ESTADO EPILÉPTICO estado del arte y dieta cetogénica

Blair Ortiz G

Neurólogo infantil, pediatra

Hospital San Vicente Fundación

Universidad de Antioquia

Definiciones

Estado epiléptico SE: una convulsión o varias sin recuperación de la concienciaentre crisis que dura al menos 30minutos. El estado epiléptico tónico–clónicoes una emergencia médica.

Estado epiléptico super refractario SESR: convulsiones que recurren 24 horaso más luego del inicio del coma, incluyendo los casos cuando el SE reaparececuando se reduce o se retira la anestesia.

Shorvon SD, Trinka E. Status epilepticus—Making progress. Proceedings of the 3rd London–Innsbruck Colloquium on Status Epilepticus, Oxford, April 2011. Epilepsia 2011;52:1–2.

Status Epiléptico

(SE)

SE

Convulsivo

Fase 1 Primeros 30’ SE temprano

Fase 2 30 - 120’

SE establecido

Fase 3 >120’

SE Refractario

Fase 4 >24 horas SE super-refractario

SE no Convulsivo

Holtkamp M, Othman J, Buchheim K, Masuhr F, Schielke E, Meierkord H. A ‘malignant’ variant of status epilepticus. Arch Neurol 2005; 62: 1428-31.

Mecanismos de lesión cerebral: necrosis y apoptosis

1- Incidencia: 20 pacientes/100.000 personas

2- Factores de riesgo:

Historia de epilepsia: el principal FR. >15% pacientes con epilepsia tienen al menos 1 episodio de SE.

Edad: jóvenes Predisposición genética Lesion cerebral adquirida.

Chin RF, Neville BG, Peckham C, et al; NLSTEPSS Collaborative Group: Incidence, cause, and short-term outcome of convulsive status epilepticus in childhood: Prospective population-based study. Lancet 2006; 368:222–229

Características del SE

3- Lo típico:

Por fiebre: muy común en niños Por ACV: en adultos mayores Lesión cerebral aguda Pacientes epilépticos sin causa clara: NORSE (new onset refractory status

epilepticus)

Chin RF, Neville BG, Peckham C, et al; NLSTEPSS Collaborative Group: Incidence, cause, and short-term outcome of convulsive status epilepticus in childhood: Prospective population-based study. Lancet 2006; 368:222–229

Características del SE

100%

52%48%%

31% 17%

20%11%

Wilkes R, Tasker RC. Pediatric intensive care treatment of uncontrolled status epilepticus. CritCare Clin. 2013;29:239-57.

Difícil no hay estudios aleatorizados ni controlados que permitan concluir. Evidencia por reporte de casos o pequeñas series anecdótico

Anestesia

Anticonvulsivos

Magnesio y otros medicamentos

Immunoterapia

Hipotermia

Otros tramientos fisicos

Tratamiento de la causa subyacente

Wilkes R, Tasker RC: Pediatric intensive care treatment of uncontrolled status epilepticus. Crit Care Clin 2013; 29:239–257

Manejo del SESR

Se desconoce si la anestesia por si sola tiene un efecto anticonvulsivo.

Usualmente se emplea por 24 horas y luego se inicia su desmonte.

El desmonte puede tomar de 1 a 5 dias.

Debe emerger el patron de estallido supresion.

La eleccion de la anestesia depende de los efectos adversos. Todos acarrean riesgo serios de hipotensión y depresión cardiaca:

◦ Propofol es el mas fácil de emplear y pentobarbital/tiopental el mas difícil.

◦ Propofol puede producir el sindrome de infusión de propofol, especialmente en niños,

usado en combinacion con esteroides y catecolaminas.

◦ Midazolam induce tolerancia aguda.

Fountain NB, Fugate JE: Refractory status epilepticus: What to put down: The anesthetics or the patient? Neurology 2014; 82:650–651

AnestesiaPiedra angular del tratamiento

Ketamina: tiene minima evidencia.

Tiene 2 ventajas:

Primera: No tiene propiedades cardiodepresoras y no produce hipotension.

Segunda: Neuroprotector por antagonismo anti NMDA.

Etomidato y los anestesicos inhalados isoflurano y desflurano: se han reportado en pequeñas series de casos. Pueden producir hipotension (100%), atelectasia (100%), infecciones (71%), ileo paralitico (43%) y TVP (28%).

Sutter R, Marsch S, Fuhr P, et al: Anesthetic drugs in status epilepticus: Risk or rescue? A 6-year cohort study. Neurology 2014; 82:656–664

Anestésicos alternativos

Table 1. Anaesthetic therapies

Treatment Dose recommended Range of doses used (from the literature review)

Main advantages Main disadvantages

Thiopental/pentobarbita

Bolus: 2–3 mg/kg Bolus: 1–19 mg/kg Strong anti-epileptic action, potential neuroprotective action, reduces intracranial pressure, long experience of its use

Zero order pharmacokinetics, strong tendency to accumulate and thus prolonged recovery phase, acute tolerance, cardiorespiratory depression, hypotension, drug interactions, toxicity

Infusion: 3–5 mg/kg/h Infusion: 0.5–20 mg/kg/h

Midazolam Bolus: 0.2 mg/kg Bolus: 0.03–0.5 mg/kg Strong anti-epileptic action, less tendency to accumulate than barbiturate or other benzodiazepines

Tendency for acute tolerance to develop resulting in breakthrough seizures, hypotension and cardiorespiratory depression, hepatic metabolism

Infusion: 0.1–0.4 mg/kg/h

Infusion: 0.02–1.2 mg/kg/h

Table 2. Anaesthetic therapies

Treatment Dose recommended Range of doses used (from the literature review)

Main advantages Main disadvantages

Propofol Bolus: 3–5 mg/kg Bolus: 1–3 mg/kg Excellent pharmacokinetics, ease of use. responsive anaesthetic agent, pharmacology extensively studied

PRIS, pain at the injection side, involuntary movements, no intrinsic anti-epileptic action

Infusion: 5–10 mg/kg/h

Infusion: 0.1–24 mg/kg/h

Ketamine Bolus: 0.5–4.5 mg/kg Bolus: 0.5–3 mg/kg Strong anti-epileptic action, less tendency to accumulate than barbiturate or other benzodiazepines

Tendency for acute tolerance to develop resulting in breakthrough seizures, hypotension and cardiorespiratory depression, hepatic metabolism

Infusion: up to 5 mg/kg/h

Infusion: 0.3–7.5 mg/kg/h

La recomendacion es mantener 2 o 3 anticonvulsivos a dosis altas, sin retirarlos.

Evitar medicamentos con alto potencial inmunogenico e interacciones medicamentosas.

Vigilar signos de trombocitopenia, trastorno de la coagulacion, hiperamonemia, pancreatitis aguda, falla hepatica y renal.

Shorvon S, Ferlisi M: The treatment of super-refractory status epilepticus: A critical review of available therapies and a clinical treatment protocol. Brain 2011; 134:2802–2818

Antiepilépticos

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA DIETA CETOGÉNICA

Cobo NH, Sankar R, Murata KK, Sewak SL, Kezele MA, Matsumoto JH. The ketogenic diet as broad-spectrum treatment for super-refractory pediatric status epilepticus: challenges in implementation in the Pediatric and Neonatal Intensive Care Units. J Child Neurol. 2014

Protocolo Dieta Cetogénica

Relación 4:1

Medir cuerpos cetónicos cada 24 horas

Medir triglicéridos después de 4-6 horas del intervalo diario libre de grasa

La dieta se puede continuar a menos que los niveles de triglicéridos se elevan por encima de 1000 mg / dl.

Depende de la etiologia

36% tenian deficit neurologicos inicialmente

28% tuvieron un buen desenlace cognitivo.

Es posible tener un buen desenlace no obstante un SESR

Raspall-Chaure M, Chin RF, Neville BG, et al: Outcome of paediatric convulsive status epilepticus: A systematic review. Lancet Neurol 2006; 5:769–779

Desenlaces

Recurre en >13%.

Mortalidad tan alta como 30% in SESR.

Complicaciones agudas: hipertermia, edema pulmonar, arritmiascardiacas y colapso cardiovascular.

Complicaciones tardías:◦Epilepsia (20-40%)

◦Encefalopatía x FIRES (6-15%)

◦Secuelas focales neurologicas (9-11%).Raspall-Chaure M, Chin RF, Neville BG, et al: Outcome of paediatric convulsive status epilepticus: A systematic review. Lancet Neurol2006; 5:769–779

Mortalidad y Complicaciones