-quirúrgico, y

debe recibir tanta importancia como éste, pues el dolor tiene efectos físicos y

emocionales nocivos conocidos, deteriora la recuperabilidad del paciente y afecta

negativamente su percepción global respecto a la calidad de atención recibida (ts)

El manejo del dolor en el postoperatorio debe estar guiado por las características

propias tanto del procedimiento quirúrgico como por las características individuales del

paciente, tanto en su aspecto físico como psicológico y social. Además, el esquema

terapéutico que se elija debe contemplar posibles modificaciones para ajustarse a lo

percepción de dolor del paciente y optimizar la sensación de confort y estabilidad

fisiológica que se busca obtener 03)

El control del dolor postoperatorio debe de estar vinculado en primera Instancia o

brindar una mejor calidad de atención hospitalaria lo que implica un adocundo

tratamiento oj

Es importante destacar que dicho tratamiento debe ser precoz y eficaz, debiendo

mantenerse los dias que sean necesarios, de acuerdo al tipo de cirugía y al umbral

doloroso de cada paciente (9).

La analgesia perioperatoria pretende evitar la sensibilización central y periférica,

así como la amplificación del mensaje nociceptivo producido por la agresión quirúrgica

(9).

7

El doctor James Corning, un cirujano de Nueva York fue la primera persona en

realizar una anestesia espinal en 18S5: En 1940, Adriani introdujo una técnica

estandarizada, el mayor desarrollo de las técnicas peridurales desplazaron su uso

disminuyendo su popularidad en 1960. Actualmente con la aparición de pequeñas

agujas atraumáticas con bisel corto y romo este método anestésico ha recobrado

popularidad (14).

La anestesia espinal con bupivacaina es una técnica analgésica común utilizada

en la práctica de la anestesia. Sus ventajas son su simplicidad, rapidez, mínima

exposición a fármacos depresivos y su habilidad para minimizar el riesgo de una

intubación difícil o broncoaspiracíón <15)

La bupivacaina es un anestésico local del tipo ammoamida. El cual describimos

previamente y existen reportes de que se ha utilizado con la combinación de diferentes

tipos de fármacos para lograr potencializar la analgesia postoperatoria, las

benzodíacepina utilizada en la actualidad para lograr dicho objetivo es el midazolam no,

17)

Una creciente comprensión de la neurofarmacologla de la médula espinal en el

procesamiento de insumos nociceptivos ha provocado gran interés en la administración

de fármacos para la anestesia espinal y manejo del dolor. La aplicación directa de a los

receptores específicos de los agentes terapéuticos en la médula espinal pueden

interrumpir las vías específicas dolor y limitar los efectos secundarios sístémicos <toy

Trabajos tempranos con el Acido Gamma-aminobutlr ico (GABA) sugieren que

podría tener un rol importante en la regulación de la excitabilidad neuronal aferente

8

primaria asi como en el asta motora y dorsal po) El bloqueo simple de la actividad del

receptor G A B A A conduce a una evidente actividad espinal repentina mostrando el rol

inhibidor intrínseco jugado por el sistema transmisor/receptor os» La justificación para el

uso de midazolam intratecal se basa en el concepto de que es un agonista de las

benzodiacepinas en una subunidad del receptor pentamerico G A B A - \ La ocupación

agonista del sitio de las benzodiacepinas realza la actividad del G A B A en el receptor

G A B A A . Este receptor en un cloroionoforo que cuando es activado típicamente

estabiliza el potencial transmembrana o disminuye el potencial. En las neuronas esto

típicamente sirve para disminuir la excitabilidad. En las terminales aferentes primarias

una modesta despolarización es observada y que paradójicamente sirve para disminuir

la descarga de neurotransmisores, una forma de inhibición presinaptica <io> Consistente

con estos efectos y con la expresión de subunidades en los ganglios de lo rolz dorsal

y en las neuronas espinales las benzodiacepinas tienden a suprimir la excitación

aferente evocada en la sustancia gelatinosa y en el asta motora pfl) Hay uno lógico

razonable y extensos trabajos preclinicos que sugieren que los agonistas de los

benzodiacepinas ejercen un efecto inhibitorio en la sensibilidad espinal y en la

excitabilidad motora (10)

Dando una justificación al papel de los receptores G A B A en la función ospinnl y

dada la formulación hidrosoluble del midazolam su acción espinal directa fue estudiada

en modelos animales. Los primeros reportes de Midazolam intratecal fueron hechos

por Whitman y colaboradores y por Niv y colaboradores quienes anestesiando perros

mostraron una reducción en los pequeños reflejos evocados aferentes

somatosimpáticos sin efecto en la presión arterial. Estos hechos fueron confirmados

9

más tarde por otros. Basándose en la apreciación del papel del G A B A en la regulación

del tono motor Muller y colaboradores utilizando perros sin anestesia reportaron un

efecto antiespástico del midazolam intratecal con pequeños efectos en la función

motora normal. Para 1995 más de 20 artículos habían aparecido en los cuales se

mostraba el efecto antinociceptivo del midazolam intratecal en ratas, conejos y ovejas.

Su eficacia analgésica ha sido demostrada en modelos de dolor agudo, dolor somático

inflamatorio y dolor visceral. En términos de índice terapéutico esta droga a dosis

analgésica no tiene efecto evidente en la función autónoma o en la función motora y sus

efectos secundarios son escasos y a grandes dosis. La infusión continua de midazolam

intratecal en dosis de 5-15 mg por dia también ha sido bien tolerada en modelos de

ovejas (U) Este perfil e Índice terapéutico se compara favorablemente con los efectos

secundarios de otras clases de drogas de uso espinal como son opiodes, a:> agonistas y

bloqueadores de los canales de calcio no)

La aplicación intratecal de un medicamento puede causar neurotoxicidad, y

estudios que demuestren la falta de neurotoxicidad son necesarios antes do que estos

agentes puedan usarse de manera segura en los seres humanos un) Tucker y

colaboradores publicaron un artículo considerando la incidencia de signos neurológicos

(dolor/debilidad o alteraciones de la función intestinal o de la micción) en 547 paciontos

que recibieron midazolam intratecal y no encontraron asociación entre este y síntomas

neurológicos pi).

10

M A T E R I A L Y M E T O D O S

Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, aleatorizado. Previa aceptación

del protocolo de estudio por el comité local de ética e investigación y habiendo obtenido

una carta de consentimiento informado, considerando los principios de la Declaración

de Helsinki, se procedió a reclutar pacientes masculinos y femeninos para el estudio, en

el periodo de mayo a Diciembre del año 2008 , con los siguientes criterios de inclusión:

Pacientes de sexo masculino y femenino intervenidos quirúrgicamente de

colecistectomia convencional, con edad de 30 a 60 años programados de manera

electiva o de urgencia, con estado físico A S A (Sociedad Americana de Anestesiología)

1-2 y que no estuvieran bajo tratamiento con analgésicos previos

Se excluyeron pacientes con contraindicación para recibir anestesia regional, con

hipersensibilidad a alguno de los fármacos utilizados en el estudio o que no aceptaron

participar en el estudio

C a l c u l o de tamño de muest ra

El calculo de tamaño de muestra se realizo mediante la formula para calcular

medias, con un intervalo de confianza de un 95%. con una significancia estadística

deO.05% y una potencia de un 80% esperando obteneruna diferencia do un 5 a 10% do

las mediciones.

Desar ro l lo de la inves t igac ión .

Se estudiaron 70 pacientes, aleatorizados, y se formaron 2 grupos. Grupo I. se le

administró bupivacaina 0.5% 2 mi (10 mg) mas Midazolam 0.2ml (1mg) por vía

n

subaracnoidea; en el grupo II se utilizó bupivacaina al 0.5% (10mg) misma vía de

administración. En sala de quirófano se realizó monitoreo tipo I (frecuencia cardiaca,

presión arterial no invasiva, electrocardiógrafo, y oximetria de pulso) para control de

signos vitales cada 5 minutos con monitor electrónico (omega), previamente

estandarizado. Con el paciente en posición decúbito lateral izquierdo, previa aseps ia y

antisepsia de región lumbar, se identificó el espacio ¡ntervertebral a nivel (L1-L2), Se

infiltró con lidocaina al 1% dicha zona y se introdujo aguja Whitacre No 25. Después

de administrar el medicamento (bupivacaina mas Midazolam ó bupivacaina 0.5% vía

subaracnoidea) la medición del dolor se realizó en la primera, segunda, tercera, cuarta

quinta y sexta hora. Las cuales se midieron con la escala visual análoga (EVA) y se

suspendió las mediciones cuando se manifestó un E V A de seis, (22) a partir de este

momento se administro cualquier otro tipo de analgésico. También se registraron la

presencia de efectos secundarios como depresión respiratoria, inestabilidad

hemodinámica, prurito, retención urinaria, náuseas, vómitos y sedación.

Aná l is is estadís t ico

Se realizaron presentación de resultados con frecuencias y porcentajes poro

variables cualitativas, promedios y desviación estándar para variables numéricas El

análisis se realizó con t de student para grupos independientes en variables numéricas

y chi cuadrada para variables cualitativas.

12

R E S U L T A D O S

El cuadro 1 muestra que los datos demográficos y médicos fueron homogéneos en

ambos grupos.

Cuadro 1 Datos demográficos entre dos grupos de pacientes tratados con Midazolam más bupivacaina al 0.5% (Gl)vs bupivacaina al 0.5%(GII) via subaracnoidea

G l n= 35 Gi l n 35 P No. % N o . % 0.47*

S e x o F e m e n i n o 22 6 2 9 19 54 3 0.47*

S e x o

M a s c u l i n o 13 37.1 16 45 7

0.47*

Edad Años 41 80 •11 74 -•o.() ' ,»• Edad

DE± 11.14 10 81

-•o.() ' ,»•

P e s o Kg 69 20 65.68 • n o 1 , " P e s o

DE± 9.40 9.26 • n o 1 , "

Tal la M e t r o s 1 56 1.58

00231 > 0 . 0 5 * * Tal la

DE± 06896 1.58

00231 > 0 . 0 5 * *

D i a g n o s t i c o CCL 21 60 0 21_ 60 0 D i a g n o s t i c o

CCL + COLEDOCOLITIASIS 11 31 4 10 28 0

I I 4

D i a g n o s t i c o

C O A / H I D R O C O L E C I S T O 3 8.0 4

28 0

I I 4 T ipo de

cirugía U r g e n t e 17 48 6 18 61 4 T ipo de

cirugía E lec t i va 18 51.4 17 48 0 R A Q Asa I 14 40 0 15 42 0 R A Q

Asa II 21 60 0 20 57 1 * X ¡

* ' T d e S t u d e n t

13

Podemos ver en la f igura 1 que se midió la presión arterial sistólica (PAS) en

donde encontramos que los pacientes de ambos grupos registraron P A S basal con P>

0.05 no significativa estadísticamente, pero se pudo observar que en la medición de la

P A S a los 30 minutos el grupo uno (Gl) registra una media de 117.97 y el grupo dos

(Gil) registra 122.57 lo cual se demuestra que existe una P < 0.05 (.030) siendo

estadísticamente significativo, las siguientes mediciones de la P A S realizadas al los

minutos 60 y 120, arrojaron P > 0.05 estadísticamente no significativas.

F I G U R A 1. C O M P A R A C I O N D U R A N T E E L P E R I O D O T R A N S O P E R A T O R I O E N T R E G R U P O I M I D A Z O L A M + B U P I V A C A I N A V S G R U P O II B U P I V A C A I N A

14

La presión arterial diastólica (PAD) también se comparo en este estudio, siendo

las medias de la P A D basal del G l 69.28, del G i l 69.80, de la P A D a los 30 minutos en

el G l de 69.28, y en el G i l de 69.91, de la P A D a los 60 minutos en el G l de 71,82 y en

el G i l de72.17 y por ultimo la de la P A D a los 120 minutos en el G l de 74.74 y en el G i l

de 75.42, lo cual en todas la mediciones nos arroja una P> a 0.05 siendo datos

estadísticamente no significativos, (figura 2).

F I G U R A 2. C O M P A R A C I O N D U R A N T E E L P E R I O D O T R A N S O P E R A T O R I O E N T R E G R U P O I M I D A Z O L A M + B U P I V A C A I N A V S G R U P O II B U P I V A C A I N A

15

La presión arterial media (PAM) también fue objeto de estudio , Las medias del

G l fueron de 86.65, 85.51, 87.48 y 89.60 y las del G i l de 85.91, 87.20, SS.54 y 91.08,

las cuales fueron registradas como cifra basal, al minuto 30, al minuto 60 y minuto 120

respectivamente en ambos grupos dentro de esta comparativa, arrojando que en todas

las mediciones una P > a 0.005 siendo estadísticamente no significativas, (figura 3).

Fig. 3 Presión arterial media

84 83 82

0 30 60 120 M i n u t o s

F I G U R A 3. C O M P A R A C I O N D U R A N T E E L P E R I O D O T R A N S O P E R A T O R I O E N T R E G R U P O I M I D A Z O L A M + B U P I V A C A I N A V S G R U P O II B U P I V A C A I N A

16

S e midió la frecuencia cardiaca por minuto (FC) en donde encontramos que los

pacientes de el G l tiene una media de 76.37 y los del grupo Gi l de 72.22 , presentando

asi una P < a 0.05 (.036) siendo estadísticamente significativo y la medición de la F C a

los 30 minutos nos arroja las medias en el G l de 73.51 y del G i l de 77.17 lo que

demuestra que existe una P < 0.05 (.043) lo cual es también estadisticamente

significativo, las mediciones siguiente de la F C efectuadas al minuto 60 y 120, arrojaron

P > a 0.05 por lo cual resultaron ser estadísticamente no significativas, (figura 4).

Fig. 4 Frecuencia cardiaca

68

0 30 60 120 M i n u t o s

F I G U R A 4. C O M P A R A C I O N D U R A N T E E L P E R I O D O T R A N S O P E R A T O R I O E N T R E G R U P O I M I D A Z O L A M + B U P I V A C A I N A V S G R U P O II B U P I V A C A I N A

17

La saturación parcial de oxigeno (SP02) también se comparo en este estudio,

teniendo como resultado una P> a 0.05 en todas la mediciones siendo datos

estadísticamente no significativos. Y a que las medias de la S P 0 2 basal del G l 97.97,

del G i l 98.02, de la S P 0 2 a los 30 minutos en el G l de 98.14, y en el G i l de 98.08, de la

S P 0 2 a los 60 minutos en el G l de 98.08 y en el G i l de 98.22 y por ultimo la de la S P 0 2

a los 120 minutos en el G l de 98.08 y en el G i l de 98.17. (figura 5).

Fig. 5 Saturación parcial de oxigeno 9S.25

97,9 I

97,85 97,8 I

0 30 60 120 M i n u t o s

F I G U R A 5. C O M P A R A C I O N D U R A N T E E L P E R I O D O T R A N S O P E R A T O R l Ó E N T R E G R U P O I M I D A Z O L A M + B U P I V A C A I N A V S G R U P O II B U P I V A C A I N A

18

Al hacer la comparación de ambos grupos de pacientes conforme a la Evaluación

Visual Análoga (EVA), obtenemos que en el E V A basal el G l presenta media de ,6S y

en el G i l de .68 con un P > a 0.05 (1), en el E V A a la primer hora el G l presenta media

de 1.68 y en el G i l de 2.22 con un P > a 0.05 (.06), en el E V A a la segunda hora el G l

presenta media de 3.71 y en el G i l de 4.14 con un P > a 0.05 (.147), en el E V A a la

tercera hora el G l presenta media de 5.21 y en el G i l de 5.38 con un P > a 0.05 (.49), en

el E V A a la cuarta hora el G l presenta media de 5.76 y en el G i l de 5.81 con un P > a

0.05 (.780), en el E V A a la quita hora el G l presenta media de 6.00 y en el G i l de 6.00

con un P > a 0.05 (1), siendo todas estas mediciones estadísticamente no significativas,

se tenia contemperado medir hasta la sexta hora el E V A pero ningún paciente alcanzo

analgesia postoperatoria satisfactoria hasta ese punto, (figura 6).

Fig.6 Intensidad de dolor 7 | ——,

Orupo i G U I D O II

1 2 3 4 H o r a s

F I G U R A 6. C O M P A R A C I O N D E C I F R A S D E L A E S C A L A V I S U A L A N A L O G A E N T R E L O S D O S G R U P O S D E E S T U D I O

19

D I S C U S I O N

En diversos estudios se han encontrado que la administración de midazolam con

la bupivacaina al 0.5% incrementa la analgesia de 2 hasta 4.5 hrs (kim y

colaboradores)23.

Otros estudios han demostrado que la adición de 1 mg de midazolam mas

bupivacaina al 0.5% via intratecal mejora la analgesia postoperatoria de durante 218

minutos (Bharti y colaboradores) 24 los estudios realizados fueron hechos en pacientes

de cirugías de abdomen bajo. Nuestro estudio se realizo en paciente programados para

colecistectomia convencional (cirugía de abdomen alto), los cuales requieren de

alcanzar mayor número de metámeras, por lo que esto pudo haber influido en no tener

resultados estadísticos relevantes, para el control del dolor postoperatorio inmediato.

. Nuestro estudio consistió en evaluar la analgesia postoperatoria, pudimos

observar también que en los pacientes que fueron manejados con la adición de 1 mg de

midazolam a la bupivacaina a 0.5% presentaban cierto efecto sedativo, lo cual pudo

influir para que en el grupo experimental presentara P<0.05 estadlsticamonto

significativa a los 30 minutos tanto en la presión arterial sistólica, como en la frecuencia

cardiaca.

E n 2006 Prakash y colaboradores estudiaron a 60 pacientes sometidas a

cesárea bajo anestesia espinal con bupivacaina mas 1 o 2 mg de midazolam

encontrando que este produce una prolongación moderada de la analgesia

postoperatoria (3.8hrs en el grupo control, 4.3 hrs en el grupo de 1 mg y 6.1 hrs en el

grupo de 2 mg (25). Nuestro estudio coincide con lo que Prakash y colaboraores

obtuvieron, con la misma dosis de midazolam y bipuvacaína al 0.5% vía intratecal

20

encontramos una analgesia postoperatoria similar (4 hrs) y se podría tener la posibilidad

de llevar acabo un estudio similar a este pero ahora con la adición de 2mg de

midazolam para lograr alcanzar 6 hrs de analgesia postoperatoria que en otros estudios

han a lcanzado.

21

C O N C L U S I O N E S

1. - Conclu imos que no existe diferencia significativa entre midazolam mas

bupivacaina al 0.5% y bupivacaina via intratecal en relación a la duración de la

analgesia postoperatoria

2. - Que el nivel de cirugía (abdomen alto y abdomen bajo) influye en el control

del dolor postoperatorio ya que tienen relación con el numero de segmentos

metamericos a anestesiar.

3. - Que la adición del midazolan a la bupivacaina al 0.5% influye para que el

paciente tenga un mejor confort en relación con la analgesia postoperatoria

4. - que la dosis utilizada de midazolam (1mg) con bupivacaina al 0.5% es

suficiente para obtener un grado de sedación y analgesia satisfactoria para mantener al

paciente estable desde el punto de vista hemodinámico.

22

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24

ANEXO I

NOMBRE DE LA PACIENTE: GRUPO:

EVALUACIÓN DE LA ANALGESIA POSTOPERATORIA DE ACUERDO A LA E S C A L A VISUAL A N A L O G A )

HORA 1:

Clasif ique su dolor haciendo un circulo alrededor del número que mejor describe la INTENSIDAD MAXIMA DE SU DOLOR:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ningún E l peor do lor do lor

imag inab le

HORA 2:

Clasif ique su dolor haciendo un circulo alrededor del número quo mojor doscrlbo In INTENSIDAD MÁXIMA DE SU DOLOR:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N i n g ú n do lor

1 1 pcior

dolor

imng lm ib lo

HORA 3:

Clasif ique su dolor haciendo un círculo alrededor dol número quo mojor doncrlbo In INTENSIDAD MÁXIMA DE SU DOLOR:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ningún

do lo r

El peor

do lor

imag inab le

25

HORA 4:

Clasif ique su dolor haciendo un circulo alrededor del número que mejor describe la INTENSIDAD MAXIMA DE SU DOLOR:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N i n g ú n E l peor do lo r do lor

imag inab le

HORA 5:

Clasif ique su dolor haciendo un círculo alrededor del número que moior describo la INTENSIDAD MÁXIMA DE SU DOLOR:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N i n g ú n

do lo r E l peor

dolor

imag inab le

HORA 6:

Clasif ique su dolor haciendo un circulo alrededor del númoro quo mojor doscrlbo In INTENSIDAD MÁXIMA DE SU DOLOR:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N i n g ú n

do lo r

E l peor dolor

imui|in;i l)|(!

26

ANEXO II

N O M B R E DE LA PACIENTE: G R U P O : TIEMPO EN EL QUE SE ADMINISTRA EL PRIMER ANALGÉSICO DESPUÉS DE LA INYECCIÓN INTRATECAL: I I

A N A L G E S I C O S ADMINISTRADOS EN LAS PRIMERAS 24 HORAS DEL POSTOPERATORIO:

HORA MEDICAMENTO DOSIS VIA DE ADMINISTRACIÓN

EVALUACION DE EFECTOS SECUNDARIOS Y SINTOMAS NEUROLOGICOS:

NÁUSEAS: NUMERO DE EVENTOS:

VÓMITOS: NUMERO DE EVENTOS:

DEFICIT NEUROLOGICOS:

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:

NUMERO DE EVENTOS:

OTROS: .

27

ANEXOIII

H O J A DE CONSENTIMIENTO

Veracruz, Veracruz a de del 2008

Yo , acepto participar en el estudio

"Midazolam más bupivacaina al 0.5% vs bupivacaina al 0.5% via subaracnoidea para prolongar la analgesia postoperatoria en colecistectomia convecional ", para lo cual se me informa de los beneficios como

son mayor duración de la analgesia postoperatoria y los menores requerimientos do

medicamentos para el dolor por otra via, así como también se me lia informado do los riesgos

relacionados con la técnica del procedimiento anestésico

Nombre y firma del paciente Nombro y Firma dol Tostlgo

Nombre y Firma del Anestesiólogo Nombre y Firma del Rosidonto do

Anestesiología

28

AGRADECIMIENTOS

A Dios por estar siempre a mi lado

por iluminar mi mente y guiar mis manos

para poder ejercer esta noble profesión

A mis padres, el mejor ejemplo de superación

gracias por todo su incondicional apoyo

a mis hermanos por estar siempre

en cada momento de mi vida.

Muy especialmente a el mayor tesoro de mi vida

Quien es mi luz, mi motor y mi mayor inspiración

Gracias por todo el tiempo que te robe,

Te AMO mi Perlita hermosa.

A mis compañeros de batalla

Con quienes inicie y termine este sueño

Angélica, Gladys, Daniel, Nahúm, Adán y Chantal

Si se pudo a pesar de todos los obslaculawers del camino

A todos mis maestros de l :

Hospital Regional de Orizaba

Centro Médico Nacional "Adolfo Ruiz Cortinez"

Hospital de Ginecopediatria Veracruz

CMN "La Raza" Hospital de pediatría

UMAE de Traumatología y Ortopedia "Lomas Verdes"

CMN "Siglo XXI" Hospital de Cardiología

CMN " Siglo XXI" Clínica del dolor

CMN "Siglo XXI" Hospital de Oncología

Y mención aparte al Hospital Rural "O" de Zongolica, Ver

29

A t o d o s m i s a m i g o s :

M a r i o , E l ve r , P e r l a , A d r i a n a , T o ñ o ,

José Lu is , D o m i n g o , L o u r d e s , José,

M i g u e l , A c e l a , B e n i t o , Israel ,

C o n s t a n t i n o , M a r i s o l , O t i l i a , A l f o n s o ,

O s c a r , Jesús, C a r l o s , D a n i e l , G u s t a v o ,

A l e j a n d r o , C a r m e n , B r i a n d a , J u d i t h ,

O l g a , E d u a r d o , Xóch i l , Q u e t z y ,

A l f r e d o , V l a d i m i r , A n g e l , D e n l s ,

D a m a r i s , Nubla, V e r ó n i c a , Marttia, Rosalía, J a n e t h

C a d a u n o de e s o s n o m b r e s

m u l t i p l i c a d o p o r 10 y si a l g u n o no se

e n c u e n t r a es p o r q u e es te

a g r a d e c i m i e n t o es e s p e c i a l p a r a t i :

T l g r e c c o o .