Terapija astme u trudnoci

TERAPIJA ASTME I NJENOG POGORŠANJA U TRUDNOĆI

dr Dejan Žujović Gradski zavod za plućne bolesti i tuberkulozu Beograd

8.4% trudnoća se komplikuje astmom[1]

loše kontrolisana astma: smrt fetusa, mala porođajna težina, pre-eklampsija, ante- i postpartalna krvarenja, potreba za carskim rezom… [2] [3]

NAEPP – National Asthma Education and Prevention Program

GINA

Bezbednije je lečenje gravidnih astmatičarki nego tretiranje njihovih simptoma i pogoršanja astme

Neadekvatno kontrolisana astma je veći rizik za fetus od lekova za terapiju astme

FIZIOLOŠKE PROMENE TOKOM TRUDNOĆE

• porast koncentracije hormona: [4]

estradiol kortizol progesteron – porast minutne ventilacije smanjenje pl. vaskularnih otpora odzivnost β2-adrenoreceptora inflamacija disajnih puteva


• promene u plućnoj funkciji: [5]

redukcija FRC, RV, porast IC FEV1 i VC očuvani porast MV za 20-40% PaO2 13.3-14.0 kPa PaCO2 4.26-4.52 kPa


• fiziološka dispneja:

treći trimestar – povećan disajni rad nazalna opstrukcija usled hiperemije i edema

EFEKTI TRUDNOĆE NA ASTMU

• trećina poboljšanje, trećina pogoršanje simptoma, trećina nepromenjena [6-8]

• pogoršanja - 12.6% sa blagom, 25.7% sa srednje teškom, 51.9% sa vrlo teškom astmom [9]

• hormonska teorija – progesteron • početak trećeg trimestra – najčešća pogoršanja • promene u kontrolisanosti astme se vraćaju na polazne

vrednosti 3 meseca nakon porođaja [10]

EFEKTI ASTME NA MAJKU I FETUS

• EFEKTI NA MAJKU

7.9% trudnih astmatičarki razvija trudnoćom izazvanu hipertenziju

4.5% trudnih astmatičarki pre-eklampsiju kontrolna grupa – 3.9% i 2.1% [11]

Trudnice sa dobro kontrolisanom astmom imaju incidencu koja se ne razlikuje od kontrolne grupe

EFEKTI ASTME NA MAJKU I FETUS

• EFEKTI NA PLOD

PaO2 fetalne krvi 3.86 – 4.92 kPa

Nekontrolisana astma dovodi do pov. rizika za perinatalnom smrtnošću, malom por. težinom, prevremenim porođajem i neonatalnom hipoksijom [12]

TERAPIJA ASTME TOKOM TRUDNOĆE

• Ciljevi terapije su:

kontrola dnevnih i noćnih simptoma ostvarivanje normalne ili najbolje lične pl. funkcije ostvarivanje normalne dnevne aktivnosti sprečavanje akutnih pogoršanja sprečavanje neželjenih efekata lekova ROĐENJE ZDRAVE BEBE!!!


• Poseban značaj edukacije pacijenata

Oko 40% pacijentkinja prekida upotrebu propisane terapije

upotreba SABAs opada za 52% upotreba ICS opada za 36% broj javljanja bolnicama zbog pogoršanja astme u ovoj

grupi je bio za 21% viši nego ranije


• Razlike u pristupu:

mesečni monitorning simptoma učestaliji UZ pregledi od 32. nedelje moguće alergije ispitivati samo in vitro – RAST


• Redovni postupci:

izbegavanje okidača i alergena prestanak pušenja nastavak imunoterapije, bez povećanja doza,

moguće je i njihovo smanjivanje ne preporučuje se započinjanje IT tokom trudnoće

A No risk in adequate and well-controlled human studiesB No risk in animal reproductive studies

OR Sufficient clinical safety data in pregnant

women (risk in animal studies)C Small risk in animal reproductive studies or no animal

studies and no adequate, well-controlled studies in pregnant women

D Strong evidence of risk for the human fetusX Very high risk for the human fetus; not to be used in

pregnancy

Overview of FDA Pregnancy Categories


LEKOVI U TERAPIJI TRUDNOĆE

FDA klasifikovanje lekova za astmu u trudnoći

A B C D

Terbutalin Salbutamol Formoterol Salmeterol

Ipratropium Tiotropium

TheophyllinAminophyllin

Budesonid Prednison

Beclomethason Fluticason

Zafirlukast Montelukast

Zileuton

Chlorpheniramine Loratidine

Astemizole Fexofenadine


• β-adrenergički agonisti

salbutamol najčešće upotrebljavan – preporuka NAEPP[13]

podaci o dugodelujućim oskudni, bez podataka o štetnosti[14]

teški oblici astme – fiksne kombinacije, kombinovana terapija

ne preporučuju se: adrenalin, oralni oblici!


• kortikosteroidi

Inhalacioni oblici su preporučeni tokom trudnoće [14]

Većina inhalacionih steroida su u grupi C

Jedini inhalacioni steroid u grupi B je budesonid

Budesonid je potpuno bezbedan prema mnogim studijama [15] [16]

Budesonid je preporučen NAEPP vodičima

Bez povećanog rizika od kongenitalnih malformacija (studija iz 1999. 2014 beba) [17]


oralni kortikosteroidi

ne treba prezati od korišćenja kada postoje indikacije!

promptno uključivaje u adekvatnim dozama [18]

respule?


• metilksantini

theophyllin i aminophyllin su bezbedni, ali se ne preporučuju tokom trudnoće [19]

moguća inhibicija kontraktilnosti uterusa, tahikardija i iritabilnost fetusa

inferiorni prema inhalacionim kortikosteroidima

ukoliko se uključuju – nivo u plazmi 5-12 µg/mL


• antiholinergici

nisu prva linija terapijskog izbora u astmi

malo podataka o korišćenju u trudnoći

ukoliko se uključuju – ipratropium bezbedan, klasifikovan u FDA grupu B [20]


• leukotrienski antagonisti

vrlo oskudni podaci, bez podataka o štetnosti u trudnoći, klasifikovani u grupu B

BTS – kod pacijentkinja koje su već na njima i sa dokazanom korisnošću u kontroli astme

GINA – inhalacioni kortikosteroidi

Moguća kombinovana terapija sa ICS


• antihistaminici

u terapiji gornjih disajnih puteva

loratadin i cetirizin – preporuka NAEPP

dekongestivne lekove – izbegavati! (oxymetazolin, pseudoefedrin, phenylpropranolamine)

preporuka: lokalni antihistaminici i nazalni steroidi


ZAKLJUČAK

Inhalacioni kortikosteroidi – BUDESONID

β2-agonisti – SALBUTAMOL

U teškim oblicima astme – fiksne kombinacije ili kombinovana terapija


NAEPP niska doza BUD <600 mcg srednja doza BUD 600-1200 mcg visoka doza BUD >1200 mcg

Canadian Medical Association niska doza BUD <400 mcg srednja doza BUD 400-800 mcg visoka doza BUD >800 mcg

NAEPP preporuke lečenja astme u trudnoći

korakdnevni simptominoćni simptomi

PEF ili FEV1 var.PEF-a terapija

1 <2x nedeljno<2x mesečno

>80% <20%

bez potrebe za svakodnevnom thdugi periodi dobrog stanja, teška pog. – oralni steroidi

2 >2 dana, <dn. >2 noći mes.

>80% 20-30%

niske doze ICS

3 dnevni simptomi >1 noć nedeljno

>60-80% >30%

srednje doze ICS ILI niske doze ICS+dugodelujući β2-agonist niske doze ICS+teofilin ili LA srednje doze ICS+teofilin ili LA

4 konstantno često

≤60% >30%

visoke doze ICS +dugodelujući β2-agonist +p.p. oralni steroid visoke doze ICS+ret. oblici teofilina 5-12mcg/mL

L.S., 1988. god 04.11.2009.

Bolovi u leđima, otežano disanje, subfebrilna 37.2C Fizički nalaz: diff wheezing, DF: FVC 78%, FEV1 59% (1.85), PEF 57.5%, Tiffenau 65.5%.

sO2 92-93% EKG: sin. ritam, levogram, fr. 165/min DG: Status asthmaticus Graviditas ml VIII Sinus tachycardia TH: O2 3L/min Spalmotil sol. 3ml u 50 ml 0.9% sol. NaCl – kontinuirana inhalacija 1h Pronison tbl. 1x40 mgr pet dana Pulmicort Turbuhaler 2x200 mcg Ecosal Easi-Breathe p.p. 05.11.2009. Subjektivno mnogo bolje. Fizički nalaz: nad plućima normalan disajni šum. DF: FVC 102.6%, FEV1 101.3% (3.18),

PEF 102.4%, Tiffenau86.2% sO2 97% EKG: sin. ritam, levogram, fr. 65/min TH: Pulmicort Turbuhaler 2x200 mcg Ecosal Easi-Breathe p.p.

NAEPP preporuke doza β2-agonista i sistemskih kortikosteroida u pogoršanju astme u trudnoći

Salbutamol

preko nebulizatora 2.5-5 mg svakih 20 min do 3 doze, potom 2.5-5 mg svakih 1-4h ako je potrebno ILI 10-15 mg/h kontinuirano

MDI 4-8 udaha na 20 min do 4h, potom na 1-4h p.p. 2-4 udaha na 20 min do 1h, nakon toga 2-4 udaha na 3-4h kod blagih, 6-10 udaha na 1-2h kod teških pogoršanja

Sistemski kortikosteroidi

Prednison Methylprednisolon Prednisolon

cilj – PEF 70% pred. ili naj. lič. hospitalizovani 60-80 mg methylprednisolona 300-400 mg hydrocortisona vanbolnički 40-60 mg 3-10 dana oralno – 0.5-1 mg prednisolona/kg 7 dana

TERAPIJA ASTME TOKOM POROĐAJA

• regularna upotreba redovne terapije, β2-agonisti? • nedavna upotreba sistemskih kortikosteroida –

hydrocortisone 100 mg/8h 24h • teška astma – kontinuirani monitorning srčane

aktivnosti fetusa • Indukcija porođaja: oksitocin, prostaglandin E2 gel,

izbegavati prostaglandin F2-α • Narkotičke analgetike izbegavati – oslobađanje

histamina (morphin i meperidine), fentanyl lek izbora

10%

TERAPIJA ASTME TOKOM POROĐAJA

• epiduralna anestezija izbor – manje od 2% bronhospazama

• ukoliko je opšta anestezija neophodna – najpre atropin i glycopyrrolat, obezbeđuju bronhodilataciju. Indukcija anestezije ketaminom, halogeni anestetici preporučeni

• postpartalna krvarenja: oxytocin lek izbora, ukoliko su neophodni methylergometrin i ergometrin, obavezno prethodno uključivanje methylprednisolona

• ukoliko su prostaglandini neophodni – 20 mg prostaglandina E2 u supozitoriji rektalno

TERAPIJA ASTME NAKON TRUDNOĆE

Upotreba svih inhalacionih preparata, oralnih kortikosteroida i metilksantina je moguća i bezbedna tokom DOJENJA.

• EDUKACIJA

• AKTIVAN PRISTUP KONZERVATIVNOM I MEDIKAMENTOZNOM LEČENJU

• PRAĆENJE I KONTROLE

• DOBRA SARADNJA SA GINEKOLOGOM

• ADEKVATNO REŠAVANJE POGORŠANJA

HVALA NA PAŽNJI!

Terapija astme u trudnoci

Health & Medicine

Transcript of Terapija astme u trudnoci