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TERMO DE ADESÃO
PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DA CASSI (PAF)
Eu,__________________________________________________________, participante do Plano
_______________________ da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil
(CASSI) sob a matrícula de N.º ____________________, residente e domiciliado no endereço
_____________________________________________________________, Bairro
______________________________, na cidade de _________________________, Estado (UF)
______________, CEP_________________, Telefone nº. ( )_________________, Telefone
Celular n.º ( )___________________, E-mail _________________________________________,
formalizo minha adesão ao Programa de Assistência Farmacêutica da CASSI (PAF) e declaro
estar ciente e inteiramente de acordo com os seguintes requisitos e condições para ter direito ao
abono da CASSI para aquisição de materiais descartáveis de uso domiciliar e/ou medicamentos:
Nota: No caso dos participantes dos Planos CASSI Família e Funci CASSI a assistência
farmacêutica é exclusiva para medicamentos antineoplásicos por via de administração
oral de uso domiciliar.
1. A CASSI abonará apenas os materiais descartáveis e os medicamentos de uso domiciliar
que estiverem previstos na LIMACA (Lista de Materiais e Medicamentos Abonáveis CASSI), e
desde que a indicação de uso pelo médico do participante esteja compatível com a indicação
abonável constante da LIMACA.
2. Para fazer jus ao abono, o participante deve obter autorização prévia em uma das Unidades
CASSI.
3. A autorização para uso emitida pela CASSI se refere ao princípio ativo do medicamento,
devendo ser observada a LIMACA para verificação do item abonável, se genérico ou de
referência. Durante a vigência da autorização poderá haver a substituição de um medicamento
de referência por um genérico, e vice-versa, a qualquer momento, cabendo ao participante
observar a LIMACA.
4. A vigência das autorizações é de até 12 (doze) meses e as renovações devem ser
realizadas 30 (trinta) dias antes do vencimento.
5. Se houver alteração na prescrição de um item já autorizado, o participante deve
comparecer à Unidade CASSI para realizar uma nova autorização.
6. Para obter a autorização prévia da CASSI, o participante deve apresentar os seguintes
documentos:
a) Declaração do Médico Assistente (DMA), disponível no site da CASSI (www.cassi.com.br)
e/ou nas Unidades CASSI, quando a prescrição for de médico da rede credenciada;
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Nota: A apresentação da Declaração do Médico Assistente (DMA) na Unidade CASSI é
opcional, ficando a critério do participante e/ou do médico assistente o preenchimento dessa
declaração.
b) Prescrição (receita) original, para os medicamentos sujeitos a Controle Especial;
c) Resultados de exames clínico-laboratoriais e/ou relatórios médicos que subsidiem a
autorização, conforme orientações da CliniCASSI.
7. O abono oferecido pela CASSI é calculado sobre o valor de aquisição do material/medicamento
e tendo como limite o valor do Preço Máximo ao Consumidor (PMC) e está limitado aos
percentuais abaixo especificados, sendo de responsabilidade do participante o pagamento das
respectivas coparticipações:
Item da LIMACA Abono CASSI
Coparticipação Participante
a) Medicamentos enquadrados pela CASSI na categoria “Especial”.
100%
0%
b) Medicamentos Genéricos. 90%
10%
c) Medicamentos de Referência (Marca) e/ou Similares que não possuem equivalente genérico.
70%
30%
d) Materiais descartáveis de uso domiciliar.
70%
30%
Nota: A CASSI abona medicamento de referência (marca) e/ou similar incluído na LIMACA apenas e tão somente se não houver equivalente genérico.
8. Nas localidades onde os materiais descartáveis de uso domiciliar e os medicamentos já
estejam sendo providos com a intermediação da CASSI, as entregas serão realizadas no
domicílio do participante.
9. Nestas localidades, a utilização do Sistema de Reembolso para aquisição dos referidos
materiais e medicamentos, apenas será permitida nas seguintes situações e desde que
previamente autorizada pela Unidade CASSI:
a) Primeira aquisição de determinado medicamento ou material pelo PAF, sendo
reembolsada apenas a aquisição para o tempo máximo de 30 (trinta) dias de tratamento.
b) Indisponibilidade do item na empresa que atua conjuntamente com a CASSI. Nestes
casos, a empresa contratada ou a própria CASSI se encarregarão de comunicar aos
participantes. A autorização para reembolso será equivalente ao período da
indisponibilidade;
c) Aquisição de medicamentos controlados (sujeitos a controle especial) quando, a critério
da CASSI, seja adotada a sistemática de reembolso para esse tipo de medicamento.
10. A entrega em domicílio é prerrogativa da CASSI, podendo ser suspensa, se necessário.
11. Nas localidades onde os materiais descartáveis de uso domiciliar e/ou medicamentos são
entregues na própria CliniCASSI, o prazo para a sua retirada pelo participante é de até 30
(trinta) dias, a contar da data da solicitação. A não retirada no referido prazo implica no débito
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de 100% do valor dos itens solicitados. O débito será realizado na FOPAG ou na conta
corrente indicada pelo participante e cadastrada na CASSI.
12. Nas localidades onde os materiais descartáveis de uso domiciliar e os medicamentos não
estejam sendo providos com a intermediação da CASSI, a aquisição dos itens autorizados pelo
PAF será realizada pelo sistema de reembolso.
13. Caso a aquisição pelo Sistema de Reembolso seja utilizada, para obter o ressarcimento (Abono
CASSI) o participante deve encaminhar à Central de Análise e Pagamentos de Contas Médicas
- CEPAG ou Unidade CASSI, por meio de malote e/ou correios, no prazo máximo de 90
(noventa) dias corridos a partir da data da aquisição, registrados no Cupon ou Nota Fiscal, os
seguintes documentos:
a) Formulário de Solicitação de Reembolso que pode ser obtido nas Unidades CASSI ou no
site www.cassi.com.br;
b) Documento fiscal referente à aquisição dos materiais descartáveis de uso domiciliar e/ou
dos medicamentos.
14. O crédito de reembolso será efetuado na conta corrente do participante ou, em casos
específicos, na conta de terceiros, obedecido o disposto nos normativos da CASSI, no prazo
máximo de 30 (trinta) dias após o protocolo da solicitação.
15. O pagamento da coparticipação financeira, quando existir, é obrigatório e será feito mediante
desconto diretamente na FOPAG (folha de pagamento) do titular do Plano.
16. Sempre que o valor da coparticipação for superior a R$ 199,99, o débito será automaticamente
parcelado em até 4 vezes com o valor mínimo de cada parcela de R$ 100,00.
Nota: O participante poderá solicitar junto a uma Unidade CASSI o não parcelamento das
coparticipações financeiras.
Nota: A critério da CASSI e sempre que o participante não estiver recebendo remuneração do
empregador, a coparticipação será debitada diretamente da conta corrente.
17. O participante é responsável por manter atualizados os seus dados cadastrais e bancários
junto à CASSI. O endereço deve estar completo, incluindo CEP e telefones fixos e celulares.
18. Nos casos de insucesso na entrega, por deficiência dos dados cadastrais, o frete da entrega
poderá ser cobrado do participante.
Assim, por aceitar todas as condições previstas neste Termo, formalizo minha adesão ao
Programa de Assistência Farmacêutica da CASSI (PAF) e AUTORIZO o Banco do Brasil S.A. ou a
CASSI a debitar na folha de pagamento/proventos - FOPAG a importância referente ao pagamento
da coparticipação correspondente à aquisição de materiais descartáveis de uso domiciliar e/ou de
medicamentos solicitados durante o período de vigência das autorizações concedidas pela CASSI.
A critério da CASSI, ou sempre que não houver possibilidade de cobrança via FOPAG, autorizo o
débito da coparticipação diretamente na conta corrente abaixo indicada.
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Para os casos de reembolso, autorizo a creditar na conta corrente cadastrada na CASSI, a
importância correspondente à aquisição de materiais descartáveis e/ou medicamentos pelo
Sistema de Reembolso durante o período de vigência das autorizações concedidas pela CASSI,
descontando-se o valor da coparticipação.
___________________________________________________
Local e data
_______________________________ ______________________________
Assinatura do Participante/Requerente Assinatura do Associado Titular ou de seu
representante legal.
(indispensável quando o participante não for o
titular do Plano de Associados).
Conferido:
___________________________
CASSI