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TERAPIA DOMICILIARIA EN LA
ENDOCARDITIS
¿A QUÉ PACIENTES? ¿EN QUÉ MOMENTO?
Carmen Sáez Béjar
Enfermedades Infecciosas
Hospital Universitario de la Princesa
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ÍNDICE
• Introducción. Alternativas a la hospitalización convencional
• Terapia domiciliaria en la endocarditis infecciosa.
• Recomendaciones
• Experiencia del grupo ENDOVAL
• Conclusiones
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INTRODUCCIÓN
Alternativas a la hospitalización convencional
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❖El desarrollo de alternativas a la hospitalización ha sido potenciado por dos tipos de demandas:
• Por parte de los usuarios de la sanidad, que reclaman una atención en la que, además de exigir la máxima calidad científica, se contemplen aspectos hosteleros y de trato personal
• Por parte de los financiadores y proveedores de servicios sanitarios que, ante el aumento en la demanda de asistencia especializada, intentan racionalizar el gasto sanitario sin merma de la calidad.
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ALTERNATIVAS A LA HOSPITALIZACIÓN
CONVENCIONAL
• En régimen ambulatorio (consultas externas, hospitales de día, cirugía
ambulatoria),
• Domiciliario (atención domiciliaria basada en el hospital u hospitalización a
domicilio)
• A distancia (telemedicina)
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Ventajas de la Hospitalización a domicilio
1. Ventajas desde un punto de vista científico-técnico
2. Ventajas desde un punto de vista psicosocial
3. Ventajas desde un punto de vista de gestión de recursos
Hazas J, Enferm Infecc Microbiol Clin. 1999
– Ausencia de infecciones nosocomiales.
– Evitación de los fenómenos de «hospitalismo».
– Disminución de los episodios de confusión
mental y/o depresión en ancianos. – Humanización de la relación con el paciente.
– Intimidad y comodidad
– Evita desplazamientos de los familiares
– Facilita la comunicación
– Integra a la familia en el proceso curativo.
– Promueve las actividades de educación sanitaria.– Disminuye los costes
– Facilita el acceso al hospital de agudos a quien
realmente lo necesita
– Conexión entre el hospital y atención primaria.
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FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA
ANTIBIOTERAPIA EN HAD
1. Tratamiento estándar: visita diaria con administración de antibiótico diluido en bolo por
una enfermera o enfermero.
2. Autoadministración; por el paciente o por un miembro de su familia
3. Infusión mediante bomba portátil: 2 o más dosis al día de un antibiótico que tenga
estabilidad suficiente (24 horas), programada en pulsos intermitentes. Permite la
administración de fármacos como cloxacilina o ampicilina.
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Unidades de HAD en España
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TERAPIA DOMICILIARIA DE
LA ENDOCARDITIS
1. ¿A qué pacientes?
2. ¿En qué momento?
3. Seguimiento
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PRINCIPIOS
• Se usa para consolidar la terapia antimicrobiana una vez controladas las complicaciones (p. ej., abscesos
perivalvulares, IC aguda, émbolos sépticos y accidentes cerebrovasculares)
• Dos fases diferenciadas en el curso de la terapia antibiótica:
1. Una fase crítica inicial (las primeras 2 semanas de tratamiento), durante la cual tienen lugar la
mayoría de las complicaciones, principalmente las embólicas.
2. Una segunda fase de continuación
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¿A QUÉ PACIENTES?
Criterios generales y específicos de selección de pacientes
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CRITERIOS GENERALES
• Voluntariedad : aceptación por el paciente y la familia
• Sociales: cuidador principal y teléfono accesible.
• Geográficos: área en la que se garantice una adecuada asistencia sanitaria. Lo habitual es hacerlo con una isócrona de 30 minutos.
• Médicos: indicación de cuidados sanitarios
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Pacientes de bajo riesgo
• Endocarditis sobre válvula nativa
• Sin complicaciones perianulares, embólicas ni IC
• Por Str viridans (tasas de mortalidad 4%–9%)
• Tratamientos con ceftriaxona en dosis única Rehm SJ et al. Infect Dis Clin North Am 1998.
Francioli P, et al. JAMA 1992; 267:264–7.
Stamboulian D et al. Rev Infect Dis 1991
Sexton DJ et al. Clin Infect Dis 1998
Andrews MM et al. Clin Infect Dis 2001
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Pacientes de alto riesgo
Edad avanzada, la EI protésica, la existencia de comorbilidad,
la endocarditis aórtica y la endocarditis izquierda, grandes
vegetaciones
bacteriemia persistente, fenómenos embólicos, alteración del
estado mental , complicaciones neurológicas, insuficiencia
renal, IC mal controlada, alt de la conducción
Características
basales
Características
clínicas
Microorganismo
causal
Staphylococcus aureus Enterococos. Estreptococos hemolíticos
Enterobacteriaceae, Pseudomonas y hongos.
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus
influenzae, gonococo y meningococo.
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ESTUDIO EFECTOS ADVERSOS REINGRESOS MORTALIDAD
MC MAHON ET
AL.
2008
11/40 (27.4%)
relacionados con el antibiótico o con la vía (ne)
3 (7.5%)
IC y derrame pericárdico (2), complicación de
aneurisma micótico femoral. Los 3 SA.
Éxito 93%
0 muertes durante el tratamiento.
AMODEO ET
AL.
2009
27/100 (27%)
11 relacionados con la vía (11%)
10 con antibióticos
10 (10%)
7 por toxicidad por fármacos, IC (1), hemorragia
renal (1), angina (1)
éxito 100%. 0 muertes durante el tratamiento
2 muertes en el seguimiento
5 recurrencias (reinfecciones)
LARIOZA ET
AL. 2009
ND
N=43
10/43 (23%) 6 relacionados con la vía, 4 toxicidad
por fármacos
0 muertes durante el tratamiento, 1 durante el
seguimiento
CERVERA ET
AL. 2011
ND
N=73
12 (16.4%)
IC (2), sepsis por catéter (1), hemorragia por
varices (1), dolor abdominal, mareo, lumbalgia,
FOD, reacción de HS. 3 muertes
3 muertes durante el tratamiento
PARTRIDGE ET
AL.
2015
12/36 (33.3%)
7 relacionadas con la vía,. 3 asociadas con
antibióticos, 1 aneurisma micótico esplénico.
5 (13.8%)
(2 por problemas con la vía, 3 por problemas
médicos no relacionados con la EI).
éxito 94.4%
1 muerte durante el tratamiento
1 recurrencia (reinfección)
PAJARÓN ET
AL. 2015
15/ 48 (31.2%)
IC (6), angina, IR, NN, 3 relacionados con la
vía, 4 por antibióticos.
6 (12.5%)
(Ic, Ir, NN, ICC+BAV completo y 2 por razones
independientes de la EI).
0
3 recurrencias (6.2%, un paciente tuvo dos)
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EFICACIA Y SEGURIDAD
▪ Entre un 41-47% de los episodios de endocarditis son candidatos a
tratamiento extrahospitalario.
▪ Tasas de curación entre el 94.4-100%
▪ Efectos adversos 27-33.3 %
o Mortalidad 0-5%
o Reingreso 8-16%.
o Recurrencias 0-4.4%
McMahon, Scand J Infect Dis. 2008 Larioza J, South Med J 2009 Cervera C, EIMC 2011
Partridge DG, Postgrad Med J. 2012 Amodeo MR, J Infect. 2009 Pajarón M, 2015
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FACTORES ASOCIADOS A FRACASO DEL
TRATAMIENTO DOMICILIARIO
• El tratamiento con glicopéptidos tiene una
mayor incidencia de complicaciones que
requieren ingreso.
• 6/17 pacientes [35%] (OR 4.5, 1.2; 16.8, P
0.026)
• Se asociaron de forma no significativa la edad
mediana, la endocarditis estafilocócica y la
monoterapia con ceftriaxona (esta como
protector).
C. Cervera et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011.
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Duncan CJ et al. J Antimicrob Chemother. 2013.
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SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
• Espectro
• Actividad en la endocarditis. Evidencia disponible.
• Toxicidad aceptable
• Estabilidad suficiente
• Posología adaptada
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1 Partridge DG, Postgrad Med J. 2012 2 Popescu GA, South Med J 20093Rehm S, J Antimicrob Chemother 2009 4Gonzalez-Ruiz A, J Antimicrob Chemother 20115Bouza E, Int J Antimicrob Agents 2018 7 Tobudic, Clin Infect Dis 2018
Cuestiones en la elección del antibiótico
• Antibióticos en una sola dosis
• Baja frecuencia de tratamiento extrahospitalario de infecciones por SA, SCN o enterococos
• Glucopéptidos
• Nuevos antibióticos:
• Evidencia creciente del empleo de daptomicina en esta indicación 1-4
• Dalbavancina 5,6
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o Endocarditis por enterococo
• Ceftriaxona 4g/24 horas en infusión corta y ampicilina 2g/4 horas en bomba de infusión
programable.
. Gil-Navarro et al. J Clin Pharm Ther. 2017
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¿EN QUÉ MOMENTO?
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Andrews M et al. CID 2001.
Defervescencia de la fiebre
Frecuencia de eventos embólicos
IC por meses
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DURACIÓN DE LA TERAPIA
INTRAHOSPITALARIA
• Hay evidencia de tratamiento de la EI no complicada por SGV de
forma extrahospitalaria durante el tratamiento completo.
• Duración mediana 21-23 días 1,2
• La duración de la terapia intrahospitalaria es más larga en los
pacientes de alto riesgo de complicaciones 27 vs 17 días de mediana
y en los pacientes intervenidos (29 vs 17, p<0.001) 3
1 McMahon, Scand J Infect Dis. 2008
2 Partridge DG, Postgrad Med J. 2012
3 Cercera C, Enf Infec Microbiol Clin 2011
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• La mayor parte de estudios prospectivos con regímenes
extrahospitalarios de tratamiento de la endocarditis por Str
viridans emplean al menos 8 días de mediana de tratamiento
intrahositalario
Stamboulian 1991
Francioli 1992
Francioli 1995
Sexton 1998
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SEGUIMIENTO
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Las complicaciones
derivadas de la
antibioterapia y del
acceso venoso son más
frecuentes a mayor
duración del
tratamiento.
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RECOMENDACIONES
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Recomendaciones
• Estabilidad clínica (IC, IR, neurológica)
• Ausencia de bacteriemia persistente
• Ausencia de extensión perianular
• Previa valoración por equipo
multidisciplinar de endocarditis
Habib G, Eur Heart J 2015
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EXPERIENCIA DEL GRUPO
ENDOVAL
Hospital Clínico San Carlos de Madrid
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Hospital Universitario de la Princesa
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Tratamiento ambulatorio
154
Hospital de día
100
Hospitalización a domicilio
14
Otros
3
Tratamiento oral
33
1542 episodios de
endocarditis
• 2 en
hemodiálisis
• 1 en centro
de Salud
Fig 1. Tipo de tratamiento ambulatorio
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121 episodios
HOMBRE72%
MUJER
28%Edad mediana 71 años (58-80)
Mediana del Índice de Charlson 3 (1-6)
Fig 2. Características epidemiológicas
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Fig 3. Microorganismo causal
Fig 4. Tipo de válvula afecta
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NO53%
SÍ47%
• Duración del tratamiento
41 d (28.5-48.5)
• Duración de IH 23 (18-32)
• Duración de EH 20 (14-
25.5)
Fig 5. Cirugía durante el
ingreso
Fig 6. Tratamiento ambulatorio recibido
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Exitoso; 110
Reingreso; 11
Exitus; 2
1. SS, BH de catéter por K pneumoniae. S epidermidis. M nativa, no Cx
2. SS, ACVA E faecalis, M nativa, no Cx
1. Muerte 8 meses después de finalizado
el tratamiento. E faecalis, M nativa,
no Cx
2. IC, BH asociada a catéter de HD. S. hominis, M-A nativas, no Cx.
Muerte 2 meses después de finalizado
el tto.
Exitus;
2
• Todos los exitus con cirugía indicada no
realizada por alto riesgo
• Insuficiencia valvular moderada-severa
• SCN o enterococos
• ¾ con IR e IC
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REINGRESO
nºpacientes que reingresan/nº de pacientes con la
característica indicada (%) OR (IC 95%) p
Edad
• >65
• <65
10/71 (14.1)
1/50 (2)
8.033 (0.994-64.92) 0.023
índice de Charlson
• >5
• <5
9/50 (18)
2/71 (2.8)
7.57 (1.56-36.77)
0.004
Confusión/delirium al diagnóstico
• Sí
• No
3/10 (30)
8/106 (7.5) 5.2 (1.13-24.3) 0.021
Microorganismo causal
• SCN
• Otros
8/28 (28.6)
3/93 (3.2)
12 (2.92-49.279) <0.001
IC al diagnóstico
• Sí
• No
6/24 (25)
5/88 (5.7)
4.98 (1.38-17.97) 0.008
IR al diagnóstico
• Sí
• No
5/21 (23.8)
6/93 (6.5)
4.53 (1.234-16.64) 0.015
Cirugía
• Sí
• No
2/55 (3.6)
9/61 (14.8)
0.21 (0.045-1.058) 0.041
Cirugía indicada no realizada
• Sí
• No
3/10 (30)
7/95 (7.4)
5.38 (1.13-25.54) 0.02
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PUNTOS POR ACLARAR
❖Equivalencia del tratamiento intra y extrahospitalario de la endocarditis
infecciosa
❖¿Cuáles son realmente los pacientes de alto riesgo? ¿Cuál es el papel del
tratamiento extrahospitalario en ellos?
❖Papel de los nuevos antibióticos en el tratamiento extrahospitalario
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CONCLUSIONES
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1. La terapia extrahospitalaria de la endocarditis infecciosa es eficaz y segura si
se realiza una adecuada selección de los pacientes.
2. Confirmar estabilidad clínica y control de las complicaciones
3. Consultar con el equipo multidisciplinar de endocarditis
4. Excluir a los pacientes con indicación de cirugía que no son intervenidos
5. Estrecho seguimiento durante todo el curso clínico
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MUCHAS GRACIAS