Terapia cognitivo-conductual en las psicosis...

M» Isabel Guti�rrez L�pez a, Mar�a S�nchez Mu�oz b, Alejandra Trujillo Borrego c, Luis S�n-

chez Bonome d.

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 225-245. doi: 10.4321/S0211-57352012000200002

Terapia cognitivo-conductual en las psicosis agudas.Cognitive-behavioral therapy for acute psychosis.

RESUMEN: El tratamiento de las psicosis agudas era, hasta hace unos a�os, algo relegado al tratamiento !"#!$%&'()$%*+!*,-$,.$)'/*0,&*.1)$%!/2&)1)134*5/*&%1*6&7)#%1*7),#.%1*,17!*7,/0,/$)!*8!*)0%*$!#9)!/0%*:*0)-;,"1%1*,17<0)%1*8!/*.<,17%*0,*#!/)=,17%*&!*;,/7!>!*0,*las intervenciones cognitivo conductuales en las fases agudas de las psicosis. A esta tendencia se ha unido un nuevo y prometedor paradigma de intervenci�n, la intervenci�n temprana en psicosis.En el presente estudio se muestra una revisi�n biblio-("2=$!* 0,* &!1* )/;,17)(!$)%/,1* #21* ",&,;!/7,1* .<9&)-cadas hasta la fecha en torno a esta tem�tica. Se in-cluyeron aquellos trabajos con un dise�o controlado :*!&,!7%")%?*:*@<,*(!"!/7)A!9!/*&%1*",@<)1)7%1*0,*=!9)-lidad y validez. Los estudios muestran resultados esperanzadores, en $<!/7%*@<,*!;!&!/*&!*,=$!$)!*0,*&!*BCC*$%#%*#,0)0!*de tratamiento. Sin embargo, todav�a se hace necesario </*#!:%"*/6#,"%*0,*)/;,17)(!$)%/,1*@<,*!;!&,/*,17%1*datos.PALABRAS CLAVE: Terapia Cognitivo-Conductual, Psicosis Aguda, Intervenci�n Temprana.

ABSTRACT: Some years ago, the treatment for acute psychosis was something left for pharmacolo-()$!&*7",!7#,/7*+,-$,.7* %"*.1:$8%!/!&:1)134*D!7,&:?*this trend has been changing and some studies have shown the advantages of cognitive behavioural the-rapy in the acute psychosis. A new and promising way of intervention is merging to this trend: early intervention of psychosis.In this study, we show a bibliographical review of the most important researches published until today on this topic. We have included the works with a random and controlled design and those which gua-ranteed the reliability and validity requirements.The results of these studies are full of hope since 78,:* 18%E* 78,* , =$),/$:* % * $%(/)7);,* 9,8!;)%<"!&*therapy as a way of treatment. However, more re-search is needed to prove these facts.KEY WORDS: Cognitive behavioural therapy, Acute psychosis, Early intervention.

aPsic�loga cl�nica. CSM Cangas del Nancea. çrea II. Servicio de Salud del Principado de Asturias, Espa-�a, bPsic�loga cl�nica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia. Servicio Murciano de Salud, Espa�a, cPsic�loga Cl�nica. URA-HD Algeciras. Servicio Andaluz de Salud, Espa�a, dM�dico Psiquiatra. Hospital de La L�nea (C�diz). Servicio Andaluz de Salud, Espa�a.

Correspondencia: M» Isabel Guti�rrez L�pez ([email protected])

Recibido: 17/06/2011; aceptado: 05/11/2011

Introducci�n

Tradicionalmente se ha entendido a los trastornos psic�ticos como algo no !9%"0!9&,*0,10,*,&*.</7%*0,*;)17!*.1)$%&'()$%*:*",&,(!0%*6/)$!#,/7,*!&*7"!7!#),/7%* !"#!$%&'()$%4*5/*&%1*6&7)#%1*!F%1?*,17!*;)1)'/*8!*)0%*$!#9)!/0%?*:*$!0!*;,A*1,*aboga m�s por un tratamiento multidisciplinar que implique el trabajo conjunto

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ORIGINALES Y REVISIONES

M. I. Guti�rrez, M. S�nchez, A. Trujillo, L. S�nchez

farmacol�gico y psicol�gico. El modelo de vulnerabilidad-estr�s, que se�ala la interacci�n entre las caracter�sticas biol�gicas y psicosociales como responsable de la psicopatolog�a psic�tica, y el empuje de ciertas corrientes psicol�gicas que 0,#%17"!9!/*1<*,=$!$)!*,/*%7"%1*7"!17%"/%1?*8!*$%/7")9<)0%*$),"7!#,/7,*!*,&&%4* Las t�cnicas psicol�gicas cognitivo-conductuales basan su intervenci�n en la dotaci�n al paciente de una serie de recursos y estrategias que le permitan afrontar su enfermedad de una manera activa. As�, el paciente dejar�a de ser un recipiente pasivo de cuidados para pasar a ser un agente activo en el manejo de su enfermedad. Si bien los primeros acercamientos al tratamiento psic�logico cognitivo-con-ductual de la psicosis se centraban en los s�ntomas negativos y/o aquellos s�ntomas refractarios al tratamiento psicofarmacol�gico, tambi�n se desarrollaron interven-ciones centradas en los periodos agudos de la enfermedad. Dentro de las intervenciones en las psicosis agudas se encuadran no s�lo aquellas en las que se interviene en el brote psic�tico agudo (independientemente de la evoluci�n de la enfermedad) sino tambi�n aquellas centradas en los primeros brotes psic�ticos y en los s�ntomas que los preceden. Con respecto a la intervenci�n en los primeros brotes psic�ticos, actualmente numerosas investigaciones se est�n basando en lo que se ha dado en llamar Inter-venci�n Temprana en Psicosis (1, 2). Los estudios prospectivos llevados hasta la fecha indican lo que ya hab�a propuesto Bleuler, y es que en los primeros a�os de la esquizofrenia es donde se produce la mayor parte del deterioro, concretamente en el periodo previo al primer brote psic�tico o fase prodr�mica, e inmediatamente despu�s del primer episodio psic�tico se produce el llamado efecto meseta (Òpla-teau effectÓ), quedando los pacientes despu�s m�s o menos estabilizados. Es por lo tanto este un per�odo cr�tico en la evoluci�n de la enfermedad en el que se for-man aspectos fundamentales para el posterior curso de la enfermedad, como por ,>,#.&%*,&*#%0,&%*0,*",1.<,17!*)/0);)0<!&*!*&!*.1)$%1)1*@<,* !$)&)7!*%*0)=$<&7!*1<*posterior adaptaci�n, el desarrollo de procesos de morbilidad secundarios como la depresi�n o el suicidio, y el origen de determinados componentes de implicaci�n familiar, como la sobreimplicaci�n o el criticismo. Debido a esta importancia en la intervenci�n temprana, recientes grupos de )/;,17)(!$)'/*;),/,/*$,/7"2/0%1,*,/*,&*$%/$,.7%*0,*."'0"%#%*:*7"!7!/*0,*)0,/7)=-car e intervenir sobre �stos con el objetivo de prevenir el comienzo de la enferme-dad. Esta intervenci�n estar�a situada dentro de la prevenci�n primaria y pretende detectar manifestaciones o factores de riesgo asociados al desarrollo posterior de una psicosis as� como desarrollar formas de tratamiento que ayuden a mejorar el pron�stico y a reducir las alteraciones psicol�gicas, funcionales y sociales asocia-das a la enfermedad. * G17!*,1*&!*$%/$,.7<!&)A!$)'/*#!:%")7!")!*0,*&%1*."'0"%#%1*:*1,*",=,",*!*,&&%1*como signos y s�ntomas previos a la primera manifestaci�n de la enfermedad, sin

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Terapia cognitivo-conductual en las psicosis agudas

embargo, estos tambi�n pueden ser asociados a la reca�da (en cualquier momento de la evoluci�n de la enfermedad). Aunque las manifestaciones cl�nicas de uno y otro 1,!/*1<17!/$)!&#,/7,*0)17)/7!1?*:!*@<,*,/*,&*6&7)#%*$!1%*0)$8!*1)/7%#!7%&%(H!*,17!"2*)/I<)0!* .%"* &%1* 1H/7%#!1* ",1)0<!&,1* 0,* &!* !1,* !(<0!?* J17!* %7"!* $%/$,.7<!&)A!$)'/*ofrece tambi�n la posibilidad de establecer un intervenci�n temprana en psicosis. En general, la intervenci�n temprana debe abarcar las tres grandes �reas que )/7,"!$76!/*!*&%*&!"(%*0,*7%0!*&!*.1)$%1)1K*1H/7%#!1?* </$)%/!#),/7%*.1)$%1%$)!&*:*caracter�sticas psicol�gicas.* 5/*,&*.",1,/7,*7"!9!>%*1<.%/,*</!*",;)1)'/*9)9&)%("2=$!*0,*!@<,&&%1*,17<0)%1*@<,*,;!&6!/*&!*,=$!$)!*0,*&!*7,"!.)!*$%(/)7);%L$%/0<$7<!&*+BCC3*!.&)$!0!*!*&%1*.,-riodos psic�ticos agudos o a la intervenci�n temprana de estos. Las caracter�sticas de los estudios incluidos en esta revisi�n se muestran en las tablas 1 y 2.

Intervenci�n sobre fases agudas

Dentro de las intervenciones en las psicosis agudas debemos distinguir entre aquellas centradas en los primeros brotes psic�ticos con aquellas en las que se interviene en el brote psic�tico agudo independientemente de la evoluci�n de la en-fermedad. Las caracter�sticas de los estudios controlados en fase aguda se muestran en la tabla 1. Un estudio controlado con pacientes en fase aguda (3, 4) compar� la TCC con terapia ocupacional y de soporte informal (TO) en 40 pacientes, 20 en cada grupo. M."%-)#!0!#,/7,*,&*NOP*0,*&%1*.!$),/7,1*,17!9!*,/*1<*.")#,"*9"%7,*.1)$'7)$%4*Q,*,;!&<'*!*&%1*.!$),/7,1*!/7,1*0,&*7"!7!#),/7%?*!&*=/!&)A!"&%*7"!1*R*1,#!/!1*:*!*&%1*S*meses de seguimiento. La TCC inclu�a: 1) sesiones individuales enfocadas a cues-tionar la importancia de las creencias delirantes y de las alucinaciones auditivas; 2) sesiones grupales, con no m�s de 6 pacientes, donde observaban c�mo las creen-cias de otras personas incluyen a menudo elementos irracionales e incoherentes as� $%#%*&!1*,-.&)$!$)%/,1*!&7,"/!7);!1*$%/1)0,"!0!1?*7!#9)J/*1,* %#,/7!"%/*,17"!7,-gias de afrontamiento para los s�ntomas psic�ticos; 3) dos sesiones de trabajo con &!1* !#)&)!1*0%/0,*1,*&,1*,-.&)$!9!*$%#%*)/7,"!$7<!"*$%/*,&*.!$),/7,*:*0!"&,*!.%:%*y soporte cuando se encontrase sintom�tico; 4) programas de actividades, tanto !$7);)0!0,1*,-.",1);!1*$%#%*)/7,".,"1%/!&,1?*$%/*("<.%1*!9),"7%1*0,*0)1$<1)'/4*D!*evaluaci�n se llev� a cabo mediante la PAS (Psychiatric Assesment Scale) (5) y el cuestionario personal de creencias delirantes de Brett-Jones. En el seguimiento realizado a los nueve meses, la reducci�n de los delirios y alucinaciones era sig-/)=$!7);!#,/7,*#!:%"*,/*,&*("<.%*0,*BCC?*$%/*</!*0)1#)/<$)'/*1)(/)=$!7);!*0,*la convicci�n de las ideas delirantes y en la frecuencia de delirios y alucinaciones,

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Tabla 1Art�culos incluidos sobre fases agudas.

TCC= Terapia Cognitivo-Conductual; TO= Terapia Ocupacional y de Soporte Informal; TC= Terapia de Cumplimiento; TAI= B,"!.)!*0,*M1,1%"!#),/7%*T/,1.,$H=$%U*BMV*B,"!.)!*0,*M.%:%U*BWV*B"!7!#),/7%*W<7)/!")%U*5XQV*5/7",/!#),/7%*,/*X!9)-lidades Sociales; PAS= Psychiatryc Assessment Scale; BPRS= Brief Psychiatric Rating Scale; GAF= Global Assessment of Functioning Scale; PANSS= Positive and Negative Syndrome Scale; SAI= Schedule for Assessment of Insignt; QLS= Escala de Heinrich; PSYRATS= Psychotic Symptom Rating Scale; SAPS= Scale for the Assessment of Positive Symptoms; SANS= Scale for the Assessment of Negative Symptoms; SFS= Social Funcioning Scale; SUS= Service Utilizatio

ESTUDIO

Drury et al (1996, 2000) (3, 4, 6)

Kemps et al (1996,1998) (7, 9)

O«Donell et al (2003) (10)

Lewis et al (2002) (15),Tarrier et al (2004) (16, 17)

Tarrier et al (2006) (18)

Haddock et al (2006) (19)

Startup et al (2004, 2005) (20,25)

MUESTRA

40 pacientes en fase aguda

47 pacientes con psicosis funcional en fase aguda56 pacientes esquizofr�-nicos309 pacientes esquizofr�ni-cos, esquizo-freniformes, esquizoafec-tivos o delirantes

90 pacientes hospitalizados con episodios agudos de esquizofrenia y trastornos relacionados

GPOS DE TTOTCCTO

TCTAI

TCTAI

TCC + TR

TA + TR

TR

TCC + TR

TR

DURACIîN

Sesiones indivi-duales, grupales, familiares y programa de actividades durante 8 semanasEntre 4-6 sesiones de hasta una hora

5 sesiones de hasta una hora

Sesiones de 15 y 20 horas re-partidas durante 5 semanas m�s 4 sesiones de refuerzo en los 3 primeros meses

Una sesi�n semanal hasta un #2-)#%*0,*YZ*

MEDIDAS

SPASCuestionario de creencias delirantesTiempo de recuperaci�n

BPRS GAFInventario de actitud hacia la medicaci�n PANSSSAI GAFQLSPANSSPSYRATS

SAPSSANSBPRS-EGAFSFSSUS

EVALUA-CIONESL�nea basePost-trata-miento9 meses de seguimiento5 a�os de seguimientoL�nea baseSeguimiento a los 3, 6 y 18 mesesL�nea base12 meses de seguimientoL�nea base2, 3, 4 y 5 se-manas durante el tratamiento5;!&<!$)'/*=-nal fase aguda (entre semana 6-10)Seguimiento a los 18 mesesL�nea base6, 12 y 24 meses tras evaluaci�n de la l�nea base

RESULTADOS

TCC>TO en reducci�n de s�ntomas positivos a los 9 meses de seguimientoTCC>TO a los 5 a�os de seguimiento en aumento de per�odo de reca�da y conciencia de enfermedadTC>TAI en cumplimiento y actitud hacia la medica-ci�n y en insight.

TC=TAI en todas las variables estudiadas

TCC>TA>TR en rapidez de mejor�a en la cuarta semana.TCC=TA=TR en mejor�a de conducta suicidaTA>TCC y TR en pacien-tes menores de 21 a�osTCC>TA y TR en pacien-tes mayores de 21 a�os

TCC>TR a los 12 meses en todas las variables ,17<0)!0!1*,-$,.7%*0,1%"-ganizaci�nA los 24 meses TCC>TR en s�ntomas negativos y funcionamiento social

EVALUA-DOR CIEGONO

NO

SI

SI

NO

ALEA-TORIOSI

SI

SI

SI

SI

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Tabla 2Estudios incluidos sobre intervenci�n temprana en psicosis.

ESTUDIO

Jackson et al (1998, 2001)29,30

Jackson et al (2005)34

Jackson et al (2008)35

Bertelsen et al (2008)53

Gleeson et al (2009)42

McGorry et al (2002)55

Gumley et al (2003)64

Morrison et al (2004, 2007)60, 63

Addington et al (2011)64

MUESTRA

80 pacientes con primer episodio psic�tico91 pacientes con primer episodio psic�tico62 pacientes con primer episodio psic�tico

547 pacientes con primer episodio psic�tico

82 pacientes en remisi�n de s�ntomas positivos tras un primer episodio psic�tico

59 pacientes con s�ntomas subcl�nicos en riesgo de transici�n a la psicosis144 pacientes en fase prodr�mica o inicio de reca�da60 pacientes de alto riesgo de transici�n a la psicosis

51 personas en riesgo de padecer psicosis

GPOS DE TTOCOPE + manejo de caso + TRManejo de caso + TR TRCOPETR

ACEControl

OPUS + TRTR

TCCTR

IBNIPE

TCC + TRTR

TCC + supervisi�nSupervi-si�n

TCCTerapia de apoyo

DURACIîN

Irregular entre pacientes

Irregular entre pacientes

Irregular entre pacientes +#2-)#%*0,*YO*sesiones durante 14 semanas)

2 a�os

Durante 7 meses

Durante 6 meses, variedad en las se-siones atendiendo a las necesidades individuales de los pacientes5 sesiones iniciales durante dos semanas 2-3 sesiones sema-nales si aparecen signos prodr�micos[/*#2-)#%*de 26 sesiones durante 6 meses

20 sesiones distribuidas a lo largo de 6 meses

MEDIDAS

EM I/SO SANS BPRSSCLR-90BDI QLSEMS I/SOSANS BPRSSCLR-90BDI QLSSCIDBPRSSANSSOFAS

SCANSAPSSANSLife Chart ScheduleGAF

SCID MADRSBPRS SANSMARS WAISPremorbid Ad-justment Scale SOFASWHOQOL-BREF ASSIST AUDITBPRSSANSGAF

PANSSBSIPBIQSFS

PANSSCuestionario de Salud Gene-ral de GoldbergSCIDGAF

CDSSASSIASSFSWAI-SF

EVALUA-CIONESL�nea basePost-tratamiento12 meses de seguimientoL�nea Base6 y 12 meses de seguimiento

L�nea base6, 12 semanas15 meses

L�nea Base1, 2 y 5 a�os de seguimiento

L�nea BasePos-trata-miento

L�nea basePost-trata-miento12 meses de seguimiento

L�nea baseSeguimiento a las 12, 26 y 56 semanas

L�nea basePost-trata-miento12 y 18 meses de seguimiento

L�nea base6, 12 y 18 meses

RESULTADOS

COPE>TR en comprensi�n y adaptaci�n de la enfer-medad y en los s�ntomas negativos.COPE=TR en todas las variables y momentos estudiados

ACE>Control en t�rminos de desaparici�n de los s�ntomas negativos y mayor funciona-miento a mitad de tratamien-to y, en menor medida, al =/!&*0,&*7"!7!#),/7%2 a�os: OPUS> TR reducci�n de s�ntomas psi-c�ticos, abuso de sustancias, medicaci�n, uso de servicios m�dicos, funcionamiento global.5 a�os: OPUS > TR reducci�n del tiempo de estancia hospitalario y uso de viviendas tuteladas.TCC> TR en reducci�n tasas de reca�da e incremento de tiempo hasta la reca�daTCC=TR adherencia a la medicaci�n, mejora del funcionamiento social y calidad de vidaTCC<TR en reducci�n de alogia medida por SANSIPE>IBN en post-tratamientoIPE=IBN a los 12 meses de seguimiento

TCC>TR mejora en sintomatolog�a psic�tica y general, funcionamiento independiente y actividades prosocialesTCC>Supervisi�n, sinto-matolog�a de transici�n a la psicosis, prescripci�n de medicaci�n antipsic�tica y probabilidad de presentar psi-cosis, al postratamiento y a los 12 meses de seguimientoTCC>Supervisi�n en pres-cripci�n de medicaci�n a los 18 meses de seguimientoTCC>TA en la rapidez de mejora de los s�ntomas prodr�micos a la psicosisTCC<TA en la aparici�n de brotes psic�ticos

EVALUA-DOR CIEGONO

NO

SI

NO a los 2 a�os

SI a los 5 a�os

SI

NO

NO

NO

NO

ALEA-TORIONO

NO

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

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COPE= Cognitively-Oriented Psychotherapy for Early Psychosis; TCC= Terapia Cognitivo-Conductual; TR= Tratamiento Rutinario; ACE= Terapia cognitiva activa para la psicosis temprana; IBN= Intervenci�n Basada en la Necesidad; IPE= Intervenci�n Preventiva 51.,$H=$!U*BMV*B,"!.)!*0,*M.%:%U*5\QV*5-.&!/!7%":*\%0,&*Q$!&,U*QM]QV*Q$!&,* %"**78,*M11,11#,/7*% *],(!7);,*Q:#.7%#1U*BPRS= Brief Psychiatric Rating Scale; SCLR-90= Symptoms Check List Revised; BDI= Beck Depression Inventory; QLS= Quality of Life Scale; SCAN= Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry; SAPS= Scale for Assessment of Psychotic Symptoms; GAF= Global Assessment of Functioning Scale; SCID= Structured Clinical Interview for DSM-IV; MADRS= Montgomery-Asberg depression rating Scale; MARS= Medication Adherence Rating Scale; WAIS= Wechsler Adults Intelligence Scale; SOFAS= Social and Occupational Functioning Assessment Scale; WHOQOL-BREF= World Health Organization Quality of Life Assessment-abbre-;)!7,0*;,"1)%/U*MQQTQBV*M&$%8%&?*Q#%^)/(*!/0*Q<917!/$,*T/;%&;,#,/7*Q$",,/)/(*B,17U*M[_TBV*M&$%8%&*[1,*_)1%"0,"1*T0,/7)=$!-tion Test; PANSS= Positive and Negative Syndrome Scale; BSI= Brief Symptom Inventory; PBIQ= Personal Beliefs about Illness Questionnaire; SFS= Social Funcioning Scale; CDS= Escala de Depresi�n de Calgary; SAS= Escala de Ansiedad Social; SIAS= Escala de Ansiedad ante la Interacci�n Social; WAI-SF= Inventario de Alianza Terap�utica.

aunque no en la preocupaci�n por los delirios. Ambos grupos mostraron tambi�n una disminuci�n en s�ntomas negativos y desorganizaci�n del pensamiento, pero sin llegar a tener diferencias entre ellos. 34 pacientes de esta misma cohorte fueron evaluados cinco a�os despu�s (6) :*!</@<,*/%*1,*,/$%/7"!"%/*0) ,",/$)!1*1)(/)=$!7);!1*,/*$<!/7%*!&*("!0%*0,*",$!H-das, los s�ntomas positivos o el insight entre ambos grupos, si se observ� como la primera reca�da tras la intervenci�n se alarg� mucho m�s en el grupo de TCC que en el TO, increment�ndose tambi�n en el primer grupo la percepci�n de los pacien-tes sobre el control de su enfermedad con respecto a los otros. La Òterapia de cumplimientoÓ (ÒCompliance TherapyÓ) ha sido la utilizada en otro estudio controlado (7). Dicha terapia consiste en una t�cnica que se conceptua-liza al amparo de la entrevista motivacional (8) y cuyo objetivo principal es aumen-tar la adherencia al tratamiento farmacol�gico, fundamental en las fases agudas de las psicosis. Para su utilizaci�n con pacientes psic�ticos se utiliza una postura terap�utica m�s activa, encaminada a la resoluci�n de problemas y a incremen-tar el componente educacional. La Òterapia de cumplimientoÓ (TC) implica una !."%-)#!$)'/*$%(/)7);!*!*&%1*1H/7%#!1*.1)$'7)$%1?*1),/0%*,17!*9",;,*:*."!(#27)$!?*aplicable a pacientes en fase aguda. 47 pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos, a 25 se les aplic� la TC mientras que los otros 22 recibieron terapia 0,*!.%:%*)/,1.,$H=$%*+BMT34*D!*BC*$%/1)17)'*,/*</*/6#,"%*0,*`*!*a*1,1)%/,1*0,*entre 20 y 60 minutos cada una, a raz�n de 2 sesiones semanales. El grupo control ",$)9)'*,&*#)1#%*/6#,"%*0,*1,1)%/,1*0<"!/7,*,&*#)1#%*7),#.%?*!.&)$!0!1*.%"*&%1*#)1#%1*7,"!.,<7!14*D!1*0%1*.")#,"!1*1,1)%/,1*0,*&!*BC*$%/1)17H!/*,/*</!*!."%-)-maci�n general del paciente a la historia de su enfermedad y a conceptualizar el problema, ayudado por el terapeuta; las dos siguientes sesiones consist�an en una 0)1$<1)'/*#21*,1.,$H=$!* %$!&)A!0!*,/*&%1*1H/7%#!1*:*,/*&%1*, ,$7%1*1,$</0!")%1*0,*&!*#,0)$!$)'/?*$%/1)0,"!/0%*&%1*"),1(%1*:*9,/,=$)%1*0,&*7"!7!#),/7%* !"#!$%-&'()$%?*,-.&%"!/0%* &!*!#9);!&,/$)!*0,&*.!$),/7,*!*,17,* ",1.,$7%*:*1<9"!:!/0%*,&*7,"!.,<7!*&!1*0)1$",.!/$)!1*,/7",*&!1*!$$)%/,1*:*$",,/$)!1*0,&*.!$),/7,U*,/*&!1*6&7)-mas sesiones se trataba el estigma de los f�rmacos, consider�ndolo como una libre

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elecci�n del paciente para mejorar su calidad de vida. Se eligieron pacientes con .1)$%1)1* </$)%/!&*,/* !1,*!(<0!?*)/0,.,/0),/7,#,/7,*0,&*/6#,"%*0,* !1,*:*0,&*7).%*de psicosis. Se evaluaron los resultados a los 3 y 6 meses y posteriormente en un seguimiento a 18 meses (9). Se observ� una importante mejor�a del grupo de TC con respecto al grupo control en las medidas de insight de la enfermedad y en la actitud con respecto al tratamiento farmacol�gico, as� como una ligera mejor�a en el funcionamiento social en general. Asimismo, los del grupo de TC tuvieron un mayor tiempo de permanencia general antes de una readmisi�n hospitalaria. En la misma l�nea, O`Donell (10) y cols. realizaron un estudio aleatorio con-trolado y ciego con 56 sujetos diagnosticados de esquizofrenia con el objetivo de determinar si la TCC contribu�a a una mejor adherencia y actitud hacia el tratamiento farmacol�gico, as� como al insight. Las medidas de evaluaci�n fueron: la sintomato-log�a, medida por la PANSS (11), el insight, medido por la Schedule for Assessment of Insight (SAI) (12), el nivel general de funcionamiento, medido por la Global As-sessment of Functioning Scale (GAF) (13), y la calidad de vida, medida por la Escala 0,*X,)/")$8*+bDQ3*+c`34*B!#9)J/*1,*",$%(),"%/*0!7%1*1%9",*,&*/6#,"%*0,*)/(",1%1*:*&!*0%1)1*0,*/,<"%&J.7)$%1*.",1$")7!4*D%1*1<>,7%1*1,*!1)(/!"%/*!*0%1*$%/0)$)%/,1*,-.,")-#,/7!&,1K*7,"!.)!*0,*$<#.&)#),/7%*+BC3*:*("<.%*$%/7"%&4*5/*,17,*6&7)#%*&%1*.!$),/7,1*",$)9),"%/*</*!1,1%"!#),/7%*/%*,1.,$H=$%4*5/*,17,*,17<0)%*&!*BC*/%*7<;%*/)/(</!*;,/7!>!*1%9",*&!*7,"!.)!*/%*,1.,$H=$!*,/*/)/(</!*0,*&!1*;!")!9&,1*,17<0)!0!14*5/7",*las limitaciones del estudio se encuentran un tama�o de muestra modesto y la utiliza-ci�n de informes de los pacientes, familiares y profesionales de la salud, en lugar de <7)&)A!"*%7"%*#J7%0%*#21*=!9&,*0,*",$%()0!*0,*0!7%14 El estudio m�s grande y metodol�gicamente riguroso que investiga los efec-tos de la TCC en la reducci�n de s�ntomas, la prevenci�n de reca�das y la velocidad del proceso de recuperaci�n, de pacientes internos o ambulatorios con diagn�sti-co de esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, esquizoafectivo o delirante, fue llevado a cabo por Lewis (15) y cols. Se realiz� una prueba controlada aleatoria, prospectiva y ciega a una muestra de 309 pacientes que cumplieron los requisitos mencionados en distintos centros de tratamiento. Las medidas de evaluaci�n uti-lizadas fueron la escala PANSS (11) total, la subescala de s�ntomas positivos de dicha escala, y la escala PSYRATS. Se realizaron cinco evaluaciones: a los 14, 21, YR*:*NZ*0H!1?*:*</!*,;!&<!$)'/*=/!&*0,*&!* !1,*!(<0!*,/7",*`YLdO*0H!14**D!1*$%/0)-ciones de tratamiento fueron tres: TCC m�s tratamiento rutinario, terapia de apoyo m�s tratamiento rutinario y tratamiento rutinario s�lo. La TCC fue desarrollada durante 5 semanas, con sesiones de refuerzo adicionales a las 2 semanas y una al mes durante los primeros tres meses. Dicha intervenci�n estuvo manualizada y dividida en cuatro etapas. La primera etapa se destin� al contrato y a la valoraci�n detallada del estado mental y a la educaci�n sobre la naturaleza y el tratamiento de la psicosis. En la segunda etapa se gener� una lista de problemas conjuntamente

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con el paciente, priorizados por el grado de angustia, viabilidad y riesgo cl�nico. La tercera y cuarta etapa se destinaron a la intervenci�n (reestructuraci�n cognitiva 0,* &%1* 1H/7%#!1* .1)$'7)$%1* .%1)7);%1* ,* )0,/7)=$!$)'/* 0,* !$7%",1* .",$).)7!/7,1* :*de alivio de la sintomatolog�a) y observaci�n. La terapia de apoyo fue usada para $%/7"%&!"*&%1*,&,#,/7%1*/%*,1.,$H=$%1*0,*</!*7,"!.)!*.1)$%&'()$!*:*1,*&&,;'*!*$!9%*en las mismas condiciones que la TCC. Los resultados indicaron que los pacientes que recibieron TCC mostraron una tendencia hacia la mejora m�s r�pida y sema-/!&?*!&$!/A!/0%*/);,&,1*,17!0H17)$!#,/7,*1)(/)=$!7);%1*,/*&!*$<!"7!*1,#!/!?*!</@<,*,17!1*#,>%"!1*/%*.,"1)17),"%/*,/*&!*,;!&<!$)'/*=/!&4* Posteriormente, el mismo grupo de autores (16, 17) public� la segunda fase de este mismo estudio, consistente en la evaluaci�n de la misma muestra, realizada a los 18 meses de seguimiento. Los resultados de entonces mostraron que el trata-#),/7%*.1)$%&'()$%*",1<&7'*1,"*#21*9,/,=$)%1%*@<,*,&*7"!7!#),/7%*"<7)/!")%*,/*&!*reducci�n de la sintomatolog�a medida por la escala PANSS; pero no as� en la idea-ci�n delirante y las alucinaciones auditivas medidas por la escala PYSRATS. Sin ,#9!"(%?*/%*1,*,/$%/7"'*/)/(</!*0) ,",/$)!*1)(/)=$!7);!*,/7",*&!*BCC*:*&!*7,"!.)!*0,*!.%:%4*B!#.%$%*1,*,/$%/7"!"%/*0) ,",/$)!1*,17!0H17)$!#,/7,*1)(/)=$!7);!1*,/*los �ndices de reca�da o de rehospitalizaci�n en ninguna de las tres condiciones de tratamiento. Es necesario tener en cuenta el hecho de que se trataba de una muestra ("!;,#,/7,*,/ ,"#!?*:!*@<,*</*NRP*0,*&!*#)1#!*1,*,/$%/7"!9!/*",7,/)0%1*9!>%*&!*Ley de Salud Mental. En cuanto a las limitaciones de este estudio, es de destacar la ,-)17,/$)!*0,*</!*)/7,"!$$)'/*,/7",*$,/7"%*:*("<.%*0,*7"!7!#),/7%4*e7"!*&)#)7!$)'/*fue que no se estandariz� el tratamiento farmacol�gico, y que el tratamiento psico-l�gico fue m�s breve de lo que se plane� en un principio.* [/*!/2&)1)1*.%17,")%"*+cR3*0,*,17,*#)1#%*,17<0)%*,;!&<'*&!*,=$!$)!*0,*&!*BCC*1%9",*&!*$%/0<$7!*1<)$)0!*,/*$%#.!"!$)'/*$%/*&!1*%7"!1*0%1*$%/0)$)%/,1*,-.,")#,/-7!&,14*]%*1,*,/$%/7"!"%/*0) ,",/$)!1*1)(/)=$!7);!1*,/7",* &%1* 7",1*("<.%1*0,* 7"!7!-miento en ninguno de los periodos de tiempo evaluados, indicando que la TCC y la 7,"!.)!*0,*!.%:%*/%*",0<$,/*1)(/)=$!7);!#,/7,*/)*7!#.%$%*,#.,%"!/*&!*$%/0<$7!*suicida en comparaci�n con el tratamiento rutinario.* e7"%*1<9!/2&)1)1*+cS3*0,*,17,*,17<0)%*,;!&6!*&!*,=$!$)!*0,*&%1*0)17)/7%1*7"!-tamientos en funci�n de la edad del paciente, estableciendo dos puntos de corte: menor de 21 a�os y mayor de 21 a�os. Los autores encuentran que los pacientes #,/%",1*0,*Yc*!F%1*%97),/,/*#!:%",1*9,/,=$)%1*0,*&!*7,"!.)!*0,*!.%:%*@<,*0,*&!*BCC*#),/7"!1*@<,*&%1*.!$),/7,1*#!:%",1*0,*Yc*!F%1*1,*9,/,=$)!/*,/*#!:%"*#,0)0!*de la TCC que de la terapia de apoyo. Una prueba aleatoria y controlada llevada a cabo por Startup (20) tuvo como %9>,7);%*,;!&<!"* &!*,=$!$)!*0,* &!*BCC*.!"!*.!$),/7,1*8%1.)7!&)A!0%1*@<,*1< "H!/*episodios agudos de esquizofrenia y trastornos relacionados. La muestra estuvo compuesta por 90 pacientes que fueron asignados aleatoriamente a dos condiciones

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distintas de tratamiento: tratamiento rutinario o TCC m�s tratamiento rutinario. El tratamiento rutinario consisti� en farmacoterapia y �nfasis en los cuidados durante la hospitalizaci�n y cuidado de comunidad despu�s del alta hospitalaria. La TCC sigui� los objetivos y estrategias del manual publicado por Fowler y cols (21). Se trata de una intervenci�n individualizada fundamentada en las necesidades de la TCC para los trastornos psic�ticos y est� basada en el empirismo de colaboraci�n y la realizaci�n de formulaciones cognitivo-conductuales. Las medidas de evaluaci�n utilizadas fueron los s�ntomas positivos y negativos y el nivel de funcionamiento general, mediante las escalas SAPS (22) (Escala para la Evaluaci�n de los S�ntomas Positivos), SANS (23) (Escala para la Evaluaci�n de los QH/7%#!1*],(!7);%13?*&!*fgWQL5*+5-.!/0,0*f"), *g1:$8)!7")$*W!7)/(*Q$!&,3*+Y`3*:*la GAF. Las medidas de evaluaci�n se realizaron a los 6 y a los 12 meses del inicio 0,&*7"!7!#),/7%4*]%*1,*,/$%/7"!"%/*, ,$7%1*1)(/)=$!7);%1*,/*&!*,;!&<!$)'/*",!&)A!0!*!*&%1*a*#,1,1?*!*,-$,.$)'/*0,*</!*0)1#)/<$)'/*1)(/)=$!7);!*0,*&%1*1H/7%#!1*0,*0,1-organizaci�n en la condici�n de TCC. Sin embargo, a los 12 meses, si se encuentra </!*#,>%"H!*1)(/)=$!7);!*,/*&!*$%/0)$)'/*0,*BCC* ",/7,*!&*7"!7!#),/7%*0,*"<7)/!?*.!"!*7%0!1*&!1*;!")!9&,1*#,0)0!1*+,-$,.7%*&!*0,1%"(!/)A!$)'/34* Entre las limitaciones de este estudio est� que los evaluadores no fueron cie-(%1*!*&!*$%/0)$)'/*0,*7"!7!#),/7%?*@<,*/%*8<9%*$%/7"%&*0,*, ,$7%1*/%*,1.,$H=$%1*0,*&!*7,"!.)!*.1)$%&'()$!*:*,&*/6#,"%*0,1)(<!&*0,*1,1)%/,1*0,*BCC*",$)9)0!1*.%"*$!0!*paciente, que oscil� entre 2 y 25. Un a�o despu�s, estos mismos autores (25) vuelven a evaluar la persistencia 0,* &%1*9,/,=$)%1*."%.%"$)%/!0%1*.%"* &!*BCC*1%9",* &%1* 1H/7%#!1*.1)$'7)$%1*:* ,&*funcionamiento social en la misma muestra de pacientes (a los 24 meses de se-guimiento). Adem�s, se evaluaron los costes comparativos de proporcionar TCC como un complemento al tratamiento rutinario frente al tratamiento rutinario en s� mismo. Las medidas utilizadas para las variables principales fueron la SAPS, la SANS, la SFS y el GAF. Para la evaluaci�n econ�mica de los servicios se utiliz� el Q,";)$,*[7)&)A!7)%/*Q$8,0<&,*+Q[Q3*+Ya3*#,0)!/7,*&!*$<!&*1,*)0,/7)=$!*&!*$!/7)0!0*0,*7),#.%*@<,*,&*.,"1%/!&*0,*1!&<0*#,/7!&*,#.&,!*,/*!$7);)0!0,1*9,/,=$)%1!1*.!"!*,&*.!$),/7,4*_,9)0%*!* !$7%",1*0,*#%"7!/0!0*,-.,")#,/7!&?*&!*#<,17"!*@<,0'*",0<-$)0!*!&*dNP*0,*&!*%")()/!&*+/VaO34*D%1*",1<&7!0%1*%97,/)0%1*#%17"!"%/*@<,*7%0!1*&!1*diferencias entre las condiciones de tratamiento fueron a favor de la TCC, si bien &!*1)(/)=$!$)'/*,17!0H17)$!*1'&%*1,*0)%*,/*&%1*1H/7%#!1*/,(!7);%1*:*,/*,&* </$)%/!-miento social, perdi�ndose la ventaja previamente encontrada sobre los s�ntomas .%1)7);%14*g%"*%7"%*&!0%?*/%*1,*,/$%/7"!"%/*0) ,",/$)!1*1)(/)=$!7);!1*,/*&%1*$%17,1*producidos por ambos grupos. Las limitaciones de este estudio fueron la carencia 0,*$),(%*.%"*.!"7,*0,*&%1*,;!&<!0%",1?*&!*!&7!*#%"7!/0!0*,-.,")#,/7!&*:*@<,*&!*,;!-luaci�n de los costes de los servicios se centr� s�lo en los 28 d�as precedentes a la realizaci�n de la entrevista.

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Intervenci�n temprana en psicosis

Dentro de la intervenci�n temprana en psicosis han sido llevados a cabo dos tipos de investigaciones: aquellas centradas en los primeros episodios psic�ticos y aquellas que se dirigen hacia los signos tempranos o prodr�micos de la psicosis. La COPE (Cognitively-Oriented Psychotherapy for Early-Psychosis) (27) es un tipo de terapia centrada en los primeros episodios psic�ticos que se encuadra dentro del programa EPPIC (28) de detecci�n e intervenci�n temprana en psicosis llevado a cabo en Melbourne, Australia. La COPE es una terapia con origen en la metateor�a del constructivismo pero que utiliza t�cnicas derivadas de la terapia cognitiva. A diferencia de los TCC que hemos visto hasta ahora, la COPE no tiene como objetivos per se los s�ntomas positivos de la psicosis, delirios y alucinacio-nes, bas�ndose en el hecho real de que en los primeros episodios psic�ticos un elevado porcentaje de pacientes responde de manera efectiva a los psicof�rmacos, mejorando sus s�ntomas positivos. La COPE tiene como objetivo ayudar al pacien-te en su ajuste despu�s del episodio psic�tico, cuando sus s�ntomas positivos han sido ya reducidos considerablemente. La psicoeducaci�n y determinadas t�cnicas cognitivas se utilizaron para discutir el estigma y estereotipo que el propio paciente ten�a de su enfermedad. Adicionalmente, se utilizaron tambi�n la t�cnicas cogni-tivas y conductuales necesarias para los problemas secundarios emergentes como la depresi�n y la ansiedad social. Para evaluar este tipo de intervenci�n (29, 30) se eligieron 80 pacientes con su primer episodio psic�tico, con diagn�sticos muy 8,7,"%(J/,%1*+,1@<)A% ",/)!?*#!/H!?*0,.",1)'/?*.1)$%1)1*1)/*,1.,$)=$!"34*̀ `*.!$),/-tes recibieron el programa integrado en la COPE, m�s el manejo de caso (Òcase managementÓ) y el tratamiento rutinario con psicof�rmacos y seguimiento (grupo COPE). A otros 21 pacientes que rechazaron la COPE se les aplic� s�lo el manejo 0,*$!1%*:*,&*7"!7!#),/7%*"<7)/!")%*+("<.%*h",$8!A%i3?*:*.%"*6&7)#%*!*</*("<.%*$%/-trol de 15 pacientes s�lo se les aplic� el tratamiento rutinario (grupo control). La evaluaci�n se llev� a cabo mediante diversos instrumentos:* j* g!"2#,7"%1* .1)$%&'()$%1K* &!* 51$!&!* 0,&*\%0,&%*5-.&)$!7);%* +Nc3* +5-.&!-natory Model Scale), que mide la comprensi�n y creencias del paciente sobre su ,/ ,"#,0!0?* 0,=/),/0%* $)/$%* 0%#)/)%1* 0,&* #%0,&%* )/0);)0<!&* 0,* ,/ ,"#,0!0*(etiolog�a, tiempo y forma del desarrollo de los s�ntomas, patolog�a, curso de la enfermedad y tratamiento); y la medida de I/SO (integraci�n/retraimiento Òsealing %;,"i3?*@<,*,;!&6!*&!*!0!.7!$)'/*)/0);)0<!&*!*&!*,/ ,"#,0!04* j* QH/7%#!1K* 1,* <7)&)A'* &!*fgWQ?* &!*QM]Q?* &!* ,1$!&!* 0,* 0,.",1)'/* 0,*f,$^*(BDI) (32), el �ndice general de s�ntomas (GSI) del SCL-90-R (33) y la escala de calidad de vida (QLS) de Heinrichs y Hanlon.* D%1*.!$),/7,1*@<,* ",$)9),"%/* &!*Ceg5* 7<;),"%/*</*/6#,"%*#<:*0)1.!"*0,*sesiones de tratamiento, por lo que se les dividi� en dos subgrupos, aquellos con un

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/6#,"%*#,/%"*!*cZ*1,1)%/,1*+/VcdU*N?RY*1,1)%/,1*0,*#,0)!3*:*!@<,&&%1*$%/*cZ*%*m�s sesiones (n=27; 27,6 sesiones de media). La COPE consist�a fundamentalmen-te en cuatro fases, evaluaci�n, enganche terap�utico, mejora en la adaptaci�n a la psicosis e intervenci�n sobre los problemas m�rbidos secundarios, que muchas ve-$,1*1,*1<.,".%/H!/*,/7",*1H4*D!*.1)$%,0<$!$)'/?*,&*$%/%$)#),/7%*0,*&!1*0,=$),/$)!1*sociales por el propio paciente, el reconocimiento de sus estigmas y los problemas de motivaci�n eran la base fundamental de la terapia. El resultado fue que hubo una 1)(/)=$!7);!*#,>%"H!*,/*&%1*.!$),/7,1*!*&%1*@<,*1,*&,1*!.&)$'*&!*Ceg5*$%/*",1.,$7%*al grupo control en cuanto a la adaptaci�n individual a la enfermedad, medida por el I/SO, tambi�n en la comprensi�n y creencias del paciente sobre su enferme-0!0*,;!&<!0!1*.%"*&!*,1$!&!*0,&*#%0,&%*,-.&)$!7);%?*:*,/*&%1*1H/7%#!1*/,(!7);%14*B!#9)J/*1,*%97<;%*</!*#,>%"H!*1)(/)=$!7);!*,/*&!*bDQ?*!</@<,*,17!* <,*7!/*1%&%*evaluada despu�s del tratamiento y no antes. Un aspecto rese�able es que el grupo h",$8!A%i*#,>%"'*1)(/)=$!7);!#,/7,*,/*&!1*.</7<!$)%/,1*0,&*f_T*$%/*",1.,$7%*!&*("<.%*Ceg5*!&*=/!&*0,&*7"!7!#),/7%4 Tras este estudio preliminar, este mismo grupo de autores realiza un estudio controlado (34) con 91 pacientes, integrados dentro del programa EPPIC, y que sufr�an un primer episodio psic�tico, utilizando condiciones y medidas similares a las se�aladas anteriormente. De los 91 pacientes disponibles, 45 fueron seleccio-nados al grupo COPE (tratamiento COPE m�s cuidado rutinario EPPIC) y los 46 restantes constituyeron el grupo no-COPE (cuidado rutinario EPPIC). De los 45 pacientes que inicialmente conformaron el grupo COPE, 12 rehusaron recibir este tratamiento, quedando reducido a 33 pacientes. En este caso, los autores no en-$<,/7"!/*</!*#,>%"H!*1)(/)=$!7);!*0,&*("<.%*0,*7"!7!#),/7%*Ceg5*$%#.!"!0%*$%/*el no-COPE, en ninguna de las medidas para ninguno de los momentos temporales #,0)0%1*+1,(<)#),/7%*7"!1*a*:*cY*#,1,1*0,*=/!&)A!"*,&*7"!7!#),/7%34*Q)/*,#9!"(%?*,17,* ,17<0)%*!0%&,$,*0,*;!")!1* &)#)7!$)%/,1* 1)(/)=$!7);!14*Q,* 7"!7!*0,*</*,17<0)%*/%*!&,!7%")A!0%?*0%/0,*,1*.%1)9&,*@<,*&%1*.!$),/7,1*",$)9),"!/*</*/6#,"%*#,/%"*0,*1,1)%/,1*0,*&!1*1<=$),/7,1U*&!*#,0)!*0,*1,1)%/,1*",$)9)0!1*,1*cZ?`*+#,0)!/!*cO3*mientras que en otros estudios similares se encuentran en torno a una media de sesiones de 18-21. Adem�s, pese que el tratamiento COPE estaba manualizado, no ,17!9!*1<=$),/7,#,/7,*."%7%$%&!")A!0%?*&%*@<,*.<0%*&&,;!"*!*@<,*!&(</%1*.!$),/7,1*recibieran un tratamiento incompleto. Otro estudio desarrollado en el EPPIC (35) seleccion� a sesenta y dos per-sonas que se encontraban el la fase aguda de su primer episodio psic�tico y que dieron su consentimiento por escrito para participar en el estudio. Los participantes completaron una entrevista inicial para determinar el diagn�stico, la corriente, la medicaci�n, la sintomatolog�a y el funcionamiento de la vida. Otras evaluaciones se llevaron a cabo a las 6 semanas, 12 semanas y 15 meses despu�s de la l�nea base +,1*0,$)"?*c*!F%*0,1.<J1*0,&*7"!7!#),/7%34*D!1*1)(<),/7,1*;!")!9&,1*0,#%("2=$!1*:*

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",&!$)%/!0!1*$%/*&!*,/ ,"#,0!0* <,"%/*,;!&<!0!1K*1,-%?*,0!0?*,0<$!$)'/?*,17!0%*civil, edad de aparici�n de la enfermedad, duraci�n de la psicosis no tratada, hos-pitalizaciones, dosis de neurol�pticos, y la recepci�n de terapia electroconvulsiva (TEC). La psicosis primaria o cualquier otra categor�a diagn�stica en el eje I se evalu� mediante la SCID (36). Para la valoraci�n de los s�ntomas psic�ticos posi-tivos se utiliz� la subescala de s�ntomas psic�ticos (37) de la Escala Breve de Va-loraci�n Psiqui�trica (BPRS) (38). La SANS (23) se utiliz� para evaluar los s�nto-mas psic�ticos negativos; y la SOFAS (39) para la evaluaci�n del funcionamiento Ocupacional y Social. Tras la evaluaci�n inicial, los participantes fueron asigna-dos aleatoriamente a uno de las dos condiciones de tratamiento protocolizado: una condici�n de TCC llamada ÒTerapia cognitiva activa para la psicosis tempranaÓ (ÒACEÓ) (40) o una condici�n de control llamada ÒEntablamento de amistadÓ (41). Los resultados mostraron una tendencia notable de la ACE para mejorar los resultados (en t�rminos de desaparici�n de los s�ntomas negativos y mayor fun-$)%/!#),/7%*,/*.!"7)$<&!"3*!*#)7!0*0,*7"!7!#),/7%*:?*,/*#,/%"*#,0)0!?*!&*=/!&*0,&*tratamiento. Sin embargo, respecto a la comparaci�n entre tratamientos, ambos ("<.%1*#,>%"!"%/*1)(/)=$!7);!#,/7,*$%/*,&*7),#.%4*MC5*1<.,"'*1)(/)=$!7);!#,/-te a Entablamento de Amistad mediante la mejora del funcionamiento a la mitad del tratamiento, pero no mejor� los s�ntomas positivos o negativos. M�s all� de la ,;!&<!$)'/*!*#)7!0*0,*7"!7!#),/7%?*/%*1,*,/$%/7"!"%/*0) ,",/$)!1*1)(/)=$!7);!1*,/*ninguna medida de resultado y en ingresos hospitalarios durante el seguimiento, lo @<,*$%/="#!*@<,*,-)17,*!&(</!*,;)0,/$)!*.",&)#)/!"*0,*@<,*MC5*."%#<,;,*</!*mejor recuperaci�n temprana del funcionamiento aunque estos resultados deber�an ser replicados en otros centros de investigaci�n con muestras m�s amplias.* 517,*#)1#%*("<.%*0,*!<7%",1*+`Y3*1,*,;!&6!*&!*,=$!$)!*0,*&!*BCC*,/*$%#-paraci�n con el tratamiento de rutina en la prevenci�n de reca�das en pacientes tras un primer episodio psic�tico. 82 pacientes en remisi�n de s�ntomas positivos tras un primer episodio de psicosis fueron incluidos en el estudio. Los pacientes fueron aleatorizados a las dos condiciones posibles de tratamiento: TCC o trata-miento de rutina (43). La TCC fue llevada a cabo siguiendo las fases manualizadas por el programa EPPIC (26) y se dirigi� a dos vertientes: individual y familiar. Las evaluaciones fueron realizadas por evaluadores ciegos y se llevaron a cabo las siguientes medidas: SCID (36, 44) Escala de depresi�n de Montgomery-As-berg (MADRS) (45), escala BPRS (38), escala SANS (23), Escala de Evaluaci�n de la adherencia a la medicaci�n (MARS) (46), Escala Wechsler de Inteligencia para adultos (47), Premorbid Adjusment Scale (48), the Social and Occupational Functioning Assessment Scale (49), y una versi�n australiana de la World Heatlh Organization Quality of Life Assessment-abbreviated version (WHOQOL-BREF) (50). Para evaluar el consumo de sustancias utilizaron: WHO Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening test (51) y the Alcohol Use Disorders Iden-

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7)=$!7)%/*7,17*+ZY34*B!#9)J/* <,"%/*",$%()0%1*,&*/6#,"%*0,*)/(",1%1*8%1.)7!&!")%1*y la duraci�n de estos. El an�lisis de resultados fue realizado teniendo en cuenta la &H/,!*9!1,*+)/)$)%*0,&*7"!7!#),/7%3*:*</*.,")%0%*0,*1,(<)#),/7%*0,*d*#,1,1*+=/!-&)A!$)'/*0,&*7"!7!#),/7%34*5/$%/7"!"%/*@<,*&!*BCC*,"!*1)(/)=$!7);!#,/7,*1<.,")%"*que el tratamiento rutinario en la reducci�n de las tasas de reca�da as� como en la prolongaci�n del tiempo hasta la reca�da. No encontraron diferencias entre los dos grupos en cuanto a la adherencia a la medicaci�n, mejora del funcionamiento 1%$)!&*%*0,*&!*$!&)0!0*0,*;)0!?*#%17"!/0%*&%1*0%1*("<.%1*</!*#,>%"H!*1)(/)=$!7);!*en la comparaci�n inicio del tratamiento y seguimiento a los 7 meses. Asimismo, el grupo de TCC mostr� en el seguimiento una mayor puntuaci�n en la subescala SANS referida a la alogia, comparada con el tratamiento de rutina. Para estudiar el mantenimiento de los efectos a largo plazo de los programas de intervenci�n temprana, se dise�� un estudio (53) que evalu� los efectos diferen-ciales de un programa intensivo de intervenci�n temprana respecto al tratamiento de rutina. Un total de 547 pacientes con un primer episodio de diagn�stico en el espectro de la esquizofrenia fueron incluidos. Se distribuyeron aleatoriamente a la condici�n de tratamiento intensivo (OPUS) o tratamiento rutinario. El tratamiento intensivo tuvo una duraci�n de dos a�os y estuvo centrado en los siguientes elemen-tos: tratamiento asertivo comunitario, terapia familiar y entrenamiento en habilidades sociales, teniendo como eje central el ofrecer un tratamiento individualizado e inten-sivo para cada paciente. El tratamiento farmacol�gico se llev� a cabo siguiendo las recomendaciones de gu�as cl�nicas para primeros episodios psic�ticos, a dosis bajas y con antipsic�ticos de segunda generaci�n. Una vez transcurridos los dos a�os de intervenci�n, los pacientes del grupo intensivo pasaban de forma gradual a recibir el tratamiento rutinario. Se realizaron evaluaciones al inicio del tratamiento y a los 1, 2 y 5 a�os tras el inicio del tratamiento, tomando como medidas comparativas de evaluaci�n las registradas a los 2 y 5 a�os. Como medidas de evaluaci�n tomaron los s�ntomas psic�ticos negativos y positivos (medidos a trav�s de las escalas SANS (23) y SAPS (22) y el funcionamiento global (medido a trav�s de la escala GAF). Tambi�n hicieron evaluaciones secundarias del abuso de sustancias, las dosis de me-dicaci�n y el uso de servicios m�dicos, s�ntomas depresivos, conductas suicidas, y situaci�n laboral y de vivienda. Este grupo de autores encuentra que el tratamien-7%*)/7,/1);%*",1<&7!*1)(/)=$!7);!#,/7,*#21*,=$!A*@<,*,&*7"!7!#),/7%*0,*"<7)/!*,/*&!*evaluaci�n realizada a los 2 a�os. As�, se mostr� una mayor reducci�n de s�ntomas psic�ticos negativos y positivos y abuso de sustancias, los pacientes tomaron dosis 1)(/)=$!7);!#,/7,*)/ ,")%",1*0,*!/7).1)$'7)$%1?*,&*7),#.%*0,*,17!/$)!*#,0)!*8%1.)7!-&!")!* <,*)/ ,")%"?*:*,&* </$)%/!#),/7%*(&%9!&*1<.,")%"4*Q)/*,#9!"(%?*&%1*9,/,=$)%1*obtenidos en la evaluaci�n a los 2 a�os no se mantuvieron a los 5 a�os en casi todas &!1*;!")!9&,1*,;!&<!0!14*M1H?*&%1*0%1*("<.%1*/%*0)=,",/*,/*&!*,;!&<!$)'/*!*&%1*Z*!F%1*en la reducci�n de s�ntomas psic�ticos negativos y positivos, funcionamiento glo-

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bal, abuso de sustancias, depresi�n y conducta suicida. Si encontraron diferencias en cuanto al tiempo de estancia de las hospitalizaciones y al uso de hogares protegidos, a favor del grupo de intervenci�n intensiva, mostrando estos una mayor adaptaci�n a la vida fuera de las instituciones. Con el objetivo de comprobar si los resultados obtenidos a los 2 a�os de se-(<)#),/7%*1,*.<0),"!/*,-7,/0,"*:*#!/7,/,"*,/*,&*7),#.%*)/$",#,/7!/0%*&!*0<"!$)'/*de la intervenci�n intensiva en el periodo cr�tico, este mismo grupo de autores ha dise�ado un estudio (54) en el que se comparan los efectos del tratamiento intensi-vo (OPUS) llevado a cabo durante 2 a�os con el mantenido durante 5 a�os. Habr� que esperar a la publicaci�n de estos resultados para evaluar si el no mantenimiento de los efectos a largo plazo se debe a la necesidad de un tratamiento intensivo m�s prolongado o a otros factores. Con respecto a los grupos de investigaci�n centrados en el concepto de pr�dro-#%*:*@<,*7"!7!/*0,*)0,/7)=$!"*,*)/7,";,/)"*1%9",*J17%1*$%/*,&*%9>,7);%*0,*.",;,/)"*,&*comienzo de la enfermedad, uno de los primeros estudios realizados respecto a esta tem�tica fue el llevado a cabo por McGorry (55). Se trata de una prueba aleatoria controlada de intervenciones designadas a reducir el riesgo de progresi�n al primer episodio de psicosis en una muestra de 59 pacientes con s�ntomas subcl�nicos. Para ,&&%*1,*$%#.!"'*&!*,=$!$)!*0,*</!*T/7,";,/$)'/*f!1!0!*,/*&!*],$,1)0!0*+Tf]3* ",/7,*!*</!*T/7,";,/$)'/*g",;,/7);!*51.,$H=$!*+Tg534*D!*Tf]*$%#.",/0,*.1)$%7,"!.)!*0,*apoyo principalmente enfocada en cuestiones tales como las relaciones familiares, sociales y laborales. Los pacientes en este grupo no recibieron medicaci�n antipsi-c�tica, sino que recib�an antidepresivos si presentaban depresi�n moderada o severa y benzodiacepinas si sufr�an de insomnio. Por otro lado, la IPE comprende todos los elementos de la terapia anterior y dos componentes adicionales: administraci�n de 1 o 2 mg. de Risperidona diariamente durante 6 meses y una TCC manualizada por los mismos autores, cuyos objetivos generales fueron el entendimiento de los s�ntomas ,-.,")#,/7!0%1?*!.",/0)A!>,*0,*,17"!7,()!1*0,*$%/7"%&*0,*0)$8%1*1H/7%#!1*:*",0<$$)'/*del estr�s asociado. Como medidas de evaluaci�n se utilizaron la BPRS, la Escala de Evaluaci�n de S�ntomas Negativos, la escala de Hamilton para la Depresi�n y Ansiedad (56), la Young Man�a Scale (57), la Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (58), Comprehensive Assessment of at-risk Mental Status (59), la Escala de Calidad de Vida y la Escala de Evaluaci�n del Funcionamiento Global. D!1*,;!&<!$)%/,1*1,*",!&)A!"%/*!&*=/!&)A!"*,&*7"!7!#),/7%*+a*#,1,13*:*!*&%1*a*#,1,1*0,*=/!&)A!"&%*+cY*#,1,1*7"!1*,&*)/)$)%34*D%1*",1<&7!0%1*)/0)$!/*@<,*!&*=/!&*0,&*7"!7!#),/7%*8<9%*0) ,",/$)!1*1)(/)=$!7);!1*,/7",*&%1*("<.%1*$%/*",1.,$7%*!&*.%"$,/7!>,*0,*7"!/1)-ci�n a la psicosis, observ�ndose ventajas para el grupo IPE. Sin embargo, despu�s de a*#,1,1*0,*1,(<)#),/7%*,17!1*0) ,",/$)!1*/%*1,*#!/7<;),"%/*1)(/)=$!7);!1?*!</@<,*,/*&%1*.!$),/7,1*0,&*("<.%*Tg5*&!*."%7,$$)'/*$%/7"!*&!*."%(",1)'/*!*&!*.1)$%1)1*1,*,-7,/-di� durante 6 meses despu�s de retirar la administraci�n de Risperidona.

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En un estudio llevado a cabo por Morrison (60), se evalu� si la terapia cog-nitiva reduc�a el porcentaje de transici�n a la psicosis y la prescripci�n de medica-ci�n antipsic�tica, as� como la severidad de los s�ntomas subcl�nicos en personas con alto riesgo de padecer psicosis. Se seleccion� una muestra de 60 pacientes que cumpl�an el criterio de alto riesgo, operativizado por la presencia de s�nto-mas transitorios psic�ticos o s�ntomas psic�ticos atenuados (medidos a trav�s de la PANSS), la presencia de un estado de alto riesgo mental (Cuestionario de salud general de Goldberg (61) ) y/o un deterioro reciente (GAF), el historial de familia (paciente de primer grado con una historia de cualquier trastorno psic�tico), o un diagn�stico de trastorno de personalidad esquizot�pico (SCID) (28, 46). Para medir la transici�n a la psicosis se utilizaron las subescalas del PANSS, la frecuencia y duraci�n de los s�ntomas, la prescripci�n de medicaci�n antipsic�tica o la realiza-ci�n de un probable diagn�stico DSM-IV por parte de un m�dico independiente o ciego. Se trata de un estudio aleatorio y controlado, cuya asignaci�n a las condicio-/,1*0,*7"!7!#),/7%* <,*,17"!7)=$!0!*#,0)!/7,*&!1*;!")!9&,1*"),1(%*1,-<!&*:*(,/J7)$%4*Hubo dos condiciones de tratamiento: supervisi�n y TCC m�s supervisi�n. La TCC fue desarrollada bajo los principios del modelo de Beck (62), cuyo componente central se fundament� en la normalizaci�n de las interpretaciones del paciente y &!*961@<,0!*0,*,-.&)$!$)%/,1*!&7,"/!7);!1?*0,1$!7!17"%=A!/0%*1<1*7,#%",1*:*",,;!-&<!$)'/*0,*1<1*)/7,".",7!$)%/,1*#,0)!/7,*,&*<1%*0,*,-.,")#,/7%1*$%/0<$7<!&,14*Q,*,/$%/7"'*</!*",0<$$)'/*0,&*SaP*,/*&!*1)/7%#!7%&%(H!*0,*7"!/1)$)'/*!*&!*.1)$%1)1*0,*&!*BCC* ",/7,*!&*("<.%*$%/7"%&?*</*S`P*0,*.",1$").$)'/*0,*#,0)$!$)'/*!/7).1)$'7)$!*:*</*SaP*0,*."%9!9)&)0!0*0,*.",1,/7!"*</*7"!17%"/%*.1)$'7)$%4*g%"*,&*$%/7"!")%?*/%*se encontr� ninguna evidencia de que la TCC mejore el funcionamiento global o la angustia, aunque hay que tener en cuenta que para estas medidas hubo una gran cantidad de datos perdidos. En cuanto a las limitaciones, el estudio contaba con un tama�o de muestra peque�o, no se pudo mantener el enmascaramiento de los evaluadores, el m�todo de aleatorizaci�n caus� tama�os de grupo desiguales y no 1,*$%/7"%&!"%/*, ,$7%1*/%*,1.,$H=$%1*0,*&!*",&!$)'/*$%/*,&*7,"!.,<7!4** El mismo grupo de autores publica un an�lisis posterior (63) del mismo es-tudio en el que analizan los resultados obtenidos a los 3 a�os de seguimiento. En este caso encuentran que los pacientes que recibieron TCC necesitaron una menor dosis de medicaci�n e iniciaron el tratamiento farmacol�gico m�s tard�amente. No ,/$<,/7"!/*0) ,",/$)!1*1)(/)=$!7);!1*,/*$<!/7%*!*&!*",0<$$)'/*0,*&!*."%9!9)&)0!0*0,*transici�n a la psicosis ni en el diagn�stico DSM-IV. En otro estudio reciente realizado por el Centro para la Adicci�n y Salud Mental de Toronto (Canad�) sobre personas en estadios prepsic�ticos (64) se com-.!"'*&!*,=$!$)!*0,*&!*BCC* ",/7,*!*&!*7,"!.)!*0,*!.%:%*,/*</!*#<,17"!*0,*Zc*.,"-sonas con alto riesgo de desarrollar psicosis. Los siguientes instrumentos de eva-luaci�n fueron administrados a los 6, 12 y 18 meses de seguimiento: Escala de

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Depresi�n de Calgary (CDS) (65), Escala de Ansiedad Social (SAS) y Escala de Ansiedad ante la interacci�n Social (SIAS) (66); Escala de Funcionamiento Social (SFS) (67) y la forma breve del Inventario de Alianza terap�utica (WAI-SF) (68). Los resultados mostraron que la aparici�n de los brotes psic�ticos s�lo se dio en el ("<.%*@<,*,17!9!*",$)9),/0%*B,"!.)!*0,*!.%:%?*!</@<,*&!*0) ,",/$)!*/%* <,*1)(/)=-cativa. Ambos grupos mejoraron los s�ntomas positivos prodr�micos, la depresi�n y la ansiedad social, aunque ninguno mejor� el funcionamiento social y los s�nto-mas negativos. Aunque no hubo diferencias en ambos grupos, se demostr� que en la TCC la mejor�a de los s�ntomas positivos prodr�micos fue m�s r�pida.* e7"%*,17<0)%*$<:%*%9>,7);%* <,*,;!&<!"*&!*,=$!$)!*0,*&!*BCC*&&,;!0!*!*$!9%*como una estrategia de intervenci�n temprana para prevenir reca�das fue el lleva-do a cabo por Gumley (69). Consisti� en una prueba aleatoria controlada de TCC aplicada durante el pr�dromo o signos tempranos de reca�da en la esquizofrenia. 144 pacientes con esquizofrenia o un trastorno relacionado fueron asignados alea-7%")!#,/7,*!*0%1*$%/0)$)%/,1*,-.,")#,/7!&,1K*7"!7!#),/7%*"<7)/!")%*:*BCC*#21*7"!-tamiento rutinario. Los componentes principales del tratamiento rutinario fueron: la medicaci�n en curso, la revisi�n psiqui�trica regular y el seguimiento regular por un trabajador de referencia, por lo general, personal de enfermer�a de equipos de salud mental comunitarios. La TCC, llevada a cabo por un psic�logo cl�nico, fue dividida en dos fases: una fase de contrato desarrollada entre el inicio y la se-mana 12 de tratamiento, y una fase intensiva (2-3 sesiones por semana) realizada ante la aparici�n de los signos tempranos de reca�da. Posteriormente se hizo un seguimiento durante 12 meses, con evaluaciones en la l�nea base y a las 12, 26 y 56 semanas. Los s�ntomas positivos y negativos fueron medidos usando la PANSS, el estr�s psicol�gico se midi� usando el Brief Symptom Inventory (BSI) (70), las apreciaciones negativas de psicosis fueron evaluadas usando el Personal Beliefs about Illness Questionnaire (PBIQ) (71), la escala de autoestima de Rosenberg fue seleccionada como una medida de las apreciaciones negativas de uno mismo, la Escala de funcionamiento social (SFS) (67) fue usada para evaluar el papel social y el funcionamiento conductual. Se encontr� que a los 12 meses las tasas de reca�da e ingresos hospitalarios eran m�s bajas en el grupo TCC que en el grupo control, 1)/*,#9!"(%?*&%1*",1<&7!0%1*0,*&%1*)/(",1%1*8%1.)7!&!")%1*/%* <,"%/*1)(/)=$!7);%14*B!#9)J/*1,*!&$!/A!"%/*#,>%"!1*1)(/)=$!7);!1*,/*&%1*1H/7%#!1*/,(!7);%1?*.%1)7);%1?*sintomatolog�a general, funcionamiento independiente y actividades prosociales. Aunque los resultados son alentadores, hay que tener en cuenta que carec�a de eva-luadores ciegos, lo que pudo ser una fuente de sesgos en los resultados obtenidos.

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Conclusi�n

Desde hace a�os, la intervenci�n psicoterap�utica en psicosis cr�nicas est� )/17!<"!0!*,/*&%1*1)17,#!1*1!/)7!")%1*,1.!F%&,1?*#%17"!/0%*&%1*9,/,=$)%1*@<,*,17!*intervenci�n proporciona en la evoluci�n y curso de esta enfermedad. Este hecho, &,>%1*0,*@<,0!"*,1727)$%?*8!*)0%*,-7,/0)J/0%1,*!*%7"!1*,1 ,"!1*0,*&!*.1)$%1)1?*,/7",*&!1*@<,*1,*1)76!/*&!1*.1)$%1)1*!(<0!1?*!/7,")%"#,/7,*",&,(!0!1*6/)$!#,/7,*!&*7"!7!-miento farmacol�gico. El hecho de que las intervenciones psicol�gicas cognitivo-$%/0<$7<!&,1*1,*8!:!/*#%17"!0%*,=$!$,1*,/*&!*",0<$$)'/*0,*1H/7%#!1*", "!$7!")%1*as� como en otra de la sintomatolog�a asociada a la psicosis, ha contribuido a la ,-7,/1)'/*0,&*#%0,&%*8!$)!*2",!1*,/*&!1*@<,*!/7,")%"#,/7,*1,*#%17"!9!*</!*#!:%"*reticencia en su abordaje psicol�gico. La terapia cognitivo-conductual, combinada con el tratamiento farmacol�gi-$%?*1,*;!*!9"),/0%*.!1%*$%#%*</!*8,""!#),/7!*,=$!A*,/*,&*!9%"0!>,*0,*&!*.1)$%1)1*!(<0!1?*#%17"!/0%*</*#!:%"*9,/,=$)%*,/* 1<*<1%*$%#9)/!0%*@<,*,&* 7"!7!#),/7%* !"#!$%&'()$%*6/)$!#,/7,4*D%1*",1<&7!0%1*#%17"!0%1*8!17!*,&*#%#,/7%*",1.,$7%*!*&!*,=$!$)!*0,*&!*7,"!.)!*$%(/)7);%L$%/0<$7<!&*,/*,&*$%/7,-7%*0,*</!* !1,*!(<0!*permiten un cierto grado de optimismo en su consideraci�n como tratamiento com-plementario al psicofarmacol�gico, mostrando unos mejores resultados en la pre-venci�n de reca�das, la adhesi�n al tratamiento farmacol�gico y la sintomatolog�a negativa. Aunque el tratamiento farmacol�gico sigue siendo un elemento esencial en el proceso terap�utico de la psicosis, el tratamiento psicol�gico supone un compo-nente imprescindible para una recuperaci�n integral y satisfactoria de los pacientes psic�ticos. * g%"*%7"%*&!0%*:?*,/*&%1*6&7)#%1*!F%1?*&!*)/7,";,/$)'/*,/*.1)$%1)1*8!*$,/7"!0%*sus esfuerzos en la intervenci�n precoz, como una estrategia que permita mejorar el curso de la enfermedad. Los an�lisis mostrados hasta la fecha indican resultados prometedores, lo que alienta a continuar en esta l�nea. El inter�s por la intervenci�n precoz ha sufrido un gran incremento en los 6&7)#%1*7),#.%1?*&%*@<,*8!*(,/,"!0%*</*)#.%"7!/7,*/6#,"%*0,*.<9&)$!$)%/,1*!1H*$%#%* &!* $",!$)'/* 0,* 1%$),0!0,1* 0,0)$!0!1* !&* 7"!9!>%* ,1.,$H=$%* ,/* )/7,";,/$)'/*temprana. Asimismo, los estamentos pol�ticos no han permanecido al margen, rea-lizando reformas asistenciales que permitan el progreso de este nuevo paradigma. La situaci�n actual permite observar una realidad muy diferente a la que ocu-rr�a no mucho tiempo atr�s. Los avances en los tratamientos farmacol�gicos (cada ;,A*#21*,=$!$,1*:*$%/*#,/%",1*, ,$7%1*1,$</0!")%13*:*&!*,;)0,/$)!*0,*&!*;!&)0,A*de las intervenciones psicol�gicas han permitido una notable evoluci�n en la asis-tencia en la salud mental. De este modo, las psicosis ya no son consideradas enfer-#,0!0,1*1,;,"!1*:*0,(,/,"!7);!1*.!"!*&!1*@<,*/%*,-)17,*</*7"!7!#),/7%*,=$!A*1)/%*

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@<,?*.%"*,&*$%/7"!")%?*,-)17,*</!*%&!*0,*%.7)#)1#%*,/*,&*7"!7!#),/7%*0,*&!*.1)$%1)1?*7,/),/0%*$%#%*$%&% '/*=/!&*&!*)/7,";,/$)'/*7,#."!/!4

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