Pendahuluan Kolitis ulseratif, salah satu dari dua bentuk utama penyakit usus inflamasi idiopatik (IBD), adalah penyakit kronis yang biasanya mempengaruhi mukosa rektum dan usus besar. Meskipun etiologi gangguan inflamasi berulang dasarnya tetap tidak diketahui, sudah ada kemajuan yang signifikan dalam mengidentifikasi faktor genetik dan lingkungan berkontribusi terhadap patogenesis kemungkinan. Perjalanan klinis penyakit ini biasanya bermanifestasi dengan remisi dan eksaserbasi ditandai dengan perdarahan rektum dan diare. Karena ulcerative colitis adalah yang paling umum mempengaruhi pasien di masa muda atau usia pertengahan dini, penyakit ini dapat memiliki jangka panjang yang serius konsekuensi lokal dan sistemik. Tidak ada terapi spesifik kuratif medis. Walaupun terapi medis dapat meningkatkan proses inflamasi dan kontrol suar yang paling gejala, tidak memberikan pengobatan definitif untuk penyakit ini. Proctocolectomy atau penghapusan total usus besar dan rektum menyediakan satu-satunya obat yang lengkap, bagaimanapun, alternatif inovatif untuk operasi telah menghilangkan kebutuhan untuk ileostomy permanen. Kemampuan untuk membedakan kolitis ulserativa dari bentuk-bentuk lain dari penyakit usus inflamasi, terutama kolitis Crohn, memiliki implikasi terapeutik penting dan pembedahan. Meskipun teknik diagnostik diperbaiki menggunakan penanda serologis spesifik untuk membuat diagnosis diferensial lebih dapat diandalkan, ketidakpastian tetap di lebih dari 10% pasien dengan kolitis alone.1 Namun, data baru yang dikumpulkan dari studi epidemiologi, genetik, dan studi klinis telah mempermudah pemahaman kita tentang pengembangan sifat penyakit ini, serta manifestasi patologis yang membedakan mereka dari satu sama lain. Sebuah laporan kasus berikutnya pada tahun 1875, lagi oleh Wilks dan Walter Moxon, yang menggambarkan ulserasi dan peradangan dari seluruh usus besar pada seorang wanita muda yang telah meninggal untuk diare berdarah yang parah, lebih mungkin account rinci pertama colitis.2 panjang kami ulseratif Meskipun pengetahuan tentang adanya kolitis ulserativa, pemahaman yang jelas tentang faktor-faktor yang mendasari patogenesis terus untuk menghindari peneliti. Dari perspektif bedah, setelah Burrill Crohn \ 's tengara deskripsi enteritis regional di tahun 1930, untuk membedakan antara ulcerative colitis dan Crohn \' s penyakit usus tampaknya relatif tidak rumit. Meskipun kedua penyakit awalnya tampak memiliki fitur patologis yang berbeda, tumpang tindih ditandai sekarang dihargai tidak hanya patologis, tapi juga dalam distribusi anatomi. Faktanya tetap bahwa diagnosis ditentukan di lebih dari 10% pasien, salah satu yang bisa memiliki implikasi terapeutik yang signifikan karena pendekatan bedah untuk ulcerative colitis dan Crohn 's \ secara inheren sangat berbeda. Seperti yang akan dibahas lebih lanjut, alternatif yang lebih baru untuk operasi untuk radang borok usus besar umumnya dikontraindikasikan pada pasien dengan Crohn \ 's. Epidemiologi Colitis banyak tantangan untuk epidemiologi penyakit ini sejak insiden rendah dan jarang berakibat fatal, presentasi klinis dapat bervariasi dan sering berbahaya, interval antara kejadian awal dan diagnosis dapat dekade, dan tidak ada kriteria diagnostik yang universal .3 Meskipun keterbatasan ini, studi epidemiologi dapat memberikan banyak wawasan yang sangat berharga faktor etiologi potensial Di Amerika Serikat, mempengaruhi sekitar 2-6 IBD% dari populasi, atau sampai sekitar 1,5 juta orang. Menariknya, sedangkan kejadian kolitis ulserativa telah meningkat hanya sedikit dalam beberapa tahun terakhir, ada telah terjadi peningkatan yang patut dicatat dalam kejadian Crohn \ 's di Amerika Serikat sejak akhir 1940-an. Dari catatan khusus ada

peningkatan tajam dalam kejadian Crohn \ 's selama periode 20 tahun 1960-1980, yang tidak dicerminkan oleh peningkatan serupa dalam ulcerative colitis. Akibatnya, kejadian tahunan Crohn \ 's hampir sama dengan kolitis ulserativa. Meskipun kejadian kasus baru didiagnosa setiap tahun kolitis ulseratif, serta prevalensi individu dengan kolitis ulseratif sangat bervariasi dalam populasi dan di seluruh dunia, ada populasi, ras, etnis, atau sosial ekonomi terhindar. Seluruh dunia, variasi dalam kejadian kolitis ulserativa dapat berfungsi sebagai petunjuk etiologi berharga. Tampaknya bahwa ada Tampaknya ada untuk gradien utara-selatan berbeda dalam risiko, dengan insidensi dan prevalensi terbesar di negara-negara belahan bumi utara seperti Inggris, Norwegia, Swedia, Kanada, dan Amerika Serikat, 4 di mana kejadian tahunan ulcerative colitis adalah sekitar 612 per 100.000. Di negara-negara lebih jauh ke selatan seperti Australia, Afrika Selatan, dan negara-negara Eropa selatan, kejadian tahunan kolitis ulserativa adalah sekitar 2-8 per 100.000. Insiden di Asia dan Amerika Selatan adalah jauh lower.4 tren ini menunjukkan bahwa kejadian kolitis ulserativa tertinggi di daerah perkotaan atau dunia berkembang dan terendah di negara berkembang, Namun, tampak bahwa kejadian kolitis ulserativa mungkin meratakan off di negara maju dan mulai meningkat di negara berkembang. Studi epidemiologis juga menunjukkan bahwa kejadian kolitis ulserativa antara populasi Yahudi 24 kali lebih tinggi ke Meskipun usia bimodal onset pada kolitis ulserativa dan biasanya terjadi antara usia 15 dan 40 tahun dan lagi setelah usia 60, penyakit ini bisa hadir di segala usia dari bayi hingga lansia. Bahkan, hampir 5% dari kasus baru dilaporkan terjadi setelah usia 60. Sepanjang rentang usia, pria dan wanita yang terpengaruh tentang sama. Tingkat kematian kolitis ulseratif telah terus menurun di seluruh dunia, terutama di Amerika Serikat, tidak hanya sebagai akibat dari terapi medis membaik, tetapi juga karena intervensi bedah sebelumnya. Genetika Berbeda dengan penyakit Crohn, di mana gen NOD2/CARD15 telah dikaitkan dengan kerentanan genetik, 5 ada gen tertentu belum berhubungan dengan ulcerative colitis. Namun demikian, ada bukti yang meyakinkan bahwa faktor genetik melakukan kontribusi untuk mempelajari susceptibility.6 keluarga telah menunjukkan peningkatan risiko antara anggota keluarga pasien dengan kolitis ulseratif, khususnya di kalangan saudara-saudara tingkat Meskipun penyakit Crohn dan kolitis ulseratif dapat terjadi dalam keluarga yang sama, ada kesesuaian 80-90% untuk kategori penyakit yang sama di family.3 yang sama Dalam studi kembar, kesesuaian untuk jenis penyakit dan lokalisasi telah diamati. Dalam kelompok genetik terisolasi seperti Yahudi Ashkenazi, ada prevalensi jauh lebih tinggi, lagi-lagi melibatkan genetik dikenal link.7 perbedaan geografis dan rasial dapat mempengaruhi terjadinya penyakit, dan tidak ada bukti konklusif tentang penetapan genetik vs lingkungan dari pola keluarga. Selain kontribusi kemungkinan kerentanan genetik untuk mengembangkan kolitis ulserativa, ada kemungkinan kuat bahwa genetika juga memainkan beberapa peran dalam kerentanan terhadap komplikasi kolitis ulseratif ekstraintestinal seperti ankylosing spondylitis, sakroiliitis, perifer arthropathy, eritema nodosum, dan uveitis .8 Lingkungan Ada beberapa faktor lingkungan yang dapat memberikan beberapa wawasan ke dalam kerentanan terhadap ulkus colitis.9 Faktor lingkungan, termasuk merokok, pola makan, obat-obatan, status geografis dan sosial ekonomi, stres, agen mikroba, dan usus buntu sekarang dianggap sebagai komponen fundamental tentang patogenesis ulcerative colitis dan mungkin mendasari peristiwa-peristiwa di seluruh dunia berkembang. Epidemiologi, data klinis, dan dukungan eksperimental keterlibatan mereka dalam faktor predisposisi, pemicu, atau modulasi perjalanan penyakit. Sebagai contoh, bakteri patogen telah lama berpikir untuk

memainkan peran dalam memicu radang borok usus besar, bagaimanapun, bukti terbaru menunjukkan bahwa patogen non-bakteri komensal yang cukup untuk menimbulkan kolitis di individual.10 rentan Meskipun tidak ada strain tertentu dari bakteri untuk ulcerative colitis telah diidentifikasi, bakteri masih sangat terlibat dari kolitis eksperimental tidak berkembang pada hewan yang lahir dan dibesarkan di lingkungan bebas kuman. Menariknya, merokok terus memainkan peran protektif terhadap pengembangan ulseratif colitis.11 Perokok cenderung untuk mengembangkan ulcerative colitis dan mantan perokok lebih mungkin untuk mengembangkan kolitis yang luas atau berat. Merokok juga melindungi terhadap perkembangan manifestasi ekstraintestinal dan komplikasi pasca operasi berhubungan dengan ulcerative colitis. Adalah terapi nikotin transdermal menawarkan keunggulan dibandingkan terapi medis standar dalam menginduksi remisi tetap unclear.12 Petunjuk lain pada patogenesis epidemiologi yang konsisten dengan kolitis ulserativa adalah pengamatan bahwa usus buntu, terutama pada usia muda, mengurangi kemungkinan mengembangkan kolitis ulserativa .13 Menariknya, usus buntu dan merokok tampaknya aditif dalam melindungi terhadap perkembangan kolitis ulserativa. Patofisiologi Meskipun pemahaman kita tentang peran faktor familial dan genetik dalam etiologi kolitis ulserativa telah meningkat pesat, patogenesis kolitis ulserativa masih kurang dipahami karena faktor lingkungan atau kompleks ekstrinsik yang secara signifikan dapat mempengaruhi kerentanan. Seperti disebutkan, kolitis ulserativa adalah penyakit peradangan kronis yang ditandai dengan episode berulang dari peradangan usus besar diikuti oleh pemulihan parsial. Siklus ini diulang peradangan akhirnya menyebabkan fungsi usus kronis terganggu. Manifestasi klinis dari proses patologis adalah hasil dari serangkaian tumpang tindih interaksi antara faktor lingkungan ekstrinsik, faktor genetik intrinsik, dan fungsi penghalang mukosa. Meskipun faktor etiologi tunggal belum diidentifikasi, bukti kuat menunjukkan bahwa penyakit ini diabadikan oleh respon inflamasi berkelanjutan mukosa bahwa host tidak dapat downregulate. Kegagalan untuk menipiskan tanggapan ini meningkatkan perekrutan dan aktivasi sel-sel kekebalan dan peradangan banyak, dan ditambah dengan pelepasan mediator proinflamasi, mengabadikan peradangan dan kerusakan usus memfasilitasi jaringan. Penelitian terbaru telah difokuskan pada peran sistem kekebalan mukosa dalam patogenesis kolitis ulserativa. Kekebalan-dimediasi peristiwa inflamasi meliputi disregulasi imunitas humoral dan reaktivitas sel-dimediasi dan ditingkatkan terhadap antigen bakteri usus. Saat ini berpikir bahwa hilangnya toleransi untuk flora asli enterik adalah peristiwa penting dalam patogenesis colitis.10 ulseratif, mukosa usus secara terus-menerus terpapar 14 tantangan lingkungan. Toleransi mukosa yang optimal terletak pada regulasi yang ketat dari jaringan kompleks dari sel-sel kekebalan tubuh dan mukosa nonimmune, yang diatur oleh jaringan tersetel mediator autokrin dan parakrin. Kronis disregulasi imun mukosa dapat memulai suatu respon inflamasi yang tidak terkontrol dan dapat menjadi mekanisme yang mendasari immunopathological kolitis ulserativa. Sitokin proinflamasi immunoregulatory dan juga memainkan peran kunci dalam peradangan usus modulasi. Sitokin dapat memiliki fungsi endokrin parakrin dan otokrin serta manifestasi yang memediasi kedua peradangan lokal dan sistemik dari usus. Sitokin proinflamasi seperti interleukin (IL) -1, IL-6, IL-8, dan faktor-, nekrosis tumor dan prostaglandin seperti prostaglandin E2 dan leukotrien B4 juga telah terlibat dalam memperburuk peradangan mukosa, sedangkan IL-4 dan IL- 10 memainkan peran penting dalam menekan peradangan usus dan memulai mekanisme perbaikan dan penyembuhan.

Sementara peran sitokin proinflamasi immunoregulatory dan belum sepenuhnya didefinisikan, tampak bahwa kolitis ulserativa dimediasi oleh sitokin Th2 pola tersebut. Patologi Pada pemeriksaan kotor, mukosa kolon bengkak dan sesak bahkan dalam kasuskasus ringan (Gambar 20-1A). Sebagai penyakit berlangsung, mukosa mulai mengikis hanya meninggalkan pulau-pulau kecil yang menyerupai polip mukosa tapi pseudopolyps sebenarnya. Erosi mukosa sering menggabungkan untuk membentuk ulkus linear dan retakan dangkal yang merusak mukosa yang tersisa, yang menjadi rapuh dan eritematosa dengan lipatan-lipatan haustral berkurang (Gambar 20-1B). Berulang sifat penyakit sering menyebabkan ulkus sembuh granular dangkal ditumpangkan pada mukosa rapuh dan menebal dengan vaskularisasi meningkat. Penampilan ini kontras tajam dengan perubahan dalam peradangan transmural ditemukan dalam usus \ 's Penyakit Crohn besar, di mana semua lapisan dinding usus besar mungkin terlibat dalam infl granulomatosa Patologis kotor spesimen dari pasien dengan kolitis ulserativa. A. resected rectosigmoid pasien dengan penyakit aktif menunjukkan pembengkakan mukosa ringan, sesak, dan ulserasi. B. kolitis ulserativa parah. Ulserasi mukosa dan peradangan yang difus dan tidak terganggu, sering memperluas dari proksimal rektum. Ulcerative colitis kronis sering dikaitkan dengan munculnya pseudopolyps kecil, yang mewakili daerah antara kerusakan mukosa difus regenerasi mukosa. Sedangkan risiko kanker usus besar lebih tinggi pada pasien dengan kolitis ulseratif, pseudopolyps sendiri tidak memiliki potensi ganas. Secara histologi, lesi awal umumnya terdiri dari infiltrasi sel inflamasi, leukosit polimorfonuklear terutama, ke dalam kriptus di dasar pembentukan, abses mukosa crypt. Sebagai kemajuan lesi, ada abses crypt koalesensi dan deskuamasi sel-sel di atasnya untuk membentuk maag. Cryptitis dikaitkan dengan merusak mukosa, yang berdekatan relatif normal, yang menjadi bengkak dan diasumsikan Anda memakai konfigurasi polipoid terisolasi antara ulkus yang berdekatan. Sebuah bagian gunung usus besar pasien dengan penyakit berat menunjukkan melemahkan berbasis luas ulkus (Gambar 20-2A). Tidak adanya fibrosis dan kurangnya peradangan transmural dalam aturan penyakit Crohn keluar bagian. Kolagen dan jaringan granulasi sering menempati area ulserasi, yang memperpanjang, tapi jarang melalui, muskularis. Pada perbesaran yang lebih tinggi, margin ulkus mukosa ditampilkan indentasi meradang (Gambar 20-2B). Meskipun ulcerative colitis umumnya terbatas pada mukosa dan submukosa, dalam bentuk yang paling parah dari penyakit, seperti kolitis fulminan atau megakolon toksik, proses penyakit dapat meluas ke lapisan lebih dalam dari otot dari usus besar dan bahkan untuk serosa tersebut. Sebagai contoh, kita telah mencatat bahwa spesimen kolektomi dari beberapa pasien dengan kolitis parah kronis aktif mengandung superfisial fissuring-jenis bisul yang memperpanjang ke bagian dalam muskularis propria penambahan colon.15 kesenjangan, fitur ini patologis dari dua titik yang khas muncul kolitis ulserativa. Borok ini muncul sebagai knifelike, cacat berorientasi vertikal ditutupi oleh jaringan granulasi aktif meradang dan sering dikaitkan dengan peradangan kronis ditandai sekitar ulkus. Meskipun borok fissuring mendalam biasanya berhubungan dengan penyakit Crohn, beberapa patolog percaya bahwa ulkus dangkal fissuring dapat dilihat pada kasus yang parah kolitis ulserativa juga. Jenis tekan Fitur klinis pasien dengan episode yang relatif ringan kolitis ulserativa biasanya hadir dengan diare berdarah, nyeri perut, dan demam (lihat Tabel 20-1). Meskipun penyakit ini mungkin pada awalnya terbatas pada rectosigmoid, akhirnya berkembang proksimal dalam kebanyakan kasus. Sebuah persentase yang lebih kecil (25%) hadir dengan serangan moderat di mana gejala utama adalah diare berdarah. Dalam sejumlah kecil pasien (15%), kolitis ulseratif dapat hadir dengan kursus fulminan cepat. Pasien-pasien ini mengembangkan relatif sering

timbulnya mendadak, buang air besar berdarah, demam tinggi, berat badan, dan nyeri tekan abdomen difus. Temuan fisik umumnya terkait dengan durasi, tingkat, dan tingkat keparahan penyakit. Berat badan dan pucat biasanya menyertai suatu suar akut, bersama dengan perubahan terdeteksi dalam berbagai fungsi metabolisme. Selama masa aktif, perut, terutama di dekat usus besar, lembut untuk palpasi. Serangan bentuk akut atau penyakit fulminan dapat menyajikan banyak seperti bedah abdomen akut, disertai dengan demam dan bising usus menurun. Pada pasien dengan megakolon toksik, distensi perut dapat diidentifikasi. Manifestasi ekstraintestinal kolitis ulserativa yang diamati dalam jumlah organ systems.8 demikian, pemeriksaan yang teliti pada kulit, rongga mulut dan lidah, sendi, dan mata dapat menjadi komponen penting dari diagnosis dini karena penyakit ekstraintestinal menunjukkan bahwa IBD adalah kemungkinan penyebab penyakit diare yang mendasarinya. Banyak dari manifestasi ekstraintestinal kolitis ulserativa berkaitan erat dengan aktivitas penyakit dan respon terhadap Hati dan gangguan saluran bilier juga sering di antara pasien dengan kolitis ulserativa. Sampai dengan 80% dari pasien, khususnya mereka dengan pancolitis, menyarankan beberapa keterlibatan hati. Sclerosing cholangitis, salah satu komplikasi yang paling sulit ekstraintestinal berhubungan dengan ulcerative colitis, yang diamati pada 1-4% pasien. Meskipun beberapa pasien merespon kolektomi, sebagian besar dari mereka menunjukkan perkembangan penyakit hati bahkan setelah reseksi kolon. Pasien dengan gagal hati yang progresif akhirnya membutuhkan transplantasi hati. Pasien yang terkena juga berisiko lebih besar dari karsinoma saluran empedu, meskipun ini juga dapat mengembangkan de novo pada pasien dengan kolitis ulserativa. Diagnosis Endoskopi Tidak ada laboratorium khusus, radiografi, atau tes histologis yang secara definitif menetapkan diagnosis kolitis ulserativa, sehingga diagnosis akhir umumnya satu pengecualian. Namun, dengan biopsi endoskopi dapat memainkan peran integral dalam diagnosis, manajemen, dan pengawasan Endoskopi colitis.17 ulseratif dapat sangat berharga dalam menegakkan diagnosis akhir, termasuk etiologi potensial lainnya pada pasien dengan diare berdarah, menggambarkan tingkat dan aktivitas mukosa peradangan, dan mendapatkan biopsi mukosa untuk evaluasi histologis. Untuk ahli bedah, endoskopi dapat sangat berguna dalam membedakan kolitis ulserativa dari \ kolitis Crohn 's, yang dapat memiliki dampak yang signifikan pada keputusan bedah dan pengelolaan penyakit yang berhubungan dengan komplikasi. Karakteristik klinis utama yang membedakan ulcerative colitis dan Crohn \ 's ditunjukkan pada Tabel 20-1. Sejak ulcerative colitis melibatkan rektum dalam 90-95% kasus, fleksibel sigmoidoscopy adalah langkah pertama pada diagnosis. Kasus ringan mungkin hanya menunjukkan kehilangan pola vaskuler yang normal, tekstur granular, dan microhemorrhages mukosa halus ketika disentuh atau dihapus (Gambar 20-3A). Bila penyakit ini cukup aktif, mukosa menjadi lebih juga mengadu, dan perdarahan spontan sering hadir (Gambar 20-3B). Pada kasus yang parah, ada macroulceration dan perdarahan berat biasanya disertai dengan eksudat purulen (Gambar 20-3C). Ulcerative colitis kronis sering dikaitkan dengan munculnya pseudopolyps kecil, yang mewakili daerah regenerasi mukosa di tengah kehancuran mukosa difus. Penggunaan sigmoidoskopi fleksibel serta modalitas imaging lainnya telah meningkatkan akurasi diagnostik dan penerimaan pasien. Colonoscopy mungkin berguna dalam menentukan luas dan aktivitas penyakit, terutama pada pasien dengan diagnosis tidak jelas atau cance Penelitian radiografi pada pasien dengan kolitis ulseratif fulminan atau berat, radiografi polos perut mungkin berguna pada awalnya, terutama karena teknik pencitraan yang lebih invasif

yang dapat memiliki risiko yang serius. Sebuah film dapat menunjukkan dilatasi perut kolon atau megakolon toksik dalam 3-5% dari pasien. Meskipun pelebaran yang paling sering diamati dalam kolon transversal (Gambar 20-4A), dapat terjadi di mana saja di usus besar (Gambar 20-4B). Sebuah radiografi polos juga berguna untuk mendeteksi udara bebas dalam rongga peritoneum, yang menunjukkan potensi untuk perforasi usus yang sakit Patologis kotor spesimen dari pasien dengan kolitis ulserativa. A. resected rectosigmoid pasien dengan penyakit aktif menunjukkan pembengkakan mukosa ringan, sesak, dan ulserasi. B. kolitis ulserativa parah. Ulserasi mukosa dan peradangan yang difus dan tidak terganggu, sering memperluas dari proksimal rektum. Ulcerative colitis kronis sering dikaitkan dengan munculnya pseudopolyps kecil, yang mewakili daerah antara kerusakan mukosa difus regenerasi mukosa. Sedangkan risiko kanker usus besar lebih tinggi pada pasien dengan kolitis ulseratif, pseudopolyps sendiri tidak memiliki potensi ganas. Bedah Medis manajemen sekarang menjadi terlibat dalam pengelolaan bedah calon potensial jauh lebih awal dalam perjalanan penyakit mereka, sehingga pemahaman umum dari manajemen medis dari berbagai presentasi dan tahap ulcerative colitis diperlukan. Terapi medis untuk kolitis ulserativa tidak kuratif. Hal ini terutama ditujukan untuk mengontrol gejala pasien atau mengelola proses inflamasi mendasari mereka dalam rangka untuk menginduksi remisi. Setelah diagnosis kolitis ulserativa telah ditetapkan, keputusan mengenai pelaksanaan terapi medis tergantung pada keparahan gejala, sejarah klinis pasien, dan pada studi mereka endoskopik dan radiografik. Rencana pengobatan yang optimal, yang pada akhirnya dapat mencakup operasi, sering dirancang dengan masukan dari pasien dan pencernaan mereka dan ahli bedah. Meskipun sesuai dengan rencana perawatan individual dapat menyebabkan jangka panjang lebih baik hasilnya, persentase yang signifikan dari pasien akhirnya akan menjadi refrakter terhadap rejimen pengobatan, bahkan komplikasi lain yang paling agresif atau memiliki yang membutuhkan bedah intervention.18 Pemilihan zat yang biasa digunakan untuk menginduksi remisi pada pasien dengan radang borok usus besar tergantung pada luas dan keparahan penyakit dan lokasi anatomi, dan mungkin termasuk rejimen oral dan topikal sendiri atau dalam combination.19 Obat yang umum digunakan dalam pengobatan berbagai tahap ulcerative colitis, termasuk sulfasalazine dan analog aminosalicylate, kortikosteroid, imunomodulator, suppressors antimetabolites, anti-tumor nekrosis faktor-biologis, termasuk infliximab, dan dalam beberapa kasus antibiotik (Tabel 20-2). Antidiarrheals gejala dan agen antispasmodic juga dapat digunakan dalam terapi kombinasi sebagai diperlukan. Sulfasalazine telah andalan dalam pengelolaan ringan sampai sedang penyakit sejak awal 1950-an dan menginduksi remisi pada sampai dengan 80% dari pasien, terutama dengan dosis tinggi dari 3 g / d. Namun, pada dosis tinggi, peningkatan insiden efek samping tak tertahankan, sebagian besar disebabkan oleh sulfapyridine tersebut. Sulfasalazine terdiri dari sulfapyridine antibakteri terkait dengan 5-aminosalicylate (5-ASA). Bahwa 5-ASA, yang dilepaskan ketika senyawa tersebut umumnya dibelah oleh bakteri enterik dalam usus besar, bertanggung jawab untuk obat \ 's kuat anti-inflamasi. Dosis membatasi efek samping yang berhubungan dengan sulfasalazine menyebabkan pengembangan sulfa bebas aminosalicylates dapat diberikan secara oral atau topikal tanpa efek samping. The 5-ASA agen sekarang pilihan perawatan untuk penyakit ringan sampai sedang. Mereka dapat diberikan secara oral untuk penyakit yang luas, topikal untuk penyakit distal, atau dalam kombinasi. Perbaikan klinis atau remisi dapat dicapai di hampir 90% dari pasien, termasuk mayoritas dari mereka yang sebelumnya intoleran terhadap sulfasalazine. Lain modalitas pengobatan

untuk umum ringan sampai sedang kortikosteroid kolitis ulseratif distal oral atau topikal. Pasien dengan moderat untuk penyakit parah sering membutuhkan terapi yang lebih agresif, biasanya dengan pengenalan kortikosteroid oral, dan dalam beberapa kasus kronis, terapi sistemik. Awalnya, banyak dari pasien ini dapat dikelola dengan lisan sulfasalazine atau oral dan topikal 5-ASA, sering dalam kombinasi, atau dengan kortikosteroid topikal. Namun, jika mereka tidak merespon atau menjadi refrakter terhadap regimen ini, kortikosteroid oral atau intravena diperkenalkan tergantung pada tingkat keparahan flare-up Karena efek samping yang berpotensi serius bagi mereka, kortikosteroid harus meruncing setelah beberapa minggu jika gejala klinis pasien \ 's dan sigmoidoscopic temuan meningkat. Pasien harus dipantau secara hati-hati untuk jangka panjang yang merugikan kortikosteroid sequelae, termasuk hipertensi, hiperglikemia, katarak, osteoporosis, dan osteomalasia. Sejumlah agen imunosupresif telah digunakan untuk pengelolaan kolitis ulseratif yang sedang hingga berat, termasuk azatioprin dan metabolitnya, 6-mercaptopurine (6-MP). Karena agen imunosupresif tidak menghasilkan respon klinis selama beberapa bulan, mereka tidak memiliki peran dalam pengobatan akut suar-up. Siklosporin, yang memiliki onset cepat tindakan, dapat diberikan intravena untuk kolitis yang berat, steroid-refraktori ulseratif, tetapi pasien harus dipantau ketat untuk infeksi dan komplikasi nephropathies. Seperti disebutkan, anti-tumor nekrosis faktor-biologis seperti infliximab juga digunakan untuk t Pasien dengan flare-up dari kolitis ulserativa dengan berat atau keras kepala, gejala-gejala berat atau komplikasi harus dirawat di rumah sakit. Meskipun kortikosteroid intravena atau siklosporin saat ini direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan untuk pasien, terapi ini sering dipandu oleh pendapat ahli dan experience.19 Tergantung pada tingkat dan durasi, pasien ini sering dapat memerlukan dukungan gizi tambahan, baik dengan hiperalimentasi intravena atau parenteral total nutrisi. Meskipun nutrisi parenteral total tidak memainkan peran dalam mengatasi respon inflamasi, tidak menyediakan perawatan gizi dan hal penuh selama fase pengobatan. Selama episode parah kolitis akut, narkotika dan obat nyeri antidiarrheals harus dihindari untuk mencegah provokasi megakolon toksik. Setelah pasien telah merespon klinis, steroid oral dapat dimulai ketika steroid parenteral meruncing. Untuk pasien yang gagal untuk menanggapi medis terapi atau experie Untuk pasien yang merespon dengan baik terhadap terapi medis dan remisi lengkap dicapai, perawatan berkelanjutan biasanya diperlukan untuk mempertahankan manfaat klinis. Seperti dengan rejimen pengobatan awal, terapi pemeliharaan sering individual pasien dalam koordinasi dengan tim \ 's medis. Pasien dengan penyakit ringan sampai sedang sering dapat dipertahankan pada obat yang sama dan dosis kecuali untuk dosis tinggi sulfasalazine. Pasien sering dapat dititrasi untuk dosis yang lebih rendah dan frekuensi untuk pemeliharaan untuk mengurangi efek samping. Terapi topikal juga dapat digunakan untuk mempertahankan remisi pada pasien dengan sisi kiri penyakit, terutama jika rejimen itu digunakan sebelumnya. Dalam beberapa kasus, kombinasi oral dan topikal memberikan hasil terbaik untuk perawatan jangka panjang. Karena kortikosteroid biasanya tidak efektif untuk terapi pemeliharaan, pasien dapat meruncing dan beralih ke 5-ASA, azathioprine, 6-MP atau. Sejumlah kecil pasien akan refrakter terhadap induksi atau kambuh segera setelah mai Manajemen Bedah Indikasi Bedah untuk memperkirakan laporan terbaru bahwa sampai 40% pasien dengan kolitis ulseratif pada akhirnya akan memiliki proctocolectomy total, dalam sebagian karena kronisitas penyakit dan kecenderungan untuk kambuh, serta risiko yang signifikan untuk degenerasi ganas . 20,21 Indikasi untuk operasi dapat bervariasi secara luas, dan memiliki implikasi yang sangat berbeda untuk waktu operasi dan pemilihan prosedur pembedahan. Di kali, pengobatan bedah mutlak diperlukan, seperti mengancam kehidupan

darurat muncul. Namun, pada waktu lain, ketika terapi medis gagal atau peningkatan risiko keganasan, keputusan untuk mengoperasikan dapat elektif dan umumnya disepakati oleh pencernaan, dokter bedah, dan pasien. Jadi indikasi untuk operasi dapat dibagi menjadi dua kategori: darurat dan operasi elektif (Tabel 20-3). Pembedahan darurat Sementara darurat komplikasi dari radang borok usus besar jarang terjadi, mereka dapat mengancam kehidupan dan seringkali memerlukan intervensi bedah segera untuk kelangsungan hidup pasien. Beberapa indikasi yang berpotensi memerlukan operasi darurat meliputi: kolitis fulminan tidak responsif terhadap kortikosteroid IV; megakolon toksik dengan perforasi yang akan datang; perdarahan masif tak henti-hentinya; usus berlubang, dan obstruksi kolon akut stricture.22, 23 Komplikasi ini mungkin perjalanan penyakit klinis paralel dan merespon agresif terapi medis, tetapi paling sering mereka menghasilkan proctocolectomy total. Tujuan utama dari pembedahan darurat adalah untuk menghilangkan rasa sakit hampir seluruh usus besar untuk memungkinkan kondisi klinis \ pasien untuk meningkatkan. Kendati mendesaknya situasi ini, operasi darurat ini ditujukan untuk komplikasi yang mengancam jiwa dan bukan pengobatan bedah definitif. Oleh karena itu, adalah pertimbangan sangat penting bagi ahli bedah Kolitis fulminan perjalanan klinis kolitis ulserativa merupakan salah satu kondisi peradangan kronis yang ditandai dengan gejala suar sporadis. Namun, dalam persentase kecil pasien, presentasi awal dapat dari kolitis fulminan nature.24 fulminan ditandai dengan onset yang cepat gejala yang parah termasuk diare berdarah, nyeri perut yang parah, dan dehidrasi. Pasien-pasien ini sering sangat sakit, umumnya anemia dan takikardia, dan dilengkapi dengan demam tinggi. Mereka mungkin memerlukan terapi medis segera dan agresif yang dapat mencakup steroid dosis tinggi intravena, resusitasi cairan, koreksi kelainan elektrolit, dan dalam beberapa kasus transfusi darah. Jika distensi kolon ini parah, dekompresi nasogastrik tube mungkin diperlukan. Sekitar 10% dari pasien kolitis ulseratif kolitis awalnya hadir dengan fulminan, 22 Namun, jika sejarah pasien tidak diketahui atau jika diagnosis kolitis ulserativa tidak jelas, sigmoido fleksibel Para ahli bedah pencernaan dan harus memonitor secara ketat kondisi pasien selama 24-48 jam dan, jika tidak ada perbaikan atau memperburuk kondisi, perawatan bedah dianjurkan. Jika ada indikasi perforasi atau peritonitis, pasien harus segera dioperasi. Megakolon toksik megakolon toksik merupakan komplikasi yang jarang namun menghancurkan yang terjadi pada sampai dengan 2,5% dari pasien dengan ulseratif colitis.25 megakolon toksik akut dapat presentasi awal dari penyakit atau mewakili flare-up pada pasien dengan disease.22 kronis Seperti disebutkan di atas, biasanya merupakan segmen terisolasi dari kolon transversum atau kiri (lihat Gambar 20-4), yang memanjang lebih dari 5,5 cm, bagaimanapun, seluruh usus besar dapat terlibat. Karena morbiditas dan mortalitas tinggi terkait, pengenalan dini dan agresif, manajemen sering operasi sangat penting. Terapi medis adalah sama untuk megakolon toksik dengan kolitis fulminan dan termasuk cairan intravena dan elektrolit kembali hisap nasogastrik, antibiotik spektrum luas, nutrisi total parenteral dan nutrisi untuk meningkatkan status.25 Meskipun peran dosis tinggi terapi steroid dalam megakolon toksik yang kontroversial, sebagian besar pasien dengan serangan kolitis ulseratif yang paling mungkin untuk menjalani terapi steroid sehingga membutuhkan dosis kortikosteroid stres untuk mencegah krisis adrenal. Tim medis dan bedah juga harus memonitor pasien sangat erat, dan jika tidak ada perbaikan klinis setelah 24-36 jam terapi medis secara substansial agresif atau jika ada bukti perforasi, operasi darurat diindikasikan. Setiap keterlambatan dalam melakukan operasi secara signifikan meningkatkan risiko perforasi, yang

meningkatkan angka kematian di bawah 5% sampai hampir 30% .22 Meskipun terapi medis dapat menunda operasi darurat yang cepat dan agresif, hampir 50% dari pasien akan memerlukan proctocolectomy total dalam tahun. Pengamatan ini menunjukkan bahwa operasi lebih konservatif adalah untuk benar saya Dengan popularitas prosedur sfingter anal-sparing, ahli bedah harus selalu mempertimbangkan kebutuhan yang mungkin untuk operasi dan pemulihan kontinensia. Secara khusus, meninggalkan rektum utuh memungkinkan penggunaan untuk proctectomy mukosa berikutnya dan anastomosis ileoanal. Secara historis, operasi seperti Turnbull \ 's pukulan-lubang kolostomi dengan loop ileostomy26 jarang digunakan karena perawatan medis membaik selama keadaan darurat dan pilihan bedah yang lebih baik. Namun, pukulanlubang kolostomi, ileostomi prosedur masih dapat diindikasikan untuk pasien pilih dengan megakolon toksik, obstruksi usus, Clostridium difficile kolitis yang parah, penyakit Hirschsprung dewasa \ 's, dan pankreatitis dengan pseudocysts memblokir. Prosedur ini juga dapat bertindak sebagai jembatan untuk operasi lebih definitif untuk pasien dengan penyakit jinak dan palliates meracuni mereka dengan penghalang ganas dan metastasis.27 Perdarahan masif tak henti-hentinya perdarahan masif tak henti-hentinya cukup parah untuk menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik juga merupakan komplikasi yang jarang operasi ulcerative colitis, terjadi dalam waktu kurang dari 1% dari pasien dan terhitung sekitar 10% dari colectomies mendesak. Pengobatan awal harus terdiri dari cairan agresif, elektrolit dan darah-produk resusitasi. Jika perdarahan terus-menerus namun hemodinamik pasien stabil, 23 hari dosis tinggi steroid mungkin dicoba sebelum intervensi bedah. Namun, dalam kebanyakan kasus intervensi bedah diindikasikan prompt, tetapi hanya setelah penyebab lain perdarahan seperti ulkus lambung atau duodenum dikesampingkan. Pendarahan tak terkendali dari kolorektal mukosa dapat semua indikasi yang jelas untuk proctocolectomy darurat. Jika memungkinkan, rektum harus terhindar untuk proctectomy kemudian mukosa dengan anastomosis ileoanal, menyadari bahwa sekitar 12% dari pasien akan terus pendarahan dari segmen rektum tetap Meskipun akut perforasi kolon akut perforasi jarang terjadi dalam ketiadaan megakolon toksik, kejadian ini biasanya langsung terkait dengan kedua keparahan dari episode awal dan luasnya penyakit. Meskipun insiden keseluruhan perforasi selama serangan pertama kurang dari 4%, jika serangan parah, insiden meningkat menjadi sekitar 10%. Jika pasien mengalami pancolitis, tingkat perforasi mungkin naik ke 15%, jika pancolitis terkait dengan serangan klinis yang parah, tingkat perforasi naik menjadi hampir 20%. Perforasi mungkin tidak selalu langsung berhubungan dengan ulcerative colitis yang mendasari, dan penyebab lain seperti tukak lambung atau duodenum dari penggunaan steroid atau bahkan Crohn \ 's penyebab lain kemungkinan perforasi. Namun, karena perforasi adalah komplikasi yang paling mematikan ulcerative colitis, tidak ada peran untuk terapi medis, dan pasien harus menjalani operasi segera. Meskipun gratis perforasi usus lebih umum di t Penting untuk diingat bahwa megakolon toksik bukan merupakan prasyarat untuk pengembangan perforasi. Dengan perforasi usus besar, operasi harus definitif tanpa terlalu agresif. Seperti dibahas di bawah, kolektomi perut dengan ileostomi dan penutupan Hartmann rektum adalah prosedur pilihan. Hambatan hambatan yang disebabkan oleh striktur jinak Lengkapi terjadi pada 11% pasien, dengan 34% dari penyempitan terjadi pada rektum. Striktur biasanya hasilnya fibrosis submukosa dan hiperplasia mukosa sesekali. Meskipun mereka biasanya tidak menyebabkan obstruksi akut, lesi harus dibedakan dari karsinoma dengan biopsi atau eksisi, dan perhatian khusus harus diberikan untuk menyingkirkan penyakit Crohn \ 's. Striktur akibat karsinoma kurang umum daripada yang disebabkan oleh

penyakit jinak dan lebih rentan terhadap perforasi. Banyak ahli bedah sekarang percaya bahwa setiap striktur kolon menyebabkan gejala obstruktif, bahkan jika itu muncul jinak Banyak pasien bedah elektif dengan kolitis ulseratif kronis memilih untuk menjalani proctocolectomy elektif jauh lebih awal dalam perjalanan penyakit mereka, 28 sekarang bahwa ada prosedur restoratif yang menawarkan tingkat komplikasi rendah dan hasil yang sangat baik. Pasien biasanya memutuskan pada bedah elektif di konsultasi dengan pencernaan dan ahli bedah, dan meskipun kolitis ulserativa adalah penyakit kronis, indikasi untuk operasi elektif dapat terjadi pada awal perjalanan seorang pasien \ 's penyakit atau dapat terjadi setelah bertahun-tahun cukup ringan penyakit. Indikasi utama untuk memilih pengobatan bedah ulcerative colitis adalah: kesesatan atau kegagalan terapi medis maksimal untuk mengendalikan gejala, displasia mukosa; efek samping obat tertahankan; penyempitan pembentukan tanpa halangan; displasia lesi terkait atau massa (mumpuni), keganasan usus besar atau rektum; anorektal komplikasi, manifestasi ekstraintestinal, dan keterbelakangan pertumbuhan, terutama pada anak-anak Penyakit keras kegagalan manajemen medis seperti yang ditunjukkan oleh cacat fisik dan disfungsi fisiologis kronis adalah jauh indikasi yang paling umum untuk bedah elektif untuk ulcerative colitis kronis. Larut dapat digambarkan sebagai gangguan serius dan terus-menerus kualitas hidup seorang \ pasien, yang diciptakan oleh penyakit yang mendasari atau terapi. Larut didefinisikan secara klinis, itu dapat terjadi pada pasien dengan kronis atau akut. Akut, larut umumnya mengacu pada ketidakmampuan untuk mengontrol gejala \ pasien meskipun terapi medis maksimal. Sebaliknya, dalam, keras kronis berarti ketidakmampuan untuk menggulir obat tanpa kambuh, khususnya steroid, asupan ditoleransi, atau pengembangan obat-serius samping terkait effects.24, ada beberapa operasi pilihan untuk ulcerative colitis medis keras yang berada jauh Pasien displasia profilaksis, keganasan dari usus besar atau rektum, atau Kanker dengan ulcerative colitis adalah jelas pada peningkatan risiko untuk mengembangkan displasia dan kolorektal cancer.29 Kebanyakan ahli bedah setuju bahwa displasia signifikan, kanker dicurigai, atau keganasan yang jujur merupakan indikasi yang jelas untuk kolektomi. Terlepas dari kenyataan bahwa kolitis ulserativa kanker kolorektal rumit hanya menyumbang sekitar 2% dari semua kasus kanker kolorektal pada populasi umum, itu dianggap sebagai komplikasi serius dan menyumbang sekitar 15% dari semua kematian yang berhubungan dengan radang usus ulseratif kolitis diseases.29 meningkatkan risiko kanker usus besar sekitar 0,5 sampai 1,0% per tahun setelah 10 tahun. Usia dini saat diagnosis, dan meningkatkan durasi dan luasnya penyakit tampaknya meningkatkan risiko substantially.30 Jadi, ketika pasien memiliki penyakit selama 20 tahun, risiko kanker usus besar dapat sebagai tinggi sebagai 20%, meningkat menjadi lebih dari 30% pada pasien yang memiliki lebih Peningkatan risiko jelas menekankan pentingnya colonoscopies lengkap dengan biopsi yang lebih dari seluruh usus besar dan rektum pada interval teratur untuk mendeteksi displasia mukosa dan untuk mengidentifikasi calon yang mungkin untuk colectomy.31 profilaksis Meskipun pertanyaan tentang waktu operasi profilaksis untuk kanker masih kontroversial, ada beberapa pasien yang ini adalah indikasi hanya untuk operasi. Peran Biopsi rektum atau kolon dalam mengarahkan kolektomi masih kontroversial. Ulcerative pasien dengan panjang, perusahaan displasia bermutu tinggi, atau mumpuni merupakan kandidat untuk kolektomi. Displasia pada radang borok usus besar dapat diklasifikasikan sebagai datar atau ditinggikan (mumpuni). Pasien dengan tingkat tinggi displasia datar umumnya kandidat untuk kolektomi.

hisap nasogastrik, antibiotik spektrum luas, nutrisi total parenteral dan nutrisi untuk meningkatkan status.25 Meskipun peran dosis tinggi terapi steroid dalam megakolon toksik yang kontroversial, sebagian besar pasien dengan serangan kolitis ulseratif yang paling mungkin untuk menjalani terapi steroid sehingga membutuhkan dosis kortikosteroid stres untuk mencegah krisis adrenal. Tim medis dan bedah juga harus memonitor pasien sangat erat, dan jika tidak ada perbaikan klinis setelah 24-36 jam terapi medis secara substansial agresif atau jika ada bukti perforasi, operasi darurat diindikasikan. Setiap keterlambatan dalam melakukan operasi secara signifikan meningkatkan risiko perforasi, yang meningkatkan angka kematian di bawah 5% sampai hampir 30% .22 Meskipun terapi medis dapat menunda operasi darurat yang cepat dan agresif, hampir 50% dari pasien akan memerlukan proctocolectomy total dalam tahun. Pengamatan ini menunjukkan bahwa operasi lebih konservatif adalah untuk benar saya Karena displasia adalah sebuah penanda tidak dapat diandalkan untuk mendeteksi karsinoma sinkron, beberapa ahli bedah sekarang menunjukkan bahwa bahkan tingkat rendah displasia, jika diverifikasi oleh ahli patologi suatu IBD yang berpengalaman, merupakan indikasi untuk kolektomi. Setiap displasia kelas meningkatkan kemungkinan kanker hidup berdampingan dan bahkan tingkat rendah displasia memiliki value.33 tinggi prediktif positif Karena kanker canggih telah ditemukan dalam hubungan dengan perubahan displastik kelas apapun, displasia dikonfirmasi kelas manapun sekarang menjadi indikasi untuk kolektomi .33 Kehadiran karsinoma bukan merupakan kontraindikasi untuk proctectomy mukosa dengan anastomosis ileoanal, kecuali tumor ditemukan stadium lanjut atau terletak di rektum. Proctectomy mukosa dengan anastomosis ileoanal dikontraindikasikan untuk tumor rektal terletak di tengah dan bawah pertiga dari rektum. Pada pasien ini, suatu proctocolectomy standar dan permanen ileostomy Brooke dianjurkan. Karena tumor ini rentan terhadap kekambuhan lokal, terapi radiasi berikutnya mungkin diperlukan yang memberikan kontribusi untuk fungsi yang sangat miskin. Sebaliknya, pasien dengan tumor yang terletak di sepertiga atas rektum dapat mengalami proctectomy mukosa yang aman dengan anastomosis ileoanal, kecuali dalam kasus-kasus dimana tumor besar atau lanjut, ketika proctocolectomy dengan Brooke ileostomy adalah pilihan yang lebih aman. Jika ada ketidakpastian tentang stadium tumor pada saat operasi awal, kolektomi subtotal dengan ileostomi dan penutupan Hartmann rektum dapat dilakukan. Operasi ini akan memungkinkan konversi berikutnya untuk anastomosis ileoanal jika pasien tetap bebas dari penyakit. Pasien dengan usus tahap yang relatif awal kanker telah beberapa pilihan termasuk proctectomy mukosa dengan ileoanal anastomosis atau Brooke ileostomi atau benua, seperti dibahas di bawah. Kanker usus besar yang telah menyebar ke hati harus diperlakukan dengan proctocolectomy dengan Brooke ileostomy atau kolektomi perut dan anastomosis ileorectal, seperti dibahas di bawah. Proctocolectomy dan Brooke ileostomy adalah pilihan yang lebih aman dari proctectomy mukosa dengan anastomosis ileoanal pada pasien dengan kelenjar getah bening-positif tumor kecuali pasien menolak stoma permanen. Selain manifestasi ekstraintestinal pertumbuhan ekstrim dan keterbelakangan perkembangan pada anak-anak dan remaja, manifestasi ekstraintestinal dan komplikasi dari radang borok usus jarang memberikan indikasi tunggal untuk manajemen operasi. Namun, dalam kasus datang kolektomi dapat membawa manfaat yang dramatis bagi anak-anak dengan kolitis ulseratif Secara kolektif, mata, dan kulit yang berhubungan dengan manifestasi ekstraintestinal sering menanggapi kolektomi, namun manifestasi yang lebih serius seperti ankylosing spondylitis dan disfungsi hati atau kegagalan bisa tetap responsif. Perkembangan primary sclerosing cholangitis (PSC), sebuah sindrom kolestasis kronis yang ditandai dengan peradangan pada

empedu intra dan ekstrahepatik fibrosis pencernaan, tampaknya tidak ada hubungannya dengan ada atau tidak adanya usus besar atau ke tingkat inflamasi proses nyeri mukosa. Epidemiologi PSC dan hubungannya dengan kolitis ulseratif telah menjadi jauh lebih jelas recently.16 Bahkan, pasien kolitis ulserativa dengan PSC mungkin subset yang berbeda dari pasien IBD di mana kanker kolorektal berkembang di sebagian kecil yang signifikan dan kelangsungan hidup secara keseluruhan karena itu worse.34, pasien dengan komplikasi yang jarang memerlukan pemantauan yang teliti dan lebih sering sebelum kolektomi. Ekstraintestinal manifestasi lain dari radang borok usus besar yang kadang-kadang muncul sebagai indikasi dari kerusakan progresif potensial bedah pioderma gangrenosum, yang umumnya diselesaikan dalam sekitar 50% dari pasien setelah kolektomi. Sebuah indikasi extracolonic langka untuk kolektomi tetapi lebih mendesak adalah anemia hemolitik utama, tes Coombs biasanya positif, yang tidak responsif terhadap steroid dan terapi imunosupresif. Dalam situasi ini, kolektomi umumnya disertai dengan splenektomi. Indikasi lain untuk pembedahan elektif untuk ulcerative colitis dapat mencakup komplikasi anorektal, yang lebih umum daripada umumnya dihargai dan kadang-kadang dapat membingungkan diagnosis diferensial antara kolitis Crohn \ 's dan kolitis ulserativa. Gejala yang paling Rektum terjadi dalam tahun pertama timbulnya gejala, dan sebagian berkorelasi dengan keparahan penyakit. Secara keseluruhan, sampai dengan 18% pasien dengan kolitis ulserativa memiliki abses perirectal atau iskiorektalis dan terkait Manifestasi ekstraintestinal paling umum yang hadir sebagai keadaan darurat meliputi acaraacara tromboemboli, komplikasi okular, dan disease.23 hepatobiliary Oleh karena itu, untuk kebanyakan pasien dengan kolitis ulseratif, kolektomi dilakukan ketika penyakit ini memasuki fase, dan menjadi keras beban fisik dan sosial kronis. Sekali lagi, dengan operasi sfingter-sparing tersedia untuk pasien dengan radang borok usus besar, sangat penting untuk menghindari standar proctectomy bila memungkinkan. Pendekatan bedah untuk Sejarah Meskipun kolostomi sigmoid adalah prosedur bedah pertama kali didokumentasikan untuk ulcerative colitis, tidak sampai tahun 1940-an bahwa itu menjadi jelas bahwa pengobatan hanya kuratif definitif ulcerative colitis kronis diperlukan Total proctocolectomy, atau sebagai kolektomi, kompromi perut subtotal dengan ileostomy . Namun, ileostomi dipenuhi dengan masalah teknis dari awal, termasuk lokasi optimal dari pembangunan situs ostomy, dan teknik lampiran bedah, dan kebocoran-bukti koleksi tas dan penghalang kulit, bahwa semua berkontribusi terhadap tingkat komplikasi yang tinggi dan ketidakpuasan pasien . Tidak sampai awal 1950-an yang Brooke35 di Inggris dan Crile dan Turnbull36 di AS menyarankan bahwa stoma ileum dapat jatuh tempo pada kulit dengan penjahitan mukokutan primer. Prosedur ini adalah, inovatif menciptakan ileostomy Brooke, saat dilakukan mengikuti proctocolectomy, adalah cepat muncul sebagai prosedur pilihan untuk ulcerative colitis dan akhirnya ditawarkan pasien bedah kuratif dikelola dengan hasil yang memadai. Operasi ini, seperti dijelaskan di bawah, dilakukan untuk indikasi tertentu. Meskipun kemajuan awal, pasien masih basah tempat tidur, yang terus memotivasi ahli bedah untuk mengembangkan teknik untuk mengembalikan f kontinensia tinja Mungkin upaya awal untuk mempromosikan alternatif, lebih fungsional dan benua menjadi ileostomi permanen diusulkan oleh Stanley Aylett dari Inggris, yang pada awal 1950-an mulai kolektomi subtotal dan anastomosis ileorectal untuk ulcerative colitis.37 Meskipun fakta bahwa rasa sakit yang tersisa di mukosa segmen rektum jelas meningkatkan risiko gejala persisten dan kanker dubur, ia melakukan hampir 400 prosedur melalui pertengahan 1970-an, dengan hasil yang relatif memuaskan fungsional dan kanker rendah rate.38 Operasi ini, seperti dijelaskan di bawah, dilakukan untuk indikasi tertentu.

Lain teknik unik telah diusulkan untuk pemulihan kontinensia setelah kolektomi. Para ileostomy benua, atau kantong Kock, yang diusulkan oleh Nils Kock39 pada akhir tahun 1960, masih digunakan sampai sekarang untuk beberapa indikasi, seperti dijelaskan dibawah. Meskipun operasi ini secara teknis sulit, ia menawarkan pilihan tunggal-tahap pasien bedah yang benar-benar kuratif yang bebas dari resiko kanker dan kiri pasien benua. Meskipun revisi teknis dari beberapa prosedur, termasuk kurangnya reoperation tinggi dan tingkat komplikasi dan kemungkinan peradangan kantong ileum. Kekurangan-kekurangan ini dipimpin ahli bedah untuk mencari alternatif bahkan lebih fungsional. Pada awal 1970-an, pengembangan anus sfingter-sparing, seperti dijelaskan di bawah, benar-benar mengubah jalannya manajemen bedah dari kolitis ulserativa. Pasien sekarang dapat menawarkan berisiko rendah operasi, ileum-anal anastomosis kantong (IPAA) atau \ ileoanal "pull-through \" yang menyediakan fungsional yang sangat baik Pilihan Bedah Selama pemahaman kita tentang etiologi kolitis ulserativa dasarnya tetap tidak diketahui dan tidak ada terapi medis kuratif, operasi akan terus memainkan peran sentral dalam pengelolaan pasien tersebut. Meskipun kemajuan signifikan dalam terapi medis, kenyataannya tetap operasi yang akan diperlukan dalam hingga 40% dari pasien pada beberapa tahap penyakit mereka. Kemajuan signifikan dalam pengelolaan bedah kolitis ulseratif telah dibuat dalam 50 tahun terakhir. Meskipun proctocolectomy restoratif telah berkembang sebagai prosedur pilihan, ada sejumlah pilihan bedah untuk memilih dari, tergantung pada pasien 'kondisi medis atau preferensi dan ahli bedah \' \ s pengalaman (Tabel 20-4). Meskipun ada beberapa tingkat morbiditas terkait dengan setiap pilihan, hasil fungsional untuk sebagian besar kepuasan pasien umumnya baik dan tinggi. Proctocolectomy dan ileostomi Karena kolitis ulserativa dasarnya sembuh setelah usus besar dan rektum diangkat, satu tahap total dengan ileostomi proctocolectomy permanen secara historis prosedur pilihan, terutama dalam situations.40 elektif Meskipun prosedur ini menghapus semua jaringan yang sakit dan risiko transformasi maligna, dan memerlukan operasi tunggal menyediakan pasien dengan hasil fungsional diprediksi, itu masih kurang diterima oleh pasien dan dokter mereka dan biasanya dilakukan hanya setelah operasi lain telah gagal atau dalam keadaan khusus. Keengganan untuk menjalani operasi terutama terkait dengan ileostomi perut permanen, setelah standar proctocolectomy diperlukan. Meskipun penggunaan Brooke ileostomi (Gambar 20-7) untuk memfasilitasi pematangan langsung dari stoma dan menghilangkan masalah fungsional yang sebelumnya dikaitkan dengan ileostomi permanen, pasien yang menerima bahkan con paling hati-hati Komplikasi pascaoperasi signifikan juga terkait dengan operasi ini. Tingkat morbiditas 20% secara keseluruhan dilaporkan untuk elektif, 30% untuk mendesak, dan 40% untuk proctocolectomy darurat. Risiko, terutama perdarahan, kontaminasi, sepsis, dan saraf cedera. Sampai dengan 25% dari pasien yang membutuhkan revisi dari stoma dan luka perineum setelah standar proctectomy lambung masalah perineum. Lima belas sampai dua puluh persen pasien mengalami obstruksi usus kecil di beberapa titik pada periode pasca operasi. Perhatian utama adalah kandung kemih dan disfungsi seksual terkait dengan cedera saraf parasimpatis. Impotensi dilaporkan dalam sampai dengan 5% dari pasien laki-laki setelah proctectomy. Terlepas dari kenyataan bahwa mayoritas pasien dengan Brooke ileostomy akhirnya menyesuaikan diri dengan pengalaman, hampir setengah tingkat stoma beberapa masalah alat-terkait termasuk iritasi kulit atau kritik pedas, ketidaknyamanan, kebocoran dan bau, atau hanya waktu, tenaga, dan beban keuangan merawat Mungkin lebih sentral daripada masalah ini adalah implikasi psikologis dan psikososial dari ileostomi permanen yang signifikan, terutama untuk pasien muda dan aktif secara fisik. Hal

ini untuk alasan-alasan yang ahli bedah mencoba untuk mencari alternatif untuk proctocolectomy total dan ileostomy. Kolektomi subtotal dan kolektomi anastomosis Subtotal Ileorectal dan anastomosis ileorectal (Gambar 20-8), telah digunakan dalam pengobatan bedah kolitis ulserativa selama lebih dari 50 years.37 Sebuah anastomosis ileorectal menghilangkan kebutuhan untuk perut saraf otonom stoma dan panggul tidak terpengaruh, risiko untuk impotensi dan disfungsi kandung kemih sangat rendah. Meskipun kolektomi perut dengan anastomosis ileorectal adalah prosedur kurang luas yang biasanya meninggalkan pasien dengan penahanan penuh, itu tidak dilakukan secara luas, kecuali dalam keadaan tertentu (lihat Tabel 20-4) karena tidak kuratif. Peradangan mukosa dapat bertahan dalam rektum dipertahankan dan ada risiko terus-menerus keganasan meningkat dengan waktu. Sekitar 20% dari pasien membutuhkan proctectomy berikutnya untuk fungsi yang dikendalikan atau miskin proktitis. Bahkan tanpa adanya kekambuhan penyakit atau keganasan, fungsi pada periode pasca operasi dini dapat menjadi miskin, rata-rata empat atau lima tinja setiap 24 jam. Ileorectal anastomosis juga dapat dikaitkan dengan sejumlah komplikasi pasca operasi, termasuk obstruksi dari usus kecil hingga 20% dari pasien. Selain itu, ada potensi untuk anastomosis kebocoran antara ileum dan rektum penyakit-bantalan. Kolektomi subtotal dengan anastomosis ileorectal jelas kompromi operasi, kecuali untuk indikasi tertentu, dan jelas kontraindikasi pada pasien dengan disfungsi sfingter anal, penyakit dubur parah, displasia dubur, atau keganasan. Dengan ketersediaan dan keberhasilan proctectomy mukosa definitif dan anastom ileoanalAs discussed below, with the recent concern over infertility in young women following IPAA, subtotal colectomy with or without ileorectal anastomoses became more popular in this patient population. Benua ileostomy ketidakpuasan pasien karena masalah mekanik dan fungsional dan inkontinensia yang terkait dengan ileostomi telah memotivasi ahli bedah untuk mencari alternatif untuk mempertahankan kontinensia. Upaya awal pada penahanan, seperti benua ileostomi atau kantong Kock, bagaimanapun, adalah penuh dengan teknis complications.39 ileostomy benua Kock pertama dibangun seluruhnya dari ileum terminal dengan kantong ileum yang berfungsi sebagai reservoir untuk bangku dan saluran yang menghubungkan kantong stoma untuk kulit ileum (Gambar 20 -9). Meskipun hasil fungsional miskin, pasien yang menjalani proctocolectomy total mungkin, untuk pertama kalinya, menawarkan pilihan kontinensia. Operasi itu kemudian dimodifikasi untuk menyertakan sebuah katup puting usus antara kantong dan stoma. Biasanya, 45-50 cm dari terminal ileum diperlukan untuk membangun tas dan puting katup operasi. Para 30-35 cm proksimal kantung terbentuk, sementara intussuscepting saluran keluar dari kantong dan kemudian diamankan dengan jahitan atau staples bentuk katup puting. Reservoir ileum dijahit ke peritoneum dan fasia, dan ekstremitas eferen adalah externalized melalui dinding perut sebagai stoma flush. Melewati sebuah tabung plastik lunak melalui katup puting kemudian dapat dikosongkan melalui kantong stoma ileum. Pentingnya operasi ini untuk waktu itu adalah bahwa pasien akhirnya bisa ditawarkan operasi kuratif dan tidak memerlukan penggunaan alat eksternal. Para ileostomy benua telah dikaitkan dengan komplikasi banyak, yang paling signifikan terkait dengan dislodgment dari katup puting, yang menyebabkan inkontinensia fekal dan kesulitan di saku intubating dan kosong. Kegagalan katup puting memerlukan revisi dilaporkan dalam sampai dengan Risiko disfungsi kandung kemih, impotensi, dan masalah luka perineum mirip dengan proctocolectomy standar dan ileostomy. Beberapa sindrom disfungsi secara langsung berkaitan dengan ileostomi benua termasuk sindrom lingkaran stagnan, enteritis, ileitis-

spesifik, dan pouchitis. Klinis pasien ini sering hadir dengan diare, lemak dan vitamin B12 malabsorpsi, pertumbuhan bakteri yang berlebihan, dan peradangan mukosa kantong dan inkontinensia. Pasien juga dapat mengembangkan fistula antara kantong dan kulit atau organ enterik lainnya. Penyakit Crohn adalah kontraindikasi yang jelas untuk melakukan operasi ini. Meskipun ileostomy benua memiliki keuntungan teoritis jelas atas Brooke ileostomy, khususnya yang berkaitan dengan penahanan, tingkat tinggi komplikasi fungsional telah membatasi utilitas klinis. Para ileostomy benua mungkin berguna pada pasien yang memiliki proctocolectomy total dan ileostomi, dan setelah konseling hati-hati, untuk menjalani Seperti disebutkan, sampai sekitar 25 tahun yang lalu, proctocolectomy dengan Brooke ileostomy hanya pilihan bedah layak yang ahli bedah dapat menawarkan pasien dengan kolitis ulserativa yang membutuhkan kolektomi. Meskipun prosedur ini menghapus semua jaringan yang sakit dan risiko berikutnya transformasi ganas, pasien dan dokter mereka enggan untuk pilihan ini karena membutuhkan ileostomy perut permanen. Ini adalah alasan inilah ahli bedah berusaha mencari alternatif untuk proctocolectomy total dan ileostomi yang bisa memberikan pasien dengan kontinensia diterima dan fungsi. Sementara pilihan dibahas di atas sedang dilakukan, banyak ahli bedah mengembangkan lebih inovatif, prosedur fungsional, dan dapat diterima. Meskipun anastomosis ileoanal dilakukan oleh Nissen pertama kali dilaporkan di Jerman pada awal 1930-an, 44 itu adalah perusahaan perintis dari dua ahli bedah, Mark Ravitch dan David Sabiston, lebih dari setengah abad yang lalu mengusulkan konsep novel proctocolectomy restoratif dengan sfingter anal Alih-alih preservation.45 terablasi seluruh rektum, anus, dan sfingter anal sebagai terjadi selama proctocolectomy standar, karena mereka mengakui bahwa kolitis ulserativa adalah penyakit, penyakit-bantalan mukosa rektum mukosa dapat dibedah benar-benar turun ke baris dentate dari anus , dan dalam teori menjaga otot-otot dubur manset dan aparat sfingter anal. Perpanjangan berikutnya dari ileum terminal ke panggul endorectally, dan menjahit ke anus dengan kontinuitas end-to-end lingkaran akan membangun kembali saluran usus (Gambar 2-10). Meskipun beberapa ahli bedah terus bereksperimen dengan prosedur anastomosis ileoanal selama tahun 1950-an dan 1960-an, tidak ada percobaan yang lebih manusia sampai akhir 1970 ketika Martin, LeCoultre, dan Schubert melaporkan pada kohort dari 17 pasien dengan kolitis ulseratif di mana mereka berhasil dilakukan dengan kolektomi Total dan proctectomy mukosa dan anastomosis.46 lurus ileoanal Meskipun komplikasi pasca operasi yang signifikan dan frekuensi bangku tinggi, orang lain yang membuat mereka menyimpulkan bahwa anastomosis ileoanal adalah sebuah alternatif bagi pasien yang membutuhkan proctocolectomy.47, 48 Namun, studi fisiologis dari Heppell dan rekan pada tahun 1982 yang menunjukkan hubungan terbalik antara ileum kepatuhan dan frekuensi tinja pada pasien setelah akhir-to-end atau lurus ileoanal anastomosis.49 Studi-studi ini untuk penyempurnaan teknis mungkin paling signifikan dalam evolusi IPAA prosedur, pengembangan bedah dari kantong proksimal ileum atau reservoir Meningkatkan kapasitas penyimpanan untuk fungsi sangat meningkat, frekuensi tinja berkurang, dan menyebabkan kepuasan pasien meningkat. Meskipun laporan di atas secara historis relevan dengan revitalisasi prosedur anastomosis ileoanal, dapat melaporkan oleh Taman dan Nicholls50 dan Utsunomiya dan colleagues51 yang memotivasi munculnya prosedur modern ileum, kantong-anal anastomosis. Mereka mengembangkan diri mereka sendiri dan di antara yang pertama untuk berhasil memanfaatkan reservoir ileum anastomosis proksimal atau panggul ileoanal kantong untuk meningkatkan hasil fungsional berikut kolektomi total dan proctectomy mukosa. Ditindak lanjuti studi yang membandingkan hasil

fungsional antara anastomosis ileoanal lurus dan ileum-anal anastomosis kantong menyimpulkan bahwa masuknya penangkapan meningkat secara signifikan kantong ileum, fungsi, kualitas hidup, hasil klinis 52 dan secara keseluruhan, terutama karena peningkatan itu neorectum distensibility . Karena penambahan kantong ileum, telah terjadi peningkatan dramatis dalam penggunaan proctocolectomy restoratif, terutama sebagai ahli bedah menjadi lebih akrab dengan aspekaspek teknis dari prosedur. Meskipun kontroversi seputar isu-isu metodologis seperti mucosectomy, dijepit di atas tangan-dijahit anastomosis, mengalihkan ileostomy loop, konfigurasi kantong, dan prosedur bertahap, ahli bedah yang paling setuju bahwa proctocolectomy restoratif dengan IPAA adalah operasi definitif untuk pengobatan bedah pasien dengan kolitis ulserativa. Prosedur ini juga merupakan pilihan bagi pasien dengan keluarga adenomatosa poliposis dan lebih baru-baru ini pada pasien dengan kolorektal nonpolyposis herediter memilih dengan cancer.54 Meskipun prosedur ini umumnya dikontraindikasikan untuk pasien dengan Crohn s \ ', ada laporan yang diterima hasil jangka panjang yang di pilih Pasien 0,55 Pemilihan Pasien Meskipun pemilihan pasien kepatuhan yang ketat untuk pemilihan pasien-hati selalu prinsip untuk sukses dengan IPAA, proses seleksi telah menjadi kurang ketat seperti ahli bedah telah menjadi lebih akrab dengan aspek teknis. Namun, masih ada faktor yang satu set berhubungan dengan hasil yang lebih baik. Sampai saat ini, usia tidak menjadi pertimbangan penting karena kebanyakan pasien dengan kolitis ulserativa yang membutuhkan operasi relatif muda. Namun, sebagai pasien yang lebih tua dan bahkan lanjut usia sedang dirujuk untuk intervensi bedah, ahli bedah diperlukan untuk mengevaluasi dampak usia pada hasil jangka panjang fungsional. Awalnya, IPAA tidak dianjurkan untuk pasien usia lanjut, terutama dalam terang penelitian menunjukkan bahwa hasil fungsional yang buruk pada pasien yang lebih tua dari 45 tahun pada saat surgery.56 Anehnya, tidak ada pasien yang lebih tua dari 65 tahun dalam penelitian yang menjadi dasar rekomendasi ini Namun, Tan dan associates57 dievaluasi hasilnya pada pasien dari usia 50 tahun melebihi 70 tahun dan menemukan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam komplikasi utama atau hasil fungsional ketika pasien lebih dari 65 dibandingkan dengan pasien yang lebih muda. Jadi, saat kita dan lain-lain telah menunjukkan, IPAA merupakan kontraindikasi pada pasien tua yang sehat, selama sebagai nada sfingter baik. Fungsi sfingter anal pra operasi mungkin salah satu prediktor yang lebih penting dari hasil fungsional pasca operasi. Manometri anorektal digunakan secara rutin di pusat ini untuk membangun tonus sfingter praoperasi. IPAA umumnya dikontraindikasikan pada pasien ditemukan memiliki tekanan preoperatif istirahat yang buruk, bagaimanapun, kami menemukan bahwa kebanyakan pasien, bahkan ke dekade keenam dan ketujuh mereka, memenuhi kriteria minimum yang dapat diterima. Hal ini menimbulkan kepercayaan dari kedua pasien dan ahli bedah yang hasilnya akan diterima Hal ini juga penting ketika melamar IPAA bahwa pasien sepenuhnya memahami fisiologi serta prosedur operasi dan memiliki ekspektasi yang wajar dari hasil jangka panjang. Salah satu pertimbangan akhir dalam hal untuk menawarkan IPAA pemilihan pasien untuk wanita usia subur. Sementara perempuan muda yang telah mengalami proctocolectomy dengan Brooke ileostomi atau benua dapat mengantisipasi kehamilan normal dan kelahiran, IPAA muncul untuk mengurangi fertility.58 Namun, mereka yang tidak menjadi hamil tanpa peningkatan risiko komplikasi baik selama kehamilan atau setelah melahirkan. Selanjutnya, kantong fungsi ileum dan komplikasi jangka panjang setelah terjadinya kehamilan muncul unaffected.59 demikian, sampai penelitian yang lebih pasti adalah lebih untuk mengevaluasi

kesuburan pada wanita mempertimbangkan IPAA, ahli bedah harus menginformasikan pasien mereka dari kemungkinan penurunan kesuburan. Operatif Teknik Di pusat-pusat yang paling utama, pembedahan biasanya dilakukan dalam dua tahap. Tahap pertama terdiri dari kolektomi perut, proctectomy mukosa, endorectal IPAA dan ileostomy lingkaran mengasyikkan. Sekitar 8 minggu setelah operasi awal, tahap kedua dilakukan di mana ileostomy loop tertutup. Sebagai bagian dari pra operasi pasien pekerjaan-up, manometry dubur dilakukan untuk memastikan bahwa pasien memiliki tonus sfingter anus yang memadai. Tekanan istirahat yang cukup sebelum operasi mungkin salah satu aspek yang lebih penting untuk kontinensia pasca operasi dan fungsi memuaskan. Tepat sebelum operasi, sigmoidoskopi fleksibel dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis akhir dan untuk menilai status peradangan pada kolon sigmoid dan rektum. Pada pasien dengan penyakit aktif, pengobatan steroid atau salisilat dapat dipercepat dalam periode pra operasi segera. Pasien juga menjalani persiapan usus menyeluruh sehari sebelum operasi. Dalam banyak pusat-pusat besar, dua tim ahli bedah bekerja sama untuk melakukan operasi multi-bagian yang membutuhkan kolektomi penghapusan, total rektum dengan atau tanpa proctectomy mukosa, konstruksi kantong ileum dan anastomosis ileoanal akhirnya. Setelah pasien dibius sepenuhnya, mereka hati-hati ditempatkan pada meja operasi dalam posisi litotomi (Gambar 20-11), yang memfasilitasi akses ke perut dan perineum secara bersamaan. Tim kemudian mengakses perut melalui sayatan vertikal garis tengah dan melakukan kolektomi standar sebagai berikut: Setelah usus besar dibebaskan dari lampiran peritoneal, kolon transversum hati-hati membedah jauh dari omentum yang lebih besar. Sementara beberapa ahli bedah lebih memilih untuk meninggalkan omentum utuh, kita dan orang lain umumnya suatu omentectomy, terutama untuk mengurangi perlengketan intra-abdomen yang membuat sebuah berikut signifikan prosedur ini 60 Setelah seluruh usus besar adalah gratis, ileum terminal transeksi sekitar 1-2 cm proksimal ke katup ileocecal dengan stapler linear. Mesenterium dari usus besar dibagi pada jarak yang sesuai dari dinding usus (Gambar 20-12), berhati-hatilah untuk tidak kompromi arcade terminal dari arteri mesenterika superior memasok ileum terminal, karena hal ini akan menjadi suplai darah utama untuk ileum kantong. Ileokolika arteri dibagi untuk memfasilitasi mobilitas tas. Mesenterium kolon yang tersisa adalah seri dijepit, dibagi, dan diligasi dan usus besar akan dihapus. Untuk memfasilitasi akses ke panggul untuk diseksi dari rektum dan proctectomy mukosa, jika dilakukan, ahli bedah paling suka bahwa pasien ditempatkan pada posisi Trendelenburg. Proksimal rektum kemudian digerakkan dan transeksi di atas sling levator ani, hati-hati menghindari saraf panggul yang terletak di pesawat ini. Pada pusat ini, tim secara bersamaan melakukan diseksi rektum transperineal dubur mukosa seperti yang dijelaskan di bawah ini. Namun, di pusat-pusat lainnya, 1,5-2,0 cm mukosa rektum proksimal ke baris dentate yang tersisa utuh dalam persiapan untuk anastomosis ganda dijepit ileum kantong-anal, seperti dibahas lebih lanjut di bawah. Paparan anal kanal dan dubur mukosa difasilitasi oleh retraktor Lone Star (Gambar 20-13). Setelah submukosa anal kanal adalah menyusup dengan solusi (1:200.000) encer dari epinephrine, sayatan melingkar selesai di garis dentate dengan elektrokauter jarum-tip meninggalkan sfingter anus utuh. Dubur mukosa dan membedah melingkar jauh dari sfingter anal dan muskularis rektal (Gambar 20-14). Meskipun mayoritas diseksi tumpul difasilitasi oleh elektrokauter atau skalpel harmonik terutama untuk hemostasis, hasil fungsional yang

optimal memerlukan bahwa perawatan cermat diambil dalam mengidentifikasi dan memelihara otot polos selama mucosectomy anorektal maksimal Setelah dihapus rektum proksimal dan distal rektum mucosectomy dilakukan, langkah berikutnya meliputi pembangunan kantong ileum dari ileum terminal yang tersisa. Dalam rangka untuk memastikan bahwa kantong ileum yang baru dibangun akan memperpanjang ke dalam anus, harus cukup dimobilisasi mesenterium, dalam banyak kasus tepat di bawah pankreas. Beberapa tas telah digunakan termasuk sisi J-kantong, 51 S-kantong, 61 Wkantong, 62 dan lateral konfigurasi untuk kantong sisi isoperistaltic, 63 dengan berbagai tingkat keberhasilan (Gambar 20-15). Namun, konfigurasi yang paling umum digunakan di pusat-pusat besar di seluruh dunia, termasuk pusat, J kantong-ileum (Gambar 20-16). Secara teknis, J-kantong ileum lebih cepat dan kurang membosankan untuk membuat, menggunakan kurang ileum, dan memiliki hasil fungsional yang sama atau lebih baik daripada konfigurasi tas lainnya. Sekitar 15 cm dari dijepit dari ileum terminal dilipat kembali ke dirinya sendiri ke dalam bentuk J. Ini ekstremitas distal atau serabut aferen eferen dari ekstremitas J dijamin dari usus kecil dengan beberapa jahitan terganggu. Ileum J-kantong, sekitar 15 cm, kemudian dibentuk dengan menggunakan pemecatan dua mekanik stapler 75-mm diterapkan secara berurutan melalui enterotomy di bagian atas tas (Gambar 20-17). Elektrokauter digunakan untuk membuat lingkaran enterotomy atas di ileum terminal. Garpu dari 75-mm usus anastomosing stapler (Cutter Linear terdekat, Ethicon, Johnson & Johnson Sistem Perawatan Kesehatan, Piscataway, NJ) dilewatkan ke anggota badan ileum, dan instrumen yang dipecat. Ini diulang sedangkan anggota badan yang meneropong ke dalam stapler, dan 15-cm sisi ke sisi anastomosis selesai. Para enterotomy apikal ditutup dengan jahitan sederhana 2-0 polypropylene tas-string. Kantong baru dibangun dan kemudian diisi dengan larutan garam melalui kateter untuk mengukur volume tas tekanan intraluminal permanen 10 cm H2O untuk menilai kebocoran jalur utama. Kapasitas tas harus sekitar 200-300 ml. Sebelum memulai langkah-langkah kantong-anal anastomosis end, penting untuk mengkonfirmasi bahwa kantong ileum yang baru dibangun meluas ke kanal anus tanpa ketegangan. Untuk memungkinkan mobilitas yang memadai dari ileum terminal, terutama pada pasien besar atau obesitas, cabang ileum dari arteri ileokolika harus diligasi dan dibagi dan arteri mesenterika superior harus dikerahkan ke tempat itu berasal dari bawah pankreas. Langkah terakhir dalam menyelesaikan fase operasi adalah untuk beranastomosis kantong ileum ke anus atau baru dibangun kantong-anal anastomosis. Dua teknik bedah saat ini digunakan untuk melakukan prosedur ini, metode yang dijahit tangan dengan proctectomy mukosa dan metode yang digunakan di pusat dijepit tanpa mucosectomy ganda, tetap menjadi masalah kontroversi yang signifikan di antara ahli bedah, seperti dibahas di bawah. Kantong ileum endorectally diperluas ke dalam lubang anus dan turun ke tingkat linea dentata, memastikan bahwa mesenterium ileum proksimal ke kantong tersebut tidak terpelintir. Atas tas adalah tetap ke sfingter anal dalam empat kuadran dengan 2-0 jahitan polyglycolic asam dan dibuka. Melingkar kantong puncak dijahit dengan linea dentata dengan 3-0 jahitan terganggu polyglycolic asam untuk melengkapi sisi-to-end ileum kantong-anal anastomosis (Gambar 20-18). Seperti disebutkan, alternatif untuk operasi di kantong-anal anastomosis diselesaikan adalah untuk mengamankan bagian atas kantong ileum distal saluran anal dengan ganda-teknik dijepit tanpa mucosectomy dubur sebelumnya. Pertama, rektum distal ditutup dengan stapler

TA-30 linier dan dibagi dekat panggul, tetapi meninggalkan zona transisi dubur sebagian besar masih utuh. Teknik anastomosis memerlukan penggunaan end-to-end anastomosis atau EEA melingkar stapler. Yayasan melekat pada bagian atas kantong ileum baru dibuat dengan jahitan tas-string. Setelah kepala stapler EEA maju ke lubang anus, pin koneksi terletak di sebelah jalur utama di mana situs tersebut dibagi ke dalam rektum di lantai panggul. Landasan dari stapler di dalam tas tersebut kemudian dibawa ke panggul dan hati-hati selaras dan cocok untuk pin stapler pra-tetap. Stapler kemudian dipecat untuk mengamankan kantong ke anus (Gambar 20-19). Sama pr Dengan fase operasi yang paling menuntut secara teknis selesai, pasien diambil dari posisi litotomi. Rongga perut benar-benar dibilas beberapa kali dengan larutan garam yang mengandung antibiotik. Sarung tangan dan instrumen yang akan diganti, dan perut tersebut kembali dibungkus. Sebuah garis hisap tertutup dan kemudian ditempatkan di bagian belakang tas dan exteriorized melalui dinding perut kiri. Pada beberapa pasien, termasuk yang beroperasi di di pusat ini, sebuah ileostomy lingkaran sementara dibangun di perut bagian kanan bawah untuk mengalihkan aliran kotoran dari kantong sedangkan garis utama dan anastomosis untuk menyembuhkan. Namun, apakah pengalihan ileostomi yang sebenarnya diperlukan adalah kontroversi besar tentang aspek teknis dari IPAA, seperti dibahas di bawah. Untuk membangun ileostomy mentransfer loop, loop mobile ileum sekitar 40 cm proksimal ke ujung atas dari kantong ileum eferen dilakukan melalui dinding perut dalam sebuah situs ostomy sebelumnya ditandai dan menggantung di atas batang ostomy. Garis tengah fasia dan kulit tertutup, membuka lingkaran ileum, dan ileostomi lingkaran matang dengan jahitan terputus asam 4-0 polyglycolate (Gambar 20-20). Pencegahan Adhesi Satu pertimbangan terakhir dan sangat penting bagi ahli bedah sebelum menutup sayatan perut garis tengah yang berhubungan dengan adhesi intra-abdomen. Prinsip pencegahan adhesi selama pembedahan perut termasuk penanganan lembut dari jaringan, kontrol perdarahan teliti, menghindari bahan asing, eksisi jaringan nekrotik, minimisasi iskemia dan pengeringan, dan pencegahan infeksi. Meskipun mengikuti prinsip-prinsip, perlekatan terjadi setelah IPAA dengan kejadian yang sangat tinggi. Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa sampai dengan 94% dari pasien mengembangkan adhesi berikut perut IPAA.60 adhesi perut utama yang terkait dengan berbagai sekuela yang merugikan termasuk ketidaksuburan reoperations sulit dan berbahaya,, dan nyeri perut dan panggul kronis, bagaimanapun, hidup yang paling serius dan mengancam sequela adalah perekat obstruksi usus kecil (ASBO) .64 Pada Klinik Cleveland dan Mayo Clinic, kejadian yang dilaporkan adalah 25% dari 1.500 pasien dan ASBO Dalam kedua pusat, sekitar 30% diperlukan reoperation. Dalam hampir 750 operasi seperti di pusat ini, kejadian ASBO adalah sekitar 17% dengan 6% yang memerlukan intervensi bedah. Lisis adhesi untuk ASBO dapat menyebabkan sengaja enterotomy, waktu operasi panjang, peningkatan beban kerja klinis, dan biaya keuangan yang tinggi, yang semuanya penting adhesi-terkait masalah yang perlu ditangani. Sebuah penelitian baru menunjukkan bahwa tidak hanya memiliki persentase yang signifikan dari pasien yang menjalani adhesiolysis untuk ASBO ASBO berulang berpengalaman, tetapi banyak telah menderita selama bertahun-tahun berhubungan dengan adhesi perut dan panggul pain.65 Saat ini, ada sejumlah pilihan bagi ahli bedah untuk andal dan efektif dalam mencegah pembentukan adhesi. Sebuah percobaan prospektif, acak klinis menunjukkan bahwa penghalang fisik bioresorbable Seprafilm (Genzyme Corporation, Cambridge, MA), terdiri dari karboksimetilselulosa dan asam hyaluronic, adhesi berkurang secara signifikan setelah IPAA.60

Sementara hambatan fisik lainnya sedang digunakan dan di bawah pengembangan, tidak jelas apakah hambatan fisik dapat memberikan perlindungan di daerah lain dari situs aplikasi, terutama dalam operasi perut dan panggul kompleks seperti IPAA tersebut. Penelitian kami sendiri telah menunjukkan bahwa garis tengah laparotomi memulai respon inflamasi umum di peritoneum yang dapat menginisiasi pembentukan adhesi peritoneal terluka di lokasi yang jauh dari garis tengah Barrier incision.66 agen kemungkinan akan mengurangi pembentukan adhesi, terutama bila digunakan dalam hubungannya dengan teknik bedah teliti, hemostasis menyeluruh dan penanganan jaringan hati-hati, dan agen biologis mungkin baru. Pasca-IPAA IPAA Sekitar 4 minggu setelah selesai, sebuah penelitian radiografi barium dilakukan untuk menilai integritas kantong ileum dan anastomosis ileoanal. Anastomosis atau kebocoran kantong, seperti yang ditunjukkan (Gambar 20-21), dapat mengakibatkan komplikasi septik serius dan morbidit penyebab signifikan Sekitar 8 minggu setelah IPAA selesai, manometry dubur diulang untuk memastikan bahwa otot-otot sfingter anal menjaga fungsionalitas penuh. Volume kantong ileum juga diukur. Menunggu hasil tes memuaskan, maka lingkaran ileostomy ditutup menggunakan teknik smoothing, yang telah sangat disederhanakan operasi ini (Gambar 20-22). Sebuah sayatan melintang elips dibuat dalam kulit di sekitar lokasi ileostomy loop. Lingkaran kemudian membedah bebas dari jaringan subkutan dan fasia. Tungkai aferen dan eferen dibagi dengan perangkat stapel. Sebuah sisi ke sisi fungsional end-to-end anastomosis kemudian dibuat antara dua kaki dengan anastomosing 75-mm stapler Enterotomy ditutup dengan stapler 60-mm linier. Anastomosed lingkaran ileum dan kemudian ditempatkan kembali ke dalam rongga peritoneum, dan fasia, jaringan subkutan, dan kulit tertutup. Protokol standar di pusat ini mensyaratkan bahwa pasien harus diikuti sekitar 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan, dan 12 bulan setelah penutupan ileostomy loop dan kemudian melihat interval tahunan untuk tindak lanjut. Manometri anorektal diulangi pada 1 tahun. Kecuali jangka panjang berikutnya komplikasi seperti pouchitis muncul, pasien umumnya menjalani pouchoscopy serat optik yang lentur dengan pengawasan kantong ileum biopsi kira-kira setiap 5 tahun. Bedah Kontroversi Sejak IPAA menjadi pilihan bedah yang paling umum ditawarkan kepada pasien yang membutuhkan kolektomi untuk ulcerative colitis, kontroversi telah dikelilingi sejumlah aspek operasi. Meskipun sejumlah masalah prosedural kecil sering diperdebatkan, terutama kontroversi tentang prosedur mungkin melibatkan reseksi mukosa rektum, pilihan teknik anastomosis ileoanal, konfigurasi tas, dan kebutuhan untuk mengalihkan Mucosectomy ileostomy.21 lingkaran dan anastomosis Teknik proctectomy mukosa dan dijahit tangan IPAA dibandingkan stapler IPAA ganda untuk zona transisi utuh anal telah menjadi kontroversi di kalangan ahli bedah teknis signifikan melakukan operasi ini. Ketidaksepakatan muncul lebih dari dua masalah utama: peningkatan risiko kanker dubur proctitis dan jika proctectomy mukosa berkelanjutan tidak dilakukan, dan berkata kepada keuntungan teknis dan fungsional dari teknik double-dijepit. Meskipun pasien \ 's kondisi klinis dan komplikasi mitigasi mungkin memainkan peran tertentu, pilihan teknik anastomosis umumnya tergantung pada dokter bedah \' preferensi dan pengalaman. Sejak proctectomy menghilangkan lapisan mukosa epitel kolumnar dari zona transisi dubur, risiko peradangan mukosa berikutnya, displasia, atau kanker dapat dihapus. Meskipun manfaat ini, diseksi dari mukosa rektum dapat membosankan, memakan waktu, secara teknis menuntut, dan tidak tanpa risiko.

Kerusakan lapisan yang mendasari otot polos dan otot sfingter anus retraksi berkepanjangan telah ditunjukkan untuk kompromi hasil fungsional dan kerusakan sensation.67 Meskipun mukosa rektum sisa rektum telah terdeteksi pada pasien setelah proctectomy mukosa, hanya ada laporan terisolasi terkait kanker anal. Mucosectomy benar-benar diindikasikan pada pasien dengan kolitis ulseratif yang memiliki displasia atau kanker di rektum atau pada pasien yang menjalani IPAA untuk keluarga adenomatosa poliposis (FAP). Dari tampilan sagital, kantong ileum anastomosed ke anus dapat dilihat di gyrus mucosectomy baris berikut (Gambar 20-23). Sejumlah pusat sekarang melakukan IPAA telah menyarankan pendekatan alternatif untuk kantong-anal anastomosis yang menghilangkan proctectomy mukosa. Sebagaimana disebutkan di atas, rektum distal dijepit dan dibagi dekat dengan dasar panggul, meninggalkan zona transisi dubur utuh. Kantong ileum dan dijepit ke saluran anus atas dengan stapler melingkar ditempatkan transanally. Karena ulcerative colitis adalah penyakit mukosa, tujuan yang jelas dari terapi bedah adalah untuk menghapus semua atau sebanyak mukosa sakit mungkin, sehingga menghilangkan risiko kekambuhan penyakit berikutnya dan kanker. Ini poin yang sangat mungkin telah menjadi kontroversi besar karena teknik ini diperkenalkan pada awal 1980s.68 Sejak Teknik dijepit ganda tidak melibatkan proctectomy mukosa, ini menimbulkan kekhawatiran tentang risiko kanker berkembang dalam mukosa anal zona transisi ditahan IPAA adalah prosedur teknis sulit dan sangat menuntut dengan proctectomy mukosa dan kantong-anal anastomosis mungkin memerlukan pengalaman yang paling. Kemudahan penggunaan telah dibuat untuk melampirkan teknik anastomosis ganda banyak digunakan, terutama dalam terang penelitian terbaru menunjukkan hal itu secara signifikan lebih cepat dan lebih mudah untuk belajar dari tangan-dijahit technique.69 Selain itu, para ahli mengklaim bahwa melestarikan internal distal otot sfingter anal dan zona transisi anal memberikan kontribusi keuntungan fungsional yang signifikan dari mucosectomy, termasuk peningkatan pelestarian dubur beristirahat, tekanan refleks penghambatan rectoanal, kontinensia ditingkatkan, dan lebih sedikit septik complications.70 Meskipun beberapa percobaan telah mendukung anggapan ini, 71 -73 hampir sebanyak menyimpulkan sebaliknya, menunjukkan bahwa dua-dijepit IPAA diberikan tidak ada perbaikan dalam frekuensi tinja atau kontinensia dibandingkan dengan dijahit tangan IPAA. Semua studi ini menunjukkan bahwa operasi keduanya adalah aman dan menghasilkan peningkatan yang cepat dan mendalam dalam kualitas hidup. Kekhawatiran jelas adalah bahwa dengan meninggalkan mukosa penyakit-bantalan di anal kanal, pasien terkena risiko seumur hidup transformasi ganas yang akan membutuhkan hati pascaoperasi surveillance.77 Selain itu tahunan, peradangan mukosa dipertahankan di zona transisi dubur, kadang-kadang disebut sebagai cuffitis, bisa meniru komplikasi pasca operasi lain seperti pouchitis dan pengobatan membingungkan 78Figure 20-24 mewakili pandangan sagital dari kantong ileum menunjukkan anastomosis ganda dijepit ke anus diatas linea dentata dengan 1,5-4 cm penyakit-bantalan yang tersisa mukosa rektum. Oleh karena itu, saat ini, bukti terbaik yang tersedia menunjukkan bahwa ada risiko dan manfaat untuk kedua-anal teknik kantong anastomosis, dan ini harus hati-hati ditimbang oleh ahli bedah yang diberi kondisi medis setiap pasien, penyakit, dan kemampuan untuk mematuhi-hati tindak lanjut (Tabel 20-5) Sebuah lingkaran pengalihan ileostomi tambahan yang signifikan untuk prosedur IPAA adalah pembangunan pengalihan ileostomi lingkaran sementara memungkinkan aliran feses

selama minggu-minggu awal kantong ileum dan penyembuhan anastomosis ileoanal. Sementara transfer secara signifikan mengurangi potensi kebocoran dari kantong ileum atau anastomosis ileoanal, sehingga mengurangi risiko sepsis panggul dan dehiscence anastomosis, baik komplikasi serius yang berhubungan dengan morbiditas yang signifikan dan kegagalan kantong. Sebagaimana disebutkan di atas, di pusat-pusat yang paling utama, termasuk yang satu ini, operasi biasanya dilakukan dalam dua tahap. Tahap pertama terdiri dari kolektomi dengan atau tanpa proctectomy mukosa, endorectal IPAA dan ileostomy lingkaran mengasyikkan. Sekitar 8 minggu setelah operasi awal dilakukan di mana fase kedua dari ileostomy loop tertutup seperti dijelaskan di atas Dalam serangkaian yang lebih besar, tampak bahwa ahli bedah yang paling berpengalaman di pusat-pusat utama memilih untuk menggunakan ileostomi temporer untuk mengalihkan tinja stream.56, 79 Namun, dokter bedah yang rutin menggunakan prosedur tunggal-panggung tanpa ileostomy belum melaporkan peningkatan risiko panggul sepsis pada patients.80 mereka, analisis 81 dari serangkaian lebih dari 1.000 pasien membandingkan mereka yang telah menjalani pengalihan dan mereka yang tidak menemukan perbedaan dalam tingkat komplikasi dan outcomes.77 fungsional Hal ini juga tampak bahwa menghilangkan prosedur ini dapat mengurangi mekanik komplikasi dan fungsional dan terkait dengan ketidakpuasan pasien ileostomy.82 bahkan sementara Meskipun bukti untuk mendukung stoma-komplikasi yang berhubungan, 83 ada penelitian yang cukup besar menunjukkan bahwa sepsis panggul setelah IPAA dikaitkan dengan komplikasi yang signifikan termasuk saku failure84 dan peningkatan risiko kematian Karena itu, meski argumen bahwa sejak prosedur tunggal-tahap untuk meringankan kebutuhan untuk operasi kedua untuk membalikkan ileostomy lingkaran, rawat inap lebih pendek dan biaya yang lebih rendah, ahli bedah yang paling berpengalaman menunjukkan bahwa pengalihan ileostomi harus tetap merupakan elemen penting dari IPAA tersebut. Bedah Waktu Seperti disebutkan sebelumnya, jumlah kolektomi menawarkan satu-satunya terapi kuratif untuk ulcerative colitis. Meskipun terapi medis baru dan sangat efektif, hingga 40% pasien akhirnya akan menjalani operasi karena sifat refraktori penyakit mereka atau peningkatan risiko keganasan. Terapi medis tidak mengurangi peningkatan risiko kanker kolorektal jelas berhubungan dengan ulcerative colitis kronis. Karena pasien biasanya cukup kecil ketika pertama kali didiagnosis, beban keuangan secara keseluruhan, hilangnya produktivitas dan risiko yang terkait dengan puluhan terapi medis dapat significant.86-88 Morbiditas Secara keseluruhan, biaya, dan cacat terapi medis untuk ulcerative colitis jarang dibandingkan dengan terapi bedah. Menariknya, sebuah studi oleh Sher dan rekan, 89 menunjukkan bahwa pengobatan medis dikaitkan dengan morbiditas secara keseluruhan secara signifikan lebih tinggi (65%) daripada terapi bedah (15%). Terapi medis yang agresif mungkin biaya jauh lebih efektif daripada intervensi bedah awal, dan pada kenyataannya, menunda operasi sampai timbul komplikasi morbiditas meningkat secara signifikan. Mengingat potensi kelemahan ini, banyak ahli bedah sekarang mendukung intervensi bedah segera sebagai alternatif yang wajar untuk management.28 medis berkepanjangan Ketika dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman, tingkat komplikasi sangat rendah, hasil fungsional yang sangat baik, dan mayoritas pasien melaporkan tinggi tingkat kepuasan dan kualitas hidup dibandingkan dengan patients.90 normal dan sehat Pasien yang diobati secara medis sering melaporkan banyak keterbatasan yang signifikan dalam kegiatan sosial, bahkan jika dalam remisi. Sebaliknya, pasien yang menjalani perawatan bedah dini dapat melanjutkan fungsi normal, dan menikmati hidup yang sehat dengan kualitas yang sangat baik dari life.91 Meskipun alasan ini, orang lain berpendapat

bahwa kolektomi hanya jarang diperlukan dan awal intervensi bedah tidak perlu bahkan untuk penyakit yang tidak terkontrol .92 Selain itu, berpendapat bahwa sebagian besar pasien dapat dipertahankan dalam jangka panjang remisi dengan 5-ASA dan pada mereka yang kambuh, azathioprine atau 6-MP biasanya dapat digunakan untuk mencapai dan mempertahankan remisi pada patients.93 sangat menentang awal atau operasi mendesak untuk ulcerative colitis juga berpendapat bahwa pengobatan medis untuk kondisi yang mungkin memerlukan pembedahan sesegera penyakit fulminan, megakolon toksik, dan kolitis tak henti-hentinya sekarang dapat dikelola lebih konservatif dan efektif dengan terapi medis yang agresif Akhirnya, dapat disimpulkan bahwa mengingat bahwa terapi bedah dikaitkan dengan morbiditas substansial dan kematian, pengobatan harus menjadi pilihan nonsurgical kecuali bermutu tinggi displasia atau kanker, perforasi akan terjadi meskipun pengobatan maksimal, atau penyakit kronis aktif maksimal meskipun treatment.92 kolitis kolitis tak tentu tak tentu mengacu pada sekitar 10% dari pasien IBD di antaranya diagnosis definitif dari kolitis ulserativa atau penyakit Crohn \ 's tidak dapat dibuat di colonoscopy, di biopsi kolon, atau dalam spesimen kolektomi. Biasanya, pasien ini hadir dengan fitur klinis, patologi, dan histologi dari kedua ulcerative colitis dan Crohn \ 's disease.94 ini presentasi dapat menjadi tantangan khusus bagi ahli bedah dan telah agak kontroversial yang berkaitan dengan pilihan bedah ditawarkan kepada pasien dengan diagnosis yang jelas . Crohn \ 's Penyakit Sampai saat ini, konsensus umum di kalangan ahli bedah adalah bahwa IPAA ketat kontraindikasi pada pasien yang didiagnosis sebelum operasi dengan Crohn \' s penyakit. Risiko tinggi penyakit berulang, terutama Crohn \ 's ileum kantong, yang sering menimbulkan tahun fungsi miskin dan morbiditas yang tinggi yang pada akhirnya memerlukan eksisi kantong. Oleh karena itu, total dengan ileostomi proctocolectomy Brooke tetap dianggap satu-satunya pilihan bagi pasien ini. Namun, tidak ada laporan diterima hasil jangka panjang fungsional pada pasien memilih Crohn \ 's kolitis yang telah menjalani IPAA. Meskipun tingkat kegagalan kantong lebih tinggi pada pasien dibandingkan pada pasien dengan kolitis ulseratif, menerima hasil jangka panjang dapat dicapai dalam 55-90% dari pasien tersebut selama tidak ada manifestasi atau penyakit ileum Crohn anoperineal \ 's sebelumnya untuk IPAA .55 Demikian pula, laporan lain menunjukkan baik hasil jangka panjang dan rendahnya tingkat Crohn \ 's penyakit yang berhubungan dengan komplikasi dan eksisi kantong hingga 10 tahun setelah IPAA untuk kolorektal Crohn \' s disease.98 Sebuah laporan baru-baru ini lebih lanjut menunjukkan bahwa subset dari Crohn \ 'pasien kolitis s dengan tidak ada bukti keterlibatan rektum atau usus kecil memiliki hasil yang baik setelah IPAA.99 Meskipun banyak ahli bedah masih tidak menyarankan pilihan IPAA untuk pasien dengan Crohn \' s kolitis, kenyataan bahwa banyak pasien dengan diagnosis sekunder penyakit Crohn \ 's setelah IPAA memiliki hasil yang baik dan kualitas life100 telah mendorong beberapa ahli bedah untuk menawarkan IPAA untuk memilih pasien muda menolak prospek ileostomi permanen jika mereka memenuhi kriteria pra operasi yang ketat. Laparoskopi Proctocolectomy dengan ileum kantong-anal anastomosis Teknik laparoskopi pertama kali digunakan untuk melakukan total dengan ileostomi proctocolectomy pada pasien dengan kolitis ulseratif parah di awal 1990s.101 Sejak itu, bidang ini telah maju pesat dan proctocolectomy lebih restoratif dilakukan dengan menggunakan teknik bedah minimal invasif laparoskopi dan. Dalam seri yang paling, laparoskopi-dibantu teknik hanya membutuhkan sayatan kecil atau periumbilikalis suprapubik dari 4 cm atau kurang untuk diseksi pembuluh darah dari usus dan pembentukan

kantong ileum sedangkan sisanya dari prosedur biasanya dilakukan sepenuhnya laparoskopi. Meskipun calon yang ideal untuk proctocolectomy Total laparoskopi umumnya muda, obesitas, pasien tanpa gejala dengan penyakit jinak dari usus besar atau rektum, indikasi serupa dan kontraindikasi untuk proctoc