Ipertensione arteriosa polmonare associata a Sclerosi Sistemica
Terapia Ipertensione Polmonare Arteriosa_PAH THERAPY
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Ipertensione Arteriosa Polmonare: inquadramento terapeutico
Dr. D.Libertucci Dr. P.Solidoro
S.C. Pneumologia
Dip. Cardiovascolare e Toracico
Direttore Dr. S.Baldi
A.O.U. Molinette
Torino-Italy
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Powerpoint TemplatesFarmaci specifici
Antagonisti dell’endotelina (ERA)
Bosentan: studi BREATHE-1 e BREATHE-2
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Ambrisentan: studi ARIES-1 e ARIES-2
Ambrisentan Improves Exercise Capacity and Time to Clinical Worsening in Patients with Pulmonary ArterialHypertension: Results of the ARIES-2 Study, H. Olschewski, MD, N. Galie, MD, M. Kramer, MD, L.J. Rubin, MD, the ARIES-2 Study Group, La Jolla, CA, Graz, Austria, Israel, Bologna, Italy
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L’Agenzia Europea dei Medicinali è stata informata della decisione della Pfizer di ritirare volontariamente il medicinale Thelin dal mercato mondiale a seguito di nuove informazioni su due casi fatali di danno epatico. Pfizer ha anche deciso di interrompere tutti i trial clinici in corso.
Comunicato
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Inibitori della fosfodiesterasi V (PDEi)
Sildenafil: studio SUPER
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Analoghi della prostaciclina
Iloprost: studio AIR
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Powerpoint TemplatesL’algoritmo terapeutico secondo linee guida ed aggiornamento
Galiè et al., Eur Heart J 2009; 30:2493-2537 Galiè et al. Eur Resp J 2011;37:475-477.
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Pazienti in classe funzionale II
Terapia di combinazione
Treat to target
Strategie terapeutiche: i nuovi approcci concettuali
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Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomised controlled trial.
Galiè N, Rubin LJ, Hoeper M, Jansa P, Al-Hiti H, Meyer GMB, Chiossi E, Kusic-Pijic A, Simonneau G
Lancet, 2008; 371:2093-2100.
Algoritmo terapeutico: Classe funzionale II
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Prima dello studio EARLY i pazienti PAH in classe funzionale NYHA/WHO II non erano mai stati oggetto di studi controllati specificatamente dedicati.
EARLY è l’UNICO studio clinico controllato per studiare gli effetti di un trattamento per la PAH in pazienti Classe Funzionale II.
185 pazienti; durata sei mesi.
Galiè et al. The Lancet 2008;371:2093-100.
Algoritmo terapeutico: Classe funzionale II
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At month 6, geometric mean pulmonary vascular resistance was 83·2% of the baseline value in the bosentan group and 107·5% of the baseline value in the placebo group (treatment effect –22·6%, 95% CI –33·5 to –10·0; p<0·0001, in favour of bosentan)
Effetto significativo su PVR
Galiè et al. The Lancet 2008;371:2093-100.
Algoritmo terapeutico: Classe funzionale II
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Galiè N, et al. Lancet 2008; 371:2093-100.
Algoritmo terapeutico: Classe funzionale II
There was a delay in time to clinical worsening with bosentan compared with placebo (p=0·0114).
Ritardato significativamente il peggioramento clinico
Relative risk reduction = 77%
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Sintomatologia lieve ma malattia graveI pazienti FC II deteriorano rapidamente se non trattati
Adapted from Galiè N, et al. Lancet 2008; 371:2093-100.
In 6 mesi il 14% dei pazienti senza trattamento è peggiorato
Time to clinical worsening EARLY100
80
60
40
20
00 4 8 12 16 20 2824 32
Time (weeks)
Even
t-fr
ee s
urv
ival (%
)
Nr. at risk
92
90
89
86
84
83
77
18
9
Algoritmo terapeutico: Classe funzionale II
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Galiè et al. The Lancet 2008;371:2093-100.
Lo studio EARLY dimostra che i pazienti con PAH lievemente sintomatica presentano , se
lasciati non trattati, un progressivo deterioramento clinico ed emodinamico,
nonostante il mantenimento della capacità di fare esercizio fisico
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Tempo
PAP
PVR
CO
SINTOMI
Scompenso cardiaco destro
PAH: Una malattia progressiva
Rich, In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. 2008:pp 1576-1582 Galiè, Chest 2006
0,5 - 1,5 WU40 – 120 dyne
9 - 10 WU720 – 800 dyne
12,5 - 14 WU1000 – 1100 dyne
> 14 WU> 1100 dyne
FCII
FCIII
FCIV
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Algoritmo terapeutico: terapia di combinazione
Infatti:
The patients in the Chinese Registry were treated only with diuretics and anticoagulation. The 3 and 5-year survival rates in this registry were 38,9% and 20.8% respectively.The authors of the Chinese Registry attributed the poor survival to the lack of PAH-specific therapies in China during the study recruitment
Tenappan Int J Clin Pract 2009; 63 (Suppl 162):42-44
I farmaci che modificano i meccanismi patogentici hanno un ruolo cruciale
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La terapia di combinazione consente di agire contemporaneamente attraverso tutti i meccanismi
d’azione:
Antagonisti ET
Prostanoidi
Inibitori 5 PDE
Algoritmo terapeutico: terapia di combinazione
Eccesso di Endotelina
Perdita di PGI2
Perdita di NO
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Via metabolica Endotelina
Via metabolica NO
Via metabolica Prostaciclina
Lume del vasoCellule
endoteliali
Pre-proendotelina Proendotelina
Endotelina-1
AntagonistiRecettorialidell’ endotelina
Cellule muscolariliscie
Vasodilatazione eantiproliferazione
Recettore ET B
Recettore ET A
Inibitori della PDE 5
Ossido Nitrico esogeno
Vasodilatazione eantiproliferazione
Fosfodiesterasi 5
L-arginina L-citrullina
Ossido Nitrico
Acido arachidonico Prostaglandina I2
Derivati dellaprostaciclina
Vasodilatazione eantiproliferazione
AMP ciclico
Prostaciclina (prostaglandina I2)
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Come associare
Si associa in base ai dati di efficacia e sicurezza disponibili per i farmaci singolarmente presi in associazione
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AcronimoTerapia di
BaseTerapia aggiunta
Pazienti
(n)
Durata (settiman
e)Effetto
BREATHE-2 NessunaBosentan ed
epoprostenolo 33 16 Riduzione RAP
STEP Bosentan Iloprost inalatorio 67 12Miglioramento T6M e
deterioramento clinico
COMBI Bosentan Iloprost inalatorio 40 12 NS
EARLY Sildenafil Bosentan 28 28 Riduzione RAP
PACES Epoprostenolo Sildenafil 267 16Miglioramento T6M e
deterioramento clinico
PHIRSTnessuna o
Bosentan (50%) Taladafil 400 16 Miglioramento T6M
COMPASS-1 Bosentan Sildenafil 45Studio acuto Riduzione RAP
TRIUMPHBosentan or
sildenafil Treprostinil inalatorio 235 12 Miglioramento T6M
Studi clinici controllati pubblicati che includono la strategia di combinazione dei farmaci per la PAH
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Hoeper 2005:Goal oriented treatment and
combination therapy for PAH
Hoeperet al. Eur Respir J 2005
Algoritmo terapeutico: treat to target
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Powerpoint TemplatesLe raccomandazioni delle linee guida: punti
chiave nella gestione della PAH
Visite frequenti ad intervalli di tempo regolari
(anche pz stabili!)
Trattamento goal oriented
Valutazione
6MWD / Clinica Eco / cateterismo
destro
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Stabilire lo stato clinico del paziente
Stabile e soddisfacente
Stabile non soddisfacente Instabile
Combinare
LA GIUSTA VALUTAZIONE
Approccio Treat to Target alla PAH
Nessun cambioCombinare