TES LABORATORIUM PENYAKIT GINJALDAN INFEKSI SALURAN KEMIH

Fitriani Mangarengi Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran UNHAS

PENDAHULUAN

Ginjal adalah sepasang organ yang berada di rongga retroperitoneal, merupakan bagian dari sistem traktus urinarius. Letaknya pada kedua sisi kolumna vertebralis, di depan dua kosta terbawah, setinggi segmen bawah vertebra Torakal XI dan segmen atas vertebra Lumbal III. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah daripada ginjal kiri, karena tertekan ke bawah oleh lobus kanan hati (gambar 1). Pada orang dewasa panjang ginjal berkisar antara 12 -13 cm dengan berat masing-masing ginjal 120 – 150 g dan merupakan 0,4% dari berat total.

Gambar 1. Letak ginjal di rongga abdomen.

Ginjal merupakan organ tubuh yang mempunyai peranan penting dalam mengatur keseimbangan air dan elektrolit, mengeluarkan sisa hasil metabolisme tubuh yang tidak dibutuhkan serta sebagai tempat pembentukan hormon yang mengatur tekanan darah dan proses pematangan sel darah merah (eritrosit). Dengan demikian fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi cairan ekstrasellular berada dalam batas normal. Komposisi dan

1

hati

ginjal

volume cairan ekstrasellular ini dikontrol oleh filtrasi glomerulus serta reabsorbsi dan sekresi tubulus.

Adapun karakteristik dari fungsi ginjal meliputi : - Fungsi ekskresi : proses pembentukan urin melalui filtrasi

glomerulus, reabsorbsi dan sekresi tubulus.- Fungsi regulasi : pengaturan homeostasis melalui reabsorbsi

dan sekresi tubulus.- Fungsi endokrin : produksi hormon misalnya renin,

prostaglandin dan eritropoetin.

Fungsi ekskresi serta fungsi regulasi ginjal memegang peranan penting dalam mengatur keseimbangan asam basa darah serta mengeliminasi produk metabolisme yang tidak diperlukan tubuh. Filtrasi plasma darah melalui glomerulus diikuti reabsorbsi cairan pada tubulus merupakan fungsi vital ginjal. Sisa zat dan air diekskresikan kemudian dalam bentuk urin melalui duktus koligen.

Fungsi tersebut dilakukan oleh unit fungsional ginjal yang disebut nefron, yang jumlahnya kurang lebih satu juta untuk setiap ginjal. Terdapat dua jenis nefron yaitu nefron kortikal pada korteks dan nefron juksta medullar dekat medulla. Kerja ginjal dapat dianggap sebagai jumlah total dari fungsi semua nefron. Seseorang masih mampu bertahan hidup dengan jumlah nefron hanya sekitar 20.000 atau sekitar 1% dari massa totalnya, sehingga hal ini memungkinkan seseorang untuk menyumbangkan sebuah ginjalnya untuk ditransplantasikan.

Nefron terdiri dari kapsula Bowman yang mengelilingi anyaman kapiler glomerulus, tubulus kontartus proksimal, lengkung henle, tubulus kontartus distal dan duktus koligentes (gambar 2). Kapsula Bowman merupakan invaginasi dari tubulus kontartus proksimalis. Diantara anyaman kapiler glomerulus dan kapsula Bowman terdapat ruang yang berisi urin yang disebut ruang Bowman.

Filtrasi Glomerulus

Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus. Pembentukan urin dimulai dari proses filtrasi plasma pada glomerulus. Filtrat yang dihasilkan disebut ultrafiltrat karena komposisinya yang sama dengan plasma. Ultrafiltrat glomerulus mempunyai pH 7,4 dan berat jenis 1,010. Sel-sel darah dan molekul besar seperti protein secara efektif tertahan oleh ” pori-pori”

2

membrana filtrasi sedangkan air dan kristaloid dapat melewati membrana filtrasi glomerulus.

Sebuah nefron menghasilkan 100 µl ultrafiltrat perhari. Karena satu ginjal terdiri dari 1 juta nefron, maka sekitar 170 – 200 liter ultrafiltrat melalui glomerulus dalam 24 jam. Pada saat melalui tubulus, air dan zat yang larut dalam ultrafiltrat mengalami reabsorbsi sehingga urin yang terbentuk sejumlah 0,4 - 2 liter perhari atau rata-rata 1,5 liter perhari dengan pH 6,0 yang umumnya bersifat asam dan berat jenis sekitar 1,001 – 1,030. Proses filtrasi glomerulus ini bersifat pasif karena ginjal tidak membutuhkan energi metabolik untuk proses tersebut. Tekanan filtrasi berasal dari perbedaan tekanan yang terdapat antara kapiler glomerulus dan kapsula Bowman. Tekanan hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus mempermudah filtrasi dan kekuatan ini dilawan oleh tekanan hidrostatik filtrat dalam kapsula Bowman dan tekanan osmotik koloid darah.

Gambar 2. Unit fungsional ginjal ( nefron)

3

Menurut R.F Pitts (1974) tekanan kapiler glomerulus diperkirakan 50 mmHg, sedangkan tekanan intrakapsular sekitar 10 mmHg. Tekanan koloid osmotik darah besarnya sekitar 30 mmHg. Dengan demikian tekanan filtrasi bersih glomerulus besarnya sekitar 10 mmHg. Selain dipengaruhi oleh tekanan tekanan seperti yang tersebut di atas, filtrasi glomerulus juga dipengaruhi oleh permeabilitas dinding kapiler.

Pada glomerulus terdapat tiga jenis zat yang mengalami filtrasi yaitu :1. Elektrolit : yang paling penting adalah natrium (Na+), kalium

(K+), kalsium (Ca 2+), magnesium (Mg 2+), bikarbonat (HCO3 -), klorida (Cl-) dan fosfat (HPO4 2-)

2. Non elektrolit : yang penting antara lain glukosa, asam amino, dan metabolit yang merupakan produk akhir metabolisme protein seperti urea, asam urat dan kreatinin

3. Air (H2O)

TES LABORATORIUM PENYAKIT GINJAL

Tes Faal Ginjal

Tes faal ginjal bertujuan untuk mengetahui adanya gangguan fungsi ginjal dan menetapkan berat ringannya gangguan tersebut. Pada umumnya tes tersebut menguji salah satu fungsi dasar ginjal yaitu fungsi filtrasi, reabsorbsi dan sekresi.

Tiga kategori umum tes fungsi ginjal adalah :1. Tes fungsi glomerulus (fungsi filtrasi) : tes klirens2. Tes untuk mengetahui kerusakan glomerulus, kerusakan tubulus atau

keduanya : Blood Urea Nitrogen (BUN), rasio BUN- kreatinin serum, kreatinin serum

3. Tes fungsi tubulus (fungsi reabsorbsi dan sekresi). Tes osmolalitas serum dan urin.

Dari beberapa jenis tes fungsi ginjal ada yang bertujuan hanya untuk mengevaluasi fungsi ginjal seperti tes kreatinin serum dan tes klirens kreatinin. Penetapan kadar BUN selain merupakan tes fungsi ginjal dapat juga untuk mengetahui defisit volume cairan. Tes osmolalitas serum dan urin juga bertujuan mengetahui kebutuhan cairan dan keseimbangan cairan.

Laju Filtrasi Glomerulus dan Klirens ginjal

4

Aliran darah yang mensuplai ginjal (Renal Blood Flow = RBF) atau perfusi ginjal berkisar 1200 ml per menit merupakan 25% dari curah jantung yang jumlahnya sekitar 5000 ml per menit. Lebih dari 90 % perfusi ginjal adalah pada korteks, sedangkan sisanya pada medulla. Jika kadar hematokrit seseorang adalah 45%, maka aliran plasma ginjal (RBF) adalah 0,55 x 1200 = 660 ml per menit. Kurang dari seperlima aliran plasma yaitu sekitar 125 ml permenit mengalir melalui glomerulus ke kapsula Bowman dan inilah yang dikenal dengan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG). Nilai LFG menunjukkan jumlah ultrafiltrat dari darah yang masuk ke lumen tubulus dalam jangka waktu tertentu.

LFG digunakan secara luas sebagai indeks fungsi ginjal yaitu dengan mengukur secara tidak langsung kapasitas glomerulus berdasarkan pengukuran klirens ginjal. Dengan demikian untuk menilai penurunan fungsi ginjal / laju filtrasi glomerulus yakni dengan mengukur klirens ginjal. Pengukurannya dapat menggunakan paramater substansi endogen, maupun eksogen.

Pengukuran yang menggunakan kreatinin sebagai parameter (klirens kreatinin) adalah :

Persamaan Cockroft - Gault MDRD Study (Modification of Diet in Renal Disease)

equation GFR (ml/min per 1.73 m2) =0.881 × 186 × age−0.203 × S-Cr−1.154

(if female × 0.742) Formula Schwartz (digunakan pada anak anak) Persamaan Counahan - Barrat

Perhitungannya menggunakan variabel seperti umur, jenis kelamin, ras dan luas permukaan tubuh.

Klirens ginjal menggambarkan hubungan antara mekanisme ekskresi

ginjal dan kadar suatu zat dalam darah yang diekskresikan. Klirens adalah volume plasma yang mengandung semua zat yang larut melalui glomerulus serta dibersihkan atau dihilangkan (cleared) dari plasma, lalu dieksresikan kedalam urin, karena itu nilai klirens mewakili fungsi glomerulus. Klirens dinyatakan dalam mililiter per menit artinya besarnya volume plasma yang dibersihkan dari suatu zat dalam waktu satu menit. Kadar zat dalam plasma berbanding terbalik dengan nilai klirensnya, jika klirens menurun maka kadar zat dalam plasma meningkat.

Persamaan umum untuk menilai klirens ginjal adalah :

5

C = UxV B C = klirens ginjal (ml/menit)

U = kadar zat yang larut (marker) dalam urin (mg/dl)V = volume urin yang diekskresikan dalam waktu tertentu (ml/menit)B = kadar zat yang larut (marker) dalam serum atau plasma dan ditentukan pada saat pertengahan pengumpulan sampel (mg/dl)

Marker yang digunakan untuk mengukur klirens ginjal dapat berupa substansi endogen misalnya Kreatinin, Urea dan Cystatin C ataupun substansi eksogen seperti Inulin, Iohexol dan senyawa radioaktif seperti I-Iothalamate, Diethylenetriamine Pentacetic Acid(Tc-DPTA) serta Chromium Ethylnemediane Tetracetic Acid (Cr-EDTA)

Klirens ginjal hanya dapat dihitung pada beberapa zat yang pola ekskresinya stabil. Klirens ginjal yang akurat adalah dengan menggunakan senyawa eksogen dengan beberapa karakteristik seperti tabel berikut :

Tabel 1. Karakteristik Senyawa Eksogen Petanda Ideal Tes Klirens ginjal

Bahan biologis tidak toksik Tidak terikat dengan protein plasma Difiltrasi bebas oleh glomerulus Tidak dimetabolisme, tidak disintesa dan tidak disimpan di

ginjal Tidak direabsorbsi dan tidak disekresi oleh tubulus ginjal Nilai klirensnya konstan dengan rentang hasil yang luas

terhadap konsentrasi plasma

Klirens ginjal dengan menggunakan senyawa eksogen yang mempunyai karakteristik sebagai petanda LFG relatif aman digunakan pada klirens ginjal dan telah diuji secara klinis, seperti :

- Inulin - Iohexol - 51Cr-EDTA- 99mTc-labelled diethylenetramine pentaacetic acid

(DTPA)- 125I-labelled iothalamate

Penilaian LFG tidak dapat secara langsung, oleh karena itu LFG dinilai berdasarkan klirens ginjal dengan petanda berupa zat yang terdapat dalam plasma baik berupa senyawa eksogen maupun senyawa endogen..

6

Tes baku emas untuk memprediksi nilai LFG adalah klirens inulin. Tes klirens inulin tidak praktis dan sukar diterapkan karena membutuhkan teknik dan waktu tertentu waktu pengambilan darah serta kesulitan pengumpulan urin yang akurat sehingga tes ini lama dan rumit. Marker lain seperti Tc-DPTA sebagai tes alternatif untuk memprediksi nilai LFG juga memberikan hasil yang sama baik seperti tes klirens inulin, tetapi tes ini memakai marker yang menimbulkan radiasi, dapat menyebabkan alergi serta mahal.

Tes fungsi ginjal yang paling umum digunakan untuk menilai LFG adalah tes kreatinin serum dan tes kreatinin klirens. Tes kreatinin serum adalah tes yang murah, cepat dan mudah untuk menilai LFG. Kreatinin serum adalah perkiraan kasar untuk menilai LFG karena kadarnya dipengaruhi oleh senyawa-senyawa tertentu dalam darah (kromogen non kreatinin) yang dapat menyebabkan overestimasi. Perubahan massa otot dan proses inflamasi juga berpengaruh terhadap penetapan LFG berdasarkan kreatinin serum. Kreatinin selain difiltrasi bebas oleh glomerulus juga disekresi oleh tubulus proksimal.

Berdasarkan pertimbangan bahwa tes kreatinin serum secara tunggal kurang akurat untuk menentukan tingkatan fungsi ginjal, maka dikembangkan berbagai persamaan yang menggunakan kadar kreatinin serum disertai beberapa faktor koreksi untuk memprediksi LFG.

Persamaan yang paling populer dan cukup akurat untuk menetapkan nilai

klirens kreatinin pada orang dewasa adalah persamaan Cockroft and Gault yang mengunakan faktor koreksi usia, berat badan dan jenis kelamin.

Persamaan Cockroft and Gault

LFG laki-laki Ccr = (140-usia) x (BB) (sCr x 72)

LFG perempuan Ccr = (140-usia) x (BB) x 0,85 (sCr x 72)

Keterangan : Ccr = klirens kreatinin (ml/menit)BB = berat badan (kilogram)sCr = kreatinin serum (mg/dl)

Nilai LFG pada laki-laki berbeda dengan perempuan dimana LFG laki-laki lebih tinggi daripada perempuan, hal ini disebabkan karena massa ginjal laki-laki lebih besar dari perempuan. Kehamilan dan latihan fisik dapat menyebabkan peningkatan LFG. Pada kehamilan LFG meningkat sampai 50% yang

7

disebabkan oleh peningkatan volume dan aliran darah ke ginjal serta kemungkinan adanya pengaruh hormon plasenta. LFG akan kembali normal setelah melahirkan.

Tabel 2. Nilai rujukan LFG dengan Ccr (NKF K/DOQI)Jenis kelamin LFG ( ml/menit /1,73 m2 )

Mean SDLaki-laki 128 26

Perempuan 118 24

Tes Kreatinin serum

Kreatinin merupakan produk akhir dari metabolisme kreatin. Kreatin adalah senyawa nitrogen yang terutama disintesis di hati dan disimpan di dalam otot. Kreatinin yang terdapat di otot terikat dengan fosfat dalam bentuk senyawa fosfokreatinin yaitu senyawa penyimpan energi. Jumlah kreatinin yang dibentuk sebanding dengan massa otot dan tidak banyak dipengaruhi oleh kegiatan otot.

Kreatinin diekskresikan ke urin melalui proses filtrasi oleh glomerulus. Kreatinin tidak diabsorbsi oleh tubulus tetapi sejumlah kreatinin disekresi oleh tubulus. Peninggian kadar kreatinin merupakan indikasi adanya penyakit ginjal atau kerusakan lebih 50%.

Pra analitik

- Persiapan pasien : tidak memerlukan persiapan khusus- Persiapan sampel : hindari serum yang hemolisis dan lipemik- Metode tes : Reaksi Jaffe- Prinsip tes :

Tes kinetik kolorimetrik dengan persamaan reaksi sebagai berikut :Sampel ditambah dengan larutan sodium hidroksida selanjutnya dengan penambahan asam pikrat segera dimulai reaksi;

Kreatinin + asam pikrat kompleks kreatinin alkali pikratPada pH alkali kreatinin bereaksi dengan asam pikrat membentuk kompleks kreatinin pikrat yang berwarna merah orange. Intensitas warna kompleks yang dihasilkan sebanding dengan kadar kreatinin

8

sampel dan diukur secara fotometrik dengan panjang gelombang (492 nm – 510 nm)

Tabel 3. Nilai rujukan kadar kreatinin darah

Kadar kreatininSI Unit (mg/dl) µmol / L

Newborn 0,8 – 1,4 71-124Infant 0,7-1,7 62-150Anak < 6 tahun 0,3-0,6 27-54Anak > 6 tahun 0,4-1,2 36-106Dewasa laki-laki 0,6-1,3 53-115Dewasa perempuan

0,5-1,0 44-88

Dewasa usia lanjut

Penurunan kadar kreatinin berhubungan dengan penyusutan,massa otot dan usia

Tes Ureum serum

Ureum adalah produk metabolik utama yang mengandung nitrogen dari katabolisme protein pada manusia. Ureum termasuk dalam senyawa nitrogen non protein, berat molekul yang sangat kecil (60 kD). Ureum merupakan lebih dari 75% nitrogen non protein yang dieksresi.

Lebih dari 90% ureum dieksresikan melalui ginjal dan sebagian dikeluarkan melalui traktus gastrointestinalis dan kulit. Ureum mengalami filtrasi bebas di glomerulus oleh karena itu kadar ureum darah digunakan sebagai parameter penilaian fungsi filtrasi glomerulus. Dalam keadaan normal 40-70% ureum mengalami reabsorbsi di tubulus dan kembali ke darah sehingga klirens ureum tidak dapat disamakan dengan LFG.

Di Amerika Serikat pemeriksaan urea dinyatakan sebagai kandungan nitrogen urea darah (blood urea nitrogen / BUN). Konsentrasi BUN normal sekitar 5 – 20 mg/dL, dimana nitrogen menyumbang 28/60 dari berat total urea, sehingga konsentrasi urea dapat dihitung dengan mengalikan konsentrasi BUN dengan 60/28 atau 2,14. Penentuan kadar ureum dengan mengukur absorbansi pada panjang gelombang 340 nm. Uji kinetik dapat dilakukan dengan urease dan glutamate dehidrogenase (GLDH) atau dengan reaksi BarthelotPra analitik :

- Persiapan pasien : tidak memerlukan persiapan khusus

9

- Persiapan sampel : serum atau plasma (Li-heparin, EDTA atau florida, jangan gunakan amonium heparin). Sampel dapat disimpan selama 7 hari pada suhu 20-250C, 7 hari pada 4-80C dan 1 tahun pada -200C

- Prinsip : Metode Barthelot :

ureum diubah secara kuantitatif oleh urease menjadi ammonium karbonat. Dengan adanya ammonium karbonat, fenol dapat dioksidasikan menjadi zat warna biru oleh sodium hipoklorit (reaksi Barthelot)

Urease dan Glutamate Dehidrogenase (GLDH) :urea dihidrolisis dengan urease untuk membentuk ammonium dan karbonat. Pada reaksi kedua, 2-oksaloglutarat bereaksi dengan ammonium dengan adanya GLDH dan koenzim NADH untuk dioksidasi menjadi NAD untuk masing-masing mol urea yang dihidrolisis.

Urea + 2H2O Urease 2NH4+ + CO3

2-

NH4+ + 2-oksoglutarat + NADH GLDH L-glutamat + NADH+ +H2C

Nilai rujukan :Dewasa ( 18-60 tahun) : 6 – 20 mg/dlBayi ( < 1 tahun) : 4-19 mg/dlAnak-anak : 5 – 18 mg/dl

Rasio BUN – Kreatinin

Kadar kreatinin serum merupakan parameter fungsi filtrasi glomerulus yang lebih baik dibandingkan kadar ureum serum (BUN), karena kadar kreatinin serum kurang dipengaruhi oleh faktor prerenal dan postrenal. Tetapi kadar kreatinin serum dipengaruhi oleh faktor umur dan massa otot sehingga untuk menilai filtrasi glomerulus umumnya dilakukan pengukuran BUN dasar kreatinin serum secara bersama-sama sebagai pembanding . BUN maupun kreatinin serum mempunyai kelebihan dan kekurangan dalam menilai fungsi filtrasi glomerulus oleh karena itu untuk mengetahui penyebab peningkatan BUN maupun kreatinin serum digunakan rasio BUN – kreatinin dinyatakan dengan persamaan sebagai berikut :

10

Rasio BUN – kreatinin = Kadar BUN serum (mg/dl) Kadar kreatinin serum (mg/dl)

Nilai rujukan rasio BUN – kreatinin = 10

Bila terjadi kerusakan glomerulus kadar BUN dan kreatinin serum secara karakteristik meningkat tetapi rasio BUN-kreatinin serum tetap.

Peningkatan rasio BUN – kreatinin dengan kadar kreatinin serum normal biasanya dihubungkan dengan penurunan aliran darah ginjal atau penyebab prerenal azotemia, nekrosis tubuler akut, intake protein yang sangat kurang dan penurunan sintesis urea (akibat penyakit hati berat)

Peningkatan rasio BUN – kreatinin dengan peningkatan kadar kreatinin serum dihubungkan dengan postrenal azotemia.

Untuk memantau perjalanan dan prognosis penyakit ginjal diperlukan tes serial BUN dan kreatinin serum. Peningkatan yang cepat dan progresif menunjukkan keadaan akut atau suatu kronik eksaserbasi, sebaliknya penurunan yang bermakna menunjukkan kearah perbaikan.

Rasio BUN – kreatinin dipakai untuk memonitor pasien dengan pemberian obat jangka lama dan dosis tinggi yang berpotensi menyebabkan nefrotoksik

Tes Cystatin C

Cystatin C adalah inhibitor proteinase cystein yang dihasilkan oleh sebagian besar sel berinti. Cystatin C biasa juga dikenal dengan Cystatin 3, CST3, γ-trace.1 Merupakan protein kecil yang terdiri dari 120 asam amino dengan berat molekul 13,3 kilodalton dan dapat ditemukan di berbagai cairan tubuh manusia.2,3 Sebagai protein dengan berat molekul rendah, cystatin C dapat dengan mudah melewati membrane basalis glomerulus, kemudian dikatabolisme di sel tubulus ginjal.3

Cystatin C merupakan protein bermuatan positif difiltrasi sempurna oleh glomerulus, oleh karena itu kadar Cystatin C serum merupakan parameter yang baik untuk menilai laju filtrasi glomerulus (LFG /GFR). 15

Molekul cystatin C sangat stabil terhadap pengaruh fisik dan kimiawi. Produksi cystatin C tidak dipengaruhi oleh proses inflamasi, jenis kelamin, massa tubuh, nutrisi dan penyakit diluar ginjal serta tidak tergantung pada umur kecuali pada umur dibawah 1 tahun dan diatas 70 tahun.2,3 Konsentrasi cystatin C paling tinggi didapatkan pada umur 1 hari diikuti penurunan yang cepat selama 4 bulan pertama dan konstan setelah 1 tahun.

11

Cystatin C merupakan petanda endogen baru terhdap fungsi ginjal dan hubungannya dengan LFG lebih baik daripada kreatinin.2,3

Pemeriksaan cystatin C bebas dari gangguan bilirubin, keton dan hemoglobin yang mempengaruhi metode pemeriksaan kreatinin dan hanya membutuhkan sejumlah mikroliter serum atau plasma.

Dengan demikian , tes Cystatin C mempunyai beberapa keunggulan karena tidak dipengaruhi usia, jenis kelamin, massa otot, diet dan reaksi fase akut. Cystatin C juga tidak disekresi oleh tubulus dan eliminasinya hanya melalui filtrasi glomerulus. Tetapi tes ini mahal dan belum tersedia di semua center. Menurut Christopher P Price dan Hazel Finney (2000) berdasarkan data-data yang dihimpun dari berbagai penelitian , masih diperlukan penelitian lebih lanjut apakah cystatin C dapat digunakan sebagai parameter tes fungsi ginjal. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF K/DOQI) (2002) juga berpendapat bahwa penerapan tes Cystatin di klinik masih diperdebatkan. Walaupun Cystatin C tampaknya sangat menjanjikan sebagai indeks fungsi ginjal, menurut Toffaletti dari NKF K/DOQI masih terlalu dini untuk merekomendasikan tes ini karena belum cukup data yang mendukung penerapannya di klinik.

Aplikasi klinis penggunaan Cystatin C sebagai marker untuk menentukan LFG terutama digunakan pada pasien dengan sirosis hati, anak-anak, anoreksia, massa otot rendah akibat amputasi, pasien HIV dengan displasia atau gangguan neuromuskuler, DM tipe 2, transplantasi ginjal, penyakit ginjal kronik, kanker dan hipertensi esensial.

Penentuan LFG dengan formula Cystatin menggunakan persamaan berikut :

LFG = 74,83 Cystatin C 1/ 0,75

Dibandingkan dengan beberapa parameter tes LFG terdahulu seperti penggunaan zat yang disuntikkan ke dalam tubuh, tes ureum dan kreatinin, maka Cystatin C lebih akurat khususnya untuk melihat adanya kerusakan dini di ginjal, sehingga Cystatin C dianggap sebagai suatu marker untuk deteksi dini pada insufisiensi / gagal ginjal.3

Salah satu gangguan ginjal yang banyak ditemukan dan merupakan masalah yang sangat penting dalam bidang ilmu penyakit ginjal adalah penyakit ginjal kronik.

12

Penyakit ginjal kronik didefinisikan sebagai :1. Kelainan ginjal berupa kelainan struktural atau fungsional yang

dimanifestasikan oleh kelainan patologi atau petanda kerusakan ginjal secara laboratorik atau kelaianan pada pemeriksaan radiologik, dengan atau tanpa penurunan fungsi ginjal (penurunan laju filtrasi glomerulus = LFG) yang berlangsung > 3 bulan.

2. Penurunan LFG < 60 ml/menit per 1,73 m2 luas permukaan tubuh (LPT) selama > 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

LFG < 60 ml/menit per 1,73 m2 ini setara dengan kadar kreatinin serum > 1,5 mg% pada pria dan > 1,3 mg% pada wanita.

TES LABORATORIUM INFEKSI SALURAN KEMIH

Gambar 3. Letak ureter (saluran kemih)

Infeksi saluran kemih (ISK) / Urinary Tractus Infection (UTI)ISK ditandai dengan adanya polakisuria, nyeri supra pubik, kadang-

kadang demam (demam sub febril), hematuria mikroskopik, lekosituria mikroskopik. Urinalisis merupakan tes skrining untuk mengetahui adanya ISK .

ISK bagian atas atau Upper UTI dikenal sebagai pielonefritis, sedangkan Lower UTI atau ISK bagian bawah adalah cystitis. Bila dari hasil urinalisis didapatkan tes nitrit positip, sebagai tes lanjutan adalah kultur urin untuk melihat kuman penyebab . ( lihat algoritme).

13

URINALISIS

Urinalisis atau analisis urin adalah salah satu tes laboratorium yang tertua dan sudah diketahui sejak zaman Hipocrates. Urinalisis merupakan tes awal yang penting untuk dugaan adanya kerusakan ginjal. Analisis urin terdiri atas tes makroskopik, mikroskopik dan kimia urin.

Tes kimia urin dapat dilakukan secara kering dengan memakai reagen strip dan dapat pula dilakukan dengan reagen basah. Dengan memakai reagen strip ( dipstik / carik celup ) , ini sangat mudah, cepat dengan sensitivitas dan spesifisitas yang cukup tinggi. Reagen strip berupa selembar plastik kaku dimana salah satu sisinya ( area tes ) terdapat bahan penyerap berupa sellulosa yang mengandung reagen – reagen spesifik terhadap salah satu zat yang mungkin terdapat pada urin. Penilaian secara semikuantitatif dilakukan dengan melihat skala warna pada area tes yang kemudian dibaca dengan alat automatik berupa fotometer reflektans. Sampel urin yang dipakai sebaiknya urin pagi segar tanpa pengawet dan tidak perlu disentrifus sebelum dites.

Gbr 4. Tes dipstik / carik celup urinalisis

Parameter yang dapat diketahui pada tes strip bervariasi, ada yang dapat menentukan 3, 5, 10 parameter. Saat ini telah ada 11 parameter. Parameter tersebut adalah : berat jenis (BJ), pH, Lekosit, Nitrit, Protein, Glukosa, Keton, Urobilinogen, Bilirubin, Hemoglobin , Vitamin C.Ada 3 hal yang perlu diperhatikan dalam tes carik celup :

1. Penanganan carik celup2. Teknik penggunaaan3. Pemantapan kualitas

PENANGANAN CARIK CELUP

Penanganan carik celup meliputi : pengering (ada dalam tabung), penyimpanan pada tempat yang sejuk (jangan di lemari es), perhatikan tanggal kadaluarsa

14

pada tabung strip carik celup, strip tahan 6 bulan setelah tabung dibuka, jangan dipakai bila pita carik celup telah berubah. TEKNIK PENGGUNAAN

Dalam teknik penggunaan : Harus memahami faktor yang mempengaruhi hasil Mengerti prinsip pemeriksaan kimia urin Mengetahui korelasi antara uji kimia urin dengan

pemeriksan fisik dan mikroskopikCara penggunaan :

Urin dicampur dengan baik Carik celup dimasukkan ke dalam urin secara lengkap Tiriskan, letakkan pada selembar tissue Membaca hasil dalam ruang yang terang,

membandingkan dengan standar atau menggunakan alat semiotomatik/otomatik

Lakukan konfirmasi tes bila diperlukan

Gambar 5. Prosedur tes carik celup urin

PEMANTAPAN KUALITAS Gunakan bahan kontrol positif dan negatif tiap ganti shift Larutkan bahan kontrol sesuai petunjuk Gunakan kontrol positif dan negatif setiap menggunakan reagens baru

atau reagens yang baru dibuka. Catat hasil kontrol dalam chart dengan menuliskan nomor lot reagens.

1. Berat Jenis

15

Menunjukkan konsentrasi ion pada urin. Jika terdapat kation pada urin maka proton akan dibebaskan oleh complexing agent dan menyebabkan perubahan warna pada indikator. Area tes mengandung indikator bromthymolblue yang akan memproduksi perubahan warna sesuai dengan peningkatan BJ dari biru, biru-hijau, sampai kuning.Nilai rujukan : 1,010 – 1,020

Pengukuran BJ selain menggunakan carik celup dengan prinsip polielektrolit (seperti yang disebutkan diatas), penentuannya juga dapat menggunakan refraktormeter dan urinometer.

Pengukuran BJ urin dengan carik celup : Tidak mengukur total solut dalam urin Mengukur solut dalam bentuk ion sehingga dapat menilai fungsi pemekat

dan sekresi ginjal

Pengukuran BJ urin dengan refraktometer, dipengaruhi oleh : Panjang gelombang yang dipakai Suhu urin Konsentrasi zat terlarut

Pengukuran BJ urin dengan urinometer : Memerlukan volume urin yang banyak Urinometer dikalibrasi tiap hari Dipengaruhi oleh suhu ruangan ( 30C BJ +1) Pembacaan sulit dilakukan

KALIBRASI PARAMETER BERAT JENIS : Air suling NaCl 5% BJ : 1,022 ± 0,001 Sukrosa 9% BJ : 1,034 ± 0,001

2. pH

pH urin : mengukur konsentrasi ion H dan tidak dipengaruhi oleh zat lain.

Area tes mengandung indiktor methyl red, phenolphthalein dan bromthymolblue. Perubahan warna dari jingga, hijau sampai biru tua dengan peningkatan pH dibandingkan dengan skala warna yang tersedia. Pada umumnya urin segar mempunyai pH antara 5 - 6

16

Nilai rujukan : pH 4,5-8,0

3. Lekosit / esterase

Esterase ada dalam granula azurofil netrofil, eosinofil, basofil, monosit dan makrofag. Tidak bereaksi dengan limfosit. Sebagai penanda inflamasi karena dapat mendeteksi sejumlah lekosit.

Area tes mengandung indoksil ester dan garam diazo. Adanya granulosit esterase yang berasal dari netrofil pada urin akan memecahkan indoksil ester menjadi indoksil yang kemudian bereaksi dengan garam diazo membentuk warna ungu. Tinggi rendahnya intensitas warna ungu yang terbentuk menunjukkan banyaknya lekosit pada urin.Nilai rujukan : negatif

Hasil positif palsu dipengaruhi oleh urin berwarna yang mengandung phenazopyridine atau ada kontaminasi dengan sekret vagina. Negatif palsu bila kadar glukosa 3 g/dL, protein 500 mg/dL, BJ tinggi, zat oksidator(sabun, detergent),obat gentamisin dan sephalosporine dan limfosit.

4. Protein (albumin)

Area tes mengandung buffer sitrat, protein absorban serta indikator tetra-bromfenolblue. Pada pH 3 indikatornya berwarna kuning (untuk urin normal) yang akan berubah menjadi kuning hijau sampai biru dengan peningkatan kadar protein pada urin. Nilai rujukan : negatif

Tes ini hanya sensitif untuk albumin. Albumin dengan berat molekul rendah melewati glomerulus dan reabsorbsi di tubuli. Pada tes carik celup ini, tidak mengukur protein lain seperti : hemoglobin, mioglobin dan protein Bence Jones

Dapat memberikan hasil positif palsu pada keadaan : pH urin alkali akibat pemakaian obat, pengawet urin.. Negatif palsu pada keadaaan penderita memakai obat yang memberikan warna urin(phenazopyridine), beet.

17

Gambar 6. Penilaian proteinuria

5. Nitrit

Prinsip dasarnya adalah Griess’s test yang mendeteksi nitrit dalam urin yang secara tidak langsung merupakan indikator adanya pembentukan nitrit. Bakteri penyebab infeksi saluran kemih umumnya mengubah nitrat menjadi nitrit.Area tes mengandung senyawa aromatik amin dan zat kromogen yang bereaksi dengan nitrit membentuk warna merah.Nilai rujukan : negatif

Mendeteksi adanya gugus nitrit dan sebagai tes saring adanya bakteriuria. Faktor yang mempengaruhi tes nitrit : jenis mikroorganisme, faktor diet, retensi urin dalam kandung kemih, penundaan pemeriksaan dan penggunaan antibiotika.

Hasil positif palsu bila ada phenazopyridine yang dapat memberikan warna pada urin, proliferasi bakteri urin. Negatif palsu bila vitamin C ≥ 25 mg/dL, adanya zat yang menghambat pembentukan nitrit( antibiotika) dan bakteriuria berat (karena nitrit akan direduksi lagi menjadi nitrogen).

6. Glukosa

Area tes mengandung enzim buffer yaitu glukosa oksidase dan glukosa peroksidase serta zat kromogen o-tolidine atau iodida yang memberikan perubahan warna jika terdapat glukosa dalam urin. Jika zat kromogennya adalah 0-tolidine, perubahan warna menjadi biru, sedangkan jika zat kromogennya iodida warna menjadi coklat dengan adanya glukosuria.Nilai rujukan : negatif

18

Gambar 7 . penilaian glukosa urin

Glukosa difiltrasi oleh glomeruli dan reabsorbsi kembali di tubuli. Hasil positif palsu dipengaruhi oleh zat yang bersifat oksidator atau kontaminasi dengan peroksida. Negatif palsu dipengaruhi oleh : vitamin C ≥ 50 mg/dL, aspirin, levodopa. Juga bila sudah terjadi glikolisis (penundaan spesimen). Ketonuria berat mengganggu glukose oksidase.

7. Keton

Benda-benda keton dalam urin berupa aseton (2%), asam asetoasetat (20%) dan asam hidroksi butirat (78%). Karena benda keton mudah menguap maka untuk tes harus memakai urin segar.

Area tes mengandung buffer natrium nitroprussida dan glisin. Natrium nitroprussida pada medium alkali bereaksi dengan aseton dan asam asetoasetat. Tinggi rendahnya intensitas warna ungu yang terbentuk menggambarkan kadar ketonuria.Nilai rujukan : negatif

Gambar 8. Penilaian ketonuria

Hasil positif palsu dipengaruhi oleh adanya senyawa freesulfhydryl (catopril, N-acetylcysteine), mengandung metabolit levodopa, urin yang berwarna, Negatif palsu bila penyimpanan tidak baik,(oleh karena benda keton mudah dirusak oleh bakteri) , dapat juga disebabkan karena adanya penguapan.

8. Urobilinogen

19

Area tes mengandung buffer paradimetilaminobenzaldehid yang memberikan warna merah muda jika terdapat urobilinogen dalam urin, atau dapat juga garam diazonium yang memberikan warna merah.Nilai rujukan : negatif atau < 1 mg/dl.

Gambar 9. Penilaian Urobilinogenuria

Mendeteksi urobilinogen dengan kadar 0,2-1 mg/dL tergantung reagen yang dipakai. Tidak dapat mendeteksi urobilinogen yang negatif. Positif palsu dipengaruhi oleh obat golongan sulphonamide, para amino salycilacid. Obat /makanan yang mewarnai urin (phenazopyridine, beet). Negatif palsu dipengaruhi oleh penundaan / penyimpanan spesimen yang tidak baik.

9. Bilirubin

Senyawa diazo bersama buffer asam pada area tes bereaksi dengan bilirubin dalam urin sehingga memberikan perubahan warna, tergantung pada jenis senyawa diazo yang dipakai. Jika menggunakan diazotized 2,4-dichloroaniline perubahan warna dari kuning sampai jingga – coklat.Nilai rujukan : negatif

Mendeteksi bilirubin direk 0,4-0,8 mg/dL, tergantung jenis reagen yang dipakai. Memberikan hasil positif palsu bila urin berwarna (phenazopyridine). Negatif palsu , dipengaruhi oleh : vitamin C ≥ 25 mg/dL, kadar nitrit yang tinggi, penundaan spesimen karena telah terjadi oksidasi atau hidrolisis.

Tabel 4. Proses oksidasi dan hidrolisis bilirubin

20

Bilirubin urinGlukuronida – BILIRUBIN – glukuronida larut dan reaktif

Didiamkan – hidrolisisGlukurinida +glukuronida +BILIRUBIN BEBAS tak larut dan kurang reaktif

Didiamkan – oksidasiGlukuronida +glukuronida + BILIVERDIN hijau dan tak reaktif

10.HemoglobinArea tes mengandung tetrametilbenzidin atau ortho-tolidin. Zat tes bersama dengan hemoglobin yang berfungsi sebagai peroksida organik akan membentuk warna hijau sampai biru tua.Nilai rujukan : negatif.

Positif palsu : dipengaruhi oleh zat oksidatif kuat (sabun, detergent), peroksidase bakteri. Negatif palsu bila ada vitamin C ≥ 5 mg/dL, obat (catopril), berat jenis tinggi.

11.Vitamin C Area tes mengandung reagen Tillmann. Adanya vit. C menyebabkan perubahan warna dari biru-hijau ke orange.

PENGARUH VITAMIN C TERHADAP KIMIA URINTabel 5. Pengaruh vit C pada parameter kimia urin

Tesyang dipengaruhi

Kadar vit C yang diperlukan Bereaksi dengan

Darah ≥ 9 mg/dL H2O2 pada carik celupBilirubin ≥ 25 mg/dL Garam diazonium pada carik

celupNitrit ≥ 25 mg/dL Garam diazonium pada carik

celupGlukosa ≥ 50 mg/dL H2O2 yg diproduksi pada

reaksi pertamaEsterase ? Garam diazonium pada carik

celupUrobilinogen ? Garam diazonium pada carik

celupBila menggunakan carik celup yang mengandung vitamin C, perlu memperhatikan beberapa kelemahan seperti :

21

- Tes bilirubin, nitrit, glukosa, darah, esterase, urobilinogen, akan tetap memberikan hasil negatif palsu, walaupun dapat diketahui adanya vitamin C dalam urin

- Sedimen eritrosit yang positif memberikan hasil darah samar negatif palsu

- Dapat menghambat reaksi reduksi kuat dari vitamin C antara lain : menambahkan senyawa yang bersifat oksidator pada carik celup seperti iodate scavenger pad

INTERPRETASILihat algoritme1.

Biakan urin

Jenis bakteri

Jumlah koloni bakteri / ml urin

100.000/ml 10.000 – 100.000 / ml < 10.000 / ml

Infeksi Kemungkinan infeksi Kontaminasi

Tes resistensi

Tes ulang

2.

22

Tes nitrit, lekosituria, bakteriuria

Urinalisis lengkap

Piuria hematuria proteinuria

Nitrit (+) albuminuria

Pielonefritis kolik ginjal

Biakan urin dan resistensi (+) (-)

(+) Batu ginjal ASTO

Komplemen (C3 dan C4)

Terapi Biakan usapan tenggorok

(+) (-)

GNA Biakan BTA urin

(+) (-)

TBC ginjal Batu ginjal

3.

Massif

Oval fat bodies (+)

Kolesterol

Albumin serum

Sindroma nefrotik

23

Proteinuria (albuminuria)

4. Berat jenis

Oligouria

Ureum,kreatinin,asam urat

Gagal ginjal

Anamnesis

Akut kronik

Kekurangan volume plasma : GNK

Perdarahan Nefropati diabetika

Luka bakar Nefritis intersitial

Syok Hipertensi renal

Keracunan : CCl4, etilen glikol Penyakit kolagen, SLE

Obstruksi saluran kemih Penyakit ginjal obstruktif

GNA Nefropati toksik

Sindroma nefrotik

----- fm -----

Daftar bacaan :

24

1. Beck L.H, Aging Changes in Renal Fuction in Hazzard WR et al, Principles of Geriatric Medicine an Gerontology, Fourth Ed, International Edition, The MC Graw-Hill Co, New York, 1999, 767- 8

2. Corbett, J.V, Renal Function Test in Laboratory Test and Diagnositic Procedures with Nursing Diagnoses 6 th, Pearson Precentice Hall, New Yersey, 2004, 86-103

3. Fisbach F.T, A Manual of Laboratory & Diagnostic Test, 5 th Ed, Lippincott, Philadelphia, 1996,237-239, 355-356

4. Gandasoebrata R, Penuntun Laboratorium Klinik, Cetakan ke-9, Dian Rakyat, Jakarta, 1999,128-131

5. Gantini L, Pemeriksaan Laboratorium untuk Diagnosis dan Pemantauan Fungsi Ginjal dalam Forum Diagnosticum No.6 Laboratorium Klinik Prodia, Bandung, 2001: 12-18.

6. 6. Grey V and Susan T, Assesment of Glomerular Filtration Rate, Departement of Buiochemisry, Montreal Children’s Hospital First Published in CSCC News, 1999, volume 41(1), 1-2. http://www.cscc.ca/pfg gfr.shtml.

7. Hardjoeno dkk, Interpretasi Hasil Tes Laboratorioum Diagnostik Bagian Dari Standar Pelayanan Medik, Lephas, Makassar, 2006,137

8. Jaffe MS and MC Van BF, Davis Laboratory and Diagnostic Test Handbook, FA Davis Co, Philadelphia, 1997, 350 - 5.

9. Jones GRD, Lim EM, The National Kidney Foundation Guideline on Estimation of Glomerular Filtration Rate in The Clinical Biochemisry Reviews, The Australian Association oc Clinical Biochemist, Perth, vol 24(3), august 2003, 95-97

10.Kaniawati M dan Lies Gantini , Cystatin C Serum sebagai Penanda Glomerular Filtratipon Rate dalam Informasi Laboratorium No3, Prodia, 2002, 5-7.

11.Bakri S : Deteksi Dini dan Upaya-Upaya Pencegahan Progresifitas Penyakit Ginjal Kronik dalam Jurnal Medika Nusantara, Makassar, 2005, 36-40

12.www.kidneyfoundation/Kdoqi.gov . National Kidney Fondation, Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Evaluation, Classification and Stratification : part 5, In Evaluation of laboratory Measurment for Clinical Assesment of Kidney Disease, NKFK/DOQI Guidelines 2002

13.Laterza OF., Price CP., Scott MG., Cystatin C. An Improved Estimator of Glomerular Filtration Rate?, In Clinical Chemistry, American Association for Clinical Chemistry Inc., 2002 : 48(5), page : 699-707

14.Postlethwaite RJ ed, Glomerular Filtration Rate, In Clinical Pediatric Nephrology, Butterworth Heinemann, 1994, 89-98

25

15.Goldmisth DI., Novello AC., Clinical and Laboratory Evaluation of Renal Function, In Pediatric Kidney Disease, 2nd ed., vol 1st, little Brown and Co, Boston, 1992 :461-473

16.Hellerstein S., Berenbom M., Alon U et al, The Renal Clearance and Infusion Clearance of Inulin are Similar but not Identical. In Kidney International, Blackwell Scientific Publication, vol 44, 1993, 1058-1061

17.Bajaj G., Alexander SR., Browne R et al, 125 Iodine-Iothalamate Cleaance in Children A Simple Method to Measure Glomerular Filtration ;In Pediatric Nephrology, spriger, Vol 10(1), Feb 1996, page : 25-28

18.Cole M, Price L, Parry A., Estimating of Glomerular Filtration Rate InPaediatric Cancer Patients Using 51 Cr-EDTA Population Pharmakokinetics British Journal of Cancer, vol 90, 2004, 60-64

19.Sukandar E, Sulaiman R, Sindroma Nefrotik dalam Ilmu Penyakit Dalam II, editor Soeparman, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1990 :282-305

20.Corey HE., Spitzer a., Renal Blood Flow and Glomerular Filtration Rate During Development, In Pediatric Kidney Dsease, 2nd ed., Vol 1st, Little Brown and Co., Boston, 1992 : 49-72

21.Whelton A., Watson AJ., Rock RC., Nitrogen Metabolites and Renal Function ; In Fundamentals of Clinical Chemistry, 4th ed, WB Saunders Co, Phladelphia, 1996, page 569-592

22.Roche Diagnostics : Urea / BUN kit, 2003 : 1-423.Wirawan R : Pitfall urinalisis dengan carik celup, Roche Fair, 200824.Terry Kotrla, MS, MT (ASCP), Austin Community College Examination of

Urine25.Manual Reagen Strips Mulitistik 20 SG, Bayer Diagnostic

---fm-unhas-2012---

26