Page 1Pengukuran nyeri di unit perawatan intensif: Perbandingan dari 5 laporan diriintensitas skalaDiterima 8 Januari 2010Diterima dalam bentuk direvisi 17 Agustus 2010Diterima 23 Agustus 2010Kata kunci:SakitNyeri pengukuranAnalgesiaPerawatan intensif unitPerawatan kritisIgauanabstrakTidak seperti bangsal, di mana rasa sakit kronis dan akut secara teratur dikelola, perbandingan yang paling umumdigunakan laporan diri alat nyeri belum dilaporkan untuk unit perawatan intensif (ICU) pengaturan. Tujuannyadari penelitian ini adalah untuk membandingkan kelayakan, validitas dan kinerja Skala Analog Visual (horizon-tal (VAS-H) dan vertikal (VAS-V) orientasi garis), Skala Verbal Descriptor (VDS), yang 0-10 lisanNumeric Rating Scale (NRS-O) dan 0-10 NRS dilaminasi visual diperbesar (NRS-V) untuk penilaian nyeripada pasien sakit kritis. Seratus sebelas pasien berturut-turut mengakui ke medis-bedahICU dimasukkan segera setelah mereka menjadi waspada dan mampu mengikuti perintah sederhana. Nyeri adalahdiukur dengan menggunakan skala 5 dalam urutan acak saat pendaftaran-(T1) dan setelah-(T2) administrasianalgesik atau, dalam ketiadaan rasa sakit pada saat pendaftaran, setelah prosedur nociceptive. Laju setiapRespon yang diperoleh baik di T1 dan T2 (tingkat keberhasilan) secara signifikan lebih tinggi untuk NRS-V (91%) dibandingkandengan NRS-O (83%), VDS (78%), VAS-H (68%) dan VAS-V (66%). Intensitas nyeri berubah secara signifikanantara T1 dan T2, menunjukkan validitas yang baik dan responsif untuk skala 5, yang berkorelasi dengan baikantara satu sama lain. Nilai prediksi negatif dihitung dari negatif benar dan salah didefinisikan olehtidak adanya nyata dan palsu nyeri adalah tertinggi untuk NRS-V (90%). Sebagai kesimpulan, NRS-V harus menjadi alatpilihan untuk pengaturan ICU, karena skala laporan diri yang paling layak dan diskriminatif untuk mea-

suring intensitas nyeri pasien sakit kritis '.Ó 2010 International Association for the Study of Pain. Diterbitkan oleh Elsevier BV All rights reserved.1. PengantarNyeri adalah umum di unit perawatan intensif (ICU) pasien, dengankejadian hingga 50% dalam bedah, serta, pasien medis[9,13,42] . Kami sebelumnya melaporkan bahwa nyeri yang lebih baik mengelola-pemerintah, termasuk evaluasi yang sistematis dari intensitas nyeri danterapi strategi resep analgesik berdasarkan diagnosispendekatan gejala nyeri, dikaitkan dengan peningkatan out-datang untuk pasien ICU baik diintubasi dan non-diintubasi [11] .Hasil ini diperkuat terakhir dengan analisis post hoc1144 pasien yang dilibatkan dalam penelitian DOLOREA menunjukkan rasa sakit yangevaluasi, baik menggunakan laporan diri atau skala nyeri perilaku, adalahterkait dengan hasil yang lebih baik [40] .Padahal, kelayakan dan validitas skala nyeri perilaku memilikisecara luas dilaporkan dalam non-berkomunikasi pasien ICU,seperti pasien dibius [3,22,23,41,59] dan pasien dengan delirium[12] atau cedera otak [49] , laporan diri skala intensitas telahburuk dipelajari dalam pengaturan ICU. Namun, penggunaan laporan diriskala nyeri sangat dianjurkan oleh Masyarakat Perawatan Kritis[28,48] pada pasien yang mampu berkomunikasi, konsisten denganKomisi Bersama Akreditasi Kesehatan Organization-tion ini standar [29] , Sehingga untuk menghindari meremehkan pa-nyeri tients 'oleh pengasuh ICU [2,57] . Bertentangan dengan bangsal yangteratur mengelola rasa sakit kronis (gerontologi, nyeri lembaga) atauakut nyeri (operasi, darurat) [15,21,60] , Baik validitasmaupun kinerja laporan diri skala intensitas telah evaluasi-diciptakan di ICU. Kelayakan Skala 0-10 Penilaian lisan Numeric(NRS-O) dan Skala horisontal-Visual Analog (VAS-H) telahdievaluasi pada populasi campuran dari 113 pasien ICU [2] . Antara75 pasien (66%) yang mampu melakukan NRS-O,VAS-H layak lebih jarang, hanya dalam 78% dari penilaian nyeridilakukan dengan NRS-O. Kelayakan evaluasi nyeri menggunakan0304-3959 / $ 36,00 Ó 2010 International Association for the Study of Pain. Diterbitkan oleh Elsevier BV All rights reserved.doi: 10.1016/j.pain.2010.08.039⇑Sesuai penulis di: département d'Anesthésie et de Reanimation, HopitalSaint Eloi - CHU de Montpellier, 80 Avenue Augustin Fliche, 34295 MontpellierCedex 5, Perancis. Telp: +33 4 67 33 72 71, fax:. +33 4 67 33 74 48.E-mail: g-chanques@chu-montpellier.fr (G. Chanques).NYERI

O151 (2010) 711-721www. elsevi er. c om / l ocate / pai n

Halaman 2a 0-10 dilaminasi NRS visual diperbesar (NRS-V) ( Gambar. 1 ) Adalah re-porting dalam dua studi [11,46] . Baik psikometrik sifatumum nyeri skala laporan diri, seperti validitas dan kinerja,atau perbandingan antara mereka, telah dilaporkan di ICU set-ting. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan yang paling appro-priate laporan diri skala nyeri untuk pasien dewasa yang sakit kritis antara5 paling populer alat dalam pengaturan ICU [42] : (1) dalam 0-10 visu-sekutu NRS dilaminasi membesar (NRS-V), (2) 0-10 Numeric lisanRating Scale (NRS-O), (3) Skala Verbal Descriptor (VDS), (4)Skala Analog Visual dengan horisontal (VAS-H) dan (5) vertikal(VAS-V) garis orientasi.2. Metode2.1. Etika komiteProtokol eksperimental telah disetujui oleh'' Comité dePerlindungan des Personnes Sud-Méditerranée II "yang merupakan rujukanKomite Etik Marseille, Perancis dan informed consent tertulisdiberikan oleh pasien atau keluarga terdekat.2.2. PesertaPenelitian psikometri ini berlangsung di tempat tidur 16-medis-bedah ICU. Selama satu tahun, semua pasien dewasa berturut-turutP18 yrs old dirawat di ICU yang memenuhi syarat segera mereka menjadicukup waspada, didefinisikan oleh (1) status kewaspadaan diukur olehPerancis-divalidasi version [10] dari Sedasi Agitasi RichmondSkala (Rass)> a2 [18,51] dan (2) kemampuan untuk memperketat cengkeraman tanganatas permintaan. Pasien dimasukkan selama (siang hari 08:00 -18:00) setelah informed consent diperoleh dari pasien atauahli waris. Kriteria inklusi adalah Non: diterima kembali ke ICU,pascaoperasi perawatan tanpa komplikasi atau organ disfungsition, cedera otak parah, quadriplegia demensia, berat atau mentalketerbelakangan, dan pengalaman sebelumnya dengan diri-pelaporan sakit diICU tanpa kehadiran penyidik, khususnyapasien yang memenuhi syarat menjadi pada malam hari.2.3. Tindakan2.3.1. Self-laporan skala intensitas nyeri0-10 Penilaian Skala Numeric (NRS): The 0-10 NRS membutuhkan pa-tient untuk memilih nomor dari 0 sampai 10 yang paling mewakili merekasakit jika 0 adalah setara'' tidak sakit "dan 10 adalah setara denganrasa sakit dibayangkan terburuk. Angka-angka dapat disampaikan atau-

Sekutu (NRS-O) atau menggunakan dukungan visual (NRS-V). Dalam kasus terakhir,kami menggunakan skala disesuaikan dengan pasien ICU yang sering mengalami kesulitanmembaca cetakan kecil - karena skala diperbesar sampai3,9 Â 11,8 inci dan berlabuh dengan endpoint berlabel'' tidak adasakit ", dekat 0''" nomor, dan rasa sakit'' ekstrim ", dekat'' 10"nomor ( Gambar 1. dan elektronik bahan Tambahan ). Ini mencuci-alat plastik dapat disetujui oleh Universitas Montpellier Hos-Infeksi unit kontrol pital yang sesuai dengan pedoman standar [37] .Pembesaran 0-10 NRS-V telah digunakan sebelumnya dalam studi nyeri ICU[11,44] namun, untuk pengetahuan kita, belum divalidasi dan com-dikupas dengan skala intensitas nyeri lainnya. Untuk non-ICU pasca operasipasien, telah dilaporkan bahwa 0-10 NRS-V (ukuran standar)adalah alat yang lebih valid, dibandingkan dengan VAS-H, VAS-V dan VDS [21] .Descriptor Verbal Skala (VDS): The VDS berasal dari Pres-ent Indeks Sakit, dari McGill Pain Questionnaire [33] . Pasienmemilih kata yang paling tepat menggambarkan rasa sakit mereka dari'' tidak ada rasa sakit "untuk'' Ekstrim nyeri ". Jumlah deskriptor bervariasi umumnya dari4 sampai 8. Terlepas dari kenyataan bahwa VDS asli yang digunakan enam deskriptor[33] , Yang VDS yang digunakan dalam penelitian ini memiliki hanya 5 deskriptor untuksesuai dengan rekomendasi Perancis [36] dan karenaenam deskriptor mungkin lebih rumit bagi pasien sakit kritis[25] . The 5-descriptor VDS adalah sama dengan yang digunakan oleh ICU par-ticipating dalam survei DOLOREA dari sedasi ICU Perancis dananalgesia praktek [42] . Pasien diminta untuk memilih ekspresi-sion yang paling tepat menggambarkan penderitaan mereka dari daftar yang terdiri dari:'' tidak adasakit ",'' nyeri ringan",'' nyeri sedang ", sakit parah", dan'' ekstremnyeri ". VDSs yang valid dan dapat diandalkan untuk pasien yang lebih muda dan lebih tua[21] .Visual Analog Scale (VAS): The VAS [26] adalah garis cm 10 berlabuhdengan titik akhir berlabel'' tidak sakit "dan sakit'' ekstrim". The pa-tient menandai garis pada jarak yang sesuai dengan intensitasrasa sakit ini. Jarak ini adalah pengukuran yang valid dan dapat diandalkanintensitas nyeri, terutama bagi orang-orang muda [21] . Karena garisOrientasi mungkin penting [21,52] , Baik horisontal (VAS-H)dan vertikal (VAS-V) orientasi dipekerjakan.2.3.2. ProsedurPasien berturut-turut dievaluasi oleh perawat samping tempat tidur dur-

ing hari, antara waktu 8:00 dan 16:00 h, untuk mereka Vig-ilance status menggunakan Rass tersebut. Jika pasien memiliki tingkat Rass> a2dan mampu mengencangkan genggaman tangan, perawat samping tempat tidur dihubungidokter sakit-rujukan, yang merupakan seorang dokter ICU ditugaskanGambar. 1. 0-10 Skala visual diperbesar Penilaian dilaminasi Numeric. The 0-10 visual yangdiperbesar dilaminasi Penilaian Skala Numeric (NRS-V) adalah NRS disesuaikan dengan pasien ICUyang sering mengalami kesulitan membaca cetak kecil - karena skala diperbesar sampai3,9 Â 11,8 inci. Ini alat plastik dicuci disetujui oleh MontpellierUniversitas Rumah Sakit infeksi unit kontrol sesuai dengan pedoman yang biasa. Skaladitunjukkan kepada pasien yang bisa menunjuk pada nomor langsung pada skala (uppanel) atau menambahkan 1-10 dari jari-jari mereka untuk menunjukkan hasil (down panel), baik dengan keduatangan, atau akibatnya dengan tangan yang sama. Nol bisa ditampilkan membuat lingkarandengan ibu jari dan telunjuk. Skala ditampilkan dalam ukuran sesungguhnya di elektronikTambahan materi .712G. Chanques et al. / PAINO151 (2010) 711-721

Page 3dan dididik oleh rumah sakit manajemen nyeri komite (Co-Mite de Lutte contre la Douleur, Clud, Montpellier Universitas Hos-pital) dan peneliti studi. Setelah memeriksa inclusion/non-kriteria inklusi (lihat di atas), penyidik menggunakan urutan skalayang dihasilkan oleh perangkat lunak pengacakan (Medical Infor-mation Departemen, Montpellier University Hospital) dan dicetaksebagai daftar kombinasi sebelum awal penelitian. Berlari-domization order skala dianggap sebagai standar emas untukmemperhitungkan efek pembelajaran atau, sebaliknya, setiap fati-gability selama prosedur. The 5 skala yang digunakan dalam samacara untuk semua pasien yang dilibatkan. Dengan tidak adanya responuntuk skala tertentu, penjelasan penggunaannya diulang tigakali perlahan-lahan. Jika perlu, penyidik membantu pasien untukmenggunakan VAS-H dan VAS-V, menjaga skala dalam penyelidikantor yang tangan dan mendukung lengan pasien. Namun, skr-sor selalu disesuaikan hanya oleh pasien, dan bukan oleh

penyidik. Untuk NRS-V, skala ditunjukkan kepada pasienyang bisa menunjukkan di nomor langsung pada skala atau pasienmenunjukkan nomor dari 1 sampai 10 dengan jari-jari mereka, baik dengandua tangan, atau bergantian dengan tangan yang sama. Nol bisaditunjukkan dengan membuat lingkaran dengan ibu jari dan jari telunjuk. Jika pa-tients mengalami kesulitan menunjukkan nomor pada skala, investigasigator membantu mereka dengan mendukung lengan mereka, seperti untuk VASalat. NRS-O hanyalah digunakan, tetapi ketika menjelaskan skala,penyidik menunjukkan jarinya kepada pasien, dari nol sampai sepuluh,untuk membuat dirinya lebih mudah dipahami. Dengan cara yang sama,VDS administrasi dibantu oleh prosedur skala rentang jariuntuk memfasilitasi pilihan deskriptor dengan intubasi-mutepasien.Nyeri juga dievaluasi dengan dua cara lainnya: (1) dengan sederhanaya / tidak pertanyaan'' Apakah Anda dengan rasa sakit "dan? (2) oleh PerilakuSakit Skala (BPS), yang merupakan skala divalidasi untuk kedua non-komunikasi-cating, diintubasi bedah [41] dan medis [3] pasien ICU, dannon-berkomunikasi, tetapi non-diintubasi, pasien ICU dengan delir-ium [12] . Baru-baru ini, telah ditunjukkan bahwa BPS juga berlakualat untuk pasien diintubasi dan ringan dibius yang mampuberkomunikasi [1] . BPS berkisar antara 3 (tidak ada perilaku nyeri) sampai 12(Perilaku nyeri maksimal mungkin).Definisi nyeri dan waktu untuk pengukuran: Nyeri didefinisikan olehasosiasi (1) paling sedikit satu skala intensitas> 0 atau positif re-tanggapan ke Ya / Tidak ada pertanyaan nyeri dan (2) sebuah lokalisasi rasa sakit denganpasien. Pengukuran dilakukan saat istirahat setelah mendaftar-ment (T1) dan 60-120 menit setelah (T2). Urutan skala adalah samadi T1 dan T2. Antara T1 dan T2, pasien menerima analgesia baikdalam kasus nyeri pada T1 atau dievaluasi hanya setelah perawatan nociceptiveProsedur dalam kasus tidak adanya rasa sakit pada T1. Dalam kasus nyeri pada T1,penyidik memberitahu dokter samping tempat tidur yang segeradiresepkan analgesia sesuai dengan pedoman lokal [11] . Dalam ab-rasa nyeri di T1, penyidik memeriksa perawat samping tempat tiduruntuk waktu prosedur perawatan terencana yang mungkin bisaakan menyakitkan. The 5 skala dan Ya / Tidak ada pertanyaan nyeri yang digunakanuntuk menilai nyeri pada saat evaluasi atau hanya setelah akhirperawatan nociceptive prosedur, meminta pasien untuk menilai / nyarasa sakit selama prosedur. Metode ini sebelumnya telah digunakanuntuk mengukur rasa sakit selama prosedur dalam perawatan kritis [44] . BPSdiskor pada saat penilaian atau selama nociceptiveProsedur perawatan dengan menggunakan nilai-nilai yang diamati maksimal sesuai dengan

penelitian sebelumnya [3,12,41] .Demografi, termasuk keparahan penyakit pada saat masuk ICUdan pendaftaran, data yang berkaitan dengan ventilasi mekanis sebelumstatus dan obat penenang / analgesik digunakan dalam 4-h sebelum studi, adalahdikumpulkan. Kehadiran delirium ditentukan pada saat mendaftar-ment menggunakan Metode Penilaian Kebingungan untuk ICU (CAM-ICU) [17] . Selama prosedur CAM-ICU, tingkat kewaspadaandiukur dengan menggunakan Rass, yang merupakan skala kewaspadaan satunya val-idated untuk kedua ventilasi dan non-berventilasi, dibius dan non se-tanggal, ICU pasien [18,51] . Kewaspadaan tingkat berkisar dari a5(Unarousable) ke +4 (agresif). Pada akhir prosedur total,penyidik meminta pasien pendapat mereka kemudahan skala inipenggunaan, ketepatan skala untuk mengukur rasa sakit dan mereka lebih memilih-ence untuk penggunaan masa depan.2.4. Analisis data2.4.1. Kelayakan dan preferensi pasien penggunaanUntuk semua skala, keberhasilan penggunaan didefinisikan dengan mendapatkan re-tanggapan. Tidak adanya respon, atau respon apapun yang tidak bisaakan mencetak andal, seperti ketidakmungkinan untuk memindahkan Vass skr-sor atau ketidakmungkinan untuk menunjuk pada setiap nomor pada NRS-V, adalahdianggap sebagai kegagalan. Perbedaan antara tingkat keberhasilan skaladinilai dengan menggunakan Chi-squared analisis. Untuk menguji efek urutan,tingkat keberhasilan pada setiap skala dibandingkan seluruh perintah menggunakanChi-squared analisis. Untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan skala gagal-ures, analisis regresi stepwise dilakukan denganvariabel sebagai prediktor jumlah kegagalan di T1 (berkisar0 sampai 5). Variabel yang nilai p adalah <0,10, dievaluasidengan analisis univariat kegagalan / tidak kegagalan skala menggunakan nonTes parametrik, ditahan untuk analisis multivariat.Akhirnya, jumlah pasien memilih setiap skala sebagai easi-est, paling akurat, dan yang paling disukai untuk digunakan di masa depan adalah calcu-lated di antara pasien yang mampu menjawab pertanyaan-pertanyaan.2.4.2. KeabsahanValidasi instrumen mengukur variabel subjektif(Seperti nyeri) membutuhkan perbandingan dengan'' standar emas ". Dalamadanya seperti'' standar emas "untuk pasien ICU, kami harus val-Idate skala nyeri dengan argumen tidak langsung, yang terdiri darimemeriksa sifat psikometrik validitas dan responsif-ness sesuai dengan definisi standar [14,58] .

Pertama, validitas skala nyeri didirikan oleh kontrasnilai antara kondisi yang diharapkan memiliki yang berbedanilai (yaitu, intensitas nyeri pada saat pendaftaran (T1) versus intensitas nyerisetelah analgesia (T2), atau intensitas nyeri pada saat pendaftaran (T1) versusintensitas nyeri setelah prosedur nociceptive (T2)). Non parametriktes digunakan untuk menguji hipotesis bahwa jika intensitas skalamengukur rasa sakit, nyeri nilai-nilai harus jauh lebih kecil setelahanalgesia (T2), atau jauh lebih tinggi setelah prosedur nociceptive (T2),dari nilai nyeri diukur saat pendaftaran (T1). Dalam comple-ment, proporsi penurunan, peningkatan dan tidak ada perubahan rasa sakitintensitas diukur dengan skala 5 dihitung dan dibandingkandalam kondisi baik (analgesia dan prosedur nociceptive). The mag-nitude dari responsivitas skala nyeri, yang merupakan kemampuaninstrumen untuk mendeteksi perubahan yang signifikan dari waktu ke waktu, bahkan jikaperubahan-perubahan kecil, dinilai oleh analisis efek ukuranyang dihitung sebagai rasio antara perbedaanberarti dalam intensitas nyeri antara T1 dan T2 dan standar devi-asi pada T1 [58] . Koefisien efek ukuran dianggap kecil jikakurang dari 0,2, sedang jika sudah dekat 0,5, dan besar jika lebih dari0,8 [58] . Untuk membuat perbandingan mungkin untuk tanggap akan-tween 5 skala, pasien yang mampu mengukur rasa sakit merekaIntensitas dengan semua 5 skala, baik di T1 dan T2, dimasukkan untukanalisis.Kedua, validitas skala nyeri didirikan oleh measur-ing korelasi antara nilai-nilai diukur dengan masing-masing 5laporan diri skala dan lain-lain. Koefisien Spearman adalah menghalangi-ditambang untuk mengukur korelasi antar-skala antara masing-masinglaporan diri skala, dan antara masing-masing laporan diri dan skalaBPS.2.4.3. Statistik pengukuran kinerjaJumlah Positif Benar dan Salah (TP dan FP) dan Nega-inisiatif-inisiatif (TN dan FN) dihitung sesuai dengan, nyata atau salahG. Chanques et al. / PAINO151 (2010) 711-721713

Page 4ada atau tidak adanya nyeri (lihat di atas, definisi nyeri). Sensi-tivity, Spesifisitas Nilai, Prediktif Positif dan Negatif prediktifNilai dihitung menurut definisi standar [4,5] ,sebagai rasio masing-masing TP / (TP + FN), TN / (TN + FP), TP / (TP + FP),TN / (TN + FN). Untuk membuat perbandingan mungkin antara 5 skala,penilaian pengukuran intensitas nyeri, yang per-

terbentuk dengan semua 5 skala, baik di T1 atau T2, dimasukkanuntuk analisis.2.4.4. Penyajian data, prinsip-prinsip analisis, daya analisisData kualitatif yang ditampilkan sebagai n (%) dan data kuantitatifmedian dan 25-ke-75 persentil. Tes non parametrik adalahdigunakan sesuai dengan distribusi variabel kuantitatif. Signif-icance untuk semua uji statistik ditetapkan pada p <0,05.Ukuran sampel yang diperlukan didirikan dengan menggunakan perbedaandalam tingkat kegagalan antara NRS-V, yang merupakan skala nyeri dibangununtuk mudah digunakan oleh pasien kritis [44] , dan Vass, yangdibangun untuk menilai nyeri dari waktu ke waktu pada pasien yang lebih stabil [50] .Dengan tingkat kegagalan 10% untuk NRS-V, berdasarkan pengamatan sebelumnya-tions [12] , Dan tingkat kegagalan minimal 25% untuk VAS, sampelukuran yang dibutuhkan untuk menunjukkan perbedaan yang signifikan, dengan alpha dan betakesalahan dari 0,05 dan 0,20, masing-masing, akan dianalisis 97 pa-tients. Mengingat pasien akun memenuhi syarat, ini akan membutuhkan500 pasien rawat inap, yaitu, jumlah penerimaan berturut-turutselama periode satu tahun di ICU kami.Data dianalisis dengan menggunakan software SAS versi 9.1 (SASInstitute, Cary, NC) oleh ahli statistik, independen dikonfirmasi.3. Hasil3.1. Pasien karakteristikSelama masa penelitian, 485 pasien menyumbang 577penerimaan ke ICU. Flow chart penelitian ini ditampilkan dalamGambar. 2 . Penelitian ini diselesaikan oleh 111 pasien dengan medianusia 58 [48-69] tahun, 24 [12-96] jam setelah masuk mereka untukICU. Variabel demografi dan medis untuk kelompok yang ditampilkandalam Tabel 1 . Tambahan materi dapat diakses di on-line ver-sion. Pada T1, 61 pasien dengan nyeri dianggap sesuai dengandefinisi, dan 50 pasien tanpa rasa sakit. Semua analgesik yangdiberikan secara intravena. Sebuah asosiasi analgesik adalah pra-jelaskan pada 10 pasien. Analgesia adalah acetaminophen (n = 22),tramadol (n = 11), usus spasmolitik phloroglucinol (n = 9),nefopam (n = 7), morfin (n = 7), non steroid anti-inflamasiobat (n = 1). Analgesia diinduksi tanpa obat apapun dalam 14 pa-tients: ekstubasi pasien dengan endotrakeal tube-rasa sakit yang terkait(N = 9), posisi tubuh analgesik (n = 1), minuman (n = 1), pijatrelaksasi (n = 1), musik relaksasi (n = 1), gangguan salbutamolpada pasien dengan sakit kepala (n = 1). Prosedur nociceptive adalah:keperawatan (n = 15), fisioterapi (n = 13), ekstubasi pada pasientanpa endotrakeal tube yang berhubungan dengan nyeri (n = 7), central vena

kateter penempatan (n = 6), mobilisasi lainnya pasien (n = 4),endotrakeal intubasi pada pasien waspada (n = 1), trakea SUC-berfungsinya (n = 1), penempatan tabung kemih (n = 1), venti-invasif nonlation (n = 1), tusukan arteri untuk analisa gas (n = 1).Di antara 24 pasien dengan nyeri kronis, 21 mengalami nyeri pada mendaftar-pemerintah. Nyeri yang berkaitan dengan sakit kronis di 10 dari mereka: arthrosis,arthritis dan riwayat trauma tungkai (n = 5/10), nyeri neurogenik(N = 2/5), sakit kepala (n = 1/3) pankreatitis kronis (n = 1/2), arteritis(N = 1/1), nyeri perut (n = 0/3).3.2. Skala tertib administrasiTidak ada perbedaan yang signifikan antara intensitas nyeritimbangan sesuai dengan peringkat pesanan mereka administrasi ( Tabel 2 ).Ada kombinasi skala tiga ketertiban di antara 10 kemungkinandi mana skala tertentu diberikan secara signifikan lebih seringdari yang lain: VAS-H diberikan pertama kali lebih sering daripada VDSdan VAS-V, dan V-VAS diberikan pertama lebih sering daripadaVDS ( Tabel 3 ).Gambar. 2. Aliran bagan penelitian.714G. Chanques et al. / PAINO151 (2010) 711-721

Halaman 53.3. Kelayakan dan preferensi pasien penggunaanAgar Skala tidak secara signifikan mempengaruhi tingkat keberhasilan di T1.Hal ini menunjukkan tidak adanya pembelajaran atau efek debar untuk masing-masingskala dan antara mereka (data tidak ditampilkan). Dengan cara yang sama,tingkat keberhasilan tidak berbeda nyata antara T1 dan T2untuk semua skala (n = 100 vs 103 untuk NRS-V, 90 vs 95 untuk NRS-O, 87vs 85 untuk VDS, 77 vs 73 untuk VAS-H, dan 74 vs 72 untuk VAS-V).Dalam semua 101 pasien (91%) mampu menyelesaikan setidaknya satu skalasaat pendaftaran (T1) dan 103 (93%) setelah penilaian ulang (T2). Hanya63 pasien (57%) mampu menyelesaikan 5 timbangan di T1, 66 (59%)di T2, dan 56 (50%) baik di T1 dan T2 ( Gambar 3. ). Ada kegagalanuntuk setiap skala. NRS-V memiliki tingkat keberhasilan tertinggi (n = 203 diEvaluasi nyeri 222 di T1 dan T2, 91%) dan VAS-V memilikiterendah (n = 146, 66%). NRS-V adalah skala hanya untuk memiliki signifikan-tingkat keberhasilan cantly lebih tinggi dibandingkan dengan skala lainnya (p <0,05antara NRS-V dan NRS-O dan p <0,001 antara NRS-V danVDS atau VAS) ( Gambar. 2 ).Proporsi pasien dengan nyeri kronis tidak signifikan-cantly berbeda antara pasien yang memiliki setidaknya satu kegagalan dengan

setiap skala pada pendaftaran dan pasien yang tidak membuat kegagalan(22% vs 21%, p = 0,86). Jumlah kegagalan dengan skala apapun adalahtidak berbeda nyata menurut pasien dengan atau tanpasakit kronis (0 [0-2] vs 0 [0-2], p = 0.58). Analisis multivariatmenunjukkan bahwa keparahan sindrom kegagalan organ pada admis-Sion dan adanya delirium saat pendaftaran dikaitkandengan tingkat kegagalan skala ( Tabel 4 ).Akhirnya, NRS-V terpilih yang paling sering oleh pa-tients yang menjawab pertanyaan-pertanyaan sebagai yang paling mudah, paling akurat-tingkat, dan skala pilihan utama untuk penilaian masa depan. The Vass adalahdinilai sebagai yang paling mudah, paling akurat dan paling disukai untuk masa depangunakan ( Gambar. 4 ).3.4. KeabsahanPertama, validitas diuji untuk 5 skala menggunakan compar-ison antara tingkat diukur pada T1 dan tingkat diukur padaT2. Tingkat penurunan secara signifikan antara T1 dan T2 setelah analge-sia, dan meningkat secara signifikan setelah prosedur nociceptive. Datauntuk skala semua penilaian ditunjukkan pada Tabel 5 , menunjukkandiskriminatif validitas untuk skala 5. Ada propor-samation kenaikan, penurunan atau tidak ada perubahan dalam intensitas nyeri diukurantara pendaftaran (T1) dan setelah analgesik atau nociceptive pro-cedure (T2) untuk 5 skala intensitas nyeri, kecuali untuk VDS yangdipamerkan lebih sering tidak ada perubahan setelah dibandingkan dengan analgesiaNRS-V, VAS-H, dan VAS-V, sedangkan NRS-O dipamerkan lebih fre-paling sering tidak ada perubahan setelah analgesia dibandingkan dengan VAS-H ( Tabel 6 ).Respon itu diuji untuk 5 skala menggunakan efekUkuran pengukuran. Efek ukuran besar untuk semua 5 skala, baikTabel 1Demografi dari 111 pasien yang dilibatkan untuk analisis.Demografi dan variabel medis pada saat masuk ICUUsia (tahun)58 [48-69]Gender, n (%) perempuan37 (33)Sakit kronis, n (%)24 (22)Jenis masuk, n (%)Medis54 (49)Bedah

43 (39)Pascaoperasi komplikasi10 (9)Trauma4 (3)Waktu antara masuk ke rumah sakit dan ICU (h)24 [4-144]Sederhana akut Fisiologis Skor II (SAPS II)39 [32-48]Organ Sequential Kegagalan Assessment (SOFA) skor7 [3-9]Medis variabel dari waktu masuk ke pendaftaranMekanik invasif ventilasi, n (%)84 (76)Berkelanjutan infus obat penenang, n (%)70 (63)Medis variabel pada saat pendaftaranWaktu antara masuk ke ICU dan pendaftaran (h)24 [12-96]Sederhana akut Fisiologis Skor II (SAPS II)33 [25-41]Organ Sequential Kegagalan Assessment (SOFA) skor5 [3-8]Mekanik invasif ventilasi, n (%)56 (50)Kewaspadaan StatussebuahRass level = 072 (65)Rass tingkat = A134 (31)Rass tingkat> 0, n (%)5 (4)Igauanbn (%)6 (5)Data kontinu dinyatakan dalam median [25-ke-75 persentil]. ICU, IntensivePerawatan Unit; SAPS II, Sederhana nilai Skor akut II Fisiologis, SOFA, SequentialOrgan Kegagalan Penilaian nilai, Rass, Richmond Agitasi Skala Sedasi.SAPS II [30] dan SOFA skor [34] mengukur tingkat keparahan penyakit. Ini gabunganskor klinis dan biologis dihitung selama 24 jam setelah masuk ke ICU.

Bahan tambahan dapat diakses dalam versi on-line.sebuahRass adalah skala kewaspadaan klinis yang telah divalidasi di kedua ventilasi dannon-berventilasi, dibius dan non dibius ICU pasien [18,51] . Tingkat kewaspadaanberkisar dari A5 (unarousable) ke +4 (agresif). Rass = 0 didefinisikan pasien yangadalah waspada dan tenang, Rass = A1 didefinisikan pasien yang mengantuk, kebangkitan adalahmudah dan berkelanjutan, Rass> 0 didefinisikan pasien gelisah atau gelisah.bDelirium didefinisikan dengan Metode Penilaian Kebingungan untuk IntensifCare Unit (ICU-CAM) [17] .Tabel 2Urutan peringkat administrasi skala.NRS-VNRS-OVDSVAS-HVAS-VAwal prosedur (urutan 1 atau 2), n (%)45 (41%)45 (41%)42 (38%)47 (42%)43 (39%)Tengah prosedur (urutan 3), n (%)24 (22%)18 (16%)17 (15%)29 (26%)23 (21%)Akhir prosedur (urutan 4 atau 5), n (%)42 (38%)48 (43%)52 (47%)35 (32%)45 (41%)Total, n (%)111 (100%)111 (100%)111 (100%)111 (100%)111 (100%)Tidak ada perbedaan yang signifikan antara skala intensitas nyeri sesuai dengan peringkat pesanan mereka administrasi (p = 0,40).

Tabel 3Skala administrasi urutan antara dua skala yang diberikan.NRS-V sebelumnyaNRS-O sebelumVDS sebelumVAS-H sebelumVAS-V sebelumnyaNRS-VNA50 (45%)52 (47%)51 (46%)53 (48%)NRS-O61 (55%)NA47 (42%)58 (52%)56 (50%)VDS59 (53%)64 (58%)NA69 (62%)66 (59%)VAS-H60 (54%)53 (48%)42 (38%)NA45 (41%)VAS-V58 (52%)55 (50%)45 (41%)66 (59%)NAp-Nilai0.980.270.580.070.04NA, tidak berlaku.

G. Chanques et al. / PAINO151 (2010) 711-721715

Halaman 6setelah analgesik atau prosedur nociceptive ( Tabel 7 ), Setan-strating bahwa semua 5 responsif, terlepas dari kondisi klinis.Kedua, validitas skala nyeri didirikan oleh measur-ing korelasi antara nilai-nilai diukur dengan masing-masing 5laporan diri skala dan lain-lain. Korelasi antar-skala adalahpenting dan signifikan untuk semua skala 5 dan hanya moderat akan-tween masing-masing dari 5 skala dan BPS ( Tabel 8 ).3,5. Statistik pengukuran kinerjaSensitivitas, spesifisitas, prediksi nilai-nilai positif dan negatifdibandingkan antara 5 skala ( Tabel 9 ). NRS-V setan-strated sensitivitas terbaik (96,6%) dan nilai prediksi negatif(89,6%) sedangkan VDS menunjukkan kekhususan terbaik (70,7%)dan nilai prediktif positif (86,3%). Vass menunjukkan low-est kinerja, kecuali untuk nilai prediksi negatif, yangadalah sebanding dengan VDS.4. DiskusiNyeri skala intensitas yang layak dan valid laporan diri alat untukpasien sakit kritis yang dirawat di ICU secepat mereka bisa com-municate. NRS-V, yang merupakan skala dilaminasi diperbesardisesuaikan dengan pasien sakit kritis, adalah skala intensitas yang paling layakuntuk pengaturan ICU dan disukai oleh pasien. Its validitas danrespon yang baik seperti skala intensitas lainnya, seperti VAS-H, VAS-V, VDS dan NRS-O. Selain itu, NRS-V memiliki yang terbaik negatifprediksi nilai antara 5 skala nyeri dievaluasi. Akibatnya,memungkinkan untuk deteksi yang lebih baik dari gejala nyeri pada sakit kritis pa-tients. Dalam semua, NRS-V harus menjadi skala pilihan utama untuk ICUpengaturan. Grafik radar Daerah mewakili psikometrik prop-erti diukur untuk 5 laporan diri skala nyeri lebih besar bagiNRS-V dibandingkan skala lainnya dievaluasi dalam penelitian ini ( Gambar. 5 ).Untuk pasien sakit kritis, maka sangat penting untuk mempertimbangkankinerja skala nyeri. Meskipun sakit harus dipertimbangkanGambar. 3. Persen pengukuran sukses dengan skala nyeri. Angka ini menunjukkan persen dari pengukuran yang sukses antara 2 2 2 pengukuran nyeri dilakukan dalam1 1 1 menganalisis pasien dengan masing-masing 5 laporan diri skala intensitas. Meskipun kegagalan terjadi dengan masing-masing timbangan, mereka secara signifikan lebih kecil kemungkinannya dengan visual

diperbesar dilaminasi Penilaian Skala Numeric (NRS-V) dibandingkan dengan empat skala lainnya. Catatan: NRS-O, Numeric Rating Scale-Oral, VDS, Skala Verbal Descriptor, VAS-H, VisualAnalog Skala-horizontal, VAS-V, Visual Analog Scale-vertikal, * p <0,05; ** p <0,01; *** p <0,001.Tabel 4Analisis regresi menilai prediktor kegagalan skala nyeri pada saat pendaftaran.Persamaan regresiVariabel independenKoefisienStandard errorT-nilaip(Konstan)À0.73Delirium (pendaftaran)3.920.566.9<0001SOFA (masuk)0.070.032.40.02Usia0.0100071.90.06LOS di ICU000200011.70.08Intubasi status (pendaftaran)0.450.271.60.10Analisis variansSumberDerajat kebebasanJumlah kuadrat

Regresi5119.2Sisa101148.2F-rasio19.7Tingkat signifikansip <0001SOFA, Organ Sequential Kegagalan Assessment, LOS, Panjang Tinggal, ICU, Intensive Care Unit.Analisis regresi ganda bertahap mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan secara signifikan dengan jumlah kegagalan skala: adanya delirium dipendaftaran dan keparahan dari sindrom kegagalan organ (skor SOFA) saat masuk ke ICU. Variabel berikut tidak termasuk dalam model:Jenis medis atau bedah dari masuk, SOFA skor saat pendaftaran, SAPS II saat masuk, ventilasi mekanik sebelum pendaftaran, berkelanjutaninfusion of sedatives before enrollment, administration of any sedatives in the 4 h prior of enrollment, and length of stay in hospital beforeadmission to ICU.716G. Chanques et al. / PAINO151 (2010) 711–721

Page 7for ethical reasons, pain in ICU has also to be considered as a majorclinical symptom which requires systematic diagnosis and treat-pemerintah. In our experience [13] , careful evaluation of pain in drowsypatients has allowed recognition of major conditions, such asabdominal postoperative fistula, heart ischemia, thrombophlebitis,or ischemia of a limb. Whereas pain management has been exten-sively developed for postoperative and trauma patients admittedto ICU, for whom improved analgesia management is associatedwith a decreased stress response resulting in better outcomes[6,24,32,39,54–56] , pain management has been poorly reported inmedical adult patients [13,43] , contrary to Pediatric ICU patients[7,8,53] . Because analgesia alone could be associated with a worseoutcome in medical ICU patients [20] , we performed a qualityprocess study to improve pain and agitation management in aGambar. 4. Patients' preference across pain scales. The patients' preference across the 5 pain scales was measured in patients who were able to answer the questions about pain

scale preferences. Patients most frequently chose the Numeric Rating Scale-Visual (NRS-V) as the easiest, most accurate and preferred scale. Note : NRS-O, Numeric RatingScale-Oral; VDS, Verbal Descriptor Scale; VAS-H, Visual Analog Scale-horizontal; VAS-V, Visual Analog Scale-vertical.Tabel 5Intensity of pain measured at enrollment, and after analgesia or nociceptive procedure.NRS-Vn = 56NRS-On = 48VDSn = 42VAS-Hn = 38VAS-Vn = 37Enrollment (T1)6 [4–8]6 [3–8]2 [1–3]55 [35–70]52 [36–70]After analgesia (T2)3 [1–5]3 [1–5]1 [0–2]25 [10–47]20 [5–50]p -Value<0,001<0,001<0,001<0,001<0,001n = 43n = 39n = 37n = 32n = 30Enrollment (T1)2 [0–3]2 [0–3]

1 [0–1]10 [0–21]18 [0–27]After a nociceptive procedure (T2)4 [0–7]4 [0–7]2 [0–3]37 [11–70]41 [14–70]p -Value0.001<0,0010.002<0,0010.001The validity of the 5 pain scales was established by contrasting values between conditions that were expected to have different values (ie, pain intensity at enrollment (T1)versus pain intensity after analgesia (T2), or pain intensity at enrollment (T1) versus pain intensity after a nociceptive procedure (T2)). Data were analyzed in patients whowere able to perform each scale both at T1 and T2.Numeric Rating Scale-Visual (NRS-V) and Numeric Rating Scale-Oral (NRS-O) were expressed from 0 to 10 points (0 meaning no pain and 10 maximal pain); Verbal DescriptorScale (VDS) was expressed from 0 to 4 points (0 meaning no pain and 4 extreme pain); Visual Analog Scale-vertical (VAS-V) and Visual Analog Scale-horizontal (VAS-H) wereexpressed from 0 to 100 mm (0 meaning no pain and 100 meaning maximal pain).Tabel 6Proportion of increase, decrease and no change in pain intensity after analgesia or nociceptive procedure.NRS-Vn = 56NRS-On = 48VDSn = 42VAS-Hn = 38VAS-Vn = 37After analgesiaDecrease pain intensity, n (%)

46 (82)37 (77)29 (69)31 (82)32 (87)Increase pain intensity, n (%)3 (5)0 (0)0 (0)5 (13)2 (5)No change in pain intensity, n (%)7 (13)*11 (23)à13 (31)2 (5)  3 (8) n = 43n = 39n = 37n = 32n = 30After nociceptive procedureDecrease pain intensity, n (%)8 (19)6 (15)4 (11)4 (13)6 (20)Increase pain intensity, n (%)23 (53)25 (64)20 (54)21 (66)20 (67)No change in pain intensity, n (%)12 (28)8 (21)13 (35)7 (21)4 (13)

This table shows the similar proportion of increase, decrease or no change in pain intensity measured between enrollment (T1) and after analgesia or a nociceptive procedure(T2) for the 5 pain intensity scales, except for VDS which exhibited more frequently no change after analgesia compared to NRS-V (* p < 0.05), VAS-H (  p < 0.01), and VAS-V( p < 0.05), whereas NRS-O exhibited more frequently no change after analgesia compared to VAS-H (àp < 0.05). Note: NRS-V, Numeric Rating Scale-Visual; NRS-O, NumericRating Scale-Oral; VDS, Verbal Descriptor Scale; VAS-H, Visual Analog Scale-horizontal; VAS-V, Visual Analog Scale-vertical.G. Chanques et al. / PAINO151 (2010) 711–721717

Halaman 8mixed medical-surgical ICU [11] . This study showed that better painmanagement was associated with improved outcomes (decreasedsedation and mechanical ventilation durations, decreased nosoco-mial infection rates, decreased pain and agitation incidences andintensities). The strategy to manage pain included (1) a systematicevaluation of pain intensity by nurses several times a day, use ofthe BPS for non-communicating, intubated patients and the NRS-Vfor communicating patients, (2) a strategy of analgesic prescriptionbased on a medical diagnosis and (3) a re-evaluation of pain inten-sity to adjust the analgesia dose. Recently, the post hoc analysis [40]of the DOLOREA study [42] , performed in a large cohort of mechan-ically ventilated patients hospitalized in 44 ICUs, showed that painintensity measurement is associated with decreased mechanicalventilation duration and length of stay in the ICU, which wereprobably related to a decrease in the dose of hypnotics used forsedasi.These recent data reinforce the importance of better pain eval-uation in the ICU, which is highly recommended by Critical CareSocieties [28,48] . Use of self-report scales has been recommendedfor communicating ICU patients for many years [25,47] but self-re-port scales are poorly used compared to behavioral pain scales innon-communicating patients [42] . It has been well documentedthat self-report of pain by patients is of importance to avoid theunderestimation of patient pain by ICU caregivers and surrogates

[2,16,57] . The behavioral pain scales have been validated mainlyin patients who were unable to self-report pain, such as sedatedpatients [3,23,41,59] and patients with delirium [12] or brain in-jury [49] . Performance measurements are lacking for behavioralpain scales in alert, non sedated, non delirious ICU patients whoconserve a normal control of social and pain behavior. In the pres-ent study, the correlation between each of the 5 self-report painscales and the BPS was moderate whereas the correlation betweeneach self-report scale and the others was important suggestingthat BPS is inappropriate to use in patients who are able to com-municate. Although it has been suggested by pain experts thatself-report pain scales could be cumbersome in critically ill pa-tients [25] , the present study shows that the visually enlarged lam-inated NRS-V is highly feasible in these patients and could berecommended because its validity and responsiveness are as goodas the other self-report intensity scales, which are less feasible andless preferred by patients. Moreover, the NRS-V had demonstratedthe best negative predictive value and should be consequentlyused to detect any pain symptoms in critically ill patients.The present study shows that the number of scale failures is sig-nificantly associated with the severity of the multiple organ failuresyndrome and delirium, but there was only a trend for age, lengthof ICU stay, and intubation status upon enrollment. Whereas, itwas expected that delirium could be associated with the rate ofscale failure, some authors reported that half of ICU patients withdiminished cognitive capacity could self-report their pain [45] .Pain evaluation is of importance in patients with delirium becauseit has been shown that pain and delirium were highly inter-related[31,35] . In patients unable to self-report their pain using the visu-ally enlarged laminated NRS-V, the BPS should be used, as shownby the BPS validation study for non-intubated patients who wereunable to communicate [12] . Intubation and age were not signifi-cantly associated with scale failure rate in the present study. Previ-ous studies reported that the intubation status was associated withTabel 7Pain scale responsiveness tested by the effect size analysis.NRS-VNRS-OVDSVAS-HVAS-VBetween enrollment (T1) and analgesia (T2) n = 291.181.07

0.941.061.13Between enrollment (T1) and a nociceptive procedure (T2) n = 271.291.551.491.421.66The responsiveness was tested for the 5 scales using the measure of the effect size, which is calculated as the ratio between the difference of the means in pain intensitybetween T1 and T2 and the standard deviation at T1 [58]. The effect size coefficient is considered small if it is less than 0.2, moderate if it is near 0.5, and large if it is more than0.8 [58] . An effect size >0.8 is considered large, demonstrating a good responsiveness which was the case for all the 5 scales and either the condition of measure (analgesia ornociceptive procedure) in the 56 patients who were able to measure their pain intensity with all the 5 scales both at T1 and T2.Note : NRS-V, Numeric Rating Scale-Visual; NRS-O, Numeric Rating Scale-Oral; VDS, Verbal Descriptor Scale; VAS-H, Visual Analog Scale-horizontal; VAS-V, Visual AnalogScale-vertical.Tabel 8Correlation between the 5 pain scales, and between each scale and the behavioralpain scale.NRS-VNRS-OVDSVAS-HVAS-VBPSNRS-V1r = 0.96r = 0.86r = 0.86r = 0.80r = 0.40p < 0001p < 0001p < 0001p < 0001

p < 0001NRS-O1r = 0.86r = 0.81r = 0.84r = 0.40p < 0001p < 0001p < 0001p < 0001VDS1r = 0.75r = 0.79r = 0.42p < 0001p < 0001p < 0001VAS-H1r = 0.89r = 0.45p < 0001p < 0001VAS-V1r = 0.43p < 0001BPS1The correlation was important between the 5 scales and moderate but significantbetween each of the 5 scales and the Behavioral Pain Scale (BPS).Note : NRS-V, Numeric Rating Scale-Visual; NRS-O, Numeric Rating Scale-Oral; VDS,Verbal Descriptor Scale; VAS-H, Visual Analog Scale-horizontal; VAS-V, VisualAnalog Scale-vertical.Tabel 9Statistical measures of pain scale performance.Sensitivitas (%)Spesifisitas (%)Positive predictive value (%)Negative predictive value (%)NRS-V

96.663.485.089.6NRS-O94.363.484.783.9VDS86.370.786.370.7VAS-H89.753.680.670.9VAS-V90.956.181.674.2Statistical measures of pain scales performance were calculated on the 129 assessments of pain which were completed for all the 5 scales eitherat T1 or T2 to allow any comparison between the 5 scales.Note : NRS-V, Numeric Rating Scale-Visual; NRS-O, Numeric Rating Scale-Oral; VDS, Verbal Descriptor Scale; VAS-H, Visual Analog Scale-horizontal; VAS-V, Visual Analog Scale-vertical.718G. Chanques et al. / PAINO151 (2010) 711–721

Halaman 9a preferred used of behavioral pain scales by caregivers rather thanself-report pain scales [11,42] . However, these studies of caregiverpractices differed from the present study, as cautious administra-tion of self-report pain scales was evaluated in both intubatedand non-intubated patients using a dedicated research design.For the age factor, a previous study reported that VASs, but notNumerical Rating Scales, were less feasible and less valid toolsfor older patients compared to younger non-ICU postoperative pa-tients [21] . Although the present study was not powered to com-

pare scales for demographic and medical variables, age,intubation status and length of stay in ICU before enrollment werenot factors significantly associated with scale failure rates, contraryto the severity of illness and delirium. As for delirium and agitationin ICU, the ''chronological” age is not an independent factor for fail-ure, contrary to the ''physiological” age [27,38] .Our study has several limitations. The main limitation is the sizeof the population which precludes any evaluation of independentfactors associated with failure for each scale. The main cause offailure was the inability for the patients to give any response butthis was not specifically evaluated, compared to other causes suchas multiple responses. Secondly, in the same way, the evaluation ofICU-acquired neuro-myopathy was not done by precise testing ofmuscles. Patients were included as soon as they were sufficientlyalert and able to tighten the hand grip upon simple commands.This reflected the usual approach for critically ill patients in ourpraktek. Thirdly, psychological disorders were not evaluated andtheir relation to pain intensity could not be measured [19] .Fourthly, even though all of the ICU staff nurses and physiciansparticipated in the study, the experimental procedure was per-formed by only one investigator who was not blinded for theadministration of the pain scales, as were the patients. Masing-masingwhom may have had previous experience with one or more ofthese scales. This may constitute a possible bias. Namun,present study constitutes the first study evaluating 5 popularself-report pain scales in the ICU and methods were used tohomogenize the administration of pain scales and questions toICU patients who are critically ill and very fatigable. Selanjutnya pejantan-ies are needed to confirm the high feasibility of the NRS-V by alarge cohort of ICU caregivers and patients. Fifthly, self-report painscales were not compared to the McGill Pain Questionnaire [33] ,which is the gold-standard assessment method for acute pain[21] . The questionnaire was previously tested in our ICU and foundto be cumbersome when used in association with the 5 self-re-ported pain scales for the majority of critically ill patients. Dalamsame way, Test–retest reliability was not measured. Moreover, fur-ther studies should measure the comparability between patientsfor the clinical relevance and cut-off of pain intensity measuredwith these scales. A deepened psychometric study should evaluateonly one scale in association with the gold-standard such as theMcGill Pain Questionnaire. Finally, despite a randomization of thescale administration order, three combinations of scale orderamong 10 combinations were significantly more frequent. Bagaimana-ever, the absence of order effect on the success rate allowed the

psychometric analysis whereas, an error of type II is still possible.In conclusion, self-reporting of pain is feasible for critically illpatients hospitalized in the ICU as soon as they are sufficientlyalert and able to tighten the hand grip upon simple commands,whether they are intubated or not. As the visually enlarged lami-nated 0–10 Numeric Rating Scale is valid and responsive, as wellas the most feasible and preferred pain scale for these patients, itshould be the tool of choice in the ICU setting. Penelitian lebih lanjutare needed to evaluate the psychometric properties of this valuablescale, but with a large cohort of caregivers, and to test the inter-ob-server reliability and its validity across different types of ICUs.5. Konflik pernyataan bungaThe authors declare that they have no conflict of interest, norfinancial supports to disclose.VDS0%100%FeasabilityKeabsahanResponsivenessPreferensiPositive predictivenilaiNegative predictivenilaiNRS-V0%100%FeasabilityKeabsahanResponsivenessPreferensiPositive predictivenilaiNegative predictivenilaiNRS-O0%100%FeasabilityKeabsahanResponsivenessPreferensiPositive predictive

nilaiNegative predictivenilaiVAS-V0%100%FeasabilityKeabsahanResponsivenessPreferensiPositive predictivenilaiNegative predictivenilaiVAS-H0%100%FeasabilityKeabsahanResponsivenessPreferensiPositive predictivenilaiNegative predictivenilaiGambar. 5. Classification of pain scales for use in the ICU setting, according to the radar chart area measuring their psychometric properties. Validity and responsiveness wereconsidered as 100% because these properties were great for all 5 pain scales evaluated in the study and it was not possible to measure these properties as a percentagecontrary to the other properties. The NRS-V had the largest radar chart area, whereas the VAS-V had the smallest. Note : NRS-V, Numeric Rating Scale-Visual; NRS-O, NumericRating Scale-Oral; VDS, Verbal Descriptor Scale; VAS-H, Visual Analog Scale-horizontal; VAS-V, Visual Analog Scale-vertical.G. Chanques et al. / PAINO151 (2010) 711–721719

Halaman 10Ucapan Terima KasihThe authors are grateful for the participation of nurses, assistantnurses, physicians and physiotherapists of the ICU at Saint Eloi

Montpellier University Hospital and for the support of the painmanagement committee (Comité de LUtte contre la Douleur, CLUD,Montpellier University Hospital). The authors are particularlygrateful to Grégoire Mercier for his statistical expertise and to Pat-rick McSweeny for his English editing.Lampiran A. Data TambahanSupplementary data associated with this article can be found, inthe online version, at doi:10.1016/j.pain.2010.08.039 .Referensi[1] Ahlers SJ, van der Veen AM, van Dijk M, Tibboel D, Knibbe CA. The use of thebehavioral pain scale to assess pain in conscious sedated patients. AnesthAnalg 2010;110:127–33.[2] Ahlers SJ, van Gulik L, van der Veen AM, van Dongen HP, Bruins P, Belitser SV,de Boer A, Tibboel D, Knibbe CA. Comparison of different pain scoring systemsin critically ill patients in a general ICU. Crit Care 2008;12:R15.[3] Aïssaoui Y, Zeggwagh A, Zekraoui A, Abidi K, Abouqal R. Validation of abehavioral pain scale in critically ill, sedated, and mechanically ventilatedpasien. Anesth Analg 2005;101:1470–6.[4] Altman DG, Bland JM. Diagnostic tests. 1: sensitivity and specificity. BMJ1994;308:1552.[5] Altman DG, Bland JM. Diagnostic tests 2: predictive values. BMJ 1994;309:102.[6] Benhamou D, Berti M, Brodner G, De Andres J, Draisci G, Moreno-Azcoita M,Neugebauer EA, Schwenk W, Torres LM, Viel E. Postoperative AnalgesicTherapy Observational Survey (PATHOS): a practice pattern study in 7 central/southern European countries. Pain 2008;136:134–41.[7] Berde CB, Stevens B. Blood sampling and other needle procedures – theAchilles heel of newborn intensive care. Pain 2009;147:15–6.[8] Boyle EM, Freer Y, Wong CM, McIntosh N, Anand KJ. Assessment of persistentpain or distress and adequacy of analgesia in preterm ventilated infants. Sakit2006;124:87–91.[9] Chanques G, Constantin JM, Sauter M, Jung B, Sebbane M, Verzilli D, Lefrant JY,Jaber S. Discomfort associated with under humidified high-flow oxygentherapy in critically ill patients. Intensive Care Med 2009;35:996–1003.[10] Chanques G, Jaber S, Barbotte E, Verdier R, Henriette K, Lefrant J, Eledjam J.Validation of the French translated Richmond vigilance-agitation scale. Ann FrAnesth Reanim 2006;25:696–701.[11] Chanques G, Jaber S, Barbotte E, Violet S, Sebbane M, Perrigault P, Mann C,Lefrant J, Eledjam J. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an

perawatan intensif unit. Crit Care Med 2006;34:1691–9.[12] Chanques G, Payen JF, Mercier G, de Lattre S, Viel E, Jung B, Cissé M, Lefrant JY,Jaber S. Assessing pain in non-intubated critically ill patients unable to selfreport: an adaptation of the Behavioral Pain Scale. Intensive Care Med2009;35:2060–7.[13] Chanques G, Sebbane M, Barbotte E, Viel E, Eledjam JJ, Jaber S. A prospectivestudy of pain at rest: incidence and characteristics of an unrecognizedsymptom in surgical and trauma versus medical intensive care unit patients.Anesthesiology 2007;107:858–60.[14] Cook DA, Beckman TJ. Current concepts in validity and reliability forpsychometric instruments: theory and application. Am J Med 2006;119.166.e167–116.[15] Daoust R, Beaulieu P, Manzini C, Chauny JM, Lavigne G. Estimation of painintensity in emergency medicine: a validation study. Pain 2008;138:565–70.[16] Desbiens NA, Mueller-Rizner N. How well do surrogates assess the pain ofseriously ill patients? Crit Care Med 2000;28:1347–52.[17] Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, Truman B, Speroff T,Gautam S, Margolin R, Hart RP, Dittus R. Delirium in mechanically ventilatedpatients: validity and reliability of the confusion assessment method for theintensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001;286:2703–10.[18] Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JW, Wheeler AP, Gordon S, Francis J,Speroff T, Gautam S, Margolin R, Sessler CN, Dittus RS, Bernard GR. Pemantauansedation status over time in ICU patients: reliability and validity of theRichmond Agitation–Sedation Scale (RASS). JAMA 2003;289:2983–91.[19] Estlander AM, Knaster P, Karlsson H, Kaprio J, Kalso E. Pain intensity influencesthe relationship between anger management style and depression. Sakit2008;140:387–92.[20] Freire AX, Afessa B, Cawley P, Phelps S, Bridges L. Characteristics associatedwith analgesia ordering in the intensive care unit and relationships withhasilnya. Crit Care Med 2002;30:2468–72.[21] Gagliese L, Weizblit N, Ellis W, Chan V. The measurement of postoperativepain: a comparison of intensity scales in younger and older surgical patients.Pain 2005;117:412–20.[22] Gélinas C, Fillion L, Puntillo K, Viens C, Fortier M. Validation of the critical-carepain observation tool in adult patients. Am J Crit Care 2006;15:420–7.[23] Gélinas C, Johnston C. Pain assessment in the critically ill ventilated adult:

validation of the Critical-Care Pain Observation Tool and physiologicindikator. Clin J Pain 2007;23:497–505.[24] Halter J, Pflug A. Relationship of impaired insulin secretion during surgicalstress to anesthesia and catecholamine release. J Clin Endocrinol Metab1980;51:1093–8.[25] Hamill-Ruth RJ, Marohn ML. Evaluation of pain in the critically ill patient. CritCare Clin 1999;15:35–54.[26] Huskisson EC. Visual analog scales. In: Melzack R, editor. Pain measurementdan penilaian. New York: Raven Press; 1983. p. 33–7.[27] Jaber S, Chanques G, Altairac C, Sebbane M, Vergne C, Perrigault P, Eledjam J. Aprospective study of agitation in a medical-surgical ICU: incidence, risk factors,dan hasil. Chest 2005;128:2749–57.[28] Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, Wittbrodt ET, Chalfin DB,Masica MF, Bjerke HS, Coplin WM, Crippen DW, Fuchs BD, Kelleher RM, MarikPE, Nasraway SA, Murray MJ, Peruzzi WT, Lumb PD. Clinical practice guidelinesfor the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. CritCare Med 2002;30:119–41.[29] Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations: Pain Assessmentand Management: An Organizational Approach. Oakbrook Terrace, IL: JointCommission on Accreditation of Healthcare Organizations; 2000.[30] Legall JR, Lemeshow S, Saulnier F. New Simplified Acute Physiology Score(SAPS II) based on a European/North American Multicenter Study. JAMA1993;270:2957–63.[31] Lynch E, Lazor M, Gellis J, Orav J, Goldman L, Marcantonio E. The impact ofpostoperative pain on the development of postoperative delirium. AnesthAnalg 1998;86:781–5.[32] Mangano D, Siliciano D, Hollenberg M, Leung J, Browner W, Goehner P, MerrickS, Verrier E. Postoperative myocardial ischemia. Therapeutic trials usingintensive analgesia following surgery. The Study of Perioperative Ischemia(SPI) Research Group. Anesthesiology 1992;76:342–53.[33] Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoringmetode. Pain 1975;1:277–99.[34] Moreno R, Vincent JL, Matos R, Mendonça A, Cantraine F, Thijs L, Takala J,Sprung C, Antonelli M, Bruining H, Willatts S. The use of maximum SOFA scoreto quantify organ dysfunction/failure in intensive care. Hasil dariprospective, multicentre study. Working Group on Sepsis related Problemsof the ESICM. Intensive Care Med 1999;25:686–96.

[35] Morrison RS, Magaziner J, Gilbert M, Koval KJ, McLaughlin MA, Orosz G, StraussE, Siu AL. Relationship between pain and opioid analgesics on the developmentof delirium following hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci2003;58:76–81.[36] National Agency for Accreditation and Health Evaluation (Anaes). Evaluasiand follow-up of chronic pain in adult out-patient. Anaes Report; 1999.[37] O'Connell N, Humphreys H. Intensive care unit design and environmentalfactors in the acquisition of infection. J Hosp Infect 2000;45:255–62.[38] Ouimet S, Kavanagh B, Gottfried S, Skrobik Y. Incidence, risk factors andconsequences of ICU delirium. Intensive Care Med 2007;33:66–73.[39] Parker S, Breslow M, Frank S, Rosenfeld B, Norris E, Christopherson R, Rock P,Gottlieb S, Raff H, Perler B. Catecholamine and cortisol responses to lowerextremity revascularization: correlation with outcome variables. PerioperativeIschemia Randomized Anesthesia Trial Study Group. Crit Perawatan Med1995;23:1954–61.[40] Payen JF, Bosson JL, Chanques G, Mantz J, Labarere J, Investigators D. Painassessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation inthe intensive care unit: a post Hoc analysis of the DOLOREA study.Anesthesiology 2009;111:1308–16.[41] Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, Lavagne P, JacquotC. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral painskala. Crit Care Med 2001;29:2258–63.[42] Payen JF, Chanques G, Mantz J, Hercule C, Auriant I, Leguillou JL, Binhas M,Genty C, Rolland C, Bosson JL, Investigators ftD. Current practices in sedationand analgesia for mechanically ventilated critically ill patients: a prospectivemulticenter patient-based study. Anesthesiology 2007;106:687–95.[43] Pentland B, Donald SM. Pain in the Guillain–Barré syndrome: a clinical review.Pain 1994;59:159–64.[44] Puntillo K, Morris A, Thompson C, Stanik-Hutt J, White C, Wild L. Painbehaviors observed during six common procedures: results from ThunderProject II. Crit Care Med 2004;32:421–7.[45] Puntillo K, Pasero C, Li D, Mularski RA, Grap MJ, Erstad BL, Varkey B, Gilbert HC,Medina J, Sessler CN. Evaluation of pain in ICU patients. Dada2009;135:1069–74.[46] Puntillo KA, White C, Morris AB, Perdue ST, Stanik-Hutt J, Thompson CL, WildLR. Patients' perceptions and responses to procedural pain: results fromThunder Project II. Am J Crit Care 2001;10:238–51.

[47] Recommendations for sedation, analgesia and curarization. Short text. PerancisSociety of Anesthesia and Intensive Care. Ann Fr Anesth Reanim 2000;19:98–105.[48] Sauder P, Andreoletti M, Cambonie G, Capellier G, Feissel M, Gall O, Goldran-Toledano D, Kierzek G, Mateo J, Mentec H, Mion G, Rigaud JP, Seguin P.Sedation and analgesia in intensive care (with the exception of new-bornbabies). Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:541–51.[49] Schnakers C, Chatelle C, Vanhaudenhuyse A, Majerus S, Ledoux D, Boly M,Bruno MA, Boveroux P, Demertzi A, Moonen G, Laureys S. The nociceptioncoma scale: a new tool to assess nociception in disorders of consciousness.Pain 2010;148:215–9.720G. Chanques et al. / PAINO151 (2010) 711–721

Halaman 11[50] Scott J, Huskisson EC. Graphic representation of pain. Pain 1976;2:175–84.[51] Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O_Neal PV, Keane KA, Tesoro EP,Elswick RK. The Richmond Agitation–Sedation Scale: validity and reliability inadult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338–44.[52] Sriwatanakul K, Kelvie W, Lasagna L, Calimlim JF, Weis OF, Mehta G. Studieswith different types of visual analog scales for measurement of pain. ClinPharmacol Ther 1983;34:234–9.[53] Taddio A, Shah V, Atenafu E, Katz J. Influence of repeated painful proceduresand sucrose analgesia on the development of hyperalgesia in newborn infants.Pain 2009;144:43–8.[54] Tsuji H, Shirasaka C, Asoh T, Uchida I. Effects of epidural administration of localanaesthetics or morphine on postoperative nitrogen loss and catabolichormon. Br J Surg 1987;74:421–5.[55] Vassilakopoulos T, Mastora Z, Katsaounou P, Doukas G, Klimopoulos S, RoussosC, Zakynthinos S. Contribution of pain to inspiratory muscle dysfunction afterupper abdominal surgery: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit CareMed 2000;161:1372–5.[56] Voss JA, Good M, Yates B, Baun MM, Thompson A, Hertzog M. Sedative musicreduces anxiety and pain during chair rest after open-heart surgery. Sakit2004;112:197–203.

[57] Whipple J, Lewis K, Quebbeman E, Wolff M, Gottlieb M, Medicus-Bringa M,Hartnett K, Graf M, Ausman R. Analysis of pain management in critically illpasien. Pharmacotherapy 1995;15:592–9.[58] Wright J, Young N. A comparison of different indices of responsiveness. J ClinEpidemiol 1997;50:239–47.[59] Young J, Siffleet J, Nikoletti S, Shaw T. Use of a Behavioural Pain Scale to assesspain in ventilated, unconscious and/or sedated patients. Intensive Crit CareNurs 2006;22:32–9.[60] Zyczkowska J, Szczerbinska K, Jantzi MR, Hirdes JP. Pain among the oldest oldin community and institutional settings. Pain 2007;129:167–76.G. Chanques et al. / PAINO151 (2010) 711–721721