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Terapia en TLP
Joaquim Soler, Phd
Hospital de día de TLP
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona, Spain
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Terapia Dialéctica Conductual
10 ECs
• TDC – Entrenamiento en Habilidades
• 1 ECs
Terapia de Mentalización
2 ECs
Terapia Focalizada en la Transferencia 2 ECs
Terapia Centrada en Esquemas 2 Ecs
• TCE- Grupal • 1 Ecs
STEPPS 2 Ecs
Terapia Cognitivo Conductual 3 Ecs
Terapia Centrada en el Cliente 2 ECs
Evidencia Empírica en TLP
Terapia Interpersonal 3 ECs
Grupo de Regulación Emocional
1 ECs
Terapia Conductual Manualizada 2 ECs
Terapia Interpersonal 3 ECs
Terapia Dinámica Deconstructiva 1 ECs
Psicoeducación 1 ECs
28 ECA
1804 pacientes con TLP
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ESTUDIOS CONTROLADOS EN TLP
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ESTUDIOS CONTROLADOS EN TLP
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Estructura y especificidad
Factores no específicos
FACTORES COMUNES EN LES TERAPIAS
- Fortaleza de la relación terapèutica
- Empatia
- Solució de Problemes
Cualquier intervención estructurada y
específicamente diseñada para el TLP parece
ser útil, sean cuales sean sus bases teóricas.
Gabbard 2007
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1993
21 Años
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Autor
Sujetos
N/Edad media / % mujeres
Duración / Segui.
Trata. Resultados
Linehan et
al. (1991) 47 / 27 /
100 12 meses / a 12 meses
TDC / TH En TDC: Mejorías en conducta parasuicida, menos días de hospitalización y mayor
retención. Las mejorías se mantienen en el seguimiento.
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Evidencia Empírica en TLP
11 Estudios C.
> 570 pacientes con TLP
Rabia efecto amplio Comportamiento suicida efecto muy amplio Parasuicidio efecto moderado Psicopato. asociada efecto muy amplio Ansiedad efecto muy amplio Salud mental general de moder. a amplio
TDC ( y TDC-S) en TLP
Carter 2010; Koons 2001, Linehan 1991; 1999;
2002; 2006, McMain 2009; Pasieczny 2011; Soler 2009; Turner 2000, Van den Bosch 2005.
Total de estudios en TDC Evidencia empírica suficiente
TDC vs TAU
Suicidio / Parasuicidio Hospitalización Drop out Riesgo médico Visitas a Urgencias
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TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
(Reorganización de criterios TLP)
1- Desregulación Emocional: 2- Desregulación Interpersonal: 3- Desregulación del Self : 4- Desregulación Conductual: 5- Desregulación Cognitiva:
-Labilidad, oscilaciones anímicas -Irritabilidad -Relaciones caóticas -Temor al abandono -Problemas de identidad -Sentimientos de vacío -Impulsividad -Conducta parasuicida -Ideación paranoide -Respuesta disociativa
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DESREGULACIÓN EMOCIONAL
DESREGULACIÓN INTERPERSONAL
DESREGULACIÓN DEL SELF
DESREGULACIÓN CONDUCTUAL
DESREGULACIÓN COGNITVA
AREAS PROBLEMA
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Terapia de Conducta + Zen + Dialéctica = TDC
PRINCIPIOS TERAPEUTICOS EN LA TDC
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Terapia de Conducta: El Modelado, el Condic. Operate y el Condic. Clásico son fundamentales en la comprensión y modificación de las conductas en el TLP.
Zen: La tolerancia al sufrimiento, el pensamiento no evaluativo y la focalización en el momento presente fomentan una actitud
de aceptación de una realidad en ocasiones dolorosa.
Dialéctica: Estilo de dialogo persuasivo y visón especifica de la realidad que evita la extrema polarización de las creencias y acciones.
PRINCIPIOS TERAPEUTICOS EN LA TDC
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La desregulación emocional es el producto de:
Vulnerabilidad Emocional (origen biológico) (Carrasco 2007;Arntz
2000;VanElst 2003,)tc.)
+
Modulación Emocional (origen ambiental) (Cheavens 2005 ¿¿?? )
Según la TDC, el núcleo del trastorno es una disregulación
emocional debida a la conjunción de disposiciones biológicas
y contexto ambiental
TEORÍA BIOSOCIAL
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VULNERABILIDAD EMOCIONAL Alta sensibilidad
Alta reactividad
Lento retorno a la línea base
A
T A
T A
T
DISREGULACIÓN EMOCIONAL
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VULNERABILIDAD EMOCIONAL Alta sensibilidad Alta reactividad Lento retorno a la línea base
Antipsicóticos típicos, atípicos
Antidepresivos
ADT, ISRS, IMAOS
Eutimizantes
Anticonvulsivantes
Ansiolíticos
DISREGULACIÓN EMOCIONAL
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Experimentar emociones sin disociarse o escalarlas
Reducir el arousal fisiológico
Reorientar la atención lejos del estímulo Inhibir acciones estado-de-ánimo dependientes
Organizar la acción hacia a una meta externa
MODULACIÓN EMOCIONAL
Aprendizaje de Habilidades
DISREGULACIÓN EMOCIONAL
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MODOS DE TERAPIA
1 - Terapia Individual
2 - Terapia Grupal
3 - Llamadas Telefónicas
4 - Grupo de Consulta
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1 - Terapia Individual
2 - Terapia Grupal
3 - Llamadas Telefónicas
4 - Grupo de Consulta
MODOS DE TERAPIA
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Estímulo Evitación / Escapada
Conducta Problema
Alivio Inmediato
Disregulación Emocional
Control de contingencias
Exposición
Bloqueo de ctas. estado de ánimo dependientes
Habilidades de regulación emocional
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CAMBIO
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS (Terapia Conductual)
Presión en la consecución de objetivos
Estrés / Arousal
•No se procesa nueva información •Frecuentemente invalidante •Fácilmente se pierde al paciente
FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP
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ACEPTACIÓN
VALIDACIÓN (Terapias centradas en el Cliente)
Baja presión en la consecución de objetivos
Buena relación terapéutica
•No se procesa nueva información •No soluciona sus problemas
FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP
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ACEPTACIÓN CAMBIO Dialéctico
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS VALIDACIÓN
FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP
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ACEPTACIÓN CAMBIO Dialéctico
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS VALIDACIÓN
Dirigidos a modificar específicamente la conducta problema. Responden a las siguientes cuestiones: ¿Dispone de las habilidades, sabe cómo hacerlo? No ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES CONDUCTUALES ¿Las conductas inefectivas son reforzadas ? Sí MANEJO DE CONTINGENCIAS ¿Hay conductas efectivas inhibidas por temores o culpa? Sí EXPOSICIÓN ¿Hay C. adaptativas inhibidas por creencias erróneas? Sí MODIFICACIÓN COGNITIVA
FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP
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ACEPTACIÓN CAMBIO Dialéctico
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS VALIDACIÓN
- Validación: Se comunica al paciente de una forma no ambigua que su conducta tiene sentido.
Niveles de Validación:
1. Escuchar al paciente con interés.
2. Reflejar, parafrasear, resumir.
3. “Lectura de pensamiento” no expresado
4. Validar la experiencia del paciente en
términos de experiencias pasadas.
5. Validar la experiencia del paciente en términos
de presente y de funcionamiento normal
6. Genuidad radical con los pacientes
FOCO EN LA INTERVENCIÓN EN TLP
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1 - Terapia Individual
2 - Terapia Grupal
3 - Llamadas Telefónicas
4 - Grupo de Consulta
Modos de Intervención en TDC
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DISREGULACIÓN EMOCIONAL
DISREGULACIÓN INTERPERSONAL
DISREGULACIÓN DEL SELF
DISREGULACIÓN CONDUCTUAL
DISREGULACIÓN COGNITVA
AREAS PROBLEMA
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Los Módulos y los Problemas a Resolver
Dis. Emocional MODULO REGULACIÓN EMOCIONAL
Dis. Interpersonal MODULO DE EFECTIVIDAD
INTERPERSONAL
Dis. Conductual MODULO DE TOLERANCIA
AL DOLOR
Dis. del Self MODULO DE MINDFULNESS
Dis. Cognitiva MODULO DE MINDFULNESS
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MODULOS DE ENTRENAMIENTO
1- MINDFULNESS
2- TOLERANCIA AL DOLOR
3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL
4- REGULACIÓN EMOCIONAL
Entrenamiento en control de la atención
Habilidades de tolerancia al sufrimiento
Entrenamiento en asertividad
Estrategias de disminución de la labilidad afectiva
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Terapia Dialéctica Conductual
8 ECs
Terapia de Mentalización
2 ECs
Terapia Focalizada en la Transferencia 2 ECs
Terapia Focalizada en Esquemas 2 ECs
Terapia Cognitivo Conductual 3 ECs
Terapia Interpersonal 3 ECs
Terapia Centrada en el Cliente 2 ECs
Terapia Dinámica Deconstructiva 1 ECs
Comprehensive psychoterapies
Evidencia Empírica en TLP
TDC – Entrenamiento en Habilidades
1 ECs
Grupo de Regulación Emocional
1 ECs
TF en Esquemas - Grupal 1 ECs
Terapia Conductual Manualizada 2 ECs
Terapia Interpersonal 3 ECs
STEPPS 2 ECs
Psicoeducación 1 ECs
Non-Comprehensive psychoterapies
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“Trials of non-comprehensive psychotherapeutic interventions
suggest large effects for several approaches and indicate that
these rather short-term interventions may (at least as add-ons
to long term treatments) be helpful.”
Evidencia Empírica en TLP
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1 month
Selection Phase
Placebo + weekly DBT (n=30)
Olanzapine + weekly DBT (n=30)
Randomization
3 months
Experimental Phase
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 V10 V11 V12 V13 V14 V15
DISEÑO DEL ESTUDIO
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OLZ+DBT PLB+DBT
Soler et al. Am J Psychatry 2005
PRE-POST TRATAMIENTO
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Logrank Test
P value 0,0295
Behavior Research and Therapy.
Survival proportions
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 130
50
100DBT
SGT
Time to drop out
Perc
ent
surv
ival
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Behavior Research and Therapy.
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Behavior Research and Therapy.
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El uso de la habilidades
mediatiza completamente:
- Conducta suicida
- Depresión
- Control en Rabia
X 3
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Dialectical Behavior Therapy for high suicide risk in
borderline personality disorder: A component analysis
M. Linehan,K. E. Korslund, M. S. Harned, R.J. Gallop,A. Lungu, A.
D.Neacsiu, J. McDavid, K.A. Comtois, A.M. Murray-Gregory.
N=99
¿ S-DBT vs DBT-I vs DBT-ST ?
• Todas las condiciones mejoran suicidio y autolesiones.
• S-DBT y DBT-ST > DBT-I en autolesión, depresión y ansiedad
• S-DBT obtiene una tendencia a ser mejor a DBT-ST en el
seguimiento al año en intentos, hospitalización y visitas a
urgencias.
• S-DBT y DBT-ST > DBT-I en retención de pacientes en terapia
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MODULOS DE ENTRENAMIENTO
1- MINDFULNESS
2- TOLERANCIA AL DOLOR
3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL
4- REGULACIÓN EMOCIONAL
???? ?????
????? ?????
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RAMA COMPARATIVA COMPARABLE
1- MINDFULNESS
2- TOLERANCIA AL DOLOR
3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL
4- REGULACIÓN EMOCIONAL
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MODULOS DE ENTRENAMIENTO
1- MINDFULNESS
2- TOLERANCIA AL DOLOR
3- EFECTIVIDAD INTERPERSONAL
4- REGULACIÓN EMOCIONAL
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DBT Mindfulness (n=32)
DBT Interpersonal Effectiveness (n=32)
CPT-II Laboratory measures of impulsivity
Self-reported measures
10 weeks Treatment Phase
DBT Mindfulness module vs DBT Interpersonal Effectiveness module on Impulsivity in patients with BPD
N=64
RND
CPT-II Laboratory measures of impulsivity
Self-reported measures
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Medidas Autoinformadas: • BSL-23 (Borderline Symptom List 23)
• FFMQ (Five Facets Mindfulness Questionnaire)
• EQ (Experiences Questionnaire)
• DERS (Difficulties in Emotion Regulation Scale)
Efectividad de los Módulos de Mindfulness vs Efectividad Interpersonal
en pacientes con TLP
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92 assessed for eligibility
28 excluded 19 not meeting inclusion criteria 9 Refused to participate
64 randomized
32 allocated to Mindfulness 19 completed intervention (40% dropout)
32 allocated to Interpersonal Effectiveness
25 completed intervention (22% dropout)
32 analyzed (ITT)
32 analyzed (ITT)
p > .05
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Variables clínicas y sociodemográficas I
Variable
Mindfulness
(n=32)
Interp.
Effective.
(n=32)
X2 t p
Demographic Characteristics
Gender, n, (% of females) 27 (84.4) 28 (87.5) .13 --- n.s
Age, Mean (SD) 31.56 (7.25) 31.72
(6.82)
--- .09 n.s
Education, n (%)
Primary 7 (22.6) 6 (19.4) 1.77 --- n.s
Secondary 13 (41.9) 18 (58.1)
University 11 (35.5) 7 (22.6)
Marital Status, n (%)
Single 20 (62.5) 16 (50.0) 1.73 --- n.s
Married/stable couple 9 (28.1) 14 (43.8)
Separated/divorced 3 (9.4) 2 (6.2)
Clinical Characteristics
DIB-R total score, Mean (SD) 7.90 (1.04) 8.03
(1.56)
--- .39 n.s
BSL-23, Mean (SD) 45.87 (19.60) 49.40
(20.03)
--- .71 n.s
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Variables clínicas y sociodemográficas II
Variable
Mindfulness
(n=32)
Interp.
Effective.
(n=32)
X2 t p
Current Axis I diagnoses, n (%)
Any anxiety disorder 26 (81.2) 29 (90.6) 1.16 --- n.s
Major depressive disorder 20 (62.5) 24 (75.0) 1.16 --- n.s
Any substance abuse disorder 20 (62.5) 24 (77.4) 1.66 --- n.s
Bulimia 14 (43.8) 17 (53.1) .56 --- n.s
Axis II diagnoses, n (%)
Cluster A diagnoses 10 (37.0) 9 (30.6) .32 --- n.s
Other Cluster B diagnoses 7 (25.9) 10 (33.3) .37 --- n.s
Cluster C diagnoses 10 (37.0) 10 (33.3) .08 --- n.s
Pharmacological Treatment
Antidepressants 25 (83.3) 17 (65.5) 2.39 --- n.s Benzodiazepines 15 (50.0) 14 (53.8) .08 --- n.s Antipsychotics 13 (43.3) 11 (42.3) .01 --- n.s Mood Stabilizers 5 (16.7) 2 (7.7) 1.02 --- n.s
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Primary outcome BSL-23
Mindfulness Interpersonal
Effectiveness
Analysis/Variable Pre Post Pre Post Group x time interaction
Effect
size
Cohen`s
d [95%
CI]
M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p
Per Protocola
BSL-23 48.94
(18.04)
28.08*
(19.23)
49.20
(20.42)
53.16
(17.88) 18.93 <.0001
1.32 [0.65,
1.96]
Intention to Treatb
BSL-23 45.87
(19.60)
33.46*
(20.97)
49.40
(20.03)
52.50
(18.10) 13.05 .001
0.90 [0.38,
1.41]
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Primary outcome BSL-23
Mindfulness Interpersonal
Effectiveness
Analysis/Variable Pre Post Pre Post Group x time interaction
Effect
size
Cohen`s
d [95%
CI]
M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p
Per Protocola
BSL-23 48.94
(18.04)
28.08*
(19.23)
49.20
(20.42)
53.16
(17.88) 18.93 <.0001
1.32 [0.65,
1.96]
Intention to Treatb
BSL-23 45.87
(19.60)
33.46*
(20.97)
49.40
(20.03)
52.50
(18.10) 13.05 .001
0.90 [0.38,
1.41]
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Primary outcome BSL-23
Mindfulness Interpersonal
Effectiveness
Analysis/Variable Pre Post Pre Post Group x time interaction
Effect
size
Cohen`s
d [95%
CI]
M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p
Per Protocola
BSL-23 48.94
(18.04)
28.08*
(19.23)
49.20
(20.42)
53.16
(17.88) 18.93 <.0001
1.32 [0.65,
1.96]
Intention to Treatb
BSL-23 45.87
(19.60)
33.46*
(20.97)
49.40
(20.03)
52.50
(18.10) 13.05 .001
0.90 [0.38,
1.41]
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Self-reported measures Mindfulness (PP)
Mindfulness Interpersonal Effectiveness
Analysis/
Variable Pre
Post
Pre Post Group x time interaction
Effect size
Cohen`s d
[95% CI]
M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p
Per Protocola
EQ
22.26 (4.81) 30.42 (4.59)* 25.08 (8.60) 26.68 (7.15) 12.19 .001
1.06
[ 1.68,
0.41]
FFMQ
Observe 24.57 (8.03) 27.31 (5.47) 24.92 (7.08) 25.28 (6.95) 1.33 n.s
Describe 20.52 (9.81) 25.73 (6.82)* 22.36 (8.02) 22.32 (7.08) 5.11 .03
Act Awareness 17.57 (6.66) 20.36 (6.38) 19.20 (7.72) 20.04 (6.23) 1.04 n.s
Non-Judge 16.68 (6.23) 22.31 (7.79)* 17.08 (5.88) 17.92 (7.11) 5.24 .03
Non-React 13.89 (5.03) 18.78 (3.76)** 13.84 (6.29) 16.00 (4.24) 3.51 n.s
[ME1].070
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Self-reported measures Mindfulness (ITT)
[ME1].070 [ME1].070
Mindfulness Interpersonal
Effectiveness
Analysis/
Variable
Pre
Post
Pre Post
Group x time
interaction
Effect
size
Cohen`s
d [95%
CI]
M (SD) M (SD) M (SD) M (SD) F p
Intention to Treatb
EQ 22.96 (6.02) 27.81 (6.68) 24.71 (7.64) 25.96 (6.02) 6.02 .017
0.61
[ 1.11,
0.11]
FFMQ
Observe 24.78 (6.44) 26.40 (4.75) 25.06 (6.49) 25.34 (6.38) .90 n.s
Describe 21.40 (8.52) 24.50 (6.70) 21.40 (8.52) 22.15 (6.86) 3.65 n.s
Act Awareness 16.90 (5.57) 18.56 (5.95) 19.09 (7.14) 19.75 (5.92) .58 n.s
Non-Judge 16.59 (5.85) 19.93 (7.44) 16.87 (5.41) 17.53 (6.49) 3.20 n.s
Non-React 14.00 (4.61) 16.90 (4.48) 13.90 (5.61) 15.59 (3.92) 1.25 n.s
[ME1].070
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ANOVA F (1, 31)= 13.60, p= .001.
BSL-23 Pre-Post (ITT)
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EQ Pre-Post (ITT)
ANOVA F (1, 31)= 6.14, p= .017.
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• El EM es más efectivo que las EI en la sintomatología nuclear del TLP.
• El EM mejora más la capacidad de descentramiento que la EI en pacientes con TLP.
• La EI presenta una mayor retención de pacientes a la intervención en comparación al EM.
Conclusions