Teràpia cognitivo-conductual pel pànic/agorafòbia · Si cal reest.cog. “formal”, incidir en...

1

COPC, novembre-2012

M.A. Fullana

[email protected]

Teràpia cognitivo-conductual

pel pànic/agorafòbia

GUIÓ DEL CURS

Conceptes bàsics (repàs) Diagnòstic/avaluació Abans de començar

Tècniques bàsiques de TCC pel pànic/agorafòbia Integració amb tractament farmacològic (introducció) Apèndix 1 Apèndix 2

GUIÓ DEL CURS



2

Conceptes bàsics

Atacs de pànic

Ansietat general

Preocupació pels atacs

Agorafòbia

Sensibilitat a l’ansietat

ATACS DE PÀNIC - Episodis sobtats, aïllats d’ansietat/por amb diversos símptomes somàtics

Comencen ràpid (10’) i duren “poc” (minuts)

Poden ser inesperats o situacionals

No “defineixen” cap trastorn

Freqüents en població general (10 %)

D’on venen? - Etiologia desconeguda…coneixem factors de risc, no “causes”

- No són un “producte de la societat” ni de “l’estrès”

- S’entenen més fàcilment amb un model dimensional que categorial

- Com es passa de l’ansietat normal a patològica? - Freqüència - Intensitat - Aparició “quan no toca” - Limitació

3

ANSIETAT GENERAL Símptomes “llargs” (dies, setmanes…)

Més difusa

Cognicions orientades al futur “llunyà”

Atac de pànic Ansietat general

Atac de pànic

Atacs de pànic i ansietat general

Els atacs de pànic poden donar-se amb elevada ansietat general…o no!

“Imminència de l’amenaça”

Ansietat general Pànic

Amenaça llunyana Amenaça inminent

Crònica Discreta

Lenta Ràpida

Difusa Concreta

TRASTORN DE PÀNIC Atacs de pànic INESPERATS, recurrents

+ Preocupació per recurrència dels atacs

o

preocupació per conseqüències dels atacs > 1 mes

o

canvis en el comportament habitual

4


Defineix la por dels símptomes d’ansietat

Explica “el pas” dels atacs de pànic al trastorn de pànic

Diferent de l’ ansietat tret (tendència a l’ansietat general) Estudis psicomètrics

Estudis de “challenge” biològic

Estudis longitudinals prospectius

Atacs de pànic

Trastorn de pànic

Agorafòbia


AGORAFÒBIA

“Por de la por”

Por/evitació de situacions on es donin (o d’on sigui difícil escapar si es donen) símptomes d’ansietat

Situacions típicament agorafòbiques:

Mitjans de transport

Llocs amb molta gent

Estar sol/a

Què NO és l’agorafòbia?

Por de sortir de casa “racional” (p.ex., per por d’atracament)

Por d’espais oberts

5

GUIÓ DEL CURS



Al DSM

Trastorn de pànic

Trastorn de pànic amb agorafòbia

Agorafòbia sense història de trastorn de pànic

Punts-clau per al diagnòstic (1) Edat d’inici (més habitual: 20-30)

90 % pacients amb trastorn de pànic tenen agorafòbia

Els atacs de pànic per se no impliquen cap diagnòstic

Si no hi ha limitació, NO HI HA TRASTORN

Punts-clau per al diagnòstic (2)

Quan dubtar que sigui un trastorn de pànic?

Símptomes atípics

Edat d’inici > 50

En aquests casos, valorar altres trastorns mentals/orgànics

6

Comorbilitats/Diagnòstics diferencials

Fòbia social

Trastorns depressius

Hipocondria

Altres: tr. de despersonalització

Quan hem fet una bona història clínica i tenim el diagnòstic clar llavors fem l’avaluació específica

AVALUACIÓ DEL TRASTORN DE PÀNIC (1)

Atacs de pànic: inesperats i situacionals

Atacs de pànic amb símptomes limitats


Evitació interoceptiva

Agorafòbia

Limitació relacionada pànic/agorafòbia

AVALUACIÓ DEL TRASTORN DE PÀNIC (2)

•  Ansietat general/ànim depressiu

•  Consum de tòxics, alcohol, ansiolítics no pautats...

•  Presència d’estressors

•  Tractaments previs

7

Atacs de pànic: inesperats i situacionals

Atacs de pànic amb símptomes limitats


Evitació interoceptiva

Agorafòbia

Limitació relacionada

PRÀCTICA

AVALUACIÓ PDSS

Si no tenim clar que li passa al pacient (psicopatologia), NO el podem tractar bé

Informació al pacient amb tr. pànic

Diagnòstic

Opcions de tractament

Pronòstic

8

GUIÓ DEL CURS



Quan està indicada la TCC?

•  Terapeuta i pacient poden definir el problema en termes de conducta observable

•  La conducta segueix un cert patró (és predictible)

•  Terapeuta i pacient poden acordar objectius clars i mesurables

•  El pacient està motivat

Adaptat de Marks (1986)

Quan NO està indicada la TCC?

•  Depressió greu

•  Psicosi?

•  Malaltia orgànica?

•  Fàrmacs?

•  Pacient planteja objectius atípics per la TCC (“coneixer-se millor”, “trobar els origens”, ….)

Informació sobre TCC pel pànic/agorafòbia

•  Idea “general” sobre la TCC Objectiu: que el pacient sigui el seu terapeuta

•  És imprescindible practicar (1 h/dia?)

•  La “base” és afrontar les situacions temudes

•  No s’obligarà a res

•  3 “fases”: psicoeducació, exposició interoceptiva, exposició situacional

9

PRACTICA

DELIMITACIÓ

D’ OBJECTIUS INICIALS

Objectius inicials - Es marquen de manera “colaborativa” entre pacient i terapeuta - Específics - Realistes Què preguntar:

que li agradaria fer i no fa? que voldria aconseguir amb el tractament?

GUIÓ DEL CURS


Tècniques bàsiques de TCC pel pànic/agorafòbia Integració amb tractament farmacològic (introducción) Apèndix 1 Apèndix 2

TCC PEL TRASTORN DE PÀNIC

1. Psicoeducació

2. Exposició interoceptiva (a sensacions)

Eliminació de conductes

de seguretat/evitació

3. Exposició situacional (a situacions)

4. Tècniques cognitives?

10

L’objectiu de la TCC pel pànic/agorafòbia

és reduir la por dels símptomes

d’ansietat, NO l’ansietat general

Psicoeducació 1. IDEA PRINCIPAL:

Sensacions són desagradables, no perilloses

Com? Donant informació (verbal, escrita...)

2. AUTO-AVALUACIÓ

Traslladar ansietat a sensacions, pensaments, conductes

Aprendre a valorar (1-10) l’ansietat

Com? Autorregistre

3. ELABORACIÓ DE MODEL (ANÀLISI CONDUCTUAL)

Psicoeducació

Per transmetre la idea que l’ansietat no és perillosa...

- Lliurar material sobre paper adaptatiu sensacions físiques d’ansietat

- “Discussions”: coneixes algú que hagi mort d’ansietat?...

- Exemples/metàfores: explorador-lleó; alarma cotxe….

AUTO-AVALUACIÓ

REGISTRES

-  Atacs de pànic

-  Ansietat general/preocupació atacs/estat d’ànim

11

Anàlisi conductual/formulació de cas (1) (casos “simples”)

-  Escollir episodi recent

-  “Quadrar” model a partir del pacient

(no al revés!!)

MODEL COGNITIU-CONDUCTUAL DELS ATACS DE PÀNIC

Desencadenant

Perill !

ANSIETAT

SÍMPTOMES D’ANSIETAT FÍSICS (“sensacions”)

INTERPRETACIÓ CATASTRÒFICA

12

PRACTICA

MODEL INDIVIDUALITZAT

MODEL COGNITIU-CONDUCTUAL DEL TRASTORN DE PÀNIC

Desencadenant

Perill !

ANSIETAT

SÍMPTOMES D’ANSIETAT INTERPRETACIÓ CATASTRÒFICA

EVITACIÓ

CONDUCTES DE SEGURETAT

Conductes de seguretat (1)

El que fa la persona perquè no es compleixi la conseqüència temuda

(interpretació catastròfica)

Poden ser obertes/encobertes

“Problema”

-  Augmenta l’atenció cap a les sensacions

-  No permeten desconfimar les interpretacions catastròfiques

13

Conductes de seguretat (2)

Què preguntar

Quan tens……què fas?

Què passarà si no fas……?

Anar “resumint” informació

O sigui….que cada vegada que sents……… has de …….tot i no haver mai….

Per generar dissonància cognitiva!

SENSACIÓ FÍSICA INTERPRETACIÓ CONDUCTA DE CATASTRÒFICA SEGURETAT/EVITACIÓ Palpitacions Atac de cor Relaxar-se Taquicàrdia Evitar exercici

Irrealitat Perdre el control “Controlar” pensaments

Mareig Caure, desmaiar-se Agafar-se a la paret

Anàlisi conductual/formulació de cas (1)

….anem afegint elements al model

IMPORTANT: no passar al “nivell 2” si no s’ha entès

el “nivell 1”

14

MODEL COGNITIU-CONDUCTUAL DEL TRASTORN DE PÁNIC

Estímul (extern o intern)

Perill percebut

ANSIETAT

SÍMPTOMES D’ANSIETAT

INTERPRETACIÓ CATASTRÒFICA

EVITACIÓ

CONDUCTES DE SEGURETAT

Atenció

selectiva

Atenció selectiva

Fa que el pacient estigui “més pendent” de les sensacions físiques, que les detecti més

Com explicar-la?

Exemples: dona embarassada, comprar-se cotxe nou

Quan ja tenim clar el model del/de la pacient,

i quadra el model que li proposem amb el que ell/a sent….

JA PODEM APLICAR TÈCNIQUES

ABANS NO!!!!!!!!!!

15

PRÀCTICA

“SENSACIONS”

Exposició a sensacions (1)

- Exercicis per induir sensacions (hiperventilació, donar voltes, …)

- “Situacions naturals” (cafè, sauna, ….)

-  HA DE SER individualitzada

-  EXPLICACIÓ: trastorn de pànic com a “problema” on sensacions i ansietat van unides

-  CONTRAINDICACIONS: malalties orgàniques?


Exercicis - Respirar ràpid per la boca (1’)

- Respirar per canyeta (2’)

- Donar 5 voltes sobre un mateix

-  Còrrer/bicicleta estàtica (2’?)

-  Altres


-  EXPLICACIÓ: trastorn de pànic com a “problema” on sensacions i ansietat van unides

Sensació Ansietat

16


-  Marcar un objectiu concret

-  Augmentar dificultat progressivament:

Retirar conductes de seguretat

Practicar en diferents contextos

EXEMPLE

Respirar ràpid durant 30” a casa, acompanyat


-  Quan s’ha superat la por a exercicis “artificials”, practicar amb

exercicis “naturals”

Exemples:

-  Estar 1’ dins una sauna

-  Prendre cafè

-  ….


Problemes en l’aplicació Solucions

Pors del pacients Psicoeducació + anar lentament

Pors del terapeuta Practicar exercici

Conductes de seguretat Eliminar-les

Sensacions no disparen por Altres sensacions? Altres situacions?

17


Exposició a situacions (1)

QUÈ ÉS

Afrontar de manera sistemàtica les situacions evitades/ansiògenes

COM ES FA

- Gradual (poc a poc)

- Repetida (cada dia, dies bons i dolents)

- Prolongada (fins que l’ansietat baixi “del tot”)

Ens hem d’explicar bé!

PRACTICA

EXPLICACIÓ SOBRE EXPOSICIÓ

SITUACIONAL

18


QUÈ EXPLICAR?

-  Corba habituació (exemples personals?)


Que poden dir els pacients?

“Això ja ho he fet i no funciona”

“Qui em garanteix que no em passarà alguna cosa?”

“No puc”

PRACTICA

OBJECTIUS PER EXPOSICIÓ

SITUACIONAL


PROGRAMAR OBJECTIUS

-  Concrets

-  Realistes

-  Que no incloguin l’ansietat

19


-  Començar per objectiu “més fàcil” però que sigui

rellevant

-  Es repeteix l’exposició fins que l’ansietat “sigui baixa” (“2” en una escala 0-10) i després es passa al següent objectiu

-  Idealment, algunes exposicions és bo fer-les amb el terapeuta

DIA OBJECTIU ANSIETAT

abans/durant/final

13-6 Estar 1 hora al “super” 8 7 2 acompanyada 14-6 Estar 1 hora al “super” 6 6 8 sola

20


PROBLEMES SOLUCIÓ

L’ansietat no s’habitua Revisar cond.seguretat

El pacient no practica entre-sessions Co-terapeuta?

Problemes “logístics” (diners, lloc…)

Altres problemes (vergonya?, …)


Les conductes de seguretat reforcen les cognicions catastròfiques

És possible que augmentin la probabilitat de recaigudes

Un dels objectius de la TCC pel pànic/agorafòbia és identificar i eliminar totes les conductes de seguretat


Reduir atenció selectiva

Com ho fem?

Centrat en el que estàs fent, no en les sensacions

Metàfora:

Soroll de fons

21

TCC PEL PÀNIC/AGORAFÒBIA. IDEES-CLAU

El problema principal del trastorn de pànic és la por de sensacions

d’ansietat, NO l’ansietat general

L’objectiu és reduir aquesta por..i que la persona aprengui que les

sensacions d’ansietat no són perilloses

Si evita les sensacions no ho podrà aprendre

QUÈ NO DIR?

Porta sempre l’ansiolític a sobre per si de cas….

Porta una bossa de plàstic per si hiperventiles...

No forcis massa el cor per si de cas….

Procura estar tranquil.la….

Ves sempre acompanyat…

Això és la manera que té el cos de dir que tens algun problema

Per què no “serveix” la relaxació/respiració/distracció

al trastorn de pànic?

L’objectiu és que la persona aprengui que les sensacions d’ansietat no són perilloses.

Les tècniques de relaxació estan indicades quan l’ansietat general és elevada…poden ser útils en alguns casos amb pànic/agorafòbia, però no en general

Els pacients amb pànic/agorafòbia no tenen “problemes respiratoris”…el seu problema és la por de les sensacions (p.ex. Respiratòries)

Les tècniques de distracció ensenyen el pacient a evitar les sensacions

22

Que li hem de dir al pacient si ens pregunta què fer si té un atac?

-  “Res”

-  “El millor és que tinguis atacs….perquè el problema no és tenir atacs, sino la por de tenir-ne”

És necessaria la reestructuració cognitiva al pànic/agorafòbia?

- Sovint, NO cal reest.cogn. “formal” (llapis i paper)

- És útil plantejar l’exposició com experiments conductuals

-L’actitud del terapeuta és molt important (“anem a provar això…sembla que això no acaba de funcionar…”)----”EMPIRISME COL.LABORATIU”

Si cal reest.cog. “formal”, incidir en probabilitat d’ocurrència i catastrofització

23

TCC “vella” i TCC “nova” pel pànic TCC “vella” Entrenament en relaxació Entrenament en respiracio Técniques de distracció Técniques de reestructuració cognitiva Exposició

TCC “nova”

Èmfasi en exposició, eliminar conductes de seguretat i experiments conductuals

GUIÓ DEL CURS



COMBINAR TRACTAMENTS

Per què?

En quins casos?

Quan?

Com?

TRACTAMENT X TRACTAMENT Y TRACTAMENT X+Y

+ + ++

+ + +

+ - -

+ + -

No combinar

24

En salut mental, parlant de combinació TCC

i psicofàrmacs, no sempre 2 millor que 1

25

¿Per què els ansiolítics interfereixen amb l’exposició?

26

Tractament psicològic i psicofàrmacs

•  A EEUU, la majoria de pacients que són atesos en

centres psiquiàtrics prefereixen tractament psicològic o

tractament combinat

•  La majoria reben tractament farmacològic, amb dosis

sub-òptimes

TCC per al pànic/agorafòbia

+ No efectes secundaris somàtics

+ Recaiguda menys probable?

- Major inversió de temps/esforç per part de clínic i pacient

- Dificultat per trobar clínics experts en protocols validats

(Ellison & McCarther, 2002)

Psicofàrmacs per al pànic/agorafòbia

+ Alleujament simptomàtic més ràpid ?

+ Menys inversió de temps/esforç per part del clínic i pacient

- Efectes secundaris somàtics

- Major risc de recaiguda després de retirada

- Pitjor resultat en cas d’atribució “incorrecta”


27

Tractament combinat per al pànic/agorafòbia

+ Actuen sobre símptomes diferents, permetent un efecte additiu

+ PF faciliten tractar trastorns associats o reduir ansietat aguda que poden dificultar progrés en TCC

+ TCC facilita compliment PF

- Més temps, més cost, necessitat de col·laboració entre clínics

(Telch & Lucas, 1994)

TRACTAMENTS COMBINATS

TRACTAMENTS INTEGRATS

Tractament integrat dels trastorns d’ansietat

Si els clínics volen integrar modalitats de tractament:


n  Comunicar-se de forma activa

n  Entendre els fonaments de l’altre modalitat i els avenços que es produeixin

n  Intentar buscar una formulació comú

n  Comentar abans de fer canvis que puguin afectar l’altre

TCC vs. PF per als trastorns d’ansietat

De vegades, el clínic que presenta la farmacoteràpia fa referència a una deficiència o desequilibri químic subjacent i compara la farmacoteràpia dels trastorns d’ansietat amb l’ús de la insulina per al diabètic. Encara que l’objectiu sigui disminuir els sentiment de vergonya/debilitat associats amb prendre medicació, aquesta analogia pot portar al pacient a aferrar-se a un model exclussivament biològic de l’etiologia del trastorn i tractament, que minimitzi la importància dels factors psicològics.


28

TCC vs. PF per als trastorns d’ansietat

Els clínics que expliquen als seus pacients que els processos

cognitius poden influir en l’ansietat ofereixen de vegades un

model unidireccional de causalitat, com si els pensaments

negatius sempre precedissin i provoquessin l’ansietat, en lloc

de constituir una part de la relació recíproca que conté factors

somàtics i respostes biològiques.


Apèndix 1. Eficàcia de la TCC

Eficàcia TCC en trastorns d’ansietat

29

Eficàcia a llarg termini

“El terapeuta no importa”

Apèndix 2. Mites/errors sobre la TCC

“El terapeuta és el més important”

“La aliança terapeuta-pacient és poc important”

“És més cara que els psicofàrmacs”

“És aplicar el sentit comú”

“És aplicar el sentit comú”

Mites/errors sobre la TCC (1)

30

“El terapeuta no importa”


“El terapeuta és el més important”


31

“La aliança terapeuta-pacient és poc important en TCC”


“És més cara que els psicofàrmacs”


Teràpia cognitivo-conductual pel pànic/agorafòbia · Si cal reest.cog. “formal”, incidir en...

Documents

Transcript of Teràpia cognitivo-conductual pel pànic/agorafòbia · Si cal reest.cog. “formal”, incidir en...